fe. usc) e Cee GUIAS TECNICAS PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE 10 CONDICIONES OBSTETRICAS En el Marco del Plan Esencial de Aseguramiento Universal4,| Ministerio PERU | de Salud DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA GUIAS TECNICAS PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE 10 CONDICIONES OBSTETRICAS En el Marco del Plan Esencial de Aseguramiento Universal Lima, 2011sterio de Salud Catalogacién hecha por la Biblioteca Central del Mi Guias técnicas para la atencién, diagnéstico y tratamiento de 10 condiciones obstetricas en el marco del plan esencial de aseguramiento universal / Ministerio de Salud. Direccién General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud ‘Sexual y Reproductiva - Lima: Ministerio de Salud; 2010. 74 p.; grat SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA / ACCESO UNIVERSAL A SERVICIOS DE SALUD / SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA, organizacién & administracion 1 GUAS COMO ASUNTO / PRACTICAS CLINICAS, organizacion & administracién | TECNICAS DE DIAGNOSTICO OBSTETRICO Y GINECOLOGICO / PLANES Y PROGRAMAS DE SALUD / IMPLEMENTACION DE PLAN DE SALUD Hecho el Depésito Legal en la Biblioteca Nacional del Perd N° 2011-07686 Documento Técnico: Gulas Técnicas para la Atencién, Diagnéstico y Tratamiento de 10 Condiciones Obstétricas en el marco del Plan Esencial de Aseguramiento Universal tra, Reimpresién, Junio 2014 Disefio y Diagramacion ‘SEMAGRAPHICS Ministerio de Salud Av. Salavemry, Cdra. 8 sin, Jesus Maria http:liminsa.gob.pe Lima - Pert Impreso en el Perit por: SEMAGRAPHICS, E-mail: semagraphis@hotmail.com ‘Teléfono: 997132150 Tiraje: 2,000 ejemplares Witt Ml) ilMinisterio (lB) [vr] DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA OSCAR UGARTE UBILLUS Ministro de Salud ZARELA SOLIS VASQUEZ Viceministra de Salud CARLOS MANUEL ACOSTA SAAL Director General de Salud de las Personas LUCY DEL CARPIO ANCAYA Coordinadora Nacional Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y ReproductivanoG:.20! MINISTERIO DE SALUD (KER =i) E & ww. Olivera A. ICA DEL oo 6, &€ Resoluctn Ministerial Lima, Ae, .de....T0N'O. Visto el Expediente N° 09-099522.001 que contiene el Informe N° 142/200S10GSP/ESNSSYRIMINSA, de la Direccion General de Salud de las Personas yeel Informe N° 037-2010-OGAJIMINSA de la Oficina General de Asesoria Juridica, CONSIDERANDO: Que, el articulo 2° de la Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud, esiablece que el Mnisterio de Salud es el ente rector el Sector Salud que conduce, regula y romueve la intervencién del Sistema Nacional de Salud, con la finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana, a traves de la promocién, proteccion, recuperacion y ‘ehabiltacién de su salud y del desarrolio de un entorno saludable con pleno respecto de los derechos fundamentales de la persona, desde su concepcion hasta su muerte natural Que, el articulo 41° dei Reglamento de Organizacién y Funciones de! Ministerio de Salud, aprobado por Decreta Supremo N° 023-2005-SA, dispone que la Direccion General de Salud de las Personas, es el érgano técnico normativo en los provesos relacionados, entre otros, a la atencion integral: Que, mediante documento del visto, el Director General de Salud de las Personas. ha propuesto para su aprobacién diez (10) Gulas Técnicas para la atencién, iagnéstico y tratamiento de las condiciones obstetricas en el marco del Pian de Aseguramiento Universal (PEAS), las cuales han sido validadas por un grupo de expertos de los principales Hospitales de Lima y de las Regiones pilotos del Aseguramiento Universal, representantes del EsSalud y de la Sanidad de las Fuerzas ‘Armadas y Policiales, Con el visado del Director General de la Direecién General de Salud de las Personas, de la Directora General de la Oficina General de Asesoria Juridica y del Viceminisiro de Salud, De conformidad con e! literal |) de! articulo 8° de la Ley N° 27657, ley del Ministerio de Salud; del. 210SE RESUELVE: Artioulo 1°- Aprobar las Gulas Técnicas para la atencién, diagnéstico y tratamiento de las condiciones obstétricas en el marco del Plan Esencial de ‘Aseguramiento Universal (PEAS), que en numero de diez (10) forman parte de la presente resolucion 1) Guia de practica clinica para la atencion, diagnéstico y tratamiento de la Diabetes ‘Melitus que se origina en el emarazo. 2) Guia de practica clinica para la atencion diagnéstico y tratamiento del Embarazo ‘Mutipte. 3) Guia de préctica clinica para la atencién, diagnéstico y tratamiento de ta Hiperémesis Gravicica con trastornos metabdlicos. 4) Guia de practica clinica para la atencién, diagnéstico y tratamiento de Infecci6n de Herida Quirirgica Obstétrica, 5) Guia de préctica clinica para la atencién, diagnéstico y tratamiento dal Oligohidramnios. 6) Gula de Ia practica clinica para la atencién diagnéstico y tratamiento de la ‘Amenaza de Trabajo de Parto Pretérmino y Trabajo de Parto Pratérmino. 7) Guia de practica clinica para la atencion, diagnéstico y tratamiento del Polihicramnios 8) Guia de practica clinica para la atencién, diagnbstico y tratamiento de alteracion del Bienestar Fetal, 9) Guia de practica clinica para la atencién, diagnéstico y tratamiento de la Gestante con Tuberculosis, 10) Guia de practica clinica para ta atencién, diagnéstico y tratamiento de la Gestante por Isoinmunizacion Rh, Articulo 2° Encargar a la Direccién General de Salud de las Personas la difusidn y supervisién de las citadas Guias Técnicas, § Articulo 3° Las Direcciones de Salud y las Direcciones Regionales de Salud 0 “ quien haga sus veces a nivel regional, son responsabies de la difusion, implementacién, superuisién y aplicacion de las citadas Gulas Técnicas, dentro dei ww. Olivera A. Ambito de sus respectivas jurisdicciones. S Articulo 4° Disponer que la Oficina General de Comunicaciones publique la GERD, presente —Resclucion Ministerial ~— en’ la_—citeccién_—_ electronica 5) htto:vwww.minsa.gob.peltransparencia/dge normas.asp del Portal de Internet det Coe Ministerio de Salud Registrese, comuniquese y publiquese ‘Oscar RAUL UGART! ‘Ministro de Salud‘AGRADECIMIENTO POR LA COLABORACION EN LA REVISION, APORTES Y VALIDACION DE LAS PRESENTES GUIAS TECNICAS: MINISTERIO DE SALUD Dra Lucy Del Carpio Ancaya Lic: Obst Carmen Julia Carpio Becerra Ue. Obst Marysol Campos Fanola Le. Obst. Ulata Cardenas Da Torres Ls. Obst. Tatiana Ramirez Aidea Le. Obst. Carman Mayu Moran Dr. Luis Meza Santirez INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL. 1. Elias Alexis Valindares Gute Dr. Fertunato Mezarina Teujo HOSPITAL CAYETANO HEREDIA Dr. José Anton Levano Casto Dr Jose A Lescano Castro HOSPITAL SAN BARTOLOME Dr. Santiago Cabrera Ramos HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA ‘ra. Maria Mufante Ascencio HOSPITAL SANTA ROSA ‘Dr. Celso Zelaya Vidal Dr. Fernando Leén Abas HOSPITAL DOS DE MAYO ‘ra. Beatie Molina Maldonado Dra. Mario Cuevas Ds La Cruz Dr Marco Vargas Morales Dr. Maro Cuevas De fa Cruz HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRION Dr. Julio Aguilar Franco, HOSPITAL SAN JOSE Dr. Carlos Ramos Blume DIRESA AYACUCHO Dr. Falx Willams Hinostroza Roa Dr Pablo Salinas Alvarado Dr. Maximo Vega Alcazar Obst. Norma Cordova Fores Obst. Baclia Vivanco Gartas HOSPITAL HIPOLITO UNANUE Dr. Caras Sil Benavides DIRESA CALLAO Dr. Alberto Zapata Herrera HOSPITAL FUERZAS POLICIALES. Dr. Otoniel Coronel Ramos ‘SOCIEDAD PERUANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA Dr. Abelardo Donayre Vial CONSULTOR Dr. ifonso Vitacorta Bazan UNPFA Dra. Gracka Subiia Franco PATHFINDER INTERNATIONAL Dr. Miguel Gutigrez Ramos Of. Luis Flores Cubas CARE PERU Dr. Afonso Medina Bocanegra Uc. Elena Esquiche REVISON TECNICA: Dr. Luis Robles Guerrero Dra, Lucy dal Carpio Aneaya Ue, Carmen Julia Carp Bazan LU Marysol Campos FanolaIndice PRESENTACION. INTRODUCCION. GUIA DE PRACTICAS CLINICAS PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LADIABETES MELLITUS QUE SE ORIGINAEN EL EMBARAZO. GUIA DE PRACTICAS CLINICAS PARA LAATENCION DIAGNOSTIC Y TRATAMIENTO DEL EMBARAZO MULTIPLE. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LAATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAHIPEREMESIS GRAVIDICA CON TRASTORNOS METABOLICOS. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA OBSTETRICA, UIA DE PRACTICA CLINICA PARALA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL OLIGOHIDRAMNIOS. osname GUIA DE LA PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA. AMENAZA DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENGION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL POLIMIDRAMNIOS, GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ALTERACION DEL BIENESTAR FETAL. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LAATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAGESTANTE CON TUBERCULOSIS. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LAATENGION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAGESTANTE POR ISOINMUNIZACION RH. 25 33 39 45 51 57 63 69Presentacion EI Aseguramiento Universal en Salud es un proceso orientado a lograr que toda la poblacién residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a Un conjunto de prestaciones de salud de cardcter preventivo, recuperativo y de rehabilitacién en condiciones adecuadas de eficioncia, equidad, oportunidad y calidad. Mediante la implementacién de esta politica se busca garantizar los derechos a la atencién de salud de toda la poblacién, en términos de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento, proteger a las familias de los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad y mantener y mejorar los resultados sanitarios. En tal sentido, las Gulas Técnicas para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento de las Condiciones Obstétricas, producto de una exhaustiva revision de protocolos de atencién det nivel nacional e internacional y revisada por expertos de los principales hospitales nacionales del pals asi como representantes de las regiones de los diferentes niveles de atencién, Pretenden estandarizar los procedimientos de atencién de las condiciones obstétricas , con la finalidad de contribuir a una atencién con calidad y por ende disminulr los problemas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal Es asi que so convertiré en la principal fuente de consulta para la atencién de las condiciones referidas a la atencién, diagnéstico y tratamiento de: La Diabetes Mellitus, Embarazo Multiple, Hiperémesis Gravidica con trastornos metabélicos, Infeccién de Herida Quirirgica Obstétrica, Oligohidramnios; Polihidramnios, Amenaza de Trabajo de Parto Pretérmino y Trabajo de Parto Pretérmino, Alteracién del Bienestar Fetal, Gestante con Tuberculosis y Gestante con Isoinmunizacién Rh, en todos los establecimientos de salud publicos y privados en funcién a su nivel de complejidad, contribuyendo de esta manera a reducir las inequidades en la prestacién de salud, a partir de la identificacién explicita de las condiciones e intervenciones que seran brindadas.Introduccion La salud de la mujer es un derecho humano fundamental y como tal debe promoverse claramente, constituye ademas un determinante crucial del desarrollo social y econémico. La mortalidad ‘materna constituye un importante problema de salud publica y es uno de los indicadores sanitarios que con mas fidelidad expresa la inequidad, la exclusién social, y permite evidenciar el grado de organizacion y accesibilidad de los servicios de salud. La mortalidad matema y perinatal es mas elevada en los paises en vias de desarrollo, lo cual es expresién de las brechas de inequidad en el acceso a los servicios de salud y evidencia las condiciones de desigualdad que afecta a la poblacién mundial y sobre todo a las mujeres y recién nacidos; por lo tanto la mortalidad materna, no es s6lo un problema de salud publica, sino también de derechos humanos y de justicia social ya que refleja la exclusién social por razones de género, culturales y econémicas entre otras, EI Pert se ha sumado a fos distintos compromisos internacionales que han sefialado la reduccién de la Mortalidad Materna como un meta clave del desarrollo, entre los que cabe sefialar la Iniciativa de la Maternidad Segura, Nairobi (1987), la Cumbre de la Infancia (1990), la Conferencia Internacional sobre Poblacién y Desarrollo (1994) la Cuarta Conferencia sobre la Mujer (1995), mas, recientemente, en la Cumbre del Milenio celebrada en 2000, los Estados Miembros de las Naciones Unidas acordaron los Objetivos de Desarrollo de! Milenio, en los que se exhorta a reducir en tres cuartas partes las tasas de mortalidad derivada de la matemidad antes del afio 2015. La razén de mortalidad materna estimada por la ENDES en el ajio 2000, es de 185 muertes ‘maternas por cada 100,000 nacidos vivos (nv) para los 7 afos anteriores de la encuesta, lo que representa Un importante descenso con relacién al periodo 1990 ~ 1996 (265 por 100,000 nv). A partir del afio 2004 en el pais se incorporé la ENDES Continua, y en la ENDES 2009 se estima 103 x 100,000nv como RMM. En el Peri en la presente década se han realizado adecuaciones normativas, se han operado cambios en el modelo de atencién de la salud y se han implementado programas para reducir las barreras de acceso de las gestantes a los servicios de salud, principalmente referida a la barrera econémica y cultural, lo que han permitido reducir la mortalidad materna sustancialmente, pero aun debemos redoblar esfuerzos para llegar a cumplir con la meta del V objetivo de desarrollo de! Milenio llegar a 66 x 100,000nv como Razén de mortalidad materna para el 2015. En el contexto internacional se describe como una de las intervenciones efectivas la de reducir las posibilidades de muerte entre mujeres que experimentan complicaciones, la cual debe ser abordada fortaleciendo la capacidad resolutiva de los establecimientos que brindan atencion de ‘emergencias obstétricas y neonatales y mejorando las competencias técnicas de los proveedores de salud, Es por ello que ha sido necesario elaborar estas gulas que se convertiran en una herramienta valiosa de consulta de los mencionados proveedores de salud,10 Gula Practica Clinica para la Atenci6n, Diagnostico y Tratamiento del Embarazo Maltiple44 5A 52 53 54 .CTICA CLINICA PARA LA ATE! , TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS QUE SE ORIGINA E| FINALIDAD Contribuir a la prevencién y control de la Diabetes Mellitus que se origina en el embarazo, asi como de sus complicaciones asociadas, que inerementan|a morbilidad y mortalidadmatorno perinatal en el pals. OBJETIVO Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pais, de la atencién, diagndstico y tratamiento dela diabetes melitus que se origina enel embarazo, una de las condiciones maternasincluidasen 1 Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento Universal segun nivel de capacidad resolutiva y sus _anexos en base a las funciones obstétricas y neonatales (FON). AMBITO DE APLICACION La presente Guia Técnica es de aplicacién en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las Direcciones de Salud, deas Direcciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes de Saluda nivel nacional y para los establecimientos de salud de los demas sub sectores, tanto pUblicos como privados que se encuentren en el Ambito del Aseguramiento Universal en Salud. DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS QUE SE ORIGINAENEL EMBARAZO Diabetes Mellitus que se origina en el EMBARAZO (CIE 10024.4) CONSIDERACIONES GENERALES Definicion: Ladiabetes es una enfermedad metabotica crénica en ta que hay insuficiencia de insulina circulante que resulta enhiperglicemia y glicosuria, aumento del catabolismo protéicoy graso y una tendencia ala cetoacidosis, Durante el embarazo, el metabolismo de carbohidratos es afectado por el feto (quien consume glucosa y ‘aminoacidos de la circulacion maternal) y aumenta el cortisol, ldo lo cual desarralla efectos antiinsulinicos! Etiologia: ‘Aun son desoonocidas las causas dela diabetes durante la gestacion, pero existen algunas teorias.al respecto. + Duranteel 1° Trimestre: Hiperplasia y mayor sensibilidad de as células beta del Pancreas ala glucosa por hormonas gestacionales. Mayor sensibilidad a la insulina a nivel periférico que origina disminucion de la glicemia en ayunas y post prandial tardia Duranto ol 2°y 3° Trimestro: Incremento hormonal que induce resistencia a nivel periférico entre las 20 - 22 semanas que origina hiperinsulinemiamaterna y fetal Disminucién de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogenésis materna en ayunas y normoglicemia post prandial (después delas 22 semanas) Aspectos epidemiolégicos Seestima que.el 90% de todos los embarazos complicados con diabetes se deben a diabetes gestacional Factores de riesgo asociados Edad mayor de 30 ahos Obesidad Pesomayorde 90 kilos inice de Masa Corporal >30 Antocadentes familiares de diabetes melitus: Padres, hermanos, etc Antecedente personal de infolerancia ala glucosa Antecadentes obstétricos + Antocedente de macrosomia etal, recién nacido grande para la edad gestacional y/o polhidramnios, + Anlecedente de malformaciones congénitas, natimuertos, abortos habituales, diabetes en embarazos previos, partos traumalicos, prematuridad Antecadertes patologicos ipertensiénerénica + Dislipidemias + Candidiasis reciivantes + [TUarepaticion Manual de Obstaticar Pacheco Romero, José, Lima (1992), Editorial M. San Miguel V.Pag. 83, Guia Practica Clinica para fa Atoncién, iagnostico y Tratamiento de Diabetes Mellitus que se origina en el Embarazo "1 3 Ey e g tN TTrl Fs a Perec) 64 62 624 622 63 634 ‘CONSIDERACIONES ESPECIFICAS CUADRO CLINICO LLa diabetes mellitus que se origina en el embarazo generalmente es asintomatica Las manifestaciones clinicas son variables (polidipsia, polifagia, poliufia, alteraciones en el peso corporal) y dependen del nivel de glicemia y de la presencia de lesiones en drgano blanco. DIAGNOsTICO Criterios diagnésticos ‘Tamizaje (screening): De preferencia entre las 24 - 28 semanas en embarazadas con factores de riesgo, pero se puede realizar hasta las 34 semanas, Test de O'Sullivan: Toma de glicemia una hora después de la ingestién de 50 g de glucosa, si el resultado ‘Thora después es mayor o igual a 140 mg % o mg/dl se debe realizar un Test de Tolerancia a la Glucosa. Test de tolerancia a la glucosa (TTGO): La paciento dobe recibir una dicta tres dias provios a la prueba de una cantidad igual o superior de caroohidratos de 150 gidia y debe mantener una actividad fisica normal El dia de la prueba la paciente debe estar en reposo y ayunas de 10 - 12 horas y luego se procede a la ingesta de 100 g de carbohidrato; realizandose glicemia seriada a 1, 2 y 3 horas posteriores a la ingesta Resultados: + Glicomia en ayunas 95 mg Jal + Una hora 180 mg fd + Dos horas 155 mg / At: Glicemia en ayunas < 105 mgidl ylo glicemia postprandial < 120 mg/dl. Es una diabetes gestacional no insulino dependiente. » A2; Glicemia en ayunas > 105 mgidi ylo glicemia postprandial > 120 mg/dl. Es una diabetes gostacional insulino dependiente. Clase 8: Aparece después de los 20 afios de edad y menos de 10 afios de evolucién. Clase C: Aparece entre los 10 a 19 afios de edad y mayor a los 10 ~ 19 afios de evolucién. Clase D: Aparece antes de los 10 afios de edad o presenta una evolucién de mas de 20 afios. Retinopatia benigna, Clase F: Nefropatias y proteinuria (mas de 500 microgramos por dia a las 20 semanas) Clase H: Cardiopatia arterioescleratica. Clase R: Retinopatia proliferativa o hemorragia vitrea. Clase RF: Se cumplen ambos criterios. Clase T: Transplante renal previo. Diagnéstico diferencial Enfermedades metabélicas (ej, obesidad) Enfermedad cardiovasculares (gj. hipertensién arterial) Enfermedades renales (@j.infeccién de vias urinarias) EXAMENES AUXILIARES. De patologia clinica + Exémenes rulinarios de la atencién prenatal: hematocrito, hemoglobina, grupo sanguineo y factor Rh, glucosa basal, examen completo de orina. De considerarse necesario urocultivo ylo cultivo de flujo vaginal + Test de O'Sullivan. + Test de tolerancia oral a la glucosa 12 ‘Guia Practica Clinica para la Alenci6n, Diagnostico y Tratamiento de Diabetes Molltus que se origina en ol Embarazo6.3.2 De imagenes y otros + Ecografia obstétrica. Para evaluar edad gestacional, crecimiento fetal, malformaciones fetales y vilalidad fetal, Es conveniente que el primer estudio se realice lo mas precozmente posibie. + Control cada 4 — 6 semanas (a partir de las 32 semanas Perlll Biofisico Ecogréfico) y repetir otra ecogratfa al término para determinar el peso estimado. + Cardiotocografia fetal (Test no estresante a partir de las 32 semanas cada 4 ~ 6 semanas). + Estudio de velocimetria doppler fetal, principalmente en los casos de hipertensién arterial, retardo de crecimiento intrauterino, antecedentes de feto muerto anterior, nefropatia diabética, retinopalia diabética y oligohidramnios, + La frecuencia de pruebas de bienestar fetal podran realizarse con mayor frecuencia seguin la evolucién linica, 3 3 < 6 tea Cy 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1 Medidas Generales y Terapéuticas Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias - FONP Identificar gestantes con factores de riesgo asociados y referir a FONB para tamizaje y confirmacion diagnéstica Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas - FONB Identificar gestantes con factores de riesgo asociados y realizar pruobas de tamizaje y confirmacion diagnéstica Gestante con diagnéstico confirmado referir a FONE. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales - FONE Realiza tratamiento individualizado para cada paciente y manejo interdisciplinario con nutricionista, endocrindlogo y otras especialidades dependiendo del control de glicemia y presencia de cuerpos cot6nicos: A. Régimen higiénico dietetico B. Insulinoterapia CC. Monitoreo seriado de glicemia para control metabélico D. Atencién del parto Referir a FONI si complejidad del caso lo amerita ‘A, Régimen higiénico dietetico Manejo conjunto con nutricionista Si presenta glicemia normal en ayunas con glicemia postprandial de hasta 140 mg/dl a las 2 horas. Si luego de 7 dias no hay mejoria, iniciar tratamiento con insulina. Calorias: De 25 - 30 calkg en un rango de 1600 - 2200 caloriasidla, fraccionadas de la siguiente forma: 60% de carbohidratos, 20 - 25% de proteinas y 15 - 20% de lipidos. Si hubiese cetonuria incrementar el aporte de carbohidratos. La ingesia total se repartiré en 4 comidas diarias y 2 porciones de papillas. Actividad fisica: se debe incluir caminatas de al menos 30 minutos al dia, B. Insulinoterapia Se comienza con insulina cuando: + Glicemia en ayunas J 105 mg/dl + Glicemia postprandial > 140 mgidl a las 2 horas, Esquema general de ta Insulinoterapia Iniciar la insulinoterapia con: 0,1 a 0,25 UlKgldfa administrando 2/3 de insulina NPH (insulina neutra) por la mafiana y 1/3 de insulina NPH por la noche via subcuténea Sino se logra control de la glicemia realizar correcciones con insulina cristalina con escata mévil Niveles medios de glicemia menores a 86 mgidl aumentan el riesgo de RCIU, mientras que niveles mayores a 105 mg/dl aumentan el riesgo de macrosomia. ‘Guia Practica Clinica para la Atonci6n, Diagnostico y Tratamionto do Diabotes Mollitus que so origina en ol Embarazo 13cy Ey Py Peary 642 6.4.3 65 Control Metabélico (objetivos) Se considera adecuado control metabOlico sila gestante cursa con: + Glicemias en ayunas < 90 mg/dl y menos de 105 mg/dl en el resto de los perfiles preprandiales en un mismo dia. + Glicemias postprandiales de <140 mg/dlalahoray <120 mg/dl paralas 2 horas, + Cetonurianegativa + Normoglicemia al final del embarazo. Finalizar el embarazo si + Feto a término + Respuesta inadecuada al control metabdlico + Pre-eclampsia asociada + Sufrimiento fetal + Macrosomia fetal + Complicaciones del embarazo Momento de interrupcién del embarazo + Sin insulino terapia: Partoa término. + Con insulino terapia: Induccién a las 38 semanas si el control metabdlico ha sido adecuado. De no ser asi, evaluar madurez pulmonar fetal + Si existe una patologia asociada y riesgo de parto pretérmino realizar maduraciSn pulmonar fetal entre las 24=34 semanas con corticoides. sino los recibi6 previamente (ver guia de parto pretérmino). No existe beneficio con la prolongacién del embarazo, por el contrario, se presentan mas macrosomlas Terminar a gestacién a las 38 semanas 0 antes si hay evidencia de maduracién pulmonar, compromiso fetal indicacion materna asociada, Viade parto + Cesareasiel peso estimado ecogratico es mayor a 4.000 gramos. + Vaginal sino existe contraindicacisn obstétrica, Manejo durante la induccién del trabajo de parto + Sino reciben insulina se tratan como a cualquier embarazada no diabetica. + Siya venia recibiendo insulina, colocar via venosa periférica con Dextrosa 5%, dosar glicemia cada 2 horas yadministrar 1 Unidad de insulina corriente cada 10 mg, de glicemia por encima de 100 mg, Cosaroa programada \Viaendovenasa con CINa 0.9%. ‘Suspenderlainsulina NPH, control de glicemia cada 2 horas, comrecci6n con insulina corriente Manejo enel puerperioinmediato Dieta completa. Glicemia en ayunas 2 dias, en caso de ser adecuados realizar test de tolerancia oral con glucosa a las 6 ‘semanas posparto. Silos perfiles son elevados enviar al endocrindlogo, Criterios de alta Lapaciente sera dada de alta cuando la glicemia se encuentre dentro de valores normales, tanto post cesdrea ‘como post parto vaginal, Entre la 6* y 12 semana postparto la prueba de tolerancia a la glucosa tiene que estar dentro de los rangos normals para ser considerada diabetes gestacional, Pronéstico E140-70% de pacientes pueden repetiria en un embarazo posterior y hasta el 60% tendra diabetes en elfuturo, teniendo mayor riesgo las obesas. COMPLICACIONES Maternas + Abortos espontaneos + Preeclampsia + Parto por cesarea + Polinidramnios + Fetales + Restricci6n de crecimiento intrauterino + Sindrome de hiperviscosidad + Membrana hialina + Hipocaleemia ehipoglicemia + Mortalidad perinatal 14 Guia Practica Clinica para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento de Diabotes M itus que so origina en ol Embarazo66 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias—FONP Referir a FONB para tamizaje y confirmacién diagnéstica a gestantes con factores de riesgo asociados. Establecimionto con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas-FONB Gestante con diagnéstico confirmado referir a FONE. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales - FONE Realiza tratamiento individualizado y refiere a FONI si complejidad del caso lo amerita tes Mellitus que se origina en ol Embarazo 15 rc a Pete ae rT3 2 Pree tc) VIL. FLUJOGRAMA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS QUE SE ORIGINA EN EL EMBARAZO Comunidad FONP Md Identificacién de factores de riesgo Referir para tamizaje Orientacién / Consejeria, Atencién eConfirma diagnéstico? si ¥ Manejo conjunto con Endocrinologia y Nuttricién Control Prenatal estricto Régimen higiénico - dietético Monitoreo seriado de la glicemia Evaluar momento de interrupcién del embarazo FONE No alnsulino terapia? Parto a término Inducci6n a las 38 semanas con control metabélico adecuado Evaluar maduracion pulmonar de ser necesario Peso estimado ecogréfico > 4000 Parto vaginal Cosarea 16 Guia Practica Clinica para a Atencién, Diagnostico y Tratamiento de Diabetes Mellitus que se origina en el EmbarazoVII BIBLIOGRAFIA 1. José Pacheco Romero, Manual de Obstetricia, Lima Pert. 1992, pag.83. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins- Obstetrics. 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Curr Med Chem 2007;14:569-83, ‘Guia Practica Clinica para la Atoncién, iagnostice y Tratamiento del Embarazo Multiple 17 A Pe oa ge Pa es acd Er ce18 Guia Practica Clinica para la Atenci6n, Diagnostico y Tratamiento del Embarazo Maltiple5.2 53 54 et 62 624 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL EMBARAZO MULTIPLE FINALIDAD Contribuir a la atencién de la gestante con embarazo miltiple, asi como de sus complicaciones asociadas, que incrementan la morbilidad y mortalidad matemo perinatal en el pais. ‘OBJETIVO Establecer e! manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pais, de la atenci6n, diagnéstico y tratamiento de la gestante con embarazo miltiple, una de las condiciones matemas incluidas en el Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento Universal segiin nivel de capacidad resolutiva y sus anexosen base a las funciones obstétricas y neonatales (FON), AMBITO DE APLICACION La presente Guia Técnica es de aplicacién en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las Direcciones de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes de Salud a nivel nacional y para los establecimientos de salud de los demas sub sectores, tanto piblicas como privados que se encuentren en el dmbito del Aseguramiento Universal en Salud. 4 5 Fy Es DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO DEL EMBARAZO MULTIPLE 8 H FY Fi FI & r g 3 e id i 5 5 z EMBARAZO MULTIPLE (CIE 10030) CONSIDERACIONES GENERALES. Definicion: Es la gestacién simultinea de dos o mas fetos en la cavidad uterina, Cuando se trata de dos fetos se le conoce como embarazo gemelar, el mismo que puede ser monocigoto o bicigoto, seguin se origine en uno 0 en dos vulos. Etiologia El embarazo miltiple proviene de la fecundacién de uno a mas évulos en un mismo proceso de gestacién, dando origen a dos o mas embriones, Los gemelos monocigéticos o idénticos provienen de la duplicacién de un solo cigoto y los bicigotos, de a fecundacién de doso mas 6vulos, Aspectos epidemiolégicos Registra el 1-3% del otal de embarazos. Factores de Riesgo asociados + Multiparidad + Edad materna > 35 aftos + Pesopregestacional elevado + Antecedentes familiares generalmente porlinea materna + Inductores de la ovulacién. + Uso de técnicas de reproduccién asistida, CONSIDERACIONES ESPECIFICAS CUADROCLINICO Desproporcién entre a altura uterinayy la amenorrea. Hiperemesis gravidica, Exagerado volumen abdominal para la edad gestacional (a partir del segundo trimestre) Auscultacién clara de diferentes focos de latides cardiacos felales y palpacién de diferentes polos fetales. DIAGNOSTICO. Criterios diagnésticos Cuadro clinica Examen ultrasonogratfico Ecografia (eferentemente transvaginal) en e! primer trimestre. Posteriormente puede realizar ecografia via abdominal {Guia Practica Ginica para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento del Embarazo Multiple 19A 8 Fi F FE FE i 3 A B my z= g é -! a 5 Fi ES 2 63 634 6.3.2 64 eat Diagnéstico diferencial + Polihidramnios + Superfetacion + Superfecundacion + Macrosomia fetal + Ascitis, + Quiste de ovario gigante + Utero miomatoso EXAMENES AUXILIARES De patologia clinica + Examenes rutinarios de la atencion prenatal De imagenes y otros Ecogratia obsiétrica basica (Confirmar sospecha clinica, confimar edad gestacional, evaluar cronicidad, presencia de malformaciones congenitas entre ias 18-23 semanas, el crecimiento y el bienestar fetal). Realizar: + Estudio Doppler fetal + Monitoreoelectrénico fetal (NST) MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas Generales Terapéuticas Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias — FONP + Detectarfactores de riesgo asociados + Ante sospecha clinica referira FONB, + Orientacién, consejeria integral en Salud Sexual y Reproductiva, ensefianza de signos de alarma + Seguimientoy visita domiciliaria Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas -FONB + Ecogratia diagnéstica + Atencién prenatal en FONB sise confirma diagnéstico ~ cada tres semanas hasta las 20 semanas, cada dos ‘semanas hasta las 28 semanas y semanalmente hasta las 36, en que es referida a FONE. + Examenes auxiliares de laboratoro. + Evaluar signos de alarma para la referencia a FONE de emergencia (amenaza de parto pretérmino, polihidramnios, hiperemesis gravidica, crecimiento fetal discordante, trastomo hipertensivo del embarazo) referencia a FONE para la atencién prenatal. + La gestante con embazo miltiple debe tener alojamiento en casa materna desde las 28 a las 36 semanas. + Referencia a FONE para atencién de parto a partirde las 38 semanas + Orientacior/consejeria integral en salud sexual y reproductiva, ensefianza de signos de alarma Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales -FONE + Atencién prenatal cada tres semanas hasta las 20 semanas, cada dos semanas hasta las 28 semanas y semanalmente hastalas 36, luego dos veces por semana hasta el parto, + Via de parto: + Criterios para parto vaginal: > Noconiraindicaciones cbstetricas > Embarazogemelar bicoriénico > _ Ambos fetos en presentacion cefalica Criterios paracesarea: Complicaciones obstétricas Embarazo monocigoltico Mas dedos fetos Presentacién no cefélica de alguno de los fetos Fetos con crecimiento discordante o presencia de malformaciones. + Sihay indicacién de cesarea por patologia definida programarla a partir delas 38 semanas Medicias especificas del embarazo: + Reposo relative + Confirmacién dela edad gestacional + Maduracién pulmonar fetal entre las 24 + Orientacién/ consejeria integral semanas con corticoides. 20 ‘Guia Practica Clinica para la Alenclén, Diagnostico y Tratamiento del Embarazo Multiple6.4.2 6.4.3 Encaso de muerte de uno delos fetos después de la semana 20 degestacion > Elmanejo debe ser individualizado pero en general se aconseja Hestalla semana 26 conducia expoctanto. De la 26-32 semanas individualizacion de casos. De 32-34 semanas extraccion etal determinando la via de parto segdn las condiciones de cada caso. > Conducta expectanto: Determinar corionicidad placentaria Ecografia seriada cada 1-2 semanas para evaluar crecimiento fetal, indice de liquido amnidtico y estudio anatdmico etal Estudio semanal de bienestar fetal (Monitorizacion fetal no estresante, peril biofisico y Mujometria Doppler). Pruebas de coagulacién semanales Hospitalizacién: ‘Al momento del inicio de trabajo de parto o en presencia de alguna patologia intercurrente, asi como si se presentara disnea, dolor abdominal, deambulacion dificultosa, fetos con retardo del crecimiento u ligohidramnios, ‘Atencién del parto vaginal: » Atencién de parto en establecimiento FONE con disponibilidad quinirgica » Mantener via ndovenosa segura con CINa0,9% por 1000 ml y pasar 30 gotas por minuto. » Contarcon equipo de atencin inmediata para los neonatos, > Eltrabajo de parto debe ser espontanso, > Contro} estricto del trabajo de parto utilizando partograma con curvas de alerta (tener en cuenta que la dilatacion es mas lenta) > Nose recomienda lainduccién con oxitocina. » Monitorizacién electronica de ambos fetos pre e intraparto. > Inmediatamente después del parto del primer feto, reevaluar las condiciones obstétricas (posicién fetal, dilatacion, condicién de las membrana, latidos cardiacos fetales)y condiciones generales dela madre. > Puede utilizarse oxitocina sélo en caso de detencién del progreso del trabajo de parto del segundo gemelar. > El parto del segundo feto debe producirse antes de los 30 minutos del primero, en caso contrario reevaluar las condiciones obstétricas y decidiria via del parto. > Luege del parto del segundo feto corroborar la ausencia de otro feto > Realizarel alumbramiento dirigido Mantener via permeable y ariadir oxitocina 20 Unidades Internacionales (UI) a 30 gotas por minuto luego del alumbramiento ‘Manejo Post parto » Monitoreo de funciones vitales, involucién uterina y del sangrado cada 15 minutos las dos primeras horas, luego cada 30 minutos las dos horas siguientes y cada hora las siguientes dos horas. » Realizarlactancia preooz, > Apoyo psicolégice y social ‘SIGNOS DE ALARMAEN LAGESTACION MULTIPLE > Contracciones uterinas frecuentes antes de la fecha de parto. > Cefalea, escotomas, actfenos. > Pérdida de iquidoo sangrado vaginal » Disminucién de los movimientos fetales. > Edema y vomitos exagerados. Criterios de alta: + En caso de hospitalizacién por complicaci6n, a las 48 horas después de que los sintomas y signos hayan sido controlados. + En caso de atencién del parto, se proveders a dar de alta ala paciente de acuerdo a lo establecido en las guias deAtencion del Parto Vaginal o dela Cesarea, Pronéstico: Lamorbilidad materna aumenta de tres a siete veces y la mortalidad perinatal es del 14%. Las complicaciones prenatales se presentan en aproximadamente un 83% de todos los embarazos gemelares. ‘Guia Practica Clinica para la Atencion, Diagnostica y Tratamiento del Embarazo MAltiple 21 g rs g Fs FA Fi a J 5 a Fa Fa 3 Fs2 8 2 4 Fd Fa 4 ir Py a 2 A a = < rd & 4 5 3 ES 65 66 COMPLICACIONES > Hipertensién inducida por el embarazo. > Anemia. » Parto pretérmino. > Crecimiento ciscordante. > Sindrome de transfusion de gemelaagemelo. > Muerte fetal de uno de los gemelos. » Anomalias congénitas. » Problemas del cordon umbilical > Polihidramnios, CRITERIOS DE REFERENCIAY CONTRARREFERENCIA Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias~FONP Referir a FONB para evaluacion ecogratica ante sospecha diagndslica y para control prenatal y manejohasta las36 semanas Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas FONB Referira FONE para la atencién del parto y complicaciones. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales -FONE Contrarreterira Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonalales FONB, luego del alta. 22 Gila Practica Clinica para la Atencién, Dlagnostice y Tratamiento del Embarazo MultipleVil. FLUJOGRAMA DE ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON EMBARAZO MULTIPLE Comunidad FONP Atencién prenatal Orientacién / consejeria integral F a PT 3 Es Factores de riesgo 0 signos de alarma? | Fs Fs Fy Fi FI ig A Fe FA z FS 3 si Examen de laboratorio ‘Atencién prenatal Referir para atencion del parto a partir de las| 36 semanas FONE Hospitalizacion Atencién de patologias asociadas >| Atenc Gua Practica Giniea para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento del Embarazo Malt 232 BY @ Fs Fe Fr ro Fy 2 A Fe = Fs Fs cs b=] a 5 FE) ES VII BIBLIOGRAFIA 1. Ayres A, Johnson TR. Management of maltiple pregnancy: prenatal care-part |. Obstet Gynecol Surv 2005; 60(8):527-37. 2. Ayres A, Johnson TR. 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IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPEREMESIS GRAVIDICA CON TRASTORNOS METABOLICOS. 4.1 HIPEREMESIS GRAVIDICACON TRASTORNOS METABOLICOS (CIE-10021.1) \. _ CONSIDERACIONES GENERALES: 5.1 Definicién Sindrome que se presenta al inicio de! embarazo, por lo general entre la sexta y décimo sexta semanas de gestacién; caracterizado por vomilos continuos e intensos, que impide la tolerancia de alimentos sélidos y liquidos, produciendo trastornos metabdlicos (deplecién de carbohidratos, trastornos electroliticos y deshidratacion) y cuyo grado mas severo puede producir muerte materna. 5.2 Etologi Si bien la etiologia de la hiperemesis es desconocida, parece tratarse de un sindrome al que contribuyen varios factores predisponentes, siendo probablemente los hormonalesiosmasimportantes. 5.3 Aspectos epidemiolégicos Suincidencia es del 0,3~1,5% del otal de gestantes. 5.4 Factores deriesgo asociados + Enfermedad deltrofoblasto. + Embarazo miitiple. + Primigravidasadolescentes. + Hipertiroidismo + Enfermedad hepatica cronica + Tabaquismo, + Sobrepeso matemno. + Feto de sexo femenino, + Factores emocionales y psicolégicas (embarazo no deseado), VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO CLINICO Para fines practicos de manejo se incluye tres categorias: hiperemesis gravidica leve, moderada y severa. ‘Guia Practica Clinica para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento de la Hiperemesis Gravidica con Transtomos Metab6licos: 25 g 8 3 FA Fs Go Fa rs co} Fa Fa 3 Pa FA Fs Fs| fipsremese | PSBROSE | pcronesi CUADRO CLINICo | eviica con tastomo gravis con resiorno metabdlico Wrastoro | metabaticn teve metabotice severo moderad Griterios: Pérdida de paso ‘Signos de Signos de diagnéstices | corporal <'s% con | deshucratacin y | _ desnidrtacion clinioos Geshiratacion | perdade peso | severa, pardida de | : entre 10%. | peso mayoral 0% Verio ‘Vomitos | persistertas | persistontes muy ‘rotuentes. Piety | ecuertes mmucosas secas, | Ansledad itera, persis ero | _ lengua seca y cetoacidosis Sirvomas y Signos rugosa Siaiora, | confusion mertal tories. Ply | “'SSSatidas "| nour poerica | eee aumentada a oliguria, taquicardia | cietosobres. ‘hipotension ante Riesgo de muerte Clasificacién segtin la CIE -10: + (021.0)Hiperemesis gravidica leve. + (021.1) Hiperemesis gravidica con trastomos metabélicos, + (021.2) Hiperemesis gravidica tardia, + (021.8) Otros vomitos que complican el embarazo. + (021.9) Vomitos del embarazo, no especificados. 6.2 DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios diagnésticos Historia clinica Malestar general Nauseas y vémitos incoercibles. Intoleranciaa los alimentos solids y iquidos. Pérdida de peso corporal Deshidratacion Sateen 8 Fs i 3 2 Fs i Fa @ g FS Fe FS 2 Fa F Fs z Examenes de laboratorio ‘Aumento de la densidad dela orina y cetonuria, Elevacién del nitrogeno uréico. Elevacién del hematocrito (hemoconcentracién). Alleracién del equilibrio Acido basico (acidosis metabdtica). Electrolitos séricos disminuidos (Na, K, Cl). Elevacién de transaminasas y de bilirubina total 6.2.2. Diagnéstico diferencial + Patologia digestiva (gastritis cronica, Uleera gastrica, rellujo gastroesofagico, colecistitis erdnica, hepatopatias, apendicits). + Patologia neuroldgica (neuropatia periférica, patologia vestibular, migrafia, lesiones de! SNC). + Infecciones (hepalits viral, parasitaria o infecciones hepaticas de otra indole) + Patologia tumoral (cancer gastrico, mola hidatidiforme), + Trastornosmetabslicos (cetoacidosis diabética, enfermedad de Addison, porfiria, hipertiroidismo). + Hipertensién arterial + Embarazo miltiple. + Patologia génito urinaria (pielonefritis, uremia, calculos, quiste de ovario a pediculo torcido, degeneracion de miomas), + Intoxicacién o intolerancia a drogas + Trastornos psicologicos 26 Guia Practica Clinica para la Atoncién, Diagnostico y Tratamiento de la Hiperemesis Gravidica con Transtomos Metabélicos63 EXAMENESAUXILIARES 6.3.1 Depatologiaclinica + Completar y/o solictar examenes prenatales de rutina de ser posible (ver guia de atencién prenatal), + Solictardiatiamente.o con mas frecuencia segun criterio médico: ~ Hematocrito, = Examen completo de orina = Urea, creatinina dcido iro. + Bilirubinastotalesy fraccionadas. Transaminasas. ~ Electroltos séricos:bicarbonato, Sodio, potasio y loro ~ De ser posible realce analsis de gases en sangre arterial (AGA). = Dosaje cuantitativo de subunidad beta de Gonadotropina Corinica Humana (HCG) 6.3.2 Deimagenes y otros: Ecogratia obstétrica Endoscopiadigestivaatta 6.4 MANEJO SEGUNNIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1 Medidas Generalesy Terapéuticas Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias-FONP + Identficarsignossy sinloma de riesgo: pérdida de peso y presencia de nauseas y vorritos persistentes. + Estabilzara la paciente: Colocar via endovenosa permeable (calélerintravenoso N"18) nici hidratacion répida con CINa 0,9%, pasando 300 a 500 mi a goteo rapido en la primera hora, luego continuar a 35 - 40 gotas por minuto, + Referira FONB gestante con hiperemesis gravidica con trastomo metabilico leve y FONE a gestante con hiperemesis gravicica con rastorno metabdlico moderado y sever. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas - FONB + Identificar signosy sintomade riesgo. + Estabilizar ala paciente: colocar via endovenosa permeable (catéter intravenoso N"18) einiciar hidratacién r4pida con CINa 0,9% por 1000 ml, pasando 1000 ml a goteo rapido en la primera hora, luego continuar a 36 - 40 gotas por minulo, + Colocar Sonda Foley N° 14 con Bolsa colactora y cuantificar diuresis horara + Referira FONE gestantes con hiperemesis gravidica con trastorno metabélico moderado y severo. Hiperémesis gravidica con trastorno metabélico leve: Ademas. + Recostarala pacienteen una camilla, + En zonas rurales y de dificil acceso, observar durante 4 - 6 horas y verificar tolerancia oral, diuresis. ‘esponténea y mejora de los signos de deshidratacion, + Verificar funciones vitales y latidos fetales + Noamerita examenes auxiliares. + Sila paciente tolera liquidos y no cumple crterios diagnésticos de hiperémesis gravidica con trastorno matab6lico moderado 0 severo: - Consejeria sobre signos dealarma Programar visita domiciliaria yo cita a establecimiento de saludy darde alta, procurando’ Tranqullizarala paciente Explicarle que su trastomo se autolimitara entrelas 14-18 semanas deembarazo Recomendar régimen dietético fraccionado y segiin tolerancia, que incluyan comidas frias, pocasy frecuentes separando alimentos sdlidos de Iiquidos, que contengan calorias y sal (galletas saladas, papas enteras 0 en puré con mantequilla, caramelos de limén, gelatina), evitando alimentos grasos, frituras, condimentosy dulces. Anlieméticos por via oral: dimenhidrinato 60 mg c/4 ~ 6 horas; metoclopramida 10 mg c/Bhoras (condicional a néuseas y/o vomitos), ened ro 3 fod 3 ir Fs 2 fo Fe z € S 5 FI (3 Criterios de altaen FONB, Si la paciente tolera liquidos y no cumple criterios diagnésticos de hiperémesis gravidica con trastomo metabélico moderada 0 severa, Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales — FONE Medidas Generales y Terapéuticas Practica Clinica para la Atencién, Diagnostico y Tratamionto de la Hiperomesis Gravidica con Transtornos Motabélicos 27RMR dee ol 8 g 3 fs Fd wl FE Q 3 FA Fe 5 5 Fe FA Fe & 28 Hiperémesis gravidica con trastorno metabélico leve: + Colocar via endovenosa permeable (catéter intravenoso N°18) e iniciar hidrataoién rapida con CiNa 0,9% por 1000 mi, pasando 1000 ml a goteo rapido en la primera hora, luego continuar a35 -40 gotas por minuto, + Colocar Sonda Foley N° 14 con Bolsa coleciora y cuantificar diuresis horaria + Observacién durante por lo menos de 2 a 4 horas y verficar tolerancia oral, diuresis espontanea y mejora de los signos de deshidratacion. + Verificar funciones vitales y latidos fetales + Solictar examenes auxiliares de rutina Si la paciente tolera liquidos y no cumple criterios diagnésticos de hiperémesis gravidica con trastorno ‘metabdlico moderado o severo, informar sobre signos de alarma, fijar cia a establecimiento de salud y dar de alta, recomendando las mismas indicaciones para establecimientos FONP y FONB, Hiperémesis gravidica con trastorno metabélico moderada: + Hospitalizar ala paciente. + NPOpor 24-48 Hrs. + Colocar via endovenosa permeable (catéter intravenoso N’18). + Colocar sonda Foley N°14, + Medidas generales: Control de signos vitales, reposo relativo, restriccion de visitas, control de peso diario, balance hidrico y suspender via oral por 48 ~ 72 horas. Hiperémesis gravidica con trastorno metabélicomoderada: + Hospilalizaralapaciente. NPO por 24-48 Hrs. Colecar via endovenosa permeable (catéterintravenoso N"18), Colocar sonda Foley N°14. Medidas generales: Control de signos vitales, reposo relativo, restriccién de visitas, control de peso diario, balance hidrico y suspender via oral por 48-72 horas. + Medias especificas: » Psicoterapia de apoyo (evaluacién por Psiquialia de ser posible). > Correccién del desequilibrio hidroelectrolitico. Administrar por lomenos 3000 mV/dia de CINa 0.9 % (pasar 41000 mien la primerahora). > Mantenerdiuresis 0.5 mivkg/hora, Antieméticos: dimenhidrinato (50 mg/8 horas EV), 0 metoclopramida (10 mg/6-8h IM o EV). Tiamina 100mg EV 0 IM diatio por tres dias (evita encetalopatia de Wernicke). Bloqueadores H2: Ranitidina (50mg EV cI8 horas) para evitar gastritis o por ayuno prolongado. Refirar soluciones parenterales lo mas precoz que se pueda (alas 24 horas sin sintomas) y empezar con dieta seca y fraccionada c! 60 — 120 min: galletas de agua, galletas de soda, se pueden dar helados, los liquidos pueden ser ingeridos friosy acidos sin azticar. Hiperémesis gravidica con trastornometabélico severo: + Hospitalizara la paciente. + Nada por viaoral por 2448 horas. + Colocar 2 Vias endovenosas permeables (catéter intravenoso N° 18): una parahidratacién (CINa 0.9%) y otra paraaporte caldrico (Dextrosa 5%), Via central y Presion Venosa Central (de ser necesario) + Sonda Foley N° 14 con Bolsa Colectora, + Disposicién de cuidados intensivos. + Medidas generales: Control de signos vitales, reposo relativo, restricci6n de visitas, control de peso diario, balance hidrico y suspender via oral por 48 - 72 horas. + Medidas especificas: Psicoterapia de apoyo (evaluacién por psiquiatria de ser posible), Correccién del desequlibrio hidroelectrolitico. Administrar por lo menos 3000 mifdia de CINa 0.9 % (pasar 4000 mlen|a primera hora). Mantener diuresis 0.5 ml/ Kg de peso {Hora + Antieméticos: dimenhidrinato (50 mg c! 8 horas EV) ylo metoclopramida (10 mg c/6- 8h IM o EV), en casos resistentes usar Ondansetrén: 4-8 mg EV en infusion (pasar en 15 minutos) c/ 8~ 12horas. + Considerar el uso de sedantes parenterales (FENOTIAZINAS) y/o corticoides (metilprednisolona 16 mg VO) cada & horas por tres dias (después de las 10 semanas de gestacién) si las medidas terapéuticas previas falan, + Tiamina 100 mg EV IM diario (evita encefalopatia de Wernicke) + Bloqueadores H2: Ranitidina (50 mg EV c/8 horas} para evitar gastritis 0 por ayuno prolongado. + Evaluaralimentacién enteral por sonda nasoduodenal o nutricién parenteral total por catéter venoso central si elcaso la amerita, + Retirar soluciones parenterales lo mas precoz que se pueda (a las 24 horas sin sintomas) y empezar con dista seca y fraccionada c! 60 — 120 min: galletas de agua, galletas de soda, se pueden dar helados, los liquidos pueden ser ingeridos friosy acidos sin azdcar. Guia Practica Clinica para la Atoncién, Diaghostico y Tratamiento de la Hiperemesis Graviica con Transtornos Metabélicos642 Criteriosdealta Buena tolerancia oral por lo menos durante 48 hrs., evidencia de ganancia de peso, buen estado general y restitucién del equilibrio hidroelectrolitico. 64,3. Prono: 0 Existe riesgo de recurrencia en el mismo embarazo. En el siguiente embarazo la recurrencia puede ser de 15.2%. En mujeres quo no presentaron hiperemesis en el primer embarazo, el riesgo de presentarla en un segundo ernbarazo se incrementa ligeramente cuando existe un periodo intergenésico largo. 6.5 COMPLICACIONES + Sindrome de Mallory Weiss. + Sindrome de Boerhaave. + Encofalopatia de Wericke. + Desequilirio hidroslectroltico severo, + Ictericia persistente, + Albuminuria persistente. + Hipertormia. + Taquicardia persistente. + Restriccidn de crecimiento intrauterino. + Bajo peso al nacer. + Prematuridad + Muy infrocuentes: rotura esofagica, neumomediastino, neumolérax, neuropatta periférica por déficit do vitaminas B1, BS y B12y la coagulopatia secundaria al déficitde vitamina K. 66 CRITERIOS DE REFERENCIAY CONTRARREFERENCIA La referencia se decidira de acuerdo a los criterios establecidos para decidir ol Nivel de Atencién de cada paciente. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias - FONP y con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas -FONB Referir a esiablecimientos con FONE toda paciente con hiperémesis gravidica con trastorno metabdlico moderado o sovero. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales -FONE Una vez controlado el cuadro y estando la paciente en buen estado contrarreferir a Establecimiento con Funciones Obstetricas y Neonatales Primarias ~ FONP y con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas - FONB. Eas eed 8 Ey 3 Et 3 im Es rn g Fa z 6 2 & F = £ ‘Guia Practica Clinica para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento de la Hiperemesis Gravidica con Transtornos Metablicos 29Vil. FLUXOGRAMA DE ATENCION DE HIPEREMESIS GRAVIDICA Comunidad + con Identificacién de factores de riesgo Si Deshidratacion? Pérdida de peso?, Reevaluacién en 2-4 horas Antieméticos V.0 t ‘ 1 Hiperemesis gravicica leve | | Hiperemesis gravcica moderada Hiperemesisgraviica sever | | Via EV segura con CINa 0.0% Pasar 300-500 mien la primera hora y luego 35-45 gotas x ‘Observar durante 46 horas Venificar tolerancia oral y diuresis espontanea Verificar funciones vitales y Tatidos fetales Pr Fa as Pe Be ee Parl Pe card re ar a rac) ze Dar alta Programar visita domiciliaria ylo cta en el establecrmiento de salud RoE y Eetbeett ‘Manejo hospitalario NPO por 24 48 horas Via EV permeabie Fluidaterapia (3000 mii) FONE Manoj hospitalario. NPO por 24-48 horas colocar 2 vias EV permeabes para hidratacion y apart celérico Sonda Foley ‘Administacién EV de | De ser necosaro vi central y PVC antieméticas, amin, ‘Adminstracion EV de antiemetcos, tama y blogueadores H2 loqueadores H2 ‘Sonda Foley Considerar uso de sedantes parentoales Psicoterapia de apoyo Evaluar nutilén por SNG o nuricin parenteral total Retirarsoluciones parenterales Peicotrapia de apoyo ‘alas 24 horas sin sintomas Rotirar soluciones parentrales alas 24 horas sin Empezar deta soca y sintormas fraccionada Empezar dita seca y fraccionada 30 Guia Practica circa parataAtncibn, Diagnostic y Tratamiento d a Hperemess Grave con Transtomos Metableos,Vill. BIBLIOGRAFIA 1. Definition of Hiperemesis Gravidarum ~ Medical Dictionary definition. Disponible er:hitp:/hwww.medterms.com. Fecha de visita 02/09/2009, 2. Dodds L, Fell DB, Joseph KS, Allen VM, Butler B. 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Sociedad Espafiola de Ginecologia y Obstetricia 2007. ica con Transtornos Metabolicos: vu Guia Practica Clinica para la Atencién, Diagnostic y Tratamiento dela Hiperemesis Gra Basen Pa fs fo 3 8 = i Fa Fa 8 Fa ra io Ha Pa Fa Fa rs32wv. 44 5A 52 53 54 vi 61 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA OBSTETRICA FINALIDAD Contribuir a la atencién de la paciente con infeccién de herida quirirgica obstétrica, asi como de sus complicaciones asociadas, que incrementan la morbilidad y mortalidad materno perinatal en el pais, OBJETIVO Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pais, de a atencién, diagnéstico y tratamiento de la paciente con infeccion de herda quirirgica obstétrica, una de las condiciones maternas incluidas en el Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento Universal segan nivel de capacidad resolutiva y sus anexos en base alas funciones obstétrcas y neonatales (FON) AMBITODEAPLICACION La presente Guia Técnica, es de aplicacién en fos establecimientos de salud del Ministerio cle Salud, de las Direcciones de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes de Saluda nivel nacional paralos establecimientos de salud de los demas sub sectores, tanto pilbicos como privades que s@ encuertzen éenelambito delAseguramiento Universal en Salud DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA OBSTETRICA INFECCION DE HERIOAQUIRURGICAOBSTETRICA (CIE 10086 0) CONSIDERACIONES GENERALES: Dofinicién. Infeccién quese produce en la herida quirirgica de una cesarea Etiologia La contaminacién de la incisién quirirgica por microorganismos proviene del entorno ecolégico dela paciente (\apiel dela propia paciente o del equipo quirirgico)o de aquellas superticies contaminadas expuestas durant fa ciugia como son las visoeras huecas (intestino, etc.) Las infecciones de herida quinirgica obstétrica son Polimicrobianas,implicandoaerobios gran positivos y gran negativos, y anaerobiosfacultatvos y obligados. Aspectos epidemiologicos (cupa el segundo lugar entre las infecciones nosocomiales y es la infeccién mas frecuente en los pacientes Quirdrgicos (2-7%). La incidencia es del 2,5 — 16% del total de cirugias obstétricas. Factores de riesgo asociados + Rotura prematura de membranas. + Corioamnionitis. + Tiempo operatorio mayor de 2horas. + Procedimiento de emergencia + Cesatea en trabajo de parto, + Ausencia de antibiético profilaxis, + Diabetes melitus, + Desnutricion, + Obesidad, + Tabaquismo. + Estancia hospitalaria preoperatoria prolongada, + Bacteriuria e infeccion de las vias urinarias CONSIDERACIONES ESPECIFICAS CUADRO CLINICO Comienza a manifestarse 5 a 10 dias después de la cirugla, pero en algunos casos, comienza semanas mas tarde: + Dolor, enrojecimiento y calor alrededor de la herida quinirgica. + Pus y otras acumulaciones de fluidos alrededor de la incision, + Estrias rojas en la piel alrededor de la herida, + Fiebre y/o escalofrios ‘Guia Practica Clinica para la Atencion, Diagnostic y Tatamionto de infeccion de Herida Quirorgica Obstétrica 33 r F A eed A Fe ey Be ey Eg Be A Ea eiissreeeeianitan < I Ff Fd ra i FA 6 3 Fd i Es 62 DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios diagnésticos Presencia de secrecion purulenta en la herida Drenaje espontaneo proveniente de la herida. Signos locales de infeccién (superficial), Evidencia ecografica de coleccién en cavidad 0 en pared abdominal Presencia de un absceso durante el acto quirirgico, posterior a la cirugia primaria, Cultivo POSITIVO de la sectecion de la herida en el que se evidencie mas de 100.000 unidades formadoras de colonias bacterianas por gramo de tejdo. Clasificacion: + Infeccién incisional superficial (constituye entre el 60-80% de las infecciones de las heridas). + Infeccién incisional profunda, + Infeccion de érgano 0 espacio del sitio quirurgico, Diagnéstico diferencial + Seroma, + Hematoma, + Dehiscencia + Evisceracién, + Reaccién a cuerpo extrafo. 6.3 EXAMENES AUXILIARES 6.3.1. De patologia el Hemograma, Cultivo de secrecién de herida. ica 6.3.2 De imagenes y otros Ecografia 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. 6.4.1 Medidas Generales y Terapéuticas Establecimionto con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias ~ FONP + Identificacién de factores de riesgo. + Evaluacién de signos y sintomas. + Control de funciones vitales. + Administracion de antipiréticos (Paracetamol 500 ~ 1000 mg VO en dosis tinica, si Temperatura > 38°C, 0 Metamizol 1.5 gramos IM profunda). + Referir a FONB 0 FONE para manejo con antibioticoterapia + Orientacin/consejeria en salud integral Establecimionto con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas -FONB + Lomismo que en FONP- + Sise trata de una infeccién superficial = Administrar antibiotico Dicloxacina o Cefalexina 500 mg C/6 horas por via oral, previa toma de secrecion ord a7 dias dependiendo del cuadro, ~ Antipiréticos de ser necesario (Paracetamol 500 ~ 1000 mg VO en dosis énica, si Temperatura > 38°C, sin pasar de 4 gramosidia, o Metamizol 1.5 gramos IM profunda 0 EV lenta (en 3 minutos} si Temperatura > 38.5°C). - Realizarcuracién de la herida. = Hacet seguimiento segin evolucién y resultado de cultvo. + Sise trata de una infeccion profunda: = Colocacién de via endovenosa permeable con CINa 0.9% x 1000 ce. - Antibioticoterapia: Ampicilina 1 gr c/6 horas mas Cloranfenicol 1 gr i& horas y Gentamicina 1.5mgxKgde peso EVci8 horas. + Curacién de herida - Informar los casos al comité de vigilancia epidemiologica. ~ Referenciaa FONE. 34 {Guia Practica Clinica para la Atoncion, Diagnostice y Tratamiento de Infeccién de Herida Quirdrgiea ObstéticaEstablecimiento con Fun + Hospitalizacion. + Debridacién quirdrgica. + Controle funcionesvitales, + Reposoen cama, nes Obstétricas y Neonatales Esenciales -FONE Colocacién de via endovenosa permeable con CINa 0.9% x 1000 cc. Antibioticoterapia: sequin resultados de cultivo: ampicilina 1 gr ci8 horas mas cloranfenicol 1 gr oi8 horas, y gentamicina 1.5 mg x Kg de peso via EV c/8 horas; o Clindamicina 600 mg/ 8 horas via EV mas Amikacina 1 ‘gr! 24 horas via EV, Después de las 72 horas cambiar a via oral para el alla o cambiar de antibistico de no observar mejoria, + Antipiréticos de ser necesario (Paracetamol 500 — 1000 mg VO en dosis tnica, si Temperatura > 38°C, sin pasar de 4 gramosidia, o Metamizol 1.5 gramos IM profunda 0 EV lenta (en 3 minutos) sila temperatura > 385°C), + Consideraren forma individualizada uso de analgésicos. + Informar ios casos al comité de vigilancia epidemiologica, 6.42 Criteriosdealta Segun la evolucién, de ser favorable a las 48 horas despues de haber cedido|a fiebre ya las 24 horas después de haber cambiado de farmacosde via EV a via oral yla IM. 64.3. Pronéstico Enlamayoriade los pacientes, las heridas quirirgicas sanan en alrededor de 2 semanas. 65 COMPLICACIONES + Absceso de pared. + Sepsis de foco dérmico. + Fasceitis necrotizante + Estancia hospitalaria prolongada, + Cioattiz queloide. 66 _ CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias -FONP Referira establecimiento FONB o FONE segin la severidad del dario, Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas - FONB ‘Toda paciente con infeccién del sitio quirdrgico que pueda necesitar cirugia para abrir la herida y remover el tejido infectado, con sospecha de absceso o sepsis deben ser referidas a establecimiento FONE inmediatamente despuds de realizado ol diagnéstico. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales - FONE Toda paciente con diagnéstico de infeccién de herida quirurgica obstétrica debe ser contrarreferida a su establecimiento de origen correspondiente al momento del alta. F cet Be eo 25 Fy Ey Be Ee Be Be ee ct eg ca para la Atoncién, Diagnostic y Tratamiento de Infeccion de Herida Quirirgica Obstétrica 35Vil. FLUXOGRAMA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HERIDA QUIRURGICA OBSTETRICA Comunidad Post cesareada FONP Control puerperal Orientacién I consejeria integral en salud sexual y reproductiva Control de funciones vitales Administracién de antipiréticos SiT? = 385° C FONB ——_____ Realizar examen fisico ‘Toma de exémenes auxiia Curacién de herida operatoria Control puerperal Consejeria / orientacién Confirmacion ‘diagnéstica? Curacién Antibioticoterapia Programacién de visita domiciliaria alnfeccién Signos de profunda? st alarma y at A H ie eo) rt] a8 28 foaey 88 ee Pr Es} a Hospitalizacién Debridacion quirargica Antibioticoterapia segiin resultado de cultivo Toma de examenes 36 ‘Guia Practica Clinica para la Alencibn, Diagnostic y Tratamiento de Infeccibn de Herida Quirirgica ObstéticaVill. BIBLIOGRAFIA 1. 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Postdischarge surveillance after cesarean section Birth 2001; 28(4)264-9, ‘Guia Practica Clinica para la Atencién, Diagnostic y Tratamiento de Infeccion de Herida Guirorgica Obstétrica 37 P ca Fy eG Pay rt] A A ey 88 ee be ci s38um. a4 8A 52 53 5A vi 64 62 624 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL OLIGOHIDRAMNIOS FINALIDAD Contribuira la atencién de la gestante con Oligohidramnios, asi como de sus complicaciones asociadas, que incrementan la morbilidad y mortalidad materno perinatal en el pais. OBJETIVO Establecer el manejo estandarizado en jos establecimientos de salud del pais, de la atencién, diagnéstico y tratamiento del oligohidramnios, una de las condiciones matemas incluidas en el Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento Universal segin nivel de capacidad resolutiva y sus anexos en base a las funciones obstétricas y neonatales (FON), AMBITO DEAPLICACION La presente Guia Técnica es de aplicacién en los establecimiontos de salud del Ministerio de Salud, de las Direcciones de Salud, de las Direcciones Regionale de Salud, Redes y Microtredes de Salud a nivel nacional y para los establecimientos de salud de los demas sub sectores, tanto pUblicos como privados que se encuentren en el Ambito del Aseguramiento Universal en Salud. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL OLIGOHIDRAMNIOS OLIGOHIDRAMNIOS (CIE 10.041.0) CONSIDERACIONES GENERALES, Definicién. Disminucion del volumen de liquide amnistico para una determinada edad gestacional Etiologia + Malformaciones congénitas (agenesiao hipoplasia renal, rifiones poliquisticos, valva uretral posterior) + Ruptura promatura de las mombranas ovulares. + Insuficiencia utero placentaria (Preeclampsia, hipertensién arterial crdnica, vasculopatia dial ‘embarazo prolongado). + Administracion de medicamentos (AINES e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina), + Muerte fetalintrauterina + Idiopatica, Aspectos epidemiolégicos Lafrecuenciaes variable yoscila entre 0,4 % -5,5%. Factores de riesgo asociados Enfermedades del colaégeno. Hipovolemia Malformaciones cromosémicas. Restricci6n del crecimiento intrauterino. Embarazo gemelar. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS CUADRO CLINICO Puede existiro no pérdida de iquido amnidtico via vaginal Altura uterina por debajo de lo esperado para la edad gestacional Se puede presentar molestias inducidas por los movimientos fetales, sensibilidad uterina excesiva a la palpacién, facilidad para reconocer partes fetales. Manifestaciones propias delos cuadros asociados a oligohidramnios. DIAGNOSTICO Criterios diagnésticos EI ultrasonido ha de confirmar la disminucion del volumen del liquide amnistico mediante uno de los siguientes métodos. Guia Practica Clinica para la Atencibn,Diagnostico y Tratamionto del Oligohldramnios 39 OLIGOHIDRAMNIOS Fy g 5 5 a z H EH ég g FA z = Fa 9 4 $ g i 63 634 63.2 64 641 Pozo vertical mayor: ‘Ausencia de liquide: anhidramnios. <1: oigohidramnios severo, Entre 1 -2: oligohidraminios moderado. Entre 3-7: normal En embarazo miltiple hacer el diagnéstico con poro vertical mayor indice de liquido amniético (Phelan): el valor es la suma de las columnas maximas libres de feto y cordén delos cuatro cuadrantes referidos en centimetros, y se puede expresar con sin unidades, <2: oligohidramnios severo 0 oligoanhidramnios. <5: oligohidramnios. 5-8: limite inferior denormalidad, Diagnésticodiferencial + Rotura prematura de membranas. + Restriccidn de crecimiento intrauterino, + Erorde fechade tiltima menstruacion EXAMENES AUXILIARES De patologia clinica + Examenes rutinarios de la Atencién Prenatal: hematocrito, hemoglobina, grupo sanguineo y factor Rh, glucosa, examen de orina. + Testde Fem (pruebade helecho). Deimagenes y otros Ecografia obstétrica (Confirmar la sospecha clinica, descartar malformaciones congénitas, evaluar el crecimiento, presentacion y bienestar fetal) Estudio doppler feta. Monitoreo electrénicofetal MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas Generales y Terapéuticas Las recomendaciones se refieren a la presencia aislada de oligohidramnios. Cuando existe patologia conocida ya previamente o diagnosticada después, el manejo e interpretacién se realizan de manera conjunta dentro dei contexto de lapatologia, Establocimionto con Funciones Obstétricas y Noonatalos Primarias-FONP Identificacion de factores de riesgo asociados. Referir aFONB o FONE para apoyo diagnéstico. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas -FONB. Identificacion de factores de riesgo asociados. De confirmarse el diagndstice referira FONE para apoyo diagndstico ymanejo especializado. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Noonatales Esenciales - FONE + Hospitalizacion. + Reposo relativo de preferencia en decubito lateral izquierdo. Descartar rotura prematura de membranas. ‘Administrar mas de 2000 ml de agua via oral o CINa 0.9% endovenoso en 24 horas. \Valorar la probabilidad de maduracién pulmonar antes de las 34 semanas. Si se trala de un oligohidramnios de corta duracién, acompafiado aparentemente de restriccién del crecimiento intrauterino y/o patologia matemna asociada a insuficiencia placentaria valorar minuciosamente elbienestar fetal: Monitoreo del bienestar fetal (NST, CST) tanto prenatal comoiintraparto, Estudio doppler fetal. De contarcon personal capacitado realizar amnioinfusién intraparto en los siguientes casos: En presenciade liquido amniotico meconial Desaceleraciones de tipo variable con cada contraccién en ausencia de otra patologia en gestacién a término. Enembarazos=26 semanas Por debajo de las 24 semanas manejo conservador (hidratacion matema, y repetir el ultrasonido a las 72 horas), 40 Guia Practica Clinica para la Atencién, Diagnostio y Tratamiento del Olgohidramnios6.4.2 6.4.3 65 66 Entre las 24 — 26 semanas en presencia de oligohidramnios severo o anhidramnios con alteracién del bienestar fetal considerar término de la gestacion previa administracién de corticoides para maduracién pulmonar fetal (ver gufa de parto pretérmino). Caso contrario, continuar gestacién con estudio ecografico dos ‘veces porsemana. En embarazos entre las 27-36 semanas Se realizard el mismo control descrito en el parrafo anterior y se realizara ademas NST 2 veces porsemana, Embarazos entrelas 37~42 semanas Con bienestar fetal adecuado y en ausencia de contraindicaciones para parto vaginal, induccién del rabajode parto. Ante pruebas que confirmen alteracién del bienestar fetal, se procederd al término del embarazo por la via mas adecuada, la que dependeré de la presencia de signos de hipoxia, condiciones cervicales, antecedentes obstétricos y factores de riesgo asociados. Criterios de alta En caso que se produzca el parto se procedera a dar alla a la paciente de acuerdo a lo establecido en las. Guias de Atencién del Parto Vaginalo de la Cesarea, Pronéstico ‘Aumento de la morbllidad perinatal que dependera tanto de su grado como de su etiologia, legando incluso tasas de mortalidad perinatal de hasta el 10% en los casos graves. Los casos leves no suelen repercutir sobre el foto por si mismos, sino por el factor etiolagico que los ha originado. E! oligohidramnios severo se asocia a anomalias congénitas (15%) y Retardo del Crecimiento Intra Uterino (25-40%) COMPLICACIONES Compresién de! cordén umbilical y muerte fetal, hipoplasia pulmonar (menos de 22 semanas), maiformaciones esqueléticas y craneofaciales por prolongada exposicién al oligohidramnios ya sea por compresién 0 por la formacion de bridas amnioticas; alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal por compresién de la cabeza fetal (Dips 1) y del cordén umbilical (Dips variables), pérdida de la variabilidad en la frecuencia cardiaca fetal, eyeccidn y broncoaspiracion de meconio infeccién corioamnidtica. CRITERIOS DE REFERENCIAY CONTRARREFERENCIA LLa referencia se decidiré de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atencién de cada paciente. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias ~ FONP, y Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas -FONB Referira establecimientos con FONE. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales -FONE Contrarreferira un Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias - FONP, y Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas ~FONB, al momento del alta (Guia Practica Clinica para la Atencién, Diagnosticoy Tratamiento del Oigohidramnios| 41 Crotty Z a 8 g A i z § Fs zVil. FLUXOGRAMA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL OLIGOHIDRAMNIOS Comunidad Gestante con altura uterina por debajo de lo esperado para la edad gestacional Perdida 0 no de liquido via vaginal FONP y FONB v Identificacion de factores de riesgo Referir para apoyo diagnéstico yio manejo especializado FONE Orientacniconsejeria Confirma |Continuar CPN en establecimiento| diagndstico? tla a Hospitalizacion Administrar mas de 2000 mi de agua VO CiNa 0,9% EV en 24 horas Monitoreo del bienestar fetal Considerar amnioinfusién Manejar segin edad gestional : t ¥ 4 Gestacion < 26 semanas Entre 27 -36 semanas, Entre 37 - 42 semanas ¥ Manejo conservador por Control ecografico y con Introduccién del trabajo ebajo de las 24 semanas NST 2 veces por semana de parto si el bienestar Control ecogratficos 2 Terminar gestacién en fetal es adecuado y en veces por semana presencia de ausencia de Terminar gestacién entre clogohidramnios severo 0 contrainicacion para 24-26 semanas si existe anhidraminios parto vaginal oligohidramnios severo, ~ anhidramnios o bienestar fetal alterado Py 8 z F 8 FA sf 4 42 Guia Praca Ginica para la Aencibn, Diagnostica Tratamiento del Olgoniéramaios 3Viit, BIBLIOGRAFIA 1. Hofmeyr GJ. Amnioinfusién para tiquido amniético tetido de meconio en el trabajo de parta (Revisién Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, némero 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: hitp:/waw.update-software.com, 2. Hofmeyr GJ, Gilmezoglu AM. Hidratacién materna para el aumento de volumen de liquide amniético en el dligohidramnios y volumen de liquido amnitico normal (Revisién Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nimero 1,2007. Oxford, Update Software Ltd, Disponible en: http:/www.update-software.com. 3. Fok WY, Chan LY, Lau TK. The influence of fetal position on amniotic fluid index and single deepest packet. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;28(2):162-5. 4. Johnson JM, Chauhan SP, Ennen CS, Niederhauser A, Magann EF, Acomparison of 3 criteria of oligohydramnios in identifying peripartum complications: a secondary analysis. Am J Obstet Gynecol 2007;197(2):207.e1-7. 5. Sherer DM. 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A randomized clinical trial comparing the effect of maternal intravenaus hydration and placebo an the amniotic fluid index in oligohydramnios, J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20(10):716-8, ‘Guia Practica Clinica para la Atencidn, Diagnostico y Tratamiento del Oligohidramnios 43 rT g g id z H 5 é CoS ordGl ICA PARA Li TRA Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO FINALIDAD Ay Fs A Fa 7 int & i ¢ z i Contribuir a la atencién de la gestante con amenaza de trabajo de parto pretérmino y trabajo de parto pretérmino, asi como de sus complicaciones asociadas, que incrementan la morbilidad y mortalidad materno perinatat en el pais. 9 Fr 3 id o @ 3 i 4 & 3 Fe FH z I, OBJETIVO Establecer e! manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pafs, de la atencién, diagnéstico y tratamiento de la amenaza de trabajo de parto pretérmino y trabajo de parto pretérmino, una de las condiciones maternas incluidas en el Plan de beneficios del Pian Esencial de Aseguramiento Universal segin nivel de capacidad resolutiva y sus anexos en base las funciones obstétricas y neonatales (FON), I, AMBITODEAPLICACION La presente Guia Técnica es de aplicacién en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las Direcciones de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes de Saluda nivel nacional y para los establecimiontos de salud do los demas sub sectores, tanto piblicos como privados que se ‘encuentren en el ambito del Aseguramiento Universal en Salud. IV. DIAGNOSTIC Y TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO 4.1 AMENAZADE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO (CIE 10060) V. _ CONSIDERACIONES GENERALES 5.4 Definicion. Amenaza de trabajo de parto pretérmino: Es el proceso clinico sintomatico que sin tratamiento, 0 cuando éste fracasa, podria conducira un parto pretérmino. Parto pretérmino (060): Es el nacimiento que se produce después de las 22 semanas de gestacién y antes de completar las 37 semanas (menos de 259 dias), con independencia del peso al nacer. 5.2 Etiologia Espontaneo o sin causa conocida aparente (50%). Ruptura prematura de membranas (25%). Infoccion Unnaria, Vaginosis Bacteriana. Preeclampsia, eclampsia Placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta, Infeccién del iquido amnidtico, membranaso placenta Inmunolégica (sindrome de anticuerpos antifosfolipidos}. Incompetencia cervical. ‘Causas Uterinas: Malformaciones, fibromas, sobre distensién (polihidramnios,embarazomiltiple) Causas Maternas: otras patologias de fondo (diabetes), intoxicaciones, etc. Traumatismo ocirugia Malformaciones fetales, 5.3 Aspectos epidemiologicos Se presenta en el 5 ~ 10% de embarazos. Sélo 20% de las gestantes con diagnéstico de trabajo de parto pretérmino concluyen en un parto pretérmino Escausa del 75-80% de mortalidad del recién nacido y del 50% de los datios neurol6gicos. 5.4 Factores de riesgo asociados Antecedente de parto pretérmino Enfermedades intercurrentes del embarazo (infeccién de vias urinarias) Edades extremas de vida reproductiva, Pesomatemo bajo (< 45 Kg). Periodo intergenésico corto (< 2aftos) ‘Gul Practica Clinica pare la Atencin, Diagnostica y Tratamiento dela amonaza de Trabajo de Pato Pretérminey Trabajo de Paro Pretermina 454 Fs E E # 5 £ p F Fs FI A 3 Z pada) ve 64 62 624 63 63.4 63.2 64 Antecedente de cirugia en cuello uterino. ‘Abuso de drogas, tabaquismo y/o alcoholismo, Desnutricién, anemia, Violencia basada en género, Falta de control del embarazo. Nivel socioeconémico bajo. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS CUADROCLINICO. Dolor en hipogastrio (bajo vientre) y regién lumbar. Contracciones ulerinas, regulares que producen cambios ylo dilatacién del cueliouterino, DIAGNOsTICO Criterios diagnésticos Amenaza de Trabajo de parto pretérmino + Contracciones con una frecuencia de cuatro cada 20 minutos, 0 de 8 cada 60 minutos junto con cambios progresivos del cuello uterino. + Incorporacién cervical 80%, + Dilatacién cervical > 1 cm pero menor de 3.cm Trabajo de Parto Pretérmino + Contracciones uterinas con una frecuencia de porlo menos cuatro cada 20 min., ode 8 cada 60 min. + Incorporacién cervical 80% y dilatacion H 4 cm, Diagnéstico diferencial + lImtabilidad uterina, + Desprendimiento prematuro de placenta oculto. + Patologia digestiva dolorosa EXAMENES AUXILIARES, De patologia clinica + Hematoldgicos: hemograma, hematocrito, hemoglobina + Examen de orina — urocultivo, + Test de Nugent (tincion Gram para descartar Vaginosis Bacteriana), + Proteina Creactiva (de existirrotura prematura de membranas) + Completar examenes prenatales de rutina de ser posible (segin guia de atencién prenatal) Imagenes y otros métodos diagnésticos + Ecogratia obstétrica + Evaluacién dela longitud cervical por ultrasonografia transvaginal (de ser posible) + Perfil bofisico fetal (de ser posible a partir deas 28 semanas) + Monitoreo obstétrico fetal clinico y/o electrénico (NST desde las 28 semanas). + Considerar evaluar maduracién pulmonar, por metodologia disponible. De ser posible, realizarrecuento de cuerpos lamelares, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias—FONP + Ante la sospecha de parto pretérmino se debe referir a FONB, segin ios criterios de sospecha de amenaza de parto pretérmino: © Presencia de contracciones uterinas frecuentes (1 6mas en 10 minutos). © Contracciones uterinas irregulares asociadas a factores de riesgo (infeccién de vias urinarias, vulvovaginitis, trauma, etc.) ‘Toda paciente que acuda refiriendo la presencia de contracciones uterinas debe ser observada bajo reposo absoluto por 2 horas con controles de dindmica, frecuencia cardiaca fetal, funciones vitales y sintomas en casodecontracciones De no confirmarse la sospecha de amenaza de parto pretérmino informar sobre signos de alarma, orientar sobre parto institucional y programar visita domiciliaria y/o citas de atencién prenatal. + Referir con via endovenosa segura. + Antela presencia de trabajo de parto pretérmino referira FONE con via segura ‘INST sigas ningiés de Nonswess esing, prusha sinestrés, que mide recuencia cariacafetalen respuestaalos movimiento deo, 46 Guia Practica Gini para la Atoncién, Diagnostica y Tratamiento de ln amenaza de Trabajo do Pato Pretimino y Trabajo de Part PretérminaEstablecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales FON Basicas + Ante amenaza de parto pretérmino, hospitalizar, en caso de parto pretérmino definido referira FONE. + Realizar examenes auniliares de laboratorio y ecografia (determinar longitud de cérvix). + Terapia tocolitica y del factor causal + Terapia de maduracién pulmonar. + Orientacién/consejeria en Salud integral 9 4 i] Ge Fe ra a BE ze Pa Bi gs Fy HY Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales -FONE 6.4.1 Medidas Generales y Terapéuticas ‘Amenaza de Trabajo de parto pretérmino * Hidratacién via endovenosa rapida con CINa 0,9% x 1000 ml, iniciar 500 ml a goteo rapido y continuar a 50 gotas por minuto, + Reposo absoluto en decubito lateral izquierdo, + Monitoreo materno y fetal. + Confirmar edad gestacional. + Identificacién répida y correccién del actor causal (de ser posible). + Maduracién pulmonar fetal entre las 2434 semanas con corticoides sino los recibié previamente. + Uso de tocoliticos en amenaza de parto pretérmino (entre las 24 — 34 semanas) y vigilancia de efectos colaterales, considerando las siguientes contraindicaciones: feto muerto, malformacién fetal severa, corioamnionitis, hipertensién arterial severa, hemorragia materna severa y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Trabajo de parto pretérmino + Hospitalizacion + Continuar 0 iniciar hidratacién via endovenosa répida con CINa 0,9% x 1000cc, empezar con 500 mia goteo rapido y continuar 250 gotas por minuto. + Reposo absoluto en decubito lateral izquierd. + Monitoreo matemo y fetal. + Confirmacién dela edad gestacional + Identificacion rapida y comeccién del factor causal (de ser posible) + Maduracién pulmonar fetal entre las 24 ~34 semanas con corticoides sino los recibié previamente, ‘Atencién del parto pretérmino + Elparto debe ser atendido en FONE. + Laviadel parto podra ser por cesarea o por via vaginal independientemente dela edad gestacional + Contar con asistencia neonatal al momento del parto y procurar asegurar equipo de soporte para el neonato disponible (incubadora, respirador y surfactant) + En ausencia de indicaciones absolutas para cesarea, hospitalizar y proceder a la atencién del parto, previa ‘administracion de corticoides en dosis Unica: Betametasona: 12mg via IM, o Dexamelasona: 4 mg EV. + Laatenci6n del parto vaginal debe realizarse ocasionando el menor trautna posible, evaluando la indicacion de episiotomia. + De presentarse rotura prematura de membranas uotra patologia, seguir el protocolo correspondiente, Tocoliticos: utilizar cualquiera de los medicamentos abajo descritos. * Nifedipino: Antagonista de canales de calcio, Administrar 10-20 mg VO seguido por 10-20 mg VO después de 20 minutos si persisten las contracciones y 10 - 20 mg VO después de 20 minutos si persisten las contracciones, seguido por 10-20 mg VO cada 6 -8 horas por 48 - 72 horas; considerando una dosis maxima diarla de 160 mg. Después de 72 horas sl se requiere terapia de mantenimiento, puede rotarse a dosis Unica 30-60 mg VO por dia. Contrariamente a los -miméticos, el nifedipino no induce taquifilaxis por lo que puede prescribirse terapia de mantenimiento. + Indometacina: 50 - 100 mg Via oral (VO) como dosis de ataque, continuando con dosis de mantenimientode 25-50 mg VO cada 6horas, + Sulfato de Magnesio: Iniciar con dosis de ataque de 4 - 6 gramos en infusién EV (durante 20 minutos) Continuar con dosis de mantenimiento de 2-3 gramos por hora Dosar magnesio sérico de ser posible, el uso de sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia respirator, los refiejos osteotendinosos y a diuresis materna. En caso de sobradosis por sulfato de magnesio (oliguria,hiporreflexia, paro respiratorio) administrar Gluconato de calcio al 10% endovenoso diluidoen 20 cc (Gia Practica Cines para la Atonebn, Diagnostic y Tatamiante dela amenaza de Trabajo de Pato Pretémino y Trabajo de Pate Pretémino AT.+ Isoxuprina: Farmaco antagonista beta-adrenérgico. Usar via endovenosa por 24 - 48 horas. Preparar una solucién en. 100 mi de CINa al 0.9% con 1 ampolla de Isoxuprina (10 mg) ¢ iniciar con 10 gotas/minuto, aumentando 10 gotas cada 20 minutos, hasta conseguir toodlisis 0 presencia de efectos secundarios (palpitaciones, temblor, cefalea, nauseas, vémitos, ansiedad, nerviosismo, dolar toracico, disnea); teniendo camo maximo 60 gotas por minuto y después disminuir 10 gotas cada 30 minutos hasta la dosis minima que mantenga la tooblisis. Si aparece de nuevo dindimica uterina, repeti el proceso. Se puede continuar via oral 9 Fs 3 Fa 5 Fe & e 4 Fs Fs Corticoides: + Belametasona: 12mg via IMy repetir 12mg IMa las 24 horas. Fa A rf a = A A z 4 A A FA FH z Signos de alarma + Conlracciones persistentes + Sangrado, + Pérdida de liquido amniatico + Aiteracién de los latidos cardiacos fetales 6.4.2 Criterios de alta Alas 48 horas después de que los sintomas y signos hayan sido controlados. En caso que se produzca e! parto pretérmino se procedera a dar alta ala paciente de acuerdo alo establecido en las guias de atencién del arto vaginal o dela cesarea. Dar tratamiento de la etiologia identiticada. Entregar informacién sobre el riesgo obstético. 6.4.3 Pronéstico 25% de pacientes vuelvea tener parto pretérmino. Entre 6,7 - 32% de los recién nacidos pretérmino presentan déficits mayores, que incluyen pardlisis cerebral retardo mental, sordera neurosensorial, defectos visuales severos que pueden complicarse con hidrocefalia progresiva y convulsiones crénicas; y requieren programas especiales de educacién e intervenciones terapéuticas individuales 65 COMPLICACIONES + Materna: Compromise del futuro obstetrico por cesarea pretérmino + Fetales: Hemorragia intracerebral, retinopatia del prematuro, asfixia perinatal, enterocolitis necratizante, encefalopatia hipéxico ~isquémica, displasia broncopulmonar y muerte neonatal 6.6 _CRITERIOS DE REFERENCIAY CONTRARREFERENCIA La referencia se decidiré de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de atencién de cada paciente. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias— FONP Toda paciente con sospecha de amenaza de parto pretermino y con diagnéstico de amenaza de parto pretérmino referira FONB, Paciente con diagnéstico de parto pretérmino definido referira FONE. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas—FONB Manejo de la sospecha y la amenaza de parto pretérmino. En caso de parto pretérmino definido referira FONE, Contrarreferira establecimiento de origen. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales FONE Paclentes en condiciones de alta referidas de Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales FON Primarias y FON Basicas seran contrarreferidas.a establecimiento de origen, segtin tipo de part. 4B Guia Practica Civica para a Atencién, Diagnostica y Tratarianto da a amenaza de Trabajo de Pato Protrmino y Trabajo de Part PetarmineCT ETELER OULD CEreN eRe RR CAEL [Se10y gp 20d jon1u0g osoday youjuoo eved e119) jeuaud josju09 senLnuog ‘ap SouBis augos elso[asuog| oN, Gouueyasd oued op ezeuouy ~ eulsayn eollweuIp ap jos}u09| Jsesoy z sod osoday ONIWY3L34d OLUVd 3G VZVNAWV 30 VNVE9OXNT4 o/ cued op uous e is 3NO4 eyBojona ep ojuaueres, e394 2euowind sisi1900), ‘ouoye.oge| ep savelixne seuawiexs, ug}ezieyidsoH gNOd enbernetin reo ace enbos + eobseu Fh sasoyioy sponta seuoresuty “somata 1 com Lue seuo|ooesiu0d z op SeV, ‘S020 HOD SEUEUIES 9F-Zz aujUB BIUEISeD pepjunuiog 49 ‘mena de Trabajo de Parto Pretérminoy Trabajo de Part Pretérmino| Guia Practica Clinica para a Ateneon, Diagnostica y Tratamiento dei} FS A é # a a Fe E Fd E Vill. 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BO Guia Practica Clinica pra la Atncién, Dagnostio y Tratamiento de la amenaza de Trabajo de Part Petérmine y Trabajo de Parto Pretermino44 54 52 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL POLIHIDRAMNIOS FINALIDAD Contribuir a la atencién de la gestante con polihidramnios, asi como de sus complicaciones asociadas, que incrementan la morbilidad y mortalidad materno perinatal en el pais. OBJETIVO Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pals, de la atencién, diagnéstico y tratamiento de la gestante con Polihidramnios, una de las condiciones maternas incluidas en el Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento Universal segun nivel de capacidad resolutiva y sus anexos en base alas funciones obstetricas y neonatales (FON). AMBITO DE APLICACION La presente Guia Técnica es de aplicacién en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las Direcciones de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes de Salud a nivel nacional y para los establecimientos de salud de los demés sub sectores, tanto piblicos como privados que se encuentren en el Ambito del Aseguramiento Universal en Salud. DIAGNOSTIC Y TRATAMIENTO DEL POLIHIDRAMNIOS POLIHIDRAMNIOS (CIE 10.040) CONSIDERACIONES GENERALES Definicién. E1 polihidramnios a veces denominado hidramnios, se refiere a la presencia de una cantidad excesiva de liquide amniatico en relacién conla edad gestacional Etiologia Idiopatica (De causa ne conocida) 50-65%, ‘Trastomos fetales (13%). Malformaciones estructurales: + Defectos estructurales del sistema nervioso central (espina bifida, meningocele, anencefalia, teratoma sacrococcigeo). + Obstruccién atresia de porciones del tracto gastrointestinal (atresia esofagica, atresia/estenosis duodenal, etc.) + Defectos de la pared abdominal (gastroquisis, hernia diafragmatica) Aneuploidias (ejm. Sindrome de Down - Trisomia 21). ‘Trastornos neuromusculares (cistrofia muscular, distrofia mioténica) Displasias esqueléticas (incluyendo acondropiasia). Trastornos maternos Diabetes mellitas. Abusode sustancias Trastorno placentarios Corioangioma placentario, fistula arteriovenosa. Trastornos combinados Isoinmunizacién. Infecciones congénitas. Anemias congénilas. ‘Guia Practica Cliniea para la Atencién, Diagnostice y Tratamiento del Pelihidramnios 51 mM Fy e 5 Fa z s A Fy i 2 F3 Fi 8 z A i5.3 Aspectos epidemiologicos Se desconace {a incidencia exacta del polihidramnios, porque los casos asintomaticos leves pueden detectarse s6lo en el momento del parto y en ocasiones no se informan Con el criterio diagnéstico ecogratica del pazo vertical maximo de 8 om, la incidencia es 1 ~ 3% de todos los embarazos. Clasificacion Por suevolucién se clasifica en: = Agudo (2%), de inicio stbito, aparece en el segundo trimestre, se asocia a malformaciones congénitas no ‘compatibles conla vida y répidamente evoluciona a parto pretermino y ~ Crénico (98%), aparace en el tercer trimestre, se asocia a factores matemos y es principalmente idiopatico. ‘También puede clasificarse segin la severidad de acuerdo al indice de liquide amnistico (ILA). (Ver crterios diagnesticos). 5.4 Factores de riesgo asociados Embarazo multiple or a9] £3 é¢| i Fe] Fa cS 5 ie 4 VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADROCLINICO El comienzo gradual puede ser asintomatico por largo tiompo. En esta situacién, el diagnéstico se sospecha ‘cuando la altura del fondo uterino excede a la esperada para la edad gestacional. Por el contrario, el comienzo subito de! polihidramnios suele ser sintomatico, caracterizado por contracciones y dolor abdominal importante, algunas mujeres con cuadros severos pueden presenta dificultad respiratoria, Al examen fisico, el abdomen esta distendido en forma desproporcionada a la edad gestacional, existe incremento de la altura uterina, el abdomen se encuentra tenso y sensible, y las partes fotales son dificles de palpar. 6.2 DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios diagnésticos Elultrasonido ha de confirmar el ineremento del volumen del iquido amnitico mediante uno de los siguientes métodos: indice de liquido amniético (Phelan): ol valores la suma de las colurnnas maximas libres de feto y cordon delos cuatro cuadrantes referido en centimetios, y se puede expresar con o sinunidades. >25y C32: polihidramnios leve. > 32: polihidramnios severo, Pozovertical maximo > 8: palihidramniosleve. > 12: polihidramnias severo, Diagnésticodiferencial + Embarazo miltiple. + Macrasomia fetal + Ascitis. + Quiste de ovario gigante, + Utero miomatoso. + Quiste hidatidico abdominal 6.3 EXAMENESAUXILIARES 6.3.1 Depatologiaclinica + Examenes rutinanos de la atencién prenatal: hematocrito, hemoglobina, grupo sanguineo y factor Rh, glucosa, examen de orina, 6.3.2 Deimagenesy otros Ecografia obstéttica (Confimar la sospecha clinica, descartar malformaciones congénitas, evaluar presentacién, crecimiento y bienestar fetal). 52 32). > Polihidramnios (indice de liquide amnidtico >25) con disconfort matemo franco. > Polihidramnios (indice de liquide amnistico >25) con modificacones cervicales. + La via del parto depende del bienestar fetal y de las indicaciones obstéitricas estandares, Antes del parto debe emplearse vigilancia con ecogratia y cardiotocogratia (de ser posible) y continuamente, en todo momento, durante eltrabajo de parto yelparto, + De optar por parto vaginal y en presentacién cefélica, realizar rotura artificial de membranas (cribaje) con aguja N” 18, cuando_iadilatacion esta completa y en ausencia de contraccion uterina + En caso de rotura espontanea de membranas realizar tacto vaginal para descartar prolapso de cordén ‘umbilical Amniocentesis evacuadora: La amniocentesis es un procedimiento invasivo, que alivia las molestias maternas, provee liquido que puede estudiarse (carialipo, madurez pulmonar, gram y cultivo), y al disminuir la compresién uterina mejora el flujo de las arterias espirales. Lascomplicaciones de la amniocentesis pueden ser parto pretérmino, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, puncién del eto e infecciones que son raras, Guia Practica Clinica para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento del Polihldramnios 53 mr a9 a 2 is 38 Be rl Fy EeSe realiza bajo guia ecogréfica, con aguja peridural o espinal de 18 Gauge a una velocidad de 600-700 mifhora hasta lograralivio sintomatico de la gestante o un pozo vertical maximo entre 8 - 10, Para la requlacion del iquido amnistico es recomendado el tratamiento con Indometacina ya que disminuye la produccién fetal de orina y aumenta el movimiento del liquido a través de las membranas fetales. Dosis: varia entre 1,5 - 3 mg/Kg por dia, siendo la mas usada de 25 mg cada seis horas via oral. Su empleo debe ser controlado por el riesgo de cierre del conducto arterioso fetal u aligohidramnios, aumentado el riesgo despues delas 32 semanas de gestacién, Se recomienda administrar tres cursos de siete dias cada uno, con intervalos de siete dias libres de medicamento entrelas tomas. 6.4.2 Criteriosdealta Después de 48 horas de que los sintomas y signos hayan sido controlados. En caso que se produzca el parto se procederd a daralta a la paciente de acuerdo alo establecido en las guias de Atencién del Parto Vaginal o deCesarea 6.4.3 Pronéstico Casi todos los casos son leves. Aproximadamente 20% se asocian con anomalias fetales, mientras que 35% se clasifican como moderado 0 grave y requieren medidas diagnésticas o terapéuticas adicionales. Fl pronéstico fetal es directamente proporcional a la severidad del cuadro. En los casos en los que no se detecten malformaciones congénitas el pronéstico debera ser reservado ya que el polihidramnios es un factor de riesgoindependiente para la mortalidad perinatal yas complicaciones intraparto, Ee] PE fr) 38 gs #3 En 65 COMPLICACIONES + Partoprematuro. + Rotura prematura de membranas. + Desprendimiento prematurode placenta + Presentaciones anémalas, + Prolapso de cordén umbilical + Alonia uterina, hemorragia postparto, + Sintomias cardiopulmonares. 66 CRITERIOSDE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA La referencia se decidira de acuerdo a los criterios establecidos para decidir el Nivel de Atencién de cada paciente. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias -FONP Referira FONB o FONE para apoyo diagnéstico. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas -FONB De confirmarse el diagnéstico referira FONE paraapoyo diagnéstico y manejo especializado. Caso diagnosticado a término, en prédromos o inicio de trabajo de parto, rotura prematura de membranas, disnea odolor abdominal o sila deambulacion es dficultosa Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales -FONE Siel diagnéstico es idiopatico y la gestante se encuentra hemodinamicamente estable y con edad gestacional (34 semanas contrarreferira FONB. Contrarreferira establecimiento FONP y FONB, luego delalta 54 (Guia Practica Clinica para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento dol PolihidramniosVil. FLUXOGRAMA PARA LA ATENCION DE LA GESTANTE POLIHIDRAMNIOS Comunidad Gestante con altura uterina mayor para la edad gestacional correspondiente a Lele ; Idontificacon de factors de i go 'eferr para apoyo diagnostico ylo manejo especializado} Py Q Zz Fa Fs Fa 9 FE i i FONB Orientaciéniconsejeria CContinuar CPN en establecimiento de origen Confirma diagnéstico?, cI ° 4 FA = £ § ry i Prolihidramnios idiopatico? No Hemodinamicamente estable? Edad gestacional <34 semanas? ¥ Iniciar manejo con AINES en casos severos Continuar CPN en Realizar control ecogréfico establecimiento de origen| semanal IConirol ecografico cada 2| | Atender parto si el volumen del eomees liquido amnidtico es normal en “timo control ecogratico + Evaluar liquide amnistico Descartar malformaciones fotales Confirmar edad gestacional Identificar causa probable FONE Hospitalizacién? Via EV segura y CINa 0.9% pasar 30 gotas x ‘Waduracion pulmonates entre las 24-34 ‘semanas Amniocentesis evacutoria Via del parto depende del bienestar fetal y de las indicaciones obstétricas Guia Practica Clinica para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento del Polihidramnios 55Vill, BIBLIOGRAFIA 1, Dorleijn DM, Cohen-Overbeek TE, Groenendaal F, Bruinse HW, Stoutenbeek P. Idiopathic polyhydramnios and postnatal findings. J Matern Fetal NeonatalMed 2008;1-6, 2. Wong HS, Kidd A, Zuccollo J, Parker S, Richardson V, Tait J, etal. 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PLoS ONE. 2008;3(12):¢9834 Pr) ei A H Pr Ff gr 3 ca 56 ‘Guia Practica Clinica para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento del Polihidramniosaa 5A 52 53 54 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ALTERACION DEL BIENESTAR FETAL FINALIDAD Contribuira la atencién del feto con alteracién del bienestar fetal, asi como de sus complicaciones asociadas, que incrementan la morbilidad y mortalidad materno perinatal en el pais. OBJETIVO Establecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pats, de la atencién, diagnéstica y tratamiento de la alteraciOn del Bienestar Fetal, una de las condiciones incluidas en el Pian de beneficis del Plan Esencial de Aseguramiento Universal segin nivel de capacidad resolutiva y sus anexos en base a las funciones obstétricas y neonatales (FON). ‘AMBITO DE APLICACION La presente Guia Técrica es de aplicacién en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las Direcciones de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes de Saluda nivel nacional y para los establecimientos de salud de los demas sub sectores, tanto piblicos como prvadas que se éencuentren en el ambito del Aseguramiento Universal en Salua, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ALTERACION DEL BIENESTAR FETAL (SUFRIMIENTO FETAL AGUDO) BIENESTAR FETALALTERADO (SUFRIMIENTO FETAL AGUDO) -CIE 10 068 CONSIDERACIONES GENERALES Definicién. Sindrome permanente o transitorio, caracterizado por disminucién del oxigeno sanguineo fetal (hipoxia), que conlleva al incremento del didxido de carbone (hipercapnea) y acidosis. Etiologia: Matera: Hipotensién, hipovolemia, rotura uterina, deshidratacién, hipoxemia, anemia, trastoros hipertensivos del embarazo, hiperestimulacién uterina, Placentarias: Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura del seno venoso, rotura del ‘seno marginal, insuficiencia placentaria Funiculares: Compresién (circulares, nudos, oligohidramnios), procidencia, prolapse, hematomas, trombosis. Fetales: Anemia, aritmias. Aspectos epidemiolégicos Varia entre 5 ~ 10% de partos. En diversos estudios acerca de la mortalidad por hipoxis-asfixia fetal se determiné que lamortalidad neonetal es de aproximadamente 1 por cada 1,000 nacidos vivos. Factores de riesgo asociados Uso de sedantes, analgésicos, anestésicos. Enfermedades matemas: Diabetes mellitus, Lupus eritematoso, anemia severa, sepsis y otras relacionadas con compromise vascular enel area utero placentaria, Embarazo prolongado, Prematuridad. Isoinmunizacién Rh Restriccién del crecimiento intrauterino. ula Practica Cini parla Melon Diagnostica y Tatoo de Ta Aran el Blonestar Fea 37 Bent ta atm 4 i a Fa ] : ry 5 carm ry a Fa 2 : ry FT cs Pentre ve 6A 62 624 6.22 63 634 632 64 64a CONSIDERACIONES ESPECIFICAS CUADROCLINICO ‘Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: bradicardia (< de 110 latidos por minuto) 0 taquicardia (> 160 latidos por minuto) detectados durante 5 minutos o mas. + Disminucian de los movimientos fetales. + Desaceleraciones tardias de la frecuencia cardiaca fetal, ylo + Presencia de liquido amnistico meconial espeso DIAGNOSTICO en ios diagnésticos + Verevadroclinico + Monitoreo fetal clinico Desaceleraciones tardias/variables severas (< 80 por 2 minutos) o bradicardia fetal (< de 110 latidos por minuto) 0 taquicardia fetal (> 160 latidos por minuto) durante 5 minutos o mas, + Monitored electrénico fetal Patrén sinusoidal, variabilidad indetectable o minima (< Slatidos, durante porlomenos 20 minutos). Desaceleraciones tardias/variables severas o bradicardia fetal (< 80 por 2 minutos), bradicardia fetal (< de 110 latidos por minuto) o taquicardia fetal (> 160 atidos por minuto) durante § minutos omas. + Acidemia (pH <7.20 en sangre de cuero cabelludo fetal), de ser posible + Hipoxemia (pO2< 18 mmHg) e hipercapnia (> 50 mmHg). Diagnéstico diferencial Realizarlo en establecimiento de salud con FONE, considerando malformaciones cardiacas fetales, uso de drogas y/o fatmacos, sindrome de Vena Cava Inferior (cuadro caracterizado por presentacion brusca de signos de hipotensién materna, acompafiada de nauseas y vOmitos, con disminucin de la frecuencia cardiaca fetal que se presenta en el deciibito dorsal) y Sindrome Posseiro (disminucién brusca de la frecuencia cardiaca fetal durante la contraccién uterina, minimo 40 latidos en relacién al basal, con madre asintomatica y que se recuperacon el cambio de posicién matema), EXAMENESAUXILIARES. De patologiaclinica + Examenes rutinarios de la atencién prenatal: hematocrito, hemaglobina, grupo sanguineo y factor Rh, glucosa, examen de orina. + Perflde coagulacion + Dosaje de gasometria fetal (de ser posible). Imagenes y otros Parfilbiofisico fetal ecogratico, Monitareo electrénico fetal Test de estimulacién del cuero cabelludo (tocar suavemente [a cabeza fetal evitando Ia fontanela anterior, durante 15 segundos y valorar la presencia de aceleraciones de porlo menos 15 latidos durante por lo menos 115 segundos en forma inmediata) bajo monitoreo electronico fetal MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA las generales y Terapéutica Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias -FONP + Enla atencién prenatal como medida preventiva se indica en todos los casos el autocontrol de movimientos fetales enel ercer trimestre, + Identificacién de factores de riesgo y signos de alarma, + Controle funciones vitales matemas y control de latidos cardiacos fetales. + Verificar trabajo de parto y derivar a FONB. + En caso de detectar alteracién de los latidos fetales, reposo en decubito lateral izquierdo o semi-Fowler y auscultacion intermitente de la frecuencia cardiaca fetal durante la referencia a FONB: > Colocar via endovenosa permeable. > Hidratacién via EV con CINa 0,9% por 1000 mi, iniciara chorro 500 ml ycontinuar 30 gotas por minuto, > Administrar oxigeno himedo (6 litras / minuto) a lamadre, de ser posible. 58 ‘Guia Practica Clinica para la Atencion, Diagnostice y Tratamiento dela Alteracion del Bienestar FetalEstablecimionto con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas—FONB. + Interrupcién de la administracion de utero ténicos. + Identificary tratar de corregirla causa, + De persistilaalteracién de la frecuencia cardiaca fetal, comunicar y referir a FONE, + De encontrarse la paciente en expulsivo y en ausencia de indicaciones absolutas para cesérea, hospitalizar yproceder a ia atencién dol part. + Sino se encuentra en situacion de parto inminente referira FONE. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales -FONE + Confirmarel diagnéstica con cardiotocografia y ecografia, + Evaluar el estado general matemo - fetal ylas condiciones obstétricas y decidir via del parto a la brevedad posible. + En caso se decida por la via vaginal: Reposo en decibito lateral izquierdo 0 semi-Fowler y auscultacion intermitento de la frecuencia cardiaca fetal. + Si el parto es inminente terminar el embarazo via vaginal (se puede aplicar vacuum extractor); en caso contrario cesdrea, + Asegurarla presencia del equipo de Neonatologia al momento del parto, Signos de alarma + Disminucién de movimientos fetales. + Presencia demeconio + Taquicardia, bradicardia persistente. + Desaceleracién tardia. 6.4.2 Criterios dealta En caso que se produzca el parto se procederd a daralta ala paciente de acuerdo a lo establecide en las gulas de atencién del parto vaginal ode cesarea, 65 COMPLICACIONES + Parto porcesarea, + Acidosis. + Pardlisis corobral + Muerte fetal + Muerte neonatal 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIAY CONTRARREFERENCIA Pee e a Fy fy z + G} Fe ry ry Hy ki La referencia se decidiré de acuerdo a los crterios establecidos para decidir el nivel de atencién de cada paciente. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias — FONP y Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas -FONB: Diagnosticar, establlizar y referira establecimientos con FONE, Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales -FONE Contrarreferir a Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias - FONP 0 a Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas - FONB, al momento del alta, “Guia Practica Clinica para la Atoncién, Diagnostica y Tratamiento dela Ateracion del Bienestar Fetal 59rm ry c] 2 i] ct ¢ ry rf i ka Pee aa a vi. FLUXOGRAMA DE ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ALTERACION DEL BIENESTAR FETAL Comunidad Gestante Teonsej FONP 1 gentfcar facies de riesgo y signos de alarma ‘Autocontiol de movimientos fetales a Alteracion de la frecuencia No | Orientac < Autocontrol de movimientos cardiaca fetal 0 disminucion de a fetales wvimientos fetales? movi fetales? si Via EV sei Hidrata Oxigen FONB FONE + Evaluacion No —— Ss si + Oxigenoterapia Posicién decibito lateral Relirar uteroténicos Tratarla causa _ No <>| —Par Si + ‘Alencién de parto + Hospitalizacién Cardiotocogratia Pruebas de bienestar fetal si _ te No, —Sutrimionto > fotal 7 —=—$++] + Cosarea Alta con cita precoz Autocontrol de ‘movimientos fetales Vigilar signos de alarma Orientacion y consejeria 60 ‘Guia Practica Clinica para la Atencién, Diagnostico y Tratamiento de la Alteracion del Bienestar FetalVIIL BIBLIOGRAFIA 1. Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour (Cochrane Review). 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Electronic fetal heart rate monitoring: early neonatal outcomes associated with normal rate, fetal stress, and etal distress, Am J Obstet Gynecol 2000; 182(1PL1): 214-20, ula Practica Clinica para la Atencion, Diagnosticoy Tratamiento de la Alteracion del Bienestar Fetal 61 ee Sa a7 A fy Gy Fa iy 9 ka [4 ty bi EG62i 4a 5A 52 53 5a 64 62 624 GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON TUBERCULOSIS FINALIDAD Conttibuir a la atencién de la gestante con tuberculosis, asi como de sus complicaciones asociadas, que incrementan la morbilidad y mortalidad materno perinatal en el pais. OBJETIVO Estabiecer el manejo estandarizado en los establecimientos de salud del pais, de la atencién, diagnéstico y tratamiento de la gestante con tuberculosis, una de las condiciones maternas incluidas en el Plan de beneficios del Plan Esencial de Aseguramiento Universal segdn nivel de capacidad resolutiva y sus anexos en base. las funciones obstétricas y neonatales (FON). AMBITO DE APLICACION La presente Guia Técnica es de aplicacién en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud, de las Direcciones de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, Redes y Microrredes de Salud a nivel nacional y para los establecimientos de salud de los demds sub sectores, tanto publicos como privados que se encuentren en el Ambito del Aseguramiento Universal en Salud. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GESTANTE CON TUBERCULOSIS. GESTANTE CON TUBERCULOSIS (CIE 10098.0), CONSIDERACIONES GENERALES Definicién. Enfermedad bacteriana contagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis y se presenta durante el embarazo, que compromete primero los pulmones, pero luego puede extenderse a otros organos, Etiologia Mycobacterium tuberculosis. Aspectos epidemiolégicos Ccurre en el 2% de gestantes. El sitio mas frecuente de localizacién es el pulmén. El 20 % de las mujeres embarazadas, se encuentran asintomaticas al momento del diagnéstico. Las formas extrapulmonares son del 5-10% y habitualmente presentan pocos sintomas. Factores de riesgo asociados + Contactos intra y extradomicilarios, Inmunocomprometidas (infectadas por VIH, tratamiento inmunosupresor, enfermedades neoplasicas, diabéticas). Conductas de riesgo (delincuencia, alcoholismo, drogadiccién) Gestantes que se encuentran en dreasde elevado riesgo de transmision Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica. Tuberculosis pulmonar previa. Neumoconiosis. Pobreza Desnutricién crénica CONSIDERACIONES ESPECIFICAS ‘CUADRO CLINICO + Tos con expectoracion de duracién mayora 15 dias. + Fiebre, + Sudoraciénnoctuma, + Pérdida de peso, astenia, pérdida del apetito. + Hemoptisis, DIAGNOSTICO Criterios diagnésticos + Sintomas y signos clinicos. + Baclloscopia positva. ‘Guia Practica Gliniea para la Atoncion, Diagnesticoy Tratamiento de la Gestante co 63 zo ry 00 Pe PH ra Si hay evidencia de anemia fetal moderada (1,5 MoM) o anemia grave (1,55 MoM). Confirmar edad gestacional En gestaciones entre las 24 34 semanas iniciar maduracién pulmonar fetal (ver guia de parto pretérmino) y seguimiento con evaluacién doppler del ductus venoso cada 24 — 48 horas, hasta decidir término de gestacién, De no ser posible, realizar viglancia del bienestar fetal con test no estresante (NST) a partirde las 28 semanas. Considerar transfusion intraitero por via intraperitoneal o intravascular, y/o administracion de inmunoglobulina endovenosa en altas dosis, y finalizacién del embarazo una vez lograda la madurez pulmonar (considerar recuentode cuerpos lamelares para confirmacion) Profilaxis de la enfermedad hemolitica perinatal ‘Se recomienda en el periodo prenatal y posparto de toda paciente Rh (-) no sensibilizada con riesgo de sensibilizacion, + Indicacién postparto: Dosis Unica (250 ~ 300 419) intramuscular de inmunogiobulina anti -D a toda paciente Rh (-) no inmunizada (con prueba de Coombs indirecta negativa) dentro de las 72 horas del postparto, con un recién nacido Rh (+) que tenga Coombs directo (). + Indicacién prenatal: Atoda paciente Rh (-} no inmunizada (con prueba de Coombs indirecta negativa) con pareja Rh +) o grupo y factor desconocido que presente una omés de las siguientes condiciones. » Aborto completo 0 incompleto con tratamiento quirirgico independientemente de ser esponténeo 0 provocado (Dosis: 300 19). Metrorragia durante la gestacién (Dosis: 150-300 19). Realizacién ie métodos invasivos (Dosis: 150 — 300 ig, dependiendo si se realiza durante la primera 0 segunda mitad del embarazo}. > Durante el embarazoa las 28-34 semanas de edad gestacional (Dosis: 150-300 ug) Para todos los casos se aplica una sola dosis por via intramuscular. ‘Transfusién intradtero (en establecimientos con personal capacitado). Puede ser por via intraperitoneal ointravascular. Sila evaluacién doppler evidencia anemia grave (1,55 moltiplos de la mediana (MoM)) y/o ka cordocentesis certifica un hematocrito fetal menor de 30%, Criterios de alta En caso que se produzca el parto se procederd a dar alta a le paciente de acuertioa lo establecido enlas guias deAtencién del Parto Vaginal ode Cesarea, Pronéstico Sin tratamiento, 50% de los fetos afectados no presentaran signos 0 solo desarrollaran una anemia leve. Del 50% restante, la mitad presentara anemia y hepatoesplenomegalia moderada, ademas de ictericia. Este ‘grupo requeriré un recambio sanguineo dentro de las primeras 24 horas de vida, de lo contrario desarrollarn kernicterus. E| 25% restante de los nifios afectados, desarrollaran hidrops y usualmente falleceran in Utero 0 en el periodo neonatal. £1 50% de los fetos hidrépicos desarrollaré los signos de esta condicién entre las 18- 30 semanas de gestacion. COMPLICACIONES += Anemia fetal + Hiperbilirubinemia + Partopretérmino + Insuficiencia cardiaca congestiva fetal + Hidrops fetalis + Ictericia grave del recién nacido + Muerte fetal Guia Practica Clinica para la AtonciOn, Diagnostica y Tratamionto do la Gestanto con soinmunizacion Rh 71 Pa rt fo Pt # Z z i i o Peet cacy5 ra zd go ge by u a Fed Be ed 6) Ey 66 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias—FONP y Funciones Obstétricas y Neonatales Basicas -FONB Toda paciente Rh (- ) debe serreferida a FONE para completarsu estudio diagnéstico. El tratamiento de Ia isoinmunizacién Rh, requiere un manejo multidisciplinario con la participacién de tos servicios de obstetricia, ultrasonografia, hemoterapia y neonatologia Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales — FONE Contrarreferiral momento del alta 72 Gala Practiea Clinica para la Atenclon, Diagnostica y Tratamiento de la Gestante con Isoinmunizacion RhVIL. FLUXOGRAMA DE ATENCION, DIAGNOST! ICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTANTE CON ISOINMUNIZACION RH Gestante RH ( Pareja RH (+) Comunidad FONP y FONB us Identiicacién de factores de riesgo Verificar grupo sanguineo Rh (-) Referir preferentemente antes de las 28 semanas] No Test de coombs indirecto positivo? Repetir en la semana 28| LC si Parto a término Profilaxis de enfermedad hemolitica perinatal Coombs ‘Antecedente de cerebral enfermedad Control hemolitica perinatal? Si Coon Coombs ingirecto cada 4 semanas Doppler art. carebral media fetal desde las 24 semanas| indirecto wt semanas y doppler dela at media fetal cuando Coombs estéen 1/32 ecogtiico mensual y NST a partir de as 34 semanas mids indirecto > 1/64 realizar doppler de at. cerebral media fetal Doppler art.cerebral media fetal >1.5MoM? Si Ecogratia y doppler cada 4 semanas Monitoreo electronico fetal a partir de las 34 semanas Si Coombs indirecto = 1/64 realizar doppler de art. Cerebral media fetal ¥ ‘Confirmar edad gestacional Maduracién pulmonar fetal entre las 24-34 semanas Evaluacin del ductus venoso o NST cada 24-48 horas Tenminar gestacion si se altera el bienestar fetal Profllaxis de enfermedad hemoltica perinatal ‘Gula Practica Clinica para la Atencién, Diagnostica y Tratamiento de la Gestante con Isolnmunizacion Rh 73 @ rt ice} oo ed a Fed be wz eed baVII BIBLIOGRAFIA Moise K, Management of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy, Obstet Gynecol 2002; 100: 600-11 2. Divakaran TG. 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