Vous êtes sur la page 1sur 12

Revista TOXICODEPENDNCIAS Edio SPTT Volume 7 Nmero 1 Ano 2001 pp.

45-56

Resumo: A partir de contributos recolhidos nas reas da alcoologia e da interveno em toxicomanias, este artigo tenta delimitar alguns aspectos comuns e
especficos no domnio da preveno, dos cuidados e do seguimento.
A clnica revela semelhanas no percurso dos comportamentos adictivos, da
iniciao ao uso regular e dependncia. Esta, ainda que diversificada por policonsumos, organiza-se no entanto e sempre em redor dum produto principal.
No plano psicopatolgico, uma viso transversal indica que o sofrimento
psquico preexiste ao comportamento adictivo. Mas as complicaes psiquitri-

Rapprocher lalcoologie
et lintervention en toxicomanie?
Entre points communs et spcificits.
Alain Morel, J.D. Favre, A. Rigaud

cas e somticas diferenciam-se segundo os efeitos psicodislpticos, o potencial de intoxicao e o tipo de consumo de cada substncia psicoactiva.
No plano neurobiolgico, existe consenso cientfico num ponto, i.e. que a maio ria das substncias psicoactivas actua sobre circuitos neuronais, ditos "de
recompensa", mas parece que a persistncia dos comportamentos acciona
mecanismos especficos, que esto ligados a elementos ambientais.
As representaes sociais esto em vias de evoluir fortemente e as fronteiras
esbatem-se entre drogas e psicotrpicos, entre lcito e ilcito, entre investigao
hedonsta de conforto e tratamento.
Isso vai implicar a necessidade de modificaes legislativas e estruturais pro fundas.
Palavras Chave: Alcoologia, Toxicomania, Adico, Preveno
Resum: partir de contributions tires des champs de l'alcoologie et de l'intervention en toxicomanie, cet article tente de dlimiter quelques aspects com muns et spcifiques dans les domaines de la prvention, des soins et de l'accompagnement.
La clinique relve des similitudes dans le cheminement des conduites addictives,
de l'initiation l'usage rgulier et la dpendance. Celle-ci, mme maille de
polyconsommations, s'organise cependant toujours autour d'un produit dominant.
Au plan psychopathologique, une vision transversale indique que la souffrance
psychique prexiste la conduite addictive. Mais les complications psychiatriques
et somatiques se diffrencient selon les effets psychodysleptiques, le potentiel
intoxicant, et le type de consommation de chaque substance psychoactive.
Au plan neurobiologique, un consensus scientifique existe sur le fait que la plupart
des substances psychoactives agissent sur les circuits neuronaux dits " de la
rcompense ", mais il semble que le maintien des comportements mette en jeu des
mcanismes spcifiques, et qu'ils soient lis des lments environnementaux.
Les reprsentations sociales sont en train de fortement voluer, et les frontires
se troublent entre drogues et psychotropes, entre licite et illicite, entre recherche
hdoniste de confort et soin. Ceci implique la ncessit de modifications lgislatives et structurelles profondes.
Mots cl: Alcoologie, toxicomanie, addiction, prvention
Abstract: Based on contributions drawn from the fields of alcohology and drug
addiction intervention, this article tries to define several common features and
specificities in the fields of prevention, treatment and patient support.
Clinical findings reveal certain similarities in the course of addictive behaviours,
from initiation to regular use and then to dependence. Dependence, even in a
context of multiple substance abuse, is nevertheless always organized around
a predominant substance.
In terms of psychopathology, a cross-sectional assessment indicates that mental distress precedes addictive behaviour, but the psychiatric and somatic com plications differ according to the psychodysleptic effects, the intoxicating potential, and the type of consumption of each psychoactive substance.
In the field of neurobiology, there is now a scientific consensus that most psychoactive substances act on so-called "reward" neuronal circuits, but maintenance of addictive behaviours appears to involve specific mechanisms, related
to environmental factors.
Social representations are currently undergoing radical changes and the distinctions between drugs and psychotropes, between legitimate and illicit,
between a hedonistic search for comfort and treatment are becoming blurred.
This implies the need for major legislative and structural changes.
Key-Words: Alcohology, drug addiction, addiction, prevention.

La France connat depuis quelques annes un bouleversement profond de ses reprsentations dominantes et
de sa politique envers les substances psychoactives .
Sous lgide de la notion daddictologie, qui se veut transnosographique voire fdratrice entre intervention en toxicomanie, alcoologie et tabacologie, lheure est la rvision des frontires conceptuelles, au rapprochement et
la recomposition des dispositifs institutionnels.
Les signes en sont multiples : rencontres innombrables des
acteurs des diffrents champs (qui souvent ne se connaissaient pas), mises en place de structures communes orientes vers la prvention et la prise en charge des addictions (1),
cration dune formation complmentaire pour mdecins
spcialistes(2), apparition de nouvelles associations et revues
spcialises, constitution de la Fdration Franaise
dAddictologie (FFA) (3), etc. (Favre & Morel, 2000).
Cette volution est incontestablement acclre par la politique gouvernementale, particulirement depuis que la Mission
Interministrielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie
(MILDT) a vu ses comptences tendues aux champs de lalcool et du tabac. Mais les changements qui soprent sont
avant tout lexpression dun mouvement de fond, dj luvre depuis longtemps parmi bon nombre de professionnels
percevant la ncessit de remettre en question les catgories
sur lesquelles les sparations staient jusque l tablies.
La redcouverte de racines cliniques communes a bien
entendu voir avec des changements perceptibles dans
les problmatiques des patients que rencontrent les
services de soin (passage dune dpendance une autre,
polyconsommations, etc.). Mais elle correspond avant tout
une volution culturelle dans labord gnral, au sein de la
socit toute entire, des usages et des msusages de
substances psychoactives.
Lpidmiologie montre que les populations dusagers des
diffrentes substances se chevauchent de plus en plus mais
sont encore loin de se superposer. Cest ce quindiquent de
45

nombreuses tudes. Citons, par exemple, une enqute

officiellement confier des missions hors les murs de lasile, y

rcente portant sur les appels au service national daccueil


tlphonique, Drogues Info Service (4), qui montre quun

compris dans la lutte contre lalcoolisme et la toxicomanie .


Cest que, dans un cas comme dans lautre, il sagissait de

critre aussi simple que celui de lge de lappelant induit

smanciper de cette tutelle de la psychiatrie, dans la

des diffrences marques : plus les tranches dge sont


basses (adolescence) plus les appels concernent le

mesure o elle se montrait la fois impropre traiter lensemble des problmes lis lusage de lalcool ou des stupfi-

cannabis et lecstasy, alors que plus lappelant est g, plus

ants , et plutt mal adapte voire rejetante envers les

lappel concerne lalcool, le tabac et les mdicaments


(Cohen, 2000). Paralllement, ltude de la population de

patients alcooliques ou toxicomanes(7). Cette mancipation


sest nanmoins opre diffremment. Dun ct lalcoologie

nouveaux consultants des Centres de Cure Ambulatoire en

naissante sest appuye sur un abord nutritionnel et dit-

Alcoologie (CCAA) de lANPA montre que lassociation du


cannabis et des autres drogues illicites avec lalcool con-

tique permettant de parler - dans un pays culturellement trs


attach au vin - de la consommation dalcool courante et

cerne avant tout les plus jeunes (Rigaud & Facy, 2000).

pas seulement de lalcoolisme des gros buveurs (8). De

Mais les diffrences entre les diverses conduites addictives


sont-elles irrductibles, et peut-on les distinguer de bases

lautre, la constitution despaces cliniques spcifiques pour


les toxicomanes sest accompagne dune rupture avec

communes ? De la mme faon, est-il possible aujourdhui de

lInstitution psychiatrique juge inapte les accueillir dans

dfinir des aspects communs et des aspects spcifiques


dans les approches de prvention, de soins et daccompag-

leur souffrance singulire et incapable dentendre le


phnomne drogue en tant que mode dexpression de la

nement ? Telles sont les questions rcurrentes auxquelles ren-

jeunesse dalors. Cest prcisment en effet sur la mise en

voie actuellement la notion daddiction. Questions dautant


plus cruciales quelles touchent lidentit professionnelle et

exergue de nouvelles toxicomanies parmi les jeunes et sur


leur signification dun mal-tre dans la socit que repose

aux principes thoriques sur lesquels ont repos jusquici la

lmergence dune anthropologie clinique de la toxicomanie.

lgitimit et les finalits de laction des intervenants.


Afin de tenter dy rpondre, et avant de faire des projec-

Ainsi, dans les annes soixante-dix (9), on assiste dun ct


la cration du premier rseau institutionnel spcialis dans le

tions dorganisations futures, il convient de faire un dtour

domaine de lalcool avec la naissance des Centres

par lhistoire, lpistmologie et la clinique. Nous nous en


tiendrons, dans le cadre de cet article, napporter dans

dHygine Alimentaire (10), alors que, pour les toxicomanes,


se crent dun autre ct des lieux exprimentaux (diverse-

ces trois domaines que quelques contributions tires des

ment dnomms) dont les principes mis en avant comme

champs de lalcoologie et de la

toxicomanie(5).

1) Les donnes historiques

Un parallle peut galement tre fait quant aux deux figures

Lhistoire de la constitution parallle de ces deux champs sp-

emblmatiques qui ont fortement marqu la naissance de


ces deux champs: Pierre Fouquet pour lalcoologie et

cifiques et de leurs dispositifs institutionnels spcialiss est

Claude Olievenstein dans le domaine des toxicomanies.

intressante en ce quelle montre la fois de fortes similitudes


dans les dynamiques et des diffrences - plus ou moins pro-

Deux personnalits certes diffrentes mais proches sur bien


des aspects(12) et qui ont ouvert la voie deux champs

nonces selon les poques - marquant chacune des identits.


Il faut tout dabord remarquer les concordances des origi-

anthropologiques, cliniques et institutionnels que lon peut


qualifier lun et lautre (selon lexpression de Fouquet lui-

nes. Si les premiers concepts remontent, dun ct comme

mme) d enfants adultrins de la psychiatrie .

de lautre, la seconde partie du XIXme sicle, cest surtout


la cration dun domaine clinique spcifique en alcoologie

Les paradigmes fondateurs sont nanmoins trs diffrents.


Paradoxalement, si ce qui a prvalu nest pas tant la sub-

comme en toxicomanie qui sest faite presque concomitam-

stance consomme quun mode dapproche adapt au

soixante(6).

46

lanonymat et la gratuit des soins visent les constituer


comme espaces protgs de toute intrusion rpressive(11).

ment, la fin des annes


un moment o, paradoxalement, la psychiatrie dite de secteur stait vue

phnomne de consommation, ses modes dexpression


pathologiques et aux significations humaines et sociales quil

sest agi de faire entendre contre les prjugs, cest cette

focalise sur la problmatique du sujet , cest--dire

adaptation des modalits dapprhension qui est certainement lorigine des diffrences paradigmatiques initiales.

distance la fois du biologique et du social. La survenue

Du ct de lalcoologie les intervenants sont confronts la


ncessit de dbanaliser lattitude sociale face lalcool
sans stigmatiser un produit totalement intgr dans la culture. Nous avons vu que cest cette contrainte qui est lorigine de lassimilation du problme de lalcool une question dhygine alimentaire. Linfluence des associations
dusagers - ou mouvements dentraide - y est demble
particulirement puissante et accepte(13). De mme, les
liens avec la mdecine somatique vont de soi dans la
mesure o les mdecins gnralistes et les services hospitaliers sont directement et massivement confronts la prise
en charge des complications de lalcoolisme. Pour autant,
lapproche globale , cest--dire incluant la prvention, les
soins et lintervention sociale, mais aussi globale car lintersection de multiples disciplines, bien que prsente ds les
premiers textes fondateurs de lalcoologie franaise, naura
de traduction institutionnelle qu travers le difficile
dveloppement des Centres de Cure Ambulatoire en
Alcoologie (CCAA) (14). Quelques units ou services hospitaliers de mdecine ou de psychiatrie, sur dcision personnelle de leur chef de service, se transformeront en service
dalcoologie, mais ils resteront rares et nont jamais eu ce
jour de reconnaissance administrative en tant que tels (
lexception de quelques intersecteurs dalcoologie

du sida va provoquer de profonds chamboulements et


imposer lurgence de se plier aux impratifs de la sant
publique, notamment celui de se rapprocher des usagers
ne pouvant ou ne souhaitant pas interrompre leur consommation mais ayant besoin de soutiens spcifiques
pour rduire les risques de cet usage. Ce nest que
dans cette dernire priode que des alliances nouvelles
(et pour une part conflictuelle) se sont noues avec la
mdecine et avec les associations dusagers qui commencent se constituer.
Ainsi, en trente quarante ans dhistoires parallles, les
volutions respectives ont conduit les deux champs
senrichir des mmes dialectiques (par exemple entre
mdicaliser-dmdicaliser, spcialiser-dspcialiser, etc.),
se mfier des mmes rductionnismes et, finalement,
se retrouver sur une approche pluridimensionnelle, biopsycho-sociale. Une approche galement attache une
thique, thique du sujet et de sa libert, face au dversement didologies morales et de croyances souvent
dsastreuses dans un domaine qui touche la dfinition
de limites des conduites individuelles et sociales.
Deux histoires parallles aussi quant leurs volutions trs
imbriques celle des reprsentations dans lopinion publique et des mesures lgislatives prises par les responsables

[Rigaud, 1996]). Quant aux tentatives dexpriences dap-

politiques. Sans cette inscription dans leurs contextes, les deux


histoires comme lactuel rapprochement sont inintelligibles.

proche mlant alcoologie et toxicomanie, elles seront rapidement tues dans luf par des directives administratives

2) Les aspects pistmologiques

entrinant le cloisonnement (Craplet, 2000).


De lautre ct, pour lintervention en toxicomanie , le
premier paradigme est celui de la rupture politico-institutionnelle. Limportance du rapport la loi (et de la dialectique marginalisation-rinsertion) y est donc trs prgnant. Par ailleurs, si lalcoologie a fait relativement bon
mnage avec le concept dalcoolisme-maladie ( desease
concept )(15), et la mme promu, les intervenants en toxicomanie ont, quant eux, gnralement dvelopp une
critique de ce concept de maladie appliqu la toxicomanie, faisant valoir une approche clinique non rductible
la sant et la mdecine. Ceci est une des raisons du
succs, dans les annes quatre-vingt, dune conception
psycho-dynamique trs influence par la psychanalyse et

Depuis plus dun sicle, cest--dire depuis la naissance


des catgories incertaines des passions de lalcool
(lalcoolisme et lalcoolomanie) et des toxiques (les toxicomanies), un mouvement dialectique des concepts et des
pratiques tente de saisir une ralit clinique et humaine
la fois dans sa singularit et dans son appartenance
un ensemble plus vaste de pathologies ou de comportements. Rappelons ce sujet que la notion de toxicomanie est ne, la fin du XIXme sicle, dune volont de
quelques cliniciens de globaliser dans une mme entit
des consommations nocives de diffrentes substances.
Il sagissait de dpasser les sparations dalors entre morphinomanie, cocanomanie, thromanie, etc., mais aussi

47

de dessiner une nouvelle figure pathologique caractrise


par limpulsivit et lincurabilit : le toxicomane.
Lalcoolisme est cette poque une question autre, traite
diffremment. Lalcool, en effet, ne peut tre considr
comme toxique en soi car ce serait mettre en accusation le
vin, un symbole trop intimement li lidentit franaise pour
que cela puisse

simaginer(16) .

En revanche de mauvais

alcools peuvent tre mis sur la sellette, telle labsinthe,


charge de tous les maux et totalement prohibe en 1916,
dans le contexte de la guerre nationale et sur largument du
risque daffaiblissement de larme franaise par la fe
verte. Un argument similaire justifia, la mme poque,
que lon sonnt la charge contre lopium (Yvorel, 1993).
Pour sa part, le terme daddiction, bien que prsent dans le
vocabulaire du droit en vieux franais, napparat avec son
sens contemporain quau seuil des annes 1930 dans la littrature psychanalytique de langue anglaise. Il dsigne alors
la fois une forme dexpression pulsionnelle et certains processus inconscients assurant une fonction de protection pour la
vie psychique des patients. Un peu plus tard, il passe dans le
vocabulaire psychiatrique anglophone, puis dans lapproche
cognitivo-comportementale (Jacquet & Rigaud, 2000).
Cest dans ce cadre que A. Goodman propose en 1990 une
critriologie comportementale pour dfinir une nouvelle
catgorie de troubles psychiatriques : le Trouble Addictif
(Addictive Disorder) caractrise par une impossibilit
rpte de contrler un comportement qui vise produire un
plaisir ou carter une sensation de malaise interne et qui est
poursuivi en dpit de ses consquences ngatives.
En France, dans les annes 1980, il fait son apparition
dans quelques crits de psychanalystes et de psychiatres
(MacDougall, Bergeret, Descombey,...) cherchant laborer une psychopathologie transnosographique des sujets
prsentant une dpendance une ou plusieurs substances psychoactives et/ou un comportement. Dans ces
prmices, le mot addiction est employ dans un sens simi-

48

sante comme rfrentiel athorique en psychiatrie(17).


Ces brefs rappels montrent combien la notion daddiction
est issue dapproches distinctes voire divergentes. Ces
racines expliquent quil nexiste pas de dfinition simple et
consensuelle de laddiction, et que cette notion ne peut
tre que composite, htrogne et floue, dautant plus si
on veut lui donner une valeur fdrative.
La terminologie la plus couramment reprise en France,
lheure actuelle, est celle de pratiques addictives , mais
celle-ci recouvre pour certains lensemble des comportements de consommation de substances psychoactives,
alors que pour dautres elle dsigne parmi ces comportements ceux qui peuvent tre considrs comme pathologiques, savoir les usages nocifs et les conduites de
dpendance (excluant donc les usages simples ).
Dautres problmes de dfinition se posent. Par exemple en
ce qui concerne les usages nocifs qui sont principalement
dfinis partir des dommages dj provoqus et cliniquement visibles. Toute approche qui privilgie de faon
descriptive le comportement individuel contient galement,
nos yeux, le risque de se substituer celle qui veut considrer le sujet dans sa globalit en sintressant son fonctionnement psychique, ses liens culturels et ses motivations.
Risque vis--vis duquel nous devons rester vigilants(18).
Par ailleurs, pour scientifique et universel quil puisse paratre,
le concept daddiction na dactualit que du fait de processus qui le dpassent et qui ont voir avec lmergence de
nouvelles souffrances prenant forme dans le creuset social et
face auxquelles il est ncessaire de trouver de nouveaux
modles de comprhension, de nouvelles nominations et de
nouveaux dispositifs de traitement. Plus largement, on
peroit bien que cette globalisation de comportements abords jusquici diffremment est en lien dune part avec une
gnralisation des consommations de substances sans
cesse renouveles et, dautre part, avec un poids grandissant
reposant sur un individu moderne, de plus en plus enjoint

laire celui de dpendance. Et cest dailleurs au nom de


la dpendance en tant que phnomne commun des

se gouverner lui-mme (Ehrenberg, 1998).


Il en est du terme addiction comme des mots qui prennent une

conduites compulsives diverses (alcoolisme, toxicomanie,

valeur paradigmatique dans des conditions historiques don-

jeu pathologique, achats compulsifs, boulimie, etc.) que se


cre peu peu un courant de pense et des changes

nes : en bnficiant dun engouement soudain, ils lvent des


pesanteurs de la pense et rendent possible des regards col-

cliniques dans le champ psychiatrique. Courant qui peut

lectifs nouveaux, mais ils doivent aussi veiller la prudence car

sappuyer sur les dfinitions des classifications internationales (CIM 10 et DSM IV) dont linfluence est grandis-

leur extension comporte forcment des abus de pouvoir explicatif et gnre dautres zones dombre (Jacquet & Rigaud,

2000). Il nous semble nanmoins que la notion daddictions

passerelles permanentes, afin dchanger des donnes et de

(au pluriel) prsente deux intrts aujourdhui dcisifs :


1) largir le regard clinique port sur ces conduites au-del

partager des voies de rflexion et daction communes. Dautant quapparaissent des problmatiques lintersection des

de lapproche focalise sur le produit qui avait prvalu

deux et dont aucun ne peut prtendre avoir seul la cl(19).

jusque-l. Si cet largissement comporte des ambiguts


et le risque de pathologiser (et donc de mdicaliser) abu-

Pour tre oprante, cette dmarche de collaboration et dinteraction exige des cliniciens quils acceptent de mettre mu-

sivement des comportements humains, il constitue toute-

tuellement en question leurs prsupposs et leurs pratiques

fois une approche plus conforme aux penses des fondateurs de lalcoologie et de lintervention en toxicomanie en

en se donnant pour objectif de construire les bases communes partir desquelles pourront se dgager des aspe-

France, cest--dire une approche plurifactorielle o intervi-

cts plus spcifiques telle ou telle conduite addictive(20).

ennent aussi lindividu et le moment socioculturel, et dont


la problmatique est avant tout systmique en ce quelle

1) Les lments en faveur dune base commune

sintresse aux liens entre les trois lments du triptyque :


la personne, la substance, la socit ;
2) dcloisonner labord de ces ralits cliniques complexes

Des facteurs individuels communs : les travaux de lINSERM


sur les dpendances (tudiant, sur plusieurs annes, 600 per-

et induire une approche sociale et mdicale plus appro-

sonnes alcooliques, toxicomanes ou prsentant des troubles

prie des phnomnes quils traduisent, ce qui constitue


aujourdhui une ncessit historique.

des conduites alimentaires, en comparaison dun groupe


tmoin de 600 sujets), confirment que les lments psychopathologiques considrs comme facteurs favorisants

3) Les aspects cliniques

(limpulsivit, la dpressivit, la recherche de sensations, etc.)


se retrouvent dans lensemble des conduites addictives.

Comme lcrit D. Bailly, le polymorphisme smiologique,

Des significations communes: les travaux cliniques sur les

tiologique et volutif des conduites addictives ajout


laspect encore trs fragmentaire des connaissances actuel-

conduites risque chez les adolescents ont mis en vidence combien les surconsommations de substances psycho-

les confre la clinique encore plus dimportance quailleurs

actives ont une fonction dans le contrle de la distance rela-

et exige, par l mme, que la smiologie soit restitue tant


dans sa complexit diachronique pour un mme sujet que

tionnelle. La y a de plus conflictuel mais aussi de plus


investi dans le besoin relationnel et la conduite addictive

dans sa diversit dun sujet lautre (Bailly, 1998).

reprsente une dfense contre une dpendance affective

Les cliniques des conduites dalcoolisation et des toxicomanies ont en commun dtre rcentes, la recherche de

perue comme une vulnrabilit dpressive et plus profondment comme une menace pour lidentit du sujet et

concepts fdrateurs et de savoirs essentiels, et dtre en

une alination ses objets dattachement (Corcos, 2000).

qute dune lgitimit scientifique. Elles sont galement


toutes les deux fortement soumises aux volutions cul-

Dans le mme sens, il a t frquemment soulign que les


problmatiques de sparation/individuation sont, sur le plan

turelles et lgislatives, ainsi quaux reprsentations sociales,

psychogntique, au cur des processus daddiction, et

nous venons de le souligner. Cest en tout cas de ces lectures, des regards quelles induisent et des modles

constituent de ce fait une trame commune la prise en


charge de tous ces patients quelle que soit la spcificit de

quelles vhiculent dont dpendent les stratgies de prvention et de traitement, les typologies des structures de

leur conduite addictive (J.-L. Vnisse).


Cet abord psychopathologique transversal a dj t dve-

soins et la cohrence de lensemble.

lopp par un certain nombre dauteurs, la plupart psychana-

Elles se sont dveloppes jusquici selon des modalits


essentiellement distinctes et parallles. Peuvent-elles alors se

lystes, insistant surtout sur la souffrance psychique qui prexiste la conduite de consommation et qui trouve dans lacte

fondre dans une mme clinique des addictions ? Ce serait

addictif un substitut un manque de satisfaction sexuelle

probablement les dnaturer, au moins en partie, mais il nen


parat pas moins ncessaire de crer ds aujourdhui des

(Freud), un bouclier (Rado), un coupe-circuit dans llaboration des affects (MacDougall), une auto-conservation

49

50

paradoxale(Le Poulichet). Cette conception correspond en

thorique dans la mesure o ces complications maillent et

tout cas une donne assez unanimement reconnue par les


cliniciens de toutes les addictions: leur dimension auto-

influencent grandement lvolution comme le pronostic vital.


Sur le plan du traitement, les similitudes de trajectoires

thrapeutique. Do un rapport troit, mme sil nen est pas

des personnes dpendantes - et de leur lutte contre une

moins complexe, entre le recours abusif des substances


et les troubles psychiques, voire toutes les formes de comor-

partie deux-mmes - dterminent des proximits dans les


traitements qui leur sont proposs. Tous les modles

bidits psychiatriques.

thrapeutiques sont assez convergents sur ce point, mais

La problmatique de lassujettissement (la perte de la


libert de sabstenir, pour reprendre les mots de Fouquet)

ce sont les approches cognitivo-comportementales qui ont


le plus formellement construit un mode de traitement com-

constitue sans doute llment clinique commun le plus

mun toutes les conduites addictives aux diffrentes sub-

central, sur lequel se concentrent la plupart des thories et


sur lequel butent les approches soignantes. Une problma -

stances concernes, dabord dans sa finalit (amliorer la


qualit de vie) mais aussi dans ses objectifs intermdiaires:

tique consubstantielle la notion mme daddiction, celle-

la maturation motivationnelle, laide larrt de la con-

ci renvoyant dans son tymologie ltat desclavage et


la contrainte par corps, donc la lutte ingale du sujet

sommation du produit, le traitement des troubles cognitifs,


relationnels, sociaux et psychiatriques, et la prvention de la

avec une partie de lui-mme (MacDougall).

rechute. Les seules diffrences mentionnes portent sur les

Cela induit un mode de relation entre lindividu et son


addiction qui laccapare et qui imprime en grande partie

pharmacothrapies utilises dans le sevrage et pour la


prvention de la rechute (Aubin, 2000).

son vcu, ses relations sociales et son histoire.

Encore que, sur ce point, des exprimentations sont menes

Sur le plan de lhistoire naturelle dune addiction, cest--dire


la trajectoire individuelle de lusager, les diffrentes tapes par

sur des techniques pharmacologiques dites addictolytiques, qui visent des mcanismes neuro-biologiques com-

lesquelles il passe, depuis linitiation, lusage rgulier jusqu

muns aux addictions. Cette voie a t rcemment amorce,

la dpendance et la rechute puis larrt de la consommation,


les similitudes apparaissent galement videntes. Il convient

mais de faon empirique, avec lutilisation de la naltrexone


pour favoriser le maintien de labstinence chez les alco-

nanmoins de souligner que ce constat ne vaut que pour les

olodpendants et les dpendants aux opiacs(22).

cas de conduites addictives o une dpendance sest installe et que cet itinraire sobserve selon des formes qui peu-

On peut galement remarquer que, mme si ce point ne


fait pas lunanimit, beaucoup de cliniciens sont convain-

vent tre sensiblement diffrentes(21). Pour autant, cette tem-

cus quune personne dpendante dune substance ne

poralit dtermine une scansion parfois assez proche dans


les prises en charge: accueil, projet dabstinence, prparation

peut sextraire de cette dpendance quen sabstenant


dfinitivement de la consommer (23). Ce qui ne veut bien

du sevrage et sevrage, postcure, suivi, prvention de la

entendu pas dire que labstinence est un impratif pour

rechute sont des squences diversement formalises mais


qui restent sous-jacentes lorganisation du projet thrapeu-

tous les usagers, ni que des dpendances ne peuvent pas


samnager (comme cest le cas avec les traitements de

tique de nombreuses quipes soignantes pour la prise en

substitution opiacs par exemple). Cette question de lab-

charge de personnes dpendantes.


Ce mme parallle peut tre fait, dans une certaine mesure,

stinence est en tous les cas lune de celles qui sont les plus
frquemment souleves lheure actuelle lorsque des

en matire dvolution et de pronostic, qui dpendent


davantage de facteurs de personnalit et denvironnement

quipes des deux champs commencent se rencontrer.


Sur le plan neurobiologique, un consensus scientifique

social que du comportement daddiction en tant que tel

existe sur le fait que la plupart des substances psychoactives

(Jeammet, 1997). Toutefois, cela nest vrai quabstraction


faite des complications lies la toxicit propre de chaque

agissent sur les circuits neuronaux dits de la rcompense en


activant les neurones de laire tegmentale ventrale et leurs pro-

produit et type de consommation (infections virales chez les

jections dopaminergiques dun ct sur le cortex prfrontal

injecteurs, cirrhose du foie ou neuropathie chez lalcoolique


par exemple). Abstraction qui semble pour le moins

et de lautre sur le noyau accumbens. Les phnomnes dauto-administration chez lanimal et les mcanismes de

renforcement semblent galement comparables. De plus, il

lest comme le rsultat dun usage dun produit foncirement

apparat que, quelle que soit la substance en cause, les

mauvais, la drogue (Craplet, 2000). Ces reprsentations


ont de multiples retentissements, en particulier celui de

phnomnes de dpendance reposent sur (ou provoquent)


des perturbations de ces circuits neurochimiques, en particulier la voie dopaminergique

msolimbique(24) .

Cette dpen-

dance se traduit, larrt de la consommation, par un syndrome de sevrage dont lexpression symptomatique et lintensit sont diffrentes selon le produit en cause.
Si tout ceci plaide en faveur dune activit neurobiologique
commune toutes les substances psychoactives et parat
de nature clairer lun des dterminants communs lensemble des conduites addictives, cette activit ne saurait
pour autant rsumer elle seule la totalit de laction pharmacologique de ces substances ni conduire amalgamer
toutes ces conduites.

charger lalcoolique du poids dun opprobre (Rigaud, 1987)


et dune particulire culpabilit qui induisent et expliquent en
partie cette tendance au dni que beaucoup considrent
comme un trait spcifique ( Non, je bois comme tout le
monde ). linverse, le toxicomane surprend par sa propension revendiquer sa toxicomanie en tant que jeu avec des
choses interdites et qui font peur, et la rprobation sociale
sabat avant tout sur le dealer pourvoyeur de poison . Cette
reprsentation explique aussi pourquoi le modle pidmique ( la drogue fait le toxicomane et les usagers rpandent leur mal par proslytisme) a connu un grand succs
dans le domaine des toxicomanies alors quil est absent
dans celui de lalcoolisme. On voit combien la culture et les

2) Les lments qui dterminent des spcificits

reprsentations sociales infiltrent voire dterminent non


seulement les comportements sociaux mais aussi les modes

Sil est donc peu contestable que la clinique des addic-

de pense clinique et les conceptions thoriques.

tions comporte une sorte de tronc commun, il nen reste

Or beaucoup de signes indiquent que ces reprsentations


sont en train de fortement voluer, chacun le peroit et peut

pas moins que de nombreuses distinctions et diffrences


existent, plus ou moins prononces et mouvantes, mais
dont il est fondamental de tenir compte, ne serait-ce quen
termes dobjectifs et de mthodes pour lefficacit de lapproche prventive et thrapeutique.
En matire dpidmiologie et de sant publique, il est
manifeste que les impacts en termes de prvalence, de
morbidit et de mortalit ne relvent pas de la mme
chelle : les msusages de lalcool sont, chaque anne, lorigine de plusieurs dizaines de milliers de dcs et de nombreuses hospitalisations (environ une hospitalisation sur trois
en service de gastro-entrologie, par exemple), la toxicomanie
nest implique que dans quelques centaines de dcs tout
au plus et la morbidit induite, bien que peu tudie, apparat
elle aussi nettement infrieure. Cependant ces diffrences
reposent avant tout sur celles des niveaux de prvalence des
consommations, et ces donnes sont susceptibles dvoluer
brusquement comme cela sest produit avec lpidmie de
sida parmi les toxicomanes, relaye aujourdhui par limportante prvalence du virus de lhpatite C.
Dans les reprsentations, bien que de faon discordante
avec lpidmiologie, la diffrence est galement trs marque : lalcoolisme reste peru comme la consquence dun
mauvais usage dun bon produit, alors que la toxicomanie

linterprter la lecture de travaux anthropo-sociologiques


comme ceux de A. Ehrenberg: nos consommations de substances stendent la plupart des activits humaines, les
enjeux conomiques et gopolitiques sont considrables,
nos frontires se troublent entre drogues et psychotropes,
entre licite et illicite, entre recherche hdoniste de confort
voire de sensations, soin et dpendance. Mais personne ne
peut prdire jusquo ces changements peuvent aller - distribuer lhrone? lgaliser le cannabis? interdire le tabac? etc.
- sans provoquer de raction et de retour de balancier. Il semble bien qu lexemple de ce qui se dessine avec lextension
de la consommation de psychostimulants, on assiste des
changements irrversibles et du mme coup historiques(25).
Ceux-ci ne pourront que conduire des modifications des
cadres lgislatifs et des rglementations, dont certaines
samorcent dj comme lindiquent les changements en
matire de rgles de prescriptions, dans un sens dlargissement (pour les opiacs de substitution, le cannabis
dans un avenir plus ou moins proche, etc.) ou, linverse,
dans un sens restrictif (pour certaines benzodiazpines, ou
certains produits dopants par exemple).
Sur le plan neurobiologique, si la perception du plaisir et/ou
de lefficacit pharmacologique lors de la consommation de

51

52

SP (substances psychoactives) fait intervenir des systmes

Or le monde de la drogue et celui de lalcool sont diffrents

neurochimiques identiques quelle que soit la SP , et si


lexposition un produit semble augmenter les risques de

bien des gards. Le monde de la drogue nexiste


dailleurs que dans un imaginaire de non-consommateurs

tolrance et/ou sensibilisation aux autres , le maintien du

car cet amalgame na plus gure de sens pour la plupart des

comportement dusage et ladaptation des circuits neuronaux dpendent quant eux du mode daction de

usagers tant il est devenu pluriel: par exemple, un individu


focalis sur lusage de drogues de synthse aura le plus sou-

chaque substance (Lger-Daoust, 2000). Ils dpendent au

vent des attaches avec le milieu festif et ne se sentira dau-

moins galement de lexprience lie au produit, des lments environnementaux qui sy associent, des valeurs et

cune manire assimilable ceux qui sont dans la came.


Dans le domaine des complications psychiatriques et

des attentes qui sy rattachent et qui sinscrivent dans la

somatiques, il existe un certain nombre de distinctions qui

mmorisation neuronale de cette exprience (Tassin, 1998).


Ces processus permettent de comprendre que si les effets

tiennent aux effets psychodysleptiques ou au potentiel


intoxicant propres chaque substance. On sait, par exem-

de centration de lexistence autour de lexprience du pro-

ple, que labus de cocane sassocie frquemment des

duit (Morel, Herv, Fontaine, 1997) procdent de mcanismes comparables, cette centration et les modes de vie

attaques de panique et des dysphories, ce qui est beaucoup moins le cas avec les opiacs.

attenants ne sont pas identiques selon les produits. Au-del

Les troubles psychiques prexistants sont essentiellement

(ou en de) des voies daction communes, les diffrentes


substances agissent diversement sur le systme nerveux

la dpression (environ 30 %) pour la dpendance la


cocane, aux opiacs ou au tabac, alors quils sont nette-

central, et ces spcificits doivent tre mieux connues car

ment moins prsents chez les sujets devenant alcooliques.

elles font partie des facteurs qui influencent lexprience


vcue par le sujet, son rapport au produit, donc la clinique

Chez ces derniers, les troubles dpressifs sont secondaires dans 80 % des cas (Ads & Lejoyeux, 2000).

et, par voie de consquence, les choix des modalits

sur le plan thrapeutique, les particularits dcoulent

thrapeutiques (par exemple pour le traitement de sevrage,


pour lutilisation de mdicaments de substitution, etc.)(26) .

logiquement de celles de la clinique qui viennent dtre


nonces. En premier lieu, il convient dinsister sur la nces-

Dans un abord phnomnologique de la clinique, il est trs

saire prise en compte de la dimension culturelle (ou con-

important de souligner que la centration de lexistence sur


une substance modle le rapport au monde et plonge le

tre-culturelle ) intrinsque chaque conduite dusage de


substance psychoactive. Cette prise en compte va induire

sujet dans un univers fortement associ ce produit et son

des modalits spcifiques de rencontre et daccompagne-

image sociale. Ainsi, peut-on constater que, lorsquil y a conduite de dpendance, mme si celle-ci est maille de poly-

ment qui ne sont pas un vernis destin mieux faire


admettre lintervention soignante dans une certaine popula-

consommations, cette dpendance sorganise pratique-

tion, mais constitue la base mme du soin. Celui-ci devant

ment toujours autour dun produit principal ou dominant.


Plus cette dpendance sinstalle et sintensifie, plus le sujet

partir du postulat que le sujet doit tre respect tel quil est,
l o il en est et dans sa libre intentionnalit.

est li lunivers du produit ( Mon alcool disent volontiers

Les rpercussions spcifiques de chaque substance et

les alcoolodpendants) et plus son rapport au monde est


model par cette exprience intrieure et sociale. Plus son

mode de consommation en termes de dpendance, deffets psychomodificateurs et de complications somatiques

identit y est galement attache. En dautres termes, le parcours de vie du sujet est en grande partie dtermin par lad-

vont galement dterminer des adaptations de la thrapeutique. Pour ces raisons, des traitements comme ceux

diction un produit plutt quun autre et par les spcificits

tourns vers la substitution ou vers labstinence, le recours

de celle-ci comme les dommages quelle induit, les besoins


quelle gnre, le style de vie quelle imprime. De mme, les

des mdicaments psychotropes, des prises en charge


institutionnelles ou des groupes dentraide par exemple

rapports avec les institutions, les types de soins ventuelle-

ne vont pas occuper la mme place ni seffectuer dans les

ment entrepris, etc. seront adopts par le sujet pour autant


quils peuvent sintgrer au monde du produit (27).

mmes cadres ou avec les mmes outils(28).


Aux caractristiques respectives des produits en termes de

psychoactivit, daddictivit et de nocivit, sajoutent lexis-

dalcoolodpendant, lexistence de lieux spcifiques dac-

tence de systmes de rgulation culturelle et les rglementations des produits et de leurs usages pour dterminer les

cueil restera le meilleur garant de cette reconnaissance initiale de la personne qui doit prsider la rencontre pour

objectifs communs de prvention des usages risque et leurs

tablir une relation thrapeutique. La meilleure preuve nest-

dclinaisons spcifiques. En effet, si du ct de lalcool ces


lments permettent de penser quune grande majorit de la

elle pas que la plupart des services dalcoologie se sont


associs le concours de mouvements danciens buveurs,

population peut en consommer modrment, sans encourir

ou que les structures de premire ligne en toxicomanie

de dommage notable, et si une hypothse similaire est de


plus en plus admise en matire de cannabis, cela ne peut tre

(celles qui cherchent entrer en contact avec les usagers les


plus loigns des institutions de soins) travaillent avec des

applicable ni pour toutes les substances ni en toute circon-

ex-usagers, voire mme des usagers? Mais pour autant, il

stance (ge, mode de consommation, dose de principe actif,


etc.). Ces questions qui touchent la dfinition des seuils

sagit dviter que ces lieux ne constituent des ghettos.


Il est peu contestable que les dispositifs de soins spcialiss

dapparition des risques pour chaque substance demandent

se sont dvelopps de manire cloisonne et quils sont

tre examines au-del des prjugs et des catgories


dfinies par les lois et conventions internationales dont on sait

devenus partiellement inadapts. Cette affirmation ne constitue en rien une contestation de leur bien fond sur les

quelles ne recouvrent que trs imparfaitement ces notions de

bases qui ont prsid leur mise en place dans les annes

relle(29).

dangerosit
Les rponses ces questions sont en
effet capitales, notamment pour apporter des reprsentations

soixante-dix. Si des critiques peuvent leur tre faites aujourdhui, il convient de rappeler que les institutions spcialises

sur des usages risque qui, non encore associs un quel-

ont d faire face prioritairement la prise en charge des per-

conque dommage dordre physique, psychique ou social,


nen reclent pas moins un potentiel de passage progressif et

sonnes les plus en difficult (alcoolodpendants et hronomanes) dans le cadre des missions et des moyens qui leurs

insidieux lusage nocif. De ces lments dcoule en effet

taient attribus par les politiques sanitaires et budgtaires

une vritable politique de rduction des risques dont on


mesure combien lobjectif gnral et commun toutes les

des diffrentes poques(32). Ces dernires se sont


labores de manire spare et diffrente, sans souci de

substances exige une mise en uvre adapte dans ses

planification durable, en prenant prioritairement en compte le

mthodes et ses moyens selon les produits et la nature des


problmes de sant publique quils posent(30).

statut lgal du produit plutt que les niveaux de morbidit


rels. Par la force des choses, les autres consommateurs en particulier ceux dbutant un usage risques - ont dau-

4) Les perspectives pratiques


et organisationnelles

tant moins frquent ces institutions quelles taient devenues des lieux de soins plus que de prvention, et que, de
plus, toute conduite de msusage de substance psychoac-

Lopinion publique et plus particulirement la population des


personnes ayant des problmes lis la consommation de

tive se soutient peu ou prou, au moins dans les premiers


temps, dune sorte de passion dindpendance et de certi-

substances psychoactives semblent assez favorables la

tude de bien grer sa consommation.

mise en place de dispositifs communs en ce quelle manifeste la prise en compte dun fond commun dexpriences

Aujourdhui, le dveloppement des dispositifs ne peut plus se


concevoir de faon spare, dans des logiques autonomes.

douloureuses. Mais condition que ces rapprochements ne


se fassent pas au dtriment de la spcificit des difficults

En effet, sengager dans la constitution dun champ commun


des addictions ne procde pas seulement dune volution de

rencontres par des personnes qui ne se reconnaissent pas

lapproche clinique et thrapeutique; car il sagit aussi dune

(en tout cas pas encore) dans des appellations gnriques


ou des catgories mdico-sociales comme polytoxico-

redfinition des objectifs de sant publique et, en consquence dun changement de politique qui implique des

manes, usagers de drogues ou addicts (31).

modifications lgislatives et structurelles profondes. Il parat

Or, tant quune telle identit gnrique ne se sera pas


substitue, dans le public, celles de toxicomane ou

en effet peu raliste de vouloir acclrer le redploiement des


systmes de prvention et de soin et de faire voluer les

53

54

mentalits sans que ltat ne mette en uvre de faon visi-

dinstitutions et dquipes pluridisciplinaires spcifique-

ble ces changements et ne les inscrive dans la lgislation.


commencer par les modes dlaboration et dvaluation de

ment formes et implantes dans le tissu social, ayant une


fonction de ple de rfrence et de proximit, notamment

politiques publiques qui vont devoir galement tre runies

pour les prises en charge les plus complexes, et de ple

dans une seule et mme politique visant les addictions.


Cette nouvelle politique publique entend rpondre des

de ressources pour les partenaires non spcialiss,


un ple hospitalier runissant les moyens et les soignants

objectifs gnraux dont certains devront se dcliner de faon

qui, dans chaque hpital et dans les diffrents services,

spcifique afin de prendre en considration les lments et les


problmatiques que nous venons de rappeler relevant de

doivent pouvoir rpondre, de faon adapte mais non-spcifique, aux pathologies principalement aigus lies aux

stratgies, de mthodes et doutils adapts et donc particuli-

conduites addictives.

ers. Lorganisation et la planification doivent tre conus globalement, mais une telle politique doit aussi crer les conditions

La mise en rseau de ces trois ples ne doit pas induire


une primaut de lun sur les deux autres, mais organiser

dune mise en uvre adapte, diversifie et coordonne.

des cooprations pratiques et une coordination dont le

Si les structures sanitaires ont en commun une ncessaire


inscription dans une politique de sant qui leur assigne

centre, comme on a coutume de le rpter, doit tre le


patient. Il est en effet capital que ce mode dorganisation

une place, un statut et des missions, ceux-ci doivent per-

permette une multiplicit des portes dentre des usa-

mettre aux intervenants de dfinir des modes de fonctionnement des lieux de prise en charge, ainsi que des atti-

gers dans le systme de soins et quil prserve une


approche dcloisonne intgrant ses dimensions sociale,

tudes thrapeutiques et des offres daide qui rpondent

psychologique et mdico-biologique.

des objectifs spcifiques en ce quils respectent les sp cificits des comportements et des problmes cristalliss

Quelle que soit laddiction concerne, il est galement


ncessaire que le dispositif offre une large palette doutils

selon les caractristiques des diffrents produits. Par

permettant aux uns et aux autres de sinscrire dans une

exemple, si lobjectif gnral de rduire les risques lis aux


usages de substances psychoactives est indniablement

dmarche de soin individualise.


Des systmes de coopration permanente, en particulier en

pertinent quelle que soit la substance, il serait erron de

matire de prvention mais aussi de programmation, dvalu-

vouloir intervenir dans ce but avec les mmes mthodes


dans la population des usagers de drogues par voie

ation et de recherche sont mettre en place. Ceci semble


samorcer, certes avec difficults parfois, mais avec un souci

intraveineuse, dans les milieux festifs dans lesquels circu-

partag de crer des systmes fonctionnels. limage de la

lent des drogues de synthse, dans certains milieux


sportifs exposs des abus dalcool ou encore auprs du

constitution dans un nombre croissant de dpartements et de


rgions de Centres dInformation et de Ressources sur les

grand public pour les risques lis aux msusages dalcool.

Drogues et les Dpendances qui runissent assez frquem-

Cette adaptabilit est dautant plus ncessaire que, rp tons-le, les conduites addictives constituent un phnomne

ment des intervenants des deux champs avec ceux de lducation la sant. Cette mme exprience indique cependant

dont la dimension sociale et culturelle est fondamentale.

quil reste du chemin faire pour rendre oprationnels ces

Schmatiquement, trois ples dacteurs sont impliqus


dans la prvention et les soins des problmes lis aux pra-

rapprochements et que sy impliquent les pouvoirs publics.


La rintgration dans le langage de plus en plus courant dun

tiques de consommation de substances psychoactives:


un ple gnraliste compos de mdecins, dacteurs de

mot de vieux franais sous forme dun anglicisme donne sans


doute laddiction une autre force : celle de crer un lien lin-

sant (pharmaciens, centres de sant, etc.), dassociations et

guistique susceptible douvrir les changes et de faciliter le

de travailleurs sociaux non spcialiss mais jouant trs souvent un rle dans la trajectoire des usagers car au plus prs

dialogue entre lalcoologie et lintervention en toxicomanie


un niveau international. Un niveau qui nous rappelle nous

deux, dans leur quartier, leur quotidien, notamment pour lac-

Franais que nous navons pas invent ce rapprochement et

cs aux soins ainsi que le reprage qui en est la condition,


un ple mdico-psycho-social spcialis constitu

que nous aurions, sur ce point aussi, beaucoup apprendre


de nos collgues europens et dautres continents.

Docteur MOREL A., Psychiatre, Prsident de la Fdration Franaise


d'Addictologie,
Le Trait dUnion, 154, Rue du Vieux Pont de Svres
92100 Boulogne - France
Professeur FAVRE J.D., Psychiatre, Prsident de la Socit Franaise
d'Alcoologie,
64, Avenue du General de Gaulle, F - 92130
Issy-les-Moulineaux - France
Docteur RIGAUD A., Psychiatre, Secrtaire Gnral de l'Association
Nationale de Prvention de l'Alcoolisme.
Notes
(1) Ainsi, une circulaire ministrielle rcente incite la cration dquipes
daddictologie de liaison dans les tablissements hospitaliers. Des cliniques des addictions ou des fdrations de services voient galement le
jour dans de grands hpitaux.
(2) Diplme dtudes Spcialises Complmentaire (DESC) en addictologie.

sance de leur bien-fond qu lpidmie de Sida (ils ne reoivent dailleurs


de subvention de ltat que pour la prvention du Sida).
(14) Institus par lArt. 72 de la loi Aubry relative la lutte contre lexclusion, les
CCAA ont fait suite partir de 1999 aux Centres dHygine Alimentaire promus
Centres dHygine Alimentaire et dAlcoologie par la circulaire DGS/137.2 du 15
mars 1983.
(15) Lapplication du concept de maladie lalcoolisme (dont lassociation
dorigine nord-amricaine Alcoolique Anonyme a t spcialement porteuse
partir des travaux de Jellinek) a t largement considre tant par les personnes touches que par les mdecins sintressant eux comme un progrs par
rapport limage jusque l dominante de livrogne vicieux et dgnr.
(16) titre dillustration, rappelons que, par Dcret du 19 fvrier 1791, la
Rvolution franaise avait lev le vin au rang de boisson galitaire,
rpublicaine et patriotique et lui donna le rang de boisson nationale . Ce
lien entre le vin et la Nation sera encore trs prsent dans le conflit contre
lAllemagne et sexprimera bruyamment dans la propagande faisant appel
aux sources de la Nation lors de la premire Guerre mondiale.
(17) Notons toutefois que ces classifications nont pas, ce jour, valid la
notion daddiction en tant que telle, mais quelles dfinissent un ensemble
de troubles soit lis la dpendance aux substances psychoactives soit du
registre des impulsions que cette notion vise recouvrir.

(3) Cette Fdration a t cre en octobre 2000 par la Socit Franaise


dAlcoologie (SFA), lAssociation Nationale des Intervenants en Toxicomanie (ANIT), lAssociation Nationale de Prvention de lAlcoolisme (ANPA) et
la Socit de Tabacologie.

(18) Cest pourquoi nous prfrons utiliser les termes de conduites addictives pour dsigner les formes de consommations dites nocives ou de
dpendance et souligner ainsi que le sujet est engag dans sa globalit
dans ce type de relation avec une ou plusieurs substances.

(4) Service dont le Conseil dAdministration vient de dcider, en novembre


2000, la modification de lappellation qui devient dsormais Drogues
Alcool Tabac Info Service .

(19) Par exemple les comportements dusage associant systmatiquement


alcool et cannabis ou des dpendances lalcool venant relayer la dpendance aux opiacs ou sassocier aux traitements de substitution.

(5) Mais une telle rflexion pourrait senrichir des apports de champs
comme ceux de la tabacologie ou des addictions sans drogue (le jeu
pathologique, lanorexie-boulimie, etc.).

(20) Nous prfrons parler de construction de bases communes et spci fiques plutt que de dfinition, car elles ne sauraient tre dtermines une fois
pour toute, ces dlimitations tant soumises des volutions permanentes en
rapport avec les avances des connaissances scientifiques, les discours qui
les vhiculent et donc avec lvolution de la socit toute entire.

(6) On peut noter galement que les grandes classifications pharmaco-cliniques


comme celle de Lewin dans les annes 1920 puis celle de Delay et Deniker dans
les annes 1960 nont jamais apport dargument scientifique pour dfinir une
dangerosit justifiant les diffrences riges par les lgislations entre drogues
licites et illicites. Le rcent rapport Roques (1998) sinscrit dans la mme ligne.

(21) Ceci est particulirement vrai pour les consommations compulsives de


cocane ou dautres psychostimulants: les phnomnes de craving sont ma jeurs et ne sont pas modlisables sur la dpendance alcoolique ou opiace.

(7) Il faut souligner ce titre que, durant plusieurs dcennies depuis les annes
1950, la nosographie psychiatrique franaise a rang la toxicomanie et lalcoolisme ct des perversions sexuelles dans le vaste fourre-tout des psychopathies ou des dsquilibres psychiques, premier chapitre des maladies
mentales chroniques dans le manuel de psychiatrie dHenri Ey (ouvrage qui a
servi de base la formation de gnrations de psychiatres). Cette conception
reliant confusment alcoolisme et toxicomanie aux perversions a perdur longtemps et elle est lorigine de nombreuses contre-attitudes dquipes soignantes. Avec le DSM, on peut craindre quelle retrouve une apparence de modernit travers la catgorie quelque peu ambigu des personnalits anti-sociales.

(22) On doit cependant souligner que cette molcule na pas la mme


cible et quelle ne sutilise donc pas de la mme faon dans un cas et dans
lautre. Cette diffrence se traduit par celle des appellations des spcialits
pharmaceutiques dont les indications et les Autorisations de Mise sur le
March sont galement distinctes.

(8) Cest galement cette poque que commencent poindre les premires prises de conscience et les premires lgislations sur lalcool au
volant. Cette question est importante car elle oblige sinterroger sur lexistence dun seuil de consommation au-del duquel les risques deviennent
socialement inacceptables.

(25) Que ce soit dans le domaine thrapeutique (les antidpresseurs sont


les psychotropes les plus prescrits), celui des activits sociales (le
dopage pour amliorer ses performance nintresse plus seulement le
sport mais la vie quotidienne et professionnelle) ou dans le registre hdoniste (avec les drogues de synthse et les associations alcool-cannabis), les
psychostimulants deviennent les substances culturellement appropries
une socit de vitesse et dimpatience (F. Roustang).

(9) Cest--dire, rappelons-le, dans un contexte deffervescence et de


mutations culturelles, sociales et politiques particulirement symbolis en
France par les vnements de 68.
(10) Circulaires des 23 novembre 1970 et 31 juillet 1975.
(11) La raction du pouvoir politique vis--vis de la monte unanimement
redoute (et quelque peu grossie) du flau de la drogue parmi les jeunes
a t ladoption, en 1970, dune loi qui, pour la premire fois dans lhistoire,
fait de lusage mme priv de stupfiants un dlit fortement rprim de
nature a lgitimer une action policire croissante dans ce domaine.
(12) Tous les deux psychiatres, ils ont chacun, bien que de gnration diffrente, subi les perscutions nazies qui les ont conduit un attachement indfectible lide du respect de lhumain au-del de toute considration scientifique ou diagnostique. Par ailleurs, tous deux ont trouv, bien qu des poques diffrentes, une impulsion majeure leur engagement dans le domaine
de lalcoologie ou dans celui des drogues lors dun voyage aux tats-Unis.
(13) Les mouvements danciens buveurs sont antrieurs lmergence
du champ professionnel en alcoologie, ce qui explique sans doute quils
aient t ds les annes cinquante considres comme des auxiliaires
indispensables voire de meilleurs thrapeutes par des services hospitaliers nayant aucun moyen dassurer un suivi et une solidarit aussi constante et durable que ces associations. Except Narcotique Anonyme,
les associations d auto-support en toxicomanie ne doivent la reconnais-

(23) Cette opinion est trs gnrale en alcoologie, elle est moins clairement
nonce par les intervenants en toxicomanie mais semble tout de mme
implicitement admise, au moins pour la dpendance aux opiacs.
(24) Et, semble-t-il, les circuits noradrnergiques corticaux.

(26) En tenant compte de ces diffrents aspects touchant dun ct la dangerosit de chaque produit (potentiels intoxicant, addictif et psychomodifica teur) et de lautre aux attentes quil suscite (pour lobtention dune sensation
de plaisir, dune aide thrapeutique ou dune meilleure sociabilit), il est possible de tracer un profil pharmaco-clinique propre chaque substance psychoactive qui identifie des spcificits trs nettes (Morel & al., 2000).
(27) Ainsi peut-on constater que la dpendance lalcool savre toujours
plus dterminante que celle au tabac (alors que les deux dpendances sont
presque toujours prsentes), et quil en va de mme pour la dpendance aux
opiacs lgard de lusage du cannabis par exemple. De mme, quand un
sujet dpendant des opiacs volue vers la dpendance alcoolique, son parcours reste plus dun titre diffrent de celui des alcoolodpendants pri maires, cette diffrence tant plus flagrante encore lorsque cette dpendance alcoolique sajoute celle inhrente un traitement de substitution.
(28) Lun des points les plus flagrants est quen alcoologie, on ne dispose
pas ce jour de mdicament de substitution pour maintenir labstinence
du dpendant. Seul, peut-tre, le suivi avec consommation contrle pourrait tre compar au programme de substitution, mais la consommation
fut-elle contrle nest pas par dfinition labstinence. Il faudrait alors admettre que la consommation contrle serait indiquer, comme on

55

lvoque dailleurs pour le tabac, chez des dpendants si invtrs que les
soignants devraient renoncer les accompagner vers labstinence.
(29) cf. le Rapport Roques.
(30) Lexemple de lalcool indique les difficults de mise en uvre dune telle
politique et la ncessit de tenir compte de lintgration dans la culture et des
risques propres de ce produit ainsi que du nombre de personnes concernes.
(31) Cest ce que montre notamment une enqute ralise en 1995 par
Drogues Info Service et lagence THEMA, avec le financement du Rseau
National de Sant Publique : tude sur llargissement des rponses de
Drogues Info Service lalcool , cite par Cohen (2000).
(32) Du ct de lalcoologie, il est connu que les moyens octroys par l tat sont rests trs en dessous des besoins : de nombreux Centres de
Cure Ambulatoire en Alcoologie doivent aujourdhui encore desservir un
bassin de population de 150 000 habitants avec deux vacations de mdecin, une infirmire et une secrtaire, tandis que beaucoup dhpitaux ne
disposent daucun lit de sevrage, etc.. Du ct de lintervention en toxico manie, si les Centres Spcialiss taient apparemment mieux dots, ils ont
longtemps t les seuls lieux accueillir une population en grande difficult
mdico-psychologique et sociale, dans un contexte lgal et idologique
rejetant les usagers de drogues illicites dans lexclusion et les renvoyant
principalement vers les institutions rpressives.

Bibliographie
ADS J., LEJOYEUX M. (2000), Aspects communs et
spcifiques aux diverses substances psychoactives dans
le champ des classifications, des traits de caractre et
des comorbidits psychiatriques, texte destin au groupe
de travail de la MILDT relatif aux aspects communs et
aux aspects spcifiques aux diffrentes addictions, non
publi.
AUBIN T. (2000), Traitement des patients souffrant de
conduites addictives (alcool, tabac, drogues illicites et
mdicaments): aspects communs et aspects spcifiques, texte destin au groupe de travail de la MILDT
relatif aux aspects communs et aux aspects spcifiques
aux diffrentes addictions, non publi.
BAILLY D. (1998), Inscription du sevrage dans le long
terme, Confrence de Consensus sur le sevrage des
sujets dpendants des opiacs, ANDEM.
BAYL F.J., CHIGNON J.M., ADS J. (1994), Le concept
daddiction, Neuro-psy, 9 (1-2) : 9-18.
COHEN B. (2000), Aspects communs et spcifiques aux
appels concernant lalcool et les drogues, texte destin
au groupe de travail de la MILDT relatif aux aspects
communs et aux aspects spcifiques aux diffrentes
addictions, non publi.
CORCOS M. (2000), Les conduites de dpendance
ladolescence : aspects communs et aspects spcifiques, texte destin au groupe de travail de la MILDT
relatif aux aspects communs et aux aspects spcifiques
aux diffrentes addictions, non publi.
CRAPLET M. (2000), loge de lalcoologie et naissance de
laddictologie, Alcoologie et Addictologie, 22 (3) : 185-183.

56

EHRENBERG A. (1998), La fatigue dtre soi, dpression


et socit, Odile Jacob, Paris.

FAVRE J.D., MOREL A. (2000), La notion daddiction


peut-elle fdrer les socits et la presse spcialises?,
communication au colloque de la Socit Franaise
dAlcoologie (Des addictions laddictologie, 18-20
octobre 2000, Paris), non publie.
GOODMAN A.(1990), Addiction: definition and implications, Br. J. Addiction, 85, 1403-1408.
JACQUET M.M., RIGAUD A. (2000), Emergence de la
notion daddiction : des approches psychanalytiques aux
classifications psychiatriques, in Les addictions, sous la
direction de S. Le Poulichet, Ed. PUF, pp.11-79.
JEAMMET P. (1997), Vers une clinique de la dpendance.
Approche psychanalytique, in Dpendance et conduites
de consommation, R. Padieu et al., Les ditions de
lINSERM, pp.33-56.
LGER-DAOUST M. (2000), Aspects communs et spcifiques des diverses substances psychoactives. Approches neurobiologique, cellulaire et molculaire. Donnes
exprimentales, texte destin au groupe de travail de la
MILDT relatif aux aspects communs et aux aspects spcifiques aux diffrentes addictions, non publi.
MOREL A., HERV F., FONTAINE B. (1997), Soigner les
toxicomanes, Paris, Dunod.
MOREL A., BOULANGER M., HERV F., TONNELET G.
(2000), Prvenir les toxicomanies, Paris, Dunod.
PDINIELLI J.L. (1993), Dpendance alcoolique et toxicomaniaque : rupture et identit , Alcoologie, 15 (1) : 6-12.
RIGAUD A. (1987), Rflexions sur la problmatique alcoolique propos dune contre-attitude soignante : lopprobre
(die Verpnung) , linformation psychiatrique, 63 (1), 35-41.
RIGAUD A. (1996), La notion dintersectorialit en psychiatrie adapte au domaine de lalcoolisme , Alcoologie,
18 (1), 47-58.
RIGAUD A., FACY F. (2000), Aperus pidmiologiques
sur les polyconsommations tudies dans la population
des consultants des CCAA , communication la journe
ANIT-INSERM en collaboration avec lANPA, 8 dcembre
2000, Paris, paratre.
RIGAUD A., JACQUET M.M. (1994), Propos critiques sur les
notions daddiction et de conduites de dpendance - entre
lieu commun et chimre , in Bailly D. & Vnisse J.L., Dpendance et conduites de dpendance, Paris, Masson, 38-60.
TASSIN J. (1998), Drogues, dpendance et dopamine ,
La Recherche , n306, pp.48-53.
YVOREL J.J. (1993), Les poisons de lesprit, drogues et
drogus au XIXme sicle, Quai Voltaire, Paris.

Vous aimerez peut-être aussi