buccodentaire
moyens et mthodes
Dominique Muster
Lotfi Ben Slama
Michel Biour
Marie-Reine Bollack
Hlne Brocvielle
Danile de Chavigny
Roberto Doddoli
Patrice Muret
Henri Szpirglas
Astrid Wilk
Prface de
Jacques-Charles Bertrand
Thrapeutique mdicale
buccodentaire : moyens
et mthodes
Dominique Muster
avec la collaboration de
Lotfi Ben Slama, Michel Biour, Marie-Reine Bollack,
Hlne Brocvielle, Danile de Chavigny,
Roberto Doddoli, Patrice Muret, Henri Szpirglas
Prface de Jacques-Charles Bertrand
Avant-propos d'Astrid Wilk
ELSEV I ER
ISBN : 2-84299-565-1
Prface
Dominique Muster met, dans cet ouvrage, la disposition des mdecins gnralistes, des mdecins spcialistes en stomatologie et des odontologistes, son exprience acquise en qualit de mdecin stomatologiste, de pharmacien et d'enseignant
puisqu'il participe depuis plus de 15 ans l'enseignement du DU d'implantologie
dlivr l'UFR de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale la Salptrire
(Paris) .
Le grand mrite de cet ouvrage est de rassembler en un seul volume, sous une
forme claire et prcise, l'ensemble des possibilits thrapeutiques dans la sphre
oro-maxillo-faciale . Les notions que l'on y trouve sont la plupart du temps parses dans les traits de pathologie et de thrapeutique destins aux praticiens gnralistes et peu accessibles pour eux de ce fait ; pour les spcialistes, elles font
gnralement suite la partie diagnostic des traits encyclopdiques, parfois
plus difficiles consulter .
Le dcoupage - thrapeutique par voie locale, thrapeutique par voie gnrale,
hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie, examens complmentaires,
exemples de prescriptions types, utilisation des agents physiques, mdicaments
prescrits en odontologie et contrle antidopage, interactions mdicamenteuses
en odontologie et stomatologie, rappel des rgles de prescription, principaux effets
indsirables et contre-indications - couvre la totalit du champ thrapeutique
utilis pour le traitement des affections de la sphre orofaciale, et ce cri faisant
toujours un bref rappel sur la pathologie directement en rapport avec la prescription . Sont ainsi passes en revue, expliques et discutes la place des thrapeutiques les plus anciennes et les notions les plus rcentes de pharmacologie, de
kinsithrapie, d'utilisation des agents physiques, etc .
Cet ouvrage facile lire permettra donc tous les praticiens concerns par la
pathologie de la sphre orofaciale de disposer d'une base de donnes qu'ils
pourront consulter tout moment et dont ils apprcieront vite l'utilit et la facilit d'utilisation .
Pr Jacques-Charles Bertrand
Chef de service et directeur de l'UFR de stomatologie
et chirurgie maxillofaciale,
hpital de la Salptrire, Paris
Avant-propos
Dominique Muster, mdecin stomatologiste depuis bientt 30 ans, met profit
son orientation franchement mdicale et scientifique pour laborer un ouvrage
qui s'intresse un aspect gnralement nglig de notre discipline : les traitements par mdications .
Son long pass de mdecin attach dans le service de stomatologie et chirurgie
maxillofaciale des hpitaux universitaires de Strasbourg, spcifiquement en
charge des affections mdicales, ses relations avec le service de dermatologie et
avec les spcialistes de la facult dentaire lui conferent une exprience professionnelle de premier plan . Sa passion pour l'criture - bien connue car il a dj
publi de nombreux articles et ouvrages, notamment dans le dontainc des biomatriaux - en fait un crivain expriment et agrable lire .
C'est ainsi qu'il a compos un ouvrage entirement consacr aux grands et
petits moyens mdicaux mis notre disposition pour soulager les symptmes,
gurir l'infection et traiter les affections chroniques, en s'efforant d'tre simple,
clair et trs pratique . Si les traitements de choc comme l'antibiothrapie sont
trs scientifiquement documents, leur prescription et leur choix sont bien expliqus pour la pratique quotidienne . Un classement judicieux et de nombreux
tableaux compltent l'intrt de cet ouvrage sans quivalent, et permettront au
spcialiste comme au mdecin gnraliste d'amliorer les prescriptions quotidiennes faites aux malades porteurs d'une affection stomatologique .
Pr Astrid Wilk
Chef de service de stomatologie chirurgie maxillofaciale
et chirurgie reconstructrice,
hpitaux universitaires, Strasbourg
12
Roberto Doddoli
Eurobiomatex,
15b, rue du Gnral-Leclerc
67610 La Wantzenau
e urobio@neuf.fr
Patrice Muret
Service pharmacologie clinique,
CHU de Besanon,
25030 Besanon cedex
patrice .muret@ufc-chu .univ-fcomte .fr
Dominique Muster
Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique reconstructrice,
hpitaux universitaires,
1, place de l'Hpital, BP 426
67091 Strasbourg cedex
muster.d@r@wanadoo .fr
Henri Szpirglas
Institut de stomatologie,
groupe hospitalier Piti-Salptrire,
47-83, boulevard de l'Hpital, 75651 Paris cedex 13
h enri .szpirglas@psl .ap-hop-paris .fr
Astrid Wilk
Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique reconstructrice
hpitaux universitaires
1, place de l'Hpital, BP 426
67091 Strasbourg cedex
Astrid . Wilk@c hru-Strasbourg . fr
Sommaire
Prface
Avant-propos
11
Introduction
15
Principes gnraux
17
Chapitre 1
19
20
23
31
32
33
39
41
42
44
Chapitre 2
57
58
80
88
99
105
Divers
114
3
Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie 125
Grands principes de l'hygine locale buccodentaire
126
153
Nutrition et dittique
163
Cures thermales spcialises
168
Kinsithrapie dento-maxillo-faciale
Chapitre
Chapitre 4
Examens complmentaires
187
Sang
Salive
Frottis
Tissus
Divers
188
197
198
201
204
14
Annexe 1
207
208
209
210
210
210
211
211
211
Aianexe -
,air . ., 3
Mdicaments prescrits en odontostomatologie
et contrles antidopages
Classes des substances interdites
Classes des substances soumises certaines restrictions
Liste des spcialits (extraits)
213
214
214
215
219
220
220
220
Annexe 4
227
229
241
251
Annexe 5
255
256
259
259
260
260
260
Annes.e (
261
262
263
264
Introduction
Dans la pratique du mdecin stomatologiste ou du chirurgien dentiste, le geste
chirurgical est indniablement l'acte dominant . Nanmoins, une bonne connaissance des possibilits trs varies offertes par la thrapeutique mdicale devrait
permettre de mieux rpondre aux attentes des patients en compltant son efficacit, voire en l'vitant dans certains cas . En particulier, l'importance de la pathologie de la muqueuse buccale, ses frquentes difficults de diagnostic et de
traitement, son vcu souvent pnible pour le patient et son entourage rendent
indispensable la prise en considration de l'ensemble des moyens thrapeutiques
disponibles, des plus modestes aux plus labors .
Cet ouvrage tente de rassembler, pour en faciliter un plus large usage, des
notions souvent parses dans la littrature scientifique, mdicale (stomatologie,
dermatologie, infectiologie, OR[, etc .), dentaire ou pharmaceutique . Nous
remercions chaleureusement les confrres cliniciens des Hpitaux de Paris et des
rgions qui ont bien voulu accepter de nous faire partager leur exprience et nous
ont ainsi fait bnficier d'une aide prcieuse pour enrichir cette monographie .
En contribuant augmenter la part de rationnel dans une dmarche qui coinporte encore beaucoup d'empirisme, nous souhaitons par ce travail viter que la
prescription tie devienne le parent pauvre de cette discipline carrefour .
Comme il est difficile d'tre exhaustif, nous serons trs reconnaissants aux praticiens et aux laboratoires pharmaceutiques qui voudront bien nous faire part de
leurs suggestions pour une dition ultrieure .
Dominique Muster
Principes gnraux
Le traitement mdical des affections de la cavit buccale peut faire appel la fois
des thrapeutiques locales et gnrales .
Les thrapeutiques locales (bains de bouche, gels, etc .) visent une action immdiate de soulagement au niveau des zones atteintes pour amliorer rapidement le
bien-tre ou le confort du patient .
Les thrapeutiques gnrales sont, quant elles, cibles sur un effet pharmacologique bien dtermin (antibiotique, antalgique, correction d'une carence, etc .)
et elles sont mises en oeuvre pendant le temps ncessaire pour faire disparatre la
cause juge dterminante des dolances du patient .
Des recommandations concernant l'hygine, l'alimentation, la kinsithrapie,
voire le thermalisme pourront complter la prescription .
La thrapeutique doit tre ordonne par la comprhension de ce que l'on fait
traiter un symptme ou une maladie, traiter un patient avec son profil pathologique .
Les voies utilises, les dures de traitement (courte, moyenne, longue), les
contre-indications formelles et celles relatives retiendront toute l'attention du
prescripteur qui devra s'efforcer de faire passer le message son patient .
Le thrapeute saura galement carter les prescriptions parasites .
Chapitre 1
Bases physiologiques
Bains de bouche, collutoires et substituts salivaires
Comprims sucer
Gommes mcher
Crmes, pommades et gels
Suspensions
Solutions
Topiques caustiques et kratolytiques
Dispositifs libration contrle
20
Bases physiologiques
Muqueuse buccale
La muqueuse buccale intresse plusieurs spcialits mdicales : odontostomatologie, dermatologie, O RI . e t mdecine interne . En dpit de sa faible surface
(compare la peau), la bouche prsente des zones varies, ayant un type diffrent d'pithlium et remplissant des fonctions physiologiques propres 180] .
Ainsi, l'pithlium est kratinis sur le palais dur, alors que la muqueuse buccale est normalement non kratinise . La muqueuse gingivale, plus expose aux
traumatismes ou l'infection, prsente souvent une forme de kratinisation
parakratosique .
Il y a deux diffrences notables entre les surfaces muqueuses et la peau . La premire est que les muqueuses sont gnralement recouvertes par un mucus protecteur et lubrifiant . La seconde est la sensibilit des membranes muqueuses aux
hormones circulantes . Comme la muqueuse vaginale, la muqueuse buccale prsente des modifications durant le cycle hormonal. Cette sensibilit aux hormones indique que les cellules des deux muqueuses ont des sites rcepteurs pour les
hormones circulantes . Il existe des altrations de la muqueuse buccale avec l'ge
plus marques chez la femme . D'autres hormones comme l'hormone parathyrodienne affectent l'tat de la muqueuse et l'un des premiers signes du dveloppement d'un hypoparathyrodisme, par exemple, peut tre l'apparition d'une
candidose orale chronique .
Un autre caractre des surfaces muqueuses est leur renouvellement beaucoup
plus important que celui de la peau . Cela est rendu ncessaire car les cellules pithliales non kratinises ou partiellement kratinises doivent tre constamment
remplaces, car elles sont soumises des agressions quotidiennes plus importantes qu'au niveau de la peau, tel le traumatisme de la mastication . Le renouvellement
21
rapide est reflt dans l'effet des antimitotiques . C'est ainsi (lue le mthotrexate
produit souvent des ulcrations de la muqueuse buccale avant toute autre toxicit : l'inhibition mitotique se manifeste en premier dans un tissu renouvellement rapide pour bien remplir sa fonction . La rduction de l'index mitotique
muqueux va ainsi entraner une solution de continuit pithliale .
Du point de vue histologique, on distingue dans la muqueuse buccale trois
zones fonctionnelles : celles scrtant de la salive muqueuse ayant un pithlium
non kratinis et qui incluent la majorit des zones anatomiques comme le palais
mou, le plancher de la bouche, la muqueuse buccale et labiale, la face infrieure
de la langue et la muqueuse alvolaire ; la muqueuse masticatoire du palais dur
et de la gencive, expose des traumatismes plus importants et qui a soit un
pithlium kratinis pais, soit une couche de kratine franchement parakratosique ; et les zones hautement spcialises : le vermillon des lvres o la
muqueuse rencontre la peau, et la rgion bien particulire du dos de la langue
avec sa kratinisation hautement slective et ses fonctions spciales gustatives .
La muqueuse non kratinise du palais mou prsente au microscope lectronique balayage un aspect microplicatur de la surface cellulaire . L'pithlium
oral kratinis prsente, lui, une surface avec des puits et des cratres. En ce qui
concerne les caractristiques de permabilit, la muqueuse buccale est plus proche de la peau (ce qui peut tre li son origine embryologique partir du stomodeum primitif) . Son tude est difficile en raison de la grande varit de zones
fonctionnelles dans la rgion restreinte que reprsente la cavit buccale, et les
estimations globales ne sont pas satisfaisantes .
La muqueuse buccale est en permanence humide : mme les zones kratinises
sont trs hydrates et, de ce fait, prsentent une permabilit accrue l'eau en
comparaison de la peau . Il n'y a pas de follicules pileux ni de glandes sbaces, et
de vastes rgions ne sont pas kratinises . Il apparat que les zones dpourvues de
couche corne offrent nanmoins plus de rsistance au passage des substances
que la peau prive de sa couche corne .
Le transport des substances peut se faire entre les cellules de l'pithlium buccal, l'espace intercellulaire tant suffi sain ment large pour permettre le passage
d'ions et de petites molcules . Des travaux ont montr que lorsque la barrire
naturelle entre l'environnement oral et le tissu gingival est soumise l'action de
la hyaluronidase ou la collagnase, il y avait augmentation de la pntration des
substances ainsi qu'un accroissement de la scrtion de fluide gingival .
La principale voie de passage travers l ' pithlium buccal est vraisemblablement celle de la simple diffusion, comme pour la peau . Elle dpend ainsi de la
nature physique et chimique de la substance . Le degr d ' ionisation affectera la
vitesse de pntration, en liaison souvent avec le pH . La permabilit de la
muqueuse buccale est semblable celle de la peau totalement hydrate . Le
transport actif et l'endocytose ne semblent pas jouer un rle notable . Les mucines produites par les rgions non kratinises agissent comme une barrire
efficace, notamment contre les antignes qui ne franchissent pas le sulcus
gingival intact . Comme pour la peau, la couche kratinise de la muqueuse orale
22
mail dentaire
L'paisseur de la couche d'mail dentaire varie entre 3 min (prs de la jonction
mail-dentine au collet) et 6 nun ( la surface occlusale de la dent) . Le principal
composant inorganique de l'mail est un phosphate de calcium : l'hydroxyapatite .
L'hydroxyapatite se prsente sous forme cristalline et constitue 96 97 % du
poids total . Il y a aussi 0,4 0,8 '% de matriel organique et 3,3 3,6'% d'eau .
Le matriel organique constitue la matrice dans laquelle les cristaux d'hydroxyapatite se sont forms durant la gense de l'mail . La composante principale de la matrice est une protine appele namelline . Les pourcentages en
volume des constituants mentionns sont approximativement : 86 % pour
l'apatite, 2 % pour le matriel organique et 12 % pour l'eau .
Il est gnralement admis que les rgions interprismatiques reprsentent des
zones o le transport de solutions est plus facile qu' travers les prismes .
La permabilit dans les rgions interprismatiques est influence par la prsence de fluorures . Lhydroxyapatite est cristallographiquement isomorphe avec
la fluoroapatite . L'apatite de l'mail est une apatite dite dficiente , c'est--dire
qu'un certain nombre d'ions sont absents de certains sites du rseau sans autres
effets structuraux .
Une caractrisation qualitative de la diffusion travers l'mail a t obtenue
partir d'expriences ralises avec des colorants, des alcools, de l'eau et des traceurs radioactifs . Ces expriences ont dmontr que des molcules et des ions
compltement diffrents d'un point de vue structural taient capables de pntrer l'mail . Un rle de tamis molculaire a t dmontr avec une srie homologue d'alcools ainsi qu'une pntration prfrentielle des molcules de colorant le
long des rgions interprismatiques .
L'interaction entre les particules en diffusion et les constituants de l'mail joue
galement un rle significatif.
Des expriences qualitatives et quantitatives ont montr la permabilit de
l'mail dentaire l'eau et aux petits ions et molcules (pores de 10 25 A, aire
d'absorption de 4 1 m' g-1 et coefficient de diffusion de 10' 10- ' cm-' s 1 ) .
La plupart des membranes de l'mail prsentent un comportement de slectivit ionique o les cations sont plus mobiles que les anions . Un effet de tamis
molculaire a t observ pour le glycrol et le sorbitol . La porosit serait de 0,5
1,5 % avec une distribution des pores variable selon la localisation intra- ou
interprismatique des rgions tudies . La prsence de constrictions organiques
dans les pores crant des barrires de diffusion a t suggre . Mis part la prsence de ces constrictions organiques, les interactions des particules en diffusion
avec les constituants de l'mail peuvent influencer la diffusion travers les pores .
L'effet de tamis molculaire de l'mail joue un rle considrable pour les processus de transport ionique dans l'mail, qui se comporterait comme une membrane changeuse d'ions .
23
Les ions monovalents comme Na', K', F' et CI pntrent la couche d'hydratation (couche d'eau fortement lie enveloppant le cristal d'apatite et ralisant un
milieu d'changes ioniques), mais ne s'y concentrent pas . Les anions multivalents
et les cations qui sont hydrats et/ou polarisables, comme le citrate ;- , CO,' - ,
Mg'', Sr'', Ra -'', tendent tre concentrs dans la couche d'hydratation et servent neutraliser la charge en surface . Ils sont plus fermement retenus que les
prcdents mais peuvent nanmoins tre librs tout fait aisment . Certains
ions comme Na+ et F- qui pntrent la couche d'hydradation peuvent tre incorpors dans la surface du cristal . Un petit nombre d'ions comme Sr-'', Ra-'' et F
peuvent pntrer plus profondment la structure du cristal .
l'mail peut ainsi tre considr comme une membrane semi-permable avec
une permabilit diffrentielle pour les anions et pour les cations . Le fluor pntrerait par des changes iso- et htro-ioniques avec l'hydroxyapatite . L'aptitude
des fluorures diminuer la solubilit de l'mail dans les acides semble essentiellement lie au fait que le fluor a tendance se combiner au phosphate de calcium
pour former de la fluoroapatite, bien cristallise et moins soluble que l'hydroxyapatite . Il n'est cependant pas ncessaire de substituer tous les groupements
hydroxyles : mme une apatite partiellement substitue serait plus stable . La
fluoration de l'mail pourrait en outre diminuer la formation de la pellicule exogne acquise par un effet d'adsorption comptitive entre les protines salivaires
et les ions fluorures . La ractivit des surfaces d'hydroxyapatite a t exploite
cliniquement pour tenter de modifier la structure de la surface dentaire par l'application de solutions de fluorures ou de gels (Tableau 1) .
1 . Depuis le 17 scptenibrc 2001, toute spcialit contenant encore de l'hydrate de chloral (psychotrope
ancien mal valu) fait l'objet d'un retrait du march et de nouvelles compositions ont donc t mises
sur le march.
24
Tableau 1
Quelques bains de bouche associs ou non associs, sous forme de spcialits ou de prparations magistrales
Liste alphabtique
des spcialits
Principes actifs
Remboursement
Alodont "'
R 35
R 35
Givalex'
R 35
Glycothymoline 55"'
R 65 %
NR
Hextidine, menthol
NR
Listrine`
NR
Paroex' 0,12 %
NR
Prexidine'
R35%
Veybirol-tyrothricine`
R35%
Formules magistrales
1" formule
2" formule
Solution d'Alphonse
Ils sont souvent prescrits raison de deux quatre fois par jour pendant 1 min
au moins aprs chacun des principaux repas .
Ils constituent un traitement local d'appoint des affections de la cavit buccale
(aphtes, glossites, gingivites, stomatites, mycoses, soins pr- et postopratoires,
soins postantimitotiques ou postradiothrapie) .
La dure du traitement ne devrait pas dpasser une dizaine de jours et ces bains
de bouche ne doivent pas tre avals . Les traitements prolongs pourraient exposer un dsquilibre de la flore microbienne normale de la cavit buccale, avec
un risque de slection et de diffusion bactrienne ou fongique .
Ils sont bien sr contre-indiqus dans le cas d'hypersensibilit aux diffrents
composants et chez les enfants de moins de 30 mois, en cas de prsence de menthol .
La prsence de drivs terpniques peut engendrer un risque de convulsions
chez l'enfant et le nourrisson, ainsi qu'un risque d'agitation et de confusion chez
le sujet g .
25
26
Halita"" (chlorhexidine digluconate 0,05 %, lactate de zinc, chlorure de ctylpyridiniutn) . Cette solution inhiberait la croissance des bactries anarobies
responsables de la production de composs soufrs volatils .
- Hextril - 0,1 %' (hextidinc, menthol) .
- Listrine' (eucalyptol, thymol, salicylate de mthyle, menthol) . Retarderait la
formation de la plaque et respecterait la flore buccale .
- Mridol" (fluorure d'amines, fluorure d'tain) .
- Parodontax" (chlorhexidine 0,12 %, fluor sans alcool) .
- Parodontax v bain de bouche concentr aux plantes (girofle [antalgique],
cumin [astringent], menthe [rafrachissant], myrrhe [antiseptique], sauge [antiseptique et astringent], camomille [calmant], chinace [anti-inflammatoire]) .
- Paroex"0 (digluconate de chlorhexidine 0,12 % sans alcool) .
- Parogencyl ` (permthol, provitamine B S ) .
- Priogard'" (sanguinarine) . Diminuerait la rtention de la plaque dentaire et
neutraliserait les composs sulfurs volatils .
- Polident PRO" (digluconate de chlorhexidine 0,06 %) .
- Prcxidine`-"' (chlorhexidine gluconate 0,12 %, menthol) .
- Synthol liquide" (chloral hydrate, menthol, vratrol, rsorcinol, acide salicylique) .
- Veadent plus" (chlorure de ctylpyridinium) .
- Veybirol-Tyrothricine''" (fortnaldhyde, tyrothricine, teintures vgtales) . Antiinfectieux local associant un dtergent l'antibiotique .
Le'lbleau 2 rassemble les bains de bouche contenant de la chlorhexidine seule
ou associe, les bains de bouche sans alcool, les bains de bouche renfermant du
fluor et les bains de bouche contenant des anesthsiques locaux .
La chlorhexidine demeure particulirement intressante en raison d'un ensemble de proprits : bactricide forte concentration, bactriostatique faible
concentration, absence de rsistance, pouvoir de rmanence . Elle est active ds
0,02 %, la concentration optimale se situant entre 0,10 et 0,20 % .
-
Prparations magistrales
Ces prparations magistrales sont raliser par le pharmacien .
Bains de bouche bicarbonats
Le bicarbonate de sodium dissout les mucosits, alcalinise, lubrifie, neutralise les
bactries et diminue la scheresse buccale .
On prescrira par exemple du bicarbonate de sodium
- 1 sachet de 1 g dans un verre d'eau tide trois fois par jour ;
- 1 cuillere caf dans un verre d'eau tide ;
- ou 5 10 g/l d'eau tide .
L'eau bicarbonate a t propose comme anticandidosique en raison de ses
proprits d'alcali nisation amliorant certains symptmes subjectifs lis aux
facteurs favorisants que sont le pH acide et la xrostomie, mais elle n'a pas de
relles proprits fongicides [115] .
Bains de bouche l'oxyde de zinc
L'oxyde de zinc, trs utilis pour les ciments dentaires (par exemple Oxyde de
zinc Pierre Rolland" en pot de 300 g) et en dermatologie, possde des proprits
27
Tableau 2
Bains de bouche la chlorhexidine, bains de bouche sans alcool, bains de bouche contenant du
fluor, bains de bouche contenant des anesthsiques locaux
Bains de bouche la chlorhexidine non associe
Corsodyl' (NR)
Paroex"' (NR)
Prexidine'" (R 35 %)
Bains de bouche la chlorhexidine associe
- Au tixocortol pivalate : Dontopivalone' (R 35 %)
- Au chlorobutanol : ludril (R 35 %, flacons 90 ml)
- Au chlorure de zinc et au chlorure de ctylpyridinium : Halita" (NR)
La concentration en chlorhexidine dans les bains de bouche n'est pas un facteur prdictif de
l'activit antibactrienne, les excipients jouant un rle essentiel dans la modulation de l'activit
de la chlorhexidine [67] .
Bains de bouche sans alcool
Lavantage des bains de bouche sans alcool est qu'ils sont moins irritants, facilitant l'observance
du traitement : ils sont d'utilisation agrable, mme sur des muqueuses fragilises (aprs
chirurgie, orthodontie, personnes ges, etc .) . IIs rpondent, en outre, aux proccupations peuttre excessives des auteurs anglo-saxons concernant l'utilisation rgulire de bains de bouche
contenant de l'alcool et les cancers oropharyngs, la diminution de la rsistance l'usure des
rsines et composites dentaires, la mucite postradiothrapique, les patients immunodprims et
ceux prsentant une hypersensibilit l'alcool [27] .
- Paroex" (chlorhexidine non associe)
- Parodontax' (chlorhexidine, fluor)
Bains de bouche contenant du fluor
- Fluocaril bifluor'"
- Mridol
Bains de bouche contenant des anesthsiques locaux
- Alodont"
- Buccawalter'
- Givalex'
- Synthol"
formule
28
2'* formule
Mycostatine`' suspension buvable : 24 ml (1 flacon) ;
ludril' solution pour bain de bouche : 90 ml (1 flacon) ;
Eau bicarbonate 1,4 % qsp : 400 ml ( renouveler au bout de 2 jours,
pour une conservation au rfrigrateur) .
La ttracycline est utilise en bains de bouche de 2 min, quatre fois par jour, dans
le traitement des aphtes (250 mg dans 5 ml d'eau ou de srum physiologique) et
dans les aphtoses herptiformes ou majeures en association avec la triamcinolone
actonide (50 mg dans une suspension de ttracycline 2,5 g pour 100 ml en
bains de bouche de quelques minutes trois fois par jour) ou la nystatine (ttracycline 2,5 g, nystatine 250 000 U et glycrine 100 ml) .
La ttracycline inhiberait l'activit de la collagnase et son application locale
semble agir galement par action caustique en raison du pH trs basique du
chlorhydrate de ttracycline [95] .
Bains de bouche la ciclosporine
Dans certaines formes volutives de lichens, le Sandimmun' 100 mg/ml solution buvable sous forme de bains de bouche en solution 10 % pendant 15 min
quatre fois par jour durant 2 mois, ou encore le Noral`' 100 mg/ml solution
buvable peuvent tre utiliss .
29
Collutoires
Les collutoires sont des prparations de consistance semi-liquide, de composition
trs variable, destines tre appliques sur les gencives et les parois internes de
la cavit buccale . Ils contiennent souvent de la glycrine qui leur confre un
aspect sirupeux. Ils constituent un traitement local d'appoint des affections limites la muqueuse buccale et l'oropharynx .
Nous ne ferons que mentionner les principaux collutoires et leurs principes
actifs par catgorie . Ils sont en gnral utiliss raison d'une deux pulvrisations trois fois par jour pendant 5 10 jours .
Liste alphabtique des spcialits
Collutoires antibactriens
Biocidan"" (cthexonium, NR (non rembours)), Collubleu''"' (mthylthioninium chlorure ou bleu de mthylne, NR), Collu-1 lextril"" (hextidine, R )rembours) 35 %), Collunovar"" 0,1 1 % solution pour pulvrisation buccale
(chlorhexidine, R 35 %), Hexaspray`' (biclotymol, R 35 %), Locabiotal" 1 %
solution pour pulvrisation buccale et nasale (fsafitngine, R 35 'Yo), I .ysofon""
solution pour pulvrisation buccale (chlorhexidine, NR) .
Collutoires antibactriens + anesthsiques locaux
Amygdol"' (chlorhexidine, antyline, NR), Colludol"" solution pour pulvrisation
buccale (hexamidine, lidocane, NR), Collustan`' (chlorhexidine, amyline, NR),
30
Substituts salivaires
Les substituts salivaires sont utiliss dans les xrostomies, surtout lorsqu'il n'est
pas possible de stimuler la scrtion salivaire, ce qui est le cas lorsque le parenchyme glandulaire n'est plus totalement ou partiellement fonctionnel .
La plupart des produits commercialiss sont plus visqueux que la salive, ne
reproduisent pas les variations de viscosit de la scrtion de salive et ne contiennent ni enzymes salivaires, ni anticorps . La majorit des produits proposs sont
base de solutions de carboxymthyl-cellulose, avec parfois incorporation de certaines mucines d'origine animale (extraits de glandes sous-maxillaires bovines ou
d'estomac de porc), pouvant poser des problmes de scurit infectiologique .
31
32
le principe actif . Sa posologie tait de 1 ou 2 tablettes au contact des lsions renouveles trois cinq fois par jour pendant 10 jours ou plus et renouveler chaque
pousse . Les aphtes et les pousses rosives de lichen buccal constituaient ses
principales indications . Cette spcialit, contre-indique en cas de lsions buccales d'origine virale et chez l'enfant de moins de 6 ans, vient d'tre retire du
march . LOropivalone bacitracins''''' peut ventuellement la remplacer (comprims
dlitement buccal base de tixocortol et de bacitracine) .
A base d'antifongiques
La Mycostatine'' (nystatine) peut tre utilise sous forme de comprims dragfis ( 5 M UI) qui doivent tre croqus ou crass et gards dans la bouche
quelques minutes avant d'tre avals . La posologie est de 8 12 cp par jour en
trois quatre prises en dehors des repas pendant 3 semaines dans les formes de
moyenne gravit . Il est possible galement de laisser fondre en bouche des comprims vaginaux (6 8 cp par jour pendant 10 jours) ou des ovules gyncologiques (trois quatre par jour) .
Autres
Il s'agit essentiellement de traitements locaux d'appoint pour les affections limites de la muqueuse buccale et de l'oropharynx (aphtes, irritations, gingivites,
stomatites, etc .) . Leur posologie est en moyenne de 1 cp six fois par jour . Ils associent divers principes actifs
- Aphtoral"'' (NR) : chlorhexidine, ttracanc, acide ascorbique (vitamine C) .
- Cantalne"(NR) : lysozyme (agent de dfense naturel), chlorhexidine (antiseptique) et ttracane (anesthsique local) .
- Glossithiase"' (R 35 %) : lysozyme et acide tnoque ( vise dcongestionnante) .
- Hexalyse" (R 35 %) : lysozyme, biclotymol et noxolone ( vise antiinflammatoire et antiseptique) .
- Irnudon (R 35 %) : lysats bactriens vise immunostimulante .
- Lyso-6"`' (NR) : lysozyme et vitamine B ( .
- Lysocalm"" (NR) : lysozyme et lvomenthol ( vise adoucissante) .
- Lysofo>n"`' (NR) : chlorhexidine et ttracane .
- Lysopane ORL`' (R 35 %) : bacitracine (antibiotique d'action locale), lysozyme et papayer (anti-inflammatoires) .
- Maxilase bacitracine`' (NR) : bacitracine et a-amylase (enzymes antioedmateux) .
Gommes mcher
- Alcyak gomme mcher (NR) : cette spcialit sans sucre assure une libra-
tion prolonge de ginkgo flavone-glycosides lors de la mastication . Elle est prescrite comme soin protecteur des dents et gencives raison d'une drage trois fois
par jour mastiquer pendant 10 min .
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34
sant et hmostatique], rheum palmatum [antioedmateux local]) : ce gel antibactrien, adoucissant, antifongique et cicatrisant qui adhre bien sur les
muqueuses buccales est propos pour les gingivorragies et gingivites raison (le
3 applications par jour .
- Pyralvex"' gel buccal et gingival (rhubarbe, acide salicylique) : il s'applique
raison de 3 applications par jour en massages locaux en cas de lsions inflammatoires limites de la muqueuse buccale et d'aphtes . Il est rserv l'adulte et
l'enfant de plus de 6 ans en raison de la forte teneur en alcool .
Crmes, pommades et gels antibiotiques
(,es produits sont indiqus dans les cas de candidose orale et de perlche .
Il faut retirer les prothses adjointes lors de leur application sur la muqueuse
orale . Les gels buccaux peuvent galement tre appliqus sur la face muqueuse
Tableau 3
Quelques crmes, pommades et gels buccaux
Spcialits
Principes actifs
Remboursement
Lidocane
Sulfate de zinc
NR
Gingko flavone-glycosides
NR
Borostyrol"" crme
Dynexan pte gingivale
NR
NR
NR
(3-escine
R 35 %
Gencigel"
Acide hyaluronique
NR
Hextidine
NR
Choline salicylate
Ctalkonium chlorure
NR
Pyralvex" gel
NR
35
des prothses . Il faut avoir prsentes en mmoire les contre-indications du miconazole (Daktarin"'), notamment les associations avec sulfamides hypoglycmiants, antivitamines K, stimulants de la motricit digestive (cisapride ou
Prpulsid") .
- Daktarin`' gel buccal (miconazole) : 2 cuillres-mesure quatre fois par jour
pendant 15 jours (garder 1 min en bouche avant d'avaler) .
- Daktarina' gel dermique (miconazole) : 1 application matin et soir pendant
15 jours sur la peau (perlche) .
- Fonx crme (oxiconazole) : 1 application par jour aprs la toilette .
- Ktoderm crme`-" 2 % (ktoconazole) : 1 application par jour pendant
15 jours .
- Lomcxin crme' -' 2 % (fenticonazole) : 1 2 applications par jour pendant
15 jours .
Crmes, pommades et gels antiviraux
['efficacit de ces crmes, pommades et gels est souvent modeste et lie la prcocit de leur application (ds les premires sensations de brlure, toutes les 2 h
et pendant 4 jours) .
base d'aciclovir
- Activir"" crme 5 % (aciclovir) : 5 applications par jour pendant 10 jours .
- Zovirax`` (aciclovir) : 5 applications par jour pendant 5 10 jours .
base de penciclovir
- Dnavir"-" crme 1 % (penciclovir) : 6 8 applications par jour.
Autres
- Cuterpes" gel 1 0/) (ibacitabine) : 3 10 applications par jour .
- Parkipan' pommade (bleu trypan, amyline, dioxyde de titane) : 3 applications par jour.
36
Les corticodes topiques sous forme de crmes, pommades ou gels sont utiliss
essentiellement pour le traitement des dermatoses buccales et celui des cicatrices
cutanomuqueuses, en raison de leur activit anti-inflammatoire et antimitotique . S'il est bien connu que leur action immunosuppressive favorise le dveloppement des infections, notamment fongiques, celui-ci est cependant peu
frquent avec les corticodes utiliss en applications locales .
Le traitement local du lichen buccal rosif constitue une de leurs principales
applications .
Bien que les restrictions d'application au niveau du visage mentionnes dans le
dictionnaire Vidal puissent faire hsiter, les crmes et pommades base de corticodes de classe Il (activit forte) peuvent tre utilises en bouche et rendre de
notables services dans le traitement des formes rosives du lichen buccal . Le problme principal est de les faire tenir en bouche pendant un temps suffisant .
Ainsi, une association de corticodes de classe Il en crme (Diprosone' crme,
Synalar"''' 0,025 % crme, Betneval"" 0,1 % crme, Locod' 0,1 %) ou pommade
(Topsyne"'' 0 .05 0/u pommade) et d'un adhsif (Orabase`' ou Corega") ; noter
parfois une dsagrable sensation d'arrachement lorsqu'on l'te) peut tre applique le soir au coucher (mlange 1 tube extemporan : 1 tube, donnant une pte
rose appliquer en force aprs avoir t le film salivaire) . Cette prparation peut
tre galement mise en place dans une gouttire moule en polyurthane confectionne partir d'empreintes dentaires, porter quatre fois par jour pendant
1 /2 heure . La dcroissance thrapeutique (en passant deux fois puis une fois par
jour) sera ralise sur 1 3 mois pour viter les rcidives [101 . Un mlange avec
du gel de Pol ysilane"' peut galement tre ralis pour attnuer le caractre
dsagrable du got .
Sur la demi-muqueuse des lvres, on utilise selon le caractre aigu ou chronique
- soit un corticode de niveau II en crme ou pommade (Diprosone`"', Betneval'
0,1 %, Nrisone'''), ou bien en crme hydrophile ou lipophile (Efficort"`') ;
- soit titi corticode de niveau I (Dermoval i crme, Diprolne` crme ou pommade) .
Pour le lichen plan rosif, le pemphigus bulleux, le pemphigus vulgaire, les stomatites allergiques de contact, certains auteurs prconisent l'application de triamcinolone 0, 1 % dans de l'orahase (Kenalog"', Orabase"') sur les lsions buccales
deux quatre fois par jour, ou encore l'application de fluocinonide 0,01 '/o
et 0,05 %o en onguent (Lidex"') sur les lsions buccales six fois par jour .
base d'anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
- Le Nifluril'" gel gingival associait un AINS (acide niflumique) et un antisep-
37
sages locaux pendant 1 mois ; il possde une action antiradicaux libres, antilastase, vasorgulatrice et inductrice de la synthse du collagne [121 . Son action
anti-inflammatoire sans AINS est intressante en cas de gingivite ou de complment d'un traitement parodontal .
- Gel de polysilane Midy"'' (dimticone) : utilis pour le traitement symptomatique des gastralgies ; son application dans la bouche avant de l'avaler en cas de
lsions diffuses sur la face muqueuse des prothses peut apporter un soulagement
local apprci (application trois fois par jour sous la prothse) en cas de lsions
sous-prothtiques .
- Gencigel' (acide hyaluronique) : a une action antioedmateuse et favorise la
rparation tissulaire gingivale. Il est prsent en tube doseur avec seringues et
embouts pour applications professionnelles ainsi qu'en sachets mini-doss
remettre aux patients pour prolonger le traitement [891 .
- Sensigel'' (fluorhydrate de nicomthanol, nitrate de potassium) : s'emploie
pour la dsensibilisation dentinaire : 3 applications locales par jour avec brosse
souple ou avec doigt pendant 1 min .
La capsacine (extrait de pigment de Solanaces) en application locale [7, 25,
26, 29, 61, 701 serait efficace pour le traitement des algies post-zostriennes [171 .
Elle est surtout utilise dans les pays anglo-saxons . Le Dolpyc' baume, seule spcialit courante en contenant, n'est plus commercialis en France (mais l'est
toujours dans certains pays europens : Belgique, Italie) . Le Zostrix"'', surtout
utilis aux tats-Unis, est galement commercialis en Autriche .
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39
Suspensions
Les suspensions rsultent de la dispersion d'une phase solide au sein d'une phase
liquide dans laquelle elle n'est pas soluble .
Suspensions buvables
Antifongiques
Ce sont essentiellement les antifongiques qui sont utiliss sous forme de suspension .
La voie locale doit demeurer le traitement de premire intention pour les
mycoses buccales .
Le principal problme demeure celui de la rmanence de l'effet local (le fait (le
garder le produit en bouche 1 min avant d'avaler est d'une efficacit certaine
mais modeste), ce qui incite dvelopper des ormes pharmaceutiques nouvelles
assurant une libration continue contrle .
Les suspensions buvables sont administres en gnral raison de 3 cuilleres
caf (3 X 5 ml) par jour chez l'adulte cri dehors des repas pendant 2
40
Pour favoriser la cicatrisation des aphtes et dans les mucites, on peut galement
prescrire (hors AMM) des suspensions buvables utilises pour le traitement des
ulcres digestifs
- Ulcar' suspension buvable (sucralfate) ou Kal " G 1 g : raison de 4 sachets
par jour, garder quelques minutes en bouche avant d'avaler 1/2 Ii 1 h avant
les trois repas et au coucher 2 h aprs le repas du soir.
- Maalox" , suspension buvable (hydroxydes d'aluminium et de magnsium)
1 cuillere soupe ou 1 sachet quatre fois par jour.
41
Autres
Les aphtes buccaux peuvent bnficier d'attouchements avec un coton inhib de
collyres ou de solutions pour instillation auriculaire (hors AMM) contenant des
corticodes : par exemple trois fois par jour pendant 5 jours .
Solutions
Solutions injectables localement
Des solutions injectables d'antibiotiques peuvent tre utilises en intralsionnel
et des anesthsiques locaux en solution injectable sont employs pour des infiltrations superficielles vise antalgique et dcontracturante .
Infiltrations pritemporales superficielles
l .'un des traitements d'urgence du syndrome algodysfonctionnel de l'appareil
manducateur (Sadam) consiste raliser des infiltrations autour de l'artre
temporale superficielle de Xylocane' 1 % sans adrnaline . La technique est la
suivante : 1 cm en avant du bord suprieur du tragus, l'aiguille, dirige verticalement vers le haut, est enfonce sous la peau, la pointe devant rester dans le
tissu cellulaire sous-cutan, proximit de l'artre . On vrifie si la pointe n'est
pas dans un vaisseau et on injecte 1/2 cm' de Xylocane 1 % sans adrnaline
de chaque ct . Cette infiltration doit tre ralise tous les 3 jours, de faon bilatrale . Le nombre total d'infiltrations est de 6 10, rparties sur une priode de
3 5 semaines .
Pnicillinothrapie en injections locales
Selon Abravanel et al . [11, l'injection in situ de pnicilline G serait plus efficace
que la chirurgie dans le traitement des pulis, avec absence de rcidive plus d'un
an aprs . La technique consiste raliser, aprs anesthsie au spray, 3 injections
de 1 M UI de pnicilline G (Pnicilline G Diamant', Pnicilline G Panpharma`')
42
43
ATS
EATS, association des deux acides trichloractique et salicylique, dans la proportion de 6 1, a t largement utilise par Darcissac [21] en solution 3 %
ou 30 % pour le traitement des gingivostomatites, des accidents muqueux
d'volution des dents, pour le traitement d'entretien des parodontoses et les plaies
postopratoires (avulsion, gingivectomie, etc .) .
Nitrate d'argent
Le nitrate d'argent en crayon a galement t utilis cri attouchements pour
mettre fin l'volution des aphtes mineurs et pour dtruire de petites lsions
inflammatoires (gingivites, aphtes), l'exclusion des tumeurs cellulaires, mme
bnignes .
Topiques kratolytiques
Les topiques kratolytiques sont base d'acide rtinoque (vitamine A acide, trtinone) qui possde des effets immunomodulateurs complexes, augmente la
prolifration des cellules kratinises non adhrentes et provoque une desquamation superficielle . Leurs indications concernent le lichen buccal dans ses
formes hyperkratosiques (formes blanches : rseaux, papules, plaques opalescentes ; pas dans les formes rosives), mais aussi les leucoplasies et la langue noire
villeuse .
Crmes
- Kerlocal'' 0,05 % : crme 0,05 0/a de trtinone (NR) .
- Locacid'" : crme 0,05 % de trtinone (R 65 %) .
- Rtacnyl : crme dermique 0,025'/o et 0,05 0/a (N R) .
- Rtin A`-; ' 0,05 % : crme 0,05 % (NR) .
- Rtitop' : crme 0,05 % de trtinone (NR) .
Les applications se font raison d'une deux fois par jour au dbut du traitement (le soir, ou matin et soir) par attouchement avec un coton-tige des lsions
hyperkratosiques de la muqueuse buccale . Elles pourront par la suite tre rduites une application un jour sur deux, voire un jour sur trois .
Solutions
- I ocacid"' : solution 0,1 '/o de trtinone pour application locale (R 65 '/o) .
- Abrel'": 0,2'% : solution 0,2 % de trtinone pour application locale (NR) .
Les applications sont faire l'aide d'un coton-tige pendant 1 min au moins
et rinc (plutt qu'en bains de bouche dilus 10 '/o pour des raisons de tolrance locale), matin et soir, sur une priode de 3 semaines 3 mois . Il faut avertir les malades que si la notice d'utilisation (qu'il leur arrive de lire) mentionne
d'viter le contact avec les yeux, la bouche, les narines, les muqueuses, cette restriction tic concerne bien sr pas l'application du produit au niveau (les lsions
elles-mmes . Elle incite en revanche prendre toutes prcautions pour ne pas
44
rpandre le produit sur d'autres zones non pathologiques en raison de son pouvoir caustique .
Lexcipient alcoolis de ces solutions petit entraner des sensations de brlures
immdiates au moment de l'application et des pisodes de scheresse buccale ;
c'est pourquoi la recherche s'oriente actuellement vers des excipients non
alcooliss .
Il faudra galement rappeler aux patients de ne pas utiliser simultanment
d'autres prparations locales base d'alcool (certains bains de bouche) ou pouvoir desquamant (autres kratolytiques que celui prescrit) .
Le schma thrapeutique dgressif suivant peut tre utilis : application deux
fois par jour pendant 15 jours, puis une fois par jour, puis un jour sur deux et
ainsi de suite jusqu' une fois par semaine .
Des corticodes locaux (par exemple Diprosone"" crme, ou bain de bouche au
Solupred') peuvent tre associs en fin de traitement aux rtinodes locaux ou
prescrits en alternance, notamment en cas de lsions rouges (matin ou soir, une
fois par jour ou un jour sur deux) .
Dispositifs libration contrle
C'est l que rsident certainement les plus importantes et les plus innovantes
possibilits thrapeutiques pour les affections de la muqueuse buccale . Le principe gnral est de cibler localement l'action du principe actif pour viter
les effets indsirables qu'engendrent souvent les molcules utilises par voie
systmique .
L'utilisation de systmes libration contrle intrabuccale de principes actifs
est encore trs rduite dans le domaine buccodentaire . Il peut s'agir soit de gouttires, de fibres creuses, de pastilles ou bien de patchs colls sur les dents ou la
muqueuse buccale, soit enfin de dispositifs divers (prothses rservoir, etc .)
(Tableau 4) .
Leur intrt peut tre rsum comme suit
- une quantit connue d'un mdicament trs actif peut tre maintenue en
contact avec les tissus pour une priode de temps prolonge ;
Tableau 4
Libration contrle
Intrt : ciblage local, potentiel innovant
- Gouttires (PMMA) : corticodes, AINS, antifongiques, etc .
- Fibres creuses (EVA) : antibiotiques (Actistite"', etc.) .
- Patch (polyacryliques, PVP hydroxypropylcellulose, glatine, etc .) : anesthsiques locaux,
analgsiques opiides, corticodes, etc .
- Comprims colls (hydroxyapatite, thylcellulose, copolymres acryliques, etc .) : fluorure de
sodium, antiseptiques, sulfate de zinc, antifongiques, corticodes, etc .
- Prothses rservoirs (PMMA, membrane semi-permable) : substituts salivaires .
AINS ; anti-inflammatoires non strodiens ; EVA : thylvinylactate ; PMMA : polymthylmthacrylate ;
PVP : polyvinylpyrolidone .
45
Gouttires
La ralisation technique de ces gouttires est tout fait classique et comprend
une prise d'empreinte pralable, son envoi au laboratoire de prothse, et enfin
l'essai en bouche aprs ralisation . l'adaptation de la gouttire est fonction des
impratifs anatomiques et fonctionnels propres assurer le meilleur confort possible au patient [ 107] .
Les principes actifs disposs dans ces gouttires pourront tre des corticodes,
des AINS, des antifongiques, dut fluor, etc . Leur forme sera celle de pommade,
de crme, de gel ou de suspension .
Il faudra indiquer au patient comment appliquer le principe actif en recouvrant toutes les surfaces internes de la gouttire avec la forme galnique prescrite
et comment insrer la gouttire quatre fois par jour, pendant 15 20 min
chaque fois . On expliquera aussi au patient qu'il est prfrable (le retenir la salive
accumule aussi longtemps que possible et de tic la recracher que lorsque c'est
vraiment ncessaire . Le traitement est poursuivre jusqu' rsolution des lsions .
Une cessation progressive peut tre indique (cas des corticodes, notamment),
par exemple en rduisant deux applications par jour, puis une seule, avant
d'arrter compltement .
Prothses rservoirs
Le port de prothses dentaires peut tre rendu extrmement inconfortable par la
xrostomie . En dpit de systmes de conception souvent ingnieuse, le problme
de la combinaison de l'apport d'un substitut salivaire avec un systme de libration simple, efficace et facile nettoyer n'a pas encore t rsolu de faon satisfaisante [1091 .
Un systme combinant deux plaques polymriques en polymthylmthacrylate
(PMMA) et un rservoir obtur par une membrane semi-permable a t labor
par Brook j 15] pour obtenir une libration contrle de corticodes pendant une
priode de 6 jours pour le traitement des ulcrations orales .
46
Fibres creuses
Des mthodes d'application des antibiotiques par voie locale (sous-gingivale) et
libration contrle se sont dveloppes depuis prs d'une vingtaine d'annes
pour le traitement des parodontites . Elles commencent tre utilises en pratique clinique depuis seulement quelques annes [33, 34, 44, 56, 69, 113, 125] .
L'tiologie bactrienne des maladies parodontales justifie le recours l'antibiothrapie lorsque le traitement conventionnel par dtartrage surfaage radiculaire
associ ou non la chirurgie ne donne pas les rsultats attendus . Par rapport
l'antibiothrapie systmique, l'utilisation des antibiotiques libration contrle
prsente l'avantage d'viter certains effets secondaires tout en maintenant une
concentration leve de la molcule antibactrienne . La sensibilisation l'antibiotique reste toutefois possible . Les indications de ces produits se situent dans
les limites de l'antibiothrapie en parodontologie, lorsque les sites traiter sont
localiss et peu nombreux . Un protocole d'utilisation rigoureux doit tre respect
pour assurer l'efficacit du traitement .
Goodson [331 a t le premier utiliser des fibres creuses permables d'actate
de cellulose remplies d'une solution de ttracycline 20 % . Ces supports ont t
remplacs depuis par les fibres monolithiques en thylne-vynil-actate (EVA)
(Actistite"") pouvant librer la ttracycline au-del de 9 jours une concentration
leve .
Les autres molcules antimicrobiennes (mtronidazole, chlorhexidine, doxycycline, minocycline) sont disposes sur des supports rsorbables .
Avec la matrice glifie et hydrolyse de chlorhexidine (Perio Chip"") ainsi
qu'avec le polymre de doxycycline (Atridox v ), la concentration est efficace pendant plusieurs jours grce une libration contrle de produits actifs . Ces deux
produits sont moins documents dans la littrature .
tant donn le cot, le temps pass et le fait que le traitement mcanique
donne des rsultats cliniques et microbiologiqLies quivalents, il est totalement
injustifi d'utiliser ces molcules en premire intention, au cours de la thrapeutique initiale .
Comme toute antibiothrapie, l'utilisation de ce type de traitement peut tre
amliore par un diagnostic microbiologique pralable, afin d'valuer qualitativement la flore sous-gingivale (cultures avec ou sans antibiogramme, ou sondes
ADN, difficiles en routine) .
Au vu des rsultats cliniques, cette approche sera vite chez les patients au
contrle de plaque insuffisant ou peu cooprants .
Une indication de choix de l'antibiothrapie locale se situe au niveau des
poches rsiduelles isoles prsentant un saignement au sondage persistant aprs
dtartrage-surfaage radiculaire (mauvaise rponse au traitement non chirurgical
la rvaluation ou au cours de la maintenance) .
En prsence d'un abcs parodontal aigu, le drainage par la poche parodontale
peut tre complt par la mise en place d'un antibiotique local si cette dernire
est possible .
Sur des sites devant bnficier d ' une technique de rgnration, et sur
lesquels l'infection est mal contrle, une antibiothrapie locale, quelques
47
Comprims
Des comprims devant tre colls (par exemple avec un adhsif orthodontique)
ou fixs (par exemple l'aide d'un systme de type bracket orthodontique) sur
tine molaire (au niveau d'une face non triturante) ont t dvelopps pour librer du fluorure de sodium, des corticodes, des antiseptiques, du sulfate de zinc,
des antifongiques [22, 23, 71, 781 .
Cette forme reste pour l'instant du domaine de la recherche .
Dans le domaine de la mdecine vtrinaire, un comprim buccoadhsif, pouvant tre fabriqu l'chelle industrielle, a t dvelopp par Jacques et Bury [461
dans le but de dlivrer localement, et de faon continue, de l'actate de chlorhexidine et du nicotinamide . l'tude clinique effectue chez le chien, et complte par des examens bactriologiques, montre que ce dispositif s'avre efficace
pour enrayer le dveloppement de la plaque dentaire et pour lutter contre les
germes responsables d'affections priodontales .
Patch
Des patchs buccaux polymriques ont t dvelopps, notamment pour la libration contrle de corticodes (actonide de triamcinolone) (Fig . 1), d'anesthsiques locaux (Dibucane"') ou d'analgsiques opiodes (buprnorphine) .
Des films constitus d'un substitut vgtal de la glatine librant des corticodes sont galement en cours (le dveloppement pour le traitement du lichen
buccal .
Enfin, des patchs transdermiques appliqus dans la rgion mastodienne ont
t utiliss dans le traitement de l'hypersialorrhe par la scopolamine ; ils ont
l'avantage de ne ncessiter qu'une application tous les 3 jours 11111 .
48
1,1 mm I
- --------------7 mm
Tableau 5
Systmes thrapeutiques buccoadhsifs activit analgsique et anti-inflammatoire locale
(d'aprs [46])
Principe actif
Forme galnique
Excipients bioadhsifs
Actonide de triamcinolone
Comprim bicouche
Actonide de triamcinolone
(liposomes)
Actonide de triamcinolone
(liposomes)
Pte
Carbopol' 934P
Hydroxypropylcellulose
Orabase"
Gel
Eudispert HV
Prednisolone
Gel
Prednisolone
Btamthasone
Patch multilaminaire
Erythromycine
Patch multilaminaire
Benzocane
Patch multilaminaire
Comprim
Glatine
Carbopol'" 934P
Paraffine blanche
Hydroxypropylcellulose
Carboxymthylcellulose sodique
Gomme Karaya
Polythylneglycols
Polyvinylpyrrolidone
Polythylneglycols
Hydroxypropylcellulose
Lidocane et actonide de
Onguent
Gantrez" MS-955
Polythylneglycols
triamcinolone
Film
Zilaatin "'
Trtinone
Gel
Eudispert" HV
Ttracane
Patch
Hydroxypropylcellulose
Carbopol" 934P : polymre de l'acide acrylique ; Eudispert" : copolymre de l'acide mthacrylique et de
l'acide mthylmthacrylique ; Gantrez` MS-955 : sel sodique et calcique d'un copolymre d'anhydride
malique et de mthyl vinyl ther ; Zilactin" : hydroxypropylcellulose estrifie par l'acide salicylique (ou
tannique) et rticule avec de l'acide borique .
49
50
Les polymres bioadhsifs sont par nature des hydrocollodes . En l'absence d'une
formulation adquate, ces polymres vont progressivement se solubiliser dans la
salive, entranant une augmentation rgulire de sa viscosit jusqu' ce que la
bouche devienne collante, notamment la hauteur des lvres . Cette sensation
particulirement dsagrable entrane rapidement une mauvaise observance de la
part du patient . l'un des principaux avantages d'un dispositif dvelopp pour
l'usage vtrinaire tait entre autres son insolubilit dans la salive, le systme
disparaissant progressivement par rosion .
Problme d'accessibilit
51
insolubles avec de nombreux principes actifs ; d'autre part, l'acidit locale qui en
rsulte dfavorise l'absorption des principes actifs basiques, lesquels sont majoritaires dans l'arsenal thrapeutique actuel .
Il est important de poursuivre des travaux aussi bien sur la permabilit de la
muqueuse buccale que sur le comportement physique des matriaux bioadhsifs
en milieu hydrat . La mise au point d'un systme bioadhsif performant pour la
muqueuse buccale, outre son intrt pour la distribution topique de principes
actifs, offrirait galement (le nouvelles opportunits pour accder la circulation
gnrale, comme c'est dj le cas pour les muqueuses vaginale ou rectale basse .
Rfrences
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6
7
8
9
IO
I1
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15
16
17
18
19
20
52
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22 Diarra M . Elaboration et valuation d'un systme hydroxyapatite/polymres pour la libration
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21
53
54
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
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98
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122
123
124
125
126
55
Chapitre 2
Thrapeutique
par voie gnrale
(Classification par principes actifs,
l'exclusion des antimitotiques)
Thrapeutique anti-infectieuse
Anti-inflammatoires
Antalgiques
Sialomodulateurs
Vitamines et oligolments
Divers
58
Thrapeutique anti-infectieuse
Que ce soit au niveau de l'organe dentaire ou des muqueuses et semi-muqueuses de la sphre orofaciale, le risque infectieux demeure une proccupation essentielle en odontostomatologie . Le traitement et la prvention des infections
bactriennes, mycosiques ou virales font appel des mdicaments administrs
par voie locale et/ou par voie gnrale, dont le choix est fonction des germes
impliqus et du terrain .
Dans ce chapitre, seront voqus les antibiotiques, les antifongiques et les antiviraux administrs par voie gnrale . Pour la voie locale, on se rfrera au chapitre
sur les topiques (voir p . 28, .34, 35, 39, 46) .
Au sein de l'environnement gnral de la cavit buccale, il existe un certain
nombre de micro-environnements avec leur microflore particulire (Tableau 1) .
Les variations qualitatives et quantitatives existant au niveau des diffrents sites
(langue, salive, plaque dentaire) sont dues aux interactions complexes de
nombreux facteurs cologiques (anatomiques, salivaires, microbiens, hyginodittiques, etc .) que la thrapeutique devra prendre en compte, tout cri vitant
de perturber durablement leur subtil quilibre afin de grer au mieux le rapport
bnfices/risques et dsormais aussi le cot .
Antibiotiques antibactriens
Modalits gnrales d'utilisation
La thrapeutique de toute pathologie infectieuse oscille en permanence entre
l'intrt d'instituer un traitement efficace (taux srique, taux tissulaire) et le
Tableau 1
Proportions relatives des microorganismes oraux l'tat normal (d'aprs [29])
Microorganisme
Langue
Salive
Plaque proximale
Plaque sous-gingivale
Strep . mutans
Strep . sanguis
Strep . oralis
Strep . salivarius
Actinomyces spp
Lactobacillus spp
Veillonella spp
Bacteroides spp
Fusobacterium spp
Spirochaetes
Candida spp
59
risque de slectionner, ce faisant, des bactries rsistantes qui seront les responsables d'infections ultrieures [3, 14, 15, 16, 18, 22, 23, 24, 27, 32, 35, 49, 53) .
En fait, les antibiotiques ne gurissent pas l'infection, mais aident plutt
l'organisme se dbarrasser des agents microbiens infectants . Il est important,
une fois prise la dcision d'utiliser titi antibiotique, de prescrire une dose suffisamment importante et une dure de traitement suffisamment longue pour
empcher le dveloppement de souches rsistantes . La compliance du patient est
bien sr aussi capitale : il doit se conformer strictement la dose, la frquence
et la dure du traitement .
Les signes de l'infection aigu peuvent tre clairs (fivre, douleurs locales) ; ils
peuvent tre discrets et limits une fivre modre, voire une asthnie dans
les infections chroniques ou certaines infections focales (par exemple, foyer
infectieux dentaire ou otorhinolaryngologique) . Le traitement d'un syndrome
infectieux avant l'examen mdical risque de dissimuler la cause de la maladie et
de dcapiter les signes cliniques sans empcher le dveloppement de l'infection . Outre l'apparition de souches bactriennes rsistantes, il faut tenir compte
galement des complications allergiques ou des incompatibilits avec d'autres
mdicaments .
Les trs nombreux travaux de pharmacologie et d'infectiologie raliss ces
50 dernires annes mettent la disposition des praticiens une grande varit
d'antibiotiques . Les principales familles (molcules et spcialits) sont rsumes
dans l'article de Lavalle et al . [28] .
En pathologie buccodentaire, le choix de l'antibiotique se fera en fonction
- du type des lsions ;
- des germes les plus souvent concerns (choix probabiliste) ;
- du terrain sur lequel survient l'infection ;
- des caractristiques pharmacologiques des antibiotiques : spectre d'action, diffusion tissulaire, disponibilit et tolrance .
L'antibiothrapie antibactrienne est rserve aux infections bactriennes ou
prsumes bactriennes . Elle n'a pas tre prescrite dans l'aphtose, les infections
virales (herps) et les infections mycosiques .
Un prlvement bactriologique est utile pour rechercher un streptocoque
hmolytique et ncessaire dans les infections graves, rcidivantes ou chroniques
telles que les ostites . Un prlvement histologique s'impose pour le diagnostic
d'affections spcifiques (actinomycose, tuberculose) .
Dans notre spcialit, on prescrira en premire intention des pnicillines A, des
macrolides, des synergistines, en association parfois des nitro-imidazols . Les
lincosanides et l'association amoxicilline-acide clavulanique ne seront prescrits
qu'en deuxime intention .
Les cyclines doivent tre rserves aux parodontopathies (parodontite juvnile) .
Les cphalosporines ou les fluoroquinolones n'ont que des indications exceptionnelles .
Il est souhaitable pour le praticien de bien connatre les interactions mdicamenteuses et, pour de nouvelles molcules, de consulter le Vidal .
60
61
62
Tableau 2
Choix des antibiotiques proposs par le groupe de travail de l'Andem (1996)
Famille d'antibiotiques
Spectre
Diffusion
os/salive
Toxicit
Retenu en 1r intention
Pnicilline V et G
(voie injectable)
++
+/
Oui
Pnicilline A
++
++/
Oui
Non (2 intention : oui)
Pnicilline A
+ acide clavulanique
+++
++/
++
Cyclines
++/
++
Non
Macrolides
++
++/+++
Oui
Lincosamides
+++
++/
++
Synergistines
+++
++/
Oui
Rserv pour
antibioprophylaxie El'
Oui (plutt en
association)
Vancomycine
Ticoplanine
++
+/
+++
Nitro-imidazols
++/
Amoxicilline
(1 g) + acide
clavulanique
(125 mg)
Augmentin
Augmentin'
100 mg'12,5 mg
enfant et
nourrisson
Association
E > 5 ans
25-50 mg/kg/24 h
Penglobe' (200,
400 . 600)
Amoxicilline
Clamoxyl'
Agram',
Amodex'
Pivampicilline
Pro Am pi'
A : 2-3 g/24 h +
250-375 mg/24 h
E > 30 mois
80 mg/kg/24 h
A : 1-2 g/24 h
E > 30 mois
25-50 mg/kg/24 h
A : 800-1200 mg/24 h
Posologie
Bacampicilline
$-lactamines
Molcule
2 ou 3 prises
par jour
2 cp ou 1 sachet
2-3 x/j
1 dose/kg 3 x/j
1 cp 3 >dj
(Ex. prescription)
Rythme
d'administration
Tableau 3
Modalits de prescription de quelques antibiotiques (d'aprs [2])
Au dbut
des repas
Indiffrent
Prise des
antibiotiques
- Manifestations
digestives
- Manifestations
allergiques
- ruptions cutanes
allergiques ou non
Plus rarement :
- Hpatite
- Nphrite
interstitielle aigu
- Anmie,
leucopnie,
thrombopnie
rversibles
- Manifestations
allergiques
- ruptions cutanes
allergiques ou non
- Manifestations
digestives
Plus rarement
- Augmentation
transitoire des
transaminases
- Nphrite interstitielle
aigu
- Anmie, leucopnie,
thrombopnie
rversibles
Effets
indsirables
- Allopurinol
- Allergie aux
j3-lactamines
- Mononuclose
infectieuse
- Leucmie
lymphdide
- Antcdent
d'atteinte
hpatique lie
au produit
- Allopurinol
- Allergie aux
(3-lactamines
- Mononuclose
infectieuse
Contre-indications
- Allopurinol
- Incidence sur
les paramtres
biologiques
- Allopurinol
mdicamenteuses
Interactions
0)
W
E > 20 kg :
1,5 MUI/10 kg/24 h
Rovamycine'
(1,5 M, 3 MUI)
Roxithromycine
Rulid" 150
Rulid" 100
Rulid" 50
1 cp 2 x/j
Midcamycine
Mosil 400"
A : 300 mg/24 h
E : 5-8 mg/kg/24 h
> 7 ans
2-7 ans
2 cp 1 x/j
Azithromycine
Zithromax''
2 ou 3 prises
par jour
2 cp 3 x/j
2 prises par jour
Avant les
repas
Au cours
des repas
Indiffrent
Avant les
repas
- Manifestations
digestives
- Vertiges, cphales,
nauses
- Troubles digestifs
- Manifestations
cutanes allergiques
- Manifestations
allergiques
- Manifestations
digestives, hpatiques .
neurologiques
- Manifestations
allergiques cutanes
A : 6-9 MUI
Spiramycine
- Ergot de seigle
- Cisapride
- Ergot de seigle
- Ergot de seigle
- Ergot de seigle
- Ciclosporine
- Triazolam
- Bromocriptine
- Thophylline
et aminophylline
- Antihista
minique H1
(terfnadine et
astmizole)
- Warfarine
- Carbamazpine
E > 5 ans :
30-50 mg/kg/24 h
A : 1-2 g/24 h
E : 30-50 mg/kg/24 h
Avant les
repas
2 3 prises
par jour
digestives
- Manifestations
allergiques
cutanes
- lvation
transitoire des
transaminases
Interactions
mdicamenteuses
Effets
indsirables
- Manifestations
Prise des
antibiotiques
A : 1-3 g/24 h
Rythme
d'administration
(Ex. prescription)
rythromycine
Posologie
Macrolides
Molcule
Tableau 3 (suite)
- Allergie aux
macrolides
- Ergot de seigle
- Allergie la
midcamycine
- Ergot de seigle
- Insuffisance
hpatique
- Allergie
l'rythromycine
- Malabsorption
- Ergot de seigle
- Allergie la
spiramycine
- Allergie
l'rythromycine
- Ergot de seigle
- Anti-H1
- Allergie la
josamycine
- Ergot de
seigle
Contre-indications
CD
C
o
D
C
3
o
(D
CD
m.
o
n
CD
C
C
)
0
C
CD
D)
(D
Q
(D
.
C
CD
aD)
Cc .
rn
A : adulte : E : enfant .
Association
Mtacycline
+ lysozyme
Lysocline'
A : 600 mg/24 h
E > 8 ans :
75-150 mg/10 kg/24 h
A : 3-4,5 MUI/24 h
500-750 mg/24 h
E : 6-10 ans
1,5 MUI/24 h
10-15 ans
2,25 MUI/24 h
A et E > 15 ans
E : 8-25 mg/kg/24 h
Clindamycine
Dalacine 300
Association
Spiramycine +
mtronidazole
Rodogyl''
(750 000 UI
+125)
Bi rodogyl
(150 000 UI
+250)
A : 600-2400 mg'24 h
E : 15 mg/kg/24 h
A : 500 mg/24 h
Lincosanide
Clarithromycine
Zeclar' 250
Zeclar' 125
Naxy' 250
2 ou 3 prises
par jour
2 cp 2 3 x/j
1 cp 2 x/j
1 cp 2 3xl
3 ou 4 prises
par jour
3-4 gl ./j
En dehors
des repas
avec
suffisamment
de liquide
Au cours des
repas
Indiffrent
Au cours
des repas
Indiffrent
- Ractions
allergiques
- Photosensibilisation
- Troubles
hmatologiques
- Dyschromie dentaire
- Troubles digestifs
- Hyperazotmie
- Ractions
allergiques
- Troubles digestifs
- Modification du
got, glossite .
stomatite
- Leucopnie
modre
- Troubles digestifs
- Troubles
hmatologiques
- Ractions
cutanes et
allergiques
- Hpatotoxicit
- Manifestations
digestives cutanes
allergiques
- Candidoses,
glossite, stomatites,
dysgueusies
- Sels de fer
- Sels de
magnsium
- Anticoagulants
oraux
- Anticoagulants
oraux
- Disulfiram
- Vcuronium
- Alcool
- 5-Fluorouracile
- Erythromycine
- Incompatibilit
physicochimique :
ampicilline,
phnytone,
barbituriques,
aminophylline,
gluconate de
calcium, sulfate
de magnsium
- Rtinodes
- Grossesse/
allaitement
- Enfant < 8 ans
- Hypersensibilit
imidazols et/ou
spiramycine
- Allergie la
lincomycine ou
la clindamycine
- Allergie aux
macrolides
- Ergot de seigle
DCI
Amoxicilline
Famille
Pnicillines A
Indications de 1 AMM
Formes orales
Posologies
Remarques
- Les indications et posologies rpertories dans ce tableau ne concernent que les infections odontostomatologiques ; le texte issu du RCP (Rsum
Tableau 4
Antibiotiques recommands en premire intention en odontologie et stomatologie par l'Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
(AFSSaPS), juillet 2001) : indications et posologies de l'autorisation de mise sur le march (AMM)
0')
rn
Mtronidazole
Voie orale
- Adulte : 3-4,5 M UI de spiramycine et 500 750 mg
de mtronidazole par jour, en 2 ou 3 prises ; jusqu'
6 M UI de spiramycine et 1 000 mg de mtronidazole
par jour dans les cas svres
- Enfant :
6-10 ans : 1,5 M UI de spiramycine et 250 mg de
mtronidazole (2 cp par jour)
10-15 ans : 2,25 M UI de spiramycine et 375 mg de
mtronidazole (3 cp par jour)
Traitement prventif des complications infectieuses
locales postopratoires en chirurgie odontostomatologique
- Enfant de plus de 15 ans et adulte : 3 4,5 M UI de
spiramycine et 500 750 mg de mtronidazole par
jour en 2 ou 3 prises, au cours des repas
Voie orale
- Adulte : 1-1,5 g/j
- Enfant : 20-30 mg/kg/j
Perfusion IV lente
Rserve aux malades pour lesquels la voie orale est
inutilisable .
- Adulte : 1-1,5 g en 2 ou 3 perfusions IV
- Enfant : 20-30 mg/kg/j en 2 ou 3 perfusions IV
Commentaire
Cette association est une posologie sous-dose ; son utilisation ncessiterait une posologie de 4,5 M UI de spiramycine et de 750 mg de
mtronidazole . Dans les infections graves, son utilisation ncessiterait d'augmenter la posologie 9 M UI de spiramycine et 1,5 g de mtronidazole .
Macrolides
+ 5-Nitroimidazols
5-Nitroimidazols
Commentaire
* Une posologie d'amoxicilline pour la forme orale chez l'adulte de 2 g/j est maintenant recommande .
0)
rythromycine
(C14)
Josamycine
(C16)
Midcamycine
(diactate)
(C16)
Spiramycine
(C16)
Macrolides
Indications de 1 AMM
DC!
Famille
Tableau 4 (suite)
Forme orale
Voie orale
Voie orale
Forme orale
- Adulte : 2-3 gr
- Enfant : 30-50 mg/WJ
Posologies
Azithromycine
(C15)
Clarithromycine
(C14)
Lincosamides Clindamycine
Voie orale
- Adulte : selon la gravit de l'infection,
600-2 400 mg/24 h ; en moyenne, 600-1 200 mg/24 h,
en 3 ou 4 prises
- Enfant de plus de 6 ans : 8-25 mg/kg/24 h
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse
- Adulte : 600 mg per os dans l'heure qui prcde le geste
- Enfant de plus de 6 ans : 15 mg/kg per os dans l'heure
qui prcde le geste
Suite du tableau page ci-aprs .
Commentaire
Les macrolides ont une activit moins intressante que les (3-lactamines mais sont des antibiotiques de choix en cas d'allergie ces dernires . Les
macrolides ont une rsistance croise pour la quasi-totalit des espces . Cependant, les souches rsistantes l'rythromycine par mcanisme d'efflux
sont rsistantes aux macrolides comportant 14 ou 15 atomes de carbone (C14 ou C15), mais restent sensibles aux macrolides 16 atomes de
carbone (C16) .
Les donnes bactriologiques concernant la sensibilit la midcamycine sont trs pauvres .
La roxithromycine (C14) ne possde pas d'indication (AMM) en odontologie et stomatologie .
Macrolides
(suite)
Streptogramines
Famille
Pristinamycine
Lincomycine
DCI
Tableau 4 (suite)
Voie 1M ou perfusion IV
- Adulte : selon la gravit de l'infection,
Voie orale
Perfusion IV
- Adulte : 600 mg (2 ml) 2 3 fois par 24 h . Cette
Voie 1M
Voie orale
- Adulte : 1,5 g-2 g/24 h
Posologies
Indications de I AMM
Commentaire
La vancomycine n'a pas l'indication (AMM) dans la prvention de l'endocardite infectieuse, mais elle est recommande dans ce cadre en cas d'allergie
aux p-lactamines lorsque la voie orale est inutilisable : chez l'adulte, 1 g IV (perfusion de 60 min) dans l'heure prcdant le geste ; chez l'enfant,
20 mg-kg 1 IV (maximum 1 g) dans l'heure prcdant le geste .
Dans le cadre d'un traitement curatif, l'utilisation de la ticoplanine est recommande dans les infections svres en cas d'allergie aux j3-lactamines .
Dans le cadre d'un traitement curatif, il est recommand d'utiliser la pristinamycine en cas d'allergie aux j3-lactamines .
Glycopeptides Ticoplanine
Les indications sont limites aux infections dues
En prophylaxie chez l'adulte
des bactries Gram positif, qu'elles soient
Endocardite infectieuse : 400 mg par voie IV au moment
sensibles ou rsistantes la mticilline, ainsi que
de l'induction anesthsique . Chez les sujets porteurs
chez les patients allergiques aux (3-lactamines .
d'une prothse valvulaire cardiaque, la ticoplanine sera
associe un aminoside .
Il s'agit essentiellement, chez l'adulte :
- prophylaxie de l'endocardite infectieuse en cas
d'allergie aux (3-lactamines ;
- au cours des soins dentaires ou d'actes portant
sur les voies ariennes suprieures lors d'une
anesthsie gnrale .
Commentaire
72
comme l'dme de Quincke, qui est trs rare, ils peuvent se manifester avec tous
les antibiotiques .
En cas de raction cutane, s'il s'agit d'un simple rash peu ou pas prurigineux,
on petit tre amen discuter l'arrt du traitement en fonction de son intrt
thrapeutique . Lvolution spontane se fait cependant vers la gurison et ne
contre-indique pas l'utilisation ultrieure des (3-lactamines . Seule une urticaire
prcoce, trs prurigineuse, impose l'arrt impratif du traitement et de toute
prescription ultrieure de (3-lactamines .
L'efficacit des pnicillines, leur bonne tolrance, l'absence d'effets secondaires,
mis part les phnomnes d'allergie (qu'un interrogatoire pralable permettra de
suspecter), l'absence pratiquement d'interactions mdicamenteuses expliquent
qu'elles seront prescrites en premire intention dans la plupart des infections de
nos spcialits . Lassociation acide clavulanique-amoxicilline ne sera prescrite
qu'en deuxime intention .
En France, l'usage des gnriques est encore peu rpandu, niais compte tenu
du contrle des cots sanitaires de plus en plus astreignant, on assistera sans
doute dans un proche avenir un large dveloppement de la prescription de ces
produits, comme cela est dj le cas en Europe et surtout aux Etats-Unis . Dans
cette catgorie, on trouve notamment l'Agram 500", l'Amodex 500"' et
l'Amodex 1 g'" .
Macrolides
Les macrolides se divisent en trois groupes
- les macrolides vrais (azithromycine [Zithromax"'], rythromycine [Ery ,
Abboticine", etc .], josamycine [Josacyne`"J spiramycine [Rovamycine"']) ;
- les lincosanides (clindamycine [Dalacine'"'], lincotnycine [Lincocine"]) ;
- les synergistines (pristinatnycine [Pyostacine"], quinupristine + dalfopristine
(Synercid )
Ils ont une action bactriostatique par inhibition de la synthse protique .
Leur spectre plus troit que celui des pnicillines A concerne les anarobies
Gram positif (les Actinomyces) et Gram ngatif (les Prevotella) . Leur absorption
est rapide si la prise a lieu 1 h avant les repas . Mais le pic srique obtenu est faible : 2 3 ung/ml en 2 h . Malgr une rsorption variable et de nombreuses interactions mdicamenteuses, les macrolides prsentent une diffusion tissulaire
importante tant au niveau osseux que salivaire .
Lusage (les lincosantdes ne se justifie gure dans la spcialit .
Il semble qu'il existe de plus en plus de rsistance aux macrolides . En revanche,
ils sont peu toxiques et bien tolrs, sauf pour l'rythrotnycine qui petit entraner des problmes gastro-intestinaux .
Lazithromycine (Zithromax'"') est le premier reprsentant d'une nouvelle
classe, les azalides, issus de la famille des macrolides .
Les proprits de l'azithromycine (forte diffusion tissulaire avec des taux levs
dans la gencive, l'os alvolaire et la salive) permettent la prescription d'une prise
unique (le 2 cp 500 mg/j pendant 3 jours (que cc soit durant un repas ou en
dehors) .
73
74
75
76
utilises seront de 2 3 cp 3 M UI/j sur une dure de 20 jours dans les parotidites chroniques .
Qu'en est-il de l'antibioprophylaxie ?
77
78
Le Tableau 4 rsume les recommandations de l'AFSSaPS concernant la prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie (juillet 2001) .
Il n'existe pas de consensus concernant l'antibioprophylaxie lors de soins
buccodentaires chez les patients porteurs de prothses articulaires . Pour les autres
prothses implantes (mammaires, ophtalmologiques, etc .), il n'y a pas lieu
d'instituer une antibioprophylaxie .
Les patients atteints d'une cardiopathie ischmique (angine de poitrine, infarctus du myocarde), d'un trouble du rythme avec ou sans prsence d'un stimulateur cardiaque, d'une hypertension artrielle ou d'une pathologie vasculaire
priphrique ne ncessitent pas d'antibioprophylaxie .
Antifongiques
En odontostomatologie, les antifongiques [6, 7, 13, 21, 26, 47, 54] par voie
gnrale ne sont utiliss qu'en cas d'intolrance au traitement local (dysgueusie)
et chez les patients fragiliss, notamment les immunodprims . Le traitement
des candidoses oropharynges est essentiellement local .
La dure du traitement chez le patient immunodprim est fonction du pronostic de rversibilit/irrversibilit de l'immunodpression . On fait appel essentiellement des antifongiques imidazols ou des bistriazols . Les traitements
par les polynes ou par les bases pyrimidiques sont rserver au milieu hospitalier.
Le Tableau 5 rsume les principaux antifongiques utiliss par voie locale ou
gnrale .
Drivs bistriazols
Le driv le plus utilis est le fluconazole (Triflucan"' 50, 100 ou 200) per os . Il
a une affinit particulire pour le cytochrome P450 fongique, ce qui limite la
probabilit d'apparition d'effets indsirables . Il est bien tolr, mais prsenterait
un risque de toxidermie et il existe des souches rsistantes .
Sa prescription est dconseille pendant la grossesse ou l'allaitement et il ne
faut pas l'associer aux antivitamines K et sulfamides hypoglycmiants, ni la
rifampicine, la phnytone ou la ciclosporine .
Il est habituellement prescrit la dose de 50 100 mg/j pendant 1 2 semaines ; 100 200 mg sont ncessaires dans le cas de candidoses associes au sida et
200 ung en cas de candidose oesophagienne .
Litraconazole (Sporanox"`) est propos en thrapeutique alternative en cas de
rsistance au fluconazole, avant de passer des traitements plus lourds en milieu
hospitalier.
Drivs imidazols
Les antifongiques imidazols utiliss l'heure actuelle par voie gnrale sont
essentiellement le miconazole (I)aktarin"", 2 cp 125 mg quatre fois par jour
pendant 10 jours, soit 1 g/j) et le ktoconazole (Nizoral", 1 cp 200 mg/j au
79
Tableau 5
Principaux antifongiques (d'aprs Bado et Guedj, 1998 modifi) [101
Antifongiques par voie locale et gnrale
Famille
(Principe actif)
Spcialits
Prsentation
Posologie
Effets secondaires
principaux
Polyniques
(Amphothricine B)
Fungizone`
susp. buv.
100 mg/ml
- nourrissons et enfants
1 cuil . caf
(5 ml/10 kg/j en
2 ou 3 prises
- adultes : 1,5
2 g/j en 2 ou 3 prises
garder en bouche
avant d'avaler
Troubles
digestifs
(Nystatine)
Mycostatine'
susp . buv.
100 000 U/
dose
Ractions
- nourrissons : 5 30
doses/j en 3 4 prises
locales
- enfants : 10 40
doses/j en 3 4 prises
- adultes : 4 6 MU/j
en 3 prises garder
en bouche avant d'avaler
(Miconazole)
Daktarin"
gel buccal
2 %
Miconazole GNR"'
gel dermique
2 %
nourrissons et enfants
1 cuil . mesure x 4/j
- adulte : 2 cuil .
mesure x 4/j
2 appl ./j (topique
uniquement)
Imidazols
Ractions
locales
Dysgueusie
Interaction
avec
- antiaryhtmiques
- sulfamides
hypoglycmiants
- antivitamines K
(Fluconazole)
Triflucan"
(Itraconazole)
Sporanox'
Imidazols
(Ktoconazole)
Nizoral"
gl 50, 100,
200 mg
susp .buv
50 mg/5 ml
sol . buv.
10 mg/ml
- adultes : 50 mg/j
en 1 prise,
(voire 100 400 mg
si besoin)
- adulte : 100
200 mg 2 x/j
Troubles
digestifs
Interactions
mdicamenteuses
cp 200 mg
susp . buv.
1 mg/gt
- enfants : 4 7 gt/kg/j
- adulte : 200 mgj
ou 400 mg/j en
1 prise
Hpatotoxicit
Interactions
mdicamenteuses
nombreuses
milieu d'un repas ou 200 gouttes, soit 2 cuilleres caf, de suspension buvable,
prendre de prfrence avec une boisson acide type caf, jus d'orange ou coca
light) . Les prcautions d'emploi sont nombreuses . Le ktoconazole a ainsi un
effet tratogne qui rend obligatoire le test de grossesse et un effet hpatotoxique
qui ncessite le dosage des transaminases avant traitement (l'interruption est de
rgle en cas de rsultats de l'ordre de deux trois fois la valeur normale) .
80
Lam photricine
B ( Fun g~izonc" )" la dose de 8 cuilleres caf1 par1 our g~arI
der en bouche puis avaler, et la nystatine (Mycostatine`') la dose de 6 cp par
jour restent les deux antifungiques de premire intention . Les bistriazols
('l'riflucan`-"') sont les plus efficaces en cas d'chec des traitements locaux, ou bien
de la Mycostatine`"' ou de la Fungizone"' . Les drivs imidazols sont utiliss en
troisime intention .
Antiviraux
Les infections virales rencontres en pathologie buccodentaire : herps d l'herpes simplex virus HSV et le zona, d varicella-zoster virus VZV sont surtout traites symptomatiquement . lieux mdicaments sont disponibles pour leur
traitement spcifique : l'aciclovir et le valaciclovir [6, 9, 511 .
Le Zovirax 200"'' (aciclovir) est disponible en comprims et en solution pour le
traitement des manifestations buccofciales du virus herptique (HSV) . Sous la
forme triphosphate, il inhibe l'ADN-polymrase du HSV-1, du HSV-2 et
du VZV La posologie est de 5 comprims ou 5 mesurettes de 5 ml/j pendant
10 jours lors de la primo-infection et 5 jours pour les rcidives . Il est plus efficace
de l'administrer dans les 48 h suivant l'apparition des symptmes . Les contreindications sont rares, essentiellement rnales ou hmatologiques (il est prudent
de demander en cas de doute une clairance de la cratinine ainsi qu'une NF avec
plaquettes) et on ne l'utilisera pas chez l'enfant de moins de 2 ans .
Une confrence de consensus rcente a fait le point sur la prise en charge de
l'herps cutanomuqueux chez le sujet immunocomptent [511 .
Le Zelitrex`"'' (valaciclovir) s'administre la dose de 2 cp trois fois par jour pendant
7 jours dans la prvention des douleurs du zona chez les sujets de plus de 50 ans .
Nous ne parlerons pas ici des interfrons, ni de la trithrapie prventive ou
curative des infections VIH qui sortent du cadre de cet ouvrage .
Anti-inflammatoires
81
Les glucocorticodes de synthse, communment appels corticodes, sont utiliss en odontostomatologie essentiellement pour leurs effets anti-inflammatoires
ou exceptionnellement anti-allergiques . Le Tbleau 6 en donne une brve
prsentation .
Du point de vue pratique, on gardera en mmoire que les corticodes sont bien
rsorbs par voie orale et que la demi-vie biologique, comprise entre 12 et 54 h,
est trs suprieure la demi-vie plasmatique . Par voie orale, la demi-vie biologique dtermine par consquent la rpartition des prises (rythme de prise se limitant une dose unique quotidienne administre le matin en une seule prise afin
de reproduire le rythme circadien physiologique du cortisol) . Pour un corticode
donn, le pouvoir anti-inflammatoire, l'action sur le mtabolisme glucidique et
le freinage de l'axe hypothalanio-hypophyso-surrnalien sont des actions strictement parallles . Ainsi, l'importance des effets pharmacologiques (dsirs et indsirables) est proportionnelle la dose prescrite et la dure du traitement .
Contre-indications
Les contre-indications absolues sont classiques : en particulier, tous tats infectieux volutifs non contrls par un traitement, notamment certaines viroses
(hpatites, herps, varicelle, zona) et les tats psychotiques .
82
Tableau 6
Quelques glucocorticodes par voie orale
Principe actif
Spcialit
Dosage
Prsentation
Demi-vie
biologique (h)
Btamthasone
Betnesol" 0,5 mg
Clestne" 0,5 mg
Clestne' 0,5 mg/ml
Clestne" 2 mg
0,5 mg
0,5 mg
0,5 mg/MI
2 mg
Cp soluble
Cp
Solut buvable
Cp dispersible
scable
36-54
Cortisone
Cortisone Roussel'"'
5 mg
Cp
8-12
Dexamthasone
Dcadron"
0,5 mg
Cp scable
36-54
Hydrocortisone
Hydrocortisone
Roussel'` 10 mg
10 mg
Cp
8-12
Mthylprednisolone
Mdrol' 4 mg
Mdrol' 16 mg
4 mg
16 mg
Cp scable
Cp scable
12-36
Prednisolone
Hydrocortancyl"' 5 mg
Solupred " 5 mg
Solupred" 20 mg
Solupred' 1 mg/ml
5 mg
5 mg
20 mg
1 mg/ml
Cp scable
Cp effervescent
Cp effervescent
Solution buvable
Flacon 50 ml
12-36
Prednisone
Cortancyl ` 1 mg
Cortancyl 5 mg
Cortancyl' 20 mg
1 mg
5 mg
20 mg
Cp
Cp
Cp scable
12-36
Equivalences :
25 mg cortisone ea 20 mg hydrocortisone ra 0,75 mg dexamthasone
ou btamthasone c=> 5 mg prednisone a 4 mg mthylprednisolone
Une attention particulire doit tre porte en cas de diabte (contrle de l'quilibre glycmique), que celui-ci soit insulinodpendant ou non insulinodpendant . Cette surveillance permettra, si ncessaire, d'augmenter les doses
d'insuline, de renforcer les hypoglycmiants oraux en association une restriction glucidique stricte .
l'hypertendu bien quilibr par un traitement adapt peut recevoir une corticothrapie de courte dure .
La maladie ulcreuse gastroduodnale, qu'elle soit volutive ou non, n'empche pas la prescription d'une corticothrapie en cure courte ; la protection gastrique antiulcreuse sera systmatique .
La corticothrapie en cure courte ne pose aucun problme de malformation ou
de foetotoxicit, quel que soit le stade de la grossesse .
Enfin, il est admis qu'une corticothrapie en cure courte n'expose pas aux complications des traitements prolongs (retard de croissance chez l'enfant et ostoporose chez le sujet g) .
83
84
Les principales contre-indications concernent les ulcres digestifs, les insuffisances hpatocellulaires ou rnales svres, les allergies l'une des classes d'AINS .
Des prcautions s'imposent pour les enfants, les femmes enceintes (pas d'administration durant le I" ou le 3" trimestre) ou l'allaitement .
L'inhibition de la biosynthse des prostanodes par les AINS rend compte de
bon nombre de leurs proprits pharmacologiques, mais aussi de leurs effets
indsirables (principalement digestifs, rnaux et cutans) . Les AINS actuellement disponibles s'opposent la fois aux effets physiologiques des prostanodes
(sur le rein, le tube digestif) et physiopathologiques (sur la douleur, l'aedme) .
Ce mcanisme d'action commun aux AINS implique que, la plupart du temps,
la puissance anti-inflammatoire va de pair avec la toxicit digestive et rnale .
Tous les AINS, quelles que soient leur voie d'administration, leur forme
galnique orale, leur classe chimique, exposent aux risques de toxicit gastrointestinale . Les effets digestifs sont prdominance gastrique et comportent des
signes fonctionnels type de brlures, de douleurs et de nauses . Des hmorragies
extriorises (hmatmse, mlna) ou occultes peuvent apparatre, et ainsi tre
responsables d'une anmie en cas de saignements chroniques . Le risque est d'autant plus important que la posologie et la concentration locale de PAINS au voisinage de la muqueuse sont leves et que le traitement est prolong .
Libuprofene semble tre l'un des AINS les mieux tolrs . Il faut savoir que chez
les patients n'ayant pas d'antcdent ulcreux, le risque de complications graves
gastro-intestinales lors d'un traitement court (infrieur une semaine) parat faible, voire ngligeable .
Beaucoup moins frquente que la toxicit digestive, la toxicit rnale (insuffisance rnale aigu) est, en gnral, rversible l'arrt du traitement .
Anthraniliques
Acide niflumique
Ktoprofne
lbuprofne
Acide tiaprofnique
Gl . 250 mg
Cp 100 mg
200 mg
Cp 200 mg
Cp 400 mg
Cp 200 mg
Cp 400 mg
Cp 200 mg
Cp 25 mg
Cp 250 mg
Diflunisal
Arylcarboxyliques
Sachet 500 mg
Sachet 0,5 g, 1 g
Acide actylsalicylique
Salicyls
(et assimils)
Prsentation
Principes actifs
Classes
Tableau 7
Quelques anti-inflammatoires non stro Biens par voie orale
750-1 500 mg
200-1200 mg (NR)
25-75 mg
Nurofen'n'
Toprec'
Nifluril"
200-600 mg
200-1200 mg
1,2-2,4 g
200-1200 mg
500-1500 mg
Dolobis"
Hanid G'
Surgam'
Advil'
Brufen'
Nureflex'
3-6 g
3-6 g
adulte
Posologie
journalire
Aspgic'
Catalgine
Spcialits
Inhibition
comptitive de
la cyclo-oxygnase
(rversible)
Inhibition
comptitive de
la cyclo-oxygnase
(rversible)
Actylation de la
cyclo-oxygnase
(irrversible)
Modes d'action
Ractions allergiques
Troubles gastrointestinaux
Rares ractions
cutanes
Troubles gastrointestinaux
Allergie, troubles
neurologiques
Risque de syndrome
de Reye (enfant)
Troubles gastro-intestinaux
Principaux effets
indsirables
c~.
CD
CD'
m
v
v
V
fD
86
Les AINS peuvent tre prescrits soit pour leurs proprits antalgiques soit pour
leurs proprits antioedmateuses et anti-inflammatoires .
Proprits antalgiques
Certains AINS (ibuprofens, ktoprofene) exercent une action antalgique propre,
observe des doses en moyenne deux trois fois plus faibles que les doses antiinflammatoires . Dans cette indication, on se reportera la rubrique des antalgiques .
Proprits anticedmateuses et anti-inflammatoires
Les AINS sont des mdicaments symptomatiques et ne dispensent en aucun cas
du traitement tiologique, chaque fois que ce dernier est possible . Avant toute
prescription d'un AINS, une analyse soigneuse et individualise du rapport
bnfices/risques est souhaitable . Deux ventualits cliniques sont surtout rencontres
- Infection aigu d'origine dentaire : il est admis qu'il est prfrable de ne pas
prescrire d'AINS (mme dans un but antalgique) lors d'un processus septique
comme une cellulite, car ils seraient susceptibles de diminuer les dfenses naturelles de l'organisme . Des observations cliniques relatives l'extension d'infections aigus (cellulites diffuses) lors d'un traitement par des AINS ont t
rapportes . Elles faisaient galement tat d'une inadquation du traitement primaire de l'infection qui ngligeait la cause dentaire et se limitait un traitement
antibiotique insuffisant et inadapt .
- Acte chirurgical : les actes chirurgicaux dans la sphre buccale sont souvent
gnrateurs d'oedme postopratoire . La recherche d'un effet antioedmateux par
la prescription d'un AINS est lgitime, bien que de nombreuses tudes cliniques
87
constatent que les AINS sont moins efficaces que les glucocorticodes pour
rduire l'oedme ractionnel postopratoire (aprs extraction des dents de sagesse
incluses, par exemple) . "Toutefois, dans ce domaine, les AINS semblent s'avrer
de meilleurs antalgiques que les glucocorticodes . Par ailleurs, tous les AINS
inhibent, des degrs divers, l'agrgation plaquettaire en allongeant de faon
plus ou moins variable le temps de saignement . Peu d'tudes cliniques ou de
donnes pidmiologiques relatives l'influence des AINS sur des actes chirurgicaux buccodentaires sont disponibles . En chirurgie orale, le risque hmorragique parat toutefois faible du fait de la spcificit des actes et l'on peut ainsi
dire que la prise d'aspirine avant une intervention ne doit pas justifier son report .
Schmatiquement, on peut considrer que le risque hmorragique dpend probablement de la dure de l'inhibition de l'agrgation plaquettaire, soit par ordre
dcroissant : aspirine > AINS demi-vie longue (type piroxicam) > AINS
demi-vie courte (type ibuprofene) .
Nouveaux anti-inflammatoires
Lors de l'inflammation, il y a excs de production d'une enzyme, appele cyclooxygnase (COX), qui se prsente sous deux formes chez l'homme, la COX-1 et
la COX-2 . Jusqu' prsent, la totalit des anti-inflammatoires inhibaient simultanment ces deux enzymes, provoquant d'un ct une diminution de l'inflammation mais, de l'autre, des rpercussions gastriques . Le grand mrite d'une
nouvelle classe de molcules qui vient d'tre dveloppe est qu'elle n'inhibe que
la COX-2, responsable de l'inflammation : il s'agit du Vioxx et du Celebrex
Pour l'instant, I'AMM en France concerne uniquement la prise en charge des
pousses d'arthrose, mais d'autres indications apparatront certainement dans un
proche avenir.
88
le risque digestif, comporte des risques spcifiques et n'est pas plus efficace audel de ce dlai) ;
- de prescrire un AINS chez un patient sous antivitamine K, ou sous hparine
ou ticlopidine, car gnralement dconseill en raison de risques hmorragiques ;
- particulirement chez le sujet g en raison du risque d'insuffisance rnale
aigu, de prescrire un AINS chez un patient recevant un traitement conjoint
IEC-diurtiques, sans prendre les prcautions ncessaires ;
- d'associer un traitement AINS la corticothrapie, sauf dans certaines maladies inflammatoires systmiques volutives (cas rsistants de polyarthrite rhumatode, lupus rythmateux dissmin, angeites ncrosantes, etc .) .
Enzymes
Les enzymes sont des anti-inflammatoires d'efficacit modeste . Ils sont utiliss
comme anticedmateux par voie locale (voir paragraphe Comprims sucer,
p . 31) ou par voie orale et sont proposs dans le traitement (les oedmes posttraumatiques ou postchirurgicaux . Le Tableau 8 rsume les principales spcialits
disponibles .
La principale contre-indication est l'hypersensibilit l'un des composants . Ils
sont surtout prescrits chez l'adulte et, posologie moindre, chez l'enfant de plus
de 6 ans .
Par mesure de prcaution, il est prfrable de ne pas les utiliser pendant la
grossesse .
Antalgiques
La douleur, qu'elle soit secondaire une intervention ou symptme d'un tat
pathologique, est aujourd'hui de plus en plus difficilement admise par le malade,
Tableau 8
Mdicaments antidmateux base d'enzymes par voie orale
Principe actif
et source
Spcialits
Bromlane vgtale
(ananas)
Extranase" '
Action enzymatique
(adulte)
Protase
3 cp 3 x/j
R 35
Carbohydrase
(endoamylase)
1 cp 3 x/j
R 35 %
(Aspergillus)
Lysozyme animal
(blanc d'ceul) ou
vgtal + vitamine
B, (pyridoxine)
Mucopolysaccharide
1 cp 6 x/j
NR
Lyso-6 `
89
90
Les contrles d'origine supraspinale passent par les voies descendantes inhibitrices et sont trs complexes . Ils mettent en jeu les voies bulbospinales srotoninergiques et les voies noradrnergiques dont les effets s'exercent par la
stimulation des rcepteurs Oe,-noradrnergiques . La mise en vidence de ces systmes offre de nouvelles perspectives dans la lutte contre la douleur .
91
Tableau 9
Quelques antalgiques opiodes et non opidides, purs ou associs
Spcialits
Principe actif
Ex . posol . Adulte
Antalgiques opiodes
- Agonistes purs faibles
Topalgic'" 50 mg
Topalgic LP 100 mg
Contramal " 100 mg
- Agonistes et antagonistes partiels
Temgesic 0,2 mg
Tramadol chlorhydrate
Tramadol chlorhydrate
Tramadol chlorhydrate
Buprnorphine
1cp3x/j
Paractamol
Paractamol
1-2 gl . 3 x/j
1 cp 4 x/j
Diflunisal
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Naproxne
Acide tiaprofnique
Acide tiaprofnique
Acide tiaprofnique
Acide tiaprofnique
Ktoprofne
Ktoprofne
1-2 cp 2 x/j
2 cp 3 x/j
2 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1-2 cp 3 >q
1 cp 3 x/j
1-2 cp 3 x/j
1-2 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1-2 gl . 3 x/j
1 cp 2-3 x/j
1 cp 3 x/j
2 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1-2 gI 3 x/j
1 cp 2-3 x/j
Floctafnine
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x j
1-2 gl . 3 x/j
1 gel . 4 x/j
1 gel . 4 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
92
93
Noramidopyrine
Ce driv pyrazol a une action antalgique puissante (Novalgine(''') mais prsente
un risque iuununoallergique d'agranulocytose grave .
On trouve ce produit en association avec des antispasmodiques (Avafortan`
Viscralgine forte"'), avec la cafine (Cfaline-l'yrazol", Optalidon"'), ou encore
avec le paractamol (Sal dal") .
Antalgiques dits purs
Les antalgiques dits purs n'ont aucune action antipyrtique ou anti-inflammatoire . Depuis le retrait de la glafnine en raison d'accidents de sensibilisation,
on ne trouve plus gure dans cette catgorie que la floctafnine (I(Iarac""), rintroduite aprs un retrait temporaire, et le nfopam (Acupan" ), qui est un antalgique injectable (intramusculaire-intraveineuse) . Son action parat assez proche
de celle des antidpresseurs et il possde des effets secondaires anticholinergiques .
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) dose antalgique
Actuellement, un nouvel usage des AINS est propos . En effet, ces produits utiliss la moiti de la dose anti-inflammatoire prsenteraient une action antalgique suffisante pour les douleurs banales, modres avec des effets secondaires
rduits . Certaines molcules ont mme une indication purement antalgique
et sont commercialises sous un autre nom .
On peut citer ainsi
- l'ibuprofene demi-dose (200 mg) : Advil"', Nurofen", Oralfne"', Upfen ;
- le fnoprofne : Nalgsic`' ;
- le ketoprofene : Toprec`' ) , etc .
Antalgiques opiodes
Les antalgiques opiodes sont reprsents par les drivs de l'opium, et obtenus
par extraction comme la morphine, par hmisynthse, ou par synthse ('Tableau 9) .
On appelle agonistes les mdicaments qui produisent les mmes eftts que la
morphine, et agonistes-antagonistes des mdicaments qui, tout en s'opposant
certains effets de la morphine, conservent sa proprit la plus importante
l'analgsie .
Les antalgiques opiodes sont puissants et rservs aux douleurs (le forte intensit (douleurs cancreuses) . Depuis quelques annes, l'volution se fait toutefois
vers une utilisation plus systmatique des morphiniques ; il n'est pas inutile de
rappeler qu'il n'y a pas de problme de pharmacodpendance et de toxicomanie
lors de la prescription de morphiniques dans le cadre d'un syndrome douloureux .
Les drivs morphiniques prsentent des effets indsirables
- digestifs : nauses, vomissements, constipation ;
- respiratoires : aux doses thrapeutiques, la dpression respiratoire reste modre et peut tre contrle ;
94
Principales prsentations
JVlorphllle
La grande activit de la buprnorphine (Temgsic' 0,2 mg, comprim sublingual) permet une large marge thrapeutique ; ses effets secondaires sont mineurs
et son efficacit est trs bonne dans toute la sphre ORI, et buccodentaire pour
les douleurs intenses postopratoires ou noplasiques . Les closes sont de 1 2 cp
trois fois par jour ( moduler pour le sujet g et l'enfant de plus de 7 ans) . Il
existe une forme injectable 0,3 tng/tnl .
Fentanyl
95
Fentanyl Panpharma`", Fentanyl Renaudin'"') . 11 est aussi utilis dans des dispositifs transdermiques (Durogsic"') ou transmuqueux (Actiq''") pour le traitement
des douleurs chroniques d'origine cancreuse .
Autres drivs synthtiques de la morphine
96
Antipileptiques
De nombreux antipileptiques (carbamazpine, valproate, clonazpam, phnytone) ont t utiliss dans le traitement des douleurs neuropathiques, seuls ou
en association avec des antidpresseurs ou d'autres produits (morphiniques par
exemple) . Ils semblent tout particulirement efficaces lorsque existent une composante fulgurante la douleur, une hyperesthsie ou des sensations de brlure .
Le clonazpam (Rivotril''') est couramment utilis pour traiter les douleurs
neuropathiques fulgurantes .
Ces mdicaments ont par ailleurs des proprits myorelaxantes pouvant se
rvler utiles pour contrler les spasmes musculaires .
Tgrtol ""
La carbamazpine (Tgrtol"') reste le traitement de choix de la nvralgie faciale
essentielle en premire intention . On peut commencer le traitement avec 1 /2
1 cp 200 mg deux fois par jour, ou 2 4 cuillres-mesures de suspension buvable deux fris par jour. Cette posologie est parfois suffisante pour entraner la
disparition des dcharges douloureuses . Avec le temps, l'efficacit de la carbamazpine petit s'attnuer ; on petit alors augmenter les doses par paliers jusqu' la
suppression de la douleur (jusqu' 4 cp par jour) . Il faut tenir compte des contreindications telles que le bloc auriculoventriculaire ou l'hypersensibilit la carbamazpine ; la surveillance mdicale doit tre stricte (glaucome, rtention
urinaire, affections hpatiques ou rnales) .
Lorsque la douleur est ou devient rfractaire au traitement mdicamenteux,
diffrentes solutions chirurgicales au niveau des branches nerveuses concernes
peuvent tre proposes .
Rivotril `'
Cet anticonvulsivant (clonazpam) de la famille des benzodiazpines a t propos dans le traitement des aphtes raison de quelques gouttes par jour . On peut
galement le prescrire sous forme de solution buvable dans le traitement de certaines algies faciales raison de X gouttes trois fois par jour ou V gouttes le
matin, V gouttes midi et XV gouttes le soir pendant 3 semaines . Il ne doit pas
tre prescrit en cas d'insuffisance respiratoire .
Certains auteurs l'ont prconis dans le traitement des stomatodynies raison
de 1/2 cp trois fois par jour, suc pendant 5 min sans dglutir puis recrach .
Neurontin`'
La gahapentine, autre anticonvulsivant, a t propose dans le traitement des
algies faciales et prescrite doses de 300 mg (1 gl) le matin et midi, 600 mg le
soir (2 gl .) .
Anesthsiques locaux
Ces produits, administrs par voie systmique, semblent tre dous de proprits analgsiques, en particulier pour traiter les douleurs neuropathiques .
97
Cependant, tous les auteurs n'ont pas retrouv cet effet bnfique et il n'existe
pas, aujourd'hui, de protocoles bien prcis concernant ces molcules .
Baclofene
Il s'agit d'un agoniste Gaba, neurotransmetteur inhibiteur, utilis habituellement
dans le traitement de la spasticit, administr par voie orale raison de 112-1 cp
10 mg trois fois par jour (Baclofne-Irex'"', Liorsal''), mais parfois par voie
intrathcale . Son mcanisme d'action prcis n'est pas connu . Il se rvle galement efficace dans les nvralgies du trijumeau, le hoquet rebelle, ou d'autres
atteintes neuropathiques .
Autres produits utiliss pour soulager la douleur
La liste est longue, mais on peut citer la clonidine, la capsacinc, les neuroleptiques . Dans la migraine, le tartrate d'ergotamine, le sumatriptan et le zohmitriptan sont des mdicaments de la crise, alors que la dihydroergotamine, le
mrhysergide, l'oxtorone, le pizotifne, les (3-bloquants, certains inhibiteurs calciques (flunarizine) sont proposs en traitement de fond .
Avlocardyl "''' 40 mg
98
99
Conclusion
En odontostomatologie, les antalgiques ne sont trs souvent que le complment
de l'acte chirurgical local qui demeure primordial, et l'identification du type de
la douleur est donc essentielle avant toute prescription .
Les progrs rcents raliss dans la connaissance des mcanismes priphriques
et centraux impliqus dans la douleur ont permis de mieux comprendre le mode
d'action des antalgiques . Ceux-ci, malgr leur diversit, ne peuvent cependant
pas toujours rpondre toutes les situations et conditions cliniques qui se prsentent aux praticiens . De plus, la plupart ont des effets secondaires potentiels
qui limitent leur emploi des indications prcises . Ainsi, les AINS sont caractriss par leur mauvaise tolrance digestive, et si les opiodes restent le traitement
de choix des douleurs svres, leur utilisation est restreinte du fait des risques de
pharmacodpendance .
Si le recours aux antalgiques est la mthode la plus habituelle pour contrler la
douleur, il ne faut cependant ngliger ni les approches psychologiques (notamment dans les douleurs chroniques), ni la kinsithrapie, ni les thrapeutiques
plus agressives (anesthsiques ou neurochirurgicales) lorsqu'elles s'avrent ncessaires .
Sialomodulateurs
Dans ce chapitre, nous passons en revue essentiellement les traitements par voie
gnrale . Il existe galement des traitements par voie locale comme les gels
100
humectants et les salives artificielles administres en pulvrisation ou par des prothses rservoirs (voir Topiques, p . 45) qui pourront tre instaurs isolment ou
en association .
La scrtion salivaire est influence par un grand nombre d'tats physiologiques et pathologiques . Les perturbations ce niveau sont gnralement mal
ressenties par le patient et des traitements symptomatiques immdiats sont souvent demands aprs une premire apprciation clinique, en attendant des bilans
plus complets .
Parmi les sialomodulateurs, les sialagogues et les fluidifiants des scrtions servent lutter contre la sensation de bouche sche et les difficults qui en rsultent
pour la mastication ou la dglutition des aliments . D'autres mdicaments,
au contraire, permettront de rduire l'hypersalivation gnante (sialorrhe)
(Tableau 10) .
Sialagogues
Rappelons parmi les causes principales des hyposialies et xrostomies : la prise au
long cours des psychotropes ou des anticholinergiques, la radiothrapie des canTableau 10
Quelques sialomodulateurs
Spcialits ou prparations
Sialagogues (et
substances
Principes actifs
Primpran ""
Mtoclopramide
Probanthine"'
Gnatropine''
Teinture alcoolique
de belladone (au 1/10)
Propanthline bromure
Atropine N-oxyde
Dihydroergotamine Sandoz'
Gnsrine 3 "'
Salagen'
Sulfarlem S 25'
Chlorhydrate de pilocarpine
Teinture mre de jaborandi
(au 1/5)
Antisialorrhiques
Fluidifiants
(et associations)
Extranase 900 nK `
Glossithiase'
Lyso -6'
Lysopane 0RL`"'
Maxilase
Ribatran "
Solacy "
Bromlane
Acide tnoque, lysozyme
Lysozyme, pyridoxine
Lysozyme, suc de papayer,
bacitracine
oc-amylase
Ribonneliase
Soufre, rtinol, levure
2
1
1
1
cp
cp
cp
cp
3 x/j
6 x/j
6 x/j
6 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 gel . 3 x/j
101
Prparations magistrales
Ces prparations magistrales sont raliser par le pharmacien .
- Jaborandi [9] (feuilles Rutaces) : sous forme de teinture mre frache au 1/5
(LV gouttes = 1 g), la posologie habituelle est de XXX gouttes trois fois par jour,
1 /2 h avant chaque repas .
Un traitement itratif par cures sera plus efficace : 15 jours de traitement puis
15 jours d'arrt et ainsi de suite . Le dosage pourra tre augment progressivement
102
X gouttes trois fois par jour pendant 2 jours, puis XX gouttes 3 fois par jour pendant les 2 jours suivants, pour arriver XXX gouttes trois fois par jour : dose normale pour l'adulte .
- Pilocarpine [7, 14, 16, 19, 311 : alcalode principal du Jaborandi . En tant que
sialagogue, il est prfrable aux prparations de Jaborandi dont la teneur en alcalodes est assez variable .
Ce parasympathicomimtique a dmontr son efficacit dans une tude randomise (5 mg augmentent significativement en 30 min les scrtions parotidiennes, sous-maxillaires et sublinguales avec retour la normale en 3 h), mais il
n'tait pas disponible sous forme de spcialit, autre qu'en collyre, en France
avant la rcente apparition du Salagen" . Il fallait donc le faire prparer en mentionnant : chlorhydrate de pilocarpine (gouttes ou cachets), 5 mg, quatre fois par
jour. Il est prfrable de commencer demi-dose pour vrifier la tolrance . En
gnral, il n'y a pas d'effet significatif sur la tension artrielle ou le rythme cardiaque .
Une hypersudation pourra tre observe, avec parfois hypotension et nauses .
Autres moyens
l hyposialie ou l'asialie est une vritable infirmit qui conduit en cas de persistance des manifestations infectieuses (bactriennes et fongiques) de la
muqueuse buccale, des canaux et du parenchyme des glandes salivaires . La denture est galement condamne par la carie ou par l'atteinte du parodonte . Il est
donc essentiel, en mme temps que le traitement mdicamenteux, de conserver
aux patients une bonne hygine buccodentairc avec usage d'hydropulseur, gel de
fluor et nettoyage des prothses . Dans les cas d'usage de mdicaments psychotropes, une diminution des doses par le mdecin est galement envisager .
Pour amliorer leur confort quotidien, il faut proposer systmatiquement aux
patients des recommandations fondes sur la physiologie de la salivation et le
rle de la salive [4, 301
- boire pour augmenter les apports hydriques (1,5 1/j) ds le rveil et rpartir
dans la journe ;
- boire des eaux plutt ptillantes (gazeuses) ;
- sucer et consommer du citron et des agrumes ;
- stimuler la salivation par du chewing-gum sans sucre, des bonbons aciduls ;
- sucer des noyaux de fruits (pruneaux d'Agen par exemple) ;
- boire pendant les repas pour humecter le bol alimentaire ;
- ne pas hsiter adjoindre des corps gras (beurre, huiles, etc .) aux aliments ;
- viter les bains de bouche alcooliss ou agressifs ;
- protger les dents de la carie par l'utilisation du fluor (dentifrices, gels, bains) .
Substances diverses
pouvant contribuer favoriser la scrtion salivaire
Les prescriptions se font en gnral pour des dures allant de 3 semaines 3 mois .
- Daflon`' (flavonodes extraits de rutaces) : 2 cp matin, midi et soir (au moment
des repas) .
103
104
Lysopane ORL' (lysozyme, suc de papayer, bacitracine) : 1 cp six fois par jour
laisser fondre sous la langue pendant 10 jours .
- Maxilase 3000 00 (u-amylase) : 1 cp par jour ; enzyme vise anti-inflammatoire .
- Maxilase 200 U/ml"' (-amylase) : 1 cuillere soupe trois fois par jour ;
enzyme vise anti-inflammatoire .
- Muciclar sirop adulte'''' (carbocistine) : 1 cuillere soupe trois fois par jour ;
mucomodificateur mucolytique .
- Mucothiol' (diactylcystine) : 1 cp trois fois par jour ; mucolytique .
- Ribatran`a' (trypsine, ribonuclase, trypsinogne) : 1 cp trois fois par jour ;
enzyme vise antidmateuse .
- Solacy'''0 (soufre, rtinol, levure) : 1 glule trois fois par jour pendant 15 jours ;
vise trophique, anti-inflammatoire et immunostirnulante
-
Antisialorrhiques
Les hypersialorrhes sont souvent transitoires car elles relvent d'une irritation
rflexe priphrique (ruption dentaire, pricoronarite, stomatite, angine, affection gastro-oesophagienne) ou, plus rarement, centrale (maladie de Parkinson,
encphalite, pilepsie, tumeur crbrale) [1, 3, 10, 17] .
Elles peuvent galement provenir d'une cause gnrale (diabte, hyperthyrodie) ou d'une intoxication (iode, plomb, mercure) .
La sialorrhe est une ventualit rare mais embarrassante . Lorsqu'elle ne rsulte
pas de lsions inflammatoires ou tumorales de la cavit buccale, elle relve alors
du psychiatre, du neurologue ou du gastro-entrologue . Du psychiatre parce que
beaucoup de soi-disant sialorrhiques ne sont que des dysphagiques fonctionnels
et que le ptyalisme gravidique peut tre considr comme une manifestation de
nvrose gravidique . Du neurologue, parce qu'il faut toujours, devant une vritable sialorrhe, suspecter une tumeur crbrale (les centres de la scrtion salivaire
sont dans le plancher du IVC ventricule) . Du gastro-entrologue parce que toute
lsion digestive petit, par rflexe, provoquer une sialorrhe .
En attendant une thrapeutique tiologique, un traitement symptomatique
peut tre propos . Cette thrapeutique doit tre de courte dure .
Les agents utiliss pour diminuer la scrtion salivaire sont des anticholinergiques qui bloquent les mmes rcepteurs que ceux activs par les substances
cholinergiques (sialagogues) . Leur utilisation dans cette application est hors AMM .
Les contre-indications des anticholinergiques sont bien sr prendre en compte
glaucome angle ferm, rtention urinaire lie des affections de la prostate .
Parfois, on pourra faire appel des neuroleptiques (par exemple : Tranxne ,
Haldol"", etc .) ou des thymoanaleptiques (par exemple : Laroxyl`', Anafranil' ',
etc .), de prfrence en concertation avec un psychiatre .
Liste alphabtique des spcialits
- Dbridat "0 (trimbutine) : 1 cp trois fois par jour avant les repas (ou 1 cuillere caf trois fois par jour de solution buvable) .
105
106
Tableau 11
Quelques vitamines par voie gnrale en pathologie de la muqueuse buccale
Rembourse- Indications
Posologie
ment
Avibon"
A 313'
NR
R 35 %
Ulcrations,
glossites
1 cap./j/10 j
a-Tocophrol Antioxydant .
empche
dgradation
tissu
conjonctif
Ephynal`'
Tocomine
R 35%
R 35 %
Hyperkratose,
parodontopathies,
aphtes
1-3 cp/j
Bl
Thiamine
Mtabolisme
des glucides
Bvitine''
NR
Nvralgies,
paresthsies
1 cp 3 x/j
B2
Riboflavine
Respiration
cellulaire
Bflavine'
NR
Rhagades,
perlche,
glossites,
chilites,
dysgueusie
1 cp 3 >/j
Nicobion'
NR
Aphtes,
stomatites,
gingivites,
sialorrhe
1 cp/j
Rtinol
Facteur de
protection
pithliale
Dexpanthnol Mtabolisme
des lipides
Bpanthne'
NR
Stomatites,
aphtes
1 cp 3 >uj
Be
Pyridoxine
Mtabolisme
des protines
Vitamine B R "'
NR
Nvralgies,
paresthsies,
aphtes
1 cp 3 >/j
BR (H)
Biotine
Mtabolisme
des glucides,
lipides et
acides
amins
Biotine''
NR
Langue
saburrale,
glossite
losangique
1 cp 3 x/j
B,~
Acide
folique
Synthse
noyau
cellulaire
Spciafoldine'
R 65 %
Carences
1-3 cp/j
en folates,
gingivite,
parodontolyse
B 17
Cyanocobalamine
Maturation
cellulaire
dans la
moelle
osseuse
Vitamine B,,'
Delagrange,
Gerda
R 65 %
Glossites
hmatologiques
1 ampoule
IM/j/10 j
Acide
ascorbique
Mtabolisme
cellulaire
Systme
redox,
chane
respiratoire
Multiples
NR
Parodonthopathies,
stomatites,
gingivites,
aphtes
Variable
selon
spcialits
107
~tirOSOiiW k :
Vitamines du groupe B
Les vitamines hydrosolubles du groupe B sont cri gnral drives (le la pyridine
(vitamines B, et B r, ), des purines et des pyrimidines (vitamines B i , 13 B,), des
complexes d'acides amins et d'acide organique (vitamines B 5 , B 5 , B,), ou d'un
complexe porphyrine-nuclotide (vitamine B, ,) . Ces vitamines sont soit des activateurs d'enzymes (vitamines B,, B,, B B ( , Bq , B,,), soit des agents nuclaires
(vitamines B ., B,) , B 12 ) .
Les carences en vitamines du groupe B provoquent chez l'homme et l'animal
de srieuses altrations de l'immunit humorale ou cellulaire .
Leur dficit se traduit cliniquement par des glossites, stomatites et chilites
angulaires . Une dficience d'une vitamine du groupe B peut affecter l'utilisation
d'autres vitamines, et elles-mmes peuvent tre affectes par divers mdicaments
et tats pathologiques .
Vitamine B,
La vitamine B i ou thiamine sert de cocarboxylase de nombreuses enzymes et
est essentielle au mtabolisme normal des glucides (dcarboxylarion des acides (xctoniques) .
Sa carence conduit au bri-bri, caractris par : polynvrite, insuffisance cardiaque, troubles digestifs et mentaux . Les carences frustes sont souvent plus rpandues qu'on tic le croit dans les pays industrialiss et frappent surtout les sujets gs .
Lhypovitaminose pourra tre suspecte dans certaines conditions : thylisme,
alimentation prdominance glucidique, radiothrapie antitumorale, traitements par sulfamides ou par antifongiques, notamment . Lexistence de lsions
spcifiques cutanomuqueuses n'a pas t clairement prouve .
'absence de vitamine B i sensibiliserait toutefois les tissus buccaux aux autres
carences .
Sort action pharmacologique neurotrophique haute dose est utilise dans les
nvralgies et nvrites du trijumeau ainsi que pour certaines algies des aphtoses .
La Bvitine"' peut se prescrire raison de 1 cp trois fois par jour .
Vitamine B,
La riboflavine rsulte de la combinaison d'une flavine avec un sucre cinq carbones (ribose) . Son rle biochimique est de contribuer la formation de deux
108
coenzymes flavoprotiniques, FAD et FMN, qui sont impliques dans de nombreuses ractions d'oxydorduction .
Chez l'animal jeune se voient des retards de croissance, des dsordres cutanomuqueux, une atteinte oculaire, des troubles digestifs et neurologiques .
L'ariboflavinose ne se voit chez l'homme qu'en cas de carences importantes et
globales .
Au niveau stomatologique, perlche, chilite et glossite sont prsentes .
La Bflavine`'' (comprims ou ampoules 10 mg) est prescrite habituellement
raison de 20 40 mg/j comme cicatrisant et eutrophique de la muqueuse
labiale ainsi qu'en cas de stomatites et glossites . Elle peut galement contribuer
soulager certaines dysgueusies (1 cp trois fois par jour) .
Vitamine B 5
l'acide panthotnique, prcurseur de la coenzyme A, est trs rpandu (panthos
signifiant partout), si bien que son dficit alimentaire est inconnu .
Sa carence chez l'animal se traduisant, entre autres, par des altrations cutanomuqueuses (avec troubles de la kratinisation) et des phanres (en particulier
alopcie), on en a dduit des proprits curatrices de la calvitie et des troubles
trophiques des ongles (associe ou non la Biotine) ainsi que des troubles de la
cicatrisation . "foutes ces indications paraissent trs relatives la majorit des
auteurs .
Les doses habituelles sont de 500 mg 2 g/j et la tolrance est excellente .
Vitamine B r
La vitamine B, est un driv de la pyridine . Les formes actives sont les phosphates de pyridoxal et de pyridoxamine qui circulent, lis l'albumine .
Ces coenzymes (intervenant dans plus de 60 systmes enzymatiques) jouent un
rle essentiel dans le mtabolisme des acides amins, le catabolisme du tryptophane et la synthse d'acide a-aiinohutyrique .
Les effets gnraux de la carence chez l'animal consistent en troubles cutanomuqueux et neuromusculaires avec anmie microcytaire hypochrome .
Il n'existe pas de syndrome clinique de carence individualise attribu la vitamine B ( chez l'adulte . Un besoin gntique accru en pyridoxine peut se manifester chez l'enfant .
loures les indications stomatologiques de cette vitamine sont relatives : aphtes,
glossodynies, prvention de la carie dentaire (aucune tude clinique rigoureuse
n'a donn de rsultats convaincants) .
Dans l'aphtose, le schma de prescription suivant a pu tre propos : 0,50 g/j
en intraveineuse, puis 1 g/j par voie orale (Bcilan' :' ': : comprims ou ampoules
250 mg) .
Les dficits en vitamines B i , B,, B1, pourraient tre responsables de stomatodynie [161 .
La prescription de l'association Vitamine B,-B,, Roche" peut contribuer soulager certaines algies orofaciales .
109
Vitamine B s (ou H)
La D-biotine est une coenzyme transporteur de radicaux CO, intervenant dans
les ractions de carboxylation . 11 est inhabituel qu'une dficience en biotine se
dveloppe spontanment chez l'homme .
Chez l'homme, les manifestations stomatologiques, quand elles existent, sont
type d'atrophie en plages ou diffuses des papilles de la langue (qui reste ple
la diffrence des autres carences) .
La biotine est susceptible de donner des rsultats pour certaines glossites saburrales avec plages dpapilles .
Vitamine B,) (ou acide folique ou folates)
Les tnonoglutamates interviennent dans le mtabolisme des acides amins, la
synthse des protines, des purines et des pyrimidines .
Les carences en acide folique sont les plus frquentes des carences vitaminiques
observes notamment chez les femmes et les personnes ges .
Les traitements anticancreux antifoliques (mthotrexate) ou antirhumatismaux entranent des ulcrations superficielles diffuses .
Les manifestations cliniques consistent en glossites et stomatites en aires trs
douloureuses avec aphtes frquemment associs .
Diffrentes spcialits peuvent tre prescrites : Spciafoldine'', Lederfoline ,
Elvorinc" ; .
Des bains de bouche peuvent tre effectus avec la solution buvable 50 mg
de Lederfoline"'
Vitamine B 12
Le terme gnrique de vitamine B i , dsigne en fait un groupe de cobalamines .
La vitamine 13, 2 intervient avec l'acide folique dans le mtabolisme des purines
et pyrimidines .
L'homme est totalement dpendant des apports alimentaires essentiellement
reprsents par les produits laitiers et la chair de ruminants . Les vgtaux ne
contiennent pas de vitamine B 1 , .
Le dficit en vitamine 13,
.,, dtermine une anmie associe une glossite (quelquefois pranmique) (carence d'apport : rgime vgtarien, malade parasit par
le botriocphale, ou carence d'absorption : carence en facteur intrinsque gastrique dans la maladie de Biermer ou les suites d'une gastrectomie) .
Plusieurs mdicaments peuvent entraner une carence en vitamine B i , (mthotrexate, cholestyramine, nomycine, colchicine, phenformine, contraceptifs
oraux) .
Il suffit de 1 2 mg/j pour corriger les troubles d'une carence dmontre par
le dosage de la vitamine B I , .
La vitamine B i , aurait aussi ete utilise avec un certain succs dans les nvralgies du trijumeau et les glossodynies de la mnopause doses de 1 000 mg/j
pendant 3 4 semaines (Hydroxocobalamine Rolland 1 000 mg en ampoules
de 2 ml) . Ses proprits analgsiques restent toutefois trs discutes .
110
Vitamine C
La vitamine C ou acide l-ascorbique est la lactone d'un acide hexuronique prsentant une parent troite avec les sucres en C (, . Son rle physiologique exact est
mal connu . Elle participe la synthse du collagne, au mtabolisme de la tyrosine, du fer, des hormones surrnaliennes, des cellules impliques dans les ractions immunitaires, etc .
Lubiquit de ces actions s'explique par le fait que la vitamine C participe aux
ractions d'oxydorduction l'chelon cellulaire .
Parmi les meilleures sources, il faut citer les fruits (par ordre dcroissant : cassis, fraise, citron, orange, etc .) et les lgumes, propos desquels il faut souligner
la grande fragilit la cuisson (persil, raifort, poivron, choux de Bruxelles, etc .) .
La vitamine C joue un rle important dans les mcanismes d'ossification (fixation du calcium) et de formation des dents . Elle possde un effet hmostatique
en augmentant la rsistance capillaire . Enfin, elle exerce taie action trophique sur
le tissu conjonctif et favorise la rsistance aux infections .
Sa carence dtermine le scorbut avec stomatite hmorragique, qui s'observe
encore sous nos climats en cas de mauvaise alimentation (conserves : scorbut du
vieux clibataire, des tudiants ) .
En dehors du traitement spcifique du scorbut, des succs parfois durables
peuvent tre obtenus dans le traitement des aphtes rcidivants par la vitamine C
fortes doses (2 g/j en moyenne), d'abord par voie intraveineuse pendant
2 semaines, puis per os pendant des mois, en intercalant des injections intraveineuses raison d'une par semaine .
'Lutes les autres indications sont trs relatives : parodontopathies, stomatites
(notamment celles dues l'alcool ou aux mtaux lourds), gingivites (notamment
gravidiques), retards de cicatrisation, certains tats hmorragiques (en association
avec la vitamine K et les flavonodes) .
Les doses habituellement prescrites sont de 1 g 2 g/j chez l'adulte, 0,5 g 1 g
chez l'enfant (Laroscorbine"" comprims 500 mg et 1 g) .
doses leves, elle est excitante pour le SNC et entrane une insomnie ; les
prises ne doivent pas avoir lieu le soir . Elle petit tre responsable d'accidents
hmatologiques chez le sujet porteur d'un dficit en G-6-PD .
Elle petit enfin, forte dose, favoriser une lithiase oxalique, qui reprsente une
contre-indication .
Vitamine PP
La carence en vitamine PP entrane typiquement la pellagre dont les troubles
peuvent se rsumer en la triade : dermatose, diarrhe, dmence . Constante dans
les grandes dnutritions ou les dsquilibres alimentaires majeurs, c'est une 'Lies
ranons de la misre . Elle peut aussi compliquer amibiase et alcoolisme chronique . Les manifestations stomatologiques ralisent une glossite toujours douloureuse, une stomatite aphteuse tenace et une gingivite ulcroncrotique .
On a pu proposer son utilisation pour le traitement des aphtes, des stomatites,
des gingivites (Nicobion"" : nicotinamide) la dose de 50 500 mg par jour, avec
des rsultats plus ou moins probants .
111
Vitamines liposolubles
Vitamines A
La vitamine A exerce une action trophique gnrale et son emploi est prconis
pour favoriser la cicatrisation .
Par voie gnrale, on peut la prescrire pour favoriser la cicatrisation des
ulcrations buccales ou labiales (A 313' x', Arovit'N'', Avibon'""') . Les doses (1500
30 000 UI/j) ne doivent pas tre rptes trop frquemment . La vitamine A est
contre-indique chez la femme enceinte . De trs hautes doses de vitamine A ou
de drivs acides de la vitamine A rtinodes (Soriatane"') sont utilises dans
le traitement des kratoses chroniques de la cavit buccale .
Vitamine D
La vitamine E est le ternie gnrique utilis habituellement pour dsigner les diffrents tocophrols, largement rpandus dans les produits naturels d'origine
vgtale ou animale, mais l'activit vitaminique E est essentiellement fonction de
la proportion d'u-tocophrol .
En dpit de nombreux travaux qui lui ont t consacrs, les fonctions biochimiques de la vitamine E et son mcanisme d'action demeurent mal connus .
L'action sur le mtabolisme lipidique est conteste et les proprits antioxydantes ne rsument pas son activit dans l'organisme (le slnium notamment serait
beaucoup plus efficace) .
Une action potentialisatrice des antitumoraux a t voque . Des travaux ont
mis en vidence une action sur l'activit bactricide des leucocytes (qui diminue)
et sur l'immunit lymphocytaire (qui augmente) ; elle pourrait galement inhiber l'agrgation plaquettaire .
En clinique, aucune diffrence significative n'a t trouve entre les taux
sriques de vitamine E de patients avec et sans troubles parodontaux . Certains
auteurs mentionnent toutefois des rductions des phnomnes inflarnrnatoires
aprs _3 semaines de traitement et voquent un effet inhibiteur des prostaglandines .
Des doses de 200 400 mg sont couramment prescrites (Ephynal"' ': comprims
100 mg) .
La vitamine E topique applique deux fois par jour (400 mg/ml de solution
huileuse) s'est rvle efficace en cas de mucite d'origine chimiothrapique [301
amenant la gurison des lsions buccales ds 4 jours cl traitement . En outre, des
112
drivs polymriques sous forme d'hydrogels ont montr des effets sur la rgnration tendineuse [29] .
Vitamine K
La carence en vitamine K se manifeste, aprs antibiothrapie de longue dure ou
cause d'une malabsorption dans les cas d'ictres obstructifs, de sprue, par une
tendance au saignement et l'hmorragie . En effet, la vitamine K est indispensable la synthse par le foie de divers facteurs entrant dans la coagulation sanguine, et en particulier la prothrombine .
On l'administre (Vitamine K i Roche"" : phytomnadione) sous forme de
suspension buvable et injectable 10 mg/ml raison de 10 20 mg/j, dans les
avitaminoses des ictres, dans l'hypocoagulabilit, avant une intervention chirurgicale ou en cas d'hmorragie chez un patient sous anticoagulants .
Oligolments
Zinc
Le zinc, oligolment [3, 6, 7, 10, 11, 21, 32] essentiel, est reconnu comme
ncessaire au maintien de l'intgrit cutane et est impliqu dans la plupart des
mcanismes du mtabolisme cellulaire : le zinc est un cofacteur indispensable
d'un grand nombre d'enzymes (plus de 100 mtallo-enzymes), parmi lesquels les
ADN et ARN polymrases (Tableau 12) .
Le rle du zinc dans la cicatrisation parait chose acquise actuellement mais plusieurs hypothses sont encore discutes pour expliquer son mode d'action au
niveau des tissus, et c'est par son importance dans le bon fonctionnement du systme immunitaire que l'on explique son rle dans la cicatrisation .
Des tudes chinoises chez des patients atteints d'aphtose buccale rcidivante
ont montr qu'en maintenant en permanence un taux de zinc srique normal, il
serait possible de prvenir les rcidives d'aphtose [31 ] .
Le sulfate de zinc sous forme de poudre dans des glules doses 150 mg apparat comme la forme galnique la plus approprie . En effet, pour 100 mg de
Tableau 12
Quelques oligolments
Principe
Zinc
Fluor
actif
Spcialits
Indications
Zinc Oligosol"
Sulfate de zinc (prparation
magistrale)
Fluor Oligosol"
Zymafluor"
Fluor Crinex"
Fluorex'
Aphtes
Prvention caries
dentaires
Posologie
1 ampoule sublinguale/j
1 gl. 150 mg 2 x/j
1 ampoule sublinguale/j
1-4 cp/j
1-4 cp/j
1/4-1 mU
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sulfate de zinc, nous avons environ 40 mg de zinc mtal, alors que pour 100 mg
de gluconate de zinc, nous n'avons que 15 mg de zinc mtal .
Les travaux de Bekourian [1] amnent conseiller sa prescription sous la forme
de glules 150 mg (chez l'adulte) ou de 100 mg (chez l'enfant) de sulfate de
zinc, prparer par le pharmacien (deux fois par jour, matin et aprs-midi 1 h 30
des repas, pendant 3 mois) . Pour des cures de rinduction, la posologie de
100 mg/j est recommander pendant 1 mois .
Il est galement possible de prescrire le zinc sous forme de spcialit
ltubozinc`', 2 glules par jour pendant 3 mois . L'valuation doit tre faite au
bout de 3 mois de traitement et les cures suivantes ainsi que leurs espacements
seront adapts en fonction des ractions de chaque patient .
En cas d'intolrance ces formes, le zinc peut galement tre prescrit sous
forme de
- Zinc Oligosol"-' : 1 ampoule par jour sublinguale garder 1 min en bouche
avant d'avaler, le matin jeun pendant 3 mois .
- Zymizinc'" : 1 ampoule de solution buvable trois fois par jour avant les repas
pendant 1 mois .
Le zinc aurait galement un effet bnfique sur la rduction des mycoses orales
en cas de mucite orale (travaux de Peyrat-Collangettes et al . [23-24]) .
Des travaux [12, 28] ont montr l'intrt du sulfate de zinc dans le traitement
de la dysgueusie lie aux antithyrodiens de synthse (50 mg trois quatre fois
par jour) .
Enfin, le zinc associ au cuivre sous forme d'oligosols ou de gel 200 mg trois
fois par jour petit contribuer soulager certaines dysgueusies [4] .
Cuivre et manganse
Le mode d'action exact du fluor n'est pas connu et plusieurs hypothses sont
mises (Tableau 12)
- action sur l'mail : formation de fluoropatites la place des cristaux d'hydroxyapatite . Les cristaux de fluoroapatite sont de plus grande taille, plus rguliers
114
et moins solubles dans les acides . Le fluor sous forme ionise aurait galement
un rle clans la reminralisation des lsions dbutantes ;
- action sur la plaque bactrienne dentaire : l'accumulation de fluor au niveau
de la plaque pourrait perturber certaines enzymes responsables du processus
carieux et galement diminuer l'adhrence de certaines bactries sur l'mail .
1'administration de fluor per os n'est efficace que pour les dents en cours
d'dification (chez les enfants, de la naissance 14 ans, et chez la femme enceinte
partir du 5` mois) . File peut tre faite par
- fluoration de l'eau de boisson . L'apport normal est de 1 mg/24 h (1 mg/1 d'eau
ou 1 ppm) . Leau minrale naturelle de la source Badoit contient 1,2 rng de
fluor/l . L'excs de consommation (plus de 10 mg/j) expose la fluorose avec
atteinte dentaire et osseuse . Il faut tenir compte du fait que certains aliments
apportent dj une quantit apprciable de fluor (pommes, bananes, cresson,
radis et, surtout, le th - en moyenne 100 mg/kg de feuilles sches) ;
- fluoration du sel de cuisine, mthode rcemment admise en France (mais difficile doser) ;
- administration de fluor sous ferme de fluorure de sodium (comprims
Calcifluor", Fluor Crinex'", Fluorure de calcium Crinex'', lymafluor 0,25 mg,
0,50 rng, 0,75 mg, 1 mg ; solution buvable : Fluorex`', 7_ymafluor"' 0,114 %) .
La dose journalire ncessaire la prophylaxie de la carie est proche de celle qui
peut donner la fluorose . Il faut donc tenir compte de la teneur en fluor de l'eau
de boisson qui varie selon les rgions et aussi de l'alimentation avant toute prescription de fluor.
Labsorption des ions fluorures au niveau gastro-intestinal se fait par transport
passif Flic dpend de la solubilit du compos utilis et est particulirement
diminue en prsence de calcium, de magnsium et d'aluminium . Dans le
plasma, les fluorures existent sous forme libre et sous ferme lie et se concentrent
dans les tissus durs de l'organisme . Llimination est surtout rnale avec une
faible rabsorption tubulaire .
Avant de prescrire du fluor par voie gnrale, il faut
- s'assurer que le patient ne reoit pas d'autres sources de fluor, en particulier
dans l'eau de boisson (il est bon de s'enqurir la mairie ou auprs de la
Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales [Ddass] de son pourcentage en fluor)
- contrler rgulirement les dents pour vrifier l'absence de dveloppement
d'une fluorose .
Certains minraux tels que le calcium, le magnsium, l'aluminium ou le fer
peuvent chlater les ions fluor et diminuer leur absorption . L'ingestion simultane de lait ou de produits laitiers, de mme que d'antiacides hase de sels de
magnsium ou d'aluminium doit tre vite .
Divers
Des molcules trs varies, surtout utilises dans d'autres domaines de la thrapeutique, ont galement fait preuve d'efficacit dans certains tats pathologiques
115
buccodentaires [4, 5, 7, 8, 12, 14, 19, 21, 23] . Elles sont passes brivement en
revue ci-dessous par ordre alphabtique .
Lacide tranexamique (Exacyr comprims 500 mg, solution buvable 1 g/ 10 ml,
solution injectable intraveineuse 500 mg/5 ml) est un antifihrinolytique, qui
dveloppe une action anti hmorragique par inhibition des activits fibrinolytiques de la plasmine, pouvant se rvler intressante en cas d'hmorragies opratoires ORL ou d'accidents hmorragiques divers . Il se prescrit raison de 4
8 cp par jour ou 2 4 ampoules buvables rpartir en deux ou trois prises, voire
deux ou trois injections intraveineuses .
Le clonaze'parn (Rivotril''' solution buvable) a t propos, cri dehors de ses
indications habituelles neurologiques (pilepsie), dans le traitement du syndrome sec [8] (V gouttes le matin, V gouttes midi et XV gouttes le soir), dans
les aphtoses mineures (quelques gouttes par jour), dans les algies faciales et les
glossodynies .
La colchicine (Cochicine Houd'J : comprim scable 1 mg) est utilise en cas
d'chec de l'Isoprinosine''''' ou d'emble lorsque les pousses d'aphtose sont trs
rapproches, voire subintrantes . Elle trouve galement son indication en premire intention dans les aphtoses buccales de la maladie de Behet [4, 5, 8, 9] .
Elle est prescrite la dose de 1 2 mg/j (soit 1 2 cp par jour) et son efficacit
est value au bout de 1 mois . Les contre-indications sont peu nombreuses
(insuffisance hpatique ou rnale, grossesse) et les effets indsirables type de
diarrhe, leucopnie, azoospermie sont peu frquents aux doses prescrites . Son
efficacit est cependant inconstante, et l'effet n'est que suspensif . Si l'aphtose est
nettement amliore, la colchicine est poursuivie plusieurs mois sous surveillance
rgulire en essayant de diminuer les doses progressivement (1 tng un jour sur
deux, puis un jour sur trois) de faon trouver le seuil d'efficacit . Le traitement
est alors associ des cures d'Isoprinosine"' dans le but d'arrter la colchicine .
La dapsone (Disulone v ), antibiotique antibactrien de la famille des sulfones,
habituellement prescrite dans le traitement de la lpre, rend aussi des services
dans le traitement des dermatoses bulleuses auto-immunes (pemphigodes des
muqueuses, pemphigus, dermatite herptiforme, etc .) . Elle est habituellement
prescrite la dose de 100 mg (soit 1 cp par jour, pendant 1 2 mois), sous
rserve d'une surveillance hmatologique (risque de mthmoglohinmie et
d'anmie hmolytique) . Des corticodes ( dose de 1 mg/kg/j) sont souvent associs .
L'bastine (Kestin"'') et son mtabolite actif, la carbastine, sont des antihistaminiques slectifs agissant sur les rcepteurs H, priphriques, qui semblent
dnus d'effets secondaires sdatifs et anticholinergiques aux doses prconises .
Les extraits d'insaponifable d avocat et de soja (Piascldine "'' 300) on de mas
(Insadol ( ) sont proposs, avec une efficacit modeste, comme traitement d'appoint des parodontopathies . Les exprimentations commencent mieux cerner
l'action des insaponifiables sur la rponse inflammatoire . Des tudes cliniques
avec des protocoles rigoureux demeurent ncessaires pour valuer la ralit et
l'tendue du service mdical rendu .
- Llnsadolk' (R 35 %) se prescrit raison de 2 cp trois fois par jour ou de 1 cuillere caf de solution buvable (au dbut des repas) pendant 1 3 mois .
116
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autres effets secondaires sont bnins et disparaissent lors de la diminution des doses
ou l'arrt du traitement . somnolence (44 %), cphales (8 %r), constipation (14 %) .
En pratique, le mdicament est uniquement distribu dans les pharmacies
hospitalires avec ncessit de remplir un dossier d'AFU . Il n'est dlivr aux femmes en ge de procrer qu'aprs la pratique d'un rest de grossesse et la signature
d'un document attestant qu'une information sur les risques tratognes leur a t
donne ; une contraception orale est alors indispensable . Les doses prescrites (
prendre le soir de prfrence) sont de 50 100 mg/j pendant 3 semaines, puis
50 nng x 3j/semaine .
Lutilisation prolonge du mdicament ncessite une surveillance neurologique
clinique, lectromyographique et hmatologique, mais il s'avre trs efficace en
cas d'aphtose svre, notamment en cas d'infection par le VIH et dans la maladie
de Behet .
Rfrences
Thrapeutique anti-infectieuse
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Chapitre 3
Hygine, alimentation,
thermalisme, kinsithrapie
126
Mthodes
Le but essentiel est l'limination de la plaque bactrienne ('tableau 1) . Pour cela,
il existe divers moyens dont le plus simple et le plus efficace est videmment le
brossage . On prend conscience de plus cri plus qu'une bonne hygine dentaire
passe non seulement par un brossage occlusal, lingual et vestibulaire, mais aussi
par un nettoyage interdcntairc complmentaire [1, 5, 8, 12, 19, 20, 21, 221 .
127
Diffrentes techniques de brossage ont t dcrites et, l encore, chaque technique doit tre adapte aux conditions morphologiques de la cavit buccale, des
arcades dentaires et des relations dent-gencive .
Le contrle de l'efficacit (le l'hygine peut se faire au cabinet dentaire ou chez
soi par l'utilisation de solutions rvlatrices ou de tablettes colorant la plaque
dentaire .
Le brossage gingivodentaire doit commencer ds le plus jeune ge (2 ans 1/2)
et se faire au minimum deux fois par jour (idalement aprs le petit djeuner et
aprs le dernier repas du soir) . Il ne doit surtout pas tre escamot ou ralis en
quelques secondes et doit durer 3 min en moyenne pour tre efficace .
Les dents doivent toujours tre brosses de la gencive vers la (lent pour faciliter l'limination de la plaque et des rsidus alimentaires, tout en favorisant la circulation par le massage des gencives . Un brossage pratiqu l'envers risquerait
de repousser les bactries de la plaque au fond (lu sillon gingival . [ :important est
de se brosser toutes les faces des (lents .
Les mouvements excuter sont les mmes sur toutes les dents
- la brosse est tenue horizontalement, paralllement aux arcades dentaires, sauf
pour les faces linguales des incisives o elle peut tre tenue verticalement ;
- les faces occlusales, celles qui servent la mastication, sont les seules que l'on
brosse horizontalement par un mouvement de va-et-vient ;
- toutes les autres faces des dents doivent tre brosses verticalement, de la gencive vers la dent ; le mouvement est donc dirig de haut en bas pour l'arcade
suprieure et de bas en haut pour l'arcade infrieure ; chaque arcade doit tre
brosse sparment et il ne faut pas se contenter d'un mouvement de va-et-vient
d'une mchoire l'autre ;
- les surfaces sont brosses successivement, par groupe de deux trois dents
maximum .
Idalement, il est recommand de nettoyer sec dans un premier temps
avec une brosse lgrement humidifie (eau pure ou solution antiseptique), la
pte dentifrice n'tant utilise qu' la fin du brossage . Laction mcanique de la
brosse est primordiale et il est ncessaire d'insister davantage dans les rgions o
la plaque bactrienne se dpose le plus : sillons gingivodentaires, espaces interdentaires, surfaces occlusales .
Les dents porteuses d'obturations, de couronnes ou de bridges doivent tre
brosses aussi soigneusement que les autres . La plaque dentaire s'y dpose
comme partout, et elles tie sont pas l'abri d'une reprise de carie ( la jonction
entre la restauration et la dent) . La dure des travaux en bouche est proportionnelle cet entretien . Les personnes portant des prothses amovibles doivent les
retirer avant le brossage pour avoir le meilleur accs aux dents restantes . Le nettoyage de ces prothses doit videmment tre assur .
Les brosses (lents lectriques peuvent faciliter les oprations de brossage (ou
se rvler plus incitatives), mais il n'est pas ncessaire d'en disposer pour raliser
128
un nettoyage correct . Leur intrt est d'exercer des mouvements verticaux ou circulaires bien plus nombreux que le brossage traditionnel dans un temps donn .
Des brosses dents lectroniques utilisant le principe de l'ionophorse ont t
rcemment dveloppes (lonoral") ; elles permettraient un meilleur transfert des
ions fluor contenus dans les ptes dentifrices fluores au niveau de l'mail dentaire .
Le brossage de la face dorsale de la langue avec une brosse souple peut aussi tre
indiqu dans certains cas (langue saburrale, langue blanche ou noire) .
Instruments pour l'hygine orale
129
Les enduits et la plaque bactrienne se fixent non seulement sur la denture naturelle mais galement (et souvent plus) sur les prothses . Il est indispensable d'entretenir soigneusement les appareils amovibles, pour viter notamment : caries
des dents restantes, coloration des dents prothtiques (couleur jauntre caractristique sur les dents en polymre ou en composite), irritation des muqueuses,
odeur et got dsagrables (concernant notamment les prothses polymriques
par dgradation ou infiltration et putrfaction de dbris alimentaires dans les
pores, ou encore les alliages haute teneur en or) .
Deux tapes sont ncessaires
- le nettoyage des dents restantes (et des ventuelles prothses fixes), suivant les
techniques classiques dcrites plus haut aprs avoir retir videmment la prothse
amovible ;
- l'entretien de la prothse amovible, qui comporte deux volets : le brossage et la
dsinfection .
Il est recommand de brosser si possible la prothse aprs chaque repas, ou au
minimum deux fois par jour. Aprs avoir retir l'appareil, il faut le rincer l'eau
claire pour enlever les enduits les plus importants, puis le brosser soigneusement
sur toutes ses faces, aussi bien les dents artificielles que les fausses gencives en
rsine et les parties mtalliques . Il est important de bien nettoyer l'intrieur des
crochets et/ou des attachements (il existe pour cela des petits couvillons) . On
peut utiliser une brosse dents ou, mieux encore, une brosse prothse en
vente dans le commerce (par exemple Oral-B Prothse"- , comportant une tte
double active avec une surface pyramidale souple pour nettoyer l'intrieur de la
prothse et une surface plane plus dure pour nettoyer l'extrieur de la prothse) .
On veillera en outre ne pas utiliser la mme brosse pour la prothse et les dents
130
restantes . Ce nettoyage sera pratiqu l'aide d'eau et d'un savon doux (plutt
qu'un dentifrice) ou d'un produit du commerce (par exemple Dterdent''''), en se
plaant par prudence au-dessus d'un lavabo rempli d'eau, ce qui vitera de casser l'appareil s'il chappe des mains .
L'utilisation du bicarbonate de sodium pour dissoudre la plaque s'est rpandue
dans les annes 1950 sous forme de comprims que l'on rajoute dans un verre
d'eau contenant la prothse, celle-ci y sjournant toute une nuit . Pour certains
auteurs, les prothses mobiles sont garder en bouche la nuit autant que faire se
peut [15] : cette attitude parat surtout recommandable pour les prothses partielles .
La dsinfection de la prothse est indispensable car (le nombreux microorganismes se dveloppent sa surface . Il faut l'assurer une fois par jour en
faisant tremper 10 15 min l'appareil dans une solution antiseptique telle qu'on
en trouve de nombreuses dans le commerce (Corega-'labs"D, Bactident""
Stradent"''), ou dans une solution de Lactacyd"' 15 % (un bouchon dans un
verre d'eau) .
Des sprays sont galement disponibles pour le nettoyage des prothses dentaires et des appareils orthodontiques amovibles (par exemple Puridental'''' Delta) .
Il existe galement des appareils ultrasons permettant de raliser simultanment le nettoyage et la dsinfection des prothses amovibles . Le petit investissement qu'ils reprsentent vaut la peine d'tre fait tant donn leur commodit et
leur efficacit .
Avec ces quelques prcautions quotidiennes, la prothse amovible gardera bon
aspect pendant longtemps, mais devra nanmoins tre rgulirement contrle
par le praticien (serrage des crochets, rebasage, etc .) .
Nettoyage des appareils orthodontiques
Quant aux appareils orthodontiques, cc sont des vrais attrape-rsidus alimentaires , car il s'agit d'lments prothtiques munis de diffrentes varits de fils
mtalliques, parfois mmoire de forme, appuys sur le palais l'aide d'une couche de rsine d'une part, et fixs directement sur les dents de faon provisoire
d'autre part . Ces appareils n'pousent pas de faon parfaite les formes des arcades dentaires, d'o l'infiltration des dbris alimentaires et la plaque dentaire qui
en rsulte . Puisque ce genre de prothse n'est gnralement pas amovible par le
patient (uniquement par l'orthodontiste), l'utilisation de bicarbonate de soude
est trs efficace (ventuellement avec un collutoire) en complment (le la brosse
et du dentifrice .
Moyens
Ptes dentifrices
Les ptes dentifrices sont les produits les plus couramment utiliss avec la brosse
(lents dont ils compltent l'usage, sans jamais cependant remplacer son action
mcanique .
131
Tableau 3
Actifs mdicamenteux et proprits des dentifrices (d'aprs [19])
Actifs
mdicamenteux des
dentifrices
Proprits
132
Humectants
Les humectants sont utiliss pour garder la pte dentifrice sa consistance fluide
et lui viter le durcissement au contact de l'air . Ils constituent 15 25 % > du dentifrice .
Les principaux agents humectants, hormis l'eau, sont issus de la famille des
polyols : sorbitol, xylitol, glycrol, propylne glycol . Ce sont des dulcorants qui
apportent un got sucr et corrigent l'amertume due aux abrasifs . Ils ne sont pas
cariognes .
Conservateurs
Les ptes dentifrices doivent rpondre certains impratifs bactriologiques .
Elles contiennent gnralement des acides benzoques et leurs sels (incluant le
mthylparaben de sodium) qui ont des proprits antibactriennes .
Certains fluorures, comme le fluorure d'tain ou l'Olafluo' (fluorure d'amines), possdent des proprits intrinsques antibactriennes . Dans les dentifrices
comportant ces molcules, l'adjonction d'un agent conservateur n'est donc pas
ncessaire .
Le digluconate de chlorhexidine tant couramment utilis comme conservateur dans la formulation des produits cosmtiques, la dose maximale de 0,3
(exprime en chlorhexidine), l'adjonction de conservateur n'est pas ncessaire
dans les dentifrices comportant cette molcule .
Dans certaines formules de dentifrices pour enfant, le conservateur est le polyaminopropyl biguanide .
Liants ou paississants
Les composants liants, paississants ou stabilisants ont pour but de donner la
consistance souhaite (avec les humectants) la pte dentifrice et, en mme
temps, la fonction de la lier de faon homogne, empchant la phase liquide de
se sparer de la phase solide . Les paississants les plus communs sont : les alginates, les extraits de la cellulose (mthylcellulose, hydroxythylcellulose, carboxymthvlcellulose) et la carragnine (extrait de musc irlandais ou E 407) . En outre,
avec les paississants et les humectants, ils modrent l'action abrasive de la pte .
Astringents
Les astringents servent la prcipitation des protines . Lors de leur application
sur les membranes muqueuses ou sur la peau endommage, ils forment un film
superficiel de protection et ne sont pas absorbs . Les plus communs sont : les sels
d'aluminium (chlorure, actate et sulfate), l'alun (sulfate d'aluminium et potassium), l'acide tannique, le cachou (extrait aqueux du feuillage de la rubiace
Uncaria gambir), l'hamamlis, le millepertuis (hypricace), les racines de ratanhia, le tilleul et la tormentille .
Abrasifs
Les composants abrasifs et polissants sont constitus gnralement par du mtaphosphate de sodium, des oxydes d'aluminium et des composs du silicium .
133
Alumine trihydrate
Bicarbonate de sodium
Carbonate de calcium
Carbonate de magnsium
Hydroxyapatite
Silice hydrate
Polythylne
Mthacrylate
Tableau 5
abrasive
Alumine
Carbonate de calcium prcipit
Phosphate de calcium anhydre
Phosphate de calcium hydrat
Mtaphosphate de sodium insoluble
Silice prcipite
Abrasivit
260
120
530
100
170
140
134
une bonne haleine, et aussi de rpandre et d'activer d'ventuelles substances mdicamenteuses . Ils ont, cri mme temps, une activit antibactrienne .
I'action antibactrienne des dtergents repose sur leur capacit d'interfrer
avec la structure et la fonction des membranes . Les dtergents cationiques (chlorhexidine, chlorure de benzalkonium, chlorure de ctylpyridine) sont gnralement des bactricides beaucoup plus puissants que les dtergents anioniques
(laurylsulfonate de sodium, laurylsarcosinate de sodium), probablement parce
qu'ils se lient trs vite aux bactries charges ngativement en surface tandis que
les molcules anioniques sont repousses .
Le laurylsulfate de sodium, contenu dans de nombreux dentifrices, est un
dtergent anionique qui dnature la couche de mucine tapissant la muqueuse
buccale et la rend plus vulnrable, pouvant tre cause d'ulcration, souvent assez
superficielle et qui gurit rapidement l'arrt du dentifrice suspect ; l'utilisation
de dentifrice en contenant est viter absolument chez les patients prsentant
des affections de la muqueuse buccale .
Il est noter aussi que le laurylsulfate de sodium est peu compatible avec les
fluorures d'amine, la chlorhexidine, le xylitol et la plupart des agents antibactriens cationiques qu'il inactive .
Colorants
La couleur du produit joue un rle assez important dans le choix du dentifrice
tout comme son odeur, sa saveur et sa consistance .
Les colorants utiliss figurent sur la liste des colorants autoriss par les directives europennes 76/768/EEC et par l'arrt paru au journal ojjiciel n 46 du
23 fvrier 2001 .
La coloration des ptes dentifrices ne doit pas tre trop vive et il est important
qu'elle soit peu soluble tout en se laissant bien disperser .
Certains fabricants ont incorpor un produit qui colore les gencives en rouge
de faon faire paratre les dents plus blanches par contraste . . .
Aromatisants
Les aromatisants sont des huiles essentielles que l'on rajoute la formulation
pharmaceutique pour rendre la pte plus agrable et rafrachissante . foutes les
ptes dentifrices contiennent des aromatisants qui ont la tche de confrer une
saveur agrable et d'amliorer ou de corriger l'haleine . On utilise de prfrence des
substances naturelles (menthol, chlorophylle, anis, framboise, etc .) car les produits synthtiques laissent souvent un arrire-got amer, dsagrable et persistant .
Pour tre compatibles avec un traitement homopathique, les dentifrices ne
doivent contenir ni essence de menthe, ni menthol . Ils peuvent tre parfois aromatiss la pomme ou l'anis .
Effets indsirables des excipients
Malgr la conformit des excipients des dentifrices aux normes et lois en vigueur,
il faut signaler qu'une trentaine de ces composs sont reconnus comme des allergnes potentiels .
135
Ce sont principalement des agents conservateurs, des agents colorants ou des armes, comme les armes de cannelle et de menthol qui sont souvent incrimins .
Malgr une rsistance suprieure de la muqueuse buccale par rapport celle de
la peau, les ptes dentifrices peuvent tre l'origine de manifestations allergiques
(stomatite, chilite, glossite, dermatite pribuccale, hypersensibilit immdiate)
chez 1,5 2 %) des utilisateurs .
Une liste des allergnes de contact retrouvs dans les ptes dentifrices a t
publie par Sainio en 1995 [221 .
Les dentifrices ne contenant que les lments cits ci-dessus sont (les ptes
neutres . Leur action se limite aider au polissage des dents et parfumer l'haleine . Il existe galement (les spcialits contenant des produits actifs destins
renforcer la lutte contre la carie dentaire, ou complter les soins de gencives
(mais pas les remplacer) .
Substances mdicamenteuses
Les substances mdicamenteuses sont des principes actifs qui sont rajouts aux
ptes dentifrices dans un but thrapeutique ou prventif dans la cavit buccale .
Les plus rpandus sont
- des fluorures ;
- des agents antibactriens, antihalitose, blanchissants, antitartre, antihypersensibilit dentinaire, etc . ;
- des drivs vgtaux ;
- des substances diverses .
Fluor
I,e fluor prsent dans certains dentifrices des concentrations plus ou moins
importantes est efficace pour lutter contre la carie et dsensibiliser certaines
(lents . Les ptes dsensibilisantes peuvent galement renfermer du chlorure
de strontium ou du nitrate de potassium [2, 3, 4, 6, 11, 15, 16, 23, 24) .
Seuls les fluorures ioniss, solubles en milieu aqueux, reprsentent un paramtre significatif si l'on veut en valuer l'effet . Cela signifie que les concentrations
reprises dans les notices des produits doivent tre converties en concentration en
fluorures libres (Tableau 6) .
Plus de 90 %> des dentifrices vendus en Europe sont fluors . Les fluorures peuvent tre considrs comme des agents prophylactiques voire thrapeutiques .
Ils exercent en effet une action prventive mais aussi curative sur l'initiation
et la progression de la carie dentaire . L'effet prventif primordial et principal des
fluorures est l'effet topique, postruptif .
Parler de fluor dans le cadre de la prvention buccodentaire constitue un abus
de langage . En effet, le terme de fluor se rapporte la forme lmentaire gazeuse
F, de cet lment .
Les composs utiliss dans la fabrication des ptes dentifrices sont des combinaisons o figure l'ion E Il convient donc de remplacer dans ce contexte l'appellation fluor par fluorures .
136
Tableau 6
Table de conversion de la concentration en fluorures des dentifrices (1000 ppm F) (d'aprs [10])
Compos fluor
Nom
% de liaison
NaF
NaMFP
SnF7
AmF
Fluorure de sodium
Monofluorophosphate de sodium
Fluorure d'tain
Fluorure d'amine
0,22
0,80
0,40
0,10
Agents antibactriens
Les antiseptiques reprsentent un groupe htrogne de substances chimiques
avec action gnrique bactriostatique ou bactricide quand elles sont appliques
sur les tissus, contrairement aux antibiotiques qui agissent suivant un mcanisme
d'action spcifique et donc plutt slectif.
l'usage prpondrant des antiseptiques dans la prophylaxie des pathologies
orales, par rapport aux antibiotiques, est justifi par le fait que l'usage incontrl
des antibiotiques favorise l'apparition de rsistances bactriennes, pouvant donc
compromettre leur efficacit dans le contrle des pathologies infectieuses et
engendrer un dsquilibre de la flore normale dans la cavit orale avec le risque
de dveloppement de germes pathognes indsirables et de mycoses .
La plus grande partie des antiseptiques agit au niveau de la membrane cellulaire par un mcanisme du genre rceptoriel ou, plus souvent, comme agent spcifique lsant et dnaturant la composante protique de la membrane mme .
Les agents antibactriens sont destins inhiber la formation du biofilm,
plaque bactrienne qui se forme sur les surfaces de la cavit buccale .
L'efficacit clinique d'un agent antibactrien n'est pas intgralement lie son
spectre d'activit dmontr in vitro . Elle est galement conditionne par son
potentiel de rtention long terme (substantivit) dans la cavit buccale .
Les effets indsirables de l'agent antibactrien (colorations des dents, des obturations, des muqueuses, modifications de la perception gustative) doivent tre
limits . l'agent antibactrien doit avoir une faible toxicit et tre compatible avec
les excipients et les autres principes actifs du dentifrice .
Les principaux agents antibactriens inclus dans les dentifrices sont : des agents
cationiques, des sels mtalliques, des agents phnoliques anioniques, des agents
oxygns, des fluorures et des agents non bactricides .
137
Agents cationiques
Cette classe d'agents antibactriens comporte principalement les drivs de la pyratnidine, tels que l'hextidine, et les bisbiguanides, tels que la chlorhexidine . La sanguinarine, alcalode d'origine vgtale, fait chimiquement partie de cette catgorie .
C hlorhcxidl ne
La concentration maximale autorise dans les produits cosmtiques est 0,3 % (en
chlorhexidine) (arrt du 6 fvrier 2001, JU du 23 fvrier 2001) . Si la concentration est suprieure 0,3 %, le dentifrice est considr comme un mdicament et
doit tre vendu en pharmacie avec une autorisation de mise sur le march (AMM) .
Compte tenu de la faible solubilit de la chlorhexidine, c'est gnralement le
digluconate de chlorhexidine qui est utilis . Son effet antibactrien est trs
important .
Elle est galement fongicide (Candida albicans) .
Dans les dentifrices, la chlorhexidine est souvent associe un ou plusieurs
autres principes actifs, ce qui potentialise certaines actions : fluorures, vitamine E,
actif-base ou non ionique, Nal + MFP (1500 ppm F), ginkgo biloba, fluorhydrate de nicomthanol, agents blanchissants
Les effets indsirables de la chlorhexidine sont les suivants : altration du got,
desquamations superficielles de la muqueuse buccale, avec des sensations de brlures, colorations des dents, des muqueuses et des composites, formation de tartre ou allergies la chlorhexidine avec possibilit de raction d'hypersensibilit .
Le prescripteur doit vrifier l'absence de laurylsulfate de sodium dans la formule (incompatibilit avec la chlorhexidine) .
Un dentifrice comportant de la chlorhexidine ne doit pas tre prescrit long
terme chez certains patients, compte tenu (les effets secondaires potentiels .
Sanguiuirrine
La sanguinarine est un alcalode naturel d'origine vgtale . Son action antibactrienne et anti-inflammatoire a t dmontre in vivo lorsqu'elle est utilise en
bain de bouche . Mais les dentifrices comportant de la sanguinarine n'ont qu'une
utilisation limite en raison des colorations que celle-ci peut induire, de sa faible
compatibilit avec les excipients des dentifrices, de sa biodisponibilit rduite et
d'une activit antibactrienne rduite dans la cavit buccale .
Sels mtalliques
Les principaux sels mtalliques utiliss dans les formules de dentifrice sont : le
citrate (le zinc, le trihydrate de zinc, le chlorure de zinc, le pyrophosphate d'tain
et le fluorure d'tain . Tus ces sels mtalliques sont d'excellents antiplaque et
antigingivite .
Agents phnoliques anioniques
Parmi les agents phnoliques anioniques, c'est le triclosan (2,4,4'-trichloro2'-hydroxydiphnyl-ther), antibactrien couramment utilis dans les dentifrices,
qui a t le plus tudi .
138
Le risque d'apparition de mutations de bactries, suite un traitement au triclosan, incite la prudence pour la prescription de dentifrice dont la formule
comporte cet antibactrien .
Le triclosan est gnralement associ diverses molcules : citrate de zinc
('lrectol"''), copolymre polyvinyl mthyl ther/acide malique (Triclogard'")
xylitol (Trilitol""), fluorure de sodium et pyrophosphate d'tain .
Agents oxygns
Les agents oxygns les plus utiliss sont le peroxyde d'hydrogne, le peroxyde
d'ure, l'enzyme glucose oxydase, susceptible de librer de l'oxygne .
Le peroxydiphosphate de ttrapotassium est un agent oxygn particulirement stable dans les dentifrices, substantif aux surfaces de la cavit buccale, et
qui diffuse lentement de l'oxygne actif en prsence des phosphatases de la salive
et de la plaque bactrienne . C'est un excellent antiplaque et antigingivite .
Fluorures
Les fluorures, tout particulirement les fluorures d'amines et le fluorure d'tain,
inhibent la croissance et le mtabolisme glucidique des bactries cariognes acidognes .
Sucres d'alcool
Le xylitol, inhibiteur du mtabolisme glucidique des bactries cariognes, est
considr agent antiplaque bactrienne . Il peut tre associ au triclosan sous l'appellation 'lirilitol'"' .
Extraits de plantes
La camomille, la sauge, la myrrhe, etc ., incorpores dans certains dentifrices,
sont qualifies d' antibiotiques par les fabricants .
l'effet antibactrien et antigingivite de la chicore sauvage (Cichorzut intybus)
associe au monofluorophosphate de sodium a t rcemment dmontr .
Une attention particulire doit cependant tre apporte aux informations
disponibles sur la nature exacte de ces plantes, au potentiel de leurs interactions
avec les excipients ou avec les autres principes actifs des dentifrices au cours du
stockage .
Agents antihalitose
Les dentifrices comportant les associations chlorhexidine-chlorure de zinc-bicarbonate de sodium ou triclosan-citrate de zinc rduisent les composs sulfurs
volatils ou les transforment en composs non volatils et sont donc considrs
dentifrices antihalitose .
Agents blanchissants
Les principaux agents blanchissants sont, entre autres, le chlorure de benzalkonium, le bicarbonate de sodium micropulvris, la citroxane (mlange de
139
D'autres agents sont gnralement associs des principes actifs tels les agents
anticaries, antibactriens, antigingivites et les agents blanchissants . Ce sont
principalement le permthol, la chlorophylle, la kratine, des vitamines, etc .
En conclusion, l'emploi d'un simple dentifrice non abrasif contenant du fluor
peut erre recommand pour l'hygine buccodentaire quotidienne .
Cas particuliers
Enfants
140
Les soins dentaires font partie de la prise en charge globale des malades hospitaliss en long et moyen sjour. L'hygine est assure par le personnel soignant
pour lequel Dtruit et al . [ 111 ont propos le protocole suivant
Hygine buccale
- Examen de la cavit buccale : dents, gencives, joues, langue, etc .
- Irrigation de la bouche avec une seringue contenant une solution de rinage
antiseptique .
- Aspiration avec une canule relie un appareil d'aspiration bronchique .
- Brossage des dents : le mouvement de la brosse va toujours dans le mme sens,
de la gencive vers les bords occlusaux des dents . Pour les surfaces triturantes,
Tableau 7
Recommandations gnrales pour les enfants (d'aprs [13])
Recommandation de l'Acadmie europenne de dentisterie pdiatrique concernant l'utilisation
de dentifrice chez les enfants
Age
Frquence quotidienne
Quantit recommande
6 mois-2 ans
2-6 ans
< 500
2 x/j
Petit pois
> 6 ans
1 000-1 450
2 x/j
Concentration en
6 mois-3 ans
3-6 ans
250-600
2 x/j
> 6 ans
1 000-1 450
2 x/j
fluor (ppm)
Petit pois
141
Tableau 8
Quelques exemples de dentifrices fluors (d'aprs [131)
La notion de dentifrice junior englobe des
concentrations de 250 1000 ppm et cela
pour des enfants de 2 10 ans : comment
faire pour guider les parents ?
Doss 250 ppm
Popsygel
- Fluofilm"
- Elmex'
- Homeofluor'
- Homeodent'
- Colgate Super star 1 100 ppm NAF
- Dentifrice et solution dentaire Cora' bifluor
MFP NaF 1 450 ppm, ne convient pas aux
moins de 7 ans
Doss 1 500 ppm
- Fluokid" 6-10 ans NaF-MFP
Doss > 1 500 ppm
- Fluocaril' 180
Concentration inconnue
- Rik et Rok" dentifrice gel pour enfants (NaF,
calcium, vitamines) Auchan
- Pro Kids" : dentifrice pour enfants, MFP livr
avec Proxi brush" (Dentonet')
- Dentifrice et solution dentaire 2 en 1 Bifluor
Menthol" Auchan NaF MFP
comprims effervescents) . Les prothses doivent tre humidifies avant leur rinsertion cri bouche .
- Si les appareils sont entartrs, les immerger dans du vinaigre d'alcool incolore
pendant 1 h une fois par mois . Ensuite, liminer le tartre par brossage .
142
Une liste non exhaustive des principes actifs des dentifrices coninlercialiss en
France est donne dans la fiche (voir ci-aprs) .
Liste non exhaustive des principes actifs de dentifrices commercialiss en France
(d'aprs (21) .
DENTIFRICE
ACOERA
(Medicodent)
AQUAFRESH
Dentifrice au Fluor/Triple Protection
PRINCIPES ACTIFS
PROPRITS
(annonces parle fabricant)
NaMFP
990 ppm F
Cicatricule Intybus (extrait
naturel de chicore)
Menthol
Mentha arvensis
NaFO,306% w/w
a 1350 ppm F
ADF conseille NF
(GlaxoSnithkline Sant Grand Public)
AQUAFRESH
Dentifrice au Fluor
Triple protection
Menthe douce
(GtaxoSnrithkline Sant Grand Public)
AQUAFRESH
Dentifrice au Fluor
Soin multi-actif
tnclosan 0,3%
(GIaxoSnrithkline Sant Grand Public)
AQUAFRESH
Dentifrice au fluor
Anti-tartre
(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)
AQUAFRESH
Dentifrice au Fluor
Bicarbonate et soin
(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)
AQUAFRESH
Dentifrice au Fluor
Blancheur multi-action
NaF
a. 1000 ppm F
Pyrophosphate de tetrapotassiuni
Pyrophosphate de tetrasodiunh
Naf
1100 ppm F
Carbonate de calcium
Bicarbonate de sodium
NaF
ta 1100 ppm F
Tnphosphate de pentasodium
AQUAFRESH
Dentifrice au Fluor
Formule Blancheur
(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)
NaF 0 .21%
> 1100 ppm F
Tnphosphate de pentasodium
Naf 0,21%
143
PRINCIPES ACTIFS
PROPRITS
BioXTRA
NaMFP
(Medicadent)
1500 ppm F
Xylitol
DENTIFRICE
Lysozyme
la salive
Spcialement formul pour les
Lactoferrine
tactoperoxydase
muqueuses fragilises
Nitrate de potassium 5%
Nat 0,21%
950 ppm F
sensibilits dentinaires
Faiblement abrasif
(Medicadent)
COLGATE Tonigencyt
Capital Vitalit
Triclosan vitamines + Fluor
- 1450 ppm F
triclosan 0,3%
Xylitol 2 .5%
(Colgate Palmolive)
COLGATE Tonigencyl
NaMFP 0,76%
Capital Gencives
NaF 0,10%
1450 ppm F
ADF conseille NF
Trilitol'
Fluor
ADF conseille NF
(Colgate Palmolive)
Tnlitols :
(Triclosan 0,3%+ Xylitol 2,5%)
COLGATE Tonigencyl
Extraits de plantes
NaF 0,32%
sensibles
Potassium - Fluor
Adf conseille NF
(Colgate Palmolive)
COLGATE
Chlorophylle + Fluor
Calcium
(Colgote Palmolive)
NaMFP 0,76%
1000 ppm F
Pyrophosphate de Tetrasodium
CI 75810 :
(Chlorophyllin-Copper Complex)
COLGATE Anti-tartre
Aux microcristaux
Dentifrice au Fluor
ADF conseille NF
(Colgate Palmolive)
COLGATE TOTAL
NaF 0,243 %
Fa 1100 ppm F
Pyrophosphate de Tetrasodium
Copolymre PVM/MA
NaF 0,32%
Anti-plaque
Anti-gingivite
1450 ppm F
ADF conseille NF
Triclogardn :
interdentaires
Anti-tartre
Prvention des canes
(Colgote Palmolive)
- copolymre PVM/MA 2%
Triclosan 0,3%
Na[ 0,32%
Aux microcristaux
1450 ppm F
Dentifrice au fluor
(Colgote Palmolive)
Pyrophosphate de tetrapotassium
Copolymre PVM/MA
CRITTERS
Gel dentifrice fluor
Na F 0,188%
850 ppm F
144
PRINCIPES ACTIFS
PROPRITS
(annonces par le fabricant)
DENIVIT
Anti-Tches
NaF
(Henkel France)
Triphosphate de pentasodium
DENTIFRICE
1~
1100 ppm F
ELGYDIUM
A la chlorhexidine
Dentifrice mdical antibactrien
Digluconate de chlorhexidine
(non indiqu)
Bicarbonate de Na micro pulvris
(10%)
Digluconate de chlorhexidine
> 0,004 g/100g
Carbonate de Calcium 25g/1009
ELGYFLUOR
Au fluorhydrate de nicomthanol
(gel dentifrice-pte dentifrice)
pour dents sensibles
Nicomthanolhydroftuonde(0,85%)
> 1250 ppm F
Parodontopathies, gingivites,
prvention de la cane, anti-plaque
Rduit l'inflammation gingivale
Pour brossages rguliers des dents
et des gencives
Utilisation biquotidienne
Pour dents sensibles au froid, au
chaud, au contact
Digluconate de chlorhexidine
(0,004%)
ELGYFLUOR PATE
Le dentifrice qui va au-del du fluor
(Pierre labre Sant)
ELMEX
Au fluorure d'amines
Fluorhydrate de nicomthanot
0,10,17%
> 250 ppm F
Prvention de la carie
Pour adulte et enfants partir
de 8 ans
Fluorure d'amines :
OLAFLUOR 1,641%
1250 ppm F
Anti-cane
Fluorure d'amines :
OLAFLUOR 0,T28%
> 250 ppm F
Prvention de la carie
Sans sucre
Fluorure d'amines
OLAFI UOR 1,838 %
> 1400ppm F
(Goba)
ELMEX enfants
(Gabo)
ELMEX Sensitive
(Goba)
145
DENTIFRICE
aIx
nn-nUral
1dn'
PRINCIPES ACTIFS
U ;AIIUOR 1,041
m- 1250 ppm F
PROPRITS
(annouctes par le fabricant)
(Goba)
EMAIL Diamant
Bicarbonate - Fluor
ADF conseille NF
Bicarbonate de sodium
NaMFP
Essences naturelles de menthe
et citron
Anti-plaque
Renforce la blancheur des dents
Prvient la cane
Doux pour l'mail et les gencives
NaMFP 0,76%
. 342 ppm F
o
Prvention de la carie
Bicarbonate de sodium
NaMFP 0,26%
s 342 ppm F
Essences de menthe et citron
Huiles essentielles
NaMFP 0,29 % (ion Fluor 26 mg % )
0,26% > 342 ppm F
Carbonate de calcium
Carboxymthylceltulose (gomme
vgtale)
Bicarbonate de sodium 17 g
Chlorure de sodium (4,80 g) (action
neutralisante)
Sulfate anhydre de sodium 0,269
Sulfate de Potassium 0,269
Solut officinal de formaldhyde
1,40 g/1009
ADF conseille NF
(labo, Sant Beaut)
EMAIL DIAMANT
anti lches
spcial Fumeurs
ta menthe
(l abo . Sant Beaut)
EMOFORM
Got anis (homopathie)
Got menthe
(Parke Davies)
EMOFORM (get)
Sn12 0,4%
1000 ppm F
(Parke Davies)
Nal 0, 055 %
NaMFP 0,19%
500 ppm F
NaF 0,33150%
NaMFP 0,76000%
Benzoate de Na 4%
2500 ppm F
Haute teneur en Fluor
AMM
(Sonofi-Synthelabo OTC)
146
DENTIFRICE
FLUOCARIL
Dents sensibles
PRINCIPES ACTIFS
PROPRITS
(annonces par te fabricant)
Dents sensibles
Pte
plus de 6 ans
Enoxolone (anti-inflammatoire)
FLUOCARIL
Blancheur Durable
Pte
rr 1450 ppm F
Silices ultrapolissantes
Benzoate de sodium
de 6 ans
FLUODONTYL 1350 mg
Pte
NaF 3
13500 ppm F
Rserve r l'adulte
FLUOFILM
AMM
Fluorhydrate de nicomthanol
Siliglycol (agent filmogne)
Prvention de la carie
Pour adulte et enfant
FLUOMIX
Dihydrofluorure de bis
(hydroxyethyl)-aminopropyl-N-
(Veyron et Froment)
Prvention de la carie
Action antibactrienne (G+ et G
Prvention des gingivites et des
parodontites
( partir de 7 ans)
0,33g%
tr 1000 ppm F
- Triclosan 0,30 g
- Dimethicone (1,0 ou 0,509 /100g)
(agent filmogne)
FLUORYL Bi-FLUOR
+ Permthol
ADF conseille NF
(Lascad)
Permthol 0,10%
Digluconate de chlorhexidine
essences naturelles de menthe
GUM Sensitive
NaF 0,21%
Nitrate de potassium 5%
(Medicadent)
HEXTRIL
(Hextidine 0,1%)
Hextidine 0,1009
Parahydroxybenzoate de methyl sod
(Warner Lambert)
HOMEODENT' 2
(homeopathie)
Plantes et fluor
Citron, Anis Ou Chlorophylle
(Laboratoire. 8oiron)
Hygine bucco-dentaire
Prvention des caries
Nettoyage des dents
Fortifie les gencives
Recommand avec les traitements
homopathiques
147
DENTIFRICE
HOMEODENTr' 2
(lionieopathie)
Gel Dentifrice pour enfants
(fraise-framboise)
(Laboratoire Boiron)
MERIDOL
(Gaba)
ORAL-B'" Advantage
Fluorure
PRINCIPES ACTIFS
PROPRITS
(annonces par le fabricant)
NaF + NaMFP
145 mg Fluor/100g
Calendula Officinalis
Plantago Major
Cochlearia Armonica
Hamamelis Virginiana
0lafluorr 0,46%
Fluorure d'tain 0,44%
1400 ppmF
NaMFP 0,76%
NaF 0,11%
- 1500 ppm F
PAROEX
Get dentifrice
(Medicodent)
PA ROGENCYL
Anti- ge Gencives
(Sanofi-synthelabo OTC)
Digluconate de Chlorhexidine
0,12%
- Vitamine E (capteur de radicaux
libres) 0,20%
- Extrait de Ginkgo biloba 0,05%
(tonifiant des capillaires)
- Acti Base au non ionique'
(agent moussant et nettoyant)
PAROGENCYL
Sensibilit Gencives / Soin bi-actif
(anciennes dnominations :
Parogencyl bi-Actif
Parogencyl Gencives Fragilises)
(Sonofi Synthelabo) OTC
Chlorhexidine digluconate
0,125 %
Permethol (facteur vitamin, P )
0,25%
Actif Base au non ionique'
REMBRANDT
Spcial Fumeurs
Citroxane extra-forte
Anti-oxydant + Vitamine E
Calcium
Citroxane+Nitrate de Potassium
- 5%
Citroxane renforce
(Alumine-Papane-Citrate deNa)
(Den-Mat Corporation)
REMBRANDT
Pour les dents sensibles
(Den-Mat Corporation)
REMBRANDT Original
(Den-Mat Corporation)
148
DENTIFRICE
PRINCIPES ACTIFS
PROPRITS
(annonces par te fabricant)
Citroxaine renforce
(Alumine-Papain-Citrate deNa)
Citroxane
Sans laurylsulfate de sodium
Citroxane
Peroxyde de calcium
REMBRANDT Nature
Citroxaine
(Den-Mot Corporation)
Sans Fluor
SANOGYL BI ACTIVE
NaF
1450 ppm F
Bicarbonate de sodium
Triclosan
Sulfate de zinc
Extraits de fruits
NaF
1450 ppm F
Trectol' (0,75% citrate de zinc
+ 0,3% de triclosan)
Complexe de kratine
(got menthol)
NaF
> 1450 ppm F
Protylis'x (silices abrasives douces)
Trectol'"' : (triclosan 0,75%
+ citrate de zinc 0,30%)
NaMFP
> 1450 ppm F
Trectol'' : (citrate de zinc 0,75%
+ triclosan 0,30%)
Vitamines E et B5
Nat
1450 ppm F
Triclosan
Citrate de Zinc
Essences naturelles assainissantes
Nat
1450 ppm F
Citissium' (citrate de potassium
+ triclosan + citrate de zinc)
REMBRANDT Menthe
(Den-Mat Corporation)
REMBRANDT
formule Douce
(Den-Mat Corporation)
REMBRANDT
DEFT-AGE
(Den-Mat Corporation)
ADF conseille NF
(Lever Faberg France)
SANOGYL
Blancheur et Soin
(Lever Faberg fronce)
SANOGYL
Soin Gencives
(Lever Foberg France)
SANOGYL
Haleine et Soin
(Lever Faberg France)
SANOGYL
Soin Dents Sensibles
(Lever Faberg France)
149
PRINCIPES ACTIFS
PROPRITS
(annonces par te fabricant)
NaF
1450 ppm F
Citrate de zinc
Microsphres actives
NaF 0,32%
> 1400 ppm F
Nitrate de potassium 5%
NaF
> 1400 ppm F
Nitrate de potassium 5%
NaF
> 1400 ppm F
Bicarbonate de sodium
Nitrate de potassium 5%
SENSODYNE
ANTI-CARIES
Soin fluor
NaF
1400ppm F
Chlorure de potassium
NaF
> 1400 ppm F
Triclosan
Chlorure de potassium
NaF
ow 1400ppmF
Chlorure de potassium
Citrate de zinc
Nat
> 1400
Chlorure
Triclosan
Vitamine
Vitamine
DENTIFRICE
SANOGYL Soin Anti Ptaque
(Lever Faberg France)
SENSODYNE PRO
CLASSIC
Traitement d'attaque
(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)
SENSODYNE PRO
Gel fracheur intense
(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)
SENSODYNE PRO
Renforce l'mail
Soin quotidien au fluor
(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)
SENSODYNE PRO
Blancheur extrme
SENSODYNE
ANTI-BACTRIEN
Soin au triclosan
(GlaxoSrnithkline Sant Grand Public)
SENSODYNE ANTI-TARTRE
ANTI-GINGIVITE
Soin Complet
(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)
SENSODYNE
TONUS des GENCIVES
Soin Vitamines E et B5
(GlaxoSmithkline Sant Grand Public)
ppmF
de potassium
E
B5
NaF (0,32%)
P 1450 ppm F
Gluconate de calcium
150
DENTIFRICE
SIGNAL plus INTEGRAL
PRINCIPES ACTIFS
PROPRIETES
(annonces par le fabricant)
NaF
1450 ppmF
ADF conseille NF
Citrate de zinc
Triclosan
NaF
(Lever-Faberg Fronce)
1450 ppm F
Citrate de potassium
Triclosan
Citrate de zinc
NaMFP (1,1%)
w 1450 ppm F
Gencives fortifies
Dents plus saines
Vitamine C et provitamine B5
NaF
(liquide)
Citrate de zinc
Triclosan
SIGNAL PLUS
Systme Blancheur
NaF
1450 ppm F
(liquide)
Bicarbonate de sodium
Pyrophosphate de potassium
SIGNAL PLUS
Systme Blancheur
ADF conseille NF
Bicarbonate de sodium
Perlite (ingrdient blancheur
professionnelle) / Silice abrasive
douce + micro granules doux +
(Lever-Faberg France)
pyrophosphate de potassium
SIGNAL PLUS
NaMFP
Haleine pure
Bouche purifie
Triclosan
Microsphres d'hxdrine
NaF
> 1000 ppm F
Vitamine L
enfants
ADF conseille NF
Gluconate de Calcium
NaF
ADF conseille NF
1450 ppm F
Pyrophosphate de sodium
Pyrophosphate de potassium
(Lever-Faberg France)
NaF
1450 ppm F
Triclosan
Citrate de zinc
151
DENTIFRICE
PRINCIPES ACTIFS
NaMFF
1450 ppm F
Triclosan
Citrate de zinc
PROPRITS
(annonces par le fabricant)
Haleine durablement frache
Microsphres d'hexdrine
aux proprits antibactriennes
Microsphres d'hexdrine
SIGNAL TRES-PRES
Gel menthe extrme
Nal
1450 ppm F
Citrate de zinc
Nal
1- 1450 ppm F
NaF
(Lever-Foberg France)
TERAXYL 2 en 1
Fracheur menthe
(Henkel France)
longue dure
Protge les dents et les gencives
contre les attaques acides
Prvient la formation de la plaque
dentaire et du tartre
TERAXYL 2 en 1
NaF
Fracheur eucalyptus
1400 ppm F
Autres ingrdients actifs
(Henkel France)
non revendiqus
TERAXYL 2 en 1
Haleine extra frache
NaMFP
1400 ppm F
(Henkel France)
TERAXYL 2 en I
Clean & Fresh
NaMFP
1450 ppm F
Complexe actif de zinc
(Henkel France)
NaF
' 1400 ppm F
Silice hydrate
Alumine
Azocycloheptane diphosphonic
acid (anti-tartre)
TERAXYL (doseur)
NaF
Fracheur menthe
1400 ppmF
Zinc, magnsium, manganse
TERAXYL (doseur)
(Henkel France)
(Henkel France)
TERAXYL (doseur)
Protection gencives
(HenkelFrance)
NaF
1400 ppm F
Calcium
Magnsium, zinc, manganse
Pro-vitamine B5
Vitamine A
152
PRINCIPES ACTIFS
PROPRITS
TERAXYL Perfect
Extra Fracheur
NaF
1450 ppm F
Menthol et zinc
(Henkel France)
Azocycloheptane diphosphonic
acid (anti-tartre)
TERAXYL Perfect
Extra Fraicheur
NaF
1450 ppm F
Complexe blancheur :
(silice hydrate, alumine, AHP
(azocycloheptane diphosphonic
acid) (anti-tartre)
NaF
1450 ppm F
Complexe fluor + calcium
Pro-vitamine B5 / Vitamine A
AHP (azocyc (oheptane diphosphonic
acid) (anti-tartre)
NaMPF
1000 ppm F
Arme fraise
NaMPF
P- 1000 ppm F
Calcium
Arme fraise
NaMFP
500 ppmF
Calcium
Arme fraise
NaF 0,23%
1000 ppm F
Complexe d'actifs de plantes (0,2%)
Bicarbonate de sodium 10I
NaMFP (1,1%)
1400 ppm F
Extraits de plantes (sauge officinale,
mlisse, thym, camomille) 0,20%
Complexe vitamin 0,27%
provitamine B5
palmitate de vitamine A
NaMFP (0,14%)
1400 ppm F
Arme dont essences d'eucalyptus et
de menthe 1,15l
DENTIFRICE
(Henkel France)
TERAXYL Perfect
Multrprotection
(Henkel France)
TERAXYL 2 en 1
Junior
(Henkel France)
TERAXYL Perfect
Junior
(Henkel Fronce)
TERAXYL (tube)
Junior
(Henkel France)
VADEMECUM
Blancheur et Plantes
(Henkel France)
VADEMECUM
Fluor et plantes
(Henkel France)
VADEMECUM
Gel
Haleine frache et Plantes
(Henkel France)
153
PRINCIPES ACTIFS
PROPRITS
(annonces par le fabricant)
VADEMECUM
Puret et Eucalyptus
Nat (0,32%)
1400 ppm F
Arme eucalyptus (1,3%)
(Henkel Fronce)
Triclosan (0,1%)
VADEMECUM
I IOMOEOPHYTOL
NaMFP (0,10%)
> 1000 ppm F
Oligolments (Mg, Mn, Cu, Ca) 0,049%
Extraits de plante (bardane, calendula
officinale, thym, sauge, mlisse) 0,40/
Arme verveine, citron (0,951)
NaF (0,32%)
DENTIFRICE
(Henkel France)
VADEMECUM
(Doseur)
Blancheur et Plantes
(Henkel Fronce)
Extrait de : Commission des dispositifs mdicaux de LAssociation dentaire franaise, Les dentifrices .
Dossiers ADF Paris : ADF ; 2002 . p . 52-63 . Fiche reproduite avec l'aimable autorisation de l'diteur .
Nutrition et dittique
tous les ges, l'alimentation joue un rle important, direct ou indirect, dans la
conservation de la sant buccodentaire [1-161 .
Le rle direct est jou par le bol alimentaire au moment mme de son passage
dans la cavit buccale . Il petit tre bnfique en apportant des lments utiles
l'quilibre naturel du milieu buccal . Il peut tre nfaste cri modifiant excessivement le pH (acidit), ou en apportant aux bactries de la plaque dentaire des
substances leur permettant d'attaquer la dent (sucres par exemple) .
Le rle mcanique de l'alimentation est en rapport avec la consistance de l'aliment . La fonction masticatoire, en plus de son rle dans la digestion, assure l'entretien de l'organe dentaire qui en est l'instrument . Elle permet un autonettoyage
insuffisant mais non superflu des surfaces dentaires, stimule le parodonte et
masse les muqueuses . L'augmentation des caries dentaires et des parodontopathies s'explique vraisemblablement en partie par le mode de nutrition .
L'alimentation actuelle est souvent mal quilibre, base d'aliments cuits et
mous, absorbs trop rapidement pour permettre une fonction masticatoire correcte . Les peuples anciens, qui se nourrissaient d'aliments durs, ne prsentaient
que des usures des dents .
Le rle des hydrates de carbone (glucides, sucres) dans la gense de la carie dentaire n'est plus dmontrer . La consommation de sucre ne cesse d'augmenter
dans le monde et le raffinage du sucre augmente le pouvoir cariogne . Les sucreries consommes entre les repas sont les plus nocives, et tout particulirement
aprs le repas du soir (car la scrtion salivaire diminue au cours du sommeil) .
Certains glucides, par leur caractre collant, vont stagner dans les culs-de-sac
dentaires et tre le sige d'hydrolyse . Du fait de leur inclusion dans la plaque
154
dentaire, ils se montrent trs cariognes par production d'acide . Les boissons de
type soft drink (sodas, sirops, etc .), certains jus de fruits, les dattes, les confitures,
la tarte aux pommes, les caramels, bonbons et sucettes, les gommes sucres sont
parmi les plus cariognes .
Ds la priode prnatale, le rgime alimentaire joue un rle important dans la
formation (les diffrents organes, y compris l'organe dentaire .
Pendant l'enfance, l'alimentation est le facteur essentiel permettant la croissance de s'effectuer dans de bonnes conditions . Les enfants soumis un rgime
inadapt seront plus sensibles la carie . Inversement, la dtection de nombreuses
caries prcoces conduira tut examen gnral pouvant permettre la correction
d'ventuelles erreurs dittiques .
] .'enfance et l'adolescence sont une priode essentielle pendant laquelle il est
possible d'intervenir pour viter des comportements dommageables et pour donner des cls qui permettent de prserver le capital sant .
Chez l'adulte, l'alimentation doit raliser l'apport ncessaire l'entretien des
diffrents tissus et compenser les dpenses nergtiques . Il convient, en outre,
d'viter l'abus des toxiques tels que l'alcool, le caf et le tabac .
Linteraction entre l'tat gnral et la sant buccodentaire est incontestable . En
pratique quotidienne, il n'est pas rare de constater que de longues priodes de
stabilit peuvent tre interrompues par des pisodes problmes gingivaux ou
dentaires lis une altration de l'tat gnral ou des problmes psychologiques
importants .
La mastication d'aliments durs et fibreux est un moyen simple et efficace d'autonettoyage par action physique et aussi par stimulation du flux salivaire, en particulier aprs absorption de nourriture cariogne .
Une alimentation varie et quilibre est la meilleure allie d'une bonne sant
dentaire . Et cela est d'autant plus important que, bien souvent, les carences dittiques se manifestent en premier lieu par des signes au niveau de la cavit buccale, avant mme l'instauration (le dsordres patents ('tableau 9) .
(absorption rgulire et continue de fluor de la naissance l'adolescence augmente la rsistance de l'mail (les besoins sont estims 0,5 mg/j au-dessous de
Tableau 9
155
Tableau 10
Teneur en fluor des eaux embouteilles (d'aprs [2])
Eaux plates faiblement
fluores (< 0,5 mg/I)
Eaux gazeuses
faiblement fluores
(< 0, 5 mg/I)
Eaux gazeuses
fortement fluores
(> 0, 5 mg/I)
Abatilles : 0,3
Aix-Les-Bains : 0,21
Carrefour : 0,09
Arline : 1,4
Beaumont : 1,3
Chantereine : 0,72
Arcens : 0,93
Arvie : 1,1
Badois : 1,3
Casino : 0,1
Continent : 0,09
Contrex : 0 .33
Cora : 0,07
Cristaline : 0,09
Valmont : 0,68
Wattwiller : 2,1
Evian : 0,12
Hpar : 0,43
La Franaise : 0,22
Mont Roucous : 0
Ogeu : 0,1
Plancot : < 0,1
Saint-Benot : 0,39
Slection U : 0,07
Stoc : 0,07
Thonon : 0,09
Val de Chevreuse : 0,13
Valvert : 0,08
Vittel : 0,26
Volvic : 0,26
Prisunic Saint-Diery
0,43
Roxanaise : 0,09
Salvetat : 0,39
Sainte-Marguerite
0,35
Vittelloise : 0 .23
Carola : 1
Clestins : 5,5
Nessel : 1,69
Quzac : 2,15
Saint-Yorre : 8
San Pellegrino : 0,8
156
Avant toute prescription de fluor par voie buccale (comprims, etc .), il est donc
important de connatre la concentration en fluor des eaux naturelles ou des eaux
minrales habituellement consommes .
La rglementation sur l'eau destine la consommation humaine a fix une
valeur limite ne pas dpasser, soit 1,5 mg/1 .
Le tabagisme entrane des troubles nerveux sensitifs, moteurs (tremblements),
sensoriels (diminution de l'acuit olfactive et gustative, notamment), des troubles circulatoires (spasmes, particulirement), des lsions de la muqueuse buccale
avec macrations, brlures et dyskratoses . Aux effets gnraux des composants
et des produits de combustion (nicotine, oxyde de carbone, acroline, thanol,
formol, benzoquinone, goudrons et hydrocarbures dont les benzopyrnes),
s'ajoutent ceux dus la temprature de combustion .
Pour terminer ce chapitre, il nous faut indiquer que les interventions de chirurgie buccale peuvent engendrer des troubles mtaboliques et fausser l'quilibre
nutritionnel ainsi que les besoins de l'opr ; il incombe donc au praticien de
donner son patient des conseils spcifiques stir l'alimentation, la fois avant et
aprs l'intervention [3] .
La prescription dittique propratoire a pour but d'amener le patient l'intervention dans le meilleur tat nutritionnel possible : c'est pourquoi elle n'est
pas ngliger .
La prescription postopratoire permet de maintenir un tat nutritionnel suffisant pour augmenter la rsistance l'infection, favoriser rparation et cicatrisation .
l'administration alimentaire se fera selon les impratifs par voie buccale ou par
sonde nasopharyngienne (gavage ou drip feding), mais la voie buccale devra
toujours tre recherche, car elle est la mieux tolre et, de ce fait mme, la plus
efficace .
Les prescriptions gnralement hyper caloriques-protidiques-vitaminiques,
seront tablies en tenant compte du niveau de l'tat nutritionnel du patient, de
sa maladie mais aussi de ses gots et de ses habitudes alimentaires ; elles
seront compltes par des consignes d'hygine buccodentaire et de pese .
Rappelons qu'en cas de malnutrition importante ou de tare, un nutritionniste
devrait tre consult .
157
dsquilibre constat laisse penser que le dveloppement psychomoteur de l'enfant ne se fera pas normalement, ou si l'enfant prsente un excs de poids .
Chez le bb et le petit enfant, les parents devront viter de laisser l'enfant tter
toute la journe (ou pire : toute la nuit) un biberon de lait sucr, aromatis ou
de jus de fruit .
Pour les enfants consommant toute la journe des sucreries ou des sodas, il est
important de moduler leur usage, tout en vitant de les interdire, et d'inciter
limiter le sucre aux moments des repas et au goter . On vitera de recommander
les produits light car ils entretiennent l'attachement la saveur sucre . En revanche, les confiseries dites sans sucre seront conseiller avec modration et en particulier les chewing-gums au xylitol. Les sirops thrapeutiques sans sucre sont
recommander (Doliprane`', Effralgan`' .
Enfin, l'enfant doit apprendre boire de l'eau pure ds les premiers mois,
manger des fruits frais, mais surtout mcher afin de ne pas devenir un adepte
de l'alimentation semi-molle, hautement cariogne .
l'adolescence est l'ge de la contestation : l'adolescent se heurte son environnement familial et se rapproche de ses camarades, ou au contraire s ' isole . Il
rejette les repas en famille ou la cantine, oublie son hygine buccale et devient
un adepte du grignotage, des fast-foods et du sucre sous toutes ses formes . Il faut
le responsabiliser et tablir une relation de confiance avec lui, ce qui aboutira
lui faire prendre conscience des risques encourus .
L'adolescente, obnubile par son poids, est expose au grignotage, la boulimie et, dans certains cas, aux vomissements, ce qui peut conduire l'anorexie .
Des caries du collet et sur les faces linguales des (lents doivent nous interpeller,
le vomissement tant trs acide . Il faudra alors alerter les parents, adresser la
famille une consultation spcialise de psychologie et prendre en charge les
soins dentaires (le la patiente .
Personnes ges
158
La moiti de ces protines doivent provenir d'aliments haute valeur nutritionnelle : ufs, viandes, poissons, produits laitiers et fromages .
Il semble sage de varier les sources de corps gras, par exemple : poissons gras au
moins trois fois par semaine ; neufs, foie, viande ; une plaquette de beurre par
jour (10 g) ; deux cuilleres soupe par jour d'huiles de type tournesol, mas,
arachide, colza, soja .
Glucides
Pour avoir l'index glycmique le meilleur, donc le plus bas, les lentilles, par exemple, sont plus intressantes que les ptes, qui laissent loin derrire elles le pain
complet ou la baguette franaise . Dans le mme but, les pommes de terre charlotte ou roseval devraient cuire l'eau dans leur peau pendant 20 min, et les
ptes ne devraient mme rester que quelques minutes dans l'eau bouillante .
Fibres
Les experts prconisent de 25 30 g/j . Fruits frais et lgumes, niais surtout
crales compltes et lgumineuses prsentent un intrt certain, avec une mention
spciale pour l'hypocalorique artichaut . L'apport de fruits et lgumes devrait
totaliser environ 600 g/j . Un apport minimal d'eau sous forme de boisson (1,5 1),
et 40 min de marche deux fois par jour aident lutter contre la constipation .
Eau
Il convient de boire durant les repas, et entre les repas systmatiquement, en totalisant 1,5 I d'eau sous forme de boisson . En cas de fivre, la quantit d'eau doit
tre augmente de 0,5 1 par degr de temprature au-dessus de 37 C .
Sel
Actuellement, on sait qu'il ne faut en aucun cas descendre au-dessous de 2 g/j
dans l'apport nutritionnel conseill en chlorure de sodium, que la dose idale se
situe 4 g/j et que, mme chez le sujet non hypertendu, une rduction en sel
alimentaire (< 6 g/j) a un effet bnfique . Les tables de composition alimentaire
fournissent des prcisions quant la teneur en sodium des aliments .
Cuire sans sel permet de matriser davantage sa ration journalire . En effet,
l'adjonction de sel de table peut se faire, parcimonieusement, grce des sachets
doss 1 g de chlorure de sodium que l'on trouve facilement en pharmacie .
Calcium
l'apport nutritionnel conseill est de 1200 mg de calcium par jour chez le sujet
g . Pour matriser l'apport des produits laitiers et les intgrer, en quilibre, avec
les autres aliments consomms par un sujet, il est indispensable de tenir compte
des autres nutriments contenus dans un produit laitier donn .
En pratique, pour avoir 1200 mg de calcium, il suffit de retenir quelques quivalences tablies grce aux tables de composition des aliments . Par exemple, 300 mg
de calcium sont contentas dans environ 1/4 de litre de lait, ou deux yaourts, ou
30 g d'emmental, ou 25 g de parmesan, etc .
159
Il va de soi que les produits laitiers fournissent aussi des protines, en quantit
significative, qui s'ajoutent celles des viandes, des poissons et des orals .
Dysphagie du sujet g
La presbyphagie conduit des fausses routes liquidiennes et (les efforts (le dglutition dont les diffrents mcanismes se sont dgrads . Une lenteur de la mastication y est trs souvent associe .
Les graphiques de cintique mandibulaire et les enregistrements sonographiques permettent de se faire une ide prcise des phnomnes de mastication
propres tin individu . Corrles avec les diffrentes proprits physiques, de texture en particulier, et avec le degr de mouillage salivaire, ces donnes illustrent
l'approche scientifique actuelle du stade buccal en physiologie de la nutrition .
Femme enceinte
Les femmes enceintes prouvent souvent un dsir irrsistible l'gard de certains
aliments, associ des troubles de la salivation . Parfois, des vomissements accompagnent les trois premiers mois de grossesse (problme d'acidit aggrav par un
brossage difficile li aux nauses) . A la fin (le la grossesse, beaucoup (le femmes
prouvent (les difficults manger de vrais repas, prfrant prendre (le frquentes collations . Les femmes enceintes sont donc trs susceptibles la carie et
doivent tre suivies rgulirement afin d'viter l'apparition de dminralisation
de l'mail l'origine de lsions caricuses irrversibles .
Patients souffrant de rgurgitations acides ou d'ulcre, ou patients
ayant arrt de fumer et compensant par des sucreries
IE n plus du reflux acide facilitant la dminralisation, ces patients ont l'habitude
de consommer beaucoup de confiseries pour attnuer le got amer du reflux . Ils
utilisent des pansements gastriques aprs les repas (type Phosphalugel'"') trs
riches en saccharose . La prise en charge des traitements dentaires devra s'accompagner de la quasi-disparition de la consommation de sucreries (on proposera au
patient des confiseries aux polyols type Kiss cool" ou chewing-gum, utiliser
avec modration) et l'utilisation de pansements sans sucre (exemple
Phosphalugel'' sans sucre) .
Professions ou situations particulires
Certaines professions favorisent la prise de collations et le grignotage . Ainsi, les
chauffeurs de camions, de taxis, les veilleurs de nuit, mais aussi les journalistes,
les secrtaires, etc . sont particulirement exposs la maladie carieuse . Il est
important de les aider trouver des en-cas moins cariognes et plus consistants
afin de les espacer. En cas d'impossibilit de brossage, il faut leur conseiller l'utilisation de chewing-gum au xylitol et de sucrettes dans le caf .
Les ptissiers, mais aussi les traiteurs, les cuisiniers constituent une catgorie
qui gote en permanence ses prparations . Les ptissiers subissent en plus une
160
Aliments et mdicaments
prescrits en odontostomatologie
Le moment de la prise d'un mdicament (pendant ou en dehors des repas) et le
respect d'un certain nombre de prcautions concernant l'association des aliments et/ou d'autres mdicaments peuvent influencer de faon notable l'efficacit d'un traitement .
Parmi les mdicaments couramment prescrits en odontostomatologie, voici
quelques indications concernant les anti-infectieux, les anti-inflammatoires et les
sels minraux [ 131 .
Anti-infectieux
161
Anti-inflammatoires
162
163
Le fer interragit par chlation avec de nombreux mdicaments : sels de calcium, cyclines, biphosphonatcs, pnicillamine, fluoroquinolones, thyroxine,
topiques gastro-intestinaux . Il convient de prendre les sels de fer distance de ces
mdicaments (plus de 2 h, si possible) .
La consommation importante de th inhibe l'absorption de fer par formation
de tannates .
Zinc (gluconate de zinc [Rubozinc"'])
La dose quotidienne doit tre absorbe en une seule prise, le matin jeun avec
un verre d'eau, pour viter la formation de complexes insolubles .
Les aliments forte teneur cri acide phytique (pain complet, germes de soja,
grains de mas) sont exclure des repas qui suivent la prise de gluconate de zinc
car ils diminuent fortement la rsorption du zinc .
Bien connatre le devenir des mdicaments et des aliments dans l'organisme
permet d'optimiser l'effet pharmacologique des mdicaments . Devant tout effet
inattendu d'un mdicament, il faut s'informer des habitudes alimentaires, de la
consommation d'alcool et de l'tat nutritionnel du patient [51 .
titre prophylactique, elle agit sur les plaques gingivales et dentaires par dissociation ou inhibition des charges lectromagntiques contenues dans la
matrice ba,al~ collodale mucine-dextran .
164
Tableau 11
plus
- titre curatif, elle agit par ractivation tissulaire profonde, du fait de la trs
grande permabilit de la muqueuse gingivale (7 15 fois celle de la peau) ses
constituants physicochinuqtics .
Aprs un bain buccal, la temprature gingivale augmente de 2 C . Cette lvation thermique permet une limination des toxines par microgingivorragics .
On note aussi une vasodilatation locale bnfique .
Enfui, le lavage mcanique des poches parodontales par l'eau sous pression est
trs important .
Leurs promoteurs soulignent que les cures thermales constituent une thrapeutique conomique permettant, dans la plupart (les cas, de sauver ou de prolonger des dents, rduisant ainsi la consommation de prothses dentaires . Elles ont
par ailleurs pour consquences la rduction de la prise de mdicaments (antibiotiques, anti-inflammatoires, reconstituants parodontaux, antalgiques, etc .),
ainsi qu'une grande motivation des malades pour l'hygine buccodentaire, qui
s'en trouve de ce fait trs sensiblement amliore .
En ce qui concerne le lichen, les cures thermales peuvent tre recommandes
pour cette maladie dans la mesure o elles sont susceptibles d'amliorer les difficults psychologiques du patient et de diminuer les facteurs de tension nerveuse
en le sparant temporairement de son environnement familial et professionnel .
L'intrt de l'eau d'Avne dans le traitement des lichens buccaux a fait l'objet
d'un travail scientifique rcent [2] .
La crnothrapie parodontale n'est que le complment des thrapeutiques classiques . Elle est alors employe avant ou aprs chirurgie pour prparer un terrain
ou induire une bonne cicatrisation .
Certains soulignent qu'elle peut tre bnfique en cicatrisation postimplantaire
et qu'elle peut amliorer les lsions muqueuses chroniques rebelles l'allopathie
(Tableau 12) .
165
Tableau 12
Techniques de cures
Les techniques de cures comprennent l'hydrothrapie par cure interne et par cure
externe (bains de bouche, pulvrisations, douches filiformes) (Tableau 13) .
La cure se fait dans la ville d'eau, par diffrents procds : simple absorption,
bains de bouche, douches endobuccales (filiformes ou par pulvrisation), l'aide
d'appareillages spciaux . Les traitements buccodentaires utilisent un appareillage
particulier, l'irrigateur de Weissenfluh, qui, grce un embout buccal irriguant
les rgions latrales de la bouche et un pulsateur central, permet l'atteinte des
diffrentes faces des arcades dentaires et constitue le moyen le plus adapt au traitement des parodontopathies . Il existe d'autres modles d'irrigateurs, et la douche filiforme permet de son ct des applications locales sur (les zones
particulirement atteintes .
Le traitement peut ensuite tre poursuivi domicile par le patient, au moyen
de bouteilles commandes directement l'tablissement thermal ou achetes en
pharmacie . L encore, l'eau peut tre bue et/ou utilise en bains de bouche, en
douches buccales et massages gingivaux l'aide (les appareils hydropulseurs vendus dans le commerce .
Citons enfin le Buccothertn"`, arosol dentaire base d'eaux de CastraVcrduzan .
Modalits pratiques
L'arrt du 13 mars 1986 (JO du 19 mars 1986) a modifi le chapitre IV du
Titre XV de la nomenclature gnrale des actes professionnels relatif aux
cures thermales . l'agrment affections des muqueuses bucco-linguales a remplac l'agrment stomatologie jusque-l li la dermatologie .
A ce changement de dnomination a t associ le droit nouveau pour les
chirurgiens-dentistes de prescrire des cures thermales .
'1 reize stations sont agres (Tableau 14) .
Tableau 13
Techniques de cures
- Simple absorption
- Bains de bouche
- Douches endobuccales (filiformes ou par pulvrisation)
166
Tableau 14
Liste des stations franaises agres pour la crnothrapie des affections des muqueuses buccolinguales
Ville
Dpartement
Orientations principales
Aix-les-Bains/Marlioz
Savoie
Voies respiratoires
Avne-les-Bains
Hrault
Dermatologie
La Bourboule
Puy-de-Dme
Voies respiratoires
Castera-Verduzan
Gers
Appareil digestif
Les Fumades
Gard
Voies respiratoires
Molitg-les-Bains
Pyrnes-Orientales
Dermatologie
Rochefort-sur-Mer
Charente-Maritime
Rhumatologie
La Roche-Posay
Vienne
Dermatologie
Sail-les-Bains
Loire
Dermatologie
Saint-Christau
Pyrnes-Atlantiques
Dermatologie
Saint-Gervais-les-Bains
Haute-Savoie
Dermatologie
Tercis-les-Bains
Landes
Voies respiratoires
Uriage
Isre
Rhumatologie
167
les indemnits journalires, les frais de sjour et les frais de transport sont
accords lorsque les ressources annuelles du curiste sont infrieures (les plafonds qui sont fixs annuellement .
-
Indications et restrictions
Les maladies du parodonte, gingivopathies et parodontopathies, sont nombreuses
et trs frquentes . Nombre d'entre elles sont dues un facteur local ou
locorgional qu'il faut traiter : infection, irritation locale, mauvaise hygine, tartre, tabac . Ces traitements, l'enseignement d'une hygine correcte et l'apprentissage de techniques comme l'emploi de l'hydropulseur suffisent dans la plupart
des situations cliniques . La cure thermale ne se justifie pas dans la majorit des
cas . Elle peut cependant tre utile dans certaines parodontopathies d'volution
chronique ou dues un facteur gnral : gingivite chronique marginale, gingivite
lie une dermatose chronique comme le lupus rythmateux ou le lichen plan,
hyperplasie gingivale, parodontite de cause gnrale . Les soins thermaux permettent un soulagement et une amlioration du confort . La cure petit favoriser
aussi l'apprentissage d'une bonne hygine (Tableaux 15 et 16) .
De la mme faon, une cure petit tre utile dans le traitement (les affections
des muqueuses buccales, par la conjonction, l encore, du soulagement par les
soins thermaux, de l'apprentissage d'une meilleure hygine et par la prise en
Tableau 15
Indications principales des cures thermales
Glossites, chilites
Stomatites postradiothrapie
Aphtoses rcidivantes
Allergie aux prothses
Lichen plan buccal
Parodontopathies d'volution chronique
Cicatrisation postimplantaire
Processus cicatriciels
- Cicatrices hypertrophiques et prurigineuses
- Squelles de brlures
- Atrophie postcortisonique
- Retard de cicatrisation, cicatrices vicieuses ou chlodiennes
- Suites de chirurgie plastique pour optimisation (liftings, implants de collagne, etc .)
Tableau 16
Restrictions
- Traiter d'abord les facteurs locaux et locorgionaux
- Donner des conseils d'hygine lmentaire pralables
- viter les pathologies infectieuses volutives (herps, candidoses)
- Surveillance stricte
168
Kinsithrapie dento-maxillo-faciale
[)airs le cadre de la massokinsithrapie, la kinsithrapie orofaciale se dveloppe
de plus en plus depuis une dizaine d'annes, avec notamment des indications en
ORI ., traumatologie faciale, cancrologie, orthodontie, occlusodontie, etc .l
Elle a sa place aussi bien pour des indications mdicales que chirurgicales . La
kinsithrapie est la thrapie par le mouvement .
La mandibule est le seul os mobile du crne ; cette mobilit joue un rle primordial la fois dans la respiration, la phonation, la mastication et la dglutition .
l'otites ces fonctions mettent en jeu de nombreux muscles dont l'anatomie est
complexe . La mandibule se situe dans un rseau musculaire dont les insertions
peuvent tre faciales ou cervicales, avec comme cl de vote le cartilage hyode .
La coordination des mouvements va faire appel non seulement au systme nerveux priphrique, mais galement au SNC.
169
La rducation, aprs un bilan prcis, va tre amene tenir compte de ces ditferents facteurs pour conduire un traitement appropri .
Pathologies concernes
Les principales rgions (Fig . 1) bnficiant d'un traitement kifis ithrapique sont
- la nuque : relations interactives souffrance mandibulaire/souffrance
dentaire , torticolis, arthroses, algies dues au port de minerve, etc . ;
- la face : paralysie faciale centrale ou priphrique, oedme, troubles sensitifs,
dsquilibre musculaire, cphales, etc . ;
- les lvres : atonie, hypertonie, dsquilibre musculaire ou troubles sensitifs ;
la mandibule : qu'il s'agisse de problmes articulaires temporo-mandibulodentaires (syndrome algodysfonctionnel de l'appareil manducateur ou Sadam,
dysmorphoses, etc .) ou de problmes musculaires (bruxisme, contractures (les
muscles massters et des temporaux, traitements orthodontiques, etc .) ;
- la langue : hypotonie ou immaturit linguale, macroglossic, oedme, troubles
sensitifs, anomalies telles que freins trop courts et troubles de la dglutition ;
- la sphre ORI, : sinusites, troubles de l'quilibre, troubles du carrefour arodigestif.
La rducation est en outre appele prendre une importance croissante en
griatrie . Les personnes ges souffrant de pathologies musculaires, neurologiques et/ou prothtiques, souvent polymdiques, apprennent retrouver
le contrle de leur mandibule, de leur salivation et avoir une dglutition
170
approprie . La rducation tente aussi de supprimer certaines mauvaises habitudes du patient pour un meilleur confort dentofacial .
Bilans
Les bilans revtent ici une importance particulire, comme d'ailleurs dans d'autres champs d'application de la massokinsithrapie .
Ces bilans vont tre orients par la pathologic du patient et complts par un
interrogatoire prcisant les antcdents, la profession et les loisirs .
Bilan cutan
171
Bilan musculaire
Le bilan musculaire tudie
- la symtrie des reliefs entre les deux hmiftces ;
- la symtrie des mimiques .
En prsence d'un dficit musculaire (dans une paralysie faciale d'origine priphrique), la force musculaire est value par un systme (le cotation codifi et
comparatif au ct sain (Fig . 3) .
La palpation musculaire renseigne sur la tonicit des muscles et sur la prsence
de points douloureux, de contractures ou rtractions (dans un cas de bruxisme,
on palpe ainsi les muscles massters, temporaux et ptrygodiens mdiaux et latraux) .
Bilan articulaire
Le bilan articulaire recherche les caractres de la douleur
- Est-elle spontane ?
- Apparat-elle au mouvement et quel moment ?
La palpation de l'articulation et des lments priarticulaires va renseigner sur
l'existence de zones douloureuses et permet d'apprcier le moment d'apparition
des craquements .
La mobilit est ensuite value . partir de repres prcis, on mesure les possibilits articulaires du sujet au niveau des articulations temporomandibulaires
(ATM) ; par exemple, pour l'ouverture de la mandibule, on utilise un pied coulisse (Fig . 4) en prenant les repres entre la 11 et la 21 et entre la .31 et la 41 .
Les mouvements de latralit sont mesurs avec les mmes repres . Outre l'amplitude (les mouvements, on observe galement leur symtrie (dcrochage, mouvements en baonnette etc .) .
a `.
Fig. 3 .
a) Palpation du mylohyodien ; b) palpation du digastrique [14] .
172
Fig. 4 .
Bilan endobuccal
1 73
Ce bilan parat important car certaines habitudes nocives peuvent aller l'encontre de la rducation, par exemple le mangeur de chewing-gum
- en cas de bruxisme, le patient sollicite ses ATM toute la journe et les sollicite encore en dormant par son bruxistre nocturne ; lors du traitement,
le kinsithrapeute utilise des techniques pour dtendre les muscles massters et
temporaux, mobilise les ATM pour les desserrer ;
- en cas de paralysie faciale, la mastication va renforcer le ct sain au dtriment
du ct atteint ;
- chez les sujets mangeant d'un seul ct, la mastication entretient ce dsquilibre en renforant les muscles : la mandibule se place toujours dans la mane position de diduction et favorise galement le dchaussement du ct controlatral ;
- chez les musiciens, on rencontre souvent des pathologies cervicales et/ou mandibulaires comme chez le violoniste, le clarinettiste, etc .
Linterrogatoire se porte non seulement sur les problmes mandibulaires et linguaux, mais galement sur les positions de la colonne cervicale (au travail, la
maison, utilisation des oreillers pour la nuit, etc .) et de la colonne dorsolombaire,
donnant un bilan d'ensemble du patient tout en tant plus prcis .
Techniques utilises
Les principales techniques font appel au massage, la mobilisation, la rducation musculaire, neurologique et sensitive, la rducation respiratoire, la relaxation et aux adjuvants .
174
Techniques de massage
Les techniques de massage comprennent le massage dit classique , le drainage
lymphatique manuel et le massage rflexe .
Le massage dit classique agit la fois au niveau cutan (adhrences, brides,
cicatrices, etc .), au niveau musculaire (contractures, douleurs, etc .) et au niveau
vasculaire (stase veineuse, etc .) .
Le drainage lymphatique manuel (Fig . 5, 6 et 7) consiste en des manoeuvres de
massage visant liminer l'excdent liquidien du milieu interstitiel en favorisant
175
Techniques de mobilisation
Les techniques de mobilisation sont la mobilisation passive, la mobilisation
active et l'automnobilisation (Fig . 8, 9) .
176
i~-
Fig . 9 .
177
178
Rducation respiratoire
La rducation respiratoire intresse les voies ariennes suprieures et la ventilation pulmonaire . La rducation respiratoire est une spcialit en soi et n'atteint
ses objectifs qu' partir d'un bilan clinique complet du patient . Les buts sont le
dsencombrement et l'amlioration de la cinse respiratoire . Les applications
concernent notamment : la sinusite, la respiration buccohuccale, les troubles de
la ventilation associs aux problmes dentaires .
Relaxation
La relaxation utilise souvent la mthode de Schulz ou la sophrologie caycdienne . Il existe de nombreuses mthodes pour lesquelles le choix se fait en fonction du patient et de son adhsion . Ce sont des techniques particulirement
intressantes en cas de bruxisme, de contractures des massters, de paralysie
faciale ou dans le cas des suceurs de pouce .
Adjuvants
179
180
Fig . 13 . Le cryotron
181
Thermothrapie
La thcrmothrapie est la thrapie par la chaleur . Elle a une vise antalgique et
dcontracturante . La chaleur a un effet vasodilatateur et toutes prcautions doivent tre galement prises en fonction de la pathologie du patient .
La dure de ce type de traitement varie entre 15 et 20 min et fait appel
- des coussinets (Hot-pack", Coldhot"', Hexxum'''', etc .)
- des infrarouges : il existe des lampes lumineuses et non lumineuses, ces dernires ayant une moindre pntration ; l'utilisation de ces lampes ncessite une
protection oculaire, mme si la pntration n'est en moyenne que de 3 man ; en
cas d'utilisation pour des cervicalgies, il faut protger la rgion du bulbe par une
serviette humide ;
- des applications de fango, paraffine, argile : ici galement, la rgion bulbaire
est protger.
1l faut rester vigilant, lorsque le patient a une atteinte du nerf trijumeau, certains territoires pouvant prsenter un dficit ou une perte de la sensibilit .
Par ailleurs, on n'applique pas de chaleur sur les yeux, la carotide et les tempes .
Chez les patients hypertendus, il faut tre trs prudent ou mme s'abstenir de
toute utilisation de chaleur .
l'utilisation de la bouillotte est dconseille sur le visage, car sa surface tant
importante, elle dborde sur les zones critiques viter .
lectrothrapie
Dans les atteintes neurologiques priphriques, certains auteurs prconisent
pour entretenir la trophicit musculaire d'utiliser une srie d'impulsions isoles
pente d'tablissement progressive avec un temps de passage long (500 1 000 ms) .
Cette application est conteste par d'autres auteurs, car ce type de stimulation
inhiberait la repousse nerveuse .
Les courants antalgiques moyenne nulle de trs basses frquences (3 8 Hz)
peuvent tre utiliss sur les points gchettes musculaires .
Les ultrasons en mode puls sur les cicatrices ont un effet fibrolytique .
182
Conclusion
Bien cible et pratique par un kinsithrapeute form spcialement ces techniques, la rducation dento-inaxillo-faciale aide le praticien rsoudre des
problmes souvent complexes et diminuer le volume des prescriptions mdicamenteuses, telles que celles d'antalgiques et d'anti-inflammatoires .
Rfrences
Hygine buccodentaire
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
183
Nutrition et dittique
1
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6
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8
9
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185
Chapitre 4
Examens complmentaires
Sang
Salive
Frottis
Tissus
Divers
188
Fil pathologie mdicale buccodentaire, un certain nombre d'examens complnicntaires peuvent aider l'institution d'une thrapeutique approprie et/ou
permettre d'en suivre l'efficacit .
Seuls seront brivement voqus ici quelques examens biologiques portant sur
le sang, la salive et les tissus . Il s'agit notamment de bilans sanguins, de bilans
salivaires, de prlvements pour examens bactriologiques, virologiques, mycologiques, de prlvements pour examens histologiques ou cytologiques, d'examens voltamtriques, de tests de sensibilisation .
Les valeurs mentionnes dans ce chapitre ne le sont qu' titre indicatif, les laboratoires d'analyse prcisant en gnral sur leurs feuilles de rsultats les fourchettes considrer comme normales avec les techniques qu'ils utilisent .
Sang
Bilan sanguin de base
Examens hmatologiques
Numration formule sanguine
Les numrations globulaires s'effectuent grce un compteur de particules qui
va donner, partir (l'un chantillon sanguin, le nombre de globules rouges, de
globules blancs et de plaquettes [3, 5, 20, 211 .
Nrrrrrration des globules rouges
Les valeurs normales sont de 4 5 millions/nun' (un peu moins chez les femmes
et les enfants) .
Lanmie s'estime sur la diminution du nombre de globules rouges, filais aussi
sur la diminution du taux d'hmoglobine dont les valeurs normales sont de 13
18 g/ml pour les hommes et de 12 16 g/fill pour les femmes . Lexamen des
constantes rythrocytaires permet de caractriser les diffrentes anmies .
Numration et formule des globules blancs
Examens complmentaires
189
190
La CRI' est un hon marqueur dr l'inflammation . [)es valeurs leves sont obserilotallllllcilt dans Les iiilCCtioll .s hactrieilnes .
VCCS
cephaline activ
prothrombine)
Examens complmentaires
191
Ce bilan standard va explorer l'hmostase, mais notons que le facteur XIII n'est
pas dcel ; cri gnral, un tel dficit est dtect trs rapidement aprs la naissance .
Variation des diffrents tests
- TCA normal et'l'Q anormal : anomalie du Facteur Vil .
Calcium
Il est intressant de demander un bilan calcique pour certaines pathologies osseuses et dentaires ainsi qu'en pathologie gnrale (spasmophilie) .
Le taux plasmatique est sous la dpendance de la PTH, (le la vitamine I) et de
la calcitonine .
Les valeurs normales sont de 90 105 mg/1 ou 225 260 mmol/l pour le calcium total et de 40 55 mg/I ou 1,0 1,4 mmol/1 pour le calcium ionis .
Des lvations pathologiques sont observes en cas de : hyperp :uathyrodie,
mylome multiple, lymphomes, cancers avec mtastases osseuses, intoxication
par la vitamine D, absorption excessive de sels de calcium, sarcodose, insuffisance hpatique grave, sida, infection CMV .
Des diminutions sont observes en cas de : hypoparathyrodie et pseudohypoparathyrodie, troubles graves du mtabolisme du magnsium, ostomalacie,
rachitisme, carence en vitamine D, traitement prolong par les anticonvulsivants, insuffisance rnale chronique, pancratite aigu, hypoalbuminmie .
Glucose
Les valeurs normales de la glycmie pour l'adulte jeun sont de 0,72 1,1 g/I
(4 6,1 mmol/1) .
Lhypoglycmie peut tre observe dans l'hyperinsulinisme d un hyperfonctionnement pancratique, au cours du traitement insulinique trop intense et
dans la maladie d'Addison .
L'hyperglycmie est observe au cours des diabtes, (le l'hypercorticisme et de
l'hyperthyrodie .
Ionogramme
Lionogranune plasmatique comprend le dosage du sodium (natrmie), du potassium (kalimie) et des chlorures, ainsi que des bicarbonates et des protides totaux
(ionogramme complet) . Il est intressant de le demander, notamment en cas de
corticothrapie par voie gnrale .
- Anions
chlorures : 103 nil-,,q/l ou 103 mmol/1 ;
bicarbonates : 27 mEq/1 ou 27 mmol/1 ;
192
Cholestrol sanguin
Les chiffres considrs comme normaux vont de 1,50 g 2,20 g/1 . Le taux
s'abaisse dans les insuffisances hpatiques svres . Il tend s'lever dans le myxdme, les syndromes nphrotiques, les ictres par rtention et certaines maladies
de la nutrition (diabte gras, obsit, athrome) . Une fraction du cholestrol sanguin est l'tat estrifi . Le rapport cholestrol estrifi sur cholestrol total est
normalement aux environs de 0,60 . Dans l'insuffisance hpatique lgre, seul le
taux du cholestrol estrifi est abaiss, entranant une chute du rapport d'estrifiration .
HDL-cholestrol
Les taux normaux sont de 0,4 0,65 g/I ou 1,0 1,65 mmol/l pour l'homme, et
de 0,5 0,8 g/1 ou 1,3 2,0 mmol/l pour la femme .
Des variations physiologiques s'observent en fonction du rgime, du mode de
vie, de la prise de certains mdicaments .
Une diminution se voit dans les hypertriglycridmies, le diabte, les affections
hpatobiliaires, l'IRC, le syndrome nphrotique .
Ferritine
La ferritine srique est le reflet des rserves en fer . C'est un tmoin de l'anmie .
Les valeurs normales sont de 20 300 mg/I chez l'homme, 15 250 mg/I chez
la femme .
Laugmentation est observe dans l'hmochromatose post-transfusionnelle
(jusqu' 1000 tug/I), l'hpatite virale, les syndromes inflammatoires et parfois
Examens complmentaires
193
dans les thalassmies . Elle est augmente aussi dans certains syndromes
tumoraux .
La diminution de la ferritine se voit prcocement dans les carences martiales .
Elle peut tre diminue chez les femmes (rgles, grossesse) .
Fer srique
Les valeurs normales de la sidrmie sont de 9-30 mol/l chez l'homme et
8-28 mol/1 chez la femme .
Son augmentation se voit dans les surcharges (hmosidrose et hmochromatose), les insuffisances mdullaires, les cytolyses hpatiques, les hmolyses et lors
de transfusions .
La diminution s'observe principalement dans les carences martiales, les polyglobulies, les anmies rgnratives, lors d'une crise rticulocytaire suite un
traitement vitaminique pour carences en vitamines B 1 , et cri folates .
Zinc srique
Les valeurs normales de zinc srique sont de 0,7 1,3 tng/1 ou 11 20 mol/l .
Des carences en zinc peuvent s'observer notamment en cas d'aphtose ou de dysgueusie . Le dosage peut se rvler intressant dans le suivi de certaines aphtoses .
Vitamine B 1 , et folates
Les valeurs normales de la vitamine B
sont : 155-732 pmol/l, soit
210-990 ng/l .
Les valeurs normales des folates sriques sont : 9-30 nmol/l, soit 4-14 g/l,
des folates rythrocytaires : 260-940 nmol/l, soit 120-430 g/1 .
L'augmentation de la vitamine B 1 , se voit dans certains syndromes myloprolifratifs et dans plusieurs affections hpatiques, en particulier l'alcoolisme . Les
folates sriques sont augments dans les carences profondes en vitamine B 1 , et
dans les pullulations bactriennes intestinales .
La diminution ou carence en vitamine B 12 peut tre cause par une malabsorption par dfaut de production du facteur intrinsque gastrique, aprs une
gastrectomie ou par affection de l'intestin grle . Elle est observe galement dans
certaines hmopathies lymphodes . Une diminution des folates est retrouve au
cours des carences d'apport et des malabsorptions lies des affections de l'intestin grle proximal ; les carences sont frquentes au cours de la grossesse .
lectrophorse des protines
Les valeurs normales sont indiques dans le Tableau 1 .
La diminution isole de l'albumine est observe dans l'tat de dnutrition .
L'lvation isole de la fraction tx, tmoigne d'un syndrome inflammatoire aigu .
Une courbe aplatie au niveau des y-globulines indique un dficit immunitaire .
Au contraire, la raction immunitaire de nature infectieuse, virale ou parasitaire
se traduit par un vritable dme plus ou moins lev au niveau des y-globulines .
La prsence d'un pic troit dans les zones (3-y montre la nature monoclonale
de la gammapathie . Cela ncessite imprativement la mise en oeuvre d'une
194
Tableau 1
Valeurs normales d'lectrophorse des protines
g/1
Albumine
53-68
33-52
tr. 1
2-5
1-5
az
6-10
4-8
(3
8-12
5-11
13-20
8-15
Examens complmentaires
195
196
Bilan rnal
Ure
Les valeurs normales de l'ure pour l'adulte sont de 2,5 8,3 mmol/1 (0,15
0,50 g/1) .
Les taux au-dessous de 2 mmol/1 chez l'adulte s'observent dans les atteintes
hpatiques svres .
Les taux levs sont retrouvs dans les insuffisances rnales aigus ou chroniques, dans l'hypercatabolisme azot de la corticothrapie, les tats infectieux et
les dshydratations .
Cratinine
Les valeurs normales de la cratinine pour l'adulte sont de 70 100 pmol/1 (7,9
11,3 mg/I) .
Le taux de la cratinine est abaiss dans les atrophies musculaires et pendant la
grossesse .
Le taux de la cratininmie est augment dans les insuffisances rnales aigus
ou chroniques .
Bilan hpatique
Examens complmentaires
197
Examens srologiques
Salive
Tests salivaires simples
La capacit scrtrice des glandes salivaires peut tre tudie par la sialomtrie
qui mesure le dbit de salive totale ou individualise, spontanment ou aprs stimulation . Cet examen n'est pas de pratique courante . Il est de ralisation dlicate lors d'une consultation, dsagrable pour les patients, et ses rsultats sont
controverss .
198
Test au sucre
Il s'agit de laisser fondre sous la langue, chez un sujet assis, bouche ferme, sans
effort de mastication, un morceau de sucre calibr (n 4) et d'en mesurer, l'aide
d'un chronomtre, le temps de dlitement qui est d'environ 3 min .
Tout test suprieur 3 ou 4 min peut tre considr comme pathologique .
Mesure du pH salivaire
Le pH salivaire moyen est de 6,7 . Il s'agit du pH d'une salive totale, mlange des
salives de toutes origines confondues, auxquelles s'ajoutent les lments de la
cavit buccale (bactries, cellules pithliales desquames) . Une hyposialie s'accompagne d'un abaissement du pH du milieu buccal au-dessous de 6 .
La mesure du pH de la salive s'effectue l'aide d'un papier buvard pH-mtre
plac directement sur la face dorsale de la langue . Sa coloration obtenue en
quelques secondes est compare la barre colore d'talonnage . Cette opration
peut tre galement effectue au niveau des orifices des canaux de Stnon et de
Wharton, pralablement essuys .
Explorations biochimiques
Le dosage des diffrents constituants reste difficile exploiter en pratique courante, d'autant plus que beaucoup de ces constituants n'existent qu' l'tat de traces et que les taux mesurs dpendent des conditions de prlvement et du dbit
salivaire (donc du moment de prlvement) .
Frottis
Le milieu buccal rassemble les conditions idales pour la vie microbienne (humidit, temprature) . Sa flore bactrienne normale est reprsente par une association de germes arobies et anarobies, associe des levures (Candida), dont
l'quilibre rend difficile l'implantation de germes exognes . La plupart des espces sont considres comme des commensaux non pathognes, mais certaines
sont opportunistes , devenant pathognes lors de conditions favorisantes . Elles
peuvent entraner des complications infectieuses locales rgionales ou gnrales
[] 0, 12, 14] .
Examens complmentaires
199
Prlvements bactriologiques
Le prlvement bactriologique ne doit tre guid que par la prsence effective
d'une infection buccale localise (plaie, abcs, cellulite, fistule, etc .) . S'il est effectu en dehors de ces cas, la rponse bactriologique reste celle d'une flore polymicrobienne .
Le prlvement doit tre ralis dans des conditions d'asepsie rigoureuse, aprs
dsinfection locale (Chlorehexidine'", Btadine buccale'", etc .) ; le recueil bactriologique sera effectu par couvillonnage ou, mieux, par ponction l'aiguille
d'une collection suppure, avant son incision ou son vacuation spontane .
Le laboratoire sera prvenu de la recherche, afin d'orienter les ensemencements . Il est important de confronter le rsultat de tout prlvement aux donnes cliniques .
Les cocci Gram positif (streptocoques) sont largement reprsents dans la flore
commensale de la muqueuse buccale et, ce titre, frquemment rencontrs dans
les prlvements en tant que souillures . La diffrence entre une contamination
accidentelle du prlvement et une bactrie implique dans un processus infectieux repose sur la confrontation bactrioclinique .
Dans le cas particulier de l'Actiuornyces, l'infection cervicofaciale se dveloppe en
profondeur, en milieu anarobie, sous forme d'infections granulomateuses chroniques, rcidivantes et suppuratives . La recherche de ce germe doit tre spcifiquement prcise au laboratoire . Son isolement bactriologique reste trs difficile ; en
son absence, la preuve est parfois obtenue par l'tude histologique d'une biopsie .
Prlvements mycologiques
La prsence de levures lors d'un prlvement endobuccal n'est pas suffisante pour
poser le diagnostic de candidose buccale, qui doit correspondre des lsions cliniques vocatrices .
200
Les candidoses buccales ne surviennent gnralement, en dehors des nouveauns et des nourrissons, que chez des sujets risque (diabte, hmopathie) et/ou
traits par des antibiotiques, des corticodes ou des immunosuppresseurs .
L'infection par le VIII est devenue l'un des principaux facteurs favorisants .
Certains facteurs locaux tels qu'une infection locale chronique, une xrostomie,
un tabagisme, une mauvaise hygine buccale, le port de prothses adjointes peuvent tre favorisants .
Les prlvements mycologiques pour candidoses se font, soit par couvillonnage (deux couvillons) de la face interne des joues, du palais, de la langue ou
d'une lsion aigu soit par recueil du liquide de rinage de l'ensemble de la cavit
buccale par de l'eau strile, soit par biopsie de la muqueuse . Les prlvements
sont immdiatement ports au laboratoire dans des tubes striles pour examen
direct, mise en culture (milieu de Sabouraud) et identification du germe .
L'tude du prlvement permet une rponse qualitative, le typage du Candida
et la numration des colonies. l'interprtation d'un prlvement positif dpend
de la lsion clinique prleve et de la quantification du nombre de germes .
L'tiologie fongique ne sera retenue que s'il y a, l'isolement, prsence d'au
moins une trentaine de colonies . En dessous, il s'agit d'un banal saprophytisme .
Les antifongigrammes n'ont gure d'intrt pratique car la sensibilit du mdicament dpend du milieu dans lequel il est test . Il n'y a pas de milieu standard.
Seule la rponse clinique doit tre prise en compte [7] .
Prlvements virologiques
Les lsions vsiculeuses buccales justifient rarement un prlvement virologique
la recherche d'Herpes simplex virus (HSV) ou (le coxsackie virus (syndrome
bouche-main-pied) .
La localisation intrabuccale des verrues survient le plus frquemment par
contamination directe cutane . Lisolement du papillomavirus (HPV) n'est pas
de pratique courante et ne se fait que sur prlvement biopsique . L'examen histologique standard (recherche d'effet cytopathogne) limine d'autres lsions
d'expression papillomateuse .
Le prlvement est effectu au niveau des lsions rcentes : vsicule non rompue ou trs rcemment rompue (ulcration) .
Dans des conditions d'asepsie rigoureuse, aprs dsinfection locale
(Chlorhexidine'', Btadine buccale'''-", etc .), il est effectu par couvillonnage du
fond de la vsicule ou, mieux, par aspiration du liquide vsiculaire l'aiguille, le
prlvement tant immdiatement ensemenc sur milieu spcial . Ce milieu spcifique (milieu essentiel minimum ou MEM) est demand pralablement au
laboratoire de virologie et se conserve ait conglateur .
La prsence d'Herpes virus est toujours pathologique .
Examens complmentaires
201
Tissus
Examens histologiques et cytologiques
Les prlvements peuvent tre effectus par le praticien lui-mme . Le frottis
permet l'tude de plusieurs cellules isoles, la biopsie, celle d'un fragment tissulaire .
Sur le flacon, une tiquette mentionne le nom du patient, la date du prlvement et le nom de l'anatomopathologiste . Une fiche est remplie conjointement,
qui contient le maximum de renseignements
- nom, prnom, ge et sexe du patient ;
- sige de la biopsie avec ventuellement schma ;
- date du prlvement ;
- caractristiques du prlvement : sige, dimensions, couleur, forme, tat des
tissus voisins ;
- nom et adresse du mdecin ;
- diagnostic prsum ;
- traitements reus par le patient .
Biopsie
La biopsie ] 1, 8-9, 1 1 14, 18, 22-23] est l'acte de base du diagnostic et apporte
un document scientifique et nndicolgal irremplaable : un fragment tissulaire
retir chirurgicalement est soumis l'tude histopathologique .
La rgion tudier est
- dsinfecte avec un ammonium quaternaire ;
- anesthsie localement l'aide d'une seringue carpules munie d'une aiguille
dentaire et contenant un anesthsique 1 ou 2 `%n avec ou sans vasoconstricteur ;
- incise au bistouri lame, la pince emporte-pice ou l'aiguille punch ; le
fragment tissulaire sera suffisamment tendu pour tre cheval sur la zone
suspecte et la zone saine voisine, et il sera assez pais pour comporter la basale et
la zone sous-jacente, puis tenu avec dlicatesse l'aide d'une pince griffes .
Le fragment sera
- lav dans du srum isotonique afin d'tre dbarrass du sang ;
- immerg dans un flacon contenant du fixateur (celui-ci peut varier selon les
habitudes de chacun) . Ce sont le liquide de Bouin ou le formol qui sont le plus
souvent utiliss pour les pices petites et moyennes . Le volume du liquide de
fixation doit tre de 10 20 fois suprieur celui du prlvement .
La plaie sera la plupart du temps suture par un ou deux points pour faciliter
l'hmostase et la cicatrisation .
Pour certaines lsions d'accs difficile, le prlvement sera pratiqu, aprs une
anesthsie de contact (patch, crme), l'aide d'une pince de Luc ou de J . L . Faure .
202
Pour toute lsion suspecte, il est prfrable de pratiquer une biopsie partielle .
En revanche, pour une lsion de petite taille trs vraisemblablement bnigne, la
biopsie-exrse qui va l'emporter dans sa totalit comporte une incision au ras de
la lsion, ce qui va faciliter la suture .
En cas de discordance entre l'aspect clinique et le rsultat anatomopathologique reu, il sera discut avec l'anatomopathologiste de l'opportunit d'un nouveau prlvement .
Si l'examen microscopique traditionnel est suffisant le plus souvent, on peut
(aire appel, dans certains cas, la microscopie lectronique en transmission ou
balayage, l'immunofluorescence directe ou indirecte (anticorps monoclonaux) .
Ces techniques beaucoup plus onreuses exigent un personnel entran et un
quipement spcifique .
Biopsie l'emporte-pice
La biopsie l'emporte-pice (punch) est souvent utilise pour un geste vise
diagnostique . La manipulation du punch est simple : la lame est pose verticalement sur la zone biopsier, et un mouvement de va-et-vient la fois en rotation
et pression verticale permet d'individualiser une carotte de prlvement .
l'instrument est ensuite retir et le fragment cylindrique de tissu, maintenu par
les mors de la pince dissquer, est libr de la profondeur par section de son
pdicule l'aide des ciseaux .
La biopsie sera fixe immdiatement, baignant compltement dans le liquide
de Bouin ou le formol . Pour une tude en immttnoflttorescence, le prlvement
sera transport dans un liquide spcial (liquide de Michel), ou bien il sera envelopp entre deux compresses imbibes d'eau strile (eau pour prparations injectables) pour conglation immdiate (azote liquide) .
Examens complmentaires
203
c'est un geste chirurgical rgl qui expose des complications graves (cicatrice
cutane, fistule salivaire par lsion du canal de Stnon, lsion du nerf facial) .
La biopsie d'une glande salivaire ncessite un bistouri .
Aprs anesthsie locale, l'incision est pratique la face latro-interne de la
lvre infrieure, tenue par une pince chalazion .
La muqueuse est incise sur 1 ctn de longueur au maximum . Lincision est
superficielle et ne doit pas atteindre les fibres du muscle orbiculaire, ni par consquent l'artre coronaire . Cette simple incision permet l'accouchement des glandes salivaires sous-jacentes . Quelques lobules sont prlevs dlicatement avec les
pinces griffes, sous contrle (le la vue ; ils sont parfois difficiles diffrencier
des lobules graisseux . La suture sera effectue par plusieurs points muqueux, un
tic de mordillement pouvant desserrer un point les jours suivants .
Cytologie exfoliatrice
Le frottis pour examen cytologique prlve des cellules la surface des lsions .
On pratiquera
- un nettoyage de la zone examiner avec une compresse imbibe de srum
physiologique ;
- un raclage l'aide d'un petit abaisse-langue de bois ;
- un talement du produit de ce raclage sur 2 4 lamelles de verre ;
- l'immersion pour fixation de celles-ci dans un flacon contenant soit de l'alcool
pur, soit de l'thylne-glycol, soit un mlange parties gales d'alcool et d'ther .
La laque cheveux est galement un fixateur dont l'utilisation simplifie l'expdition un laboratoire loign .
La fiche qui accompagne le prlvement comprend les mmes indications que
celles exiges pour une biopsie .
Le laboratoire tablit et adresse un rapport qui classe les cellules selon le rpertoire cytologique en classes de I IV selon les anomalies cellulaires observes (de
la normalit aux cellules cancreuses) .
204
Dans les trois cas, les zones pathologiques vont retenir le colorant alors que les
zones saines paraissent dcolores .
Divers
Voltamtrie
Un simple voltmtre est suffisant en pratique courante pour un premier dpistage d'un ventuel lectrogalvanisme buccal .
Nous ne pouvons faire tat ici des nombreux travaux sur les phnomnes de
corrosion dans le milieu buccal [2, 41 . On consultera avec profit pour approfondir ces notions les articles de Brugirard et al .
Les dterminants de l'lectrogalvanisme et de la corrosion endobuccale sont les
alliages mtalliques, les lectrolytes et la cuve lectrolyse que constitue la
bouche .
Les alliages utiliss sont de plusieurs types : les alliages d'or, jaunes ou gris, platins ou non, et leurs soudures, utiliss pour des reconstitutions et des remplacements dentaires mtalliques ou cramomtalliques ; les alliages au Ni, au Cr,
au Co, au Mo, etc . utiliss pour les mmes types de prothse ou des implants ;
les amalgames, employs pour les reconstitutions dentaires et les obturations . La
plupart des facteurs classiquement voqus en matire de corrosion trouvent leur
concrtisation clinique .
L'lectrolyte, qu'il soit la salive ou les fluides de l'organisme, oscille l'intrieur
des limites normales physiologiques . L'intensit du courant et le taux de corrosion varient avec les diffrents paramtres de l'organisme, et, suivant les circonstances, avec le pH, les modifications du liquide salivaire, l'aration
diffrentielle, l'oxygnation, la temprature, etc . Certains mdicaments
peuvent galement influer sur l'lectrogalvanisme par l'intermdiaire des
lectrolytes .
Quels que soient la diffrence de potentiel (DDP), l'intensit ou le dbit des
courants qui circulent, ils interfrent sur les courants de repos des tissus de la
cavit buccale . Il faut cependant constater que (les facteurs de ractivit individuelle interviennent lorsqu'on voit chez certains patients un tat pathologique
d'lectrogalvanisme avec des microcourants oscillant entre 2 et 4 pA sous une
tension de 175 200 mV, tandis que d'autres personnes ne prsentent pas de
signes pathologiques avec des DI)P intraorales de 450 tnV et plus . La sensibilit
individuelle tant aux courants qu'aux diffrents ions mtalliques librs varie
donc d'un patient l'autre . Elle peut tre acquise ou inne .
La corrosion et la dissolution des alliages dans la salive ou dans les fluides tissulaires y librent des ions provenant de leurs mtaux constitutifs ; ce sont essentiellement l'Ag, le I'd, le Zn, le Cu, le Sn, le Hg, le Ni, le Cr, le Co . Le Pt et l'or
ne se corrodent pas, mais on a rapport cependant des allergies l'or . Quant au
Cd, prsent dans certaines soudures d'or, il s'y trouve en petites ou moyennes
quantits, mais il est en partie volatilis au cours des oprations de soudage .
Examens complmentaires
205
Lhtrognit des alliages permet une premire estimation des courants susceptibles d'exister et leur mesure en prcisera l'importance . En effet, certains
couplages ou combinaisons d'alliages dterminent plus frquemment des phnomnes d'lectrogalvanisme . Les mesures feront apparatre des DDI' de l'ordre
de 300 400 mV Il est difficile de Fixer une limite entre le normal et le pathologique en la matire, puisque des DDP nettement infrieures peuvent aussi bien
tre l'origine de ces phnomnes, comme d'autres nettement suprieures peuvent tre parfaitement tolres . Les mesures du pH salivaire peuvent galement
apporter une aide .
Tests de sensibilisation
Les tests cutans de sensibilisation peuvent donner des renseignements sur la corrosion en cours et l'ion mtalique susceptible d'tre la cause des manifestations
de types allergique ou toxique . Il faut se souvenir cependant que des sensibilisations croises existent entre certains mtaux . Il est prfrable videmment de pratiquer ces tests loin des crises aigus afin de ne pas risquer une aggravation de
l'volution en cours . On peut les pratiquer avec les mtaux suspects, des sels de
ces mtaux ou les objets mtalliques incrimins eux-mmes . On tchera galement de dterminer le moment de la sensibilisation du patient .
Les tests picutans confirment la sensibilisation cutane mais n'impliquent
pas forcment la sensibilit de la muqueuse buccale (pas de tests muqueux ralisables en pratique courante) .
Souvent surestime, l'allergie aux mtaux en bouche ne doit tre recherche
qu'aprs avoir limin les causes mcaniques, physicochirniques ou infectieuses .
Peuvent tre concerns
- amalgames dentaires : l'allergie est surtout lie une sensibilisation au mercure
(eczma pribuccal ou distance plus frquent que la gingivostomatite survenant
dans les 48 h aprs les soins dentaires) ;
- mtaux non prcieux : Ni, Cr, Co ;
- mtaux prcieux : Au, I'd .
Rfrences
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Annexe 1
Aphtes et aphtoses
Gingivostomatites
Parodontopathies
Candidoses
Lichen plan
Scheresse buccale
Halitose
Glossite et glossodynie
2 08
Aphtes et aphtoses
Aphte commun
Laphte commun gurit normalement en 8 jours ; il est trait de faon syntptotnatique (traitement de la douleur : voir Topiques muqueux vise anesthsique, p . 37) .
Ordonnance type
- Appliquer au coton-tige trois six fois par jour Borostyrol"", solut alcoolique,
ou bien [)ynexan crme 2 % .
- Paractamol : 2-6 cp par jour .
209
Gingivostomatites
La clinique oriente vers le type de gingivostotnatite
- virale (rosions postvsiculeuses dissmines) ;
- fongique (enduit pseudomembraneux et rythme diffus) ;
- bactrienne (volontiers limite la jonction gingivodentaire :
ou ncrotique) .
Le traitement sera adapt l'tiologie .
t rythmateuse
Gingivostomatite herptique
- Bain de bouche : Alodont'" ou ludril'"' dilu (antiseptique et antalgique) .
- Gel de Polysilane' garder en bouche 1 min (rle protecteur comme pansement muqueux) .
En cas de gingivostoin atite herptique (l'infection dure habituellement environ 15 jours) diagnostique prcocement, on peut prescrire : Zovirax"', 5 cp par
jour pendant 8-10 jours .
- Vue tardivement (aprs 5 jours), le traitement antiviral n'a plus d'indication .
- Contre-indications : corticodes locaux sous toutes leurs formes .
- En revanche, on peut associer une antibiothrapie du type Rodogyl" petites
doses (1-3 cp par jour pendant 8 jours) et bien sr aussi des antalgiques du type
paractamol (Doliprane"')
.
Gingivostomatite fongique
Mycose buccale : voir Candidoses, p . 210 .
Gingivostomatite bactrienne
- Complication habituelle de la gingivite tartrique et des immunodfaillances
(hmopathies, VIH, etc .) .
- Dans tous les cas, antibiothrapie large spectre (ampicilline, sauf contreindication individuelle) : Clatnoxyl", 2 g/j pendant 8 jours .
- Les bains de bouche antiseptiques et antalgiques (Alodont"', ludril"') . Ds que
possible, dtartrage et assainissement gingivodentaire (application acide trichloractique) .
Relais par prescription
- brossage deux ou trois fois par jour (brosse douce) et ptes (Arthrodont ,
Parogencyl'"', etc .) ; laisser agir 3 min avant de rincer ;
- utilisation d'un hydropulseur avec 1 3 cuilleres caf d'ludril" par bac
d'eau ;
- application trois fois par jour de Pyralvex`' gel ou liquide .
2 10
Parodontopathies
- Dans les formes chroniques : Rodogyl"', 1 cp matin et soir pendant 10 jours
une deux fois par an .
- En cas de pousse aigu de parodontite : Birodogyl''", 1 cp matin et soir pendant 4 jours puis relais par Rodog) , I "'', 1 cp matin et soir pendant 10 jours .
- Des traitements locaux (dtartrage, curetage, etc .) seront associs .
- Le traitement de fond peut faire appel l'Insadol , 6-8 cp par jour pendant
1 mois renouveler, ou la Piascldine 300`', 1 gl ./j pendant 1 mois renouveler
(au milieu d'un repas) .
Candidoses
Aigus : on commence par un traitement topique, par exemple Fungizone'
(amphotricine 13) : 8 cuilleres caf par jour garder 1 min en bouche avant
d'avaler, pendant 15 jours .
F,n cas d'chec ou de terrain itntnunodprim (chimiothrapie, VIH, etc .),
traitement par voie gnrale Triflucan''"' (Fluconazole) : 100 mglj en I prise pendant 7 jours (2 glules 50 mg ou 1 glule 100 tng) .
Prolonger ventuellement 14 jours en cas de mycose rebelle ou svre .
- Chroniques : dans les mycoses chroniques (bouches sches lies l'irradiation,
au diabte, etc .), utiliser les bains de bouche composs (Fungizone`'', ludril",
bicarbonate de sodium) en traitement continu . Le traitement par voie gnrale
est a eviter .
-
Lichen plan
- Dans le lichen plan quiescent (rticul ou en plaques), les lsions sont chroniques et ne requirent pas de traitement particulier . On peut toutefois essayer
les rtinodes locaux (Locacid ' 0,1) ; appliquer au coton-tige et garder 1 min
avant de rincer une ou deux fois par jour pendant 1 mois .
- Les bains de bouche au sulfate de cuivre ou les cures Saint-Christau ou Avne
peuvent galement tre prescrits en fonction du terrain .
- Toutes les pousses rosives doivent imprativement tre traites .
- Il sera prescrit : Solupred', bain de bouche 20 ou 40 mg dans un 1 /2 verre
d'eau garder en bouche 1 min et recracher (additionner 1 cuillere caf
d'ludril ' pour viter la dglutition du bain de bouche) matin et soir, ou bien
laisser fondre 6 8 glossettes par jour de Betneval` buccal en regard des lsions
les plus rosives (surtout efficace pour les lsions gingivojugales postrieures) .
- La dure du traitement est 8 10 jours renouveler chaque nouvelle pousse .
- Dans les formes rosives diffuses ou majeures la corticothrapie par voie gnrale est licite (aprs limination des contre-indications), 1 mg/kg de prednisone
pendant 8 jours (puis doses dcroissantes prolonges jusqu' rmission
complte) .
2 11
- F,n relais ou association de la corticothrapie topique, une association antibiotiques + antifongiques peut tre ncessaire titre de prophylaxie (Rodogyl` "
2 cp par jour + Fungizone'"' solution : 3 4 cuilleres caf par jour) .
Scheresse buccale
Outre les conseils hygino-dittiques, on prescrira localement
- Bio-X-tra' : 6 applications par jour d'une noisette environ
- SSI"" : 6-10 cp sucer par jour.
Les prescriptions de sialagogues par voie gnrale ne se feront que s'il reste une
fonction scrtrice utilisable
- Gnsrine : 6 granules par jour pendant 3 mois ;
- teinture mre de Jaborandi frache : XXX gouttes trois lois par jour pendant
3 mois .
Halitose
Aprs limination des causes reconnues, une prescription de confort peut tre
envisage : Halita"" bain de bouche et un grattage de langue le matin .
Glossite et glossodynie
Glossite
Les douleurs linguales peuvent correspondre des lsions cliniques (glossites) .
Certaines font partie des affections gnrales (glossites des anmies), ou correspondent des infections virales (herps), fongiques (candidose) ou bactrientics (scarlatine) .
En dehors du traitement tiologique, on envisagera le traitement de
- la glossite losangique mdiane : appliquer trois fois par jour Daktarin gel buccal" pendant 10 jours 3 semaines ,
- langue noire villeuse : exceptionnellement associe une candidose .
Prescription : dtersion de la langue l'aide d'une brosse dent humecte
d'acide rtinoque (Locacid"') deux fois par jour pendant 8 jours ; garder 1 min
en bouche et rincer.
Glossodynie
La glossodynie est une sensation de brlure de la langue sans support organique
(quelquefois xrostomie associe) . Ces douleurs cessent au moment des repas et
peuvent tre soulages par la mastication d'uti chewing-gum ou de pastilles
(Alcyak"" drages) .
Il est impratif de faire cesser toutes les thrapeutiques locales (en particulier
bains de bouche), et cela est formuler sur l'ordonnance . Instituer quand cela
est possible une prise en charge psychothrapique . Tranquillisants ou antidpresseurs seront prescrits dans certains cas .
Annexe 2
Infrarouges
Cryothrapie
Laser CO 2
214
Infrarouges
L'utilisation des infrarouges est dcrite dans le chapitre Kinsithrapie (voir
p . 181)
Cryothrapie
La cryothrapie est un moyen thrapeutique utilisant un abaissement local de la
temprature . Au chlorure de mthyle et l'acide carbonique ont succd des produits permettant un abaissement plus net de la temprature tels le fron ou
l'azote liquide . Utilise en dermatologie, cette thrapeutique permet entre autres
le traitement de certaines lsions de la muqueuse buccale [2, 3, 5, 7, 111 .
Le principe de la cryothrapie est connu depuis longtemps . En 1882, Lallier,
l'hpital Saint-Louis, utilise pour la premire fois en tant que traitement les basses tempratures dont le pouvoir de rfrigration tait dj appliqu dans l'anesthsie locale .
Mais pendant des annes furent utilises des substances incapables d'atteindre
des tempratures suffisamment basses pour dterminer une action rfrigrante
efficace au niveau des tissus, et les sources de froid taient dangereuses ou difficilement maniables .
Il faut attendre les annes 1960 pour que la cryothrapie grce de nouveaux
produits, le fron, le nitrogne liquide ou l'azote liquide, soit utilise en ophtalmologie, en neurologie, en dermatologie, en gyncologie et dans le traitement
des hmorrodes .
En stomatologie, les applications se font d'abord au niveau des poches parodontales en 1969-1970 et, dans les annes 1970-1980, sur certaines affections
(le la muqueuse buccale . La cryothrapie parat moins utilise de nos jours .
Loxyde nitreux utilis pendant 10 s avec une pression de 53 kg/cm' entrane
une coagulation de la couche superficielle -81 C et provoque une ncrose
superficielle des lsions qui s'limine vers le 5` ou le 7` jour, suivie d ' une pithlialisation du tissu de granulation entre le 10` et le 20`' jour. Elle engendre une
stimulation des dfenses immunitaires qui se traduit par une augmentation des
IgG et des IgM .
Le matriel est simple, comprenant une source d'azote gazeux et une source
d'azote liquide . Un tuyau de liaison va de l'azote gazeux l'azote liquide, un
autre conduit l'azote liquide transport par le gaz dans la cryode o sa vaporisation produit le froid . Le tout est command par une pdale .
Le choix du matriel semble important : il doit pouvoir procurer une temprature de -120 -190 C partir de l'azote liquide et assurer une conglation
rapide, constante et de dure prcise . Le protocole devra tre adapt la lsion
215
traite . L'objectif est la destruction par ncrose rgle . La rptition des cycles
conglation-rchauffement donne une meilleure destruction des tissus profonds,
ce qui est recherch dans les angiomes .
La cryothrapie ne ncessite aucune anesthsie locale, l'application du froid
ayant un pouvoir anesthsique . On note simplement sur les muqueuses adhrentes l'os une sensibilit et, lorsque la cryode est proximit des dents, des
douleurs au froid qui correspondent une souffrance pulpaire qui ne doit pas
tre prolonge .
Si l'humidit de la cavit buccale est un facteur favorisant la rfrigration, l'excs de salive aura un effet contraire . La cryode ne devra pas baigner dans celle-ci,
il faudra travailler dans certaines rgions avec une aspiration (le plancher de la
bouche par exemple) .
Le plus de succs a t rencontr dans trois affections : les kratoses ractionnelles, les angiomes et les kratoses infectieuses chroniques Candida albicans.
Sur les lsions leucokratosiques, les meilleurs rsultats ont t obtenus sur les
kratoses tabagiques et les kratoses infectieuses chroniques Candida albicans,
donc sur (les kratoses de causes exognes chimique ou microbienne . Elles sont
les deux meilleures indications aprs les angiomes . Sur les lichens, les rsultats
sont plus difficiles obtenir, moins durables . Bien sr, la cryothrapie n'agit pas
sur la maladie qui continue voluer, et la surveillance priodique classique
s impose .
Laser CO2
Le laser CO, [1-4, 6, 8-10, 121 appartient la famille des lasers haute puissance .
Ce type d'appareil utilise l'nergie vhicule par le rayonnement lumineux mis
par le milieu source . Cette nergie concentre sur une surface cible trs rduite
est l'origine d'effets mcaniques, lectriques, non linaires, photochimiques et
thermiques .
Au niveau tissulaire (site d'utilisation dans le domaine mdical), sont utiliss
essentiellement les effets thermiques .
Les consquences tissulaires des effets thermiques dpendent de l'importance
et de la rapidit de l'lvation thermique au niveau de la surface cible . Elles sont
rsumes ci-dessous
-T < 80 C : dnaturation des protines cellulaires et perte d'une partie de l'activit enzymatique,
- 80 < T < 100 C : ncrose de coagulation avec dessiccation et rtraction tissulaire et thrombose vasculaire,
- T = 100 C : deux effets sont possibles en fonction de la rapidit de progression thermique
si la monte est progressive : carbonisation cellulaire par ncrose de coagulation des composants organiques ,
si la monte est rapide : volatilisation cellulaire par vaporisation de l'eau
intrarrllulaire,
216
Le laser CO, est un vritable bistouri optique qui trouve son application dans
- la section franche tissulaire,
- la volatilisation tissulaire,
- l'hmostase capillaire et celle des vaisseaux d'un diamtre < 0,5 mm .
Le rglage des paramtres concerne
- la puissance du rayonnement
- le mode de rayonnement : normal, super-pulse ;
- le mode de tir : continu, intermittent ;
- la focale (plus la focale est longue, plus la surface cible vise est rduite) .
Les puissances utilises dans la cavit buccale sont
- pour la section muqueuse : 3 12 W ;
- pour la section musculaire : 15 30 W, l'hmostase des capillaires et des petits
vaisseaux se faisant en dfocalisant le faisceau ;
- pour la volatilisation cellulaire, dfocalisation entre 15 et 35 W
Les avantages sont essentiellement en peropratoire : la rduction des hmorragies et l'absence de contraction musculaire ; en postopratoire : la diminution
des ractions inflammatoires .
Les inconvnients sont reprsents par la ncessaire acquisition d'une gestuelle
nouvelle, le port ncessaire de lunettes de protection et l'aspiration des vapeurs .
Parmi les indications : exrse de tumeurs bnignes, volatilisation aprs biopsie des dyskratoses, mucocles, chirurgie preprothtique, pigmentations, volatilisation des poches parodontales, etc .
Il est bien entendu ncessaire de raliser une anesthsie locale pralable
(Xylocane ' injectable 1 ou 2 %, ventuellement en spray ou liquide 5 %, sur
coton-tige) .
Rfrences
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Annexe 3
Mdicaments prescrits
en odontostomatologie
et contrles antidopages
220
Des contrles de dopages s'tant rvls positifs chez des sportifs la suite de
soins buccodentaires, il a t constitu un groupe d'tude sous l'gide de la
Socit franaise d'odontostomatologie du sport charg d'viter ces risques .
Il appartient chacun de vrifier, en cas de doute, si des spcialits prescrites
ne contiennent pas de produits interdits .
Les listes sont rgulirement ractualises et peuvent tre consultes sur minitel ou internet .
En pratique, le mdecin stomatologiste et le chirurgien-dentiste doivent
s'abstenir clans la mesure du possible de prescrire des mdicaments figurant sur
la liste des produits interdits leurs patients sportifs .
Dans le cas contraire, ils doivent les en avertir et leur remettre une dclaration
prcisant le produit utilis, la date d'administration et la dose .
Dans cette annexe sont reproduits des extraits de la Liste indicative des spcialits pharmaceutiques franaises contenant des produits dopants, tablie en
collaboration avec le ministre des Sports d'aprs l'arrt du 31 juillet 200,3 ,
et de la Liste des spcialits pharmaceutiques franaises prescrites en odontologie et en stomatologie ne contenant pas de substance dopante (Tableau 1)
avec l'indication de quelques rfrences bibliographiques [l 5] .
Geluprane`''
Glossithiase'
Glyco-thymoline 55"
Hexaspray'
Hextril' bain de bouche
Collu-Hextril
Collunovar
Collupressine"
Corsodyl tt
Dafalgan`"
Dcontractyl'
Delabarre'
Amodex G 1 g injectable'
Anausin Mtoclopramide'
Apranax' 275 mg
Apranax" 550 mg
Gallier"
Arthrodont`
Aspirine Bayer'
Aspirine PH8'
Aspgic` enfants
Aspgic' 1 000
Efferalgan ` 500 mg
Dolko'
Doliprane"
Dicynone 500"
Dicynone 250'
Colchicine Houd'
Alodont`
Aspgic" 250
Fluorex 1 mg/ml'
Coalgan'
A-Gram G oral'
Idarac'
Homopathie Abb
Chaupitre n19'
Hiconcil'
Hexalyse"
Gramidil
Givalex"
Fluogum z
Clamoxyl'
Advil'
Fluogel "
Cebutid 100'
Abboticine"
500 mg
Rovamycine"
Rodogyl
Pyralvex solut!
Pyralvex gel
Pyostacine 500''
Proampi' 500 mg
Primpran'
Prxidine ;
Piascldine''
Penglobe"
Paraly,gc"
Pansoral"
Oligosol Fluor'
Nurofen 1
Nureflex "
Nifluril' 700 mg
Nifluril" 250 mg
Naprosyne
Tableau 1
Liste des spcialits pharmaceutiques franaises prescrites en odontologie et en stomatologie ne contenant pas de substance dopante (d'aprs [4]
modifi)
N
N
F~
Emoform'
Aspirine Oberlin
Lysocline'
rythrogram'
rythromycine Gnr
Extencilline'"
Flogencyl"
Aspirine Upsa'`
Aspro"
Augmentin'
Btadine" (gargarisme-bain de
Fluodontyl 1350'
Borostyrol solution"
Bristamox`
bouche)
Lyso-6'11
rythrocine oral"
Nalgsic'
Mycostatinex
Mosil
Maxi lase-Bacitracine'
Maxilase 3 000'
Lysopane
Lysofon collutoire
Lincocine"
Ery 500'
R'
Insadol'
Eludril solution'
Imudon `
Elgydium'-
1 (suite)
Tableau
Zymafluor'
Veybirol-TyrothrycineR
Ultra-Levure'
Totapen'
Synthol w'
Surgam"
Strepsils'"
Staphylomycinee
Spanor 100'
Selgine '
223
224
225
Rfrences
1
2
Arrcto C1) . Dopage et odontologie : les mdicaments risque . Inf lent 1999 ; 14 : 985 .
Dupeyrat G, Davidovici M, Lamcndin 11 . Contrles anti-dopages . ( :ah Stoniatol et ( ;hit Max Fac
1997 ; 1 : 14-5 .
Phaco I lu>, 1), Rouveix B . Pharmacologic odontologique . Paris : Masson ; 1993 . p . 218-9 .
Simon C . Liste des spcialits pharmaceutiques franaises prescrites cri odontologie et en stomatologic ne contenant pas de substance dopante . Cah Stomatol et Chir Max Fac 1997 : 1 : 15-6 .
Liste indicative des spcialits pharmaceutiques franaises contenant des produits dopants, tablie
en collaboration avec le Ministre de la jeunesse et des Sports d'aprs l'arrt du 27 mars 2002 .
Dictionnaire Vidal . Paris : ditions du Vidal ; 2004 . Rubrique Informations gnrales, p. XIV
Annexe 4
Interactions mdicamenteuses
en stomatologie
228
Les interactions mdicamenteuses constituent une source d'vnements indsirables non ngligeables et donc un risque de morbidit et de mortalit pour les
patients . Des valuations rcentes ont montr qu'une interaction mdicamenteuse tait retrouve chez 7 % des patients consommant 6 10 mdicaments et
atteignait 40 % des patients traits par 16 20 produits' .
1 labituelletnent deux types d'interaction mdicamenteuse sont distingus : les
interactions d'ordre pharmacodynamique et les interactions d'ordre pharmacocintique .
Les interactions pharmacodynamiques concernent des mdicaments qui vont
agir sur le mme effecteur (rcepteur) ou sur des effecteurs diffrents . Ces interactions sont souvent utilises en clinique humaine afin d'optimiser l'efficacit
des traitements (associations de plusieurs antidiabtiques, d'antihypertenseurs
ou d'antiangineux par exemple) .
Les interactions pharmacocintiques ont pour consquence une modification
des paramtres pharmacocintiques (absorption intestinale, distribution, mtabolisme et limination) de l'un ou des deux mdicaments interagissant . Ces
interactions ne sont habituellement pas utilises en clinique en raison de la variabilit interindividuelle et des consquences cliniques qui peuvent revtir un haut
degr de gravit . Nanmoins, presque tous les mdicaments, associs deux par
deux, sont susceptibles d'induire une interaction pharmacocintique .
Heureusement, seulement une faible proportion de ces associations est capable
d'induire une interaction avec un retentissement clinique significatif. Dans nos
listes d'interactions, nous n'avons mentionn que des interactions valides et
responsables d'un effet cliniquement et/ou biologiquement significatif
Avant toute prescription, il est vivement recommand d'tablir avec le patient
la liste des mdicaments qu'il consomme rgulirement ou irrgulirement.
Cette tche est souvent difficile et un interrogatoire policier est parfois ncessaire pour faire avouer aux patients certaines habitudes d'automdication
(antalgiques, sirops antitussifs, tisanes, laxatifs, etc .) et la nature de certaines
prescriptions que le patient considre comme non mdicamenteuses (pilule
contraceptive, strilet, collyre, etc .) .
De nombreuses sources d'informations sur les interactions mdicamenteuses
sont disponibles . Cependant, les informations contenues dans les Rsums des
caractristiques des produits (RCP) repris dans le dictionnaire des spcialits du
Vidal sont les seules valides et opposables . Il existe au sein de l'Agence franaise
de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSaPS) un groupe de spcialistes
(mdecins et pharmaciens) qui est charg de la ractualisation des informations
contenues dans les diffrents RCP IIs travaillent partir d'une slection d'interactions publies dans la littrature internationale et partir de l'exprience
acquise par le rseau des Centres rgionaux (le pharmacovigilance . Ces travaux
font l'objet d'une mise jour annuelle qui est dite sous la forme d'un fascicule
intitul Interactions mdicamenteuses et qui est remis avec le dictionnaire
Vidal . En cas de doute, il ne faut pas hsiter consulter ce fascicule, voire les
229
RCP des mdicaments suspects d'interagir . Compte tenu des dlais de mise
jour des RCP, il peut exister un dcalage entre les informations du fascicule et
celles du RCP Pour obtenir des informations complmentaires, il est toujours
possible de contacter votre Centre rgional de pharmacovigilance (adresses et
tlphones des centres dans les premires pages blanches du Vidal) .
Les listes des interactions mdicamenteuses prsentes dans ce chapitre ont t
rdiges partir d'une slection des mdicaments utiliss en stomatologie et des
interactions correspondantes qui sont dcrites dans le fascicule Interactions
mdicamenteuses 2003 . Afin de faciliter la lecture de nos listes, nous avons
classifi les interactions en trois niveaux de gravit
- contre-indication (CI) : il s'agit d'une contre-indication absolue ;
- association dconseille (DE) : l'association ne doit pas tre utilise, sauf en cas
de ncessit justifie et il faut alors mettre en oeuvre des moyens de surveillance
adapts ;
- risque associatif prendre en compte ou pouvant ncessiter des prcautions
d'emploi (PC) : l'association est possible en respectant les recommandations . Il
revient au prescripteur de se dterminer sur l'intrt (rapport bnfice/risque)
d'une telle association .
Les interactions mdicamenteuses entranent des effets indsirables qui sont le
plus souvent vitables . Il convient donc d'y penser systmatiquement avant toute
prescription et, au besoin, de vrifier ses connaissances dans les diffrents ouvrages disponibles .
230
231
24 . Par extrapolation partir de l'rythromycine, de la josamycine et de la clarithromycine . Ergotisme avec possibilit de ncrose des extrmits (diminution de l'limination hpatique des alcalodes de l'ergot de seigle) .
25 . Par extrapolation partir de l'rythromycine, de la josamycine et de la clarithroinycine . Augmentation des concentrations plasmatiques de l ' agoniste
dopaminergique avec accroissement possible de son activit ou apparition
de signes de surdosage .
26 . Par extrapolation partir de l'rythromycine, de la josamycine et de la clarithromycine . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment
de torsades de pointes (diminution du mtabolisme hpatique du cisapride) .
27 . Augmentation des concentrations plasmatiques de la clarithromycine et
inhibition de la formation de son mtabolite actif . Une surveillance clinique
rgulire semble ncessaire .
28 . Risque major d'effets indsirables dose-dpendants, notamment type de
rhabdomyolvse, en raison de la diminution du mtabolisme hpatique de la
statine . Une surveillance clinique et une adaptation de la posologie de la statine, ou utilisation d'une autre statine sont ncessaires .
29 . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades
de pointes .
30 . Augmentation des concentrations plasmatiques de carhamazpine avec
signes de surdosage par inhibition de son mtabolisme hpatique . Une surveillance clinique et de la carhanlazpinmie est ncessaire ; ainsi qu'une
ventuelle rduction de la posologie de la carhamazpine .
31 . Risque d'augmentation de la tacrolimusmie et du risque nphrotoxique .
32 . Risque d'augmentation de la ciclosporinmie et du risque nphrotoxique
ncessitant une surveillance de la ciclosporinmie et de la fonction rnale ;
ainsi qu'une ventuelle adaptation posologique pendant l'association et
aprs son arrt .
33 . Augmentation de la digoxinmie par augmentation de son absorption . Une
surveillance clinique et ventuellement de la digoxinmie est ncessaire pendant le traitement par le macrolide et aprs son arrt .
34 . Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazpine par
diminution de son mtabolisme hpatique avec majoration de la sdation .
Une surveillance clinique et une rduction de la posologie de la benzodiazpine pendant le traitement par le macrolide peuvent tre ncessaires .
35 . Risque d'augmentation des effets indsirables de la rifabutine (uvites) par
augmentation de ses concentrations plasmatiques et de celles de son mtabolite actif par la clarithromycine . Acclration du mtabolisme de la clarithromycine par la rifabutine et augmentation des concentrations
plasmatiques de son mtabolite actif . Un renforcement de la surveillance clinique est ncessaire .
36 . Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'analeptique
respiratoire, notamment chez l'enfant .
37 . Augmentation des concentrations plasmatiques de toltrodine chez les
mtaboliseurs lents, avec risque de surdosage .
232
54 .
55 .
56 .
57 .
58 .
59 .
60 .
61 .
62 .
63 .
64 .
65 .
66 .
67 .
233
234
68 . Bradycardie et/ou troubles de la conduction auriculoventriculaire, par diminution du mtabolisme hpatique du vrapamil par l'rythromycine . Une
surveillance clinique et un EGG rguliers sont ncessaires . S'il y a lieu,
adaptation de la posologie du vrapamil pendant le traitement par l'rythromycine et aprs son arrt .
69 . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
de pointes . Une surveillance clinique et un ECG sont ncessaires . Pour cette
interaction, on considre comme bradycardisant les mdicaments suivants
antagonistes du calcium bradycardisants (diltiazem et vrapamil), anticholinestrasiques (ambmonium, donpzil, galantamine, nostigmine,
pyridostigmine, rivastigmine et tacrine), (3-bloquants (sauf sotalol, voir
interaction spcifique), clonidine, digitaliques, guanfacine et mfloquine .
70 . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
de pointes . Une surveillance clinique et un ECG sont ncessaires . Pour cette
interaction, on considre comme hypokalimiants les mdicaments suivants : amphotricine B (voie intraveineuse), diurtiques hypokalimiants,
glucocorticodes, laxatifs stimulants et ttracosactide .
71 . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
de pointes . Si cela est possible, interrompre l'antifongique azol . Si l'association ne peut tre vite, contrle pralable du QT et surveillance EC(
monitore .
72 . Risque de diminution de l'efficacit du losartan, prendre en compte .
73 . Risque d'augmentation des concentrations de buprnorphine par diminution de son mtabolisme hpatique . Une surveillance clinique et une ventuelle adaptation de la posologie de la buprnorphine sont ncessaires
pendant l'association et, le cas chant, aprs l'arrt .
74 . Risque major d'effets indsirables, notamment d'oedmes, par diminution
du mtabolisme hpatique de la lercanidipine .
A . Antibiotiques
A .1 . Aminosides
Amikacine, gentamicine et ntilmicine
CI
- Aminosides (1)
DE
- Polymixines (9)
- Toxine botulique (10)
PC
- Aminosides (2)
- Amphotricine B (3)
- Cfalotine (4)
- Ciclosporine (5)
- Curarisants (6)
235
Imipnme et cilastatine
PC
- Acide valproque (1 1)
-Valpromide (11)
A .3 . Cphalosporines
Cefalotine
PC
- Aminosides (4)
Cfamandole
DE
- Alcool (14)
PC
- Anticoagulants oraux (13)
Cefoprazone
DE
- Alcool (14)
PC
- Anticoagulants oraux (13)
Cfottan
PC
- Anticoagulants oraux (13)
Ceftriaxone
PC
- Anticoagulants oraux (13)
A .4 . Cyclines
Doxycycline
CI
- Rtinodes (15)
PC
- Anticoagulants oraux (13)
- Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (19)
236
Didanosine (16)
- Sels de fer (17)
-Topiques gastro-intestinaux (18)
-
Clindamycine
PC
- Aluminium (sels et hydroxydes) (20)
- Ciclosporine (22)
- Curarisants (21)
Lincomycine
PC
- Aluminium (sels et hydroxydes) (20)
- Curarisants (21)
A .6 . Macrolides
Clarithromycine
CI
- Alcalodes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergotamine) (24)
- Bpridil (29)
- Cisapride (26)
- Mizolastine (29)
- Pimozide (29)
DE
- Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline et pergolide) (25)
- Ebastine (29)
- Disopyramide (12)
- Halofantrine (23)
-Tacrolimus (31)
- Toltrodine (37)
PC
- Aminophylline (36)
- Anticoagulants oraux (13)
- Antiprotases (atazanavir, indinavir, lopinavir et ritonavir) (27)
237
Carbamazpine (30)
Ciclosporine (32)
Digoxine (33)
Midazolam (34)
Rifabutine (35)
Statines (atorvastatine et sirnvastatine) (28)
Thophylline (36)
Triazolam (34)
rythromycine
CI
- Alcalodes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergotamine) (24)
- Bpridil (29)
- Cisapride (26)
- Mizolastine (29)
- Pimozide (29)
DE
- Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline et pergolide) (25)
- Aminophylline (44)
- Buspirone (39)
- Carbamazpine (40)
- Ciclosporine (41)
- Disopyramide (12)
- bastine (29)
- Halofantrine (46)
- "l acrolimus (31)
- Thophylline (44)
- Toltrodine (37)
-Triazolam (45)
PC
- Alfentanil (38)
- Anticoagulants oraux (13)
- Digoxine (33)
- Lisuride (42)
- Midazolam (34)
- Sildnafil (43)
- Statines (atorvastatine et simvastatine) (28)
- Vrapamil (68)
rythromycine (intraveineuse)
CI
- Alcalodes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergotamine) (24)
- Amiodarone (29)
238
Bpridil (29)
- Cisapride (26, 29)
- Diphmanil (29)
- Disopyramide (29)
- Doftilide (29)
- Hydroquinidine (29)
- Ibutilide (29)
- Mizolastine (29)
- Quinidine (29)
- Sotalol (29)
- Spiramycine (voie intraveineuse) (29)
- Sultopride (29)
- Vincamine (voie intraveineuse) (29)
DE
- Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline et pergolide) (25)
- Aminophylline (44)
- Amisulpride (46)
- Buspirone (39)
- Carbamazpine (40)
- Chlorpromazine (46)
- Ciclosporine (41)
- Cyammazine (46)
- Disopyramide (12)
- Dropridol (46)
- Halofantrine (46)
- Halopridol (46)
- Lvompromazine (46)
- Moxifloxacine (46)
- Pentamidine (46)
- Pimozide (46)
- Sulpiride (46)
-Tacrolimus (31)
-Thophylline (44)
- Thioridazine (46)
- Tiapride (46)
- Toltrodine (37)
-Triazolam (45)
PC
- Alfentanil (38)
- Anticoagulants oraux (13)
- Bradycardisants (69)
- Digoxine (33)
- Hypokalimiants (70)
- Lisuride (42)
-
239
- Midazolam (34)
- Sildnafil (43)
- Statines (atorvastatine et simvastatine) (28)
Josamycine
CI
- Alcalodes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergotamine) (24)
- Cisapride (26)
- Pimozide (29)
I) E
- Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline et pergolide) (25)
- Ebastine (29)
- Halofantrine (46)
-Triazolam (45)
PC
- Aminophylline (36)
- Anticoagulants oraux (13)
- Carbamazpine (30)
- Ciclosporine (32)
-Thophylline (36)
M idcamycine
CI
- Alcalodes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergotamine) (24)
- Cisapride (26)
DE
- Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline et pergolide) (25)
PC
- Anticoagulants oraux (13)
- Ciclosporine (32)
Spiramycine
PC
- Lvodopa (47)
A .7 . Macrolides associs
Spiramycine et mtronidazole
DE
- Alcool (14)
- Disulfirame (49)
PC
- Anticoagulants oraux (48)
240
- Lvodopa (47)
- Fluorouracil (50)
A .B . Pnicillines
Pnicillines (toutes)
DE
- Mthotrexate (51)
Pnicillines A
Amoxicilline, ampicilline, bacampicilline et pivampicilline
DE
- Mthotrexate (51)
PC
- Allopurinol (52)
A .9 . Synergistines
Pristinamycine
PC
- Ciclosporine (32)
- Tacrolimus (59)
Antifongiques
Fluconazole
CI
- Cisapride (29)
- Pimozide (29)
DE
- Halofantrine (71)
PC
- Alfentanil (38)
- Aminophylline (58)
- Anticoagulants oraux (54)
- Ciclosporine (32)
- Losartan (72)
- Phnytone (55)
- Rifabutine (56)
- Rifampicine (53)
- Sirolimus (59)
- Sulfamides hypoglycmiants (57)
-Tacrolimus
(59)
-Thophylline (58)
- Triazolam (60)
241
Ktoconazole
CI
- Bpridil (29)
- Cisapride (29)
- Mizolastine (29)
- Nvirapine (65)
- Pimozide (29)
- Statines (atorvastatine et simvastatine) (63)
-Tacrolimus (31)
-Triazolam (62)
DE
- Alcool (14)
- Ebastine (29)
- Halofantrine (71)
- Lercanidipine (74)
- Midazolam (62)
- Toltrodine (37)
PC
- Antihistaminiques de type H2 (61)
- Buprnorphine (73)
- Ciclosporine (32)
- Didanosine (61)
- Inhibiteurs de la pompe protons (61)
- Isoniazide (64)
- Rifampicine (53)
- Sildnafil (43)
- Topiques gastro-intestinaux (66)
- Zolpidem (67)
Anti-inflammatoires et antalgiques
Significations des nombres
242
22 .
23 .
24 .
25 .
26 .
27 .
28 .
29 .
30 .
31 .
32 .
33 .
34 .
35 .
243
244
245
C . Anti-inflammmatoires
C .1 . AINS
Acide niflumique, acide tiaprofnique, alminoprofne, diclofnac, todolac,
flurbiprofne, ihuprofne, indomtacine, mloxicam, nabumtone,
naproxne, nimsulide, piroxicam, sulindac et tnoxicam
DE
- Autres AINS (+ aspirine fortes doses) (1)
- Anticoagulants oraux (3)
- Hparine dose thrapeutique (8)
- Lithium (9)
- Mthotrexate (doses > 15 mg par semaine) (10)
PC
- Antagonistes de l'angiotensine II (7)
- Antiagrgants plaquettaires (2)
- (3-bloquants (4)
- Ciclosporine (5)
- Dispositifs intra-utrins (6)
- Diurtiques (7)
246
Fenbufne
DE
- Autres AINS (+ aspirine fortes doses) (1)
- Anticoagulants oraux (3)
- Enoxacine (12)
- Hparine dose thrapeutique (8)
- Lithium (9)
- Mthotrexate (doses > 15 mg par semaine) (10)
PC
- Antagonistes de l'angiotensine II (7)
- Antiagrgants plaquettaires (2)
- P-bloquants (4)
- Ciclosporine (5)
- Dispositifs intra-utrins (6)
- Diurtiques (7)
- Hparine dose prophylactique (3)
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (7)
- Mthotrexate (doses < 15 mg par semaine) (11)
-Tcrolimus (5)
Ktoprofene
DE
- Autres AINS (+ aspirine fortes doses) (1)
- Anticoagulants oraux (3)
- Hparine dose thrapeutique (8)
- Lithium (9)
- Mthotrexate (doses > 15 mg par semaine) (16)
PC
- Antagonistes de l'angiotensine II (7)
- Antiagrgants plaquettaires (2)
- P-bloquants (4)
- Ciclosporine (5)
- Dispositifs intra-utrins (6)
- Diurtiques (7)
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (7)
- Hparine dose prophylactique (3)
- Mthotrexate (doses < 15 mg par semaine) (11)
-'lcrolimus (5)
C .2 . AINS-COX-2
Clcoxib et rofcoxib
DE
- Autres AINS (+ aspirine fortes doses) (1)
- Anticoagulants oraux (3)
- Hparine dose thrapeutique (8)
- Lithium (9)
- Mthotrexate (doses > 15 mg par semaine) (10)
PC
- Antagonistes de l'angiotensine II (7)
- Antiagrgants plaquettaires (2)
- (3-bloquants (4)
- Ciclosporine (17)
- Dispositifs intra-utrins (6)
- Diurtiques (7)
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (7)
- Hparine dose prophylactique (3)
- Mthotrexate (doses < 15 mg par semaine) (1 1)
-Tacrolimus (17)
C .3 . Anti-inflammatoires strodiens
Btamthasone et prednisone
DE
- Sultopride (13)
PC
-Anticoagulants oraux (23)
- Antidiabtiques (insulines, biguanides et sulfamides) (26)
-Antihypertenseurs en dehors des (3-bloquants (18)
- Aspirine (22)
- Digitaliques (19)
- Inducteurs enzymatiques (25)
- Isoniazide (27)
- Mdicaments donnant des torsades de pointes (21)
- Mdicaments hypokalimiants (20)
-'topiques gastro-intestinaux (28)
- Vaccins vivants attnus (29)
Dexamthasone
PC
- Aminoglutthimide (30)
- Anticoagulants oraux (23)
- Antidiabtiques (insulines, biguanides et sulfamides) (26)
- Antihypertenseurs en dehors des (3-bloquants (18)
247
248
Aspirine (22)
- Digitaliques (19)
- Inducteurs enzymatiques (25)
- Isoniazide (27)
- Mdicaments donnant des torsades de pointes (21)
- Mdicaments hypokalimiants (20)
- Praziquantel (31)
-Topiques gastro-intestinaux (28)
- Vaccins vivants attnus (29)
-
D .1 . Aspirine
CI
- Anticoagulants oraux (34)
- Mthotrexate (doses > 15 mg/semaine) (10)
DE
-AINS (34)
- Hparine dose thrapeutique (39)
- Uricosuriques (benzbromarone et probncide) (42)
PC
- Anticoagulants oraux (35)
- Antagonistes de l'angiotensine II (38)
- Corticodes (22)
- Dispositifs intra-utrins (37)
- Diurtiques (38)
- 1 lparine dose prophylactique (14)
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (38)
- Insulines (36)
- Mthotrexate (doses < 15 mg/semaine) (40)
-'lupiques gastro-intestinaux (41)
D .2 . Morphiniques
D .2 .1 . Agonistes purs
Codine, dihydrocodine et oxycodone
CI
- Agonistes-antagonistes morphiniques (46)
DE
- Alcool (43)
PC
- Dpresseurs du SNC (45)
- Dpresseurs respiratoires (44)
Dextropropoxyphne
CI
- Agonistes-antagonistes morphiniques (46)
DE
- Alcool (43)
- Carbamazpine (47)
PC
- Dpresseurs du SNC (45)
- Dpresseurs respiratoires (44)
Fentanyl (transdermique)
CI
- Agonistes-antagonistes morphiniques (46)
DE
- Alcool (43)
PC
- Dpresseurs du SNC (45)
- Dpresseurs respiratoires (44)
- Lopinavir (48)
249
250
- Ritonavir (48)
Morphine
CI
- Agonistes-antagonistes morphiniques (46)
DE
- Alcool (43)
PC
- Dpresseurs du SNC (45)
- Dpresseurs respiratoires (44)
- Rifatnpicine (49)
Tramadol
CI
- Agonistes-antagonistes morphiniques (46)
- IMAO (53)
- Linzolide (15)
DE
- Alcool (43)
- Carbamazpine (52)
PC
- Antidpresseurs slectifs de la recapture de la srotonine (17)
- Dpresseurs du SNC; (45)
- Dpresseurs respiratoires (44)
D .2 .2 . Agonistes-antagonistes
Buprnoiphine
CI
- Agonistes purs (46)
DE
- Alcool (43)
PC
- Antiprotases (54)
- Benzodiazpines (24)
- Dpresseurs du SNC (45)
- Dpresseurs respiratoires (44)
- Itraconazole (55)
- Ktoconazole (55)
Nalbuphine
CI
- Agonistes purs (46)
DE
- Alcool (43)
PC
- Dpresseurs du SNC (45)
251
D .3 . Autres analgsiques
Diflunisal
DE
- Anticoagulants oraux (39)
- Indomtacine (50)
PC
- "lupiques gastro-intestinaux (51)
Risque d'apparition d'rythme, de phlyctnes, voire de ncroses cutanomuqueuses en rapport avec la formation de complexes caustiques .
2 . Lutilisation simultane ou successive d'autres antiseptiques est viter
compte tenu des interfrences possibles (antagonisme, inactivation, etc .) .
3 . Risque d'effet antabuse (chaleur, rougeur, vomissement, tachycardie) . II
convient d'viter la prise de boissons alcoolises et de mdicaments contenant de l'alcool .
4 . Augmentation de l'effet des anticoagulants et du risque hmorragique . Il
convient de renforcer la surveillance de l'INR et d'adapter la posologie pendant l'association et aprs son arrt .
5 . Augmentation possible de la toxicit du fluorouracil prendre en compte .
6 . Risque de bouffes dlirantes ou de survenue d'un tat confusionnel .
7 . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
de pointes .
8 . Hmorragies imprvisibles qui peuvent ventuellement tre graves .
9 . Augmentation des concentrations plasmatiques de phnytonc pouvant
atteindre des valeurs toxiques . Il convient d'entreprendre une surveillance
clinique troite, de contrler la phnytonmie et d'adapter ventuellement
le traitement pendant l'association et aprs son arrt .
10 . Augmentation de l'effet hypoglycmiant avec survenue possible de manifestations hypoglycmiques, voire de coma .
11 . Diminution de la rsorption digestive du fluor . Il convient de prendre les
deux produits au moins 2 h d'intervalle .
.
12 Le calcium, le magnsium, l'aluminium ou le fer peuvent chlater les ions
fluor et diminuer leur rsorption digestive . Il convient de prendre les deux
produits au moins 2 h d'intervalle .
13 . Risque major de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsade
de pointes . Si cela est possible, interrompre l'antifongique azot . Si l'association ne peut tre vite, contrle pralable du Q]' et surveillance monitore de l'ECG .
252
Salol
PC
- Antiseptiques locaux (2)
Thymol
PC
- Antiseptiques locaux (2)
Tyrothricine
PC
- Antiseptiques locaux (2)
Bains de bouche - antibiotiques
Mtronidazole
DE
- Alcool (3)
- Disulfirame (6)
PC
- Anticoagulants oraux (4)
- Fluorouracil (5)
Bains de bouche - antifongiques
Miconazole
CI
- Anticoagulants oraux (8)
- Cisapride (7)
- Pimozide (7)
- Sulfamides hypoglycmiants (10)
DE
- Halofantrine (13)
PC
- Fosphnytone (9)
- Phnytone (9)
253
Annexe 5
256
257
contenus dans une spcialit pharmaceutique ou dans une prparation selon l'article R . 5212 du CSP) ou des mdicaments qui suivent la rglementation des
stupfiants (dcret n 99-249 du 31 mars 1999 [31) . Le carnet souches est donc
totalement abandonn au profit d'ordonnances scurises sur papier filigran de
couleur blanc naturel et comportant plusieurs lments de scurisation : identification primprime du prescripteur (nom, titre, adresse, numro de tlphone
ou de messagerie lectronique, numro d'identification professionnelle ADELI
[automatisation de listes] neuf chiffres qui lui est attribu lors de l'enregistrement obligatoire de son diplme la Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales [Ddass] de son lieu d'exercice), numro d'identification du lot
d'ordonnances, double carr primprim en bas droite constitu par des microlettres pour inscrire le nombre de mdicaments prescrits [4] .
Les rgles de prescription des stupfiants et des mdicaments soumis la rglementation des stupfiants restent inchanges : ainsi, en plus des indications lgales de l'article R . 5194 du CSP mentionnes ci-dessus, le mdecin doit crire en
toutes lettres le nombre d'units thrapeutiques par prise, le nombre de prises
et le dosage s'il s'agit de spcialits, les doses ou les concentrations de substances
et le nombre d'units ou le volume s'il s'agit de prparations (article R . 5212
du CSP) .
Depuis le 1" octobre 1999, la dure maximale de prescription pour les stupfiants est galement modifie : elle est maintenant de 28 jours et peut tre rduite
par arrts ministriels pour certains mdicaments 14 ou 7 jours .
La dure de prescription de 28 jours concerne entre autres
n
- le fentanyl trans ermique (Durogsic"")
) ;
- le fentanyl transmuqueux (Actiq''''') ;
- l'hydromorphone (Sophidone LP''') ;
- la morphine et ses sels (administration par voie parentrale avec systme actif
pour perfusion : Chlorhydrate de morphine'''') ;
- la morphine (prparations orales non LP : Morphine buvable Cooper` ,
Sevredol"", Actiskenan""') ;
- le sulfate de morphine (formes orales IT : Skenan'"'' LP, Moscontin"' LP,
Kapanol''' L.P) .
La dure de prescription de 7 jours concerne entre autres
- l'alfentanil (Rapifen"') ;
- le fentanyl injectable (Fentanyl`'") ;
- la morphine et ses sels (prparations injectables : Chlorhydrate de morphine''') ;
- l'oxycodone (par voie rectale : Eubine''') ;
- la pentazocine (prparation injectable : Fortal (") ;
- la pthidine (Dolosal', Pthidine"') ;
- le rrnifentanil (Ultiva v )
- le sufentanil (Sufenta"'') .
En ce qui concerne l'interdiction de chevauchement dans les prescriptions,
l'article R . 5213 prcise qu'une nouvelle ordonnance comportant une prescription de stupfiants ou de mdicaments soumis la rglementation des stupfiants ne peut tre ni tablie ni excute par les mmes praticiens pendant la
258
priode dj couverte par une prcdente ordonnance prescrivant de tels mdicaments, saut si le prescripteur en dcide autrement par une mention expresse
porte sur l'ordonnance . Le prescripteur a donc l'obligation de mentionner
l'existence d'un chevauchement avec sa prescription antrieure cn prcisant
ordonnance tablie en complment de . . . . En odontostomatologie, la prescription de stupfiants dans des topiques reste toutefois rare . Citons comme
exemple le mlange anesthsique de Bonain contenant du chlorhydrate de
cocaine .
Depuis le 1 octobre 2000, l'ordonnance scurise est le seul support de prescription autoris pour tous les mdicaments classs liste I ou II, et stupfiants
(5] . I .e mdecin peut ainsi crire sur une mme ordonnance un produit relevant
du rgime des stupfiants et d'autres mdicaments ne relevant pas de ce rgime,
le nombre de spcialits mdicales prescrites devant imprativement tre indiqu
dans le carr prvu cet effet . De plus, grce l'ordonnance bizone scurise, le
mdecin peut prescrire sparment les mdicaments en rapport avec une affection de longue dure (pour laquelle le produit prescrit est pris en charge 100 % ~)
et les autres mdicaments .
L .a dlivrance et le renouvellement des ordonnances suivent galement des
rgles trs strictes . Pour les mdicaments des listes I et Il (article R. 5208 du
CSP), seules les ordonnances datant de moins de 3 mois peuvent tre dlivres
avec une prescription n'excdant pas 12 mois de traitement . De plus, le pharmacien n'a le droit de dlivrer la fois (sauf drogation) qu'un seul mois de traitement (article R. 5198 du CSP) . Si la dure de traitement n'est pas prcise,
celui-ci ne dlivrera qu'une seule bote . Il est donc ncessaire de toujours bien
prciser les quantits prescrites, en particulier s'il s'agit d'une thrapeutique au
long cours, ou alors de confier au pharmacien le soin de calculer la quantit
dlivrer par indication uniquement de la dure de traitement . Le renouvellement
des mdicaments de la liste I est interdit sauf mention expresse du prescripteur
prcisant le nombre de renouvellements mis sur une dure maximale de 12 mois .
Il est en revanche autoris pour les mdicaments de la liste 11 dans la limite d'un
traitement de 12 mois sauf mention expresse du prescripteur .
D'aprs l'article R. 5213 du CSP le pharmacien peut dlivrer la totalit d'un
traitement de stupfiants si l'ordonnance lui est prsente dans les 24 h qui suivent sa date d'tablissement ; en revanche, au-del de ce dlai de 24 h, il ne peut
dlivrer que la quantit de mdicaments ncessaire pour la dure de prescription
restant courir . Le renouvellement d'une ordonnance de stupfiants est interdit .
Pour poursuivre un traitement, il faut une nouvelle ordonnance, aprs un nouvel examen clinique du patient .
Larticle R. 5213 introduit un autre changement : le fractionnement de la dlivrance d'un mdicament class comme stupfiant peut tre rendu obligatoire
suite la promulgation d'un arrt . Le prescripteur peut nanmoins exclure ce
fractionnement cn portant sur l'ordonnance la mention dlivrance en une seule
fois . Citons titre d'exemple le fentanyl (Durogsici ) en dispositif transdermique qui peut tre prescrit pour une dure de 28 jours mais dont la dlivrance
259
est limite une dure de traitement de 14 jours, et cela quel que soit son dosage
161
260
Exonration
De nombreuses spcialits ne sont pas soumises la lgislation de substances
vnneuses alors qu'elles en contiennent pourtant . Divers arrts ont en effet fix
des concentrations et/ou des doses par unit de prise et/ou des quantits totales
de principes actifs au-dessous desquelles cette lgislation ne s'applique pas . Par
exemple, toutes les spcialits contenant de l'acide niflumique figurent dans la
liste Il except la forme pommade si la quantit maximale remise au public est
S 3 % . C'est le cas de Nifluril" pommade qui est une spcialit exonre .
Rfrences
I
2
3
4
5
6
7
Dcret n 2002-1216 du 30 septembre 2002 relatif la prescription de mdicaments en dnomination commune et modifiant le Code de la sant publique (deuxime partie : Dcrets en Conseil
d'(aat) . Journal officiel ; 2 oct . 2002 : 16260-1 .
Loi n" 2001-1246 du 21 dcembre 2001 de financement de la Scurit sociale pour 2002 . Journal
officiel : 26 dc . 2001 : 20552 .
Dcret n" 99-249 du 31 mars 1999 relatif aux substances vnneuses et l'organisation de l'valuation de la pharmacodpendance modifiant le Code de la sant publique . Journal officiel ; 1" avr.
1999 : 4847-52 .
Arrt du 31 mars 1999 fixant les spcifications techniques des ordonnances mentionnes l'article
R . 5194 du Code de la sant publique . Journal officiel ; I" avr . 1999 : 4856-61 .
Ordonnances scurises : mode d'emploi . Nouvelles pharmaceutiques 1999 ; 179 : 11-2 .
Arrts du 20 septembre 1999 . Journal officiel ; 24 sept . 1999 : 14231-2 .
Dcret n 99-915 du 27 octobre 1999 relatif aux mdicaments remboursables et modifiant le Code
de la Scurit sociale . Journal officiel ; 30 oct . 1999 : 16289 .
(0)
Annexe 6
Effets indsirables
Contre-indications
Principaux aspects
262
Effets indsirables
Classiquement, on dsigne sous le nom d'effet indsirable toute raction nocive
et non recherche survenant de faon fortuite chez certains sujets soumis, des
tins thrapeutiques, prophylactiques ou diagnostiques, un traitement par un ou
plusieurs mdicaments [221 .
Les effets indsirables peuvent tre soit attendus, soit inattendus . I .es premiers
dcoulent d'un effet pharmacodynamique autre que l'effet thrapeutique ou
principal du mdicament (exemple : scheresse de la bouche observe avec les
antidpresseurs possdant des proprits anticholinergiques) . On parle parfois
d'effets latraux .
Les seconds ne sont pas la consquence d'utn effet pharmacodynamique rpertori de la molcule . On peut les classer en effets allergiques, idiosyncrasie, manifestations d'expression diffre et interfrence avec les mcanismes de dfense
nattucls .
Effets allergiques
Une sensibilisation immunologique antrieure dclenche une raction d'expression variable (anaphylaxie, cytotoxicit) lors d'une nouvelle administration du
mdicament .
Lexistence d'un terrain allergique est voque sur des antcdents d'eczma
constitutionnel, de rhume des foins , d'asthme, d'intolrances m~dicanienteuses acquises ayant une allure vocatrice
- sur le plan clinique : prurit, urticaire, ruption cutane, oedme de Quincke,
oednne de la glotte, choc anaphylactique, asthme ;
- sur le plan biologique : osinophilie, leucopnie, thrombopnie .
Mais les atteintes peuvent tre trompeuses, notamment les atteintes hmatologiques, hpatiques ou rnales .
Leur reproduction chez l'animal demande tine sensibilisation pralable et ne
prsente en fait aucun intrt, car elle n'est pas spcifique . leur reproduction
chez le malade ne doit en revanche jamais tre recherche, car peuvent alors survenir des accidents mortels . La constatation ou la simple suspicion d'un effet
indsirable de nature allergique doit faire interrompre immdiatement le traitement et l'on doit avertir le malade du danger potentiel .
(,cite attitude pourrait tre nuance pour les effets indsirables de nature
orthoergique (ou toxique ) en fonction de leur gravit, niais la distinction
263
entre accidents allergiques ou orthoergiques n'est pas toujours aise et la prudence est de rgle .
Idiosyncrasie
L'Idiosyncrasie est une susceptibilit particulire d'un sujet donn vis--vis d'un
mdicament . Elle dcoule d'une particularit acquise (induction ou inhibition
enzymatique hpatique) ou constitutionnelle (dficit enzymatique rythrocytaire, anomalies de certaines hydroxylases) . Ce dernier point est le champ de
recherche de la pharmacogntique .
La tratogense repose sur une concidence temporelle parfaite entre une forte
concentration d'un mdicament (ou d'un mtabolite) et une phase prcise du
dveloppement mitotique d'une bauche . Elle parat mieux entrer dans ce cadre
que dans le suivant .
Contre-indications
La plus grande frquence ou la plus grande gravit d'un effet indsirable dans
une catgorie particulire de la population interdisent son usage dans cette catgorie . L impratif est d'autant plus grand que le bnfice thrapeutique escompt
est mince ou qu'il existe d'autres traitements moins dangereux [22] .
On distingue gnralement les contre-indications absolues et les contreindications relatives : tout cela est assez arbitraire et le poids d'une contre-indication
est diversement ressenti par un praticien isol ou par une quipe mdicale dote
de tous les moyens de diagnostic et de surveillance .
Il est ncessaire que l'odontologiste ou le stomatologiste interroge soigneusement son malade . Un avis mdical est ncessaire lorsque le malade semble prsenter une quelconque affection ou une quelconque intolrance mdicamenteuse
(lui-mme ou un membre de sa famille) .
La prescription doit viter le manque de prcision qui peut entraner une
action indsirable . Prescrire au moment des douleurs , en cas de besoin ou
264
la demande est trop vague et peut tre nocif dans ses consquences . Les facteurs de terrain doivent tre pris en compte, sans oublier les aspects griatriques .
Cependant, toutes prcautions prises, l'incident peut toujours survenir . Il doit
tre accept et faire l'objet d'une note dcrite au service de pharmacovigilance,
dont la raison d'tre est de recueillir les observations permettant d'viter la rptition de ces incidents, lorsqu'ils sont inhrents aux mdicaments .
Enfin, il faut bien remarquer qu'une excessive attention accorde aux effets
indsirables des mdicaments peut faire perdre de vue aux praticiens l'un des
aspects les plus importants de la thrapeutique, savoir le rapport entre risques
et bnfices (que le praticien et le patient peuvent d'ailleurs trs diversement
apprcier) .
Principaux aspects
Selon la catgorie de mdicaments
Les contre-indications et effets indsirables des principaux mdicaments susceptibles d'tre utiliss en odontologie et stomatologie sont rsums, par catgorie
de mdicaments, dans le Tableau 1 .
Aspirine et salicyls
Noramidopyrine
Floctafnine
Contre-indications
Paractamol
Analgsiques priphriques
Analgsiques
Mdicaments
Tableau 1
Contre-indications et effets indsirables (d'aprs [10])
allergiques exceptionnelles
- Hpatotoxicit possible doses suprathrapeutiques (> 4 gfJ
chez l'adulte) en cas de jene ou d'atteinte hpatique pralable ou
chez l'alcoolique (glutathion hpatique abaiss)
Effets indsirables
Dextropropoxyphne
Analgsiques morphiniques
mineurs
Codine
Nfopam
non morphiniques
Analgsiques centraux
Mdicaments
Tableau 1 (suite)
- Hypersensibilit connue au
dextropropoxyphne, insuffisance hpatique,
insuffisance rnale svre, association
aux agonistes-antagonistes
morphiniques, toxicomanes, grossesse,
allaitement, enfant de moins de 15 ans,
- Celles du paractamol s'il est associ
Contre-indications
indsirables
Effets
Ibuprofne
Anti-inflammatoires non
stroidiens (AINS)
Anti-inflammatoires
Buprnorphine
Fentanyl percutan
Morphine orale
majeurs
Analgsiques morphiniques
Tramadol
Contre-indications
Mdicaments
Diflunisal
Arylcarboxyliques
Tableau 1 (suite)
Effets indsirables
Benzylpnicilline sodique
Pnicillines du groupe G
Antibiotiques antibactriens
Anti-inflammatoires strodiens
Cortic6ides de synthse
- Surtout en traitement prolong forte dose
une corticothrapie courte (1-2 mg/kg/j de
prednisone en 1 prise matinale pendant moins
de 10 j) permet l'arrt brutal et ne ncessite
pas de surveillance particulire
- Troubles digestifs (< 2 %), troubles
musculosquelettiques et mtaboliques, troubles
psychiques, troubles cutans, oedmes des
muqueuses, troubles oculaires, infections
bactriennes virales ou mycosiques
favorises, etc .
Les AINS, en particulier le Nifluril", ont t retrouvs comme facteurs dclenchants ou accompagnateurs dans un certain nombre de phlegmons diffus
gangreneux cervicofaciaux . Ils pourraient favoriser les infections anarobies d'origine dentaire . La prudence recommande donc d'viter les AINS non
justifis et dangereux dans le traitement des cellulites faciales .
Anthraniliques ou
fnamates
Pnicilline V ou
phnoxymthylpnicilline
Amoxicilline
+ acide clavulanique
Aminopnicillines ou
Pnicillines du groupe A
Contre-indications
Mdicaments
Tableau 1 (suite)
Effets indsirables
N
O
Macrolides
Spiramycine
Cphalosporines de
1"' gnration
Cfaclor
N
N
Clarithromycine
Azithromycine
Josamycine
Streptogramines ou
synergistines
Pristinamycine
Contre-indications
Mdicaments
Tableau 1 (suite)
Effets indsirables
CD
(D
N
(D3
O
N
N)
(antianarobies)
Mtronidazole
(antianarobies)
Nitro-imidazols
Ttracyclines ou cyclines
Ttracyclines par voie orale
Suite du
Mtronidazole
+ spiramycine
Antifongiques azols
usage local
Antifongiques azols
Miconazole
Fluconazole
Effets indsirables
Contre-indications
Mdicaments
Tableau 1 (suite)
N
A
Suite
du tableau page
ci-aprs .
Aciclovir
Anesthsiques locaux
Anesthsiques locaux
injectables
Lidocane
Valaciclovir
Antiviraux
Contre-indications
Substituts salivaires
Correcteurs de hyposialies
Tyrothricine
surface
Crme anesthsique
locale
Anesthsiques locaux de
Mdicaments
Tableau 1 (suite)
- Locaux : pleur (37 %), rythme (30 %), oedme (6 %), prurit
(2 %), sensations de brlure, exceptionnellement allergie la
lidocane ou la prilocane
- Ototoxicit chez l'animal en cas de contact avec l'oreille
moyenne
Effets indsirables
Coa
m
CD-
m
3
(D
(D
3
o
6)
Colchicine
Piascldine
Sialagogues
c)
3
278
Sujet g
Les sujets gs [3, 12, 13, 14, 15] reprsentent prs de 1/5 de la population mais
plus de 1 /3 des prescriptions . Ils prsentent souvent une polypathologie avec la
polymdication en rapport . Un quart des patients spcialiss gs de plus de
65 ans reoivent six mdicaments ou plus quotidiennement ; les sujets plus gs
ont en moyenne 13 prescriptions en moyenne par an et environ 90 %Yo des
patients gs de 75 ans et plus prennent rgulirement des mdicaments et plus
de 1/3 d'entre eux en prennent trois ou plus quotidiennement [131 .
En outre, certains sujets gs prsentent un ralentissement psychomoteur plus
ou moins marqu entranant des difficults de communication et des erreurs au
niveau de l'observance du traitement . La consquence des polymdications est
l'incidence accrue des effets indsirables de ces mdicaments .
Les clairances hpatiques et rnales diminuent, avec un risque d'augmentation
des concentrations des mdicaments . Le dbit cardiaque est diminu, la rsorption digestive est ralentie et une insuffisance rnale existe quelquefois ; la diminution du flux sanguin hpatique va retentir sur la transformation des
mdicaments transforms par le foie (diazpam, paractamol, indomtacine,
etc.) . Le rapport entre la masse grasse et la masse maigre augmente chez les sujets
gs, avec tendance l'accumulation des produits liposolubles . La diminution de
l'eau totale entrane la concentration (les mdicaments hydrosolubles et peut
atteindre le seuil de toxicit s'ils sont prescrits en fonction du poids .
Il est important de procder un interrogatoire approfondi du patient concernant ses antcdents, les affections dont il souffre et les traitements en cours . Les
grandes fonctions (digestive, hpatique, rnale, cardiaque) seront values et des
contacts seront pris avec le gnraliste ou les spcialistes traitants .
On choisira de prfrence un mdicament bien connu, marge thrapeutique
large, demi-vie courte et faible toxicit rnale, avec un seul principe actif par
symptme . On prendra soin d'viter les associations . On favorisera l'utilisation
de mdicaments ncessitant un nombre de prise rduit par jour (par exemple
doxycycline au lieu de ttracycline) .
Les instructions devront tre donnes par crit, avec une ordonnance bien lisible, claire et commente au malade ainsi qu' son entourage . Pour faciliter l'observance, on accordera la prfrence des mdicaments conditionns de telle
sorte que leur ouverture soit aise, avec ties botes alvoles pour faciliter la
rpartition journalire . On demeurera vigilant quant la tolrance et aux effets
indsirables . On prescrira toujours la plus faible dose utile en choisissant une
forme galnique adapte (viter les gouttes, les grosses glules, les suppositoires) .
On tiendra compte galement de la xrostomie souvent induite par les mdicaments et complique par le fait que les sujets gs ne boivent pas suffrsamrnent .
Plus de 400 mdicaments ont un potentiel xrostomique (sympathomimtiques, diurtiques, anticholinergiques, antidpresseurs tricycliques, antihistaminiques, antiparkinsoniens, mdicaments psychotropes, mdicaments cardiovasculaires et myorelaxants) engendrant d'importantes difficults au niveau du
confort oral et des fonctions en rapport (risque de caries chroniques, de parodontoses, difficults d'locution et de dglutition, brlures buccales, troubles de
279
Enfant
Nouveau-ns, nourrissons et enfants reprsentent trois types (le terrains diffrents ; cependant, dans notre spcialit, il est trs rare que l'on soit amen prescrire chez les deux premiers et nous nous limiterons donc la prescription chez
l'enfant [3, 151 .
La pharmacocintique des mdicaments chez l'enfant comporte certaines particularits . Lactivit des enzymes hpatiques est augmente et donc la vitesse de
transformation des mdicaments, bien qu'il reste encore des incertitudes quant
la maturation des diffrents systmes enzymatiques . l'excrtion rnale est galement augmente . Certains effets peuvent diffrer chez l'enfant par rapport
l'adulte avec des effets paradoxaux (comme l'agitation au lieu de la sdation) .
Si un certain nombre de formes pharmaceutiques sont bien adaptes la pdiatrie, ce n'est malheureusement pas toujours le cas avec les erreurs et les imprcisions posologiques qui en rsultent .
La prescription en pratique quotidienne chez l'entant sera faire selon le poids,
aprs anamnse srieuse (antcdents familiaux, traitements en cours, raction
des traitements antrieurs, automdication maternelle) .
On prescrira un nombre trs limit (le mdicaments aux caractristiques bien
connues et possdant si possible une firme pdiatrique . Le meilleur traitement
est celui, efficacit gale, qui est le plus facile administrer et le plus agrable .
Tableau 2
Quelques mdicaments buccodentaires entranant un risque de toxicit chez le sujet g par leur
seul effet et indpendamment des incompatibilits pharmacologiques (d'aprs 114])
Mdicament
Clindamycine
Mtronidazole
Cphalosporines
Risque
Diarrhes et colites
Concentrations plasmatiques toxiques (sujets de plus de 70 ans)
Interfrences avec les mcanismes de la coagulation et risques
d'hmorragies
AINS
Atteinte de la fonction rnale et/ou gastro-intestinale
Analgsiques opioides
Augmentation de la demi-vie plasmatique, dpression respiratoire
Fonte musculaire et ostoporose (en cas de thrapeutique au long
Glucocorticodes
cours)
Benzodiazpines
Troubles de la mmoire et diminution des performances
psychomotrices
AINS : anti-inflammatoires non stroidiens .
280
281
282
La diminution de l'excrtion rnale augmente en gnral la demi-vie des mdicaments, d'o un risque de surdosage par accumulation du principe actif et des
mtabolites . Des trois processus d'limination rnale en jeu, c'est la diminution
de la filtration qui est le facteur le plus important . Par ailleurs, l'hypoprotinmie duc au syndrome nphrotique augmente la fraction libre, active, des mdicaments . C'est le cas des mdicaments dont le taux de liaison aux protines est
lev (sulfamides, anticoagulants oraux, diurtiques) . Enfin, les perturbations
mtaboliques du patient insuffisant rnal expliquent une sensibilit particulire
certains mdicaments (analgsiques, hypnotiques), probablement lie une
altration des rcepteurs [23] .
Sur le plan biologique, l'atteinte des fonctions rnales s'value par les dosages
plasmatiques de l'ure et de la cratinine ainsi que par la clairance de la cratinine .
Dans la pratique
- il faut viter les mdicaments nphrotoxiques : les antibiotiques tels que
aminosides, cphaloridine, colistine, mthicilline, chlorttracycline et dimthylchlorttracycline, les sulfamides, certains AINS (phnylbutazone, indomtacinc), l'amphotricine B, la phnactine, la floctafnine, les sels d'or, l'acide
aminocaproque, le cis-platinum, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont
les principaux ;
- viter les surdosages d'anesthsiques locaux lors (les soins huccodentaires, les
spcialits associant plusieurs antalgiques et en gnral toutes les associations
mdicamenteuses ;
- choisir si possible un mdicament ayant une large marge thrapeutique et de
prfrence faible limination rnale (exemple : doxycycline, minocycline, les
macrolides) ;
- rduire la posologie en diminuant les doses ou en allongeant les intervalles
d'administration . Mais il est prfrable de consulter les tables dterminant la
posologie par rapport la clairance de la cratinine ou, en cas de besoin, de
demander des dosages plasmatiques des mdicaments ;
- ne pas aggraver les troubles frquents chez le patient insuffisant rnal (troubles
de la coagulation, anmie, ostomalacie, troubles hydrolectrolyti(Iues) .
Insuffisance cardiaque
La rduction du dbit d'un myocarde dfaillant peut s'accompagner de la rduction en aval des dbits [28]
283
284
Tableau 3
Symptomatologie buccodentaire due aux mdicaments [14, 27, 32]
Symptomatologie
Mdicaments
Hypersalivation
Carbamazpine
Hypertrophie et hyperplasie
gingivales
Ttracycline
Aphtose buccale
Nicorandil
Tableau 4
Molcules pouvant tre responsables d'hypertrophie gingivale (d'aprs [24])
DCI
France
Belgique
Suisse
Acide valproque
Dpakine'' ou autre
Dpakine` ou autre
Dpakine'"' ou autre
Amlodipine
Amlor
Amlor"
Norvasc'"'
Azathioprine
Imurel"'
Imurel
Imurek'", Azarek'"
Carbamazpine
Tgrtol'' ou autre
Tgrtol
Ciclosporine
Neoral", Sandimmun"
Sandimmun Neoral"' ou
autre
Diltiazem
Tildiem' ou autre
Tildiem" ou autre
Flodipine
Flodil"
Mycophnolate
moftil
CellceptV-1'
Cellcept "
Cellcept"'
Nicardipine
Loxen "'
Rydene "
Nifdipine
Adalate'" ou autre
Adalate"" ou autre
Adalatel' CR ou autre
Nitrendipine
Baypress"
Baypress'
Timonil''
285
DCl
France
Belgique
Suisse
Phnobarbital
Gardnal'"' ou autre
Gardnal
Aphnylbarbit'" ou autre
Phnytone
Diphantine"',
Epanutin" ou autre
Epanutin" ou autre
Tracolimus
Prograf'
Prograf`
Prograf"
Vrapamil
Isoptine` ou autre
Isoptine' ou autre
Isopt~ne' ou autre
Vigabatrine
Sabnl'
Sabril'
Sabril
Tableau 5
Liste des mdicaments pouvant donner un dysfonctionnement des voies olfactives (d'aprs [171)
Mdicaments avec toxicit tablie pour les voies olfactives
Dnomination commune
Proprits
Inhibiteur phosphodiestrase
Inhibiteur de l'enzyme de conversion
Traceur
Corticode - antibiotique (nasal)
Amrinone
Moexipil
Ttrofosmine
Tixocortol - Nomycine
Cardiologie
Dnomination commune
Proprits
- Mtoprolol
- Nifdipine, diltiazem, amlodipine
- Enalapril, falodipine, lisinopril,
- Captopril
a-bloquant
Inhibiteur calcique
Inhibiteur de l'enzyme de conversion
Inhibiteur de l'enzyme de conversion
Infectiologie - Parasitologie
- Ttracycline, doxycycline
- Streptomycine
- Ciprofloxacine
- Lincomycin
- Terbinafine, grisofulvine
- Lvamisole
Antibiotique (cyclines)
Antibiotique (aminoside)
Antibiotique (quinolone)
Antibiotique (lincosanide)
Antifungique
Antihelminthique
Antalgiques - Anti-inflammatoires
-
Hydroxychloroquine
D-Pnicillamine
Sels de mercure ou d'or
Codine, morphine
Anti-inflammatoire
Antirhumatismal
Antirhumatismal
Antalgique
Immunomodrateur
Antimtabolite
Antiacide
Dopaminergique
Vasoconstricteur
Anesthsique
286
Tableau 6
Mdicaments altrant la fonction gustative [11]
Famille
Molcule
Nom de
spcialit
Antimicrobiens
Ampicilline
Cfamandole
Lincomycine
Mtronidazole
Ttracycline
Pentamidine
Totapen'"
Kfandol'
Lincocine
Flagyl'
Ttramig"
Pentacarinat''
Antifongiques
Amphotricine
Grisofulvine
Terbinafine
Fungizone"'
Fulcine''
Lamisil"
Antituberculeux
thambutol
Anticoagulant
Phnindione
Pindione"
Anticonvulsif
Carbamazpine
Phnytine
Tgrtol"
Di -Hydan"
Antidiabtiques
Biguanides
Glipizide
Glibnse
Antihistaminiques
Azelastine
Malate de chlorphniramine
Anti-inflammatoires
Salicylate
Phnylbutazone
Dexamthasone
Hypolipidmiants
Cholestyramine
Fnofibrate
Questran`"'
Lipanthyf"'
Antimitotiques et
immunosuppresseurs
5-Fluoro-uracile
Azathioprine
Blomycine
Cisplatine
Mthotrexate
Fluoro-uracile Roche'"'
Imurel"
Blomycine Roger Bellon"
Cisplatine Lilly"
Mthotrexate", Ledertrexate"
Antiparkinsoniens et
myorelaxants
Lvodopa
Baclofne
Modopar"', Sinemet`
Liorsal'"'
Antithyrodiens
Carbimazole
Mthimazole, thiamazole
Mthylthio-uracile, prophylthiouracile
No -Mercazole"'
Antiarthritiques
Allopurinol
Auranofine
D-Pnicillamine
Sulfasalazine
Diurtiques et
antihypertenseurs
Amiloride
Amrinone
Captopril
Diltiazem
nalapril
Nifdipine
Trinitrine
Spironolactone
Diazoxide
Modamide'"'
Inocor"
Captolane Lopril`
Tildiem'
Rnitec'
Adalate"
Lnitral"
Aldactone"
Hyperstat"
Allergodil"
Famille
Molcule
Chlorhexidine
Hextidine
Lauryl-sulfate de sodium
Benzocane
Procane
Lidocane
287
Nom de spcialit
Collu-Hextrif"
Xylocane"
Tranquillisants, hypnotiques
Zopiclone
Imovane"
Psychotropes
Carbonate de lithium
Trifluoprazine
Trralithe"
Terfluzine"
Rfrences
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Thrapeutique mdicale
buccodentaire
moyens et mthodes
Dans la pratique du mdecin stomatologiste ou du chirurgien dentiste,
le geste chirurgical est indniablement l'acte dominant . Nanmoins,
une bonne connaissance des possibilits trs varies offertes par la
thrapeutique mdicale devrait permettre de mieux rpondre aux
attentes des patients en compltant l'efficacit du geste chirurgical,
voire en l'vitant dans certains cas . En particulier, l'importance de la
pathologie de la muqueuse buccale, ses frquentes difficults de diagnostic et de traitement, son vcu souvent pnible pour le patient et son
entourage rendent indispensable la prise en considration de l'ensemble des moyens thrapeutiques disponibles, des plus modestes
aux plus labors .
S'il existe de nombreux ouvrages de thrapeutique chirurgicale ou de
pharmacologie et de remarquables traits de pathologie mdicale ou
chirurgicale dans le domaine buccodentaire, l'aspect pratique du traitement mdical n'y est gure dvelopp .
Cet ouvrage rassemble, pour en faciliter l'usage, des notions souvent
parses dans la littrature scientifique, mdicale (stomatologie, dermatologie, infectiologie, ORL, etc .), dentaire ou pharmaceutique . Les
points suivants sont envisags : thrapeutiques par voie locale (bains
de bouche, collutoires, crmes, solutions . . .), thrapeutique par voie
gnrale (antibiotiques, anti-inflammatoires, antalgiques, sialomodulateurs . . .) ; hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie dentomaxillo-faciale ; utilisation de certains agents physiques ; principaux
examens complmentaires . En annexe sont indiqus quelques prescriptions types, les interactions mdicamenteuses connatre, les principaux effets indsirables et contre-indications avec un rappel des rgles
de prescription ainsi que les effets des mdicaments prescrits sur les
contrles anti-dopages .
L'auteur est mdecin stomatologiste, pharmacien et docteur s
sciences . Il consulte au CHU de Strasbourg ainsi que dans plusieurs
hpitaux alsaciens et enseigne Paris-VI (Piti-Salptrire), Bruxelles
(ULB-rasme) et Strasbourg (ULP-IUT) .
1111111111
ISBN 2-84299-565-1
TMB
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