HEMODIALISIS

INTRODUCCION

HISTORIA DE LA HEMODILISIS.
Si alguien merece sea considerado el padre de la dilisis, no cabe duda que ese honor debe
recaer sobre un investigador escocs Thomas Graham, (1830) que a la edad de 25 aos fue
nombrado catedrtico de qumica en la Universidad de Anderson de Glasgow y 7 aos
despus al University College de Londres. Graham sent las bases de lo que ms tarde lleg
a ser la qumica de los coloides y entre otras cosas demostr que el pergamino de origen
vegetal actuaba como una membrana semipermeable. Tens este pergamino sobre un marco
cilndrico de madera y lo deposit sobre un recipiente de agua; luego coloc en l, como un
tamiz un lquido que contena cristaloides y coloides y pudo comprobar al cabo del tiempo que
slo los cristaloides pasaban a travs del pergamino.
En otro experimento similar utiliz orina, demostr que la materia cristaloide de esta orina se
filtraba al agua, ya que tras evaporar sta, quedaba en el fondo un polvillo blanco que pareca
urea.
Graham otorg el nombre de DILISIS a este fenmeno. Hasta 50 aos despus de los
experimentos de Thomas Graham no tuvo lugar la aplicacin prctica clnica de su
descubrimiento. En 1913 John Abel y sus colaboradores realizaron la primera dilisis en
animales y describieron una serie de experiencias con un primitivo aparato que denominaron
RIN ARTIFICIAL.
Pero fue el Dr. George Haas que aplicando las ideas de Abel y compaeros, llega a practicar
en 1926 la primera dilisis en un ser humano. La dilisis dur 35 minutos y aparte de una
reaccin febril, la paciente toler bien el procedimiento. Lgicamente no tuvo efectos
teraputicos. Posteriormente, Haas realizara otras 2 sesiones de dilisis, con 2 pacientes
urmicos y precisamente utilizando ya la heparina recientemente descubierta por Howell y
Holt, aunque con grandes problemas para su purificacin.
Es en los aos 40 cuando la aparicin del rin rotatorio de Koll y el desarrollado por Murray,
cuando la HD llega a ser un procedimiento aceptado para una aplicacin clnica. Pero a pesar
del xito de Koll, la HD no tuvo gran difusin porque su realizacin presentaba numerosos
problemas tcnicos, ya que no se haba conseguido una anticoagulacin eficaz, aparecieron
numerosas infecciones y sobre todo no se dispona de un acceso vascular eficaz y estable
que permitiera aplicar la HD como un tratamiento sustitutivo ms. En 1955 la HD slo se
aplicaba en unos cuantos hospitales y en casos excepcionales ya que muchos la
consideraban un procedimiento experimental laborioso, caro y peligroso. Sin embargo la
utilizacin con xito de esta tcnica en numerosos casos de I.R.A. propici un nuevo impulso
para su desarrollo.
La HD. En pacientes con IRC hubo de esperar hasta 1960 aunque Quinton y Scribner
implantaron el primer shunt externo, construido con finas paredes de tefln para insertarlo en
la arteria radial y en la vena ceflica de los pacientes, posibilit el acceso repetido a la
circulacin de los mismos y el nacimiento en 1961 del primer programa de HDP siendo creada
en Seattle (en el hospital de la Universidad de Washington) la primera unidad de HD
ambulatoria de la historia. A partir de este momento la evolucin natural de la IRC ya no
volvera a ser la misma, porque se haba conseguido estandarizar un procedimiento para

sustituir la funcin depuradora del rin y evitar la muerte de estos pacientes. Haba nacido el
tratamiento de la IRC con HDP. La difusin de este procedimiento teraputico fue
extraordinaria y en pocos aos se crearon numerosas unidades de HD.
Este shunt de Scribner presentaba la ventaja de ser utilizado inmediatamente despus de su
insercin y de ser utilizado repetidamentedurante perodos relativamente largos de tiempo lo
que permiti el nacimiento de programa de HDP
A pesar de ello el problema de encontrar un acceso vascular adecuado no se haba resuelto
por completo ya que este shunt limitaba los movimientos del paciente, requera meticulosos
cuidados de limpieza y presenta frecuentes infecciones y trombosis.
En 1966 se produce un acontecimiento histrico cuando Cimino y Brescia describen la Fstula
arterio-venosa interna ( FAVI ), la cual vena a resolver los problemas que haban quedado
pendiente con el shunt de Scribner, ya que permite obtener un flujo sanguneo adecuado,
presenta baja incidencia de procesos infeccioso y trombticos y es bien tolerado por el
paciente.
EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL
En 1965 la HD aumento significativamente la sobrevida en pacientes con ERET
Promedio edad en pacientes en HD es de 62 aos
300000 en estados unidos recibe n alguna formade HD
El 90% de los pacientes estasn hemodilisis, 10% en dilisis peritoneal
Ecpectativa de vida en pacientes no diabticos que inician HD 40-44 aos es de 8 aos
y 4,5 aos.
Mortalidad continua
infecciones.

siento

alta

principalmente

por

causas

cardioasculares

(del griego dialisis, significando disolucin, da, significa a travs, y lysis,

separacin)
Dilisis:

La dilisis es un proceso por medio del cual se produce un filtrado artificial de la sangre. En ste,
se retiran los elementos txicos del torrente sanguneo cuando los riones han perdido su
capacidad. es un proceso mediante el cual se extraen las toxinas y el exceso de agua de la

sangre, normalmente como terapia renal sustitutivatras la prdida de la funcin renal en

personas con fallo renal.
La dilisis es un proceso que consiste en la movilizacin de lquidos y partculas de un
compartimento lquido a otro a travs de una membrana semipermeable.Clnicamente, la dilisis
es el proceso mecnico de eliminar productos residuales del metabolismo p roteico sin alterar el
equilibrio hidroelectroltico y restableciendo el equilibrio acidobsico en pacientes con
compromiso de la funcin renal. Porconsiguiente, el aparato de dilisis constituye un rin
artificial .

Existen diversos mtodos de dilisis. Actualmente los ms utilizados son:

A.

Hemodilisis

B.

Dilisis peritoneal

C. Hemofiltracin
Los tres principios qumicos que rigen la dialisis son:
DIFUSION.- es el proceso por el cual dos soluciones de diferente concentracin, cuando se
ponen en contacto, llegar a forma una mezcla uniforme, acausa del movimiento constante de las
partculas de las dos soluciones, que tienden a distribuirse uniformemente por todo el volumen
de la solucin.
OSMOSIS.- consiste en el desplazamiento de liquido a travs de una menbran semipermeable
desde el lado de menor concentracin al de mayor concentracin. Este fenmeno se utiliza en la
dilisis peritoneal. (Tanto la difusin como la osmosis sirven para quiparar las densidades a
ambos lados de la membrana).
ULTRAFILTRACION.- es el paso de agua y solutos por una diferencia de presiones alos dos
lados de la membrana. De esta forma se favorece el paso de agua y las molculas que las
acompaam en una u otra direccin.
Hemodilisis:
La hemodilisis es un procedimiento que sirve para purificar y filtrar la sangre por medio de una
mquina. Pretende librar al organismo temporalmente de desechos nocivos (urea, creatinina
etc.). La hemodilisis ayuda a controlar la tensin arterial y a que el organismo mantenga una
concentracin adecuada de electrolitos (potasio, sodio, calcio) y bicarbonato.

1. 1. PRINCIPIOS GENERALES DE LA DILISIS

La prdida de la funcin renal produce la acumulacin de los productos de
desecho metablico, alteraciones en el volumen y en la concentracin de
electrolitos de los lquidos orgnicos y trastornos relacionados con la prdida de
la actividad metablica y endocrina del rin.
La dilisis proporciona un tratamiento sustitutivo para las dos primeras
alteraciones gracias a unos procesos y componentes muy sencillos (5):
1. 1. 1. Membrana dializante
La dilisis implica el uso de una delgada membrana porosa (membrana
semipermeable) que separa la sangre de otro lquido llamado "dializante". El
factor fundamental que determina la funcin de una membrana semipermeable es
el tamao de sus poros. Del mismo modo, es fundamental el peso molecular del

soluto ya que, cuanto mayor sea, menor ser su tasa de transporte a travs de una
membrana semipermeable. Hay dos factores que se relacionan con el peso
molecular de un soluto, y son los siguientes:
a.- Velocidad: la velocidad de una molcula en una solucin es inversamente
proporcional a su peso molecular. Por ejemplo, la velocidad de una molcula que
pese 200 daltons (D) ser menor que la velocidad de una molcula que pese 100
D.
b.- Tamao: el peso molecular de un soluto se relaciona estrechamente con su
tamao. La membrana impedir parcial o completamente, el paso de los solutos
cuando su tamao molecular se aproxime o exceda el tamao de los poros de la
membrana. Los poros de la membrana de celofn tienen un dimetro de 50
angstrom (). Este dimetro es 10 veces superior al del in sodio y 6 veces
superior al de la creatinina. En cuanto a las protenas o virus ms pequeos, esta
membrana es impermeable, pues su medida es de alrededor de 200 . As se
consigue la finalidad de difusin selectiva de esta membrana, y debido a esto se
utiliza como membrana dialtica. La eliminacin de las toxinas ligadas a las
protenas mediante hemodilisis depende del porcentaje de su fraccin "libre" en
el plasma, es decir, de la fraccin que se halla expuesta a la dilisis. Otro factor
determinante es el espesor de la membrana o resistencia propia de la membrana;
cuanto menor sea con mayor facilidad se producir la difusin a travs de ella.
Las membranas de dilisis ms modernas son muy delgadas y de poros grandes,
por lo que presentan resistencias muy bajas y se denominan membranas de alto
flujo.
1. 1. 2. Gradiente de concentracin: difusin
Las partculas dentro de una solucin estn siempre en movimiento y tienden a
una distribucin uniforme por todo el volumen. La velocidad de expansin
depender de la concentracin, tamao y cargas elctricas de estas partculas. El
paso de detritus a travs de la membrana dializante se realiza gracias a un
gradiente de concentracin, movindose desde donde su concentracin es mayor
(la sangre) hacia donde su concentracin es menor o nula (lquido dializante),
hasta igualar sus concentraciones en ambos lados.
1. 1. 3. Aclaramiento (Clearance)
Aclaramiento es la capacidad que tiene un dializador de extraer de la sangre los
detritus. El aclaramiento se mide por los mililitros de sangre que el dializador es
capaz de dejar libre de impurezas en un minuto (reduccin de la concentracin
del producto de desecho multiplicado por el flujo sanguneo a travs del

dializador). Una de las ventajas del concepto de aclaramiento es que es

independiente de la concentracin del producto de desecho en la sangre de
entrada.
1. 1. 3. 1. Factores que afectan al aclaramiento de urea sangunea (K)
1. 1. 3. 1 .1. Flujo sanguneo
A medida que el flujo sanguneo aumenta, el dializador es incapaz de eliminar la
urea con el mismo grado de eficacia, aumentando el nivel de nitrgeno urico
sanguneo (BUN) a la salida del dializador. Por ejemplo: flujo de 200 ml/min,
BUN a la entrada del dializador de 100 mg/dl y a la salida de 30 mg/dl. El
aclaramiento es de 200 ml (100-30)/100 140 ml/min. Si se incrementa el flujo
sanguneo a 400 ml/min, el BUN a la salida del dializador aumentar
(dependiendo de la eficacia del dializador), desde 30 mg/dl hasta 50 mg/dl. En
este caso, el aclaramiento es de 400 (100-50)/100 200 ml/min. As, un
incremento del 100% en el flujo sanguneo habr aumentado el aclaramiento de
urea en slo un 41%, desde 140 hasta 200 ml/min.
En la dilisis de adultos de complexin normal, el flujo sanguneo utilizado
habitualmente se encuentra entre 200 y 600 ml/min.
1. 1. 3. 1. 2. Flujo de la solucin de dilisis
Un flujo de la solucin de dilisis ms rpido aumenta la eficiencia de la difusin
de la urea desde la sangre al dializado. El flujo habitual de esta solucin es de
500 ml/min.
1. 1. 3. 1. 3. Eficiencia del dializador
Un dializador de alta eficiencia con membrana fina, de gran superficie, poros
amplios y un diseo que maximice el contacto entre la sangre y el dializado,
eliminar mayor cantidad de productos de desecho que un dializador de baja
eficiencia. Esta eficiencia para eliminar la urea puede describirse como una
constante conocida como KoA. Esta constante determina la forma y la altura de
la curva que relaciona el flujo sanguneo con el aclaramiento (figura 1).
Los dializadores de eficiencia normal presentan un KoA in vitro de 300-500,
mientras que los dializadores de alta eficiencia presentan unos KoA superiores a
700. Cuando el KoA de un dializador es conocido, puede utilizarse un
normograma como el de la figura 1 para predecir el aclaramiento de urea para un
flujo de sangre y de dializado (Qd) determinados.

1. 1. 3. 1. 4. Efecto de la recirculacin
En la hemodilisis se producen dos tipos de recirculacin:
a.- Recirculacin cardiopulmonar: ocurre cuando el dializador es rellenado
desde la circulacin arterial (fstula arteriovenosa). No ocurre cuando el acceso
vascular es un catter de una o doble luz colocado en una vena de gran calibre.
La sangre aclarada de urea por el dializador pasa directamente al corazn a travs
del acceso arteriovenoso sin pasar por el lecho sanguneo sistmico. Al mezclarse
con la sangre venosa, diluye su concentracin de urea. Por ello, durante la
hemodilisis la sangre arterial tendr una concentracin de urea ligeramente
inferior (un 4-7%) que la sangre venosa. Esta diferencia de concentracin de urea
es la fuerza que conduce a la eliminacin de urea de los tejidos durante la dilisis.
b.- Recirculacin en el acceso vascular: en el segmento del acceso vascular
situado entre la aguja arterial y venosa, se produce un flujo retrgrado que hace
que parte de sangre que entra en el dializador se diluya con sangre que acaba de
salir de l. Esto puede reducir el aclaramiento efectivo obtenido en el curso de
una sesin de dilisis. Ante una alta recirculacin debemos sospechar algn
problema de dicho acceso vascular.
1. 1. 4. Ultrafiltracin de lquido o transporte convectivo
Las molculas de agua son muy pequeas y pueden pasar a travs de todas las
membranas semipermeables. La ultrafiltracin se produce cuando el agua es
empujada por una fuerza hidrosttica (en la hemodilisis) u osmtica (en la
dilisis peritoneal) a travs de la membrana.
1. 1. 4. 1. Ultrafiltracin hidrosttica:
1. 1. 4. 1. 1. Presin Transmembrana
Durante la hemodilisis el agua, junto con los solutos pequeos, se mueve en el
dializador desde la sangre al lquido o solucin de dilisis (dializado), como
resultado de un gradiente de presin hidrosttica entre los compartimentos de la
sangre y del dializado.
1. 1. 4. 1. 2. Coeficiente de ultrafiltracin (Kuf)
La permeabilidad al agua de la membrana del dializador, aunque sea elevada,
puede variar de forma importante en funcin del grosor de la membrana y del
tamao de los poros. La permeabilidad de una membrana al agua se indica por un

coeficiente de ultrafiltracin (Kuf). El Kuf se define como el nmero de mililtros

de lquido por hora que sern transferidos a travs de la membrana por cada
milmetro de mercurio de gradiente de presin transmembrana. El Kuf de la
mayora de dializadores vara entre 2,0 y 8,0 (existen dializadores de alta
permeabilidad que tienen un Kuf superior a 50). Si es necesario eliminar un total
de 2 kg durante una sesin de 4 horas, debe aadirse primero el volumen de suero
salino que se administrar al final de la dilisis para limpiar el dializador de
sangre (unos 300 ml) y la cantidad de lquido ingerida durante la sesin (unos
100 ml va oral). Por tanto, tendrn que ser eliminados 2,4 l durante un perodo
de 4 horas, es decir, 2400 ml / 4 h 600 ml/h. Si se utiliza un dializador con un
Kuf de 2,0 ml/h/mmHg, la presin transmembrana necesaria ser de 600/2 300
mmHg. Si el Kuf del dializador es de 6,0, la presin transmembrana debera ser
de 600/6 100 mmHg (figura 2).
1. 1. 4. 2. Ultrafiltracin osmtica
Se describe en el apartado de dilisis peritoneal.
1. 2. INDICACIONES DE DILISIS:
Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomalas homeostticas
que no pueden tratarse de forma conservadora. En estos casos se precisa de la
dilisis u otra modalidad relacionada.
1. 2. 1. Indicaciones absolutas
o Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensin grave
que no responde a diurticos (puede tratarse eficazmente con
dilisis o ultrafiltracin). La sobrecarga de volumen es un problema
muy frecuente en el paciente con insuficiencia renal y enfermedad
multisistmica tratada agresivamente en una unidad de cuidados
intensivos. Estos pacientes, a menudo, reciben grandes cantidades
de lquido con la nutricin parenteral y la administracin de
frmacos.
o Sntomas neurolgicos: convulsiones, alteraciones del estado
mental.
o Hemorragia intratable
o Pericarditis

o Insuficiencia renal aguda traumtica o severamente catablica con

hiperkaliemia, hiperfosfatemia y acidosis.
1. 2. 2. Indicaciones relativas
Nitrgeno urico sanguneo > 100 mg/dl.
Creatinina > 8-10 mg/dl
Trastornos electrolticos: acidosis (bicarbonato < 15 mEq/l), hiperkaliemia
(potasio > 6 mEq/l), hiperfosfatemia e hipermagnesemia.
Permitir un mayor aporte calrico-protico, especialmente en la
insuficiencia renal aguda catablica.
Intoxicaciones por etilenglicol, metanol, salicilatos y otros frmacos.
Existen dos tcnicas fundamentales de dilisis: la hemodilisis y la dilisis
peritoneal.En los dos procedimientos la sangre circula separada del lquido de
dilisis por una membrana semipermeable, que es artificial en la primera y propia
del organismo (el peritoneo) en la segunda.

DEFINICION
es un procedimiento que sirve para purificar y filtrar la sangre por medio de una mquina.
Pretende librar al organismo temporalmente de desechos nocivos (urea, creatinina etc), de sal y
de agua en exceso. La hemodilisis ayuda a controlar la tensin arterial y ayuda al organismo a
mantener un balance adecuado de electrolitos (potasio, sodio, calcio) y bicarbonato.
La HD est basada en las leyes fsicas y qumicas que rigen la dinmica de los solutos (liberar,
pasar) a travs de las membranas semipermeables, aprovechando el intercambio de los solutos
y del agua a travs de una membrana de este tipo.
De esta manera mediante transporte difusivo y convectivo, se extraen los solutos retenidos y
mediante ultrafiltracin, se ajustar el volumen de los lquidos corporales consiguiendo sustituir
de este modo la funcin excretora del rin. El resto de las funciones de las que existe un
progresivo conocimiento, debern intentar suplir de otro modo, pues slo el trasplante puede
realizarlas por entero.

CLASIFICACION DE LA HEMODIALISIS
Hemodilisis domiciliaria.- Proceso de dilisis que se efecta en el propio domicilio del
paciente, previo aprendizaje tcnico en el hospital y siendo responsabilidad del propio paciente o
del familiar que le ayuda. Antes de su indicacin, hay que valorar mltiples factores comoson:

caractersticas mdicas, edad, estado familiar, capacidad de aprendizaje, ansiedad, etc..Los

pacientes son visitados peridicamente por un nefrlogo y una enfermera, que comprueban que
la tcnica se efecta correctamente, y, adems, mantienen contacto telefnico directo con la
Unidad de Dilisis hospitalaria responsable. El principal objetivo de la dilisis domiciliaria, es
lograr la autodependencia del paciente, y fomentar las tcnicas de autocuidado. Por desgracia, la
mayora de las unidades de dilisis de nuestro medio todava no cuentan con este tipo de
modalidad} Hemodilisis hospitalaria.- Hemodilisis que se efecta en las unidades de los
servicios de nefrologa de un hospital, que disponen de todo tipo de tcnicas de depuracin
extrarrenal. Debe utilizarse con preferencia en pacientes de alto riesgo, con complicaciones
cardiovasculares, en pacientes aosos, en pacientes no disciplinados o con falta de motivacin,
etc. Los pacientes menos complicados pueden dializarse en unidades satlites o en su propio
domicilio (hemodilisis domiciliaria), siempre bajo el control y la supervisin de la unidad o del
servicio de nefrologa hospitalario

HEMODALISIS: PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO.

El objetivo de la dilisis es sustituir la funcin excretora de los riones. A travs de medios
artificiales deseamos eliminar el exceso de lquido y los solutos superfluos del cuerpo. Durante
un tratamiento de hemodilisis, la sangre del paciente est circulando fuera del cuerpo a
travs de un rin artificial, el dializador. En principio, un dializador contiene dos cmaras
separadas por una membrana, una de ellas inundada por la sangre y la otra por un lquido
especial de dilisis. La membrana es semipermeable, permitiendo as el paso del agua y de
los solutos hasta cierto tamao. La circulacin extracorprea es controlada por una mquina
de dilisis, la cual prepara tambin el lquido de dilisis.
Cuando comienza el tratamiento, la sangre del paciente contiene exceso de lquido y
productos de desecho. Para eliminar el lquido se aplica un gradiente de presin a travs de la
membrana en el dializador. Esto fuerza al agua a abandonar la sangre, a penetrar la
membrana y entrar en el lquido
dilisis mediante el proceso de ultrafiltracin. La cantidad de lquido ultrafiltrado durante la
sesin entera de tratamiento deber corresponder al exceso de volumen.
A medida que el lquido de dilisis se ve libre de productos de desecho, se crea un gradiente
de concentracin a travs de la membrana. Esto hace que los productos de desecho pasen
mediante difusin desde la sangre a travs de la membrana y entren en el lquido de dilisis.
El resultado del tratamiento es que el volumen de la sangre queda ajustado, y que los
productos de desecho son eliminados de ella. Los dos procesos de eliminacin de lquido
(ultrafiltracin) y de eliminacin de solutos (difusin) tienen lugar normalmente en forma
simultnea.
ste diagrama de flujo muestra el circuito extracorpreo durante un tratamiento de
hemodilisis. En el circuito sanguneo (izquierda) la sangre es bombeada a travs del
dializador. En el circuito de lquido (derecha) el lquido de dilisis es preparado y bombeado a
travs del dializador.
Tasa de eliminacin de lquido La tasa de eliminacin de lquidos durante un tratamiento de

hemodilisis se halla determinada por los siguientes parmetros:

Gradiente total de presin.
Caractersticas del dializador.
ACCESORIOS O TRANSDUCTORES
En hemodilisis hay tres modos primarios de acceso a la sangre:

El catter intravenoso

La fstula de Cimino-Brescia arteriovenosa (AV)

El injerto sinttico (graft)

El tipo de acceso est influenciado por factores como el curso previsto del tiempo de la falla
renal de un paciente y la condicin de su vascularidad. Los pacientes pueden tener mltiples
accesos en un tiempo determinado, usualmente debido a que debe ser usado temporalmente
un catter para realizar la dilisis mientras se est madurando el acceso permanente, la fstula
o el injerto arteriovenoso.
EL CATETER
El acceso de catter, llamado a veces un CVC (Central Venous Catheter) ( Catter venoso
central), consiste en un catter plstico con dos luces u ocasionalmente dos catteres
separados, que es insertado en una vena grande (generalmente la vena cava, va la vena
yugular interna o la vena femoral), para permitir que se retiren por una luz grandes flujos de
sangre para entrar al circuito de la dilisis y una vez purificada vuelva por la otra luz. Sin
embargo el flujo de la sangre es casi siempre menor que el de una fstula o un injerto
funcionando bien.
Usualmente se encuentran en dos variedades generales, entubado y no entubado.
El acceso de catter no entubado es para corto plazo (hasta cerca de 10 das, pero a
menudo solamente para una sesin de dilisis). El catter emerge de la piel en el sitio de la
entrada en la vena.
El acceso de catter entubado implica un catter ms largo, que entubado debajo de la piel
desde el punto de insercin en la vena hacia un sitio de salida a una cierta distancia.
Generalmente se colocan en la vena yugular interna en el cuello y el sitio de salida est
usualmente en la pared del pecho. El tnel acta como barrera a los microbios invasores.
Estos catteres entubados se disean para acceso de trmino corto o medio (slamente de
semanas a meses), pues la infeccin sigue siendo un problema frecuente.
Aparte de la infeccin, otro problema serio con el acceso del catter es la estenosis venosa. El
catter es un cuerpo extrao en la vena y a menudo provoca una reaccin inflamatoria en la
pared de la vena, que resulta en una cicatriz y un estrechamiento de la vena, a menudo al
punto donde se obstruye. Esto puede causar problemas de congestin venosa severa en el

rea drenada por la vena y puede tambin hacer la vena, y las venas drenadas por ella,
intiles para la formacin de una fstula o de un injerto en una fecha posterior. Los pacientes
en hemodilisis de largo plazo pueden literalmente 'agotar' los accesos, as que esto puede
ser un problema fatal.
El acceso de catter es generalmente usado para acceso rpido para dilisis inmediata, para
acceso entubado en pacientes que se considera que probablemente se recuperarn de
una falla renal aguda y pacientes con falla renal terminal, que estn esperando a que madure
el acceso alternativo, o los que no pueden tener acceso alternativo.
Usualmente, el acceso de catter es popular entre los pacientes, pues el acceso a la mquina
de dilisis no requiere agujas. Sin embargo los serios riesgos del acceso de catter,
mencionados arriba, significa que tal acceso se debe contemplar como una solucin a largo
plazo slamente en la situacin de acceso ms desesperada.
FISTULA ARTERIOVENOSA
Las fstulas de Cimino arteriovenosas son reconocidas como el mtodo de acceso ms
adecuado. Para crear una fstula arteriovenosa, un cirujano vascular junta una arteria y
una vena a travs de anastomosis. Puesto que esto puentea losvasos capilares, la sangre
fluye en una tasa muy alta a travs de la fstula. Esto se puede sentir colocando un dedo
sobre una fstula madura, se percibir como un "zumbido" o un "ronroneo. Esto es llamado el
"thrill" ("frmito"). Las fstulas se crean generalmente en el brazo no dominante y se pueden
situar en la mano (la fstula 'Snuffbox' o 'tabacalera'), el antebrazo (usualmente una fstula
radioceflica, en la cual la arteria radial es anastomosada a la vena ceflica) o el codo
(usualmente una fstula braquiocfala, donde la arteria braquial/humeral es anastomosada a
la vena ceflica). Una fstula necesitar un nmero de semanas para "madurar", en promedio
quizs de 4 a 6 semanas. Una vez madura podr usarse para realizar la hemodilisis, durante
el tratamiento, dos agujas son insertadas en la fstula, una para drenar la sangre y llevarla a la
mquina de dilisis, y una para retornarla. Las tcnicas utilizadas para la puncin de la fstula
arteriovenosa son las siguientes: Puncin por rea (un rea determinada para la puncin
venosa y otra para la puncin arterial), puncin en escala (una a continuacin de la otra,
utilizando la superficie de la fstula arteriovenosa en toda su longitud) y puncin en ojal
(punciones en el mismo sitio). 3 Las ventajas del uso de la fstula arteriovascular son ndices de
infeccin ms bajos, puesto que no hay material extrao implicado en su formacin, caudales
ms altos de sangre (que se traduce en una dilisis ms eficaz), y una incidencia ms baja
de trombosis. Las complicaciones son pocas, pero si una fstula tiene un flujo muy alto en ella,
y la vasculatura que provee el resto del miembro es pobre, entonces puede ocurrir el sndrome
del robo, donde la sangre que entra en el miembro es atrada dentro de la fstula y retornada a
la circulacin general sin entrar en los vasos capilares del miembro. Esto da lugar a
extremidades fras de ese miembro, calambres dolorosos, y si es grave, en daos del tejido
fino. Una complicacin a largo plazo de una fstula arteriovenosa puede ser el desarrollo de
una protuberancia o aneurisma en la pared de la vena, donde la pared de la vena es debilitada
por la repetida insercin de agujas a lo largo del tiempo. El riesgo de desarrollar un aneurisma

se puede reducir en gran medida por una tcnica cuidadosa al poner la aguja. Los aneurismas
pueden necesitar ciruga correctiva y puede acortar la vida til de una fstula.
En el cateterismo con una mala tcnica de limpieza se puede producir una miocarditis, lo que
puede ocasionar la muerte.
EL INJERTO ARTERIOVENOSO (GRAFT)
En la mayora de los aspectos, los injertos arteriovenosos son bastante parecidos a las
fstulas, excepto que usan una vena artificial para juntar la arteria y la vena. Estas venas
artificiales se hacen de material sinttico, a menudo PTFE(Goretex). Los injertos son usados
cuando la vascularidad nativa del paciente no permite una fstula, maduran ms rpidamente
que las fstulas y pueden estar listos para usarse das despus de la formacin. Sin embargo,
tienen alto riesgo de desarrollar estrechamiento donde el injerto se ha cosido a la vena. Como
resultado del estrechamiento, ocurren a menudo la coagulacin o la trombosis. Como material
extrao, tienen mayor riesgo de infeccin. Por otro lado, las opciones de sitios para poner un
injerto son ms grandes debido al hecho de que el injerto se puede hacerse muy largo. As
que pueden ser colocados en el muslo o an el cuello (el ' injerto de collar').
EQUIPO
La mquina de hemodilisis es un producto sanitario que realiza la funcin de bombear la
sangre del paciente y el dialisato a travs del dializador. Las mquinas de dilisis ms
recientes del mercado estn altamente computarizadas y monitorizan continuamente un
conjunto de parmetros de seguridad crticos, incluyendo tasas de flujo de la sangre y el
dialisato, la presin sangunea, el ritmo cardaco, la conductividad, el pH, etc. Si alguna lectura
est fuera del rango normal, sonar una alarma audible para avisar al tcnico que est
supervisando el cuidado del paciente. Los fabricantes ms grandes de mquinas de dilisis
son Fresenius, Gambro, Nipro y B.Braun.
Una parte importante de los equipos siempre es verificar que las rutinas de limpieza y
desinfeccion internas y externas tengan un estricto sistema de control favorecidos por agentes
qumicos desinfectantes. Para garantizar la seguridad del paciente, estos deben de llevarse a
cabo con la periodicidad, segn la necesidad y el uso de los equipos considerando sus
caractersticas y especificaciones del fabricante para que as tambin se optimise la vida del
equipo
SISTEMA DE AGUA
Un extenso sistema de purificacin del agua es absolutamente crtico para la hemodilisis.
Puesto que los pacientes de dilisis estn expuestos a vastas cantidades de agua que se
mezcla con el bao cido para formar el dialisato, incluso pueden filtrarse en la sangre trazas
de minerales contaminantes o endotoxinas bacterianas. Debido a que los riones daados no
pueden realizar su funcin prevista de quitar impurezas, los iones que se introducen en la
corriente sangunea por va del agua pueden aumentar hasta niveles peligrosos, causando
numerosos sntomas incluyendo la muerte. Por esta razn, el agua usada en hemodilisis es
tpicamente purificada usando smosis inversa. Tambin es revisada para saber si hay

ausencia de iones de cloro ycloraminas, y su conductividad es continuamente monitoreada,

para detectar el nivel de iones en el agua.
DIALIZADOR
El dializador, o el rin artificial, es un producto sanitario y es la pieza del equipo que, de
hecho, filtra la sangre. Uno de los tipos ms populares es el dializador hueco de fibra, en el
cual la sangre corre a travs de un paquete de tubos capilares muy finos, y el dialisato se
bombea en un compartimiento que baa las fibras. El proceso mimetiza
la fisiologa del glomrulo renal y el resto del nefrn. Los gradientes de presin son usados
para remover lquido de la sangre. La membrana en s misma a menudo es sinttica, hecha de
una mezcla de polmeros como poliariletersulfona, poliamida y polivinilpirrolidona. Los
dializadores vienen en muchos tamaos diferentes. Un dializador ms grande generalmente
se traducir en un rea incrementada de membrana, y por lo tanto en un aumento en la
cantidad de solutos removidos de la sangre del paciente. Diferentes tipos de dializadores
tienen diversos aclaramientos (clearance) para diferentes solutos. El nefrlogo prescribir el
dializador a ser usado dependiendo del paciente. El dializador puede ser tanto desechado
como reutilizado despus de cada tratamiento. Si es reutilizado, hay un procedimiento extenso
de esterilizacin. Cuando se reutilizan, los dializadores no son compartidos entre pacientes.
Tampoco debe ser compartido ningn tipo de catter ya que el mismo puede transmitir algn
tipo de agente patgeno infeccioso que puede llegar a ser fatal para el paciente tratado.
CUIDADOS ANTES DE LA SESION DE HEMODIALISIS
Se prepara todo el material: suero fisiolgico, equipo, heparina etc y se purgar el equipo
Se verifican las rdenes mdicas en las que vendr especificado el tipo de filtro de dilisis, la
cantidad de horas que el paciente se debe dializar, la heparinizacin necesaria, la
ultrafiltracin, los anlisis a realizar, y el tipo del lquido dializador.
Se Comprueban los parmetros de la dilisis: Presin venosa, flujo de sangre, flujo de
dializado, temperatura del dializado, conductividad elctrica as como la colocacin de los
lmites de seguridad de cada parmetro para que el monitor pueda detectar cualquier
variacin y activar la alarma correspondiente
Se ceban las lineas y el dializador con suero fisiolgico heparinizado extrayendo aire del
circuito si lo hubiera.
Se Prepara el campo estril con las mximas condiciones de asepsia en la zona de puncin
de la fstula o de conexin de otro tipo de acceso vascular
CUIDADOS DURANTE LA SESION DE HEMODIALISIS
Al entrar el paciente en la sala lo pesaremos para saber el objetivo de la hemodilisis, es
decir, la filtracin y le tomaremos las constantes vitales
Puncin. Se hacen dos punciones, una en la lnea arteria l (es decir a la vena que mediante la
creacin de una fstula se ha arteriolizado), y otra en la venosa.

Pinchamos la heparina de inicio

Programaremos en las mquinas los valores de ciertos parmetroscomo PTM (presin
transmembrana) PC, lmite inferior venoso, ultrafiltracin y velocidad. Durante la sesin, cada
hora controlaremos 6 parmetros : presin venosa, filtracin sangunea, PTM y coeficiente de
ultrafiltrado
Se monitoriza durante toda la sesin el peso, las constantes vitales, la posible sobrecarga de
lquidos y el estado del acceso vigilaremos la posible aparicin de complicaciones:
hipotensin, calambres, hipertona, hipertensin, vmitos, mareos, cefaleas, coagulacin en el
circuito.
La complicacin ms frecuente es la hipotensin. En caso d e que se presente, las acciones
de enfermera son: disminuir el ultrafiltrado, posicin trendelemburg, administrar ms suero y
dar CLK. Para los calambres va bien dar fregas con alcohol.
Se les administra EPO(protena que antes sintetizaba el rin per o que debido a la
insuficiencia renal, hemos de administrar artificialmente), Calcio(porque el rin deja de
sintetizar el metabolito activo de la vitamina D), Hierro(por anemia de ataque o
mantenimiento)
Durante la sesin se les da una comida. Este p eso se incluye en el peso inicial que han de
perder.
Las actividades que generalmente realizan los pacientesson: mirar la TV, msica, revistas,
duermen, pero sobretodo, hablan entre ellos ya que son personas que al verse muy a menudo
se crea una atmsferade confianza entre ellos.
CUIDADOS AL FINALIZAR LA SESION DE HEMODIALISIS
Al terminar, aproximadamente a las 4 horas, se desconectan los equiposy se realiza la
hemostasia (es importante tener en cuenta que si la fstula es nueva se har compresin co n
la mano y no con las pinzas de hemostasia).
Se administrar la medicacin oral si procede
Se vuelve a pesar al paciente, se mira la tensin arterial y el pulso.
COMPLICACIONES
Hemorrrgia interna causada por una Heparinizacin exesiva
Accin:
Reduzca la dosis inicial de heparina; o aplique heparinizacin interna excesiva mnimao
regional
Observe al paciente por si presenta signos de hemorragia interna aprensin; agitacin; piel
fra, hmeda y plida; sed excesiva; disminucin de la tensin arterial; pulso rpido, dbil y
filiforme; aumento de la frecuencia respiratoria; disminucin de la temperatura

 El mdico puede ordenar una transfusin sangunea

Hemorragia externa causada por una Desconexin de la va
Accion:
Compruebe que no existen fugas en las vias sanguneas
Tenga a mano las pinzas por si se produce alguna desconexin en la va
Tenga a mano un manguito de tensin arterial para poder utilizarlo como torniquete
Anemia grave causadas por Prdida hemtica por la va y el equipo del hemodializador
El mdico puede prescribir transfusiones sanguneas, hierro y cido flico
Sndrome de desequilibrio de la dilisis (cefaleas, fatiga,Convulsiones y confusin)
causa posible de Fluctuacin rpida de los niveles lquidos y electrolitos
Reduzca el ritmo de flujo sanguneo durante la hemodilisis
Informe al mdico inmediatamente; ste puede ordenar diacepam o fenitona sdica, o
suspender el tratamiento
El mdico puede instaurar otros tratamientos, como analgsicos,dependiendo de los
sntomas
Hipotensin casusa posible por Shock sptico causa posible de Disminucin del volumen
sanguneo debido a la circulacin extracorprea
.Gasto cardiaco bajo
Coloque al enfermo en posicin de Trendelenburg
Perfunda suero fisiolgico, segn necesidades, para restablecer el volumen sanguneo
El mdico puede prescribir una perfusin de manitol
El mdico puede ordenar una perfusin de plasma oalbmina
Controle la tensin arterial cada 10 minutos hasta que se estabilice
Arritmias cardiacas causa posible por Fluctuacin rpida de los niveles de lquidos y
electrlitos.Disminucin del volumen sanguneo debido a la circulacin extracorprea
.Hematocrito bajo
Si la causa es la hipercaliemia, el mdico prescribir o angina de sulfonato sdico de
polistireno
Si la causa es la disminucin del volumen sanguneo, el mdico ordenar transfusiones
sanguneas
El mdico puede instaurar antiarrtmicos
Calambres musculares por Fluctuacin rpida de los niveles de lquidos y electrolitos

 El mdico puede ordenar suero fisiolgico perfundido con musculares de los niveles de 100
mi de manitol al 25 %, 10 mi de cloruro sdico al 23 % o 50 de dextrosa al 50 %
Dolor lumbar por Ritmo de flujo sanguneo demasiado rpido al comienzo de la hemodilisis
Reduzca el ritmo de flujo sanguneo inicial
El mdico puede ordenar clorhidrato de difenhidramina

RECOMENDADCIONES

La hemodilisis, junto con una dieta apropiada, ayuda a reducir los

desechos que se acumulan en la sangre. En trminos generales,
podemos recomendar al paciente que restrinja la cantidad de protenas,
potasio, agua y fsforo
Que restrinja la cantidad de protenas. Que coma alimentos proteicos de
origen animal, como carne y pollo. El organismo utiliza mejor las
protenas animales que las protenas que se encuentran en las verduras
y los cereales
Que vigile la cantidad de potasio que come. El potasio es un mineral
que se encuentra en los sustitutos de la sal comn, algunas frutas, las
verduras, la leche, el chocolate y las nueces.
Muy poco o demasiado potasio puede perjudicar el ritmo cardaco.
Que restrinja la cantidad de lquidos que bebe. Cuando los riones no
funcionan, los lquidos se acumulan rpidamente en el organismo. El
exceso de lquido hace que aparezcan edemas. Tambin puede causar
presin alta y trastornos cardacos
Que evite la sal. Las comidas saladas causan sed y hacen que se
retengan lquidos y producir hipertensin
Que restrinja los alimentos como la leche, el queso, las nueces, las judas
secas y las bebidas gaseosas. Estos alimentos contienen fsforo. El
exceso de fsforo en sangre puede dar hipocalcemia.
BIBLIOGRAFIA
Montoliu J, Barcenilla F Alteraciones renales en los estados de shock en:
Net A, Mancebo J, Benito S
Shock y fallo multiorgnico. Springer - Verlag Ibrica. Barcelona, 1992.
Barcenilla F, Rello J Soporte renalen: Rello J, Alonso S ABC de Medicina
Intensiva. Edikamed.
Barcelona, 2000.
PAGINAS WEB
http://www.senefro.org/nac/pdf/hemo dialisis5.pdf
Artculo de la sociedad de Nefrologa que trata sobre monitores de
hemodilisis: funciones, sistema de
monitorizacin contnua, limpieza y desinfeccin
http://www.senefro.or g/
Pgina de la Sociedad espaola de nefrologa con mucha informacin.
Existe un apartado sobre

direcciones de inters con enlaces a pginas webs sobre hemodilisis,

dilisis peritoneal y trasplante renal
http://www.kidneydirections.com/spanish/index.htm
Esta pgina contiene informacin para pacientes, familiares y amigos, de
personas que se enfrentan a la
posibilidad de desarrollar una Insuficiencia renal, con consejos tiles de
los tr atamientos sustitutivos
renales.
http://www.alcer.org/irc.html
Pgina de la Federacin Nacional Alcer dirigida a los enfermos renales.
Incluye conceptos claros sobre el
paciente con Insuficiencia Renal y todas las opciones de tratamiento.
http://www.arrakis.es/~ectorrep/themofiltro_.htm