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Le raisonnement clinique
de linfirmire

Lvaluation de ltat de sant dun client ncessite un processus


danalyse appel raisonnement clinique. Cet article sappuie sur une
recension de la littrature pour clarifier le concept du raisonnement
clinique infirmier.

Rolffimage... / Dreamstime.com

Par Claire Chapados, inf., Ph.D., Marie-Claude Audtat, Ph.D., et Suzanne Laurin, M.D.

Que fait une infirmire qui voit un client pour la premire fois et constate que
sa tension artrielle est leve ? Elle doit se poser plusieurs questions: sagit-il
dhypertension artrielle ou dune lvation temporaire provoque par le stress
ou par un autre problme de sant ? Y a-t-il des risques ?
Un client souffrant de rectorragie se prsente lurgence. Linfirmire au triage
vrifie ses signes vitaux et ne relve aucune anomalie. Doit-elle simplement
appliquer les principes de lchelle canadienne de triage et de gravit pour
dcider de la priorit mdicale accorder ce client ?

e raisonnement clinique,
sa comprhension, son
enseignement et son valuation
suscitent beaucoup dintrt
chez les professionnels de la sant. Il
est la base de toutes les dcisions
et les interventions de linfirmire. Il

est motiv par lvaluation de ltat


de sant de son client base sur des
indices, des symptmes et des signes.
Par ailleurs, la complexification des
problmes de sant, la rduction
des dures de sjour dans les centres

hospitaliers et la multiplication des


protocoles de soins obligent les
infirmires faire plus en moins
de temps , ce qui nencourage ni
ne facilite le raisonnement clinique
(Berkow et al., 2011).

Christine A. Tanner
propose un modle de
prise de dcision clinique
qui comprend quatre
tapes : le constat,
linterprtation, la
raction et la rflexion.
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recherche Le raisonnement clinique de linfirmire

Au cours de lvaluation de la situation


clinique du client, lorsque le raisonnement
progresse grce aux donnes
obtenues, linfirmire doit, pour obtenir
les renseignements ncessaires, poser
les bonnes questions, utiliser dautres
formulations pour faire prciser une
rponse imprcise, tre vigilante par
rapport aux indices non verbaux ou aux
signes de dtrioration du client et adapter
ses gestes techniques aux particularits
physiques et personnelles du client.
Pour dfinir le raisonnement clinique, de nombreux auteurs
se sont intresss aux diverses stratgies utilises par les
professionnels de la sant (Higgs et Jones, 2008). Des
coles de pense issues de la psychologie cognitive, de la
recherche sur le raisonnement des cliniciens dis experts
et de lanalyse des erreurs de raisonnement abordent la
question selon diffrentes approches en permettent ainsi
daborder les multiples facettes du raisonnement clinique.
Notons que la littrature scientifique en soins infirmiers
utilise plusieurs termes. Ainsi, les expressions jugement
clinique, rsolution de problmes, processus dcisionnel
et pense critique ont tendance tre utilises de faon
interchangeable (Tanner, 2006), ce qui ne favorise pas la
comprhension des concepts.
Les perspectives proposes dans cet article soulignent
la notion de reconnaissance dun problme de sant

Tableau 1 Comptences ncessaires aux diverses


tapes de la prise de dcision
Le Nursing Executive Center propose une liste de comptences que les infirmires doivent matriser pour russir chacune des tapes de la prise de dcision. Ces tapes sont :
1. La reconnaissance du problme qui comprend
lanticipation et la reconnaissance des signes de
dtrioration.
2. La prise de dcision clinique, dont la formulation
dhypothses, la prise en compte des impacts possibles
de la dcision et lintgration des principes directeurs des
protocoles.
3. La priorisation, entre autres lurgence, la squence des
soins et le partage des tches.
4. Lapplication clinique, soit la ralisation dun plan de
soins et de traitements infirmiers (PSTI) ou dun plan
thrapeutique infirmier (PTI) scientifiquement rigoureux qui
rponde aux besoins du client et de la communaut.
5. La rflexion qui prvoit la remise en question des pratiques,
lapplication des nouvelles connaissances, le retour sur les
erreurs et le partage des expriences.
Source : Berkow et al., 2011.

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possible et linfluence du contexte et de lexprience


dans le raisonnement clinique de linfirmire. Elles mettent
galement en vidence la pertinence de la relation de
collaboration avec le client, de mme que limportance
de lacquisition de lexpertise et de la rflexion pour enrichir
le raisonnement clinique.

Selon les auteurs


Pour Tanner (2006), le raisonnement clinique est le
processus par lequel les infirmires et les autres cliniciens
portent des jugements. Ceci comprend le processus de
formulation dhypothses, la confrontation des hypothses
aux donnes probantes et le choix de celle qui est la plus
approprie. Il comprend aussi les modes de raisonnement
dits pratiques (le pattern recognition et lintuition entre
autres) . Cette auteure propose un modle de prise de
dcision clinique qui comprend quatre tapes : le constat,
linterprtation, la raction et la rflexion. Elle estime que
la dmarche initiale du raisonnement est influence par le
contexte, lexprience personnelle et professionnelle de
linfirmire, ainsi que par sa relation avec le client.
Gordon et al. (1994) considrent le raisonnement des
infirmires comme une forme de jugement clinique qui
se dveloppe en six tapes : la rencontre du client, la
collecte de renseignements cliniques, la formulation
dhypothses diagnostiques, la recherche dinformation
supplmentaire pour confirmer ou infirmer les hypothses
et enfin, la dcision diagnostique et le plan dintervention.
Phaneuf (2008) postule que le jugement clinique est
une ide, une opinion claire que linfirmire se fait la
suite dun processus dobservation, de rflexion et de
raisonnement sur les donnes observes ; il est, en somme,
la conclusion quelle en tire .
Pour Fonteyn et Ritter (2008), le raisonnement clinique des
infirmires peut tre dfini comme les processus cognitifs
et les stratgies utilises pour comprendre la signification
des problmes de sant des clients, prendre des dcisions
cliniques claires, rsoudre des problmes et obtenir les
rsultats attendus.
Edwards et Jones (2007) enrichissent le concept en
proposant un modle de raisonnement clinique orient
sur la collaboration soignant-soign, pour une meilleure
comprhension des liens entre les connaissances
biomdicales, personnelles, sociales et environnementales.
Dans le mme ordre dides, selon Tanner (2006), les
bons jugements cliniques dans les soins exigent non
seulement la comprhension de la physiopathologie et des
aspects diagnostiques de la maladie, mais aussi celle de
lexprience de la maladie tant pour le client que pour sa
famille, de leurs forces physiques, sociales, motionnelles,
ainsi que de leurs ressources dadaptation. Tanner nomme
construction narrative (traduction libre de narrative
thinking) cette composante du raisonnement clinique qui
cherche comprendre lexprience de la maladie que vit
le client, comment il lexplique et comment il fait face la
situation, en construisant un rcit qui permet de se faire un
portrait de cette personne.

La dfinition que nous avons adopte est celle de


Harris (1993), selon laquelle le raisonnement clinique est
les processus de pense et de prise de dcision qui
permettent au clinicien de prendre les mesures les plus
appropries dans un contexte prcis de rsolution de
problmes parce que cette dfinition sapplique aux
raisonnements des divers professionnels de la sant et
quelle nous permet daborder le processus cognitif du
raisonnement clinique.

Raisonnement clinique et connaissances


Selon les thories gnralement acceptes, la plainte ou le
problme de sant dun client suscitent chez le clinicien la
formulation dhypothses pour tenter dexpliquer ce qui se
passe. Ces hypothses peuvent lui venir lesprit de deux
manires :

Raisonnement clinique
et erreurs

Une infirmire rcemment embauche fait un pansement avec mche dune plaie abdominale profonde.
Elle constate que la mche est trop courte. Elle coupe
un autre bout de mche quelle ajoute par-dessus.
Une infirmire persiste vouloir achever sa collecte de
donnes alors que son client nouvellement admis dans
lunit se plaint dune douleur thoracique et nest pas
soulag par la prise de nitroglycrine.
Comment expliquer ces erreurs ? Sagit-il dun manque
de connaissances ?
Une discussion avec ces infirmires permettrait de mieux
comprendre leur cheminement. Il est possible quelles
aient toutes les deux des connaissances thoriques adquates, mais quelles naient pas russi les appliquer
en situation relle.

1. Automatique, aussi appele intuition dans la littrature


sur le raisonnement clinique infirmier (Tanner, 2006),
parce que le clinicien reconnat une configuration
caractristique de signes (pattern recognition) ou une
situation clinique quil a dj vue.

Dautres causes sont aussi probables, les auteurs (Audtat et al., 2011 ; Norman et Eva, 2010) postulent que les
difficults de raisonnement clinique ont plusieurs origines :

2. Analytique, dfinie par un processus danalyse du


problme et par la vrification systmatique des
hypothses laide dun recueil des donnes orient.

Les deux mthodes sont associes ou utilises


successivement selon les situations. Dans les cas simples
ou dans ceux o le clinicien a de lexprience, le
raisonnement non analytique prdomine. Notons quun
clinicien rigoureux prendra la peine de vrifier son
hypothse principale. Devant un cas complexe ou une
situation clinique nouvelle, le raisonnement analytique est
prpondrant.
Pour mettre des hypothses, il faut avoir des
connaissances. Les auteurs qui sintressent au
raisonnement clinique infirmier dfinissent trois types de
connaissances :
1. Les connaissances thoriques bases sur les donnes
scientifiques communes tous les membres de la
profession ;
2. les connaissances issues de lexprience qui sont
tributaires de lexposition clinique et qui varient dun
groupe dinfirmires lautre ;
3. les connaissances individuelles, qui sont lies la
comprhension des personnes, de leurs valeurs, de leurs
particularits (Tanner, 2006).

Un manque de connaissances ou un dfaut dorganisation ou dintgration clinique de ses connaissances.

Un problme dattitude : une confiance excessive,


une inscurit ou un malaise aborder certaines
questions.
Un biais cognitif : des tendances, perceptions et
croyances inappropries qui influencent la prise de
dcisions et deviennent source derreurs.

Linexprience : le peu de matrise dune technique


ou un manque de flexibilit dans lanalyse des
donnes ; une difficult adapter dans un autre
contexte une conduite apprise dans une circonstance diffrente.

Des facteurs lis la mconnaissance des processus de raisonnement clinique. Certaines tudiantes
connaissent mal les stratgies efficaces du raisonnement clinique et ne savent pas utiliser les modles
analytiques en clinique. Elles procdent une
collecte des donnes de faon mcanique sans
tenir compte des indices qui devraient soulever de
nouvelles hypothses vrifier.

Des facteurs lis la gestion de lentrevue avec


le client : une difficult grer le processus, par
exemple en prsence dun client qui se plaint de
nombreux problmes de sant.

Des facteurs lis la communication : ne pas savoir


comment tablir une relation de confiance avec le
client et avoir de la difficult obtenir des informations dterminantes.

Des facteurs lis linfirmire, au client et leur dynamique relationnelle : par exemple, une infirmire
intimide par un client ou influence par sa situation
personnelle.

Plusieurs auteurs affirment quau-del de la somme des


connaissances, cest lorganisation de ces connaissances
qui permet un raisonnement clinique efficace et
performant (Norman, 2006 ; Charlin, 2001 ; Elstein et
Schwartz, 2000). Ainsi, pour une tudiante qui a acquis
par sa formation des connaissances pertinentes, la
confrontation une situation clinique peut savrer
difficile parce quelle ncessite une rorganisation de
ses connaissances pour pouvoir les utiliser en contexte
rel. ce propos, Boshuizen (1996), voquant ce
moment de transition entre lapprentissage thorique

Tous les professionnels de la sant doivent dvelopper


une pratique rflexive pour comprendre les facteurs qui
ont contribu faire avancer ou drailler leur raisonnement clinique. Cette rflexion, si elle conduit une
attention aux cueils ventuels du raisonnement et,
mieux encore, une amlioration de la pratique, fait de
lexprience clinique un facteur de dveloppement de
leur comptence.

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et la confrontation la ralit clinique, postule une


sorte de crise et de discontinuit dans le processus de
dveloppement du raisonnement clinique, conduisant les
tudiantes ce quil nhsite pas nommer la perte de
leur innocence .

Dans le contexte clinique et lvolution actuels des rles de


linfirmire, un raisonnement clinique rigoureux et efficace
alli une pense rflexive sont essentiels lamlioration
des pratiques et sont garants de lexcellence de la
discipline infirmire et de la qualit des soins.

Cest en faisant des liens entre les symptmes et signes


cliniques et les connaissances thoriques, en intgrant
notamment des lments de prvalence, dvolution
habituelle des problmes, de traitements, de ractions des
clients aux problmes, que les cliniciens structurent leurs
connaissances pour quelles soient utilisables en clinique.
Toutes ces connaissances, organises et mobilises pour
laction (dcision ou intervention clinique) constituent ce
que nous pouvons appeler des scripts de maladie (Charlin
et al., 2007, 2000).

la lumire des crits sur le raisonnement clinique


infirmier, il nous apparat indispensable que le concept de
raisonnement clinique et la comprhension des difficults
dans ce raisonnement soient autant daspects intgrer,
non seulement la formation thorique et pratique, mais
aussi la planification dactivits de formation continue.

Raisonnement clinique et comptences


tre comptent, cest tre capable dagir avec comptence dans une situation de travail. Cest mettre en uvre
une pratique professionnelle pertinente tout en mobilisant
une combinaison approprie de ressources (savoirs, savoirfaire, modes de raisonnement) (Le Boterf, 2008).
Dans la pratique, la capacit de penser est un facteur
critique fondamental (Fonteyn et Ritter, 2008), mais pour
tre performant en situation clinique, le raisonnement doit
tre soutenu par diverses comptences, telles que des
comptences de communication (Windish et al., 2005),
de gestion des situations durgence, ou encore par des
habilets techniques.
La prise de dcision clinique est donc multidimensionnelle
(ONeil et al., 2005) et, au-del de leurs connaissances,
les infirmires ont besoin de comptences judicieuses et
avances pour comprendre les problmes cliniques et
prendre des dcisions prcises et efficaces afin de bien
rpondre aux besoins du client (voir Tableau 1).

Les auteures

Claire Chapados est professeure titulaire la


Facult des sciences infirmires de lUniversit
de Montral.

Marie-Claude Audtat est professeure adjointe


de clinique au Dpartement de mdecine
de famille et de mdecine durgence de
lUniversit de Montral o elle est aussi
responsable du dveloppement professoral.
Suzanne Laurin est mdecin de famille
et professeure agrge de clinique au
Dpartement de mdecine de famille et
de mdecine durgence de lUniversit de
Montral. Elle exerce lUnit de mdecine
familiale de lHpital du Sacr-Cur
de Montral.

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Bibliographie
Audtat, M.C., S. Laurin et G. Sanche. Aborder le raisonnement clinique
du point de vue pdagogique : 1 - Un cadre conceptuel pour identifier les
problmes de raisonnement clinique , Pdagogie mdicale, vol. 12, n 4,
nov. 2011, p. 223-229.
Berkow, S., K. Virkstis, J. Stewart, S. Aronson et M. Donohue. Assessing individual
frontline nurse critical thinking , Journal of Nursing Administration, vol. 41, n 4,
avril 2011, p. 168-171.
Boshuizen, H.P.A. The shock of practice: the effects on clinical reasoning ,
Annual Meeting of the American Educational Research Association,
8 au 14 avril 1996, New York.
Charlin, B., H.P. Boshuizen, E.J. Custers et P.J. Feltovich. Scripts and clinical
reasoning , Medical Education, vol. 41, n 12, dc. 2007, p. 1178-1184.
Charlin, B. Le raisonnement clinique, quelques donnes issues de la
recherche, Pdagogie Mdicale, vol. 2, n 1, 2001, p. 5.
Charlin, B., J. Tardif et H.P. Boshuizen. Scripts and medical diagnostic
knowledge: theory and applications for clinical reasoning instruction and
research , Academic Medicine, vol. 75, n 2, fv. 2000, p. 182-190.
Edwards, I. et M. Jones. La Classification Internationale du Fonctionnement,
du handicap et de la sant (CIF). Comprhension et application par le
raisonnement clinique , Kinesither Review, vol. 71, 2007, p. 40-49.
Elstein, A. et A. Schwartz. Clinical reasoning in medicine , in J. Higgs et
M.A. Jones, Clinical Reasoning in the Health Professions (2e d.), Oxford,
Butterworth-Heinemann-Elsevier, 2000, p. 95-106.
Fonteyn, M.E. et B.J. Ritter. Clinical reasoning in nursing , in J. Higgs,
M.A. Jones, S. Loftus et N. Christensen, Clinical Reasoning in the Health
Professions (3e d.), Oxford, Butterworth-Heinemann-Elsevier, 2008, p. 235-244.
Gordon, M., C.P. Murphy, D. Candee et E. Hiltunen. Clinical judgement:
An integrated model , Advances in Nursing Science, juin 1994, vol. 16, n 4,
p. 55-70.
Harris, I. New expectations for professional competence , in L. Curry et
J.F. Wergin, Educating Professionals Responding to New Expectations for
Competence and Accountability, San Francisco, JosseyBath, 1993, p. 17-52.
Higgs, J. et M.A. Jones. Clinical decision making and multiple problem
spaces in J. Higgs, M.A. Jones, S. Loftus et N. Christensen, Clinical Reasoning in
the Health Professions (3e d.), Oxford, Butterworth-Heinemann-Elsevier,
2008, p. 3-17.
Le Boterf, G. Repenser la comptence Pour dpasser les ides reues :
15 propositions, Paris, Eyrolles, 2008, 139 p.
Nendaz, M., B. Charlin, V. Leblanc et G. Bordage. Le raisonnement clinique :
donnes issues de la recherche et implications pour lenseignement , Revue
internationale francophone dducation mdicale, vol. 65, n 4, nov. 2005,
p. 235-254.
Norman, G. Building on experience the development of clinical reasoning ,
New England Journal of Medicine, vol. 355, n 21, 23 nov. 2006, p. 2251-2252.
Norman, G.R. et K.W. Eva. Diagnostic error and clinical reasoning , Medical
Education, vol. 44, n 1, janv. 2010, p. 94-100.
ONeill, E.S., N.M. Dluhy et E. Chin. Modelling novice clinical reasoning for a
computerized decision support system , Journal of Advanced Nursing, vol. 49,
n 1, janv. 2005, p. 68-77.
Phaneuf, M. Le jugement clinique, cet outil professionnel dimportance ,
17 nov. 2008, 10 p. [En ligne : www.infiressources.ca/fer/depotdocuments/
Le_jugement_clinique-cet_outil_professionnel_d_importance.pdf]
Tanner, C.A. Thinking like a nurse: a research-based model of clinical
judgment in nursing , Journal of Nursing Education, vol. 45, n 6, juin 2006,
p. 204-211.
Windish, D.M., E.G. Price, S.L. Clever, J.L. Magaziner et P.A. Thomas. Teaching
medical students the important connection between communication and
clinical reasoning , Journal of General Internal Medicine, vol. 20, n 12,
dc. 2005, p. 1108-1113.