ACTUALIZACIN DE DESTETE VENTILATORIO

Klgo Juan Enrique Lee Goic

Octubre 2015

DEFINICIN DESTETE VENTILATORIO, DEBEMOS DIFERENCIARLO DE LA

EXTUBACIN?
Destete es el proceso de decremento progresivo del soporte que el paciente recibe del
ventilador mecnico, as, el paciente asume gran parte del trabajo ventilatorio. El
propsito es evaluar la posibilidad de que el ventilador pueda ser exitosamente retirado.
el destete puede involucrar un cambio inmediato de un soporte completo de la ventilacin
a un periodo de prueba sin asistencia del ventilador o una reduccin gradual de la
cantidad de soporte ventilatorio (1, 2) Este concepto ha estado histricamente
relacionado con la "extubacin" entendindose esta ltima como la parte final del
proceso, declarndose incluso en muchos estudios el xito del destete como pasar 48
horas sin ser ventilado y sin ser reintubado. Aunque tienen factores independientes de
riesgo, involucrando distintas causas fisiopatolgicas de falla, el objetivo clnico es
compartido: prescindir de la ventilacin y extubar al paciente. Los pacientes que han sido
exitosamente destetados y extubados tienen menos morbilidad, mortalidad y utilizacin
de recursos que los pacientes que tienen una ventilacin mecnica prolongada o aquellos
que la vuelven a requerir durante la hospitalizacin. (3-6). Por este motivo el concepto
actual de destete ventilatorio considera un "proceso dual" denominandose "desteteextubacin" involucrando y diferenciando ambos conceptos en funcin de la fisiopatologa
pero persiguiendo el mismo objetivo clnico que es garantizar la estabilidad clnica del
paciente disminuyendo los riesgos y la morbilidad asociadas a la intubacin-ventilacin.
Se estima que el 55% de los destetes ventilatorios no presentan mayores complicaciones
clasificndole como simples, un 39% es clasificado como difcil (ms de 3 Pruebas de
ventilacin espontneas fallidas y un 6% se clasifica como prolongados (>7 das) (7)

PORQU ES NECESARIO UN PROTOCOLO?

Los protocolos de destete ventilatorio promueven las estrategias de la medicina basada
en la evidencia y han demostrado beneficios en relacin a los cuidados usuales que
considera en gran parte el criterio clnico del medico. Una revisin sistemtica y meta
anlisis publicado en Cochrane Database que incluye 11 estudios con 1971 pacientes
evidencia que los protocolos de destete dirigidos por un equipo multi disciplinario en
relacin al criterio clnico medico exclusivo reduce el tiempo de desdete en un 25% sin
aumentar los eventos adversos (8)

CMO COMENZAMOS EL DESTETE VENTILATORIO?

La estrategia ms exitosa de destete incluye una evaluacin diaria de la posibilidad de
destete (cumplimiento de criterios de estabilidad clnica) y un cuidadoso uso de la
sedacin.( 9,10)
Los mtodos tradicionales de destete ventilatorio incluyen pruebas de ventilacin
espontnea (PVEs), descenso progresivo del nivel de soporte durante presin de soporte
ventilatorio (PSV) y descenso progresivos del nmero de ciclos asistidos durante la
ventilacin mandatoria intermitente. Nuevos mtodos de destete incluyen el descenso de
presin automtico dirigido por software incorporado en las nuevas versiones de algunos
modelos de ventiladores y la temprana extubacin con uso inmediato de ventilacin no
invasiva.
Existen dos grandes consensos que ofrecen valiosas y estudiadas recomendaciones para
aplicar criterios objetivos en el inicio del destete y las pruebas de ventilacin espontnea
para reducir el riesgo de fracaso, El consenso americano del 2001 (11) y ms
recientemente el consenso internacional del 2005 (12).
PRUEBA DE VENTILACIN ESPONTNEA (PVE)
El mtodo ms utilizado y aceptado que ha demostrado ser un mtodo simple, efectivo,
eficiente y seguro son las pruebas diarias de ventilacin espontnea (PVE) que consiste
en dejar al paciente respirando espontneamente a travs del tubo oro traqueal con
mnimo soporte del ventilador (PSV 7-8 cms H2O, Compensacin de tubo, CPAP 5 cms
H2O) o sin ningn tipo de soporte a travs de un tubo T adicionando oxigeno por un
periodo que puede ir desde 30 minutos hasta 2 horas (13). Una PVE exitosa consiste en
cumplir ese tiempo sin soporte o con mnimo soporte cumpliendo los criterios de
estabilidad clinica pre establecidos y recomendados por la evidencia.
Un estudio recluto a 546 pacientes recibiendo ventilacin mecnica, 416 de ellos (76%)
pasaron exitosamente una PVE usando tubo T, de estos un 82% fue exitosamente
extubado al cabo de 24 horas posterior a la prueba. Los 130 pacientes que no tuvieron
xito en la PVE fueron asignados aleatoriamente a 3 grupos con pruebas de PVE diaria,
uno con tubo T, con SIMV y con PSV, siendo finalmente los pacientes con PVE en tubo T
los que fueron ms rpidamente extubados y tuvieron menor tasa de reintubacin. (14)
Otro estudio que recluto a 300 pacientes recibiendo ventilacin mecnica fueron
asignados aleatoriamente a un grupo con PVE (CPAP de 5 cm H2O o tubo T) y otro para
cuidados tradicionales (criterio mdico). El grupo de PVE tubo menor tiempo de destete
(4,5 vs 6 das) y menos complicaciones de falla respiratoria (20 vs 41%). (15)
Si bien la PVE ha demostrado efectividad frente a otras formas de destete, los estudios
no han demostrado la superioridad de una estrategia de PVE por sobre otra en trminos
de efectividad. No existen diferencias significativas en tasas de reintubacin entre el tubo
T y la mnima presin de soporte o la CPAP (16, 17). Si bien un mnimo soporte en la PVE
pueden compensar la resistencia del tubo oro traqueal (TOT), un par de estudios en
pacientes con distintas patologas y distintas tamaos de TOT demostraron que la
resistencia de la va area nativa inflamada post extubacin ofrece igual o mayor

resistencia que el TOT. (18, 19). Segn estos resultados es razonable suponer que
cualquier soporte, por mnimo que sea, pudiese sobre asistir al paciente reduciendo
significativamente el trabajo respiratorio durante la PVE pudiendo aumentar de esta forma
la proporcin de falsos negativos (pacientes con PVE exitosa que requieren reintubacin).
Faltan estudios randomizados para poder objetivar que prueba es ms eficaz, por lo que
se recomienda que cada centro segn su experiencia estudie y defina la mejor estrategia
de PVE para sus pacientes.
Para determinar el xito de la prueba existen criterios objetivos que indican la falla de la
misma como la taquipnea, uso de musculatura accesoria, respiracin paradojal,
diaforesis, cambios hemodinmicos (taquicardia, hipertensin), desaturacin y cambios
del grado de conciencia (somnolencia, agitacin. una de los ndices mas estudiado y
usados durante la PVE es el indice frecuencia respiratoria / Volumen tidal (FR/Vt). (11, 12)
El corte del ndice FR/Vt recomendado en diversos estudios de 105 respiraciones/ min/L
muestra que es un buen predictor negativo ya que un valor mayor o igual a 105 implica
una alta probabilidad de falla (20), sin embargo un posterior estudio multicntrico que
recluta 980 pacientes evidencia que un FR/Vt mayor a 57 aumenta el riesgo de fracaso
significativamente de un 11 a un 18 % (21).
Tambin se demostr en un estudio que la evolucin del patrn respiratorio durante la
PVE tiene importancia en la prediccin de falla siendo un aumento del FR/Vt a los 30
minutos de ms 5% y a los 120 minutos de ms de 20% comparado con el FR/Vt inicial
un importante predictor de falla del destete (sensibilidad 89%, especificidad 89%) (22)
Teixeira en un estudio clnico prospectivo de cohorte multicntrico (n= 304) en pacientes
con insuficiencia cardiaca como motivo de intubacin encontr que una reduccin de ms
de 4,5% en la saturacin venosa central de oxgeno a la media hora de PVE con tubo T
implica un gran riesgo de re intubacin (sensibilidad 88%, especificidad 95%) (23)
En relacin a la duracin de la primera PVE un estudio multicntrico randomizado que
involucro a 526 pacientes no demostr que 120 minutos fueran mejor que 30 minutos en
relacin al xito del destete (24). En sub poblaciones especificas (Paciente con
enfermedad neuromuscular o que hayan fallado al menos una PVE previamente por el
motivo que fuese) parece conveniente la PVE por un tiempo mas prolongado (hasta 120
minutos). En pacientes con debilidad adquirida en UCI o con patologas neuromusculares
se recomienda ademas medir fuerza de los msculos inspiratorios, siendo el valor de
corte para determinar fracaso una PIM mayor a -20 cms H2O. (LR - 0,31 a 0,65) (20)
NUEVAS ESTRATEGIAS DE DESTETE
Ventilacin no invasiva: Una nueva estrategia de destete con inmediata instalacin de
VNI, sin pasar por PVE o posterior a una PVE fallida, ha sido propuesta en pacientes con
falla respiratoria por hipercarbia aguda o crnica.
En un meta anlisis de 12 estudios aleatorizados (530 pacientes) la extubacin a VNI
siguiendo una PVE fallida reduce la mortalidad (RR: 0,55 ; 95% IC 0,38-0,79), neumona
asociada al ventilador (RR: 0,29; 95% IC 0.19-0,45), la duracin de la ventilacin
mecnica (-5,64 das; 95%, -9,55 a -1,77) y la necesidad de traqueostomia (RR 0,16,
95%, 0,04-0,75), sin un incremento en la tasa de reintiubacin (RR: 0,73; 95%, 0,40 a

1,34) (25) Es razonable pensar que esta estrategia puede ser considerada en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o falla respiratoria por hipercarbia crnica
que no tienen dificultades en la va area , exceso de secreciones o estado de conciencia
disminuido. Faltan estudios en otras poblaciones para poder generalizar esta
recomendacin.
Destete ventilatorio automatizado: En los ltimos aos han salido al mercado
programas computarizados incorporados al ventilador mecanico con sistema de bucle
cerrado para guiar el destete ventilatorio reduciendo automaticamente el nivel de soporte
en la medida que mejoran las variables fsicas y fisiologicas asociadas a la ventilacin.
(Volumen tidal, frecuencia respiratoria, etCO2). Una vez que el paciente esta estable con
un nivel de soporte determinado el programa automticamente reduce el nivel de presin
y reevalua la estabilidad respiratoria.
Un meta anlisis de 21 estudios aleatorizados (1676 pacientes) reporto reduccin en el
tiempo de ventilacin mecanica (10%) y disminucin de estadia en UCI (8%) con el uso
de destete ventilatorio automatizado. (26) No encontrando diferencias en largo de estada
hospitalaria y mortalidad. Similares resultados son encontrados en otro meta anlisis
realizado en poblacin adulta. (27, 28)
No se evidenciaron daos ni complicaciones en los grupos que utilizaron destete
ventilatorio automatizado. sin embargo, cabe destacar que no todos los pacientes eran
elegibles para utilizar este sistema ya que no se incorporaban a aquellos pacientes que
tenan un nivel de CO2 mayor a la que detecta el programa (usualmente menor a 60
mmHg). Tampoco se encontr un beneficio en los pacientes quirrgicos, que tenan
destete ms rpido y sin complicaciones.
DECISIN DE EXTUBAR
Un punto critico en el proceso de destete - extubacin es tomar la decisin de extubar al
paciente.
Existen factores de riesgo independientes para esta ultima etapa que deben ser
valoradas como la capacidad de toser, el estado de conciencia, la cantidad de
secreciones y el edema laringeo. Poder prescindir del soporte ventilatorio no garantiza
una extubacin exitosa. Entre un 10 y un 20 % de los pacientes que cumplen los criterios
de estabilidad clinica para el destete y son extubados igualmente fracasan. Los pacientes
reintubados tienen mayor morbilidad, estadas ms prolongadas en UCI, estadas ms
prolongas en el hospital, mayor necesidad de traqueostomia y mayor mortalidad
hospitalaria (14, 24, 29-37)
Todo paciente que va a ser extubado debe ser valorado previamente para estimar la
capacidad de poder proteger su va area. esto implica fuerza para toser y movilizar
secreciones y un adecuado nivel de conciencia.
La inatencin o la incapacidad para obedecer 4 rdenes simples (abrir y cerrar los ojos,
seguir con la mirada, apretar la mano, sacar la lengua), constituye un factor de riesgo
independiente para la re intubacin (Riesgo relativo de 4,3 95% IC 1,8-10,4) (38)
El riesgo de reintubacion es ms alto cuando se combinan los factores de riesgo. por
ejemplo cuando existe un reducido flujo espirstorio de la tos ( 60 L/min), incremento en
el volumen de secreciones bronquiales (>2,5 ml/hr) y deficiente funcin neurologica
(incapacidad para seguir ordenes) la incidencia de reintubacion es de un 100%,
comparado con un 3% cuando no existe ninguna (RR: 23; 95%, IC 3,2-167). (38)

No existe un consenso universal en relacin a los niveles ideales de flujo espiratorio de la

tos, nivel de conciencia o frecuencia en la succin de secreciones para postergar la
extubacin. Para muchos pacientes es razonable postergarla cuando se aprecia una tos
dbil, la escala de coma de glasgow es < a 8, o la frecuencia de succin de secreciones
es ms frecuente que cada 2 o 3 horas, sin embargo la decisin final de postergar o
proceder con la extubacion debe ser vista caso a caso. Coplin el ao 2000 propuso una
escala semi objetiva para valorar la necesidad de cuidados de la va area en pacientes
neurocriticos evaluando 6 aspectos y puntuando cada uno de 0 a 3 relacionando un
puntaje mayor con mayor complejidad o demanda en los cuidados, estos son: apreciacin
de tos a la succin, nmero de pases que se realizan con la sonda al aspirar va area,
color de las secreciones, viscosidad de las secreciones, frecuencia de aspiracin por
horas y reflejo nauseoso (5), ms tarde el ao 2008 Manno modifico la escala y elimino el
reflejo nauseoso dejando un mximo de 15 puntos estableciendo arbitrariamente
postergar la extubacin con un puntaje superior a 7 (39). Parece una propuesta
interesante ya que la escala es completa y prctica para su uso cotidiano, sin embargo no
se ha masificado y no se ha estudiado en otras poblaciones, solo en neuro crticos.
Entre un 1 y un 5% de las reintubaciones se deberan a edema larngeo segn un
meta anlisis del 2008 que incluyo 6 estudios randomizados y controlados (n=1923) (40)
otro tanto se debera a causas de mal manejo de la va area (ausencia de reflejos de
proteccin, debilidad de la tos, exceso de secreciones) (5, 38, 41, 42) aunque no se sabe
con certeza a que porcentaje de las reintubaciones corresponde a esta ultima causa.
La prueba de fuga de cuff (PFC) consiste en constatar la presencia, o no, de fuga peri
tubo cuando el cuff esta desinflado, una prueba positiva para estridor es notificar una
ausencia de flujo de tos cuando el cuff esta desinflado, si evaluamos cualitativamente (43,
44) o una diferencia menor a 110 ml o menor a una diferencia porcentual preestablecida
(rango de12 a 24%) entre el volumen corriente obtenido a travs del TOT con el cuff
inflado comparndolo con el cuff desinflado, si lo evaluamos cuantitativamente (45-50),
sin embargo una PFC positiva no es un criterio suficiente para postergar la extubacin ya
que tiene una sensibilidad de solo un 56%, segn un meta anlisis del 2011 (51)
Se recomienda por tanto evaluar caso a caso determinando ademas factores de riesgo
para edema laringeo (ser mujer, historia previa de estridor, injuria va area, intubacion
prolongada). si la prueba fuese positiva y existen factores de riesgo asociados es
recomendable tratar profilacticamente con corticoides. Un estudio recluto un grupo de 71
pacientes con una diferencia menor al 24% del volumen tidal en la PFC y asigno
aleatoriamente placebo o un bolo de metilprednisolona de 40 mg, 4 horas antes de la
extubacin, el grupo que recibio metilprednisolona tuvo una significativa reduccin en la
tasa de estridor post extubacion (16 vs 39%) y reintubacion (8 vs 30%) en relacin al
grupo que recibi placebo. (52)

PROCEDIMIENTO DE EXTUBACIN
El paciente debe ser colocado en posicin fowler (semi sentado 45). es recomendable
higiene orofaringea previa, suspender la alimentacion parenteral al menos 30 minutos
antes. Si el tubo oro traqueal (TOT) tuviese sistema de aspiracin subglotica deben
tambin aspirarse estas secreciones previamente. Si tiene riesgo de estridor laringeo a

pesar de la terapia corticoidea, debe asistir un mdico con todos los dispositivos de va
area disponibles para una posible reintubacion.
El tubo debe ser sacado con un solo movimiento, rpido, idealmente mientras el paciente
toma aire posterior a la deflacin del cuff. El Kinesilogo o terapista respiratorio debe
ayudar al paciente a eliminar secreciones aspirndolas si es necesario inmediatamente
ya que el mecanismo de la tos esta habitualmente afectado, por debilidad, dolor en el
caso de las cirugas torcicas y/o alteracin de la fase compresiva de la tos por
inflamacin y/o disquinesia de las cuerdas vocales. Se debe estar atento al riesgo de
estridor que puede producirse hasta 6 horas posterior a la extubacin. Segn nuestra
experiencia, una nebulizacin con adrenalina racemica (0,5 ml) podra ayudar a disminuir
la inflamacin de la zona peri glotica y aliviar los sintomas en casos de estridor leve sin
uso importante de musculatura accesoria. Nunca se debiese postergar la reintubacin si
se aprecia uso de musculatura importante post extubacin.
POST EXTUBACION
Post extubacin la literatura cientfica recomienda la conexin profilctica inmediata a VNI
para asegurar la estabilidad clnica en determinadas sub poblaciones de riesgo
( Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hipercapnicos, insuficiencia cardaca, destete
prolongado y/o difcil, APACHE II > 12, > a 65 aos). (53-59).
La evidencia no recomienda el uso de VNI como medida de rescate de la falla respiratoria
post extubacin o dilatar la reintubacin si el paciente persiste con falla respiratoria a
pesar del apoyo de VNI. (60, 61)
El alto flujo nasal en adultos surge como alternativa a la VNI en ciertos grupos de
pacientes pudiendo facilitar el proceso post destete-extubacin. Un estudio que recluto a
830 pacientes sometidos a cardio ciruga fueron aleatorizados a 2 grupos post
extubacin, uno con VNI (bi nivel) y otro con alto flujo nasal (50lpm) no encontrando
diferencias en incidencia de reintubacin o mortalidad.(62) Parece razonable por tanto
sugerir el uso de alto flujo nasal post extubacin en pacientes quirrgicos sin problemas
de hipercapnia ya que seria mejor tolerada que la VNI (no produce complicaciones
faciales, sensacin de encierro, no impide comer y no afecta la comunicacin). Faltan
estudios que puedan recomendar esta terapia en otras poblaciones.
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FALLA EN EL DESTETE -EXTUBACIN
Si bien los estudios han separado estos procesos histricamente, la mayora de los
autores han definido el fracaso del destete como una falla de la PVE o la reintubacin
dentro de las 48 horas siguiendo la extubacin. (14, 62). Aqu es donde los conceptos se
mezclan y necesariamente se hacen parte de lo mismo ya que el objetivo clnico siempre
ser extubar finalmente al paciente.
Es necesario crear guas de prctica clnica y protocolos donde se unan los 2 conceptos
para identificar a los pacientes que no pueden prescindir an de la ventilacin por
distintas causas (desequilibrio entre el trabajo respiratorio y la capacidad muscular
respiratoria, sobrecarga de volumen, insuficiencia cardiaca, debilidad neuromuscular,

delirio, ansiedad, deficiencia metablica) y aquellos que no pueden ser extubados (edema
laringeo, obstruccin de la va area superior, incapacidad de proteger va area).

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