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buccodentaire
moyens et mthodes
Dominique Muster
Lotfi Ben Slama
Michel Biour
Marie-Reine Bollack
Hlne Brocvielle
Danile de Chavigny
Roberto Doddoli
Patrice Muret
Henri Szpirglas
Astrid Wilk
Prface de
Jacques-Charles Bertrand
Thrapeutique mdicale
buccodentaire : moyens
et mthodes
Dominique Muster
avec la collaboration de
Lotfi Ben Slama, Michel Biour, Marie-Reine Bollack,
Hlne Brocvielle, Danile de Chavigny,
Roberto Doddoli, Patrice Muret, Henri Szpirglas
Prface de Jacques-Charles Bertrand
Avant-propos d'Astrid Wilk
ELSEV I ER
ISBN : 2-84299-565-1
Prface
Dominique Muster met, dans cet ouvrage, la disposition des mdecins gnralistes, des mdecins spcialistes en stomatologie et des odontologistes, son exprience acquise en qualit de mdecin stomatologiste, de pharmacien et d'enseignant
puisqu'il participe depuis plus de 15 ans l'enseignement du DU d'implantologie
dlivr l'UFR de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale la Salptrire
(Paris) .
Le grand mrite de cet ouvrage est de rassembler en un seul volume, sous une
forme claire et prcise, l'ensemble des possibilits thrapeutiques dans la sphre
oro-maxillo-faciale . Les notions que l'on y trouve sont la plupart du temps parses dans les traits de pathologie et de thrapeutique destins aux praticiens gnralistes et peu accessibles pour eux de ce fait ; pour les spcialistes, elles font
gnralement suite la partie diagnostic des traits encyclopdiques, parfois
plus difficiles consulter .
Le dcoupage - thrapeutique par voie locale, thrapeutique par voie gnrale,
hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie, examens complmentaires,
exemples de prescriptions types, utilisation des agents physiques, mdicaments
prescrits en odontologie et contrle antidopage, interactions mdicamenteuses
en odontologie et stomatologie, rappel des rgles de prescription, principaux effets
indsirables et contre-indications - couvre la totalit du champ thrapeutique
utilis pour le traitement des affections de la sphre orofaciale, et ce cri faisant
toujours un bref rappel sur la pathologie directement en rapport avec la prescription . Sont ainsi passes en revue, expliques et discutes la place des thrapeutiques les plus anciennes et les notions les plus rcentes de pharmacologie, de
kinsithrapie, d'utilisation des agents physiques, etc .
Cet ouvrage facile lire permettra donc tous les praticiens concerns par la
pathologie de la sphre orofaciale de disposer d'une base de donnes qu'ils
pourront consulter tout moment et dont ils apprcieront vite l'utilit et la facilit d'utilisation .
Pr Jacques-Charles Bertrand
Chef de service et directeur de l'UFR de stomatologie
et chirurgie maxillofaciale,
hpital de la Salptrire, Paris
Avant-propos
Dominique Muster, mdecin stomatologiste depuis bientt 30 ans, met profit
son orientation franchement mdicale et scientifique pour laborer un ouvrage
qui s'intresse un aspect gnralement nglig de notre discipline : les traitements par mdications .
Son long pass de mdecin attach dans le service de stomatologie et chirurgie
maxillofaciale des hpitaux universitaires de Strasbourg, spcifiquement en
charge des affections mdicales, ses relations avec le service de dermatologie et
avec les spcialistes de la facult dentaire lui conferent une exprience professionnelle de premier plan . Sa passion pour l'criture - bien connue car il a dj
publi de nombreux articles et ouvrages, notamment dans le dontainc des biomatriaux - en fait un crivain expriment et agrable lire .
C'est ainsi qu'il a compos un ouvrage entirement consacr aux grands et
petits moyens mdicaux mis notre disposition pour soulager les symptmes,
gurir l'infection et traiter les affections chroniques, en s'efforant d'tre simple,
clair et trs pratique . Si les traitements de choc comme l'antibiothrapie sont
trs scientifiquement documents, leur prescription et leur choix sont bien expliqus pour la pratique quotidienne . Un classement judicieux et de nombreux
tableaux compltent l'intrt de cet ouvrage sans quivalent, et permettront au
spcialiste comme au mdecin gnraliste d'amliorer les prescriptions quotidiennes faites aux malades porteurs d'une affection stomatologique .
Pr Astrid Wilk
Chef de service de stomatologie chirurgie maxillofaciale
et chirurgie reconstructrice,
hpitaux universitaires, Strasbourg
12
Roberto Doddoli
Eurobiomatex,
15b, rue du Gnral-Leclerc
67610 La Wantzenau
e urobio@neuf.fr
Patrice Muret
Service pharmacologie clinique,
CHU de Besanon,
25030 Besanon cedex
patrice .muret@ufc-chu .univ-fcomte .fr
Dominique Muster
Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique reconstructrice,
hpitaux universitaires,
1, place de l'Hpital, BP 426
67091 Strasbourg cedex
muster.d@r@wanadoo .fr
Henri Szpirglas
Institut de stomatologie,
groupe hospitalier Piti-Salptrire,
47-83, boulevard de l'Hpital, 75651 Paris cedex 13
h enri .szpirglas@psl .ap-hop-paris .fr
Astrid Wilk
Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique reconstructrice
hpitaux universitaires
1, place de l'Hpital, BP 426
67091 Strasbourg cedex
Astrid . Wilk@c hru-Strasbourg . fr
Sommaire
Prface
Avant-propos
11
Introduction
15
Principes gnraux
17
Chapitre 1
19
20
23
31
32
33
39
41
42
44
Chapitre 2
57
58
80
88
99
105
Divers
114
3
Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie 125
Grands principes de l'hygine locale buccodentaire
126
153
Nutrition et dittique
163
Cures thermales spcialises
168
Kinsithrapie dento-maxillo-faciale
Chapitre
Chapitre 4
Examens complmentaires
187
Sang
Salive
Frottis
Tissus
Divers
188
197
198
201
204
14
Annexe 1
207
208
209
210
210
210
211
211
211
Aianexe -
,air . ., 3
Mdicaments prescrits en odontostomatologie
et contrles antidopages
Classes des substances interdites
Classes des substances soumises certaines restrictions
Liste des spcialits (extraits)
213
214
214
215
219
220
220
220
Annexe 4
227
229
241
251
Annexe 5
255
256
259
259
260
260
260
Annes.e (
261
262
263
264
Introduction
Dans la pratique du mdecin stomatologiste ou du chirurgien dentiste, le geste
chirurgical est indniablement l'acte dominant . Nanmoins, une bonne connaissance des possibilits trs varies offertes par la thrapeutique mdicale devrait
permettre de mieux rpondre aux attentes des patients en compltant son efficacit, voire en l'vitant dans certains cas . En particulier, l'importance de la pathologie de la muqueuse buccale, ses frquentes difficults de diagnostic et de
traitement, son vcu souvent pnible pour le patient et son entourage rendent
indispensable la prise en considration de l'ensemble des moyens thrapeutiques
disponibles, des plus modestes aux plus labors .
Cet ouvrage tente de rassembler, pour en faciliter un plus large usage, des
notions souvent parses dans la littrature scientifique, mdicale (stomatologie,
dermatologie, infectiologie, OR[, etc .), dentaire ou pharmaceutique . Nous
remercions chaleureusement les confrres cliniciens des Hpitaux de Paris et des
rgions qui ont bien voulu accepter de nous faire partager leur exprience et nous
ont ainsi fait bnficier d'une aide prcieuse pour enrichir cette monographie .
En contribuant augmenter la part de rationnel dans une dmarche qui coinporte encore beaucoup d'empirisme, nous souhaitons par ce travail viter que la
prescription tie devienne le parent pauvre de cette discipline carrefour .
Comme il est difficile d'tre exhaustif, nous serons trs reconnaissants aux praticiens et aux laboratoires pharmaceutiques qui voudront bien nous faire part de
leurs suggestions pour une dition ultrieure .
Dominique Muster
Principes gnraux
Le traitement mdical des affections de la cavit buccale peut faire appel la fois
des thrapeutiques locales et gnrales .
Les thrapeutiques locales (bains de bouche, gels, etc .) visent une action immdiate de soulagement au niveau des zones atteintes pour amliorer rapidement le
bien-tre ou le confort du patient .
Les thrapeutiques gnrales sont, quant elles, cibles sur un effet pharmacologique bien dtermin (antibiotique, antalgique, correction d'une carence, etc .)
et elles sont mises en oeuvre pendant le temps ncessaire pour faire disparatre la
cause juge dterminante des dolances du patient .
Des recommandations concernant l'hygine, l'alimentation, la kinsithrapie,
voire le thermalisme pourront complter la prescription .
La thrapeutique doit tre ordonne par la comprhension de ce que l'on fait
traiter un symptme ou une maladie, traiter un patient avec son profil pathologique .
Les voies utilises, les dures de traitement (courte, moyenne, longue), les
contre-indications formelles et celles relatives retiendront toute l'attention du
prescripteur qui devra s'efforcer de faire passer le message son patient .
Le thrapeute saura galement carter les prescriptions parasites .
Chapitre 1
Bases physiologiques
Bains de bouche, collutoires et substituts salivaires
Comprims sucer
Gommes mcher
Crmes, pommades et gels
Suspensions
Solutions
Topiques caustiques et kratolytiques
Dispositifs libration contrle
20
Bases physiologiques
Muqueuse buccale
La muqueuse buccale intresse plusieurs spcialits mdicales : odontostomatologie, dermatologie, O RI . e t mdecine interne . En dpit de sa faible surface
(compare la peau), la bouche prsente des zones varies, ayant un type diffrent d'pithlium et remplissant des fonctions physiologiques propres 180] .
Ainsi, l'pithlium est kratinis sur le palais dur, alors que la muqueuse buccale est normalement non kratinise . La muqueuse gingivale, plus expose aux
traumatismes ou l'infection, prsente souvent une forme de kratinisation
parakratosique .
Il y a deux diffrences notables entre les surfaces muqueuses et la peau . La premire est que les muqueuses sont gnralement recouvertes par un mucus protecteur et lubrifiant . La seconde est la sensibilit des membranes muqueuses aux
hormones circulantes . Comme la muqueuse vaginale, la muqueuse buccale prsente des modifications durant le cycle hormonal. Cette sensibilit aux hormones indique que les cellules des deux muqueuses ont des sites rcepteurs pour les
hormones circulantes . Il existe des altrations de la muqueuse buccale avec l'ge
plus marques chez la femme . D'autres hormones comme l'hormone parathyrodienne affectent l'tat de la muqueuse et l'un des premiers signes du dveloppement d'un hypoparathyrodisme, par exemple, peut tre l'apparition d'une
candidose orale chronique .
Un autre caractre des surfaces muqueuses est leur renouvellement beaucoup
plus important que celui de la peau . Cela est rendu ncessaire car les cellules pithliales non kratinises ou partiellement kratinises doivent tre constamment
remplaces, car elles sont soumises des agressions quotidiennes plus importantes qu'au niveau de la peau, tel le traumatisme de la mastication . Le renouvellement
21
rapide est reflt dans l'effet des antimitotiques . C'est ainsi (lue le mthotrexate
produit souvent des ulcrations de la muqueuse buccale avant toute autre toxicit : l'inhibition mitotique se manifeste en premier dans un tissu renouvellement rapide pour bien remplir sa fonction . La rduction de l'index mitotique
muqueux va ainsi entraner une solution de continuit pithliale .
Du point de vue histologique, on distingue dans la muqueuse buccale trois
zones fonctionnelles : celles scrtant de la salive muqueuse ayant un pithlium
non kratinis et qui incluent la majorit des zones anatomiques comme le palais
mou, le plancher de la bouche, la muqueuse buccale et labiale, la face infrieure
de la langue et la muqueuse alvolaire ; la muqueuse masticatoire du palais dur
et de la gencive, expose des traumatismes plus importants et qui a soit un
pithlium kratinis pais, soit une couche de kratine franchement parakratosique ; et les zones hautement spcialises : le vermillon des lvres o la
muqueuse rencontre la peau, et la rgion bien particulire du dos de la langue
avec sa kratinisation hautement slective et ses fonctions spciales gustatives .
La muqueuse non kratinise du palais mou prsente au microscope lectronique balayage un aspect microplicatur de la surface cellulaire . L'pithlium
oral kratinis prsente, lui, une surface avec des puits et des cratres. En ce qui
concerne les caractristiques de permabilit, la muqueuse buccale est plus proche de la peau (ce qui peut tre li son origine embryologique partir du stomodeum primitif) . Son tude est difficile en raison de la grande varit de zones
fonctionnelles dans la rgion restreinte que reprsente la cavit buccale, et les
estimations globales ne sont pas satisfaisantes .
La muqueuse buccale est en permanence humide : mme les zones kratinises
sont trs hydrates et, de ce fait, prsentent une permabilit accrue l'eau en
comparaison de la peau . Il n'y a pas de follicules pileux ni de glandes sbaces, et
de vastes rgions ne sont pas kratinises . Il apparat que les zones dpourvues de
couche corne offrent nanmoins plus de rsistance au passage des substances
que la peau prive de sa couche corne .
Le transport des substances peut se faire entre les cellules de l'pithlium buccal, l'espace intercellulaire tant suffi sain ment large pour permettre le passage
d'ions et de petites molcules . Des travaux ont montr que lorsque la barrire
naturelle entre l'environnement oral et le tissu gingival est soumise l'action de
la hyaluronidase ou la collagnase, il y avait augmentation de la pntration des
substances ainsi qu'un accroissement de la scrtion de fluide gingival .
La principale voie de passage travers l ' pithlium buccal est vraisemblablement celle de la simple diffusion, comme pour la peau . Elle dpend ainsi de la
nature physique et chimique de la substance . Le degr d ' ionisation affectera la
vitesse de pntration, en liaison souvent avec le pH . La permabilit de la
muqueuse buccale est semblable celle de la peau totalement hydrate . Le
transport actif et l'endocytose ne semblent pas jouer un rle notable . Les mucines produites par les rgions non kratinises agissent comme une barrire
efficace, notamment contre les antignes qui ne franchissent pas le sulcus
gingival intact . Comme pour la peau, la couche kratinise de la muqueuse orale
22
mail dentaire
L'paisseur de la couche d'mail dentaire varie entre 3 min (prs de la jonction
mail-dentine au collet) et 6 nun ( la surface occlusale de la dent) . Le principal
composant inorganique de l'mail est un phosphate de calcium : l'hydroxyapatite .
L'hydroxyapatite se prsente sous forme cristalline et constitue 96 97 % du
poids total . Il y a aussi 0,4 0,8 '% de matriel organique et 3,3 3,6'% d'eau .
Le matriel organique constitue la matrice dans laquelle les cristaux d'hydroxyapatite se sont forms durant la gense de l'mail . La composante principale de la matrice est une protine appele namelline . Les pourcentages en
volume des constituants mentionns sont approximativement : 86 % pour
l'apatite, 2 % pour le matriel organique et 12 % pour l'eau .
Il est gnralement admis que les rgions interprismatiques reprsentent des
zones o le transport de solutions est plus facile qu' travers les prismes .
La permabilit dans les rgions interprismatiques est influence par la prsence de fluorures . Lhydroxyapatite est cristallographiquement isomorphe avec
la fluoroapatite . L'apatite de l'mail est une apatite dite dficiente , c'est--dire
qu'un certain nombre d'ions sont absents de certains sites du rseau sans autres
effets structuraux .
Une caractrisation qualitative de la diffusion travers l'mail a t obtenue
partir d'expriences ralises avec des colorants, des alcools, de l'eau et des traceurs radioactifs . Ces expriences ont dmontr que des molcules et des ions
compltement diffrents d'un point de vue structural taient capables de pntrer l'mail . Un rle de tamis molculaire a t dmontr avec une srie homologue d'alcools ainsi qu'une pntration prfrentielle des molcules de colorant le
long des rgions interprismatiques .
L'interaction entre les particules en diffusion et les constituants de l'mail joue
galement un rle significatif.
Des expriences qualitatives et quantitatives ont montr la permabilit de
l'mail dentaire l'eau et aux petits ions et molcules (pores de 10 25 A, aire
d'absorption de 4 1 m' g-1 et coefficient de diffusion de 10' 10- ' cm-' s 1 ) .
La plupart des membranes de l'mail prsentent un comportement de slectivit ionique o les cations sont plus mobiles que les anions . Un effet de tamis
molculaire a t observ pour le glycrol et le sorbitol . La porosit serait de 0,5
1,5 % avec une distribution des pores variable selon la localisation intra- ou
interprismatique des rgions tudies . La prsence de constrictions organiques
dans les pores crant des barrires de diffusion a t suggre . Mis part la prsence de ces constrictions organiques, les interactions des particules en diffusion
avec les constituants de l'mail peuvent influencer la diffusion travers les pores .
L'effet de tamis molculaire de l'mail joue un rle considrable pour les processus de transport ionique dans l'mail, qui se comporterait comme une membrane changeuse d'ions .
23
Les ions monovalents comme Na', K', F' et CI pntrent la couche d'hydratation (couche d'eau fortement lie enveloppant le cristal d'apatite et ralisant un
milieu d'changes ioniques), mais ne s'y concentrent pas . Les anions multivalents
et les cations qui sont hydrats et/ou polarisables, comme le citrate ;- , CO,' - ,
Mg'', Sr'', Ra -'', tendent tre concentrs dans la couche d'hydratation et servent neutraliser la charge en surface . Ils sont plus fermement retenus que les
prcdents mais peuvent nanmoins tre librs tout fait aisment . Certains
ions comme Na+ et F- qui pntrent la couche d'hydradation peuvent tre incorpors dans la surface du cristal . Un petit nombre d'ions comme Sr-'', Ra-'' et F
peuvent pntrer plus profondment la structure du cristal .
l'mail peut ainsi tre considr comme une membrane semi-permable avec
une permabilit diffrentielle pour les anions et pour les cations . Le fluor pntrerait par des changes iso- et htro-ioniques avec l'hydroxyapatite . L'aptitude
des fluorures diminuer la solubilit de l'mail dans les acides semble essentiellement lie au fait que le fluor a tendance se combiner au phosphate de calcium
pour former de la fluoroapatite, bien cristallise et moins soluble que l'hydroxyapatite . Il n'est cependant pas ncessaire de substituer tous les groupements
hydroxyles : mme une apatite partiellement substitue serait plus stable . La
fluoration de l'mail pourrait en outre diminuer la formation de la pellicule exogne acquise par un effet d'adsorption comptitive entre les protines salivaires
et les ions fluorures . La ractivit des surfaces d'hydroxyapatite a t exploite
cliniquement pour tenter de modifier la structure de la surface dentaire par l'application de solutions de fluorures ou de gels (Tableau 1) .
1 . Depuis le 17 scptenibrc 2001, toute spcialit contenant encore de l'hydrate de chloral (psychotrope
ancien mal valu) fait l'objet d'un retrait du march et de nouvelles compositions ont donc t mises
sur le march.
24
Tableau 1
Quelques bains de bouche associs ou non associs, sous forme de spcialits ou de prparations magistrales
Liste alphabtique
des spcialits
Principes actifs
Remboursement
Alodont "'
R 35
R 35
Givalex'
R 35
Glycothymoline 55"'
R 65 %
NR
Hextidine, menthol
NR
Listrine`
NR
Paroex' 0,12 %
NR
Prexidine'
R35%
Veybirol-tyrothricine`
R35%
Formules magistrales
1" formule
2" formule
Solution d'Alphonse
Ils sont souvent prescrits raison de deux quatre fois par jour pendant 1 min
au moins aprs chacun des principaux repas .
Ils constituent un traitement local d'appoint des affections de la cavit buccale
(aphtes, glossites, gingivites, stomatites, mycoses, soins pr- et postopratoires,
soins postantimitotiques ou postradiothrapie) .
La dure du traitement ne devrait pas dpasser une dizaine de jours et ces bains
de bouche ne doivent pas tre avals . Les traitements prolongs pourraient exposer un dsquilibre de la flore microbienne normale de la cavit buccale, avec
un risque de slection et de diffusion bactrienne ou fongique .
Ils sont bien sr contre-indiqus dans le cas d'hypersensibilit aux diffrents
composants et chez les enfants de moins de 30 mois, en cas de prsence de menthol .
La prsence de drivs terpniques peut engendrer un risque de convulsions
chez l'enfant et le nourrisson, ainsi qu'un risque d'agitation et de confusion chez
le sujet g .
25
26
Halita"" (chlorhexidine digluconate 0,05 %, lactate de zinc, chlorure de ctylpyridiniutn) . Cette solution inhiberait la croissance des bactries anarobies
responsables de la production de composs soufrs volatils .
- Hextril - 0,1 %' (hextidinc, menthol) .
- Listrine' (eucalyptol, thymol, salicylate de mthyle, menthol) . Retarderait la
formation de la plaque et respecterait la flore buccale .
- Mridol" (fluorure d'amines, fluorure d'tain) .
- Parodontax" (chlorhexidine 0,12 %, fluor sans alcool) .
- Parodontax v bain de bouche concentr aux plantes (girofle [antalgique],
cumin [astringent], menthe [rafrachissant], myrrhe [antiseptique], sauge [antiseptique et astringent], camomille [calmant], chinace [anti-inflammatoire]) .
- Paroex"0 (digluconate de chlorhexidine 0,12 % sans alcool) .
- Parogencyl ` (permthol, provitamine B S ) .
- Priogard'" (sanguinarine) . Diminuerait la rtention de la plaque dentaire et
neutraliserait les composs sulfurs volatils .
- Polident PRO" (digluconate de chlorhexidine 0,06 %) .
- Prcxidine`-"' (chlorhexidine gluconate 0,12 %, menthol) .
- Synthol liquide" (chloral hydrate, menthol, vratrol, rsorcinol, acide salicylique) .
- Veadent plus" (chlorure de ctylpyridinium) .
- Veybirol-Tyrothricine''" (fortnaldhyde, tyrothricine, teintures vgtales) . Antiinfectieux local associant un dtergent l'antibiotique .
Le'lbleau 2 rassemble les bains de bouche contenant de la chlorhexidine seule
ou associe, les bains de bouche sans alcool, les bains de bouche renfermant du
fluor et les bains de bouche contenant des anesthsiques locaux .
La chlorhexidine demeure particulirement intressante en raison d'un ensemble de proprits : bactricide forte concentration, bactriostatique faible
concentration, absence de rsistance, pouvoir de rmanence . Elle est active ds
0,02 %, la concentration optimale se situant entre 0,10 et 0,20 % .
-
Prparations magistrales
Ces prparations magistrales sont raliser par le pharmacien .
Bains de bouche bicarbonats
Le bicarbonate de sodium dissout les mucosits, alcalinise, lubrifie, neutralise les
bactries et diminue la scheresse buccale .
On prescrira par exemple du bicarbonate de sodium
- 1 sachet de 1 g dans un verre d'eau tide trois fois par jour ;
- 1 cuillere caf dans un verre d'eau tide ;
- ou 5 10 g/l d'eau tide .
L'eau bicarbonate a t propose comme anticandidosique en raison de ses
proprits d'alcali nisation amliorant certains symptmes subjectifs lis aux
facteurs favorisants que sont le pH acide et la xrostomie, mais elle n'a pas de
relles proprits fongicides [115] .
Bains de bouche l'oxyde de zinc
L'oxyde de zinc, trs utilis pour les ciments dentaires (par exemple Oxyde de
zinc Pierre Rolland" en pot de 300 g) et en dermatologie, possde des proprits
27
Tableau 2
Bains de bouche la chlorhexidine, bains de bouche sans alcool, bains de bouche contenant du
fluor, bains de bouche contenant des anesthsiques locaux
Bains de bouche la chlorhexidine non associe
Corsodyl' (NR)
Paroex"' (NR)
Prexidine'" (R 35 %)
Bains de bouche la chlorhexidine associe
- Au tixocortol pivalate : Dontopivalone' (R 35 %)
- Au chlorobutanol : ludril (R 35 %, flacons 90 ml)
- Au chlorure de zinc et au chlorure de ctylpyridinium : Halita" (NR)
La concentration en chlorhexidine dans les bains de bouche n'est pas un facteur prdictif de
l'activit antibactrienne, les excipients jouant un rle essentiel dans la modulation de l'activit
de la chlorhexidine [67] .
Bains de bouche sans alcool
Lavantage des bains de bouche sans alcool est qu'ils sont moins irritants, facilitant l'observance
du traitement : ils sont d'utilisation agrable, mme sur des muqueuses fragilises (aprs
chirurgie, orthodontie, personnes ges, etc .) . IIs rpondent, en outre, aux proccupations peuttre excessives des auteurs anglo-saxons concernant l'utilisation rgulire de bains de bouche
contenant de l'alcool et les cancers oropharyngs, la diminution de la rsistance l'usure des
rsines et composites dentaires, la mucite postradiothrapique, les patients immunodprims et
ceux prsentant une hypersensibilit l'alcool [27] .
- Paroex" (chlorhexidine non associe)
- Parodontax' (chlorhexidine, fluor)
Bains de bouche contenant du fluor
- Fluocaril bifluor'"
- Mridol
Bains de bouche contenant des anesthsiques locaux
- Alodont"
- Buccawalter'
- Givalex'
- Synthol"
formule
28
2'* formule
Mycostatine`' suspension buvable : 24 ml (1 flacon) ;
ludril' solution pour bain de bouche : 90 ml (1 flacon) ;
Eau bicarbonate 1,4 % qsp : 400 ml ( renouveler au bout de 2 jours,
pour une conservation au rfrigrateur) .
La ttracycline est utilise en bains de bouche de 2 min, quatre fois par jour, dans
le traitement des aphtes (250 mg dans 5 ml d'eau ou de srum physiologique) et
dans les aphtoses herptiformes ou majeures en association avec la triamcinolone
actonide (50 mg dans une suspension de ttracycline 2,5 g pour 100 ml en
bains de bouche de quelques minutes trois fois par jour) ou la nystatine (ttracycline 2,5 g, nystatine 250 000 U et glycrine 100 ml) .
La ttracycline inhiberait l'activit de la collagnase et son application locale
semble agir galement par action caustique en raison du pH trs basique du
chlorhydrate de ttracycline [95] .
Bains de bouche la ciclosporine
Dans certaines formes volutives de lichens, le Sandimmun' 100 mg/ml solution buvable sous forme de bains de bouche en solution 10 % pendant 15 min
quatre fois par jour durant 2 mois, ou encore le Noral`' 100 mg/ml solution
buvable peuvent tre utiliss .
29
Collutoires
Les collutoires sont des prparations de consistance semi-liquide, de composition
trs variable, destines tre appliques sur les gencives et les parois internes de
la cavit buccale . Ils contiennent souvent de la glycrine qui leur confre un
aspect sirupeux. Ils constituent un traitement local d'appoint des affections limites la muqueuse buccale et l'oropharynx .
Nous ne ferons que mentionner les principaux collutoires et leurs principes
actifs par catgorie . Ils sont en gnral utiliss raison d'une deux pulvrisations trois fois par jour pendant 5 10 jours .
Liste alphabtique des spcialits
Collutoires antibactriens
Biocidan"" (cthexonium, NR (non rembours)), Collubleu''"' (mthylthioninium chlorure ou bleu de mthylne, NR), Collu-1 lextril"" (hextidine, R )rembours) 35 %), Collunovar"" 0,1 1 % solution pour pulvrisation buccale
(chlorhexidine, R 35 %), Hexaspray`' (biclotymol, R 35 %), Locabiotal" 1 %
solution pour pulvrisation buccale et nasale (fsafitngine, R 35 'Yo), I .ysofon""
solution pour pulvrisation buccale (chlorhexidine, NR) .
Collutoires antibactriens + anesthsiques locaux
Amygdol"' (chlorhexidine, antyline, NR), Colludol"" solution pour pulvrisation
buccale (hexamidine, lidocane, NR), Collustan`' (chlorhexidine, amyline, NR),
30
Substituts salivaires
Les substituts salivaires sont utiliss dans les xrostomies, surtout lorsqu'il n'est
pas possible de stimuler la scrtion salivaire, ce qui est le cas lorsque le parenchyme glandulaire n'est plus totalement ou partiellement fonctionnel .
La plupart des produits commercialiss sont plus visqueux que la salive, ne
reproduisent pas les variations de viscosit de la scrtion de salive et ne contiennent ni enzymes salivaires, ni anticorps . La majorit des produits proposs sont
base de solutions de carboxymthyl-cellulose, avec parfois incorporation de certaines mucines d'origine animale (extraits de glandes sous-maxillaires bovines ou
d'estomac de porc), pouvant poser des problmes de scurit infectiologique .
31
32
le principe actif . Sa posologie tait de 1 ou 2 tablettes au contact des lsions renouveles trois cinq fois par jour pendant 10 jours ou plus et renouveler chaque
pousse . Les aphtes et les pousses rosives de lichen buccal constituaient ses
principales indications . Cette spcialit, contre-indique en cas de lsions buccales d'origine virale et chez l'enfant de moins de 6 ans, vient d'tre retire du
march . LOropivalone bacitracins''''' peut ventuellement la remplacer (comprims
dlitement buccal base de tixocortol et de bacitracine) .
A base d'antifongiques
La Mycostatine'' (nystatine) peut tre utilise sous forme de comprims dragfis ( 5 M UI) qui doivent tre croqus ou crass et gards dans la bouche
quelques minutes avant d'tre avals . La posologie est de 8 12 cp par jour en
trois quatre prises en dehors des repas pendant 3 semaines dans les formes de
moyenne gravit . Il est possible galement de laisser fondre en bouche des comprims vaginaux (6 8 cp par jour pendant 10 jours) ou des ovules gyncologiques (trois quatre par jour) .
Autres
Il s'agit essentiellement de traitements locaux d'appoint pour les affections limites de la muqueuse buccale et de l'oropharynx (aphtes, irritations, gingivites,
stomatites, etc .) . Leur posologie est en moyenne de 1 cp six fois par jour . Ils associent divers principes actifs
- Aphtoral"'' (NR) : chlorhexidine, ttracanc, acide ascorbique (vitamine C) .
- Cantalne"(NR) : lysozyme (agent de dfense naturel), chlorhexidine (antiseptique) et ttracane (anesthsique local) .
- Glossithiase"' (R 35 %) : lysozyme et acide tnoque ( vise dcongestionnante) .
- Hexalyse" (R 35 %) : lysozyme, biclotymol et noxolone ( vise antiinflammatoire et antiseptique) .
- Irnudon (R 35 %) : lysats bactriens vise immunostimulante .
- Lyso-6"`' (NR) : lysozyme et vitamine B ( .
- Lysocalm"" (NR) : lysozyme et lvomenthol ( vise adoucissante) .
- Lysofo>n"`' (NR) : chlorhexidine et ttracane .
- Lysopane ORL`' (R 35 %) : bacitracine (antibiotique d'action locale), lysozyme et papayer (anti-inflammatoires) .
- Maxilase bacitracine`' (NR) : bacitracine et a-amylase (enzymes antioedmateux) .
Gommes mcher
- Alcyak gomme mcher (NR) : cette spcialit sans sucre assure une libra-
tion prolonge de ginkgo flavone-glycosides lors de la mastication . Elle est prescrite comme soin protecteur des dents et gencives raison d'une drage trois fois
par jour mastiquer pendant 10 min .
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34
sant et hmostatique], rheum palmatum [antioedmateux local]) : ce gel antibactrien, adoucissant, antifongique et cicatrisant qui adhre bien sur les
muqueuses buccales est propos pour les gingivorragies et gingivites raison (le
3 applications par jour .
- Pyralvex"' gel buccal et gingival (rhubarbe, acide salicylique) : il s'applique
raison de 3 applications par jour en massages locaux en cas de lsions inflammatoires limites de la muqueuse buccale et d'aphtes . Il est rserv l'adulte et
l'enfant de plus de 6 ans en raison de la forte teneur en alcool .
Crmes, pommades et gels antibiotiques
(,es produits sont indiqus dans les cas de candidose orale et de perlche .
Il faut retirer les prothses adjointes lors de leur application sur la muqueuse
orale . Les gels buccaux peuvent galement tre appliqus sur la face muqueuse
Tableau 3
Quelques crmes, pommades et gels buccaux
Spcialits
Principes actifs
Remboursement
Lidocane
Sulfate de zinc
NR
Gingko flavone-glycosides
NR
Borostyrol"" crme
Dynexan pte gingivale
NR
NR
NR
(3-escine
R 35 %
Gencigel"
Acide hyaluronique
NR
Hextidine
NR
Choline salicylate
Ctalkonium chlorure
NR
Pyralvex" gel
NR
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des prothses . Il faut avoir prsentes en mmoire les contre-indications du miconazole (Daktarin"'), notamment les associations avec sulfamides hypoglycmiants, antivitamines K, stimulants de la motricit digestive (cisapride ou
Prpulsid") .
- Daktarin`' gel buccal (miconazole) : 2 cuillres-mesure quatre fois par jour
pendant 15 jours (garder 1 min en bouche avant d'avaler) .
- Daktarina' gel dermique (miconazole) : 1 application matin et soir pendant
15 jours sur la peau (perlche) .
- Fonx crme (oxiconazole) : 1 application par jour aprs la toilette .
- Ktoderm crme`-" 2 % (ktoconazole) : 1 application par jour pendant
15 jours .
- Lomcxin crme' -' 2 % (fenticonazole) : 1 2 applications par jour pendant
15 jours .
Crmes, pommades et gels antiviraux
['efficacit de ces crmes, pommades et gels est souvent modeste et lie la prcocit de leur application (ds les premires sensations de brlure, toutes les 2 h
et pendant 4 jours) .
base d'aciclovir
- Activir"" crme 5 % (aciclovir) : 5 applications par jour pendant 10 jours .
- Zovirax`` (aciclovir) : 5 applications par jour pendant 5 10 jours .
base de penciclovir
- Dnavir"-" crme 1 % (penciclovir) : 6 8 applications par jour.
Autres
- Cuterpes" gel 1 0/) (ibacitabine) : 3 10 applications par jour .
- Parkipan' pommade (bleu trypan, amyline, dioxyde de titane) : 3 applications par jour.
36
Les corticodes topiques sous forme de crmes, pommades ou gels sont utiliss
essentiellement pour le traitement des dermatoses buccales et celui des cicatrices
cutanomuqueuses, en raison de leur activit anti-inflammatoire et antimitotique . S'il est bien connu que leur action immunosuppressive favorise le dveloppement des infections, notamment fongiques, celui-ci est cependant peu
frquent avec les corticodes utiliss en applications locales .
Le traitement local du lichen buccal rosif constitue une de leurs principales
applications .
Bien que les restrictions d'application au niveau du visage mentionnes dans le
dictionnaire Vidal puissent faire hsiter, les crmes et pommades base de corticodes de classe Il (activit forte) peuvent tre utilises en bouche et rendre de
notables services dans le traitement des formes rosives du lichen buccal . Le problme principal est de les faire tenir en bouche pendant un temps suffisant .
Ainsi, une association de corticodes de classe Il en crme (Diprosone' crme,
Synalar"''' 0,025 % crme, Betneval"" 0,1 % crme, Locod' 0,1 %) ou pommade
(Topsyne"'' 0 .05 0/u pommade) et d'un adhsif (Orabase`' ou Corega") ; noter
parfois une dsagrable sensation d'arrachement lorsqu'on l'te) peut tre applique le soir au coucher (mlange 1 tube extemporan : 1 tube, donnant une pte
rose appliquer en force aprs avoir t le film salivaire) . Cette prparation peut
tre galement mise en place dans une gouttire moule en polyurthane confectionne partir d'empreintes dentaires, porter quatre fois par jour pendant
1 /2 heure . La dcroissance thrapeutique (en passant deux fois puis une fois par
jour) sera ralise sur 1 3 mois pour viter les rcidives [101 . Un mlange avec
du gel de Pol ysilane"' peut galement tre ralis pour attnuer le caractre
dsagrable du got .
Sur la demi-muqueuse des lvres, on utilise selon le caractre aigu ou chronique
- soit un corticode de niveau II en crme ou pommade (Diprosone`"', Betneval'
0,1 %, Nrisone'''), ou bien en crme hydrophile ou lipophile (Efficort"`') ;
- soit titi corticode de niveau I (Dermoval i crme, Diprolne` crme ou pommade) .
Pour le lichen plan rosif, le pemphigus bulleux, le pemphigus vulgaire, les stomatites allergiques de contact, certains auteurs prconisent l'application de triamcinolone 0, 1 % dans de l'orahase (Kenalog"', Orabase"') sur les lsions buccales
deux quatre fois par jour, ou encore l'application de fluocinonide 0,01 '/o
et 0,05 %o en onguent (Lidex"') sur les lsions buccales six fois par jour .
base d'anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
- Le Nifluril'" gel gingival associait un AINS (acide niflumique) et un antisep-
37
sages locaux pendant 1 mois ; il possde une action antiradicaux libres, antilastase, vasorgulatrice et inductrice de la synthse du collagne [121 . Son action
anti-inflammatoire sans AINS est intressante en cas de gingivite ou de complment d'un traitement parodontal .
- Gel de polysilane Midy"'' (dimticone) : utilis pour le traitement symptomatique des gastralgies ; son application dans la bouche avant de l'avaler en cas de
lsions diffuses sur la face muqueuse des prothses peut apporter un soulagement
local apprci (application trois fois par jour sous la prothse) en cas de lsions
sous-prothtiques .
- Gencigel' (acide hyaluronique) : a une action antioedmateuse et favorise la
rparation tissulaire gingivale. Il est prsent en tube doseur avec seringues et
embouts pour applications professionnelles ainsi qu'en sachets mini-doss
remettre aux patients pour prolonger le traitement [891 .
- Sensigel'' (fluorhydrate de nicomthanol, nitrate de potassium) : s'emploie
pour la dsensibilisation dentinaire : 3 applications locales par jour avec brosse
souple ou avec doigt pendant 1 min .
La capsacine (extrait de pigment de Solanaces) en application locale [7, 25,
26, 29, 61, 701 serait efficace pour le traitement des algies post-zostriennes [171 .
Elle est surtout utilise dans les pays anglo-saxons . Le Dolpyc' baume, seule spcialit courante en contenant, n'est plus commercialis en France (mais l'est
toujours dans certains pays europens : Belgique, Italie) . Le Zostrix"'', surtout
utilis aux tats-Unis, est galement commercialis en Autriche .
38
39
Suspensions
Les suspensions rsultent de la dispersion d'une phase solide au sein d'une phase
liquide dans laquelle elle n'est pas soluble .
Suspensions buvables
Antifongiques
Ce sont essentiellement les antifongiques qui sont utiliss sous forme de suspension .
La voie locale doit demeurer le traitement de premire intention pour les
mycoses buccales .
Le principal problme demeure celui de la rmanence de l'effet local (le fait (le
garder le produit en bouche 1 min avant d'avaler est d'une efficacit certaine
mais modeste), ce qui incite dvelopper des ormes pharmaceutiques nouvelles
assurant une libration continue contrle .
Les suspensions buvables sont administres en gnral raison de 3 cuilleres
caf (3 X 5 ml) par jour chez l'adulte cri dehors des repas pendant 2
40
Pour favoriser la cicatrisation des aphtes et dans les mucites, on peut galement
prescrire (hors AMM) des suspensions buvables utilises pour le traitement des
ulcres digestifs
- Ulcar' suspension buvable (sucralfate) ou Kal " G 1 g : raison de 4 sachets
par jour, garder quelques minutes en bouche avant d'avaler 1/2 Ii 1 h avant
les trois repas et au coucher 2 h aprs le repas du soir.
- Maalox" , suspension buvable (hydroxydes d'aluminium et de magnsium)
1 cuillere soupe ou 1 sachet quatre fois par jour.
41
Autres
Les aphtes buccaux peuvent bnficier d'attouchements avec un coton inhib de
collyres ou de solutions pour instillation auriculaire (hors AMM) contenant des
corticodes : par exemple trois fois par jour pendant 5 jours .
Solutions
Solutions injectables localement
Des solutions injectables d'antibiotiques peuvent tre utilises en intralsionnel
et des anesthsiques locaux en solution injectable sont employs pour des infiltrations superficielles vise antalgique et dcontracturante .
Infiltrations pritemporales superficielles
l .'un des traitements d'urgence du syndrome algodysfonctionnel de l'appareil
manducateur (Sadam) consiste raliser des infiltrations autour de l'artre
temporale superficielle de Xylocane' 1 % sans adrnaline . La technique est la
suivante : 1 cm en avant du bord suprieur du tragus, l'aiguille, dirige verticalement vers le haut, est enfonce sous la peau, la pointe devant rester dans le
tissu cellulaire sous-cutan, proximit de l'artre . On vrifie si la pointe n'est
pas dans un vaisseau et on injecte 1/2 cm' de Xylocane 1 % sans adrnaline
de chaque ct . Cette infiltration doit tre ralise tous les 3 jours, de faon bilatrale . Le nombre total d'infiltrations est de 6 10, rparties sur une priode de
3 5 semaines .
Pnicillinothrapie en injections locales
Selon Abravanel et al . [11, l'injection in situ de pnicilline G serait plus efficace
que la chirurgie dans le traitement des pulis, avec absence de rcidive plus d'un
an aprs . La technique consiste raliser, aprs anesthsie au spray, 3 injections
de 1 M UI de pnicilline G (Pnicilline G Diamant', Pnicilline G Panpharma`')
42
43
ATS
EATS, association des deux acides trichloractique et salicylique, dans la proportion de 6 1, a t largement utilise par Darcissac [21] en solution 3 %
ou 30 % pour le traitement des gingivostomatites, des accidents muqueux
d'volution des dents, pour le traitement d'entretien des parodontoses et les plaies
postopratoires (avulsion, gingivectomie, etc .) .
Nitrate d'argent
Le nitrate d'argent en crayon a galement t utilis cri attouchements pour
mettre fin l'volution des aphtes mineurs et pour dtruire de petites lsions
inflammatoires (gingivites, aphtes), l'exclusion des tumeurs cellulaires, mme
bnignes .
Topiques kratolytiques
Les topiques kratolytiques sont base d'acide rtinoque (vitamine A acide, trtinone) qui possde des effets immunomodulateurs complexes, augmente la
prolifration des cellules kratinises non adhrentes et provoque une desquamation superficielle . Leurs indications concernent le lichen buccal dans ses
formes hyperkratosiques (formes blanches : rseaux, papules, plaques opalescentes ; pas dans les formes rosives), mais aussi les leucoplasies et la langue noire
villeuse .
Crmes
- Kerlocal'' 0,05 % : crme 0,05 0/a de trtinone (NR) .
- Locacid'" : crme 0,05 % de trtinone (R 65 %) .
- Rtacnyl : crme dermique 0,025'/o et 0,05 0/a (N R) .
- Rtin A`-; ' 0,05 % : crme 0,05 % (NR) .
- Rtitop' : crme 0,05 % de trtinone (NR) .
Les applications se font raison d'une deux fois par jour au dbut du traitement (le soir, ou matin et soir) par attouchement avec un coton-tige des lsions
hyperkratosiques de la muqueuse buccale . Elles pourront par la suite tre rduites une application un jour sur deux, voire un jour sur trois .
Solutions
- I ocacid"' : solution 0,1 '/o de trtinone pour application locale (R 65 '/o) .
- Abrel'": 0,2'% : solution 0,2 % de trtinone pour application locale (NR) .
Les applications sont faire l'aide d'un coton-tige pendant 1 min au moins
et rinc (plutt qu'en bains de bouche dilus 10 '/o pour des raisons de tolrance locale), matin et soir, sur une priode de 3 semaines 3 mois . Il faut avertir les malades que si la notice d'utilisation (qu'il leur arrive de lire) mentionne
d'viter le contact avec les yeux, la bouche, les narines, les muqueuses, cette restriction tic concerne bien sr pas l'application du produit au niveau (les lsions
elles-mmes . Elle incite en revanche prendre toutes prcautions pour ne pas
44
rpandre le produit sur d'autres zones non pathologiques en raison de son pouvoir caustique .
Lexcipient alcoolis de ces solutions petit entraner des sensations de brlures
immdiates au moment de l'application et des pisodes de scheresse buccale ;
c'est pourquoi la recherche s'oriente actuellement vers des excipients non
alcooliss .
Il faudra galement rappeler aux patients de ne pas utiliser simultanment
d'autres prparations locales base d'alcool (certains bains de bouche) ou pouvoir desquamant (autres kratolytiques que celui prescrit) .
Le schma thrapeutique dgressif suivant peut tre utilis : application deux
fois par jour pendant 15 jours, puis une fois par jour, puis un jour sur deux et
ainsi de suite jusqu' une fois par semaine .
Des corticodes locaux (par exemple Diprosone"" crme, ou bain de bouche au
Solupred') peuvent tre associs en fin de traitement aux rtinodes locaux ou
prescrits en alternance, notamment en cas de lsions rouges (matin ou soir, une
fois par jour ou un jour sur deux) .
Dispositifs libration contrle
C'est l que rsident certainement les plus importantes et les plus innovantes
possibilits thrapeutiques pour les affections de la muqueuse buccale . Le principe gnral est de cibler localement l'action du principe actif pour viter
les effets indsirables qu'engendrent souvent les molcules utilises par voie
systmique .
L'utilisation de systmes libration contrle intrabuccale de principes actifs
est encore trs rduite dans le domaine buccodentaire . Il peut s'agir soit de gouttires, de fibres creuses, de pastilles ou bien de patchs colls sur les dents ou la
muqueuse buccale, soit enfin de dispositifs divers (prothses rservoir, etc .)
(Tableau 4) .
Leur intrt peut tre rsum comme suit
- une quantit connue d'un mdicament trs actif peut tre maintenue en
contact avec les tissus pour une priode de temps prolonge ;
Tableau 4
Libration contrle
Intrt : ciblage local, potentiel innovant
- Gouttires (PMMA) : corticodes, AINS, antifongiques, etc .
- Fibres creuses (EVA) : antibiotiques (Actistite"', etc.) .
- Patch (polyacryliques, PVP hydroxypropylcellulose, glatine, etc .) : anesthsiques locaux,
analgsiques opiides, corticodes, etc .
- Comprims colls (hydroxyapatite, thylcellulose, copolymres acryliques, etc .) : fluorure de
sodium, antiseptiques, sulfate de zinc, antifongiques, corticodes, etc .
- Prothses rservoirs (PMMA, membrane semi-permable) : substituts salivaires .
AINS ; anti-inflammatoires non strodiens ; EVA : thylvinylactate ; PMMA : polymthylmthacrylate ;
PVP : polyvinylpyrolidone .
45
Gouttires
La ralisation technique de ces gouttires est tout fait classique et comprend
une prise d'empreinte pralable, son envoi au laboratoire de prothse, et enfin
l'essai en bouche aprs ralisation . l'adaptation de la gouttire est fonction des
impratifs anatomiques et fonctionnels propres assurer le meilleur confort possible au patient [ 107] .
Les principes actifs disposs dans ces gouttires pourront tre des corticodes,
des AINS, des antifongiques, dut fluor, etc . Leur forme sera celle de pommade,
de crme, de gel ou de suspension .
Il faudra indiquer au patient comment appliquer le principe actif en recouvrant toutes les surfaces internes de la gouttire avec la forme galnique prescrite
et comment insrer la gouttire quatre fois par jour, pendant 15 20 min
chaque fois . On expliquera aussi au patient qu'il est prfrable (le retenir la salive
accumule aussi longtemps que possible et de tic la recracher que lorsque c'est
vraiment ncessaire . Le traitement est poursuivre jusqu' rsolution des lsions .
Une cessation progressive peut tre indique (cas des corticodes, notamment),
par exemple en rduisant deux applications par jour, puis une seule, avant
d'arrter compltement .
Prothses rservoirs
Le port de prothses dentaires peut tre rendu extrmement inconfortable par la
xrostomie . En dpit de systmes de conception souvent ingnieuse, le problme
de la combinaison de l'apport d'un substitut salivaire avec un systme de libration simple, efficace et facile nettoyer n'a pas encore t rsolu de faon satisfaisante [1091 .
Un systme combinant deux plaques polymriques en polymthylmthacrylate
(PMMA) et un rservoir obtur par une membrane semi-permable a t labor
par Brook j 15] pour obtenir une libration contrle de corticodes pendant une
priode de 6 jours pour le traitement des ulcrations orales .
46
Fibres creuses
Des mthodes d'application des antibiotiques par voie locale (sous-gingivale) et
libration contrle se sont dveloppes depuis prs d'une vingtaine d'annes
pour le traitement des parodontites . Elles commencent tre utilises en pratique clinique depuis seulement quelques annes [33, 34, 44, 56, 69, 113, 125] .
L'tiologie bactrienne des maladies parodontales justifie le recours l'antibiothrapie lorsque le traitement conventionnel par dtartrage surfaage radiculaire
associ ou non la chirurgie ne donne pas les rsultats attendus . Par rapport
l'antibiothrapie systmique, l'utilisation des antibiotiques libration contrle
prsente l'avantage d'viter certains effets secondaires tout en maintenant une
concentration leve de la molcule antibactrienne . La sensibilisation l'antibiotique reste toutefois possible . Les indications de ces produits se situent dans
les limites de l'antibiothrapie en parodontologie, lorsque les sites traiter sont
localiss et peu nombreux . Un protocole d'utilisation rigoureux doit tre respect
pour assurer l'efficacit du traitement .
Goodson [331 a t le premier utiliser des fibres creuses permables d'actate
de cellulose remplies d'une solution de ttracycline 20 % . Ces supports ont t
remplacs depuis par les fibres monolithiques en thylne-vynil-actate (EVA)
(Actistite"") pouvant librer la ttracycline au-del de 9 jours une concentration
leve .
Les autres molcules antimicrobiennes (mtronidazole, chlorhexidine, doxycycline, minocycline) sont disposes sur des supports rsorbables .
Avec la matrice glifie et hydrolyse de chlorhexidine (Perio Chip"") ainsi
qu'avec le polymre de doxycycline (Atridox v ), la concentration est efficace pendant plusieurs jours grce une libration contrle de produits actifs . Ces deux
produits sont moins documents dans la littrature .
tant donn le cot, le temps pass et le fait que le traitement mcanique
donne des rsultats cliniques et microbiologiqLies quivalents, il est totalement
injustifi d'utiliser ces molcules en premire intention, au cours de la thrapeutique initiale .
Comme toute antibiothrapie, l'utilisation de ce type de traitement peut tre
amliore par un diagnostic microbiologique pralable, afin d'valuer qualitativement la flore sous-gingivale (cultures avec ou sans antibiogramme, ou sondes
ADN, difficiles en routine) .
Au vu des rsultats cliniques, cette approche sera vite chez les patients au
contrle de plaque insuffisant ou peu cooprants .
Une indication de choix de l'antibiothrapie locale se situe au niveau des
poches rsiduelles isoles prsentant un saignement au sondage persistant aprs
dtartrage-surfaage radiculaire (mauvaise rponse au traitement non chirurgical
la rvaluation ou au cours de la maintenance) .
En prsence d'un abcs parodontal aigu, le drainage par la poche parodontale
peut tre complt par la mise en place d'un antibiotique local si cette dernire
est possible .
Sur des sites devant bnficier d ' une technique de rgnration, et sur
lesquels l'infection est mal contrle, une antibiothrapie locale, quelques
47
Comprims
Des comprims devant tre colls (par exemple avec un adhsif orthodontique)
ou fixs (par exemple l'aide d'un systme de type bracket orthodontique) sur
tine molaire (au niveau d'une face non triturante) ont t dvelopps pour librer du fluorure de sodium, des corticodes, des antiseptiques, du sulfate de zinc,
des antifongiques [22, 23, 71, 781 .
Cette forme reste pour l'instant du domaine de la recherche .
Dans le domaine de la mdecine vtrinaire, un comprim buccoadhsif, pouvant tre fabriqu l'chelle industrielle, a t dvelopp par Jacques et Bury [461
dans le but de dlivrer localement, et de faon continue, de l'actate de chlorhexidine et du nicotinamide . l'tude clinique effectue chez le chien, et complte par des examens bactriologiques, montre que ce dispositif s'avre efficace
pour enrayer le dveloppement de la plaque dentaire et pour lutter contre les
germes responsables d'affections priodontales .
Patch
Des patchs buccaux polymriques ont t dvelopps, notamment pour la libration contrle de corticodes (actonide de triamcinolone) (Fig . 1), d'anesthsiques locaux (Dibucane"') ou d'analgsiques opiodes (buprnorphine) .
Des films constitus d'un substitut vgtal de la glatine librant des corticodes sont galement en cours (le dveloppement pour le traitement du lichen
buccal .
Enfin, des patchs transdermiques appliqus dans la rgion mastodienne ont
t utiliss dans le traitement de l'hypersialorrhe par la scopolamine ; ils ont
l'avantage de ne ncessiter qu'une application tous les 3 jours 11111 .
48
1,1 mm I
- --------------7 mm
Tableau 5
Systmes thrapeutiques buccoadhsifs activit analgsique et anti-inflammatoire locale
(d'aprs [46])
Principe actif
Forme galnique
Excipients bioadhsifs
Actonide de triamcinolone
Comprim bicouche
Actonide de triamcinolone
(liposomes)
Actonide de triamcinolone
(liposomes)
Pte
Carbopol' 934P
Hydroxypropylcellulose
Orabase"
Gel
Eudispert HV
Prednisolone
Gel
Prednisolone
Btamthasone
Patch multilaminaire
Erythromycine
Patch multilaminaire
Benzocane
Patch multilaminaire
Comprim
Glatine
Carbopol'" 934P
Paraffine blanche
Hydroxypropylcellulose
Carboxymthylcellulose sodique
Gomme Karaya
Polythylneglycols
Polyvinylpyrrolidone
Polythylneglycols
Hydroxypropylcellulose
Lidocane et actonide de
Onguent
Gantrez" MS-955
Polythylneglycols
triamcinolone
Film
Zilaatin "'
Trtinone
Gel
Eudispert" HV
Ttracane
Patch
Hydroxypropylcellulose
Carbopol" 934P : polymre de l'acide acrylique ; Eudispert" : copolymre de l'acide mthacrylique et de
l'acide mthylmthacrylique ; Gantrez` MS-955 : sel sodique et calcique d'un copolymre d'anhydride
malique et de mthyl vinyl ther ; Zilactin" : hydroxypropylcellulose estrifie par l'acide salicylique (ou
tannique) et rticule avec de l'acide borique .
49
50
Les polymres bioadhsifs sont par nature des hydrocollodes . En l'absence d'une
formulation adquate, ces polymres vont progressivement se solubiliser dans la
salive, entranant une augmentation rgulire de sa viscosit jusqu' ce que la
bouche devienne collante, notamment la hauteur des lvres . Cette sensation
particulirement dsagrable entrane rapidement une mauvaise observance de la
part du patient . l'un des principaux avantages d'un dispositif dvelopp pour
l'usage vtrinaire tait entre autres son insolubilit dans la salive, le systme
disparaissant progressivement par rosion .
Problme d'accessibilit
51
insolubles avec de nombreux principes actifs ; d'autre part, l'acidit locale qui en
rsulte dfavorise l'absorption des principes actifs basiques, lesquels sont majoritaires dans l'arsenal thrapeutique actuel .
Il est important de poursuivre des travaux aussi bien sur la permabilit de la
muqueuse buccale que sur le comportement physique des matriaux bioadhsifs
en milieu hydrat . La mise au point d'un systme bioadhsif performant pour la
muqueuse buccale, outre son intrt pour la distribution topique de principes
actifs, offrirait galement (le nouvelles opportunits pour accder la circulation
gnrale, comme c'est dj le cas pour les muqueuses vaginale ou rectale basse .
Rfrences
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6
7
8
9
IO
I1
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15
16
17
18
19
20
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22 Diarra M . Elaboration et valuation d'un systme hydroxyapatite/polymres pour la libration
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21
53
54
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
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98
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122
123
124
125
126
55
Chapitre 2
Thrapeutique
par voie gnrale
(Classification par principes actifs,
l'exclusion des antimitotiques)
Thrapeutique anti-infectieuse
Anti-inflammatoires
Antalgiques
Sialomodulateurs
Vitamines et oligolments
Divers
58
Thrapeutique anti-infectieuse
Que ce soit au niveau de l'organe dentaire ou des muqueuses et semi-muqueuses de la sphre orofaciale, le risque infectieux demeure une proccupation essentielle en odontostomatologie . Le traitement et la prvention des infections
bactriennes, mycosiques ou virales font appel des mdicaments administrs
par voie locale et/ou par voie gnrale, dont le choix est fonction des germes
impliqus et du terrain .
Dans ce chapitre, seront voqus les antibiotiques, les antifongiques et les antiviraux administrs par voie gnrale . Pour la voie locale, on se rfrera au chapitre
sur les topiques (voir p . 28, .34, 35, 39, 46) .
Au sein de l'environnement gnral de la cavit buccale, il existe un certain
nombre de micro-environnements avec leur microflore particulire (Tableau 1) .
Les variations qualitatives et quantitatives existant au niveau des diffrents sites
(langue, salive, plaque dentaire) sont dues aux interactions complexes de
nombreux facteurs cologiques (anatomiques, salivaires, microbiens, hyginodittiques, etc .) que la thrapeutique devra prendre en compte, tout cri vitant
de perturber durablement leur subtil quilibre afin de grer au mieux le rapport
bnfices/risques et dsormais aussi le cot .
Antibiotiques antibactriens
Modalits gnrales d'utilisation
La thrapeutique de toute pathologie infectieuse oscille en permanence entre
l'intrt d'instituer un traitement efficace (taux srique, taux tissulaire) et le
Tableau 1
Proportions relatives des microorganismes oraux l'tat normal (d'aprs [29])
Microorganisme
Langue
Salive
Plaque proximale
Plaque sous-gingivale
Strep . mutans
Strep . sanguis
Strep . oralis
Strep . salivarius
Actinomyces spp
Lactobacillus spp
Veillonella spp
Bacteroides spp
Fusobacterium spp
Spirochaetes
Candida spp
59
risque de slectionner, ce faisant, des bactries rsistantes qui seront les responsables d'infections ultrieures [3, 14, 15, 16, 18, 22, 23, 24, 27, 32, 35, 49, 53) .
En fait, les antibiotiques ne gurissent pas l'infection, mais aident plutt
l'organisme se dbarrasser des agents microbiens infectants . Il est important,
une fois prise la dcision d'utiliser titi antibiotique, de prescrire une dose suffisamment importante et une dure de traitement suffisamment longue pour
empcher le dveloppement de souches rsistantes . La compliance du patient est
bien sr aussi capitale : il doit se conformer strictement la dose, la frquence
et la dure du traitement .
Les signes de l'infection aigu peuvent tre clairs (fivre, douleurs locales) ; ils
peuvent tre discrets et limits une fivre modre, voire une asthnie dans
les infections chroniques ou certaines infections focales (par exemple, foyer
infectieux dentaire ou otorhinolaryngologique) . Le traitement d'un syndrome
infectieux avant l'examen mdical risque de dissimuler la cause de la maladie et
de dcapiter les signes cliniques sans empcher le dveloppement de l'infection . Outre l'apparition de souches bactriennes rsistantes, il faut tenir compte
galement des complications allergiques ou des incompatibilits avec d'autres
mdicaments .
Les trs nombreux travaux de pharmacologie et d'infectiologie raliss ces
50 dernires annes mettent la disposition des praticiens une grande varit
d'antibiotiques . Les principales familles (molcules et spcialits) sont rsumes
dans l'article de Lavalle et al . [28] .
En pathologie buccodentaire, le choix de l'antibiotique se fera en fonction
- du type des lsions ;
- des germes les plus souvent concerns (choix probabiliste) ;
- du terrain sur lequel survient l'infection ;
- des caractristiques pharmacologiques des antibiotiques : spectre d'action, diffusion tissulaire, disponibilit et tolrance .
L'antibiothrapie antibactrienne est rserve aux infections bactriennes ou
prsumes bactriennes . Elle n'a pas tre prescrite dans l'aphtose, les infections
virales (herps) et les infections mycosiques .
Un prlvement bactriologique est utile pour rechercher un streptocoque
hmolytique et ncessaire dans les infections graves, rcidivantes ou chroniques
telles que les ostites . Un prlvement histologique s'impose pour le diagnostic
d'affections spcifiques (actinomycose, tuberculose) .
Dans notre spcialit, on prescrira en premire intention des pnicillines A, des
macrolides, des synergistines, en association parfois des nitro-imidazols . Les
lincosanides et l'association amoxicilline-acide clavulanique ne seront prescrits
qu'en deuxime intention .
Les cyclines doivent tre rserves aux parodontopathies (parodontite juvnile) .
Les cphalosporines ou les fluoroquinolones n'ont que des indications exceptionnelles .
Il est souhaitable pour le praticien de bien connatre les interactions mdicamenteuses et, pour de nouvelles molcules, de consulter le Vidal .
60
61
62
Tableau 2
Choix des antibiotiques proposs par le groupe de travail de l'Andem (1996)
Famille d'antibiotiques
Spectre
Diffusion
os/salive
Toxicit
Retenu en 1r intention
Pnicilline V et G
(voie injectable)
++
+/
Oui
Pnicilline A
++
++/
Oui
Non (2 intention : oui)
Pnicilline A
+ acide clavulanique
+++
++/
++
Cyclines
++/
++
Non
Macrolides
++
++/+++
Oui
Lincosamides
+++
++/
++
Synergistines
+++
++/
Oui
Rserv pour
antibioprophylaxie El'
Oui (plutt en
association)
Vancomycine
Ticoplanine
++
+/
+++
Nitro-imidazols
++/
Amoxicilline
(1 g) + acide
clavulanique
(125 mg)
Augmentin
Augmentin'
100 mg'12,5 mg
enfant et
nourrisson
Association
E > 5 ans
25-50 mg/kg/24 h
Penglobe' (200,
400 . 600)
Amoxicilline
Clamoxyl'
Agram',
Amodex'
Pivampicilline
Pro Am pi'
A : 2-3 g/24 h +
250-375 mg/24 h
E > 30 mois
80 mg/kg/24 h
A : 1-2 g/24 h
E > 30 mois
25-50 mg/kg/24 h
A : 800-1200 mg/24 h
Posologie
Bacampicilline
$-lactamines
Molcule
2 ou 3 prises
par jour
2 cp ou 1 sachet
2-3 x/j
1 dose/kg 3 x/j
1 cp 3 >dj
(Ex. prescription)
Rythme
d'administration
Tableau 3
Modalits de prescription de quelques antibiotiques (d'aprs [2])
Au dbut
des repas
Indiffrent
Prise des
antibiotiques
- Manifestations
digestives
- Manifestations
allergiques
- ruptions cutanes
allergiques ou non
Plus rarement :
- Hpatite
- Nphrite
interstitielle aigu
- Anmie,
leucopnie,
thrombopnie
rversibles
- Manifestations
allergiques
- ruptions cutanes
allergiques ou non
- Manifestations
digestives
Plus rarement
- Augmentation
transitoire des
transaminases
- Nphrite interstitielle
aigu
- Anmie, leucopnie,
thrombopnie
rversibles
Effets
indsirables
- Allopurinol
- Allergie aux
j3-lactamines
- Mononuclose
infectieuse
- Leucmie
lymphdide
- Antcdent
d'atteinte
hpatique lie
au produit
- Allopurinol
- Allergie aux
(3-lactamines
- Mononuclose
infectieuse
Contre-indications
- Allopurinol
- Incidence sur
les paramtres
biologiques
- Allopurinol
mdicamenteuses
Interactions
0)
W
E > 20 kg :
1,5 MUI/10 kg/24 h
Rovamycine'
(1,5 M, 3 MUI)
Roxithromycine
Rulid" 150
Rulid" 100
Rulid" 50
1 cp 2 x/j
Midcamycine
Mosil 400"
A : 300 mg/24 h
E : 5-8 mg/kg/24 h
> 7 ans
2-7 ans
2 cp 1 x/j
Azithromycine
Zithromax''
2 ou 3 prises
par jour
2 cp 3 x/j
2 prises par jour
Avant les
repas
Au cours
des repas
Indiffrent
Avant les
repas
- Manifestations
digestives
- Vertiges, cphales,
nauses
- Troubles digestifs
- Manifestations
cutanes allergiques
- Manifestations
allergiques
- Manifestations
digestives, hpatiques .
neurologiques
- Manifestations
allergiques cutanes
A : 6-9 MUI
Spiramycine
- Ergot de seigle
- Cisapride
- Ergot de seigle
- Ergot de seigle
- Ergot de seigle
- Ciclosporine
- Triazolam
- Bromocriptine
- Thophylline
et aminophylline
- Antihista
minique H1
(terfnadine et
astmizole)
- Warfarine
- Carbamazpine
E > 5 ans :
30-50 mg/kg/24 h
A : 1-2 g/24 h
E : 30-50 mg/kg/24 h
Avant les
repas
2 3 prises
par jour
digestives
- Manifestations
allergiques
cutanes
- lvation
transitoire des
transaminases
Interactions
mdicamenteuses
Effets
indsirables
- Manifestations
Prise des
antibiotiques
A : 1-3 g/24 h
Rythme
d'administration
(Ex. prescription)
rythromycine
Posologie
Macrolides
Molcule
Tableau 3 (suite)
- Allergie aux
macrolides
- Ergot de seigle
- Allergie la
midcamycine
- Ergot de seigle
- Insuffisance
hpatique
- Allergie
l'rythromycine
- Malabsorption
- Ergot de seigle
- Allergie la
spiramycine
- Allergie
l'rythromycine
- Ergot de seigle
- Anti-H1
- Allergie la
josamycine
- Ergot de
seigle
Contre-indications
CD
C
o
D
C
3
o
(D
CD
m.
o
n
CD
C
C
)
0
C
CD
D)
(D
Q
(D
.
C
CD
aD)
Cc .
rn
A : adulte : E : enfant .
Association
Mtacycline
+ lysozyme
Lysocline'
A : 600 mg/24 h
E > 8 ans :
75-150 mg/10 kg/24 h
A : 3-4,5 MUI/24 h
500-750 mg/24 h
E : 6-10 ans
1,5 MUI/24 h
10-15 ans
2,25 MUI/24 h
A et E > 15 ans
E : 8-25 mg/kg/24 h
Clindamycine
Dalacine 300
Association
Spiramycine +
mtronidazole
Rodogyl''
(750 000 UI
+125)
Bi rodogyl
(150 000 UI
+250)
A : 600-2400 mg'24 h
E : 15 mg/kg/24 h
A : 500 mg/24 h
Lincosanide
Clarithromycine
Zeclar' 250
Zeclar' 125
Naxy' 250
2 ou 3 prises
par jour
2 cp 2 3 x/j
1 cp 2 x/j
1 cp 2 3xl
3 ou 4 prises
par jour
3-4 gl ./j
En dehors
des repas
avec
suffisamment
de liquide
Au cours des
repas
Indiffrent
Au cours
des repas
Indiffrent
- Ractions
allergiques
- Photosensibilisation
- Troubles
hmatologiques
- Dyschromie dentaire
- Troubles digestifs
- Hyperazotmie
- Ractions
allergiques
- Troubles digestifs
- Modification du
got, glossite .
stomatite
- Leucopnie
modre
- Troubles digestifs
- Troubles
hmatologiques
- Ractions
cutanes et
allergiques
- Hpatotoxicit
- Manifestations
digestives cutanes
allergiques
- Candidoses,
glossite, stomatites,
dysgueusies
- Sels de fer
- Sels de
magnsium
- Anticoagulants
oraux
- Anticoagulants
oraux
- Disulfiram
- Vcuronium
- Alcool
- 5-Fluorouracile
- Erythromycine
- Incompatibilit
physicochimique :
ampicilline,
phnytone,
barbituriques,
aminophylline,
gluconate de
calcium, sulfate
de magnsium
- Rtinodes
- Grossesse/
allaitement
- Enfant < 8 ans
- Hypersensibilit
imidazols et/ou
spiramycine
- Allergie la
lincomycine ou
la clindamycine
- Allergie aux
macrolides
- Ergot de seigle
DCI
Amoxicilline
Famille
Pnicillines A
Indications de 1 AMM
Formes orales
Posologies
Remarques
- Les indications et posologies rpertories dans ce tableau ne concernent que les infections odontostomatologiques ; le texte issu du RCP (Rsum
Tableau 4
Antibiotiques recommands en premire intention en odontologie et stomatologie par l'Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
(AFSSaPS), juillet 2001) : indications et posologies de l'autorisation de mise sur le march (AMM)
0')
rn
Mtronidazole
Voie orale
- Adulte : 3-4,5 M UI de spiramycine et 500 750 mg
de mtronidazole par jour, en 2 ou 3 prises ; jusqu'
6 M UI de spiramycine et 1 000 mg de mtronidazole
par jour dans les cas svres
- Enfant :
6-10 ans : 1,5 M UI de spiramycine et 250 mg de
mtronidazole (2 cp par jour)
10-15 ans : 2,25 M UI de spiramycine et 375 mg de
mtronidazole (3 cp par jour)
Traitement prventif des complications infectieuses
locales postopratoires en chirurgie odontostomatologique
- Enfant de plus de 15 ans et adulte : 3 4,5 M UI de
spiramycine et 500 750 mg de mtronidazole par
jour en 2 ou 3 prises, au cours des repas
Voie orale
- Adulte : 1-1,5 g/j
- Enfant : 20-30 mg/kg/j
Perfusion IV lente
Rserve aux malades pour lesquels la voie orale est
inutilisable .
- Adulte : 1-1,5 g en 2 ou 3 perfusions IV
- Enfant : 20-30 mg/kg/j en 2 ou 3 perfusions IV
Commentaire
Cette association est une posologie sous-dose ; son utilisation ncessiterait une posologie de 4,5 M UI de spiramycine et de 750 mg de
mtronidazole . Dans les infections graves, son utilisation ncessiterait d'augmenter la posologie 9 M UI de spiramycine et 1,5 g de mtronidazole .
Macrolides
+ 5-Nitroimidazols
5-Nitroimidazols
Commentaire
* Une posologie d'amoxicilline pour la forme orale chez l'adulte de 2 g/j est maintenant recommande .
0)
rythromycine
(C14)
Josamycine
(C16)
Midcamycine
(diactate)
(C16)
Spiramycine
(C16)
Macrolides
Indications de 1 AMM
DC!
Famille
Tableau 4 (suite)
Forme orale
Voie orale
Voie orale
Forme orale
- Adulte : 2-3 gr
- Enfant : 30-50 mg/WJ
Posologies
Azithromycine
(C15)
Clarithromycine
(C14)
Lincosamides Clindamycine
Voie orale
- Adulte : selon la gravit de l'infection,
600-2 400 mg/24 h ; en moyenne, 600-1 200 mg/24 h,
en 3 ou 4 prises
- Enfant de plus de 6 ans : 8-25 mg/kg/24 h
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse
- Adulte : 600 mg per os dans l'heure qui prcde le geste
- Enfant de plus de 6 ans : 15 mg/kg per os dans l'heure
qui prcde le geste
Suite du tableau page ci-aprs .
Commentaire
Les macrolides ont une activit moins intressante que les (3-lactamines mais sont des antibiotiques de choix en cas d'allergie ces dernires . Les
macrolides ont une rsistance croise pour la quasi-totalit des espces . Cependant, les souches rsistantes l'rythromycine par mcanisme d'efflux
sont rsistantes aux macrolides comportant 14 ou 15 atomes de carbone (C14 ou C15), mais restent sensibles aux macrolides 16 atomes de
carbone (C16) .
Les donnes bactriologiques concernant la sensibilit la midcamycine sont trs pauvres .
La roxithromycine (C14) ne possde pas d'indication (AMM) en odontologie et stomatologie .
Macrolides
(suite)
Streptogramines
Famille
Pristinamycine
Lincomycine
DCI
Tableau 4 (suite)
Voie 1M ou perfusion IV
- Adulte : selon la gravit de l'infection,
Voie orale
Perfusion IV
- Adulte : 600 mg (2 ml) 2 3 fois par 24 h . Cette
Voie 1M
Voie orale
- Adulte : 1,5 g-2 g/24 h
Posologies
Indications de I AMM
Commentaire
La vancomycine n'a pas l'indication (AMM) dans la prvention de l'endocardite infectieuse, mais elle est recommande dans ce cadre en cas d'allergie
aux p-lactamines lorsque la voie orale est inutilisable : chez l'adulte, 1 g IV (perfusion de 60 min) dans l'heure prcdant le geste ; chez l'enfant,
20 mg-kg 1 IV (maximum 1 g) dans l'heure prcdant le geste .
Dans le cadre d'un traitement curatif, l'utilisation de la ticoplanine est recommande dans les infections svres en cas d'allergie aux j3-lactamines .
Dans le cadre d'un traitement curatif, il est recommand d'utiliser la pristinamycine en cas d'allergie aux j3-lactamines .
Glycopeptides Ticoplanine
Les indications sont limites aux infections dues
En prophylaxie chez l'adulte
des bactries Gram positif, qu'elles soient
Endocardite infectieuse : 400 mg par voie IV au moment
sensibles ou rsistantes la mticilline, ainsi que
de l'induction anesthsique . Chez les sujets porteurs
chez les patients allergiques aux (3-lactamines .
d'une prothse valvulaire cardiaque, la ticoplanine sera
associe un aminoside .
Il s'agit essentiellement, chez l'adulte :
- prophylaxie de l'endocardite infectieuse en cas
d'allergie aux (3-lactamines ;
- au cours des soins dentaires ou d'actes portant
sur les voies ariennes suprieures lors d'une
anesthsie gnrale .
Commentaire
72
comme l'dme de Quincke, qui est trs rare, ils peuvent se manifester avec tous
les antibiotiques .
En cas de raction cutane, s'il s'agit d'un simple rash peu ou pas prurigineux,
on petit tre amen discuter l'arrt du traitement en fonction de son intrt
thrapeutique . Lvolution spontane se fait cependant vers la gurison et ne
contre-indique pas l'utilisation ultrieure des (3-lactamines . Seule une urticaire
prcoce, trs prurigineuse, impose l'arrt impratif du traitement et de toute
prescription ultrieure de (3-lactamines .
L'efficacit des pnicillines, leur bonne tolrance, l'absence d'effets secondaires,
mis part les phnomnes d'allergie (qu'un interrogatoire pralable permettra de
suspecter), l'absence pratiquement d'interactions mdicamenteuses expliquent
qu'elles seront prescrites en premire intention dans la plupart des infections de
nos spcialits . Lassociation acide clavulanique-amoxicilline ne sera prescrite
qu'en deuxime intention .
En France, l'usage des gnriques est encore peu rpandu, niais compte tenu
du contrle des cots sanitaires de plus en plus astreignant, on assistera sans
doute dans un proche avenir un large dveloppement de la prescription de ces
produits, comme cela est dj le cas en Europe et surtout aux Etats-Unis . Dans
cette catgorie, on trouve notamment l'Agram 500", l'Amodex 500"' et
l'Amodex 1 g'" .
Macrolides
Les macrolides se divisent en trois groupes
- les macrolides vrais (azithromycine [Zithromax"'], rythromycine [Ery ,
Abboticine", etc .], josamycine [Josacyne`"J spiramycine [Rovamycine"']) ;
- les lincosanides (clindamycine [Dalacine'"'], lincotnycine [Lincocine"]) ;
- les synergistines (pristinatnycine [Pyostacine"], quinupristine + dalfopristine
(Synercid )
Ils ont une action bactriostatique par inhibition de la synthse protique .
Leur spectre plus troit que celui des pnicillines A concerne les anarobies
Gram positif (les Actinomyces) et Gram ngatif (les Prevotella) . Leur absorption
est rapide si la prise a lieu 1 h avant les repas . Mais le pic srique obtenu est faible : 2 3 ung/ml en 2 h . Malgr une rsorption variable et de nombreuses interactions mdicamenteuses, les macrolides prsentent une diffusion tissulaire
importante tant au niveau osseux que salivaire .
Lusage (les lincosantdes ne se justifie gure dans la spcialit .
Il semble qu'il existe de plus en plus de rsistance aux macrolides . En revanche,
ils sont peu toxiques et bien tolrs, sauf pour l'rythrotnycine qui petit entraner des problmes gastro-intestinaux .
Lazithromycine (Zithromax'"') est le premier reprsentant d'une nouvelle
classe, les azalides, issus de la famille des macrolides .
Les proprits de l'azithromycine (forte diffusion tissulaire avec des taux levs
dans la gencive, l'os alvolaire et la salive) permettent la prescription d'une prise
unique (le 2 cp 500 mg/j pendant 3 jours (que cc soit durant un repas ou en
dehors) .
73
74
75
76
utilises seront de 2 3 cp 3 M UI/j sur une dure de 20 jours dans les parotidites chroniques .
Qu'en est-il de l'antibioprophylaxie ?
77
78
Le Tableau 4 rsume les recommandations de l'AFSSaPS concernant la prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie (juillet 2001) .
Il n'existe pas de consensus concernant l'antibioprophylaxie lors de soins
buccodentaires chez les patients porteurs de prothses articulaires . Pour les autres
prothses implantes (mammaires, ophtalmologiques, etc .), il n'y a pas lieu
d'instituer une antibioprophylaxie .
Les patients atteints d'une cardiopathie ischmique (angine de poitrine, infarctus du myocarde), d'un trouble du rythme avec ou sans prsence d'un stimulateur cardiaque, d'une hypertension artrielle ou d'une pathologie vasculaire
priphrique ne ncessitent pas d'antibioprophylaxie .
Antifongiques
En odontostomatologie, les antifongiques [6, 7, 13, 21, 26, 47, 54] par voie
gnrale ne sont utiliss qu'en cas d'intolrance au traitement local (dysgueusie)
et chez les patients fragiliss, notamment les immunodprims . Le traitement
des candidoses oropharynges est essentiellement local .
La dure du traitement chez le patient immunodprim est fonction du pronostic de rversibilit/irrversibilit de l'immunodpression . On fait appel essentiellement des antifongiques imidazols ou des bistriazols . Les traitements
par les polynes ou par les bases pyrimidiques sont rserver au milieu hospitalier.
Le Tableau 5 rsume les principaux antifongiques utiliss par voie locale ou
gnrale .
Drivs bistriazols
Le driv le plus utilis est le fluconazole (Triflucan"' 50, 100 ou 200) per os . Il
a une affinit particulire pour le cytochrome P450 fongique, ce qui limite la
probabilit d'apparition d'effets indsirables . Il est bien tolr, mais prsenterait
un risque de toxidermie et il existe des souches rsistantes .
Sa prescription est dconseille pendant la grossesse ou l'allaitement et il ne
faut pas l'associer aux antivitamines K et sulfamides hypoglycmiants, ni la
rifampicine, la phnytone ou la ciclosporine .
Il est habituellement prescrit la dose de 50 100 mg/j pendant 1 2 semaines ; 100 200 mg sont ncessaires dans le cas de candidoses associes au sida et
200 ung en cas de candidose oesophagienne .
Litraconazole (Sporanox"`) est propos en thrapeutique alternative en cas de
rsistance au fluconazole, avant de passer des traitements plus lourds en milieu
hospitalier.
Drivs imidazols
Les antifongiques imidazols utiliss l'heure actuelle par voie gnrale sont
essentiellement le miconazole (I)aktarin"", 2 cp 125 mg quatre fois par jour
pendant 10 jours, soit 1 g/j) et le ktoconazole (Nizoral", 1 cp 200 mg/j au
79
Tableau 5
Principaux antifongiques (d'aprs Bado et Guedj, 1998 modifi) [101
Antifongiques par voie locale et gnrale
Famille
(Principe actif)
Spcialits
Prsentation
Posologie
Effets secondaires
principaux
Polyniques
(Amphothricine B)
Fungizone`
susp. buv.
100 mg/ml
- nourrissons et enfants
1 cuil . caf
(5 ml/10 kg/j en
2 ou 3 prises
- adultes : 1,5
2 g/j en 2 ou 3 prises
garder en bouche
avant d'avaler
Troubles
digestifs
(Nystatine)
Mycostatine'
susp . buv.
100 000 U/
dose
Ractions
- nourrissons : 5 30
doses/j en 3 4 prises
locales
- enfants : 10 40
doses/j en 3 4 prises
- adultes : 4 6 MU/j
en 3 prises garder
en bouche avant d'avaler
(Miconazole)
Daktarin"
gel buccal
2 %
Miconazole GNR"'
gel dermique
2 %
nourrissons et enfants
1 cuil . mesure x 4/j
- adulte : 2 cuil .
mesure x 4/j
2 appl ./j (topique
uniquement)
Imidazols
Ractions
locales
Dysgueusie
Interaction
avec
- antiaryhtmiques
- sulfamides
hypoglycmiants
- antivitamines K
(Fluconazole)
Triflucan"
(Itraconazole)
Sporanox'
Imidazols
(Ktoconazole)
Nizoral"
gl 50, 100,
200 mg
susp .buv
50 mg/5 ml
sol . buv.
10 mg/ml
- adultes : 50 mg/j
en 1 prise,
(voire 100 400 mg
si besoin)
- adulte : 100
200 mg 2 x/j
Troubles
digestifs
Interactions
mdicamenteuses
cp 200 mg
susp . buv.
1 mg/gt
- enfants : 4 7 gt/kg/j
- adulte : 200 mgj
ou 400 mg/j en
1 prise
Hpatotoxicit
Interactions
mdicamenteuses
nombreuses
milieu d'un repas ou 200 gouttes, soit 2 cuilleres caf, de suspension buvable,
prendre de prfrence avec une boisson acide type caf, jus d'orange ou coca
light) . Les prcautions d'emploi sont nombreuses . Le ktoconazole a ainsi un
effet tratogne qui rend obligatoire le test de grossesse et un effet hpatotoxique
qui ncessite le dosage des transaminases avant traitement (l'interruption est de
rgle en cas de rsultats de l'ordre de deux trois fois la valeur normale) .
80
Lam photricine
B ( Fun g~izonc" )" la dose de 8 cuilleres caf1 par1 our g~arI
der en bouche puis avaler, et la nystatine (Mycostatine`') la dose de 6 cp par
jour restent les deux antifungiques de premire intention . Les bistriazols
('l'riflucan`-"') sont les plus efficaces en cas d'chec des traitements locaux, ou bien
de la Mycostatine`"' ou de la Fungizone"' . Les drivs imidazols sont utiliss en
troisime intention .
Antiviraux
Les infections virales rencontres en pathologie buccodentaire : herps d l'herpes simplex virus HSV et le zona, d varicella-zoster virus VZV sont surtout traites symptomatiquement . lieux mdicaments sont disponibles pour leur
traitement spcifique : l'aciclovir et le valaciclovir [6, 9, 511 .
Le Zovirax 200"'' (aciclovir) est disponible en comprims et en solution pour le
traitement des manifestations buccofciales du virus herptique (HSV) . Sous la
forme triphosphate, il inhibe l'ADN-polymrase du HSV-1, du HSV-2 et
du VZV La posologie est de 5 comprims ou 5 mesurettes de 5 ml/j pendant
10 jours lors de la primo-infection et 5 jours pour les rcidives . Il est plus efficace
de l'administrer dans les 48 h suivant l'apparition des symptmes . Les contreindications sont rares, essentiellement rnales ou hmatologiques (il est prudent
de demander en cas de doute une clairance de la cratinine ainsi qu'une NF avec
plaquettes) et on ne l'utilisera pas chez l'enfant de moins de 2 ans .
Une confrence de consensus rcente a fait le point sur la prise en charge de
l'herps cutanomuqueux chez le sujet immunocomptent [511 .
Le Zelitrex`"'' (valaciclovir) s'administre la dose de 2 cp trois fois par jour pendant
7 jours dans la prvention des douleurs du zona chez les sujets de plus de 50 ans .
Nous ne parlerons pas ici des interfrons, ni de la trithrapie prventive ou
curative des infections VIH qui sortent du cadre de cet ouvrage .
Anti-inflammatoires
81
Les glucocorticodes de synthse, communment appels corticodes, sont utiliss en odontostomatologie essentiellement pour leurs effets anti-inflammatoires
ou exceptionnellement anti-allergiques . Le Tbleau 6 en donne une brve
prsentation .
Du point de vue pratique, on gardera en mmoire que les corticodes sont bien
rsorbs par voie orale et que la demi-vie biologique, comprise entre 12 et 54 h,
est trs suprieure la demi-vie plasmatique . Par voie orale, la demi-vie biologique dtermine par consquent la rpartition des prises (rythme de prise se limitant une dose unique quotidienne administre le matin en une seule prise afin
de reproduire le rythme circadien physiologique du cortisol) . Pour un corticode
donn, le pouvoir anti-inflammatoire, l'action sur le mtabolisme glucidique et
le freinage de l'axe hypothalanio-hypophyso-surrnalien sont des actions strictement parallles . Ainsi, l'importance des effets pharmacologiques (dsirs et indsirables) est proportionnelle la dose prescrite et la dure du traitement .
Contre-indications
Les contre-indications absolues sont classiques : en particulier, tous tats infectieux volutifs non contrls par un traitement, notamment certaines viroses
(hpatites, herps, varicelle, zona) et les tats psychotiques .
82
Tableau 6
Quelques glucocorticodes par voie orale
Principe actif
Spcialit
Dosage
Prsentation
Demi-vie
biologique (h)
Btamthasone
Betnesol" 0,5 mg
Clestne" 0,5 mg
Clestne' 0,5 mg/ml
Clestne" 2 mg
0,5 mg
0,5 mg
0,5 mg/MI
2 mg
Cp soluble
Cp
Solut buvable
Cp dispersible
scable
36-54
Cortisone
Cortisone Roussel'"'
5 mg
Cp
8-12
Dexamthasone
Dcadron"
0,5 mg
Cp scable
36-54
Hydrocortisone
Hydrocortisone
Roussel'` 10 mg
10 mg
Cp
8-12
Mthylprednisolone
Mdrol' 4 mg
Mdrol' 16 mg
4 mg
16 mg
Cp scable
Cp scable
12-36
Prednisolone
Hydrocortancyl"' 5 mg
Solupred " 5 mg
Solupred" 20 mg
Solupred' 1 mg/ml
5 mg
5 mg
20 mg
1 mg/ml
Cp scable
Cp effervescent
Cp effervescent
Solution buvable
Flacon 50 ml
12-36
Prednisone
Cortancyl ` 1 mg
Cortancyl 5 mg
Cortancyl' 20 mg
1 mg
5 mg
20 mg
Cp
Cp
Cp scable
12-36
Equivalences :
25 mg cortisone ea 20 mg hydrocortisone ra 0,75 mg dexamthasone
ou btamthasone c=> 5 mg prednisone a 4 mg mthylprednisolone
Une attention particulire doit tre porte en cas de diabte (contrle de l'quilibre glycmique), que celui-ci soit insulinodpendant ou non insulinodpendant . Cette surveillance permettra, si ncessaire, d'augmenter les doses
d'insuline, de renforcer les hypoglycmiants oraux en association une restriction glucidique stricte .
l'hypertendu bien quilibr par un traitement adapt peut recevoir une corticothrapie de courte dure .
La maladie ulcreuse gastroduodnale, qu'elle soit volutive ou non, n'empche pas la prescription d'une corticothrapie en cure courte ; la protection gastrique antiulcreuse sera systmatique .
La corticothrapie en cure courte ne pose aucun problme de malformation ou
de foetotoxicit, quel que soit le stade de la grossesse .
Enfin, il est admis qu'une corticothrapie en cure courte n'expose pas aux complications des traitements prolongs (retard de croissance chez l'enfant et ostoporose chez le sujet g) .
83
84
Les principales contre-indications concernent les ulcres digestifs, les insuffisances hpatocellulaires ou rnales svres, les allergies l'une des classes d'AINS .
Des prcautions s'imposent pour les enfants, les femmes enceintes (pas d'administration durant le I" ou le 3" trimestre) ou l'allaitement .
L'inhibition de la biosynthse des prostanodes par les AINS rend compte de
bon nombre de leurs proprits pharmacologiques, mais aussi de leurs effets
indsirables (principalement digestifs, rnaux et cutans) . Les AINS actuellement disponibles s'opposent la fois aux effets physiologiques des prostanodes
(sur le rein, le tube digestif) et physiopathologiques (sur la douleur, l'aedme) .
Ce mcanisme d'action commun aux AINS implique que, la plupart du temps,
la puissance anti-inflammatoire va de pair avec la toxicit digestive et rnale .
Tous les AINS, quelles que soient leur voie d'administration, leur forme
galnique orale, leur classe chimique, exposent aux risques de toxicit gastrointestinale . Les effets digestifs sont prdominance gastrique et comportent des
signes fonctionnels type de brlures, de douleurs et de nauses . Des hmorragies
extriorises (hmatmse, mlna) ou occultes peuvent apparatre, et ainsi tre
responsables d'une anmie en cas de saignements chroniques . Le risque est d'autant plus important que la posologie et la concentration locale de PAINS au voisinage de la muqueuse sont leves et que le traitement est prolong .
Libuprofene semble tre l'un des AINS les mieux tolrs . Il faut savoir que chez
les patients n'ayant pas d'antcdent ulcreux, le risque de complications graves
gastro-intestinales lors d'un traitement court (infrieur une semaine) parat faible, voire ngligeable .
Beaucoup moins frquente que la toxicit digestive, la toxicit rnale (insuffisance rnale aigu) est, en gnral, rversible l'arrt du traitement .
Anthraniliques
Acide niflumique
Ktoprofne
lbuprofne
Acide tiaprofnique
Gl . 250 mg
Cp 100 mg
200 mg
Cp 200 mg
Cp 400 mg
Cp 200 mg
Cp 400 mg
Cp 200 mg
Cp 25 mg
Cp 250 mg
Diflunisal
Arylcarboxyliques
Sachet 500 mg
Sachet 0,5 g, 1 g
Acide actylsalicylique
Salicyls
(et assimils)
Prsentation
Principes actifs
Classes
Tableau 7
Quelques anti-inflammatoires non stro Biens par voie orale
750-1 500 mg
200-1200 mg (NR)
25-75 mg
Nurofen'n'
Toprec'
Nifluril"
200-600 mg
200-1200 mg
1,2-2,4 g
200-1200 mg
500-1500 mg
Dolobis"
Hanid G'
Surgam'
Advil'
Brufen'
Nureflex'
3-6 g
3-6 g
adulte
Posologie
journalire
Aspgic'
Catalgine
Spcialits
Inhibition
comptitive de
la cyclo-oxygnase
(rversible)
Inhibition
comptitive de
la cyclo-oxygnase
(rversible)
Actylation de la
cyclo-oxygnase
(irrversible)
Modes d'action
Ractions allergiques
Troubles gastrointestinaux
Rares ractions
cutanes
Troubles gastrointestinaux
Allergie, troubles
neurologiques
Risque de syndrome
de Reye (enfant)
Troubles gastro-intestinaux
Principaux effets
indsirables
c~.
CD
CD'
m
v
v
V
fD
86
Les AINS peuvent tre prescrits soit pour leurs proprits antalgiques soit pour
leurs proprits antioedmateuses et anti-inflammatoires .
Proprits antalgiques
Certains AINS (ibuprofens, ktoprofene) exercent une action antalgique propre,
observe des doses en moyenne deux trois fois plus faibles que les doses antiinflammatoires . Dans cette indication, on se reportera la rubrique des antalgiques .
Proprits anticedmateuses et anti-inflammatoires
Les AINS sont des mdicaments symptomatiques et ne dispensent en aucun cas
du traitement tiologique, chaque fois que ce dernier est possible . Avant toute
prescription d'un AINS, une analyse soigneuse et individualise du rapport
bnfices/risques est souhaitable . Deux ventualits cliniques sont surtout rencontres
- Infection aigu d'origine dentaire : il est admis qu'il est prfrable de ne pas
prescrire d'AINS (mme dans un but antalgique) lors d'un processus septique
comme une cellulite, car ils seraient susceptibles de diminuer les dfenses naturelles de l'organisme . Des observations cliniques relatives l'extension d'infections aigus (cellulites diffuses) lors d'un traitement par des AINS ont t
rapportes . Elles faisaient galement tat d'une inadquation du traitement primaire de l'infection qui ngligeait la cause dentaire et se limitait un traitement
antibiotique insuffisant et inadapt .
- Acte chirurgical : les actes chirurgicaux dans la sphre buccale sont souvent
gnrateurs d'oedme postopratoire . La recherche d'un effet antioedmateux par
la prescription d'un AINS est lgitime, bien que de nombreuses tudes cliniques
87
constatent que les AINS sont moins efficaces que les glucocorticodes pour
rduire l'oedme ractionnel postopratoire (aprs extraction des dents de sagesse
incluses, par exemple) . "Toutefois, dans ce domaine, les AINS semblent s'avrer
de meilleurs antalgiques que les glucocorticodes . Par ailleurs, tous les AINS
inhibent, des degrs divers, l'agrgation plaquettaire en allongeant de faon
plus ou moins variable le temps de saignement . Peu d'tudes cliniques ou de
donnes pidmiologiques relatives l'influence des AINS sur des actes chirurgicaux buccodentaires sont disponibles . En chirurgie orale, le risque hmorragique parat toutefois faible du fait de la spcificit des actes et l'on peut ainsi
dire que la prise d'aspirine avant une intervention ne doit pas justifier son report .
Schmatiquement, on peut considrer que le risque hmorragique dpend probablement de la dure de l'inhibition de l'agrgation plaquettaire, soit par ordre
dcroissant : aspirine > AINS demi-vie longue (type piroxicam) > AINS
demi-vie courte (type ibuprofene) .
Nouveaux anti-inflammatoires
Lors de l'inflammation, il y a excs de production d'une enzyme, appele cyclooxygnase (COX), qui se prsente sous deux formes chez l'homme, la COX-1 et
la COX-2 . Jusqu' prsent, la totalit des anti-inflammatoires inhibaient simultanment ces deux enzymes, provoquant d'un ct une diminution de l'inflammation mais, de l'autre, des rpercussions gastriques . Le grand mrite d'une
nouvelle classe de molcules qui vient d'tre dveloppe est qu'elle n'inhibe que
la COX-2, responsable de l'inflammation : il s'agit du Vioxx et du Celebrex
Pour l'instant, I'AMM en France concerne uniquement la prise en charge des
pousses d'arthrose, mais d'autres indications apparatront certainement dans un
proche avenir.
88
le risque digestif, comporte des risques spcifiques et n'est pas plus efficace audel de ce dlai) ;
- de prescrire un AINS chez un patient sous antivitamine K, ou sous hparine
ou ticlopidine, car gnralement dconseill en raison de risques hmorragiques ;
- particulirement chez le sujet g en raison du risque d'insuffisance rnale
aigu, de prescrire un AINS chez un patient recevant un traitement conjoint
IEC-diurtiques, sans prendre les prcautions ncessaires ;
- d'associer un traitement AINS la corticothrapie, sauf dans certaines maladies inflammatoires systmiques volutives (cas rsistants de polyarthrite rhumatode, lupus rythmateux dissmin, angeites ncrosantes, etc .) .
Enzymes
Les enzymes sont des anti-inflammatoires d'efficacit modeste . Ils sont utiliss
comme anticedmateux par voie locale (voir paragraphe Comprims sucer,
p . 31) ou par voie orale et sont proposs dans le traitement (les oedmes posttraumatiques ou postchirurgicaux . Le Tableau 8 rsume les principales spcialits
disponibles .
La principale contre-indication est l'hypersensibilit l'un des composants . Ils
sont surtout prescrits chez l'adulte et, posologie moindre, chez l'enfant de plus
de 6 ans .
Par mesure de prcaution, il est prfrable de ne pas les utiliser pendant la
grossesse .
Antalgiques
La douleur, qu'elle soit secondaire une intervention ou symptme d'un tat
pathologique, est aujourd'hui de plus en plus difficilement admise par le malade,
Tableau 8
Mdicaments antidmateux base d'enzymes par voie orale
Principe actif
et source
Spcialits
Bromlane vgtale
(ananas)
Extranase" '
Action enzymatique
(adulte)
Protase
3 cp 3 x/j
R 35
Carbohydrase
(endoamylase)
1 cp 3 x/j
R 35 %
(Aspergillus)
Lysozyme animal
(blanc d'ceul) ou
vgtal + vitamine
B, (pyridoxine)
Mucopolysaccharide
1 cp 6 x/j
NR
Lyso-6 `
89
90
Les contrles d'origine supraspinale passent par les voies descendantes inhibitrices et sont trs complexes . Ils mettent en jeu les voies bulbospinales srotoninergiques et les voies noradrnergiques dont les effets s'exercent par la
stimulation des rcepteurs Oe,-noradrnergiques . La mise en vidence de ces systmes offre de nouvelles perspectives dans la lutte contre la douleur .
91
Tableau 9
Quelques antalgiques opiodes et non opidides, purs ou associs
Spcialits
Principe actif
Ex . posol . Adulte
Antalgiques opiodes
- Agonistes purs faibles
Topalgic'" 50 mg
Topalgic LP 100 mg
Contramal " 100 mg
- Agonistes et antagonistes partiels
Temgesic 0,2 mg
Tramadol chlorhydrate
Tramadol chlorhydrate
Tramadol chlorhydrate
Buprnorphine
1cp3x/j
Paractamol
Paractamol
1-2 gl . 3 x/j
1 cp 4 x/j
Diflunisal
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Naproxne
Acide tiaprofnique
Acide tiaprofnique
Acide tiaprofnique
Acide tiaprofnique
Ktoprofne
Ktoprofne
1-2 cp 2 x/j
2 cp 3 x/j
2 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1-2 cp 3 >q
1 cp 3 x/j
1-2 cp 3 x/j
1-2 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1-2 gl . 3 x/j
1 cp 2-3 x/j
1 cp 3 x/j
2 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1-2 gI 3 x/j
1 cp 2-3 x/j
Floctafnine
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x j
1-2 gl . 3 x/j
1 gel . 4 x/j
1 gel . 4 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
92
93
Noramidopyrine
Ce driv pyrazol a une action antalgique puissante (Novalgine(''') mais prsente
un risque iuununoallergique d'agranulocytose grave .
On trouve ce produit en association avec des antispasmodiques (Avafortan`
Viscralgine forte"'), avec la cafine (Cfaline-l'yrazol", Optalidon"'), ou encore
avec le paractamol (Sal dal") .
Antalgiques dits purs
Les antalgiques dits purs n'ont aucune action antipyrtique ou anti-inflammatoire . Depuis le retrait de la glafnine en raison d'accidents de sensibilisation,
on ne trouve plus gure dans cette catgorie que la floctafnine (I(Iarac""), rintroduite aprs un retrait temporaire, et le nfopam (Acupan" ), qui est un antalgique injectable (intramusculaire-intraveineuse) . Son action parat assez proche
de celle des antidpresseurs et il possde des effets secondaires anticholinergiques .
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) dose antalgique
Actuellement, un nouvel usage des AINS est propos . En effet, ces produits utiliss la moiti de la dose anti-inflammatoire prsenteraient une action antalgique suffisante pour les douleurs banales, modres avec des effets secondaires
rduits . Certaines molcules ont mme une indication purement antalgique
et sont commercialises sous un autre nom .
On peut citer ainsi
- l'ibuprofene demi-dose (200 mg) : Advil"', Nurofen", Oralfne"', Upfen ;
- le fnoprofne : Nalgsic`' ;
- le ketoprofene : Toprec`' ) , etc .
Antalgiques opiodes
Les antalgiques opiodes sont reprsents par les drivs de l'opium, et obtenus
par extraction comme la morphine, par hmisynthse, ou par synthse ('Tableau 9) .
On appelle agonistes les mdicaments qui produisent les mmes eftts que la
morphine, et agonistes-antagonistes des mdicaments qui, tout en s'opposant
certains effets de la morphine, conservent sa proprit la plus importante
l'analgsie .
Les antalgiques opiodes sont puissants et rservs aux douleurs (le forte intensit (douleurs cancreuses) . Depuis quelques annes, l'volution se fait toutefois
vers une utilisation plus systmatique des morphiniques ; il n'est pas inutile de
rappeler qu'il n'y a pas de problme de pharmacodpendance et de toxicomanie
lors de la prescription de morphiniques dans le cadre d'un syndrome douloureux .
Les drivs morphiniques prsentent des effets indsirables
- digestifs : nauses, vomissements, constipation ;
- respiratoires : aux doses thrapeutiques, la dpression respiratoire reste modre et peut tre contrle ;
94
Principales prsentations
JVlorphllle
La grande activit de la buprnorphine (Temgsic' 0,2 mg, comprim sublingual) permet une large marge thrapeutique ; ses effets secondaires sont mineurs
et son efficacit est trs bonne dans toute la sphre ORI, et buccodentaire pour
les douleurs intenses postopratoires ou noplasiques . Les closes sont de 1 2 cp
trois fois par jour ( moduler pour le sujet g et l'enfant de plus de 7 ans) . Il
existe une forme injectable 0,3 tng/tnl .
Fentanyl
95
Fentanyl Panpharma`", Fentanyl Renaudin'"') . 11 est aussi utilis dans des dispositifs transdermiques (Durogsic"') ou transmuqueux (Actiq''") pour le traitement
des douleurs chroniques d'origine cancreuse .
Autres drivs synthtiques de la morphine
96
Antipileptiques
De nombreux antipileptiques (carbamazpine, valproate, clonazpam, phnytone) ont t utiliss dans le traitement des douleurs neuropathiques, seuls ou
en association avec des antidpresseurs ou d'autres produits (morphiniques par
exemple) . Ils semblent tout particulirement efficaces lorsque existent une composante fulgurante la douleur, une hyperesthsie ou des sensations de brlure .
Le clonazpam (Rivotril''') est couramment utilis pour traiter les douleurs
neuropathiques fulgurantes .
Ces mdicaments ont par ailleurs des proprits myorelaxantes pouvant se
rvler utiles pour contrler les spasmes musculaires .
Tgrtol ""
La carbamazpine (Tgrtol"') reste le traitement de choix de la nvralgie faciale
essentielle en premire intention . On peut commencer le traitement avec 1 /2
1 cp 200 mg deux fois par jour, ou 2 4 cuillres-mesures de suspension buvable deux fris par jour. Cette posologie est parfois suffisante pour entraner la
disparition des dcharges douloureuses . Avec le temps, l'efficacit de la carbamazpine petit s'attnuer ; on petit alors augmenter les doses par paliers jusqu' la
suppression de la douleur (jusqu' 4 cp par jour) . Il faut tenir compte des contreindications telles que le bloc auriculoventriculaire ou l'hypersensibilit la carbamazpine ; la surveillance mdicale doit tre stricte (glaucome, rtention
urinaire, affections hpatiques ou rnales) .
Lorsque la douleur est ou devient rfractaire au traitement mdicamenteux,
diffrentes solutions chirurgicales au niveau des branches nerveuses concernes
peuvent tre proposes .
Rivotril `'
Cet anticonvulsivant (clonazpam) de la famille des benzodiazpines a t propos dans le traitement des aphtes raison de quelques gouttes par jour . On peut
galement le prescrire sous forme de solution buvable dans le traitement de certaines algies faciales raison de X gouttes trois fois par jour ou V gouttes le
matin, V gouttes midi et XV gouttes le soir pendant 3 semaines . Il ne doit pas
tre prescrit en cas d'insuffisance respiratoire .
Certains auteurs l'ont prconis dans le traitement des stomatodynies raison
de 1/2 cp trois fois par jour, suc pendant 5 min sans dglutir puis recrach .
Neurontin`'
La gahapentine, autre anticonvulsivant, a t propose dans le traitement des
algies faciales et prescrite doses de 300 mg (1 gl) le matin et midi, 600 mg le
soir (2 gl .) .
Anesthsiques locaux
Ces produits, administrs par voie systmique, semblent tre dous de proprits analgsiques, en particulier pour traiter les douleurs neuropathiques .
97
Cependant, tous les auteurs n'ont pas retrouv cet effet bnfique et il n'existe
pas, aujourd'hui, de protocoles bien prcis concernant ces molcules .
Baclofene
Il s'agit d'un agoniste Gaba, neurotransmetteur inhibiteur, utilis habituellement
dans le traitement de la spasticit, administr par voie orale raison de 112-1 cp
10 mg trois fois par jour (Baclofne-Irex'"', Liorsal''), mais parfois par voie
intrathcale . Son mcanisme d'action prcis n'est pas connu . Il se rvle galement efficace dans les nvralgies du trijumeau, le hoquet rebelle, ou d'autres
atteintes neuropathiques .
Autres produits utiliss pour soulager la douleur
La liste est longue, mais on peut citer la clonidine, la capsacinc, les neuroleptiques . Dans la migraine, le tartrate d'ergotamine, le sumatriptan et le zohmitriptan sont des mdicaments de la crise, alors que la dihydroergotamine, le
mrhysergide, l'oxtorone, le pizotifne, les (3-bloquants, certains inhibiteurs calciques (flunarizine) sont proposs en traitement de fond .
Avlocardyl "''' 40 mg
98
99
Conclusion
En odontostomatologie, les antalgiques ne sont trs souvent que le complment
de l'acte chirurgical local qui demeure primordial, et l'identification du type de
la douleur est donc essentielle avant toute prescription .
Les progrs rcents raliss dans la connaissance des mcanismes priphriques
et centraux impliqus dans la douleur ont permis de mieux comprendre le mode
d'action des antalgiques . Ceux-ci, malgr leur diversit, ne peuvent cependant
pas toujours rpondre toutes les situations et conditions cliniques qui se prsentent aux praticiens . De plus, la plupart ont des effets secondaires potentiels
qui limitent leur emploi des indications prcises . Ainsi, les AINS sont caractriss par leur mauvaise tolrance digestive, et si les opiodes restent le traitement
de choix des douleurs svres, leur utilisation est restreinte du fait des risques de
pharmacodpendance .
Si le recours aux antalgiques est la mthode la plus habituelle pour contrler la
douleur, il ne faut cependant ngliger ni les approches psychologiques (notamment dans les douleurs chroniques), ni la kinsithrapie, ni les thrapeutiques
plus agressives (anesthsiques ou neurochirurgicales) lorsqu'elles s'avrent ncessaires .
Sialomodulateurs
Dans ce chapitre, nous passons en revue essentiellement les traitements par voie
gnrale . Il existe galement des traitements par voie locale comme les gels
100
humectants et les salives artificielles administres en pulvrisation ou par des prothses rservoirs (voir Topiques, p . 45) qui pourront tre instaurs isolment ou
en association .
La scrtion salivaire est influence par un grand nombre d'tats physiologiques et pathologiques . Les perturbations ce niveau sont gnralement mal
ressenties par le patient et des traitements symptomatiques immdiats sont souvent demands aprs une premire apprciation clinique, en attendant des bilans
plus complets .
Parmi les sialomodulateurs, les sialagogues et les fluidifiants des scrtions servent lutter contre la sensation de bouche sche et les difficults qui en rsultent
pour la mastication ou la dglutition des aliments . D'autres mdicaments,
au contraire, permettront de rduire l'hypersalivation gnante (sialorrhe)
(Tableau 10) .
Sialagogues
Rappelons parmi les causes principales des hyposialies et xrostomies : la prise au
long cours des psychotropes ou des anticholinergiques, la radiothrapie des canTableau 10
Quelques sialomodulateurs
Spcialits ou prparations
Sialagogues (et
substances
Principes actifs
Primpran ""
Mtoclopramide
Probanthine"'
Gnatropine''
Teinture alcoolique
de belladone (au 1/10)
Propanthline bromure
Atropine N-oxyde
Dihydroergotamine Sandoz'
Gnsrine 3 "'
Salagen'
Sulfarlem S 25'
Chlorhydrate de pilocarpine
Teinture mre de jaborandi
(au 1/5)
Antisialorrhiques
Fluidifiants
(et associations)
Extranase 900 nK `
Glossithiase'
Lyso -6'
Lysopane 0RL`"'
Maxilase
Ribatran "
Solacy "
Bromlane
Acide tnoque, lysozyme
Lysozyme, pyridoxine
Lysozyme, suc de papayer,
bacitracine
oc-amylase
Ribonneliase
Soufre, rtinol, levure
2
1
1
1
cp
cp
cp
cp
3 x/j
6 x/j
6 x/j
6 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 gel . 3 x/j
101
Prparations magistrales
Ces prparations magistrales sont raliser par le pharmacien .
- Jaborandi [9] (feuilles Rutaces) : sous forme de teinture mre frache au 1/5
(LV gouttes = 1 g), la posologie habituelle est de XXX gouttes trois fois par jour,
1 /2 h avant chaque repas .
Un traitement itratif par cures sera plus efficace : 15 jours de traitement puis
15 jours d'arrt et ainsi de suite . Le dosage pourra tre augment progressivement
102
X gouttes trois fois par jour pendant 2 jours, puis XX gouttes 3 fois par jour pendant les 2 jours suivants, pour arriver XXX gouttes trois fois par jour : dose normale pour l'adulte .
- Pilocarpine [7, 14, 16, 19, 311 : alcalode principal du Jaborandi . En tant que
sialagogue, il est prfrable aux prparations de Jaborandi dont la teneur en alcalodes est assez variable .
Ce parasympathicomimtique a dmontr son efficacit dans une tude randomise (5 mg augmentent significativement en 30 min les scrtions parotidiennes, sous-maxillaires et sublinguales avec retour la normale en 3 h), mais il
n'tait pas disponible sous forme de spcialit, autre qu'en collyre, en France
avant la rcente apparition du Salagen" . Il fallait donc le faire prparer en mentionnant : chlorhydrate de pilocarpine (gouttes ou cachets), 5 mg, quatre fois par
jour. Il est prfrable de commencer demi-dose pour vrifier la tolrance . En
gnral, il n'y a pas d'effet significatif sur la tension artrielle ou le rythme cardiaque .
Une hypersudation pourra tre observe, avec parfois hypotension et nauses .
Autres moyens
l hyposialie ou l'asialie est une vritable infirmit qui conduit en cas de persistance des manifestations infectieuses (bactriennes et fongiques) de la
muqueuse buccale, des canaux et du parenchyme des glandes salivaires . La denture est galement condamne par la carie ou par l'atteinte du parodonte . Il est
donc essentiel, en mme temps que le traitement mdicamenteux, de conserver
aux patients une bonne hygine buccodentairc avec usage d'hydropulseur, gel de
fluor et nettoyage des prothses . Dans les cas d'usage de mdicaments psychotropes, une diminution des doses par le mdecin est galement envisager .
Pour amliorer leur confort quotidien, il faut proposer systmatiquement aux
patients des recommandations fondes sur la physiologie de la salivation et le
rle de la salive [4, 301
- boire pour augmenter les apports hydriques (1,5 1/j) ds le rveil et rpartir
dans la journe ;
- boire des eaux plutt ptillantes (gazeuses) ;
- sucer et consommer du citron et des agrumes ;
- stimuler la salivation par du chewing-gum sans sucre, des bonbons aciduls ;
- sucer des noyaux de fruits (pruneaux d'Agen par exemple) ;
- boire pendant les repas pour humecter le bol alimentaire ;
- ne pas hsiter adjoindre des corps gras (beurre, huiles, etc .) aux aliments ;
- viter les bains de bouche alcooliss ou agressifs ;
- protger les dents de la carie par l'utilisation du fluor (dentifrices, gels, bains) .
Substances diverses
pouvant contribuer favoriser la scrtion salivaire
Les prescriptions se font en gnral pour des dures allant de 3 semaines 3 mois .
- Daflon`' (flavonodes extraits de rutaces) : 2 cp matin, midi et soir (au moment
des repas) .
103
104
Lysopane ORL' (lysozyme, suc de papayer, bacitracine) : 1 cp six fois par jour
laisser fondre sous la langue pendant 10 jours .
- Maxilase 3000 00 (u-amylase) : 1 cp par jour ; enzyme vise anti-inflammatoire .
- Maxilase 200 U/ml"' (-amylase) : 1 cuillere soupe trois fois par jour ;
enzyme vise anti-inflammatoire .
- Muciclar sirop adulte'''' (carbocistine) : 1 cuillere soupe trois fois par jour ;
mucomodificateur mucolytique .
- Mucothiol' (diactylcystine) : 1 cp trois fois par jour ; mucolytique .
- Ribatran`a' (trypsine, ribonuclase, trypsinogne) : 1 cp trois fois par jour ;
enzyme vise antidmateuse .
- Solacy'''0 (soufre, rtinol, levure) : 1 glule trois fois par jour pendant 15 jours ;
vise trophique, anti-inflammatoire et immunostirnulante
-
Antisialorrhiques
Les hypersialorrhes sont souvent transitoires car elles relvent d'une irritation
rflexe priphrique (ruption dentaire, pricoronarite, stomatite, angine, affection gastro-oesophagienne) ou, plus rarement, centrale (maladie de Parkinson,
encphalite, pilepsie, tumeur crbrale) [1, 3, 10, 17] .
Elles peuvent galement provenir d'une cause gnrale (diabte, hyperthyrodie) ou d'une intoxication (iode, plomb, mercure) .
La sialorrhe est une ventualit rare mais embarrassante . Lorsqu'elle ne rsulte
pas de lsions inflammatoires ou tumorales de la cavit buccale, elle relve alors
du psychiatre, du neurologue ou du gastro-entrologue . Du psychiatre parce que
beaucoup de soi-disant sialorrhiques ne sont que des dysphagiques fonctionnels
et que le ptyalisme gravidique peut tre considr comme une manifestation de
nvrose gravidique . Du neurologue, parce qu'il faut toujours, devant une vritable sialorrhe, suspecter une tumeur crbrale (les centres de la scrtion salivaire
sont dans le plancher du IVC ventricule) . Du gastro-entrologue parce que toute
lsion digestive petit, par rflexe, provoquer une sialorrhe .
En attendant une thrapeutique tiologique, un traitement symptomatique
peut tre propos . Cette thrapeutique doit tre de courte dure .
Les agents utiliss pour diminuer la scrtion salivaire sont des anticholinergiques qui bloquent les mmes rcepteurs que ceux activs par les substances
cholinergiques (sialagogues) . Leur utilisation dans cette application est hors AMM .
Les contre-indications des anticholinergiques sont bien sr prendre en compte
glaucome angle ferm, rtention urinaire lie des affections de la prostate .
Parfois, on pourra faire appel des neuroleptiques (par exemple : Tranxne ,
Haldol"", etc .) ou des thymoanaleptiques (par exemple : Laroxyl`', Anafranil' ',
etc .), de prfrence en concertation avec un psychiatre .
Liste alphabtique des spcialits
- Dbridat "0 (trimbutine) : 1 cp trois fois par jour avant les repas (ou 1 cuillere caf trois fois par jour de solution buvable) .
105
106
Tableau 11
Quelques vitamines par voie gnrale en pathologie de la muqueuse buccale
Rembourse- Indications
Posologie
ment
Avibon"
A 313'
NR
R 35 %
Ulcrations,
glossites
1 cap./j/10 j
a-Tocophrol Antioxydant .
empche
dgradation
tissu
conjonctif
Ephynal`'
Tocomine
R 35%
R 35 %
Hyperkratose,
parodontopathies,
aphtes
1-3 cp/j
Bl
Thiamine
Mtabolisme
des glucides
Bvitine''
NR
Nvralgies,
paresthsies
1 cp 3 x/j
B2
Riboflavine
Respiration
cellulaire
Bflavine'
NR
Rhagades,
perlche,
glossites,
chilites,
dysgueusie
1 cp 3 >/j
Nicobion'
NR
Aphtes,
stomatites,
gingivites,
sialorrhe
1 cp/j
Rtinol
Facteur de
protection
pithliale
Dexpanthnol Mtabolisme
des lipides
Bpanthne'
NR
Stomatites,
aphtes
1 cp 3 >uj
Be
Pyridoxine
Mtabolisme
des protines
Vitamine B R "'
NR
Nvralgies,
paresthsies,
aphtes
1 cp 3 >/j
BR (H)
Biotine
Mtabolisme
des glucides,
lipides et
acides
amins
Biotine''
NR
Langue
saburrale,
glossite
losangique
1 cp 3 x/j
B,~
Acide
folique
Synthse
noyau
cellulaire
Spciafoldine'
R 65 %
Carences
1-3 cp/j
en folates,
gingivite,
parodontolyse
B 17
Cyanocobalamine
Maturation
cellulaire
dans la
moelle
osseuse
Vitamine B,,'
Delagrange,
Gerda
R 65 %
Glossites
hmatologiques
1 ampoule
IM/j/10 j
Acide
ascorbique
Mtabolisme
cellulaire
Systme
redox,
chane
respiratoire
Multiples
NR
Parodonthopathies,
stomatites,
gingivites,
aphtes
Variable
selon
spcialits
107
~tirOSOiiW k :
Vitamines du groupe B
Les vitamines hydrosolubles du groupe B sont cri gnral drives (le la pyridine
(vitamines B, et B r, ), des purines et des pyrimidines (vitamines B i , 13 B,), des
complexes d'acides amins et d'acide organique (vitamines B 5 , B 5 , B,), ou d'un
complexe porphyrine-nuclotide (vitamine B, ,) . Ces vitamines sont soit des activateurs d'enzymes (vitamines B,, B,, B B ( , Bq , B,,), soit des agents nuclaires
(vitamines B ., B,) , B 12 ) .
Les carences en vitamines du groupe B provoquent chez l'homme et l'animal
de srieuses altrations de l'immunit humorale ou cellulaire .
Leur dficit se traduit cliniquement par des glossites, stomatites et chilites
angulaires . Une dficience d'une vitamine du groupe B peut affecter l'utilisation
d'autres vitamines, et elles-mmes peuvent tre affectes par divers mdicaments
et tats pathologiques .
Vitamine B,
La vitamine B i ou thiamine sert de cocarboxylase de nombreuses enzymes et
est essentielle au mtabolisme normal des glucides (dcarboxylarion des acides (xctoniques) .
Sa carence conduit au bri-bri, caractris par : polynvrite, insuffisance cardiaque, troubles digestifs et mentaux . Les carences frustes sont souvent plus rpandues qu'on tic le croit dans les pays industrialiss et frappent surtout les sujets gs .
Lhypovitaminose pourra tre suspecte dans certaines conditions : thylisme,
alimentation prdominance glucidique, radiothrapie antitumorale, traitements par sulfamides ou par antifongiques, notamment . Lexistence de lsions
spcifiques cutanomuqueuses n'a pas t clairement prouve .
'absence de vitamine B i sensibiliserait toutefois les tissus buccaux aux autres
carences .
Sort action pharmacologique neurotrophique haute dose est utilise dans les
nvralgies et nvrites du trijumeau ainsi que pour certaines algies des aphtoses .
La Bvitine"' peut se prescrire raison de 1 cp trois fois par jour .
Vitamine B,
La riboflavine rsulte de la combinaison d'une flavine avec un sucre cinq carbones (ribose) . Son rle biochimique est de contribuer la formation de deux
108
coenzymes flavoprotiniques, FAD et FMN, qui sont impliques dans de nombreuses ractions d'oxydorduction .
Chez l'animal jeune se voient des retards de croissance, des dsordres cutanomuqueux, une atteinte oculaire, des troubles digestifs et neurologiques .
L'ariboflavinose ne se voit chez l'homme qu'en cas de carences importantes et
globales .
Au niveau stomatologique, perlche, chilite et glossite sont prsentes .
La Bflavine`'' (comprims ou ampoules 10 mg) est prescrite habituellement
raison de 20 40 mg/j comme cicatrisant et eutrophique de la muqueuse
labiale ainsi qu'en cas de stomatites et glossites . Elle peut galement contribuer
soulager certaines dysgueusies (1 cp trois fois par jour) .
Vitamine B 5
l'acide panthotnique, prcurseur de la coenzyme A, est trs rpandu (panthos
signifiant partout), si bien que son dficit alimentaire est inconnu .
Sa carence chez l'animal se traduisant, entre autres, par des altrations cutanomuqueuses (avec troubles de la kratinisation) et des phanres (en particulier
alopcie), on en a dduit des proprits curatrices de la calvitie et des troubles
trophiques des ongles (associe ou non la Biotine) ainsi que des troubles de la
cicatrisation . "foutes ces indications paraissent trs relatives la majorit des
auteurs .
Les doses habituelles sont de 500 mg 2 g/j et la tolrance est excellente .
Vitamine B r
La vitamine B, est un driv de la pyridine . Les formes actives sont les phosphates de pyridoxal et de pyridoxamine qui circulent, lis l'albumine .
Ces coenzymes (intervenant dans plus de 60 systmes enzymatiques) jouent un
rle essentiel dans le mtabolisme des acides amins, le catabolisme du tryptophane et la synthse d'acide a-aiinohutyrique .
Les effets gnraux de la carence chez l'animal consistent en troubles cutanomuqueux et neuromusculaires avec anmie microcytaire hypochrome .
Il n'existe pas de syndrome clinique de carence individualise attribu la vitamine B ( chez l'adulte . Un besoin gntique accru en pyridoxine peut se manifester chez l'enfant .
loures les indications stomatologiques de cette vitamine sont relatives : aphtes,
glossodynies, prvention de la carie dentaire (aucune tude clinique rigoureuse
n'a donn de rsultats convaincants) .
Dans l'aphtose, le schma de prescription suivant a pu tre propos : 0,50 g/j
en intraveineuse, puis 1 g/j par voie orale (Bcilan' :' ': : comprims ou ampoules
250 mg) .
Les dficits en vitamines B i , B,, B1, pourraient tre responsables de stomatodynie [161 .
La prescription de l'association Vitamine B,-B,, Roche" peut contribuer soulager certaines algies orofaciales .
109
Vitamine B s (ou H)
La D-biotine est une coenzyme transporteur de radicaux CO, intervenant dans
les ractions de carboxylation . 11 est inhabituel qu'une dficience en biotine se
dveloppe spontanment chez l'homme .
Chez l'homme, les manifestations stomatologiques, quand elles existent, sont
type d'atrophie en plages ou diffuses des papilles de la langue (qui reste ple
la diffrence des autres carences) .
La biotine est susceptible de donner des rsultats pour certaines glossites saburrales avec plages dpapilles .
Vitamine B,) (ou acide folique ou folates)
Les tnonoglutamates interviennent dans le mtabolisme des acides amins, la
synthse des protines, des purines et des pyrimidines .
Les carences en acide folique sont les plus frquentes des carences vitaminiques
observes notamment chez les femmes et les personnes ges .
Les traitements anticancreux antifoliques (mthotrexate) ou antirhumatismaux entranent des ulcrations superficielles diffuses .
Les manifestations cliniques consistent en glossites et stomatites en aires trs
douloureuses avec aphtes frquemment associs .
Diffrentes spcialits peuvent tre prescrites : Spciafoldine'', Lederfoline ,
Elvorinc" ; .
Des bains de bouche peuvent tre effectus avec la solution buvable 50 mg
de Lederfoline"'
Vitamine B 12
Le terme gnrique de vitamine B i , dsigne en fait un groupe de cobalamines .
La vitamine 13, 2 intervient avec l'acide folique dans le mtabolisme des purines
et pyrimidines .
L'homme est totalement dpendant des apports alimentaires essentiellement
reprsents par les produits laitiers et la chair de ruminants . Les vgtaux ne
contiennent pas de vitamine B 1 , .
Le dficit en vitamine 13,
.,, dtermine une anmie associe une glossite (quelquefois pranmique) (carence d'apport : rgime vgtarien, malade parasit par
le botriocphale, ou carence d'absorption : carence en facteur intrinsque gastrique dans la maladie de Biermer ou les suites d'une gastrectomie) .
Plusieurs mdicaments peuvent entraner une carence en vitamine B i , (mthotrexate, cholestyramine, nomycine, colchicine, phenformine, contraceptifs
oraux) .
Il suffit de 1 2 mg/j pour corriger les troubles d'une carence dmontre par
le dosage de la vitamine B I , .
La vitamine B i , aurait aussi ete utilise avec un certain succs dans les nvralgies du trijumeau et les glossodynies de la mnopause doses de 1 000 mg/j
pendant 3 4 semaines (Hydroxocobalamine Rolland 1 000 mg en ampoules
de 2 ml) . Ses proprits analgsiques restent toutefois trs discutes .
110
Vitamine C
La vitamine C ou acide l-ascorbique est la lactone d'un acide hexuronique prsentant une parent troite avec les sucres en C (, . Son rle physiologique exact est
mal connu . Elle participe la synthse du collagne, au mtabolisme de la tyrosine, du fer, des hormones surrnaliennes, des cellules impliques dans les ractions immunitaires, etc .
Lubiquit de ces actions s'explique par le fait que la vitamine C participe aux
ractions d'oxydorduction l'chelon cellulaire .
Parmi les meilleures sources, il faut citer les fruits (par ordre dcroissant : cassis, fraise, citron, orange, etc .) et les lgumes, propos desquels il faut souligner
la grande fragilit la cuisson (persil, raifort, poivron, choux de Bruxelles, etc .) .
La vitamine C joue un rle important dans les mcanismes d'ossification (fixation du calcium) et de formation des dents . Elle possde un effet hmostatique
en augmentant la rsistance capillaire . Enfin, elle exerce taie action trophique sur
le tissu conjonctif et favorise la rsistance aux infections .
Sa carence dtermine le scorbut avec stomatite hmorragique, qui s'observe
encore sous nos climats en cas de mauvaise alimentation (conserves : scorbut du
vieux clibataire, des tudiants ) .
En dehors du traitement spcifique du scorbut, des succs parfois durables
peuvent tre obtenus dans le traitement des aphtes rcidivants par la vitamine C
fortes doses (2 g/j en moyenne), d'abord par voie intraveineuse pendant
2 semaines, puis per os pendant des mois, en intercalant des injections intraveineuses raison d'une par semaine .
'Lutes les autres indications sont trs relatives : parodontopathies, stomatites
(notamment celles dues l'alcool ou aux mtaux lourds), gingivites (notamment
gravidiques), retards de cicatrisation, certains tats hmorragiques (en association
avec la vitamine K et les flavonodes) .
Les doses habituellement prescrites sont de 1 g 2 g/j chez l'adulte, 0,5 g 1 g
chez l'enfant (Laroscorbine"" comprims 500 mg et 1 g) .
doses leves, elle est excitante pour le SNC et entrane une insomnie ; les
prises ne doivent pas avoir lieu le soir . Elle petit tre responsable d'accidents
hmatologiques chez le sujet porteur d'un dficit en G-6-PD .
Elle petit enfin, forte dose, favoriser une lithiase oxalique, qui reprsente une
contre-indication .
Vitamine PP
La carence en vitamine PP entrane typiquement la pellagre dont les troubles
peuvent se rsumer en la triade : dermatose, diarrhe, dmence . Constante dans
les grandes dnutritions ou les dsquilibres alimentaires majeurs, c'est une 'Lies
ranons de la misre . Elle peut aussi compliquer amibiase et alcoolisme chronique . Les manifestations stomatologiques ralisent une glossite toujours douloureuse, une stomatite aphteuse tenace et une gingivite ulcroncrotique .
On a pu proposer son utilisation pour le traitement des aphtes, des stomatites,
des gingivites (Nicobion"" : nicotinamide) la dose de 50 500 mg par jour, avec
des rsultats plus ou moins probants .
111
Vitamines liposolubles
Vitamines A
La vitamine A exerce une action trophique gnrale et son emploi est prconis
pour favoriser la cicatrisation .
Par voie gnrale, on peut la prescrire pour favoriser la cicatrisation des
ulcrations buccales ou labiales (A 313' x', Arovit'N'', Avibon'""') . Les doses (1500
30 000 UI/j) ne doivent pas tre rptes trop frquemment . La vitamine A est
contre-indique chez la femme enceinte . De trs hautes doses de vitamine A ou
de drivs acides de la vitamine A rtinodes (Soriatane"') sont utilises dans
le traitement des kratoses chroniques de la cavit buccale .
Vitamine D
La vitamine E est le ternie gnrique utilis habituellement pour dsigner les diffrents tocophrols, largement rpandus dans les produits naturels d'origine
vgtale ou animale, mais l'activit vitaminique E est essentiellement fonction de
la proportion d'u-tocophrol .
En dpit de nombreux travaux qui lui ont t consacrs, les fonctions biochimiques de la vitamine E et son mcanisme d'action demeurent mal connus .
L'action sur le mtabolisme lipidique est conteste et les proprits antioxydantes ne rsument pas son activit dans l'organisme (le slnium notamment serait
beaucoup plus efficace) .
Une action potentialisatrice des antitumoraux a t voque . Des travaux ont
mis en vidence une action sur l'activit bactricide des leucocytes (qui diminue)
et sur l'immunit lymphocytaire (qui augmente) ; elle pourrait galement inhiber l'agrgation plaquettaire .
En clinique, aucune diffrence significative n'a t trouve entre les taux
sriques de vitamine E de patients avec et sans troubles parodontaux . Certains
auteurs mentionnent toutefois des rductions des phnomnes inflarnrnatoires
aprs _3 semaines de traitement et voquent un effet inhibiteur des prostaglandines .
Des doses de 200 400 mg sont couramment prescrites (Ephynal"' ': comprims
100 mg) .
La vitamine E topique applique deux fois par jour (400 mg/ml de solution
huileuse) s'est rvle efficace en cas de mucite d'origine chimiothrapique [301
amenant la gurison des lsions buccales ds 4 jours cl traitement . En outre, des
112
drivs polymriques sous forme d'hydrogels ont montr des effets sur la rgnration tendineuse [29] .
Vitamine K
La carence en vitamine K se manifeste, aprs antibiothrapie de longue dure ou
cause d'une malabsorption dans les cas d'ictres obstructifs, de sprue, par une
tendance au saignement et l'hmorragie . En effet, la vitamine K est indispensable la synthse par le foie de divers facteurs entrant dans la coagulation sanguine, et en particulier la prothrombine .
On l'administre (Vitamine K i Roche"" : phytomnadione) sous forme de
suspension buvable et injectable 10 mg/ml raison de 10 20 mg/j, dans les
avitaminoses des ictres, dans l'hypocoagulabilit, avant une intervention chirurgicale ou en cas d'hmorragie chez un patient sous anticoagulants .
Oligolments
Zinc
Le zinc, oligolment [3, 6, 7, 10, 11, 21, 32] essentiel, est reconnu comme
ncessaire au maintien de l'intgrit cutane et est impliqu dans la plupart des
mcanismes du mtabolisme cellulaire : le zinc est un cofacteur indispensable
d'un grand nombre d'enzymes (plus de 100 mtallo-enzymes), parmi lesquels les
ADN et ARN polymrases (Tableau 12) .
Le rle du zinc dans la cicatrisation parait chose acquise actuellement mais plusieurs hypothses sont encore discutes pour expliquer son mode d'action au
niveau des tissus, et c'est par son importance dans le bon fonctionnement du systme immunitaire que l'on explique son rle dans la cicatrisation .
Des tudes chinoises chez des patients atteints d'aphtose buccale rcidivante
ont montr qu'en maintenant en permanence un taux de zinc srique normal, il
serait possible de prvenir les rcidives d'aphtose [31 ] .
Le sulfate de zinc sous forme de poudre dans des glules doses 150 mg apparat comme la forme galnique la plus approprie . En effet, pour 100 mg de
Tableau 12
Quelques oligolments
Principe
Zinc
Fluor
actif
Spcialits
Indications
Zinc Oligosol"
Sulfate de zinc (prparation
magistrale)
Fluor Oligosol"
Zymafluor"
Fluor Crinex"
Fluorex'
Aphtes
Prvention caries
dentaires
Posologie
1 ampoule sublinguale/j
1 gl. 150 mg 2 x/j
1 ampoule sublinguale/j
1-4 cp/j
1-4 cp/j
1/4-1 mU
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sulfate de zinc, nous avons environ 40 mg de zinc mtal, alors que pour 100 mg
de gluconate de zinc, nous n'avons que 15 mg de zinc mtal .
Les travaux de Bekourian [1] amnent conseiller sa prescription sous la forme
de glules 150 mg (chez l'adulte) ou de 100 mg (chez l'enfant) de sulfate de
zinc, prparer par le pharmacien (deux fois par jour, matin et aprs-midi 1 h 30
des repas, pendant 3 mois) . Pour des cures de rinduction, la posologie de
100 mg/j est recommander pendant 1 mois .
Il est galement possible de prescrire le zinc sous forme de spcialit
ltubozinc`', 2 glules par jour pendant 3 mois . L'valuation doit tre faite au
bout de 3 mois de traitement et les cures suivantes ainsi que leurs espacements
seront adapts en fonction des ractions de chaque patient .
En cas d'intolrance ces formes, le zinc peut galement tre prescrit sous
forme de
- Zinc Oligosol"-' : 1 ampoule par jour sublinguale garder 1 min en bouche
avant d'avaler, le matin jeun pendant 3 mois .
- Zymizinc'" : 1 ampoule de solution buvable trois fois par jour avant les repas
pendant 1 mois .
Le zinc aurait galement un effet bnfique sur la rduction des mycoses orales
en cas de mucite orale (travaux de Peyrat-Collangettes et al . [23-24]) .
Des travaux [12, 28] ont montr l'intrt du sulfate de zinc dans le traitement
de la dysgueusie lie aux antithyrodiens de synthse (50 mg trois quatre fois
par jour) .
Enfin, le zinc associ au cuivre sous forme d'oligosols ou de gel 200 mg trois
fois par jour petit contribuer soulager certaines dysgueusies [4] .
Cuivre et manganse
Le mode d'action exact du fluor n'est pas connu et plusieurs hypothses sont
mises (Tableau 12)
- action sur l'mail : formation de fluoropatites la place des cristaux d'hydroxyapatite . Les cristaux de fluoroapatite sont de plus grande taille, plus rguliers
114
et moins solubles dans les acides . Le fluor sous forme ionise aurait galement
un rle clans la reminralisation des lsions dbutantes ;
- action sur la plaque bactrienne dentaire : l'accumulation de fluor au niveau
de la plaque pourrait perturber certaines enzymes responsables du processus
carieux et galement diminuer l'adhrence de certaines bactries sur l'mail .
1'administration de fluor per os n'est efficace que pour les dents en cours
d'dification (chez les enfants, de la naissance 14 ans, et chez la femme enceinte
partir du 5` mois) . File peut tre faite par
- fluoration de l'eau de boisson . L'apport normal est de 1 mg/24 h (1 mg/1 d'eau
ou 1 ppm) . Leau minrale naturelle de la source Badoit contient 1,2 rng de
fluor/l . L'excs de consommation (plus de 10 mg/j) expose la fluorose avec
atteinte dentaire et osseuse . Il faut tenir compte du fait que certains aliments
apportent dj une quantit apprciable de fluor (pommes, bananes, cresson,
radis et, surtout, le th - en moyenne 100 mg/kg de feuilles sches) ;
- fluoration du sel de cuisine, mthode rcemment admise en France (mais difficile doser) ;
- administration de fluor sous ferme de fluorure de sodium (comprims
Calcifluor", Fluor Crinex'", Fluorure de calcium Crinex'', lymafluor 0,25 mg,
0,50 rng, 0,75 mg, 1 mg ; solution buvable : Fluorex`', 7_ymafluor"' 0,114 %) .
La dose journalire ncessaire la prophylaxie de la carie est proche de celle qui
peut donner la fluorose . Il faut donc tenir compte de la teneur en fluor de l'eau
de boisson qui varie selon les rgions et aussi de l'alimentation avant toute prescription de fluor.
Labsorption des ions fluorures au niveau gastro-intestinal se fait par transport
passif Flic dpend de la solubilit du compos utilis et est particulirement
diminue en prsence de calcium, de magnsium et d'aluminium . Dans le
plasma, les fluorures existent sous forme libre et sous ferme lie et se concentrent
dans les tissus durs de l'organisme . Llimination est surtout rnale avec une
faible rabsorption tubulaire .
Avant de prescrire du fluor par voie gnrale, il faut
- s'assurer que le patient ne reoit pas d'autres sources de fluor, en particulier
dans l'eau de boisson (il est bon de s'enqurir la mairie ou auprs de la
Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales [Ddass] de son pourcentage en fluor)
- contrler rgulirement les dents pour vrifier l'absence de dveloppement
d'une fluorose .
Certains minraux tels que le calcium, le magnsium, l'aluminium ou le fer
peuvent chlater les ions fluor et diminuer leur absorption . L'ingestion simultane de lait ou de produits laitiers, de mme que d'antiacides hase de sels de
magnsium ou d'aluminium doit tre vite .
Divers
Des molcules trs varies, surtout utilises dans d'autres domaines de la thrapeutique, ont galement fait preuve d'efficacit dans certains tats pathologiques
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buccodentaires [4, 5, 7, 8, 12, 14, 19, 21, 23] . Elles sont passes brivement en
revue ci-dessous par ordre alphabtique .
Lacide tranexamique (Exacyr comprims 500 mg, solutio