MINISTERIO DE SALUD PBLICA

PAZ Y SALVO PARA SALIDA DE LA INSTITUCIN

DATOS DEL SERVIDOR/A
NOMBRES:

CEDULA:

DIRECCIN - PROCESO AL QUE PERTENECE

NOMBRE DE LA DIRECCIN:

SI

NO

ENTREGA DE INFORME ACTIVIDADES EJECUTADAS Y RESPALDO

MAGNETICO

NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO:

CARGO DEL JEFE INMEDIATO:

ENTREGA DE TODOS LOS TRAMITES EN EL SISTEMA DE GESTIN

DOCUMENTAL QUIPUX (Bandejas en cero)
DE NO ENCONTRARSE BANDEJA DE RECIBIDOS EN CERO, DETALLAR
NOMBRE DE SERVIDOR A QUIEN SE REASIGNA TRMITES

OBSERVACIONES:
FIRMA DEL JEFE INMEDIATO

SELLO

DIRECCIN NACIONAL ADMINISTRATIVA

SI

NO

NOMBRE Y SUMILLA

PASAJES AEREOS
ACTA ENTREGA RECEPCIN DE BIENES

OBSERVACIONES:
FIRMA DIRECTOR/A NACIONAL

SELLO

DIRECCIN NACIONAL FINANCIERA

SI

NO

NOMBRE Y SUMILLA

ANTICIPO SUELDO
VIATICOS
OTROS VALORES PENDIENTES

OBSERVACIONES:
FIRMA DIRECTOR/A NACIONAL

SELLO

DIRECCIN NACIONAL DE TALENTO HUMANO

SI

NO

NOMBRE Y SUMILLA

ENTREGA TARJETA DE IDENTIFICACIN

ENTREGA DECLARACIN JURAMENTADA
ENTREVISTA BIENESTAR LABORAL
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE SALIDA:

FIRMA COORDINADOR DE REMUNERACIONES

SELLO

DIRECCIN NACIONAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION Y COMUNICACIONES

SI

NO

NOMBRE Y SUMILLA

DESACTIVACIN DE QUIPUX Y CORREO

INSTITUCIONAL

OBSERVACIONES:
FIRMA DIRECTOR/A NACIONAL
ADJUNTAR:
1.- CERTIFICADO DEL SALDO DE VACACIONES
2.- COPIA DE LA ACCIN DE PERSONAL (SALIDA MSP)

FIRMA DEL SERVIDOR/A

DIRECTOR/A NACIONAL DE TALENTO HUMANO

SELLO