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Posteingangsstempel
Postanschrift:
Besucheradresse:
Luftfahrt-Bundesamt
Sachgebiet T22
Luftfahrt-Bundesamt
Sachgebiet T22
Hermann-Blenk-Str. 26
38108 Braunschweig
38144 Braunschweig
Geburtsdatum:
..
Vorname:
Geburtsort:
.
.......
Staatsangehrigkeit:
Strae, Hausnummer:
Postleitzahl, Ort:
..
...
...
Land:
...
Bei einem Antragsteller mit Wohnsitz auerhalb der Bundesrepublik Deutschland muss ein Empfangsbevollmchtigter
nach 15 des Verwaltungsverfahrensgesetz bestellt werden.
Telefon:
Mobil:
...
Email:
..
7
8
Lizenz-Nr.:
...
Ausstellungsdatum:
9
10
Strae, Hausnummer:
Postleitzahl, Ort:
Telefon:
...
Telefax:
..
Email Adresse:
LBA-Form 19.1
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Teil-145 Anerkennungsnummer:
...
LBA-Form 19.1
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Antrag auf:
Ersterteilung (1)
Verlngerung /
Erneuerung (2)
Beantragte Berechtigung
B1
Teil-66
B2 B3
Nationaler Anhang
B1 B2 B3 C
12
Avionik
Nicht druckbelftete Flugzeuge mit
Kolbentriebwerk mit
Hchststartmasse bis 2t
Technisch komplizierte
motorgetriebene Luftfahrzeuge
Andere als technisch komplizierte
motorgetriebene Luftfahrzeuge
Bei Antrag auf Ersterteilung mehrerer Kategorien ist die Erstkategorie zu benennen:
Beantragte Berechtigungen (gem gltiger EASA Luftfahrzeugmusterliste, Anhang I zum
AMC zu Teil-66)
Einzelmuster:
.
Gruppenberechtigung:
Sub Group:
2a
2b
2c
3:
13
ausgenommen Metallzelle
ausgenommen Holzzelle
ausgenommen Verbundzelle
ausgenommen Druckkabine
ausgenommen gewebebespannter Metallrohrstruktur
Mit folgenden Luftfahrzeugmustern wird die Gruppenberechtigung nachgewiesen:
Hinweise: Die Nachweiskriterien zum Erwerb von Gruppenberechtigungen finden Sie in der aktuellen Informationsschrift
(siehe: www.lba.de Technisches Personal)
14
LBA-Form 19.1
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15
1,6
Geburtsurkunde (Kopie)
Berufsausbildungs-Nachweise (Kopie)
Fr FGM, FGE, ELS inkl. Teilnahmebescheinigung Abschlussprfung
Teil 1, Berufsschulzeugnis und Besttigung der Einsatzgebiete in der
dualen Berufsausbildung im Instandhaltungsbetrieb
Gltige Zuverlssigkeitsberprfung gem 7 Luftsicherheitsgesetz
(Kopie) oder ersatzweise 1)
Auszug aus dem Fahreignungsregister (im Original)
Verwendungszweck: LBA, T22 und
Pol. Fhrungszeugnis; Belegart N oder O (im Original);
Verwendungszweck: LBA, T22 (beides nicht lter als 6 Monate)
Nachweis des Grundlagenwissens Zertifikat(e) einer nach Teil-147
genehmigten Schule (Kopie)
3,4
16
Teil-66-Lizenz (Original)
Fr Antragssteller mit Wohnsitz im Ausland Erklrung zur Bestellung
eines Empfangsbevollmchtigten (Original) oder
Vollmacht eines in einem EASA Mitgliedstaat 4) ansssigen
Instandhaltungsbetriebes (Original)
(Erklrung oder Vollmacht ist bei jedem Antrag neu einzureichen)
Eidesstattliche Erklrung ber Verlust der Lizenz (bei Zweitschrift)
..
1)
LBA-Form 19.1
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Nach Ablauf der Gltigkeit der Lizenz habe ich meine Rechte nach 66.A.20 b)
(nur bei Erneuerung)
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Ich bin mir bewusst, dass unrichtige Angaben dazu fhren knnen, dass ich keine Lizenz fr
Freigabeberechtigtes Personal nach Teil-66 erhalte.
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Ort, Datum
LBA-Form 19.1
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