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Resumo: A partir de contributos recolhidos nas reas da alcoologia e da interveno em toxicomanias, este artigo tenta delimitar alguns aspectos comuns e
especficos no domnio da preveno, dos cuidados e do seguimento.
A clnica revela semelhanas no percurso dos comportamentos adictivos, da
iniciao ao uso regular e dependncia. Esta, ainda que diversificada por policonsumos, organiza-se no entanto e sempre em redor dum produto principal.
No plano psicopatolgico, uma viso transversal indica que o sofrimento
psquico preexiste ao comportamento adictivo. Mas as complicaes psiquitri-
Rapprocher lalcoologie
et lintervention en toxicomanie?
Entre points communs et spcificits.
Alain Morel, J.D. Favre, A. Rigaud
cas e somticas diferenciam-se segundo os efeitos psicodislpticos, o potencial de intoxicao e o tipo de consumo de cada substncia psicoactiva.
No plano neurobiolgico, existe consenso cientfico num ponto, i.e. que a maio ria das substncias psicoactivas actua sobre circuitos neuronais, ditos "de
recompensa", mas parece que a persistncia dos comportamentos acciona
mecanismos especficos, que esto ligados a elementos ambientais.
As representaes sociais esto em vias de evoluir fortemente e as fronteiras
esbatem-se entre drogas e psicotrpicos, entre lcito e ilcito, entre investigao
hedonsta de conforto e tratamento.
Isso vai implicar a necessidade de modificaes legislativas e estruturais pro fundas.
Palavras Chave: Alcoologia, Toxicomania, Adico, Preveno
Resum: partir de contributions tires des champs de l'alcoologie et de l'intervention en toxicomanie, cet article tente de dlimiter quelques aspects com muns et spcifiques dans les domaines de la prvention, des soins et de l'accompagnement.
La clinique relve des similitudes dans le cheminement des conduites addictives,
de l'initiation l'usage rgulier et la dpendance. Celle-ci, mme maille de
polyconsommations, s'organise cependant toujours autour d'un produit dominant.
Au plan psychopathologique, une vision transversale indique que la souffrance
psychique prexiste la conduite addictive. Mais les complications psychiatriques
et somatiques se diffrencient selon les effets psychodysleptiques, le potentiel
intoxicant, et le type de consommation de chaque substance psychoactive.
Au plan neurobiologique, un consensus scientifique existe sur le fait que la plupart
des substances psychoactives agissent sur les circuits neuronaux dits " de la
rcompense ", mais il semble que le maintien des comportements mette en jeu des
mcanismes spcifiques, et qu'ils soient lis des lments environnementaux.
Les reprsentations sociales sont en train de fortement voluer, et les frontires
se troublent entre drogues et psychotropes, entre licite et illicite, entre recherche
hdoniste de confort et soin. Ceci implique la ncessit de modifications lgislatives et structurelles profondes.
Mots cl: Alcoologie, toxicomanie, addiction, prvention
Abstract: Based on contributions drawn from the fields of alcohology and drug
addiction intervention, this article tries to define several common features and
specificities in the fields of prevention, treatment and patient support.
Clinical findings reveal certain similarities in the course of addictive behaviours,
from initiation to regular use and then to dependence. Dependence, even in a
context of multiple substance abuse, is nevertheless always organized around
a predominant substance.
In terms of psychopathology, a cross-sectional assessment indicates that mental distress precedes addictive behaviour, but the psychiatric and somatic com plications differ according to the psychodysleptic effects, the intoxicating potential, and the type of consumption of each psychoactive substance.
In the field of neurobiology, there is now a scientific consensus that most psychoactive substances act on so-called "reward" neuronal circuits, but maintenance of addictive behaviours appears to involve specific mechanisms, related
to environmental factors.
Social representations are currently undergoing radical changes and the distinctions between drugs and psychotropes, between legitimate and illicit,
between a hedonistic search for comfort and treatment are becoming blurred.
This implies the need for major legislative and structural changes.
Key-Words: Alcohology, drug addiction, addiction, prevention.
La France connat depuis quelques annes un bouleversement profond de ses reprsentations dominantes et
de sa politique envers les substances psychoactives .
Sous lgide de la notion daddictologie, qui se veut transnosographique voire fdratrice entre intervention en toxicomanie, alcoologie et tabacologie, lheure est la rvision des frontires conceptuelles, au rapprochement et
la recomposition des dispositifs institutionnels.
Les signes en sont multiples : rencontres innombrables des
acteurs des diffrents champs (qui souvent ne se connaissaient pas), mises en place de structures communes orientes vers la prvention et la prise en charge des addictions (1),
cration dune formation complmentaire pour mdecins
spcialistes(2), apparition de nouvelles associations et revues
spcialises, constitution de la Fdration Franaise
dAddictologie (FFA) (3), etc. (Favre & Morel, 2000).
Cette volution est incontestablement acclre par la politique gouvernementale, particulirement depuis que la Mission
Interministrielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie
(MILDT) a vu ses comptences tendues aux champs de lalcool et du tabac. Mais les changements qui soprent sont
avant tout lexpression dun mouvement de fond, dj luvre depuis longtemps parmi bon nombre de professionnels
percevant la ncessit de remettre en question les catgories
sur lesquelles les sparations staient jusque l tablies.
La redcouverte de racines cliniques communes a bien
entendu voir avec des changements perceptibles dans
les problmatiques des patients que rencontrent les
services de soin (passage dune dpendance une autre,
polyconsommations, etc.). Mais elle correspond avant tout
une volution culturelle dans labord gnral, au sein de la
socit toute entire, des usages et des msusages de
substances psychoactives.
Lpidmiologie montre que les populations dusagers des
diffrentes substances se chevauchent de plus en plus mais
sont encore loin de se superposer. Cest ce quindiquent de
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mesure o elle se montrait la fois impropre traiter lensemble des problmes lis lusage de lalcool ou des stupfi-
cerne avant tout les plus jeunes (Rigaud & Facy, 2000).
champs de lalcoologie et de la
toxicomanie(5).
soixante(6).
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adaptation des modalits dapprhension qui est certainement lorigine des diffrences paradigmatiques initiales.
proche mlant alcoologie et toxicomanie, elles seront rapidement tues dans luf par des directives administratives
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simaginer(16) .
En revanche de mauvais
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sappuyer sur les dfinitions des classifications internationales (CIM 10 et DSM IV) dont linfluence est grandis-
leur extension comporte forcment des abus de pouvoir explicatif et gnre dautres zones dombre (Jacquet & Rigaud,
partager des voies de rflexion et daction communes. Dautant quapparaissent des problmatiques lintersection des
Pour tre oprante, cette dmarche de collaboration et dinteraction exige des cliniciens quils acceptent de mettre mu-
fois une approche plus conforme aux penses des fondateurs de lalcoologie et de lintervention en toxicomanie en
en se donnant pour objectif de construire les bases communes partir desquelles pourront se dgager des aspe-
conduites risque chez les adolescents ont mis en vidence combien les surconsommations de substances psycho-
Les cliniques des conduites dalcoolisation et des toxicomanies ont en commun dtre rcentes, la recherche de
perue comme une vulnrabilit dpressive et plus profondment comme une menace pour lidentit du sujet et
nous venons de le souligner. Cest en tout cas de ces lectures, des regards quelles induisent et des modles
quelles vhiculent dont dpendent les stratgies de prvention et de traitement, les typologies des structures de
lystes, insistant surtout sur la souffrance psychique qui prexiste la conduite de consommation et qui trouve dans lacte
(Freud), un bouclier (Rado), un coupe-circuit dans llaboration des affects (MacDougall), une auto-conservation
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bidits psychiatriques.
sur des techniques pharmacologiques dites addictolytiques, qui visent des mcanismes neuro-biologiques com-
cas de conduites addictives o une dpendance sest installe et que cet itinraire sobserve selon des formes qui peu-
stinence est en tous les cas lune de celles qui sont les plus
frquemment souleves lheure actuelle lorsque des
et de lautre sur le noyau accumbens. Les phnomnes dauto-administration chez lanimal et les mcanismes de
msolimbique(24) .
Cette dpen-
dance se traduit, larrt de la consommation, par un syndrome de sevrage dont lexpression symptomatique et lintensit sont diffrentes selon le produit en cause.
Si tout ceci plaide en faveur dune activit neurobiologique
commune toutes les substances psychoactives et parat
de nature clairer lun des dterminants communs lensemble des conduites addictives, cette activit ne saurait
pour autant rsumer elle seule la totalit de laction pharmacologique de ces substances ni conduire amalgamer
toutes ces conduites.
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comportement dusage et ladaptation des circuits neuronaux dpendent quant eux du mode daction de
moins galement de lexprience lie au produit, des lments environnementaux qui sy associent, des valeurs et
duit (Morel, Herv, Fontaine, 1997) procdent de mcanismes comparables, cette centration et les modes de vie
attaques de panique et des dysphories, ce qui est beaucoup moins le cas avec les opiacs.
Chez ces derniers, les troubles dpressifs sont secondaires dans 80 % des cas (Ads & Lejoyeux, 2000).
image sociale. Ainsi, peut-on constater que, lorsquil y a conduite de dpendance, mme si celle-ci est maille de poly-
partir du postulat que le sujet doit tre respect tel quil est,
l o il en est et dans sa libre intentionnalit.
identit y est galement attache. En dautres termes, le parcours de vie du sujet est en grande partie dtermin par lad-
vont galement dterminer des adaptations de la thrapeutique. Pour ces raisons, des traitements comme ceux
tence de systmes de rgulation culturelle et les rglementations des produits et de leurs usages pour dterminer les
cueil restera le meilleur garant de cette reconnaissance initiale de la personne qui doit prsider la rencontre pour
devenus partiellement inadapts. Cette affirmation ne constitue en rien une contestation de leur bien fond sur les
bases qui ont prsid leur mise en place dans les annes
relle(29).
dangerosit
Les rponses ces questions sont en
effet capitales, notamment pour apporter des reprsentations
soixante-dix. Si des critiques peuvent leur tre faites aujourdhui, il convient de rappeler que les institutions spcialises
sonnes les plus en difficult (alcoolodpendants et hronomanes) dans le cadre des missions et des moyens qui leurs
tant moins frquent ces institutions quelles taient devenues des lieux de soins plus que de prvention, et que, de
plus, toute conduite de msusage de substance psychoac-
mise en place de dispositifs communs en ce quelle manifeste la prise en compte dun fond commun dexpriences
redfinition des objectifs de sant publique et, en consquence dun changement de politique qui implique des
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doivent pouvoir rpondre, de faon adapte mais non-spcifique, aux pathologies principalement aigus lies aux
conduites addictives.
ers. Lorganisation et la planification doivent tre conus globalement, mais une telle politique doit aussi crer les conditions
mettre aux intervenants de dfinir des modes de fonctionnement des lieux de prise en charge, ainsi que des atti-
psychologique et mdico-biologique.
des objectifs spcifiques en ce quils respectent les sp cificits des comportements et des problmes cristalliss
Cette adaptabilit est dautant plus ncessaire que, rp tons-le, les conduites addictives constituent un phnomne
ment des intervenants des deux champs avec ceux de lducation la sant. Cette mme exprience indique cependant
de travailleurs sociaux non spcialiss mais jouant trs souvent un rle dans la trajectoire des usagers car au plus prs
(18) Cest pourquoi nous prfrons utiliser les termes de conduites addictives pour dsigner les formes de consommations dites nocives ou de
dpendance et souligner ainsi que le sujet est engag dans sa globalit
dans ce type de relation avec une ou plusieurs substances.
(5) Mais une telle rflexion pourrait senrichir des apports de champs
comme ceux de la tabacologie ou des addictions sans drogue (le jeu
pathologique, lanorexie-boulimie, etc.).
(20) Nous prfrons parler de construction de bases communes et spci fiques plutt que de dfinition, car elles ne sauraient tre dtermines une fois
pour toute, ces dlimitations tant soumises des volutions permanentes en
rapport avec les avances des connaissances scientifiques, les discours qui
les vhiculent et donc avec lvolution de la socit toute entire.
(7) Il faut souligner ce titre que, durant plusieurs dcennies depuis les annes
1950, la nosographie psychiatrique franaise a rang la toxicomanie et lalcoolisme ct des perversions sexuelles dans le vaste fourre-tout des psychopathies ou des dsquilibres psychiques, premier chapitre des maladies
mentales chroniques dans le manuel de psychiatrie dHenri Ey (ouvrage qui a
servi de base la formation de gnrations de psychiatres). Cette conception
reliant confusment alcoolisme et toxicomanie aux perversions a perdur longtemps et elle est lorigine de nombreuses contre-attitudes dquipes soignantes. Avec le DSM, on peut craindre quelle retrouve une apparence de modernit travers la catgorie quelque peu ambigu des personnalits anti-sociales.
(8) Cest galement cette poque que commencent poindre les premires prises de conscience et les premires lgislations sur lalcool au
volant. Cette question est importante car elle oblige sinterroger sur lexistence dun seuil de consommation au-del duquel les risques deviennent
socialement inacceptables.
(23) Cette opinion est trs gnrale en alcoologie, elle est moins clairement
nonce par les intervenants en toxicomanie mais semble tout de mme
implicitement admise, au moins pour la dpendance aux opiacs.
(24) Et, semble-t-il, les circuits noradrnergiques corticaux.
(26) En tenant compte de ces diffrents aspects touchant dun ct la dangerosit de chaque produit (potentiels intoxicant, addictif et psychomodifica teur) et de lautre aux attentes quil suscite (pour lobtention dune sensation
de plaisir, dune aide thrapeutique ou dune meilleure sociabilit), il est possible de tracer un profil pharmaco-clinique propre chaque substance psychoactive qui identifie des spcificits trs nettes (Morel & al., 2000).
(27) Ainsi peut-on constater que la dpendance lalcool savre toujours
plus dterminante que celle au tabac (alors que les deux dpendances sont
presque toujours prsentes), et quil en va de mme pour la dpendance aux
opiacs lgard de lusage du cannabis par exemple. De mme, quand un
sujet dpendant des opiacs volue vers la dpendance alcoolique, son parcours reste plus dun titre diffrent de celui des alcoolodpendants pri maires, cette diffrence tant plus flagrante encore lorsque cette dpendance alcoolique sajoute celle inhrente un traitement de substitution.
(28) Lun des points les plus flagrants est quen alcoologie, on ne dispose
pas ce jour de mdicament de substitution pour maintenir labstinence
du dpendant. Seul, peut-tre, le suivi avec consommation contrle pourrait tre compar au programme de substitution, mais la consommation
fut-elle contrle nest pas par dfinition labstinence. Il faudrait alors admettre que la consommation contrle serait indiquer, comme on
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lvoque dailleurs pour le tabac, chez des dpendants si invtrs que les
soignants devraient renoncer les accompagner vers labstinence.
(29) cf. le Rapport Roques.
(30) Lexemple de lalcool indique les difficults de mise en uvre dune telle
politique et la ncessit de tenir compte de lintgration dans la culture et des
risques propres de ce produit ainsi que du nombre de personnes concernes.
(31) Cest ce que montre notamment une enqute ralise en 1995 par
Drogues Info Service et lagence THEMA, avec le financement du Rseau
National de Sant Publique : tude sur llargissement des rponses de
Drogues Info Service lalcool , cite par Cohen (2000).
(32) Du ct de lalcoologie, il est connu que les moyens octroys par l tat sont rests trs en dessous des besoins : de nombreux Centres de
Cure Ambulatoire en Alcoologie doivent aujourdhui encore desservir un
bassin de population de 150 000 habitants avec deux vacations de mdecin, une infirmire et une secrtaire, tandis que beaucoup dhpitaux ne
disposent daucun lit de sevrage, etc.. Du ct de lintervention en toxico manie, si les Centres Spcialiss taient apparemment mieux dots, ils ont
longtemps t les seuls lieux accueillir une population en grande difficult
mdico-psychologique et sociale, dans un contexte lgal et idologique
rejetant les usagers de drogues illicites dans lexclusion et les renvoyant
principalement vers les institutions rpressives.
Bibliographie
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spcifiques aux diverses substances psychoactives dans
le champ des classifications, des traits de caractre et
des comorbidits psychiatriques, texte destin au groupe
de travail de la MILDT relatif aux aspects communs et
aux aspects spcifiques aux diffrentes addictions, non
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conduites addictives (alcool, tabac, drogues illicites et
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aux diffrentes addictions, non publi.
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sujets dpendants des opiacs, ANDEM.
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ladolescence : aspects communs et aspects spcifiques, texte destin au groupe de travail de la MILDT
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aux diffrentes addictions, non publi.
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