SEDIC/APP-2016/NGO

BORANG PERMOHONAN
CADANGAN PROJEK/INISIATIF 2016
PEMBANGUNAN SOSIOEKONOMI MASYARAKAT INDIA
DI BAWAH PERUNTUKAN KHAS
UNIT KHAS PEMBANGUNAN SOSIOEKONOMI MASYARAKAT INDIA (SEDIC)
JABATAN PERDANA MENTERI
A. MAKLUMAT ORGANISASI
1

Nama organisasi

Alamat

No. Telefon (Pejabat)

No. Fax

Email

Alamat laman web (sekiranya

ada)

Tahun penubuhan

8
9
10

No pendaftaran
(ROS/ROY/KOPERASI)
Tarikh tamat pendaftaran
(jika berkaitan)
Nama Presiden

11

Nama Pegawai yang boleh

dihubungi:

12

No. Telefon (Bimbit)

14

Maklumat pekerja / warga organisasi:

Bil. Pekerja sepenuh masa
Bil. Pekerja separuh masa
Unit Khas Pembangunan Sosioekonomi Masyarakat India (SEDIC)

SEDIC/APP-2016/NGO

Bil. Pekerja yang dibayar gaji

Bil. Sukarelawan
Bilangan Ahli persatuan
Pengalaman lepas
15
(Mengendalikan program
Ada
Tiada
tajaan Kerajaan)
(Sila sertakan senarai projek lepas dalam lampiran berasingan)

Unit Khas Pembangunan Sosioekonomi Masyarakat India (SEDIC)

B. MAKLUMAT PROJEK YANG DICADANGKAN

Nama program
(Sila rujuk
Skop
Cadangan
Program)
Kod program
(Sila rujuk
Skop
Cadangan
Program)

Nama projek

Objektif

Hasil yang
dijangka

Unit Khas Pembangunan Sosioekonomi Masyarakat India (SEDIC)

Page 3 of 9

Kumpulan
sasaran

Bilangan
peserta yang
disasar

Lokasi projek
(Sila gunakan
lampiran
berasingan
jika perlu)

Bilangan sesi
(Bilangan kali
kursus
diadakan)
Unit Khas Pembangunan Sosioekonomi Masyarakat India (SEDIC)

Page 4 of 9

10

11

12

13

Tempoh masa
setiap sesi.
Kiraan
mengikut jam
(contoh : 6 jam
per sesi)

Tempoh
keseluruhan
program.
Kiraan
mengikut jam /
hari / minggu /
bulan
(Maksimum:
12 bulan)
Tarikh program
bermula
(dirancang)
Tarikh tamat
program
(dirancang)

Unit Khas Pembangunan Sosioekonomi Masyarakat India (SEDIC)

Page 5 of 9

C. CADANGAN PERBELANJAAN PROGRAM

BIL
PERKARA
1. Makan/minum

JUMLAH (RM)

2. Sewa dewan / tempat

3. Peralatan Teknikal
4. Peserta
4.1 Penginapan
4.2 Pengangkutan
4.3 Elaun Insentif
4.4 Modul
4.5 Kit Peserta
4.6 Insurans
4.7 Sijil
5. Penceramah
5.1 Penginapan
5.2 Pengangkutan
5.3 Elaun
5.4 Sijil
6. Fasilitator
6.1 Penginapan
6.2 Pengangkutan
6.3 Elaun
6.4 Sijil

Unit Khas Pembangunan Sosioekonomi Masyarakat India (SEDIC)

Page 6 of 9

JUMLAH
(Sila nyatakan jika ada perbelanjaan lain yang tidak termasuk dalam senarai)

D. MAKLUMAT PELAKSANA PROJEK

1. Nama penceramah / pelatih

:
Organisasi
:
Kelayakan akademik/profesional :
Pengalaman lepas

No. Telefon / bimbit / emel

2. Nama penceramah / pelatih

:
Organisasi
:
Kelayakan akademik/profesional :
Pengalaman lepas

3. Nama penceramah / pelatih

:
Organisasi
:
Kelayakan akademik/profesional :
Pengalaman lepas

(Sila sertakan lampiran jika ruang tidak mencukupi)

(Sila sertakan sijil / curriculum vitae / resume sebagai bukti kepakaran
penceramah dalam bidang program yang dipohon)

Unit Khas Pembangunan Sosioekonomi Masyarakat India (SEDIC)

Page 7 of 9

E. PENGESAHAN

Kami, ___________________________________________________________dan
__________________________________________

sebagai

Pengerusi

Pengarah / Setiausaha __________________________________________(nama

organisasi) mengakui segala maklumat di atas adalah benar dan sekiranya terdapat
percanggahan

maklumat,

pihak

SEDIC

berhak

menolak

permohonan

ini.

Kami mengambil maklum bahawa SEDIC juga berhak mengaudit premis dan
keupayaan organisasi untuk mengendalikan program yang dicadangkan.

___________________________

________________________

(Tandatangan Pengerusi)

(Tandatangan Setiausaha)

Nama:

Nama:

No. K/P:

No. K/P:

Jawatan:

Jawatan:

Tarikh:

Cop organisasi:

Tarikh:

Cop organisasi:

Unit Khas Pembangunan Sosioekonomi Masyarakat India (SEDIC)

Page 8 of 9

SENARAI SEMAK DOKUMEN YANG PERLU DIKEMUKAKAN BERSAMA

BORANG PERMOHONAN
(Sila lampirkan di hadapan borang permohonan)
SENARAI DOKUMEN WAJIB YANG PERLU DISERTAKAN BERSAMA
CADANGAN PROGRAM
BIL
1
2
3
3
4

DOKUMEN
Borang permohonan SEDIC yang lengkap
Profil organisasi
Maklumat Pengurusan Tertinggi organisasi

STATUS

(cetakan terkini ROS/ Badan Pendaftar)

Sijil Pendaftaran (ROS/MOF/ROY/ Koperasi)
Sijil-sijil lain yang berkaitan (i.e: JPK / PTPK)
Maklumat peruntukan Kerajaan yang pernah diterima
sebelum ini (jika ada) termasuk:

6
7
8

- Jabatan penaja;
- Program yang diterima peruntukan;
- Jumlah peruntukan yang diterima;
- Tempoh tajaan
Sijil / CV / resume penceramah dan pelaksana latihan
Laporan kewangan lengkap dan laporan yang telah
diaudit yang terkini bagi tempoh 2014 dan 2015.
Penyata bank terkini (Nama akaun sama seperti di
Sijil Pendaftaran)

Unit Khas Pembangunan Sosioekonomi Masyarakat India (SEDIC)

Page 9 of 9