I.

KALA I
A. ANALISA DATA
NO
.
1.

DATA

ETIOLOGI

DS:
Agen cedara biologis
Klien mengatakan nyeri kenceng-kenceng semakin sering (kontraksi uterus,
dilatasi serviks)
dan kuat, perut terasa mules.
pengkajian nyeri:
P : dilatasi serviks dan peregangan jaringan
Q: seperti diremas-remas dan mules
R: Perut bagian bawah
S: 8
T: hilang timbul
DO:
G 1P 0 A0, UK 40+6 minggu,
TFU : 25 cm, pembukaan : 4 cm, His teratur dan kuat 3 x
40 selama 10 menit
TTV:
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/m
RR : 20 x/m
S : 36,70C
Adanya lendir bercampur darah
Klien tampak melakukan relaksasi nafas dalam saat nyeri
dirasakan
Ibu tampak cemas, tegang, terlihat kesakitan, gelisah,
menarik nafas dalam saat merasakan kontraksi dan nyeri
Suami klien tampak menggosok punggung klien saat klien

MASALAH
KEPERAWATAN
Nyeri Akut

merasakan nyeri
Klien dalam posisi miring
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis : kontraksi uterus, dilatasi serviks
C. INTERVENSI
NO
1

DIAGNOSA
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)
KEPERAWATAN
Nyeri
akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada
berhubungan
dengan kala I 1x7 jam diharapkan nyeri berkurang
agen cedera biologis dengan kriteria hasil:
1. Skala nyeri berkurang (nyeri berkurang
(kontraksi
uterus,
dari skala 7-9 menjadi 7)
dilatasi serviks)
2. Klien mampu mengontrol nyeri dengan
manajemen nyeri: relaksasi napas dalam
dan massase punggung
3. Klien menunjukkan kenyamanan setelah
nyeri berkurang
4. TTV dalam batas normal:
TD : 110/60 120-80 mmHg
N : 60-100 x/m
RR : 16-24 x/m
S : 36,5-37,5 C

D. IMPLEMENTASI

INTERVENSI (NIC)
1. Kaji nyeri secara komprehensif
2. Monitor reaksi verbal dan nonverbal
3. Pertahankan
tehnik
nonfarmakologis
yaitu
teknik
relaksasi napas dalam
untuk
mengontrol nyeri
4. pertahankan posisi miring kiri
5. Monitor keadaan umum, dan vital
sign

N
O
1

HARI/TG
L
Kamis , 25
Agustus
2016

DIAGNOSA
KEPEAWATAN
Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
cedera biologis
(kontraksi uterus,
dilatasi serviks

JAM
08.4
0

08.4
5

IMPLEMENTASI

RESPON KLIEN

1. Melakukan pengkajian S:
nyeri secara
Klien mengatakan nyeri tidak
komprehensif
tertahankan saat kencengkenceng
pengkajian nyeri:
P:
proses
persalinan,
dilatasi serviks, kontraksi
uterus
Q: seperti diremas-remas
dan mules
R: pada pinggang dan
bawah perut
S: 7-8
T: hilang timbul
2. Memonitor reaksi
verbal dan nonverbal

O:
TTV
TD : 110/68 mmHg
N : 85x/m
RR : 24 x/m
S : 36,80C
Klien tanpak meringis dan
merintih
kesakitan
saat
terjadinya kontraksi
Klien tanpak menarik nafas
pada saat merasakan kontraksi

PARAF

dan nyeri

S: -

08.5
5

3. Mempertahankan
tehnik
nonfarmakologis yaitu
teknik relaksasi napas
dalam untuk
mengontrol nyeri

O:
wajah meringis menahan
sakit, klien sesekali teriak dan
menangis
bila
kencengkenceng
klien tampak
mampu
mengontrol
nyeri
yang
dirasakan dengan nafas dalam
S: -

4. Mempertahankan
posisi miring kiri

O:
klien dalam posisi miring

09.0
5
S:5. Memonitor KU dan
vital sign

09.3
0

O:
KU: baik, composmentis
TTV
TD : 115/60 mmHg
N : 91 x/m
RR : 22 x/m

: 36,5 0C

E. EVALUASI
N
O
1

HARI/TG
L
Kamis,
25 Agustus
2016
Jam : 09.40

DIAGNOSA
KEP.
Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
cedera biologis
(kontraksi uterus,
dilatasi serviks)

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

S:
Klien mengatakan nyeri agak berkurang dengan relaksasi nafas
dalam
Klien mengatakan kenceng-kenceng semakin sering
pengkajian nyeri:
P: proses persalinan, dilatasi serviks, kontraksi uterus
Q: seperti diremas-remas dan mules
R: pada pinggang dan bawah perut
S: 7-8
T: hilang timbul
O:
Wajah tampak rileks saat relaksasi nafas dalam
Suami klien terlihat menggosok punggung klien saat nyeri
dirasakan
Klien dalam posisi miring kiri
Terpasang infus RL 20 tpm
Pembukaan 7 cm, his 4x30 selama 10 menit DJJ: 140x/m
TTV:
TD : 115/60 mmHg
N : 91 x/m
RR : 22 x/m
S : 36,5 0C

PARAF

A:
Nyeri akut teratasi sebagian
P:
Observasi Keadaan umum dan vital sign
Mempertahankan tehnik nonfarmakologis yaitu teknik relaksasi
napas dalam untuk mengontrol nyeri
Mempertahankan posisi miring kiri

2. KALA II
A. ANALISA DATA
NO
1

DATA
DS:
Klien mengatakan adanya dorongan ingin meneran,
perutnya kenceng ingin meneran dan ingin BAB
Pengkajian nyeri:
P: kontraksi uterus, peregangan jaringan, dilatasi
seriks, kompresi saraf, tekanan mekanik
Q: seperti ingin mengedan dan BAB
R: pada vulva dan perut bagian bawah
S: 7-8
T: terus menerus
DO:

ETIOLOGI
Faktor persalinan
(peregangan jaringan,
dilatasi serviks,
kontraksi uterus,
kompresi saraf,
tekanan mekanik)

MASALAH
KEPERAWATAN
Nyeri akut

PARAF

 Wajah tampak meringis

Klien terlihat tegang dan tampak menahan sakit
Klien tampak sebentar meneran karena mengeluh
kelelahan
TTV
TD : 115/70 mmHg
N : 90 x/m
RR : 22 x/m
S : 37 0c
G 1P0A0 UK 40+6 minggu
TFU : 25 cm, Pembukaan 10 cm, His teratur dan
kuat 6 x 30 selama 10 menit
Perineum menonjol, kepala tampak divulva
Dilakukan episiotomi mediolateral
2

DS:

Faktor proses
ibu mengatakan perutnya kenceng ingin meneran persalinan
dan ingin BAB
DO:
G 1P0A0 UK 40+6 minggu
TFU : 25 cm, Pembukaan 10 cm, His kuat teratur 6 x
30 selama 10 menit
DJJ: 149 x/m
Kepala janin sudah tampak di vulva
Perineum menonjol, portio tidak teraba, kepala janin
tampak divulva, presentasi kepala
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko cedera pada

janin

1) Nyeri akut berhubungan dengan faktor persalinan; peregangan jaringan, dilatasi serviks, kontraksi uterus, kompresi saraf, tekanan
mekanik
2) Resiko cedera pada janin berhubungan dengan faktor proses persalinan
C. INTERVENSI
N
O
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan
faktor persalinan; peregangan
jaringan,
dilatasi
serviks,
kontraksi uterus, kompresi saraf,
tekanan mekanik

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kala II 1x10 menit diharapkan nyeri
berkurang dengan kriteria hasil:
1. Skala nyeri berkurang (nyeri
berkurang dari skala 7-9 menjadi
7)
2. Klien mampu mengontrol nyeri
dengan manajemen nyeri: relaksasi
napas
dan istrahat diantara
kontraksi
3. TTV dalam batas normal:
TD 110/60 120-80 mmHg
Nadi 60-100 x/m
RR 16-24 x/m
S: 36,5-37,5 C

INTERVENSI (NIC)
1. Kaji nyeri secara komprehensif
2. Monitor reaksi verbal dan nonverbal
3. Berikan dukungan dan informasi
berhubungan dengan kemajuan
persalinan
4. Anjurkan klien atau pasangan untuk
mengatur upaya mengedan dengan
spontan dan mendorong selama
kontraksi
5. Pertahankan posisi litotomi untuk
mengedan, dan anjurkan beristrahat
diantara kontraksi

Resiko cedera pada

berhubungan
dengan
proses persalinan

janin Setelah dilakukan tindakan keperawatan

faktor selama kala II, 1x10menit dengan tujuan
tidak terjadi cedera, dengan Kriteria Hasil:
1. Risk control : Terbebas dari cedera
2. Tidak ada tanda infeksi yaitu cairan
amnion jernih tidak berbau dan
tidak berwarna
4. TTV dalam batas normal:
TD 110/60 120-80 mmHg
Nadi 60-100 x/m
RR 16-24 x/m
S 36,5-37,5

1. Monitor keadaan janin

2. Kaji kemajuan persalinan
3. Monitor lingkungan yag aman dan
nyaman
4. Lakukan DJJ
5. Monitor keadaan ibu dan bayi selama
proses persalinan
6. Monitor jalan lahir
7. Lakukan
episiotomy
untuk
mempermudah jalan lahir
8. Observasi tanda-tanda infeksi
9. Lakukan pengawasan saat keluarnya
bayi
10. Pertahankan tindakan aseptic

D. IMPLEMENTASI
N
O
1

HARI/TG
L
Kamis,
25 Agustus
2016

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri akut
berhubungan
dengan faktor
persalinan;
peregangan
jaringan, dilatasi
serviks, kontraksi
uterus, kompresi

JAM

IMPLEMENTASI

09.30

1. Mengkaji
nyeri
komprehensif

RESPON KLIEN
secara S:
klien
mengatakan
nyeri
tidak
tertahankan dan ingin
mengedan
pengkajian nyeri:
P : peregangan
jaringan, tekanan

PARAF

saraf, tekanan
mekanik

09.35

mekanik, kompresi
saraf,
proses
persalinan
Q: seperti ingin
mengedan
dan
BAB
R: pada vulva dan
bagian
bawah
perut
S: 7-8
T: terus menerus

O:
2. Memonitor reaksi verbal dan
nonverbal

09.40

klien
terlihat
menahan nyeri, klien
tampak
mengedan,
klien tampak tegang
Klien
tampak
sebentar
meneran
karena
mengeluh
kelelahan

3. Memberikan dukungan dan

informasi
berhubungan S: dengan kemajuan persalinan
O:
bidan
memberikan

terlihat

informasi
tentang
kemajuan kepala janin
dan
proses
pengeluaran bayi

09.47

10.10

4. Menganjurkan klien atau

pasangan untuk mengatur
upaya mengedan dengan S: spontan dan mendorong
selama kontraksi
O:
klien kooperatif, klien
berusaha mengedan
saat kontraksi
5. Mempertahankan
posisi
litotomi untuk mengedan,
dan anjurkan beristrahat S: diantara kontraksi
O:
klien dalam posisi
litotomi dan istrahat
dan mengatur nafas
diantara kontraksi

Kamis,
25 Agustus
2016

Resiko cedera pada

janin berhubungan
dengan faktor
proses persalinan

10.05

1. Memonitor keadaan janin

S:O:
Hidup,
jumlah
tunggal,
presentasi
kepala
DJJ:149 x/m

10.10
2. Mengkaji
persalinan

kemajuan S: O:
kepala janin tampak
maju dengan usaha
mengedan dari klien

10.15
3. Memonitor lingkungan yang S:aman dan nyaman
O:

lingkungan persalinan
bersih dan aman,
bidan menggunakan
alat medis DTT

10. 15
4. Melakukan
kontraksi

DJJ

diantara S: O:
DJJ : 149 x/m,
dilakukan
DJJ
diantara kontraksi

10.20
S:5. Memonitor keadaan ibu dan
bayi
selama
proses
O:
persalinan

ibu

tampak

lemas,

10.20

DJJ: 147 x/m

S:6. Memonitor jalan lahir

O:
vulva
licin
melebar

10.25

7. Melakukan episiotomy untuk

mempermudah jalan lahir

dan

S:O:
bidan
melakukan
episiotomy
mediolateral
untuk
membuka jalan lahir

10.27

8. Mengobservasi
infeksi

tanda-tanda

S: O:
cairan
amniotic
tampak
tidak
berwarna dan tidak
berbau

10.30

9. Melakukan pengawasan saat

S:-

10. 35

keluarnya bayi
O:
Apsgar skor 1 menit:
9
10. Mempertahankan
aseptic

tindakan

S:O:
bayi
dtempatkan
lingkunganyang
bersih,
dan
diguanakan
alat
medis DTT

E. EVALUASI
N
O
1

HARI/TGL/JA
M
Kamis,
25 Agustus 2016
jam: 10.33

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri akut
berhubungan
dengan faktor
persalinan;
peregangan
jaringan, dilatasi
serviks, kontraksi
uterus, kompresi
saraf, tekanan
mekanik

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

S:
klien mengatakan masih merasakan nyeri
pengkajian nyeri:
P: proses pengeluaran janin, tekanan mekanik, kontraksi
uterus
Q: seperti tertekan dan mules
R: vulva dan perut bagian bawah
S: 8
T: terus menerus
O:
Klien tampak menahan sakit

PARA
F

 Klien istrahat dan relaksasi diantara kontraksi dan mengedan

saat kontraksi
bidan memimpin meneran
Suami tampak memberikan support untuk meneran
Terjadi kemajuan pengeluaran kepala janin saat meneran
Dilakukan episiotomy
TTV
TD : 120/80 mmHg
N
: 80 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,5 C
A:
nyeri akut teratasi sebagian
P:
monitor TTV dan lakukan pengkajian nyeri lanjut
2

Kamis,
25 Agustus 2016
jam: 10.33

Resiko cedera pada S:janin berhubungan

dengan faktor
O:
proses persalinan
cairan amniotic tampak tidak berwarna dan tidak berbau
Apsgar skor 1 menit : 9
bayi dtempatkan lingkungan yang bersih, dan digunakan alat
medis DTT
klien dibersihkan dari cairan amnion
DJJ: 142x/m
A: Resiko cedera teratasi sebagian

P:
Pertahankan lingkungan aman dan nyaman,
monitor apsgar score 5 menit
lakukan IMD

3. KALA III
A. ANALISA DATA
N
O
1

DATA
DS: DO:

ETIOLOGI
Perdarahan
pervagina

Adanya pancaran darah yang keluar

Kontraksi uterus
Tali pusat memanjang saat diregangkan
Darah keluar pervagina
perdarahan 200 cc

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervagina

MASALAH
KEPERAWATAN
Resiko kekurangan
volume cairan

PARAF

C. INTERVENSI
N
O
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko kekurangan volume
cairan berhubungan
dengan perdarahan
pervagina

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)

INTERVENSI (NIC)

Setelah
dilakukan
tindakan
asuhan
keperawatan selama kala III , 1x10 menit
dengan tujuan volume cairan seimbang, dengan
Kriteria Hasil:
1. Tidak terjadi perdarahan
2. Fluid balance : kebutuhan volume cairan
seimbang
3. Turgor kulit elastis
4. Membrane mukosa lembab
5. Vital sign dalam rentang normal
TD 110/60 120-80 mmHg
Nadi 60-100 x/m
RR 16-24 x/m
S 36-37,5 C

1. Monitor KU, VS.

2. Monitor input output
3. Monitor turgor kulit, membrane
mukosa
4. Lakukan manajemen kala III
5. Fasilitasi IMD
6. Kolaborasi
pemberian
injeksi
Bledstop 1A/IM

D. IMPLEMENTASI
N
O
1

HARI/TG
L
Kamis , 25
Agustus
2016

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko kekurangan
volume cairan
berhubungan
dengan perdarahan

JAM
10.30

IMPLEMENTASI

RESPON KLIEN

1. Monitor keadaan umum dan S: vital sign

O:
klien lemas, mukosa bibir

PARAF

pervagina

lembab dan pucat

TTV:
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/m
RR : 20 x/m
S : 36,5 c
S:-

10.30
2. Memberikan
oksitosin

injeksi

O:
injeksi oksitosin diberikan
1A/IM
S: -

10.33
3. Fasilitasi IMD

O:
dilakukan IMD

10.33

S:4. Melakukan peregangan tali O:

pusat
tali pusat diregangkan,
panjang tali pusat: 40 cm

10.35

S:5. Melakukan massage fundus

O:
uteri

dilakukan massage fundus,

teraba keras dan 2 jari

dibawah pusat
10.37
S:6. Memonitor
perdarahan

jumlah O:
keluar
perdarahan
pervagina 200 cc

10.40
S:-

10.41

7. Memberikan
injeksi O:
Diberikan
methylergometrine 1 amp /
IM
methylergometrine 1 amp /
IM
S:-

10.45

8. Memonitor
membrane O:
mukosa dan turgor kulit
mukosa bibir lembab,
turgor kulit elastis
S:9. Memonitor input dan output

O:
Input RL 20 tpm 300cc, teh

manis 200 cc / oral

Output: perdarahan 200
cc, urine 100 cc
E. EVALUASI
NO
.
1

HARI/TGL/JA
M
kamis, 25
Agustus 2016
Jam : 10.50

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko kekurangan volume
cairan berhubungan dengan
perdarahan pervagina

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

S: O:
KU: baik, Composmentis
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,5 c
Dilakukan injeksi Oksitosin IA/IM, peregangan tali
pusat (PTT), massase fundus uteri
Perdarahan pervagina 200 cc
Injeksi methylergometrine 1 amp / IM
Turgor kulit elastis, membrane mukosa lembab
Input RL 20 tpm 300cc, teh manis 200cc
Output: perdarahan 200 cc, urine 100 cc
A:
masalah resiko kekurangan volume cairan teratasi
sebagian

PARAF

P:

Monitor Ku, dan TTV

Observasi perdarahan
Memonitor membrane mukosa dan turgor kulit
Memonitor input dan output
Pertahankan infus RL 20 tpm

4. KALA IV
A. ANALISA DATA
N
O
1

DATA
DS:
klien mengatakan nyeri pada area vulva
pengkajian nyeri:
P: hecting luka episiotomy
Q: seperti tertusuk-tusuk dan perih
R: perineum dan vulva
S: 8
T:terus menerus
DO:
Klien terlihat merintih kesakitan
Dilakukan hecting luka episiotomy
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m

ETIOLOGI
Agen cedera
biologis

MASALAH
KEPERAWATAN
Nyeri akut

PARAF

RR : 20 x/m
S : 36,5 c
Nilai APGAR : 9
BB Bayi : 2940 gram
PB :48 cm
LLA : 11cm
LK: 32 cm
LD: 32 cm

DS:DO:
Proses persalinan kala IV
Perdarahan pervagina 200 cc
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,5 c
Mukosa bibir pucat, klien terlihat lemas
Luka episiotomy sepanjang 3 cm
Dilakukan hecting luka episiotomi
Dilakukan kuret pada dalam uterus

DS:
kklien mengatakan letih habis melahirkan

Trauma jalan lahir

dan prosedur
invasif

Resiko infeksi

Proses persalinan

Keletihan

DO:

Klien terlihat menahan sakit saat akan miring kanan

Klien hanya bisa berbaring
Klien tampak terlihat lemas
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,5 c
Mukosa bibir pucat,
Pendarahan pervaginan 200 cc

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis:luka episiotomy
b. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir dan prosedur invasif
c. Keletihan berhubungan dengan situsional: proses persalinan

C. INTERVENSI
N
O
1

DIAGNOSA
TUJUAN DAN KRITERIAN HASIL
KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan kala
dengan agen cedera IV 1x2 jam diharapkan nyeri berkurang dengan
biologis
(luka kriteria hasil:
1. Skala nyeri berkurang (nyeri berkurang
episiotomy)
dari skala 8 menjadi 8)
2. Klien mampu mengontrol nyeri dengan
manajemen nyeri: relaksasi napas

INTERVENSI
1.
2.
3.
4.
5.

Kaji nyeri secara komprehensif

Monitor reaksi verbal dan nonverbal
Observasi luka perineum
Pimpin ibu melakukan nafas dalam
Anjurkan suami/keluarga untuk
menemani klien
6. Observasi tanda- tanda vital

Resiko infeksi
berhubungan dengan
trauma jalan lahir (luka
episiotomy)

Keletihan b.d situasional

(proses melahirkan)

D. IMPLEMENTASI

3. TTV dalam batas normal:

TD 110/60 120-80 mmHg
Nadi 60-100 x/m
RR 16-24 x/m S: 36,5-37,5 C
setelah dilakukan tindakan keperawatan kala
IV 1x2 jam diharapkan klien bebas dari tandatanda infeksi dengan kriteria hasil:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi (kalor,
dolor, tumor, rubor)
2. TTV dalam batas normal:
TD 110/60 120-80 mmHg
Nadi 60-100 x/m
RR 16-24 x/m
S 36,5-37,5 C
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
kala IV , 1x2 jam dengan tujuan energy
conservation, dengan Kriteria Hasil:
1. Energy meningkat
2. Istirahat cukup
3. TTV dalam batas normal:
TD 110/60 120-80 mmHg
Nadi 60-100 x/m
RR 16-24 x/m
S 36-37,5 C

1. Pertahankan lingkungan tempat tidur

bersih
2. Anjurkan keluarga mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
3. Gunakan sarung tangan
dalam
melakukan tindakan
4. Pertahankan tehnik aseptic dalam
memberikan tindakan
5. Monitor tanda dan gejala infeksi
1.
2.
3.
4.
5.

Monitor KU, VS.

Kaji mobilisasi klien
Batasi pengunjung
Ajarkan mobilisasi/ambulasi
Berikan asupan makanan sumber
energy yang adekuat
6. Dorong untuk istirahat yang cukup

N
O
1

HARI/TG
L
Kamis,
25 Agustus
2016

DIAGNOSA
JAM
KEPERAWATAN
Nyeri
akut 10.50
berhubungan
dengan agen cedera
biologis:luka
episiotomy
10.50

IMPLEMENTASI

RESPON KLIEN

1. Mengkaji nyeri secara S:

klien mengatakan nyeri
komprehensif
pada luka episiotomi yang
dilakukan hecting
2. Memonitor reaksi verbal O:
Kien
meringis,
dan
dan nonverbal
merintih kesakitan
klien lemas, mukosa bibir
lembab dan pucat
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/m
RR : 20 x/m
S : 36 C
Luka episiotomy 3 cm
Dilakukan jahitan dengan
catgut
S:-

10.55

3. Mengobservasi
perineum

luka
O:
Luka episiotomy 3 cm,
Dilakukan jahitan dengan
catgut
S:-

PARAF

11.05

4. Memimpin
ibu
melakukan nafas dalam
O:
ibu terlihat rileks dengan
tehnik nafas dalam saat
nyeri dirasakan
S:5. Menganjurkan
suami/keluarga
menemani klien

untuk O:

11.07

6. Mengobservasi
tanda vital

tanda-

11.30

Kamis,
25 Agustus
2016

Resiko
infeksi 10.55
berhubungan
dengan
trauma
jalan lahir (luka
episiotomy)

11.08

1. Mempertahankan
S:lingkungan tempat tidur
O:
bersih

suami tampak mensupport

dan menenangkan klien
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/m
RR : 20 x/m
S : 36 C

Membersihkan
sisa-sisa
darah di perlak dengan
waslap dengan cairan
clorin

S:2. Menganjurkan keluarga

mencuci tangan sebelum O:
dan sesudah kontak
keluarga

sudah

mampu

dengan pasien

mendemonstrasikan
mencuci tangan

11. 10

cara

S:3. Menggunakan
sarung
O:
tangan dalam melakukan
bidan
menggunakan
tindakan
sarung tangan steril dalam
melakukan tindakan
11.10
S:-

11.15

4. Mempertahankan tehnik O:
luka dijahit dengan catgut
aseptic dalam melakukan
steril dan alat medis DTT
tindakan
membersihkan bekas/sisa
darah dan mengganti
underpet
sebelum
melakukan jahitan
mengganti sarung tangan
baru yg steril
S:5. Melakukan
monitor
tanda dan gejala infeksi

Kamis,

Keletihan b.d

10.50

O:

1. Melakukan monitor KU S:-

Tidak ada tanda-tanda

infeksi
(merah,panas,bengkak at
gangguan fungsi)

25 Agustus
2016

situasional : proses
melahirkan

dan vital sign

O:
ku: baik, composmentis
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/m
RR : 20 x/m
S : 36 C
10.58
2. Mengkaji
klien

mobilisasi

S:O:
klien mengatakan masih
lemas dan nyeri bila
miring kiri dan miring
kanan

11.00
S:3. Membatasi pengunjung

O:
ibu dan
menemani
bergantian

suami klien
klien secara

11.35
S:
4. Mengajarkan
mobilisasi/ambulasi

klien mengatakan akan

miring kiri dan kanan,
serta duduk bila sudah
agak baikan

O:
klien kooperatif
11.40
S: -

11.45

5. Memberikan
asupan
makanan sumber energy
yang adekuat

O:
porsi makan dihabiskan
S: O:

6. Mendorong
untuk
istirahat yang cukup

klien terlihat berbaring

E. EVALUASI
NO
.
1

HARI/TGL/JA
M
Kamis,
25 Agustus 2016
Jam : 11.50

DIAGNOSA
CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan S:
pengkajian nyeri:
dengan agen cedera
P: luka episiotomy
biologis
(luka
Q: seperti tertusuk-tusuk
episiotomy)
R:pada perineum dan vulva
S: 7

PARAF

T: terus menerus selama hecting

O:
Klien tampak rileks dan sesekali wajah
terlihat meringis dan merintih
Dilakukan hecting dengan cat gut
Luka episiotomy sepanjang 3 cm
Suami klien mensuport klien
Perawat memimpin teknik napas dalam saat
nyeri
Infuse RL 20 tpm
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/m
RR : 20 x/m
S : 36 C
A:
Nyeri akut teratasi sebagian
P:
monitor KU, VS
pertahankan posisi nyaman
anjurkan keluarga/suami selalu menemani
pasien
2

kamis,
25 Agustus 2016
jam 11.50

Resiko
infeksi S:berhubungan
dengan O:
Ku: baik, composmentis
trauma jalan lahir (luka
TTV
episiotomy)

 TD : 120/80 mmHg
N : 80x/m
RR : 20 x/m
S : 36 C
Lingkungan tempat tidur bersih
Keluarga kooperatif mendemonstarsikan
mencuci tangan sebelum dan sudah kontak
dengan pasien seperti yang telah di ajarkan
Tindakan medis menggunakan tehnik yang
aseptic
A:
Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P:
Pertahankan lingkungan yang bersih
Batasi pengunjung
Pertahankan tehnik aseptic dalam melakukan
tindakan
Monitor tanda-tanda infeksi
Monitor TTV dan KU
3

Kamis,
25 Agustus 2016
jam: 11.50

Keletihan b.d situasional S:

klien mengatakan sudah agak baikan dan
(proses melahirkan)
sudah dapat miring kiri dan miring kanan
O:
Ku: baik, composmentis
TTV
TD : 120/80 mmHg

 N : 80x/m
RR : 20 x/m
S : 36 C
Klien terlihat mampu mobilisasi miring kiri
dan kanan dan duduk namun masih pelanpelan
A:
masalah keletihan teratasi sebagian
P:

Monitor TTV dan KU

Pertahankan nutrisi yang cukup
Pertahankan mobilisasi
Jam 12.05 klien pindah rawat gabung di
bangsal gladiol