1.1.4.Tulburiri de motilitate esofagian’ Adrian Schipor Funcfia principal a esofagului este de a transporta bolul alimentar din faringe in sto- mac, Acest lucru se realizeaza prin peristaltismul asigurat de straturile musculare esofagiene si prin contractia si relaxarea celor dou& zone sfincteriene — sfincterul esofagian superior (muschiul crico-faringian) si sfincterul esofagian inferior. Tulburarile motorii pot afecta att musculatura striati a esofagului (1/3 superioara a esofagului si sfincterul esofagian superior), cat si musculatura neteda (esofagul inferior si sfincterul esofagian inferior). Aceste suferinte se clasificd in tulburari de motilitate primare si secundare. Tulburarile primare sunt acele tulburiri de motilitate care afecteaz’ doar esofagul: a) Tulburdri care afecteazi musculatura striat ‘© Achalazia sfincterului esofagian superior (SES) Diverticul Zenker b) Tulburdri care afecteazi musculatura neteda © Achalazia cardiei * Spasmul esofagian difuz + Esofagul hiperperistaltic + Hipertonia sfincterului esofagian inferior Tulburdrile secundare sunt acele tulburdri de motilitate esofagiand care apar in boli sistemice: a) Tulburari care afecteaz musculatura striat& * Afectiuni neurologice (accidente vasculare cerebrale, poliomielita, boala Parkinson, scleroza laterala amiotrofic’, scleroza multipla) * Afectiuni musculare (polimioziti, dermatomioziti, miastenia gravis, miastenia distrofica) b) Tulburari care afecteazi musculatura netedsi * Sclerodermia * Boala Chagas + Esofagita de reflux * Amiloidoza + Pseudoachalazia in cancerele esofagiene/gastrice Achalazia este o bool rard, cu etiologie incomplet cunoscuta, care afecteazi ambele sexe in mod egal si a cArei incident este de aproximativ 1/100000 locuitori (1); poate apyirea la toate varstele, incidenfa cea mai mare inregistrandu-se intre 25-60 ani (2). Deoarece achalazia este o boala cronici, prevalena depaseste incidenja bolii, fiind estimati la 7,1/100000 locuitori (3). ‘Nu exist date privind incidenta si prevalenfa privind celelalte tulburari de motilitate primare ale esofagului Achalazia este caracterizatd, din punct de vedere fiziopatologic, prin 2 procese: lipsa de relaxare sau relaxarea incompleti a sfincterului esofagian inferior (SEI) in timpul 18deglutitiei si aperistaltismul. Presiunea bazali la nivelul SEI este crescut in aproximativ 60% dintre cazuri. Disparifia sau reducerea celulelor ganglionare ale plexului mienteric (Auerbach) reprezinté cea mai frecvent evocati ipotezi patogenicd (4). Aceast& modificare apare fie ca urmare a unui proces autoimun, fie printr-o conditionare genetic’. Efectul unor agenfi extemi: infectiosi sau de mediu, nu a fost complet exclus (5, 6). Se considera cA reducerea numérului acestor neuroni este proportional cu durata bolii (7). Leziuni degenerative au fost descrise si Ja nivelul nervului vag si al neuronilor din nucleul dorsal al vagului. S-a demonstrat si o afectare a inervafiei postganglionare a fibrelor musculare netede esofgiene, care presupune deficit de neuro-transmifatori inhibitori (VIP — vasoactive intestinal peptide si NO ~ oxidul nitric) (8, 9). Acesti neuro-transmiatori sunt implicafi in relaxarea SEI, iar absenfa lor sustine ipoteza celor doud elemente fiziopatologice cheie din definitia achalaziei —lipsa de relaxare a SEI si aperistaltica esofagiand. Spasmul esofagian difuz reprezinti o tulburare a peristalticii normale esofagiene. Manifestarea esenialé este prezenfa undelor de contracfie sincrone (neperistaltice), mai ales la nivelul corpului esofagului nepropagate in esofagul distal (10). Un procent de > 20% de unde sincrone este necesar pentru a sugera diagnosticul de spasm esofagian difuz. De asemenea, la pacienfii cu spasm esofagian difuz s-au mai descris unde peristaltice cu durati lung’, contractii cu amplitudine crescuti, unde repetitive. in cadrul acestei boli este afectatt doar musculatura neteda a esofagului Cel mai freevent element patologic intdlnit in spasmul esofagian distal (desi datele patologice sunt pufine — rareoti se intervine chirurgical sau se fac biopsii pentru afectiuni motorii ale esofagului) este reprezentat de hipertrofia sau hiperplazia difuzi a stratului muscular in cele doua treimi inferioare ale esofagului (11). S-a constatat implicarea plexului nervos mienteric in afectiunile spastice ale esofagului (12). Caracteristic este dezechilibrul dintre influenfele inhibitori si cele excitatorii pe care le exerciti plexul mienteric asupra musculaturii esofagiene netede. Este afectat atat sectorul motor, cét gi cel senzitiv. De asemenea, s-a demonstrat hipersensibilitatea esofagului la agenfi colinergici ca edrofonium (90), pentagastrin (91) si maleat de ergonovina (92) care provoaci aparitia modificarilor manometrice, concomitent cu simptomele clinice. Esofagul hiperperistaltic (,spargitor de nuci”) este 0 tulburare de motilitate primar esofagiané caracterizati prin unde peristaltice cu amplitudine crescuts (> 220 mmlg), diagnosticul fiind doar manometric (13). Ca si in cazul spasmului esofagian difuz, pacienfii cu esofag hiperperistaltic pot prezenta si alte forme de dismotilitate, cum ar fi sfincterul esofagian inferior (SEI) hiperton sau relaxarea incompleti a SEI. Poate evolua la spasmul esofagian difuz. Hipertonia SEI reprezinti 0 alti form& de dismotilitate esofagian’ primara caracterizati prin presiune crescuti in SEI (> 45 mmHg), cu o fiziopatologie foarte putin cunoscuta. Dintre tulburarile secundare de motilitate esofagiand sclerodermia este frecvent’. Sclerodermia afecteazi musculatura neted’ a esofagului, musculatura striata din treimea proximal fiind foarte rar afectatd. 19Principala modificare fiziopatologic’ la nivelul esofagului o reprezint& atrofia musculaturii netede: examinari postmortem au ardtat inlocuirea parfiala a musculaturii netede esofagiene cu fesut fibros (14). Submucoasa gi lamina propria confin in mod obisnuit cantitai crescute de colagen, iar mucoasa prezinta frecvent modificari inflamatorii de esofagita, Aceste modificari au drept consecin& alterarea fortei motorii (15), care se traduce prin incompetenta SEI si prin hipoperistaltismul esofagului distal. Prezentare clinic. Diagnostic Cel mai frecvent simptom al tulburarilor de motilitate esofagian’ este disfagia. Disfagia de cauzi esofagian’, spre deosebire de cea oro-faringiand, este sugerati de absenfa simptomelor de aspitatie brongic8, a tusei sau a regurgitirii nazofaringiene gi de prezenfa unor elemente precum pirozis, durere retrosternal’, odinofagie sau obstructie esofagiand intermitents, Tulburarile de motilitate esofagian’ sunt afectiuni mai rare decét cele mecanice sau inflamatorii (tumori esofagiene, stricturi sau esofagite peptice, medicamentoase sau infectioase). Disfagia aparuti concomitent atit pentru solide, cat si pentru lichide este mai sugestiva pentru o tulburare de motilitate comparativ cu disfagia limitati la solide — inalt sugestiva pentru obstructiile mecanice. Anamneza dificil in unele cazuri poate face dificild aceasté diferentiere; din aceste motive, o afectiune de motilitate esofagiand trebuie considerata numai dupa excluderea (prin explorari endoscopice, histologice) a cauzelor celor mai frecvente de disfagie. Tulburdrile spastice esofagiene se manifesti prin disfagie intermitent&, numai in achalazie disfagia este progresiva. Al doilea simptom ca frecvenga este durerea centrotoracica care poate crea confuzii cu durerea coronariand, Achalazia Disfagia pentru solide (91%) si lichide (85%) reprezinti manifestarea clinic’ principal in achalazie, Disfagia se instaleaz’, de obicei, gradat, putind trece ani pand la prezentarea la medic (in medie pacientii se prezinta la consultatie dupa aproximativ 4 ani). Eructafia dificil a fost descrisé la aproximativ 85% dintre pacieni si se datoreazé probabil relaxarii incomplete a sfineterului esofagian superior (SES) care, in mod normal, se relaxeazi atunci cind esofagul este destins cu aer. ‘dati cu evolutia bolii se produce dilatarea esotagului, cu stagnarea unor cantitifi din ce in ce mai importante de alimente 1a nivel esofagian, ceea ce va determina regurgitatiile: freovent sunt regurgitate alimente ingerate cu ore sau chiar zile inainte. Pot apare pierderea in ‘greutate si pneumonia de aspiratie, Durerea toracic# noncardiaci (de origine esofagian’) apare la aproximativ doud ‘treimi dintre paciengi (1). Etiologia durerii este neclara; studii recente sugereaz& drept cauz spasmul musculaturii esofagiene longitudinale sau dilatatarea progresivi a esofagului. Contractia musculaturii longitudinale precede episodul dureros cu scurtarea esofagului (22, 95, 96). Frecvent, durerea nu dispare dupa tratarea achalaziei, odat& cu regurgitirile sau disfagia, dar se poate ameliora sau chiar disprea spontan pe parcursul evolutiei bolii (16). Pirozis este frecvent intalnit la pacienfii cu achalazie si nu are totdeauna o explicatie clara. Studiile de pH-metrie esofagian’ cu impedanfa efectuate ambulator au aratat perioade de acidifiere a continutului esofagian determinate, probabil, de fermentarea bacterian’ a alimentelor care stagneaza in esofag, mai curdnd decat de refluxul gastroesofagian (17) 20Pacientii cu istoric clinic sugestiv pentru achalazie vor fi evaluati endoscopic, radiologic gi ‘manometric pentru confirmarea diagnosticului Endoscopia digestivA superioara are un rol foarte important in managementul achalaziei deoarece exclude cancerele jonctiunii esogastrice care pot prezenta un tablou clinic aseminitor achalaziei (asa-numita pseudoachalazie). Endoscopia poate pune in evident dilatarea corpului esofagian, lipsa peristalticii, esofagita asociata si produsd de iritagia data de resturile alimentare, SEI contractat in lipsa unei stenoze esofagiene organice (benign sau tumoral). Se poate trece cu endoscopul in stomac. in asocierea achalaziei cu spasmul esofagian difuz (achalazia spastic sau viguroasd) existi contractii fixe ale acestuia, iar SEI apare punctiform, desi poate fi traversat cu endoscopul. Examenul baritat are 0 acuratefe de aproximativ 95% in diagnosticul achalaziei (18), aritind un esofag dilatat, cu confinut neomogen (secrefie si resturi alimentare) si aspect .. cioc de pasire” al capiitului terminal al esofagului. Manometria esofagiand, Desi manifestarile clinice i examenul baritat sugereaza de cele mai multe ori diagnosticul de achalazie, manometria esofagian’ define un rol major in managemental modem al achalaziei. ‘Manometria esofagiand permite diagnosticul achalaziei clasice si a subtipurilor ei (forma spastic’ si forma cu compresie), precum si monitorizarea in urma interventiilor terapeutice. Caracteristicile manometrice ale achalaziei includ: ~ aperistaltism - relaxare incompleta sau absent a SEI = presiune crescuta a SEI in repaus (> 45 mmHg) - presiune intraesofagiana crescuta Odati cu introducerea manometriei de inalti rezolutie, diagnosticu! achalaziei devine mai rafinat. Pe ling 0 acuratefe mai mare in diagnosticul achalaziei fat de manometria conventional, manometria de inaltA rezolutie face posibild clasificarea achalaziei in trei subtipuri: Tipul 1 achalazia clasica Tipul 11 - achalazia cu compresie Tipul I1l - achalazia spastica (,viguroas®”) Studiile au ardtat c& tipul TI (achalazia cu compresie) rispunde cel mai bine la tratamentele actuate (atat endoscopice, cat si chirurgicale), in timp ce pentru tipul III eficienta terapeutica este cea mai scdzuth (19). Exist o serie de afecfiuni ce produc tulburiri de motilitate esofagiana similare cu achalazia idiopatici, denumite si achalazii secundare: cancerele, in special cancerul cardial, boala Chagas (tripanosomiaza), dupa chirurgie antireflux, amiloidoza, sarcoidoza, sindromul Sjogren Achalazia este o stare precanceroasd. Riscul relativ de a dezvolta cancer este de 33 de ori mai mare fat de populatia general. (20, 21). Tulburarile spastice esofagiene Spasmul esofagian difuz, esofagul ,spargitor de nuci”, hipertonia SEI se grupeazi impreund deoarece: au simptome clinice asemandtoare; beneficiaz de un tratament similar; 21pot apirea succesiv la acelasi pacient, Se deosebesc intre ele prin modificarile manometrice. fn spasmul esofagian difuz, examenul radiologic evidentiazA ,esofagul in tirbuson” sau ,in gir de margele”. Daci in cazul achalaziei diagnosticul poate fi sugerat de simptomatologie sau de examenul baritat, diagnosticul tulburarilor spastice esofagiene se poate stabili doar cu ajutorul manomettiei. Mai ales esofagu! ,spargitor de nuci” este un model manometric (cu unde peristaltice de amplitudine mare si mai de durats), Tabloul clinic al acestor afectiuni este nespecific. Acestea se manifesti cel mai freevent prin disfagie si durere toracicé noncardiacd, Disfagia se poate manifesta la ingestia selectiva a anumitor substanfe cum ar fi vinul osu sau lichidele la temperaturi extreme, Disfagia concomitenté cu durerea susfine cauza esofagian’ a durerii, Durerea toracic& este asemanatoare durerii coronariene, putind avea iradiere la baza gatului, in mandibuli, pe brate sau posterior. in esofagul .spArgitar de muci” durerea este prelungita si poate fi nocturna, Durata episoadelor dureroase poate varia de la céteva minute pani la cfiteva ore. Mecanismul prin care se produce durerea nu este inca clar elucidat - date recente sugereazi ci durerea este determinati de contractia sustinut’ a musculaturii esofagiene longitudinale (22, 95, 98). Durerea centrotoracica este uneori mixti, atit cardiac’, cat si noncardiac (expunerea mucoasei esofagiene la acid ar reduce reflex fluxul coronarian). Endoscopia este obligatorie pentru a exclude o leziune organicd, in timp ce examenul baritat poate pune in evidengé contracfii disecante, uneori etajate (aspect de tirbuson). Aceste afectiuni trebuie diferentiate de angina pectorala, de esofagita de reflux, de achalazie. Sclerodermia Studiile manometrice au aritat ci 90% din pacientii cu sclerodermie au afectata motilitatea esofagian’. Cu toate acestea, 40% dintre acestia sunt asimptomatici (23). lerodermia se manifest prin disfagie, pirozis, odinofagie, simptome care apar datoritt refluxului gastroesofagian provocat de cre incompetenta SEI si aperistaltismul din esofagul distal. Refluxul acid duce la aparitia de esofagite severe si formare de stricturi esofagiene, determinand chiar si aparitia de spasm esofagian difuz si hipertonia SES. Endoscopia pune in evidenyi esofagita si complicaiile ei (metaplazie, stenoz’) gi exclude alte leziuni organice, putand fi folositi si in scop terapeutic la dilatarea stricturilor peptice. Examenul baritat arat& un esofag aperistaltic usor traversat de bolul de bariu (,esofag de sticla”) Manometria surprinde cel mai bine modificarile de motilitate esofagian’ ale sclerodermiei. Diabetul zaharat afecteazd esofagul in principal prin aparitia BRGE care este determinati cel mai probabil de neuropatia diabeticd vegetativa. Aceast’ complicatie a diabetului determina reducerea presiunii SEI si afecteaz evacuarea esofagiand. Studiile au aritat reducerea amplitudinii undelor peristaltice si scurtarea duratei acestora la pacienfii cu diabet si neuropatie vegetativa (24, 25), desi aceste modificari au rareori semnificatie clinic’. 22‘Tratament Achalazia Deoarece modificdrile neuroanatomice care determina achalazia nu pot fi corectate, obiectivul tratamentului este de a facilita clearance-ul esofagian si de a preveni complicafile (esofagita de stazi, denutritia, pneumonia de aspiratie, megaesofagul). Avand in vedere c& peristaltica esofagiand nu mai poate fi corectati, tratamentul se adreseaz reducerii presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). (26) Opfiunile terapeutice pentru achalazie includ terapia medicamentoasi, endoscopica si chirurgicald, Terapia medicamentoasé are o eficienfé insuficient#, Tratamentele eficiente sunt terapia endoscopica si chirurgia. fn prezent, dilatarea endoscopic’ pneumatic si tratamentul chirurgical (miotomia laparoscopic Heller) reprezinta terapiile cele mai de succes in achalazie, find si singurele care amendeazt pe termen lung simptomatologia pacientului cu achalazie. POEM este 0 tehnicd endoscopica inovatoare, introdusa de curdnd in managementul achalaziei, cu rezultate promifatoare. I. Terapia medicamentoasa este rareori eficienta, iar cand are efect, acesta este slab. Medicamentele folosite in tratamentul achalaziei sunt nitratii si blocanii canalelor de acestea find utilizate la pacienfii care nu pot tolera terapiile mult mai eficiente, dar invazive, pentru achalazie. Aceste medicamente relaxeazi musculatura neteda a SEI atat la indivizii normali, cat si la pacientii cu achalazie. Se poate folosi nitroglicerina sublingual 0,5 mg de 2-4 ori pe zi, forme retard 2-3 ep pe zi, transdermic o data pe zi, spray oral de 3 ori pe zi, Cea mai mare experienfi a fost raportati pentru isosorbid dinitrat si nifedipind: primul, in dozi de 5 mg sau 10 mg sublingual, cu 15 minute inainte de mese sau 10 mg oral, inainte de mese, de 2-3 ori pe zi, reduce presiunea SEI pana la 66% pentru 60-90 minute (27). Efectele adverse ale isosorbid dinitratului sunt: cefalee, hipotensiune, amefeli si, foarte frecvent, tahifilaxie (28). Nifedipina, in doza de 10 mg (de 3-4 ori pe zi) administrat& sublingual, finainte de mese, este semnificativ mai eficienti decat placebo: ea este eficientd la 70% din pacienfii urmarifi timp de 6-18 luni, dar si cu efecte adverse la 30% din paciengi (27). Acestea au inclus cel mai frecvent: cefalee, congestia fefei, palpitafii, tahicardie, hipotensiune, edeme periferice (28). De asemenea, diltiazem 30-60 mg, de 4 ori pe zi, oral, verapamil 80 mg, de 3 ori pe zi, oral. Alte medicamente folosite in tratamentul achalaziei au rezultate modeste: teofilin’, agonisti B-adrenergici, sildenafil (29, 30). Totugi, sildenafil 50 mg/zi a fost util uneori, in lipsa contraindicatiilor (97). Chiar daca terapia medicamentoasi este usor de administrat si relativ sigur, eficienta sa pe termen scurt si lung este scizuti, astfel cd, in acest moment, este considerata mai degraba o solutie de temporizare pand la terapiile definitive 23IL. Terapii endoscopice Tratamentul endoscopic consti in injectarea de toxin botulinicd, dilatarea endoscopic pneumatic’ si miotomia endoscopica (peroral endoscopic myotomy ~ POEM). 1. Injectarea de toxin botulinicd Injectarea de toxin& botulinica la nivelul sfincterului esofagian inferior (SEI) blocheaza ireversibil eliberarea de acetilcolina din terminatiile presinaptice colinergice, eliminfind astfel componenta neurogend a presiunii SEI. Efectul este sctiderea terapeutica a presiunii SEI la pacienfii cu achalazie (31-32) cu posibilitatea (in unele cazuri) a disparitiei simptomelor pentru Juni (la 1 an 41% beneficii), Cu toate acestea, acest efect inhibitor poate fi anulat de citre cresterea de noi axoni, astfel cd injectarea de toxin botulinic& nu reprezinta o terapie pe termen lung, Metoda este utilé mai ales la cei cu rise operator (batrani) sau in asteptarea operatic. Toxina botulinic se injecteazi in timpul unei endoscopii digestive superioare, folo- sindu-se un ac de scleroterapie care se introduce in canulul de lucru al cndoscopului gi prin care se injecteazX cate 20-25 unitati de toxin§ botulinica in fiecare din cele 4 cadrane de 1a nivelul SEI la aproximatiy 1 cm deasupra liniei Z. Pacientii pot fi extemafi in aceeasi zi sili se permite sf mandnce mai térziu in aceeasi zi, Ameliorarea simptomatic& apare de obicei dupa 24 de ore. Doze mai mari de 100 unititi de toxind botulinic’ nu au demonstrat cresteri ale cficacitaqii. Un studiu comparativ intre dozele de 100 unititi si 250 unitati de toxina botulinic’ a aratat eficacitate similard la gase luni (34, 35). Rata de recddere este mai mare de 50% la 6-12 luni dupa o singura sesiune de injectare. Rezultate superioare au fost observate la pacientii care au urmat mai multe sesiuni de injectare, 60-85% dintre pacienti avand beneficii clinice la 2 ani (36) Factori care influenteazi rispunsul terapeutic — cei mai importanti factori de predicfie pentru un raspuns favorabil dupa injectarea de toxind botulinic& sunt varsta inaintati si prezenfa achalaziei spastice (38), in timp ce durata bolii, numérul de dilatéri pneumatice, sexul pacientului sau scorul simptomatic inifial nu influenfeazi rispunsul terapeutic (37, 38). Rata de succes de aproape 80% imediat dup’ aplicarea terapiei este similar’ cu cea intélnita la dilatarea pneumatic si terapia chirurgicald, insi ameliorarea simptomatica scade in timp (70% la 3 luni, $3% la 6 luni, 41% la 1 an) gi astfel o mare parte a acestor pacienti va necesita retratare (chirurgicala sau dilatare endoscopica) (33). © meta-analizi din 2009 a comparat eficienfa dilatirii endoscopice, injectarea de toxind botulinica si miotomia chirurgical& in 17 studii controlate, randomizate, in care au fost inclusi 761 pacienti (39). in cea ce priveste controlul simptomatic pe termen lung, miotomia chirurgicala a fost superioard fat de dilatarea endoscopic’ si injectarea de toxina botulinica, in timp ce dilatarea endoscopica a fost superioara injectirii de toxina botulinicd. Injectarea de toxin botulinicd are cea mai sc&zuti eficienti dintre terapiile enumerate mai sus dar, este gi terapia cu cele mai mici riscuri si cea mai usor de realizat, fiind si cea mai putin costisitoare, atta vreme cat speranga de viafé a pacientului nu depaeste 2 ani (39-43). Complicafiile injectirii de toxin’ botulinicd — complicatiile sunt rare si includ disconfort toracic (25%) si pirozis (5%) post-terapie. Afectarea peretelui esofagian si inflamatia fesutului paraesofagian sunt rar intalnite (44), dar la uni pacienti la care se aplicd mai multe sedinfe de injectare pot apirea reactie inflamatorie locala gi fibroza ce limiteaz’ aceasti tetapie si crese dificultijile pentru o operatic. De asemenea, multiplele sesiuni de 4injectare pot determina, in timp, dezvoltarea de anticorpi anti-toxind botulinica. intr-un studiu, astfel de anticorpi au fost identificati la 45% din pacienti (45). ‘Avand in vedere studiile comparative si complicafiile relativ reduse, injectarea de toxin’ botulinicd este in acest moment rezervati pacientilor varstni prezinti risc crescut de complicatii la aplicarea terapiilor definitive. 2. Dilatarea endoscopic pneumatici Obiectivul dilatirii endoscopice este de a reduce presiunea SEI prin distrugerea fibrelor musculare circulare de la acest nivel. Cel mai folosit balonas este ,Rigiflex baloon’” care, odatd umflat, capaté diametru fix de 3, 3,5 si 4 cm. Cel mai mic diametru se foloseste de obicei pentru prima dilatare, iar dac& simptomatologia pacientului persista, sedinfa de dilatare se repeti cu baloane cu diametru mai mare. pacienfi > 40 ani = sex feminin ~ miotomie chirurgicala nereusiti ~ _ pacienti tratafi in prealabil cu injectare cu toxina botulinica Tehnica standard pentru dilatarea pneumaticd propune o singura dilatare per proce- dura. Dac simptomele persist sau reapar, se realizeaza dilatari aditionale. Dac simptoma- tologia nu se remite dupa trei sedinfe de dilatare consecutive, pacientii vor fi evaluafi pentru terapie chirurgical cu multiple comorbiditafi, care Tehnica dilatafiei endoscopice La pacientul ajunat si sedat superficial (midazolam, diazepam) se efectueaz’ endoscopia diagnostic’. Dup’ clarificare diagnostic’, pe canalul de lucru se introduce firul ghid. Dup’ extragerea endoscopului, pe acest fir ghid se inserd balonasul a cérui pozitionare corect& poate fi realizata sub control radiologic sau folosind miasuraitoarea pe endoscop (46). Balonasul se umfli la presiunea indicati de producdtor (nu mai mare de 10 PSI) si se mentine 1-3 minute. Dupa deflatia balonului, acesta se extrage concomitent cu firul ghid. Pacientul continua ajunarea ine’ 4-6 ore postprocedura. Pacientul este finut sub observatie timp de 5-6 ore deoarece complicatiile serioase, ca perforatia, devin de obicei manifeste clinic in acest interval de timp (47-49). Examinarea fluoroscopica a csofagului imediat dupa dilatare exclude o eventuala perforatie. Daca pacientul se recupereaz fairé evenimente, acesta este externat in aceeasi zi. RAspunsul inifial 1a dilatatia pneumaticd este de 70-90%, dar Ia o parte din acesti pacienti simptomatologia revine (50-53). Desi studiile retrospective arati rezultate bune pe termen lung, pentru aproximativ 75% dintre pacientii cu achalazie, studiile prospective constatd c& la mai mult de 50% dintre pacienti apare recadere simptomatic& la 5 ani (54, 55). 25-50% din pacientii tratafi cu dilatare pneumatic vor necesita cel putin inc’ o sedints de redilatare, iar o parte dintre acesti pacienji vor necesita tratament chirurgical. Pénd in 2011 au existat foarte pufine studii randomizate in ceea ce priveste eficienfa dilatatiei pneumatice, ‘multe dintre acestea find realizate pe loturi ici de pacienti. Cel mai mare studiu european randomizat realizat pe un lot important de pacienti, care a comparat dilatatia endoscopica si miotomia Heller laparoscopic& (cu fundoplicaturi Dor) a demonstrat c& succesul terapeutic a fost similar pentru cele dou procedee. in studiu au fost finrolati 201 pacienti, 95 pacienti find tratati cu dilatatie pneumatic’, 106 cu miotomie laparoscopici Heller. Pacienfii au fost urmariji pe o perioada de aproximativ 2 ani, 28constatindu-se succes terapeutic pentru dilatarea pneumatic& de 86%, iar pentru miotomia laparoscopic de 90%. La 2 ani de urmarire nu s-au constatat diferenfe semnificative in cea ce priveste presiunea SEI, golirea esofagiand, calitatea viefii sau refluxul acid gastroesofagian. Acelasi studiu a aritat c& pacientii sub 40 ani beneficiazd mai putin de pe urma dilatatiei endoscopice, ei fiind candidati pentru redilatare endoscopici (56). Protocolul de dilatare folosit in acest studiu a fost riguros si a inclus 3 sedinfe de dilatare pe 0 perioada de 2 ani. Perforatia esofagiand in cazul dilatatiei endoscopice se noteazi la 4% din cei dilatati, Ambele proceduri din acest studiu au fost realizate de citre gastroenterologi si chirurgi cu foarte mult experienta, neputindu-se aprecia daca aceste rezultate excelente vor putea fi reproduse in practica curent& (57). Factori ce influenfeazA rispunsul terapeutic: cei mai importanfi 2 factori care influenjeaz raspunsul la tratamentul cu dilatafie pneumatic sunt presiunea de repaus a SEI postdilatare si varsta pacientilor (58-60). © sc&dere presiunii de repaus a SEI sub 10 mmHg postdilatare se asociaz’ ou remisiunea prelungiti, in timp ce o presiune de repaus a SEI mai mare de 20 mmHg postdilatare demonstreazi o eficacitate redusi a procedurii (60), cel mai probabil acesti pacienfi necesitind redilatare cu un balonas cu diametru mai mare. De asemenea, pacientii cu varsta peste 40 de ani si femeile beneficiaz’ de rezultate ‘mai bune in urma dilatatiei pneumatice (58, 60-62). Semnificafia presiunii SEI preterapeutic’ in ceea ce priveste rispunsul pe termen lung este neclar, multe studii ardtand ci ea nu influenjeazi rata de rispuns terapeutic, in timp ce alte studii au demonstrat c& 0 presiune a SEI > 50 mm Hg preterapeutic s-a asociat cu un raspuns mai slab (58, 63, 64). Un anume subtip de achalazie si anume tipul III - achalazia cu compresie (ce poate fi demonstrat doar cu ajutorul manometriei de inalti rezolutie) pare c& se asociaz cu rispuns mai bun postterapeutic comparativ cu tipul I - achalazia clasic& si cu tipul Il ~ achalazia spastica (65). Un studiu recent aduce in discufie un nou parametru ce cuantified eficacitatea dilatirii pneumatice si anume distensibilitatea jonctiunii eso-gastrice (JEG), parametru ce poate fi pus fn evident cu ajutorul sondei EndoFLIP. Distensibilitatea JEG permite aprecierea evacutrii esofagiene, iar acest studiu a demonstrat c& acest parametru este modificat Ia pacienfii cu achalazie si, spre deosebire de presiunea SEI, acesta se coreleaza pozitiv cu golirea esofagian’ si rispunsul clinic, Studiul a conchis cf distensibilitatea JEG este un parametru mai bun decat presiunea SEI in evaluarea eficienfei tratamentului in achalazie (66). Complicafiile dilatatiei pneumatice: cea mai serioasi complicatie a dilatatiei pneumatice o reprezinta perforatia esofagian’, incidenta perforafiei find de 3-5%. Perforatia apare de obicei dupa prima gedinfA de dilatare, zona perforati tinde si fie mict si este localizata tipic deasupra cardiei, in partea stanga a esofagului, unde se aflé o zona slaba din punct de vedere anatomic (67). in cele mai multe cazuri, tratamentul este conservator si const in antibioterapie si nutritie parenteralé (68, 69). Un procent mic din pacienfii cu perforatie vor avea nevoie de reparatie chirurgicala. Varsta mai mare de 65 ani reprezint&i un factor de risc semnificativ pentru perforafia esofagiand dupa dilatare pneumatic& (70). Alte complicafii post-dilatare includ: sdngerarea, hematomul intramural, lezarea mucoasei esofagiene (71, 72). 15% dintre pacienti acuzi durere toracicd severa postprocedura, 26Durerea toracic& postproceduri care dureazi mai mult de 4 ore poate sugera perforatie esofagiand (71). Febra post-dilatare se rezolva de obicei spontan, fir antibioterapie. Refluxul gestroesofagian secundar dilatirii are o incident foarte mic, de aproximativ 2% (73), dar poate necesita terapie cu IPP toati viafa. In_concluzie, urmirind un protocol riguros de dilatare, dilatafia pneumaticd are cficienf& si siguranfé comparabile miotomiei chirurgicale. 3. Miotomia endoscopici (peroral endoscopic myotomy - POEM) Conceptul miotomiei endoscopice a fost comunicat pentru prima dati in urma cu 3 decenii, dar metoda inciziei prin mucoasa esofagian’ nu a fost considerati siguri la acea vreme. in urma cu 3 ani acest concept a reusit si fie pus in practicd cu succes de cAtre japonezul Inoue H. (81) POEM este 0 tehnica endoscopic& inovatoare, cu rezultate promititoare, succesul terapeutic fiind atins in peste 90% din cazuri. (80) Tehnica POEM. Dupi injectarea in submucoas& a 10 ml de solutie salina 0,9% gi indigo carmin 0,3% se realizeazi o incizie mucoasa de aproximativ 15 cm deasupra jonctiunii esogastrice. Apoi, se creeaz un tunel submucos care se intinde pan sub JEG. Miotomia en- doscopica se incepe cu 10 em deasupra JEG gi se extinde sub JEG cel putin 2 cm. (82) Adevarata inovajie a POEM este faptul cd jinteste specific stratul muscular circular al SEI afectat de achalazie gi astfel permite pistrarea integrititii stratului longitudinal, reusind in acest fel si minimalizeze posibilele efecte adverse chirurgicale legate de refluxul gastroesofagian. (83) Pe King ameliorarea disfagiei la pacientii cu achalazie, POEM a reusit s& amelioreze si durerea toracica noncardiac& in 83% din cazuri (84) gi s& reduc semnificativ presiunea in SEI (84). Datele lui Inoue H. sunt consolidate de comunicari recente (93, 94). Indicagii POEM: toti pacientii cu achalazie simptomatica pot fi tratati cu POEM (84). Complicafiile POEM: nu au fost raportate complicafii clinice severe. Au fost des- crise: pneumomediastin, pneumoperitoneu, emfizem submucos, toate aceste complicafii fiind tratate conservativ (84). S-au mai raportat hemoragii minore in timpul disectiei si mici defecte ‘mucosale rezolvate prin coagulare endoscopic sau prin montare de clipuri: mecanice (84). Refluxul gastroesofagian a fost observat la mai pufin de 20% din pacienfi, dar tra- tamentul cu inhibitori de pompa de protoni a ameliorat simptomatologia acestor pacienti (84). ‘Majoritatea studiilor de pand acum au demonstrat ci POEM este 0 procedura sigura si cficienta in tratamentul achalaziei, cu rezultate promifitoare pe termen scurt, fara a fi grevati de complicatii serioase, bineinfeles atunci cnd este realizata de endoscopisti cu o foarte mare experienti, dar care necesita studii pentru evaluarea eficienfei pe termen lung si studii comparative cu procedurile consacrate (84). III. Tratamentul chirurgical ‘Tratamentul chirurgical al achalaziei consti in miotomia laparoscopici Heller, o tehnicé ce oferd eficienfa similara procedurii clasice deschise, reducdnd semnificativ morbiditatea, durata spitalizaii si recuperarea post-chirurgicala (75, 76). 20Sectionarea fibrelor musculare circulare de la nivelul SEI poate duce la dezvoltarea esofagitei de reflux astfel c, in mod obisnuit, miotomia Heller este combinatd cu o procedur& antireflux ~ fundoplicatura Dor (74). in ceea ce priveste eficienta miotomiei Heller, au fost comunicate rezultate foarte bune, succesul terapeutic fiind atins in 62%-100% din pacienfi, in timp ce la mai putin de 10% disfagia nu s-a remis (77). intr-un studiu in care 407 pacienfi au fost tratati prin miotomie laparoscopica Heller suecesul terapeutic la 5 ani a fost de 87% (78). Acest studiu a mai demonstrat ci o presiune ‘crescuti preterapeutic a SEI (> 30 mmHg) reprezinta un factor predictiv independent pentru raspunsul favorabil la tratament, in timp ce durerea toracict si esofagul ,sigmoidizat” predispun la esecul terapeutic. Refluxul gastroesofagian postmiotomie s-a redus semnificativ atunci cand miotomia laparoscopica a fost combinati cu o procedura antireflux (79). Complicafiile miotomiei Heller laparoscopice includ: perforatia esofagian’ sau gastric’ (1%4-7%), reenrenta disfagie’ (3%-10%) si refluxul gastroesofagian (2%-26%). Tulburarile spastice esofagiene Tratamentul simptomatic farmacologic utilizeazi nitrati, inhi de_canale_de calciu, in dozele menfionate anterior, cu eficacitate redus’. Rezultatele sunt temporare, fri a produce modificdri ale traseului manometric. ‘Avand in vedere hipersensibilitatea esofagiand a acestor pacienti si faptul ci la aproximatiy 80% din bolnavi se observa tulburiri psihice ca anxietate, panied, depresie, terapia cu antidepresive triciclice si anxiolitice este singura care si-a demonstrat eficienfa in studii controlate. Trazodona (100 sau 150 mg/zi) si imipramina (50 mg/zi) amelioreaz durerea toracica la pacienfii cu tulburlri spastice esofagiene (85, 86), indicénd ci un obiectiv terapeutic important este controlul anxietiii, De asemenea, au fost comunicate cazuri in care s-a obfinut succes terapeutic prin tehnici precum psihoterapia, tehnici de relaxare, biofeedback. Este imperios necesar si se efectueze studii controlat randomizate pentru a confirma eficienfa acestor tehnici. Injectarea_de toxin’ botulinicd 1a pacienfii diagnosticati cu tulburari spastice esofagiene, cu aceeasi tehnick ca Ia achalazie, a dat rezultate bune, la 48% din pacienti constatindu-se disparitia dureriitoracice (87). La un numar mic de pacienti s-a administrat Sildenafil (50 mg/zi la nevoie) care s-a asociat cu ameliorarea durerii toracice la pacienfii cu. spasm esotagian dituz si esofag hiperperistaltic (88). Dilatatia pneumatic’ sau cu bujii folosita empiric poate determina ameliorari tranzitorii si uneori de duraté in spasmul esofagian difuz si esofagul in ,sprgitor de nuci”. La pacienfii cu spasm esofagian difuz la care se observa scidere ponderali sau dureri toracice foarte mari se ia in considerare miotomia chirurgicalA si chiar esofagectomia. Din fericire, astfel de cazuri sunt foarte rare (89). Sclerodermia ‘Avand in vedere manifestirile esofagiene ale sclerodermiei, tratamentul este cel al esofagitei de reflux severe asociat cu cel al bolii de baza. Eficacitatea tratamentului este slaba, sclerodermia fiind o afectiune lent progresiva, pufin influenfati de tratament (vezi pag 84). 28‘Tulburari de motilitate esofagiana Referinte Gut 1992; 33:1011 Am J Med 1987; 82:439 Gastrointest Endosc Clin North Am 2001; 11:235 Gastroenterol Clin North Am 1989; 18:223 Am J Gastroenterol 2008; 103:1610 ‘Am J Gastroenterol 2008; 103:1598 Gastrointest Endosc Clin North Am 2001; 11:21 Gastroenterology 1986; 90:924 ur J Clin Invest 1993; 23:724 10. Ann Intern Med 1984; 100:242 11.Med J Aust 1968; 1:1075 12.J Neurophysiol 1984; 52:1169 13.J Clin Gastroenterol 2006; 40:504 14.Am J Med 1969; 46:428 15.Gastroenterology 1980; 79:155 16.Gastroenterology 1999; 116:1300 17.Gut_ 1987; 28:83 18.AJR Am J Roentgenol 1987; 149:307 19. Gastroenterology 2008; 135:1526 20.Dig Dis Sci 1984; 29:1105 21,Gut_ 1992; 33:155 22. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001; 281:G743 23. Gastroenterology 1980; 79:155 24, Thorax 1976; 31:278 25. Gastroenterology 1977; 73:1098 26.Gut. 2011 Jun; 60(6):869-76. doi: 10.1136/gut.2010.212423. Epub 2011 Feb & 27.Gastroenterology 1982; 83:963 28, Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1391 29.5 Clin Gastroenterol 1987; 9:386 30.Gastroenterology 2000; 118:253 31.Dtsch Arztebl Int. 2012 March Published online 2012 March 32. Ann Intern Med 1994; 121:590 33. Ann Surg 2009; 249:45 34.Gut 2000; 46:597 35, Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1347 36. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24:909 37.Am J Gastroenterol 1996; 91:1724 38. Gastroenterology 1996; 110:1410 39. Dig Dis Sci 2009; $4:2303 40. Endoscopy 1999; 31:517 41.Dis Esophagus 2001; 14:227 42.J Clin Gastroenterol 2003; 36:209 43.Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:580 44, Dig Dis Sci 1997; 42:724 45.Clin Neuropharmacol 2009; 32:213 46.Gastrointest Endose 2005; 62: 427 47.Dig Dis Sci 1993; 38:1893 48, Gastrointest Endosc 1990; 36:123 Sen avaene 2949.Dig Dis Sci 1993; 38:1905 50. Am J Gastroenterol 2004; 99:2304 51.Am J Gastroenterol 2006; 101:692 52. Indian J Gastroenterol 2005; 24:243 53. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31:658 54,3 Clin Gastroenterol 1999; 28:125 55.Gut 2004; $3:629 '56.N Engl J Med 2011; 364:1807 57.N Engl J Med 2011; 364:1868 58. Am J Gastroenterol 2004; 99:2304 59. Gut 2004; 53:629 60. Gastroenterology 1992; 103:1732 61.Am J Gastroenterol 2006; 101:692 62.Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 63. Indian J Gastroenterol 2005; 24:243 64, Indian J Gastrucuterul 2000, 19.126 65. Gastroenterology 2008; 135:1526 66.Gastroenterology 2012; 143:328 67. Gastrointest Endosc 1997; 45:349 68. Dig Dis Sci 1989; 34:379 69. Surg Endose 1993; 7:529 70.Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10:142 71. Am J Gastroenterol 2006; 101:692 72..Am J Gastroenterol 1999; 73. Gastroenterol Clin North Am 1989; 18:223 74, Ann Surg 2009; 249:45 75. Ann Surg 1997; 22. 76. Am J Surg 1995; 170: 7T.JAMA 1998; 280:638 78. Ann Surg 2008; 248:986 79. Ann Surg 2009; 249:45 80. Am J Gastroenterol 2012 Mar; 107(3):411-7. doi: 10.1038/ajg.201 1.388. Epub 2011 Nov 8 81. Thorac Surg Clin. 2011 Nov; 21(4):519-25. doi: 10.1016/thorsurg,2011.08.005 82.Gastrointest Endose 2012 Oct 5; pii: $0016-5107(12)02638-7. doi: 10.1016/.gie. 2012.08.018. [Epub ahead of print} 83. Surg Innov 2012 Sep; 19(3):216-20. doi: 10.1177/1553350612458857 84. Ther Clin Risk Manag 2012; 8:329-42. doi: 10.2147/TCRM.$32666. Epub 2012 Jul 23 85. Gastroenterology 1987; 92:1027 86.N Engl J Med 1994; 330:1411 87.Am J Gastroenterol 2002; 97:1640 88, Gut 2002; 50:758 89, Am J Med 1992; 92:122S 90. Ann Intern Med 1985; 103:14 91. Gastroenterology 1979; 77:472 92.Ann Intern Med 1981; 94:768 93. Dig Liver Dis 2012 Oct; 44(10):827-32. doi: 10.1016,j.dld.2012.04.003. Epub 2012 May 19 94. Ann Surg. 2012 Oct; 256(4);659-67. doi: 10.1097/SLA.0b013¢3182605212 95. Gastroenterol Clin Biol 2000; 24:753 96. Encyclopedie Médico-Chirurgicale Elsevier 2006 vol IV fase 9-201 A 10:1 97. Kumar and Clark’s Clinical Medicine 7" ed 2009 Elsevier: 254 301.2. Durerea toracicd noncardiaca Carmen Denise Mihaela Zahiu Durerea toracici noncardiac’ (NCCP — noncardiac chest pain) este o problema de diagnostic diferenjial frecvent intdlnits in practica medicala, find definita ca senzafia de constrictie sau presiune retrostemali a cirei cauz coronariand a fost exclusi {In literatura au fost utilizate peste doutzeci de sinonime pentru aceasti entitate (inima de soldat, durere toracic’ de etiologie neprecizata, durere toracicd funcfionala, astenie neurocirculatorie). Primele comunicari dateazi din timpul razboiului din Crimeea (1856), de unde si denumirea de ,inim de soldat”, ulterior Da Costa descrie o simptomatologie similar’ la soldatii americani care au participat 1a razboiul civil (1871) (2), iar la sfarsitul primului rizboi mondial s-a introdus denumirea de ,,cord iritabil” (3) sia fost sugerata implicarea sistemului vegetativ simpatic. Dezvoltarea metodelor de inregistrare manometricd si de pH-metrie au dus la o intelegere mai bund a mecanismelor fiziopatologice ale NCCP. Conceptul NCCP prezentat de noi difera intr-o misura (este mai larg, acoperind si intricdrile) fay de conceptul promovat de Comitetele Roma III care nu folosesc termenul de NCCP, sugerind includerea NCCP in tulburirile functionale esofagiene si anume ,durerea toracic’ de origine presupus esofagian&”, excluzind in ambele situafii _refluxul gastroesofagian (25), Aproximativ o treime din populatia din SUA si Australia prezinta un episod de durere toracic& noncardiacd cel pufin o dat& in cursul viefii'. Alte studii afirma o prevalent de 15% a NCCP in Europa. NCCP reprezinti 2-5% din toate prezentirile in urgenfi (4) si 81% din totalul pacientilor evaluafi in urgent& pentru un episod acut de durere toracica (5), iar costurile pentru evaluarea si tratamentul acesteia sunt foarte mari’, Diagnostic Durerea mediotoracica are cel mai frecvent sursi coronariand ori sursi esofagiand (fig. 1). De multe ori, caracteristicile durerii descrise de pacient nu pot ajuta la diferentierea sindromului coronarian acut de NCCP, Ambele tipuri de durere pot fi provocate ori agravate de efort sau prinz, pot iradia in spate, la gat ori in maxilar, in umeri gi pot si dureze minute pana la ore si ambele pot ceda la nitroglicerina. Varsta nu este un element util diagnosticului intrucét cauzele noncardiace sunt ta fel de frecvente ca gi cele cardiace pani in a saptea decada de viagi (6). Absenfa factorilor de rise cardiovasculari, istoricul de pirozis, disfagie, regurgitatii, odinofagia, durata peste 2-3 ore a durerii, corelarea durerii cu ingestia de alimente, ameliorarea durerii dup’ antiacide orienteaz diagnosticul citre cauze esofagiene ale durerii toracice (7). Aceste elemente nu au insi specificitate si sunt necesare investigati suplimentare precum explordirile enzimatice, electrocardiografice, ecocardiografice coronarografice pentru a exclude patologia ischemic cardiaca. fn plus, boala de reflux gastroesofagian poate agrava simptomatologia anginoas& prin reflexul esofago-cardiac care presupune reducerea fluxului sanguin coronarian secundar expunerii la pH acid a mucoasei esofagiene (8). Algoritmul propus de Katz (5) apare util in practica (fig. 3). 311.3. Boala de reflux gastroesofagian. Esofagul Barrett Mihai Rimbas Refluxul gastroesofagian (RGE) reprezint& fenomenul de pasaj al confinutului gastric {in esofag atunci cnd mecanismele antireflux sunt depasite. Distinctia intre normal si boala de reflux este dificila, deoarece un anumit grad de reflux este fiziologie ~ postprandial sau in timpul somnului, acesta find ins de scurts durata si asimptomatic. Din pricina heterogenitaii manifestiilor clinice, nu exist un consens in aprecierea certi a prezenfei sau nu a boli de reflux gastroesofagian (BRGE). Aceasta este definita in ‘general prin prezenfa simptomelor deranjante (cu aparitie de cel putin doua ori pe siptimand sau severe) (1), a leziunilor morfologice (2) sau complicatiilor atribuibile refluxului patologic al confinutului gastric in esofag (1). Exist insti subiecfi care au RGE patologic si nu indeplinese criteriile de mai sus, putind fi total asimptomatici. RGE poate genera tulburari functionale esofagiene ca hiperalgezie si tulburari motorii, cu intricarea simptomatologiei. Prevalenta simptomelor BRGE (prezen{a senzatiei de arsuri retrostemala — pirozis sau a regurgitatiei continutului gastric cel putin o data pe saptimana) este de circa 10-20% in Europa de Vest si SUA si de circa 5% in Asia (3). Tendinfa actualé este de crestere a incidenfei acestei boli. Existé o preponderenti a esofagitei de reflux, precum si a esofagului Barrett in randul barbatilor albi, din cauze necunoscute (4); esofagul Barrett este neobisnuit la negri si la asiatici (5,1) RGE apare fie cdind SEI se relaxeaza tranzitoriu in afara deglutitei, fie cand presiunea bazali a SEI scade sub 6 mmHg, permiffind trecerea continutului gastric in esofag (4). Presiunea SEI poate fi redus& de factori medicamentosi (anticolinergice, aminofilind, nitrit, benzodiazepine, blocanti ai canalelor de calciu), alimentari (ciocolata, grasimi, ceap&, citrice, sue de rosii, produse mentolate), fumat si de citre consumul de cafea sau bauturi alcoolice’. in geneza refluxului mai intervin: sciderea motilititii gastrice cu intarzierea golirii gastrice; alterarea mecanismelor care realizeazi tamponarea (prin mucusul esofagian si saliva inghifité) si impingerea Inapoi In stomac a conjinutului gastiic avid refluat (‘clearance’ esofagian, dependent de motilitatea esofagiana). in sclerodermie (sindromul CREST), tulburarile motorii esofagiene se datoreazi proceselor de fibroz si atrofie ale musculaturii netede, asa-zisul “esofag de sticla”, Se mai adaug&i anomalii de ordin mecanic: « Cresterea presiuniiintraabdominale duce la lirgirea hiatusului diafragmatic, explicind aparitia RGE la gravide, obezi, pacienti cu tumori abdominale gigante sau ascita; Hernia hiatal’; Largirea unghiului dintre esofag si stomac (Hiss) care de obicei este foarte ascufit, avand rolul unei supape la intrarea in stomac; la unii subiecti (in special la obezi) el se Targeste, pierzéndu-si astfel rolul fiziologic (5); * Relaxarea pensei diafragmatice (canalul muscular prin care esofagul trece din torace in abdomen) care se produce cénd creste presiunea intra-abdominal sau volumul cavititii toracice (de exemplu in emfizem) (4). Morfologic, circa doua treimi din bolnavii cu simptome de reflux GE nu au leziuni esofagiene la endoscopie si cel putin dowd treimi din pacienfii fra leziuni endoscopice 36vizibile la endoscopie au alterdri microscopice ale mucoasei esofagiene (6); aceste alteriri microscopice regreseazi in urma tratamentului cu inhibitor al pompei de protoni (IPP). Acestea constau in hiperplazia zonei epiteliale bazale, clongarea si cresterea numérului papilelor, cresterea numérului mitozelor, hipervascularizatie, prezenja de celule balonizate. Cénd eroziunile mucoasei sunt evidente endoscopic, modificarile histopatologice includ leziuni epiteliale acompaniate de infiltrare cu celule inflamatorii, modificérile find tipic limitate la mucoasa, lamina propria si musculara mucoasei (4). Eroziunile (exulceratiile) sunt lipse de substanfi care nu depigese in profunzime musculara mucoasei. Tablou clinic La majoritatea pacientilor tabloul clinic este relativ tipic, traducdndu-se prin regurgitatii saw/si senzatie de arsuri retrostemali (pirozis) cu caracter continu sau discontinuu. Simptomele pot fi doar ocazionale, dar uneori sunt cvasipermanente, Disfagia este destul de rara. La unii pacienfi, durerea epigastric’ poate fi simptomul princeps al bolii (1). Mai pot fi prezente, rareori, hipersalivatia, odinofagia (in prezenfa unui ulcer esofagian) sau senzafia de greafi (7). Existi o corelatie intre severitatea sau durata simptomelor i severitatea afectrii macroscopice a mucoasei (esofagitei) (8). Rareori, simptomele BRGE pot mima o patologie cardiacd (durere centrotoracic’). Simptomele respiratorii (dispneea nocturn, agravarea unei boli astmatice) sau ORL (laringita, disfonia, tusea cronic’) datorate regurgitatiei conjinutului acid refluat si aspiratici acestuia in tractul respirator sunt, de asemenea, destul de rare, BRGE este in pufine cazuri singura cauzi de tuse cronici, laringiti cronic& sau astm, acestea fiind boli cu etiologie ultifactoriala, unde BRGE joacd un rol agravant (5). Explorari Nu tofi pacientii cu BRGE meriti a fi investigati suplimentar. Desi o prima endoscopie index ar putea fi recomandati pentru a sti dacd exist leziuni macroscopice ale epiteliului esofagian si pentru a exclude esofagul Barrett, la cei mai mulfi este suficient un test terapeutic cu inhibitori de pomp’ protonic& mai ales la varste < 50 ani. Endoscopia digestiva. superioara este utili la cei care nu raspund la incercarea de tratament mentionatd, au simptome severe sau sugestive pentru 0 complicatie a bolii (disfagie, odinofagie, scadere ponderala sau hemoragie digestiva) sau prezint& boala de mult timp (la acestia din urmi cu vizd depistarea esofagului Barrett) (8). Examenul endoscopic poate pune in eviden{i totodati o leziune gastroduodenal asociaté sau chiar cauzatoare de simptome, prezenja unei hernii hiatale sau a unor complicafii ale boli. in cursul examenului endoscopic, dac& se identific’ zone suspecte a prezenta metaplazie sau displazie, acestea trebuie biopsiate. Consecinfa cea mai tipici a RGE patologic este esofagita de reflux (ER) care reprezint& la endoscopie o lezare (denudare) a mucoasei esofagiene (in principiu leziunile fiind localizate strict in regiunea lui distala) sub efectul refluxului gastric. ins& doar jumitate din tofi pacientii cu BRGE au leziuni vizibile endoscopic (ER) (5). Din cei fia leziuni endoscopice, 75% prezinti modificairi microscopice. Gradarea leziunilor esofagiene se poate face dup& mai multe clasificari (9). 37Cea mai recent& gi agreata este clasificarea Los Angeles, propus& in 1998. Conform acesteia, esofagita poate avea mai multe grade (A-D) (10): ‘A— Una sau mai multe zone de pierdere de substanfi (eroziune), fiecare mai mica de S mm; B—Cel pufin 0 eroziune mai mare de 5 mm, dar fara extensie intre pliuri; C ~ Cel putin o pierdere de substanta cu extensie intre pliuri, dar care ocupa < 75% din circumferinta D-—Pierdere de substan ce ocupa >75% din circumferinta, Endoscopia cu videocapsula endoscopica a gisit o nist ingusta la pacientii cu BRGE care nu doresc si efectueze endoscopia digestiva standard. Videocapsula esofagian’ (PillCam ESO, Given Imaging, Yokneam, Israel) ~ avand o rati de captare a imaginilor de 14/secund’ si 2 capete de vizualizare, administrati pacientului in decubit lateral, are raportate 0 sensibilitate si o specificitate pentru detectia modificarilor macroscopice la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene (ER sau esofagul Barrett) de 100 si respectiv 80% (11). Ph-metria esofagiand cu v dura de 24-72 de ore (de obicci ambulatorie), este foarte utili pentru confirmarea BRGE fara leziuni endoscopice Ia cei cu simptome persistente (fie ele tipice sau atipice) in ciuda tratamentului antisecretor corect condus, fiind folosita totodati la corelarea dintre simptome $i episoadele de reflux acid. Ea poate fi efectuata utilizénd un cateter plasat transnazal sau o capsula pozitionata endoscopic la S em (in primmul caz) sau 6 em. (in cazul capsule’) deasupra jonctiunii eso-gastrice, principalul indicator utilizat find procentul din timp cu pH esofagian sub 4 (12). Impedantiometria esofagiand intraluminal& multicanal este 0 metoda utili, in combinatie cu pH-metria esofagiand, pentru detectia RGE independent de pH (refluatul poate avea pH alcalin, atunci cind exist si reflux biliar asociat, agravand efectul nociv al refluatului asupra mucoasei esofagiene) (13); metoda nu este disponibili pe scara larga (14), Manometria esofagiand are un rol destul de redus la pacientii cu BRGE. Ar putea ajuta la plasarea corecta a sondei de pH-metrie deasupra sfincterului esofagian inferior gi permite decelarea find a tulburarilor motorii esofagiene la cei care au indicafie de interventie chirurgicalé anti-reflux. Tehnicile radiologice se bazeazi pe examinarea baritati in 'dublu-contrast’. Evaluarea este limitath insX prin Tipsa de sensihilitate in stadiile incipiente ale esofagitei, dar este extrem de utila in definirea stenozei peptice benigne ~ complicatie a BRGE. Accasta este o ingustare in general concentricd (cu toate c& cicatricea situata excentric poate determina aspectul asimetric al acesteia), progresiva (conic), cu lungime si diametru in general intre 1-4 cm si respectiv 0,2-2 em (15). . Demostrarea refluxului substanfei baritate in pozitia Trendelenburg are semnificatie incerta, intrucat aproximativ 20% dintre indivizii normali prezint& aceasta anomalie (16). Diagnosticul bolii este unul clinic, bazindu-se pe prezenfa pirozisului si a regurgitafilor influenjate de pozitie, alimentafie si consumul de antisecretorii ori substanje alcaline. Acesta este confirmat prin endoscopie, pH-metrie. Complicafiile ce apar in boala de reflux sunt reprezentate de: 1) ULCERUL ESOFAGIAN, produs prin progresia leziunilor de esofagita de reflux. Tl) STENOZA ESOFAGIANA BENIGNA, rezultaté prin vindecarea cicatriceala a unui ulcer esofagian, Aprecierea gradului de stenoza este foarte variabilé intre diversi autori, Smith (9) clasificdnd stenozele astfel: 38— absenta; — cu diametrul > 11 mm; — cu diametrul < 11 mm (ce nu permite depasirea cu gastroscopul obisnuit). TID) ESOFAGUL BARRETT reprezinté metaplazia cu epiteliu de tip intestinal a mucoasei malpighiene normale ca 0 consecinti a episoadelor iterative de esofagita si reprezint& o stare premaligna. Pacienfii au o varsta medie la diagnostic in jur de $5 ani (17). Endoscopic, mucoasa Barrett metaplazic& apare portocalie, spre deosebire de mucoasa alb-rozaté esofagiana, topografic putind fi dispusi circular, sub forma de limbi sau de insule. {in timp ce diagnosticul de certitudine este histopatologic, diagnosticul endoscopic fine de reperarea exacti a joncfiunii scuamo-columnare, aceasta fiind greu de realizat cdnd se produce hiperinflafie in timpul endoscopiei sau cénd exist asociati hernia hiatal. in aprecierea endoscopica a esofagului Barrett a fost propus un sistem de gradare (criteriile Praga) (18), masurdndu-se extensia circumferentiala (C) si maxima (M) deasupra jonctiunii eso-gastrice (in centimetri) a zonei de epiteliu metaplazic (spre exemplu C3MS indic&d extinderea mucoasei metaplazice circumferential pentru 3 cm deasupra jonctiunii esogastrice, cu cel putin o prelungire pana la S cm deasupra acesteia). Se descriu doua forme de esofag Barrett: a) lung ~este prezent mai mult de 3 cm deasupra jonctiunii esogastrice; b) scurt — este situat in primii 2-3 cm deasupra jonctiunii esogastrice. Prevalenfa esofagului Barrett scurt este semnificativ mai mare decat a celui lung (6.4% fata de 1,6%), in 5,6% din cazuri fiind vorba de metaplazia intestinal a mucoasei cardiale, situatie a cérei semnificatie este incerté (19), Diferenfierea mentionat& este importanta, intruc&t riscul aparitiei displaziei la nivelul mucoasei metaplazice este mult mai mic la cei cu esofag Barrett scurt (6-8% fata de 15-24% la cei cu esofag Barrett lung, riscul de adenocarcinom esofagian fiind de 2-15 ori mai mare la acestia din urma (20). TV) ADENOCARCINOMUL ESOFAGIAN, complicafie, la rindul ei, a prezentei esofagului Barrett ‘V) HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA (exteriorizata prin hematemeza si/sau melena) este 0 complicatie rar. De obicei este prezenti doar melena, fiindcd hemoragiile sunt in general reduse cantitativ, leziunile responsabile fiind reprezentate de ulcerul esofagian sau esofagita sever’, Tratament A. Mitsuri igieno-dietetice Acesta se refera la evitarea meselor voluminoase gi a aportului mare de fluide, mas de sear mica si usor digerabila cu > 3 ore inainte de culcare, evitarea alimentelor sau bauturi- lor ce scad presiunea sfincterului esofagian inferior (cafea, preparate din rosii, ment, ceai, ciocolata, grisimi, alcool, alimente prajte si alimente acide (suc de portocale, vin rosu, cola, bauturi carbogazoase)), evitarea fumatului, a condimentelor, ridicarea capului patului cu 15- 20 cm (utild la cei cu simptome nocturne sau laringiene), evitarea pozitiei culcat si aplecat imediat dup& mas& si evitatea constricjiei abdominale cu centuri, scdiderea ponderala (Ia per- soanele obeze) (21), evitarea medicamentelor ce scad presiunea SEI (nifedipina, nitratii, teo- filina, cofeina si parasimpaticoliticele, progesteron, tranchilizante, beta-adrenergice) sau care 39pot produce leziuni ale mucoasei esofagiene (bisfosfonafi, doxiciclind, AINS, tablete de potasiu). Dar, desi toate aceste misuri ar putea parea utile, ele sunt greu de respectat in totalitate, nu au valoare dovedita prin studii controlate, iar rezultatele unei meta-analize relativ recente au aritat ci singurele misuri igieno-dietetice eficiente au fost ridicarea capului patului si scdiderea ponderala la obezi (22). Poate c& cel mai util ar fi la pacientii necomplianti si li se recomande evitarea alimentelor/bauturilor care le provoaca sau agraveazA simptomele bolii de reflux, alimente pe care ei ingisi le repereazi. B. Tratament medicamentos Medicatia cea mai eficace in BRGE este cea antisecretorie, cele mai eficiente fiind inhibitoarele de pomp’ protonic’, utile atat in boala de reflux non-eroziva (fara esofagita evidentiati endoscopic), cat si in esofagita eroziva. Ele vindeca unele din complicatii (ulcerul esofagian) si previn aparitia celorlalte complicafii, avand eficienfé gi in afectiuni aparent nelegate de boala de reflux (de exemplu in unele forme de laringit® cronic’). 1. Antisecretorii ‘Acest tratament scade secretia acida, neinfluentind volumul refluatului esofagian. Tratamentul trebuie ajustat in functie de simptomatologia si forma de boala a pacientului (eroziva sau nu) (23), putind fi alese doza, durata gi tipul de tratament, cele doug mari grupe de antisecretorii fiind blocansii de receptor H; $i inhibitorii pompei de protoni — IPP (tabele I, TD, ultimii fiind de prima alegere mai ales in cazurile mai severe (erozive) sau cu simptome importante. Tabel I. Doza de IPP in BRGE IPP Doza standard | Doze mari (mg) (dubleyizi | _Doza de intretinere mg/zi me/zi ‘Omeprazol 20 20x2/ zi 20 Lansoprazol | 30. °~O«| CS 30x2/zi 15 Pantoprazol 40 | 40x 2) zi 40 | Rabeprazol 2 2x2/a 20 Esomeprazol 20-40 20-40 x2/zi 20 Dexlansoprazol | 30-60 30—60x2/zi 30 Tabel II Doza de blocanfi H2 in BRGE Blocant H2 Doza zilnica Gimetid 1600 mg in 2 sau 4 prize (400 mg x 4 sau 800 mg x 2/ zi) Ranitidina 150 mg x 4/zi Gntrefinere cu 150 mg x 2/71) Famotidina 2040 mg x 2/zi Nizatidina 150mg x 2/ zi 40IPP se administreazd intr-una sau doua prize zilnice, preferabil cu 30 minute inainte de mese, dozele standard find: omeprazol 20 mg/zi, pantoprazol 40 mg/zi, lansoprazol 30 mg/zi, esomeprazol 40 mg/zi, rabeprazol 20 mg/zi, cu eficienti comparabilA a preparatelor si efect dependent de dozi (care poate fi dublati in cazul lipsei de rispuns). Esofagita de reflux necesiti doze mai mari de IPP si, de obicei, o durati mai mare de tratament (in general 8 siptiméni) decdt cea necesara pentru vindecarea ulcerului duodenal. O orientare practica este oferitt in figura 1 Manifestari sugestive (pirozis s.a.) Endoscopie de la inceput (Simpiome de alarma: hemoragie, anemic, dela inceput (botnavi < 50 ani, irs Aisfagie, pierdere ponderalt, varsté > 50 ani) simpiome de alarma”) Esofagita eroziva + Nu sunt leziuni endoscopice Proba terapeutica cu IPP (123 din cazuri) votusith none . as TN Esofagita || Esofagita 4 cD Raspunde || Nu raspunde —_ aoe Proba terapeuticd: e q T esomeprazol, | | pantoprazol 40 mg Pp IPP de 2oripezi7—14 doze doze mari Se ori pe tT He | [ tratamentca | Endoscopie standard (de 2 ori dozele ‘giecumat de ADE la esofagita de2ori pezi 14zile sin standard) / \ / ee Nu rispunde la TPP | | Raspuns Stoy terapie |/50-90% — | +pHmetrie in 6~I2luni_ | + studii motilitate a oe ofagitaalcaling ‘Alte situatii T * Colestiramina + hiperalgezie + Sucralfat esofagiana IPP de intresinere + Hidroxid de * dispepsie pe lung duratt aluminiu + tulburari de continua sau la cerere_| [_* Chinungie motiitate ‘neoplasm 4 + pirozis functional + Chirurgie + Proceduri endoscopice Fig.1 Terapia si diagnosticul BRGE 41Dozele conventional de IPP vindecd esofagita eroziva usoari — moderati in 80% cazuri dupa 4 siptimdni de tratament si in = 90% cazuri dupa 8 siptimani, comparativ cu blocanfii H2 care obfin < 50% vindecari in 4 siptiméni si 78% in 8 siptiméni, Esofagita severa se vindec’ in > 60% cazuri in 8 stiptimani cu IPP si numai in 10% cu H2 blocanti. In esofagitele severe dozele de IPP se pot dubla. Cresterea dozelor de blocanti H2 (ranitidina > 600 mg/zi, pan’ la 1600 mg/zi in 4 prize) obtine o eficiens& care ramane inferioar3 celei a IPP, iar costul terapiei creste. in plus, terapia de menfinere prelungita cu blocanti H2 isi pastreazi Jocul numai in asistenta primar a esofagitelor usoare, cfind se prefera antiacidelor. in caz de hipergastrinemie cu hipersecretie acid’ noctund (breakthrough acid nocturn”) cu reducerea pH gastric sub 4 pentru 60 minute noaptea, se recomanda scurtarea intervalelor de administrare a IPP (ex. esomeprazol 20 mg dimineafa si 20 mg seara sau de 3 x / zi); se mai foloseste suplimentarea cu 300 mg ranitidind seara (f'ird dovezi ferme ale eficientei). in prezent, existi mai multe controverse referitoare la strategia si tactica terapici medicamentoase a BRGE: a) in ce misurd un test terapeutic poate incadra un pacient ca avind BRGE, fiind cunoscut ca exist doar o corelafie slaba intre rispunsul la tratamentul antisecretor si rezultatele pH- metriei esofagiene (sensibilitate si specificitate de 78% si respectiv 54%) (24), unii dintre acesti pacienfi avand fie alta boala determinat de acid, fie rispuns la tratament similar administrarii de placebo; b) care dintre variantele terapeutice ,step up" sau ,step down" este mai bund, controversi care pare si fie in favoarea inceperii tratamentului cu medicatia cea mai eficienté in doze mari Ia pacienfii cu boal& erozivé severd, urménd ca dupa un timp si se poata scadea dozele si chiar abandona tratamentul; ©) dac& opfiunile terapeutice cu tratamente antisecretorii de lung durata pot lisa locul, dupa vindecarea esofagitei sau a eventualelor complicafii (vindecabile), terapiei antisecretorii ‘la cerere’ pentru cateva zile, la reaparitia simptomelor. In sprijinul celei din urma strategii menfiondm efectele adverse ale IPP, in special ia administrarea pe termen lung, acestia fiind citaji a fi asociafi cu: progresia citre gastriti atrofick Ta cei cu infectie cu Helicobacter pylori (25), cresterea incidenfei pneumoniei (26), a riscului de infectii enterale (in special cu Clostridium difficile) (27) si osteoporoza (28), malabsorbie de vitamina B12 si fier (29), avénd mai multe interactiuni medicamentoase (inclusiv determindnd scaderea activitatii clopidogrelului); cel putin in cea ce-i priveste pe unii pacienti, care prezint& recurenfe frecvente ale simptomelor sau leziunilor endoscopice la oprirea tratamentului, IPP in doze standard administrafi pe termen lung sunt siecesari pentru controlul bolii, Folosirea IPP pe perioade de < 15 ani a fost in general fir riscuri. Dupa 15 ani, profilul de siguranta nu este clar. Asocierea IPP cu clopidogrel nu se recomanda (IPP inhibi citocromul P-450 care activeaz clopidogrelul). De aceea, IPP se vor inlocui in aceste cazuri cu blocangi H2 sau administrarea de IPP va fi la distant de 12 ore fafa de clopidogrel; 4) in ce masura Ia paciengii cu BRGE, in situajia documentirii refluxului non-acid sau a lipsei de rispuns la IPP, ajut administrarea chelatorilor de acizi biliari (colestiramin sau sucralfat) (30); 42¢) daca antagonistii de receptor Hp ar putea avea un rol in reducerea episoadelor simptoma- tice noctume la cei deja tratafi cu IPP in doz dubl& (31) dac& sunt administrati seara la culcare; f) in ce masuré tratamentul antisecretor este indicat la pacien{ii astmatici, meta-analizele sistematice efectuate nereusind s& certifice eficacitatea IPP in ameliorarea simptomelor bolii respiratorii, reducerea gravitifii sau frecventei crizelor nocturne de astm, reducerea necesarului de tratament sau imbundtijirea parametrilor spirometrici la acesti pacienti (32); 1g) dac& tratamentul antisecretor ate indicatie ferma la cei cu laringit’ cronicd. Unele studi clinice randomizate cu IPP demonstreazi ameliorarea disfoniei, spre deosebire de tusea cronicd neproductiva, ce nu a fost influentatd de tratament (32). Alte pareri (IV) susfin un oarecare” succes in durerea toracica, astm, laringita, tuse cronica, eroziuni dentare si alte patologii oto-rino-laringologice cu doze mai mari de IPP pentru perioade de 12 sptamani mai lungi decat in cazurile standard. ‘Terapia de mentinere se impune in caz de recidive (prezente la 50-90% din esofagitele severe in 6-12 luni de Ia sistarea terapiei). Terapia de menjinere poate fi continua pentru ani de zile (1-10 ani) ori permanenti cu doza minima necesari (tabelul 1). Recidivele in esofagitele usoare - moderate pot fi controlate si cu terapia ,on demand” cu reluarea IPP, la nevoie, pentru perioade limitate, Doza terapeutica de intretinere poate fi crescut dup nevoie. in esofagitele refractare la IPP se indicd extensia exploririlor (pHmetrie, studii de motilitate) care pot evidentia o esofagitd alcalina sau alte boli in esofagita alcalina se indic& sucralfat 1-4 g/zi, colestiramina, preparate de hidroxid de aluminiu, chirurgie antireflux. 2. Prokinetice ‘Metoclopramid 10-20 mg de 3 ori pe zi inainte de mese cu 30 min si seara la culcare, cu efecte de crestere a tonusului SEI, a ‘clearence’-ului esofagian sia vitezei de golire gastric, a motilitijii duodenului si intestinului subfire. Domperidon cu efect pe SEI si pe cinetica gastricd; nu traverseaz bariera hemato-encefalica — fiind lipsit de efecte psihotrope si fenomene adverse extrapiramidale (ce pot fi prezente in cazul metoclopramidului, acesta nefiind recomandat a se administra pe termen lung din cauza riscului de diskinezie tardiva (23)). Efectul pe reflux al domperidon 10-20 mg x 3/zi este mai slab decat al metoclopramidului. Prokineticele se folosesc doar asociate tratamentului antisecretor, ele nefiind cele mai eficace medicamente in BRGE. Beneficiile lor sunt marginale. 3. Agonisti ai receptorului gama-amino butiric (GABA) de tip B Blocanti ai eliberarii de neurotransmitatori din aferentele vagale, agonistii GABA. reduc freevenfa episoadelor de relaxare ale sfincterului esofagian inferior, astfel reducind timpul de expunere a esofagului Ia continutul gastric. Dintre acestia, au fost efectuate studi clinice cu baclofen (a c&rui utilizare pare a fi limitata de prezenta efectelor adverse ~ ‘indeosebi sedare si senzafie de ameeala) (33) si lesogaberan (al c&rui efect terapeutic este modest) (34). in BRGE refractara la IPP au fost folositi alaturi de IPP. De asemenea, s-au studiat antagonisti ai receptorilor glutamat de tip 5 (m glu R 5) ca ADX 10059 (71). Aceste ‘medicamente nu pot fi recomandate de rutind pentru BRGE. 434. Antiacide, Citoprotectoare Antiacidele sunt medicamente cu efect neutralizant direct, find reprezentate de struri alcaline (de calciu, magneziu sau aluminiu); bolnavii le consuma in caz de simptome, pentra ameliorarea clirora au efect prompt. Ele au doar un efect simptomatic de moment: nu previn recurenjele si nici nu pot vindeca leziunile de esofagiti (nu exist studii controlate placebo care si le dovedeasca eficienfa). Se recomanda in cazurile usoare de BRGE, asociate sau nu unui antisecretor, cu administrare ‘la nevoie’. Masurile generale asociate cu antiacide au succes in 50% din esofagitele usoare. Maalox contine hidroxid de aluminiu gi hidroxid de ‘magneziu: 1 cp masticabil la 1 ori dup mese sau 15 — 30 ml la 1 ord dupa mese (si la culeare dupa nevoie), Hidroxidul de aluminiu are indicafie gi in esofagitele alcaline. Antiacidele care contin si simethicon beneficiazi de efectul antispumant al acestuia cu reducerea refluxului GE, Preparatele care confin alginafi formeaza la suprafata confinutului gastric un strat (gel) care alcatuieste 0 barier’ vascoasi mecanica: Gaviscon (hidroxid de aluminiu, bicarbonat de sodiu, trisilicat de magneziu, acid alginic) 2-4 ep de 4 ori/zi sau ,Maalox heart burn formula” (gel de hidroxid de aluminiu, carbonat de magneziu, alginat de magneziu, biearbonat de potasiu) 2 cp sau 2 linguri la I or8 dupa mese. Citoprotectoarele ~ sucralfat 1-4 g/zi are eficient& comparabila cu blocantii H2; aduce beneficiu (cel pufin simptomatic) chiar in esofagita moderaté, este util in esofagita alcalina, se poate folosi la gravide, nu are efecte adverse. 5. Tratamentul infectiei cu Helicobacter pylori (H.p.) asociate Legitura intre BRGE si infectia cu Hp. este complexa i imprecis caracterizati. Este posibil ca eradicarea infecfiei sa se asocieze cu usoara agravare a BRGE la cei cu pangastritd si ameliorarea BRGE la cei cu gastrita predominant antrala (35). Nu existé un consens privind eradicarea H.p. in BRGE. Se indica eradicarea in caz de leziuni asociate infectiei H.p. (gastrit4, ulcer, limfom) i atunci cdnd pacientul pretinde. 6. Sarcina, Cel mai sigur medicament cu eficient& semni in perioada de alaptare este ranitidina. jn sarcina, RGE este favorizat prin cresterea presiunii intra-abdominale si impregnarea progesteronicd. La gravide, primele masuri ar trebui si fie cele igieno-dietetice si administrarea de antiacide sau sueralfat. Administrarea de antagonisti ai receptorului H2, mai ales ranitidina, este sigura in sarcina (36) si ar webui recomandata cand antiacidele yi sucralfatul nu au rezultate, IPP (lansoprazol) (37) ar trebui rezervate numai femeilor cu simptome refractare la misurile generale, antiacide si ranitidina’. in cursul lactatiei, antiacidele, sucralfatul, blocantii H2 (tofi, cu exceptia nizatidinei) sunt siguri desi se ¢limina in lapte. IPP nu se recomanda in lactatie! C. Chirurgicat Procedurile chirurgicale la care se apeleazi in cazul BRGE constau din fundoplicaturarea (realizarea unui manson gastric in jurul esofagului distal) totala sau partial (procedurile Nissen sau Toupet) care se pot efectua pe abdomen deschis sau laparoscopic, cu beneficii pe lung’ durat&. Concomitent, se efectueaz reducerea herniei hiatale in abdomen gi reconstructia hiatusului diafragmatic. Operajia controleazi simptomele in > 90% cazuri Mortalitate operatorie 0,2%-0,4% ativan timpul sarcini gi "IPP in graviditate ar trebui rezervate numai cazurilor refractare sau fn cazul complicatiilor, lansoprazol find proferat pe baza studiilor (experimentale gi asupra femeilor gravide (IV) 44Desi initial s-a considerat c& doar rarele cazuri care au o esofagitii sever’ si nu raspund la tratamentul antisecretor sau nu tolereazi IPP au indicatie operatorie, procedurile chirurgicale au eficacitate cel pujin similard tratamentului medicamentos in cazul BRGE care rispunde la IPP, putdnd fi luate in considerare nu numai la pacientul care are indicatie (reftactari la IPP, recurente frecvente, > 3/an, manifestari respiratorii, complicafii, nu rispund la IPP), dar si la cei care nu doresc (din diverse motive) si ia tratament antisecretor pe termen lung (32) (3-5% din BRGE necesitA terapie pe viati). Rareori, se recurge la chirurgie in cazul stricturilor peptice benigne sau esofagului Barrett, in cazuri selecfionate, Postoperator, o parte dintre pacienti pot prezenta manifestiri neplicute (balonare pnd Ja 85%, disfagie pind la 23% dintre cazuri) sau recurenti a manifestirilor de reflux, rein- terventia fiind necesara in 3-35% dintre cazuri (32). Decizia pentru operaie nu este frecvent& intrucat se apreciaza c4 nu exist avantaje medicale sau economice demonstrate ale chirurgiei {afd de terapia medicala cu IPP. Recent (72) se propune instalarea (laparoscopic) la exteriorul cesofagului sub diafragm in jurul sfincterului esofagian inferior a unui inel alcatuit din piese de titan agezate in cere, piese conjinand un miez magnetic. Inelul se desface la trecerea bolului alimentar 5i prin efect magnetic se strange in jurul esofagului inferior in repaus. Terapie endoscopici Pana in prezent, mai multe altemative minim invazive endoscopice la chirurgia standard anti-reflux au fost imaginate, unele fiind comercializate, altele aflandu-se in teste clinice. Lipsesc insi studiile de buna calitate, cu un numir suficient de mare de pacienti, care si dovedeascd eficienta acestor proceduri, iar curba de invajare a operatorului nu a fost stu- diata suficient. Cu toate acestea, niciuna dintre tehnicile aflate in uz. nu are o eficacitate com- parabila tratamentului medicamentos sau chirurgical al BRGE. De aceea, procedeele descrise sunt ined experimentale (32), si nu ar trebui aplicate la cei care nu au demonstrat fra echivoe prezenta BRGE (de exemplu cei care nu rispund la IPP, care nu au simptome care si se coreleze cu episoadele de reflux acid sau au explorari pH-metrice negative), care prezint hernii hiatale mari, disfagie semnificativa sau peristalticd esofagian’ inadecvats (38,38). 1. Procedeul Stretta® se bazeazi pe aplicarea de energie de radiofreeventa in regiu- nea jonciunii eso-gastrice, realizénd contracia fibrelor de colagen si ingustarea lumenului esofagian, cu efect de reducere a episoadelor de relaxare postprandial ale SEI si scidere a sensibilititii esofagiene la refluxul acid. Cateterul este pozitionat la 2 cm deasupra joncfiunii eso-gastrice, tratamentul implicand inserarea unor ace 1a nivelul muscularei esofagiene, cliberarea de energie ficdndu-se cu controlul temperaturii locale, Per ansamblu, intre 55-83% dintre pacienfi au prezentat ameliorarea semnificativa a simptomelor BRGE sau sciderea utilizirii de IPP (38), dar au fost comunicate si complicafii serioase, incluzind perforatii esofagiene sau decese legate de pneumonii de aspiratie (38), 2. Sistemele de sutur&é endoscopicé ,,EndoCinch™", EsophyX™ sau NDOPlicator™ realizeaza prin suturi succesive pliuri dispuse circumferential, liniar sau helicoidal la nivelul SEI, cu incercarea de a reface mecanismul de valva; ameliorarea simptomatica este realizat initial la 20-82% dintre cazuri, dar se pare cA nu este durabila, procedurile fiind si ele insofite de efecte adverse redutabile (perforatii esofagiene sau hemoragii digestive) (39). 45Complicatiile BRGE 1. Stenozele esofagiene benigne Stenoza esofagiana trebuie certificata a fi benigna, prin prelevarea de biopsii multiple de la nivelul acesteia, Dacd suspiciunea de malignitate este inalta, este bine si se astepte confirmarea histologicd inainte de tratamentul endoscopic din cauza riscului relativ mare de perforatie sia ineficienfei pe termen mediu a manevrei de dilatare in cazul stenozelor maligne. Tratamentul de electie al stenozelor peptice benigne este dilatarea endoscopic’, in general efectuati in mai multe sedinfe, pand la obtinerea unui lumen esofagian cu diametrul de peste 15 mm, valoare asociati cu reducerea marcati a disfagiei. Efectuarea manevrei endoscopice trebuie bine céntérit’ Ia pacienfi cu comorbiditaji importante (boli cardio- vasculare sau pulmonare severe), diformitafi cervicale, anevrisme mari ale aortei toracice sau in cazul prezentei concomitente a unui bolus alimentar impactat la nivelul stricturii (40). Instrumentele folosite sunt fie bujii, fie balonage de dilatare. Diferenja consti in distributia vectorilor forfei dilatatoare, atat radiala cat si longitudinala in cazul buiiilor, doar radial in cazul balonaselor, comparatiile intre cele doua tehnici aratind rate de succes si complicafii similare (41). Suecesul manevrei depinde de familiaritatea endoscopistului cu unul sau altul dintre procedee, pentru unii simful tactil al stenozei si preful mai redus reprezentand argumente in favoarea alegerii bujiilor dilatatoare. in ceea ce priveste bujiile, acestea pot fi inserate (Savary-Gilliard, Cook Medical, Bloomington, SUA) sau nu (Maloney, Medovations, Germantown, SUA) pe un fir ghid, sunt confecjionate dintr-un material maleabil (in general plastic), au varful conic si sunt disponibile in mai multe dimensiuni, Balonasele de dilatare pot fi introduse pe canalul de lucru al endoscopului (*through-the-scope’) sau ghidate de un fir ghid (‘over-the-guidewire’), fiind disponibile pe piaf& marimi diferite, inclusiv balonase care isi pot varia diametrol in functie de presiunea folosita, Dilatatia este efectuati in general ca o proceduri ambulatorie, sub sedare constient& sau/si anestezie localé faringiand, in general cu pacientul urménd o dieta lichidiana cu 24 ore inainte, preferabil fri a lua anticoagulante sau antiagregante orale gi la cel pujin 6 ore de la ultima ingestie alimentara. Alegerea diametrului de inceput al dilatatorului se face in functie de diametrul stenozei, find recomandat (fri dovezi solide in acest sens) a nu se creste diametrul stenozei cu mai mult de 2 mm fafi de dilatatorul folosit initial, pentru a reduce riscul complicafiilor (in general reprezentate de perforafie sau hemoragie). Utilizarea fluoroscopiei in timpul procedurii variazi in diferite centre, in functie de disponibilitatea acesteia gi preferinfa celui care efectueaz manevra, experienta endoscopistului, nu folosirea ghidajului radiologic, fiind cea care dicteazA eficienta acesteia (42). . Din picate, stenozele esofagiene tind a se reface, fiind necesare in general sedinte repetate de dilatare spafiate inifial la 1-2 siptiméni, apoi la intervale mai mari, in functie de rata de restenozare. Este comunicat faptul ci tratamentul cu IPP poate preveni recurenta stricturilor odati ce acestea au fost tratate endoscopic (43,44), tratamentul find recomandat a fi luat pe termen lung Ia acesti pacienti. Pentru pacientii care necesiti sedinfe frecvente de dilatare sau cu stricturi refractare la tratamentul interventional, se iau in discufie alte opfiuni de tratament. intre acestea, se num&ra injectarea de corticosteroizi intralezional efectuati inainte de manevra de dilatare (45), montarea unor stenturi esofagiene de plastic autoexpandabile care pot fi extrase dupa 0 anumit’ perioad’ de timp (cel pufin 6 siptimani) sau care sunt biodegradabile (46) sau intervenfia chirurgical& care cupleazd rezectia zonei stenozate cu un procedeu anti-reflux (40). 462. Hemoragia digestiva superioard Hemoragiile digestive superioare cu surs& leziunile determinate de BRGE (eroziuni, ulcer) pot beneficia de pe urma hemostazei endoscopice prin injectare de adrenalin’, fotocoagulare plasma-argon sau aplicare de hemoclipuri, similar ulcerului peptic gastric sau duodenal, evident asociats reanimérii volemice sau hematologice a pacientului, dack este necesard, si administrarii de IPP. Uleerul (care pitrunde in tunica muscular a esofagului) poate singera ori poate perfora, Uleerul necomplicat este controlat cu IPP. 3. Esofagul Barrett si adenocarcinomul Esofagul Barrett apare la 5-15% din cei cu BRGE. Desi exist date care sugereazi ci antisecretoarele sau fundoplicafia pot determina regresia metaplaziei intestinale sau sc&derea ratei de aparitie a cancerului esofagian (47,48), in prezent se consider c& tratamentul anti- reflux la pacientii cu esofag Barrett trebuie administrat in principal pentru a controla simp- tomele legate de reflux (49). Controversa exist in parte din cauza faptului 4 incidenja cancerului la pacientii cu esofag Barrett, desi mai mare decit in populatia generala (cca 20 ori mai mare), este totusi mic& (0,2-2% pe an (50)), astfel fiind foarte greu de a demonstra eficienfa uneia sau alteia dintre metodele terapeutice. Incidenfa metaplaziei Barrett si a riscului asociat pentru adenocarcinom creste in pofida supresiei acide potenti prin IPP (1). supravegherea endoscopic’ este propus& pentru a surprinde transformarea displazica prezumati a mucoasei metaplazice, nu este clar daca pacientii beneficiaza de pe urma acestei strategii; unele studii au aratat c& un protocol de supraveghere endoscopic’ poate detecta displazia in esofagul Barrett intr-un stadiu tratabil si cl, de asemenea, cancerele asimp- tomatice descoperite astfe! sunt mai pufin avansate decat la pacienfii care se prezint& pentru disfagie (51,52), dar nu se cunoaste impactul supravegherii endoscopice asupra mortalitiii Detectia displaziei mucoasei metaplazice (in special cea de grad scdzut) este dificil, pe de o parte prin lipsa de concordanfa intre interpretarile diferitilor histopatologi, iar pe de alta prin faptul c& neafectind in intregime mucoasa metaplazic& sau avind grade diferite de severitate uneori in zone foarte apropiate, existi o eroare de esantionaj (53). Strategia de supraveghere propusa este similar’ pentru cei cu esofag Barrett scurt sau Jung, desi ei prezintd riscuri diferite de transformare displazicd. Aceasti strategie este recomandat a se modula in functie de aspectul histologic (54). Prezenfa displaziei trebuie confirmati de 2 morfopatologi: — ptezenja metaplaziei de tip intestinal, fra displazie la 2 endoscopii: tratament medical al BRGE cu supraveghere endoscopica si biopsie la fiecare 3 ani; prezenta displaziei de grad scdzut: tratament medical agresiv cu IPP si supraveghere endoscopica la 6 si 12 luni apoi anual, cu prelevare de biopsii pentru a surprinde api displaziei de grad inalt sau a adenocarcinomului; — prezenfa displaziei de grad inalt sau a cancerului: tratament chirurgical (esofagectomic) sau endoscopic. Dact acestea nu sunt posibile, atunci, in displazia de grad inalt, tratament ‘medical cu biopsii seriate la fiecare 3 luni pentru a surprinde aparitia adenocarcinomului intramucos. Recomandarile Asociafiei Americane de Gastroenterologie (AAG) sunt de a se utiliza endoscopia cu lumina alba (preferabil de inalté definitie), cu inspectie atenti a mucoasei metaplazice si prelevare de biopsii din cele 4 cadrane Ia fiecare 2 centimetri (1 em la cei cu 47displazie de grad inalt) si de la nivelul neregularitiilor mucoasei - zone suspecte a ascunde displazie (54), Nu este clarificat in prezent care este rolul noilor tehnici endoscopice, cum ar fi cromoendoscopia (55) (im vivo sau virtuald), endomicroscopiei confocale laser (56), tomo- grafiei de coerenfa optica (57), endoscopiei cu autofluorescenté (58) sau ecoendoscopiei (59) in imbundtiirea detectiei displaziei la acesti pacienfi. in fapt, recomandarile AAG din 2011 sunt de a nu se folosi de rutind aceste tehnici 1a pacientii cu esofag Barrett. Aceeasi AAG recomanda sereening-ul numai la pacienfii cu multipli factori de rise pentru esofagul Barrett (varsta peste 50 de ani, sex masculin, ras alba, prezenfa simptomelor cronice ale bolii de reflux, a hemniei hiatale sau obezitajii abdominale), nu insa in populatia generali (54). ‘Avind in vedere c& ratele de mortalitate si morbiditate pentru rezectia esofagian’, desi au sczut semnificativ in ultimii ani, rman in jurul valorilor de 5% si respectiv 40% (60), pentru cei la care s-a descoperit displazie de grad inalt, exist in prezent mai multe opfiuni de tratament de eradicare endoscopic, cu complicatii mult mai mici decit cele chirugicale (54). Se preferd ablatia prin sadioficcven{S si rezectia mucoasi fat de torapia fotodinamic’: 1. Ablatia prin radiofrecventé ~ efectuata cu ajutorul sistemului HALO (BARRX Medical, Sunnyvale, USA), realizeaz& distrugerea mucoasei Barrett prin energie de radiofreeventi celiberat& de la nivelul unor electrozi atasafi unui balon care se umfli la nivelul zonelor de interes; controlul profunzimii leziunii termice, uniformitatea tratamentului, ratele scdzute de complicatii (hemoragie digestiva, perforatii sau stricturi esofagiene) si posibilitatea de a.0 combina cu alte modalitagi de tratament (indeosebi rezeetia endoscopica de mucoasi) fac metoda extrem de atractiva, fiind in prezent preferata altor tehnici endoscopice (61); eradicarea completa a mucoasei Barrett s-a obtinut in 81% din cazurile avand displazie de grad inalt (62). 2. Terapia fotodinamicd — se bazeaz’ pe proptietatea unor substanfe chimice (fotosen- sibilizante) de a deveni cifotoxice dupa stimularea cu lumina cu o anumiti lungime de nda. Din picate, este scumpi, poate determina complicatii serioase (inclusiv fototoxi- citate cutanati), stricturile esofagiene sunt frecvente ulterior tratamentului (in pana la 40% din cazuri, necesitand sedinfe de dilatare repetate) gi, desi reduce riscul de progresie la cancer esofagian, nu il elimina in totalitate (prin remanenta unor insule de mucoas’ motaplazic& “ingropate’ sub epiteliul de regenerare ~ neoscuamos) (63). De aceea, metoda si-a pierdut mult din popularitate. 3. Crioterapia endoscopica ~ foloseste ca metoda inghejarea tisulara, avnd rate de eradicare a diplaziei de grad inalt de pind la 97% si de eradicare in totalitate a mucoasei de tip Barrett in pnd la 57% din cazuri, fiind o tehnicd promifitoare, cu complicafii acceptabile in termeni de severitate gi freevenfi (64). 4. Rezectia endoscopica de mucoasii (mucosectomie) sau disectia de submucoasd ~ spre deosebire de tehnicile anterioare, implica rezectia (si nu distructia) unui segment de mu- ‘coasé esofagian’, permifind stadializarea unor cancere incipiente (cu estimarea invaziei pan Ia nivel de submucoast) si putand realiza tratamentul definitiv al acestora (65). O problema important o reprezinta faptul c& in cazul folosirii mucosectomiei ca monoterapie pentru displazia de grad inalt si carcinomul incipient dezvoltate la nivelul esofagului Barrett, iri a trata restul mucoasei metaplazice, exist’ o rat inaltd de recurenta, necesitind urmarirea pacientilor gi sedinfe repetate de rezectic. Eradicarea prin mucosectomii seriate sau disectie endoscopica de submucoasi a intregului epiteliu Barrett implic& un rise de 48stricturi secundare care nu este neglijabil (pana la 88% din cazuri (66)). De aceea, tehnica este rezervati in principiu rezectiei unei leziuni displazice vizibile endoscopic, eradicarca cpiteliului metaplazic restant riménand a fi efectuata printr-o tehnicd ablativa (67). Conform unei meta-analize recente, se sugereazi ci tratamentul endoscopic (ablatie saulsi rezectie) poate reduce incidenta cancerului esofagian, in special la pacienfii cu displazie de grad inalt, dar studiile incluse au fost prea heterogene pentru a putea trage concluzii ferme (68). Dupa tratamentul endoscopic, pacientului i se administreaz& tratament antisecretor (IPP) pentru a ajuta vindecarea leziunii produse endoscopic cu epiteliu (neo)scuamos. Evident ins, alegerea uneia sau alteia dintre modalitifile de tratament (endoscopic sau chirurgical) depinde de expertiza local, varsta, comorbidititile si preferinjele de ‘ratament ale pacientului sau extensia mucoasei metaplazice. reducere a riscului de adenocarcinom esofagian (cu pani la 40%) este comunicati a fi asociata si cu consumul de anti-inflamatoare non-steroidiene (69,70), medic putea dovedi utile (chemopreventie) in esofagul Barrett, dar mai multe studii sunt necesare in acest sens. Boala de reflux gastroesofagian Referinte Am J Gastroenterol 2006; 101:1900 Am J Gastroenterol 2005; 100:190 Gut 2005; 54:710 Sleisenger M.H. Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed., Saunders; 2002:599 Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed., Saunders Elsevier; 2006: 905; ed. 9, 2010, Saunders Elsevier: 727 Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:4 ‘Ann Intern Med 1997; 126:704 Gastroenterology 2008; 135:1383 Voiosu MR. "Endoscopie digestiva ~ diagnostic si tratament”, Ed, Univ. “Carol Davila”, Bucuresti; 2002:77-81 10. Gut 1999; 45:172 11. Endoscopy. 2006 Oct;38(10):1047 12. ACG practice guidelines: esophageal reflux testing. Am J Gastroenterol. 2007; 102:668 13, Am J Gastroenterol 2004; 99:981 14, Gut 1997; 40:182 15. UpToDate online version 19.3; Sep. 2011 16. Clin Radiol 1987; 38:303 (abstract) 17. Semin Gastrointest Dis 1996; 7:51 18. Gastroenterology 2006; 131:1392 19. Gastroenterology 1999; 116:277 20. Am J Gastroenterol 1997. 21. Ann Intern Med 2005; 143:199 22. Arch Intern Med 2006; 166:965 23. Gastroenterology 2008; 135:1392 24, Ann Intern Med 2004; 140:518 25. Gastroenterology 2000; 118:661 26. CMAJ 2011; 183:310 27. J Hosp Infect 2003; 54:243 eens 4928. 29. 30, 31 32. 33. 34, 35. 36. 31. 38. 39, 40. Al. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51 52. 33, 54, 55. 56. 37. 58. 59. 61 @2. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. . R. 50 JAMA 2006; 296:2947 Am J Ther 2012;19:185 Gastroenterology 1998; 115:1335 Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:79 Update [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011. Accesata online in Dec. 2012 Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1655 Gastroenterology 2010; 139:409 UpToDate online version 19.3; Sep 2011 Gastroenterol Clin North Am 1998; 27:153 ‘Am J Gastroenterol 2009; 104:1541 UpToDate online version 19.3; Sep. 2011 UpToDate online version 19.3; Sep. 2011 UpToDate online version 19.3; Sep. 2011 Gastrointest Endose 1999; 50:13 Gastrointest Endosc 1995; 41:11 Gastroenterology 1994; 106:907 Gastroenterology 1994; 107:1312 ‘Am J Gastroenterol 2005; 100:2419 Aliment Pharmacol Ther 2010; 31:1268 Am J Gastroenterol 2007; 102:497 Ann Surg 2000; 231:303 Am J Gastroenterol 2008; 103:788 UpToDate online version 19.3; Sep. 2011 Am J Gastroenterol 2002; 97:1319 ‘Am J Med 2010; 123:462 Am J Gastroenterol 1997; 92:586 Gastroenterology 2011; 140:1084 Gastrointest Endose 2000; 51:560 Gastrointest Endosc 2010; 72:19 Gastrointest Endose 1998; 47:515 Gastroenterology 2001; 120:1620 Gastrointest Endose 2001; $4:689 Gastroenterology 2009; 137:815 N Engl J Med 2009; 360:2277 UpToDate online version 19.3; Sep. 2011 Gastrointest Endosc 2010; 71:680 Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18:61 Gastrointest Endosc 2007; 65:3 Gut 2011; 60:765 Am J Gastroenterol 2009; 104:502 Gastroenterology 2003; 124:47 Br J Cancer 2009; 100:551 Gut 2009; 58:1192 N Engl J Med 2013; 368:71914, Esofagita cu eozinofile Mihail Radu Voiosu Descrisa in 1977 (1) si izolata in 1978 (2), deci in urmii cu aproape 40 de ani, aceasti noua entitate igi cautd ined o definitie. Actualizénd consensul de recomandare din 2009 (3), se considera boala ca o inflamatie cronic& mediata imun ori antigenic, caracterizati clinic prin disfuncfie esofagiand i histologic prin inflamatie cu eozinofile. Aceasti definitie exclude existenfa unor anomalii biologice, desi dozarea IgE este utila in urmérirea eficienfei tratamentului. Poate ci o alta definijie (4) este mai completi: simptome sugestive pentru dismotilitate esofagian’; cozinofilie esofagiant; remisia eozinofiliei dupa diet& sau corticoterapie; lipsa de rispuns la inhibitorii pompei de protoni. Boala apare la subiecti in decadele 3-4 si predomind la sexul masculin care reprezint& 75% dintre pacienti. Boala este mai frecventi la rasa alb& si diagnosticati mai frecvent in {rile dezvoltate economic. Se constatd ca incidenta sa sporeste in ultimele decade. Un studiu retrospectiv efectuat pe copii in Australia constat% cresterea prevalentei bolii de 18 ori in numai o decada (5). Nu este clar daci aceasta crestere este consecutiva cresterii generale a afectiunilor atopice sau este vorba de o simpli colectare mai eficienta de date, Afectiunea apare si la copii, cu 0 inciden{& estimata la 1,25 cazuri la 10000 copii pe aan (6). La adulfi, incidenfa este de 1 la 10000 pe an si prevalenta de 4 1a 10000 (0,4 la 1000) locuitori (7). Un studiu suedez (8) demonstreazi o prevalent de I la mie. in_geneza suferintei coexista factori genetici si factori externi de mediu (9). Rolul factorilor genetici este statuat prin studii (10, 11), care gisesc ci frafii au de 16 ori mai frecvent aceasti boali decat incidenta ei in populafia general. intre factorii de mediu sunt citafi atét aeroalergenii, cat mai_ales alergenii_alimentari, ca avénd un rol important in producerea bolii, dietele de excludere a lor ameliorind suferinfa. Alergenii alimentari incriminafi sunt glicoproteine stabile indiferent de temperaturd, pH sau de activitatea protea- zicd a secrefiilor digestive. Reactiile imune generate de alergenii alimentari sunt de 2 feluri: ‘rispunsuri imune mediate prin IgE si rispunsuri mediate celular (4). Mecanismul alergic este susfinut si de asocierea esofagitei eozinofilice cu eczema, rinita alergic’, astmul bronsic. Un studiu canadian a aratat asocierea esofagitei eozinofilice cu alte alergii in 27% din cazuri, cu astmul in 22% din cazuri si cu boli autoimune in 3% din cazuri. Sunt menfionate urmatoarele asocieri (12): atopie 73%; rinoconjunctivits 57%; alergie alimentari 46%; wheezing Fenomenele clinice predominante la copii si la adulti sunt diferite. Copiii refuz& hrana si, ca atare, nu se dezvoltA somatic, acuz dureri epigastrice si descriu pirozis, La adulti, boala poate evolua indolent 4-5 ani. Simptomele cele mai frecvente sunt disfagia (70%), dureri epigastrice (30%), pirozis (47%) rezistent la tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni, impactarea bolului alimentar gi, rareori, hemoragia digestiva superioara (13). Durerea toracicé este de asemenea prezenti uneori. Se considera ca esofagita cu eozinofile este principala cauzi a disfagiei si impactarii bolului alimentar la adulfi (48). Diagnosticul se bazeaz& pe date morfologice att macroscopice, cat si microscopice. Examenele biologice nu relevi boala, iar cercetarea cozinofiliei sanguine nu permite SI1.6. Tumorile Esofagului Dan Olteanu, Alexandru Diaconescu, Sorin Scarlatescu 1.6.1.Cancerul Esofagian Tumorile maligne ale tractului gastrointestinal, ficatului si pancreasului, reprezint& impreund, una din cele mai frecvente cauze de moarte prin cancer si unul din cele mai frecvente diagnostice de cancer (tabelul I, tabelul II) Tahelul ~~ Cele mai frecvente diagnostice de cancer (Xb, XIII) | Inlume [In Statele Unite ale Americii | (2007) 1975-2006 2010 | Barbati Femei | Barbaji Femei | Barbati Femei | 1] Pliman ‘Sin Prostata San Prostata Sin Cervical 2| Prostata Plaman Plamén Plaman | Pliman | (col) 3 Stomac Colorectal Colorectal Colorectal Colorectal | Colorectal T Uter | 4 | Colorectal | Pliman | Vezicd Urinara | Verica | Endometra (corp uterin) | Limfom Timfom ] 5 | Bivat Stomae Melanom | Tisvida | ne-Hodgkinian | ne-Hodgkinian 6 | Esofas Melanom ‘Ovar Limfom | Limfom 7 Rinichi_ | Melanom 8 Esofag Oral Rinichi 9 Leucemie Ovar i0 Pancreas | Pancreas Tt Altele [Alle | 60Tabelul 11 Cele mai frecvente cauze de moarte prin cancer (Xb, XII) intume Th Statele Unite ale Americii (2007) 1930-2006 T 2010 ~) Barbati Femei Barbati Femei | Barbati. | Femei 1 | Pkiman in | Plaman Plaman Pkiman Plaman 2 | Stomae Pitman] ‘Stomac | Stomac Prostata Sin | 3 | Ficat | Cervical (Col) | Colorectal | Colorectal |~ Colorectal | Colorectal | 4 | Colorectal | Stomae | Prostata San | Pancreas [ Pancreas 3 | Esofag | Colorectal | Pancreas [Pancreas | Ficat ‘Ovar 6 Leucemie Uter Leucemie Limfom 7 ~ Ficat Ovar Esofag | Leucemie 8 Limfom Endometru 9 ~~ Vezicd urinari | Ficat fio] | Rinichi SNC Cancerul de esofag este a 5-a cauzi de moarte prin cancer la barbai in lume gi al 6-lea ca freevenfa a cancerului la barbati in lume. Cancerul de esofag este fie un carcinom scuamos fie un adenocarcinom. Prognosticul cancerului de esofag este nefavorabil: rata de supraviefuire globala la 5 ani este de doar 15% (si chiar mai mica in unele raportari) iar supravietuirea la un an este de 27%, Prognosticul infaust se explic& prin stadiul bolii local avansat in momentul diagnosticului, prin afectarea structurilor din vecindtate si prezena de metastaze la distani& la 30-50% din cazurile nou diagnosticate. Localizarea cancerului esofagian este: in treimea superioard 10%-15% din cazuri, in treimea medie 35%-40% din cazuri si in treimea distal 45-55% din cazur Clinic, cancerul esofagian se prezinti cu disfagie progresiva (pentru solide, ulterior gi pentru lichide), scdderea apetitului, pierdere ponderal. Uneori odinofagie sau/si durere retrostemnala radiata in spate. Alte manifestiri posibile: varsituri, hemoragie digestiva superioara (rar), tuse, anemie feripriva, pneumonie de aspiratie in cancerul obstructiv. Complicatiile ori semnele metastazelor pot exista de la prezentare: fistulizare eso- bronsicd (pneumonie, abces), compresii nervoase (recurent cu rigusealé, lant simpatie cu sidrom Homer, frenic cu parezi a diafragmului), pleurezie malign’, asciti neoplazica, metastaze hepatice, adenopatie cervical, dureri osoase, sindroame paraneoplazice. 6Diagnosticul sugerat de obicei de examenul baritat trebuie confirmat prin endoscopie si biopsie. Dupa confirmare, stadializarea necesita TC a toracelui gi abdomenului gi in caz o& ru sunt depistate metastaze, se va efectua ecoendoscopia spre a evalua penetrarea tumorii in peretele esofagian si afectarea regionals. Preoperator toracoscopia si laparoscopia precizeazi afectarea seroaselor si a ganglionilor regionali dar gi a celor celiaci si din vecinatatea stomacului, A. Carcinomul esofagian scuamous Carcinomul scuamos al esofagului are o incidenti in descrestere fati de adenocarcinom: de la cel mai freevent tip de cancer esofagian in trecut in SUA astizi carcinommul scuamos a devenit mai pufin freevent decét adenocarcinomul. Adenocarcinomul are in schimb o incidengé in crestere: incidenta sa a crescut de peste 6 ori in ultimele cdteva decade. ‘Tratamentul se adapteaza stadiului bolii (fig 1, tabelul III, IV) I Stadiu precoce A) Chirurgie — esofagectomie Careinom scuamos rezecabil: Cu sau fr3 Stadiu 0-I-lla (T1 si 72 NO MO) B) — Chimioterapie si radioterapie TI Carcinom scuamos local avansat ‘A) Chimioterapie si radioterapie, 73 (invazia adventitiei) ‘fird chirurgie sau sau Invazia ganglionilor B) Chirurgie cu chimio-radioterapie de induetie Ii Stadiu metastatic si boala local ‘A) — Chimioterapie paliativa invaziva a (infiltrare dincolo de peretele B) Alte masuri paliative esofagian) - terapia obstrucyiei < asigurarea nutrifiei Fig 1. Terapia carcinomului scuamos esofagian Stadiul precoce (cancerul scuamos rezecabil) A) Chirurgie. Esofagectomie cu interpozitie de colon, intestin subfire, stomac. La pacienti selectionafi esofagectomia poate fi efectuati laparoscopic. Chirurgia este posibilé la 45% din bolnavi. Chirugia singur’ este curativa la 60% din pacientii in stadiu localizat, rezecabil”: fara invazie adventifiald (T1, T2), fii afectare ganglionaré (NO), fri metastaze (MO) ‘corespunzand stadiilor 0-I-Ia(T2); rata de supravietuire este 50-80% (tabelul I11). Chirugia poate fi folosit& si in caz de invazie a adventijiei (T3) sau ganglionilor (N1) alituri de radiochimioterapie ins& rata de supraviefuire pentru 5 ani este de cca 30%. 62Mortalitate postoperatorie: 5% (in centre cu mare experienfi se raporteazi intre 2% si 4%) (20). Chirugia nu se indic& dacd neoplazia a penetrat in afara peretelui esofagian (T4). Preoperator, se indic& ecoendoscopia si TC-PET; de asemenea bronhoscopia spre a depista o fistula eso-traheald care poate apare in cancerul esofagian, Postoperator, supraveghere spre a surprinde recurenfa: examinare endoscopica si prin CT a gatului, toracelui si abdomenului la fiecare 6 luni timp de 3 ani si ulterior, anual Metodele noi miniminvazive, abordirile prin roboticd, ca si tehnici ca esofagectomia de inversie, par promifétoare dar nu existé inc dovezi (20). B) Chimioterapia si radioterapia, pot fi utilizate preoperator (terapie neoadju- vant) sau postoperator (terapie adjuvants) cu objinerea prelungirii ratei de supraviefuire (10,17-20), Cea mai folositi combinatie este cisplatin si 5-FU, aldturi de radioterapie. Un studiu recent (17) raporteaz o supravietuire medie de 49,4 luni la grupul tratat chirurgical plus radiochimioterapie versus 24 luni la grupul tratat exclusiv chirugical. Radioterapia singurd, fir chimioterapie, nu are un beneficiu semnificativ in prelungirea duratei de supravietuire. Chimioterapia singurd, in lipsa radioterapiei obfine un beneficiu modest in prelungirea supravie(uirii comparativ cu chirurgia singurd (10) dar reduce masa tumorala. Cancerul scuamos local avansat (T3- cu invazie a adventitiei) sau cu inyazie ganglionari A) Chimioterapie alituri de radioterapie, fra chirurgie B) Rezectie chirugicali_cu_radiochimioterapie de inductie. Chirugia singura, fara radiochimioterapie obtine o rata foarte mic& de prelungire a viefii in stadiul IIb (invazie ganglionara) ori IIL Stadiul metastatic (M1) si boala local invaziva (T4) fn aceste situatii chirurgia nu este indicaté. 30-50% din cancerele esofagiene se prezint& cu metastaze ori/si cu invazia structurilor vecine. A) Chimioterapie paliativa Combinafia standard cisplatin + 5-FU objine in acest stadiu o rata de rspuns de 40%, © supraviefuire medie de 8 luni si o ratd de supraviefuire la un an de 38%. Agentii mai noi: docetaxel, paclitaxel, irinotecan, oxaliplatin, epirubicin, gemcitabina, capecitabina — obfin o rat’ de raspuns mai mare: 50-60%. Sunt folosite combinatii: epirubicina cu oxaliplatina si cu capecitabina, sau cisplatin plus epirubicin’. B) Alte misuri paliative au ca obiectiv dezobstructia esofagului si alimentatia boinavului cu obstructie esofagiana Dezobstructia se obfine prin: terapie cu laser si fotodinamic’, necroz4 tisulard prin injectare de alcool, etilenglicol, iradiere intraluminal (brahiterapie) — care nu lezeazi structurile mediastinale cum se intampla in iradierea extern’-, stentul metalic expandabil (8.9), dilatatii endoscopice. Alimentatia necesiti uneori, temporar, nutrifie parenterala totala, gastrostomie percutand ori jejunostomie. 63Tabel IIT Stadializarea TNM pentru cancerul esofagian Tis Carcinom in situ T_T invadeaza lamina propria, muscularis mucosae (Ta), sau submucoasa (T1b) Tumors (7) Ganglion! limfatict Metastaze la _ (‘nodes”-N) | __distamta (M) Tx Tumora primard.nu poate evaluat “yx Gg regionalina | TO Nueexisté dovezi privind T primar pot fievaluati| yy -Mtastazele NO Fara metastaze N1 Metastaze in 1-2 regionale ganglionale nu pot fi evaluate vad . MO fir Meta 12 T invadeazi muscularis propria gel regionali | 4istante 13. T invadeazd adventitia NO Metastaze in 3-6 mT aie eee! gel regionali | 441 Mtastaze la Téa: pleura, pericard, diafragm; N3 Metasuze in>7 | gitana Tab: T nerezecabild ce invadeaza alte gl regionali | structuri (aorta, corpi vertebrali, trahee ete). | Tabel IV Gruparea stadiald si rata supraviefuirii de 5 ani in cancerul esofagian (1,16) | Stadiu TTNM (stadializare) | Rata supravietuirii de $ ani 0 | Tis (carcinom “in situ”) NO MO | 95% I NO MO 80% | be 30-80% in TINOMO zea ae Lo 30% in T3NOMO Th ‘Ti sau T2 NI MO 30% il 73 sau T4 NI MO 18% | Vv orice T oriceN MI | W% | Profilaxie Factorii de rise pentru cancerul esofagian scuamos vor fi inl&turati ori tratafi ~ (tabelul V) Tabel V Factori de rise pentru cancerul esofagian scuamos + Alcool. © Fumat Asocierea alcool plus fumat este cel mai important factor de rise in farile dezvoltate. Susceptibilitatea gazdei Hyperkeratoza palmo-plantari si afectiuni descuamative palmare si plantare: tylosis palmar si plantar 64Agresiuni asupra mucoasei: -bauturi fierbinti — (ceai”, - esofagita de iradiere cu stricturi, - stricturi dupa esofagita coroziva, ~ achalazia cronica, Deficienta de fier cu diafragme ‘membranoase: ~ sindrom Plummer-Vinson - sindrom Paterson-Kelly Ingestia de_carcinogeni: ~ nittifi (rezultagi din conversia nitragilor), Papiloma virus uman Enteropatia la gluten poate creste riscul pentru cancerul scuamos esofagian. Cele 2 tipuri de cancere scuamoase pot evolua concomitent oti succesiv. Deficiente alimentare: antioxidanti, vitamine (A, Bix, C, E, Ba, acid folic), zinc, seleniu, molibden, Dieta siraca in fibre, camea rosie gi | - fumatul de opioizi, carnea procesati sunt factori de rise. -toxine fungice in murdturi Pestele si camea alba sunt factori protectori. B, Adenocarcinomul esofagian Adenocarcinomul esofagian se situeazi la nivelul esofagului distal si se asociaza frecvent cu esofagul Barret Adenocarcinomul esofagian este distinct faf4 de adenocarcinomul cardiei si fafa de cancerele jonctiunii gastroesofagiene care sunt incluse in sfera adenocarcinoamelor gastrice. Tratamentul este acelasi ca al cancerului scuamos al esofagului (chirurgie, radiochi- mioterapie, misuri_paliative) cu un prognostic global similar. in esofagul Barrett cu adeno- carcinom intramucos, la pacienfii cu rise chirurgical ridicat pot fi folosite rezectia mucoasi endoscopic’ si radiofrecventa (2,3), Preventie. Factorii_de rise pentru adenocarcinomul esofagian sunt: 1) Esofagul Barrett, prince- palul precursor al adenocarcinomului esofagian (18); 2) Obezitatea (refluxul gastroesofagian este agravat, eliberarea de citokine si adipokine); 3) Fumatul; 4) Radioterapia. Esofagul Barrett este factor de rise pentru adenocarcinom numai cnd exist displazi Metaplazia intestinal pura fara displazie se trateazii ca orice boalA de reflux gastroesofagian. Displazia de grad jos (scdzut) se trateazd tot ca si boala de reflux GE (tratament medical). Numai displazia de grad inalt necesiti indepartarea chirurgicala ori endoscopicd (tabelul V1). Pentru stadializarea displaziei de grad inalt si a cancerului precoce (adeno- carcinom intramucos) apare utila ecoendoscopia urmat de rezectie mucosal endoscopic’ (6). Esofagul Barrett apare la 5-15% din cei cu boald de reflux GE, cu un rise anual de 0,36% (11); rapoarte recente mengioneza un risc de 3 ori mai mic = 0,12% (14). Riscul pentru adenocarcinom al esofagului Barrett este de 30-50 ori mai mare decat in populatia generala si este de 2-15 ori mai mare in esofagul Barrett lung decat in esofagul Barrett scurt (11,12,13). Incidenta carcinomului la cei cu esofag Barrett este totusi mic& 0,2-2% (22). Bifosfonatii cresc riscul pentru adenocarcinom al esofagului Barrett. 65‘Tabelul VI Esofagul Barrett. Management (5,7.9,21) ~Hiistologie | Endoscopie-biopsie ~ Terapie Metaplazie intestinalé | 1, secare 3 ani Tratamentul BRGE™ (la 2 endoscopii) Displazie de grad | Ca 69112 fai, apoi er sekzut anual (cu biopsie) * Chirurgie: esofagectomie Gustificare — Displazie de grad posibilitatea existenfei adenocarcinomului inalt Confirmare de catre | Comiau) sau aan ea | # La pavienii cu rise chirurgicalriicat ‘Adenocarcinom morfopetolog | = rezectie mucoasa endoscopic intramucos | -radiofreeventa (cancer precoce) | Aceste metode se prefers terapiei | fotodinamice™. “TBRGE — boali de reflux gastroesofagian 1.6.2. Alte tumori esofagiene Exceptind cancerul, alte tumori ale esofagului sunt rare: tabelul VIL. Tratament: Tumorile maligne: chirurgie si/sau radiochimioterapic. Tumorile benigne: rezectie chirurgicala in caz de tumori mari, simptomatice, sau in tumorile benigne cu potential malign. Tabel VII ‘Alte tumori esofagiene ‘Maligne ] = Leiomiosarcom ‘Leiomiom: cea mai frecventi © Limfom esofagian primar tumoré esofagiand benign’. Poate fi (Hodgkin sau non-Hodgkin) multipki. Cazurile simptomatice - ‘* Carcinom esofagian metastatic: rezectie. ° (pare rareori): melanom, sin, altele | © Papilomul cu celule seuamoase (0s, pulmon, stomac, prostati, ficat, | Aspect polipoid al epiteliului normal rinichi, testicular, cap si gat) ori hiperplastic asociat cu infectia ev * Adenoacantomul si papilomavirus uman, carcinomul adenoscuamos + Hemangiom — (de obicei (un adenocarcinom dezvolta | asimptomatic) metaplazie scuamoas8). Tumora rara. GIST (gastrointestinal stromal 66© Carcinomul scuamos esofagian cu diametrul >3cm (potential malign celule fusiforme (carcinosarcomul, crescut) sau este simptomatic ~ carcinomul cu celule fusiforme) rezectie chirugicali. © Tumora cu celule granulare (polip © Carcinom scuamos verucos tumor) potential malign. Cand * Melanomul primar | | ‘+ Carcinomul mucoepidermoid sesil derivat din celulele neurale ori ‘© Carcinomul chistic adenoid din celulele Schwann). Potential * Sarcomul Kaposi (Ia paciensi cu malign redus. SIDA) © Polipi fibrovasculari © Tumori neuroendocrine Rari, Fara potential malign. Pot fi (carcinomul cu celule mici ~ poate fi simptomatici. Pot creste si pot primar sau secundar) prolaba in laringe, Tumorile esofagului Referinge American Joint Committee on Cancer Criteria (AJCC); Cancer Staging Manual, 2010, New York: Springer Verlag and AJCC 6" ed New York — Springer, 2002. 'N Engl J Med 2009; 360: 2277 Gastroenterology 2010; 138: 854 J Surg Oncol 2010; 101: 725 Br J Surg 2004; 91:997 Gastrointest Endosc 2005; 62: 16 Gut 2006; 55: 442 Gastroenterol Disord 2007; 7(2): 75 Gastrointest Endose 2007; 65: 70 N Engl J Med 2001; 345: 725 Am J Epidemiol 2008; 168: 237 Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 969 . N Engl J Med 2011; 365: 2539 N Engl J Med 2011; 365: 1375 N Engl J Med 2009; 361: 2548 N Engl J Med 2003; 349: 2241 N Engl J Med 2012; 366: 2074 BMC Surg 2008; 8: 21 J.Clin Oncol 2011; 29: 1715 Falk Symposium Meinz 2012; nr 185: 21 si 22 Gastroenterology 2011; 140: 1084 (AGA Statement) Spechler — Up To Date - online version 19.3; sept 2011 or1.7. Corpii strAini esofagieni Mihail Radu Voiosu Aceasti patologie reprezintd astizi o mare urgenfa. Un corp strain inclavat in lumenul esofagian poate genera complicatii locale sau generale, mecanice sau chimice Un prim aspect patologic deriva din ocuparea lumenului care va impiedica timpul trei — esofagian — al deglutitiei. in aceasta situatie, nici chiar saliva nu va putea fi inghifit’, aspira- tia si consecinele ei fiind inevitabile, Tot mecanic, dar de aceasti dati in sens transversal, presiunea exercitati pe perefii esofagieni poate genera, prin ischemie, leziuni necrotice. Un al treilea mecanism mecano ~ fizic este legat de forma si caracteristicile materiale ale obiectului inghitit. Astfel, obiectele fabricate din fier, cu varfuri infep&toare sau muchii taietoare pot leza peretele esofagian, Perforarea esofagului duce la mediastinité ori hemoragie letala cénd atinge aorta, O alti caracteristica fizicd si anume dimensiunea corpilor stidini este important’, c&ci pilorul nu poate fi traversat de obiecte cu diametre mai mari de 20 mm la pacienfii pediatrici si 60 mm la adulfi (1) Structura chimicd este de asemenea important&: in timp ce bolul alimentar este inofensiv, inghitirea unei baterii este periculoas’, caci prin eliberarea constituentilor ei se poate produce o necrozi de saponificare in cazul bateriilor alcaline cu posibilé perforatie ori formare de fistula, Fistule se pot forma spre bronhii, trahee, pericard. Impactarea unui pachet confinand droguri de rise inalt poate pune in pericol chiar viata “cdrdusului” (2), Se admite in genere ci aceast’ patologie nu este ameninfitoare de viaf’. Astfel, se raportezA cA intre 414 adulfitratafi pentru aceasté suferinfa nu s-a inregistrat niciun deces, cu toate ci 3 pacienfi au fost operati (3). Mai putin optimiste sunt alte rezultate in cadrul cérora, la 1424 pacieni, au fost necesare 18 toracotomii, 8 cazuri decedénd (4) sau, intr-o serie de 32 de pacienti cu fistule aorto-esofagiene, se raportezi numai 3 supravietuiri (5). in fapt, risunetul extraesofagian este cel care dicteaz’ prognosticul. Exceptind caracteristicile fizice si chimice ale corpului strain, la geneza severit3fii consecinfelor decurgand din ingestia corpilor straini contribuie gi alti factori: © Un prim factor este acela care sti la baza ingestiei corpului stréin: accident sau ingestie voluntara. in cea de a doua situatie, a ingestiei voluntare, existi posibilitatea ca actul s& se repete, iar numiirul obiectelor ingerate s& fie foarte mare. © Un.al doilea factor este substratul patologic existent si anume zone inguste anatomic ale esofagului normal (esofag cervical, arcul aortic, jonctiunea esogastricl) si, mai ales, afecfiunile preexistente ale esofagului care predispun la retengia corpilor strdini. Aceste afectiuni esofagiene preexistente au fost (2): stricturi esofagiene; achalazie; herie hiatala; inel Schatzki; cancer. O proportie semnificativa din pacienti au esofagit’ eozinofilick (21). Un al doilea palier al afectiunilor preexistente este statusul psihic, pacientii cu fundal de boala psihica inghitind obiecte cu dimensiuni mari si forme neasteptate (6). Stari psihice speciale conduc la inghitiri de ,obiecte” neobisnuite, asa cum a fost cazul unui pacient care a inghitit voluntar un soarece (7). Ca freeventa relativa a corpilor strdini intraesofagieni se citeaza (1): ~ bol alimentar 60% (in lipsa unei cauze organice subiacente un bolus alimentar se poate impacta in esofag daca este prea voluminos; de obicei, bolusul este alcdtuit din carne); ase (peste, pasire) 18%; proteze dentare 10%; medicamente 3%; monede 2%; baterii 1%. 681.9. Hemoragia variceal Andrei Mihai Voiosu, Theodor Alexandru Voiosu 1. Introducere Varicele reprezint& dilatatii venoase anormale a c&ror aparitie la nivelul tractului digestiv se datoreazi gradientului presional vascular crescut care amplificd sau deschide comunicirile intre circulatia portal si cea sistemicd. Desi este folosit mai freevent in cercetare decat in practica clinica, un gradient presional hepato-venos cu 0 valoare de peste 10 mmHg reprezint& un index fidel al hipertensiunii portale semnificative clinic si al riscului de dezvoltare a complicatiilor acesteia: varice, gastropatie portal hipertensiva, ascita si chiar carcinom hepatocelutar“, Cauzele principale ale hiperte din sistemul portal sunt ciroza hepatica si tromboza de vena porta sau splenic’, aceasta din urma determindnd aparitia varicelor gastrice izolate. in ciroza hipertensiunea portalé apare ca urmare a remodelarii arhitecturii lobulare hepatice si fibrozei precum si dezechilibrului dintre mediatorii cu efecte vasotonice si hemodinamice” . Cel mai freevent varicele se dezvolté la nivelul venelor in palisada ale esofagului dar pot fi intalnite izolat Ia nivel gastric sau, mult mai rar, ectopic (duodenal, colonic, anorectal). Dintre toate colateralele porto-sistemice varicele gastro-esofagiene sunt de departe cele mai importante datoriti freevenfei si riscului de séngerare. Un studiu care a analizat rezultatele screeningului endoscopic pentru varice al unei populatii de cirotici a aritat c& aproximativ jumatate din cirotici au varice esofagiene in momentul diagnosticului”. Incidenta varicelor esofagiene in ciroz este estimata la 5-7 % / an dupa diagnostic in timp ce rata de evolufie, apreciaté prin cresterea in dimensiuni obiectivata endoscopic, este de 7-12% / an‘ Se explicd astfel asocierea observati intre severitatea afectirii hepatice apreciata prin clasificarea Child si existenta varicelor gastroesofagiene™ Diagnosticul de varice gastroesofagiene se realizeazi prin endoscopie digestiva superioara. Endoscopia riméne obligatorie in momentul diagnosticarii cirozei”™ in timp ce descoperirea endoscopica intimplatoare a varicelor trebuie si declangeze ciutarea cauzei hi- pertensiunii portale si investigarea functiei hepatice. Desi exist dovezi ca indici non-invazivi precum raportul trombocite/diametru ecografic al splinei*™* sau capsula endoscopics" ar avea acuratefe bund in diagnosticul varicelor esofagiene la cirotici, nu exist niciun consens in privirea utilizirii lor si nu se pune inc& problema inlocuirii endoscopiei ca standard de aur. Caracterizarea endoscopic’ a varicelor se realizeaza conform unor criterii demonstrate cuantifica riscul de sfngerare, adoptate incd din anii ‘80. Una dintre cele mai agreate clasificari este cea a Societifii Japoneze de Cercetare a Hipertensiunii Portale care ia in considerare culoarea, semnele de gravitate, forma si gradul de intindere al varicelor“ (tabelul 1). Dintre toate aceste caracteristici m&rimea varicelor gi prezenja semnelor rosii se coreleazi cel mai bine cu riscul de séngerare. Clubul Endoscopic din Nordul Italiei (NTEC) a propus un index™ al probabilitatii hemoragiei variceale care tine cont si de severitatea bolii hepatice, index care a fost revizuit si validat in 2000*”. fn functie de aceste scoruri se apreciazi oportunitatea intervenfiei endoscopice profilactice si strategia de urmarire ulterioard. 89.Caracteristicd endoscopica “1. Culoare Alba Albastra 2. Semne rosii de gravitate | Semnu! biciului (,red wale mark”) \Cherry-red spot” | Punct hematocistic Britem difuz 3. Forma Dreapta Tortuoasa incolacita 4. intindere Distal Pana in 1/3 medie esofag | | | P&na in 1/3 proximali esofag | Tabel 1: Clasificarea varicelor esofagiene conform criteriilor Societitii Japoneze de Cercetare a Hipertensiunii Portale’? Avand in vedere rata de aparitie si dezvoltare a varicelor precum si importanja profilaxiei primare, societajile de endoscopie si hepatologie au propus programe de urmarire endoscopica. in acest sens, Ghidul Societ&tii Americane de Gastroenterologie (ASGE) din 2005" recomanda repetarea endoscopiei la intervale de 3 ani in cazul pacienjilor fra varice Ja momentul evaluarii initiale, in timp ce descoperirea varicelor mici presupune reducerea intervalului la 1-2 ani, Pacienfii cu rise crescut de singerare conform definitiei de mai sus vor fi supugi verificdrii anuale. O alt formulare a acestor principii apare in ghidul de practici al Asociafiei Americane de Studiu al Bolilor Hepatice (AASLD)™ prezentat in tabelul 2. 90‘Nivelul de rise Intervalul de urmirire endoscopica | 1. Ciroza compensati, firivarice | ——=—2-3ani_ | 2. Varice mici Ta evaluare initial i2ani 3. Ciroza decompensata Tan — Tabel 2: Recomandarile AASLD (16) pentru urmarirea endoscopicd a varicelor care nu au sangerat Hemoragiile variceale sunt 0 cauzi important de hemoragie digestiva superioara asociind rate crescute ale mortalitatii, riscului de resingerare, necesititii de interventie terapeuticd (endoscopica si farmacologic’) si spitalizirii. Ruptura variceal se produce ca urmare a depisirii limitei de intindere gi elasticitaii perejilor venosi de catre presiunea endoluminal, variafile presiunii portale fiind proporfionale cu fluxul sanguin i rezistenfa opusi de vase", Riscul anual de singerare depinde de marimea varicelor, semnele de ‘gravitate si clasa Child gi este, in medie, de 12 %. Mortalitatea la 6 s’ptimani dupa efractia variceala este influenfata puternic de gradul de disfunctie hepatic& ajungand pana la 30 % in cazul ciroticilor incadrati in clasa Child C. Strategia de management a varicelor esofagiene deja constituite poate fi imparfita in 3 tape: profilaxia primard, tratamentul episodului hemoragic acut si profilaxia secundard. Desi au existat tentative de profilaxie ,pre-primara” farmacologicd (6) la momentul actual nu exist nicio modalitate de prevenfie a dezvoltarii varicelor in ciroz’. Singurele terapii care asigura obliterarea permanent a varicelor se adreseazA hipertensiunii portale si sunt repre- zentate de suntul porto-sistemic chirurgical sau transjugular, respectiv transplantul hepatic. 2. Profilaxia primard Profilaxia primara presupune prevenirea primului episod de singerare varicealé la un pacient cunoscut cu varice esofagiene. in ciuda numeroaselor studii si metaanalize care au investigat in ultimele decade problema hemoragiilor variceale, nu exist recomandari de clasa A in ghidurile de specialitate privind conduita optima la pacientul cirotic cu varice esofagiene care nu au sdngerat (16). data ce un pacient a fost diagnosticat cu varice esofagiene conform principiilor enunfate mai sus, dou mari probleme se contureaza in profilaxia primar a hemoragiei variceale: selectarea corect& a pacientului si selectarea corecta a metodei de profilaxie. Gradientul presional hepato-venos pare si fie cea mai bund metodi de apreciere a riscului de sdngerare iar reducerea acestuia la valori sub 12 mmHg sau cu mai mult de 20 % se asociazi cu sc&derea riscului de efractie variceal si cu supravietuire imbundtaita™”. Dupa cum am menfionat deja, aceasta metoda nu este insé utilizata curent pe scard larga si, de aceea, cuantificarea riscului individual de singerare are in vedere elemente endoscopice si severitatea afect&rii hepatice, Trei aspecte distincte se afl la baza stratificarii riscului - dimensiunea varicelor (mici, sub 5 mm si mari, peste 5 mm), prezenfa semnelor rosii de gravitate si clasa 1fancfionala Child a pacientului. in functie de asocierea acestor factori, riscul de sangerare la 1 an poate varia de la 6 la 76%, conform studiului fundamental al NIEC'*. Mai mult, acelasi studiu a demonstrat c& cele 3 categorii de factori sunt independente si aditive, pacientii putind fi incadrati in grupul: 1) cu tise inalt de singerare (varice mari si/sau semne endoscopice de gravitate, clasa Child C) sau 2) ou rise scizut de sangerare (varice mici, fir seme endoscopice de séngerare, clasele Child A/B), ‘Aceasti stratificare a riscului a dus la formularea recomandirilor actuale ale ghidurilor reproduse in tabelul 3. Tabel 3: Strategia de profilaxie primar Grupa de rise Tratamentul de electie | in functie de stratificarea riscului de hemoragie | 1. Fara varice Nu se incepe tratamentul 2, Warice mici, rise sclizut de singerare | Betablocant neselectiv - opfional 3. Varice mici, rise crescut de singerare | Betablocant neselectiv 4. Varice medii/mari ~~~—~—~—_| Betablocant neselectiv/Bandare endoscopi Profilaxia primara poate fi efectuat’ atit medicamentos, utilizéind betablocante nes lective, ct si endoscopic, prin ligatura varicelor. O metaanaliz8 recenté™ nu a reusit si demonstreze un avantaj semnificativ in termeni de morialitate sau rate de singerare pentru vreuna din metode. Din acest motiv, alegerea metodei de profilaxie rimane a fi individua- lizatd in funcjie de pacient. Majoritatea expertilor recomanda terapia medicamentoasa ca tratament de prima intentie, rezervand ligatura endoscopic acelor paciensi care nu tolereazi betablocantele, dezvolti reacfii adverse sau sunt necomplianti 1a tratament™. Alte variante precum guntul portosistemic sau scleroterapia endoscopic’ nu sunt indicate in cazul profilaxiei primare™ a) Betablocantele neselective Daca se iau in considerare non-invazivitatea, profilul de siguranfi, noninferioritatea fafd de ligatura endoscopica si cost-eficienfa beta blocantele neselective se impun ca variant de preferat in cazul majoritatii pacientilor, Blocarea receptorilor B-adrenergici scade debitul cardiac si induce vasoconstrictia splanhnica determinand astfel scdderea fluxului portal si in conseciné, a gradientului presional hepato-venos. Pe ling reducerea incidenfei primei hemoragii variceale, betablocantele neselective au avantajul de a preveni si alte complicatii ale cirozei precum sdngerarea datorati gastropatiei portal hipertensive, dezvoltarea ascitei sau chiar a peritonitei bacteriene spontane™, S-a incercat potenarea suplimentara a efectului betablocantelor dar addugarea de nitrafi, indicata in profilaxia secundara, nu aduce o reducere a riscului rezidual scdzut de singerare in cazul varicelor care nu au singerat™" 92Beta blocantul cel mai utilizat in acest moment este propranolul. Doza de incepere este 20 mg per os de doui ori pe zi cu crestere progresiva pani la doza maxima tolerat sau pind la reducerea frecvenfei cardiace la 5S/minut, Odata inceputd terapia cu betablocant nese- lectiv se monitorizeazi doar frecvenfa cardiac, urmarirea endoscopic’ suplimentard nefiind justificats, Tratamentul trebuie continuat indefinit intrucat intreruperea administrarii duce la ‘eresterea riscului de rupturé variceala™”. Desi pare o solujie optima, propranolul nu poate fi administrat tuturor pacienjilor din cauza efectelor adverse (amefeli, fatigabilitate, dispnee, disfunctie erectila), contraindicafiilor relative (bradicardia sinusal, diabetul insulino-depen- dent) sau absolute (BPOC, bloc atrioventricular complet, insuficienf& arterial& periferica)"™. Nadololul, cu o doz de incepere orala de 40 mgizi si titrare pani la doza maxima tolerati, este o varianti cu profil terapeutic si al efectelor secundare similara propranololului’*™, Carvedilolul, un alt betablocant neselectiv cu efect aditional antagonist slab pe receptorii alfa si canalele de calciu, incepe s se impund ca alternativa a propranololului Rezultatele mai multor studii au ardtat non-inferioritatea’™™* sau chiar superioritatea"™™ carvedilolului in doze mici (6,25 - 12,5 mg/zi) faj& de propranolol prin raportare la intensitatea rispunsului hemodinamic. Aceleagi studii au descoperit ins un efect hipotensiv sistemic putemic al carvedilolului, sugerand necesitatea evaludrii riguroase a statusului cardiohemodinamic la inceputul tratamentului si supravegherii atente ulterioare. b) Ligatura endoscopic& Varicele medi — mari, cele cu rise crescut de singerare sau pacientii cu clasi functionala Child C, reprezinti o grupa cu indicafie relativa de bandare endoscopic’. Scopul ligaturii este obliterarea varicelor gi, de aceea, frecvent sunt necesare intre 2 si 4 sedinte de endoscopie la interval de 2-4 s&ptiméni. Pentru ci nu se adreseazi hipertensiunii portale ci doar efectelor sale, profilaxia prin bandare impune urmiire endoscopic& la 1-3 luni dupa obliterare $i apoi la 6-12 luni pe termen lung. Din punct de vedere tehnic bandarea varicelor esofagiene, introdusi in practic in 1989", reprezint& o metoda sigura si relativ simpla care consti in plasarea de inele elastice in jurul traiectelor variceale aspirate intr-un capigon transparent atasat la varful endoscopului™, Dispozitivele folosite in prezent dispun de 4 pnd la 10 inele preineareate, in functie de producitor si model, Din cauza vizibilititii reduse cauzate de dispozitivul de bandare, ligatura elasticd se efectueazi de obicei in doi timpi — unul diagnostic, de identificare a treneelor variceale si miisurare a distanei pnd la jonctiunea esogastrica, si un al doilea timp, cel al bandarii propriu-zise. Ligatura se efectueazi de obicei in sens cranial, pornind de la jonctiunea esogastricd si bandand circumferential treneele variceale*™. Aceasti tehnici se modifica in cazul singeririi active, cand este preferabila identificarea varicelui rupt si bandarea acestuia la inceputul procedurii. in cazul in care identificarea acestuia nu este posibila, se pot ligatura varicele pornind de la jonctiunea esogastrica, pentru a scddea debitul singerarii si a ajuta la precizarea sursei acesteia. Dup& aplicarea inelelor, pacientul urmeazi diet lichida in primele 12 ore si apoi reia alimentatia normal. Berzile elastice cad de obicei in 1-10 zile, isind in urma lor ulcerafii superficiale. Complicatiile bandirii elastice sunt mult mai rare decat in cazul scleroterapiei si constau in durere retrosternali, bacteriemie, singerare de la nivelul ulcerafiilor restante, disfagie tranzitorie™™*, 93intr-o meta-analizi a 15 studii randomizate s-a observat ca ligatura endoscopica a varicelor esofagiene asociaz’ 0 reducere semnificativ’ a riscului primei hemoragii comparativ cu propranololul, ins fird impact asupra mortalititii"™". Este greu de imaginat c& bandarea va deveni prima optiune in profilaxia primard intrucat presupune acces crescut la unit’ti endoscopice si experti, sedinje repetate si urmarire endoscopici pe termen lung, toate traducindu-se in costuri mult erescute. 3, Tratamentul hemoragiei variceale Hemoragia variceal reprezint’ una din urgenfele endoscopice care ar trebui gestionat& in unitafi capabile si asigure terapie endoscopic in mod continu, Un studiu prospectiv realizat pe 900 pacienfi®™" a aritat beneficiile indiscutabile ale unitajilor dedicate endoscopiei in urgenfa. Desi trateazd pacienti cu risc mai mare de deces, o astfel de unitate dedicat inregistreazi o mortalitate ajustati de 8.1 % fati de media national de 14% constatati in urma auditului condus de Rockall in 1995 in Marea Rritanie®™* accesului la intervenfia endoscopic in urgen{& are deci un impact major asupra prognos- ticului acestor paciengi si astazi se recomandi realizarea endoscopiei in mai pujin de 24 ore de la internare (preferabil sub 12 ore). Facilitarea a) Triajul paciengilor Prima decizie care trebuie luati in fafa unei hemoragii digestive de orice natura se referd la necesitatea internirii si presupune o stratificare judicioasd a riscului. Dintre factorii asociafi cu prognostic negativ (singerare necontrolata, reséngerare, mortalitate) care pot ghida aceasta decizie se remarc&: varsta inaintatd, prezenta comorbidititilor, ciroza hepatica, socul hipovolemic sau hematemeza la prezentare si persistenta séngerarii. In cazul hemo- ragiei variceale s-a aritat™™” c& mortalitatea Ia 30 de zile este ridicaté la pacientii cu bilirubind sau uree serici crescuti, la cei cu encefalopatie sau cu singerare necontrolata terapeutic (hemoragie continua sau resdingerare in 5 zile). Scoru! Rockall reprezint’ una din cele mai folosite metode de stratificare a riscului de mortalitate dupa un episod de hemoragie digestiva superioard. Elaborat in 1996" si validat ulterior extern”, scorul Rockall este impirfit intr-o ramur& pre si una postendoscopica (tabelul 4) cu punctaj maxim prediagnostic de 7 si postdiagnostic de 11. Utilitatea acestui scor rezid& in identificarea pacienjilor cu risc foarte sc&zut de deces. Astfel un pacient cu punctaj prediagnostic de 0 poate si nu fie internat, in timp ce un scor postdiagnostic <3 este indicajie de reducere a perioadei internarii si urmérire in ambulator deoarece asociaza mortalitate de sub 1 % si o rata de resfingerare de 5%, 94Tabel 4: Scorul Rockall (37) de stratificare a riscului dupa un episod de hemoragie digestiva superioari (TAS- presiunea arterial sistolicl, AV alura ventricular, IC- insuficienta cardiac, IR- insuficienfa renala, IN- insuficienfa cardiacd, BCI- boala coronarian’ ischemic) 0 i 2 [3 ~ 7 Viirsia <0 ani 60-79 ani 379 ani | ~ ~ Pari: ~wTahicardie”: | Hipotensiune”: | 2$oe | TAs=100mmHg | TAS>100mmlg | TAs<100mmHg | | Criterii i AV<100'min | AV2100/min_ | AV>100/min | prediagnostice ike, | | s.comorbidiag | Fas IC, BCH,atte | impregnare | | | _ ncoplazici | Mallory-Weiss, ‘Neoplasm de | diagnose | fit leu | OF®#ER | sactuigestv detectbile | _ “asnestc superior Criterti : aditionale | 5. Srigmate ale Slinge, cheag emoragiet | Fiésaupat | aderent, vas a brunt | vizibil sau | singerand b) Resuscitarea volemica Prima etapa in tratamentul hemoragiei acute variceale este reprezentati de evaluarea statusului hemodinamic al pacientului si echilibrarea volemica. Consensul Baveno V"" recomanda perfuzarea pacientului cu solutii coloidale pentru stabilizarea hemodinamica gi aportul de masa eritrocitara in vederea obfinerii unei valori a hemoglobinei de 7-8 g/dL. O resuscitare mai agresivit poate determina cresterea presiunii portale, riscul de resingerare gi mortalitate. Un studiu recent" a aritat c& 0 tacticd de transfuzare restrictiva rezervaté unei valori a hemoglobinei de sub 7 g/dL in cazul hemoragiilor digestive superioare, inclusiv variceale, imbunatajesste semnificativ prognosticul pacientilor. Bineinjeles decizia de a ‘ransfuza trebuie modulata in funcfie de varstd, comorbiditati si persistenfa sangerari in general transfuzia se impune la o pierdere de peste 30% a volumului sanguin circulant, manifestaté prin hipotensiune arterial’, tahicardie, tahipnee si alterarea stiri de constien{a. Cresterea rapidi a volumului cu cristaloizi sau solufii coloidale este necesari pentru evitarea socului si trebuie realizata inainte de transfuzie. Este important de reamintit c& hemoconcentrafia secundara exsanguinarii determina valori fals crescute ale hemoglobinei si astfel monitorizarea periodic a concentrafiei hemoglobinei este obligatorie. Vor fi remediate si tulburirile de coagulare (vezi capitolul ,Hemoragia digestiva”) cu plasm, vitamina K, masa trombocitard (Ia plachete < 50 000/ml). ©) Tratamentul farmacologic Concomitent cu echilibrarea volemic& se incepe $i terapia farmacologic’ vasoactiva, urmand ca examinarea endoscopic cu rol diagnostic si terapeutic si fie efectuata in primele 12 ore™. Tratamentul vasoactiv este accesibil, usor de administrat si poate fi inceput chiar inaintea confirmarii endoscopice a diagnosticului. Efectul vasoconstrictor la nivel splanhnic determina reducerea fluxului sanguin gi a presiunii in circulatia portal 95Printre primii agenji studiasi se numar& vasopresina, un puternic vasoconstrictor administrat numai in conjunctie cu vasodilatatori sistemici din cauza efectelor adverse severe (ischemie, aritmii). Vasopresina a fost inlocuita de terlipresin8, un analog sintetic al acesteia cu profil de sigurant’ mult imbunatajit gi timp de injumatitire crescut care face posibila administrarea in bolusuri. Pe baza evaluarii a 20 de studii randomizate un review Cochrane‘ sugereazii cA terlipresina ar fi agentul de electie in hemoragia variceal’, asociind o reducere relativa a riscului de mortalitate cu 34 %, Mai mult, terapia medicamentoas& ca unicd masura in cazul hemoragiei variceale pare s& nu fie inferioara scleroterapiei endoscopice gi are mult mai rar efecte secundare"™, De aceea poate fi considerati sigur si eficienta in cazurile in care terapia endoscopic nu este imediat accesibita. Somatostatina si analogul ei sintetic octreotidul actioneazi prin vasoconstrictie splanhnic& si trebuie administrafi in bolus urmat de perfuzie continua care poate fi menjinuta pana la 5 zile, Desi studiile au ardtat scderea necesarului de transfuzii dup’ un episod de Lemuragie variveald, nu exist niviv duvada pentiu creyterea supravicfuirii la pacienjii care au primit somatostatina sau octreotid™” Tabelul 5 prezinté tratamentul farmacologic vasoactiv disponibil actual. Tabel 5: Terapia vasoactiva in hemoragia variceala acuta [ Substanyi Dozi Durata Terlipresina ‘2mg iv la4 ore (48h) apoi_| 2-5 zile Img iv la 4 ore Somatostatin 250,4g bolus apoi 25 zile 250-500 pg/h | Octreotid 50 pg bolus apoi 25 zile | 50 p/h Cand efractia variceal este cauza probabild a sdngerdrii la un pacient cu cirozi se recomanda inceperea antibioprofilaxiei. Ciroza avansati se asociaz’ cu un risc ridicat de infecfii bacteriene, acestea crescind la rndul lor rata resingerarii din varice. Profilaxia antibiotic’ instituiti de la internare este considerati standard terapeutic si determina reducerea frecvenfei infecfiilor bacteriene, resdngeririi, mortalititii si perioadei de intemare™. in concepfia actuala sunt folosite doud clase de antibiotice: chinolonele si cefalosporinele, ambele administrate maxim 7 zile (aceasti durati coincide cu perioada de risc ridicat pentru resfingerare), Majoritatea pacienfilor sunt tratafi cu norfloxacin oral (400mg de doud ori /2i) sau ciprofloxacin intravenos (400 mg la 8-12 ore). Norfloxacina administrati per os are avantajul de a fi slab absorbitA din tractul digestiv, realizénd teoretic eradicarea selectiva a bacteriilor Gram negativ. Pacienfii care au dezvoltat rezistenfi sau au primit anterior chinolone pe termen lung (indicate uneori in profilaxia peritonitei bacteriene 96spontane) ptecum gi cei cu ciroz avansat& sunt candidafi pentru profilaxia cu ceftriaxon’, 0 cefalosporina de generatia a III a administrat intravenos in dozi de 1g/zi. Dovezile care favorizeazi un anumit antibiotic sunt insuficiente la momentul actual si astfel alegerea trebuie aghidata si de conditile locale, profilul de rezistenta si costul terapiei. 4) Tratamentul endoscopic al hemoragiei din varicele esofagiene Terapia endoscopica reprezint& astizi fundamentul tratamentului hemoragiei din varicele esofagiene. Conform recomandarilor in vigoare, endoscopia trebuie efectuatd in primele 12 ore de ta debutul singerarii, dupa ecbilibrarea hemodinamica a pacientului Exist& 2 procedee principale cu eficacitate dovedita — scleroterapia si ligatura elastica a varicelor. Scleroterapia este prima tehnicd endoscopic utilizata in tratamentul sfngeririi variceale si consti in injectarea intra sau paravariceala de substanje cu efect sclerozant. Printre substantele folosite cel mai frecvent si cu eficacitate similari se numira polidocanolul, alcoolu! absolut, etanolamina si tertradecilsulfatul de sodiu. Doza optima nu este cunoscuta. Hemostaza este asigurata de tromboza indus’ de substanta injectata direct in varicele esofagiene si de compresia extrinsec& realizata prin acumularea de lichid injectat th {esutul paravariceal, Injectarea repetata de sclerozant determina inflamatia peretelui venos acompaniati de ulcere superficiale care evolueaza prin fibrozare cAtre obliterarea varicelor. Din cauza ratei mari de complicafii (ulcerafii, stenoze esofagiene, revarsate pleurale, bacteriemie) si de resingerare asociate scleroterapiei, ligatura varicelor a devenit astazi tehnica de electie folosita in tratamentul hemoragiei variceale esofagiene™™*™ Din nefericite majoritatea studiilor comparative din domeniu inc’ folosese scleroterapia ca etalon desi ghidurile actuale listeaz doar bandarea cu recomandare de clas A pentru tratamentul episodului hemoragic acut. Mai mult, metaanalizele de refering includ si studii bazate pe tehnici iegite din uzul curent cum ar fi ligatorul folosit cu overtube, care nu ilustreaz4 corespunzator intreg potentialul actual al bandarii. Cu toate acestea este clar c& ligatura endoscopic’ asiguri un control al singerarii cu 0 rat scdizuti de egec si de resingerare si mai putine efecte adverse ca scleroterapia, S-a incercat si combinarea celor doua tehnici cu injectarea de sclerozant deasupra locului de bandare, dar rezultatele nu au aritat niciun beneficiu suplimentar ligaturii simple*™™, Bandarea este 0 metod mecanica prin care se realizeaz& strangularea varicelor dup’ aspirarea acestora printr-un cap transparent atasat endoscopului, Tehnica ligaturii endosco- pice a fost prezentata mai am&nungit mai sus dar trebuie subliniat ci abordul din timpul singerarii active diferi de cel al procedurii elective, in sensul ci este preferabilé bandarea initialé a vasului care sdngereaz’, urménd apoi bandarea restului de traiecte venoase. Dac acest Iucru nu este posibil, se incearca ligatura vaselor in sens cranial, pornind de la linia Z, vizind astfel sciderea debitului hemoragiei pentru a permite identificarea gi tratarea sursei sdngerarii. Benzile elastice se desprind in pana la 10 zile lsnd in locul aplicdrii ulcerafii mici cu vindecare rapida. Complicafiile sunt mult mai rar intélnite ca in cazul scleroterapiei si constau in laceratii, perforatii, disfagie, stricturi, ulcer hemoragic si bacteriemie. O sedinga nu este de obicei suficient& pentru obliterarea varicelor si de aceea terapia in urgenta trebuie continuata printr-un program riguros de profilaxie secundara.¢) Terapii de salvare Endoterapia, considerati tratamentul de prim’ linie pentru hemoragiile variceale, are © rata de esec de pani la 20%. Conform ghidurilor esecul este definit ca singerare continua sau resingerare in primele 5 zile care nu poate fi controlat. Aceasti perioad’ imediat urmatoare episodului hemoragic acut inregistreazd rata de mortalitate cea mai crescuta in cadrul effactiei variceale. Dacd 0 noua intervenjie endoscopica nu are succes, in pasul urmator se recurge la o terapie de salvare. Dintre variantele care pot fi utile trebuie menfionate sonda Sengstaken Blakemore (cu variantele ei), suntul chirurgical porto-sistemic si varianta sa transjugularé intrahepatica precum si mai nou introdusele stenturi metalice autoexpandabile. + Sonda Sengstaken ~ Blakemore Sonda Blakemore consta in 2 balonase, unul gastric si celalalt esofagian, conectate printrn tuh si care se umflé independent, realizdnd campresia mecanicd a sursei hemoragiei Bfectul terapeutic se datoreaz probabil balonasului gastric care se pozitioneazd in raport cu originea vaselor in palisad3. ‘Tamponarea poate obfine controlul temporar al sangerarii in 80% din cazuri, mai ales dact effactia se produce la nivelul varicelor esofagiene. Din cauza riscului de necrozi indusi prin presiunea pe peretii esofagieni, durata recomandati de mentinere a sondei este de 12 ore, cu un maxim permis de 48. fn ultimul timp sonda Blakemore este din ce in ce mai rar utilizata, din cauza ratei mari de resingerare (peste 50%) si a complicatiilor severe, mergdnd pana la deces”"*. O alta variant, sonda Linton-Nachlas cu balonas de 600 mL, raportati a fi mai eficientd in stoparea sngerarii din varicele gastrice. * Sunturile chirurgicale portocave Spre deosebire de terapia endoscopicd, decompresia imediat’ realizatd prin instituirea suntului este 0 solufie de lung durata care se adreseaz cauzei directe a varicelor. Sunturile fac legatura intre teritoriul port gi cel sistemic, ocolind rezistenfa crescutd la flux de la nivel intrahepatic. Existé 2 tipuri de sunturi chirurgicale portocave: selective si neselective. Sunturile selective, dintre care cel mai cunoscut este cel splenorenal distal’, ajuta la decomprimarea teritoriului splenic gi gatroesofagian, permifand controlul sfingerdrii in peste 90% din cazuri, dar pistreaz presiuni ridicate in teritoriul mezenteric superior gi portal, motiv pentru care persist sindromul ascitic. Sunturile neselective sistemice presupun o anastomozare direct a portei la vena cava, cu rezultate foarte bune in controlul singerarii dar cu 0 rata crescuti de encefalopatie hepatica de pana la 40%, sensibil mai mare decat in cazul sunturilor selective". Suntul chirurgical portocav in urgent’ a fost investigat prin comparatie cu scleroterapia intr-un studiu important realizat in San Diego" in care se arati o supraviefuire mai bund, fir resdngerare a pacientilor tratati chirurgical in urgent, Mai mult, evolujia favorabili pe termen lung se reflecta si in reducerea numérului de pacienfi indrumati spre transplantul hepatic, Autorii trag concluzia c& suntul chirurgical ar trebui si reprezinte o optiune de prima linie in tratamentul hemoragiei variceale. {n afara mortalitatii perioperatorii ridicate, complicafia cea mai de temut a suntului este encefalopatia portal, Ideea de a inlocui o complicatie a hipertensiunii cu alta nu pare agreabild, dar exist’ dovezi puternice c& encefalopatia secundaré suntului nu este atit de frecventA pe cat se binuia inainte'™, 98alta variant& chirurgicald de salvare astizi rar utilizat& este procedura Sugiura care consti in devascularizare gastroesofagiand transabdominali, disectie si stapling esofagian urmati de splenectomie™. Desi are adepti mai ales printre chirurgi, interventia chirurgicala de prima intentie pentru tratarea hemoragiei variceale a fost devansati de citre tehnicile interventionale odati cu aparijia suntului plasat radiologic. © Suntul transjugular intrahepatic porto-sistemic Suntul transjugular intrahepatic porto-sistemic (TIPS) are acelasi scop ca suntul chirurgical, anume scdderea gradientului presional portosistemic prin montarea unui stent metalic intre o vend suprahepatic’ si un ram portal. Procedura a fost introdus& in practic’ in anii "80 si a demonstrat eficienta ridicata in terapia hemoragiei variceale, cu rate de succes de pana la 95% gi o rat de resingerare sub 20%". Abordarea clasic& a sangeririi variceale care combina interventia farmacologica cu cea endoscopica a fost readusa in discutie de studii recente" care arati un beneficiu semnificativ al montirii_precoce transjugulare a unui_sunt_portosistemic la pacientii cu hemoragie variceal cu factori de prognostic prost (clasa Child C, gradient porto-cav peste 20 mmHg). Pacien(ii trataji cu TIPS precoce au avut rate mai mici de resingerare si supra- viefuire mai bund la 1 an comparativ cu pacienfii tratafi cu ligatur’ endoscopic’ si medicatie vasoactiva. Aceste dovezi au determinat includerea recomandarii de TIPS in primele 72 de ore in ultimul ghid Baveno, pentru pacienfii la rise i la pacienfii cu resdingerare precoce. in prezent, TIPS este utilizata ca terapie de salvare de electie in cazul esecului terapiei combinate farmacologice si endoscopice, cit si ca profilaxie secundari in unele cazuri selectionate. ‘Complicatiile cele mai frecvente legate de montarea unui TIPS constau in cresterea frecventei episoadelor de encefalopatie hepatica sau disfunctii ale stentului, precum ocluzia urmat de cresterea semnificativa a gradientului portosistemic gi toate complicatiile asociate. Stenturile neacoperite clasice aveau 0 rat de ocluzie de aproape 80% la 1 an, aceasta sciizind la 10% odat& cu introducerea stenturilor acoperite”. in cazul ocluziei stentului, se poate reinterveni si monta un nou stent prin cel obstruat sau se poate efectua dilatarea pneumaticd a stenozei. Ghidurile recomanda la ora actual utilizarea stenturilor acoperite cu politetra~ fluoroetilen (PTFE) care se asociaz cu patenfi crescuti, rata de disfuncjie si reinterventie reduse, Cu toate acestea nu s-a demonstrat vreo diferenfi intre stenturile acoperite gi cele neacoperite in cea ce priveste deteriorarea functiei hepatice sau supraviefuirea™. ® Stenturile metalice autoexpandabile (SEMS) fn ultimii ani s-a impus un nou procedeu endoscopic — montarea unui stent metalic acoperit la nivel esofagian — procedeu rezervat cazurilor in care hemoragia nu poate fi stpaniti prin mijloacele clasice”"““", Stentul prevazut cu margini atraumatice este deschis in Porfiunea inferioara a esofagului unde realizeaza compresia varicelor si se inlitur’ dup& cel mult 2 siptimani. Din cauza ratei mari de resingerdri care urmeazA extractiei stentului, ‘aceasti tehnicd reprezint’ de obicei o punte catre o alta metoda terapeuticd (TIPS, sunt chirurgical, transplant hepatic). 99) Tratamentul varicelor gastrice Desi afecteazi doar 10-20% din pacientii cu ciroza, varicele gastrice reprezinta 0 problema terapeuticd important deoarece hemoragia de la acest nivel are un prognostic mai sever decat hemoragia din varicele esofagiene."* Din punct de vedere al localizarii, varicele gastrice se impart in 2 tipuri distinete ~ varice gastroesofagiene in care traiectele venoase gastrice le continua pe cele ale varicelor esofagiene (GOV) si varice gastrice izolate (IGV). La randul lor varicele gastroesofagiene se impart in tipul I (cétre mica curburi gastricd) si tipul 2 (citre fornix si marea curbura gastric’) iar cele izolate in IGV tip 1 (varice fundice izolate) gi tip 2 (varice aflate la alt nivel decét cel fundic). Terapia medical a hemoragici din varicele gastrice urmeaz aceleasi principii ca si in cazul hemoragiei din varicele esofagiene dar tratamentul endoscopic este diferit. Astfel, pentru varicele tip GOV I se pot aplica atat bandarea cét gi injectarea de cianacrilat, pentru restul varicelor gastrice fiind recomandati doar obliterarea prin injectare de cianacrilat. Obliterarea prin injectare de cianacrilat pare a fi mai eficient decat ligatura elastic, avand o rata de resdingerare semnificativ mai mica" Din punct de vedere al tehnicii, terapia de obliterare cu derivati de cianacrilat nu este uniformi, fiind adaptaté de disponibilitatea diversilor agenti si accesorii in fiecare centru Totusi, principiile terapeutice sunt similare, fiind vorba de injectarea in pachetul vascular a unui amestec de octil sau butil-cianacrilat cu lipiodol printr-un ac obignuit de scleroterapie. Odata ajuns intravascular, acest amestec polimerizeazi rapid si se int&reste, provocdnd un tromb intravascular. Din cauza timpului scurt de reactie, exist posibilitatea de a infunda canalul de lucru al endoscopului cu cianacrilat, motiv pentru care se recomanda precautie in efectuarea manevrelor si evitarea aspiririi intraprocedurale. Un alt risc al acestei proceduri este reprezentat de embolizarea materialului trombotic in circulafia sistemica. Allti agenfi sclerozanfi, precum tetradecilsulfatul sau moruatul sodic nu i-au demonstrat eficien{a in controlul hemoragiei din varicele gastrice™”. Recent, a fost studiaté injectarea de trombina pentru tratamentul varicelor gastrice, cu rezultate preliminare promifitoare™, Desi experfii recomanda reevaluarea pentru a evidentia eventuale varice gastrice restante, nu exist date ferme in literaturé privind intervalul optim al supravegherii’™". in functie de practica local, in unele centre se poate verifica rezultatul obliterarii prin ecoendoscopie cu examen Doppler. Ca $i in cazul varicelor esofagiene, in cazul esecului terapiei_endoscopice se poate recurge la plasarea unui gunt porto-sistemic (TIPS), cu rezultate bune™™. Datoritd anatomici lor particulare, prin formarca spontand de gunturi splenorenale sau gastrorenale, varicele gastrice pot fi tratate altemativ si prin oblitarare_retrogradi transvenoasa cu balon (BRTO)™. Aceasti tebnicd presupune abord prin vena femurala sau renal sting, urmat de obliterarea varicelor gastrice dar, fiind vorba de o tehnicd noua cu date pufine in literatura, aceasta nu a fost ined adoptata in ultimul consens Baveno. 4, Profilaxia seeundars Dupa episodul inifial de sngerare, un procent foarte ridicat dintre pacienfi vor avea un nou episod in lipsa instituirii profilaxiei secundare. Ghidul Baveno V recomanda ince- perea ct mai precoce a profilaxiei secundare, preferabil din a 6 a zi dupa hemoragia variceal index. Betablocantele neselective reprezinta baza profilaxiei secundare a resingerarii, la fel ca in cazul profilaxiei primare. Acestea se administreazi in doze similare din profilaxia primar, pe termen nedefinit. Totusi, 0 metaanalizi recenti” a demonstrat superioritatea terapiei combinate (endoscopicd si farmacologica) fat de oricare modalitate luat’ separat in ‘ceea ce priveste rata resdngeririi (rise relativ 0.6). Tratamentul endoscopic const& din sedinte repetate de bandare si urmareste obliterarea completa a traiectelor variceale. 100Hemoragie digestiva superioari J Triaj: Factori de rise Scor Rockall prediagnostic Judecaté clinica | Hemoragie variceal probabil © Recchilibrare (>Hb=8 g/dL) © Tratament vasoactiv ‘* Antibjoprofilaxie <2h Endoscopie digestiva superioara: * Diagnostica (+ Scor Rockall) + Terapeuticd - Ligatura variceal - Scleroterapie Control al singeririi Exec terapeutic Continua * Reinterventie endoscopicé # Terapie vasoactiva (max. 5 zile) © Antibioprofilaxie (7 zile) I + ‘Terapii de salvare: ‘© Sonda Blakemore (max. 48 h) © TIPS cu stent acoperit Profilaxie secundari: ‘© Sunt portosistemic chirurgical + SEMS © Ligatura variceal + BBNS ‘© Gianacrilat (varice gastrice) * BBNS+ISMN + © TIPS sunt chirurgical : + Transplant Fig.1 Algoritm posibil pentru managementul hemoragiei variceale (SEMS- stent metalic autoexpandabil, BBNS- betablocante neselective, ISMN- isosorbid mononitrat) 101‘Nu s-a observat ins un beneficiu semnificativ in cea ce priveste mortalitatea la acesti pacienfi, indiferent de modalitatea de profilaxie secundari. In plus fafi de profilaxia primara, in profilaxia secundara se poate utiliza isosorbid mononitratul la acei pacienti fa care rispunsul hemodinamic la terapia standard cu betablocante neselective este insuficient**""** (persistena unui gradient portosistemic de peste 12 mmHg sau scZderea gradientului cu mai pufin de 20% din valoarea initiala, Iucru dificil de cuantificat in practica curenta). Isosorbid mononitratul se administreazi in doze pornind de la 10 mg seara si mergand pana la 20mg de dou’ ori pe zi, cu menfinerea tensiunii arteriale peste 95 mmHg. Betablocantul se continua indefinit in cazul pacientilor care au sangerat din varice gastrice, terapia de electie consti in injectare cu derivayi de cianacrilat sau TIPS, cu exceptia celor cu varice tip GOV 1 la care se accept ca alternativa si ligatura elastica. La acei pacienti la care terapia_endoscopici si cea farmacologic’ esueazi, se recumanda TIPS, yuntuti chirurgicale (in cazul imposibilitaii plasarii tadivlogive de yun’) sau transplantul hepatic atunci cénd acesta este indicat (41) (clasa Child C).. Ca atare, TIPS reprezinti o alternativa viabila la terapia medicamentoas’ si endoscopic’ intr-o multitudine de situafii clinice. Desi studiile comparative au demonstrat un avantaj al TIPS in ceea ce priveste rata de resingerare, rata semnificativ crescuta a episoadelor de encefalopatie dup’ decompresie™™™""" priveste supraviefuirea au temperat entuziasmul initial si lipsa unui avantaj net in ceea ce Hemoragia variceal Referinje 1. J Hepatol 2008; 48:229, 2. I Hepatol, 2009;50(5):923. 3. J Hepatol 2007;46:927-34 4, Gastrointest Endose 2007. 5. J Hepatol. 2003;38:266 6. N Engl J Med 2005;353:2254. 7. Portal Hypertension. Pathophysiology and Treatment. Oxford, UK: Blackwell Scientific, 1994: 72. Hepatology 2002;35:501. 9. Gut 2004;53(6):913. 10. Dig Dis Sci, 2012;57(6):1672. 11, Endoscopy 2006;38(1):36. 12. Gastrointest Endose 1981;27(4):213. 13, NEngl J Med 1988; 319:983. 14, Am J Gastroenterol. 2000;95(10): 2915. 15. Gastrointest Endose, 2005 Nov;62(5):651 16, Hepatology, 2007;46(3):922. 17. Liver Int 2005; 20:1079. 18, Gastroenterology 2006;131:1611. 10219. 20. 21. 22. 23, 24, 25. 26. 21, 28. 29, 30. 31 32, 33, 34, 35. 36. 31. 38. 39. 40. 41. 2 48. 44. 45. 46. 41. 48. 49. 50, 51 52, 53, 54, 55. 56. 37, 58. 59. Ann Hepatol, 2012;11(3):369. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:90. Hepatology. 1991;14(6):1016. Liver Int. 2009;29(8):1189. Hepatology. 2003;37(6):1260. Hepatology 2001;34(6):1096. Gastroenterol Clin N Am. 2011;40:561 Hepatology. 1988;8(1):6. Scand J Gastroenterol. 2012;47(4):467. Hepatology. 2002;36(6):1367. ‘J Pediatr Surg. 1988;23:1222, N Engl J Med. 1992;326:1527. 31.Clin Liver Dis. 2010;14:251. World J Gastrointest Endosc. 2012; 16; 4(7): 312. Evidence-based Gastroenterology and Hepatology, 3rd edition. Blackwell Publishing, 2010. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16(5):487. BMJ 1995;311(6999):222. J Hepatol. 1999; 31(3):443. Gut. 1996;38(3):316. Am J Gastroenterol 2002;97(3):630. J Hepatol. 2010 53(4):762. N Engl J Med 2013; 368:11. N Engl J Med 2010:362:823. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002147. Cochrane Database Syst Rev. 2010 17;(3):CD002233. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD000193. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD002907. I Hepatol. 2006;45(4):560. Ann Intern Med 1995;123:280. Endoscopy. 1999;31(4):286. Forensic Sci Int. 2012 10;222(1-3):e19. Ann Surg 1967; 166:437. Ann Surg 1997; 226:51. ‘Transplant Proc. 2010 Dec;42(10):4101. Ann Surg 2009; 250(4):598 World J Surg. 2012;36(3):659. IClin Gastroenterol. 2007;41 Suppl 3:8344. Hepatology 2004;40:793. Hepatology 2008: 48;Suppl:373A. N Engl J Med 2010;362:2370. Aliment Pharmacol Ther. 1996;10:801 10361. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. n 2. 7B. 4. 75. 104 Liver International, 200721(6):742. Am J Surg. 2011;202(5):561 Int J Hepatol.2012:418369. Digestion. 2012;85(3):185. ‘Am J Gastroenterol 1989;84(10): 1244. Hepatology 2006;43(4):690 Gastrointest Endose 1986; 32:264. Gastrointest Endose. 2008;68:877. Semin Intervent Radiol 201 1;28:273 Endoscopy 2007; 39(8):679-685 J Gastroenterol Hepatol 1996;11(1):51. Gastrointest Endose 2009;70:658. Hepatology. 2000;31:1239. Hepatology. 1986;6:101. Hepatology Research. 2001;21(3):189. Scand J Gastroenterol. 2002;37(3):249Il. HEMORAGIA DIGESTIVA NON-VARICEALA Dan Olteanu, Francise fohann Bach Hemoragia digestivi superioar’ (HDS) provine din surse situate proximal fai de ligamentul lui Treitz (esofag, stomac,duoden). Hemoragia digestiva inferioar’ (HDI) igi are sursa in colon si anorect. Hemoragia digestiva obscurs (sursi nedepistat& prin endoscopia traditional) are ca sursi de obicei intestinul subir. Hemoragia poate fi acuta, manifestatd prin hematemez, melend, hematochezie, care pot fi insofite de tulburari hemodinamice sau este cronick (oculté) fra singerare vizibil& prezenténdu-se ca anemie feripriva. II.1, Hemoragia digestiva superioara acuta Provine din esofag, stomac, duoden si se clasifici in hemoragie variceal si nonvariceala (fig.1). Se prezita cu hematemezd, elena si, in 15-20% din cazuri, cu hematochezie (HDS rapide, abundente, insofite adesea de soc). Prezenta sangelui pe sonda nazogastrici atesti o HDS cand hematemeza ori melena nu au fost vizualizate. Absenfa sngelui pe sonda nazogastricd nu neagi o HDS, deoarece in 20% din HDS sngele din sursi duodenal nu reflueazii in stomac. Manifestarile hemodinamice (sc&derea tensiunii arteriale (TA), tahicardia) apar inainte de semnele anemiei deoarece se pierde sange total: in primele ore se noteazi leucocitoza si trombocitoz’ dar anemia regenerativa (cu reticulocitoz) poate apare intr-un interval de 24 pana la 72ore, dupa ce fluidul extravascular patrunde in vase. Instabilitatea hemodinamica in ortostatism (“semnele posturale”) este un semn prefios, de alert&: scdiderea TA sistolice cu 10 mmHg si cresterea alurii ventriculare (AV) cu 15-20 batai/min la ridicarea in ortostatism, anungA pierderi de singe care pot depasi 1000 ml si necesit& reechilibrare volemic& de urgent. Tot semne posturale sunt 0 TA sistolic& <100mmllg si AV >100batii/min in ortostatism. Semnele posturale sunt absente in clinostatism si apar la ridicarea in picioare, La pierderi sanguine mai mari 21500ml) TA si AV sunt modificate si in clinostatism (tabel I) ‘Tabel I. Tulburari hemodinamice in HDS acuté ______Pierderea de samge | __ Procent din ae * Sciderea TA sistolice single total * Tahicardie <10% I <3500ml Absent _ ‘Semne numai Ia ridicarea in ortostatism (instabilitate | postural): | 510% 220% | >500m!->1000m1 | * 7 sistolica< 100mmHg, AV>100 bati/min in ortostatism TAV cu 15-20 batdi/min si TA sistolicd cu _ 10 mmfig in ortostatism, 1a >1000ml sénge pierdut._| 30% - 40% | 1500ml—2000ml_|TA<100mmblg si AV>100batai/min, in clinostatism 350% =2500ml {oc hipovolemic 105Cele mai freevente (>80%) din cauzele HDS acute severe sunt varicele esofagiene, ulcerul peptic, gastrita hemoragica, esofagita eroziva, sindromul Mallory- Weiss. Celelalte cauze (vezi fig.1) pot genera numai ocazional o HDS acuta. Toate cauzele unei HDS pot fi la originea atét a unei HDS acute cat si a unei HDS cronice (fig.1). Hemoragia digestiva superioaré (30% din interniile pentra hemoragie digestiva) 106 populatii mai frecvent, pana la 39% din HDS ‘* 40% [Ulcer peptiq + 20% (croziuni, hemoragii submucoase), duodenita eroziva. AINS, alcool + 13% * 510% « 2-8% Tumori: cancer gastric, esofagian, 4 tumori stromale gastrointestinale (GIST), polipi. limfom, leiomiom, cancer al ampulei Vater, cancer de pancreas invadant [> Variceala (15-20%). Hemoragia variceala a fester launele : © Rar, alte cauze: Anomalii vasculare: > Nonvariceali anomalia Dieulafoy (2%), malformatii 75-80% arteriovenoase (<5%), ectazia vaseulara antrald, telangiectasia creditars, angioame, angiodisplazia, ulcere Cameron; Diverticuli; Gastropatia portal hipertensiva; Anastomoze digestive chirurgicale; Ruptura esofagului; Hemobilia; Hemosuccus pancreaticus, a; Fistula aorto-enteric’: Coagulopatii; Pseudoxanthoma elasticum: Prolaps gastro-esofagian cu gastropatie de prolaps © 8% Nici o cauza depistatd. La 25% din acesti pacienti: singerare in gura, faringe, nas, hemoptizie Fig.1, Hemoragia digestiva superioara (dupa 16, 17, VI, VIII, IX) >80% din HDS acute severe sunt cele din chenarTratamentul HDS acute Prima misur& este echilibrarea volemica . Urmeazi endoscopia digestiva superioara care identifica sursa singerarii si permite o hemostazi endoscopic imediata, Variabil dup fiecare circumstanfé, pot fi necesare alte misuri pentru oprirea sngerdtii: angiografie cu injectare de substanje vasoactive sau/si cu embolizare. Cand sdngerarea persist ori este masiva se intervine chirurgical. in singerarea masiva necontrolata — chirurgie sau angiografie selectiva cu embolizare. in ulcerul peptic hemoragic, un rol important revine terapiei cu IPP. Interare de preferat in unitatea de terapie intensivé (obligatorie in caz de soc si prezenfa de comorbiditafi). I. Echilibrarea volemicé si hematologica Resuscitarea hemodinamic& primeaz8 asupra celei hematologice. Este urgent indicat in caz de instabilitate hemodinamic& postural’: scderea TA sistolice cu 10mmlHg si cresterea AV cu 15-20batai/min la ridicarea in ortostatism care anunf pierderi de singe de > 1000ml. a, Se foloseste, ca primi alegere, solutia sain’ fiziologics (normala), Se poate folosi si solutia Ringer-Lactat. Solutiile coloide (dextran, albumin’) mentin apa in vase mai mult timp ins nu influenteazi prognosticul. Coloizii pot fi folositi ca alternativa la solutile cristaloide ffira a fi de prima opfiune. in caz de insuficienta cardiaci, edeme, primeazi resuscitarea volemicé si nu se renunfi la solufiile saline; cel mult se folosesc solufii saline hipotone. b. Transfuzia de singe (mi citara) este de prim’ alegere numai in soc si se apeleazi la transfuzi si in cazuri de esec al echilibrarii hemodinamice dupa infuzia a 2000 ml solufie salind, Transfuzia de produse de sdnge va fi indicata, de asemenea, ca o a doua etapa cfind hemoglogina (Hb), hematocritul (Htc), plachetele scad la anume valori. Folosirea, de la inceput, in toate cazurile, a transfuziei de sfnge are riscul cresterii presiunii intravasculare (in varicele esogagiene cu agravarea singeririi; TA sistolicd in varicele esofagiene nu ar trebui ridicata peste 90 mmHg). De aceea, se preferd corectarea hemodinamic& rapida cu solufii cristaloide gi, ulterior, ca parametrii separafi, corectarea hematologici: masa eritrocitari la Hb<8g/dl_ saw/si Het<25% (1); masa trombocitara la trombocite <50000/mm*; corectia coagulopatiei la INR>2 (plasma proaspats, vitamina K, factor VID), Recent, se recomand& masa eritrocitara la Hb<7g/dl (23,24). Transfuzia de singe este 43% din cazurile spitalizate cu HDS acuta si in 21% din cele cu HDI acuta (21,25), IL Alte masuri, aldturi de echilibrarea hemodinamicd 2) Intubatia traheala (si respirafia asistata) in caz de hematemezai important, repetitiv’ b) Oxigenoterapia cu indicatie ferma la cardiaci si pulmonar cronici ©) Sonda nazogastrics (NG). Prezenfa sangelui pe sonda atest o HDS dar uneori sonda insigi lezeazA stomacul cu sangerari episodice. Dac pe sonda NG vine singe, sonda se las pe loc pentru a monitoriza sAngerarea (persistenta gi recurenta singeririi) si pentru a permite, la nevoie, alimentafia. Daca lichidul recoltat pe sonda este clar sau se clarificd rapid dupa lavaj, sonda se suprima; si in acest caz existi erori deoarece in 20% din HDS duodenale sangele nu reflueaza in stomac. folosit 107d) Lavajul gastric inainte de endoscopie este folosit desi a fost in ultima vreme pus in discufie, si este controversat din cauza leziunilor séngernde pe care le poate provoca tubul de lavaj. S-a propus ca altemativa evacuarea singelui din stomac spre intestin cu prokinetice (metoclopramid 10 mg iv. cu 30 min inainte de endoscopie, sau eritromicina 150-250 mg iv.) ¢) Evaluarea_curenti prin examene de laborator: hemograma, grupa sanguind, teste hepatice, teste pentru coagulare, Rx toracic, electrocardiograma. Ill. Endoscopia digestiva superioard si hemostaza endoscopicd precoce Endoscopia se efectueaza cat mai repede, in max. 6-12ore, chiar in plin& hemoragie. Numai in absen{a unei singerari in desfisurare (nu vine sange pe sonda NG, nu exist manifestiri hemodinamice) endoscopia poate fi amanati dar nu mai mult de 24ore, Hemostaza endoscopic precoce reduce rata de resdngerare, reduce necesarul de chirurgie si reduce mortalitatea (26, VI). Se indica in singerarea activa si in caz de stigmate de hemoragic recent. Hemostaza endoscopic este eficienti in majoritatea HDS acute. in ulcerul hemoragic eficienta este de 95%. in hemoragia variceal se foloseste bandarea cu inele elastice si, in mai micd masurd, scleroza endoscopic’. in ulcerul peptic si in multe alte leziuni digestive superioare se folosest © Injectarea_de_adrenaling (1-2 ml pani ta totalul de 5-10 ml din solujia 1:10000) circumferenjial in jurul ulcerului, Sangerarea sisteazi uneori cu eficient& egala (ori, in unele rapoarte, mai mica) comparativ cu coagularea ori hemoclipurile. Se pot injecta si alfi agenji: solutie salina normala, glucozi 50% in apa, apa distilatd, agenti sclerozanti (alcool absolut, polidocanol, ethanolamina - in cote spre a evita distrugerea fesuturilor: 0,1-0,2 ml pani la total <2 ml) © Coagulare termala. Se obfine coagulare proteica si inchiderea vasului (rise de leziune tisulard pana la perforare). Metode de contact: aplicare direct de cailduri- “heater probe” sau prin folosirea ambilor poli, negativ si pozitiv, inclusi into piesa la capiitul cateterului - “multipolar electrocautery”. Se permite si o compresie mecanicd a vasu- Ini. Metode non-contact: laser - (Inmina laser se converteste in cAlduri céind atinge fesutul); coagularea prin argon-plasmai (cdnd gazul argon ionizat conduce electricita- tea la fesut), © Hemoclipuri, metods mecanica cu rezultate bune si complicafii reduse. Cea mai eficienta este hemostaza endoscopicd prin combinafia a 2 metode: injectare de adrenalind asociata cu coagulare (in ulcerul cu stigmate de sngerare). in hemoragii lente oozing”) hemoclipurile sau coagularea pot fi o alternativa. TV. A doua endoscopie are loc in doua situatii: a) in cazurile mai grave spre a verifica eficien{a hemostazei (“second look”) b) in caz de resingerare dup& prima hemostazi endoscopicd se practic’ 9 a doua hemostaza endoscopica. V. Resingerarea dup’ a doua hemostaz endoscopicd (sau cand sursa nu este localizati): angiografie. Dupa localizarea sediului sfngerarii (extravazarea substanei de contrast), este 108cateterizaté selectiv artera responsabila pentru embolizare (cheag autolog, gelatind-burete) cu oprirea siinger’rii Dac’ nici astfel sursa singerarii nu a fost localizata si pe sonda NG vine singe, se lasi cateter in artera gastric sting’, se precipita sngerarea cu substanfe vasodilatatoare ori trombolitice permifind localizarea si apoi embolizarea selectivi. Se poate opta si pentru embolizarea arterei gastrice stingi in singeriri masive gastrice ori a arterei gastro-duodenale in singeriri duodenale. Solutia chirurgicala este prezenti mereu si se indiciin singeriri masive, de nestipdnit, instabilitate hemodinamica prezenti dup’ resuscitare agresiva (>3 unitigi de sdinge pe zi, transfuzie). Prognosticul in HDS acute Aprecierea prognosticului beneficiazi de scorul Rockall (fig.2, tabelul I). Global HDS acute sisteazi. spontan in 80% din cazuri. Din cei 20% care nu sisteazA spontan, mor 30%. Mortalitatea globald in HDS acute este de 5-12% neschimbata de multi vreme (de circa 40 de ani), in pofida progreselor terapeutice. Aceasta se explici prin cresterea duratei de viaf, mortalitatea la peste 80ani fiind 220%, cAt& vreme, la varste <60ani si in absenta comorbiditafilor, este de <1%. Moartea se datoreazi comorbiditajilor agravante (coronariene — infarct miocardic, aritmii, insuficient’ cardiac; vascular cerebrale ~ infarct cerebral) mai mult decat_hipovolemiei; in cirozi, mortalitatea este cauzati semnificativ de des de coma hepaticd indusi de hemoragia digestiva. Hemoragia digestiv superioard variceali — vezi “Esofag”, Cap 19. Hemoragia digestiva superioari nonvaricealé Ulcerul peptic hemoragic (fig. 3) 1. Eehilibrare hemodinamic’ urmat& de endoscopic gi hemostazi endoscopic& precoce. in caz de singerare masivi_incontrolabili, angiografie selectivi. cu_embolizare sau chirurgie imediata (endoscopia posibila in sala de operatie, sub anestezie). Hemostaza endoscopicd se indicd in leziunile cu risc hemoragic (cu stigmate de séngerare recent: sdngerare activa, vas vizibil, cheag aderent). Hemostaza endoscopic’ reduce rata resdngeririi cu circa 60%, reduce necesarul pentru chirurgie si reduce mortalitatea cu 40%. in caz de cheag aderent se poate tenta indepartarea sa (cu jet de api sau cu ansa) spre a vizualiza baza ulcerului si un eventual vas care devine vizibil (27), Se utilizeaza asociat injectarea de adrenalina si coagularea cu succes in 95% din cazuri. in singerarea lent (“oozing”) se poate folosi (alternativ) fie coagularea termal’, fie hemoclipurile. Se incepe, dup& hemostaz, administrarea IPP iv. timp de 72. ore: omeprazol (sau pantoprazol) 80 mg in bolus, urmat de 8 mg/ord i.v. Supresia HCl accelereazi formarea cheagului prin cresterea agregarii plachetare. IPP i.v. reduc rata de resdngerare, necesarul pentru chirurgie si, uneori, mortalitatea (nu in farile vestice ci in Orient) (3,4,11,V1). S-a propus (fird a se fi impus larg) ca administrarea IPP iv. si inceapa inainte de endoscopie dar nu s-a objinut ameliorarea prognosticului 109110 (au a scdzut necesarul de transfuzie, rata resingersrii ori mortalitatea) desi, uneori, leziunea endoscopicd a retrogradat si nu a mai fost necesara hemostaza endoscopica (6,12). Bolnavii raman spitalizati cel putin 72 ore, timp in care riscul de resngerare este manifest semnificativ. Ulterior, IPP oral in doze conventionale, de 2 ori pe zi timp de 4-6 siptiméni (excepfie ulcerul H Pylori negativ si in lipsa AINS, in care terapia de intrefinere cu IPP este indicata), Leziunile cu rise redus de sfngerare (baz curati a ulcerului, pati pigmentatd plata) nu necesiti hemostazi endoscopicd, nici IPP intravenos. Se incepe administrarea IPP oral in doze mari: 40 mg de 2ori pe zi omeprazol pantoprazol, timp de 4-6 siptiméni. Extemarea poate avea loc in 24-48 ore. Ulterior primei hemostaze endoscopice, riscul global de resingerare este de 20-30% ‘mai ales in primele 72 ore. Riscul difera dupa stigmatele leziunii (tabelu! Ill). Sistarea spontand (autolimitarea) a sngerarii din ulcer (far hemostaza endoscopica) variaza Uc la 10-20% iu sauyerarea arterial’ activa pan’ la 290% in ulcerul cu baz’ curat’ ori cu pati pigmentata plata (tabelul 111). Mortalitatea inainte si dup& endoscopie gi rata sfingeririi postendoscopie rezulti, dupa scorul Rockall, din tabelul II si, de asemenea, din tabelul THT, Endoscopic ° endoscopice de © Sange in tractul digestiv sdingerare recent& superior; singerare activa; 2 vas vizibil; cheag aderent Clinie = <60 0 > Varsta mmc 7 © 280 2 eee © AV>100batti/min 1 hemodinamic TAsistoica<10OmmHg a * Cardiopatie ischemic’; insuficieta cardiaca; alta 2 , 7 boalé majors * Comorbidititi —) | incuficienfé renal, hepatica, cancer 3 metastatic © Nusunt leziuni;lacerajia Mallory-Weiss > Diagnostic © Ulcer peptic; eroziuni; 1 endoscopic esofieita * Cancer digestiv superior 2 Bazi curati a ulcerului; > Stigmate paté pigmentati plat Fig2. Scorul Rockall (adaptat dupa (9))Tabelul II. Riscul de sngerare si mortalitatea conform scorului Rockall (dupa (10)) Inainte de endoscopie | Dupi endoscopie ; Rata i Scor | Mortalitate Scor singersrii | Mortalitate (%) (oy (%) (%) 0 0,2 0 49 0 1 24 1 34 0 2 56 2 53 E 3 WW 3 12 4 24,6 4 4 [5 39,6 5 24,1 6 48,9 6 32,9 {7 - 43,8 L 2 ss 418 Tabel ITI. Riscul de resngerare in ulcerul peptic (dupa VII) Risc de singerare |). * | Leziuea fran de) | Ses hemestarn hemostaza rea | endoscopic’ ene Sangerare arteriala activa 80% - 90% 7 15% - 30% Rise mare | Vas vizibil 40% - 50% Cheag aderent 30% -35% | 0% -5% Pati pigmentati plata 5% - 10% Rise redus E Nu este rise Bazi curata a ulcerului 3% | Riscul tardiv de sAngerare in ulcerul peptic care a sAngerat este de 33% in primii 2ani dupa prima sdngerare. De aceea, in ulcerul Helicobacter pylori negativ gi care nu este asociat cu consumul de AINS, IPP oral se pot continua nedefinit. O a doua endoscopie (“second look”) nu este de obicei indicata; exceptie fac situatiile cu risc foarte mare gi acelea in care nu exist certitudinea unei hemostaze corecte. Il, Resfngerarea dup’ hemostaza endoscopic rispunde (cu o rati mai mic& de succes decat la prima hemostazi) la o a doua hemostaza endoscopica.Stigmate de sdngerare recenti (rise mare de singerare) Fara stigmate de sfingerare recent (au este rise de singerare) © BazA curati a singerare arteriala activa (12%) ‘evas vizibil (22%) ‘eAngiografie selectiva | | © cheag aderent (10%) YSSRERH 3200) cu embolizare « singerare lenté (“oozing”) fird alte © Pati pigmentaté sau stigmate plata (10%) © Chirurgie imediata Endoscopie in sala operatorie sub anestezie Hemostazi endoscopic& ‘# injectare (adrenalin) asociat cu ‘Nu este necesari he- termocoagulare ‘maostaza endoscopic& ‘* in “oozing” hemoclip sau ‘Nu sunt necesari IPP coagulare termalt iv. * IPPiv. ore | TPP oral [_resneeme || ome op, 4-6 stptaméni | ‘A doua hemostazii endoscopica | © IPP oral 4-6 saptiméni doze conventionale © IPP indefinit in ulcerul H Pylori negativ gi in ipsa AINS. IPP indefinit la consumatorii cronici de AINS Fig. 3. Terapia HDS acute in ulcerul peptic (si alte HDS acute) 412TI, Resfingerarea dup’ a doua hemostaz4 endoscopicd nu are sanse de raspuns la 0 a treia hemostazA gi se recurge la: a) Embolizarea angiografica sau b) Chirurgie. Ligatura vasului implicat controleazi hemoragia. Ulcerul este suturat; vasul alimentator care trebuie ligaturat este artera gastroduodenala., Se practic’ apoi vagotomie cu piloroplastie sau antrectomie, Embolizarea si chirurgia au eficienfé egala. Chirurgia a fost folositi la 5% din pacientii care necesiti transfuzii si au fost refractari la hemostaza endoscopic’ Indicafiile chirurgiei: 1, Hemoragie mare, rapida, in care instabilitatea hemodinamic& se mengine dupa >3 unitafi de singe transfuzate. 2. Egecul hemostazei endoscopice. 3. Resfingerare dupa a doua hemostaza endoscopic’. 4, Sangerare lent& continua necesitind >3 unitai transfuzate pe zi IV. Alte misuri in ulcerul peptic hemoragic a) Helicobacter pylori (evidentiat in biopsia antral) va fi eradicat no pentru a gribi vindecarea unei nise actuale ci pentru a preveni formarea altor nise si a reduce rata resfingerdrii tardive. b) Administrarea AINS se intrerupe, la fel a antiagregantelor plachetare. Cand este absolut necesari, administrarea lor (inclusiv a aspirinei) se poate relua dupa 7-10zile de la sistarea hemoragiei ins in asociere cu IPP (esomeprazol 20 mg de 2 ori pe zi sau pantoprazol (19)). Se vor prefera inhibitorii de ciclooxigenaza II (celecoxib (14)). IPP vor fi menjinufi pe durata administrarii AINS (luni, ani). Sindromul Mallory-Weiss in < 90% din cazuri sngerarea este autolimitativa si necesita numai terapie suportiva. Externare in 24ore. Transfuzia de singe este necesara global, in 50% din cazuri, in > 10% din cazuri, alaturi de transfuzia de sange este necesari hemostaza endoscopic’ (11): singerarea arteriali activa nu are tendingé la autolimitare si rispunde ta aceleasi metode ca ulcerul peptic — injectare de adrenalind, coagulare termala, hemoclipuri; in plus, uneori bandare. in cazuri refractare, embolizare angiografica, rareori chirurgie Leziunea Dieulafoy — arteri aberanti submucoasd de cca 2mm diametru, ca o protuberang8, care se erodeazi si genereazi hemoragie digestiva masiva repetitiva. Cel mai des situat& la nivelul fundului gastric (mai ales pericardial) dar pot fi situate oriunde in stomac si, de asemenea, in douden jejun, ileon, colon. Rispunde la hemostaza endoscopic’: injectare plus electrocoagulare. Uneori sunt utile hemoclipurile ori bandarea cu inele elastice ori prin ans plasat& endoscopic. Succes in 90% din cazuri in <10% din cazuri poate fi necesar& chirurgia, Localizarea leziunii poate fi dificila endoscopic in afara situatiei unui vas singerind activ, deoarece nu exist o ulceratie permanent’; de aceea, sunt necesare endoscopii repetate si chiar angiografie in episodul hemoragic,Angiodisplazi: Poate exista si in colon, intestin subtire, rareori in esofag. Hemostazii endoscopic termocoagulare (plasma argon si alte metode). Uneori angiografie cu embolizare si/sau medicatie vasoconstrictoare, Rareori chirurgie (rezectie). Esofagita eroziva, eroziunile gastrice: hemostazd ca si in ulcerul peptic plus IPP sifsau sucralfat lichid, oral 1-2g de 2 ori pe zi. Gastrita eroziva cu eroziuni difuze si singerare difuz’i nu beneficiazi de hemostaza endoscopici. Profilaxia cu IPP (suspensie pe sondi nazo-gastricd) poate evita gastrita hemoragicd de stres la bolnavii gravi din serviciile de terapie intensiva. Eroziunile difuze deja instalate rispund partial la IPP. Rareori se mai recurge la gastrectomie in hemoragiile necontrolabile. Cancerul gastric De obicei, singerarea nu este abundenti, Sangerarea lent, persistent’, este dificil de controlat cu hemostaza endoscopic’. Totugi, in sfingeririle acute, un control temporar se obsine cu injectie, coagulare ori hemocliputi Radioterapia amelioreazA sfingerarea in cancerul gastric nerezecabil si in cancerul duodenal. in alte tumori (GIST, leiomiom) ~ rezectie chirurgical’. Diverticulii duodenali: hemostaza endoscopic sau chirurgie. ‘Telangiectazia hemoragicd ereditar&: localizati mai ales in duoden gi jejun, insi posibil gi in stomac. Hemostaza endoscopicd (coagulare, injectare) este eficienti. Vezi si “hemoragia digestiva obscura”, Leziunile (ulcerele) Cameron: ulcerafii in zona distala a unei hernii hiatale (trauma si ischemie local la contactul cu diafagma plus atacul clothidropeptic) Mai ales hemoragie cronicd. Rar hemoragie acut8. Terapia de fond: IPP si preparate cu fier. Hemostaza endoscopic este posibil. Ectazia vascular antral, Legata de efectul traumatizant al contracfiilor antrale sau asociati cu gastropatia portal hipertensiva. De obicei sangerare lent. Se evité medicatia antiplachetara, Raspunde la hemostaza endoscopic’ (plasmi-argon, laser, coagulare de contact), ins leziunea find intinsa, sunt necesare céteva sedinfe lunare sau la 2 luni. Scade necesarul de transfuzii. Uneori are succes si bandarea mucosala, ablatia prin radioftecvengi, crioterapia, Uneori se recurge Ia antrectomie, cu vindecare. in HTP, TIPS nu opreste sdngerarea. HDS acut dupa intervenfii coronariene percutane Pacienjii sub terapie antiagreganti plachetari singereaz8 dintr-o leziune gas (ulcer sau alte leziuni). Mortalitate 7,5%. Tratament: IPP i.v. plus hemostazi endoscopic’. Terapia antiagreganta se sisteazi la cei cu risc Rockall ridicat deoarece riscul hemoragic prevaleaz asupra riscului trombozarii stentului. Terapia antiagreganti se poate continua la cei cu rise sc&zut dupa scorul Rockall pentru a preveni tromboza stentului coronar. Gastropatia portal hipertensivl. Mai frecvent singerare cronicd, Ocazional acutd, Nu beneficiaza de hemostaza endoscopica. Necesiti betablocante, uncori TIPS ori transplant hepatic. 44Hemobilia si hemosuccus pancreaticus — angiografie cu embolizare dac& sunt persistente, abundente ori recurente. Fistula aorto-enterica Fistula aorto-entericd primar se formeazA intre un anevrism aterosclerotic al aortei abdominale si duodenul III (de obicei), sau alte zone ale intestinului. Hemoragie mare, adesea fatal, Uneori apare inifial 0 hemoragie autolimitata si, ulterior, o a doua hemoragie, cataclismicd, dupa céteva ore pain Ia cateva luni Fistula aorto-entericd_secundari apare intre un grefon chirurgical infectat al aortei abdominale, ori un stent endovascular si DIII sau alté zona a intestinului, Séngerari relativ mici, repetate, autolimitate preced de obicei cu ore pin’ la luni o sngerare masiva. Incidenfa fistulei intre grefonul aortic si duoden este 1-3% (32). Diagnostic prin TC cu contrast i.v. si enteroscopie. Terapie chirurgicala. Fistula aortoenteric& netratata chirurgical are mortalitate 100%. Diagnosticul preoperator poate fi stabilit numai in 33% din cazuri, Cénd exist suspiciunea unei fistule aortoenterice si nu s-a putut afirma diagnosticul preoperator, se decide laparotomia exploratorie de urgent (32,33). Alte situatii Polipii gastrici care singereaza — rezecfie. Orice polip gastric cu dimensiuni > 2m diametru se rezeca. Sangerarea postsfincterotomie (sfincterul Oddi): hemostaz4 endoscopic. Diverticulii_duodenali: sngerari ce rispund la hemostazi endoscopica sau terapie chirurgicala. Reprezinté 79% din diverticulii intestinului subtire. ‘Hemoragia la nivelul diverticulilor gastrici necesita terapie chirurgical 11.2. Hemoragia digestiva inferioar’ (HDI) acuta. Hemoragia digestiva acuti de origine obscura HDI acuta apare mai rar (circa 20% din interndrile pentru hemoragii digestive) decat hemoragia digestiva superioari (HDS) acutd. Se prezint cu hematochezie, de obicei fara instabilitate hemodinamic4, fiind mai pugin grav decdt HDS acuta. Cele mai frecvente cauze ale HDI acute sunt diverticulii cotonici, colita ischemic, angiodisplazia, hemoroizii interni (fig. 4). HDI acuta este mai rari decdt HDI cronica (cele mai frecvente cauze ale HDI mici, repetate, sunt fisura anal si hemoroizii). Toate cauzele HDI pot fi sursi de hemoragie atat acuti cat si cronic’, Cand sursa hemoragiei digestive nu este depistata prin endoscopie traditionalA (se afla in afara sferei ei de accesibilitate) hemoragia digestiva se claseaz& “de cauzi obscura”. HD obscure sunt rare: cirea 5% din hemoragiile acute sunt ,obscure”. De obicei 60-75% din hemoragiile obscure provin din intestinul subfire (fig.5) si se manifest prin hematochezie si, uneori, melen& (orice sursé situati proximal fata de colonul drept se poate prezenta gi cu melen’).. Se exploreaza intestinul subire (fig. 6). Cauzele depistate prin enteroscopie cu dublu balon au fost: 231% ectazii vasculare, 13% eroziuni gi ulceratii (AINS, etc), 8% tumori (maligne), 6% alte leziuni. La varste <50 ani, tumorile sunt cauze mai freevente de hemoragii obscure, iar la >50 ani leziunile provocate de AINS si ectaziile vasculare sunt mai frecvente. usin 25-40% din cazuri, cauza hemoragiei digestive obscure nu se depisteazA in intestinul subjire. Se recomand& in acest caz repetarea endoscopiei tradifionale, care poate evidentia leziuni digestive superioare ori inferioare care nu au fost depistate la prima endoscopie: hemoroizi interni, hernii hiatale mari cu ulcere Cameron, leziune Dieulafoy. + Cauze frecvente Hemoragia digestiva inferioara acuta + Alte (hematochezie) cauze 32% Diverticuloz colonic’ 12% Colita ischemica 12% Hemoroizi intern -) 7% Angiodisplazia 6% Boli inflamatorii intestinale Diareea infectioasa, la antibiotice L Alte colite (de iradiere, etc). 4% Polipi Cancer colorectal Fisura anal Ulcerul rectal (solitar, nespecific, stercoral) Altele: diverticul Meckel, sngerare la suturi, leziunj la ATNS, endometrioza, timfom colonic, vasculite, varice portal- hipertensive, amiloidoz, fistula vasculo-enterica. Hematochezie provenita din hemoragie digestiva superioard acu, rapida: 10% din hematochezii. Fig. 4. HD inferioara acutd, Toate cauzele pot genera si HDI cronica 60-75% Origine in [+ ectazii vasculare (angioame, malformatii arterio-venoase, telangiectazia ereditar’, varice intestinale). intestinul _} + ulcerafii Hemoragia subjire “] + tumori dige + alte leziuni: enterita ischemic’, boala Crohn, acuti diverticuli, chiste de duplicare, diverticul obscura Meckel, invaginatie, infecti. (hematochezie sau melend) Nici o cauzi depistati la nivelul intestinului 25-40% subfire: repetarea endoscopiei traditionale: ulcer Cameron, leziune Dieulafoy, hemoroizi. Fig. 5. Cauzele HD acute de origine obscura 116Explorarea si tratamentul HD acute inferioare sia HD acute de origine obscura La fiecare etapa a explorarii terapia se aplicd imediat: hemostazi endoscopic’, embolizare, chirurgie etc. in_HDI_acuti, manifesti_clinic_cu_hematochezie, de obicei_fira_instabilitate hemodinamica, explorarea incepe cu colonoscopia. La tineri <45 ani cu episoade hemoragice izolate, la care leziunea este depistati in recto-sigmoid, nu este necesaré colonoscopia totald, o leziune proximal’ find improbabila (exceptie istoricul familial de cancer colorectal, caz in care explorarea trebuie si fie completa), Irigografia nu are indicajie in HDI acuti. De asemenea, examenul radiologic al intestinului subjire (enterocliza) a fost inlocuit,Tehnicile noi imagistice au cAstigat teren: colonografia si enterografia TC si RMN. Cand hematochezia se insoeste de instabilitate hemodinamicd este probabila o sursi digestivl. superioard a séngerarii si, dup’ echilibrare volemici, explorarea_incepe_cu endoscopia digestiva superioara. Daca rezultatul colonoscopiei initiale a fost negativ, oricum se recomanda endoscopia superioara si invers, colonoscopia urmeazi unei endoscopii superioare negative. Dupi_depistarea_sursei_hemoragiei, cele mai multe HDI acute find reduse si autolimitate, adesea nu este necesaré hemostaza endoscopicd. Daca hemoragia nu sisteazi spontan sau, in prezenfa stigmatelor de sangerare recent, se practic’ hemostaza (adrenalinii, termocoagulare, hemoclipuri). Daci hemostaza endoscopic’ esueazi, se recurge la angiografie saw/si chirurgie. Daca endoscopia traditionala superioara si inferioara nu a depistat sursa de singerare, ‘o hemoragie de origine obscura este probabil’. Se recurge la alte exploriri si tratamente, inclusiv la explorarea_intestinului_subfire:_angiografie, teste cu hematii_marcate, capsula endoscopici, enteroscopia (“push”enteroscopia cu explorarea unei parti din jejun, enteroscopia cu dublu balon, care exploreazi intreg intestinul subfire). in caz de rezultat negativ, repetatea endoscopiei traditionale poate depista, uneori, o leziune care nu a fost depistata la prima endoscopie (ulcer Cameron, leziune Dieulafoy, hemoroizi intern). Enteroscopia intrac rig este ultima etapa a diagnosticului hemoragiei obscure. Angiografia_terapeuticd controleazi sangerarea prin injectare de vasopresini (cu succes in 80% din cazuri, dar rata de resfngerare de 50%). Insuficienta colateralelor explici posibilitatea (dupa injectarea de vasopresina) ischemiei segmentale intestinale, pana la infarct, in 5-10% cazuri. Acest rise exist& si in cazul emboliz&rii angiografice atunci cdnd aceasta nu este supraselectiva. Daci vasopresina este contraindicati (boala coronarian’) cateterizarea supraselectiva cu embolizare sisteazi singerarea (riscul de ischemie este minim) Angiografia mezenterica superioara depisteazA surse hemoragice din colonul drept si intestinul subfire. in caz de rezultat negativ, angiografia trunchiului celiac poate identifica 0 sdngerare digestiva superioara masiva, iar angiografia mezenterica inferioari depisteaz’ si anihileaz surse rectale si colonice stngi atunci cénd scintigrama cu hematii marcate indic& aceste surse. 47Succesul angiografiei necesiti un debit sanguin al sangerarii de 20.5 ml/min, iar cel al testelor cu hematii marcate un debit de >0,1 ml/min. Angiografia poate fi de folos totusi si dupa oprirea singeririi: evidentiaza zone cu vascularizatie anormal (tumori, ectazii). ‘in _hemoragia masiva incontrolabilx care nu permite colonoscopia se apeleazi de la inceput la angiografie si chirurgie. Rezectia colic segmentara se prefera colectomiei subtotale cind sursa sngerarii a fost reperati. Colectomia subtotala, in schimb, poate salva viata bolnavului cénd locul sfingerarii colonice nu a fost depistat. HEMATOCHEZIE Hematochezie cu tulburari hemodinamice Hematochezie masiva incontrolabita Colonoscopie imposibila Hematochezie fara instabilitate hemodinamicd Endoscopie digestiva superioari dupa echilibrare volemica © Angiografie si/sau Chirurgie Sursi neidentificat’ ‘Sangerare autolimitativa ‘ira instabilitate Hemoragie obscura (se poate prezenta gi cu melena) ‘Sangerare care nu sisteazi spontan sau/si stigmate de sngerare recent hemodinamic& © Angiografie © Test cu hematii mareate ‘© Enteroscopie ‘© Repetarea endoscopici tradifionale Fig. 6. HD acutl inferioara si HD acuta obscura. Diagnostic si tratament 118Prognostic, factori de rise in HDI acutii (20, 21) © Mortalitate globala in HDI acuta =3,9% (la bolnavi spitalizati). © Predictori independenti ai mortalitatii 1a bolnavii spitalizati: varsta >70ani, cel putin doud comorbiditifi, ischemia intestinala, coagulopatie, hipovolemie, transfuzia (mast eritrocitara). Riscul pentru HDI creste la consumatorii de AINS (neselective) mai ales 1a 265ani. * Predictori_ai_unei HDI severe: consumul de aspirin’, mai mult decét doud comorbidititi, AV=100/min, TA sistolici<115mmHg, abdomen nedureros la palpare, hematochezie in primele 4ore de spitalizare, sincopa. © Se defineste ca HDI severd: singerarea continua, in primele 2dore de spitalizare (transfuzia a 22 unitiji de mas& eritrocitaré si/sau sc&derea Het cu 220%) si/sau singerare_recurenti dup’ 24 ore de stabilitate (necesar suplimentar de transfuzie, scadere in plus a Het cu >20%, reinternare pentru sdngerare digestiva inferioara in decursul a 7zile dupa externare). Terapia in situagii mai freevent implicate Angiodisplazia Poate fi prezenti in colon (mai des in cee si colon ascendent la >60ani), intestin subjire, stomac, rareori in esofag. Se asociazA cu insuficienfa renala cronicd (disfunctie plachetara uremic’) si cu stenoza aorta. Stenoza aorticd asociaté cu angiodisplazie si hemoragie digestiva realizeazi sindromul Heide (22), Fluxurile de sange modificate la cei cu stenozi aortic si angiodisplazie, expun factorul von Willebrand multimeric cu moleculi mare, la clivare, cu pierderea acestor multimeri, Multimerii mari sunt importangi in mentinerea hemostazei in cursul stressului mare de forfecare la nivelul fluxurilor din angiectazie; clearance-ul plachetelor creste in prezenja multimerilor care s-au redus in dimensiune si devin mai pufin competenti hemostatic. Recent, manifestarile sindromului Heide sunt mentionate si in cazul pompelor cu flux continuu care asisti funcfia ventriculului sting (28,29). Sindromul apare in condifile unui flux continuu, nonpulsatil; reducerea vitezei singelui in aceste aparate determing un flux mai pulsatil, care ar reduce rata de singerdiri digestive (28-31), Colonoscopia este mijlocul de detectie al angiodisplaziei colonice cel mai indicat dar, tuneori, in singerari mari care impiedic o colonoscopie, angiografia si hematiile marcate au fost necesare. Terapie: Hemoragiile se opresc adesea dup’ inlocuirea valvei aortice (22). Hemoragiile réspund 1a hemostaza endoscopic (termocoagulare mai ales plasma argon). Plasma argon devine de electie generénd leziune nu prea profunda si oferind o mare eficieng’. Recurenfa este freeventd. Angiografia cu infuzie de medicamente vasoconstrictoare ori/si embolizarea selectiva rezolva unele cazuri Rareori se impune rezectia chirurgicali, cu recurenfe in 20% din cazuri. Hemicolectomia dreaptd este, uneori, solutia pentru singerarea cecali refractara, Recurenfele se reduc in unele cazuri la terapia oral cu asocierea de progesteron si estrogeni, 9Colita ischemics Colita ischemica stinga. Sangerarea se autolimiteaz8, de obicei, in ore-zile. Se asigura echilibrarea hemodinamicd (transfuzia de sange este, rareori, necesara), se eviti medicatia vasoconsttictoare, se administreaza antibiotice cu spectru larg. in_caz de complicatii (necrozi parietali, perforatie, strictura) ori in sangerarea recurent& poate fi necesard rezectia chirurgicald. Stricturile apar in zonele ischemice in céteva stiptiméni si rispund Ia dilatati. Colita ischemici dreapta, mai rari insi mai grav’, necesiti angiografie pentru depistarea locului sangerarii si pentru infuzia de medicamente vasodilatatoare cu rezolvarea unei proporjii de cazuri (papaverina 60 mg, urmat de infuuzie cu 30-60 mg pe or’). in caz de ulcer focal cu stigmate de singerare sunt eficiente injectarea de epinefrin’ local si hemoclipurile. Deseori este necesard chirurgia de urgent’. Mortalitatea este ridicats (250%). Diverticulii coloni: Hematochezie nedureroasi in 5-10% din diverticulozele asimptomatice (eroziune vascular mecanic& prin fecale impactate?). in 70% din cazuri, hematochezia este mica si autoli 25-38% in urmatorii 4 ani, jn 25% din cazuri este necesara transfuzia de singe. Uneori exist stigmate de hemoragie recent (sangerare activa, vas vizibil, cheag aderent), Daca sdngerarea nu sisteazi spontan: vasopresina intraarterial (80% succes) sau, in cazuti refractare, embolizare angiograficd ori hemostazi endoscopic8. Rezectia segmental’ sau colectomia subtotald sunt rareori necesare, cand singerarea nu s-a oprit prin metodele de mai sus (necesar de transfuzie de snge >6 unitati/24 ore) sau in caz de 2 singeriti recurente din acelagi loc. Rata de resingerare dupa rezectie=4%. itativa, cu rath de resingerare Polipi, cancer colonic Este posibilé o hematochezie acuti pe fondul unor hemoragii cronice cu anemic feripriv’. Rezectia endoscopic’ a polipilor este indicaté oricind este posibil; uncori,rezectie chirurgicala in ulcere mari, Cancerul are indicatie chirurgicals. Cand rezectia endoscopic a polipilor nu este posibila, hemostaza endoscopicd are succes in ulcerafiile cu stigmate de hemoragie. Séngerarea dup’ polipectomie apare la 1% din polipectomii si necesiti transfivzie de singe in 250% cazuri. Ulceratia singerénd& (uneori singerare tardiva) dupa polipectomie raspunde la hemostaza endoscopicd functie de stigmatele hemoragice (ca si ulcerul peptic). Diverticulul Meckel (5, 15) se prezinta cu hematochezie nedureroasd, mai frecventi la copii <5 ani. Hemoragia este inclusé variabil atét la HDI acute, cét si la HD obscure acute, Sangerarea provine din ulcerul peptic care apare pe ileonul vecin diverticulului, din cauza secrefiei clorhidropeptice a mucoasei gastrice ectopice din interiorul diverticulului. Angiografia localizeaz sediul singerarii, Testele cu technejiu marcat (Tc) precizeazi prezena mucoasei de tip gastric care capteaza technetiul, Diagnosticul poate fi precizat si de capsula endoscopici ori enteroscopia cu dublu baton, 120Terapie: rezectie chirurgicala (deschisi sau laparoscopica (5)) a diverticulului si a ileonului vecin unde se afl niga ulceroas’. Endometrioza cu hematochezie indic& rezectie segmental’. Terapia hormonal nu controleazi endometrioza cu sfngerare. Varicele rectale se trateazi endoscopic ca gi cele esofagiene. Hemoroizii interni, Sangeriri de obicei mici, repetate, autolimitative. Rareori sAngerdri severe, necesitind transfuzii. Terapie: a) De obicei tratament medical: suplimentare cu fibre a dietei, asigurarea unui scaun moale, terapie topic’ lubrifianta (cu sau fara corticosteroizi), bai calde de sezut. Vezi “Boli anorectale”. b) Bandare, scleroterapie, criochirurgie, fotocoagulare cu infrarosii, coagulare termala. ©) Hemoroidectomie. Excizia chirurgicala se indica in hemoroizii de grad 4, uneori 3. in gradele 1-2 rareori, si numai in sangerarea persistent. Leziunea Dieulafoy rectali: hemostazi endoscopic. Proctita de iradiere. Telangiectazii, friabilitate, uneori ulcere. Hematochezii repetate, de obicei modeste. Uneori hematochezie acuta masiva. Hemostaza_endoscopicd (coagulare) este eficient Se interzic AINS. Suplimentare cu fibre in dieti. Administrare de mesalamina (clisme 4g seara, 6 siptiméni sau supozitoare a 0,5g de 1-2 ori pe zi) sau sulfasalazina (0,5-1g de 4 ori pe zi timp de 4 s&ptiméni), hidrocortizon rectal (spuma sau clisme de 2 ori pe zi, 4 siptimani). Fisura analit Terapie medicala: unguent topic cu nitroglicerind 0,2-0,5% de 2-3 ori pe zi; crema cu nifedipina 0,2-0,3%; crema sau gel cu diltiazem 2% de 2-3 ori pe zi. Suplimentare cu fibre in diet, laxative, bai de sezut. Toxina botulinica injectaté in sfincterul anal inter poate fi uneori utila Chirurgia in cazuri refractare: sfincterotomie intema lateral cu rezultate bune pe termen lung. Uleere colonice si rectale Sindromul ulcerului rectal solitar. Ulcer situat la 5-10 cm proximal de anus. Afectiune rari, Terapie medicala (aplicafii topice de fibrin) sau chirurgicala in ulcerul asociat prolapsului rectal. Ulcerul stercoral — urmarea ischemiei si necrozei cauzate de presiunea fecalelor dure in constipatie. Se rezec& chirurgical zona necrozats, Ulcere nespecifice — uneori multiple, situate in colomil proximal, nedureroase, manifeste uneori cu hematochezie severa. Hemostazi_endoscopici (coagulare, injectare), ligatura-sutura. In caz de sdngerare mare — chirurgie. 121Hemoragia digestivi acuti de origine obscura Telangiectazia hemoragici ereditara, Poate fi prezenté in intreg intestimul subfire. Leziunile sangerdnde se afl mai frecvent in duoden gi jejunul proximal. Coagularea endoscopici sisteazd hemoragia. in caz de insucces — rezectie segmentala. Leziunile cerebrale sau pulmonare pot necesita embolizare angiografica. Acidul aminocaproic in doze mici (1,5g/zi) asociat cu sulfat feros 325 mg/zi este util in singerari recurente intestinale gi in epistaxis cu anemie medie (7). Sucralfatul nu este util, deoarece mu se fixeaza pe zonele afectate (8). Angiodisplazia singerdnd& rispunde la hemostaza endoscopic (coagulare, bandare), dar rata de resingerare este semnificativa. Coagularea cu plasma argon prin enteroscopie cu dublu balon pare preferati celei cu laser, care are o rati mai mare de perforafii; plasma argon genereazi leziune nu prea profunda si are eficienta ridicata. Diverticulii jejunali si ileali sunt rari (1.5% din populatie). Reprezint& 18% din diverticulii intestinului subsire (79% sunt in duoden). Rareori séingereaza, cu indicatie pentru rezectie chirurgicala dupa identificare angiografica. Leziunea Dieulafoy poate fi gasita in stomac, dar si in duoden, jejun, ileon, leziunea din intestinul subjire find mai freeventa la tineri <40 ani. Diagnosticul se precizeaz’ prin capsula endoscopica (inainte necesita angiografie sau/si enteroscopie intraoperatorie). Terapie: hemostaz endoscopica (enteroscopie cu balon). Ulcere si eroziuni la AINS ~ cauzi de HD mai freeventi la pacienti mai varstnici (©50 ani). Neoplasme ale intestinului subtire — cauzi mai frecventi de HD la 50% la copiii netratafi. O retrocedare a leziunilor se noteaza la corticoterapie si alfa-interferon. Varicele intestinale. De obicei asimptomatice. Cand sangereazi prelungit, sever, chirurgia este singura solutie (dupa localizarea angiografic’). 122| 11.3. Hemoragia digestiva cro1 Hemoragia nu este vizibild: singerare ocult’. Toate cauzele hemoragiei digestive superioare, inferioare si obscure pot provoca atat hemoragie acutd, cdt si cronicd (fig. 1, 4, 5). HD inferioara se prezinti mai frecvent ca hemoragie cronicd decdt ca hemoragie acutd, Bolnavii se prezinti cu anemie feripriva, Valorile Hb pot fi foarte joase, dar parametrii hemodinamici (TA si AV) sunt normali. in anemia feripriva, cdutarea sursei hemoragiei la nivelul tubului digestiv se efectueaz nu numai cind testele pentru hemoragie oculté in fecale sunt pozitive, ci si cand aceste teste sunt negative. Testele depisteazi pierderi de singe >10 ml/zi, iar pierderile normale de snge in fecale sunt de 2-3 ml/zi, astfel inet, pierderi de 4-10 ml/zi pot exista far a fi depistate (rezultate fals negative). Pe de alta parte, exista rezultate fals pozitive care orienteaza citre exploriri inutile, Testul fecal pentru hemoragii oculte isi pistreaza utilitatea in screeningul de mas& pentru cancerul colorectal. Tubul digestiv va fi explorat oricdnd o anemie feripriva nu are o alt cauz8 evidents, Mai intai se va exclude careinomul colonic, gastric si boala celiacd. Cancerul colonului drept se poate prezenta ca o anemie feripriva febrild, iar boala celiac’ se prezint& frecvent ca 0 anemic feripriva. De asemenea, la nivel mondial (desi rari in firile dezvoltate) ancylostomiaza localizati in intestinul subjire (duoden) este cea mai freevent& cauzi a singerdrii cronice cu anemie feripriva Depistarea sursei hemoragiei si tratamentul ei. Eliminarea sursei hemoragiei are loc pe mésura parcurgerii etapelor explorarii. Se foloseste hemostaza endoscopicd, angiografia, chirurgia (fig. 7). in paralel este adesea necesara terapia cu fier. Cénd_simptomele_sunt_minime, terapia_orali cu fier poate fi suficienta (in ancylostomiaz&, sau in cazurile in care endoscopia traditionala nu a depistat vreo cauza si nu ‘exist’ necesitatea transfuziilor). ‘Numai in unele cazuri este necesard o terapie de menfinere cu transfuzii de singe repetate. in aceste cazuri, explorarea trebuie extinsi asupra intestinului subfire. Prima etapi diagnostic consti in efectuarea, in_aceeasi sedinti, a_endoscopiei digestive superioare si inferioare, cu prelevare de biopsii la toate nivelurile (esofag, stomac, duoden, colon), Daca cecul nu a putut fi accesat, se apeleaza la colonografia TC. La bolnavii compromisi, care nu tolereazd colonoscopia, TC abdominal poate surprinde un cancer colorectal. Daca colonoscopia traditional nu a depistat cauza sdngeririi si dacd anemia nu este dependenti de transfuzii, se poate temporiza explorarea_intestinului_subtire, controlind anemia prin terapia oralé cu fier. Dac anemia este dependent& de transfuzii de singe si cauza nu a fost depistatd se indicd explorarea intestinului subtire. 123,11L.1.4. Dispepsia funefionalt Tiberiu Jordache Termenul dispepsie a fost initial folosit ca echivalent cu cel de ,indigestie”, plecéndu-se de la ,pepsie”care semnificd digestia normala, Dispepsia functionala reprezinta o suferinfé fara substrat organic, caracterizati printr- © simptomatologie localizatd in abdomenul superior. Comitetul Roma III defineste dispepsia functionala prin necesitatea prezenjei a cel pufin unuia din urmitoarele trei criterii: 1 safietate precoce, 2. senzafia de plenitudine postprandial’, 3. durere sau arsurd epigastric, in lipsa unei boli organice care s& o justifice. Aceste simptome trebuie si fie prezente in ultimele 3 luni si sd fi debutat cu cel pufin 6 luni inaintea diagnosticului Desi dispepsia, ca sindrom (atat cea cu substrat organic, cat gi cea funcfionala), este foarte freevent, aproximativ 25% din papulatie find afectati in cursul unui an (1), ea reprezinti doar 1-4% dintre consulturile la camera de garda (2), marea majoritate a pacientilor nesoliciténd servicii medicale in acest sens. Pand la 60% din cazurile de dispepsie, atat la camera de garda, ct si in practica gastroenterologicd sunt reprezentate de dispepsia functionala (3.4). Dispepsia funcfionala este menfionata la 15% din populatie. Mecanismele implicate in fiziopatologia dispepsiei fiunctionale riman necunoscute. Cea mai studiati cauza este tulburarea motilit’tii gastrice. intarzierea golirii gastrice sau hipomotilitatea antrala sunt prezente in aproximativ 35-50% din cazuri, ins prezenja acestor modificari nu se coreleazA cu severitatea simptomelor (5). O legatura pare si existe atunci cand disfuncfiei motorii i se adaug’ un volum mic al stomacului in repaus (6). Sciderea complianjei gastrice pare s& fie implicati, studiile aratind c& pind la 40% din pacientii cu dispepsie functionala prezinti 0 relaxare postprandiala incompleti la nivelul corpului si fundului gastric (7), explicdnd safietatea precoce. Practicaté in pufine centre, si cu rezultate inc& neclare, electrogastrografia arati ci tulburarea_activit§tii_mivelectrice_a stomacului (bradigastria, tahigastria) apare la 40% din pacienti (8) si c8, impreund cu testele ce evalueazA golirea gastric, ar putea ajuta la corelarea simptomatologiei cu_tulburarile de motilitate gastrica la pacientii cu dispepsie functionala (9). Hipersensibilitatea visceral prin disfuncfia mecanoreceptorilor gastrici sau/si mecanism central pare s& fie o alti explicajie pentru unele din simptomele pacientilor cu dispepsie functional’. Cea mai frecvent& descoperire este sciderea pragului de inducere a durerii prin distensia stomacului la pacientii cu complianfa gastric’ normal (10), acestia din urma prezentand frecvent si hipomotilitate intestinalé la contactul mucoasei bulbare cu confinutul gastric acid (11). Infectia cu Hpylori reprezinti 0 controversi in etiologia dispepsiei functionale, Rezultatele objinute in studiile clinice sunt contradictorii. Desi raportiri mai vechi afirma 21% remisiuni sustinute dup& eradicarea H. pylori (30), 0 meta-analiz8 mai recent ce a cuprins 21 de studii, constati ci doar o mic parte din pacienti au un beneficiu in urma tratamentului de eradicare: este necesar ca 14 pacienfi sa fie tratati ca unul dintre ei sa fie vindecdt. Totusi, ghidurile recomanda ca eradicarea H.pylori si fie efectuatd la toti pacientii cu_dispepsie functional’, deoarece aduce un beneficiu pe termen scurt in controlul simptomelor 5i previne aparitia cancerului gastric (12,13). 136© alti component in etiopatogenia dispepsiei functionale este reprezentati de factorii_psihosociali. Nu au fost gisite trisdturi comune care s defineasc un anume tip de personalitate, dar s-a observat c& anxietatea, somatizarea si depresia sunt intalnite mult mai freevent comparativ cu populafia generala (14). Dispepsia functional ar putea reprezenta rezultatul unei interactiuni complexe intre factori fiziologici gi psihosociali (15). Diagnosticul dispepsiei functionale este unul de excludere a cauzelor organice, de aceea abordarea acestor pacienti trebuie si urmireasc& excluderea bolilor ce necesit& terapie specific’. Dintre cele mai frecvente, amintim ulcerul peptic, esofagita de reflux, cancerul gastric si esofagian, litiaza biliar’, gastropareza diabeticd si efectele adverse ale ‘medicamentelor (AINS, eritromicina, corticoizi, bifosfonati, opiacee, ete) (13,16). Alte cauze onganice (mai putin freevente) ale dispepsiei sunt: parazitoze (Giardia), ischemia intestinal cronic4, sindromul de malabsorbtie cu toate cauzele sale, ciroza, pancreatita cronic’, cancerul pancreatic, boli tiroidiene, insuficienta cardiac’, sarcina, insuficienta renal, neoplasme extradigestive, bolile inflamatorii intestinale si altele. Istoricul pacientului gi examenul fizic au sensibilitate si specificitate scizute in a prezice la care din pacienti se va descoperi o cauz§ organic& in cadrul endoscopiei (17). ‘Varsta peste 55 de ani, precum si prezenta semnelor de alarmé la pacientii cu varsta mai mici de 55 de ani, impun de la bun inceput efectuarea unei endoscopii digestive superioare (fig. 1). intre factorii de rise (semne de alarma) amintim scaderea ponderala neintentionati, disfagia progresiva, varsituri persistente, sngerarea gastrointestinal& si, nu in ultimul rand, prezenja istoricului familial de cancer (13). La varste sub 55 ani gi in lipsa semnelor de alarm nu este obligatorie endoscopia precoce si se poate incepe terapia empirics cu IPP, prokinetice, antiemetice, uneori si ADT, alfturi de eradicarea H. pylori, Se obfin remisiuni in 33% cazuri. fn celelalte 67% simptomele persist sau recidiveaza si se apeleaza totusi la endoscopie (fig. 1), Efectuarea endoscopiei precoce la tineri fara semne de alarma nu este totusi o greseala gi se poate decide de la caz la caz, mai ales c& 2/3 din cei care nu efectueazi endoscopia initial tot ajung s& 0 efectueze in final Datele de laborator in dispepsia functionala sunt in general in limite normale, modificari semnificative putind ridica suspiciunea unei cauze organice. Imagistica este necesara in multe situafii, ecografia abdominal si endoscopia digestiva superioari normale orientind de multe ori diagnosticul spre dispepsie functionals. Tomografia computerizata gi rezonanja magnetici nuclear’ sunt rar necesare si de obicei sunt efectuate in cazuri atent selectionate. Odata exclusi o cauz organic’, se recomanda testarea pentru infectia cu H.pylori prin test respirator cu C'? sau determinarea antigenului fecal. intre simptomatologie si rezultatele electrogastrografiei si manometriei antropilorice exist adesea o lipsi de corelatie, fapt ce duce la utilizarea acestor investigajii doar in centre specializate gi numai in anumite situatii (5,8). ‘Tratamentul este uneori dezamagitor, att pentru pacient, cat si pentru cadrele medicale, scopul acestuia find de a diminua simptomele si de a-1 instrui pe pacient sé le accepte si si le tolereze (reasigurare). Modificarile dietei_pot fi de ajutor: prinzuri mici frecvente, cu confinut redus in grisimi (pragul senzorial visceral scade ta prezenta grisimilor in duoden); se vor evita cafeaua, AINS si orice aliment iritant. Pranzurile mici evita satietatea precoce. Nu existi niciun medicament specific pentru tratamentul _dispepsiei_functionale. 137Placebo este eficient in 28-70% cazuri, iar la 30% din dispepsiile functionale existé rezolutie spontana (temporara sau uneori pentru ani) a simptomelor. fn ciuda faptului c& existi controverse in privinfa infeotiei cu H. pylori ca agent etiologic al dispepsiei functionale si a faptului c& doar o mica parte din pacienti beneficiazé de reducerea simptomatologiei in urma eradic&rii, testarea si tratarea celor cu teste pozitive este o parere acceptaté de multi dintre autori (12,13,18). Supresia secretiei acide a fost intens studiatd la pacientii cu dispepsie functionala, Utili_sunt IPP (de altfel, dispepsia functional se asociazi adesea cu BRGE, ca si cu sindromul de intestin iritabil). Antiacidele sau misoprostolul au fost evaluate in studii clinice, {ns nu au ardtat vreun beneficiu (19). Desi metaanalize recente aratd un réspuns modest (20), antisecretorii din clasa blocanfilor receptorilor H2 histaminici (ranitidina 300 mgizi, famotidina 20-40 mg/zi) pot fi folositi cu oarecare succes cnd sunt administrati in perioadele simptomatice. itorii pompei de protoni s-au dovedit, in toate studiile, a fi mai eficienti com- parativ cu placebo in a reduce simptomele pacienfilor cu dispepsie functional. Omeprazol 10 sau 20 mg/zi (21) si Lansoprazol 15 sau 30 mg/zi (22), administrate timp de 8 sAptimani, au fost eficiente la pacienfii cu simptome ‘ulcer-like” si ‘reflux-like’ si fara rezultate semnifi tive la pacienfi cu dispepsie de tip dismotilitate. Se accept totugi c IPP se pot administra in toate dispepsiile si una din scheme propune doze standard 4 saptiméni si, in caz c& simptomele nu se amelioreazi, dublarea dozei de IPP pentru inca 4 sptimani. Aceasta deoa- rece subgrupele admise de comitetele Roma II (ulcer like”, ,de dismotilitate” si ,dispepsia nespecificd”) nu mai sunt de actualitate in cadrul comitetelor Roma Ul: se constati cd > 50% din boinavi pot fi incadrafi concomitent in 2 subgrupe, iar in cursul evolufiei manifestarile se modifica determindnd incadrarea in alta subgrupa Medicatia prokineticd este eficient’ atunci cnd se adreseaza pacientilor cu simptome ce sugereazi o tulburare de motilitate, celor cu greafi, varsaturi, safietate precoce sau meteorism. Att cisaprid 5 mg, cat si domperidon 10 mg, administrate de 3 ori pe zi inaintea meselor principale s-au dovedit a fi eficiente, reducerea simptomelor fiind de pana la 50% (23). Cisaprid are rise cardiac (torsada varfurilor) si a fost limitat la prescriptia numai de citre specialisti in cadrul programelor de cercetare sau numai in cazuri refractare. Eritromicina, agent prokinctic utilizat cu succes la pacientii cu gastroparcz’ diabetics, nu a fost studiats suficient ca tratament al dispepsiei functionale, rolul siu riménand inci neclar. Metoclopramid, antiemetic cu acfiune central ce stimuleazi si peristaltismul gastric, in doz de 10 mg cu 30 de minute inainte de fiecare masi si seara la culcare este eficjent in controlarea simptomelor, dar din cauza efectelor adverse (in special neurologice extrapiramidale, somnolenja si diskinezia tardiva asociata curelor lungi) utilizarea sa ca tratament prokinetic de duratd este limitata (17). Alfi_agenti_prokinetici, ca itoprid 50 mg, mosaprid 5 mg si levosulpirid 25 mg, administrati in 3 doze zilnice timp de 8 siptimani, au redus simptomele pacientilor cu dispepsie functional de tip dismotilitate in pand la 70% din cazuri, Inregistrarea prin clectrogastrografie initial si dupa tratament, in cazul acestora, a aritat ci reducerea simptomatologiei nu poate fi corelati cu un parametru anume, fapt ce sugereazi cA diferiti agenfi prokinetici contribuie prin mecanisme diferite la reglarea activitijii mioclectrice a stomacului (24). 138. 7Dispepsie t Examen clinic, Istoric, Probe curente inclusiv imagistica abdominal, ex coproparazitologic, EKG, Rx pulmonar — SS <3S ani Ear endoscopie precoce Fir semne de alarm Endoscopic precoce 255 ani Sau Ja orice varsté in prezenta semnelor de alarmé: disfagie, scdidere in greutate, hemoragie Testare ‘Tratament empii TPP 4-8 saptamani + Prokinetice + Antiemetice +£ADT + Reasigurare, diets + Terapie de eradicare H. pylori H. pylori digestiva, varstturi, anemic, mas palpabila, istoric familial de cancer Zoo Raspuns stabil Se afirma dispepsie functional ‘Nu rispunde sau Recidiva I Endoscopie negativa i + Eradicare H. pylori oIPP 4-8 sapiamani + Prokinetice + Antiemetice +4 ADT + Reasigurare, diet —t ‘Nu réspunde ee | Dispepsie functional refractara Diagnostic si Terapie adecvatt Endoscopie —=_ 1 * ADT (daca nu au fost deja folosite; dact a, dozele pot fi crescute) + Relaxante ale fornixului gastri Negativi | —>} Sumatriptan, Buspironi, + Psihoterapie, tehnici de relaxare, hipnoza Fig. 1. Propunere de algoritm diagnostic si terapeutic in dispepsie (Adaptat dupa propunerile Consiliului European de la Maastricht 1997) 139Agonisti ai receptorului hidroxitriptaminei 1A, cum sunt sumatriptanul si buspirona au fost utilizati cu scopul relaxarii_fornixului, printr-o cale mediati de oxidul nitric gi obfindnd astfel cresterea volumului de repaus al stomacului (25). Astfel, s-a obsinut cresterea volumului tolerat in cavitatea gastric pana la aparitia disconfortului la pacientii cu safietate precoce. fn urma tratamentului cu buspiron’, agonist 5-HTI ce posedi si proprietafi anxiolitice (10 mg de 3 ori pe zi, timp de 4 siptimani), s-a observat ca, desi evacuarea lichidelor este intarziatd, simptomele au fost controlate in majoritatea cazurilor (26). Doze mici de antidepresive triciclice (ADT) par sa aib& efect benefic chiar in ipsa depresiei; ele au efect_analgetic independent de efectul psihologic, prin reducerea sensibilitijii viscerale. Multi pacienfi afirma ameliorarea simptomelor Ja scurt timp de la jerea tratamentului. Beneficiazi mai ales pacienfii cu dispepsie functionala severd sau refractara la alte terapii, De asemenea, formele cu great persistent rispund bine la asocierea prokinetice plus antiemetice plus antidepresiv triciclic, Se incepe ou o doz de 10-25 mg amitriptil 25% dintre pacien{ii tratafi cu amitriptilin’ vor renunfa la tratament din cauza reactiilor adverse psihiatrice (27). Alti compusi ce pot fi utilizafi in acest sens sunt nortriptilina gi desipramina, cu efecte adverse mai rare. in literatura sunt descrise numeroase terapii alternative utilizind preparate pe baz’ de plante, acupunctura sau homeopatie. Singurul tratament ce pare sé aduc& un beneficiu, prin stimularea relaxarii fornixului si a motilitaqii antrale, este compusul Iberogast, un preparat pe baz de plante avand in compozifia sa menta i chimen (28). in ciuda multiplelor optiuni terapeutice, rezultatele sunt in unele cazuri descurajante (dispepsia refractara), fapt ce impune abordarea pacientului cu scopul de at instrui si tolereze gi si accepte simptomele (29). in aceste cazuri, psihoterapia (tehnici de relaxare) ori terapia prin hipnozi au avut rezultate bune in tratarea unor pacien{i, dar rolul lor in controlul simptomelor pe termen lung rmne incd neclar. Nu este dovedit c& beneficiul clinic in dispepsia functional este mai mare folosind medicatie {intiti asupra_mecanismului_fiziopatologic banuit_ca_dominant (hiperalgezi visceralé, dismotilitate gastrict, perturbari psihologice etc) decat folosind toate medicamentele in toate cazurile, De aceea, recomandarea este de a folosi toate misurile terapeutice, toate medicamentele (IPP, prokinetice, antidepresive triciclice, eradicarea H pylori) in toate cazurile, intrucét beneficiul obtinut prin asocierea acestor medicamente nu este cu certitudine efectul medicamentelor, ci poate fi un efect placebo sau 0 ameliorare spontan’, cura medicamentoasi nu_ar_trebui_prelungité mai mult de 4 (maximum 8) sipttimani. Numai cind medicamentele curente nu au avut succes, se apeleazi la alte terapii (dispepsie functional’ refractard): psihoterapie, relaxare, hipnoz& si ADT (iar dac& au fost deja folosite, cresterea dozelor de ADT). Uneori, adaugarea relaxantelor fornixului poate fi util in aceste cazuri refractare. seara la culcare, doz’ ce poate fi erescuti gradat la 75-100 mg/2i. Aproximatis 140 —4Dispepsia functional Referine 1. Gastroenterology 1992; 102:1259 2, Dig Dis Sei 2002; 47:797 3. Gastroenterology 2006; 130:1466 4, Gastroenterology 1998; 114:582 5. Dig Dis Sci 1998; 43:2028 6. Gastroenterology 2004; 127:1685 7. Gastroenterology 1998; 115:1346 8. Am J Gastroenterol 1999; 94:2384 9. JClin Gastroenterol 1997; 24:214 10. Gut 1998; 42:823 11. Gastroenterology 1999; 116:515 12. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD002096 13. Gastroenterology 2005; 129:1756, 14. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:985 15. Gut 1999; 45 Suppl 2:1125 16. Am Fam Physician. 1999; 60(6):1773 17. JAMA. 2006; 295(13):1566 18. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11 Suppl 1:63 19. Cochrane Database Syst Rev 20. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:631 21. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12:1055 22. Am J Med 2004; 116:740 23. Am J Gastroenterol 2001; 96:689 24. World J Gastroenterol. 2012 November 7; 18(41): 5948-5956. Published online 2012 November 7. doi: 10.3748/wjg.v18.i41.5948 PMCID: PMC3491603 25. Gut 2000;46:468 26. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Nov;10(11):1239-45, doi:10.1016 / j.egh. 2012. 06. 036. Epub 2012 Jul 17 27. Dig Dis Sci 1994; 39:2352 28. Am J Gastroenterol 2007; 102:1276 29. Gastroenterology 2000; 119:661 30. N Engl J Med 1998; 339:1869 11I1L.1.5. Gastropareza Tiberi fordache Functia motorie normala a stomacului presupune o serie complexa de evenimente ce necesiti 0 coordonare a sistemului nervos simpatic si parasimpatic, a neuronilor de la nivelul stomacului si intestinului subtire si a celulelor musculare netede ale tractului digestiv. Modificari ale acestor interactiuni pot duce la intarzierea golirii gastrice (gastropareza), accelerarea golirii gastrice (cu sindrom ‘dumping’) sau la aparitia de modificari nespecifice ale functiei motorii sau nervoase (dispepsia functional’). Gastropareza reprezint& 0 tulburare de motilitate croni prin aparitia simptomelor de intarziere a evacuarii gastrice in absenta unui obstacol mecanic. Aceasta afectiune se prezinti cu greafi, varsituri alimentare la distanja de mese, safietate precoce, balonare sau discomfort abdominal. Incidenta gastroparezei in populatia generalé corelat& varstei este de 9,6 pentru barbati si 38 pentru femei la 100000 locuitori, prezenfa gastroparezei reducdnd supravietuirea globala comparativ cu populajia generald (1). La pacienfii cu diabet zaharat, in 10-18% din cazuri este prezent simptomatologia de tract gastrointestinal superior (2), dintre acestia mai mult de jumatate fiind diagnosticati cu gastroparezii (3). Etiopatogenie, Etiologia este variat. Dintre cauzele mai freevente ai infiltrative gastrice ca sclerodermia; modificari ale conducerii impulsului nervos: neuropatia diabetic si neuropatia din amiloidoza, cauze centrale si diversi agenti farmacologici; cauzele mai rare se regdsese in tabelul 1. a stomacului caracterizata im procese ‘Tabel 1 Btiologia gastroparezei Idiopatica Endocrine si metabolice:<————> Diabet zaharat, Afectiuni tiroidiene, Insuficienta renal Afeotiuni ale SNC: <————> Leziuni ale trunchiului cerebral, Boala Parkinson Afeotiuni neuromusculare periferice: > Distrofia muscular’ Duchene, Distrofia miotonici Boli ale esutului conjunctiv: <> Sclerodermia, Polimiozita, Dermatomiozita Boli infiltrative: <> Limfom, Amiloidoza Pseudoobstructie cronica intestinal Dezechilibre electrolitice: <> Potasiu, Calciu, Magneziu Alte afectiuni: <———> Infectii virale, Sindrom paraneoplazic, Ischemic Indust de medicamente: <> Opioide, Anticolinergice, Antidepresive triciclice, Blocanti ai canalelor de Ca, Inhibitori ai pompei de protoni, Progesteron, Octreotid, Sucralfat, Preparate antiacide cu Al ete Alcool, nicotina, tetrahidrocanabiol Afectiuni psihiatrice: <—————> Anorexia, Sindromul de ruminatie 142MI1.2. Helicobacter pylori Horia Paunescu Helicobacter pylori este implicat in céteva situafii din patologia gastrica: gastrita cronicé, ulcerul peptic, cancerul gastric, limfomul MALT. Din cauza faptului cd reprezint& un procent de 80-90% din gastritele cronice, gastrita cronici cu Helicobacter pylori este mai bine studiata si sunt mai bine stabilite mijloacele de diagnostic gi tratament. In progresia spre atrofie a mucoasei gastrice in acest tip de gastrité cronic’ Helicobacter pylori este un factor principal. Helicobacter pylori a coexistat cu oamenii pentru multe mii de ani si infectia cu bacteria este comun’, Centrul pentru Controlul si Prevenirea Bolilor (CDC), estimeazi ci aproximativ dou treimi din populatia lumii gazduieste aceasta bacterie; prevalenta infectiei este cu mult mai mare in farile in curs de dezvoltare (80%) decat in farile dezvoltate (20% 50%). Alji factori de risc care favorizeaza infectia HP sunt: aglomeratia in familie, conditii sanitare precare, api ori alimente care nu sunt curate, expunerea la confinutul gastric infectat. Transmisia intre oameni este oral ~ oralé sau fecal — orala. Este posibili 0 susceptibilitate genetica la contractarea Helicobacter pylori, Deoarece infectia cu Helicobacter pylori este persistent, gastrita cronicd cu Helicobacter pylori este una din cele mai frecvente afectiuni inflamatorii umane. Helicobacter pylori este un bacil Gram-negativ spiralat, cu flageli la un pol, care este localizat in stratul profund al mucusului stomacului uman. Pentru a supraviefui in mediul acid din stomac, Helicobacter pylori secret enzima ureazA, care converteste ureea la amoniac. Productia de amoniac in jurul Helicobacter pylori neutralizeazi aciditatea din stomac, mediul de dezvoltare devenind mai primitor pentru bacterie. Forma helicoidala a Helicobacter pylori ii permite si strabata stratul de mucus, mai pufin acid decdt lumenul stomacului. Helicobacter pylori se poate atasa (férd a invada de obicei) de celulele epiteliale secretoare de mucus gastric (2], dar nu se ataseaza de celule de tip intestinal sau de celule gastrice epiteliale de alt tip. Helicobacter pylori nu este intdlnit decat in mod excepjional in lamina propria, excepfie probabil fic’ind pacientiiinfectafi HIV la care este mai invaziv (3). Desi celule ale sistemului imunitar recunosc in mod normal si ataci bacteriile invadatoare, aceste celule imunitare sunt in imposibilitate de a ajunge la mucoasa gastrica. in plus, Helicobacter pylori a dezvoltat metode de a interfera cu raspunsuri imune locale, ceea ce face aceste rspunsuri imune ineficiente in eliminarea bacteriilor (2). Numeroase proteine ale membranei externe a Helicobacter pylori, inclusiv BabA, SabA, AlpA, AlpB si HopZ, pot media aderenta Helicobacter pylori la celulele epiteliale gas- trice. Atasarea de celulele epiteliale gastrice permite activarea a numeroase c&i de Semna- lizare si permite transmiterea eficienti a toxinelor si a altor molecule efectoare in celule (5). Infectia cu Helicobacter pylori este insofiti de modificdri ale epiteliului gastric cu cresterea apoptozei si proliferarea intensW/hiperplazia celulelor epiteliale. Gastrita cronicd cu Helicobacter pylori se manifesta prin modificari ale secrefiei de HCI, pepsinogen, gastrina si somatostatin’ (4), Un mecanism prin care Helicobacter pylori eviti rispunsul imun implica deghizarea bacteriei, care se acoperdi de proteine ale organismului gazda. De exemplu proteinele bacteriene PgbA si PgbB leagi plasminogenul, producénd un invelig din aceasta proteina pentru bacterie. Alt mecanism implicat este reprezentat de variatii ale fazei sau de variatii la nivelul proteinelor de suprafafé (variafii antigenice). Un exemplu de variatie antigenic ar fi {n structura proteinei CagY. 152adaptare a Helicobacter pylori la conviefuirea impreuna cu gazda este faptul ci lipopolizaharidele acestei bacterii (endotoxina legata de HP) sunt mai putin proinflamatorii ca lipopolizaharidele Escherichia coli sau Salmonella enterica varianta Typhimurium, modifi- ciri atribuite in parte expresiei lipopolizaharidelor O care seaming cu sistemul de antigene sanguine Lewis (de grupe sanguine). Numeroase tulpini de Helicobacter pylori contin o regiune a cromozomului numita cag ,pathogenicity island” (PAI). Un produs al PAI este Cag A (antigenul asociat citotoxinei) care, translocati in celulele epiteliale gastrice, induce numeroase alteriri in semnalizarea celulara. Tulpinile cag PAI pozitive de Helicobacter pylori stimuleazi celulele epiteliale gastrice s4 produca la nivele crescute citokine proinflamatorii precum IL-8. Ulcerul gastro- duodenal (peptic) si cancerul gastric sunt mai frecvente la persoanele care sunt infectate cu tulpini cu cag PAI, in special cu portiunea cag PAT de 40 kb (integra). Alli factori care sunt cunoscuti a interfera cu réspunsul imun al gazdei la Helicobacter pylori sunt: citotoxina vacuolizanta secretata (VacA), proteina de activare a neutrofilelor NapA, arginaza, ureaza, Hsp60 (proteina de soc termic), SabA, HepA, CagA si peptidul denumit Hp (5). Infectia cu Helicobacter pylori are ca, cea mai frecvent& manifestare gastrita cronic’. Aceasta afecteazi, de obicei, initial mai ales antrul, caz in care secrefia acida gastric este normal ori crescuti. Prezenta unei secrefii acide normale ori crescute permite dezvoltarea esofagitei de reflux la cei cu reflux GE. Uleerul peptic este la aceste persoane favorizat de o secrefie acidi prezenta (normala ori crescutd) si de scdderea aparirii locale a mucoasei colonizate cu Helicobacter pylori la agresiunea clorhidropeptic’. Agresiunea bulbului duodenal de catre o secretie acida gastricd crescut& determind aparitia in bulb a unor zone de metaplazie gastricd care vor fi colonizate cu Helicobacter pylori migrat din antru; apare niga duodenal, Helicobacter pylori tinde si migreze proximal cu timpul. Cand gastrita cuprinde intregul stomac, atrofia mucoasei determina hipoclorhidrie si apoi aclorhidrie, ceca ce protejeazi fati de ulcer si esofagiti, ins’ permite aparifia metaplazici intestinale si a cancerului gastric, Helicobacter pylori are potential cancerigen independent. Uneori, infectia cu Helicobacter pylori induce limfomul MALT. Tratament Existi dowd strategii de management al infectiei cu Helicobacter pylori: strategia sesteazi si trateazi” si cea bazati pe endoscopie. Strategia .,testeazA si trateazi”” in practic’ sunt folosite cAteva teste neinvazive de diagnosic al infectiei cu Helicobacter pylori. Testul respirator la uree marcati ‘°C raméne testul neinvaziv cel mai bun, are acuratefe mare si este usor de efectuat. in ultimii ani s-au introdus noi tipuri_ de testare_a_antigenelor_fecale utilizdnd in locul anticorpilor policlonali anticorpi de tip monoclonal. Testele bazate pe tehnici imunocromatografice efectuate rapid in cabinetul ‘medical au 0 acuratefe limitat Acuratefea diagnosticului prin testul de evidenjiere a antigenelor fecale este echivalenti cu cea a testului respirator cu uree marcati daca este utilizat un test de laborator validat bazat pe anticorpi monoclonali. Grad de recomandare A (gradele de recomadare sunt stabilite prin consensul Maastricht IV/Florenta 2010) conform tabelului 3. 153Tabelul 3. Gradele de recomandare stabilite de consensul de la Maastricht IV/Florenta 2010 (6) Grad de recomadare Gradul dovezii Tip de studii A i Studii randomizate controlate (RCT) B Studi de cohorts Studii eaz-control Cc Serii de cazuri sau studi de cohort cu | design necorespunzitor D_ 3 Opinia expertilor _ Testele seologice au o acuratefe variabila de la un kit comercializat la altul. Doar cele validate cu ser de la pacientii infectati cu Helicobacter pylori/pacienti fra infectie au o acuratefe > 90%, Sunt de tip ELISA sandwich pentru anticorpi de tip IgG. Ar trebui utilizate doar aceste teste validate din cauza marii variabilititi a diferitelor kit-uri camerciale. Grad de recomandare B, Testul serologic nu este util pentru controlul eficientei terapiei de eradicare deoarece anticorpii anti-Helicobacter pylori de tip IgG persista in ser dupa eradicare chiar mai mult de 18 luni le utilizirii recente a tratamentului antimicrobian si antisecretor, in condifiile singeririi din ulcere, in atrofia si in malignitafile gastrice ar trebui utilizate pentru diagnostic doar testele serologice de tip IgG validate. Grad de recomandare B. Daca pacientul este in tratament cu inhibitori de pompa de protoni, tratamentul ar trebui intrerupt cu 2 stptiméni inaintea testarii pentru infectie cu Helicobacter pylori prin culturi, biopsie, testul rapid la ureazd, testul respirator cu ureee marcati sau testul de evidentiere a antigenelor in scaun, Grad de recomandare A. Daca nu este posibil, poate fi efectuati o analiza serologic’ a anticorpilor de tip IgG validata. Grad de recomandare B. (6) Strategia de tratament bazati pe endoscopie Endoscopia evidentiazA leziuni care pot fi cauzate de HP (ulcer, gastrit’) ‘in aceste cazuri se efectuarea endoscopiei digestive superioare permite efectuarea testelor bazate pe biopsie cum sunt testul rapid Ia urea7A, histologia si culturile Efectuarea unei culturi si stabilirea sensibilitagii la antimicrobiene prin antibiograma este importanté in populafiile cu rezistenfé crescuté la claritromicina inainte de prescrierea tratamentului de prima linie. in plus, culturile gi stabilirea sensibilitaii la antimicrobiene prin antibiograma trebuie luate in considerare in toate populatiile inainte de tratamentul de a doua linie dac& endoscopia este efectuata din alte motive gi, in general, cénd tratamentul de a doua linie a eguat, Grad de recomandare D, Aceasti recomandare a expertilor are ca rajiune faptul cc, in caz de rezistenfa la claritromicina, procentele de succes ale triplei terapii care contine claritromicin’ sunt foarte mici (10-30%). Dac testarea sensibilititii la antimirobiene prin antibiograma nu este posibilé, se pot efectua teste moleculare pentru detectarea Helicobacter pylori si a rezistenfei la claritromicina si/sau fluorochinolone direct din biopsii gastrice. Grad de recomandare A. Aceste teste sunt dezvoltate in ultimii ani, fiind disponibile kit-uri pe piat care detecteazA rezistenfa pentru claritromicina si, mai putin fiabil, pentru fluorochinolone prin metode precum hibridizare fluorescentd in situ (tehnica FISH). 154Dac& se fac culturi din specimene de biopsie gastricd, stabilirea sensibilitatii la antimicrobiene prin antibiograma trebuie si includa ca substanté testata metronidazolul. Grad de recomandare A. Ratiunea acestei abordari este dati de faptul ci nu existé inc& alternative moleculare de testare a sensibilitatii la metronidazol. (6) Eradicarea Helicobacter pylori in ulcer este intotdeauna indicat, Scopul este de a impiedica formarea unor nige ulceroase noi si nu gribirea de a cicatriza o nisi actual’, Medicamente utilizate Desi in vitro Helicobacter pylori pare s& fie sensibil la numeroase clase de antibiotice si chimioterapice antibacteriene, in vivo rezultate satisficdtoare se inregistreazi prin asocierea mai multor antibiotice care por fi selectate din clasele: nitroimidazoli, macrolide, peniciline, tetracicline, fluorochinolone, rifamicine, nitrofurani. La acestea se adaugi obligatoriu inhibitori de pomp’ de protoni si, uneori, siruri de bismut. Mecanismele de actiune ale acestor grupe de substanfe si mecanismele de rezisten{a la acestea, acolo unde aceste mecanisme sunt cunoscute, sunt redate in tabelul 4. in acest tabel sunt prezentate si prevalentele rezistenei la 0 anumita clasa de antibiotice si chimioterapice antibacteriene (9). Infectia cu Helicobacter pylori se poate rezolva singura, insi nu se cunoaste proportia acestor vindecdti spontane. Sub terapie prelungité cu IPP infectia cu Helicobacter pylori migreazi din antra spre corpul gastric inducind atrofia cu rise de cancer gastric. De aceea, Helicobacter pylori trebuie eradicat de la inceput, inainte de inceperea unei terapii prelungite cu IPP. ‘Scheme de tratament Cea mai utilizats este tripla terapie cu inhibitori de pomp& de protoni (IPP) + claritromicina + amoxicilind sau metronidazol care are un procent de succes de maxim 70% dintre pacienti, care este sub limita de 80% stabiliti la inceput ca procent de succes si mult mai putin daca se coreleaz cu cea ce se poate astepta de la o schema de tratament pentru bolile infectioase. (6) Ca IPP pot fi folosifi: omeprazolul 20 mg de 2 ori pe zi, esomeprazolul 40 mg de 2 ori pe zi, lansoprazolul 30 mg de 2 ori pe zi, pantoprazolul 40mg de 2 ori pe zi sau rabeprazolul 20mg de 2 ori pe zi. O combinatie de doar 2 medicamente este mai putin eficace si nu trebuie utilizat, (7) Nu au fost descoperite noi medicamente pentru aceasti indicatie si se apeleaz’ in continuare la diferite combinafii de antibiotice cunoscute. Cele mai multe date disponibile sunt pentru ,terapia secvenfiala” cu 5 zile de tratament cu IPP + amoxicilina si 5 zile de ‘ratament cu IPP + claritromicina + metronidazol (sau tinidazol) cu rata de succes > 90%, A mai fost propusd o schema de tratament cu 3 antibiotice Iuate simultan impreundi cu TPP (cvadrupla terapie fra preparate de bismut). © schema deja clasicd de tratament include preparate de bismut, tetraciclind, metronidazol si IPP (cvadrupla terapie). (6) ‘Schemele de tratament actuale sunt redate in tabelul 5 155