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Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

ENDOCRINOLOGIE
MTABOLISME
Adnomes hypophysaires
II-220

Dr Grard RAVEROT
Ancien Interne des Hpitaux
Linstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants
depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50%
des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de
lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit
mdicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate,
constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales
pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales.
Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale.
A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

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Adnomes hypophysaires
Objectifs :
Diagnostiquer un adnome hypophysaire.

INTRODUCTION
Les adnomes hypophysaires sont des tumeurs presque toujours bnignes, dveloppes partir des cellules de lanthypophyse.
Ils reprsentent 10 % des tumeurs crbrales.
On distingue diffrents sous-types dadnomes en fonction de la nature des cellules concernes :
prolactine (ou prolactinome), le plus frquent.
GH (ou somatotrope).
ACTH (ou corticotrope).
TSH (ou thyrotrope).
FSH et/ou LH et/ou sous-unit a (gonadotrope).
Plusieurs scrtions peuvent tre associes au sein dun mme adnome (mixte). Ils peuvent
tre non fonctionnels (sans hyperscrtion plasmatique associe) : leur typage est alors fait
par lanalyse immunocytochimique du tissu adnomateux.
On parle de microadnome si le diamtre tumoral est infrieur 10 mm. Au-del, il sagit
dun macroadnome, de degr dextension variable.
Les manifestations cliniques de ces tumeurs peuvent tre en rapport avec la scrtion hormonale adnomateuse ou la consquence du dveloppement tumoral. Les anomalies endocriniennes possibles sont une hyperscrtion hormonale et/ou une insuffisance anthypophysaire plus ou moins complte.

RAPPELS DANATOMIE FONCTIONNELLE


Lhypophyse est situe dans la cavit osseuse de la selle turcique, sous le 3e ventricule, auquel
elle est relie par la tige pituitaire. Elle est entoure par la dure-mre qui tapisse les parois
osseuses de la selle turcique et limite en haut par le diaphragme sellaire.
En cas dadnome invasif, lextension peut se faire :
Vers le haut, au travers du diaphragme sellaire, vers le chiasma optique.
Vers le bas, au travers du plancher sellaire, vers le sinus sphnodal.
Latralement, vers les sinus caverneux.
Lhypophyse est compose de deux parties :

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Adnomes hypophysaires

1. La neurohypophyse (ou posthypophyse)


Elle est constitue par les terminaisons axonales de neurones de lhypothalamus antrieur
synthtisant des neuro-hormones (en particulier la vasopressine, ou ADH, et locytocine) qui
sont stockes puis libres ce niveau.
Les axones de ces neurones cheminent dans la tige pituitaire.
La posthypophyse na donc pas une structure glandulaire.

2. Lanthypophyse, dont la structure est celle dune glande endocrine


Lpithlium glandulaire qui la compose est organis en cordons constitus de 5 types cellulaires diffrents :
cellules lactotropes, o est synthtise et scrte la prolactine,
somatotropes pour lhormone de croissance (GH),
gonadotropes pour les gonadotrophines (FSH et LH),
corticotropes pour lACTH et
thyrotropes pour la TSH.
La scrtion de ces 6 hormones hypophysaires est sous le contrle de facteurs hypothalamiques stimulants ou inhibiteurs (cf. tableau n 1).
Ces facteurs (ou neurohormones) sont synthtiss dans les neurones de lhypothalamus
mdian, dont les terminaisons axonales se situent la base de la tige pituitaire, au contact
dun rseau capillaire appartenant au systme porte hypothalamo-hypophysaire, systme vasculaire spcifique constituant le lien entre lhypothalamus et lanthypophyse.
Les hormones synthtises par lhypophyse sont dverses dans les sinus veineux par lintermdiaire des veines hypophysaires et gagnent la circulation gnrale pour atteindre leurs
organes cibles. Cest ce systme dorganisation fonctionnelle plusieurs niveaux que lon
appelle axe (lactotrope, somatotrope).
Cest aux dpens de lanthypophyse que se forment les adnomes : leur type est fonction du
ou des types cellulaires lorigine du dveloppement tumoral.
(Tableau ci-dessous)

Hormone hypophysaire

Facteur hypothalamique
stimulant

Facteur hypothalamique
inhibiteur

Prolactine

(TRH)

Dopamine

GH

GHRH

Somatostatine

LH - FSH

GnRH

ACTH

CRH

TSH

TRH

DIAGNOSTIC
A/CLINIQUE
Lexistence dun adnome hypophysaire peut se traduire par 3 types de symptmes :

1. Symptmes spcifiques
En rapport avec le type dhormone scrte en excs (dtaills aprs).

2. Symptmes communs

Consquences du dveloppement tumoral locorgional.


Le syndrome tumoral : signes visuels et neurologiques par compression des structures crbrales voisines :
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Adnomes hypophysaires

Axe explor

Dosages utiles pour la mise en vidence dun dficit

Gonadotrope

Testostronmie (homme)/estradiolmie (femme)


FSH, LH de base (et aprs injection de GnRH)

Corticotrope

Cortisol libre urinaire/24 heures


Test au synacthne immdiat (faux ngatifs)
Hypoglycmie insulinique
Test la mtopyrone (ventuellement ; moins utilis)

Thyrotrope

T4 libre
TSH de base (et aprs injection de TRH)

Somatotrope

GH aprs stimulation (hypoglycmie insulinique ; GnRH)

Cphales : sans rapport direct avec la taille de ladnome, le plus souvent frontales ou
bitemporales.
Baisse de lacuit visuelle.
Amputation du champ visuel par compression du chiasma optique (expansion suprasellaire) ; ralisant typiquement une hmianopsie bitemporale, ou, moins compltement, une
quadranopsie ou encoche temporale suprieure, ou encore une exclusion de la tache
aveugle. Lvolution spontane peut se faire vers la ccit.
Paralysie oculomotrice responsable de diplopie, et atteinte du trijumeau en rapport avec un
envahissement du sinus caverneux.
Exceptionnellement, signes dhypertension intracrnienne, dans le cas de volumineux adnomes invasifs.
Signes dinsuffisance anthypophysaire (partielle ou complte) par atteinte des cellules
hypophysaires adjacentes ou compression de la tige par les macroadnomes.
Insuffisance gonadotrope :
* Chez lhomme : impuissance, dpilation, infertilit.
* Chez la femme : oligospaniomnorrhe, amnorrhe, infertilit.
Insuffisance corticotrope : fatigue, hypotension artrielle.
Insuffisance thyrotrope : ralentissement psychomoteur, frilosit.
Insuffisance somatotrope : retard de croissance chez lenfant.

3. Incidentlome hypophysaire
Dcouverte fortuite lors dun examen dimagerie pour une autre raison.

B/EXAMENS COMPLMENTAIRES
1. Exploration fonctionnelle
a) Diagnostic de lhyperscrtion hormonale :
Elle est fonction de lorientation clinique et propre chaque type dadnome (dtaille aprs).
b) Recherche dun dficit des autres axes
hypophysaires
Mme en labsence de signes cliniques vocateurs.
Constitue une valuation de base avant toute thrapeutique.

2. Explorations morphologiques
a) Imagerie hypophysaire
Les radiographies et tomographies de la selle turcique sont devenues inutiles dans le dia 2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
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Adnomes hypophysaires

gnostic des adnomes hypophysaires depuis lapparition du scanner et de lIRM. Signalons


nanmoins les cas de diagnostic fortuit de macroadnomes hypophysaires devant des signes
osseux indirects visualiss sur une radio de crne ou de sinus demande pour un autre motif
(augmentation de volume, rosion de la selle turcique).
LIRM : cest lexamen le plus sensible (petites lsions) et le plus prcis pour lextension des
grosses tumeurs. Il comprend des coupes sagittales (Fig. 2) et frontales (Fig. 1), en pondration T1 avant et aprs injection de gadolinium (et ventuellement T2), avec au mieux des
squences dynamiques initiales :
* Microadnome (Fig. 3): dtectable partir de 3 mm :
Signe direct : aprs injection de gadolinium, hyposignal localis au sein de lhypophyse saine, elle-mme rehausse par le produit de contraste.
Attention ! Ce type dimage peut tre prsent en labsence de scrtion pathologique (incidentalome, dont la frquence serait de 10 %) et ne doit sinterprter quen prsence de donnes cliniques et biologiques.
Dviation de la tige pituitaire vers le ct oppos.
Asymtrie hypophysaire.
Bombement localis du diaphragme sellaire.
* Macroadnome (Fig. 4) : lapport de limagerie dans ce cas nest pas tant le diagnostic
positif (vident) mais le bilan dextension de la lsion :
Signe direct :
* spontanment : aspect variable, ventuellement htrogne ; zones en hypersignal vocatrices dhmorragie ; zones en hyposignal en cas de ncrose.
* hypersignal aprs injection de gadolinium le plus souvent.
Extension : elle conditionne le pronostic et la stratgie thrapeutique :
* vers le haut : risque de compression chias-matique, envahissement de la citerne optochiasmatique.
* vers le bas : dans le sinus sphnodal aprs effraction du plancher sellaire.
* latralement : dans les sinus caverneux, dont lenvahissement est souvent difficile affirmer.
Le scanner : il peut remplacer lIRM quand il est seul disponible, mais il est moins sensible
que lIRM :
* Microadnome : signes de mme nature quen IRM mais moins visibles.
* Macroadnome :
Les zones hmorragiques intratumorales ne sont pas visualises.
Extension :
* moins performant que lIRM.
* visualisation directe des destructions osseuses (invisibles sur lIRM).
Diagnostic diffrentiel :
* Hyperplasie hypophysaire simple : modre, parfaitement rgulire :
physiologique : pubert, grossesse, mnopause.
dficit prolong dune glande cible.
mtastases.
* Hypophysites lymphocytaires.
* Granulomatoses hypophysaires.
* Tumeurs non hypophysaires.
cranio-pharyngiomes.
gliomes du chiasma.
mningiomes parasellaires.
anvrysme de la carotide interne.
mtastases.
b) Bilan ophtalmologique
Acuit visuelle.
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Adnomes hypophysaires

tude du champ visuel (Goldman).


Examen du fond dil.

C/IMMUNOCYTOCHIMIE
Lorsquun traitement chirurgical a t entrepris, ladministration, sur le tissu adnomateux,
danticorps marqus, dirigs contre les diffrentes hormones hypophysaires permet le typage
prcis de ladnome.

ADNOMES PROLACTINE
Cest le plus frquent des adnomes hypophysaires (30 %).
Cest une des causes principales dhyperprolactinmie.
Chez la femme, il sagit le plus souvent de micro-adnomes contrairement lhomme chez
qui les macro-adnomes prdominent.

A/CLINIQUE
Les signes dappel sont le plus souvent les consquences de lhyperprolactinmie, beaucoup
plus rarement en rapport avec le syndrome tumoral.

1. Signes en rapport avec lhyperprolactinmie


a) Hypogonadisme par inhibition gonadotrope
Lhyperprolactinmie est responsable dune inhibition de la scrtion hypothalamique de
GnRH entranant une abolition de la scrtion des gonadotrophines hypophysaires, do un
dfaut de stimulation gonadique.
Cet hypogonadisme se manifeste :
* Chez la femme :
Par une amnorrhe : le plus souvent secondaire ; ou anomalies plus discrtes : oligospaniomnorrhe, cycles conservs mais anovulatoires, avec infertilit primaire ou secondaire.
Associe aux signes dhypoestrognie : fatigue, scheresse vaginale, baisse de la libido.
* Chez lhomme :
Par une baisse de la libido, une impuissance, une infertilit, une diminution du volume testiculaire.
* Chez lenfant : impubrisme.
b) Galactorrhe
Spontane ou provoque par stimulation directe de la glande mammaire ; uni- ou bilatrale. Elle est trs rare chez lhomme, et non spcifique chez la femme (chez qui la majorit des
galactorrhes sont prolactinmie normale).
Lassociation de ces deux types de signes ralise chez la femme le classique syndrome amnorrhe-galactorrhe.

2. Recherche de signes cliniques dacromgalie dans le cadre dun adnome


mixte
3. Signes dinsuffisance anthypophysaire (QS)
4. Syndrome tumoral (QS)
vocateur dun macroprolactinome.
Rarement rvlateur chez la femme, plus frquemment chez lhomme.

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Adnomes hypophysaires

B/EXPLORATIONS BIOLOGIQUES
1. Diagnostic positif
a) Prolactinmie de base :
Anormale au-del de 20 ng/ml.
Une lvation modre peut tre observe sous leffet du stress (on peut conseiller 2 dosages
conscutifs 15 minutes dintervalle avec cathter laiss en place pour viter le stress li
la douleur).
Un taux > 200 ng/ml est trs vocateur dun prolactinome.
Le taux de prolactine est corrl de manire positive la taille tumorale, il est donc dautant plus lev que la tumeur est volumineuse.
b) Test de stimulation :
Par la TRH ou par des antidopaminergiques (exemple : test au Primpran).
La rponse est considre normale si la prolactinmie slve au moins au double de sa
valeur basale.
Classiquement, une rponse insuffisante est en faveur de lorigine adnomateuse de lhyperprolactinmie.
En fait, il semble que tous les types de rponses peuvent tre observs dans toutes les causes dhyperprolactinmie, ce qui fait considrer, par certains, ces tests comme inutiles pratiquer.

2. Recherche de scrtions hormonales associes (adnomes mixtes) en particulier GH et sous-unit (cf. chapitres suivants)
3. Recherche dune insuffisance anthypophysaire (QS)

C/EXPLORATION MORPHOLOGIQUE (QS)


D/DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
1. En prsence dune hyperprolactinmie, il convient dabord de rechercher :
a) Une grossesse
b) Une stimulation du mamelon en dehors dune grossesse
c) Une prise de mdicament hyperprolactinmiant
neuroleptiques (action antidopaminergique) dont les antimtiques (Primpran, Vogalne,
Motilium).
opiacs.
antidpresseurs imipraminiques.
estrognes (contraception orale).
Autres : cimtidine, a mthyl-dopa
d) Une hypothyrodie priphrique (par augmentation de la TRH)
e) Une insuffisance rnale chronique
f) Une cirrhose hpatique
Pour ces deux dernires tiologies, lhyperprolactinmie nest quexceptionnellement rvlatrice de la pathologie, le contexte clinique est donc bien diffrent de celui de ladnome, et linterrogatoire rtablira rapidement le diagnostic.
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Adnomes hypophysaires

2. Hyperprolactinmie de dconnexion
Par lsion de lhypothalamus ou de la tige pituitaire, supprimant le tonus dopaminergique
inhibiteur :
Macroadnome hypophysaire (quelle que soit sa nature).
Tumeurs non adnomateuses qui peuvent tre de sige intrasellaire, parasellaire, ou hypothalamique :
* Cranio-pharyngiome (prsence vocatrice de calcifications intratumorales).
* Mningiomes.
* Gliomes.
* Germinomes
Lsions infiltratives :
* Sarcodose.
* Tuberculose.
* Histiocytose.
* Hypophysite lymphocytaire.
Squelles de radiothrapie crbrale.
rechercher de manire systmatique lorsquil y a une discordance entre le taux de prolactine et le volume tumoral.

3. En labsence dimage hypophysaire pathologique


a) Microadnome prolactine non visualis
b) Macroprolactinmie
Constitue par les formes lourdes de prolactine (big et big-big), diagnostique par chromatographie.
Cette cause dlvation de la prolactinmie na habituellement pas de retentissement clinique (car ces formes lourdes ne sont pas actives), cependant des symptmes a minima sont
parfois retrouvs (oligomnorrhe essentiellement).
c) Syndrome des ovaires polykystiques
Saccompagne souvent dune hyperprolactinmie modre.
d) Hyperprolactinmie idio-pathique
Diagnostic dlimination.

E/PRINCIPES THRAPEUTIQUES
1. Moyens

a) Chirurgie hypophysaire par voie transphnodale ou transcrnienne


Elle permet une adnomectomie slective
b) Mdicamenteux par agonistes dopaminergiques :
Parlodel, Norprolac ou Dostinex permettent un blocage de la scrtion hormonale et une
rduction tumorale.

c) Radiothrapie
exceptionnellement

2. Indications

a) Microadnome :
La chirurgie par un chirurgien entran permettra un traitement radical curatif, cependant certaines quipes privilgient le traitement mdical du fait des risques non nuls dinsuffisance
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Adnomes hypophysaires

anthypophysaire postopratoire, notamment chez les femmes en ge de procrer.


b) Macroadnome :
Le plus souvent, la chirurgie ne peut tre complte du fait de lextension de ladnome ; le
traitement mdical est donc la meilleure indication.
Dans de rares cas, une chirurgie de dcompression est ncessaire.

ADNOME SOMATOTROPE
(scrtant de lhormone de croissance GH)
Il est responsable dune acromgalie, dont il constitue la cause principale (95 % des cas).
Une mutation somatique activatrice de la sous-unit de la protine G a t mise en vidence
dans 40 % de ces adnomes, entranant une activation permanente de ladnylate-cyclase.

A/CLINIQUE
Le diagnostic, le plus souvent voqu devant la dysmorphie typique, est gnralement tardif
par rapport lapparition des symptmes, ce qui explique la morbidit importante lie cette
pathologie.

1. Signes en rapport avec lhyperscrtion de GH


Ils sont la consquence dune action directe de la GH et/ou dune action de lIGF1 (insuline-like
growth factor 1) synthtis par le foie (essentiellement) sous linfluence de la GH.
a) Prsentation
Syndrome dysmorphique : dinstallation lente :
* Prdominant la tte et aux extrmits.
* Pieds et mains largis avec paississement du coussinet plantaire ; augmentation de la
taille des bagues et de la pointure des chaussures.
* Prognathisme, perte de larticul dentaire, paississement des traits du visage, bombement du front, saillie des arcades sourcilires.
Viscromgalie :
* Nasale, linguale, larynge entranant une modification de la voix, des ronflements, des
apnes du sommeil.
* Goitre.
* Splnomgalie, hpatomgalie.
Autres signes :
* Paresthsies distales, en particulier des mains.
* Syndrome de Raynaud.
* Sueurs.
* Arthralgies, voire arthropathie dgnrative.
* Cphales.
b) Complications
Cardio-vasculaires :
* HTA (50 % des cas).
* Insuffisance cardiaque conscutive une cardiomyopathie hypertrophique.
Respiratoires :
* Syndrome dapnes du sommeil.
Diabte (10-20 % des cas).
Polypes et cancers coliques plus frquents (ncessitant un dpistage coloscopique).
Ostoarticulaires : coxarthrose/gonarthrose bilatrale, syndrome du canal carpien.
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c) Formes cliniques
Acromgalogigantisme : conscutif une hyperscrtion de GH au cours de la pubert.
Formes sintgrant dans une noplasie endocrinienne multiple de type 1.

2. Signes en rapport avec une scrtion hormonale associe


En particulier, lhyperprolactinmie (adnome mixte GH-PRL : environ 40 % des cas limmunohistochimie).

3. Syndrome tumoral (QS)


4. Signes dinsuffisance anthypophysaire (QS)

B/EXPLORATIONS BIOLOGIQUES
1. Diagnostic dacromgalie
HGPO : absence de freination (concentration < 1 ng/ml) de la scrtion de GH en cas dacromgalie.
Cycle de GH : 8h00 - 12h00 - 16h00 - 20h00 - 24h
Concentration plasmatique dIGF1 : leve dans lacromgalie.
Tests dynamiques : sans intrt diagnostique.
Une lvation paradoxale de la GH aprs ladministration de TRH est observe dans 70 %
des cas dadnomes somatotropes ; cette rponse peut constituer un marqueur volutif dans
la surveillance.
Signes biologiques non spcifiques :
Hyperglycmie, intolrance au glucose, voire diabte.
Hyperphosphormie.
Hypercalciurie.

2. Recherche dune hyperscrtion associe


En particulier, prolactine et sous-unit libre.

3. Recherche dun dficit anthypophysaire (QS)

C/DIAGNOSTIC MORPHOLOGIQUE (QS)


D/PRINCIPES THRAPEUTIQUES
1. Moyens
a) Chirurgie hypophysaire par voie transphnodale ou transcrnienne
Elle permet une adnomectomie slective
b) Mdicamenteux
Par analogues de la somatostatine en injection quotidienne ou la pompe sous-cutane
(Somatuline) soit des formes retard injection mensuelle (Sandostatine LP ou Somatuline
LP).
Ces analogues permettent de freiner la scrtion de GH et de rduire le volume tumoral.
Par agonistes dopaminergiques : Parlodel.
c) Radiothrapie exceptionnellement

2. Indications

Le traitement est habituellement chirurgical vise curative.


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Adnomes hypophysaires

Le traitement mdical est parfois utilis en propratoire pour amliorer les symptmes ou
essayer de faire rgresser le volume tumoral afin de faciliter le traitement chirurgical et permettre une excision la plus complte possible.

ADNOMES CORTICOTROPES
Ils ralisent une maladie de Cushing (hyper-scrtion hypophysaire dACTH), tiologie la
plus frquente du syndrome de Cushing (70 % des cas environ).
Il sagit presque toujours dun microadnome, dont la mise en vidence est parfois difficile.

A/CLINIQUE
Les signes sont acquis. Aucun dentre eux nest spcifique :

1. Obsit

La prise de poids est toujours modre.


Elle est caractrise par une rpartition facio-tronculaire des graisses (facis arrondi, en pleine lune, buffalo neck, comblement des creux sus-claviculaires, abdomen massif) contrastant
avec une amyotrophie.

2. Amyotrophie
Elle prdomine aux racines des membres et est lorigine dune asthnie musculaire (signe
du tabouret).
Elle reprsente un bon signe de syndrome de Cushing mais dj largement volu.

3. Signes cutans
rythrose faciale.
Atrophie cutane dont tmoignent lamincissement et la fragilit (ecchymoses faciles) de la
peau.
Cicatrisation longue et de mauvaise qualit.
Vergetures, typiquement larges, pourpres et horizontales : elles prdominent sur labdomen,
les flancs mais peuvent se voir au niveau des seins et des racines des membres suprieurs.

4. Hypertension artrielle
Elle est habituelle et modre.

5. Troubles psychiques
Ils sont variables dans leur expression (parfois euphorie et bouffes dlirantes ou, au contraire, anxit et syndrome dpressif).

6. Troubles gonadiques
Chez la femme : la spaniomnorrhe ou lamnorrhe, linfertilit sont frquentes, secondaires linhibition gonadotrope engendre par lhypercortisolisme ; lhirsutisme est le plus
souvent modr, la sborrhe et lacn sont frquentes.
Chez lhomme, limpuissance est frquente.

7. Ostoporose
Frquente, elle touche surtout le rachis ; lorigine de douleurs et de tassements vertbraux
(diminution de la taille).
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Adnomes hypophysaires

B/EXPLORATION BIOLOGIQUE
1. Dosages statiques
Ils mettent en vidence lexistence dun hypercortisolisme :
lvation de la cortisolmie basale (par exemple : > 20 g/dl 8 heures).
Avec perte de son cycle nycthmral :
Dosages 8 h 00, 12 h 00, 16 h 00, 20 h 00, 24 h 00.
Physiologiquement, la cortisolmie est maximale 8 h 00 et minimale 20 h 00 ou 24 h 00.
Cependant, de nombreux facteurs peuvent interfrer avec ces dosages ponctuels, en particulier le stress qui augmente la cortisolmie.
lvation du cortisol libre urinaire (CLU) des 24 heures.
Certains tats autres que le syndrome de Cushing peuvent saccompagner dun hypercortisolisme :
Lobsit.
Lalcoolisme.
La dpression.
Cest pourquoi des tests dynamiques sont ncessaires afin dliminer ces pseudo-hypercorticismes.

2. Dosages dynamiques

Ils montrent le caractre non freinable de lhypercortisolisme.


Ce sont des tests de freinage par la dexamthasone (DXM), corticode de synthse, dont ladministration entrane chez un sujet normal une diminution de la libration hypophysaire
dACTH, do une baisse de la scrtion surrnalienne de cortisol.

a) Freinage minute
Prise orale de 1 mg de DXM minuit et dosage de la cortisolmie 8 heures
Lexistence dune freination limine un syndrome de Cushing.
Bien que ce test limine la majorit des faux hypercorticismes, labsence de freination reste
possible dans les situations dobsit, dalcoolisme ou de dpression et ne permet donc pas
daffirmer le diagnostic.
b) Freinage faible ou standard
Prise orale de 2 mg/jour de DXM en 4 prises par jour (12 h 00, 18 h 00, 24 h 00, 6 h 00) pendant deux jours et mesure de la cortisolmie 8 h 00 le jour du dbut du test et la fin du
test ainsi que du CLU par 24 h 00.
La persistance dun niveau trop lev de la cortisolmie et du CLU des 24 heures permet de
poser le diagnostic de syndrome de Cushing.
En revanche, chez le sujet normal, comme chez lalcoolique, lobse et le dprim, ces paramtres sabaissent au-dessous des seuils significatifs.
c) Freinage fort :
Prise orale de 8 mg/jour de DXM en 4 prises par jour (12 h 00, 18 h 00, 24 h 00, 6 h 00) pendant deux jours et mesure de la cortisolmie 8 h 00 le jour du dbut du test et la fin du
test ainsi que du CLU par 24 h 00.
Freinage complet lorsquil sagit dune maladie de Cushing, absence de freinage dans les
hypercorticismes paranoplasiques.
En revanche, chez le sujet normal, comme chez lalcoolique, lobse et le dprim, ces paramtres sabaissent au-dessous des seuils significatifs.
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Adnomes hypophysaires

d) Freinage par Soludecadron IV


Ampoule de 4 mg perfuse en 2 heures (9 h 00 11 h 00) et dosage de la cortisolmie toutes
les 4 heures jusquau lendemain 8 h 00. Ce test remplace dans de nombreuses quipes le freinage standard.
La cortisolmie est partiellement freine au cours du test avec un chappement 8 h 00 le
lendemain.
Labsence de freination mme partielle est en faveur dune origine paranoplasique.

3. Signes biologiques non spcifiques


Polyglobulie modre, hyperleucocytose PNN, lymphopnie.
Hypokalimie modre, alcalose mtabolique modre (si ces signes sont trs marqus, ils
orientent vers une origine noplasique).
Hyperglycmie pouvant aller jusqu un diabte vrai, en rgle non insulinodpendant.
Hypercholestrolmie et/ou hypertriglycridmie.
Hypercalciurie normocalcmique.

C/EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES (QS)


La plupart des lsions sont des microadnomes de trs petite taille parfois infrieure 1 mm,
rendant lidentification radiologique par IRM trs dlicate.
Un cathtrisme des sinus ptreux infrieurs est parfois ncessaire ; cependant, il sagit dun
examen techniquement difficile dont lindication doit rester rare.
La comparaison des taux dACTH en priphrie et dans les sinus ptreux permet de dterminer si lhyperscrtion dACTH est hypophysaire ou ectopique.
De plus, de faon secondaire, en cas dhyperscrtion hypophysaire dACTH, la comparaison
des concentrations dACTH dans les sinus ptreux droit et gauche peut aider localiser ladnome non visualis.
Cet examen peut galement tre mis en dfaut en cas scrtion ectopique de CRF par des
tumeurs (rares) entranant une augmentation de la scrtion hypophysaire dACTH.

D/DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
1. Hypercorticisme ACTH indpendant
Un taux effondr dACTH plasmatique rtablira rapidement le diagnostic en faveur dune
lsion surrnalienne.

2. Hypercorticisme ACTH-dpendant
En labsence dadnome hypophysaire bien individualisable, il faut toujours craindre une
scrtion ectopique dACTH.
Le tableau clinique est gnralement dinstallation plus rapide avec des signes plus marqus.
Dans ce cas, il ny a pas de freinage partiel du cortisol aux tests de freinage et il ny a pas de
stimulation au test au CRF, contrairement ladnome corticotrope pour lequel la rponse
est explosive.

E/PRINCIPES THRAPEUTIQUES
La seule option thrapeutique curative est le traitement chirurgical.
Une surrnalectomie bilatrale palliative est exceptionnellement ncessaire.

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Adnomes hypophysaires

ADNOMES GONADOTROPES
Ils sont dvelopps aux dpens des cellules gonadotropes scrtant FSH, LH et la sous-unit
a libre.
Leur frquence est encore difficile estimer en raison de lvolution des critres diagnostiques.
En effet, ces adnomes sont trs rarement lorigine dune hyperscrtion de gonadotrophines (FSH le plus souvent), mais le plus souvent non fonctionnels (marquage immunocytochimique positif sans hyperscrtion hormonale plasmatique).

A/CLINIQUE

Ils sont plus frquents chez lhomme g.


linverse des autres types dadnomes, il ny a pas de syndrome clinique typique, et ce sont
le plus souvent les signes en rapport avec le dveloppement tumoral qui amnent au diagnostic.

1. Syndrome tumoral (QS)


Lextension suprasellaire est frquente.

2. Signes dinsuffisance anthypophysaire


Lhypopituitarisme est frquent, y compris linsuffisance gonadotrope avec signes dhypogonadisme.

3. Autres signes
Chez lhomme :
Un cas de pubert prcoce a t dcrit.
Augmentation du volume testiculaire en rapport avec une hyperscrtion de FSH.
Chez la femme :
Un cas dhyperstimulation ovarienne en rapport avec hyperscrtion de FSH.

B/EXPLORATIONS BIOLOGIQUES
1. Hormones gonadotropes
Leurs concentrations plasmatiques basales sont rarement leves. Dans le cas dadnomes
fonctionnels, il sagit le plus souvent dune lvation de la FSH (prsente dans 80 % des cas),
moins frquemment de la sous-unit a libre (prsente dans 60 % des cas), rarement de la LH
(saccompagnant alors dune lvation de la testostronmie).
Test la TRH : lexistence dune lvation paradoxale des gonadotrophines est en faveur dun
adnome gonadotrope.
Test la GnRH : classiquement, pas de rponse des gonadotrophines.

2. Dficits anthypophysaires
Lexistence dun hypogonadisme associ une FSH leve peut poser des problmes de diagnostic diffrentiel : avec une mnopause chez la femme, avec un hypogonadisme dorigine
testiculaire chez lhomme.
Sont en faveur de ladnome gonadotrope :
Le syndrome tumoral.
La dissociation entre un taux de FSH lev et un taux de LH bas.
Labsence de rponse des gonadotrophines la GnRH.
Une rponse paradoxale la TRH.
Llvation de la testostrone aprs HCG.

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Adnomes hypophysaires

3. Scrtions hormonales adnomateuses associes

C/EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES (QS)


D/PRINCIPES THRAPEUTIQUES
La seule option thrapeutique est le traitement chirurgical (sans oublier la substitution dventuels dficits associs).

ADNOMES THYROTROPES

Ils sont trs rares (< 1 % des adnomes hypophysaires).


Il sagit le plus souvent de macroadnomes.

A/CLINIQUE

Tableau dhyperthyrodie avec goitre pouvant faire voquer tort une maladie de Basedow.
Syndrome tumoral : le plus souvent prsent au moment du diagnostic.

B/EXPLORATION BIOLOGIQUE
T4 et T3 leves.
TSH normale ou modrment augmente.
lvation frquente de la sous-unit a libre.

C/EXPLORATION MORPHOLOGIQUE (QS)


D/DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Il se pose en labsence dimage dadnome dcelable lIRM : microadnome thyrotrope ou
rsistance centrale aux hormones thyrodiennes.
En faveur de ce second diagnostic :
Contexte familial.
Rapport sous-unit a libre/TSH infrieur 1.

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Adnomes hypophysaires

POINTS FORTS
Tumeurs bnignes de lanthypophyse
Le plus frquent : prolactinome.
Signes lis lhyperscrtion hormonale en cause :
PRL : Amnorrhe, galactorrhe (femme). Hypogonadisme (homme).
GH : syndrome dysmorphique typique, sueurs, arthralgies, HTA.
ACTH : syndrome de Cushing : obsit androde, vergetures, HTA
Gonadotrophines : rien en gnral.
TSH : signes dhyperthyrodie, goitre.
Signes lis au dveloppement tumoral (macroadnomes) :
Insuffisance anthypophysaire.
Signes neuro-ophtalmologiques.
Diagnostic :
Biologique : spcifique de chaque type hormonal. Penser aux adnomes mixtes.
Morphologique : IRM hypophysaire.
Retentissement :
FO + CV.
valuation des autres axes anthypophysaires la recherche de dficits associs.

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Adnomes hypophysaires

Figure 1. Coupe frontale T1

Figure 2. Coupe sagitale T1

3
3
2

2
5

1
1
4
1 : hypophyse normale
2 : Tige pituitaire
3 : Chiasma optique

Figure 3. Microadnome.

4 : Sinus caverneux
5 : Post-hypophyse
hypersignal T1 physiologique

Figure 4. Macroadnome.

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