Dismovilidad

Dr. Jos Luis Dinamarca Montecinos, Geriatra

Director Hospital Geritrico La Paz de la Tarde,

Red SSVQ
Autor del libro De la Inmovilidad a la Dismovilidad en Geriatra

Objetivos
Entregar conceptos generales
en Geriatra que sean de
utilidad para la prctica clnica
cotidiana no especializada.
Proponer una forma de
comprensin
de
la
enfermedad conocida como
Dismovilidad
Proponer una forma de
abordaje de la Dismovilidad.
Sugerir unas lecturas de
utilidad en estos temas.

NDICE
1. Conceptos generales:
Sndromes Geritricos
Inmovilidad, Postracin
y Dismovilidad

2. Diagnstico de la
Dismovilidad
3. Manejo de la
Dismovilidad
4. Caso clnico
5. Comentarios finales

1. CONCEPTOS
GENERALES

Sndromes
Geritricos
Conjunto de cuadros
originados por la conjuncin
de una serie de enfermedades
de gran prevalencia en el
anciano,
que
generan
incapacidad
funcional
y
alteraciones
negativas en la calidad de vida.

SNDROMES GERITRICOS

Mala continuidad cuidados

Exceso frmacos / poca

rehabilitacin

+
Diagnstico mdico incompleto

+
Manifestaciones sumativas y
atpicas

+
Evolucin larvada y silenciosa

 1. Autoperpetuacin
(efecto de crculo vicioso)
2. Progresin
(efecto lineal)
3. Ampliacin
(efecto expansivo)
4. Deterioro mltiple
(efecto de bomba de
racimo)

Desde la Inmovilidad
La inmovilidad o inmovilismo es un sndrome geritrico, y su
definicin terica vara poco entre las diferentes fuentes:

Restriccin, generalmente involuntaria, en la capacidad de

transferencia y/o desplazamiento de una persona a causa de
problemas fsicos, funcionales o psicosociales

Gonzlez Montalvo, JI; Alarcn Alarcn, T. Grandes Sndromes Geritricos,

concepto y prevencin de los ms importantes, Medicine 2003, 8 (108):5778-5785)

Fortalezas y debilidades de esta definicin

PERMITE
CLNICA

INVESTIGACIN

NO PERMITE

Identificar pacientes
afectados en etapas
severas.

Establecer diferencias
entre ellos en cuanto
etiologa, evolucin,
pronstico ni manejo

Describir grandes grupos

de sujetos portadores

Comparacin estadstica
entre distintos centros ni
con relacin a la evolucin
de series de pacientes.

 Para suplir las debilidades

se ha utilizado escalas de
funcionalidad, siendo las
ms conocidas las que
miden independencia en
actividades
bsicas
e
instrumentales de la vida
diaria (ndice de Katz, de
Pfeiffer, de Pfeffer, de
Barthel y de Lawton-Brody).
Sin embargo, en estricto
rigor lo que estas escalas
miden es funcionalidad y no
necesariamente movilidad.

Al respecto
Es destacable
comentar que:
La ausencia de
movimiento,
la absoluta
inmovilidad,
no existe en el
universo fsico.

 El concepto de Dismovilidad en
Geriatra comenz a gestarse en
enero de 2002, de la mano de la
necesidad de este autor y su grupo
de definir la normativa de ingreso de
pacientes a un programa domiciliario
de Postrados (*).
La definicin de postracin es
extremadamente variable y las
fuentes que la citan no son
necesariamente clnicas ni mdicas
sino ms bien acadmicas y ligadas a
la Historia, al estudio de las lenguas
e incluso de las religiones.
(*) Dinamarca M, JL; Rojo F, E; Brito D, Claudia. Sndrome de Inmovilidad: Diagnstico
situacional y proyecto de atencin domiciliaria. Libro de resmenes, IV Congreso
Latinoamericano de Geriatra y Gerontologa COMLAT-IAG, Santiago de Chile, 3-6 de
septiembre 2003.

Postracin 1
El trmino postracin se origina
en la sustantivacin del verbo
postrarse, o prosternarse que
significa literalmente arrodillarse,
encuclillarse, hincarse.
Es un arcasmo de origen latino,
utilizado con diversos fines (P.e. Se
postr en adoracin a su Dios;
solicit clemencia
postrndose
ante Su Majestad, etc), que por lo
general tienen en comn la
humillacin voluntaria (y ganancial)
de quien lo utiliza .
Actualmente tambin se acepta la
acepcin enflaquecer, debilitar,
quitar el vigor y fuerzas a alguien .
(*) Real Academia Espaola. Diccionario de la lengua
espaola, XXII edicin. Disponible en:
http://lema.rae.es/drae/?val=postrarse

Postracin 2
Su uso en salud surge en la noche de los tiempos, asociado a
enfermedades agudas (infecciones o pestes, cadas de
altura, accidentes laborales, deportivos y de guerra) cuyas
complicaciones llevaban a los pacientes a gran debilidad y a la
flexin involuntaria del miembro inferior.
Esto es equvoco e inexacto, puesto que la flexin de rodillas
se encuentra ausente en una gran cantidad de pacientes
considerados postrados.

Postracin 3
Por otra parte, debido quiz al origen y terminalidad de la
mayora de los casos, la condicin de postrado adquiri
una connotacin peyorativa (origen en el occidente
teocntrico: castigo divino, pide perdn en vida.)
A partir de cundo un individuo debe considerarse
postrado? Existen diferencias entre distintos niveles
de postracin? Qu siente un familiar cuando se le
informa que su madre quedar postrada?

Postrado

 a la Dismovilidad
Las
definiciones
de
inmovilidad,
inmovilismo o postracin, de este modo,
no fueron de utilidad para resolver problemas
clnicos.
Haca falta complementar la definicin con
elementos
etiolgicos,
diagnsticos,
evolutivos, teraputicos y pronsticos.

 a. Etiologa:
Tomar en cuenta todos los posibles orgenes. No slo
las alteraciones biolgicas, sino tambin las mentales,
sociales y espirituales.

b. Diagnstico:
Medir capacidad motora y no solo independencia. La
movilidad no se limita al mbito exclusivo de las
actividades de la vida diaria.
Buscar patrones diagnsticos estndares que
permitan categorizar grupos bien definidos y
comparables.

 c. Evolutivos:
Rangos y etapas. Esto permite:
Intervencin para evitar progresin a etapas ms
profundas,
estudiar el pronstico y definir el mejor manejo segn
cada etapa.
Incluir sujetos con etiologa transitoria (aparentemente
intrascendente) y aquellos que, sin tener
definitivamente un descenso de sus capacidades,
pueden cumplirlas pero con molestia.

 d. Teraputicos:
Concepto de traslado. El mero desplazamiento no
implica el sentido, el para qu.
Esto ampla las posibilidades diagnsticas y de
manejo, puesto que traslado implica parte del para
qu de la movilidad.
La traslacin es un tipo de movimiento que debe
considerarse al hablar de enfermedad de la movilidad.
Qu se gana con poder moverse sin poder
trasladarse?

 e. Pronstico:
Concepto de progresin. Caracterstica de los
sndromes geritricos, fundamentada en la
historia natural de la patologa.
Esto permite transformar un resultado final en un
proceso, que puede ser pesquisado en etapas
iniciales, e intervenido a tiempo para evitar que
progrese.

 Se defini Dismovilidad, entonces, como sigue:

la molestia, dificultad y/o imposibilidad
para movilizar parte del cuerpo y/o trasladarse;
secundaria a situaciones de origen
biolgico, mental, social, espiritual y/o funcional;
que afecta la calidad de vida y/o que tiene riesgo de
progresin.

2. EVALUACIN
DIAGNSTICA
DE LA
DISMOVILIDAD

2. Diagnstico de Dismovilidad
Esta definicin se complementa con un
mtodo diagnstico triaxial.
Primer eje:
Corresponde a la forma de instalacin, segn la
cual la Dismovilidad puede ser aguda o larvada.

 Segundo eje: Corresponde al tiempo de

evolucin, segn lo cual la Dismovilidad puede
ser reciente o antigua.
Se define como reciente aquella Dismovilidad
con evolucin de hasta un ao; y antigua
aquella con ms de un ao de evolucin.
Dinamarca M, JL. Reconceptualizacin del
Sndrome de Inmovilidad. Boletn Mensual
Red Latinoamericana de Gerontologa 2005;
(7)69

 Tercer eje:
Etapificacin de la Dismovilidad (ETADI), un
sistema en continuum) que caracteriza 3 tipos
bsicos de movilidad (pedestacin, sedestacin y
encamamamiento)
Consta de 5 etapas con 2 subetapas cada una.
De este modo, se tiene:
ETAPA 1: Paciente con vida de pedestacin.
ETAPA 2: Paciente con vida sedente.
ETAPAS 3, 4 y 5: Etapas de Encamamiento .

Dinamarca JL. Dismovilidad en Geriatra: Una dcada definiendo un

concepto clnico. Bol Hosp Via del Mar 2012, 68 (2):15-19

 Por tanto, con ETADI podemos:

A. intentar evitar la progresin,
B. buscar la regresin/estabilizacin,
C. otorgar un pronstico certero,
D. evitar la aparicin de enfermedades asociadas
(tras caracterizar asociaciones entre etapas y
enfermedades) y
E. comparar nuestros resultados tanto entre s
como con los de otros centros.

3. ABORDAJE
TERAPUTICO
DE LA
DISMOVILIDAD

3. Abordaje teraputico
de la Dismovilidad
Eje 1: Diagnstico motor
Eje 2: Diagnstico de Enfermedades
concomitantes
Eje 3: Diagnstico Social

EJE 1
Diagnstico motor:
A. Forma de
presentacin (aguda o
larvada)
Permite definir el NIVEL
DE ATENCIN

B. Tiempo de evolucin
Permite definir la
PRIORIDAD de atencin

C. Etapificacin
Permite definir
OBJETIVOS MOTORES:
Impedir progresin,
favorecer regresin,
lograr estabilizacin.

Ejemplo:
A. Dismovilidad Aguda
Unidad de Emergencia

B. Reciente
Atencin inmediata

C. Etapa 4-A
Tras resolucin, debe lograr
sedestacin marcha
dependiendo de nivel motor
previo al evento

EJE 2: Diagnstico de enfermedades concomitantes

a. Etiologa
Permite definir ESTUDIO y
TRATAMIENTO ESPECFICO

B. Enfermedades de base
Deben buscarse, estudiarse y
compensarse

C. Complicaciones
Deben prevenirse, buscarse
activamente y tratarse

a. Fractura de cadera.
a.

Estudio radiolgico,
densitomtrico, manejo
quirrgico vs ortopdico.

b. Buscar Dficit Vit D,

hipotiroidismo.

Compensar DM2, OP
c. Prevenirse UPP,
retencin fecal.

EJE 3 Diagnstico social

A. Describir (ausente/presente, nmero, tipo)
Ejemplo: Cuidador nico, esposa. Cuidadores mltiples, hijos.

B. Incluir (informar, decidir, colaborar)

C. Conformar (derivar)
D. Estabilizar (escuchar, definir, contener)

RESUMEN
NIVEL DIAGNSTICO
MOTOR

ENFERMEDADES
CONCOMITANTES

DESCRIPCIN

ACCIONES

Forma de presentacin

Nivel de atencin

Tiempo de evolucin

Prioridad de atencin

ETADI

Objetivos de tratamiento:
- Evitar progresin
- Buscar regresin
- Estabilizar

Etiologa

Tratar

Base

Buscar

Complicaciones

Prevenir

Describir
SOCIAL

Incluir

Informar, decidir, co-laborar

Conformar

Derivar

Estabilizar

Escuchar, definir, contener

4. CASO CLNICO

Caso clnico
Mujer, 83 aos, asesora de hogar jubilada. Separada, sin hijos,
institucionalizada por riesgo social en 2012 (Hogar de Cristo),
trasladada desde otro hogar por medida precautoria. Escolaridad
primaria. Hbitos: alcoholismo activo
Medicamentos:
Nifendipino 20mg cada 12 hrs HTA
Insulina retard 2 veces al da DM2IR
Alprazolam 0.5mg 1 comp. ?
Diclofenaco 50mg sos Bigonartrosis
Marcha independiente.
Motivo de consulta: Cadas de repeticin, con 3 fracturas en los
ltimos 18 meses (mueca y tobillo), en el ltimo tiempo al menos
dos cadas por semana.

RESUMEN
NIVEL DIAGNSTICO
MOTOR

ENFERMEDADES
CONCOMITANTES

DESCRIPCIN

ACCIONES

Forma de presentacin

Nivel de atencin

Tiempo de evolucin

Prioridad de atencin

ETADI

Objetivos de tratamiento:
- Evitar progresin
- Buscar regresin
- Estabilizar

Etiologa

Tratar

Base

Buscar

Complicaciones

Prevenir

Describir
SOCIAL

Incluir

Informar, decidir, co-laborar

Conformar

Derivar

Estabilizar

Escuchar, definir, contener

Caso clnico
EJE 1 Diagnstico Motor:
Dismovilidad
Larvada
Antigua
1-A

 Diagnstico de patologas:
Etiologa:
Cadas de Repeticin

Base:

Alcoholismo (obs T. del nimo)

Bigonartrosis
Uso de benzodiazepinas
Polifarmacia

Complicaciones:

Anemia
Ortostatismo
dficit B12
Osteoporosis
desnutricin.

 EJE 3 Diagnstico social

A. Descripcin:
Conformado por personal paramdico y equipo de salud
de centro de larga estada. Turnos de cuidadores, alta
rotacin y recambio.

B. Inclusin:
Preocupados por evolucin de la paciente, dispuestos a
ayudarla a salir adelante.
Angustiados pues medidas implementadas no han dado
resultados (cerrar con llave, agregar alprazolam, tratar
cariosamente).

Plan de manejo: Motor

1. EVITAR LA PROGRESIN:
Manejo del alcoholismo.
Estudio de Depresin Yesavage = 13
Estudio de Duelo Evaluacin funcional
(Katz D, Barthel 65)

Estudio de Demencia MMSE + Pfeffer = 19

B12 = < 150 pg/cc. Ptiroideas normales

Mejorar entorno social.

Visitas / Bsqueda familiares. NUNCA SOLA
Disminuir riesgos de las cadas
Estudio del sueo. Probable trastorno del sueo,
Entorno debe ser vigilado; uso de medidas de
soporte (manillas, barandas, evitar escalas, alfombras y
otros obstculos), mejorar iluminacin.

 2. BUSCAR LA REGRESIN
Suspender uso de Benzodiazepinas. (RAM: Depresin, Hipotensin
ortosttica, Cadas, Pseudodemencia, Inapetencia, visin borrosa,
Astenia-adinamia)
Suspender uso de AINES SOS (Favorecen la automedicacin,
descontrol de la evolucin de la patologa de base, complicaciones
propias de los AINES).
- MANEJO DEL DOLOR ES INTERDISCIPLINARIO

 3. BUSCAR LA ESTABILIZACIN
Uso racional de psicofrmacos (mejorar el sueo, colaborar con el
nimo. Trazodona en bajas dosis nocturnas, inicial 50mg)
Complejo B (Vitamina B12 10.000 mcg im) mensual.
Calcio 1200mg + Vitamina D3 800 UI diario
Educacin a paciente y cuidador (SIEMPRE)
Taller de estimulacin cognitiva
Fomentar la INDEPENDENCIA TIL Tareas rutinarias.

Objetivos logrados

Disminucin de la reincidencia OH.

Mejora cognitiva
Mejora anmica
Disminucin de la incidencia de cadas (entre
otras cosas, por toma de conciencia del riesgo)
Optimizacin del sueo
Satisfaccin de los profesionales, familiares,
cuidadores

Comentarios finales
La Dismovilidad es un PROCESO, NO UN
ESTADO.
Existen 3 tipos segn el diagnstico motor:
DAR, DAA y DLA.
En Geriatra y en Dismovilidad debemos
realizar un proceso diagnstico acucioso y
ordenado.
El mtodo propuesto ordena segn etiologas,
evolucin, tratamiento y pronstico.

Lecturas sugeridas
Sndromes geritricos:
file:///C:/Users/particular/Downloads/S35-05%2013_II.pdf

Dismovilidad:
http://fundacionlucassierra.cl/wpcontent/files_mf/1409856405Boletin2Dismovilidad2012.pdf

 Gracias