INTRODUCCIN

La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa aguda, febril, que se conoce

tambin con el nombre de fiebre entrica, es producida por Salmonellatyphi, se
adquiere al ingerir agua o alimentos contaminados, es de curso prolongado,
puede tener complicaciones graves como la perforacin intestinal, se dispone
de varios paraclnicos para el diagnstico como el hemocultivo y mielocultivo.
Hacia 430-426 antes de Cristo una devastadora pandemia, que algunos
piensan que se debi a la fiebre tifoidea, mat un tercio de la poblacin
ateniense, incluyendo a su lder Pericles, poniendo fin a la edad dorada de
Pericles.
El historiador Tucidides tambin contrajo la enfermedad pero el sobrevivi y
pudo escribir sobre la pandemia. Sus escritos nos dan una pista sobre el origen.
La causa de la pandemia ha sido discutida durante largo tiempo. La mayora de
los acadmicos piensa que se debi al tifus epidmico.
Un estudio del 2006 detect secuencias de ADN similares a las de las bacterias
causantes de la fiebre tifoidea. otros cientficos se oponen a esta tesis,
alegando numerosos errores metodologicos en el estudio del ADN dental. pero
sin duda, las duras condiciones de higiene durante el asedio del Atica debieron
causar la epidemia.
A finales del siglo XIX, la tasa de mortalidad en Chicago alcanz la tasa de 65
casos por 1000 hab. El peor ao fue 1891 cuando la tasa de mortalidad por
fiebre tifoidea fue de 174 casos por 1000 hab.
La ms notable portadora de la fiebre tifoidea fue Mary Mallon conocida como
Typhoid Mary. En 1907, ella fue la primera portadora identificada y vigilada.
Algunos creen que contagi la enfermedad a centenares de personas.

Esta asociada con a al menos 47 casos y tres muertes. Mary Mallon trabajaba
como camarera en Nueva York. La autoridades encargadas de la salud pblica
la conminaron a que renunciara a su trabajo o a que se le extirpara la vescula
biliar. Dejo su trabajo pero volvi bajo un alias. Le descubrieron, la detuvieron y
la sometieron a cuarentena despus de otro brote de fiebre tifoidea.
En Espaa la ltima gran epidemia se di en Barcelona en 1914. La epidemia
que caus 2.500 muertes se debi al agua de bebida contaminada procedente
de Moncada.
La ltima epidemia de la que se tiene noticia tuvo lugar en la Repblica
Democrtica del congo entre 2004-2005, la cual report ms de 42.000
casos ,de los cuales murieron 214.

La 'Salmonella' 'typhi' fue descubierta en 1880 por el Patlogo Alemn Karl

Joseph Ebert. Y en 1897, Almroth Edward Wright, desarroll la primera vacuna.

CONCEPTO:
La fiebre tifoidea o fiebre entrica es una enfermedad infecciosa producida por
Salmonella typhi (bacilo de Eberth), o Salmonella paratyphi A, B o C. Su
reservorio es el hombre, y el mecanismo de contagio es fecal-oral, a travs de
agua y de alimentos contaminados con deyecciones.
El parasito ingresa por va digestiva y llega al intestino, pasando finalmente a
la sangre, causando una fase de bacteremia hacia la primera semana de la
enfermedad; posteriormente se localiza en diversos rganos y produce
fenmenos inflamatorios y necrticos, debidos a la liberacin de endotoxinas.
Finalmente, las salmonelas se eliminan al exterior por las heces.
En el perodo de incubacin, que dura de 10 a 15 das, se aprecian trastornos
del estado general, una fase de bacteriemia con fiebre que aumenta
progresivamente hasta alcanzar 39-40 C, en cuyo momento se mantiene,
cefalea, estupor, rosola en el vientre, tumefaccin de la mucosa nasal, lengua
tostada, lceras en el paladar y, a veces, hepatoesplenomegalia y diarrea.
La enfermedad puede evolucionar a la curacin en 2 semanas o prolongarse
con localizaciones focales a partir de la quinta semana. Si no se somete a un
tratamiento adecuado pueden presentarse complicaciones graves, como
hemorragia y perforacin intestinal, shock sptico. Se produce un cierto grado
de inmunidad que, aunque no protege frente a las reinfecciones, cuando stas
se producen son ms benignas. El estado de portador puede ser transitorio o
crnico.
ETIOLOGA
La bacteria Salmonella typhi se propaga por alimentos, agua y bebidas
contaminadas. Despus de su ingestin, la bacteria se propaga desde el
intestino hasta los ganglios linfticos del intestino, hgado y bazo por la sangre
donde se multiplica.
La Salmonela puede infectar directamente la vescula biliar a travs del
conducto heptico o extenderse a otras reas del cuerpo por medio del
torrente sanguneo.
Los sntomas iniciales son generalizados e incluyen: fiebre, malestar general y
dolor abdominal. A medida que avanza la enfermedad, la fiebre aumenta (por
encima de 39,5 C/103 F) y la diarrea se hace ms frecuente. Se observa

debilidad, fatiga profunda, delirio, y aspecto de malestar general agudo de

aparicin repentina.
Una erupcin cutnea, caracterstica solamente de la tifoidea y llamada
"manchas rosas", aparece en la mayora de los casos. Estas manchas son
pequeas, de color rojo oscuro, planas (0,64 cm - 1/4 ') y aparecen
especialmente sobre el abdomen y trax. Tpicamente, en los nios la
enfermedad es menos grave y con menos complicaciones que en los adultos.
Algunas personas pueden convertirse en portadores de la bacteria Salmonella
typhi y continuar expulsando la bacteria en sus heces por aos, diseminando la
enfermedad, como es el caso de la fiebre "Mara tifoidea (Typhoid Mary )" en
Nueva York hace ms de cien aos.

EPIDEMIOLOGA
La fiebre tifoidea se observa ms en edad escolar y adolescentes, es
excepcional en lactantes y poco frecuente en preescolares. Debido a que los
seres humanos son el nico reservorio natural de S. Typhi, es necesario el
contacto directo o indirecto con una persona infectada (enferma, o portadora
crnica) para que se produzca la infeccin. La forma ms frecuente de
transmisin es la ingestin de alimentos o de agua contaminada por heces
humanas; se observan brotes transmitidos por el agua debidos a saneamiento
deficiente y a transmisin fecal-oral directa por la mala higiene personal,
especialmente en pases en vas de desarrollo. La incidencia ha disminuido
notablemente en los pases desarrollados; en USA aproximadamente el 65% de
los casos son el resultado de viajes internacionales habitualmente implicados
los viajes a Asia, Amrica Central y del Sur (especialmente Mxico).
Con 16 -33 millones de casos estimados en el mundo, Causando entre 500,000
y 600,000 muertes, la OMS identifica la fiebre tifoidea como un problema serio
de salud pblica. Su incidencia es mayor en personas de edades comprendidas
entre los 5 a 19 aos de edad.
La enfermedad esta casi ausente en los pases desarrollados, pero an es
frecuente en los pases en desarrollo. Su prevalencia es frecuente en el
suroeste de Asia, Asa central, algunos pases de Amrica del sur, y frica
Subsahariana.
Pases como Chile, en Amrica del sur han logrado en pocos aos reducir
eficazmente la incidencia, es as como en el ao 2006 este pas logro una tasa
histrica de 1.2 cada 100.000 hab. En Espaa la incidencia es escasa
registrndose en 2004 una tasa de 0,25 casos por 100.000 hab.
ANATOMA PATOLGICA

Es tpica la hiperplasia de las placas de Peyer con necrosis y descamacin del

epitelio que las recubre y produccin de lceras. Puede haber hemorragias;
perforacin, ya que la lesin inflamatoria penetra hasta la muscular y la serosa
del intestino. Los ganglios linfticos mesentricos, el hgado y el bazo estn
hipermicos y generalmente muestran reas de necrosis focal. El hallazgo
predominante es la hiperplasia del tejido retculo endotelial con proliferacin de
mononucleares. Tambin puede observarse inflamacin en forma de abscesos
localizados, neumona, artritis sptica, osteomielitis, pielonefritis y meningitis.
PATOGENIA
Para producir el sndrome de fiebre tifoidea es necesaria la invasin de la
sangre por S. Typhi, el tamao del inculo necesario para causar la enfermedad
es de entre 105 y 109 bacterias. La Salmonela typhi penetra por la boca, se
multiplica en el intestino delgado durante 3-4 das, tras anclarse a las
microvellosidades del ribete en cepillo del leon, las bacterias invaden el
epitelio intestinal, aparentemente a travs de las placas de Peyer. Los
grmenes son transportados a los folculos linfoides intestinales, en donde se
multiplican en el interior de las clulas mononucleares. Los monocitos
transportan estos microorganismos a los ganglios linfticos mesentricos. Los
grmenes alcanzan despus el torrente sanguneo a travs del conducto
torcico, causando una bacteriemia transitoria. Las bacterias circulantes
penetran en las clulas retculo endoteliales del hgado, bazo y mdula sea.
La vescula biliar es especialmente susceptible a la infeccin, tanto a travs de
torrente sanguneo, como por la va biliar. Se cree que la endotoxina circulante,
un componente lipopolisacrido de la pared celular bacteriana, causa la fiebre
prolongada y los sntomas txicos de la fiebre.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El periodo de incubacin suele ser de 7-14 das, pero puede variar entre 3-30
das, dependiendo de la magnitud del inculo ingerido. Las manifestaciones
clnicas de la fiebre dependen de la edad: Nios de edad escolar y adolescente:
El comienzo de los sntomas es insidioso, a lo largo de 2-3 das se presentan los
sntomas iniciales de fiebre, malestar, anorexia, mialgias, cefalea y dolor
abdominal, puede haber una diarrea de la consistencia del pur de guisantes,
en fases posteriores se hace ms llamativo un estreimiento. Las nuseas y los
vmitos son infrecuentes y sugieren la existencia de una complicacin, en
especial si aparece en la segunda o tercera semana. Puede haber tos y
epistaxis . la fiebre que asciende en escalera se hace continua y elevada en el
plazo de una semana, alcanzando con frecuencia los 40C.
Durante la segunda semana de la enfermedad, existe fiebre elevada mantenida
y la fatiga, anorexia, tos y los sntomas abdominales aumentan de intensidad.
El paciente acude con una enfermedad aguda, desorientado y aletargado,

puede haber delirium y estupor. En la exploracin puede detectarse

bradicardia, hepatomegalia, esplenomegalia y distensin abdominal con dolor
difuso a la palpacin. Aproximadamente en el 50% de los pacientes aparece un
exantema maculoso (rosola) o maculopapuloso hacia el 7 10 da. Las
lesiones son habitualmente discretas, eritematosas, de 1 a 5 mm de dimetro,
estn discretamente elevadas y palidecen con la presin; aparecen en brotes
en la parte inferior del trax y el abdomen y duran 2-3 das, al curarse dejan un
ligero color marrn en la piel. En la auscultacin del trax pueden escucharse
roncus y estertores dispersos.
Lactantes y nios pequeos (<5 aos): En este grupo de edad es rara la fiebre
entrica, aunque puede haber clnica de sepsis, la enfermedad es
sorprendentemente leve en el momento de la presentacin, lo que hace difcil
el diagnstico y que sea posible infradiagnosticarla. En lactantes con fiebre
tifoidea demostrada por cultivo se observan cuadros de fiebre ligera y
malestar, que se atribuye errneamente a un sndrome viral. La diarrea es ms
comn en nios pequeos con fiebre tifoidea que en los adultos, lo que
conduce al diagnstico de gastroenteritis aguda. Otros pueden presentarse con
signos y sntomas de infeccin de vas respiratorias inferiores.
Recin nacidos: Adems de su capacidad de causar aborto y parto prematuro,
la fiebre entrica al final de la gestacin puede transmitirse verticalmente. La
enfermedad comienza habitualmente en el recin nacido a los 3 das siguientes
del parto. Son frecuentes los vmitos, la diarrea y la distensin abdominal. La
temperatura es variable pero puede alcanzar 40.5C. Puede haber
convulsiones, la hepatomegalia, la ictericia, la anorexia y la prdida de peso
pueden ser llamativas.

SNTOMAS
La fiebre tifoidea est caracterizada por fiebre alta constante (40), sudoracin
profusa, gastroenteritis y diarrea. Menos comnmente puede aparecer un
sarpullido de manchas aplanadas de color rosceo. Tradicionalmente se divide
en cuatro fases, durando cada una de ellas una semana aproximadamente.

Primera semana: Durante esta fase sube lentamente la

temperatura con una bradicardia relativa, malestar general, dolor de
cabeza y tos. Se ha observado Epistaxis en una cuarta parte de los
casos. Hay leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa.
Segunda semana: Durante esta fase se produce la postracin.
Llegando la fiebre al culmen de los 40 C. Hay bradicardia con un
pulso dicrtico. El delirio es frecuente (este delirio le da a la Fiebre
Tifoidea el nombre de fiebre nerviosa). En un tercio de los pacientes
se han observado puntos rojos en la parte inferior del pecho y

abdomen. Hay respiracin agitada. El abdomen esta distendido y

dolorido en cuadrante derecho inferior. Pueden orse Borborygmus. La
diarrea puede tambin ocurrir en esta fase (6 - 8 deposiciones por
da), de apariencia verde y olor caracterstico con apariencia de pur
de guisantes. No obstante el estreimiento tambin es frecuente. El
Bazo e hgado estn inflamados con un aumento del nivel de
transaminasas.
Tercera semana: En esta semana si la fiebre tifoidea no se trata, las
complicaciones son frecuentes: Hemorragias Intestinales debidas a la
congestin de las Placas de Peyer (serias pero no necesariamente
mortales); Perforacin intestinal en el leon que puede dar lugar a
peritonitis; abscesos que pueden derivar en encefalitis, colecistitis,
endocarditis y ostetis; y fallo renal. La fiebre es alta.
Finales de Tercera semana/Principios de la cuarta: La temperatura
corporal se va restableciendo, pero el debilitamiento an persiste.

La muerte sobreviene en 10%-30% de los casos no tratados, con tratamiento

temprano se reduce al 1% de los casos y suele curarse en una o dos semanas,
siendo generalmente el pronstico favorable. La infeccin es ms benigna en
nios que en personas maduras.
Otros sntomas pueden ser:

Dolor de cabeza severo.

Fiebre.
Prdida del apetito.
Incomodidad general, inquietud o malestar general.
Salpullido (manchas rosa) sobre la parte baja del trax y abdomen
durante la segunda semana de fiebre.
Sensibilidad abdominal.
Estreimiento, despus diarrea.
Heces con sangre.
Lentitud, inactividad, letargo.
Fatiga.
Debilidad.
Sangrado nasal.
Escalofros.
Delirio.
Confusin.
Agitacin.
Alteraciones del estado de nimo.
Dificultad para fijar la atencin (falta de atencin).
Alucinaciones.

DIAGNOSTICO
El cuadro clnico es fundamental para el diagnstico de sospecha pero el
diagnstico debe confirmarse identificando el crecimiento de las bacterias en
cultivos de sangre, orina, heces u otros tejidos corporales.
Diagnstico microbiolgico
Se efecta por aislamiento del germen a partir de la sangre y de las heces, o
bien por la demostracin de anticuerpos (Ac) en el suero mediante tcnicas de
aglutinacin.
a) Hemocultivo
El Hemocultivo es fundamental para el diagnstico en el periodo de
invasin. En la primera semana de enfermedad el 85-90% de resultados
son positivos.
b) Coprocultivo
La fiebre tifoidea no siempre se acompaa de diarrea. El germen se
elimina por las heces. La positividad es muy alta en las 2-4 semanas,
permaneciendo positivo en portadores crnicos. Un solo coprocultivo
negativo no descarta la enfermedad, pues las salmonelas se eliminan de
manera intermitente.
c) Serologa
Para demostrar la presencia de Ac en el suero del enfermo a partir de la
primera semana de enfermedad. Widal aplic el fenmeno de la
aglutinacin al diagnstico de las enfermedades infecciosas, a propsito
precisamente de la fiebre tifoidea.
La tcnica inicial de Widal se ha sustituido por una tcnica ms precisa
que investiga por separado las aglutininas O y las H aparecidas en el
suero como respuesta a la estimulacin creada por los antgenos (Ag)
somticos O y flagelares H de la salmonella. El Ag Vi de superficie no
suele emplearse en el diagnstico serolgico porque los Ac que produce
tienden a desaparecer de la sangre inmediatamente despus de la
mejora clnica. Las aglutininas O aparecen con precocidad, alcanzan
ttulos bajos y desaparecen rpidamente; las H aparecen ms tarde,
alcanzan ttulos elevados y se conservan ms tiempo, pudiendo
demostrarse ttulos bajos durante ms de un ao. La (vacunacin) no
aumenta el ttulo de aglutininas O pero s el de aglutininas H.
Se han desarrollado otras tcnicas, pero la seroaglutinacin de Widal sigue
siendo la ms empleada.

Diagnstico Diferencial
En clnica es importante hacer el diagnstico diferencial con una apendicitis o
una peritonitis ya que es muy frecuente la inflamacin de los ganglios en el
tracto gastrointestinal. En la fiebre tifoidea es notoria la inflamacin que se ve
a simple vista en el yeyuno-leon caracterizada por un aumento de volumen en
la insercin del mesenterio, esta corresponde a la inflamacin de las placas de
Peyer, caracterstico en esta patologa
PREVENCIN
Los principales son controlar a los manipuladores de alimentos y a la
conservacin de la comida. Tambin tratar adecuadamente las aguas
residuales para evitar la contaminacin de las aguas de consumo y la
educacin sanitaria de la poblacin. Las medidas individuales son
fundamentales:

Higiene bsica, como lavarse las manos antes de comer.

No comer alimentos preparados en puestos callejeros.
No tomar bebidas con hielo.
Abstenerse de tomar infusiones o t en lugares que no gocen de su
confianza, a no ser que se hayan tratado correctamente o se hayan
preparado con agua mineral.
No ingerir productos lcteos, excepto si est completamente seguro
de que han sido pasteurizados.
Las verduras y hortalizas han de consumirse cocidas y cuando an
estn calientes. Si prefiere consumirlas crudas, debe sumergirlas
previamente, durante al menos cinco minutos, en una solucin de
agua potable clorada con cuatro gotas de leja de una concentracin
de 50 gramos de cloro por litro.
La fruta debe ser lavada antes de pelarla.
Los pescados y mariscos no deben consumirse crudos; deben ser
hervidos al menos durante diez minutos antes de su consumo.
La administracin de vacunas no evita completamente el riesgo de
padecer la enfermedad.
Proteger los abastecimientos pblicos de agua y agregarles cloro.
Dotar de depsitos seguros de agua y evitar posibles filtraciones
entre drenaje y depsitos de agua.
Desecho de desperdicios fecales en forma sanitaria y mantener las
letrinas libres de moscas.
Manejo limpio y escrupuloso en la preparacin y manejo de
alimentos. Educar al pblico en lo que respecta a la importancia de
lavarse las manos; esto es importante para las personas en contacto
con alimentos y aquellos involucrados en el cuidado de pacientes y/o

nios. Es esencial el lavado profundo y seguido de manos,

especialmente despus de ir al bao.

VACUNAS
Actualmente hay tres vacunas disponibles contra la fiebre tifoidea

Vacuna celular inactivada, de uso parenteral: Constituida por

bacterias muertas. Se debe administrar en dos dosis dentro de las 4
semanas. La proteccin se logra a las 5 semanas despus de
completada la vacunacin. Se ha demostrado entre un 51-66% de
proteccin. La duracin de la proteccin es de 3 aos. Reacciones
adversas, esta vacuna es muy reactognica y los efectos secundarios
son de tal intensidad que interfieren con las actividades normales en
un 20% de los vacunados. No debe administrarse durante el
embarazo ni en pacientes con un cuadro infeccioso importante.
Vacuna celular, viva atenuada, de uso oral: Se administra en 3-4 dosis
en el plazo de una semana. Confiere proteccin despus de 7 das de
administrada. Duracin de la inmunidad 5 a 6 aos. Proteccin
variable, los estudios efectuados muestran una proteccin que va del
96% a un 42%. Reacciones adversas, pocas reacciones adversas que
aparecen en el 1% de los vacunados. Por ser una vacuna viva, no
debe aplicarse en pacientes inmunodeficientes, embarazadas, nios
menores de 3 meses y pacientes con gastroenteritis.
Vacuna a celular de uso parenteral: El principio activo es un antgeno
polisacrido extrado de la cpsula de una cepa de S. typhi. Se
administra en una sola dosis. No debe utilizarse en menores de 5
aos por su escasa inmunogenicidad. Produce una proteccin entre el
60 y 72%, al menos durante un ao. Otorga proteccin despus de 7
das de administrada. Reacciones adversas, esta vacuna es de baja
reactogenicidad y es bien tolerada.

TRATAMIENTO
Antibiticos como la ampicilina, cloranfenicol, trimetoprim-sulfametoxazol,
conocido tambin como cotrimoxazol, y ciprofloxacina han sido comnmente
usados para tratar la fiebre tifoidea en los pases desarrollados reduciendo la
tasa de mortalidad al 1% de los casos. Debido a la resistencia que est
desarrollando la Salmonella Typhi a estos medicamentos se est considerando
el uso de otros antibiticos como la Fleroxacina.

A causa del riesgo de deshidratacin causado por las diarreas tambin es

recomendable reponer los electrolitos por va intravenosa. Tambin se
recomienda suministrar a los enfermos dieta blanda.
Visite a su mdico inmediatamente si usted piensa que ha estado expuesto a la
fiebre tifoidea. Las personas que no tienen tratamiento podran continuar con
la fiebre durante semanas o meses, y podran eventualmente morir como
consecuencia de las complicaciones. El tratamiento probablemente incluir un
medicamento antibitico para tratar la enfermedad. El tratamiento especfico
para la fiebre tifoidea ser determinado por su mdico basndose en lo
siguiente:

Su edad, su estado general de salud y su historia mdica.

Qu tan avanzada est la enfermedad.
Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.
Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.
Su opinin o preferencia.

Es importante recordar que el peligro de la fiebre tifoidea no termina cuando

desaparecen los sntomas. Usted puede todava estar llevando la bacteria S.
typhi y la enfermedad puede regresar, y usted podra transmitir la enfermedad
a otras personas. Las personas que tienen fiebre tifoidea deberan:

Tomar cualquier antibitico recetado.

Lavarse las manos despus de usar el bao.
Realizarse una serie de cultivos de deposiciones - para asegurarse de
que la bacteria S. Typhi ya no est presente.

CONCLUSIONES

La Fiebre Tifoidea sigue siendo una enfermedad comn en nuestro

pas y muchas regiones del mundo.
El diagnstico debe hacerse con cultivo.
El tratamiento debe ser razonado y adecuado.
Se debe realizar un coprocultivo al final del Tx para demostrar la
erradicacin de la S. Typhi.
La vacunacin es efectiva y debe usarse en situaciones de desastres
naturales.
El tratamiento del portador crnico asintomtico debe estar
documentado con coprocultivo y estudio de vas biliares.

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