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MASCULINA
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Telfono: 08001974150
2011 Khalil-Ahmad Samhan. Todos los derechos reservados.
Ninguna pgina de este libro puede ser fotocopiada, reproducida o
impresa por otra compaa o persona diferente a la autorizada.
Primera edicin en espaol publicada por Authorhouse 3/21/2011
ISBN: 978-1-4567-7432-5 (sc)
Versin espaola de la primera edicin de la obra original
Medicina Sexual Masculina
Primera edicin
2011
Autor y Editor:
Khalil Ahmad Samhan
Registrado en el Registro de la Propiedad Intelectual de la Consejera de Cultura de la Junta de
Extremadura Espaa.
Reservados todos los derechos.
Esta publicacin no puede ser reproducida, ni almacenada,
ni en todo ni en parte ni registrada en, o transmitida por,
un sistema de recuperacin e informacin, en ninguna forma,
ni por ningn medio, sea mecnico, fotoqumico, electrnico,
magntico, electroptico, por fotocopia, grabacin, o cualquier
otro, sin el previo permiso escrto del autor.
MEDICINA SEXUAL
MASCULINA
PRIMERA EDICIN
ESPECIALISTA EN EL SISTEMA
UROGENITAL
iii
DEDICATORIA
Dedico este Manual de Medicina Sexual Masculina a los enfermos
que han padecido y siguen padeciendo disfunciones sexuales tales
como disfuncin erctil, disfunciones eyaculatorias, desordenes de
los androgenos y de los estrgenos, disfunciones del orgasmo y de la
libido, disfunciones del pene, testculos y de la va seminal, esterilidad
masculina, enfermedades de transmisin sexual, desviaciones
sexuales y genitales ambiguos, que sin su presencia durante mi
ejercicio profesional no hubiese podido realizar esta obra.
viii
Contenido
Reproduccin Humana
20
46
54
64
72
79
PRIAPISMO
83
93
101
123
Anticonceptivos Masculinos
135
154
Dispareunia Erctil
162
Disfuncin Erectil
170
Disfunciones Eyaculatorias
195
Hipogonadismo Masculino
207
Esterilidad Masculina
224
Disfunciones Escrotales
245
257
273
285
297
310
323
338
ix
DATOS PERSONALES:
Lugar de nacimiento: Jerusaln (Palestina/Israel).
Fecha de nacimiento: 20 de Agosto de 1944.
Nacionalidad: Espaola.
Estado Civil y descendencia. Casado y con cinco hijos
Grado: Licenciado en Medicina y Ciruga.
Especialidad: Urologa.
Subespecialidades: Androloga y Uro-Oncologa.
I) EDUCACIN:
A-Conocimiento de Idiomas:
*RABE (Nativo): ....................... Hablado y escrito nivel superior.
*ESPAOL: .................................. Hablado y escrito nivel superior.
*INGLS: .................................... Hablado nivel medio y escrito
nivel superior.
B- Informtica:
Microsoft nivel de usuario. Conocimiento de Window 3.1, 95, 98,
2000, XP, y PowerPoints. Escribi mltiples trabajos cientficos
tanto mdicos como acadmicos.
C-Mritos Acadmicos
1-Estudi Ingeniera Aeronutica y Medicina.
A- En 1965 estudi el Primer curso de Ingeniera Aeronutica
en la Escuela Tcnica Superior de Ingenieros Aeronuticos de la
Universidad Complutense de Madrid.
B-Inici los estudios de medicina en la Universidad de Valencia en
1966, tendentes a la obtencin del ttulo de Licenciado en Medicina
y Ciruga, concluyndose en 1972.
xi
III) INVESTIGACIN:
A) Investigacin Hospitalaria.: Particip como Investigador Clnico
en DIECISIETE ESTUDIOS sobre Valoracin de la Eficacia de
los Frmacos de las dcadas 70, 80, 90 hasta 2010 en el tratamiento
de cncer de prstata, hiperplasia benigna de prstata, disfuncin
erctil, infecciones del tracto urinario y litiasis renal.
1- Participacin como Investigador Clnico en el Estudio titulado:
La Gentamicina en el tratamiento de las infecciones el tracto urinario,
1977.
2- Participacin como Investigador Clnico en el Estudio titulado
Estudio clnico sobre los clculos urinarios de oxalatos, tratados con
xiii
xvii
xviii
VII) RECONOCIMIENTOS:
1- Reconocimiento por la Ctedra de Patologa y Clnica Quirrgica
(Urologa) de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Extremadura, como Colaborador Honorario durante tres Cursos
Acadmicos: 81/1982; 82/1983 y 83/1984.
2- Mencin Honorfica al Servicio de Urologa del Hospital de
Mrida, como Servicio destacado durante dos aos consecutivos en
1983 y 1984, otorgada por el Comit Ejecutivo de la Direccin del
Centro.
3- Reconocimiento a su labor desarrollada en lengua inglesa en
Cursos de Formacin Mdica Continuada en Urologa, Radiologa y
Manejo del Cncer, organizados por Oakstone Medical Publishing,
Birmingham Alabama (EE.UU.), Londres, Amsterdam, Paris,
Lisboa y Barcelona, durante 1999, 2000, 2001 y 2003, concedindome
234,5 crditos de Primera Categora.
4- Certificado de Reconocimiento que le habilita para desempear
las Funciones de Mdico de Medicina General en el Sistema
Nacional de Salud Espaol as como en los Sistemas Pblicos de la
Seguridad Social de los dems Estados Miembros de la Comunidad
Europea, dado en Diciembre de 1994.
5-Fue Miembro de la Junta Asesora de Salud y Sanidad de Medefield
y Fieldwork International (Montreal - Quebec Canad), desde
2003 continuando hasta final de 2010.
xix
____________________________1
REPRODUCCIN HUMANA
Introduccin:
La reproduccin humana comienza con el encuentro de dos
individuos de sexos diferentes, un hombre y una mujer, que
suponemos que son frtiles, realizan una unin sexual, un coito,
una cpula que es la consecucin final del deseo sexual, debe ser un
coito vaginal que consiste en la penetracin del pene en la vagina de
la mujer dnde el hombre deposita su semen. Los espermatozoides
del semen viajan al tero. El encuentro entre las clulas sexuales o
gametos (un vulo de la mujer y un espermatozoide del hombre) se
va a realizar en el tercio medio de la trompa de Falopio de la mujer,
que con su unin, se va a producir la fecundacin para originar un
nuevo ser humano.
La reproduccin pasa por diferentes fases hasta el nacimiento del
nuevo individuo. Vamos a hablar de las diferentes estructuras que
vayan apareciendo, sobre la diferenciacin de los rganos sexuales
en sentido masculino o femenino durante la vida embrionaria y
fetal, cambios moleculares, celulares, hormonales, y no hormonales,
involucrados en el desarrollo sexual fetal, que se prolongan hasta
etapas avanzadas de la gestacin.
Reproduccin Humana: Evolucin.
En esta seccin vamos a definir la gametogenesis, Qu es un
espermatozoide?, Que es un vulo? Por que con el encuentro entre
ambos se va a producir la fecundacin de un nuevo ser? Una vez
conseguida la fecundacin, se va a producir un proceso muy largo
que es el embarazo, con muchsimos cambios, tanto en el periodo
indiferenciado como diferenciado, tanto en el embrin como en el
feto hasta el alumbramiento del nuevo ser, tanto de presentacin
1
17
Lecturas Recomendadas:
1-Allard, S.; Adin, P.; Gouedard, L.; et al: Molecular mechanisms of
hormone-mediated Mullerian duct regression: involvement of betacatenin. Development 127:3349-60, 2000.
2-Blanchard Y, Lavault MT, Quemee D: Preparation of spermatogenic
cell populations at specific stages of differentiation in the human.
Mol. Reprod Devel, 1991; 30: 275-82.
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____________________________2
ANATOMA Y FISIOLOGA DEL
APARATO
GENITAL MASCULINO
Introduccin:
El aparato genital masculino se compone de testculos, epiddimos,
conductos deferentes, vesculas seminales, conductos eyaculadores
y prstata.
Los testculos son dos rganos de forma ovalada de 4-5
cms de longitud y 3 cm de ancho, forman parte del sistema
endocrino produciendo testosterona, y estimula la produccin de
espermatozoides. Despus del testculo, se encuentra el epiddimo
y el conducto deferente.
El epiddimo es un conjunto de tubos en forma de espiral (uno
para cada testculo) que est conectado al conducto deferente. El
conducto deferente es un tubo muscular que discurre junto a los
testculos y transporta en sentido ascendente el fluido que contiene
los espermatozoides.
El epiddimo y los testculos estn suspendidos en el interior
de una estructura similar a una bolsa, ubicada fuera de la pelvis y
denominada escroto. Esta bolsa de piel ayuda a regular la temperatura
de los testculos, que debe ser inferior a la temperatura corporal para
que puedan fabricar espermatozoides.
Las glndulas accesorias, que incluyen las vesculas seminales
y la glndula prosttica, proporcionan los fluidos que lubrican el
sistema de conductos y nutren a los espermatozoides. Las vesculas
seminales son estructuras con aspecto de bolsa unidas al conducto
deferente, a lado de la vejiga. La glndula prosttica produce algunos
de los componentes del semen, y rodea a los conductos eyaculatorios
en la base de la uretra, justo debajo de la vejiga.
20
Pene:
El pene es el rgano sexual del coito en el varn, que se localiza
debajo de la snfisis pubiana, por encima y por delante de la bolsa
escrotal. El pene tiene una forma cilndrica, y estando flccido se
mueve libremente, su longitud vara entre 10 y 15 cms durante
21
Escroto:
29
Testculo:
Los testculos son gnadas masculinas, normalmente son dos
estructuras ovoideas de 4.5 x 2,5 x 3 cm, y peso de 10-14 grs. Cada
testculo est en una bolsa derivada del peritoneo adquirido durante
su descenso del abdomen en el desarrollo fetal. La tnica vaginalis
es una cavidad serosa alrededor de cada testculo. Esta bolsa tiene
una capa externa parietal (vaginal parietal) y una capa interna
visceral (vaginal visceral). La superficie posterior de la bolsa est
espesa, para formar el mediastino del que salen unos septos que se
31
Mesorquio:
Es un mesenterio que une el testculo primitivo a la pared abdominal
posterior. El mesorquio se localiza entre el testculo y el epiddimo
durante la vida extrauterina.
Cuerpo de Highmoro:
Es un engrosamiento de la albugnea en el borde postero-superior
del testculo, tiene la forma de pirmide con la base en la periferia,
y con el vrtice que penetra en la masa testicular, a modo de cua.
En este cuerpo est situada la rete testis compuesta por espacios
lacunares anastomosados entre s y revestidos de epitelio plano,
en los que desembocan los tubos rectos. La rete testis emerge del
testculo por un infundbulo, que ya fuera de albugnea, se tabica en
4 a 8 compartimientos que se siguen con los conos eferentes.
Conductos de Haller:
Rete Testis:
La rete testis es una compleja organizacin de conductos
interconectados, situados en el mediastino del testculo, e inmersos
en un estroma fibroso que est en continuidad con la tnica albugnea.
Los espermatozoides formados en las asas de los tubulos seminferos
pasan a las porciones terminales, que estn revestidas totalmente por
clulas de Sertoli, y de all a la rete testis a travs de los tubulos rectos
cortos. Tanto los tubulos rectos como la rete testis estn revestidos
por un epitelio simple de clulas cbicas o columnares bajas que
tienen microvellosidades en su superficie luminal. La mayora de las
clulas epiteliales de la rete testis presentan un nico flagelo central
largo.
Apndices Testiculares:
Los apndices testiculares son restos embrionarios intraescrotales
de los conductos de Mller, y se distinguen cuatro: Apndice
testicular, apndice epididimario, paradidimo y conducto aberrante
del epiddimo
De los distintos apndices descritos, los situados en la unin
del testculo con el epiddimo (testiculares) y los localizados en
la cabeza de ste (epididimarios) son en la practica los nicos a
tener en cuenta, dada su prevalencia y patogenicidad, pienso que el
incremento de estrgenos circulantes en nios que inician la pubertad
puede ser responsable de que los restos de conductos mllerianos
reaccionen aumentando su tamao, y predisponiendo de este modo
a su torsin.
Los apndices testiculares rudimentarios que pueden sufrir torsin
son cuatro: La hidtide ssil de Morgagni o apndice testicular (est
presente en el 90% de los testculos) y su torsin es la responsable
del 90% de las torsiones de los apndices. La hidtide pediculada de
Morgagni o apndice epididimario es un resto del conducto de Wolff
y representa solamente el 7% de los apndices torsionados. El rgano
de Giraldes o paradidimo y el conducto aberrante del epiddimo
son tambin restos wolffianos pero rara vez estn presentes y muy
pocas veces se torsionan. El cuadro clnico de la torsin de los
apndices testiculares es de un dolor de aparicin brusca, continuo,
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Cordn Espermtico:
El cordn espermtico es un conjunto de estructuras que forman
el cordn para suspender el testculo en el escroto. El cordn se
compone de: conducto deferente, arteria testicular (rama de la aorta
abdominal), arteria del conducto deferente (rama de la arteria vesical
inferior), arteria cremastrica (rama de la epigstrica inferior), plexo
venoso pampiniforme (venas testiculares), fibras simpticas (junto
con las parasimpticas para el conducto deferente), rama genital del
nervio genitofemoral (msculo cremster) y linfticos lumbares. Su
recorrido es el siguiente: Comienza en el anillo inguinal profundo
lateral a los vasos epigstricos inferiores, atraviesa el conducto
inguinal, sale por el orificio inguinal superficial, y termina en el
escroto por el borde posterior del testculo. Sus cubiertas estn
formadas por la fascia espermtica interna y la fascia cremastrica.
Los elementos del cordn espermtico en su trayecto
extraperitoneal se encuentran envueltos en una delgada vaina fibrocelular denominada fascia espermtica interna.
Esta fascia deriva de la fascia transversalis, y no se debe lesionar
esta fascia espermtica interna para preservar la microcirculacin
del conducto deferente.
Inervacin de Conducto Deferente: Plexo hipogstrico por medio
del plexo deferencial.
Va Espermtica:
En la 30 semana de la gestacin, se completa toda la va
espermtica. El conducto de Mller involuciona en la 11 semana,
permaneciendo en el varn los extremos proximal y distal del
mismo, como restos embrionarios. El extremo proximal, da lugar a
la hidtide de Morgagni y el extremo disal al utrculo prosttico. Los
conductos de Haller derivan de los tubos mesonefrticos. Algn tubo
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Epiddimo:
El epiddimo es un cuerpo alargado, adosado al borde posterosuperior
del testculo. El tubo epididimario tiene aproximadamente 70 cms
de tubo de 0,3 mm de dimetro arrollado en 5 cm de rgano y 1.5
cm de ancho. Ocupa un volumen de 5 c.c., Tiene cabeza, cuerpo y
cola.
La gran longitud del tubo epididimario, su reducido dimetro,
sus acodaduras, divertculos y restos embrionarios, todos ellos
facilitarn la detencin de los grmenes y la formacin de estenosis
y quistes compresivos.
La cabeza es la parte mas anterior del epiddimo y su porcin ms
voluminosa. Es redondeada y lisa, descansa sobre el polo superior
del testculo. Est unida al testculo por los conductos seminferos
(conos eferentes) que, desde la glndula suben al epiddimo y se
continan con este. El cuerpo del epiddimo aplanado de arriba hacia
abajo, presenta dos caras (superior e inferior) y dos bordes (externo
e interno). La cola descansa sobre el polo inferior del testculo al que
se encuentra ntimamente unida.
A nivel de la cola del epiddimo se inicia el conducto deferente (40
cms de longitud). La gran longitud del tubo epididimario, su reducido
dimetro, sus acodaduras, divertculos y restos embrionarios, todos
ellos como he dicho antes facilitarn la detencin de los grmenes y
la formacin de estenosis y quistes compresivos.
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Conducto Deferente:
Los conductos deferentes son dos, uno a cada lado. El conducto
deferente es un cordn blanco de consistencia firme. Es la
continuacin de la cola del epiddimo, pasa a formar parte del cordn
espermtico, atraviesa el conducto inguinal, penetra en la cavidad
abdominal, cruza los vasos ilacos externos y entra en la pelvis, pasa
por la pared lateral de la pelvis (colocndose fuera del peritoneo
parietal). Se une al conducto de las vesculas seminales para formar
el conducto eyaculador. Durante su trayecto no se coloca ninguna
estructura entre el conducto deferente y el peritoneo. Este conducto
pasa cruzando por encima al urter (cerca del ngulo posterolateral
de la vejiga) y discurre entre este ltimo y el peritoneo hasta llegar
al fondo de la vejiga. Detrs de la vejiga, el conducto deferente se
sita por encima de las vesculas seminales y luego medial a esta
ltima y al urter, en esta parte se ensancha para formar la ampolla
del conducto deferente, luego se estrecha y se une al conducto
prosttico, formando el conducto eyaculador.
El conducto deferente mide de 35 a 45 cms de longitud y de 2 a
2.5 mm de dimetro y forma parte del cordn espermtico.
Irrigacin arterial: Arteria del conducto deferente (nace de la
arteria vesical inferior y se anastomosa con la arteria testicular por
detrs del testculo).
Drenaje venoso: las venas acompaan a las arterias y tienen los
mismos apellidos.
Drenaje linftico: Ganglios ilacos externos.
Inervacin: Ramas del plexo hipogstrico inferior (posee una rica
inervacin autnoma que facilita la contraccin rpida que requiere
para expulsar el esperma durante la eyaculacin).
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Ampollas de Henle:
Son dilataciones de los conductos deferentes. Son palpables al
tacto rectal. Presentan varias capas: capa serosa, fibras circulares
y transversales, y mucosa interna de epitelio poliestratificado. Su
papel es almacenar los espermatozoides.
Vesculas Seminales:
Son un par de rganos que surgen del extremo terminal del
conducto deferente. Estn situadas en el espesor de la aponeurosis
de Denonvilliers, por detrs y por debajo de la vejiga y por encima
de la prstata. Tienen una forma elongada y piriforme de superficie
irregular. Se le describe un extremo superoexterno o fondo y un
extremo infero-interior o cuello que se une al conducto deferente
correspondiente, dando origen a los conductos eyaculadores que
penetran en la prstata para ir a desembocar en la uretra prosttica
a nivel del verum-montanum. Tiene una direccin oblicua hacia
abajo, hacia delante y hacia adentro.
La asimetra de las vesculas seminales es normal en ambas de
tamao y forma, la vescula derecha es ligeramente ms larga que la
izquierda en 33% de los varones normales (Redman, 1987).
Son dos reservorios msculo-membranosos que almacenan
esperma en su interior. Miden unos 7-10 cms de longitud y de 2-5
cms de ancho.
La edad del paciente y el grado de agrandamiento de la prstata han
demostrado que causan variaciones en el volumen de las vesculas
seminales.
La capacidad media luminal es de 3 a 4 ml y son tapizadas por
un epitelio columnar pseudoestratificado. Raramente son palpables
en el tacto rectal, a menos que estn agrandadas, inflamadas u
obstruidas. Las vesculas seminales se desarrollan en la pubertad y
son rganos androgeno-dependientes.
Durante la eyaculacin, las secreciones del tracto reproductivo
masculino se liberan secuencialmente, la porcin final consiste
principalmente del lquido de la vescula seminal (Tauber et al,
1975).
Las vesculas seminales segregan: fructosa, prostaglandinas,
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Conductos Eyaculadores:
Los conductos eyaculadores en nmero de dos, resultan de la
unin en ngulo agudo de la ampolla del conducto deferente y la
vescula seminal. Presentan una capa muscular de fibras circulares.
Su funcin consiste en conducir el esperma acumulado en las
vesculas seminales a la uretra, y bloquear el acceso de la orina
en la ereccin. Su calibre mide, hacia atrs 1,5 milmetros, luego
disminuye gradualmente a medida que se aproxime a la uretra, de
modo que, en el extremo terminal del conducto, no tiene mas de
0,5 milmetros de dimetro. Los dos conductos eyaculadores poco
despus de su origen penetran en la prstata y van a abrirse en la
parte anterior del veru-montanum, a la izquierda y a la derecha del
utrculo prosttico.
Sus relaciones: En su origen y en una extensin de unos milmetros
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Veru Montanum:
El veru montanum es una prominencia ovalada de 10 a 15 mm
de longitud sobre la pared posterior de la uretra prosttica. En
el vrtice de veru se abre el utrculo, su extremidad inferior se
va estrechando para formar la cresta uretral. A los lados del veru
montanum desembocan los conductos colectores de la glndula
caudal.
Utrculo Prosttico:
Es una estructura en el interior del veru montanum, una formacin
tubular de 5 a 10 mm, que se dirige a la base de la prstata que
embriolgicamente corresponde a la porcin distal del conducto
de Mller (es el tero masculino atrofiado sin valor funcional).
Puede ser el origen de la epididimitis en caso de infeccin de sus
glndulas. El vrtice del veru se abre en el utrculo y a su lado, los
agujeros de los conductos eyaculadores.
Prstata:
La prstata es una glndula pequea que est situada en la salida
de la vejiga y rodeando la uretra prosttica. La primera descripcin
39
Lecturas Recomendadas:
1-Albert A: The Mammalian Testis. In Young WC (Eds.): Sex and
Internal Secretions. The Williams & Wilkins Co., Baltimore, 1961,
Vol I, p. 305.
2-Anderson KM, Liao S: Selective retention of dihydrotestosterone
by prostatic nuclei. Nature, 1968; 219: 277-79.
3-Baulieu EE, Jung I: A prostatic cytosol receptor. Biochem.
Biophys. Res. Common., 1970; 38: 590-602.
4-Bawa SR: Fine structure of the Sertoli cell of the human tesis. J
Ultrastruct Res., 1963; 9: 459.
5-Brandes D, Kirchhein D: Histochemistry of the prostate. In
Tannenbaum M (Ed.): Urologic Pathology: The Prostate, Philadelpphia,
Lea & Febiger. 1977: 99-128.
41
45
____________________________3
ANOMALAS DEL PENE
Las anomalas congnitas ms frecuentes del pene son las
siguientes:
1-Hipospadias.
2-Epispadias.
3-Agenesia del pene.
4-Bifalia.
5-Pene oculto o enterrado.
Hipospadias:
Es una anomala congnita en la que el orificio uretral puede
aparecer en cualquier lugar de la lnea media ventral del pene, con
una banda fibrosa disgentica que impide el desarrollo del prepucio
en la cara ventral del mismo, con un capuchn dorsal e incurvacin
ventral. El hipospadias es de origen mesenquimatoso Por lo tanto,
la uretra se queda corta por no llegar al vrtice del glande, de esta
forma el cuerpo esponjoso de la uretra cerca del glande est ausente
por atresia del mismo, siendo sustitudo por una banda fibrosa, que
es la que causa la incurvacin ventral del pene llamada chordee.
Tiene una prevalencia que oscila entre 1,98 po 1000 y 8,2 por
mil. En Espaa la prevalencia es de 9,13 por 1000 de nacidos vivos
(Ministerio de Sanidad, 1987).
La incurvacin del pene es intensa en el hipospadias perineal y
escrotal, es leve en el hipospadias glandar y coronal.
Etiologa:
La etiologa es multifactorial, pero se puede producir por una
virilizacin inadecuada durante el desarrollo precoz. Las causas ms
frecuentes son:
46
Tratamiento quirrgico:
1-Tcnicas reparadoras del hipospadias:
Generalmente, la operacin a la edad temprana, obtiene
correcciones satisfactorias en el 75% de los casos. Corregir la
incurvacin ventral resecando el tejido fibroso, construir una uretra
de longitud y dimetro adecuados sin pelos, formar un neo-meato
uretral en la punta del glande, crear un glande cnico y cerrar el
defecto cutneo ventral.
La mayora de las reparaciones se llevan a cabo en un solo tiempo,
aunque en el pasado se empleaban procedimientos con tiempos
mltiples. Existen ms de 50 procedimientos para la correccin
quirrgica del hipospadias.
2-Reparaciones plsticas: meatotoma y correccin de la incurvacin
por reseccin del cordn fibroso.
3-Tcnicas de avance: Mtodo M.A.G.P.I. (meatal advancement and
glandular plasty incorporated: hacer progresar el meato y plastia
glandar incorporada), o G.U.P. (Glandular Urethral Pullthrough:
movilizar la uretra hacia el glande).
4-Reconstruccin
uretral
utilizando
colgajos
cutneos
vascularizados.
5-Reconstruccin uretral utilizando colgajos libres: colgajos
cutneos o colgajos mucosos (mucosa vesical, mucosa bucal, etc.),
injertos arteriales homlogos.
Existen varios tipos de derivacin urinaria para reparar el
hipospadias:
A-Cateterizacin transuretral.
B-Cistostoma suprapbica.
C-Uretrostoma perineal. La primera puede causar uretritis. La
segunda causa espasmos vesicales que pueden forzar el paso de
orina a travs de la herida reparada y predisponer a infecciones
y fstulas. La tercera es la forma de derivacin ms fiable para
proteger la neo-uretra.
La derivacin urinaria se debe mantener durante 14 das como
mnimo. Se debe hacer una profilaxis antibitica cuando la
derivacin uretral est abierta.
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Complicaciones:
Entre las complicaciones, las ms frecuentes son: hemorragia,
hematomas, infeccin, dehiscencia de la herida, necrosis de colgajos,
fstula uretra-cutnea, estenosis de meato o de la uretra, crecimiento
de pelos en la neo-uretra, e incurvacin persistente del pene
Epispadias:
El epispadias es una anomala uretral, localizada en la superficie
dorsal del pene. La uretra epispdica est delineada por un epitelio
blando rosado cubriendo la superficie anterior del pene que termina
en una hendidura del glande. La causa puede ser un retraso en la
concentracin del mesodermo. La prevalencia del complejo de la
extrofia - epispadias, vara entre 1/200.000 a 1/400.000 nacimientos
(Spencer & geer, 1967).
Existen cuatro tipos:
1-Epispadias glandar que presenta un defecto uretral menor en el
dorso del glande del pene. Representa el 15% de los casos.
2-Epispadias peneano con una uretra distal abierta en la superficie
dorsal del pene. Representa el 25% de los casos. Algunos pacientes
tienen una snfisis amplia. La continencia est conservada.
3-Epispadias penopbico: Toda la uretra est abierta a lo largo de
la superficie dorsal del pene, en el 60% de los casos. La snfisis
pubiana est separada y la incontinencia urinaria es la regla. Existe
un chordee peneano dorsal, con prolapso de una porcin de la vejiga
a travs de una uretra abierta ampliamente.
4-Extrofia cloacal includos genitales, vejiga e intestino posterior.
Es el tipo extremo.
Anomalas asociadas:
1- En el complejo de extrofia - epispadias existe una dilatacin
ureteral severa por compresin del segmento terminal del ureter.
2- Vejiga con metaplasia pavimentosa en el vrtice y metaplasia
glandular en la base con formacin polipoidea y riesgo de
malignizacin.
3- Puede haber un defecto anorrectal (estenosis anal congnita, y
prolapso rectal).
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Manifestaciones clnicas:
El complejo de extrofia epispadias puede cursar con incontinencia
urinaria, infeccin del tracto urinario, deformidad erctil, orgasmo
normal, eyaculacin normal en 60% de los pacientes, libido
normal, alta incidencia de pobre o ausencia de espermatozoides,
con infertilidad, e infecciones prostticas y vesicales de repeticin.
Diagnstico:
Mediante el examen fsico visualizando al nacer un epispadias
completo con vejiga abierta, pene corto, testes no descendidos y
hernia inguinal bilateral.
Los meatos ureterales se ven bien, por los que fluye orina.
Estudios de imagen: La cavernosografa puede demostrar el lugar de
mxima curvatura en el punto en el que los cuerpos emergen desde
el perin. La TAC y la RMN pueden ser tiles.
Tratamiento quirrgico:
1-Faloplastia de la deformidad erctil.
2-Los epispadias glandar y peneanos se deben reconstruir y liberar
el chordee dorsal.
3-Se deben reconstruir los tractos urinario y genital en la infancia.
4-La derivacin urinaria temprana tiene el mejor tiempo record para
la fertilidad.
Bifalia:
Bifalia es una anomala congnita causada por un fracaso de la
50
Lecturas Recomendadas:
1-Anhalt H, Neely EK, Hintz RL: Ambiguous genitalia. Pediatr Rev
1996 Jun; 17(6): 213-20. -Azmy A, Eckstein HB: Surgical correction
51
53
____________________________4
MICROPENE, MACROPENE Y
MACROGENITOSOMA
Micropene:
Un micropene es como su nombre indica es un pene extremadamente
pequeo. Un micropene es una anomala congnita que aparece con
un pene pequeo y configuracin normal, sin hipospadias.
En los nios, el micropene se define como un pene con una
longitud de menos de 2,5 cms. En el periodo prepuberal, los chicos
que tienen penes pequeos prcticamente son obesos, tamao
de 5-7 cms, porque el pene est enterrado en la grasa prepbica.
No obstante, s el pene mide menos de 4 cms, est indicada una
evaluacin minuciosa.
El fracaso de una estimulacin adecuada de la gonadotropina o de
la produccin de testosterona, o ambas hacia el final de la gestacin
puede resultar en un crecimiento inadecuado del pene.
El micropene puede ocurrir en nios con un dficit del receptor de
andrgenos o dficit de 5-alfa-reductasa (fracaso de la conversin
de la testosterona en dihidrotestosterona DHT). La mayora de los
nios con estos defectos tienen varios grados de fusin labioescrotal
incompleta, resultando en hipospadias y ambigedad genital.
El micropene ha sido observado tambin en nios con una
deficiencia aislada de la hormona de crecimiento, en ausencia de
otras deficiencias de la hormona pituitaria. Esto indica un papel
importante de la hormona de crecimiento en el crecimiento del
pene.
El micropene puede ocurrir como una anomala idioptica aislada
o en asociacin con otras anomalas:
1-Hipopituitarismo e hipoadrenalismo. En casos severos, el nio
54
C- Sndrome de Robinow :
Herencia autosmica dominante: malformaciones dentarias, encas
hipertrficas o gruesas, fisura labial o fisura palatina, prominencias
frontales, implantacin baja de las orejas, hipertelorismo, nariz
pequea, micropene, testculos (criptorquidia, anorquia o atrofia
testicular), rin multiqustico, anomalas vertebrales, retraso de
la edad sea, manos cortas o braquidactilia, clinodactilia del 5
dedo, luxacin de la cadera, talla pequea (enanismo), cardiopata
congnita, osteopetrosis, trax en campana, en ocasiones hernia
umbilical.
D- Sndrome de Rossewater:
Se caracteriza por ser de carcter familiar, aparece en la pubertad
con ginecomastia, pene pequeo, testculos normales, dficit
Leydigiano que conduce a azoospermia, y aumento de la tasa de
estriol.
E- Sndrome de regresin testicular primaria (desaparicin de
testculos)
3- Hipogonadismo masculino secundario (Hipogonadotrpico): La
lesin est en el hipotlamo, con una disminucin de la secrecin
de gonadotropina hipofisaria. Existe impotencia e infertilidad. Los
sndromes ms conocidos son:
A- Sndrome de Kallmann:
Se debe a un desarrollo defectuoso del hipotlamo (ste es el
rea del cerebro que controla la secrecin de las hormonas de la
pituitaria), y se caracteriza por anosmia debido a agenesia de los
lbulos olfatorios, e hipogonadismo hipogonadotrfico secundario
a la deficiencia hipotalmica del agonista GnRH, que puede estar
producida por un defecto en un gen. Codifica para la protena
responsable de la migracin neuronal desde la placa olfatoria hasta
el diencfalo, de modo que los pacientes afectados son severamente
azoosprmicos u oligozoosprmicos.
La herencia es recesiva usualmente ligada a la X. Otras
manifestaciones incluyen visin pobre y hendidura del paladar,
56
57
Macropene:
El macropene como su nombre indica, es un pene grande. Por
naturaleza un pene demasiado grande en humanos se ve muy
raramente, y no se considera normal.
Segn la literatura, los penes de los hispanos o de los latinoamericanos
miden unos 15 cms de longitud, los penes africanos y afroamericanos
miden unos 15.5 cms de largo y 5 cms de dimetro, los caucsicos
tienen unos penes de 14-15.2 cms de longitud.
A lo largo de mi carrera profesional de ms de 35 aos, v penes de
todos los tamaos en humanos, y el 80 por 100 de los penes que se
consideran normales presentan unas medidas de 3 a 4 cms de ancho
y de 10 a 14 cms de largo (en orientales y europeos). Alrededor
del 80% de los penes de ms de 4 cms de ancho y de 12-15 cms de
largo que v en mi clnica pblica y privada, presentan problemas
sexuales con disfuncin erctil, dispareunia erctil, disfunciones
58
59
Macrogenitosoma Precoz:
Es una condicin en la que existe un desarrollo excesivo inusual
prematuro de los rganos sexuales externos. En los varones, la causa
es por una hiperproduccin de andrgenos durante el desarrollo fetal.
En las hembras, el cltoris se hace bastante grande que se parece a
un pene pequeo. Se asocian con un fuerte desarrollo muscular. La
macrogenitosoma se asocia con trastornos hormonales que pueden
producir cambios en los rganos sexuales internos.
El crecimiento somtico precoz y de los caracteres sexuales
secundarios pueden ser el resultado de un tumor adrenocortical e
hiperplasia suprarrenal congnita.
La macrogenitosoma precoz y el fuerte desarrollo muscular de
los chicos, se deben a la hiperproduccin de andrgenos.
El sndrome se atribuye a un error metablico congnito, no se forma
hidrocortisona (glucocorticoide fisiolgico de la adrenal), carencia
congnita del fermento 21-hidroxilasa. Existe en la orina escasa
proporcin de 17-hidroxicorticoides, y aumento de la excrecin
urinaria de pregnantriol (derivado de la 17-hidroxiprogesterona).
Disminucin de cortisol plasmtico, aumento de la secrecin de
ACTH, provocando una hiperplasia corticosuprarrenal, con mayor
produccin de andrgenos responsables del cuadro:
En varias hiperplasias suprarrenales congnitas, el descenso de
la hidrocortisona sangunea puede causar un cuadro addisoniano
como diabetes salina con grandes prdidas de Cl y Na por la orina.
El cuadro evoluciona hacia hipotensin, hipopotasemia, adinamia,
vmitos, alcalosis hipoclormica y la muerte.
Tratamiento:
A- Administracin de cortisol (dosis de 10-25 mg/dia, 3-4 veces
por semana) para inhibir la produccin de ACTH y atrofiar las
suprarrenales hiperplsicas.
B- En casos con sindrome de Addison asociado: se debe aadir sal y
DOCA o fluorohidrocortisona o aldosterona.
Macrogenitosoma Adquirida:
Es el aumento de volumen de la regin genital incluyendo el
60
Lecturas Recomendadas:
1-Aupali T, Ismid IS, Wibowo H, et al.: Estimation of the prevalence
62
63
____________________________5
FIMOSIS, PARAFIMOSIS Y
TRASTORNOS ASOCIADOS
FIMOSIS Y PARAFIMOSIS:
La fimosis es una estrechez del anillo prepucial, que no permite
descubrir el glande, e impide la retraccin del prepucio. Puede ser
congnita o adquirida.
La fimosis en los adultos puede dar lugar a una inflamacin crnica
y predispone al carcinoma.
La parafimosis es la incapacidad de reducir el prepucio retrado
que est debajo del glande del pene a su posicin natural. La
constriccin por el anillo de un prepucio retrado, puede conducir
rpidamente a edema e ingurgitacin venosa del glande y del
prepucio. Como la condicin progresa, puede conducir a necrosis
del glande secundaria a una oclusin arterial.
La fimosis y la parafimosis pueden ocurrir a cualquier edad, la
incidencia ms alta se ve en la infancia y adolescencia. La incidencia
en EE.UU. es aproximadamente 1% de los varones mayores de 16
aos.
Tipos:
1-Fimosis congnita: El prepucio no puede ser retrado proximalmente.
La fimosis congnita es fisiolgica en nios jvenes y adolescentes,
y no causa problemas de obstruccin urinaria, hematuria, o dolor
prepucial.
2-Fimosis adquirida: Es el resultado de la higiene pobre o de la
balanopostitis crnica, que eventualmente conduce a la formacin
de un anillo fibroso cerrado en la abertura del prepucio.
64
FRENILLO:
El frenillo del pene es una banda de tejido que une la lnea media
ventral del glande con la mucosa prepucial (superficie interna del
prepucio). Normalmente el frenillo del pene es bastante largo y
suave, tiene su vascularizacin, e inervacin propia, permite una
retraccin completa del prepucio sin tensin hacia atrs cuando el
pene est en ereccin, dejando el glande al descubierto.
El frenillo del pene es similar al frenillo de la lengua, el cual est
constituido por una banda de tejido pequea entre la parte inferior de
la lengua y la mucosa bucal inferior. Tambin es similar al frenillo
del labio superior (ste se une con la enca dental y produce una
separacin de los dos dientes centrales).
El frenillo del glande es muy corto o atrpsico debido a una banda
de tejido elstico corta en la cara ventral del glande que limita los
movimientos del prepucio. El frenillo corto a menudo se puede
desgarrar durante la actividad sexual, produciendo dolor intenso y
hemorragia incoercible. No es lo mismo frenillo corto que una fimosis.
Esta condicin ser tratada por el urlogo o andrlogo, mediante una
seccin longitudinal a lo largo del frenillo (frenulectoma), seguida
de hemostasia y sutura de la herida longitudinalmente con puntos
entrecortados utilizando material reabsorbible.
El frenillo y la superficie interna del prepucio contienen clulas de
Langerhans con receptores de HIV. El frenillo, es un lugar comn
para traumatismos, lesiones inflamatorias, lceras, verrugas y
otras infecciones de transmisin sexual. Tanto el frenillo como la
mucosa prepucial son los lugares ms probables para la entrada
de la infeccin vrica primaria de HIV en el pene de hombres no
circuncidados.
Por lo tanto, cuando el paciente presenta fimosis, es recomendable
hacer la circuncisin y la frenulectoma al mismo tiempo para
reducir el nmero de las clulas de Langerhans disponibles en estas
dos reas del pene, ya que despus de la intervencin se produce
sequedad y queratinizacin de la mucosa restante, que hace que las
clulas de Langerhans sean menos accesibles.
66
ESMEGMA:
El esmegma es una sustancia blanquecina o blanco-amarillenta
espesa y maloliente (olor parecido al del queso fuerte), producto de
secreciones grasientas que se acumulan entre el prepucio y el glande,
tanto en los varones incircuncisos como en las mujeres (cltoris),
procedente del recambio celular del glande y la porcin interna del
prepucio junto con el sebo proveniente de las glndulas de Tyson.
El esmegma est compuesto por grasas neutras, cidos orgnicos
(lctico, butrico, y propinico), esteroles y otros lpidos adems
de restos celulares. En menor proporcin aceite natural producido
por las glndulas sebceas. sta sera la composicin del esmegma
fresco, pero si se deja acumular en la cavidad del prepucio, se
altera, fermenta en sustancias de olor ms desagradable. Tales
cambios se deben a la rotura qumica (fermentacin) de las grasas del
esmegma causada por la accin de las bacterias de la piel. Adems
se puede aadir material externo al depsito de esmegma en forma
de polvo, pequeos restos de tejidos, orina o semen.
El esmegma se produce de forma continua, las clulas de la piel del
prepucio crecen constantemente hacia el exterior y cargadas de grasas
se desprenden y forman esmegma nuevo. Incluso los circuncidados
mantienen una escasa capacidad de producir esmegma. La cantidad
vara con la edad y entre los individuos siendo ms abundante
entre los 20 y 40 aos. S el pene no se limpia minuciosamente,
la presencia de esmegma puede causar irritacin e inflamacin
(balanitis o balanopostitis).
El esmegma se ve como granitos blanquecinos que parecen perlas
debajo del prepucio. El esmegma es normal en los nios y no es
motivo de alarma.
El esmegma, bsicamente lubrica la cavidad entre el prepucio del
pene y el glande, permitiendo un movimiento suave entre ellos
durante la relacin sexual. Acta de aceite natural para lubricar
el roce continuo entre el prepucio y el glande y as proteger esta
delicada regin del rgano genital masculino. Se supone que acta
de forma similar en el cltoris. En los hombres mayores puede ser un
factor de riesgo de padecer cncer de pene (segn algunos estudios,
el esmegma puede contener sustancias cancergenas, y muchos
mdicos creen que es ms fcil que un varn desarrolle cncer de
pene si no mantiene una higiene adecuada).
67
LIQUEN ESCLEROSO:
Es una condicin inflamatoria crnica de la piel, de origen
desconocido, con presentaciones clnicas mltiples. Afecta ms a
las mujeres que a los hombres, y nios. Esta condicin se localiza
en las regiones anal y genital. En el varn afecta al prepucio, glande
y surco balano-prepucial.
Se puede asociar con enfermedades auto-inmunes, HLA-DQ7, y
papilomavirus humano con atrofia de la zona afectada (Vulva, glande,
prepucio, etc.). Raramente esta condicin afecta a las regiones
extra-genitales. Se han usado tratamientos como corticoides tpicos,
derivado de cido retinoico, terapia con agentes inmunomoduladores
con respuestas favorables.
CIRCUNCISIN:
Se denomina tambin postectoma, y consiste en la reseccin
quirrgica del prepucio, bajo anestesia general en los nios y
anestesia local en los adultos, dejando descubierto el glande. Entre
los beneficios de la circuncisin se destacan: incidencia baja de
infecciones urinarias, inflamaciones y cncer de pene, ausencia
de fimosis y parafimosis, incidencia baja de HIV en varones
circuncidados, reduccin de la eyaculacin rpida en varones
circuncidados debido a la disminucin de la sensibilidad del glande
del pene.
CIRCUNCISIN E HIV:
Alrededor del 70% de los hombres infectados por el SIDA han
adquirido el virus a travs del sexo vaginal, y un nmero ms pequeo
lo han adquirido durante el intercurso anal. As, a gran escala la
mayora de los hombres que son HIV positivos han adquirido el
virus por el pene. Los hombres no circuncidados estn en un gran
riesgo de infectarse por el HIV que los hombres circuncidados. El
HIV o VIH es el virus de la inmunodeficiencia humana.
Existe una prevalencia de HIV tan alta en algunos Pases SubSaharianos, porque , en muchos pases africanos los hombres tienden
a tener parejas sexuales concurrentes mientras que en Europa,
68
Lecturas Recomendadas:
1-Azurdia R, Luzzi G, Byren I, Welsh K, et al: Lichen sclerosus
69
71
____________________________6
DISFUNCIONES INFLAMATORIAS
DEL PENE
Introduccin:
Las disfunciones inflamatorias del pene se interpretan como
balanitis y balanopostitis.
La balanitis es la inflamacin del glande. A menudo se debe a la
presencia de infeccin bacteriana, mictica o vrica. La inflamacin
del prepucio se denomina postitis. En los varones no circuncidados,
la balanitis y la postitis ocurren generalmente juntas como
balanopostitis (inflamacin del glande y del prepucio).
La fimosis y la higiene pobre conducen a la infeccin local, seguida
de balanitis, postitis o balanopostitis.
Etiologa:
Las causas ms destacadas son:
1- Causa traumtica (atrapamiento con una cremallera).
2- Contacto con agentes qumicos, irritativos, dermatitis de contacto
o de origen alrgico.
3- Infecciones del pene son producidas por:
A) Bacterias (mycoplasma, chlamydia, espiroquetas, sfilis,
gonococos, estreptococos, treponema pallidum, gardnerella
vaginales, bacteroides, etc.).
B) Hongos (cndida albicans), virus (virus del herpes simple,
papilomavirus).
C) Protozoos (Trichomonas, y Amebas).
4- Un infiltrado plasmocitario (balanitis plasmocelular o de Zoon).
5- Enfermedades autoinmunes (balanitis xertica obliterans).
Tipos etiolgicos de la balanitis:
72
1- Balanitis traumtica.
2- Balanitis irritativa (por esmegma, derivados de amonio, tintura de
podofilino, 5-florouracilo, uratos, titanio).
3- Balanitis alrgica o de contacto (por preservativos, espermicidas,
colectores y guantes de latex o de goma, productos de higiene
ntima, anestsicos tpicos, etc.).
4- Balanitis infecciosa (por numerosos microorganismos).
5- Balanitis por hongos (Cndida Albicans asociada con factores
predisponentes como diabetes, inmunosupresin, ETS), balanitis
nigricans (por la accin simbitica de un hongo y una bacteria,
segn Korting, 1984).
6- Balanitis por protozoos (Trichomonas vaginalis, Entamoeba
histoltica).
7- Balanitis bacteriana (Mycoplasma Hominis, Chlamydia
Trachomatis, enfermedad de Reiter balanitis circinada y erosiva,
Espiroquetas, Gonococo, Estreptococo Pyogenes Grupo A BetaHemoltico, Treponema Pallidum, Gardnerella vaginalis).
8- Balanitis por virus (virus del herpes simple, infeccin por
papiloma virus).
9- Otras balanitis: Balanitis plasmocelular o de Zoon, balanitis
xertica obliterans, balanitis pseudoepiteliomatosa queratsica o
miccea.
Manifestaciones clnicas:
La clnica depende de la causa y del tipo de la balanitis. Por lo general,
suele haber un comienzo insidioso o brusco, con enrojecimiento del
glande, y del surco balanoprepucial y/o mucosa prepucial, prurito,
sensacin de quemazn, y discomfort miccional.
En estados avanzados evoluciona a secrecin purulenta, erosiones,
lceras y edema del prepucio.
Complicaciones: La inflamacin o la infeccin crnica puede
terminar en curacin y estrechamiento del orificio del pene; hacer
difcil y dolorosa la retraccin del prepucio para exponer la punta
del pene (una afeccin llamada fimosis), o dificultar la reubicacin
del prepucio para cubrir la cabeza del pene (una afeccin llamada
73
Balanitis:
La balanitis es la inflamacin del glande del pene por falta de
higiene La inflamacin se produce por infeccin que puede ser
bacteriana, fngica o vrica.
La balanitis puede deberse a jabones irritantes o presentarse
en algunas enfermedades como el sndrome de Reiter o liquen
escleroatrfico.
El tratamiento consiste en una adecuada higiene local y la
administracin de antibiticos y cremas de corticoides.
Balanitis Candidisica:
Es una balanitis producida por micosis, es frecuente, sin tener
relacin con la diabetes, puede ser secundaria a una vaginitis
candidisicas y es polimorfa. Los eritemas alcanzan el tamao de una
lenteja, o en forma de vesculas con tendencia erosiva y ulcerada.
La balanitis candidisica se caracteriza por la aparicin de
micropustulas que se erosionan y confluyen dando lugar a una
balanopostitis hmeda. Puede presentarse en forma de ppulas a
nivel del glande y surco balanoprepucial. Estas lesiones se rompen
dando lugar a lesiones descamativas en forma de pequeas erosiones
eritematosas.
Tratamiento con antifngicos (Ketoconazol, Anfotericina,
Miconazol, etc).
74
Balanitis Circinada:
La balanitis circinada es una balanitis de tipo paraqueratsico.
Puede formar parte de la enfermedad de Reiter en la que suele existir
artritis, conjuntivitis, uretritis. Esta balanitis puede estar en relacin
con el genotipo HLA-27 (Rose BS: NZ. Med J, 1976; 83: 107).
Balanitis Gonorreica:
Cursa con intensa balanitis y mltiples lesiones de bordes
mellados o discretas pstulas y pequeas ulceraciones en las que
puede aislarse y cultivar el gonococo.
Balanitis Herptica:
La balanitis por virus del herpes simple cursa con un eritema al
principio, ms tarde vesculas. Una vez rotas las vesculas dan lugar
a una balanitis erosiva difusa dolorosa con edema prepucial que
puede sobreinfectarse en forma bacteriana.
Balanitis Nigricans:
Es atribuida por Korting (1984) a la accin simbitica de un
75
Balanitis Sifiltica:
La balanitis sifiltica o de Follmann, sigue al chancro primario,
presenta un glande edematoso con mltiples pstulas (Lejman,
1975).
77
Balanopostitis:
Es la inflamacin del glande y del prepucio del pene. Es frecuente
en varones no circuncidados. Se debe a la fimosis y a la falta de
higiene.
La infeccin puede ser bacteriana, fngica o vrica. La balanitis
puede deberse a jabones irritantes o presentarse en algunas
enfermedades como el sndrome de Reiter o liquen escleroatrfico.
El tratamiento consiste en una adecuada higiene local y la
administracin de antibiticos y cremas de corticoides.
Lecturas Recomendadas:
1-Azurdia R, Luzzi G, Byren I, Welsh K, et al: Lichen sclerosus
in adult men: a study of HLA associations and susceptibility to
autoimmune disease. Br J Dermatol, 1999; 140 (1): 79-83.
2-Depasquale I, Park AJ, Bracka A: The treatment of balanitis
xerotica obliterans. BJU Int, 2000; 86 (4): 459-65.
3-Freeman C, Laymon CW: Balaniti xerotica obliterans. Arch
Dermat Syph, 1942; 44 (4): 547-59.
4-Garat J, Chchile G, Algaba F, Santaularia J: Balanitis xerotica
obliterans in children.. J Urol, 1986; 136 (2): 436-7.
5-Mattioli G, Repetto P, Carlini C: Lichen sclerosus et atrophicus in
children with phimosis and hypospadias.. Pediatr Surg Int, 2002;
18 (4): 273-5.
6-Nickel WR, Plumb RT: Other infections and inflammations of
the external genitalia. In: Harrison et al (eds.). Campbells Urology.
Saunders Company, Philadelphia. 1978, Vol. I: Chapt. 18: 640692.
78
____________________________7
DISFUNCIONES VASCULARES DEL
PENE
Angiomas y Hemangioma del Glande:
Son tumores vasculares benignos. Los angiomas capilares estn
formados por pequeos vasos independientes unos de otros.
Suelen presentarse en la infancia en los primeros dos aos de
vida, y pueden involucionar en unos aos, llegando a desaparecer en
ms del 90% de los casos.
Etiologa:
Las causas pueden ser congnitas o adquiridas:
1- Congnitas cuando son de carcter familiar sugieren una
transmisin autosmica dominante.
2- Adquiridas: pueden ser de origen traumtico, debido a la
vascularizacin de un hematoma.
Tipos:
Los tipos ms frecuentes son:
1- Angiomas capilares.
2- Hemangiomas cavernosos.
3- Flebectasias adquiridas o lagos venosos del glande. Son lesiones
nodulares de color rojo-vinceo o azuladas que aumentan de tamao
progresivamente, a veces desaparecen por completo y pueden
sangrar profusamente con los traumatismos.
Diagnstico y tratamiento:
Los angiomas del glande suelen presentarse en pacientes
inmunodeprimidos, e infectados con el virus del SIDA, infecciones
relacionadas con los araazos del gato.
El diagnstico se hace por biopsia.
79
80
Etiologa:
A- Los factores predisponentes de la necrosis del glande son:
diabetes, arterioesclerosis, hipertensin arterial e higiene pobre. .
B- Puede deberse a causas iatrognicas como ciruga del pene
(colocacin de prtesis intracavernosas, circuncisin, embolizacin
arterial aguda (es muy rara)
C- Causas no iatrognicas: pacientes seniles con arterioesclerosis y
obstruccin espontnea con cristales de colesterol dando lugar a la
necrosis del prepucio, y glande.; priapismo de bajo flujo, embolos
spticos en pacientes adictos a drogas por via parenteral, infiltracin
por procesos linfoproliferativos, autocolocacn de anillos y objetos
constrictores, insuficiencia renal crnica (IRC), hiperparatiroidismo
secundario a la insuficiencia renal crnica.
Tratamiento:
1- Corregir las alteraciones metablicas del calcio.
2- Retirar los anillos constrictores del pene
3- Amputacin parcial del pene cuando se haya estabilizado la
necrosis.
4- Paratiroidectoma parcial o total s existiese hiperparatiroidismo.
Lecturas Recomendadas:
1-Bookstein JJ: Penile angiography: The last frontier. Am J Rad,
1988; 150: 47.
2-Brindley GS: New treatment for priapism. Lancet, 1984; 2: 220.
3-DePalma RG: Impotence in vascular disease. Relationship to
vascular surgery. Br J Surg, 1982; 69: 14.
4-Ebbehoj J, Wagner G: Insufficient penile erection due to abnormal
drainage of cavernous bodies. Urology, 1979; 13: 507.
5-Michal V, Pospichal J, Blazkova J: arteriography of the internal
iliac arteries and passive erection. In: Zorgniotti AW, Rossi G, eds.
Vasculogenic impotence. Springsield: thomas, 1980: 179.
6-Michal V, Simana J, Rehak J: Haemodynamics of erection in man.
Physiologia Bohemoslovaca, 1983; 32: 497.
7-Stauffer D, DePalma RG: A comparison of penile-brachial index
(PBI) and penile pulse volume recording (PVR). Bruit, 1983; 17:
29.
82
____________________________8
PRIAPISMO
Introduccin:
El priapismo es una ereccin persistente de los cuerpos cavernosos
del pene, permaneciendo flccidos el cuerpo esponjoso y el glande
del pene.
El priapismo puede ocurrir en todas las edades, desde la infancia,
incluyendo recin nacidos, hasta la vejez. La mayora de los casos
de priapismo ocurren en edades de 5-10 aos y entre 20-50 aos.
En pacientes con enfermedad de clulas falciformes, la mxima
incidencia puede ocurrir en personas de 19-25 aos de edad.
Tipos de priapismo:
Existen dos tipos de priapismo:
1- Priapismo de bajo flujo: que significa que una pequea cantidad o
ninguna de flujo sanguneo llegan al pene causando daos.
El priapismo se desarrolla como resultado de la obstruccin
o trombosis de los cuerpos cavernosos El priapismo prolongado
termina en fibrosis del pene con prdida de la capacidad para obtener
una ereccin. Las neoplasias primarias de la vejiga y de la prstata
son los dos tumores metastsicos ms frecuentes como causa de
priapismo en el 40% de los casos.
2- Priapismo de alto flujo: Es el resultado de un traumatismo en la
regin genital o en el perin, puede haber un mayor flujo sanguneo
al pene. Este priapismo es secundario a la ruptura de la arteria
cavernosa y al flujo incontrolado dentro de los espacios lacunares.
Este tipo de priapismo habitualmente no es doloroso.
El priapismo arterial no se asocia con cambios fibrticos.
83
Etiologa:
El priapismo puede ser primario o secundario.
1-Priapismo idioptico (primario): puede ser:
a- Arterial (alto flujo).
b- Veno-oclusivo (bajo flujo).
2-Priapismo secundario:
A- Arterial (Alto flujo):
a- Lesin con una aguja intracavernosa.
b- Revacularizacin peneana.
c- Traumatismo del pene, regin genital y del perin.
d- Enfermedad de Fabry.
B-Veno-oclusivo (Bajo flujo):
1- Tromboemblico: enfermedad de clulas falciformes, leucemia y
policitemia.
2- Tromboflebitis plvica.
3- Neurolgico: lesiones de la columna vertebral, neuropatas, y
anestesia raqudea.
4- Hematolgico: anemia de clulas falciformes, talasemia, leucemia,
mieloma mltiple y policitemia.
5- Amiloidosis.
6- Lesiones traumticas vertebrales y anestesia raqudea.
7- Infeccin por Mycoplasma Pneumoniae que puede dar lugar a un
estado de hipercoagulabilidad.
8- Inyecciones intracavernosas de frmacos vasoactivos, como
papaverina, fentolamina y prostaglandina E1 (PGE1).
9- Medicacin oral: yohimbina, cocana, hidralazina,
metoclopramida, omeprazol, hidroxicina, prazosina, tamoxifeno,
testosterona, anticoagulantes (warfarina, heparina), bloqueantes del
canal del calcio, abuso del etanol, marihuana, frmacos psictropos,
antidepresivos (prozac, imipramina, amitriptilina, clorpromacina,
clomipramina, trazodona, nortriptilina, tioridacina, citalopram
ISRS), y antitoxina tetnica.
10- Infiltracin tumoral: Neoplasias que metastatizan a cuerpos
cavernosos del pene: cncer de (prstata, vejiga, rin, estmago
y recto).
11- Otras causas: uretritis y hemodilisis.
84
Fisiopatologa:
El priapismo es una ereccin persistente de los cuerpos cavernosos
del pene, se origina de alteraciones de los mecanismos de control de
la detumescencia del pene. Este proceso afecta nicamente a los
cuerpos cavernosos, permaneciendo flccidos el cuerpo esponjoso
y el glande del pene.
Existen dos tipos de priapismo:
1-Priapismo de bajo flujo o isqumico, que significa que una pequea
cantidad o ninguna de flujo sanguneo llegan al pene causando
daos. El priapismo veno-oclusivo se debe habitualmente a una
oclusin venosa corporal completa que no remite.
El priapismo veno-oclusivo prolongado termina en fibrosis del
pene con prdida de la capacidad para obtener una ereccin. Los
cambios significativos a nivel celular se notan a las 24 horas en este
tipo de priapismo, mientras que el priapismo arterial no se asocia
con cambios fibrticos.
S el priapismo es tromboemblico debido a la enfermedad
de clulas falciformes, el pene recibe poco oxgeno, y las clulas
falciformes bloquean el flujo.
En las metstasis, Las neoplasias diseminan sus clulas a
los cuerpos cavernosos por extensin directa, o por via venosa
retrgrada, transporte linftico y embolismo arterial.
El priapismo se desarrolla como resultado de la obstruccin o
trombosis de los cuerpos cavernosos o irritacin de las vas neurales
debido al tumor metastsico. Adems, la ruptura arterial que se debe
a la invasin del tumor produce un priapismo de alto flujo.
2-Priapismo de alto flujo es el resultado de un traumatismo en regin
genital y perin, puede haber un mayor flujo sanguneo al pene.
Este priapismo es secundario a la ruptura de la arteria cavernosa
y al flujo incontrolado dentro de los espacios lacunares. Este tipo
de priapismo habitualmente no es doloroso.
Epidemiologa:
1- Frecuencia: Pueden desarrollar priapismo el 42% de todas las
85
Lecturas Recomendadas:
1-Ahmed, I., and N. A. Shaikh. Treatment of Intermittent Idiopathic
Priapism with Oral Terbutaline. British Journal of Urology 1997;
80: 341.
89
associated with sickle cell disease. J Urol 1995 May; 153(5): 161921.
32-Rogers L, lopez A, Gillis A: Priapism secondary to penile
metastasis in a dog. Can Vet J. 2002 Jul;43(7):547-9.
33-Rubin SO: Priapism as a probable sequel to medication. Scand J
Urol Nephrol, 1968; 2: 81.
34-Sacher EC, Sayegh E, Frensilli F, et al.: Cavernospongiosum
shunt in the treatment of priapism. J Urol, 1972; 108: 97.
35-Stein JJ and Martin DC: Priapism. Urology, 1974; 3: 8.
36-Stock K, Jacob A, Kummer M, et al: High-flow priapism in
a child: treatment with superselective embolization. AJR Am J
Roentgenol, 1996; 166: 290-92.
37-Winter CC: The non-operative management of priapism. In:
Current Controversies in Urologic Management. Edited by R. Scott.
Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1972; 373.
38-Winter CC: Cure of idiopathic priapism. New procedure for
creating fistula between glans penis and corpora cavernosa. Urology,
1976; 8: 389.
39-Witters S, Cornelissen M, Vereecken RL: Malignant priapism.
Eur Urol. 1985;11(6):431-2.
92
____________________________9
INCURVACIN DEL PENE
Introduccin:
La incurvacin peneana ventral (chordee) puede ser un
remanante del cuerpo esponjoso uretral.
La incurvacin peneana puede representar una detencin del
desarrollo del estado de la embriognesis, puede envolver el cuerpo
esponjoso y resulta en una uretra inadecuada y fibrosis del tejido
ectodrmico (Persky et al, 1967).
La deficiencia o la insensibilidad andrognica puede dar lugar al
fracaso del desarrollo de la uretra o del pene.
La incurvacin peneana ventral puede ser con o sin hipospadias.
La incurvacin peneana puede ser congnita o adquirida.
I-Congnita:
A) Ventral: con cuerda y sin cuerda.
B) Dorsal: con cuerda y sin cuerda.
C) Lateral:
a- Con cuerda, sin hipospadias: aqu hay 5 tipos:
Tipo 1: Uretra corta, meato uretral normal, hipoplasia de cuerpo
esponjoso, fascia de Buck y Dartos.
Tipo 2: Uretra, cuerpo esponjoso, fascia de Buck y Dartos normales.
Tipo 3: Uretra, cuerpo esponjoso y fascia de Buck normales, Dartos
engrosado.
Tipo 4: Cuerpos cavernosos anormales, siendo normales uretra,
cuerpo esponjoso, fascia de Buck y Dartos.
Tipo 5: Uretra corta, con cuerpo esponjoso, fascia de Buck y Dartos
normales.
93
Enfermedad de De La Peyronie
La enfermedad de la Peyronie consiste en la presencia de una placa
dura en el dorso del pene (fibrosis) que causa dolor, incurvacin y
distorsin, durante la ereccin. A menudo, la placa empieza como
una inflamacin que puede evolucionar hacia el tejido fibroso.
Actualmente se reconoce la impotencia como factor asociado con
esta enfermedad, pero no se presenta siempre.
94
verapamil (Un bloqueante del canal del calcio), colagenasa (1001500 unidades), esteroides (cortisona), hormona paratiroidea
intralesional, orgotena 4-8 mg varias sesiones, e interferones.
6- Radioterapia de la placa para reducir el dolor, pero no disminuye
la placa de forma eficaz. Pueden ocurrir efectos secundarios
indeseables o empeorarse la enfermedad.
7- Ultrasonidos.
8- Laserterapia.
B) No mdico: radioterapia o laserterapia de la placa fibrosa.
C)Quirrgico: Excisin del tejido duro e injerto de piel, extirpacin
o plicatura del tejido del lado opuesto a la placa para reducir la
curvatura (llamada procedimiento de Nesbit), implante peneano o
una combinacin de estas.
La extirpacin de la placa requiere un injerto libre de piel, y puede
resultar en una prdida parcial de la funcin erctil (ejemplo, menos
rigidez), o recurrencia de la incurvacin por retraccin del injerto.
El procedimiento de Nesbit reduce la longitud del pene erecto.
Implante peneano (prtesis) implica la implantacin de un
dispositivo en los cuerpos cavernosos para incrementar la rigidez.
Este procedimiento se puede combinar con incisiones e injertos de
la piel, o una plicatura que reduce eficazmente la curvatura.
Complicaciones:
La excesiva hemorragia, la infeccin y la lesin neurovascular
pueden resultar en una prdida de la sensibilidad. La prtesis
malfuncionante, y el tejido cicatricial pueden dar lugar a la
impotencia.
Lecturas Recomendadas:
1-Altaffer LF, Jordan GH: Sonographic demonstration of Peyronie
plaques. Urology; 1981, 17: 292.
2-Bailey MM, Yande S, walmsley B, et al: Surgery for Peyronies
disease. A review of 200 patients. Br J Urol, 1985; 57: 746.
3-Bittard H, schraub S, Bittard M: Traitment de la maladie de La
Peyronie par association radiochirurgicale. A propos de cinquante et
un cas. Ann Urol, 1988 ; 22 : 67.
97
100
___________________________10
DESORDENES DE LOS
ANDRGENOS
Andrgenos:
Son hormonas sexuales masculinas que se producen en la
corteza suprarrenal (dihidroepiandrosterona), testculos y ovarios
(androstenediona).
Los andrgenos son hormonas esteroideas derivadas del
ciclopentanoperhidro-fenantreno, con 19 tomos de carbono.
La produccin de andrgenos adrenales se realiza bajo
control de ACTH, y contribuye al 10 % del total de los
andrgenos aproximadamente, denominados androstenediona y
dihidroepiandrosterona.
Los pro-andrgenos adrenales son convertidos en andrgenos en el
hgado, piel y tejido adiposo y constituyen una fuente importante de
testosterona en las hembras. Los niveles de testosterona plasmtica
en las mujeres son aproximadamente 50 ng/100 ml.
En la mujer se producen en la teca del ovario, en la capa reticular
de la suprarrenal y en tejidos no endocrinos, a partir de la conversin
de otros precursores circulantes en sangre ( piel, hgado cerebro,
grasa).
Entre las indicaciones teraputicas de los andrgenos se destacan:
Deficiencia andrognica que resulta del hipogonadismo;
estimulacin de la eritropoyesis en las anemias hipoproliferativas
relacionadas con el fracaso renal o de la mdula sea; micopene,
edema angioneurtico hereditario; terapia hormonal adyuvante en
cancer de mama femenino; tratamiento tpico del liquen vulvar
escleroso, y estimulacin de la formacin sea en la osteoporosis
senil.
101
Testosterona libre:
La protena ms significante que se une a la testosterona se
llama Globulina Aglutinante de la Hormona Sexual (SHBG en
ingls), una protena cuyos niveles aumentan con la edad. A mayor
SHBG presente en el torrente sanguneo, menor ser la testosterona
realmente disponible para actuar sobre sus clulas.
El ndice del Andrgeno Libre (IAL o FAI en ingls) es el nivel de
testosterona en la sangre dividido por la SHBG y multiplicado por
100. Cuando los niveles del FAI caen por debajo de 50 es cuando a
menudo aparecen los sntomas de la andropausia.
Otros Andrgenos:
1- Nandrolona (en forma de Decanoato o Fenpropionato): Se
administra por va intramuscular. Es un anabolizante andrognico
esteroideo.
Entre sus efectos positivos se destacan: estimulacin del apetito,
crecimiento muscular, aumento de produccin de glbulos rojos y
de la densidad sea, por lo que ha demostrado su eficacia en el
tratamiento de la anemia, osteoporosis y algunas formas de neoplasia.
Se usa en culturistas y atletas.
Entre sus efectos colaterales se incluyen: disfuncin erctil y
lesiones cardiovasculares. Se detecta en la orina (lmite normal
segn el Comit Olmpico Internacional COI es de 2 ng/ml, por
encima del cual el deportista se considera sospechoso de dopaje).
Los resultados de los anlisis de orina han sido fruto de controversia,
debido a que al parecer, se puede superar el lmite con dietas ricas
en creatina combinadas con ejercicio cardiovascular duro, consumo
de carne tratada con esteroides que incluyan nandrolona, grandes
consumos de lisina (aminocido), y presencia de metabolitos de
otros esteroides anabolizantes.
2- Enantato de testosterona: Un mtodo anticonceptivo hormonal
basado in inyecciones de Enantato de Testosterona 200 mg
semanalmente, durante seis meses, de forma regular, puede suprimir
la espermatogenesis quedndose en azoospermia u oligozoospermia
severa in 97% de (WHO, Intern J Androl, 1995; 18: 157-65).
106
Hiperandrogenismo en el Varn:
Hiperandrogenismo es una condicin que se caracteriza por un
exceso en la produccin de andrgenos, con consecuencias clnicas
no deseables.
Las causas ms frecuentes son:
1- Causas testiculares (tumor de las clulas de Leydig).
2- Causas hipofisarias (maduracin precoz del eje hipotalmico).
3- Causas suprarrenales (hiperplasia suprarrenal congnita).
4- Causas exgenas (administracin de andrgenos como por
ejemplo en deportistas).
Manifestaciones clnicas:
A- En el nio: pubertad precoz, e infertilidad. Cuando la causa es
hipofisaria los testculos son normales.
B- En el adulto: aumento de la libido, agresividad y cambios en el
tamao testicular. Si el dao es en el eje hipotlamo-hipofisiario se
produce un aumento de tamao. Si el dao es testicular se produce
una atrofia testicular.
Diagnstico:
El diagnstico se hace mediante las determinaciones hormonales:
andrgenos (testosterona) y otros.
108
Tratamiento:
El tratamiento es etiolgico. En caso de tumores se debe realizar la
extirpacin quirrgica de los mismos, por ciruga abierta o cerrada
mediante laparoscopia.
Virilismo Suprarrenal:
Es un sndrome prepuberal que se debe a la hiperproduccin adrenal
de andrgenos.
La causa puede ser un tumor adrenal andrognico.
Manifestaciones clnicas:
Puede aparecer la virilzacin de la nia prepuber o macrogenitosoma
precoz del nio varn (pseudopubertad precoz).
El cltoris adopta la conformacin de un pequeo pene, con
hipertrofia de la piel, msculos y esqueleto, aumenta la pilosidad,
amenorrea primaria, las mamas no se desarrollan, tendencias
homosexuales.
Los virilismos suprarrenales de los adultos afectan slo a las mujeres.
Anlisis clnicos: Usualmente en la orina, existe un exceso de
17-cetosteroides, y menos de 17-hidroxicorticosteroides. En las
hiperplasias adrenales, los 17-cetosteroides no aumentan tanto.
Tratamiento:
Los tumores deben ser operados, y los debidos a la hiperplasia
adrenal ceden con dosis altas de cortisol o prednisona que inhiben
el ACTH y atrofian las suprarrenales.
La infusin intravenosa de 2 U.I. de ACTH durante 8 horas provoca
en las hiperplasias un gran incremento de la 17-cetosteroiduria.
Hipoandrogenismo:
La deficiencia de andrgenos es reconocida ampliamente como
una causa de la disfuncin sexual.
La disminucin de la libido, volumen de eyaculado reducido
y disfuncin erctil son comunes en varones que desarrollan una
109
113
Antiandrgenos:
Son unos frmacos que pueden ser esteroideos o no esteroideos
que bloquean los receptores andrognicos, supresin hormonal,
capaz de prevenir o inhibir los efectos biolgicos de los andrgenos
u hormonas sexuales masculinas, por lo que se utilizan en el
tratamiento de la hiperplasia benigna de prstata, cncer de
prstata, acn, alopecia andrognica, hirsutismo, para prevenir o
contrarrestar la masculinizacin en los casos de hombres que se
hacen transexuales y como anticonceptivo masculino, prevenir
sntomas asociados a un dficit de testosterona, como los sofocos,
despus de una castracin.
Los antiandrgenos estn indicados a menudo para tratar
trastornos sexuales graves, como la hipersexualidad o deseo sexual
excesivo y desviaciones sexuales, especialmente parafilias.
La administracin de antiandrgenos en hombres puede provocar
una disminucin o aumento en el desarrollo o involucin de los
caracteres sexuales secundarios en hombres, reduciendo la actividad
o funcin de los rganos sexuales accesorios, e hiposexualidad, con
disminucin del deseo sexual o libido.
El trmino de respuesta de retirada del antiandrgeno, describe la
situacin mdica que ocurre cuando las clulas cancerosas adaptadas
a la administracin del antiandrgeno y que ya no responden,
comienzan a sufrir los efectos antiandrognicos tras el cese en la
administracin del antiandrgeno.
El bloqueo andrognico completo o mximo es la asociacin de
antiandrgeno con anlogo del factor liberador de gonadotropina.
Entre ellos los ms conocidos son Acetato de Ciproterona,
Flutamida, Bicalutamida, Nilutamida, Finasteride, y Dutasteride.
La hormona femenina estrgeno (dietilestilbestrol o DES), es
algunas veces eficaz despus de que los tratamientos hormonales
han dejado de funcionar.
El ketoconazol, que se usaba al principio para tratar infecciones
por hongos y que luego se descubri que bloquea la produccin de
andrgeno, es otro medicamento que se usa como terapia hormonal
de segunda lnea.
Producen: ginecomastia, disminucin de la libido y disfuncin
erctil.
114
Deprivacin de Andrgenos:
Se puede llevar a cabo con: estrgenos, antiandrgenos (Flutamida,
Ciproterona, Casodex, Nilutamida, Finasteride, y Dutasteride), y
frmacos para que se reducir el tejido prosttico.
La castracin es una operacin para eliminar la fuente de
andrgenos testiculares. Es la supresin del tejido testicular con
frmacos (castracin mdica) o la eliminacin total del tejido
testicular por ciruga abierta (castracin quirrgica), inhibiendo la
secrecin de testosterona en los testculos. La orquiectoma bilateral
conduce a la reduccin de aproximadamente 93 por 100 de los
niveles de testosterona en el plasma.
Los antiandrgenos ms conocidos son:
1- Flutamida:
Es un antiandrgeno puro no esteroideo. Es activa por via oral
y se absorbe bien por via digestiva. Su metabolito principal es la
hidroxi-flutamida. Carece de accin progestgena y glucocorticoide.
Se utiliza en el tratamiento del cancer de prstata en estados Cy y
D, a la dosis de 250 mg cada 8 horas. Produce una disminucin del
recuento espermtico, ginecomastia, y en algunos casos galactorrea,
mejora o desaparicin de los dolores seos . A dosis elevadas produce
granulocitopenia, complicaciones cardiovasculares, ginecomastia,
etc.
2-Progesterona:
La progesterona es una hormona del cuerpo lteo de los ovarios.
La progesterona y otros progestgenos son antiandrgenos dbiles.
Puede tener efectos inhibitorios de los andrgenos en los tejidos
productores de andrgenos, alguna accin antiestrognica y una
accin antigonadotrpica. Algunos derivados de la progesterona
(acetato de megestrol y acetato de ciproterona) tienen una accin
antiandrognica potente.
3- Ciproterona Acetato (Androcur):
Es un antiandrgeno progestgeno con actividad antigonadotropa
que causa una supresin rpida de la testosterona srica.
La ciproterona Acetato produce un efecto potente de supresin de
los andrgenos a travs de su mecanismo central y perifrico.
115
6-Nilutamida:
Sus sinnimos son: Nilandron, Arandron, Anandrn, y
Nilutamidum. Es el 5,5-dimethyl-3-[4-nitro-3-(trifluoromethyl)
phenyl]imidazolidine-2,4-dione.
Es un antiandrgeno, que bloquea los receptores andrognicos.
Es similar a la bicalutamida y no est comercializado en Espaa. Se
utiliza en el tratamiento del cancer de prstata y de la hiperplasia
benigna de prstata.
La Nilutamida bloquea el efecto de la testosterona. La Nilutamida
se utiliza en combinacin con un tratamiento quirrgico.
Se debe evitar el consumo de bebidas alcohlicas mientras se
toma la Nilutamida. La mezcla de alcohol y nilutamida puede causar
ms efectos secundarios.
Efectos secundarios: dificultad para respirar durante un gran
esfuerzo, dolor en el pecho, fiebre, tos persistente, erupcin
cutnea y picor, hinchazn de los labios, lengua y cara, nuseas y
vmitos, piel amarillenta, estreimiento, diarrea, mareos, sofocos,
perturbacin visual (problemas para adaptarse a la oscuridad. Puede
ser conveniente usar anteojos coloreados).
7-Finasteride (Proscar):
Es un inhibidor de la 5-alfa-reducasa tipo I. Se presenta en
comprimidos de 5 mg de finasteride. Est indicado en hiperplasia
benigna de prstata (HBP), prostatitis obstructivas y retencin
urinaria aguda (RAO).
El finasteride a largo plazo produce una retraccin de la glndula
prosttica con atrofia y mejora subsiguiente de los sntomas
miccionales y del flujo urinario, con reduccin del residuo
postmccional. Finasteride produce un descenso aproximado 50%
del antgeno prosttico especfico srico (APE = PSA).
Como efectos adversos pueden aparecer trastornos sexuales
como disminucin del tamao del pene por retraccin, disminucin
de la libido, disfuncin erctil, y disminucin del volumen
eyaculatorio.
8-Dutasteride (Avidart):
Dutasteride es un doble inhibidor de la 5 alfa-reductasa tipos
117
Lecturas Recomendadas:
1-Aakvaag A, Bentdal O, Quigstad K, et al: Testosterone and
testosterone binding globulin (TeBG) in young men during prolonged
stress. Int J Androl, 1978; 1: 22.
2-American Hospital Formulary Service. AHFS Drug Information.
United States of America. Ed. Amer. Soc.Health-System
Pharmacists1997.
3-Bardin CW, Cattarall J: Testosterone: A major determinant of
extragenital sexual dimorphism. Science; 1981; 211: 1285.
4-Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy
in adult men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine
Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab . 2006
Jun;91(6):1995-2010.
5-Ben-Galim E, Hillman RE, Weldom VV: topically applied
testosterone and phallic growth. Am J Dis Child, 1980; 134: 296.
6-Bruchovsky N, Wilson J: The conversion of testosterone to DHT
by rat prostate in vivo and in vitro. J Biol Chem, 1968; 243: 2012.
7-Caine YG, Bauer KA, Barzegar S, Cate H, et al:Coagulation
activation following estrogen administration to postmenopausal
women. Haemost 1992; 68: 392-95.
8-Canrill JA, Dewis P, Large DM, et al: Which testosterone
replacement therapy? Clin Endocrinol (Oxf), 1984; 21: 97.
9-Catal Bauset M, Girbes Borrs J, Carmena-Ramn R, et al:
Ginecomastia y tumor de clulas de Leydig. An Med Interna
(Madrid) 1997; 14 (3): 131-4.
10-Dounis A, Papacharalampous A:Clinically occult Leydig cell
tumor in a cryptorchid man. Eur Urol 1997; 32: 368-70.
11-Givens J: Treatment of hirsutism with spironolactone. Fertl steril,
1985; 43: 841.
12-Glass AL: Gynecomastia. Clinical Andrology 1994; 23 (4): 82536.
13-Guthrie RD, Smith DW, Graham CB, et al: Testosterone treatment
120
122
___________________________11
DESRDENES DE LOS
ESTRGENOS
Estrgenos:
Son hormonas sexuales esteroideas. Los estrgenos son hormonas
masculinas y femeninas (Jan-Ake Gustafsson y colaboradores).
Los estrgenos femeninos pueden ser naturales y sintticos:
1-Entre los estrgenos naturales de la mujer se destacan: Estradiol
segregado en el ovario de la mujer adulta, es la hormona responsable
del desarrollo sexual en la pubertad, de los genitales y de aparicin
de caractersticas sexuales secundarias: desarrollo mamario,
distribucin de grasa corporal y de vello.
Es responsable de la primera fase del ciclo menstrual. El
cuerpo lteo segrega estrgenos que estimulan la proliferacin del
endometrio descamado tras la menstruacin. Adems en la primera
fase existe una secrecin mucosa alta.
Los estrgenos son hormonas sexuales femeninas, tienen un
papel en la fecundidad y la proteccin del embarazo.
2-Estrgenos sintticos: Etinilestradiol, Mestranol, y Dietilestilbestrol.
Los estrgenos tambin ejercen importantes actividades en tejidos
masculinos, como los de la prstata, el testculo y el epiddimo. Los
estrgenos son esenciales para el desarrollo normal del hueso en el
varn, incluso la conducta sexual, apareamiento y la masculinizacin
del cerebro dependen de los estrgenos.
Los Dres. Chawnshang Chang, y colaboradores de la Universidad
de Rochester (Nueva York, EE.UU.) informan que los estrgenos
pueden cambiar la expresin gentica y acoplarse a los receptores
que normalmente responden a la testosterona y otras hormonas
masculinas o andrgenos.
123
Hiperestrogenismo:
Hiperestrogenismo es el aumento de la accin tisular estrognica,
derivada, en la mayora de casos, de un incremento de la sntesis y
secrecin de estrgenos.
Desde el punto de vista clnico se caracteriza por hiperplasia
endometrial y menorragias.
125
Hiperestrogenismo en el Varn:
Etiologa:
Se debe a tumor testicular de las clulas de Leydig, alteracin del
sistema parasimptico, compresin perifrica, y causas exgenas.
126
Manifestaciones clnicas:
Se destaca: ginecomastia, disminucin de la libido, impotencia
e infertilidad.
Mltiples evidencias confirman la asociacin entre estrgenos
y complicaciones tromboemblicas, estado de hipercoagulabilidad
plasmtica inducdo por el exceso de estrgenos circulantes puede
contribuir al desarrollo de esta complicacin trombtica.
Diagnstico:
La demostracin de un aumento srico del estradiol junto a
un hipoandrogenismo con disminucin del cociente testosterona/
estradiol es de ayuda para el diagnstico y seguimiento de estos
tumores de clulas de Leydig. Sin embargo, hay casos con niveles
plasmticos de estradiol normales probablemente debido a una
secrecin estrgenica intermitente.
Tratamiento:
El tratamiento de eleccin de los tumores de clulas de Leydig
es quirrgico mediante orquiectoma radical por va inguinal
acompaada de linfadenectoma retroperitoneal en los casos en los
que se sospeche malignidad. En los casos de enfermedad irresecable
se han empleado, pautas de tratamiento hormonal con anlogos de
LHRH.
Tras el tratamiento suele tener lugar la normalizacin de
la concentracin srica de estradiol y paralelamente de las
manifestaciones endocrinas. Sin embargo, en algunos casos de larga
evolucin las alteraciones endocrinas pueden ser irreversibles. La
monitorizacin de los niveles plasmticos de estradiol pueden ser
tiles como marcador temprano de recidiva tumoral.
SHBG-GLAE
SHBG es la globulina aglutinante de la hormona sexual (GAHS).
Es la protena ms significativa que se une a la testosterona, una
protena cuyos niveles aumentan con la edad. A mayor SHBG
presente en el torrente sanguneo, menor ser la testosterona
127
Hipoestrogenismo:
El hipoestrogenismo est estrechamente relacionado con el riesgo
de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclertica, ello est
parcialmente explicado por los cambios en los lpidos sricos que
se presentan durante el climaterio. Aunque las concentraciones de
los lpidos plasmticos estn parcialmente reguladas por factores
genticos, es bien conocido el efecto que tiene el hipoestrogenismo
en la composicin de los mismos.
Adems, la carencia de estrgenos puede alterar los niveles
de otras lipoprotenas plasmticas. La lipoprotena a Lp(a) se ha
considerado como una molcula alterognica y sus niveles tienen
relacin inversa con las concentraciones de estrgenos.
En pacientes sin funcin ovrica la terapia estrognica reduce la manera
128
Antiestrgenos:
Los antiestrgenos son compuestos que antagonizan la accin
de los estrgenos compitiendo por su receptor. Los estrgenos
estn implicados en la proliferacin y diferenciacin de las clulas
blanco y se consideran entre los principales factores de riesgo para
el desarrollo de cncer de mama y tero.
Algunos antiestrgenos, entre ellos el Tamoxifeno, son utilizados
como terapia coadyuvante en el tratamiento del cncer de mama y
se ha propuesto su inclusin en los programas de prevencin, en
mujeres con alto riesgo.
Los antiestrgenos se clasifican en tipo I o parciales (agonista/
antagonista), y tipo II o puros (antagonista puro), los cuales tienen
mecanismos de accin diferentes.
Entre los antiestrgenos existen dos tipos:
Tipo I o Moduladores selectivos del receptor de estrgenos (RE):
131
Lecturas Recomendadas:
1-Carranza L, Reyes R, Chan V: Sumeva, a new system of climateric
symptom evaluation, and its correlation with FSH and estradiol
levels. Int J Fertil Womens Med. 2006; 51: 140-4.
2-Gallicchio L, Visvanathan K, Millar SR, et al: Body mass, estrogen
levels, and hot flashes in midlife women. Am J Obstet Gynecol.
2005; 193: 1353-60.
3-Hernndez A, Santana F: Sntomas climatricos. Aspectos clnicos.
Rev Cubana Endocrinol. 1989; 1: 89-87.
4-Kasuga M, Makita K, Ishitani K, et al: Relation between climacteric
symptoms and ovarian hypofunction in middle-aged and older
Japanese women. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88:1516-1522.
5-Lozano E, Padrn R, Ms J. Caractersticas generales y hormonas
de la reproduccin en la mujer posmenopusica. Rev Cubana
Endocrinol. 1995; 6: 29-36.
6-Navarro D: Terapia hormonal de reemplazo en el siglo XXI. Rev
Cubana Endocrinol. 2005;112(2).
7-Navarro D. Fitoestrgenos: su utilidad en el tratamiento del
sndrome climatrico. En: Artiles L, Navarro D, Manzano B.
133
134
___________________________12
ANTICONCEPTIVOS MASCULINOS
Introduccin:
Existen varios mtodos anticonceptivos masculinos en la actualiad,
los ms destacados son:
1-Abstinencia sexual.
2-Coitos interruptus.
3-Preservativo masculino.
4-Anticoncepcin hormonal
5-Anticoncepcin no hormonal.
6-Antiandrgenos.
7-Inmunoanticoncepcin.
8-Mtodos quirrgicos.
El anticonceptivo masculino ideal debera reunir las caractersticas
siguientes:
A-No afectar la libido.
B-No afectar la potencia sexual.
C-No afectar la actividad sexual.
D-No tener efectos secundarios importantes.
E-Que sea aceptable por la pareja, dando su consentimiento previo.
F-Que sea eficaz como los anticonceptivos femeninos.
G-Que la supresin de la espermatognesis sea reversible.
Abstinencia Sexual:
La abstinencia sexual continua significa no tener relaciones
sexuales nunca. Es la nica forma segura de prevenir el embarazo.
Este mtodo es 100% eficaz en la prevencin del embarazo.
Abstinencia peridica o mtodo de conocimiento del perodo
de fertilidad - Una mujer con ciclos menstruales regulares tiene
135
Coitos Interruptus:
Es un mtodo anticonceptivo natural masculino, denominado
tambin marcha atrs, que consiste en retirar el pene antes de la
eyaculacin para expulsar el semen fuera de la vagina. Es un mtodo
muy difundido, pero con nefastos resultados.
Su fracaso radica en el control necesario que debe de poseer el varn
para retirarse a tiempo. Adems, la expulsin de espermatozoides
puede ser previa a la eyaculacin, por lo que la retirada no garantiza
la no fecundacin.
Es un mtodo que no permite a la pareja relajarse y disfrutar
libremente, minando las relaciones sexuales.
Preservativo Masculino:
El condn o preservativo es una envoltura que se usa para cubrir
el pene en ereccin durante la relacin sexual. Previene el embarazo
actuando como barrera y evitando que el semen masculino se vierta
en la vagina e impide que los espermatozoides puedan penetrar en
el vulo y fecundarlo.
Los preservativos disminuyen las posibilidades de que mujeres y
hombres contraigan enfermedades de transmisin sexual, incluyendo
el HIV.
136
I) Esteres de testosterona:
A-Enantato de testosterona (ET):: Administrado en inyecciones
intramusculares de 200 mg semanalmente inhibe la secrecin de
las gonadotropinas hipofisarias LH (hormona luteinizante) y FSH
(hormona folculoestimulante), supresin del recuento espermtico
hasta azoospermia u oligozoospermia severa y mantener los niveles
perifricos de testosterona altos para preservar la libido y la potencia
sexual.
B-Undecanoato de testosterona (UT):: Es un ester de la testosterona
que ofrece un perfil mejor que el enantato de testosterona,
porque se puede administrar por inyeccin inramuscular mensual
o bimensualmente slo o en combinacin con progestnas. Es
un anticonceptivo masculino. A los seis meses de tratamiento,
produce una azoospermia o una oligozoospermia severa. Como
inconvenientes citamos dolor en el sitio de la inyeccin y la
necesidad de inyecciones frecuentes.
C-Buciclato de testosterona: Tiene un perfil superior a enantato de
testosterona (ET) y undecanoato de testosterona (UT) Se administra
en inyecciones intramusculares. Es un anticonceptivo potente y sus
137
II) Anticonceptivos
subdrmicos:
hormonales
en
implantes
III) Antiandrgenos:
Son unos frmacos que pueden ser esteroideos o no esteroideos
que bloquean los receptores andrognicos, supresin hormonal
capaz de prevenir o inhibir los efectos biolgicos de los andrgenos
u hormonas sexuales masculinas, por lo que se utilizan en el
tratamiento de la hiperplasia benigna de prstata, cncer de prstata,
acn, alopecia andrognica, hirsutismo, para prevenir o contrarrestar
la masculinizacin en los casos de hombres que se hacen transexuales
y como anticonceptivo masculino.
El bloqueo andrognico completo o mximo es la asociacin
de un antiandrgeno con un anlogo del factor liberador de
gonadotropina.
Entre los antiandrgenos ms conocidos se encuentran: Acetato de
Ciproterona, Flutamida, Bicalutamida, Nilutamida, Finasteride, y
Dutasteride.
La hormona femenina estrognica (Dietilestilbestrol o DES), es
139
142
IV) Progestinas:
Existen cuatro generaciones:
Primera generacin: Noretinodrel.
Segunda generacin: Noretisterona y Levonorgestrel.
Tercera generacin: Derivados del Levonorgestrel (Desogestrel,
3-Cetodesogestrel o Etonorgestrel), Gestodeno y Norgestimato.
l
Anticonceptivos masculinos:
Segn varios investigadores clnicos, existen anticonceptivos
masculinos que han demostrado ser eficaces tanto s se administran
solos como s se combinan con otros frmacos de diferente
composicin:
1-Implantes de Levonogestrel: 500 g diariamente, mejoran la
efectividad de la testosterona (100 mg) inyectada semanalmente.
Levonorgestrel (LNG) es uno de los anticonceptivos ms
populares en Estados Unidos y Latinoamrica.
2-Desogestrel 150 g fue menos eficaz que el Desogestrel 300 g
(con grnulos de testosterona).
3-Enantato de Nortestosterona 200 mg con Undecanoato de
testosterona (UT) 1000 mg por via intramuscular, dan lugar a
una azoospermia ms que cuando se dan cada 8 semanas vs 12
semanas.
4-Testosterona en implantes subdrmicos en combinacin con
inyecciones de la testosterona funcionan mejor que las pldoras con
parches de testosterona.
5-Aadiendo una pldora hormonal mejora el efecto de la testosterona
inyectada.
Una pldora a dosis baja no es tan eficaz como a dosis ms altas
cuando la testosterona se pone debajo de la piel en implantes.
6-Undecanoato de testosterona (UT) 500 mg es menos eficaz para
143
Immunoanticonception:
El desarrollo de una vacuna anticonceptiva moderna y eficaz es
un factor clave en el problema mundial del crecimiento demogrfico
regional, as como de desarrollo agrcola, mdico, econmico y
cientfico. Se podr decir que es ridculo o cmico que un cientfico
crea que un inmunoanticonceptivo es un factor clave en el desarrollo
cultural, pero es una muestra de que la ambicin de las investigaciones
anticonceptivas siguen estando dirigidas a resolver los llamados
problemas globales y no a servir a los usuarios.
Los inmunoanticonceptivos son un nuevo tipo de anticonceptivos
que usan el sistema inmune de la mujer o del hombre para evitar la
fertilidad.
El anticonceptivo inmunolgico ms avanzada en la mujer
consiste en una mezcla de sustancias que se inyectan a la mujer
para darle al cuerpo la informacin de que una de sus hormonas, la
gonadotropina corinica humana (HCG), es una sustancia invasora.
El cuerpo reacciona creando anticuerpos contra la HCG, que
neutralizan la funcin de esta hormona, Por lo tanto, la mujer no
puede quedar embarazada.
Los investigadores estn tratando de investigar distintos antgenos,
es decir, distintas sustancias reproductivas contra las cuales desatar
una reaccin inmune.
Hay lneas de investigacin que estn experimentando con
protenas del vulo (antgenos de zona pelcida), que podran
quedar obstruidas por los anticuerpos impidiendo as la fertilizacin.
En otras, los investigadores intentan obstaculizar la accin de
hormonas centrales como la hormona segregadora de gonadotropina
(GnRH), que tiene una funcin importante en la maduracin de
146
Mtodos quirrgicos:
1-Vasectoma:
Es una tcnica quirrgica en la que se intenta extraer los conductos
deferentes desde los planos ms profundos del cordn espermtico,
hasta la superficie de la piel escrotal, para ser cortados y ligados con
material irreabsorbible, previa infiltracin con un anestsico local, e
incisin mnima de 10 mms a ambos lados del escroto o de 15 mm
en el rafe medio, con una diseccin cuidadosa para evitar la lesin
de las estructuras vasculo-nerviosas del cordn espermtico.
Los motivos pueden ser por planificacin familiar pidiendo el
paciente la esterilizacin voluntaria o para prevenir enfermedades
como la epididimitis u orquiepididimitis en mayores de edad
portadores de sonda vesical.
147
Lecturas Recomendadas:
1-Akhtar FB, Marshall GR, Nieschlag E: Testosterone
supplementation attenuates the antifertility effects of an LHRH
agonist in male monkeys. Int J Androl, 1983; 6: 461.
2-Anderson RA: Hormonal contraception in the male. British
Medical Bulletin, 2000; 56 (3): 717-728.
3-Fogh M, Corcker CS, Hunter WM, et al: The effects of low doses
of cyproterone acetate on some functions of the reproductive system
in normal men.Acta Endocrinol (Copenh), 1979; 91: 545.
4-Jarow JP, Budin RE, Dym M, et al: Quantitative pathologic
changes in the human testis after vasectomy: a controlled study. N
Engl J Med, 1985; 313: 1252.
5-JonesTM, Fand VS, Landau RL, Rosenfield RL: The effects
of fluoxymesterone administration on testicular function. J Clin
Endocrinol Metab, 1977; 44: 121.
6-Kamischke A, et al.: Intramuscular testosterone undecanoate and
norethisterone enanthate in a clinical trial for male contraception.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2001; 86 (1):
303-309.
7-Massey FJ, Bernstein GS, OFallon WM, et al: Vasectomy and
health: results from a large cohort study. JAMA, 1984; 252: 1023.
8-Meyer WJ, Walker PA, Emory LE, et al: Physical, metabolic,
and hormonal effects on men of long-term therapy with
medroxyprogesterone acetate. Fertil steril, 1985; 43: 102.
9-Michel E, Bents H, Akhtar FB, et al: Failure of high dose
sustained release luteinizing hormone agonist (Buserelin) plus oral
testosterone to suppress male fertility. Clin Endocrinol (Oxf), 1985;
23: 663.
9-Michel E, Bents H, Akhtar FB, et al: Failure of high dose
150
153
___________________________13
DISFUNCIONES DEL ORGASMO Y
DE LA LIBIDO
Orgasmo:
El orgasmo es la penltima fase del ciclo de la respuesta sexual.
Las fases del acto sexual son: excitacin, meseta, orgasmo y
resolucin.
El orgasmo es la fase ms corta de todas, tan slo dura unos
segundos, pero para un nmero importante de mujeres experimentar
ese breve instante es una meta casi inalcanzable.
El orgasmo es alcanzar la sensacin del placer sexual despus de la
excitacin. Aumentan ms los latidos cardacos, con una respiracin
acelerada y contracciones musculares del area anogenital, y
respuesta emocional muy variada desde gritos, risas o llanto, hasta
una respuesta normal ms contenida, y en el hombre se produce la
eyaculacin, en la mujer se produce en algunos casos un orgasmo
lquido, con una eyaculacin muy parecida a la del hombre.
Tanto hombres como mujeres pueden tener ms de un orgasmo,
a pesar de que la posibilidad de alcanzar un segundo orgasmo
disminuye con la edad. Los individuos jvenes suelen tener ms
orgasmos que los de ms edad.
Un orgasmo no necesita ser acompaado por una eyaculacin.
Los orgasmos mltiples son posibles en la mujer. La mujer tarda
mucho en perder su excitacin sexual, an despus del orgasmo. No
hay una conexin entre la emisin de semen y el orgasmo masculino.
Las sensaciones placenteras del orgasmo se producen al contraerse
los msculos eyaculatorios.
Para que la mujer tenga un orgasmo o ms se debe estimular el punto
G femenino.
El punto G femenino se encuentra en la llamada esponja uretral,
154
Anorgasmia:
Es la ausencia del placer orgsmico, a pesar de que existe la
ereccin. Es la inhibicin de la fase orgsmica del ciclo de la respuesta
sexual tanto en hombres como en mujeres. Es la incapacidad de
algunos hombres o algunas mujeres de llegar al orgasmo durante
la actividad sexual. Esta ausencia de orgasmo puede ser primaria s
existe desde siempre, o secundaria a otros problemas.
La anorgasmia puede ser total (vaginal y clitoridiana) o parcial
(nicamente clitoridiana o vaginal). El sujeto (hombre o mujer)
puede tener mucha excitacin durante el acto sexual o durante la
masturbacin, pero no consigue el orgasmo. Las causas pueden ser
orgnicas o psico-comportamentales. Otras veces no se encuentra
ninguna causa evidente. Se estima que alrededor del 90 por 100 de
las anorgasmias se relacionan con problemas psicolgicos.
Se sabe que los efectos sedantes de algunas drogas, incluyendo
156
Libido:
Es el deseo o el impulso sexual. Segn Freud la libido es la
energa de las pulsiones sexuales. La libido se considera enfermedad
cuando su nivel es inferior a lo normal, y puede ser un sntoma de
otra enfermedad, por ejemplo de la depresin. Cuando se dice que
este paciente tiene la libido muy baja, quiere decir tiene poco apetito
sexual, y no piensa mucho en las relaciones sexuales.
Cuando se dice que ese chico es libidinoso se interpreta como un
chico con la mente ocupada por el sexo, y todos sus pensamientos,
preocupaciones, dilogos, gestos o movimientos giran alrededor del
sexo.
157
Prdida de la Libido:
La libido puede estar afectada por muchos factores y refleja
nuestra energa dinmica, nuestro estado mental, estado de salud y
hasta nuestras condiciones fsicas.
La enfermedad fsica puede ser responsable de la prdida del
deseo sexual, y muchas condiciones tienen un efecto sobre la libido,
especialmente enfermedades debilitantes, como anemia, fracaso renal
o heptica, o hasta una glndula que no funciona adecuadamente.
La dispareunia y el vaginismo pueden conducir a la prdida de la
libido. Se pueden presentar tanto en hombres como en mujeres. El
dolor puede aparecer tanto en los genitales externos como en el rea
plvica durante la actividad sexual. El dolor puede aparecer durante
la ereccin, penetracin, o eyaculacin. La presencia del dolor puede
afectar a ambos participantes en la actividad sexual y pueden perder
el inters en la relacin sexual. El vaginismo se puede considerar
como una disfuncin sexual femenina. El vaginismo debido a los
reiterados intentos de insatisfaccin del hombre puede producir en
l una disfuncin erctil masculina.
La prdida del deseo sexual puede estar relacionada con otras
condiciones como la fatiga, enfermedad fsica, depresin, pena,
problemas de relaciones interpersonales y mal uso de drogas,
siendo el ms comn el alcohol.
Sustancias como alcohol y marihuana reducen la produccin
de las hormonas masculinas. Los andrgenos que se producen en
ambos sexos juegan un papel importante en nuestra actividad sexual
y entusiasmo de vivir. Cuando el alcohol se toma en gran cantidad
se produce una reduccin de la testosterona, de medio a dos tercios
para las 48 a 72 horas siguientes.
El nivel de la actividad sexual refleja la cantidad de andrgenos en
la circulacin, pero existen sustancias qumicas en el cuerpo como
la prolactina que se produce cuando ambos sexos se encuentran
bajo el stress y en la mujer cuando est dando el pecho al beb. La
prolactina bloquea los efectos de las mencionadas hormonas y as
se reduce o desaparece el deseo sexual.
A veces existe un tumor en la glndula pituitaria que produce
prolactina, por lo que se debe hacer la determinacin de esta hormona
en la sangre, en personas con una prdida del deseo sexual.
158
Ninfomana:
Es una condicin que se caracteriza por una especie de neurosis
sexual, con una capacidad multiorgsmica femenina. La ninfomana
se interpreta como un apetito sexual exagerado de la mujer, que
sobrepasa el lmite de la normalidad, pero se puede decir que existe
patologa sexual si las preocupaciones sexuales tienden a dominar
el pensamiento consciente aun despus de que el acto sexual ha
sido ejecutado, o s el sexo tiene una influencia tan dominante que
interfiere con otros aspectos de la vida diaria del individuo.
Anafrodisia:
Es la ausencia del deseo sexual y del placer sexual. Puede ser
primaria (ausencia del deseo sexual, desde siempre), o secundaria
(aparece despus de haber tenido deseo sexual). La anafrodisia
afecta tanto al varn como a la hembra y no es obligatorio sufrir de
frigidez o de anorgasmia. Es simplemente una ausencia de placer.
Las causas pueden ser orgnicas o psico-comportamentales. Otras
veces no se encuentra ninguna causa evidente.
Afrodisacos:
Un afrodisaco es la sustancia que aumenta, estimula o potencia
el deseo sexual.
El trmino afrodisaco proviene del personaje mitolgico griego:
Afrodita (Venus en Roma). El mayor afrodisaco es nuestra mente.
La mayor fuente de excitacin y deseo sexual se encuentra en
nuestras propias percepciones mentales y conceptos de lo bello, lo
excitante, etc.
Se considera afrodisaco a todo aquello que incentive el deseo
sexual.
159
Lecturas Recomendadas:
1-Artiles de Len: Violencia y sexualidad. Editorial Ciencia y
Tcnica, 1998.
2-Castillo J, Goi M, Figueredo L: Orgasmo femenino, resultado de
una encuesta. Revista Sexologa y Sociedad. Ao 5, 1999; 12: 7.
3-Castro Espn M, Cano Lpez A y Rebollar Snchez M: Crecer en
la Adolescencia. CENESEX, Ciudad de La Habana, 1995.
4-Castro Espn M, Bardisa L y Crdova M: Cmo se aprende lo
bueno del sexo. Ponencia al X de FLASSES, octubre 2002.
5-Centro de Estudios Sobre la Juventud (CESJ). Factores
psicosociales que intervienen en el comportamiento sexual de riesgo
con nfasis en las ITS SIDA 2000.
6-CESJ: Estudio exploratorio con muchachas con conducta sexual
prostituida. Consideraciones del tema en sujetos no prostituidos.
Ciudad de La Habana, 1996.
7-Daz O, Lpez I: Comportamiento de algunos aspectos de la
sexualidad en trabajadores del Municipio La Lisa. Revista Sexologa
y Sociedad, Ao 1, 2:28, 1995.
8-Garca lvarez. C. T. Adolescente varn. Aspectos psicolgicos,
salud sexual y reproductiva. Ponencia presentada en el CIMEQ,
Noviembre 2000.
9-Lleo Jimnez G, Prez Gonzlez E: Maltrato sexual. Revista
Sexologa y Sociedad, 14. Cuidad de La Habana, 2000.
10-Mndez Gmez, N, et al: Pacientes con disfuncin sexual. Una
clasificacin til para un efectivo diagnstico y tratamiento. En
Revista Sexologa y Sociedad, 3, 1995.
11-Rodrguez Botti R: Sexualidad en el otoo de la vida. Estudio de
la sexualidad en los ancianos de la provincia Guantnamo. (Tesis de
maestra en sexualidad). CENESEX, 2001.
12-Rodrguez Jimnez D: La sexualidad adolescente desde lo
grupal (Tesis de maestra en intervencin comunitaria). CENESEX,
La Habana, 2001.
13-Rodrguez Ojeda M: Manifestaciones sexistas en el contexto del
aula. En Revista Sexologa y Sociedad, 19, agosto 2002.
14-Snchez Almira T, Hernndez Arias A: Violencia conyugal.
Revista Sexologa y Sociedad, 10. Ciudad de La Habana, 1998.
15-Vasallo, C. Consultas de disfuncin y terapia sexual. Revista
Sexologa y Sociedad. Ao 2, 8:8, 1997.
161
___________________________14
DISPAREUNIA ERCTIL
Introduccin:
La dispareunia siempre se interpret como dolor que siente
una mujer en la vagina durante el coito. Esta dispareunia puede
ser superficial, es decir que el dolor sobreviene al principio de la
penetracin; o profunda, s el dolor existe nicamente durante la
penetracin profunda, Una dispareunia profunda tiene a menudo un
origen orgnico.
La dispareunia es siempre secundaria (viene despus de un
perodo ms o menos largo de actos sexuales sin problemas). La
dispareunia se produce por lesiones vulvo-vaginales, procesos
infecciosos, traumticos, o infecciones del perin y de la pelvis. As
podemos ver las causas ms frecuentes de la dispareunia: micosis
vaginales, infecciones del cuello uterino, atrofia vulvo-vaginal postmenopusica, desgarros perineales, quistes ovricos, endometriosis,
tero vueltos, o de origen psicolgico. Si la dispareunia no es
tratada adecuadamente, puede dar lugar a corto o largo plazo, al
vaginismo.
La dispareunia en el varn, refiere a erecciones dolorosas, dolor
que aparece siempre durante la ereccin como consecuencia de
un proceso patolgico en el tracto genital masculino o en el tracto
urinario inferior.
Etiologa:
Entre las causas mas comunes de las erecciones dolorosas se
encuentran:
1- Uretritis aguda.
2- Lesiones cutneas peno-escrotales.
162
163
Lecturas Recomendadas:
1-Averbuch SD: New bisphosphonates in the treatment of bone
metastases. Cancer 1993; 72 (Suppl 11): 3443-52.
168
___________________________15
DISFUNCIN ERECTIL
Recuerdo Anatomofisiolgico:
El pene es el rgano sexual del coito en el varn, que se localiza
debajo de la sinfisis pubiana, por encima y por delante de la bolsa
escrotal. El pene es flccido, de forma cilndrica, y se mueve
libremente, y su longitud vara entre 10 a 15 cm durante la ereccin
en el adulto.
Su funcin en el coito es llevar el esperma a las partes genitales
femeninas recorridas por el vulo y favorecer as la fecundacin.
El pene consta de una raz, mango (cuerpo) y glande. Tiene dos
cuerpos cavernosos de tejido erctil y el cuerpo esponjoso, rodeados
por la tnica albugnea. Superficial a sta, se encuentra la fascia
profunda del pene (de Buck) que es una prolongacin de la fascia
perineal profunda.
El cuerpo esponjoso contiene a la uretra esponjosa. Los cuerpos
cavernosos se unen entre s en su plano medio para separarse hacia
el plano posterior y formar as los pilares del pene.
El extremo posterior del pene (raz del pene) est fijo en la pared
anterior de la pelvis por la insercin de los cuerpos cavernosos a las
ramas isquiopubianas y por el ligamento suspensorio del pene.
Vamos a centrarnos ahora en los cuerpos cavernosos y esponjoso,
y vas nerviosas de la ereccin.
1- Cuerpos Cavernosos del Pene: Normalmente, el pene tiene dos
cuerpos cavernosos, y un cuerpo esponjoso. Los cuerpos cavernosos
son dos cilindros alargados situados en el dorso del pene y se
extienden desde el pubis hasta el glande. Se componen de tejido
erctil con msculo liso dentro del espacio lacunar (espacio de
Smith). Estn separados entre s por un tabique de fibras.
170
la periferia, que en este caso viene constituida por los nervios que
inervan los cuerpos cavernosos.
Disfuncin Erctil
La impotencia o disfuncin erctil es la incapacidad de obtener una
ereccin suficientemente intensa para iniciar, mantener y culminar
el intercurso sexual satisfactoriamente. La disfuncin erctil puede
ocurrir con o sin alteraciones de la lbido o de la eyaculacin.
Al parecer, la testosterona en el pene parece estimular la produccin
de gas xido ntrico. El xido ntrico es un neurotransmisor que
estimula el sistema nervioso simptico, causa vasodilatacin, y
relajacin del msculo liso cavernoso. El incremento del flujo
sanguneo dentro de los cuerpos cavernosos en asociacin con el
retorno venoso disminuido resulta en la rigidez peneana.
174
Etiologa:
La etiologa es multifactorial. Pueden influir en la ereccin factores
orgnicos, factores endocrinos, factores psicognicos, frmacos,
drogas y ciruga.
1-Causas endocrinas.
2-Causas vasculares
3-Enfermedades hematolgicas.
4-Anomalas del pene.
5-Enfermedades crnicas.
6-Lesiones vasculares y de nervios plvicos.
7-Ciruga genital y plvica.
8-Frmacos: Antiandrgenos; estrgenos; antihipertensivos,
antihistamnicos, y diurticos, IECA; antipsicticos, neurolpticos,
antidepresivos
y ansiolticos; antineoplsicos;
agentes
hipolipidemiantes; y otros.
9-Abuso de sustancias: nicotina, alcohol, y narcticos (cocana,
herona, metadona).
10-Vida sedentaria, depresin y ansiedad.
Diagnstico:
El diagnstico se hace mediante un estudio multidisciplinario
integrado en un solo equipo.
1-Datos clnicos recogidos en la anamnesis.:
Historia matrimonial, datos de la ereccin (erecciones matutinas,
masturbacin, erecciones nocturnas y emisiones, incurvacin
del pene con o sin dolor,), frecuencia de los coitos, trastornos
eyaculatorios, libido, orgasmo o anorgasmia, impotencia gradual y
progresiva, intermitente o repentina, antes o despus de la ciruga,
enfermedades asociadas (urolgicas, endocrinas, vasculares o
neurolgicas), medicacin que est tomando, ingesta de alcohol y
drogas.
175
2-Examen fsico:
Observar las anomalas del pene y de los testculos, tamao,
sensibilidad, pulso femoral, presin sangunea tanto en decbito
supino como sentado o en bipedestacin,
test del reflejo
bulbocavernoso, pletismografa peneana, medicin del calibre, y de
la presin durante la ereccin nocturna.
3-Estudios de imagen:
Ecografa abdomino-genital, Eco-Doppler, cavernosometra,
y cavernosografa., infusin salina intracavernosa, inyecciones
intraceverosas de un vasodilatador.
Opcionales: Arteriografa de la pudenda interna, y aortografa.
4-Estudio cardio-circulatorio.
5-Examen neurolgico.
6-Estudio bioqumico de glucosa, colesterol, FSH, LH, prolactina y
testosterona.
7-Perfil psicolgico.
Impotencia Orgnica:
La impotencia orgnica es de comienzo insidioso, libido normal,
con antecedentes quirrgicos, depresin y ansiedad severas
tardas, pulsos anormales en piernas, presencia de neuropata
perifrica, presin sangunea del pene anormal, tiempo de latencia
bulbocavernosa anormal, tumescencia peneana nocturna anormal
(TPN) y rigidez peneana durante la TPN anormal.
Enfermedades asociadas con la impotencia orgnica:
1-Enfermedades endocrinas: Hipotiroidismo, hipertiroidismo,
diabetes, sndrome de Cushing, hipogonadismo primario y secundario,
tumor adrenal o testicular feminizante, hiperprolactinoma, tumor
hipofisario.
176
Impotencia Psicognica:
Se estima que el 30% de las disfunciones erctiles tienen un
origen psicolgico. Los factores psicolgicos que pueden afectar a
la ereccin son muy variados:
1-Educacin moral o religiosa restrictiva.
2-Inadecuada informacin sexual.
3-Experiencias sexuales traumticas.
4-Relaciones deterioradas entre los padres.
5-Problemas en la relacin de pareja, con incompatibilidad
sexual, falta de conductas mnimas de seduccin, y prdida de
la atraccin sexual hacia el otro (en parejas que han pasado aos
177
Disfuncin Erctil
Prosttica:
despus de la Adenomectoma
182
Dimenhidrinato,
185
L-Arginina:
La Arginina es un aminocido esencial, que puede estimular la
funcin inmunolgica al aumentar el nmero de leucocitos. Puede
disminuir el colesterol mejorando la capacidad circulatoria, as como
estimular la liberacin de la hormona de crecimiento (somatotropa),
y reducir los niveles de grasa corporal. Se suele encontrar en ciertos
productos ergognicos que contienen xido nitroso (ON) ya que
potencia el efecto vasodilatador en los cuerpos cavernosos del
pene, pudiendo de esta manera aumentar la capacidad erctil. As
que la L-Arginina puede mejorar la respuesta erctil, y aumentar la
produccin espermtica, aumentar la produccin de colgeno y la
masa muscular.
El uso tpico en crema de L-Arginina podra aumentar la
excitacin, turgencia y ereccin del clitorisis favoreciendo el
orgasmo en mujeres anorgsmicas.
Una cpsula de L-arginina 500 mg est compuesta por: L-Arginina
- 500 mg, Gelatina, Agua Purificada, MCT, Magnesio Stearato,
Talco, Potato Starch, Crocarmellose Sodium. Se administra una
cpsula al da.
Yohimbina:
Yohimbina es la afrodina clorhidrato, corimina clorhidrato.
Es el principal alcaloide extrado de la corteza del arbol yohimb
(Pausinystalia yohimbe). La yohimbina produce un bloqueo de
los receptores a2-adrenrgicos de corta duracin, que provoca una
accin antidiurtica, incrementando la velocidad del corazn y la
presin sangunea, y aumentando la actividad motora, la irritabilidad
y los temblores. Adems puede producir una hipotensin ortosttica.
Se ha utilizado la yohimbina en el tratamiento de las disfunciones
erctiles, y por sus supuestas propiedades afrodisacas, que carecen
de evidencias convincentes. Est contraindicada en disfuncin
renal o heptica.
En el tratamiento de la disfuncin erctil por va oral, la yohimbina
da mayor resultado que un placebo, aunque la Asociacin Urolgica
Americana no la recomienda, debido a sus elevados efectos
secundarios, recomendando otras sustancias para esta disfuncin,
como por ejemplo, el Sildenafilo. A dosis menores (10 mg), la
187
24-Samhan
KA, Rodriguez-Torres A, Snchez-Blasco
E: Intracavernous application of prostaglandine E1 in impotent
men. XIIth. Congress of EAU, Paris, September, 1996
25-Samhan KA: Oxido ntrico en el tratamiento de la disfuncin
erctil. Congreso Espaol de Androloga. C-58, pg. 459-60. Sevilla,
Marzo de 1997.
26-Sharaby JS, Benet AE, Melman A: Penile revascularization:
impotence. Urol Clin N Am, 1995; 22: 821-32.
27-Sonda I, Maze R, Chancellor M: The role of yohimbine for the
treatment of erectile impotence. J Sex Marital Ther, 1990; 16: 15.
28-Virag R: Revascularization of penis. In: Bennett AH, ed.
Management of Male Impotence. IPU, Vol. 5. Baltimore: Williams
& Wilkins, 1983: 219.
29-Yasumoto R, Asakawa M, Kawashima H, et al: Intracavernous
injection of vasoactive drugs for treating erectile impotence. Acta
Urol 1988; 34: 301.
30-Zogniotti AW, Lefleur RS: Autoinjection of the corpus cavernosum
with a vasoactive drug combination for vasculogenic impotence.J
Urol, 1985; 133: 39.
___________________________16
DISFUNCIONES EYACULATORIAS
Introduccin:
Antes de definir las disfunciones eyaculatorias, vamos a describir
el semen normal y la eyaculacin en varones sanos, as como los
factores que alteran el eyaculado. Inmediatamente vamos a presentar
los diferentes tipos de eyaculacin patolgica como eyaculacin
babeante, eyaculacin precoz, eyaculacin diferida, eyaculacin
retrgrada, aneyaculacin masculina, hemospermia, y sndrome
posteyaculatorio, y sus tratamientos.
Semen:
Es un lquido viscoso, blanco grisceo, lechoso y dbilmente
amarillento, que es excretado por el pene durante la eyaculacin al
final del acto sexual.
El semen presenta un olor ligeramente acre (se ha comparado con
el de las castaas y las algarrobas). La sustancia responsable del olor
del semen es de origen prosttico. Disminuye la intensidad del olor
caracterstico del semen en: procesos inflamatorios de la prstata y
prostatitis esclero-atrficas.
El semen comienza a formarse a partir de la pubertad,, a los
13-14 aos en la mayora de los adolescentes. Durante toda la
vida del hombre se produce semen, pero a mayor edad, menor es
la produccin. El semen normal dentro de la primera hora de la
eyaculacin es ligeramente alcalino (de 7,6-7,7). Con el tiempo se
produce una prdida de CO2 y un aumento de la alcalinidad. El
hecho de que el semen con aumento de la viscosidad, presenta un
poder fibrinoltico bajo, hace pensar en el cido hialurnico.
El cido hialurnico es un mucopolisacrido, cuyos componentes
son glucosamina y cido glucornico, al polimerizarse aumenta
195
DISFUNCIONES EYACULATORIAS
Eyaculacin Babeante:
La eyaculacin babeante es una forma de eyaculacin producida
por contracciones dbiles del msculo estriado de la uretra que
hacen que el lquido seminal salga gota a gota. Entre las causas se
destacan: estenosis uretral anterior; estenosis de la uretra posterior
por traumatismos plvicos.
Eyaculacin Precoz o Eyaculacin Rpida:
Se puede definir como la incapacidad de retrasar la
eyaculacin suficientemente para disfrutar de la actividad sexual
o, alternativamente, eyaculacin que ocurre con una mnima
estimulacin sexual. Es ms frecuente en hombres jvenes, pero
puede ocurrir tambin junto con la impotencia secundaria en hombres
de 45-65 aos de edad.
En EE.UU., la prevalencia de la EP oscila entre 30-70%. En
mi consulta privada la eyaculacin precoz afecta a 40-60% de los
pacientes.
Se cree que la eyaculacin precoz es un problema psicolgico.
Los rganos directamente afectados por la eyaculacin precoz (EP)
incluyen el sistema reproductivo masculino (pene, prstata, vesculas
seminales, testculos y sus apndices).
Puede ser primaria o secundaria.
197
Lecturas
Recomendadas
Eyaculacin):
(Trastornos
de
la
206
___________________________17
HIPOGONADISMO MASCULINO
Recuerdo Anatomofisiolgico:
Las gnadas son glndulas sexuales de secrecin interna. Las
gnadas representan a los testculos en el varn y a los ovarios en
la hembra. La primera manifestacin de las gnadas se aprecia en
el embrin de 4 semanas, en forma de pliegues o crestas genitales
a cada lado de la lnea media, entre el mesonefros y el mesenterio
dorsal. Los pliegues gonadales se forman por proliferacin del
epitelio celmico y condensacin del mesnquima subyacente.
Las clulas germinativas primordiales, slo aparecen en los
pliegues hasta la sexta semana de vida intrauterina. Las clulas
germinativas primordiales tienen una influencia inductora sobre el
desarrollo de la gnada en ovario o testculo.
Las gnadas son el lugar de produccin de las hormonas sexuales
masculinas o andrgenos producidos en el testculo, y las femeninas,
segregadas por el ovario. Dichas hormonas ejercen un papel decisivo
en la aparicin del sexo y en la diferenciacin sexual, en la madurez
y en los ciclos sexuales, y en general en toda la fisiologa de la
reproduccin. Son de naturaleza esteroide.
La androsterona obtenida a partir de orina humana, se considera
una forma de excrecin de la verdadera hormona, la testosterona.
Las hormonas sexuales femeninas se agrupan en la denominacin
de estrgenos (estrona, estriol y estradiol) y la progesterona.
La placenta es un lugar tambin de produccin de estrgenos,
progesterona, as como de gonadotrofinas. La corteza suprarrenal es
igualmente lugar de produccin de hormonas sexuales.
Los testculos son gnadas masculinas, normalmente son dos
estructuras ovoideas de 4.5 x 2,5 x 3 cm, y peso de 10-14 gramos.
Cada testculo est en una bolsa derivada del peritoneo adquirido
durante su descenso del abdomen en el desarrollo fetal.
207
Hipogonadismo Masculino:
El hipogonadismo masculino es la incapacidad de los testculos
de producir andrgenos (testosterona), espermatozoides, o ambos.
Este desorden puede depender de:
1.Aplasia o destruccin total de los testculos (castracin o
eunucoidismo),
2.Ausencia
de
estmulos
hipofisarios
gonadotrficos
(hipogonadismos hipofisarios o secundarios).
El hipogonadismo afecta aproximadamente a 1 de cada 500
varones.
Cuando en el hipogonadismo primario o testicular, las gonadotropinas
urinarias son normales o elevadas puede haber hipogonadismo
normo o hipergonadotrfico, mientras que en el hipogonadismo
secundario o de origen hipofisario estn constantemente disminuidas
(hipogonadismo hipogonadotrpico).
El hipogonadismo hipogonadotrpico se expresa por
concentraciones de estradiol < 40 pg/ml y una reduccin de las
concentraciones de la hormona folculo-estimulante (FSH) y de la
hormona luteinizante (LH). Se observa en casos con trastornos del
peso y ejercicio excesivo. Puede ser idioptico o provocado por una
disfuncin hipofisaria o hipotalmica.
Con frecuencia los trminos referidos al hipogonadismo masculino
son los de eunuquismo y eunucoidismo.
Eunuquismo en el que las gnadas faltan siempre, es un trastorno
producido por la castracin o insuficiencia testicular global y absoluta.
El eunucoidismo significa que las gnadas estn menguadas, y
existen trastornos semejantes a los del eunuquismo, pero sin llegar
casi nunca a los extremos de aqul.
Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia testicular dependen
de s se presentan antes o despus de la pubertad.
El hipogonadismo masculino que se presenta en la pubertad
puede enlentecer el crecimiento y afectar al desarrollo normal.
Reduce la masa muscular, reduce el crecimiento de pene, testculos,
y vello corporal, crecimiento excesivo de brazos y piernas y
ginecomastia.
En el hipogonadismo masculino de adultos se puede producir
211
1-Congnitos:
a-Dficit aislado d LH-RH: Sndrome de Kallman.
b-Dficit con multianomalas: Sndrome de Laurence-Moon-Biedl,
sndrome Prader-Willi.
2-Adquiridos:
A-Tumor hipotalmico.
B-Irradiacin del sistema nervioso central.
C-Enfermedades de tiroides: hipo o hipertiroidismo.
D-Estrs.
B-Trastornos hipofisarios:
1-Congnitos:
a-Panhipopituitarismo
b-Hiperandrogenismo.
2-Adquiridos:
a- Dficit selectivo de ICSH.
b- Dficit de ICSH y FSH.
c- Hiperprolactinemia.
d- Exceso de estrgenos.
e- Exceso de andrgenos.
f- Antiandrgenos.
III-Androgenorresistencia.
Hipogonadismo Masculino Primario:
Se denomina tambin insuficiencia testicular primaria. Las causas
ms comunes pueden ser:
1-Anorquia congnita, castracin y fibrosis testicular total:
ocasionan el cuadro de hipogonadismo masculino prepuberal.
2-Aplasia de las clulas germinales o Sndrome de Del castillo,
Trabucco y De la Balze: Ausencia de espermatogenesis y conservacin
de las clulas intersticiales de Leydig. En los tbulos seminferos
213
214
215
Lecturas Recomendadas:
1-Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy
in adult men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine
220
223
___________________________18
ESTERILIDAD MASCULINA
Introduccin:
La fertilidad depende de la cantidad del semen eyaculado, nmero
de espermatozoides por mililitro, motilidad y morfologa de los
mismos. Como promedio, unos 40 millones de espermatozoides son
eyaculados en un volumen de fluido de 3 ml. Cuando el nmero
de espermatozoides cae por debajo de 20 millones, puede resultar en
esterilidad y/o infertilidad. Alrededor de 15% de las parejas casadas
son infrtiles por una o ms causas.
Normalmente la concepcin se consigue en los primeros doce
meses en el 80-85% de los matrimonios que no utilizan medidas
anticonceptivas, y por lo tanto, las personas que se presentan
despus de este tiempo se deben considerar posiblemente como
infrtiles y deben ser evaluados.
La esterilidad es la incapacidad total de concebir. Aproximadamente
el 20% de las parejas tienen dificultad para lograr un embarazo, lo
cual significa que la nica opcin que tienen es la adopcin. Existen
causas mdicas de esterilidad que se pueden identificar hasta en
el 90% de los casos. De estos, ms del 50% se tratan actualmente
con xito mediante tcnicas mdicas o quirrgicas. La esterilidad
puede ser por causas masculinas (40%), femeninas (40%) o mixtas
(20%). En el caso del hombre, la causa puede ser por falta total
de espermatozoides, el nmero es muy bajo, o son inmviles o
anormales. La impotencia o la eyaculacin prematura o retrgrada
son causas tambin de esterilidad.
La mujer puede que no ovule o hacerlo irregularmente. La mujer
puede tener trompas bloqueadas, endometriosis o problemas en el
tero, como fibromas, por ejemplo.
Se considera causa mixta, cuando el moco cervical no es
224
3-Inmunolgica.
4-Idioptica.
B-Oligospermia:
1-Idioptica.
2-Criptorquidia.
3-Varicocele.
4-Infeccin genital.
5-Enfermedad sistmica.
6-Drogas o txicos.
C-Azoospermia:
1-Ausencia de eyaculacin.
2-Aplasia germinal.
3-Detencin de la maduracin.
4-Esclerosis de los tbulos seminferos.
5-Obstruccin ductal.
D-Espermatozoides inmviles:
1-Causa idioptica.
2-Sndrome de Kartagener.
3-Abstinencia prolongada.
4-Defecto metablico.
III) Causas reversibles e irreversibles:
A- Causas reversibles de la infertilidad masculina:
1-Varicocele.
2-Eyaculacin retrgrada.
3-Deficiencia de gonadotropinas.
4-Disfuncin sexual.
5-Disfuncin inmunolgica.
6-Prostatitis.
7-Epididimitis.
8-Oclusin epididimaria.
9-Calor o irradiacin.
10-Enfermedades sistmicas.
11-Txicos y drogas.
227
Estudios inmunolgicos:
La concentracin de anticuerpos antiespermticos en el semen influyen
en el grado del empeoramiento. Los anticuerpos antiespermticos no
producen lisis ni inmovilizan los espermatozoides. Las infecciones
pueden conducir a la aglutinacin del esperma. S existe sospecha
de infeccin se debe realizar seminocultivos.
Parece que los anticuerpos antiespermticos interfieren con la
normal penetracin y trnsito de los espermatozoides a travs del
moco cervical normal.
Los anticuerpos antiespermticos se pueden encontrar en la
circulacin o en el plasma seminal o directamente en la superficie
del esperma.
Actualmente, para detectar los anticuerpos antiespermticos en la
superficie del espermatozoide, muchos laboratorios disponen del
test de inmunofluorescencia, y del test MAR.
La presencia de inmunoglobulinas A, G y M en la superficie
del espermatozoide puede causar infertilidad. Los anticuerpos
IgA se producen localmente tanto en el tracto genital del varn
como en el de la mujer, mientras que los IgG e IgM son circulantes.
Cuando estos anticuerpos estn presentes, se unen a la superficie del
espermatozoide y dificultan su movilidad.
Test post-coital:
Uno o dos das antes de la ovulacin, se aconseja a la pareja la
realizacin de relaciones sexuales entre 3 y 8 horas antes de ir a la
consulta. El test no se afecta al tomarse un bao o una ducha.
Se toma una pequea cantidad del moco cervical, para examinarla
al microscopio, y evaluar su calidad, nmero de espermatozoides
presentes y su capacidad de movimiento en el moco.
Si se ven al menos 5 espermatozoides por cada campo del
microscopio nadando activamente y en lnea recta a travs del
moco, la prueba es positiva. Los espermatozoides depositados
en la vagina, pueden penetrar en el moco cervical para llegar al
tero. Los anticuerpos producidos por el cervix pueden impedir el
movimiento de los espermatozoides.
234
Estudios de imagen:
1-Eco-Doppler: Determina la direccin del flujo venoso. Es til en
el diagnstico de varicoceles.
2-La deferentovesiculografa permite descartar las obstrucciones de
los conductos por donde se transporta el semen y las anomalas
congenitas de las vas seminales.
3-La ecografa transrectal estudia la prstata y las vesculas seminales
y pacientes con escaso volumen de eyaculado.
4-TAC o RMN para descartar un tumor hipofisario.
Biopsia de testiculos:
Est indicada en azoospermia y oligospermia severa.
Antes de la biopsia, por lo menos dos anlisis de semen deben
revelar azoospermia.
La biopsia permite observar alteraciones microscpicas en los
tejidos. Es una intervencin menor que consiste en una pequea
incisin para extraer un trozo de parnquima testicular con albugnea,
que se deposita siempre en un contenedor con lquido de Bouin (no
usar formol), para ser estudiado histolgicamente o genticamente.
El estudio histolgico permite evidenciar la conformacin de los
tbulos seminferos, el dimetro de los mismos, el espesor de la pared
tubular, el epitelio germinal y si la espermatogenesis es completa. El
estudio gentico permitir verificar la constitucin cromosmica de
las espermatogonias, espermatocitos primarios y secundarios.
Espermatozoides Inmviles:
El significado de los espermatozoides inmviles no quiere decir
que estn necesariamente muertos. Si algunos de los mismos estn
vivos, entonces son utilizables para el procedimiento de fertilizacin
in Vitro, con el que tambin se puede lograr un embarazo.
Los espermatozoides se pueden quedar inmovilizados por los
anticuerpos propios.
Se sabe que los anticuerpos masculinos son un problema aun ms
serio que los femeninos.
Otra posibilidad, s los espermatozoides de verdad estn muertos,
236
237
Citrato de Clomifeno:
Efectivamente el Clomifeno es para
estimular la ovulacin. Pero como frmaco antiestrognico se receta
a los varones para que aumente el nmero y la movilidad de los
espermatozoides. La verdad en algunos varones funciona bien.
Azoospermia
Es la ausencia total de espermatozoides en el semen. Puede ser
congnita o adquirida.
Tipos:
I-Azoospermia no obstructiva: se debe a la detencin de la
maduracin, aplasia germinal o sndrome de las clulas de Sertoli, y
esclerosis de los tbulos seminferos.
II-Azoospermia obstructiva, que se debe a: bloqueo de epididimos
o de conductos deferentes (formas congnita y adquirida), y
obstruccin de los conductos eyaculadores (formas congnita y
adquirida).
Causas:
I-Azoospermia no obstructiva:
A-Detencin de la maduracin: se debe a:
Criptorquidia, orquitis vrica (orquitis urliana), drogas, y terapia
citotxica, irradiacin, enfermedades sistmicas, toxinas ambientales,
y causa idioptica.
B-Aplasia germinal o sndrome de las clulas de Sertoli: se debe
a: drogas, irradiacin, sndrome de Klinefelter con mosaicismo, y
causa idioptica.
C-Esclerosis de los tubulos seminferos: Se debe a: lesin vascular,
o torsin testicular, y anomalas genticas (sndrome de Klinefelter,
y otros).
II-Azoospermia obstructiva:
A-Bloqueo de epiddimos:
1-Forma congnita: Sndrome de Young.
238
242
Lecturas Recomendadas:
1-Bashin S, de Kretser DM, Baker HWG: Pathophysiology and
Natural History of Male Infertility. J Clin Endocrinol Metb, 1994;
79: 1525-29.
2-Bell J, et al: Heterogeneity of gonadotropin response to LHRH in
hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab, 1973;
36: 791.
3-Boyer RM: Studies of endocrine function in isolated gonadotropin
deficiency. J Clin Endocrinol Metab, 1973; 36: 64.
4-Chaussian JL: Klinefelter syndrome, tumor and sexual precocity.
J Pediatr 1980; 97: 607.
5-Dodson WC, Whitesides DB, Hughes CL Jr: Superovulation with
intrauterine insemination in the treatment of infertility:A possible
alternative to gamete intrafallopian transfer and in vitro fertilization.
Fertil Steril 1987; 48: 441-5.
6-Dodson WC, Haney AF: Controlled ovarian hyperstimulation
and intrauterine insemination for treatment of infertility. Fertil
Steril,1991; 55: 457-67.
7-Farkas LG: Basic morphological data of the external genitals in
177 healthy Central European men. Am J Phys Antropol 1973; 34:
325.
8-Fishel S, Green S, Bishop M, et al.: Pregnancy after intracytoplasmic
injection of spermatid. Lancet, 1995; 345: 1641-42.
9-Gordon DL, Kempotic E, Thomas W: Pathologic testicular
findings in Klinefelters syndrome 47 XXY vs 46 XY. Arch Intern
Med, 1972; 130: 726.
10-Hargreave TB, Jequier AM: Can FSH estimation replace testicular
biopsy in the diagnosis of obstructive azoospermia? Br J Urol, 1978;
50: 415-18.
11-Haas GG Jr, Cines DB, Schreiber AD: Immunologic infertility:
identification of patients with antisperm antibodies. New Engl J
Med, 1980; 303: 722-727.
12-Jara A, Palacios JA, Lopez E, et al: Posible patogenia
suprahipotalmica del hipogonadismo del sndrome de Prader Willi.
A propsito de un caso. Rev Clin Esp, 1976; 143: 483.
13-Klinefelter HF, Reifenstein EC, Albright F: Syndrome
characterized by gynecomastia, aspermatogenesis without aleydigism
243
___________________________19
DISFUNCIONES ESCROTALES
En este captulo, vamos a realizar una revisin de las anomalas
escrotales congnitas, traumatismos escrotales, quistes sebceos y
varices escrotales, elefantiasis genital. Y masas escrotales adquiridas.
La anatoma y la fisiologa del escroto ya fueron presentadas en el
captulo 2 de este manual.
Escroto Bfido
Es una anomala congnita rara. Puede ocurrir como una forma
aislada o asociada con otras anomalas como la transposicin
penoescrotal, hipospadias, o intersexo.
El diagnstico diferencial se hace con la ectopia testicular, y
hernia inguinal bilateral. Usualmente es una parte de un complejo de
anomalas genitales externas. Se recomienda la correccin quirrgica
antes de la edad escolar por problemas psicolgicos y cosmticos.
Cuando se vaya a corregir la anomala, podemos aprovechar para
corregir al mismo tiempo, las otras anomalas genitales asociadas.
La ciruga reconstructiva puede establecer las relaciones
anatmicas normales, por medio de la escrotoplastia.
Ectopia Escrotal
Es una anomala congnita rara. El hemiescroto se localiza fuera
de su posicin normal, se puede encontrar cerca del anillo inguinal
externo, perin, rea femoral, o en el muslo. Puede ocurrir como una
forma aislada o estar asociada con otras anomalas genitales, como
la displasia testicular, o anomalas del tracto urinario superior.
En algunos casos, el escroto perineal est asociado con una
malformacion anorrectal.
245
Escroto Accesorio
Es una anomala congnita rara del escroto. El escroto est vaco
y siempre surge posterior al escroto de localizacin normal. Es
asintomtico pero puede ser anticosmtico. La ciruga reconstructiva
puede establecer las relaciones anatmicas normales, por medio de
la escrotoplastia.
Transposicin Penoescrotal
La transposicin penoescrotal es una anomala rara, en la que las
dos mitades del escroto se localizan por encima del pene. Se debe a
desordenes genticos y alteracin del desarrollo del tubrculo genital
en las primeras semanas de la gestacin, afectando la emigracin
inferomedial y la fusin del escroto.
La transposicin penoescrotal puede ocurrir con un sndrome de
regresin caudal.
Esta anomala se puede asociar con otras anomalas como: agenesia
del sistema urinario uni o bilateral, rin en herradura, riones
displsicos o poliquisticos, rin ectpico, hipospadias o atresia
uretral, anomalas gastrointestinales (como ano imperforado, o
anomalas cardiovasculares).
El diagnstico diferencial se hace con: transposicin penoescrotal
incompleta: pene palmeado, pene enterrado, micropene, e intersexo.
246
Varces Escrotales
Son venas dilatadas tortuosas en la pared escrotal, que pueden
coincidir con un varicocele ipsilateral, debido a que a travs de
la vena pudenda externa se establecen conexiones entre el plexo
pampiniforme y las venas superficiales de la pared escrotal.
El Cirsocele es la coexistencia de varces en la pared escrotal
con un varicocele ipsilateral. El cirsocele se presenta en pacientes
con varicoceles primarios de alto grado y larga evolucin, en los
cuales a travs del ligamento escrotal o de la vena pudenda externa
se establecen comunicaciones entre el plexo pampiniforme y las
venas superficiales de la pared escrotal. Otras veces, existen varices
escrotales en ausencia del varicocele primario. Ocurren cuando
existe una dificultad del retorno venoso a nivel de la vena cava con
extensin al territorio ilio-femoral. Pueden aparecen como resultado
tardo de una trombosis venosa, que aumenta su ingurgitacin con
247
Elefantiasis Genital
El linfedema genital es el aumento de volumen del escroto y/o
del pene por edema producido por obstruccin de las vas linfticas
regionales causada por procesos tumorales o infecciosos. En la
linfangitis puede existir fiebre, dolor y edema. En el linfedema
genital existe una desfiguracin de la regin genital, acompandose
de dificultades para realizar la miccin y las relaciones sexuales.
La elefantiasis genital puede ser secundaria a fibromatosis
idioptica de las tnicas peno-escrotales. Existe una condicin de
edema circunscrito al pene de origen congnito o hereditario (que
puede afectar al prepucio, glande o a la parte distal del pene, que se
manifiesta desde el nacimiento), y elefantiasis genital idioptica.
Entre las causas que originan el linfedema genital, podemos citar:
Insuficiencia venosa crnica; trombosis venosa, insuficiencia
linftica congnita; filariasis genital, edema venreo del pene,
elefantiasis verrucosa del pene, infecciones bacterianas cutneas
y celulitis, seccin quirrgica de los vasos linfticos, operaciones
de varces, vaciamientos inguinales por tumores testiculares,
radioterapia plvica o inguinal por neoplasias de vejiga, prstata,
pene o testculo, dando lugar a la oclusin de los vasos linfticos,
seguida por linfedema peneoescrotal. Tambin la oclusin linftica
puede ocurrir por compresin de la regin genital con prendas u
otros objetos.
248
Hidrocele:
Es una coleccin de lquido seroso, lquido de color de paja. Los
hidroceles pueden aparecer en el cordn espermtico o en el canal de
Nuck. sta es la causa ms comn de agrandamiento escrotal. Puede
ser congnito o adquirido secundario a una irritacin o inflamacin
del: testculo, epiddimo, neoplasia o traumatismo.
Estructuralmente los hidroceles se clasifican en tres tipos
principales:
1-Hidrocele comunicante (congnito): un patente proceso vaginalis
que permite fluir el lquido peritoneal dentro del escroto. Se asocia
con una hernia inguinal indirecta con este tipo de hidrocele.
2-Hidrocele no comunicante: existe un proceso vaginal patente,
pero no ocurre una comunicacin con la cavidad peritoneal.
3-Hidrocele del cordn: Existe un defecto de cierre de la tnica
vaginal. El extremo distal del proceso vaginal cierra correctamente,
pero la porcin media del proceso permanece patente. El extremo
proximal se puede abrir o cerrar en este tipo de hidrocele.
La transiluminacin es positiva, aunque se puede observar con
otras tumefacciones escrotales (ejemplo, la hernia).
La ecografa est indicada para confirmar el diagnstico.
El tratamiento debe ser mediante ciruga abierta. No se recomienda
la aspiracin del hidrocele porque se asocia con un alto porcentaje
de recurrencia inmediata y con un riesgo de introducir infeccin.
250
Varicocele:
Es una dilatacin anormal del plexo pampiniforme localizada
cranealmente al testculo y afecta al 15-20 % de los varones jvenes.
El plexo pampiniforme es aquella red venosa del cordn espermtico
que drena hacia la vena espermtica.
El varicocele es ms frecuente en varones entre 15 y 25 aos de
edad. La incidencia en la edad escolar es alrededor del 15%. Ms del
13% son hombres asintomticos. La prevalencia del varicocele en
hombres infrtiles es superior al 40%. Usualmente el varicocele es
unilateral (lado izquierdo) y puede ser bilateral en el 40% (Honig,
1994). Entre las causas se destacan valvulas venosas incompetentes
u obstruccin de la vena gonadal.
El varicocele idioptico se produce cuando las vlvulas, situadas
entre las venas a lo largo del cordn espermtico, no funcionan
correctamente y son incompetentes. Esto da lugar a un reflujo
sanguneo en el plexo pampiniforme que ocasiona un aumento de
las presiones y, finalmente, daos en el tejido testicular
El 98% de los varicoceles idiopticos se deben a la insercin
directa de la vena espermtica izquierda en la vena renal ipsilateral,
con un incremento de la temperatura testicular, reflujo de la vena
adrenal o de las venas renales. La disminucin del tamao testicular,
empeoramiento de la calidad del semen y disminucin en las
concentraciones sricas de testosterona se deben muchas veces al
varicocele.
La vena espermtica derecha drena directamente en la vena
cava inferior, un trayecto considerablemente menor. Los varicoceles
aislados en el lado derecho son raros, por ello deben ser objeto de
evaluacin ante una posible masa abdominal o plvica.
El varicocele secundario se origina por la compresin del drenaje
venoso del testculo por diferentes causas, principalmente de estirpe
tumoral. La presencia de un varicocele secundario en un paciente de
ms de 40 aos de edad establece una sospecha de malignidad plvica
o abdominal. Una causa no maligna del varicocele secundario son
los denominados fenmenos del cascanueces en los que la arteria
mesentrica superior comprime la vena renal izquierda, causando
el aumento de las presiones que se transmiten retrgradamente al
plexo pampiniforme del lado izquierdo
251
Hernia Inguino-Escrotal:
La herniacin inguinal dentro del escroto puede ser de omento e
intestino o porciones de la vejiga. En ecografa, la hernia de omento
e intestino, debido a su contenido en grasa aparece como una masa
paratesticular difusamente ecognica, y su contenido de aire o
252
Traumatismo Escrotal
Existen traumatismos cerrados y traumatismos abiertos. Pueden ser
por golpe directo, o indirecto, heridas penetrantes o no penetrantes.
Suele existir dolor local, hematoma o hemorragia escrotal, edema
escrotal y en estado avanzado hematoma infectado con dolor y
fiebre.
El eco-Doppler en color y pulsado puede mostrar un flujo
253
Lecturas Recomendadas:
1-Alonso S: Tratamiento del varicocele en la infancia. Cir Pediatr,
1988; 1: 172-74.
2-Amaya J, Godoy E, Valverde J, Parra JL, Samhan KA, et al.:
Rabdomiosarcoma embrionario paratesticular. A propsito de un
caso. Actas Urol Esp, 1993; 17(10): 717-723.
3-Badalament RA, Haas GP, Cerny JCC, Farah RN: Conservative
management of epidermoid cyst of testis. Urology, 1986; 28: 28.
4-Baker WC, Bishai MB, DeVere White RW: Misleading testicular
masses. Urology, 1988; 31: 111.
5-Buckspan MB, Skeldon SC, Klotz PG, et al: Epidermoid cysts of
the testicle. J Urol, 1985; 134: 960.
6-Cardenosa G, Papanicolaou N, Fung CY, et al: Spermatic cord
sarcomas: sonographic and CT features. Urol radiol, 1990; 12: 163.
7-Castinieras J: Epididimitis tuberculosa en el nio. Aportacin de
un caso y revisin de la literatura. An Esp Pediatr, 1992; 124: 82932.
8-Dala Palma P, Barbazza R: Well-differentiated liposarcoma of
the paratesticular area: report of a case with fine needle aspiration
preoperaive diagnosis and review of the literature. Diagn Cytopathol,
1990; 6: 421.
9-De la Rosette JJ, Karthaus HF, Schaafsma EE, et al: Work-up and
management of incidentally found hypoechoic lesions of the testis.
Urol Int 1993; 51: 23-27.
10-Fox LA, Forman HP, heiken JP, et al: Inguinal mass in a 66-yearold-man. Urol radiol, 1992; 14: 62.
11-Eusebi V, Massarelli G: Pheochromocytoma of the spermatic
cord: report of a case. J Pathol, 1971; 105: 283-84.
12-Evans N: Mesothelioma of the epididymis and tunica vaginalis.
J Urol, 1943; 50: 249-54.
13-Godoy E, Amaya J, Parra JL, Valverde J, Samhan KA, et al.:
254
256
___________________________20
DISFUNCIONES TESTICULARES Y
EPIDIDIMARIAS
Definicin de Conceptos:
Gametogenesis:
Gametogenesis es el proceso de formacin de los gametos capaces
de unirse para originar un nuevo individuo. El conjunto de gametos
y las clulas que los originan (clulas germinales) constituye la lnea
germinal de un individuo.
Se distinguen dos categoras celulares durante el desarrollo
embrionario: Clulas germinales primordiales (clulas que
constituyen la lnea germinal, que forman el gameto); y clulas
somticas (resto de clulas).
La espermatogenesis es el proceso de formacin de es permatozoides
(por meiosis en animales, y por mitosis en plantas) en las gnadas
(que en los machos se denominan testculos). Luego de la divisin
las clulas se diferencian transformndose en espermatozoides.
La ovognesis es el proceso de formacin de un vulo por meiosis
(en animales, y por mitosis en el gametofito de las plantas) en los
ovarios.
Debe destacarse que s bien en la espermatogenesis las cuatro
clulas derivadas de la meiosis se diferencian en espermatozoides,
durante la ovognesis el citoplasma y organelas van a una clula
ms grande, el vulo; y las otras tres (llamadas glbulos polares)
no desarrollan.
En humanos, en el caso de las gnadas masculinas se producen
cerca de 200.000.000 de espematozoides por da, mientras que
las gnadas femeninas producen generalmente un vulo mensual
durante el ciclo menstrual.
257
Cordones Sexuales:
En la sexta semana de desarrollo intrauterino, las clulas
germinativas primordiales invaden los pliegues genitales.
El epitelio celmico del pliegue genital prolifera y las clulas
epiteliales penetran en el mesnquima subyacente, formando los
cordones sexuales primarios.
En el varn, los cordones sexuales proliferan y se introducen en
la medula gonadal para formar los cordones medulares.
Hacia el hilio los cordones se disgregan formando la red de
Haller o rete testis. Los cordones pierden su contacto con el epitelio
superficial y se separan de l por medio de la tnica albugnea. En
el 4 mes los cordones toman forma de herradura y sus extremos se
continan con la red de Haller.
Los cordones estn formados por clulas germinativas y clulas
de Sertoli derivadas del epitelio superficial. Las clulas de Leydig
se desarrollan a partir del mesnquima.
En la octava semana empiezan a producir testosterona. Los
cordones sexuales en la pubertad se canalizan y dan origen a los
tbulos seminferos, los cuales se unen a la red de Haller, a su
vez penetran en los conductillos eferentes; stos son las porciones
restantes de los tbulos excretores del sistema mesonfrico y actan
como vnculo entre la red de Haller y el conducto de Wolff que
recibe el nombre de conducto deferente.
En la hembra, los cordones sexuales se disgregan en cmulos
celulares, que contienen grupos de clulas germinativas primitivas,
estn situados en la porcin medular del ovario, mas tarde es
reemplazado por el estroma de la medula ovrica. El epitelio
superficial de la gnada contnua proliferando. En la 7 semana da
origen a los cordones corticales, los cuales penetran en el mesnquima
subyacente. En el 4 mes estos cordones son disgregados en cmulos
celulares aislados, alrededor de una o ms capas germinativas, las
cuales darn origen a las ovogonias, en tanto ya las clulas epiteliales
forman las clulas foliculares.
Gnadas:
Las gnadas son glndulas sexuales de secrecin interna. Las
258
261
Espermatocitogenesis:
Es una fase proliferativa de la espermatogenesis, en la que
las clulas germinales primitivas se multiplican por una serie de
divisiones mitticas seguidas por divisiones meoticas que conduce
al estado haploide.
Espermiognesis (Espermatoliosis):
Es la fase diferenciativa de la espermiogenesis en donde el ncleo
y el citoplasma de la clula pasan por unos cambios morfolgicos
para formar el espermatozoide.
Espermatogonia:
Durante toda la infancia las espermatogonias terminan
involucionando sin completar la espermatogenesis. Es en el adulto
sexualmente maduro en el que la espermatogonia completa su ciclo,
se originan espermatocitos primarios, secundarios, espermtides y
espermatozoides.
Espermatozoide:
Es la clula reproductora sexual masculina o gameto masculino
encargada de fecundar al vulo. Est formado por cabeza, cuerpo y
cola (flagelo).
Las formas jvenes de los espermatozoides corresponden a aquellos
espermatozoides que presentan restos de citoplasma alrededor de la
cabeza, del cuello y menos frecuentemente de la cola.
Los espermatozoides se producen en los conductos seminferos,
maduran en el epiddimo y tras su recorrido por los conductos
deferentes y las vesculas seminales son expulsados por la uretra
durante la eyaculacin.
La misin del espermatozoide es fecundar al gameto femenino.
262
DISFUNCIONES TESTICULARES Y
EPIDIDIMARIAS
Disgenesia Gonadal:
Es un trmino que incluye diversas patologas en las que el
desarrollo de la gnada fetal es anormal. Entre ellas, el Sndrome de
Turner y sus variantes; Disgenesia gonadal que puede ser: completa
(DGC) 46,XX o 46,XY; o Parcial (DGP) 46,XY o 45,X/46, XY y
Hermafroditismo Verdadero. Su causa es una alteracin del nmero
o estructura de los cromosomas sexuales, que llevan a la produccin
de una serie de malformaciones.
La clasificacin propuesta por Wilkins las divide en anomalas de
la diferenciacin gonadal y anomalas de la funcin testicular.
La disgenesia gonadal pura (Sndrome de Swyer) se caracteriza
por una mutacin del SRY (Regin que determina el sexo del
cromosoma Y). Se cree que esta regin cromosmica es la encargada
de actuar como disparador de las clulas de Sertoli. Esto ha sido
demostrado en el 15 a 20% de los casos estudiados. La asociacin
ms frecuente descrta es de diversos tumores de estirpe germinal
tales como los disgerminomas, gonadoblastomas, teratocarcinomas
y tumor de seno endodrmico.
Se han vinculado tambin a tumores del estroma ovrico, tales como
de la granulosa o de la teca, entre otros.
La disgenesia gonadal mixta es una condicin intersexual en la que
parece haber algunas estructuras masculinas (gnadas, testculos),
al igual que un tero, vagina y trompas de Falopio.
Sndrome de Turner Masculino:
Se caracteriza por cariotipo 45XO o variante, sin cromosoma Y,
infantilismo sexual con pene y testculos pequeos o criptorquidia,
amenorrea primaria, hiperelasticidad de la piel, hipertelorismo,
ptosis, orejas de implantacin baja, cuarto metacarpiano corto,
estatura corta, anomalas cardiovasculares como estenosis de la
vlvula pulmonar, y defecto en el septo atrial. Niveles bajos de
testosterona y elevados los de gonadotropinas.
263
Hermafrodita Verdadero:
Las personas con esta rara condicin, tienen tanto tejidos ovricos
como testiculares. Los genitales externos e internos son variables.
La mayora de los hermafroditas verdaderos tiene un cariotipo 46
XX (dotacin de cromosomas), pero algunos presentan mosaicismo
(46 XX/46 XY).
Anorquia:
Es la ausencia congnita de uno o de ambos testculos. Equivale a un
escroto vaco. Debido a factores genticos, no llegan a desarrollarse
los testculos despus de la diferenciacin sexual masculina entre
las semanas 12 y 14 de la gestacin, a pesar de que el nio puede
exhibir genitales externos e internos normales (pene y escroto)
antes de la pubertad. La anorquia puede estar asociada a escroto
vaco y ausencia de caractersticas sexuales secundarias. En los
tests realizados puede existir niveles sricos bajos de testosterona y
niveles sricos elevados de FSH y LH, niveles bajos de la hormona
anti-mlleriana.
Pueden ser necesarias una ecografa, TAC o RMN. Las
consecuencias de la anorquia son la infertilidad, problemas
psicolgicos, y ocasionalmente anomalas en la cara, cuello y
espalda.
El tratamiento consiste en la administracin de un suplemento
de andrgenos y la implantacin de una prtesis testicular y apoyo
psicolgico.
Criptorquidia: Vase el captulo 21.
Epididimitis:
Es la inflamacin del epiddimo, que puede ser aguda o crnica.
Habitualmente es unilateral, la bilateral puede dar lugar a la
infertilidad debido a la oclusin de los conductillos por fibrosis
peritubular.
La forma aguda se presenta con dolor local, fiebre, escalofros y
sndrome miccional, con piuria.
264
Lecturas Recomendadas:
1-Ballew JW, Masters WH: Mumps, a cause of infertility. I. Present
consideration. Fertil Steril, 1954; 5:
2-Bergada C, Cleveland WW, Jones HW, Wilkins L: Variants of
embryonic testicular dysgenesis. Bilateral anorchia and the syndrome
of rudimentary testes. Acta Endocrinol (Copenh), 1962; 40: 521.
3-Brokelman J: fine structure of germ cells and Sertoli cells during
the cycle of the seminiferous epithelium in the rat. Z zellforsch,
1963; 59: 820.
4-Clermont Y: The cycle of the seminiferous epithelium in man. Am
J Anat, 1963; 112: 35.
5-Davidoff F, Federmann DD: Mixed gonadal dysgenesis. Pediatrics,
1973; 52: 725.
6-De Kretser DM, Temple-Smith PD, Kerr JB: Anatomical and
functional aspects of the male reproductive organs. In: Bandhauer
K, Frick J, edsa. Handbuch der Urologie, Vol. XVI, Berlin, SpringerVerlag, 1982: 1.
7-Flickinger CJ: The postnatal development of the Sertoli cells of
the mouse. Z Zellforsch, 1967; 78: 92.
8-Handelsman DJ, Turtle WJ: Testicular damage after radioactive
iodine (131-I) therapy for thyroid cancer. Clin Endocrinol, 1983;
18: 465.
271
272
_____________________________21
DISFUNCIONES SEXUALES EN LA
CRIPTORQUIDIA
Introduccin:
Para tener una funcin testicular normal, las gnadas deben estar
ubicadas en el escroto. Antes de nacer el nio, el testculo migra desde
muy arriba en el abdomen y pasa a travs de la pared abdominal y
la regin inguinal para ocupar su posicin normal en el escroto.
A partir de la semana 27 de la gestacin, el descenso testicular
inguino-escrotal es dependiente de los andrgenos y de un aumento
de la presin intraabdominal. El descenso testicular se completa
generalmente antes del nacimiento, s bien 2 a 9 % de los recin
nacidos a trmino pueden presentar testculos no descendidos.
En ocasiones puede existir un solo testculo en el escroto con
ausencia del otro estando ese hemiescroto vaco, por lo tanto falta
el testculo, el epiddimo y el conducto deferente, esta condicin se
denomina monorquidia, y cuando faltan los dos testculos se llama
anorquia o anorquidia.
Los testculos no descendidos son muy comunes. Pueden existir
en un 3-4% de los recin nacido varones a trmino, y en 30% de los
nios prematuros. Puede influir en su aparicin un factor gentico o
una herniorrafia inguinal previa.
Cuando un testculo no est en su posicin normal dentro del
escroto, existen varias posibilidades:
1) Que nunca hubo un testculo (ausencia congnita).
2) Que el testculo puede haberse atrofiado antes del nacimiento
debido a la torsin del mismo o bloqueo de los vasos sanguneos
testiculares.
3) Que el testculo ha descendido de manera incompleta y puede
yacer dentro del canal inguinal.
4) Que el testculo no ha descendido de manera correcta, pero
permanece dentro de la cavidad abdominal.
273
Anorquia:
Es la ausencia congnita de uno o de ambos testculos. Equivale
a un escroto vaco. Debido a factores genticos, no llegan a
desarrollarse los testculos despus de la diferenciacin sexual
masculina entre las semanas 12 y 14 de la gestacin, a pesar de que
el nio puede exhibir genitales externos e internos normales (pene
y escroto) antes de la pubertad.
La anorquia puede estar asociada a escroto vaco y ausencia de
caractersticas sexuales secundarias.
En las pruebas realizadas pueden existir niveles sricos bajos de
274
Criptorquidia:
La criptorquidia es una condicin en la que el testculo queda
detenido en algn punto de su trayecto antes de alcanzar su ubicacin
definitiva en la bolsa escrotal.
Etimolgicamente criptorquidia significa testculo oculto. La
criptorquidia verdadera es todo aquel testculo que est fuera del
escroto permanentemente, y en lugar de su trayecto normal, se
puede palpar o no y s se consigue bajarlo manualmente, vuelve de
inmediato a su posicin anterior.
Habitualmente el testculo alcanza la bolsa escrotal dentro del
primer mes de vida.
La incidencia de testculos no descendidos al nacer es de 3-4%,
pero 75% de los testculos no descendidos de los recien nacidos
descendern espontneamente en los primeros meses de vida. La
criptorquidia puede ser bilateral en 30% de los casos.
En el periodo prepuberal, para distinguir entre anorquia y
criptorquidia bilateral no palpable, el diagnstico diferencial se hace
mediante el estudio radiolgico previamente mencionado y el test
de estimulacin con gonadotropina.
La criptorquidia puede conducir a alteraciones secundarias del
tejido testicular, especialmente de la serie germinal, que puede
desaparecer por completo y en los casos ms graves, ocasionar
infertilidad irrecuperable. Por ello la criptorquidia se debe corregir
cuanto antes.
El testculo criptorqudico tambin puede sufrir traumatismos,
torsin con necrosis, degeneracin maligna (esta ltima ocurre
275
280
Sndrome de Rubinstein-Taybi:
Es una enfermedad gentica, con retraso mental, pulgares y primeros
dedos de los pies anchos, microcefalia, talla baja e hipogonadismo
masculino.
Sndrome de Seckel (1960):
Es una enfermedad hereditaria extremadamente rara, con retardo
mental, bajo peso al nacer, talla baja o enanismo, microcefalia, rasgos
faciales anormales [protuberancia de la nariz en picocorno, ojos
grandes, cara estrecha, orejas malformadas, micrognatia (mandbula
pequea)], clinodactilia arqueamiento permanente del quinto
dedo, displasia de caderas o luxacin del radio, e hipogonadismo
masculino. Se hereda de forma autosmica recesiva.
V-Sndromes cromosmicos:
Trisoma 13, trisoma 18, trisoma 21, trisoma D, trisoma E,
deleciones de los brazos de los cromosomas 4, 5 y 18, delecin
del cromosoma D, 47 XXY, 48 XXXY, 49 XXXY, 4 p, 13 q, 18 q.
VI-Otros trastornos: Infertilidad, torsin y necrosis testicular,
traumatismo testicular y degeneracin maligna testicular.
Ectopa Testicular:
La ectopia testicular se define como un testculo situado fuera
del trayecto de migracin normal, es ms rara que la criptorquidia.
En la ectopia, el testculo despus de traspasar el conducto inguinal,
se desvia del trayecto fisiolgico y se localiza en la regin femoral,
inguinal superficial, rea pubiana, escroto contralateral, y perin.
Por lo comn se produce por obstculo mecnico a su descenso.
La incidencia de la ectopia testicular se sita en 10-12 por 100. El
testculo ectpico representa el 2% de los testes no descendidos.
El tratamiento siempre debe ser la ciruga. Realizada precozmente,
nunca habrn alteraciones histolgicas en comparacin con la
criptorquidia.
281
Testculos Retrctiles:
Un testculo retrctil no es una criptorqudia. Se debe a una
contraccin hiperactiva del msculo cremster. Se puede encontrar
en la raz del escroto o en la parte inferior de la regin inguinal. El
testculo se puede colocar en el escroto fcilmente sin tensin.
Debido a su excesivo movimiento, con dolor, y miedo a la torsin
o al traumatismo, los testculos retrctiles se deben descender
en respuesta a la manipulacin hormonal (HCG o GnRH), de lo
contrario, se debe fijar en el dartos del escroto con 1-2 puntos de
material irreabsorbible.
Tratamiento:
A-Tratamiento mdico
El tratamiento mdico se puede usar para estimular la secrecin
de testosterona gonadal, que a su vez puede descender pronto el
testculo criptorqudico. La gonadotropina corinica humana (HCG)
se puede administrar dos veces semanalmente durante seis semanas
a la dosis de 250 unidades intramuscularmente para nios menores
de dos aos de edad, 500 unidades para nios de 2 a 6 aos y 1000
unidades para nios mayores de 6 aos de edad.
S tampoco descienden los testculos, se puede obtener la medicin
de la testosterona srica durante el tratamiento con HCG. El fracaso
en la aparicin de la testosterona indica una anorquia bilateral.
La HCG induce una estimulacin intensa de las clulas intersticiales
del testculo, provocando una secrecin de andrgenos, lo que se
traduce en aumento del volumen testicular, aumento del calibre
y elongacin del cordn, aumento en el desarrollo del escroto, y
aumento de la longitud del pene, signos de pubertad precoz (cambios
en la voz, aparicin de vello pubiano, erecciones frecuentes).
La HCG aumenta el calibre los tubulos seminferos y estimula
el tejido germinal. Al suprimir el tratamiento, estos cambios
desaparecen alrededor de 4-6 meses despus.
El tratamiento hormonal est contraindicado en: presencia de
signos puberales, testes disgensicos, teste ectpico, hernia inguinal,
hidrocele, y en sndromes polipatolgicos como Prune-Belly,
Noonan, Turner, etc.
282
Lecturas Recomendadas:
1-Arvis C, Nicourt Y: Cryptorchidie et fertilite. Ann Urol, 1984; 18:
246-52.
2-Atkinson PM: A follow-up-study of surgicallly treated cryptorchid
patients. J Pediatr Surg 1975; 10: 115.
3-Batata MA, Chu FC, Hilaris BS et al: Testicular Cancer in
Criptorchids. Cancer,1982;49: 1023.
4-Bekowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, et al.: Prevalence and
natural history of cryptorchidism. Pediatrics, 1993; 92: 44.
5-Canavese F, Cortese MG, Gennari F, et al.: Non-palpable testes
orchiopexy in single stage. Eur J Ped Surg, 1995; 5: 104.
6-Giwercman A, Muller J, Skakkebaek NE: Cryptorchidism and
testicular neoplasia.Hormone Res, 1988; 30: 157.
7-Hadziselimovic F, Girard J, Herzog B, et al: Hormonal treatment
of cryptorchidism, 1982; 16: 188-92.
8-Heiss KF, Shandling B: Laparoscopy for the impalpable testes:
experience with 53 testes. J Pediatr Surg, 1992; 27: 175-79.
9-Illig R, Exner GU, Kollmann F, et al: Treatment of cryptorchidism
by intranasal synthetic luteinising-hormone releasing hormone.
Lancet 1977; 2: 518.
283
284
___________________________22
DISFUNCIONES DE LA VIA
ESPERMTICA
Constitucin de la va espermtica:
En la 30 semana de la gestacin, se completa toda la via
espermtica.
El conducto de Mller involuciona en la 11 semana, permaneciendo
en el varn los extremos proximal y distal del mismo, como restos
embrionarios.
El extremo proximal, da lugar a la hidtide de Morgagni y el extremo
disal al utrculo prosttico.
Los conductos de Haller derivan de los tubos mesonefrticos.
Algn tubo mesonefrtico forma el rgano de Giraldes.
El rgano de Giraldes (llamado tambin paraddimo de Waldeyer
y paraddimo de Henle): es un pequeo rgano tubular, cerrado
por sus dos extremos y situado en la parte anterior del cordn
espermtico.
La va espermtica tiene un doble origen embriolgico.
En los adultos, el esperma se forma en los testculos, pasa por los
conductos rectos, conos eferentes y conducto epididimario; los
cuales constituyen el primer segmento de las vas espermticas. Al
salir del conducto del epiddimo, El esperma pasa por el conducto
deferente, hasta llegar a las vesculas seminales en las que se
almacena. Es expulsado durante la eyaculacin a travs de los
conductos eyaculadores por la uretra.
Anomalas Epididimarias:
Las anomalas epididimarias han sido aportadas en 36 a 79% de
los testculos no descendidos. Se observan muy raramente. Puede
haber agenesia total o parcial del epididimo, uni o bilateral, quistes
del epididimo o espermatocele, etc.
285
291
Tratamiento:
Observacin s es asintomtica. S producen sntomas se puede
realizar:
1-Instilacin de agentes esclerosantes despus de la aspiracin
percutnea del quiste por via perineal o por acceso suprapbico.
2-Incisin mediante un corte fro bajo visin directa transuretral del
conducto eyaculador implicado, y drenaje despus de que haya sido
insertado un catter retrgrado en el quiste.
3-Reseccin retrovesical suprapbica de la masa. Exploracin
perineal con extirpacin del quiste.
Obstruccin de los Conductos Eyaculadores:
La posibilidad de la obstruccin de los conductos eyaculadores es
una causa de la aneyaculacin, y podra ser considerada en hombres
con infertilidad que han tenido infeccin incluyendo enfermedades
de transmisin sexual, esquistosomiasis, tuberculosis e infeccin
urinaria inexplicada.
Diagnstico:
La ecografa transrectal debe ser la primera opcin de investigacin,
que puede ser suplementada por la deferentografa o puncin
percutnea de las vesculas seminales, para establecer la presencia
de obstruccin del conducto eyaculador.
Tratamiento:
Incisin transuretral del quiste del conducto de Mller y reseccin
del conducto eyaculador obstrudo, o reseccin del verumontanum
Se puede medir el volumen, pH y fructosa del semen en hombres
subfertiles con oligozoospermia o azoospermia.
Liposarcoma del Cordn Espermtico:
Los lipomas simples cuentan alrededor del 15% de los tumores
funiculares. De las lesiones malignas primarias, 90% son sarcomas.
Los liposarcomas surgen de las clulas mesenquimales primitivas,
su asiento en el cordn espermtico y regin paratesticular cuenta
en alrededor del 12%.
292
293
Lecturas Recomendadas
Espermtico):
(Patologa
del
Cordn
296
______________________________23
DISFUNCIONES PENEANAS DE
ORIGEN TUMORAL
El cncer de pene, en general puede cursar con una lesin que
no cicatriza, una tumoracin indolora o una lcera en el glande
o prepucio, una lesin rojiza, engrosamiento de la piel del pene,
fimosis con supuracin por el prepucio, balanopostitis de repeticin,
sndrome miccional, disfunciones sexuales (dispareunia erctil, o
impotencia sexual), a veces con ganglios inguinales palpables.
Los tumores de pene ms conocidos son:
1-Carcinoma basocelular.
2-Carcinoma espinocelular.
3-Enfermedad de Bowen.
4-Cncer epidermoide de pene.
5-Eritroplasia de Queyrat.
6-Sarcomas.
7-Carcinoma in situ del pene.
8-Carcinoma verrugoso.
9-Adenocarcinoma.
Cncer de Pene:
El cancer de pene es una enfermedad maligna que afecta a los
tejidos del pene. El ms frecuente es el cncer de clulas escamosas
en ms del 95% de los casos. Es poco frecuente en el Occidente, pero
es ms comn en algunas partes de Asia, Africa y Sud-Amrica, en
hombres de edades comprendidas entre 50 y 70 aos, pero puede
ocurrir en menores de 50 aos en 30% de los casos. La incidencia
aumenta en reas donde por rutina no se practica la circuncisin en
recin nacidos.
Las metstasis ocurren en los ganglios linfticos inguinales y
femorales.
297
299
Pronstico:
A menudo se inician en la epidermis como un carcinoma in
situ, despus de un tiempo pueden hacerse invasivos localmente,
destructivos y metastatizantes por va linftica.
El pronstico depende de la localizacin, tamao y grado de
diferenciacin; es pobre en el carcinoma de pene.
Hasta un tamao de 2-3 cm pueden ser curados el 90%.
Cuanto mayor sea el grado de diferenciacin menor tendencia a
metastatizar.
La administracin de quimioterapia combinada semanal (VBM:
vincristina 1 mg, i.v., bleomicina 15 mg i.m. cada 12 h y metotrexate
30 mg via oral en varias dosis), en las metstasis ganglionares del
carcinoma celular escamoso del pene parece mejorar el pronstico
de estos pacientes.
Carcinoma Basocelular del Pene (Basalioma):
Es una tumoracin malgna del pene que aparece en hombres
adultos, sin lesiones precancerosas. El carcinoma basocelular del
pene afecta al prepucio en 33% de los casos, glande en 22%, y piel
del pene en 45%.
Etiologa:
Causa gentica; dao actnico (radiaciones por ultravioleta
solar, fototerapia, fotoquimioterapia, rayos X, cobaltoterapia);
carcingenos (arsnico); cicatrices y lesiones cutneas crnicas, y
lesiones premalignas.
El tumor afecta principalmente a individuos entre 50-80 aos.
Manifestaciones clnicas:
Puede haber ulceracin, hemorragia, dolor, prurito, disuria,
supuracin peneana, y dificultad para retraer el prepucio, con
dispareunia erctil o impotencia sexual.
Diagnstico:
El diagnstico se basa en los hallazgos histolgicos de las muestras
extradas por biopsia o tras la extirpacin quirrgica.
300
Pronstico:
La velocidad de crecimiento suele ser constante y lenta. No suele
dar metstasis, sino destruccin por contigidad. Puede recidivar en
un rea tratada, debido a restos que no fueron eliminados. Las tasas
de curacin en el tumor primario son del 95-99%, o alrededor del
92% tras la recidiva.
El paciente que ha sufrido un carcinoma basocelular tiene un
riesgo superior de tener otros con posterioridad. Evitar la exposicin
solar.
301
Diagnstico:
El diagnstico se basa en los hallazgos histologicos de las muestras
extradas por biopsia o tras la extirpacin quirrgica.
El estudio histologico demuestra que el tumor se origina a partir
de clulas de la capa basal o queratinocitos del estrato espinoso,
sus clulas muestran cierto grado de maduracin hasta la formacin
de queratina. Las clulas son grandes, con ncleos vesiculares,
abundante citoplasma y puentes intercelulares. En la dermis se
observa infiltrado linfocitario y aumento de la vascularizacin.
Cuanto ms indiferenciados, producirn menos queratina y sern
ms malignos, con ms mitosis atpicas y ausencia de puentes
intercelulares. Pueden existir globos de queratinizacin: perlas
crneas.
302
303
Enfermedad de Bowen:
La enfermedad de Bowen es un crecimiento de la piel confinado
a la capa externa de la misma. Es el carcinoma in situ del cuerpo
del pene.
Se diagnostica por biopsia bajo anestesia local.
Se dispone de varios tratamientos para la enfermedad de Bowen,
como:
1-Congelacin.
2-Raspadura de la piel (curetaje).
3-Extirpacin quirrgica.
4-El uso tpico de 5-fluorouracil puede ser til.
Eritroplasia de Queyrat:
Es otro nombre que se da al carcinoma in situ del glande del
pene. La eritroplasia afecta al glande, prepucio o cuerpo del pene. Se
pueden presentar lesiones nicas o mltiples, placas eritematosas,
lisas, aterciopeladas, escamosas, o verrugosas, ulceracin o ppulas
papilomatosas (estas ltimas indican una progresin o un carcinoma
de clulas escamosas invasoras).
Adems de las causas mencionadas, la pueden causar: irritacin
crnica, inflamacin crnica, e infeccin crnica, herpes simple e
inmunosupresin de trasplante de rgano alognico.
Puede haber ulceracn, hemorragia, dolor, prurito, disuria,
supuracin peneana, y dificultad para retraer el prepucio.
El tratamiento consiste en terapia fotodinmica, crioterapia,
electrodisecation y curetaje, y ablacin con laser dixido de carbono.
El uso tpico de 5-fluorouracil puede ser til.
Cncer Epidermoide del Pene:
Este tipo de cncer se desarrolla en la piel del pene. El carcinoma
de clulas escamosas procede de este tipo de cncer y constituye el
95% de los cnceres del pene. Con frecuencia afecta al prepucio y
glande.
Es raro en pases desarrollados. La tasa de la incidencia se estima
en 1-7.9/100.000 en varones. Algunos autores apoyan un tratamiento
conservador para preservar la funcin sexual, pero otros prefieren
procedimientos radicales.
304
Sarcomas:
Los sarcomas constituyen el 1% de los cnceres del pene y
proceden de los vasos sanguneos, msculos lisos y otro tejido
conectivo del pene. Se reconocen sarcomas del pene muy agresivos,
pero en general no son tumores de origen vascular.
El sarcoma de Kaposi se manifiesta como una lesin neovascular
cutnea que normalmente es dolorosa, y a menudo ulcerosa con
descoloracin azulada. Los pacientes con SIDA estn predispuestos
a desarrollar esta condicin.
El angiosarcoma de pene revela un tumor enorme de pene de
aspecto fngico, superficialmente ulcerado y necrtico, que
reemplaza la parte distal y el glande, con o sin adenopatas linftica
inguinales bilaterales.
Son necesarias TAC, radiografa de trax, scan seo y biopsia de
la lesin.
En el angiosarcoma de pene el tratamiento puede ser amputacin
parcial o total del pene, seguida de radioterapia.
Las metstasis a distancia son inusuales, as que con el tratamiento
local agresivo, se puede esperar una curacin en algunos pacientes
(Schellhammer et al, 1992).
Para pacientes que desarrollan
enfermedad metastsica, el tratamiento es paliativo y puede incluir
quimioterapia y radioterapia.
Lecturas Recomendadas (Carcinoma del pene)
1-Bandieramonte G, Santoro O, Baracchi P, et al: Total resection of
glans penis surface of CO2 laser microsurgery. Acta Oncol, 1988;
27: 757-78
2-Bandieramonte G, Pizzocaro G, Lepera P, et al: Excisional laser
surgery for in situ and initially invasive neoplasia of the penis; in
Giuliani L, Puppo P (eds): Urology 1992; Bologna, Monduzzi,
1992: 649-52
3-Bisada NK: Conservative extirpative treatment of cancer of the
penis. Urol Clin N Am, 1992; 19: 283-90
4-Cabanas RM: An approach for the treatment of penile carcinoma.
Cancer, 1977; 39: 456-60.
5-Daly NJ, Douchez J, Combes PE: Treatment of carcinoma of the
305
penis by iridium 192 wire implant. Int J Rad Oncol Biol Phys, 1982;
8: 1239.
6-DeKernion JB: The case for partial penectomy in the treatment
of localized carcinoma of the penis. In: Controversies in Urology.
Edited by C.E. Carlton Jr. Chicago: Year Book medical Publishers,
Inc., 1989; chapt 24A: 305-06.
7-Dexeus FH, Logothetis CJ, Sella A, et al: Combination
chemotherapy with methotrexate, bleomycin and cisplatin for
advanced squamous cell carcinoma of the male genital tract. J Urol,
1991; 146: 1284-87.
8-Edsmyr F, Anderson L, Espositi PL: Combined bleomysin and
radiotherapy in carcinoma of the penis. Cancer, 1985; 56: 1257-63.
9-Eisenberg MA: Chemotherapy for carcinoma of the penis and
urethra. Urol Clin N Am, 1992; 19: 333-38.
10-Fraley EE, Zhang G, Sazama R, Lange PH: Cancer of the penis.
Prognosis and treatment plans. Cancer, 1985; 55: 1618.
11-Fraley Ee, Zhang G, Manivel C, et al: The role of ilioinguinal
lymphadenectomy and significance of histological differentiation in
treatment of carcinoma of the penis. J Urol, 1989; 142: 1478.
12-Gerbaulet A, Lambin P: Radiotherapy of cancer of the penis.
Indications, advantages, pitfalls. Urol Clin N Am, 1992; 19: 32532.
13-Haile K, Delclos L: The place of radiation therapy in the treatment
of carcinoma of the distal end of the penis. Cancer, 1980, 7(suppl.):
45.
14-Hoppmann HJ, Fraley EE: Squamous cell carcinoma of the penis.
J Urol, 1978; 120: 393.
15-Horenblas S, Van Tinteren H, Delamarre JFM, et al: Squamous
cell carcinoma of the penis III: treatment of regional lymph nodes. J
urol, 1993; 149: 492-97.
16-Horenblas S: Squamous cell carcinoma of the penis: update on
diagnosis, staging and management. Eur Urol Update series, 1994;
3: 58-63.
17-Horenblas S: The accuracy of ultrasound in squamous cell
carcinoma of the penis; in the management of penile squamous
cell carcinoma. A retrospective and prospective study: Thesis.
Amsterdam, Zoetermeer, BV Export drukkerij, 1993: 71-83.
306
309
___________________________24
DISFUNCIN GENITAL DE
ETIOLOGA TRAUMTICA E
INFECCIOSA
Fracturas del Pene:
La fractura del pene es la rotura de los tejidos erectiles del
pene estando en ereccin, debido a un golpe directo, o una herida
penetrante, dando lugar a lesiones traumticas de los cuerpos
cavernosos y/o esponjoso.
Causas:
Las lesiones traumticas del pene pueden ser por contusin cuando
la causa no es penetrante o con orificios de entrada y salida debido al
paso de una bala o una pualada.
La fractura del pene se produce durante el intercurso sexual
por actos violentos, manipulacin forzosa durante la penetracin,
masturbacin o durante el sueo.
Clnica:
En la clnica podemos observar al paciente con dolor genital con
un pene tumefacto y deformado por la hemorragia que corresponden
a la rotura de la albugnea cavernosa.
Cuando el hematoma se extiende al escroto, regin suprapbica y
perineal podemos pensar en la rotura de la fascia de Buck. Cuando
el traumatismo es severo estarn implicados el cuerpo esponjoso y
la uretra.
Diagnstico:
El diagnstico se hace por los hallazgos clnicos, Ecografa y
Eco-Doppler, que nos proporcionan informacin sobre el estado
310
Traumatismos Escrotales:
Los hematomas escrotales son colecciones focales de sangre,
pueden ser intratesticulares, o en la pared escrotal. El traumatismo
puede conducir a edema testicular o escrotal, hematoma, hematocele,
hidrocele, torsin, o ruptura. Muchos de estos hallazgos concurrentes
dependen de la extensin de las lesiones.
Etiologa:
1-Golpe directo.
2-Golpe indirecto.
3-Heridas penetrantes.
4-Heridas no penetrantes.
Tipos:
313
1-Traumatismos cerrados.
2-Traumatismos abiertos.
Manifestaciones clnicas:
Dolor local. Hematoma escrotal, o hemorragia escrotal (depende
del tipo de la lesin).
Edema escrotal. Disfunciones sexuales como dispareunia erctil
e impotencia sexual. En casos avanzados: hematoma infectado, con
dolor y fiebre.
Diagnstico:
1-Historia clnica.
2-Examen fsico: El edema escrotal y el dolor a menudo limitan
la exploracin clnica.
3-Estudios de imagen:
a-Ecografa: Hematomas escrotales recientes aparecen con un
incremento de la ecogenicidad. Los hematomas antiguos aparecen
hipoecgnicos, a menudo con septos y loculaciones. La fractura
testicular puede aparecer como un defecto hipoecognico. El
testculo tendr una ecogenicidad mixta, debido a la hemorragia e
isquemia.
b-El eco-doppler en color y pulsado puede mostrar un flujo sanguneo
disminudo o no en la fractura testicular, y una falta de flujo en la
regin del hematoma escrotal.
c-La gammagrafa testicular y eco-Doppler puede ser tiles para
decidir sobre la viabilidad del testculo traumatizado.
Tratamiento.
La ciruga precoz puede salvar el testculo en ms del 90% de
roturas testiculares.
1-Traumatismos cerrados: Exploracin quirrgica por va inguinal
o mixta (inguinal y escrotal), y dependiendo de los hallazgos se
conserva o no el testculo.
2-Traumatismos abiertos: Reconstruccin de las zonas laceradas y
conservar el testculo s es viable.
314
Hematocele:
Es una coleccin de sangre y cogulos entre la albugnea testicular
y la capa vaginal. Puede deberse a roturas de la albugnea testicular
o a pequeos desgarros o perforaciones de la tnica vaginal, roturas
vaginales en pacientes con tumores testiculares, hidroceles o
trastornos de la coagulacin.
Los hematomas de gran tamao producen una compresin testicular
que da origen a lesiones isqumicas y atrofias testiculares.
Existe dolor asociado con el traumatismo. Disfunciones sexuales
como dispareunia erctil e impotencia sexual. En fases avanzadas
existe una masa dura que rodea al testculo, con transiluminacin
negativa. Es difcil palpar el testculo y el epididimo. Puede requerir
tratamiento quirrgico.
315
Gangrena de Fournier:
La gangrena de Fournier (GF) se define clsicamente como una
infeccin escrotal rpidamente fulminante que envuelve al perin y
la pared abdominal.
La gangrena de Fournier (GF) es una infeccin seria caracterizada
por celulitis necrotizante de los tejidos blandos por debajo del
diafragma plvico debido a organismos anaerobios.
Se cree que la enfermedad es una endarteritis obliterante causada
por la diseminacn de microorganismos. La celulitis necrotizante se
puede localizar en el perin, genitales y regin inguinal.
La infeccin subcutnea con edema e inflamacin en un espacio
cerrado, empeora el riego sanguneo dando lugar a hipoxia que
permite el crecimiento de anaerobios como Escherichia coli,
bacteroides flagilis, y clostridium perfringes.
Estos microorganismos anaerobios producen hidrgeno y nitrgeno
que se acumulan en los tejidos subcutneos formando crepitaciones.
La presencia de enfisema subcutneo significa condiciones
anaerobias en el rea afectado.
Etiologa:
I-Origen urogenital:
Balanitis, circuncisin con balanitis, uretritis, infeccin de
glndulas periuretrales, estenosis uretral, dilatacin uretral,
cateterizacin, catter uretral permanente, catter condon crnico,
eliminacin traumtica de catter uretral, instrumentacin uretral,
prostatitis, biopsia de prstata, absceso prosttico postoperatorio,
extravasaciones urinarias, traumatismo de pene, uretra y escroto, uso
de anillo constrictor, inyeccin intracavernosa, epididimoorquitis
aguda, absceso escrotal, y carbunco escrotal, infeccin del tracto
urinario, reseccin transuretral de prstata reciente, y uretrotoma
interna reciente.
II) Origen digestivo:
Diverticulitis, absceso perianal, absceso perirrectal, absceso
isquirrectal, excisin de hemorroides, cncer rectal con perforacin
o con fstula perineal, cncer del sigmoide con perforacin, y
hernioplastia.
316
6-Cummings JM, Boullier JA: Scrotal dog bites. J Urol, 2000; 164:
57.
7-Donvan JF, Kaplan WE: the therapy of genital trauma by dog bite.
J Urol, 1989; 141: 1163.
8-Dreesen DW, hanlon CA: Current recommendations for the
prophylaxis and treatment of rabies. Drugs, 1998; 56: 801.
9-Farmer CB, Mann RJ: Human bite infections of the hand. South
Med J 1966; 59: 515.
10-Fleisher GR: The management of bite wounds. N Engl J med,
1999; 340:138.
11-Gaillot O, Guilbert L, Maruejouls C, et al: In-vitro susceptibility
to 13 antibiotics of Pasteurell spp, and related bacteia isolated from
humans. J antimicrob Chemother, 1995; 36: 878.
12-Goldstein EJC: Management of human and animal bite wounds.
J Amer Acad Derm 1989; 21: 1275.
13-Gomes CM, Ribeiro-filho L, Giron AM, et al: genital trauma due
to animal bites.J urol, 2000; 165: 80-83.
14-Karody R, Nash N, Bhasin V, et al: Toxic shock syndrome due to
an infected human bite. Ann Emerg Med 1988; 17:83.
15-Marr JS, Beck AM, Lugo JA Jr.: An epidemiologic study of the
human bite. Pub. Health Rep. 1979; 94: 514.
16-Matter HC: the epidemiology of bite and scartch injuries by
vertebrate animals in Switzerland. Sentinella arbeitsgemeinschaff.
Eur J Epidemiol, 1998; 14: 483.
17-Vale GL, Noguchi TT: Anatomical distribution of human bite
marks in a series of 67 cases. J. Forensic Sci 1983; 28:61.
18-Weiss HB, Friedman DI, Coben JH: Incidence of dog bite injuries
treated in emergency departments. JAMA, 1998; 279: 51.
Lecturas Recomendadas (Gangrena de Fournier):
1-Bergman A, Yanai J, Weiss J, et al: Acceleration of wound healing
by topical application of honey: an animal model. Am J Surg 1983;
145: 374-376.
2-Clayton MD, Fowler Jr JE, Sharifi R, et al : Causes, presentation
and survival of 57 patients with necrotizing fascitis of the male
genitalia. Surg Gynecol Obstet, 1990; 170: 49-52.
321
322
___________________________25
ENFERMEDADES DE
TRANSMISIN SEXUAL
Epidemiologa:
Las enfermedades de transmisin sexual afectan tanto a pases
industrializados como a pases desarrollados. Las enfermedades de
transmisin sexual (ETS) afectan a hombres y mujeres de todos los
estratos sociales y econmicos.
Incidencia:
La gonorrea se propaga a travs del tracto sexual, incluyendo: pene a
vagina, pene a la boca, pene a recto, boca a vagina, y de la madre al
nio a travs del canal del parto durante el alumbramiento causando
infecciones oculares.
la sfilis primaria y secundaria es ms comn entre afro-americanos
60 veces ms que en blancos, y entre hispnicos es 4 veces ms que
en blancos.
Otras enfermedades, como el chancroide, gonorrea e infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), estn tambin
aumentando en las poblaciones de los barrios cntricos pobres
afroamericanas, e hispnicos.
Adultos jvenes y adolescentes tienen alto riesgo para ETS como
resultado de mltiples parejas sexuales, 85% de todos los nuevos
casos ocurre entre los 15 y 25 aos de edad.
Despus de la edad de reproduccin, no obstante, raramente usan
cualquier forma de barrera de proteccin.
En las mujeres postmenopusicas aumenta la predisposicin
para desgarros mucosos debido a la atrofia de la mucosa vaginal.
Adems de que esta poblacin tienen mucha susceptibilidad a la
infeccin.
323
Gonorrea:
El agente causal es la Neisseria gonorrea, un diplococo intracelular
gram negativo. La gonorrea se propaga a travs del tracto sexual,
incluyendo: pene a vagina, pene a la boca, pene a recto, boca a
vagina, y de la madre al nio a travs del canal del parto durante el
alumbramiento causando infecciones oculares. Cualquier persona
que es sexualmente activa se puede infectar de gonorrea. Es ms
frecuente entre jvenes de 15 y 30 aos.
Los hombres manifiestan una descarga por el pene como
supuracin cremosa o verdosa, miccin dolorosa, y dolor testicular.
Las mujeres manifiestan una hemorragia entre los periodos, sangrado
excesivo durante la menstruacin, descarga vaginal sanguinolenta o
como pus cremoso o verdoso, irritacin de la vulva, dolor abdominal
bajo, intercurso doloroso, miccin dolorosa, infeccin rectal,
hemorragia rectal, e infeccin de la garganta.
324
Sfilis:
El agente causal es el treponema pallidum. Periodo de incubacin
de tres semanas, pero puede oscilar entre 10 y 90 das. La enfermedad
se contrae durante la actividad sexual.
Fases de la evolucin:
Sfilis primaria: Se manifiesta por chancro primario doloroso que
se ulcera con un exudado amarillo-gris. S no se trata, pasa a la fase
siguiente.
Sfilis secundaria: Tpicamente aparece a los 45-60 das despus
del inicio de la lesin primaria. Existe malestar general, y rash
cutneo generalizado macular, maculopapular o papuloescamoso.
En ocasiones pueden aparecer linfadenopatas generalizadas. Se
pueden infectar las manos, las plantas de los pies, la cara, las
extremidades y el cuero cabelludo. Es la fase ms contagiosa.
Sfilis latente: Sin tratamiento, la sfilis secundaria se resuleve
espontneamente y entra en latencia. Este periodo se caracteriza por
serologas positivas sin signos o sntomas de enfermedad.
Sfilis terciaria: Es muy rara. Se puede presentar muchos aos
despus de la inoculacin y afecta con ms frecuencia a los sistemas
cutneo, neural y cardiovascular.
325
Linfogranuloma Venreo:
El agente causal es la Chlamydia Trachomatis.
Periodo de incubacin de 10-15 das, pero puede variar de 1-12
semanas.
Primero aparece una ppula pequea dolorosa, que se erosiona
para formar una ulceracin poco profunda. A las pocas semanas
aparecen ganglios linfticos inguinales o femorales unilaterales,
grandes y dolorosos, que pueden evolucionar a bubones supurados
con un surco en el ligamento inguinal (este signo de surco es
patognomnico de LGV), que se acompaan de fiebre, malestar,
mialgias y artralgias y anorexia.
La fase siguiente es una elefantiasis o linfangitis que conduce a
fstulas, lceras, y necrosis tisular.
Por ltimo, puede aparecer el estadio genitoanorrectal con
proctitis, dolor rectal y prurito, que se asocia con estenosis rectal,
abscesos perirrectales, y fstulas. Diagnstico por biopsia.
Tratamiento: Doxiciclina oral 100 mg, 2 veces al dia x 21 das, o
Eritromicina 500 mg x 4 veces al da, durante 21 das.
granulomatis, un
328
Herpes Genital:
El agente causal es el virus del herpes simple (VHS-1 afecta
a la boca y la cara; VHS-2 afecta al rea genital). La transmisin
se realiza por contacto directo, incluyendo besos, contacto sexual
(vagina, oral, sexo anal), o por contacto de piel a piel.
Como sntomas: Ampollas periorificiales, y lceras, fiebre, y
tumefaccin glandular.
S se afectan las races sacras puede conducir a retencin
urinaria. Las mujeres que adquieren el herpes genital durante la
gestacin pueden transmitir el virus a sus bebs. Los recin nacidos
con infeccin por VHS no tratada, pueden sufrir un retraso mental
y la muerte.
El diagnstico se hace por citologa de las lesiones, cultivo del
virus e inmunofluorescencia de anticuerpos anti-HSV.
Se puede hacer por citologa de las lesiones cutneas e
inmunofluorescencia directa con anticuerpos anti-HSV o cultivo
del virus.
Tratamiento: Frmacos antivricos (Aciclovir, famovir, etc.),
y abstinencia sexual.
Trichomoniasis:
El agente causal es la Trichomona Vaginalis (un parsito).
El contagio no solamente es sexual sino por el uso de la ropa
interior, esponjas de bao o prendas infectadas. Es ms frecuente en
mujeres.
Periodo de incubacin de 4 a 28 das.
En la mujer produce una irritacin de vulva, y vagina con flujo
amarillo, verdoso, maloliente y espumoso con escozor y quemazn,
dolor durante el intercurso.
En el hombre puede producir uretritis y prostatitis, con disuria,
polaquiuria y exudado uretral purulento y espumoso.
Diagnstico: mediante cultivo del exudado uretral o vaginal.
329
Condilomas Acuminados:
El agente causal es el HPV tipos 6 u 11. Periodo de incubacin
de semanas a aos.
La transmisin es por va sexual (verrugas peneanas o anorrectales).
Puede haber un solo condiloma o condilomas mltiples en racimo.
Producen prurito, sensacin de quemazn, dolor, hemorragia o
sntomas irritativos miccionales.
Las localizaciones ms comunes en los hombres son el glande,
prepucio, cuerpo del pene, frenillo, y escroto. Los lugares de
predileccin en las mujeres incluyen los labios, perin, clitoris,
y horquilla vulvar. Los condilomas anales predominan en
homosexuales y mujeres que se dedican al intercurso anal.
Existen ms de 70 tipos de virus papiloma y 22 afectan al tracto
genital.
Tpicamente se presentan como ppulas blandas, del color de la
piel, que pueden progresar a una masa como la coliflor. Son tpicas
las lesiones mltiples en racimo. Las localizaciones ms comunes
en los hombres son el glande, prepucio, el cuerpo del pene, frenillo,
y escroto, y en las mujeres afectan a los labios, perin, clitoris, y
horquilla vulvar, epitelio pavimentoso de la vagina y, especialmente,
del cuello uterino.En el cuello uterino es ms frecuente la lesin
plana o la que compromete pliegues o glndulas (papiloma
invertido). Aunque no sea solevantada y esferoidea se le sigue
llamando condiloma del cuello uterino.
Manifestaciones clnicas:
Los pacientes pueden quejarse de prurito, sensacin de quemazn,
dolor o hemorragia, sntomas irritativos miccionales, con disuria y
asociados con hematuria.
El diagnstico se hace a simple vista por los expertos o por biopsia
y estudio histolgico.
Tratamiento:
330
SIDA:
El SIDA (sndrome de la inmunodefciencia adquirida) se produce
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH o HIV), un virus
que destruye la capacidad coporal para luchar contra la infeccin.
El SIDA es una coleccin de sntomas e infecciones qu resultan
de la destruccin del sistema inmune. El retrovirus HIV afecta los
linfocitos ayudantes-T derivados del timo.
La transmisin del virus ocurre durante la actividad sexual, y al
compartir el uso de agujas para inyectar drogas por va intravenosa,
o recibiendo una transfusin de sangre infectada, y de la madre al
recin nacido.
El factor de riesgo ms comn para esta enfermedad es el intercurso
homosexual masculino. Adems el virus se puede propagar por el
intercurso heterosexual o por transfusiones sanguneas. El grupo
de mayor riesgo con SIDA en Espaa son: los heroinmanos que
representan el 43%, le sigue el grupo de homosexuales/bisexuales
(27%), y hemoflicos (20,5%).
El SIDA se puede presentar en el 92% de los casos en el grupo
de edad de 30-40 aos. Segn el origen geogrfico, el 15-50% son
del de Sur de Africa.
331
Tratamiento:
1-El preservativo y la circuncisin son importantes para prevenir el
SIDA.
2-Los agentes antirretrovirales pueden ser tiles.
Los frmacos antirretrovirales son unos medicamentos que se
utilizan en el tratamiento de la infeccin por el retrovirus VIH,
causante del SIDA.
Diferentes antirretrovirales actan en varias etapas del ciclo
vital del VIH. Varias combinaciones de 3 4 frmacos se conocen
como terapia antirretroviral altamente activa. Las combinaciones de
antirretrovirales ms frecuentes son la unin de varios principios
activos en un solo comprimdo o cpsula. Ejemplos: Combivir
(Azidotimidina + Lamivudina); Trizivir (Abacavir + Azidotimidina
+ Lamivudina); Kaletra (Lopinavir + Ritonavir); Kivexa (Abacavir
+ Lamivudina); etc.
Preservativo:
A- Preservativo o condn masculino: Es una envoltura que se usa
para cubrir el pene en ereccin durante la relacin sexual. Previene el
embarazo actuando como barrera y evitando que el semen masculino
se vierta en la vagina e impide que los espermatozoides puedan
penetrar en el vulo y fecundarlo. Los preservativos disminuyen las
posibilidades de que mujeres y hombres contraigan enfermedades
de transmisin sexual, incluyendo el HIV. Hay decenas de formas,
texturas y estilos de preservativos para elegir, algunos ms efectivos
que otros. Los preservativos pueden ser de ltex, poliuretano
o piel de cordero (natural). Pueden ser o no lubricados. Algunos
contienen espermicidas, otros no. Es mejor no usar condones con
espermicida.
B- Preservativo femenino o condn vaginal: Consiste en una funda
de poliuretano, transparente, de tamao algo mayor que la vagina.
Tiene dos aros en los extremos, uno se adapta a la vulva y el otro se
introduce en la vagina, quedando tenso. Para mayor comodidad est
lubricado.
Ventajas: Como el preservativo protege de las enfermedades de
transmisin sexual, es ms seguro que el preservativo masculino
333
337
___________________________26
Desviaciones Sexuales y Genitales
Ambiguos
Desviaciones o Parafilias Sexuales:
Desviar, literalmente significa apartarse de un curso establecido.
En cuestiones sexuales el trmino es utilizado para describir un
comportamiento que difiere de lo que es considerado como normal.
Sin embargo, es importante recalcar que la presencia espordica
de elementos no tradicionales en la vida sexual de una persona no
define a esta como desviada, por cuanto la vida sexual es normal
mientras sea grata para la persona y tenga la capacidad de enriquecer
y flexibilizarse. Que la sexualidad de una persona logre incorporar
nuevos elementos permite que la expresin y funcionamiento
de la esfera sexual del sujeto pueden encontrar nuevas formas de
expresin y satisfaccin, lo cual se traduce en un enriquecimiento
de la vida sexual.
La sexualidad alcanza niveles de anormalidad o de desviacin
cuando presenta una rigidez en su deseo, en expresin y satisfaccin,
y puede verse apreciada bajo la orientacin sexual dirigida a objetos
de deseo determinados y caractersticos de ella, como objetos
inanimados o animales, o bien a una situacin particular de relacin
sexual atpica con otros.
Segn Caponni, las parafilias son tambin llamadas desviaciones
o perversiones sexuales, se caracterizan porque el sujeto requiere
de fantasas, objetos o acciones que son extraas, poco naturales
y bizarras para lograr excitacin sexual. Estas tienen un carcter
compulsivo, la conducta paraflica es exclusiva o preferencial frente
a alternativas ms normales, y en algunos casos provoca dao a s
mismo o a los dems.
Su presencia aislada y no daina es considerada normal, las ms
338
Cleptolagnia:
Es una parafilia en la que el erotismo se despierta con el hecho
de robar.
Coprofilia:
Es una parafilia en la que el sujeto muestra una atraccin
sexual hacia los excrementos humanos o animales. La coprofilia
se caracteriza por una fuerte excitacin ertica al ser manchado o
al manchar al otro con heces. Los coprofiles pueden ser activos o
pasivos para con su pareja. Una variante de esa prctica consiste en
defecar en sus prendas o en su ropa a veces en pblico.
Denrofilia:
Es una desviacin sexual en la que el erotismo se obtiene con
plantas, rboles y vegetales.
Escatofilia:
Es una desviacin sexual en la que el erotismo se obtiene hacia
la orina o las heces.
Escoptofilia o Voyeurismo:
Es una desviacin sexual, una atraccin hacia otras personas, tanto
desnudas como entretenidas con la actividad sexual, espindolas
con el objetivo de gozar para estimular sus rganos sexuales,
provocando la ereccin de su pene, masturbando hasta llegar al
orgasmo y la eyaculacin una o varias veces. Son los tpicos mirones
que disfrutan mirando al sexo contrario o a gente de su propio sexo
de arriba abajo, fijndose su atencin en la cara, cuello, hombros,
pechos, cadera y muslos de las personas. Viven con la ilusin de
satisfacer su instinto sexual espiando a las personas desde su ventana
o detrs de la puerta o colocndose encima de un arbol, pero no se
atreven a enfrentarse con la realidad, no pueden hacerlo cara a cara
con las personas adultas. Son personas tmidas, fracasadas en su
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Gerontofilia:
Es una atraccin enfermiza hacia los ancianos, de parte de personas
jvenes. Es lo totalmente opuesto a la pedofilia y febefilia.
Grafofilia:
Es una atraccin enfermiza hacia los dibujos erticos (ej: Hentai).
sta es comn en Japn por la amplia difusin del arte Hentai.
Homosexualidad:
Es una disfuncin de la identidad sexual. Puede ser verdadera,
herofbica, furtivos (actividades masturbatorias mutuas de
orientacin inmadura), bisexualidad.
Klismafilia:
Es una desviacin sexual en la que el erotismo se obtiene con el
uso de enemas.
Masoquismo Sexual:
Es una desviacin sexual en la cual la gratificacin sexual y
la excitacin sexual se logra cuando la persona es psicolgica o
fsicamente maltratada por su pareja o por s mismo, recibiendo
estmulos dolorosos, humillacin, esclavitud, etc. Tal conducta
implica alivio de la culpa generada por el sexo, donde es un requisito
que el dolor recibido sea planeado, para la obtencin de placer.
Este trastorno generalmente tiene un curso crnico, el individuo
tiende a repetir una y otra vez el acto masoquista.
Los hombres muestran una mezcla de agresin y de tendencia a
dominar y, a veces, est asociado a una personalidad antisocial.
Segn algunos estudios, el masoquismo se da con mayor frecuencia
en mujeres que en hombres, y el conjunto de estas dos conductas se
puede asociar a fetichismo y fetichismo travestiste. El sadismo por
el contrario se da mayormente en los hombres.
La conducta masoquista se desarrollara por actitud de vergenza
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Sadismo:
Es una desviacin sexual en la cual la gratificacin y la excitacin
sexual se logra al infligir dolor o humillacin a su pareja. Puede
existir:
1-Sadismo ertico: slo consigue excitacin cuando puede hacer a
los dems lo que teme que le hagan a l. Se enfrenta a la ansiedad de
castracin y a los impulsos fanticos que dirige hacia los otros. La
finalidad de este acto es que la vctima ame al agresor y lo perdone,
para liberarse de la culpa; por lo tanto, este amor es primitivo y
narcisista.
2-Sadismo criminal: surge como consecuencia de la defusin del
Eros y el Thanatos, con la desviacin del ltimo, que se expresa sin
la modificacin de la lbido.
Sodoma:
El trmino sodoma deriva del nombre de la antigua ciudad
Sodoma, la cual segn la Biblia fue destruida por Dios por sus
muchos pecados. En la actualidad se identifica a la sodoma con la
prctica del sexo anal, a pesar de que Sodoma, en la Biblia, no fue
castigada principalmente por dichos actos. Tradicionalmente, los
pecados que la ciudad de Sodoma cometa han sido conocidos como
la prctica del sexo anal entre varones homosexuales, pero debiera
destacarse que el principal crimen que cita el libro del Gnesis es
el intento de violacin a extranjeros varones por parte de bandos
de homosexuales varones, y no un comportamiento homosexual de
mutuo acuerdo.
Sodoma es una forma de parafilia, que incluye el coito con
animales y el contacto bucogenital o anal entre los humanos.
El trmino sodoma tambin puede referirse errneamente
a actos sexuales sin coito, tales como sexo oral y parafilias.
Todavia existen en algunas culturas prohibiciones de ciertos tipos
de actividad sexual en las que se castiga a los participantes en el
pecado sexual, como homosexualidad, sexo anal, sadomasoquismo,
y otras parafilias.
Segn el derecho, el trmino sodoma ha sido utilizado para
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Urofilia:
Es una parafilia en la que el sujeto muestra una atraccin sexual
hacia la orina humana o de los animales. La urofilia se caracteriza
por una excitacin ertica al ser manchado o al manchaer al otro con
orina. Los urofiles pueden ser activos o pasivos para con su pareja.
Una variante de esa prctica consiste en orinar en sus prendas o en
su ropa a veces en pblico.
Urolagnia:
Es una desviacin sexual en la que se exhibe una fuerte atraccin
por la orina y/o los procesos urinarios del compaero sexual.
Vampirismo:
Es una desviacin sexual en la que el erotismo se obtiene al ver
sangre por las heridas.
Voyerismo/Voyeurismo:
Es una desviacin sexual que se caracteriza en lograr la excitacin
sexual observando a otras personas haciendo algn acto sexual. Se
trata de un comportamiento facilitado por las mujeres de dudosa
virtud en las ciudades. Este orgasmo producdo por la masturbacin
puede aparecer durante la actividad voyeurstica o ms tarde
como respuesta al recuerdo de lo observado (fantasa de tener una
experiencia sexual con la persona observada). El voyeurismo adquiere
carcter compulsivo, puede ser pasajero pero frecuentemente es de
curso crnico.
Esta conducta es predominante en hombres generalmente
heterosexuales. La personalidad de los voyeuristas parece no
mostrar rasgos patolgicos, pero coinciden con hombres tmidos
durante la adolescencia y tienen dificultad en establecer relaciones
heterosexuales.
El voyeurismo grave es slo practicado por hombres y el
voyeurismo encubierto es ms practicado por las mujeres.
Esta desviacin sexual por lo general comienza en la adolescencia
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Esta obra est escrita con la finalidad de servir a la ciencia mdica. Se presentan
captulos sobre la reproduccin humana, anatoma y fisiologa del aparato
reproductor masculino, anomalas congnitas, desordenes sexuales de origen
inflamatorio, vascular, traumtico y tumoral, desordenes de andrgenos y
estrgenos, desordenes de la libido y del orgasmo, disfuncin erctil, disfunciones
eyaculatorias, dispareunia erctil, esterilidad masculina, disfunciones de la va
espermtica, enfermedades de transmisin sexual, anticonceptivos masculinos y
desviaciones sexuales.
Esta obra es muy importante en nuestra prctica diaria, y puede servir como
medio informativo para toda la sociedad en general.
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