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Esquizofrenia

Juan Pablo Vildoso


Instituto
Psiquitrico Jos
Horwitz B.

Ernst Kirchner (1880-1938), Cocina alpina 1918.

Las explicaciones
materialistas cuando
buscan ansiosamente
eliminar el espritu de la
locura, no estn tan
alejadas de la
demonologa No obstante,
puede ocurrir tambin que
la locura encuentre q quin
hablar.
Sullivan (1964), Davoine,
Gaudillire (2004).

Definicin
Sndrome de etiologa desconocida
caracterizado por alteraciones cognitivas,
emocionales, de la percepcin, del
pensamiento y de la conducta.
De curso crnico, pueden distinguirse tres
fases: prodrmica, activa y residual.

Esquema

Definicin
Epidemiologa
Clnica Historia
Etiologa
Correlatos fisiolgicos neuro-anatmicos
Diagnstico
Diagnstico diferencial
Curso y pronstico
Tratamiento

Epidemiologa
Prevalencia 1%.
Dos millones de casos nuevos cada ao.
Mayor en zonas urbanas, personas nacidas en invierno.

Prevalencia similar en ambos sexos.


Inicio ms precoz en varones.
Inicio precoz (10 a), y tardo (45 a) raro.
Ms frecuente en: NSE bajo, inmigrantes.

Causa principal de muerte suicidio (10%).


Abuso de drogas y alcohol 40%
Mayor prevalencia de diabetes y sndrome metablico.

Clnica

Ernst Kirchner (1880-1938), Mina de Arcilla 1906.

Kraepelin

Morel (1852), describe por primera vez la EQZ


La denomina demencia precoz.
Kraepelin (1896)
Gran variabilidad de los sntomas.
Su conexin interna slo es reconocible por su
presentacin en algn momento de la evolucin.
Debilitamiento de la voluntad, lo que altera la actividad
mental y el impulso al trabajo.
Prdida de la unidad interna de las actividades del
intelecto, de las emociones y de la voluntad, en s
mismas y entre unas y otras.

Bleuler
1911, introduce el trmino
Esquizofrenia.
Distingue sntomas
fundamentales y
accesorios.

Fundamentales: presentes
en todos los casos y todos
los perodos de la
enfermedad.
Accesorios: pueden
aparecer en otras
enfermedades.

Alteraciones en la
asociacin.
Alteraciones de la
afectividad.
Ambivalencia
Autismo

Alteraciones en la asociacin
Ausencia de concepto meta.
Formas de establecer asociaciones:
A) Causalidad inslita.
B) Valencia afectiva de los complejos.
C) Casualidad
D) Por el sonido
Son fenmenos consecuentes de la alteracin en la
asociacin: bloqueos, disgregacin, neologismos,
estereotipias, etc.

Alteracin de la afectividad
Hipersensibilidad al comienzo de la enfermedad y
aplanamiento con la progresiva evolucin.
Discordancia ideo-afectiva.
Bleuler insiste en que an en las etapas ms
avanzadas de la enfermedad persiste cierta
capacidad psquica para presentar emociones.

Ambivalencia
Tendencia de la psique a otorgar a los contenidos
psquicos un ndice positivo y otro negativo al
mismo tiempo.
Se trata de una ambivalencia radical e
incomprensible , diferente a la ambivalencia
neurtica.

Puede ser afectiva, ideativa o de la voluntad


(ambitendencia).

Autismo
Desapego de la realidad, predominancia de la
vida interior.
La realidad es deformada por ilusiones y
reemplazada por alucinaciones.

El pensamiento autista obedece a sus propias


leyes lgicas.

Sntomas accesorios

Alucinaciones
Ideas delirantes
Perturbaciones de la memoria
La persona (yo)
Lenguaje y escritura
Sntomas catatnicos
Sndromes agudos

Alucinaciones
Percepcin sin objeto.
Principalmente auditivas y cenestsicas.
Alucinacin v/s pseudoalucinacin.
PERCEPCIN

REPRESENTACIN

Corprea

Incorprea

Aparecen en espacio objetivo externo

Aparecen en espacio subjetivo interno

Diseo determinado, completo

Diseo indeterminado, incompleto

Frescura sensorial

Carece de frescura sensorial

Constantes, retencin fcil

Deben ser creada constantemente

Independientes de la voluntad

Dependientes de la voluntad

Alucinaciones
Relacionadas con los
complejos.
Voces mltiples,
mltiples, annimas,
susurradas.
Ordenes alucinadas.
Tendencia a
estereotiparse.

Ideas delirantes
Idea de significacin errada, de origen morboso, irrefutable a la
lgica.
Nacen de juicios de realidad patolgicamente falseados.
Caractersticas:
1. Certeza subjetiva incomparable (APODCTICA)
2. No son influenciables por la experiencia ni por conclusiones
irrefutables.

3. Contenido imposible.
Contenidos diversos: perjuicio, grandeza, msticas, erotomanacas,
hipocondracas, etc.

En relacin al origen
Ideas delirantes
primarias
Incomprensibles
Percepcin
delirante
Ocurrencia
delirante
(representacin)

Ideas deliroides

Ideas deliriosas

Comprensibles

Percepcin

Percepcin

Ocurrencia

Ocurrencia

Schneider: bimembrada versus unimembrada


Interpretacin delirante: Percepcin recuerdo.
Jaspers: Ambas unimembradas

En relacin al contenido
Significacin delirante hacia s mismo
Significacin delirante hacia el entorno

Hacia s mismo
1. Culpa: raz en la
conciencia moral.
Haber cometido
errores.
2. Hipocondriaco:
Salud fsica.
3. Ruina: economa,
pobreza miseria.
4. Nihilista

Filiacin
Preez

Grandeza o megalomana
Mstico o religioso

Transformacin o
metamorfosis delirante
Escisin o
transformacin
Control o influencia

La persona (yo)
Funciones del yo (Jaspers)
1. Unidad fragmentacin
2. Identidad la propia persona pierde el
sentido de naturalidad despersonalizacin
3. Soberana / independencia apersonacin,
transitivismo (una parte de la persona se
transfiere a otro) , delirio de control

SUB TIPOS CLNICOS


Paranoide
Hebefrenia
Catatonia

Simple
Ernst Kirchner (1880-1938), Calle con buscona de
rojo 1914-1925.

Jaspers (1883-1969)
Distincin: proceso, desarrollo, reaccin.
El proceso es el modo de enfermar propio de
la esquizofrenia.
Distincin entre fenmenos comprensibles y
explicables.
Los fenmenos esquizofrnicos se tornan en
algn punto incomprensibles.

Schneider (1887-1967)
Sntomas de primer y segundo orden
organizados en torno al valor diagnstico.
PRIMER ORDEN

SEGUNDO ORDEN

Sonorizacin del pensamiento

Otras pseudopercepciones

Or voces que dialogan entre s

Ocurrencia delirante

Or voces que comentan

Perplejidad

Fenmenos de influencia

Distimias

Robo del pensamiento

Empobrecimiento afectivo

Difusin del pensamiento


Percepcin delirante

T. Crow
TIPO I
Sntomas
caractersticos

TIPO II

Delirio, alucinaciones Aplanamiento


afectivo, pobreza del
discurso
Sntomas positivos

Sntomas negativos

Respuesta a
neurolpticos

Buena

Pobre

Mejora

Potencialmente
reversible

irreversible?

Trastorno intelectual

Ausente

Presente

Proceso patolgico

Aumento de
receptores
dopaminrgicos D2

Trastorno estructural
del cerebro

Primer estudio
de
neuroimgenes
en pacientes
con diagnstico
de EQZ.

T. CROW N. ANDREASEN

SNTOMAS POSITIVOS

SNTOMAS NEGATIVOS

Delirio

Aplanamiento afectivo

Alucinaciones

Vaciamiento de la afectividad

Distorsiones o exageraciones en el lenguaje Contacto autista (poor rapport)


y la comunicacin
Pensamiento desorganizado

Pasividad

Conducta desorganizada

Apata y falta de actividad social

Sntomas catatnicos

Dificultad en pensamiento abstracto

Agitacin

Prdida de espontaneidad
Pensamiento estereotipado
Alogia Avolicin Anhedonia
Disminucin de la atencin

Es importante determinar si los sntomas negativos son primarios o


secundarios:
Episodio afectivo intercurrente, secundarios a medicamentos, secundarios a
sntomas positivos ( sndrome paranodeo).

Stahl: Deconstruccin del


sndrome

SNTOMAS COGNITIVOS
Dificultad para generar y mantener metas
Dificultad para distribuir recursos atencionales
Dficit en atencin sostenida y selectiva
Dficits en funciones de evaluacin y
monitorizacin de tareas
Dficit en tareas que requieren priorizacin
Dificultad en modulacin del comportamiento en
base a claves sociales (Teora de la mente)

Disminucin de la fluencia verbal


Dificultades en resolucin de problemas

1. FUNCIN EJECUTIVA
2. COGNICIN SOCIAL
- PERCEPCIN DE LA EMOCIN
- PERCEPCIN SOCIAL
- TEORA DE LA MENTE

Etiologa
Modelo de ditesis y estrs: vulnerabilidad
biolgica (ditesis), desencadenamiento de la
enfermedad por estrs (ambiente).

Componente gentico (vulnerabilidad).


Herencia polignica el nmero de genes
afectados determina el riesgo.
Estudios de consanguinidad y gemelos.

RASGOS COMPATIBLES CON HERENCIA POLIGNICA


El trastorno se puede transmitir por dos padres sanos
Variacin en la gravedad del trastorno
Mayor nmero de familiares enfermos en pacientes con formas ms graves
Disminucin del riesgo con disminucin de genes compartidos
El trastorno aparece en ambas familias
PREVALENCIA DE ESQUIZOFRENIA EN POBLACIONES CONCRETAS
General

1%

Gemelo monocigtico

50%

Ambos padres afectados

40%

Gemelo dicigtico

12 15%

Familiar en primer grado

10 12 %

Familiar en segundo grado

56%

Factores de riesgo perinatales para


esquizofrenia
DEL EMBARAZO

DEL PARTO

DEL PUERPERIO

Infecciones vricas maternas


(influenza, rubeola)

Parto prolongado

Apgar bajo (tono muscular,


esfuerzo resp, FC, reflejos,
color)

Malnutricin severa

Cesrea urgente

Convulsiones neonatales

Preeclampsia

Extraccin instrumental

Signos neurolgicos
anormales

Hemorragias

Prolapso del cordn

Infecciones del SNC

Incompatibilidad Rh
Estrs materno grave
Retraso del desarrollo fetal

Otros factores de riesgo

Fecha de nacimiento (estacionalidad).


Lugar de nacimiento (urbano).
Inmigracin.
Anomalas en el desarrollo infantil.
Problemas de lenguaje.
Alteraciones morfolgicas del SNC.
Consumo de cannabis.
Acontecimientos vitales.

Estudios de neuroimagen
Aumento del volumen ventricular total
(dilatacin de los ventrculos cerebrales).
Disminucin del volumen cerebral total.
Menor tamao de estructuras de la lnea
media (amgdala, hipocampo, regin
parahipocampal).
Mayor tamao de ganglio basales, menor
tamao del tlamo.
Disminucin del flujo sanguneo y
metabolismo en corteza prefrontal
dorsolateral.

Hiptesis etiolgicas
1. Hiptesis dopaminrgica.

2. Hiptesis Glutamatrgica: hipofuncin del


receptor NDMA.
3. Hiptesis neurodegenerativa.
4. Hiptesis del neurodesarrollo

Hiptesis del neurodesarrollo.

GABA
GLU
SEC

Hiptesis del neurodesarrollo, rol del


SEC

GABA
GLU
SEC

Bossong, Prog neurob, 2010; Malone, BJ Phar 2010

Espinas dendrticas EQZ vs control

xcito-toxicidad por Glutamato

Minsal, Gua GES

Diagnstico: clnico
1. Sntomas fundamentales.
2. Sntomas de primer orden de Schneider.
3. Criterio de incomprensibilidad y curso
procesal.
4. Deterioro cognitivo progresivo demencia
precoz de Kraepelin.
5. Criterios diagnsticos DSM.

A ) Dos (o ms) de los siguientes sntomas, cada uno presente


durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si
ha sido tratado con xito):

Ideas delirantes.
Alucinaciones.
Lenguaje desorganizado.
Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado.
Sntomas negativos
Se requiere solo un sntoma si las ideas delirantes son extraas o las
alucinaciones consisten en voces que comentan los pensamientos y el
comportamiento del sujeto o conversan.

B) Una o ms reas importantes de actividad (interpersonal,


acadmico o laboral) estn claramente por debajo del nivel
previo al inicio del trastorno o no alcanza el nivel esperable de
rendimiento (cuando el inicio es en la infancia o adolescencia).
C) Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6
meses. Al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o
menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos de
sntomas prodrmicos y residuales.

D) Exclusin de los trastornos esquizo-afectivos y del estado de nimo


con caractersticas psicticas:
No ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente
con la fase activa de los sntomas
Si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de
la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de
los perodos activo y residual.

E) La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una


sustancia o condicin mdica general.
F) Si hay historia de trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico
adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las
alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si
se han tratado con xito).

Subtipos clnicos

1.
2.
3.
4.
5.

DSM:
Paranoide
Desorganizado (Hebefrnico)
Catatnico
Indiferenciado
Residual

Crow:
Tipos I y II
Andreasen:
Esquizofrenia positiva y negativa

Pruebas de laboratorio y
psicodiagnstico

Electroencefalograma
Neuroimgenes
Laboratorio
Test de drogas
Neuropsicologa
Psico-diagnstico

Diagnstico diferencial
Trastornos mdicos y neurolgicos: Alteraciones de
conciencia, orientacin, memoria y cognicin. Predominio
de alucinaciones visuales.
Intoxicacin por sustancias, infecciones trastornos
vasculares (LES), crisis parciales complejas, enfermedades
degenerativas (Huntington).
Trastorno esquizofreniforme: menos de 6 meses de
duracin, menor deterioro cognitivo.

Trastorno psictico breve: menos de un mes, estrs


psicosocial.
Trastornos del estado de nimo.

Trastorno esquizo-afectivo
Trastornos delirantes: delirio sistematizado, comienzo
en etapas intermedias o avanzadas, sin deterioro.
Trastorno psictico no especificado (psicosis atpicas)
Trastornos de personalidad.
Trastorno facticio y fingimiento.
Trastornos generalizados del desarrollo (inicio antes de
los 3 aos).
Retraso Mental.
Creencias culturales compartidas.

Evolucin y pronstico

Ernst Kirchner (1880-1938), Paisaje


con castao (1913).

Curso / Evolucin
Bueno

Funcin
Psicopatologa

Premrbido Prodrmico

Progresin

Estable
Recada

Pobre
10

20

30
(

40

50

60

Evolucin
Klaus Conrad (1905-1961). La esquizofrenia
incipiente (1958).
Fases del brote psictico:
1. Trema
2. Fase apofnica - anstrofe
3. Fase apocalptica
4. Fase de consolidacin

Trema
Estado de tensin por el que pasan los actores antes de
entrar a escena.

Una tensin con matices de culpa e inhibicin depresiva, y


en la misma medida tambin desconfianza,
incluso en los raros casos en los que todo adopta una
tonalidad positiva de una espera embriagadoratodo
contenido en un extrao estado de nimo.
Y en la lenta elevacin de esta afectividad basal
atormentadora, el campo circundante adquiere un nuevo
rasgo fisonmico extrao que nunca haba tenido hasta
ahora.
Para el que lo vivencia tiene un aspecto fro y hostil, como
si hubiera sido juzgado y condenado

Elementos del trema


1. Conductas sin sentido.
2. Depresin inicial con angustia de
despersonalizacin y desrealizacin.
3. Factores reactivos.
4. La desconfianza.
5. El humor delirante.

Fase apofnica: establecimiento de la conciencia


de significacin anormal (percepcin delirante).
Fase apocalptica: Destruccin ms o menos
rpida del campo situativo en vivencias
puramente imaginarias, onricas, arquetpicas.
Fase de consolidacin: movimiento lento de
retroceso, con correccin completa o parcial del
delirio.

APA

4 fases fundamentales:
1. Prodrmica
2. Aguda: Quiebre vital
3. Estabilizacin: Sin restitucin ad-integrum
4. Estable (residual)

Evolucin clsica
Deterioro a lo largo del tiempo.
Brotes agudos superpuestos a un cuadro crnico.
Sntomas depresivos post episodios psicticos.

Disminucin de sntomas positivos y aumento de


cognitivos y negativos.
Recada: 40% a dos aos con tratamiento, 80% sin
medicacin. 50% realiza intento de suicidio, 10 %
suicidio consumado.

Pronstico
REGLA DE LOS TERCIOS
PRONSTICO FAVORABLE

PRONSTICO DESFAVORABLE

Inicio tardo

Comienzo temprano

Factores precipitantes claros

Ningn factor precipitante

Inicio agudo

Comienzo gradual

Antecedentes sociales, sexuales, laborales Antecedentes poco favorables


satisfactorios antes del primer episodio
Sntomas de trastorno afectivo

Conducta retrada y autista

Casados

Solteros, divorciados, viudos

Antecedentes familiares de E. afectiva

Antecedentes familiares de esquizofrenia

Buenos sistemas de apoyo

Malos sistemas de apoyo

Sntomas positivos

Sntomas negativos

Sexo femenino

Sexo masculino

Ausencia de consumo de sustancias

Consumo de sustancias

Duracin de psicosis no tratada

Ausencia de Intervencin precoz

Tratamiento

Multidimensional Rol de los


diferentes miembros del equipo
1.
2.

Farmacolgico
Terapia Electro-convulsiva

Slo un 10% de los pacientes logra estabilizarse con intervenciones


farmacolgicas y hospitalarias (Mc Glashard en Gabbaard).
1.

Psicosocial
1. Psicoterapia individual
2. Terapia de grupo
3. Terapia familiar
4. Rehabilitacin neuropsicolgica
5. Educacin de las capacidades sociales
6. Gestin del caso
7. Grupos de apoyo

Antipsicticos: primera generacin

Alta potencia: Haloperidol


Potente bloqueo receptor D2
Gran efecto sobre los sntomas positivos
Sntomas extrapiramidales

Baja potencia: Clorpromazina


Sedacin, hipotensin, efectos anticolinrgicos.
Disquinesia tarda: 5%

Antipsicticos: Segunda generacin

Risperidona
Clozapina
Olanzapina
Aripiprazol
Paliperidona
Quetiapina
Ziprasidona
Asenapina

Bloqueo potente de receptores 5-HT2, bloqueo


variable receptor D2.
Menos efectos extrapiramidales y disquinesia
tarda.

No empeoran sntomas negativos


Efectos adversos: aumento de peso, resistencia a
la insulina, dislipidemia, sndrome metablico,
aumento del riesgo cardiovascular.

Otros medicamentos
Estabilizadores del nimo
Ansiolticos
Antidepresivos

GES

Gracias por su
atencin