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Antrag auf

Erteilung / nderung / Verlngerung der Teil-66-Lizenz


fr Freigabeberechtigtes Personal (AML)

Posteingangsstempel
Postanschrift:

Besucheradresse:

Luftfahrt-Bundesamt
Sachgebiet T22

Luftfahrt-Bundesamt
Sachgebiet T22
Hermann-Blenk-Str. 26
38108 Braunschweig

38144 Braunschweig

Rechtsgrundlage: Verordnung (EU) Nr. 1321/2014;


hier: Anhang III (Teil-66), Antragsformular bitte in Druckschrift ausfllen! Bitte Grau unterlegte rechte
Spalte nicht ausfllen!
Name:

Geburtsdatum:

..

Vorname:

Geburtsort:

.
.......

Staatsangehrigkeit:

Strae, Hausnummer:

Postleitzahl, Ort:

..
...

...

Land:

...

Bei einem Antragsteller mit Wohnsitz auerhalb der Bundesrepublik Deutschland muss ein Empfangsbevollmchtigter
nach 15 des Verwaltungsverfahrensgesetz bestellt werden.

Telefon:

Mobil:

...

Email:

..

7
8

Angaben zu einer bereits bestehenden AML nach Teil-66 (sofern zutreffend):

Lizenz-Nr.:
...

Ausstellungsdatum:

9
10

Angaben zum Arbeitgeber (sofern zutreffend):


Firma:

Strae, Hausnummer:

Postleitzahl, Ort:

Telefon:

...

Telefax:
..

Email Adresse:

LBA-Form 19.1

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Rev. 10, 25.08.2016

Teil-145 Anerkennungsnummer:

...

LBA-Form 19.1

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Rev. 10, 25.08.2016

Antrag auf:

(beizufgende Unterlagen siehe Feld 16)

Ersterteilung (1)

Verlngerung /

Erneuerung (2)

zustzl. Berechtigung(en) (3)

Lschung einer Einschrnkung (4)


11

Anschriften-, Namensnderung, Zweitschrift (5)


Umwandlung gem Teil-66.A.70 (6)
Bei einem Antrag auf nderung der Lizenz nach Teil-66 wird der Gltigkeitszeitraum mit Bezug auf 66.A.40 a)
grundstzlich kostenpflichtig um 5 Jahre verlngert.

Beantragte Berechtigung

B1

Teil-66
B2 B3

Nationaler Anhang
B1 B2 B3 C

Flugzeug mit Turbinentriebwerk


Flugzeug mit Kolbentriebwerk
Hubschrauber mit Turbinentriebwerk
Hubschrauber mit Kolbentriebwerk

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Avionik
Nicht druckbelftete Flugzeuge mit
Kolbentriebwerk mit
Hchststartmasse bis 2t
Technisch komplizierte
motorgetriebene Luftfahrzeuge
Andere als technisch komplizierte
motorgetriebene Luftfahrzeuge
Bei Antrag auf Ersterteilung mehrerer Kategorien ist die Erstkategorie zu benennen:
Beantragte Berechtigungen (gem gltiger EASA Luftfahrzeugmusterliste, Anhang I zum
AMC zu Teil-66)

Einzelmuster:
.

Gruppenberechtigung:
Sub Group:

2a

2b

2c

beschrnkt auf Hersteller


:
..........................................................
Full Group

3:

13

Einschrnkungen der Full Group 3 fr: CAT B1.2, B3

ausgenommen Metallzelle
ausgenommen Holzzelle
ausgenommen Verbundzelle
ausgenommen Druckkabine
ausgenommen gewebebespannter Metallrohrstruktur
Mit folgenden Luftfahrzeugmustern wird die Gruppenberechtigung nachgewiesen:

Hinweise: Die Nachweiskriterien zum Erwerb von Gruppenberechtigungen finden Sie in der aktuellen Informationsschrift
(siehe: www.lba.de Technisches Personal)

Lschung folgender Einschrnkung(en)

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LBA-Form 19.1

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Rev. 10, 25.08.2016

Ich mchte die folgenden Anrechnungen beantragen (sofern zutreffend)

Anrechnung fr Erfahrung aufgrund der Ausbildung gem Teil-147

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Bonuspunkte aufgrund der quivalenten Prfung

Bitte alle entsprechenden Bescheinigungen beilegen.

Folgende Anlagen liegen dem Antrag bei:

(gem. Feld 11)

1,6

Geburtsurkunde (Kopie)
Berufsausbildungs-Nachweise (Kopie)
Fr FGM, FGE, ELS inkl. Teilnahmebescheinigung Abschlussprfung
Teil 1, Berufsschulzeugnis und Besttigung der Einsatzgebiete in der
dualen Berufsausbildung im Instandhaltungsbetrieb
Gltige Zuverlssigkeitsberprfung gem 7 Luftsicherheitsgesetz
(Kopie) oder ersatzweise 1)
Auszug aus dem Fahreignungsregister (im Original)
Verwendungszweck: LBA, T22 und
Pol. Fhrungszeugnis; Belegart N oder O (im Original);
Verwendungszweck: LBA, T22 (beides nicht lter als 6 Monate)
Nachweis des Grundlagenwissens Zertifikat(e) einer nach Teil-147
genehmigten Schule (Kopie)

3,4

Besttigung eines Instandhaltungsbetriebes ber den erfolgreichen


Abschluss einer Ausbildung am Arbeitsplatz (OJT) 2) (Kopie)
Musterlehrgangszertifikat(e) (Kopie(n)) einer nach Teil-147
genehmigten Ausbildungsorganisation oder
Besttigung eines Betriebes ber den erfolgreichen Abschluss eines
vom Luftfahrt-Bundesamt genehmigten Musterlehrganges gem
Teil-66 (66.B.130) (Kopie)
Nachweis der Erfahrung, LBA-Form 19.2 (Original) fr die Erteilung
einer Kategorie und/oder einer Berechtigung fr Luftfahrzeuge der
Gruppen 2 und 3
Nachweis der Erfahrung, Anlage 1 zur LBA-Form 19.2 zum Erwerb
einer Kategorie in Form eines Logbooks (Kopie)
Nachweis der Erfahrung, Anlage 2 zur LBA-Form 19.2 zum Erwerb
einer Berechtigung fr Luftfahrzeuge der Gruppen 2 und 3 in Form
einer Gegenberstellung gem Teil-66 AMC Appendix II Aircraft
Type Practical Experience and On-the-Job Training - List of Tasks
(Kopie)
Nachweis der erfolgreich abgeschlossenen
Luftfahrzeugmusterprfung fr die Kategorien B1, B2 oder C fr
Luftfahrzeuge der Gruppe 2 und 3 (Kopie)
Interne Berechtigung 3) (Kopie)

16

Teil-66-Lizenz (Original)
Fr Antragssteller mit Wohnsitz im Ausland Erklrung zur Bestellung
eines Empfangsbevollmchtigten (Original) oder
Vollmacht eines in einem EASA Mitgliedstaat 4) ansssigen
Instandhaltungsbetriebes (Original)
(Erklrung oder Vollmacht ist bei jedem Antrag neu einzureichen)
Eidesstattliche Erklrung ber Verlust der Lizenz (bei Zweitschrift)

zustzlich beigefgte Anlagen oder Besttigungen zur obigen Ziffer:

..

1)

gilt nur fr Personen die nicht dem 7 Luftsicherheitsgesetz (LuftSiG) unterliegen


2)
nur fr Erstmuster innerhalb jeder Unterkategorie B1.1 - B1.4 und der CAT B2
3)
nur bei Beantragung einer Kategorie C in Zusammenhang mit der Ausbung von Rechten (siehe 66.A.30 a)
4)
EU Mitgliedstaat und europische Drittlnder nach Artikel 66 der Verordnung (EC) 216/2008

LBA-Form 19.1

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Rev. 10, 25.08.2016

Nach Ablauf der Gltigkeit der Lizenz habe ich meine Rechte nach 66.A.20 b)
(nur bei Erneuerung)

nicht mehr ausgebt.


weiterhin ausgebt, eine Auflistung der Ttigkeiten ist diesem Antrag beigefgt.

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Ich beantrage die Erteilung / nderung / Verlngerung der Teil-66-Lizenz fr


Freigabeberechtigtes Personal wie gem Feld 11 angegeben.
Des Weiteren versichere ich, dass die Angaben in diesem Antrag und den beigefgten
Anlagen nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollstndig sind. Mir ist bekannt,
dass bei einem unvollstndig ausgefllten Antrag und fehlenden Anlagen der Antrag vom
Luftfahrt - Bundesamt abschlgig und kostenpflichtig beschieden wird.
Hiermit besttige ich, dass:
1. ich keine in einem anderen Mitgliedstaat erteilte Teil-66-Lizenz fr
Freigabeberechtigtes Personal innehabe,
2. ich keine Teil-66-Lizenz fr Freigabeberechtigtes Personal in einem anderen
Mitgliedstaat beantragt habe,
3. ich nie eine, von einem anderen Mitgliedstaat erteilte, Teil-66-Lizenz fr Freigabeberechtigtes Personal innehatte, die in einem anderen Mitgliedstaat widerrufen oder
ausgesetzt wurde,
4. keine Strafverfahren gegen mich schweben,
5. ich Kenntnis darber habe, dass Kosten fr die Bearbeitung des Antrags gem der
Kostenverordnung der Luftfahrtverwaltung (LuftKostV) in der jeweils gltigen
Fassung anfallen werden und dass diese Gebhrenschuld bei Antragseingang
entsteht.
6. ich Kenntnis darber habe, dass das Luftfahrt - Bundesamt, die mich betreffenden
personenbezogenen Daten erhebt und elektronisch speichert.

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Ich bin mir bewusst, dass unrichtige Angaben dazu fhren knnen, dass ich keine Lizenz fr
Freigabeberechtigtes Personal nach Teil-66 erhalte.

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Ort, Datum

Unterschrift des Antragstellers

LBA-Form 19.1

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Rev. 10, 25.08.2016