EX-17

Solicitud de Tarjeta de Identidad

de Extranjero (TIE)
(LO 4/2000 y RD 557/2011)

1)

Espacios para sellos

de registro

DATOS DEL EXTRANJERO/A

N.I.E.

N PASAPORTE

1er Apellido

2 Apellido

Nombre

Sexo (1) H

Fecha de nacimiento (2)

Lugar

Pas

Nombre del padre

Nombre de la madre

Nacionalidad

Estado civil (3) S

Domicilio en Espaa

V
N

Localidad

C.P.

Telfono

Sp
Piso

Provincia

E-mail

Representante legal, en su caso. D/D

PAS

DNI/NIE

Ttulo (4)

DATOS DEL PRESENTADOR DE LA SOLICITUD (5)

2)

Nombre/Razn Social

PAS

DNI/NIE

Domicilio en Espaa

Localidad

C.P.

Telfono

3)

Piso

Provincia

E-mail

Representante legal, en su caso. D/D

PAS

DNI/NIE

Ttulo (4)

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Nombre/Razn Social

PAS

DNI/NIE

Domicilio en Espaa

Localidad

C.P.

Telfono mvil

4)

Piso

Provincia

E-mail

Solicito/Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrnicos(6)

DATOS RELATIVOS A LA TARJETA

(7)

4.1. TIPO DE DOCUMENTO (art. 210)

TARJETA INICIAL

MODIFICACIN DE SITUACIN LEGAL, LABORAL O PERSONAL

RENOVACIN DE TARJETA

DUPLICADO POR ROBO, EXTRAVO, DESTRUCCIN O INUTILIZACIN

4.2. SITUACIN EN ESPAA

Estancia por estudios, investigacin-formacin, intercambio, prcticas o voluntariado

Familiar de Titular de autorizacin de estancia de larga duracin
Residencia temporal no lucrativa
Residencia temporal por reagrupacin familiar
Residencia temporal y trabajo por cuenta ajena
Residencia temporal y trabajo para investigacin
Residencia temporal y trabajo de profesionales altamente cualificados Tarjeta azul-UE
Residencia temporal y trabajo de duracin determinada
Otros.. (especificar)

Residencia temporal y trabajo por cuenta propia

Residencia temporal y trabajo de transnacionales de servicios
Residencia temporal con excepcin de la autorizacin de trabajo
Residencia temporal por circunstancias excepcionales
Residencia temporal y trabajo por circunstancias excepcionales
Residencia de larga duracin
Residencia de larga duracin-UE
Autorizacin de trabajo transfronterizo

CONSIENTO la comprobacin de mis datos de identidad a travs de los Sistemas de Verificacin de Datos de Identidad (en caso contrario, debern aportarse los documentos
correspondientes)
....., a ..... de ...... de .
FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso)

DIRIGIDA A . PROVINCIA EX - 17

INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA
SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO

(1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer

(2) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao, en este orden (dd/mm/aaaa)
(3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
(4) Indique el ttulo en base al cual se ostenta la representacin, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor..
(5) Rellenar slo en el caso de ser persona distinta del solicitante
(6) Conforme Ley 11/2007 y Disposicin Adicional 4 del RD 557/2011 las personas jurdicas y los colectivos de personas fsicas que, por razn de su
capacidad econmica o tcnica, dedicacin profesional u otros motivos acreditados tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios
tecnolgicos precisos estn obligados a la notificacin por este medio.
(7) Marque el cuadro que corresponda

La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaarse a este impreso
de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo (HOJAS INFORMATIVAS), se
encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web:
http://extranjeros.empleo.gob.es/es/

Informacin sobre trmites y procedimientos Hojas Informativas

http://extranjeros.empleo.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/

Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un fichero
cuyos destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo la Direccin
General de Migraciones, la Direccin General de la Polica y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho de
acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados

Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin.
Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadas de su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Empleo y Seguridad Social
http://extranjeros.empleo.gob.es/es/
IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA
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