PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Ruang dirawat

: Kenanga

Tanggal di rawat/ MRS

: 11-01-2011

Tanggal Pengkajian : 18-01-2011

I.

IDENTITAS KLIEN

Nama

: Ny. R

Umur

: 70

Jenis Kelamin
Nomor CM

: Perempuan

: 082900

II.
ALASAN MASUK
Menurut Klien : Px selama dirumah sering menyendiri dan tidak mau
berintasi dengan orang lain, px selalu marah, ngamuk tanpa sebab pada
anggota keluarga.
Menurut Status
: Px ngamuk , marah marah, bicara / ngomel sendiri
III.
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Riwayat gangguan jiwa masa lalu : Px mengalami sakit kurang lebih 4 bulan
yang lalu, px juga pernah di rawat di RSJ ini dengan penyakit yang sama.
2. Riwayat pengobatan sebelum
: Px sebelunya pernah berobat dirumah sakit
jiwa ini.
3. Trauma
: Px pernah mengalami penganiyaan fisik
Masalah Keperawatan : Respon pasca truma
4. Anggota yang mempunyai gangguan jiwa : Dalam anggota keluarga tidak ada
yang mengalami gangguan jiwa seperti yang d alami px.
Masalah Keperawatan : 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
: Px pernah mengalami
pengalaman yang tidak menyenangkan, px pernah dipukul oleh anaknya.
Masalah Keperawatan : Respon pasca trauma

IV.
PEMERIKSAAN FISIK
1. TD: 120/80 mmhg
N: 88 x/m
RR: 20 x/m
N: 36 C
2. Keluhan Fisik
Pasien hanya mengeluh gatal-gataldisekitar ekstremitasnya.
MK : Kerusakan integritas kulit
V.
PSIKOSOSIAL
1. Genogram
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : px bersukur atas organ tubuh/keadaan fisik yang normal
dimilikinya.
b. Identitas diri : px mengatakan namanya Ny.R, umur 70 tahun dan tinggal di
kepanjen.
c. Peran : px mengatakan dirumahnya sebagai ibu dari anak-anaknya dan di RSJ
sebagai px.
d. Ideal diri : px berharap ingin segera pulang dan dapat segera berkumpul
dengan anak dan cucunya.
e. Harga diri : px mengatakan sedih karena tidak bias berkumpul dengan
keluarganya. Px kangen dengan anak dan cucunya. Px mengatakan malu
denagn keadaan nya saat ini.
MK : Harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Seseorang yang berarti : px mengatakan oaring yang berarti baginya adalah
anak kandungnya sendiri.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat : px mengatakan sebelum
sakit px suka diam dirumah dan tidak suka mengikuti kegiatan apapun,
sering menyendiri.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : selama dirumah px sulit
bergaul dengan masyarakat, px merasa sulit untuk mengikuti pembicaraan
terlebih dahulu dan merasa tidak berguna. Px sulit bergaul dengan orang
lain, karena merasa malu dan memilih untuk diam dan menyendiri
dikamarnya.
MK : - Kerusaka Komonikasi
- Kerusakan interaksi social : menarik diri
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan : px mengataka beragama islam
b. Kegiatan ibadah : px mengatakan selama dirumah dan di RSJ Lawang px
menjalankan shalat 5 waktu.
MK : VI.
STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan px kurang rapi, px ganti baju 1x sehari, px mandi 1 hari 2x,
keramas 2x dalam seminggu dan kuku pendek.
MK : 2. Aktivitas Motrik
Px tidak gelisah
MK : 3. Pembicaraan
Px pendiam , jarang bicara, tidak mampu memulai pembicaraan.

MK : Kerusakan Komonikasi
4. Alam Perasaan
a. Afek : afek px stabil sesuai dengan stimulus yang dating.
MK : b. Emosi : Saat pengkajian px sedih karena berada di RSJ Lawang dan px marahmarah karena belum diambil pulang oleh keluarganya.
MK : 5. Interaksi Selam Wawancara
Selama wawancara kontak mata kurang dan px sering menundukkan
kepalanya dan kadang px pergi tanpa sebab/menghindar.
MK : Kerusakan interaksi social : menarik diri
6. Persepsi
Selama wawancara tidak ditemukan halusinasi atau px tidak mendengar
suara apa-apa.
MK : 7. Proses Pikir
a. Proses Pikir (Arus dan Bentuk Pikir)
Bloking : saat ditanya kadang px terdiam sejenak kemudian melanjutkan
kembali pembicaraan .
b. Isi Pikir
Pada saat pengkajian tidak ditemukan isi pikir (waham,obsesi, hipokondria
dll)
MK : 8. Tingkat Kesadaran
Px mengatakan bingung.Px tidak bisa mengenal waktu dengan baik.
9. Memori
Px dapat mengingat masa lalunya yang pernah di alami pasien. Misalnya px
pernah di antar kerumah sakit jiwa oleh anaknya.
MK : 10.Tingkat konsentrasi dan Berhitung
Pasien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung, contoh 1+1 jawaban
pasien 2.
MK : 11.Kemampuan penilain
Pasien dapat mengambil keputusan yang sederhana seperti membantu orang
lain. Dapat memilih tempat bercakap-cakap dengan orang lain.
MK : 12. Daya tilik diri
Pasien merasa bahwa dirinya di RSJ ini merasa sebagai pasien tapi pasien
merasa tidak mempunyai gangguan jiwa.
MK : perubahan proses pikir.

VII.

KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan makan

a. Makan
Pasien makan sehari 3x denghan porsi yg diberikan oleh RSJ dan selalu
dihabiskan. Dan makan secara mandiri tanpa bantuan dari teman.
b. BAB / BAK
Pasien BAB 1x sehari dan BAK 3-4x sehari. Pasien selalu melakukannya
secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
c. Mandi
Pasien mandi 2x sehari dengan mandiri tanpa bantuan orang lain.
MK : d. Berpakaian
Pasien berpakaian sendiri tanpa bantuan orang lain tetapi pasien tidak
pernah berhias.
MK : e. Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sering terbangun jika tidur karena pasien ingat pada
keluarga dan anak cucunya.
MK : gangguan istirahat tidur / gelisah tidur.
f. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini
Pasien sebelum minum obat secara teratur dan tepat waktu pasien selalu
mengikuti pemeriksaan secara mandiri.
MK : g. Klien memiliki system pendukung
Pasien memiliki keluarga dan saudara.
VIII. MEKANISME KOPING
Pasien suka menyendiri, jarang ngobrol dengan teman atau orang lain. Reaksi
terhadap lingkungan lambat sering tertidur dan merupakan respon maladaptive.
MK : koping individu inefektif.