Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
K
DENGAN ANEMIA + HEMOROID EXTERNA
DI RUANG ANGSOKA II RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 12 s/d 14 NOPEMBER 2009
DISUSUN OLEH
LUH MADE OKA RUSMINI S.Kep
NIM : 0702115029
: W.K
Umur
: 64 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Hindu
Suku
: Bali
Alamat
Tanggal masuk
: 9 Nopember 2009
Tanggal pengkajian
: 12 Nopember 2009
Sumber informasi
PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : M.W
Hub dgn pasien
: Anak
2. RIWAYAT KELUARGA
Genogram
64th
= Perempuan
= Pasien
= meninggal
Keterangan genogram
Pasien adalah anak ketiga dari 10 bersaudara, pasien sudah menikah dan
memiliki tiga oranng anak, pasien dan istri tinggal serumah dengan anakanaknya yang laki-laki, dikeluarga tidak ada yang memiliki penyakit
seperti pasien
3. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama
penyakitnya,
keluarga
selalu
mengantar
pasien
untuk
batuk, pilek dan menghilang setelah minum obat namun dua bulan
terakhir ini kesehatan pasien mulai menurun dan setelah diperiksakan
maka pasien mengalami anemia + hemoroid externa
Pernah dirawat
Keluarga pasien mengatakan dua bulan terakhir ini pasien sudah dua
kali MRS karena lemas dan untuk menjalani tranfusi darah karena
dikatakan kekurangan darah oleh dokter
Alergi
Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap
obat ataupun terhadap makanan tertentu
Kebiasaan : minum kopi pada pagi hari saja
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Suami pasien mengatakan dikeluarganya ataupun keluarga istrinya tidak
ada yang menderita penyakit seperti pasien.
d. Diagnosa Medis dan therapy
Dx medis : Anemia + Hemoroid Externa
Obs Febris susp ulcus perianal terinfeksi
Therapi ( di Angsoka II tgl 12/11/09)
IVFD NS 20 tts/mnt
Paracetamol 3 x 500 mg
Cefotaxime 3 x 1 gr
Diasnim H 2x 2 tab
Metronedazole 3x 500 mg
nafsu makannya menurun karena merasa mual setiap kali makan dan bibir
terasa pahit , saat pengkajian pasien hanya mau makan 3 sendok makan
dari 1 porsi makanan yang disediakan rumah sakit serta minun
700cc/hari, pasien mengatakan merasa lemas dan pusing, meriang.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak megalami
gangguan dalam BAB dan BAK, pasien biasa BAB 1 kali sehari dengan
kosistensi lembek dan warna BAB hitam pekat BAK 4-5 kali sehari, + 50
cc tiap kali kencing dengan warna kuning pekat.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu
: Lemah
: 46 kg
jugularis tidak ada, lingkaran hitam dibawah mata tidak ada, lidah
kotor, gusi berdarah (-)
P : nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)
P : tidak dilakukan
A: tidak dilakukan
2) Dada (Paru dan jantung)
I : bentuk simetris, gerakan dada teratur,
P : nyeri tekan (-)
P : dada ka/ki sonor
A : Cor : S1S2 tunggal reguler, mur2(-), Pulmo : suara vesikuler +/+,
whezing -/- ,ronchi -/3) Payudara dan ketiak
I : benjolan (-), lesi (-)
P : Nyeri tekan (-)
P : tidak dilakukan
A: tidak dilakukan
4) Abdomen
I : distensi (-), lesi(-)
A: BU (+) 10x/mnt
P : abdomen thympani(+)
P : nyeri tekan (-), acites (-), pembesaran hati (+) teraba
5) Genetalia
I PPA : tidak dilakukan observasi
6) Integumen
I : lesi (-), kulit tampak pucat
P : turgor elastis, nyeri tekan (-), kulit teraba hangat
7) Ekremitas
Atas
Bentuk simetris, CRT > 2dtk, sianosis (-), terpasang IVFD NS 20
tts/mnt pada tangan kiri, pergerakan tangan kanan kiri normal,
oedema (-), tonus otot tangan kanan dan kiri normal, kekuatan otot
333 333
Bawah
Bentuk simetris, CRT > 2dtk, sianosis (-), pergerakan kaki kanan kiri
normal, oedema (-), tonus otot kaki kanan dan kiri normal, kekuatan
otot 333 333, reflek patella (+)
8) Pemeriksaan neurologis
Tgl
Darah lengkap
6/11/09
10/11/09
13/11/09
Nilai normal
Komp
Hgb
RBC
PLT
HCT
WBC
5,9
1,82
229
17,4
4,10
5,1
1,59
185
15,4
10,93
5,6
13,5-17,5gr/dL
4,3 5,7 M/uL
150-440 K/uL
41-53%
4,1-10,1 K/uL
Tgl 10/11/09
Pemeriksaan Blood Smear
Erythrocyt
Normochron
Normositer
Leucosit
anisositosis
Jumlah normal
Diff Netropenia
Thrombocyt
Hasil urinalisa
lympositosis
Jumlah cukup
11 50 IU/L
b. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal 12/11/09 , Kesan : Cor dan pulmo tidak tampak kelainan
7. ANALISA DATA
No
Tgl
1
12/11/09
Data
DS : Ps mengatakan badanya terasa panas dan
meriang
Penyebab/Interpretasi
Peradangan , nekrosis
Masalah
Hipertermi
22/011/09
DS:
Pasien mengatakan merasa badannya lemas
dan pusing
DO:
ADL masih dibantu keluarga dan perawat,
kekuatan otot ekremitas atas dan bawah 3,
Anemia
Intoleransi aktivitas
Tgl
Data
Penyebab/Interpretasi
Masalah
12/11/09
DS:
Pasien mengeluh lemas dan pusing.
Penurunan
darah
komponen
DO:
Hb 5,1 g/dL, pasien tampak pucat, konjungtiva
pucat, CRT > 2 detik, TD 100/60 mmHg,
mukosa bibir kering,
Penurunan
oksigen
nutrisi ke sel menurun
dan
Tgl Muncul
12/11/09
Dx Keperawatan
Hipertermi berhubungan dengan kerusakan kontrol suhu sekunder
Tgl teratasi
TTd
Mhs
10
No Dx
2
Tgl Muncul
12/11/09
Dx Keperawatan
Tgl teratasi
TTd
Tidak
teratasi
Mhs
Tidak
teratasi
Mhs
sekunder
akibat
anemia
ditandai
dengan
pasien
11
C. PERENCANAAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PS N.W
DENGAN ANEMIA+ HEMOROID EXTERNA
DI RUANG ANGSOKA II RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 24 s/d 26 SEPTEMBER 2009
Hari/Tgl
12/11/09
No
Dx
1
Rencana Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Pantau vital sign @ 6 jam
Rasional
1 Memudahkan pemberian
kriteria hasil :
- S = 36-37,5C
- N= 60-80x/mnt
- Pasien tidak mengeluh meriang
suhu 38,9C-41,1C
menunjukan proses
penyakit infeksius yang
2. Berikan kompres hangat, hindari
penggunaan alcohol
12
Hari/Tgl
No
Dx
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
akan memberikan respon
yang
berlawanan
terhadap keadaan
3. Anjurkan pasien minum yang cukup
(1000-1500cc/24 jam)
tubuh.Diberikan kompres
hangat
dengan harapan
Hipotalamus akan
merespon suhu diluar
tubuh hangat
sehingga
13
Hari/Tgl
No
Dx
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
4. Antipiretik digunakan
untuk membantu
menurunkan demam,
antibiotic digunakan untuk
menekan pertumbuhan
kuman penyebab infeksi
12/11/09
1. Untuk mengetahui
perkembangan pasien
mukosa.
sehingga dapat
menentukan intervensi
- Hb > 10 g/dL
yang tepat.
2. Meningkatkan ekspansi
paru dan memaksimalkan
- TD 120/80 mmHg
oksigenasi untuk
kebutuhan seluler.
3. Periksa dan dokumentasikan adanya
rasa nyeri.
3. Iskemia seluler
mempengaruhi jaringan
14
Hari/Tgl
No
Dx
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
miokardial,atau potensial
risiko infark.
4. Dapat mengidentifikasi
gangguan fungsi serebral
karena hipoksia atau
defisiensi vitamin B12.
5. Vasokonstriksi ke organ
vital menurunkan
sirkulasi
perifer.Kenyamanan
pasien/kebutuhan rasa
hangat harus seimbang
dengan kebutuhan untuk
menghindari panas
berlebihan pencetus
vasodilatasi.(penurunan
15
Hari/Tgl
No
Dx
Rencana Keperawatan
Intervensi
6. Delegatif pemberian
obat
anti
Rasional
perfusi organ
12/11/09
3
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Tingkatkan
selama 3 x 24 jam diharapkan Intoleran
tirah
dan ketenangan.
16
Hari/Tgl
No
Dx
Rencana Keperawatan
Intervensi
pengunjung sesuai keperluan
Rasional
Menyediakan energi
yang digunakan untuk
program pengobatan
penyembuhan aktivitas
diyakini menurunkan
mencegah sirkulasi
optiomal
2. Ubah posisi dengan sering. Berikan 2. Meningkatkan fungsi
perawatan kulit yang baik
pernapasan dan
meminimalkan tekanan
pada area tertentu untuk
menurunkan risiko
kerusakan jaringan
17
Hari/Tgl
No
Dx
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
gangguan
menurunkan kemampuan
5. Dorong
penggunaan
memusatkan kembali
meningkatkan koping.
radio, membaca
6. Gunakan
teknik
18
Hari/Tgl
No
Dx
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
energi dan mencegah
kelemahan
D. IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA PS W.K
DENGAN ANEMIA + HEMOROID EXTERNA
DI RUANG ANGSOKA II RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 12 s/d 14 NOPEMBER 2009
19
Hari/Tgl
Kamis
12/11/09
Jam
No Dx
Tindakan Keperawata
09.00
wita
Respon Klien
- Pasien telah diberikan kompres di
TTD
Mhs
Mhs
10.00
1,2
Wita
Mhs
ada
Mhs
Mhs
konjungtiva pucat
10.30
Wita
1,2,3
Mhs
nyeri
Mhs
20
11.30
Mhs
- Mempertahankan suhu lingkungan agar tetap
Wita
Mhs
Mhs
12.00
Wita
saja
Mhs
Mhs
21
-Meningkatkan
aktivitas
sesuai
toleransi,
Mhs
Wita
- Mendorong penggunaan teknik manajemen
Mhs
Mhs
Mhs
Wita
Mhs
1,2
- Obat telah diberikan reaksi alergi tidak
- Memberikan injeksi antibiotik Cefotaxime1
ada
Mhs
22
gr/iv,
Mhs
16.00
- Memeriksa dan mendokumentasikan adanya
wita
rasa nyeri
Mhs
Jumat
13/11/09
08.00
1,2,3
Mhs
wita
Mhs
tampak lemas,
Mhs
Mhs
23
- Menganjurkan makan pada posisi duduk tegak, - Pasien mau melakukan anjuran perawat
membatasi aktivitas
9.00
Mhs
Wita
10.30
Wita
Mhs
menggunakan selimut
3
Mhs
1,2
sesuai keperluan
-Meningkatkan
suaminyanya saja
aktivitas
sesuai
Mhs
sendi pasif/aktif
gelisah
Mhs
- Mendorong penggunaan teknik manajemen - Pasien gelisah dan tidak mau diajak
stres, contoh distraksi, relaksasi progresif,
Mhs
24
11.30
Wita
kebingungan
1,2,3
Mhs
- Memonitor tanda-tanda vital
12.00
Mhs
Wita
- Mengobservasi ,mendorong teknik managemen
13.00
Wita
Mhs
stress
1,2
Mhs
- Memonitor tanda-tanda vital, pengisian kapiler,
wama kulit, membran mukosa
1,2,3
Mhs
konjungtiva pucat
- Pasien mengatakan tidak merasakan
nyeri di bagian tubuhnya, pasien tampak
Mhs
25
16.00
wita
Mhs
Sabtu
14/11/09
200cc
08.00
- Mempertahankan suhu lingkungan agar tetap
wita
2
Mhs
09.00
wita
10.00
Wita
1,2
1,2
Mhs
-Meningkatkan
aktivitas
sesuai
toleransi,
menggunakan selimut
sendi pasif/aktif
26
Wita
Mhs
14.
Ita
Mhs
16.00
Wita
ada
Mhs
Mhs
Mhs
27
Mhs
Mhs
Mhs
Mhs
Mhs
28
29
No
Hari/Tgl
Jam
No
Dx
Evaluasi
Ttd
Sabtu
14/11/09
10.00
Wita
Mhs
Mhs
Sabtu
14/11/09
10.00
wita
30
No
Hari/Tgl
Jam
No
Dx
Evaluasi
Ttd
31