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Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

MDECINE LGALE
GYNCOLOGIE-OBSTTRIQUE
PSYCHIATRIE
Accueil dun sujet victime
de violences sexuelles
1-11-183

Dr Jacky NIZARD
Chef de Clinique
Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants
depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50%
des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de
lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit
mdicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,
constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales
pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales.
Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.
A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.


Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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Accueil dun sujet


victime de violences
sexuelles
Objectifs :
Dcrire la prise en charge immdiate dune personne victime de
violences sexuelles.

Il sagit dun attentat psychologique qui laissera des squelles dans le long terme, parfois
vie.
Laccueil par un mdecin a deux orientations : informer un certificat (ou un futur certificat),
mais surtout tablir la premire tape dans la prise en charge psychologique ou psychiatrique
du drame qui sest droul.
On lestime une femme sur quatre, mais seulement 10 % des victimes consulteront et dposeront plainte.
On retrouve beaucoup plus rarement des viols homosexuels ou htrosexuels chez lhomme,
dont la prise en charge est la mme, mais dont le diagnostic est plus difficile poser (consultation pour blessures).
En plus de laccueil de la victime, il faudra assurer lautre temps indispensable quest laccueil
de lentourage.

ACCUEIL DUN SUJET ADULTE


Il faut savoir accueillir une victime, quelle ait ou non sur elle une rquisition. Elle a en effet
besoin de trouver un soutien de la part de lquipe qui peut ainsi tre immdiat.
Par ailleurs, si lacte date de moins de trois jours, il sagit dune vritable urgence :
mdicale : prophylaxie des MST, contraception postcotale ;
lgale : prlvement avec recherche de sperme ou gntique
Ainsi, plus lattente sera longue, plus les chances dobtenir un examen clinique et des prlvements contributifs diminueront.
Si elle est directement adresse aux services de police sans tre vue, il nest pas rare de ne
revoir la victime que quelques jours plus tard, celle-ci nosant pas porter plainte ou nayant
plus le courage de supporter un examen

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Accueil dun sujet victime de violences sexuelles

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La rquisition
Si la victime se prsente avec une rquisition, il faudra savoir lui expliquer quels en sont les
tenants et les aboutissants :
la rquisition nest pas une violation du secret mdical ;
le mdecin requis ne fera que rpondre strictement aux questions poses telles que formules dans lintitul de la rquisition ;
le mdecin requis est tenu deffectuer les examens demands si ceux-ci entrent dans son
cadre de comptence ;
il sefforcera, dans lintrt de la victime, dtre le plus descriptif possible dans les limites
de lintitul ;
cette rponse sera rdige sous forme dun compte rendu remis au requrant et lui seul ;
cependant, il faut savoir que le mdecin traitant ne peut tre requis.

A/ Syndrome traumatique postviol


Les ractions sont variables aprs lacte, mais toutes sont des mises en uvre inconscientes
de dfense face limmense sensation de perte de contrle ressentie par la victime.
Lune dentre elles est caractristique : le syndrome traumatique postviol. Il se droule en
trois phases : aigu, de rajustement et de rorganisation.

1. La phase aigu
Sur le plan motionnel, la victime peut pleurer, tre calme ou agite, avec une possible labilit des affects. Il existe une composante dpressive constante. Les principaux sentiments
sont limpuissance, la honte, lincomprhension, la culpabilit et la terreur. Lintensit de
lexpression motionnelle nest pas du tout corrle celle de lagression.
De manire concomitante, on observe une phase de dysfonction cognitive avec une amnsie
partielle des faits rcents (dtails du viol) ou anciens (antcdents) et la crainte de la victime dtre folle ou prise pour une folle .
Pour reprendre le contrle de soi, la victime peut effectuer un retour la routine de rassurance (faire son mnage, du shopping ou tout autre activit quotidienne) avant de penser
consulter.

2. La phase de rajustement

Cette phase, qui peut durer de quelques semaines plusieurs mois, consiste rationaliser et
dcortiquer toutes les tapes du viol en tablissant des plans abracadabrants de protection pour viter que lacte puisse se reproduire.

3. La phase de rorganisation
Il sagit de la prise de conscience par la victime, de la victimisation . Elle abandonne les
plans de dfense tablis et souvent effectue des changements parfois drastiques dans son style
de vie, ses amis ou son travail.
Cette phase peut tre trs longue avant la gurison, qui parfois peut ne pas tre obtenue.

B/ Conditions idales daccueil


Il faut sefforcer dtablir un climat de confiance et de scurit autour de la victime. Laccueil
ne sera pas anonyme. Tout intervenant se nommera et se prsentera.
Une personne de lquipe sefforcera de rester en permanence avec la victime entre le
moment o elle arrive dans le service et celui o elle sera prise en charge. Ce moment devra
tre le plus court possible (il sagit dune vritable urgence).
Laccueil en lui-mme seffectuera de prfrence dans un lieu calme, en tte--tte avec le
mdecin. On proposera la victime la prsence dune tierce personne (par exemple, une infirmire qui ajoutera une composante maternelle rconfortante).

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Accueil dun sujet victime de violences sexuelles

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Une unit de lieu pour toutes les phases de la prise en charge est souhaitable (salle dexamen
avec kits de prlvements sur place).
On devra se garder dy aller de son petit conseil . En effet, ceux-ci pourraient tre mal pris
( allez, cest pas si grave ) ou dltres ( il faut oublier ). Le meilleur conseil est la prise
en charge par une quipe psychosociale habitue ce type de situation.
La victime aura gard les vtements quelle avait sur elle, ne se sera pas lave. Elle pourra se
laver et se changer juste aprs lexamen (les vtements seront gards pour lexpertise).

C/ couter
Il faut encourager la victime parler sans porter le moindre jugement, quil soit verbal ou
non (gestuelle, mimique). La victime, dont la sensibilit est son paroxysme, interprte facilement, et il peut y avoir une rupture rapide du lien de confiance.
Au contraire, il faudra soutenir la victime dans les moments pnibles de lentretien, avec
humanit, sans sapproprier sa souffrance : essayer de trouver les mots qui lui manquent, de
trouver dautres questions.
Habituellement, on commence par des questions fermes (oui/non, rponses plus faciles)
pour aboutir des questions ouvertes (plus spontanes) lorsque le contact est bien tabli.
Il ne faut pas avoir peur de demander des dtails ou de pousser lentretien sur un ton calme
et rassurant. En effet, dans ces conditions, lanamnse nest pas un traumatisme pour la victime mais plutt un moment librateur dans un milieu protecteur.
On apprendra ainsi :
sil sagit dun viol unique ou dabus perptrs depuis longtemps ;
le dlai entre le svice et la consultation ;
si lagresseur est connu ou non.

D/ Informer
1. Le secret mdical
Il faut rassurer la victime en lui expliquant quaucun mot ni aucun rsultat dexamen pratiqu ne sera divulgu quiconque (sauf lauteur dune ventuelle rquisition, cf. encadr).
De la mme manire, toute personne de lquipe qui prendra en charge la victime est galement tenue au secret professionnel.
Cela est surtout vrai pour les adolescentes craignant que leurs parents ne soient informs
leur insu.

2. Expliquer les tapes

La victime aura le nom du mdecin rfrent qui organisera le suivi mdical ultrieur.
Toutes les tapes qui succderont laccueil de la victime devront tre expliques avant dtre
pratiques :
lexamen gyncologique avec les prlvements vise diagnostique (sperme) et infectieuse
(bactrienne, virale et parasitaire) ;
la prise de sang vise diagnostique infectieuse (VIH, HBV, HCV) et le test de grossesse
(b-hCG) ;
la contraception postcotale si ncessaire ;
la prescription dune trithrapie vise prophylactique et dune antibiothrapie si ncessaire ;
la consultation mdicale de contrle un mois en cas dagression rcente, plus rapidement
si les lsions physiques sont importantes ;
le suivi souhaitable lissue de la phase daccueil avec une prise en charge psychologique ou
psychiatrique.

3. Dposer plainte

Si ce nest dj fait, il faut encourager la victime dposer plainte pour au moins deux raisons :
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du point de vue lgal, il faut que le violeur soit jug pour ses actes et quil soit lui-mme pris
en charge ;
du point de vue de la victime, cest une faon de reprendre le contrle et de devenir active ;
la victime se rendra au commissariat de police ou, le cas chant, la brigade de gendarmerie. Lofficier de police judiciaire enregistrera la plainte et rdigera le procs verbal et la
rquisition ;
si la patiente est dans lincapacit physique de se dplacer (hospitalisation), il est possible
que la plainte soit enregistre sur place ou ventuellement par courrier au procureur de la
Rpublique ;
il faudra aider la victime au besoin. Si celle-ci ne se sent pas le courage de dposer plainte,
il est possible que le mdecin puisse rvler le secret mdical (art. 226-14 du code pnal) et
donc effectuer le signalement judiciaire, condition que la victime lui ait donn son
accord ;
le signalement ne doit pas tre une procdure facile , car il engage le mdecin (celui-ci
pouvant parfois tre pris partie) et il limite laspect bnfique de la reprise de contrle par
la patiente.

E/ Cas particuliers
1. Ladolescent(e)
Il existe deux diffrences principales avec un adulte :
la victime a souvent du mal communiquer avec des mots prcis, le vocabulaire sexuel tant
habituellement plus flou ;
il est plus souvent associ avec lusage de toxiques (alcool, drogue), ce qui accrot le sentiment de culpabilit.
Par ailleurs, on retrouve aussi le mme type de viol par domination que chez les enfants.

2. Viol entre poux


Les violences conjugales entranent frquemment des violences sexuelles qui sont aussi
rprhensibles par la loi.
Laccueil est dlicat, car le conjoint est habituellement prsent, envahissant, voire agressif, et
ne laisse pas despace dexpression. Par ailleurs, la victime peut consulter pour un tout autre
motif
La victime doit tre soutenue et rassure. Sil est impossible dobtenir un entretien de qualit, il faudra reconvoquer distance, seul seul, en donnant un prtexte qui nveillera pas
linquitude du conjoint.

3. Conduites sexuelles atypiques

Les victimes ayant t violes lors de conduites sexuelles atypiques (changisme, back room,
en runion ) ajoutent au drame du viol un sentiment intense de honte et de culpabilit
qui fait que rares sont celles qui portent plainte.

ACCUEIL DUN ENFANT

On pourra rapprocher laccueil dun enfant et celui dun adulte handicap incapable de se
protger ( incapable majeur ).

A/ couter
1. couter lenfant
Les violences sexuelles chez lenfant sont pratiques 90 % par un adulte connu de lenfant
et en gnral par un membre de sa famille.
Il est donc prfrable que lentretien seffectue hors prsence des parents.
Habituellement, lenfant a t menac afin quil nose pas dire ce quil a vcu, ou bien il sagit
dun secret ne dire personne de la part dun adulte pour lequel il a de laffection.

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Lentretien nen est que plus difficile, et il faut sarmer de beaucoup de patience pour que lenfant soit en confiance. La chaleur et lempathie sont ici les cls dun entretien bien conduit.
Il est donc prfrable que celui-ci soit effectu par des praticiens qui en ont lhabitude.
Il faudra utiliser des questions ouvertes pour laisser la parole de lenfant sexprimer de faon
non directive.
Il est aussi possible dutiliser des substrats dexpression non verbaux tels que des poupes
anatomiques ou des dessins.

2. couter la famille
Il sagit dun temps tout aussi dlicat que lcoute de lenfant. Dans un climat affectif explosif, o dventuels doutes peuvent planer, il faudra savoir rester neutre, objectif et surtout ne
pas porter daccusations ni de jugements de valeur.
Encore une fois, il ne sagit pas de savoir la vrit, il faut savoir si cela peut se reproduire et
sil y a danger.

B/ Informer
1. De ce qui sest pass

Il faut dire lenfant quil y a des choses quun adulte ne doit pas faire un enfant, que cest
interdit et que cest mal.

2. De ce qui se passe

Lui dire aussi que cest pour savoir si ces choses ont eu lieu quil est ici.

3. De ce qui va se passer

Plus quavec ladulte, il faudra prendre beaucoup de temps et des mots denfant pour expliquer les tapes de lexamen, les prlvements

C/ Agir
Par ailleurs, le mdecin peut rvler le secret mdical sans condition sil sagit de svices un
mineur de moins de 15 ans ou un incapable majeur (art. 226-14 du code pnal).
Il ny est cependant pas tenu, contrairement aux personnes ayant eu connaissance des faits et
non tenues au secret mdical (art. 343-3 du code pnal) sauf en cas de non-assistance personne en pril (art. 223-6 du code pnal). Dans tous les autres cas, le signalement est donc
laiss la conscience des membres de lquipe.

D/ Cas particuliers
1. Adulte prtant des propos lenfant

Cest une situation de plus en plus frquente, particulirement en cas de conflit familial.
Ladulte interprte les paroles de lenfant et demande donc une consultation. Cest le type
daccueil le plus difficile, et celui-ci ncessitera une prise en charge pluridisciplinaire.

a) Lenfant a rellement t agress


Il est donc peut-tre en danger.
b) Le parent interprte tort les dires de lenfant
Il sagit dun mcanisme inconscient. Le parent, souffrant particulirement du conflit familial, interprte de manire errone ou exagre les propos de lenfant.
Il faut donc garder lesprit que le parent est habituellement meurtri, et quun entretien est
souhaitable avec lui hors de la prsence de lenfant.
c) Le parent recherche un bnfice secondaire
En effet, il arrive quun parent invoque faussement un abus sexuel de la part de son ancien
partenaire sur lenfant afin den obtenir la garde.
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Accueil dun sujet victime de violences sexuelles

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Le discours de lenfant est habituellement contamin ( par cur ) par des mots dadulte.
Mme dans ce cas, il sagit dune souffrance de lenfant que dtre contraint :
* dune part, de se trouver dans une situation quil ne comprend que peu ou pas ;
* dautre part, de subir un examen inutile et rellement traumatisant.
Il faut donc savoir passer la main ou faire appel dautres pour ne pas tre linstrument dun
conflit qui se situe ailleurs.

2. Lenfant ne parle pas


Les pressions sont peut-tre trop grandes.
Il faut savoir comprendre, remettre lentretien plus tard ou dlguer une personne avec
laquelle lenfant se sentira plus en confiance

3. Entre enfants

Il existe deux types de conduites sexuelles entre enfants pouvant amener consulter.

a) Curiosit sexuelle
Il sagit plus de jeux sexuels bnins entre enfants de mme classe dge (docteur) sans violence ni menace.
b) Agression sexuelle
Il sagit de faits pratiqus par un enfant lui-mme habituellement victime de svices antrieurs.
Ils prennent habituellement la forme de voyeurisme, de tentative de pntration de faon
compulsive, non contrlable.

LISSUE DE LA PHASE DACCUEIL


La victime a pu bnficier dune coute bnfique.
Elle connat les tapes de lexamen venir, la dmarche ultrieure de prise en charge mdicale et judiciaire. Il faut savoir conseiller, sans imposer, le suivi psychothrapique, car celuici doit tre un temps labor la demande de la victime.
Le praticien connat les circonstances de lagression et pourra donc orienter son examen clinique et les prlvements. Il na pas fait la recherche de la vrit, mais il a valu lurgence
de la prise en charge et la ncessit ventuelle dun transfert en centre spcialis, de soins
immdiats ou dune hospitalisation.
Chez lenfant, il faut valuer sil est ncessaire de protger lenfant dun ventuel risque de
rcidive son domicile.

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Accueil dun sujet victime de violences sexuelles

Protocole de prise en charge des victimes de violences sexuelles


Entretien/examen clinique

> 72 heures

Agression rcente

Recherche de spermatozodes
Prlvement sur pipette, talement sur lame, fixation la
laque.
Analyses gntiques
Conditions sperme
Sans toilette, spculum ou anuscope non lubrifis.
couvillons de coton sec (type bactrio).
Schage 30 60 min lair libre avant recapuchonnage.
Conglation 18 C ou, dfaut, 4 C.
Sites des prlvements ( 4 par site)
Vulve, prine.
Vagin ( 72 96 h) : cul-de-sac postrieur, parois
vaginales, exocol, endocol.
Anus ( 72 h).
Bouche ( 48 h) : sous la langue, derrire incisives,
amygdales.
Peau ( 24 h).
Prlvements autres
Poils : dans enveloppe kraft temprature ambiante.
Morsure ( 24 h) : couvillonage (1 sec, 1 humide),
faire scher, puis temprature ambiante.
Griffures par la victime : prlvement sous les ongles
(chaque doigt), cytobrosse, faire scher, conservation dans
enveloppe kraft temprature ambiante.
Vtements tachs : dans enveloppe kraft temprature
ambiante.
Identification victime
2 4,5 ml de sang sur tube EDTA (frigo).
Grattage buccal si enfant en bas ge ou transfusion
rcente.

Recherche de toxiques
Indications
Confusion, amnsie, ivresse, hallucinations, hbtude,
malaises, hypotonie, hypotension, bradycardie.
Dclarations de la victime.
Prlvements
Sang :
1 tube sec : recherche de tricycliques,
barbituriques, benzodiazpines ;
1 tube sec : autres recherches sur indications particulires ;
1 tube pour alcoolmie.
Urines :
1 flacon ECBU (30 ml) : tricycliques, barbituriques,
benzodiazpines, carbamates, phnothiazines ;
1 flacon sup : cannabis, cocane, mthadone,
ethanol, opiacs, ectasy

> 72 heures

Traitement
Antalgiques (paractamol ++), anxiolytiques
les premiers jours.
Prvention du ttanos : srovaccination si ncessaire.
VIH ( 72 h) : avis du mdecin rfrent des accidents.
Norlevo si rapport vaginal, anal ou vulvaire (migration)
dexposition sur bi- ou trithrapie
sur 1 mois (CISIH).
Zithromax (si pntration anale, vaginale ou buccale) :
4 cp 250 mg en dose unique.
VIH ( 72 heures : avis du mdecin rfrent des accidents dexposition sur bi- ou trithrapie sur un mois
(CISIH).
Vaccination hpatite B si 8 jours.
Recherche de grossesse
b-HCG au moindre doute.
Recherche de MST
Prlvements locaux
Col/vagin :
standard : 2 couvillons secs, temprature ambiante ;
gonocoque : 1 couvillon + milieu Stuart, temprature
ambiante ;
Chlamydia : brosse endocol + milieu Chlamydia, frigo.
Urtre : cf. gonocoque/Chlamydia.
Urine : ECBU + cf. Chlamydia.
Anus : cf. gonocoque.
Gorge : cf. standard/gonocoque/Chlamydia.
Srologies
J 0 :VIH,VDRL-TPHA, HTLV, hpatite B (Ag HBs,
Ac anti-HBc,Ac anti-HBs), hpatite C, Chlamydia, herps.
J 30 : VIH + charge virale si doute clinique, Ag HBs,
Ac anti-HBc (sauf anti-HBs + J0), hpatite C,
transaminases, Chlamydia/herps si srologie + J 0.
J 90 : VIH, HTLV, VDRL-TPHA, Ag HBs, Ac antiHBc (sauf anti-HBs + J0), hpatite C, transaminases.
Bilan prthrapeutique
NFS, plaquettes.
Ionogramme, cratinine.
Bilan hpatique : transaminases, gamma-GT,
bilirubine totale, phosphatases alcalines.
Amylase, lipase.
Orientation des victimes
CISIH local.
All enfance maltraite : 119*
Fil sant jeunes : 0 800 235 236*
SOS viols : 0 800 05 95 95*
Violences au travail : 01 45 84 24 24
SOS violences conjugales :
01 40 33 80 60

Sida info service : 0 800 840 800*


SOS homophobie : 01 48 06 42 41
Inter service parents : 01 44 93 44 93
* Anonyme et gratuit.

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