Thérapeutique Médicale Buccodentaire - Moyens Et Méthodes

Thrapeutique mdicale
buccodentaire
moyens et mthodes
Dominique Muster
Lotfi Ben Slama
Michel Biour
Marie-Reine Bollack
Hlne Brocvielle
Danile de Chavigny
Roberto Doddoli
Patrice Muret
Henri Szpirglas
Astrid Wilk
Prface de
Jacques-Charles Bertrand
Thrapeutique mdicale buccodentaire

moyens et mthodes
Thrapeutique mdicale
buccodentaire : moyens
et mthodes
Dominique Muster
avec la collaboration de
Lotfi Ben Slama, Michel Biour, Marie-Reine Bollack,
Hlne Brocvielle, Danile de Chavigny,
Roberto Doddoli, Patrice Muret, Henri Szpirglas
Prface de Jacques-Charles Bertrand
Avant-propos d'Astrid Wilk
ELSEV I ER
Ralisation ditoriale : Gisela Tillier
Conception graphique : Vronique Lentaigne
2004 Elsevier SAS . Tous droits rservs .

23, rue Linois, 75724 Paris cedex 15, France
http ://france.elsevier.com
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mechanical, photocopying, recording or otherwise, without prior permission of the publisher .
Photocomposition : Kolam Information Services Pvt . Ltd ., Pondichry, Inde
Imprim aux Pays-Bas par Krips B .V., Meppel
Dpt lgal : Juin 2004
ISBN : 2-84299-565-1
Thrapeutique mdicale buccoden taire : moyens et mthodes

2004 Elscvicr SAS . Tous droits rservs
Prface
Dominique Muster met, dans cet ouvrage, la disposition des mdecins gnralistes, des mdecins spcialistes en stomatologie et des odontologistes, son exprience acquise en qualit de mdecin stomatologiste, de pharmacien et d'enseignant
puisqu'il participe depuis plus de 15 ans l'enseignement du DU d'implantologie
dlivr l'UFR de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale la Salptrire
(Paris) .
Le grand mrite de cet ouvrage est de rassembler en un seul volume, sous une
forme claire et prcise, l'ensemble des possibilits thrapeutiques dans la sphre
oro-maxillo-faciale . Les notions que l'on y trouve sont la plupart du temps parses dans les traits de pathologie et de thrapeutique destins aux praticiens gnralistes et peu accessibles pour eux de ce fait ; pour les spcialistes, elles font
gnralement suite la partie diagnostic des traits encyclopdiques, parfois
plus difficiles consulter .
Le dcoupage - thrapeutique par voie locale, thrapeutique par voie gnrale,
hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie, examens complmentaires,
exemples de prescriptions types, utilisation des agents physiques, mdicaments
prescrits en odontologie et contrle antidopage, interactions mdicamenteuses
en odontologie et stomatologie, rappel des rgles de prescription, principaux effets
indsirables et contre-indications - couvre la totalit du champ thrapeutique
utilis pour le traitement des affections de la sphre orofaciale, et ce cri faisant
toujours un bref rappel sur la pathologie directement en rapport avec la prescription . Sont ainsi passes en revue, expliques et discutes la place des thrapeutiques les plus anciennes et les notions les plus rcentes de pharmacologie, de
kinsithrapie, d'utilisation des agents physiques, etc .
Cet ouvrage facile lire permettra donc tous les praticiens concerns par la
pathologie de la sphre orofaciale de disposer d'une base de donnes qu'ils
pourront consulter tout moment et dont ils apprcieront vite l'utilit et la facilit d'utilisation .
Pr Jacques-Charles Bertrand
Chef de service et directeur de l'UFR de stomatologie
et chirurgie maxillofaciale,
hpital de la Salptrire, Paris
Thrapeutique mdicale buccodeutaire : moyens et mthodes

2004 Elsevier SAS . Tous droits rservs
Avant-propos
Dominique Muster, mdecin stomatologiste depuis bientt 30 ans, met profit
son orientation franchement mdicale et scientifique pour laborer un ouvrage
qui s'intresse un aspect gnralement nglig de notre discipline : les traitements par mdications .
Son long pass de mdecin attach dans le service de stomatologie et chirurgie
maxillofaciale des hpitaux universitaires de Strasbourg, spcifiquement en
charge des affections mdicales, ses relations avec le service de dermatologie et
avec les spcialistes de la facult dentaire lui conferent une exprience professionnelle de premier plan . Sa passion pour l'criture - bien connue car il a dj
publi de nombreux articles et ouvrages, notamment dans le dontainc des biomatriaux - en fait un crivain expriment et agrable lire .
C'est ainsi qu'il a compos un ouvrage entirement consacr aux grands et
petits moyens mdicaux mis notre disposition pour soulager les symptmes,
gurir l'infection et traiter les affections chroniques, en s'efforant d'tre simple,
clair et trs pratique . Si les traitements de choc comme l'antibiothrapie sont
trs scientifiquement documents, leur prescription et leur choix sont bien expliqus pour la pratique quotidienne . Un classement judicieux et de nombreux
tableaux compltent l'intrt de cet ouvrage sans quivalent, et permettront au
spcialiste comme au mdecin gnraliste d'amliorer les prescriptions quotidiennes faites aux malades porteurs d'une affection stomatologique .
Pr Astrid Wilk
Chef de service de stomatologie chirurgie maxillofaciale
et chirurgie reconstructrice,
hpitaux universitaires, Strasbourg
Thrapeutique ru dieale burrndentaire : moyens et mthodes

200i I_I .cv icr SAS . Tou% droit, rcwcrvcs
Liste des auteurs

Lotfi Ben Slama
Cabinet de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale,
97, boulevard Magenta, 75010 Paris
lbenslama(t lcompuserve .co m
Jacques-Charles Bertrand
Clinique (le stomatologie et chirurgie mmaxillofaciale,
UFR de stomatologie, chirurgie plastique et chirurgie maxillofaciale,
groupe hospitalier Piti-Salptrire,
47-83, boulevard de l'Hpital, 75651 Paris cedex 13
j acques .charies . bertrandepsl .ap-hop-paris .fr
Michel Biour
Unit de pharmacovigilance et d'information sur les mdicaments,
hpital Saint-Antoine,
27, rue du Faubourg Saint-Antoine,
75571 Paris cedex 12
ni ichel.biour(W chussa .jussieu .fr
Marie-Reine Bollack
Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique reconstructrice,
hpitaux universitaires,
1, place de l'Ipital, BP 426,
67091 Strasbourg cedex
marie- reine .bollac@chru-st r ashourg .fr
Hlne Brocvielle
Service de pharmacologie, CHU Bictre,
78, avenue du Gnral- Leclerc,
94275 Le Kremlin-Bictre
h elene .brocvielle@htnn .ap-hop-paris .fr
Danile de Chavigny
Institut de formation en masso- kinsithrapie,
6, rue St-Marc, 67000 Strasbourg
I)aniele .LASTERADECHAVIGNY tt chru-strasbourg .fr
12
Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes
Roberto Doddoli
Eurobiomatex,
15b, rue du Gnral-Leclerc
67610 La Wantzenau
e urobio@neuf.fr
Patrice Muret
Service pharmacologie clinique,
CHU de Besanon,
25030 Besanon cedex
patrice .muret@ufc-chu .univ-fcomte .fr
Dominique Muster
Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique reconstructrice,
hpitaux universitaires,
1, place de l'Hpital, BP 426
muster.d@r@wanadoo .fr
Henri Szpirglas
Institut de stomatologie,
groupe hospitalier Piti-Salptrire,
47-83, boulevard de l'Hpital, 75651 Paris cedex 13
h enri .szpirglas@psl .ap-hop-paris .fr
Astrid Wilk
Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et plastique reconstructrice
hpitaux universitaires
1, place de l'Hpital, BP 426
Astrid . Wilk@c hru-Strasbourg . fr
1hnipeurique mdicale buccodenacire : moyens et mthodes

200 , 1 F.Icvicr SAS, Tous droits rservs
Sommaire
Prface
Avant-propos
Liste des auteurs
11
Introduction
15
Principes gnraux
17
Chapitre 1
Thrapeutique par voie locale

Bases physiologiques
Bains de bouche . collutoires et substituts salivaires
Comprims sucer
Gommes mcher
Crmes, pommades et gels
Suspensions
Solutions
Topiques caustiques et kratolytiques
Dispositifs libration contrle
19
20
23
31
32
33
39
41
42
44
Chapitre 2
Thrapeutique par voie gnrale

Thrapeutique anti-infectieuse
Anti-inflammatoires
Antalgiques
Sialomodulateurs
Vitamines et oligolments
57
58
80
88
99
105
Divers
114
3
Hygine, alimentation, thermalisme, kinsithrapie 125
Grands principes de l'hygine locale buccodentaire
126
153
Nutrition et dittique
163
Cures thermales spcialises
168
Kinsithrapie dento-maxillo-faciale
Chapitre
Chapitre 4
Examens complmentaires
187
Sang
Salive
Frottis
Tissus
Divers
188
197
198
201
204
14
Annexe 1
Quelques prescriptions types

Aphtes et aphtoses
Gingivostomatites
Parodontopathies
Candidoses
Lichen plan
Scheresse buccale
Halitose
Glossite et glossodynie
207
208
209
210
210
210
211
211
211
Aianexe -
Utilisation de certains agents physiques

( l'exclusion des radiations ionisantes)
Infrarouges
Cryothrapie
Laser CO,
,air . ., 3
Mdicaments prescrits en odontostomatologie
et contrles antidopages
Classes des substances interdites
Classes des substances soumises certaines restrictions
Liste des spcialits (extraits)
213
214
214
215
219
220
220
220
Annexe 4
Interactions mdicamenteuses en stomatologie

Anti-infectieux (voie gnrale)
Anti-inflammatoires et antalgiques
Mdicaments usage local et sels de fluor
227
229
241
251
Annexe 5
Rappel des rgles de prescription

Rgles de rdaction de l 'ordonnance
Dconditionnement des spcialits pharmaceutiques
Prescription des spcialits hors autorisation de mise sur le march
Exonration
Remboursement des prparations officinales et magistrales
Remboursement des spcialits pharmaceutiques
255
256
259
259
260
260
260
Annes.e (
Principaux effets indsirables et contre-indications,

prescriptions et terrain
Effets indsirables
Contre-indications
Principaux aspects
261
262
263
264
7hrapeutigue mdicale buccotlentaire . moyens et mthodes

200/1 Fiscvicr SAS . Tous droits rservs
Introduction
Dans la pratique du mdecin stomatologiste ou du chirurgien dentiste, le geste
chirurgical est indniablement l'acte dominant . Nanmoins, une bonne connaissance des possibilits trs varies offertes par la thrapeutique mdicale devrait
permettre de mieux rpondre aux attentes des patients en compltant son efficacit, voire en l'vitant dans certains cas . En particulier, l'importance de la pathologie de la muqueuse buccale, ses frquentes difficults de diagnostic et de
traitement, son vcu souvent pnible pour le patient et son entourage rendent
indispensable la prise en considration de l'ensemble des moyens thrapeutiques
disponibles, des plus modestes aux plus labors .
Cet ouvrage tente de rassembler, pour en faciliter un plus large usage, des
notions souvent parses dans la littrature scientifique, mdicale (stomatologie,
dermatologie, infectiologie, OR[, etc .), dentaire ou pharmaceutique . Nous
remercions chaleureusement les confrres cliniciens des Hpitaux de Paris et des
rgions qui ont bien voulu accepter de nous faire partager leur exprience et nous
ont ainsi fait bnficier d'une aide prcieuse pour enrichir cette monographie .
En contribuant augmenter la part de rationnel dans une dmarche qui coinporte encore beaucoup d'empirisme, nous souhaitons par ce travail viter que la
prescription tie devienne le parent pauvre de cette discipline carrefour .
Comme il est difficile d'tre exhaustif, nous serons trs reconnaissants aux praticiens et aux laboratoires pharmaceutiques qui voudront bien nous faire part de
leurs suggestions pour une dition ultrieure .
Dominique Muster
Thrapeutique ,rrduale hutcdeutaile : moyens et mthodes

(o 20Oi Elsevicr SAS . Ions droits r ~scrvs
Principes gnraux
Le traitement mdical des affections de la cavit buccale peut faire appel la fois
des thrapeutiques locales et gnrales .
Les thrapeutiques locales (bains de bouche, gels, etc .) visent une action immdiate de soulagement au niveau des zones atteintes pour amliorer rapidement le
bien-tre ou le confort du patient .
Les thrapeutiques gnrales sont, quant elles, cibles sur un effet pharmacologique bien dtermin (antibiotique, antalgique, correction d'une carence, etc .)
et elles sont mises en oeuvre pendant le temps ncessaire pour faire disparatre la
cause juge dterminante des dolances du patient .
Des recommandations concernant l'hygine, l'alimentation, la kinsithrapie,
voire le thermalisme pourront complter la prescription .
La thrapeutique doit tre ordonne par la comprhension de ce que l'on fait
traiter un symptme ou une maladie, traiter un patient avec son profil pathologique .
Les voies utilises, les dures de traitement (courte, moyenne, longue), les
contre-indications formelles et celles relatives retiendront toute l'attention du
prescripteur qui devra s'efforcer de faire passer le message son patient .
Le thrapeute saura galement carter les prescriptions parasites .
7herapentigtre mdicale buccodentaire : noyers et mthodes

200-i EIscvicr SAS . Tous droits rscrvs
Chapitre 1

Topiques
Bains de bouche, collutoires et substituts salivaires
Comprims sucer
Gommes mcher
Suspensions
Solutions
20
En odontostomatologie, on dsigne sous le nom de topiques des mdicaments

destins agir localement par voie externe sur les tissus mous (peau, muqueuses)
ou durs (mail, dentine) .
Les topiques sont composs d'un ou de plusieurs principes actifs incorpors
un excipient destin assurer leur maintien sur la surface traite et/ou favoriser leur pntration locale . Ces principes actifs ne doivent pas, en principe, avoir
d'action systmique .
Pour les tudier, nous avons adopt une classification par forme pharmaceutique : bains de bouche, collutoires et substituts salivaires ; comprims sucer
gommes mcher ; crmes, pommades et gels ; suspensions ; solutions ;
topiques caustiques et kratolytiques ; dispositifs libration contrle .
Ces thrapeutiques locales visent, en gnral, une action immdiate de soulagement au niveau des zones atteintes pour amliorer rapidement le bien-tre ou
le confort du patient . Leur temps de contact au niveau de la zone cible est toutefois limit et leur renouvellement est souvent ncessaire . La rmanence est faible .
Muqueuse buccale
La muqueuse buccale intresse plusieurs spcialits mdicales : odontostomatologie, dermatologie, O RI . e t mdecine interne . En dpit de sa faible surface
(compare la peau), la bouche prsente des zones varies, ayant un type diffrent d'pithlium et remplissant des fonctions physiologiques propres 180] .
Ainsi, l'pithlium est kratinis sur le palais dur, alors que la muqueuse buccale est normalement non kratinise . La muqueuse gingivale, plus expose aux
traumatismes ou l'infection, prsente souvent une forme de kratinisation
parakratosique .
Il y a deux diffrences notables entre les surfaces muqueuses et la peau . La premire est que les muqueuses sont gnralement recouvertes par un mucus protecteur et lubrifiant . La seconde est la sensibilit des membranes muqueuses aux
hormones circulantes . Comme la muqueuse vaginale, la muqueuse buccale prsente des modifications durant le cycle hormonal. Cette sensibilit aux hormones indique que les cellules des deux muqueuses ont des sites rcepteurs pour les
hormones circulantes . Il existe des altrations de la muqueuse buccale avec l'ge
plus marques chez la femme . D'autres hormones comme l'hormone parathyrodienne affectent l'tat de la muqueuse et l'un des premiers signes du dveloppement d'un hypoparathyrodisme, par exemple, peut tre l'apparition d'une
candidose orale chronique .
Un autre caractre des surfaces muqueuses est leur renouvellement beaucoup
plus important que celui de la peau . Cela est rendu ncessaire car les cellules pithliales non kratinises ou partiellement kratinises doivent tre constamment
remplaces, car elles sont soumises des agressions quotidiennes plus importantes qu'au niveau de la peau, tel le traumatisme de la mastication . Le renouvellement
21
rapide est reflt dans l'effet des antimitotiques . C'est ainsi (lue le mthotrexate
produit souvent des ulcrations de la muqueuse buccale avant toute autre toxicit : l'inhibition mitotique se manifeste en premier dans un tissu renouvellement rapide pour bien remplir sa fonction . La rduction de l'index mitotique
muqueux va ainsi entraner une solution de continuit pithliale .
Du point de vue histologique, on distingue dans la muqueuse buccale trois
zones fonctionnelles : celles scrtant de la salive muqueuse ayant un pithlium
non kratinis et qui incluent la majorit des zones anatomiques comme le palais
mou, le plancher de la bouche, la muqueuse buccale et labiale, la face infrieure
de la langue et la muqueuse alvolaire ; la muqueuse masticatoire du palais dur
et de la gencive, expose des traumatismes plus importants et qui a soit un
pithlium kratinis pais, soit une couche de kratine franchement parakratosique ; et les zones hautement spcialises : le vermillon des lvres o la
muqueuse rencontre la peau, et la rgion bien particulire du dos de la langue
avec sa kratinisation hautement slective et ses fonctions spciales gustatives .
La muqueuse non kratinise du palais mou prsente au microscope lectronique balayage un aspect microplicatur de la surface cellulaire . L'pithlium
oral kratinis prsente, lui, une surface avec des puits et des cratres. En ce qui
concerne les caractristiques de permabilit, la muqueuse buccale est plus proche de la peau (ce qui peut tre li son origine embryologique partir du stomodeum primitif) . Son tude est difficile en raison de la grande varit de zones
fonctionnelles dans la rgion restreinte que reprsente la cavit buccale, et les
estimations globales ne sont pas satisfaisantes .
La muqueuse buccale est en permanence humide : mme les zones kratinises
sont trs hydrates et, de ce fait, prsentent une permabilit accrue l'eau en
comparaison de la peau . Il n'y a pas de follicules pileux ni de glandes sbaces, et
de vastes rgions ne sont pas kratinises . Il apparat que les zones dpourvues de
couche corne offrent nanmoins plus de rsistance au passage des substances
que la peau prive de sa couche corne .
Le transport des substances peut se faire entre les cellules de l'pithlium buccal, l'espace intercellulaire tant suffi sain ment large pour permettre le passage
d'ions et de petites molcules . Des travaux ont montr que lorsque la barrire
naturelle entre l'environnement oral et le tissu gingival est soumise l'action de
la hyaluronidase ou la collagnase, il y avait augmentation de la pntration des
substances ainsi qu'un accroissement de la scrtion de fluide gingival .
La principale voie de passage travers l ' pithlium buccal est vraisemblablement celle de la simple diffusion, comme pour la peau . Elle dpend ainsi de la
nature physique et chimique de la substance . Le degr d ' ionisation affectera la
vitesse de pntration, en liaison souvent avec le pH . La permabilit de la
muqueuse buccale est semblable celle de la peau totalement hydrate . Le
transport actif et l'endocytose ne semblent pas jouer un rle notable . Les mucines produites par les rgions non kratinises agissent comme une barrire
efficace, notamment contre les antignes qui ne franchissent pas le sulcus
gingival intact . Comme pour la peau, la couche kratinise de la muqueuse orale
22
peut raliser une importante barrire contre l'absorption (notamment des

strodes) .
mail dentaire
L'paisseur de la couche d'mail dentaire varie entre 3 min (prs de la jonction
mail-dentine au collet) et 6 nun ( la surface occlusale de la dent) . Le principal
composant inorganique de l'mail est un phosphate de calcium : l'hydroxyapatite .
L'hydroxyapatite se prsente sous forme cristalline et constitue 96 97 % du
poids total . Il y a aussi 0,4 0,8 '% de matriel organique et 3,3 3,6'% d'eau .
Le matriel organique constitue la matrice dans laquelle les cristaux d'hydroxyapatite se sont forms durant la gense de l'mail . La composante principale de la matrice est une protine appele namelline . Les pourcentages en
volume des constituants mentionns sont approximativement : 86 % pour
l'apatite, 2 % pour le matriel organique et 12 % pour l'eau .
Il est gnralement admis que les rgions interprismatiques reprsentent des
zones o le transport de solutions est plus facile qu' travers les prismes .
La permabilit dans les rgions interprismatiques est influence par la prsence de fluorures . Lhydroxyapatite est cristallographiquement isomorphe avec
la fluoroapatite . L'apatite de l'mail est une apatite dite dficiente , c'est--dire
qu'un certain nombre d'ions sont absents de certains sites du rseau sans autres
effets structuraux .
Une caractrisation qualitative de la diffusion travers l'mail a t obtenue
partir d'expriences ralises avec des colorants, des alcools, de l'eau et des traceurs radioactifs . Ces expriences ont dmontr que des molcules et des ions
compltement diffrents d'un point de vue structural taient capables de pntrer l'mail . Un rle de tamis molculaire a t dmontr avec une srie homologue d'alcools ainsi qu'une pntration prfrentielle des molcules de colorant le
long des rgions interprismatiques .
L'interaction entre les particules en diffusion et les constituants de l'mail joue
galement un rle significatif.
Des expriences qualitatives et quantitatives ont montr la permabilit de
l'mail dentaire l'eau et aux petits ions et molcules (pores de 10 25 A, aire
d'absorption de 4 1 m' g-1 et coefficient de diffusion de 10' 10- ' cm-' s 1 ) .
La plupart des membranes de l'mail prsentent un comportement de slectivit ionique o les cations sont plus mobiles que les anions . Un effet de tamis
molculaire a t observ pour le glycrol et le sorbitol . La porosit serait de 0,5
1,5 % avec une distribution des pores variable selon la localisation intra- ou
interprismatique des rgions tudies . La prsence de constrictions organiques
dans les pores crant des barrires de diffusion a t suggre . Mis part la prsence de ces constrictions organiques, les interactions des particules en diffusion
avec les constituants de l'mail peuvent influencer la diffusion travers les pores .
L'effet de tamis molculaire de l'mail joue un rle considrable pour les processus de transport ionique dans l'mail, qui se comporterait comme une membrane changeuse d'ions .
23
Les ions monovalents comme Na', K', F' et CI pntrent la couche d'hydratation (couche d'eau fortement lie enveloppant le cristal d'apatite et ralisant un
milieu d'changes ioniques), mais ne s'y concentrent pas . Les anions multivalents
et les cations qui sont hydrats et/ou polarisables, comme le citrate ;- , CO,' - ,
Mg'', Sr'', Ra -'', tendent tre concentrs dans la couche d'hydratation et servent neutraliser la charge en surface . Ils sont plus fermement retenus que les
prcdents mais peuvent nanmoins tre librs tout fait aisment . Certains
ions comme Na+ et F- qui pntrent la couche d'hydradation peuvent tre incorpors dans la surface du cristal . Un petit nombre d'ions comme Sr-'', Ra-'' et F
peuvent pntrer plus profondment la structure du cristal .
l'mail peut ainsi tre considr comme une membrane semi-permable avec
une permabilit diffrentielle pour les anions et pour les cations . Le fluor pntrerait par des changes iso- et htro-ioniques avec l'hydroxyapatite . L'aptitude
des fluorures diminuer la solubilit de l'mail dans les acides semble essentiellement lie au fait que le fluor a tendance se combiner au phosphate de calcium
pour former de la fluoroapatite, bien cristallise et moins soluble que l'hydroxyapatite . Il n'est cependant pas ncessaire de substituer tous les groupements
hydroxyles : mme une apatite partiellement substitue serait plus stable . La
fluoration de l'mail pourrait en outre diminuer la formation de la pellicule exogne acquise par un effet d'adsorption comptitive entre les protines salivaires
et les ions fluorures . La ractivit des surfaces d'hydroxyapatite a t exploite
cliniquement pour tenter de modifier la structure de la surface dentaire par l'application de solutions de fluorures ou de gels (Tableau 1) .
Bains de bouche, collutoires et substituts salivaires

Bains de bouche
Les bains de bouche sont de solutions ayant un rle mcanique (lavage) et des
proprits antiseptiques destines l'hygine et aux soins de la bouche [2, 27, 30,
47, 48, 57, 64, 66-68, 76, 95, 110, 114, 117, 119, 124, 125] .
Ils sont utiliss l'tat pur ou dilu (selon les indications du fabricant) et ne
doivent pas tre avals .
Ils sont de composition trs varie : outre des principes actifs vise antiseptique (polyvidone iode, digluconate de chlorhexidine, peroxyde d'hydrogne,
hextidine, chlorure de ctylpyridinium, etc .), ils peuvent contenir des antifongiques (amphotricine B, nystatine, etc .), des antalgiques (acide actylsalicylique,
etc .), des anti-inflammatoires (corticodes, etc .), des anesthsiques locaux (amyline, lidocane, procane, mais aussi hydrate de chloral ', chlorobutanol, thymol,
etc .), des tonifiants , etc .
1 . Depuis le 17 scptenibrc 2001, toute spcialit contenant encore de l'hydrate de chloral (psychotrope
ancien mal valu) fait l'objet d'un retrait du march et de nouvelles compositions ont donc t mises
sur le march.
24
Tableau 1
Quelques bains de bouche associs ou non associs, sous forme de spcialits ou de prparations magistrales
Liste alphabtique
des spcialits
Principes actifs
Remboursement
Alodont "'
Ctylpyridium chlorure, chlorobutanol, eugnol
R 35
Eludril " solution
Digluconate de chlorhexidine, chlorobutanol,

docusate sodique ou dioctyl sulfosuccinate
de sodium, chloroforme
R 35
Givalex'
Hextidine, choline salicylate, chlorobutanol, menthol
R 35
Glycothymoline 55"'
Benzoate, salicylate, borate de sodium, thymol,

cinole, lvomenthol
R 65 %
Halita" sol . buccale
Lactate de zinc, digluconate de chlorhexidine,

chlorure de ctylpyridinium
NR
Hextril - 0,1 %'
Hextidine, menthol
NR
Listrine`
Eucalyptol, thymol, salicylate de mthyle, menthol
NR
Paroex' 0,12 %
Digluconate de chlorhexidine sans alcool
NR
Prexidine'
Digluconate de chlorhexidine, menthol
R35%
Veybirol-tyrothricine`
Formaldhyde, tyrothricine, teintures vgtales
R35%
Formules magistrales
A prparer par le pharmacien
Bains de bouche compos
1" formule
Fungizone' susp . buv. : 40 ml (= 1 flacon)

Eludril" : 90 ml (= 1 flacon)
Eau bicarbonate (14 %o) qsp : 500 ml
2" formule
Mycostatine' susp . buv. : 24 ml (= 1 flacon)

Eludril' : 90 ml (= 1 flacon)
Solution d'Alphonse
Fungizone` susp . buv. : 40 ml (= 1 flacon)

Hextril ' ' : 60 ml (= 4 doses)
Procane' 1 % : 20 ml
NR : non rembours ; R : rembours ; susp . buv. : suspension buvable .
Ils sont souvent prescrits raison de deux quatre fois par jour pendant 1 min
au moins aprs chacun des principaux repas .
Ils constituent un traitement local d'appoint des affections de la cavit buccale
(aphtes, glossites, gingivites, stomatites, mycoses, soins pr- et postopratoires,
soins postantimitotiques ou postradiothrapie) .
La dure du traitement ne devrait pas dpasser une dizaine de jours et ces bains
de bouche ne doivent pas tre avals . Les traitements prolongs pourraient exposer un dsquilibre de la flore microbienne normale de la cavit buccale, avec
un risque de slection et de diffusion bactrienne ou fongique .
Ils sont bien sr contre-indiqus dans le cas d'hypersensibilit aux diffrents
composants et chez les enfants de moins de 30 mois, en cas de prsence de menthol .
La prsence de drivs terpniques peut engendrer un risque de convulsions
chez l'enfant et le nourrisson, ainsi qu'un risque d'agitation et de confusion chez
le sujet g .
25
La prsence d'acide salicylique, d'anesthsiques locaux, de formaldhyde, de

tyrothricine, de chlorhexidine peut comporter un risque de sensibilisation . Il
convient d'tre trs rserv vis--vis du tixocortol [16] et de la polyvidone iode
en raison de leur pouvoir allergisant .
Une coloration brune de la langue ou des (lents (particulirement chez les
consommateurs de th ou de caf) peut apparatre durant la priode d'utilisation
tie bains de bouche contenant de la chlorhexidine . Dysgueusie, sensation de brlure de la langue, desquamation de la muqueuse buccale peuvent occasionnellenient tre observes .
( .'utilisation dose suprathrapeutique de bains de bouche fluors peut entraner l'apparition de traces jauntres ou bruntres sur l'mail dentaire (fluorose) .
Ce risque existe essentiellement chez l'enfant .
Il est noter que certains bains de bouche fluors peuvent empcher l'ostointgration ou acclrer la corrosion d'implants dentaires ou de restaurations
mtalliques .
Les antiseptiques mercuriels doivent tre vits en cas d'utilisation de bains (le
bouche la povidone iode (cytotoxicit muqueuse) .
Enfin, la prsence d'anesthsiques locaux peut engendrer un risque de fausses
routes .
Nous indiquons dans la liste ci-aprs les principaux bains de bouche avec leurs
principes actifs . ()ans la grande majorit des cas, seule l'activit antiseptique est
formellement objective . Leur utilisation, l'tat pur ou dilu (selon indications
du fabricant), devra tre prcise . Quelques prparations magistrales sont galement memionncs .
Bains de bouche antiseptiques
Liste alphabtique des spcialits

- Acorea" (extrait naturel de chicore, fluor) .
- Alodont" (chlorure de ctylpyridinium [antibactrien, antifongique, antiinflammatoire local], chlorobutanol [action antalgique immdiate], eugnol
[action antalgique prolonge]) .
- Bain de bouche la myrrhe'''' (ratanhia [astringent], myrrhe [antiseptique]) .
- Bain de bouche I .ipha"' (rsorcine, chloral hydrate, vratrol, lvomenthol) .
- Btadine" (povidone iode ou polyvinylpyrrolidone iode, menthol) .
- Dentex (peroxyde d'hydrogne) .
- Corsodvl'" (chlorhexidine digluconate) .
- Dontopivalone"" (tixocortol pivalate, chlorhexidine diacta(e) .
- ludril solution'"' (chlorhexidine digluconate 0,1 %, chlorobutanol 0,5 %,
docusate sodique ou diocryl sulfosuccinate de sodium, menthol) .
- Fluocaril bi-fluor' (monofluorophosphate de sodium, fluorure de sodium) .
- Givalex"' (hextidine [action antibactrienne et antifongique], choline salicylate et chlorobutanol [action anti-inflammatoire et antalgi(Iue]) .
- Glyco-Thymoline 55" (benzoate de sodium, borate de sodium, salicylate (le
sodium, thymol, cinole, lvomenthol) .
26
Thrapeutique mdicale huccodentaire : moyens et mthodes
Halita"" (chlorhexidine digluconate 0,05 %, lactate de zinc, chlorure de ctylpyridiniutn) . Cette solution inhiberait la croissance des bactries anarobies
responsables de la production de composs soufrs volatils .
- Hextril - 0,1 %' (hextidinc, menthol) .
- Listrine' (eucalyptol, thymol, salicylate de mthyle, menthol) . Retarderait la
formation de la plaque et respecterait la flore buccale .
- Mridol" (fluorure d'amines, fluorure d'tain) .
- Parodontax" (chlorhexidine 0,12 %, fluor sans alcool) .
- Parodontax v bain de bouche concentr aux plantes (girofle [antalgique],
cumin [astringent], menthe [rafrachissant], myrrhe [antiseptique], sauge [antiseptique et astringent], camomille [calmant], chinace [anti-inflammatoire]) .
- Paroex"0 (digluconate de chlorhexidine 0,12 % sans alcool) .
- Parogencyl ` (permthol, provitamine B S ) .
- Priogard'" (sanguinarine) . Diminuerait la rtention de la plaque dentaire et
neutraliserait les composs sulfurs volatils .
- Polident PRO" (digluconate de chlorhexidine 0,06 %) .
- Prcxidine`-"' (chlorhexidine gluconate 0,12 %, menthol) .
- Synthol liquide" (chloral hydrate, menthol, vratrol, rsorcinol, acide salicylique) .
- Veadent plus" (chlorure de ctylpyridinium) .
- Veybirol-Tyrothricine''" (fortnaldhyde, tyrothricine, teintures vgtales) . Antiinfectieux local associant un dtergent l'antibiotique .
Le'lbleau 2 rassemble les bains de bouche contenant de la chlorhexidine seule
ou associe, les bains de bouche sans alcool, les bains de bouche renfermant du
fluor et les bains de bouche contenant des anesthsiques locaux .
La chlorhexidine demeure particulirement intressante en raison d'un ensemble de proprits : bactricide forte concentration, bactriostatique faible
concentration, absence de rsistance, pouvoir de rmanence . Elle est active ds
0,02 %, la concentration optimale se situant entre 0,10 et 0,20 % .
-
Prparations magistrales
Ces prparations magistrales sont raliser par le pharmacien .
Bains de bouche bicarbonats
Le bicarbonate de sodium dissout les mucosits, alcalinise, lubrifie, neutralise les
bactries et diminue la scheresse buccale .
On prescrira par exemple du bicarbonate de sodium
- 1 sachet de 1 g dans un verre d'eau tide trois fois par jour ;
- 1 cuillere caf dans un verre d'eau tide ;
- ou 5 10 g/l d'eau tide .
L'eau bicarbonate a t propose comme anticandidosique en raison de ses
proprits d'alcali nisation amliorant certains symptmes subjectifs lis aux
facteurs favorisants que sont le pH acide et la xrostomie, mais elle n'a pas de
relles proprits fongicides [115] .
Bains de bouche l'oxyde de zinc
L'oxyde de zinc, trs utilis pour les ciments dentaires (par exemple Oxyde de
zinc Pierre Rolland" en pot de 300 g) et en dermatologie, possde des proprits
27
Tableau 2
Bains de bouche la chlorhexidine, bains de bouche sans alcool, bains de bouche contenant du
fluor, bains de bouche contenant des anesthsiques locaux
Bains de bouche la chlorhexidine non associe
Corsodyl' (NR)
Paroex"' (NR)
Prexidine'" (R 35 %)
Bains de bouche la chlorhexidine associe
- Au tixocortol pivalate : Dontopivalone' (R 35 %)
- Au chlorobutanol : ludril (R 35 %, flacons 90 ml)
- Au chlorure de zinc et au chlorure de ctylpyridinium : Halita" (NR)
La concentration en chlorhexidine dans les bains de bouche n'est pas un facteur prdictif de
l'activit antibactrienne, les excipients jouant un rle essentiel dans la modulation de l'activit
de la chlorhexidine [67] .
Bains de bouche sans alcool
Lavantage des bains de bouche sans alcool est qu'ils sont moins irritants, facilitant l'observance
du traitement : ils sont d'utilisation agrable, mme sur des muqueuses fragilises (aprs
chirurgie, orthodontie, personnes ges, etc .) . IIs rpondent, en outre, aux proccupations peuttre excessives des auteurs anglo-saxons concernant l'utilisation rgulire de bains de bouche
contenant de l'alcool et les cancers oropharyngs, la diminution de la rsistance l'usure des
rsines et composites dentaires, la mucite postradiothrapique, les patients immunodprims et
ceux prsentant une hypersensibilit l'alcool [27] .
- Paroex" (chlorhexidine non associe)
- Parodontax' (chlorhexidine, fluor)
Bains de bouche contenant du fluor
- Fluocaril bifluor'"
- Mridol
Bains de bouche contenant des anesthsiques locaux
- Alodont"
- Buccawalter'
- Givalex'
- Synthol"
astringentes, antiseptiques et isolantes ; il peut aussi tre employ pour raliser

un bain de bouche, apportant une sdation, notamment dans les pousses rosives
tics lichens buccaux .
On prescrira par exemple : bain de bouche trois fois par jour avec 1 cuillere
caf d'oxyde de zinc dans un verre d'eau tide ( mlanger pour obtenir une
suspension et garder quelques minutes en bouche avant de recracher, le temps
qu'un film protecteur se dpose en surface de la muqueuse) .
Bain de bouche compos
Le bain de bouche compos est utilis dans le traitement local des candidoses
buccales .
- 1
formule
Fungizone"' suspension buvable : 40 ml (1 flacon) ;

ludril' solution pour bain de bouche : 90 ml (1 flacon) ;
Eau bicarbonate 1,4 %o qsp : 500 nil .
En fonction des tudes les plus rcentes de stabilit et d'efficacit [67], une
nouvelle formulation a t prconise .
28
2'* formule
Mycostatine`' suspension buvable : 24 ml (1 flacon) ;
ludril' solution pour bain de bouche : 90 ml (1 flacon) ;
Eau bicarbonate 1,4 % qsp : 400 ml ( renouveler au bout de 2 jours,
pour une conservation au rfrigrateur) .
Succdan de l'eau de Saint-Christau

- Sulfate de cuivre : 0,5 g ;
- Glycrine : 5 g ;
- Eau qsp : 100 g (1 cuillere caf dans un verre d'eau tide matin et soir pendant 1 mois) .
Les indications supposes en sont les lichens et les glossodynies .
Formulations pour bouches sches [ 1011
- 1'` formule
acide citrique : 12,5 g ;
essence de citron : 20 ml ;
glycrine : 20 ml ;
eau qsp : 1 1 (1 cuillere caf dans un verre d'eau tide)
- 2` formule
bicarbonate de sodium : 320 g ;
borate de sodium : 160 g ;
salicylate de sodium : 80 g ;
eau qsp : 1 1 (1 cuillere caf dans un verre d'eau tide) .
Solution aqueuse contenant 1 % de chlorure de sodium
et 2 % de bicarbonate de sodium
Une telle solution a t conseille comme solvant du mucus accumul dans la
bouche [551 .
Bains de bouche antibiotiques
La ttracycline est utilise en bains de bouche de 2 min, quatre fois par jour, dans
le traitement des aphtes (250 mg dans 5 ml d'eau ou de srum physiologique) et
dans les aphtoses herptiformes ou majeures en association avec la triamcinolone
actonide (50 mg dans une suspension de ttracycline 2,5 g pour 100 ml en
bains de bouche de quelques minutes trois fois par jour) ou la nystatine (ttracycline 2,5 g, nystatine 250 000 U et glycrine 100 ml) .
La ttracycline inhiberait l'activit de la collagnase et son application locale
semble agir galement par action caustique en raison du pH trs basique du
chlorhydrate de ttracycline [95] .
Bains de bouche la ciclosporine
Dans certaines formes volutives de lichens, le Sandimmun' 100 mg/ml solution buvable sous forme de bains de bouche en solution 10 % pendant 15 min
quatre fois par jour durant 2 mois, ou encore le Noral`' 100 mg/ml solution
buvable peuvent tre utiliss .
29
Les quantits importantes ncessaires rendent le traitement particulirement

coteux . Pour rduire le cot, des corticodes topiques peuvent tre utiliss
concomitamment : ils acclrent la rsolution de l'rythme et des ulcrations .
La ciclosporine topique peut aussi tre utilise en bains de bouche chez les
patients souffrant de GVH orale chronique (raction greffon contre hte) et peut
constituer une thrapeutique adjuvante chez les patients atteints de pemphigus
oral ou de pemphigode .
Bains de bouche anti-inflammatoires et antalgiques
l'acide actylsalicylique (Catalgine', Aspgi(:' ) est prescrit en bains de bouche

dans le traitement des aphtes (250 500 mg dans 1 /21 verre d'eau, quatre cinq
fois par jour) .
Bains de bouche aux corticodes
La prednisolone (Solupred" 20 mg) ou son gnrique (Prednisolone Bayer

20 mg) en comprims effervescents permet de raliser un bain de bouche, prescrit
raison de 2 3 bains de bouche par jour pur ou associ l'ludril"' (si on veut
viter qu'il soit aval), essentiellement dans les cas de lichen rosif ou d'ulcrations aphtodes (aprs s'tre assur qu'il ne s'agit pas d'un herps) .
On prescrira par exemple : 2 cp de Solupred`' 20 + 1 cuillere caf d'ludril 0'
dans 1 /2 verre d'eau tide deux trois fois par jour .
Collutoires
Les collutoires sont des prparations de consistance semi-liquide, de composition
trs variable, destines tre appliques sur les gencives et les parois internes de
la cavit buccale . Ils contiennent souvent de la glycrine qui leur confre un
aspect sirupeux. Ils constituent un traitement local d'appoint des affections limites la muqueuse buccale et l'oropharynx .
Nous ne ferons que mentionner les principaux collutoires et leurs principes
actifs par catgorie . Ils sont en gnral utiliss raison d'une deux pulvrisations trois fois par jour pendant 5 10 jours .
Collutoires antibactriens
Biocidan"" (cthexonium, NR (non rembours)), Collubleu''"' (mthylthioninium chlorure ou bleu de mthylne, NR), Collu-1 lextril"" (hextidine, R )rembours) 35 %), Collunovar"" 0,1 1 % solution pour pulvrisation buccale
(chlorhexidine, R 35 %), Hexaspray`' (biclotymol, R 35 %), Locabiotal" 1 %
solution pour pulvrisation buccale et nasale (fsafitngine, R 35 'Yo), I .ysofon""
solution pour pulvrisation buccale (chlorhexidine, NR) .
Collutoires antibactriens + anesthsiques locaux
Amygdol"' (chlorhexidine, antyline, NR), Colludol"" solution pour pulvrisation
buccale (hexamidine, lidocane, NR), Collustan`' (chlorhexidine, amyline, NR),
30
Drill' Maux de gorge (chlorhexidine, ttracane, NR), f,ludril' -' (chlorhexidine,

ttracane, R 35 %), Givalex (hextidine, choline salicylate, chlorobutanol,
NR), Hexomdine (hexamidine, ttracane, R 35 %), Oromdine' (hexamidine, ttracane, NR), Solutricine ' maux de gorge solution pour pulvrisation
buccale (ttracane, hexamidine, NR), Strepsilspray Lidocane"-" (amnylmtacrsol,
alcool dichloro-2, 4 benzylique, lidocaine, NR) .
Collutoire antibactrien + corticodes
Thiovalone" suspension buccale (chlorhexidine, tixocortol, R 35 %) .
Collutoire antibactrien + vasoconstricteur local
Collupressine: ' ; (chlorhexidine, flypressine, NR) .

Elles font appel l'acide borique (antiseptique faible, non irritant pour les
muqueuses dlicates), l'eau oxygne ou solut officinal de peroxyde d'hydrogne (antiseptique assez puissant), la liqueur de Labarraque ou solut alcalin
d'eau de Javel (dsinfectant et antiseptique puissant) [641 .
- Collutoire utilis pour les aphtes
tanin : 2 g
glycrine : 30 g .
- Collutoire borat (muguet, stomatites)
glycrine : 20 g .
- Collutoire utilis pour le muguet
eau oxygne : 20 g ;
glycrine borate au 1/5 : 25 g .
- Collutoire utilis pour les stomatites
liqueur de Labarraque : 2 4 g ;
glycrine : 20 g .
Substituts salivaires
Les substituts salivaires sont utiliss dans les xrostomies, surtout lorsqu'il n'est
pas possible de stimuler la scrtion salivaire, ce qui est le cas lorsque le parenchyme glandulaire n'est plus totalement ou partiellement fonctionnel .
La plupart des produits commercialiss sont plus visqueux que la salive, ne
reproduisent pas les variations de viscosit de la scrtion de salive et ne contiennent ni enzymes salivaires, ni anticorps . La majorit des produits proposs sont
base de solutions de carboxymthyl-cellulose, avec parfois incorporation de certaines mucines d'origine animale (extraits de glandes sous-maxillaires bovines ou
d'estomac de porc), pouvant poser des problmes de scurit infectiologique .
31
1)e nombreuses formulations contiennent des fluorures . Malheureusement, la

majorit des produits commerciaux n'a pas t soumise des essais cliniques
contrls . En outre, comme les substituts salivaires ont une dure d'action limite,
ils doivent tre administrs de faon rpte, crant des problmes d'observance
et de cot .
Enfin, ils manquent aussi de mouillabilit, leur got est mdiocre et ils tic peuvent tre cibls sur les diffrents sites intraoraux (surface de la muqueuse ou de
l'mail) . L'avenir est la coopration entre industrie pharmaceutique et biotechnologies potin complter en macromolcules natives les salives artificielles et
moduler leur action en fonction des diffrentes surfaces et des diffrentes flores
locales [105, 601 .
Actuellement, on ne trouve plus sur le march (lue deux arosols (Artisial",
Syaline-spray"') et un gel humectant (Bio-X-ura"'') .
- Artisial : 0 8 pulvrisations endobuccales par jour (R 35 %) .
- Glandosane`~' : n'est plus commercialis en France, mais le demeure dans d'autres pays europens (Autriche, Grande-Bretagne, Allemagne, etc .) .
- Oralbalance`-" : 3 10 applications par jour entre les repas, avec un doigt propre, sur la gencive et le palais (NR) . Produit souvent bien apprci par les
patients, l'Oralbalance n'est plus commercialis actuellement et a t remplac
par Bio-X-trx'", gel humectant .
- Syaline"" spray : 4 6 pulvrisations par jour (R 35 %) .
1)e nombreuses formulations de salives artificielles (plus d'une trentaine : voir
[59] et Norme AFNOR NF S91-141) ont t proposes par diffrents auteurs,
essentiellement pour tester des matriaux dentaires .
Certains auteurs recommandent galement l'usage du lait comme substitut
salivaire . Outre ses proprits d'humidification et de lubrification des nlttqueuses dshydrates, il neutralise les acides buccaux, rduit la solubilit de l'mail et
contribue la retninralisation de l'mail [38] .
Comprims sucer
Les comprims sucer apportent un contact plus durable avec le principe actif
que les bains de bouche .
Leur efficacit est souvent modeste, mais ils peuvent constituer un appoint thrapeutique apprci par certains patients . La dure de leur prescription varie de
5 10 jours .
base de corticodes
Le Betneval buccal`-" (R 35 %) base de valrate de btamthasone se prsentait
sous forme de tablettes . Il se dlitait dans la salive en librant progressivement
32
le principe actif . Sa posologie tait de 1 ou 2 tablettes au contact des lsions renouveles trois cinq fois par jour pendant 10 jours ou plus et renouveler chaque
pousse . Les aphtes et les pousses rosives de lichen buccal constituaient ses
principales indications . Cette spcialit, contre-indique en cas de lsions buccales d'origine virale et chez l'enfant de moins de 6 ans, vient d'tre retire du
march . LOropivalone bacitracins''''' peut ventuellement la remplacer (comprims
dlitement buccal base de tixocortol et de bacitracine) .
A base d'antifongiques
La Mycostatine'' (nystatine) peut tre utilise sous forme de comprims dragfis ( 5 M UI) qui doivent tre croqus ou crass et gards dans la bouche
quelques minutes avant d'tre avals . La posologie est de 8 12 cp par jour en
trois quatre prises en dehors des repas pendant 3 semaines dans les formes de
moyenne gravit . Il est possible galement de laisser fondre en bouche des comprims vaginaux (6 8 cp par jour pendant 10 jours) ou des ovules gyncologiques (trois quatre par jour) .
Autres
Il s'agit essentiellement de traitements locaux d'appoint pour les affections limites de la muqueuse buccale et de l'oropharynx (aphtes, irritations, gingivites,
stomatites, etc .) . Leur posologie est en moyenne de 1 cp six fois par jour . Ils associent divers principes actifs
- Aphtoral"'' (NR) : chlorhexidine, ttracanc, acide ascorbique (vitamine C) .
- Cantalne"(NR) : lysozyme (agent de dfense naturel), chlorhexidine (antiseptique) et ttracane (anesthsique local) .
- Glossithiase"' (R 35 %) : lysozyme et acide tnoque ( vise dcongestionnante) .
- Hexalyse" (R 35 %) : lysozyme, biclotymol et noxolone ( vise antiinflammatoire et antiseptique) .
- Irnudon (R 35 %) : lysats bactriens vise immunostimulante .
- Lyso-6"`' (NR) : lysozyme et vitamine B ( .
- Lysocalm"" (NR) : lysozyme et lvomenthol ( vise adoucissante) .
- Lysofo>n"`' (NR) : chlorhexidine et ttracane .
- Lysopane ORL`' (R 35 %) : bacitracine (antibiotique d'action locale), lysozyme et papayer (anti-inflammatoires) .
- Maxilase bacitracine`' (NR) : bacitracine et a-amylase (enzymes antioedmateux) .
Gommes mcher
- Alcyak gomme mcher (NR) : cette spcialit sans sucre assure une libra-
tion prolonge de ginkgo flavone-glycosides lors de la mastication . Elle est prescrite comme soin protecteur des dents et gencives raison d'une drage trois fois
par jour mastiquer pendant 10 min .
33
- Fluogum''" sans sucre (NR) : cette spcialit, indique dans la prophylaxie de

la carie dentaire aprs valuation des apports fluors alimentaires, assure un
apport de fluorure de sodium de 0,250 mg par tablette ; elle est prescrite raison
de 1 6 tablettes par jour chez l'adulte et l'enfant de plus de 6 ans .
-'Ibnigurn"', Freedent`' (NR) : la mastication de ces chewing-gums sans sucre
contribue stimuler la scrtion salivaire .

Comme pour la peau, les crmes peuvent galement tre appliques sur les
muqueuses et semi-muqueuses, souvent en dehors de leur autorisation de mise
sur le march (AMM) [52, 65] .
Il conviendra d'appliquer les pommades, crmes ou gels l'aide d'un cotontige ou par massage avec un doigt propre sur la lsion traiter, en gnral trois
quatre fois par jour pendant 5 10 jours . Les tudes scientifiques sur les modalits et la dure d'application sont quasi inexistantes .
Elles ont l'avantage de distribuer le ou les principes actifs sur les zones slectionnes . Les problmes poss sont les suivants : disponibilit du principe actif
dans le gel, tenue en bouche, salivation, tolrance gustative, tolrance digestive .
Topiques muqueux vise antibactrienne,

antifongique et antivirale
Crmes, pommades et gels vise antibactrienne
Cette catgorie rassemble des spcialits varies dont deux sont sans alcool
(Elugel`' , Hextril"' gel) .
- Elugel"" (chlorhexidine 0,2 %) : s'applique par brossage 3 min avec brosse
souple, trois fois par jour ; ce gel est antiseptique et serait cicatrisant .
- Flogencyl"gel gingival ((3-escine) : 5 applications par jour pendant 5 jours
sont recommandes pour le traitement des aphtes et ulcrations de la muqueuse
buccale pour ce gel proprits accessoires antalgiques et antioedmateuses qui
possde une bonne tenue sur les muqueuses buccales .
- Hexomdine` gel 1 %o (hexamidine) : ce gel cutan bactricide petit tre
prescrit raison de 2-3 applications par jour en cas de perlche streptococcique,
notamment chez l'enfant .
- Hextril 0 gel gingival 0,5 % ( hextidine) : ce gel antiseptique sans alcool est
indiqu raison de 3-4 applications par jour en cas d'inflammation et de lsions
superficielles de la cavit buccale (aphtes, suites opratoires, irritations par
prothses) .
- Pansoral ' gel buccal (choline salicylate, ctalkonium chlorure) : 4 applications
par jour pendant 7 jours ; ce gel antiseptique possde galement une activit
antalgique qui se manifeste en 2-3 min et dure 3-4 h . Il est propos en cas
d'aphtes, d'accoutumance au port de prothses et d'appareillages orthodontiques. Il ne doit pas tre appliqu chez l'enfant de moins de 6 ans et en cas d'antcdents d'hypersensibilit aux salicyls .
34
- Parodium" gel gingival (chlorhexidine [antibactrien], formaldhyde [cicatri-
sant et hmostatique], rheum palmatum [antioedmateux local]) : ce gel antibactrien, adoucissant, antifongique et cicatrisant qui adhre bien sur les
muqueuses buccales est propos pour les gingivorragies et gingivites raison (le
3 applications par jour .
- Pyralvex"' gel buccal et gingival (rhubarbe, acide salicylique) : il s'applique
raison de 3 applications par jour en massages locaux en cas de lsions inflammatoires limites de la muqueuse buccale et d'aphtes . Il est rserv l'adulte et
l'enfant de plus de 6 ans en raison de la forte teneur en alcool .
Crmes, pommades et gels antibiotiques
[)ans certaines formes de lichen, la grisofulvine a t propose (Grisofulvine

ponunadc"') ; elle est applique dans une gouttire porter quatre fois par jour
pendant 1 /2 h .
Une antibiothrapie locale par l'acide fusidique (Fucidine crme"') ou l'rythromycine (rythrogel " ) petit tre indique en cas de surinfection bactrienne
d'une perlche .
Un gel destin l'application professionnelle dans les poches parodontales a t
rcemment commercialis (Parocline'") : il permet la libration lente et contrle (jusqu' 7 jours) de minocycline . Les applications se font tous les 14 jours
pendant 6 semaines, puis le cas chant tous les .3 mois [88, 117) .
Le Tableau 3 indique quelques crmes, pommades ou fils buccaux .
Crmes, pommades et gels antifongiques
(,es produits sont indiqus dans les cas de candidose orale et de perlche .
Il faut retirer les prothses adjointes lors de leur application sur la muqueuse
orale . Les gels buccaux peuvent galement tre appliqus sur la face muqueuse
Tableau 3
Quelques crmes, pommades et gels buccaux
Spcialits
Principes actifs
Remboursement
Aftagel' gel buccal
Lidocane
Sulfate de zinc
NR
Alcyak gel gingival
Gingko flavone-glycosides
NR
Borostyrol"" crme
Dynexan pte gingivale
Thymol, salol, lvomenthol

Lidocane
NR
NR
Elugel ` gel dentaire

Flogencyl'
Chlorhexidine 0,2 %, glycrol
NR
(3-escine
R 35 %
Gencigel"
Acide hyaluronique
NR
Hexigel "' 0,5 %
Hextidine
NR
PansoraI' gel buccal
Choline salicylate
Ctalkonium chlorure
NR
Pyralvex" gel
Rhubarbe, acide salicylique
NR
NR : non rembours ; R : rembours .
35
des prothses . Il faut avoir prsentes en mmoire les contre-indications du miconazole (Daktarin"'), notamment les associations avec sulfamides hypoglycmiants, antivitamines K, stimulants de la motricit digestive (cisapride ou
Prpulsid") .
- Daktarin`' gel buccal (miconazole) : 2 cuillres-mesure quatre fois par jour
pendant 15 jours (garder 1 min en bouche avant d'avaler) .
- Daktarina' gel dermique (miconazole) : 1 application matin et soir pendant
15 jours sur la peau (perlche) .
- Fonx crme (oxiconazole) : 1 application par jour aprs la toilette .
- Ktoderm crme`-" 2 % (ktoconazole) : 1 application par jour pendant
15 jours .
- Lomcxin crme' -' 2 % (fenticonazole) : 1 2 applications par jour pendant
15 jours .
Crmes, pommades et gels antiviraux
['efficacit de ces crmes, pommades et gels est souvent modeste et lie la prcocit de leur application (ds les premires sensations de brlure, toutes les 2 h
et pendant 4 jours) .
base d'aciclovir
- Activir"" crme 5 % (aciclovir) : 5 applications par jour pendant 10 jours .
- Zovirax`` (aciclovir) : 5 applications par jour pendant 5 10 jours .
base de penciclovir
- Dnavir"-" crme 1 % (penciclovir) : 6 8 applications par jour.
Autres
- Cuterpes" gel 1 0/) (ibacitabine) : 3 10 applications par jour .
- Parkipan' pommade (bleu trypan, amyline, dioxyde de titane) : 3 applications par jour.
Topiques base d'antimitotiques locaux

Les topiques base d'antimitotiques locaux peuvent tre indiqus en cas de
papillomes et de condylomes, notamment chez les sujets positifs au VIH . Leur
utilisation est souvent difficile en raison de leur effet irritatif proximit des
muqueuses et de la peau saine .
- Efudix"' crme (fluorouracil) : 1 application par jour en couche mince avec un
doigtier ou un coton-tige pendant 3 semaines en surveillant la NFS et en vitant
le contact avec peau ou muqueuse saine .
- Condyline"' solution 0,5 % (podophyllotoxine) : 2 applications par jour
l'aide d'un applicateur contenu dans le conditionnement pendant 3 Jours conscutifs et rpter pendant 5 semaines successives au maximum . Il faut viter tout
contact avec la peau et les muqueuses saines avoisinantes .
36
Topiques muqueux vise anti-inflammatoire

et/ou antalgique
base de corticodes
Les corticodes topiques sous forme de crmes, pommades ou gels sont utiliss
essentiellement pour le traitement des dermatoses buccales et celui des cicatrices
cutanomuqueuses, en raison de leur activit anti-inflammatoire et antimitotique . S'il est bien connu que leur action immunosuppressive favorise le dveloppement des infections, notamment fongiques, celui-ci est cependant peu
frquent avec les corticodes utiliss en applications locales .
Le traitement local du lichen buccal rosif constitue une de leurs principales
applications .
Bien que les restrictions d'application au niveau du visage mentionnes dans le
dictionnaire Vidal puissent faire hsiter, les crmes et pommades base de corticodes de classe Il (activit forte) peuvent tre utilises en bouche et rendre de
notables services dans le traitement des formes rosives du lichen buccal . Le problme principal est de les faire tenir en bouche pendant un temps suffisant .
Ainsi, une association de corticodes de classe Il en crme (Diprosone' crme,
Synalar"''' 0,025 % crme, Betneval"" 0,1 % crme, Locod' 0,1 %) ou pommade
(Topsyne"'' 0 .05 0/u pommade) et d'un adhsif (Orabase`' ou Corega") ; noter
parfois une dsagrable sensation d'arrachement lorsqu'on l'te) peut tre applique le soir au coucher (mlange 1 tube extemporan : 1 tube, donnant une pte
rose appliquer en force aprs avoir t le film salivaire) . Cette prparation peut
tre galement mise en place dans une gouttire moule en polyurthane confectionne partir d'empreintes dentaires, porter quatre fois par jour pendant
1 /2 heure . La dcroissance thrapeutique (en passant deux fois puis une fois par
jour) sera ralise sur 1 3 mois pour viter les rcidives [101 . Un mlange avec
du gel de Pol ysilane"' peut galement tre ralis pour attnuer le caractre
dsagrable du got .
Sur la demi-muqueuse des lvres, on utilise selon le caractre aigu ou chronique
- soit un corticode de niveau II en crme ou pommade (Diprosone`"', Betneval'
0,1 %, Nrisone'''), ou bien en crme hydrophile ou lipophile (Efficort"`') ;
- soit titi corticode de niveau I (Dermoval i crme, Diprolne` crme ou pommade) .
Pour le lichen plan rosif, le pemphigus bulleux, le pemphigus vulgaire, les stomatites allergiques de contact, certains auteurs prconisent l'application de triamcinolone 0, 1 % dans de l'orahase (Kenalog"', Orabase"') sur les lsions buccales
deux quatre fois par jour, ou encore l'application de fluocinonide 0,01 '/o
et 0,05 %o en onguent (Lidex"') sur les lsions buccales six fois par jour .
base d'anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
- Le Nifluril'" gel gingival associait un AINS (acide niflumique) et un antisep-
tique (hextidine) et s'appliquait en brossage et/ou massage gingivaux deux

trois fois par jour pendant quelques minutes . Il a t rcemment retir en raison
d'a~cidcnu de sensibilisation .
37
- L'Arthrodont" 1 %, pte gingivale, contient de l'enoxolone (AINS) et s'applique de la mme faon .

Autres
- Alcyak'""gel gingival (Gingko flavonoglycosides) : 2 applications par jour en mas-
sages locaux pendant 1 mois ; il possde une action antiradicaux libres, antilastase, vasorgulatrice et inductrice de la synthse du collagne [121 . Son action
anti-inflammatoire sans AINS est intressante en cas de gingivite ou de complment d'un traitement parodontal .
- Gel de polysilane Midy"'' (dimticone) : utilis pour le traitement symptomatique des gastralgies ; son application dans la bouche avant de l'avaler en cas de
lsions diffuses sur la face muqueuse des prothses peut apporter un soulagement
local apprci (application trois fois par jour sous la prothse) en cas de lsions
sous-prothtiques .
- Gencigel' (acide hyaluronique) : a une action antioedmateuse et favorise la
rparation tissulaire gingivale. Il est prsent en tube doseur avec seringues et
embouts pour applications professionnelles ainsi qu'en sachets mini-doss
remettre aux patients pour prolonger le traitement [891 .
- Sensigel'' (fluorhydrate de nicomthanol, nitrate de potassium) : s'emploie
pour la dsensibilisation dentinaire : 3 applications locales par jour avec brosse
souple ou avec doigt pendant 1 min .
La capsacine (extrait de pigment de Solanaces) en application locale [7, 25,
26, 29, 61, 701 serait efficace pour le traitement des algies post-zostriennes [171 .
Elle est surtout utilise dans les pays anglo-saxons . Le Dolpyc' baume, seule spcialit courante en contenant, n'est plus commercialis en France (mais l'est
toujours dans certains pays europens : Belgique, Italie) . Le Zostrix"'', surtout
utilis aux tats-Unis, est galement commercialis en Autriche .
Topiques muqueux vise anesthsique

Diffrentes spcialits sont disponibles avec un ou plusieurs principes actifs . En
fonction de leur concentration cri anesthsique local, elles peuvent tre prescrites aux patients ou doivent tre appliques par le praticien . Il faut veiller aux
contre-indications, effets secondaires et toxicit, notamment chez les enfants . Le
risque de fausses routes est notable .
- AftageL : gel buccal base de lidocane (anesthsique local) et de sulfate de
zinc (astringent), appliquer au doigt sur les lsions trois fois par jour, prsent
en flacons de 15 ml .
- Dynexan 2 % pte gingivale (lidocane) : se prescrit raison de 4 applications
par jour en massant, notamment en cas de blessures par prothses, aphtes,
gingivites .
- Emla" crme 5 % (lidocane + prilocane) : anesthsique local transcutan
transmuqueux indiqu avant chirurgie superficielle (biopsie ou exrse de lsions
instrumentale ou par laser), avant infiltration l'aiguille d'anesthsiques locaux .
Elle est prsente notamment en tube de 5 g avec deux pansements adhsifs
38
(bote unitaire) . Pour la peau, on peut l'utiliser selon une posologie de 2 3 g

chez l'adulte et de 1 2 g chez l'enfant de plus d'un an . Le contact pralable doit
tre de 1 h au minimum et l'anesthsie obtenue persiste 1 2 h . Pour les muqueuses, une application de 10 tain peut suffire et l'anesthsie dure environ 20 min .
- lopex'' gel 20 % (benzocane) : anesthsique local de contact pour la
muqueuse endobuccale got agrable sans amertume qui exerce galement une
action bactriostatique et fungistatique . Il est utilisable avant intervention douloureuse ou injection mais aussi en cas d'ulcration aphteuse ou d'irritation
mucogingivale . Laction anesthsique se fait en 30 s et l'activit est 100 % en
10 15 min . Cet anesthsique de type ester pntre moins rapidement le systme sanguin que ceux de type amide, augmentant la marge de scurit . Il est
prsent en flacon de 15 ml .
- Xylocane visqueuse"'' : gel oral 2 % de lidocane (tube de 100 g) anesthsique
de contact des voies digestives suprieures . La posologie est de 1 cuillere dessert
rpartir au niveau (les lsions trois fois par jour avant les repas ou au moment des
douleurs (attendre 2 h avant toute ingestion, en raison du risque de fausses routes) .
Pour terminer, nous citerons ici un stupfiant morphinique antalgique sous
AFU (autorisation temporaire d'utilisation) pour les pics douloureux des cancreux (dure de prescription : 28 jours ; dure de dispensation : 14 jours)
- Actiq' : forme de fentanyl destine la voie orale transmuqueuse (coinprim fix sur une tige plastique appliquer dans la bouche contre la joue) qui
peut apporter un lger mieux chez certains patients cancreux souffrant d'accs
douloureux paroxystiques mal soulags par la morphine orale, l'effet s'exerant
la tris par voie locale et gnrale [ 1221 .
Topiques dentaires fluors

- Bifluorid'" : suspension dentaire ( 12 % de fluorure) d'usage professionnel et
s'appliquant une fois par jour avec un coton-tige ou titi pinceau .
- l)uraphat'" : vernis haute teneur en fluor (fluorure de sodium 5 %, soit
22 600 ppm F) qui s'adsorbe rapidement sur les surfaces dentaires par formation de
globules de fluorure de calcium constituant une rserve durable de fluor (augmentation de 77 '% de la teneur en fluor de l'mail aprs unique application) . Il
soulage l'hypersensibilit dentinaire (2 3 applications en quelques jours) et
entrane une rduction de 70 % (les caries (1 application tous les 6 mois) .
- Fluocaril'' bifluor 2000 gel dentaire : ce gel dentaire haute teneur en fluor,
rserv l'adulte, s'applique sur les dents dtartres l'aide de gouttires spciales pour un meilleur contrle de l'administration . En prophylaxie de routine, il
s'utilise deux fois par an, plus frquemment en cas de polycaries .
- Fluogel`' gel dentaire : ce gel dentaire haute teneur cri fluor, rserv l'adulte,
s'applique sur les (lents dtartres l'aide de gouttires individuelles pendant
10 min . Il est indiqu dans la prvention des caries dentaires post radiothrapie
(aprs la radiothrapie : 1 application journalire en priode d'adaptation, puis
39
au minimum 2 applications hebdomadaires) ou dans certains cas de bouches

sches . Le traitement ne doit pas tre interrompu .
Topiques muqueux vise trophique ou protectrice

- A-Derma"" pithliale, crme au lait d'avoine rhealbai : ce soin topique contenant une association de facteurs rgnrants apaisants et vitaminiques (A, E)
naturels s'applique matin et soir, notamment en cas de chilite angulaire .
- A 313'"' pommade (rtinol) ou Avibon'"' pommade (rtinol) : s'appliquent raison de deux trois fois par jour sur la peau ou les lvres (en cas de gerures, crevasses, plaies et brlures superficielles, etc .) en massant lgrement pour faciliter
la pntration .
- La vaseline en pommade (Vaseline strilise Cooper'`'') constitue un traitement
d'appoint des lsions d'irritation et de scheresse cutane, raison de 2 3 applications par jour sur la peau ou les lvres (notamment en cas de diminution de la
hauteur d'articul) .
- Dexcryl crme (glycrol, vaseline, paraffine liquide) : cette crme molliente
et hydratante est recommande en cas de scheresse cutane ou de brlures
superficielles et s'applique en couches minces une deux fois par jour .
- Gengi-Pro' (gel d'acide hyaluronique dos 0,8 %) : exerce une action antioedmateuse, anti-inflammatoire, hmostatique et favorise la rgnration tissulaire .
- Hyalugel" spray gingival (acide hyaluronique) : exerce une action antioedmateuse et rparatrice tissulaire, raison d'une pulvrisation trois fois par jour pendant 3 semaines par exemple .
Suspensions
Les suspensions rsultent de la dispersion d'une phase solide au sein d'une phase
liquide dans laquelle elle n'est pas soluble .
Suspensions buvables
Antifongiques
Ce sont essentiellement les antifongiques qui sont utiliss sous forme de suspension .
La voie locale doit demeurer le traitement de premire intention pour les
mycoses buccales .
Le principal problme demeure celui de la rmanence de l'effet local (le fait (le
garder le produit en bouche 1 min avant d'avaler est d'une efficacit certaine
mais modeste), ce qui incite dvelopper des ormes pharmaceutiques nouvelles
assurant une libration continue contrle .
Les suspensions buvables sont administres en gnral raison de 3 cuilleres
caf (3 X 5 ml) par jour chez l'adulte cri dehors des repas pendant 2
40
3 semaines . Il est important de garder le produit au moins 1 min en bouche avant

d'avaler .
La suspension peut galement tre utilise cri badigeonnage local quatre
six fois par jour .
- Fungizone' suspension buvable (amphotericine B) : flacon de 40 ml ; nourrisson et enfant : 50 mg/kg/j, soit 1 cuillere caf par 10 kg/j ; adulte : 1,5
2 g/j, soit 3 4 cuilleres cale par jour .
- Mycostatine`' poudre pour suspension buvable (nystatine) : flacon de 24 ml
2,4 M UI (24 cuillres-mesure de 1 ml) ; nourrisson : 5 30 cuillres-mesure par
jour ; enfant : 10 40 cuillres-mesure par jour ; adulte : 2-3 flacons par jour.
Les effets indsirables sont exceptionnels (nauses, raction locale) .
L'administration simultane de pansements et topiques digestifs est viter.
Autres
Pour favoriser la cicatrisation des aphtes et dans les mucites, on peut galement
prescrire (hors AMM) des suspensions buvables utilises pour le traitement des
ulcres digestifs
- Ulcar' suspension buvable (sucralfate) ou Kal " G 1 g : raison de 4 sachets
par jour, garder quelques minutes en bouche avant d'avaler 1/2 Ii 1 h avant
les trois repas et au coucher 2 h aprs le repas du soir.
- Maalox" , suspension buvable (hydroxydes d'aluminium et de magnsium)
1 cuillere soupe ou 1 sachet quatre fois par jour.
Suspensions injectables localement

la frontire des traitements topiques, les injections intralsionnelles constituent une voie d'administration locale qui court-circuite l'tape de pntration
transpideroiique.
Ce sont surtout des corticodes retard qui sont injects en intralsionnel sous
cette forme (lsions rosives du lichen surface limite, berges des aphtes gants,
cicatrices chlodes, etc .)
On utilise des suspensions injectables 40 mg/ml de mthylprednisolone
(l)pomdrol 9 40 mg/ml) ou d'actonide de triamcinolone (Knacort Retard 40"'') .
On peut par exemple raliser une injection intralsionnelle de 1 3 ml rpte toutes les 3 semaines avec une aiguille fine (type intradermique) ou l'appareil
Dermo-jet'' . Les rsultats sont en gnral satisfaisants, mais les rcidives ne sont
pas exclues. Les effets indsirables systmiques (les corticodes ont un faible risque
de survenue aprs administration locale, compte tenu des faibles taux sanguins .
Suspensions pour instillation locale

On utilise galement, en applications professionnelles, un antibiotique, le mtronidazole, sous forme de suspension 25 %% (ElyzoL) en instillation l'intrieur
41
des poches parodontales raison de 2 applications conscutives 7 jours d'intervalle .
Suspensions pour inhalation buccale

La bclomtasone (Bcotide"') en suspension pour inhalation buccale,
250 mg/dose en flacon pressuris avec embout buccal assurant 80 inhalations, se
prescrit raison d'une inhalation quatre fois par jour . Ce mdicament, surtout
utilis dans le traitement de l'asthme, petit apporter un soulagement, notamment dans les formes rosives oropharynges du lichen et en cas d'aphtes multiples, en particulier dans la partie postrieure de l'oropharynx . Il est par ailleurs
important de rincer la bouche soigneusement aprs utilisation, pour ne pas favoriser les infections fongiques .
Autres
Les aphtes buccaux peuvent bnficier d'attouchements avec un coton inhib de
collyres ou de solutions pour instillation auriculaire (hors AMM) contenant des
corticodes : par exemple trois fois par jour pendant 5 jours .
Solutions
Solutions injectables localement
Des solutions injectables d'antibiotiques peuvent tre utilises en intralsionnel
et des anesthsiques locaux en solution injectable sont employs pour des infiltrations superficielles vise antalgique et dcontracturante .
Infiltrations pritemporales superficielles
l .'un des traitements d'urgence du syndrome algodysfonctionnel de l'appareil
manducateur (Sadam) consiste raliser des infiltrations autour de l'artre
temporale superficielle de Xylocane' 1 % sans adrnaline . La technique est la
suivante : 1 cm en avant du bord suprieur du tragus, l'aiguille, dirige verticalement vers le haut, est enfonce sous la peau, la pointe devant rester dans le
tissu cellulaire sous-cutan, proximit de l'artre . On vrifie si la pointe n'est
pas dans un vaisseau et on injecte 1/2 cm' de Xylocane 1 % sans adrnaline
de chaque ct . Cette infiltration doit tre ralise tous les 3 jours, de faon bilatrale . Le nombre total d'infiltrations est de 6 10, rparties sur une priode de
3 5 semaines .
Pnicillinothrapie en injections locales
Selon Abravanel et al . [11, l'injection in situ de pnicilline G serait plus efficace
que la chirurgie dans le traitement des pulis, avec absence de rcidive plus d'un
an aprs . La technique consiste raliser, aprs anesthsie au spray, 3 injections
de 1 M UI de pnicilline G (Pnicilline G Diamant', Pnicilline G Panpharma`')
42
dans 3 cm' de srum physiologique 3 jours d'intervalle (avec une seringue

de 5 cm' et une aiguille intramusculaire) . La disparition de l'pulis se fait en
gnral en 5 semaines .
Solutions pour applications locales

Il s'agit essentiellement de solutions vise anti-inflammatoire et/ou antalgique
que l'on utilise pour le traitement d'appoint des aphtes, des gingivites, des parodontopathies, des blessures lgres par appareil de prothse et autres lsions
inflammatoires limites de la muqueuse buccale .
Le Pyralvex solution buccale et gingivale (rhubarbe, acide salicylique), et le
Borostyrol ;'', solution pour application locale (thymol, lvomenthol, salol, benjoin, acide borique), s'appliquent au pinceau ou avec un coton-tige sur les zones
traiter deux trois fois par jour .
Le Dakin solution antiseptique, est galement utilis en parodontologie .
Notons enfin que, pour les ncroses muqueuses postradiothrapie de faible
tendue, Bertoin et al . [81 indiquent l'application locale d'un vasodilatateur type
Fonzylane`' l'aide d'une compresse (pendant 3 min et trois fois par jour) associe une antibiothrapie par voie gnrale type Augmentin 00 500 mg (1 cp
matin et soir pendant 10 jours) .

Topiques caustiques
Acide trichloractique
l'acide trichloractique en solution 33 % (par exemple acide trichloractique

Pierre Rolland' en flacons de 60 ml) est utilis localement comme topique grce
ses proprits caustiques, astringentes et hmostatiques . On l'emploie notamment dans le traitement des aphtes dont il arrte gnralement l'volution et certaines gingivostomatites .
En pratique, une faible quantit de solution est dpose au niveau des tissus
traiter avec un coton-tige par exemple, ou en attouchement suivi d'un rinage
l'eau . Sa manipulation, rserve au praticien, doit tre soigneuse car l'ingestion
accidentelle peut entraner des lsions digestives et il peut galement provoquer
des taies cornennes . Il a t prouv que la coagulation des couches cellulaires
superficielles ralise un cran protecteur pour les couches cellulaires profondes
(contrairement l'acide chromique) .
Acide salicylique
Il agirait en inhibant la cholestrol-sulfotransfrase et modifierait ainsi l'quilibre

des lipides de la couche corne . Il est galement bactriostatique et fongicide . Il
n'existe pas en France de formulation commerciale contenant uniquement de
l'acide salicylique, mais des formulations destines principalement au traitement
(les verrues qui l'associent de l'acide lactique dans un collodion .
43
ATS
EATS, association des deux acides trichloractique et salicylique, dans la proportion de 6 1, a t largement utilise par Darcissac [21] en solution 3 %
ou 30 % pour le traitement des gingivostomatites, des accidents muqueux
d'volution des dents, pour le traitement d'entretien des parodontoses et les plaies
postopratoires (avulsion, gingivectomie, etc .) .
Nitrate d'argent
Le nitrate d'argent en crayon a galement t utilis cri attouchements pour
mettre fin l'volution des aphtes mineurs et pour dtruire de petites lsions
inflammatoires (gingivites, aphtes), l'exclusion des tumeurs cellulaires, mme
bnignes .
Topiques kratolytiques
Les topiques kratolytiques sont base d'acide rtinoque (vitamine A acide, trtinone) qui possde des effets immunomodulateurs complexes, augmente la
prolifration des cellules kratinises non adhrentes et provoque une desquamation superficielle . Leurs indications concernent le lichen buccal dans ses
formes hyperkratosiques (formes blanches : rseaux, papules, plaques opalescentes ; pas dans les formes rosives), mais aussi les leucoplasies et la langue noire
villeuse .
Crmes
- Kerlocal'' 0,05 % : crme 0,05 0/a de trtinone (NR) .
- Locacid'" : crme 0,05 % de trtinone (R 65 %) .
- Rtacnyl : crme dermique 0,025'/o et 0,05 0/a (N R) .
- Rtin A`-; ' 0,05 % : crme 0,05 % (NR) .
- Rtitop' : crme 0,05 % de trtinone (NR) .
Les applications se font raison d'une deux fois par jour au dbut du traitement (le soir, ou matin et soir) par attouchement avec un coton-tige des lsions
hyperkratosiques de la muqueuse buccale . Elles pourront par la suite tre rduites une application un jour sur deux, voire un jour sur trois .
Solutions
- I ocacid"' : solution 0,1 '/o de trtinone pour application locale (R 65 '/o) .
- Abrel'": 0,2'% : solution 0,2 % de trtinone pour application locale (NR) .
Les applications sont faire l'aide d'un coton-tige pendant 1 min au moins
et rinc (plutt qu'en bains de bouche dilus 10 '/o pour des raisons de tolrance locale), matin et soir, sur une priode de 3 semaines 3 mois . Il faut avertir les malades que si la notice d'utilisation (qu'il leur arrive de lire) mentionne
d'viter le contact avec les yeux, la bouche, les narines, les muqueuses, cette restriction tic concerne bien sr pas l'application du produit au niveau (les lsions
elles-mmes . Elle incite en revanche prendre toutes prcautions pour ne pas
44
rpandre le produit sur d'autres zones non pathologiques en raison de son pouvoir caustique .
Lexcipient alcoolis de ces solutions petit entraner des sensations de brlures
immdiates au moment de l'application et des pisodes de scheresse buccale ;
c'est pourquoi la recherche s'oriente actuellement vers des excipients non
alcooliss .
Il faudra galement rappeler aux patients de ne pas utiliser simultanment
d'autres prparations locales base d'alcool (certains bains de bouche) ou pouvoir desquamant (autres kratolytiques que celui prescrit) .
Le schma thrapeutique dgressif suivant peut tre utilis : application deux
fois par jour pendant 15 jours, puis une fois par jour, puis un jour sur deux et
ainsi de suite jusqu' une fois par semaine .
Des corticodes locaux (par exemple Diprosone"" crme, ou bain de bouche au
Solupred') peuvent tre associs en fin de traitement aux rtinodes locaux ou
prescrits en alternance, notamment en cas de lsions rouges (matin ou soir, une
fois par jour ou un jour sur deux) .
C'est l que rsident certainement les plus importantes et les plus innovantes
possibilits thrapeutiques pour les affections de la muqueuse buccale . Le principe gnral est de cibler localement l'action du principe actif pour viter
les effets indsirables qu'engendrent souvent les molcules utilises par voie
systmique .
L'utilisation de systmes libration contrle intrabuccale de principes actifs
est encore trs rduite dans le domaine buccodentaire . Il peut s'agir soit de gouttires, de fibres creuses, de pastilles ou bien de patchs colls sur les dents ou la
muqueuse buccale, soit enfin de dispositifs divers (prothses rservoir, etc .)
(Tableau 4) .
Leur intrt peut tre rsum comme suit
- une quantit connue d'un mdicament trs actif peut tre maintenue en
contact avec les tissus pour une priode de temps prolonge ;
Tableau 4
Libration contrle
Intrt : ciblage local, potentiel innovant
- Gouttires (PMMA) : corticodes, AINS, antifongiques, etc .
- Fibres creuses (EVA) : antibiotiques (Actistite"', etc.) .
- Patch (polyacryliques, PVP hydroxypropylcellulose, glatine, etc .) : anesthsiques locaux,
analgsiques opiides, corticodes, etc .
- Comprims colls (hydroxyapatite, thylcellulose, copolymres acryliques, etc .) : fluorure de
sodium, antiseptiques, sulfate de zinc, antifongiques, corticodes, etc .
- Prothses rservoirs (PMMA, membrane semi-permable) : substituts salivaires .
AINS ; anti-inflammatoires non strodiens ; EVA : thylvinylactate ; PMMA : polymthylmthacrylate ;
PVP : polyvinylpyrolidone .
45
- la concentration mdicamenteuse n'est pas dilue de faon excessive par la

salive ;
- le mdicament est libr en fonction du temps concentrations importantes ;
il s'accumule dans la salive qui va baigner mme les sites les moins accessibles de
la cavit buccale, comme l'oropharynx postrieur ;
- le risque d'ingestion accidentelle d'une grande quantit de mdicament est
minimis ;
- des mdicaments coteux sont mieux prservs lorsqu'ils sont administrs de
cette faon ;
- ds que le systme conteneur est ralis, de nombreuses administrations sont
aisment ralisables ;
- l'acceptation et la tolrance par le patient sont souvent trs bonnes .
Gouttires
La ralisation technique de ces gouttires est tout fait classique et comprend
une prise d'empreinte pralable, son envoi au laboratoire de prothse, et enfin
l'essai en bouche aprs ralisation . l'adaptation de la gouttire est fonction des
impratifs anatomiques et fonctionnels propres assurer le meilleur confort possible au patient [ 107] .
Les principes actifs disposs dans ces gouttires pourront tre des corticodes,
des AINS, des antifongiques, dut fluor, etc . Leur forme sera celle de pommade,
de crme, de gel ou de suspension .
Il faudra indiquer au patient comment appliquer le principe actif en recouvrant toutes les surfaces internes de la gouttire avec la forme galnique prescrite
et comment insrer la gouttire quatre fois par jour, pendant 15 20 min
chaque fois . On expliquera aussi au patient qu'il est prfrable (le retenir la salive
accumule aussi longtemps que possible et de tic la recracher que lorsque c'est
vraiment ncessaire . Le traitement est poursuivre jusqu' rsolution des lsions .
Une cessation progressive peut tre indique (cas des corticodes, notamment),
par exemple en rduisant deux applications par jour, puis une seule, avant
d'arrter compltement .
Prothses rservoirs
Le port de prothses dentaires peut tre rendu extrmement inconfortable par la
xrostomie . En dpit de systmes de conception souvent ingnieuse, le problme
de la combinaison de l'apport d'un substitut salivaire avec un systme de libration simple, efficace et facile nettoyer n'a pas encore t rsolu de faon satisfaisante [1091 .
Un systme combinant deux plaques polymriques en polymthylmthacrylate
(PMMA) et un rservoir obtur par une membrane semi-permable a t labor
par Brook j 15] pour obtenir une libration contrle de corticodes pendant une
priode de 6 jours pour le traitement des ulcrations orales .
46
Fibres creuses
Des mthodes d'application des antibiotiques par voie locale (sous-gingivale) et
libration contrle se sont dveloppes depuis prs d'une vingtaine d'annes
pour le traitement des parodontites . Elles commencent tre utilises en pratique clinique depuis seulement quelques annes [33, 34, 44, 56, 69, 113, 125] .
L'tiologie bactrienne des maladies parodontales justifie le recours l'antibiothrapie lorsque le traitement conventionnel par dtartrage surfaage radiculaire
associ ou non la chirurgie ne donne pas les rsultats attendus . Par rapport
l'antibiothrapie systmique, l'utilisation des antibiotiques libration contrle
prsente l'avantage d'viter certains effets secondaires tout en maintenant une
concentration leve de la molcule antibactrienne . La sensibilisation l'antibiotique reste toutefois possible . Les indications de ces produits se situent dans
les limites de l'antibiothrapie en parodontologie, lorsque les sites traiter sont
localiss et peu nombreux . Un protocole d'utilisation rigoureux doit tre respect
pour assurer l'efficacit du traitement .
Goodson [331 a t le premier utiliser des fibres creuses permables d'actate
de cellulose remplies d'une solution de ttracycline 20 % . Ces supports ont t
remplacs depuis par les fibres monolithiques en thylne-vynil-actate (EVA)
(Actistite"") pouvant librer la ttracycline au-del de 9 jours une concentration
leve .
Les autres molcules antimicrobiennes (mtronidazole, chlorhexidine, doxycycline, minocycline) sont disposes sur des supports rsorbables .
Avec la matrice glifie et hydrolyse de chlorhexidine (Perio Chip"") ainsi
qu'avec le polymre de doxycycline (Atridox v ), la concentration est efficace pendant plusieurs jours grce une libration contrle de produits actifs . Ces deux
produits sont moins documents dans la littrature .
tant donn le cot, le temps pass et le fait que le traitement mcanique
donne des rsultats cliniques et microbiologiqLies quivalents, il est totalement
injustifi d'utiliser ces molcules en premire intention, au cours de la thrapeutique initiale .
Comme toute antibiothrapie, l'utilisation de ce type de traitement peut tre
amliore par un diagnostic microbiologique pralable, afin d'valuer qualitativement la flore sous-gingivale (cultures avec ou sans antibiogramme, ou sondes
ADN, difficiles en routine) .
Au vu des rsultats cliniques, cette approche sera vite chez les patients au
contrle de plaque insuffisant ou peu cooprants .
Une indication de choix de l'antibiothrapie locale se situe au niveau des
poches rsiduelles isoles prsentant un saignement au sondage persistant aprs
dtartrage-surfaage radiculaire (mauvaise rponse au traitement non chirurgical
la rvaluation ou au cours de la maintenance) .
En prsence d'un abcs parodontal aigu, le drainage par la poche parodontale
peut tre complt par la mise en place d'un antibiotique local si cette dernire
est possible .
Sur des sites devant bnficier d ' une technique de rgnration, et sur
lesquels l'infection est mal contrle, une antibiothrapie locale, quelques
47
semaines avant, peut permettre en particulier d'amliorer les conditions

tissulaires .
Peu d'tudes sont disponibles sur l'utilisation des antibiotiques locaux dans des
sites faible potentiel de rponse, comme les lsions interradiculaires .
Par rapport l'antibiothrapie systmique, il est intressant d'valuer quelle est
la meilleure voie d'administration selon que l'on se rfre au patient ou au site .
l'antibiothrapie locale ne peut cependant pas tre considre en soi comme
un traitement des parodontites . C'est un adjuvant permettant de contrler des
pathologies localises . Si celles-ci sont plus gnralises, le recours la chirurgie
reste le traitement de choix, lorsqu'il est possible . Les rsultats obtenus seront
stabiliss condition qu'une maintenance rigoureuse et adapte la forme de
parodontite soit mise en place .
Comprims
Des comprims devant tre colls (par exemple avec un adhsif orthodontique)
ou fixs (par exemple l'aide d'un systme de type bracket orthodontique) sur
tine molaire (au niveau d'une face non triturante) ont t dvelopps pour librer du fluorure de sodium, des corticodes, des antiseptiques, du sulfate de zinc,
des antifongiques [22, 23, 71, 781 .
Cette forme reste pour l'instant du domaine de la recherche .
Dans le domaine de la mdecine vtrinaire, un comprim buccoadhsif, pouvant tre fabriqu l'chelle industrielle, a t dvelopp par Jacques et Bury [461
dans le but de dlivrer localement, et de faon continue, de l'actate de chlorhexidine et du nicotinamide . l'tude clinique effectue chez le chien, et complte par des examens bactriologiques, montre que ce dispositif s'avre efficace
pour enrayer le dveloppement de la plaque dentaire et pour lutter contre les
germes responsables d'affections priodontales .
Patch
Des patchs buccaux polymriques ont t dvelopps, notamment pour la libration contrle de corticodes (actonide de triamcinolone) (Fig . 1), d'anesthsiques locaux (Dibucane"') ou d'analgsiques opiodes (buprnorphine) .
Des films constitus d'un substitut vgtal de la glatine librant des corticodes sont galement en cours (le dveloppement pour le traitement du lichen
buccal .
Enfin, des patchs transdermiques appliqus dans la rgion mastodienne ont
t utiliss dans le traitement de l'hypersialorrhe par la scopolamine ; ils ont
l'avantage de ne ncessiter qu'une application tous les 3 jours 11111 .
Problmes poss par la mise au point

de systmes bioadhsifs application buccale
Cependant, la mise au point d'un systme bioadhsif application buccale doit
respecter un cahier des charges contraignant expliquant la raret des systmes
bioadhsifs commercialiss (Tableau 5) . Les principaux problmes pour le
48
Couche superficielle (0,7 mm)

- Lactose
Couche adhsive (0,4 mm)

- CP934, HPC
- Actonide de triamcinolone
1,1 mm I
- --------------7 mm
Fig . 1 . Comprim Aftach" destin au traitement de l'aphtose buccale (d'aprs [82]) .

HPC : hydroxypropylcellulose .
Tableau 5
Systmes thrapeutiques buccoadhsifs activit analgsique et anti-inflammatoire locale
(d'aprs [46])
Principe actif
Forme galnique
Excipients bioadhsifs
Actonide de triamcinolone
Comprim bicouche
(liposomes)
(liposomes)
Pte
Carbopol' 934P
Hydroxypropylcellulose
Orabase"
Gel
Eudispert HV
Prednisolone
Gel
Prednisolone
Btamthasone
Patch multilaminaire
Erythromycine
Benzocane
Comprim
Glatine
Carbopol'" 934P
Paraffine blanche
Carboxymthylcellulose sodique
Gomme Karaya
Polythylneglycols
Polyvinylpyrrolidone
Polythylneglycols
Lidocane et actonide de
Onguent
Gantrez" MS-955
Polythylneglycols
triamcinolone
Film
Zilaatin "'
Trtinone
Gel
Eudispert" HV
Ttracane
Patch
Carbopol" 934P : polymre de l'acide acrylique ; Eudispert" : copolymre de l'acide mthacrylique et de
l'acide mthylmthacrylique ; Gantrez` MS-955 : sel sodique et calcique d'un copolymre d'anhydride
malique et de mthyl vinyl ther ; Zilactin" : hydroxypropylcellulose estrifie par l'acide salicylique (ou
tannique) et rticule avec de l'acide borique .
49
formulateur sont lis la fonction de la cavit orale, l'adhsion, la forme

mdicamenteuse, la viscosification salivaire, l'accessibilit, la permabilit
tissulaire, au dosage en principe actif et la taille du systme et au rapport
pH/solubilit [45] .
Problmes lis la fonction de la cavit orale
La cavit orale est par nature le sige de sollicitations mcaniques intenses lies
la mastication des aliments et, dans une moindre mesure, l'locution . De ce
fait, il est particulirement difficile (le crer un dispositif (le libration capable de
rsister aux violentes contraintes de compression, de cisaillement et d'arrachement gnres par la mastication des aliments . cela s'ajoute, pour les dispositifs localiss sur la muqueuse bordante (dite non kratinise), la dformabilit de
la muqueuse qui sollicite la cohsion diamtrale du joint mucoadhsif par des
cycles de contraction-extension .
Problmes d'adhsion
Un dispositif rationnel doit adhrer rapidement et intensment la muqueuse .
A notre connaissance, seuls les polymres de l'acide acrylique prsentent ces deux
proprits . Mais ils ne peuvent tre utiliss tels quels en raison du micro-pH local
trs bas qu'ils gnrent, entranant de svres irritations de la muqueuse, sans
parler du risque pour l'mail dentaire .
Il est possible de les neutraliser au moins partiellement, mais la neutralisation
a deux consquences nfastes : d'une part elle diminue sensiblement le pouvoir
bioadhsif du polymre in vivo, et d'autre part la neutralisation favorise le gonflement du polymre, d'o une perte rapide de la cohsion du joint mucoadhsil .
Problmes lis la forme mdicamenteuse
Les formes semi-solides tant rputes plus faciles appliquer sur une muqueuse
que les formes sches, de nombreux mdicaments application buccale sont
encore des gels ou des ptes, surtout ceux ayant une activit locale . Or, le phnomne de bioadhsion ncessite dans son tape initiale un transfert d'eau
depuis le tissu vers la forme mdicamenteuse . Les formes semi-solides vhiculant
par nature une certaine quantit d'eau, ce transfert ne peut se faire . De ce fait,
leurs proprits mucoadhsives laissent le plus souvent dsirer et ces formes
sont rapidement lessives de la muqueuse puis dgluties par le patient . Une seule
prparation dveloppe par les laboratoires Squibb aurait chapp cet inconvnient : il s'agit de Orahsive'', mlange de trois hydrocollodes (carboxymthylcellulose, pectine et glatine) dont le lessivage prmatur tait vit par le fait que
ce mlange tait dispers dans un gel de polythylne . Cette prparation brevete la fin des annes 1950 sous le nom de l'lastibase' a eu une dure de vie assez
longue car, il y a quelques annes, on pouvait encore trouver en pharmacie une
spcialit stomatologique dnomme Kenalog"", commercialise par les laboratoires Squibb, dans laquelle un corticode tait vhicul par cette base
bioadhsive .
50
Problme de viscosification salivaire
Les polymres bioadhsifs sont par nature des hydrocollodes . En l'absence d'une
formulation adquate, ces polymres vont progressivement se solubiliser dans la
salive, entranant une augmentation rgulire de sa viscosit jusqu' ce que la
bouche devienne collante, notamment la hauteur des lvres . Cette sensation
particulirement dsagrable entrane rapidement une mauvaise observance de la
part du patient . l'un des principaux avantages d'un dispositif dvelopp pour
l'usage vtrinaire tait entre autres son insolubilit dans la salive, le systme
disparaissant progressivement par rosion .
Problme d'accessibilit
On pense notamment aux traitements des poches parodontales sur lesquels il

existe un certain nombre d'articles qui peuvent laisser perplexe : est-il raisonnable, pour cc type de pathologie, d'attendre une rponse thrapeutique de la part
d'un dispositif (le libration plac l'extrieur et le plus souvent distance de la
poche ? Actuellement, une forme bioadhsive assurant la libration prolonge
d'un antibiotique dans la poche parodontale, aprs curetage de cette dernire, est
en dveloppement .
Problme de permabilit tissulaire
Contrairement la muqueuse intestinale, la muqueuse buccale n'est pas un

organe d'absorption . Sa permabilit varie considrablement selon la rgion
envisage . La muqueuse sublinguale est trs permable . La muqueuse palatine
antrieure et, un moindre degr, la muqueuse gingivale peuvent tre considres comme impermables . Entre les deux se situent la muqueuse de la joue et la
muqueuse alvolaire . Pour une libration dans le fluide salivaire, le problme de
la permabilit locale est de moindre importance et un site d'application particulirement intressant semble tre le palais antrieur (gne modre, muqueuse
faiblement hydrate, inextensible) .
Problme de dosage en principe actif li la taille du systme
Il parat encore difficile de dvelopper des systmes mucoadhsifs de grande taille

pour une application buccale . titre indicatif, des dispositifs actuellement en
cours de dveloppement dans la recherche d'un effet systmique incorporent
entre 50 et 100 mg de polymre bioadhsif dans un systme de 14 16 nun (le
diamtre pour 200 300 mm d'paisseur . Il n'est donc pas raisonnable d'y incorporer un principe actif plus d'une dizaine de milligrammes car, au-del, la
chute du potentiel bioadhsif est trop marque .
Problme de pH et de solubilit
( :e problme se pose surtout avec l'emploi des polymres bioadhsifs anioniques
polycarboxyliques dont les proprits mucoadhsives sont d'autant plus leves

qu'ils sont sous forme protone . D'une part, la richesse de ces polymres en
groupements carboxyliques entrane frquemment la formation de complexes
51
insolubles avec de nombreux principes actifs ; d'autre part, l'acidit locale qui en
rsulte dfavorise l'absorption des principes actifs basiques, lesquels sont majoritaires dans l'arsenal thrapeutique actuel .
Il est important de poursuivre des travaux aussi bien sur la permabilit de la
muqueuse buccale que sur le comportement physique des matriaux bioadhsifs
en milieu hydrat . La mise au point d'un systme bioadhsif performant pour la
muqueuse buccale, outre son intrt pour la distribution topique de principes
actifs, offrirait galement (le nouvelles opportunits pour accder la circulation
gnrale, comme c'est dj le cas pour les muqueuses vaginale ou rectale basse .
Rfrences
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Thnrpcutiyrre elicale buccodcntzirr : moyens et mthodes

U 2004 I I o v icr SAS . ~lus di oits rscrvs
Chapitre 2
Thrapeutique
par voie gnrale
(Classification par principes actifs,
l'exclusion des antimitotiques)
Anti-inflammatoires
Antalgiques
Sialomodulateurs
Divers
58
Que ce soit au niveau de l'organe dentaire ou des muqueuses et semi-muqueuses de la sphre orofaciale, le risque infectieux demeure une proccupation essentielle en odontostomatologie . Le traitement et la prvention des infections
bactriennes, mycosiques ou virales font appel des mdicaments administrs
par voie locale et/ou par voie gnrale, dont le choix est fonction des germes
impliqus et du terrain .
Dans ce chapitre, seront voqus les antibiotiques, les antifongiques et les antiviraux administrs par voie gnrale . Pour la voie locale, on se rfrera au chapitre
sur les topiques (voir p . 28, .34, 35, 39, 46) .
Au sein de l'environnement gnral de la cavit buccale, il existe un certain
nombre de micro-environnements avec leur microflore particulire (Tableau 1) .
Les variations qualitatives et quantitatives existant au niveau des diffrents sites
(langue, salive, plaque dentaire) sont dues aux interactions complexes de
nombreux facteurs cologiques (anatomiques, salivaires, microbiens, hyginodittiques, etc .) que la thrapeutique devra prendre en compte, tout cri vitant
de perturber durablement leur subtil quilibre afin de grer au mieux le rapport
bnfices/risques et dsormais aussi le cot .
Antibiotiques antibactriens
Modalits gnrales d'utilisation
La thrapeutique de toute pathologie infectieuse oscille en permanence entre
l'intrt d'instituer un traitement efficace (taux srique, taux tissulaire) et le
Tableau 1
Proportions relatives des microorganismes oraux l'tat normal (d'aprs [29])
Microorganisme
Langue
Salive
Plaque proximale
Plaque sous-gingivale
Strep . mutans
Strep . sanguis
Strep . oralis
Strep . salivarius
Actinomyces spp
Lactobacillus spp
Veillonella spp
Bacteroides spp
Fusobacterium spp
Spirochaetes
Candida spp
0 : non retrouv habituellement ; 1 : prsent occasionnellement en petit nombre ; 3 : habituellement

prsent en nombre modr ; 4 : habituellement prsent en nombre lev .
59
risque de slectionner, ce faisant, des bactries rsistantes qui seront les responsables d'infections ultrieures [3, 14, 15, 16, 18, 22, 23, 24, 27, 32, 35, 49, 53) .
En fait, les antibiotiques ne gurissent pas l'infection, mais aident plutt
l'organisme se dbarrasser des agents microbiens infectants . Il est important,
une fois prise la dcision d'utiliser titi antibiotique, de prescrire une dose suffisamment importante et une dure de traitement suffisamment longue pour
empcher le dveloppement de souches rsistantes . La compliance du patient est
bien sr aussi capitale : il doit se conformer strictement la dose, la frquence
et la dure du traitement .
Les signes de l'infection aigu peuvent tre clairs (fivre, douleurs locales) ; ils
peuvent tre discrets et limits une fivre modre, voire une asthnie dans
les infections chroniques ou certaines infections focales (par exemple, foyer
infectieux dentaire ou otorhinolaryngologique) . Le traitement d'un syndrome
infectieux avant l'examen mdical risque de dissimuler la cause de la maladie et
de dcapiter les signes cliniques sans empcher le dveloppement de l'infection . Outre l'apparition de souches bactriennes rsistantes, il faut tenir compte
galement des complications allergiques ou des incompatibilits avec d'autres
mdicaments .
Les trs nombreux travaux de pharmacologie et d'infectiologie raliss ces
50 dernires annes mettent la disposition des praticiens une grande varit
d'antibiotiques . Les principales familles (molcules et spcialits) sont rsumes
dans l'article de Lavalle et al . [28] .
En pathologie buccodentaire, le choix de l'antibiotique se fera en fonction
- du type des lsions ;
- des germes les plus souvent concerns (choix probabiliste) ;
- du terrain sur lequel survient l'infection ;
- des caractristiques pharmacologiques des antibiotiques : spectre d'action, diffusion tissulaire, disponibilit et tolrance .
L'antibiothrapie antibactrienne est rserve aux infections bactriennes ou
prsumes bactriennes . Elle n'a pas tre prescrite dans l'aphtose, les infections
virales (herps) et les infections mycosiques .
Un prlvement bactriologique est utile pour rechercher un streptocoque
hmolytique et ncessaire dans les infections graves, rcidivantes ou chroniques
telles que les ostites . Un prlvement histologique s'impose pour le diagnostic
d'affections spcifiques (actinomycose, tuberculose) .
Dans notre spcialit, on prescrira en premire intention des pnicillines A, des
macrolides, des synergistines, en association parfois des nitro-imidazols . Les
lincosanides et l'association amoxicilline-acide clavulanique ne seront prescrits
qu'en deuxime intention .
Les cyclines doivent tre rserves aux parodontopathies (parodontite juvnile) .
Les cphalosporines ou les fluoroquinolones n'ont que des indications exceptionnelles .
Il est souhaitable pour le praticien de bien connatre les interactions mdicamenteuses et, pour de nouvelles molcules, de consulter le Vidal .
60
En cas d'infection, les anti-inflammatoires ne doivent jamais tre prescrits de

faon isole en premire intention ; il faut attendre que l'infection soit matrise .
La douleur devra tre traite prfrentiellement par des antalgiques .
I:antibioprophylaxie chez les sujets risques doit tre commence 1 h avant les
interventions risques . Sa dure varie selon les cas, allant de 48 h en cas de
valvulopathie plusieurs semaines sur terrain irradi (prvention de l'ostoradioncrose) .
En revanche, certains tats physiologiques ou pathologiques peuvent conduire
moduler le choix ou le restreindre
- chez l'enfant : le risque de colorations dentaires et d'hypoplasie de l'mail
contre-indique l'utilisation de cyclines ;
- chez la femme : la grossesse et l'allaitement contre-indiquent la ttracycline et
le mtronidazole ;
- chez la personne ge : il faut prendre en compte les prescriptions mdicamenteuses en cours souvent nombreuses et rduire les posologies (limination
plus lente) ;
- insuffisance hpatique : contre-indication l'ampicilline, l'rythromycine et
aux ttracyclines ;
- ulcre gastroduodnal : les antiacides (hydroxyde d'alumine) peuvent limiter
ou retarder l'efficacit des ttracyclines et de l'rythromycine ;
- insuffisance rnale : adapter la posologie la fonction rnale ;
- troubles du comportement et affections neurologiques graves : viter la prise
de mtronidazole ;
- tout antcdent allergique un antibiotique contre-indique formellement sa
prescription ainsi que ceux de la mme famille . Devant un terrain allergique
svre : viter les pnicillines .
Enfin, de nombreuses associations mdicamenteuses doivent tre vites
(parmi les quatre familles les plus prescrites : pnicillines, macrolides, cyclines et
imidazols)
- l'allopurinol (antiuricmique) accrot les risques de manifestations cutanes des
pnicillines ;
- les drivs de l'ergot de Seigle (dihydroergotamine, Gynergne``') contreindiquent la prise de certains macrolides ;
- les antivitamines K (anticoagulants) risquent d'tre potentialises par la prise
de pnicillines, de ttracyclines et de mtronidazole ;
- l'insuline peut tre potentialise par des cyclines (risque d'hypoglycmie) ;
- la thophylline (bronchodilatateur chez l'asthmatique) contre-indique la prise
d'rythromycine ;
- la carbamazpine (Tgrtol"') chez l'pileptique ou lors de nvralgie du trijumeau contre-indique la prise de certains macrolides ;
- le disopyramide (Rythmodan", Isorythm'), antiarythmique cardiaque, contreindique la prise de certains macrolides ;
- le disulfiram (Esprai'), utilis pour le sevrage alcoolique, contre-indique la
prise de mtronidazole ;
61
- les rtinodes (antiacniques, kratolytiques) contre-indiquent la prise de ttracyclines ;

- les contraceptifs oraux ont leur efficacit diminue lors de la prise d'ampicilline, d'amoxycilline, de ttracycline ou de mtronidazole .
1'exposition au soleil sous cyclines majore le risque de photosensibilisation ; les
effets de l'alcool sont majors par le mtronidazole .
Un interrogatoire mdical permet de suspecter un terrain allergique et/ou un
terrain particulier. Il doit comporter les questions suivantes
- Avez-vous dj eu des ractions allergiques lors de la prise de mdicaments ?
Lesquels ?
- Avez-vous des crises d'asthme, d'eczma ?
- Prenez-vous des mdicaments actuellement ? Lesquels ?
- Suivez-vous un rgime particulier ?
- Envisagez-vous de vous exposer au soleil prochainement ?
- tes-vous enceinte ?
- tes-vous sous contraceptifs oraux ?
- Combien pesez-vous ?
- Pourrez-vous avaler des comprims, des glules ?
Le bnfice thrapeutique d'une antibiothrapie doit tre obtenu en 24
48 h . En cas d'chec d'un antibiotique au bout de 48 h, il faut s'interroger sur
l'indication, sur la compliance, sur les doses et, ventuellement, changer de
classe d'antibiotique ou passer l'antibiotique de deuxime intention . Le traitement doit tre en gnral poursuivi 24 h aprs la disparition des signes cliniques, puis arrt brutalement . En cas d'apparition d'effets indsirables ou
inattendus aprs l'utilisation d'antibiotiques, il faut prvenir son centre de
pharmacovigilance .
Des questions sont souvent poses quant la tolrance des antibiotiques : les
antibiotiques fatiguent . Il s'agit l d'une erreur vidente sur la cause de la fatigue . doute maladie infectieuse entrane une asthnie (fatigue), en rapport
notamment avec les dcharges septiques, et celle-ci est donc lie, non pas au traitement, mais la maladie pour laquelle celui-ci est prescrit .
Des troubles digestifs sont galement imputs une mdiocre tolrance digestive et entranent l'utilisation d'une srie de produits destins rensemencer la
flore intestinale (par exemple Ultra-Levure''', 1 glule trois fois par jour chez
l'adulte, deux fois chez l'enfant) . Ces produits sont habituellement inutiles . Si le
malade souhaite apporter quand mme son tube digestif des lments de stabilit, il est simple d'absorber chaque jour deux ou trois yaourts .
De nombreux antibiotiques peuvent tre pris indiffremment jeun, pendant
ou aprs les repas en deux ou trois prises quotidiennes .
Principales familles d'antibiotiques
Le Tableau 2 indique le choix des antibiotiques en odontologie et stomatologie
proposs par le groupe de travail de l'Agence nationale pour le dveloppement
de l'valuation mdicale (Andem) .
62
Tableau 2
Choix des antibiotiques proposs par le groupe de travail de l'Andem (1996)
Famille d'antibiotiques
Spectre
Diffusion
os/salive
Toxicit
Retenu en 1r intention
Pnicilline V et G
(voie injectable)
++
+/
Oui
Pnicilline A
++
++/
Oui
Non (2 intention : oui)
Pnicilline A
+ acide clavulanique
+++
++/
++
Cyclines
++/
++
Non
Macrolides
++
++/+++
Oui
Lincosamides
+++
++/
++
Non (2 intention : oui)

(toxicit)
Synergistines
+++
++/
Oui
Rserv pour
antibioprophylaxie El'
Oui (plutt en
association)
Vancomycine
Ticoplanine
++
+/
+++
Nitro-imidazols
++/
El = Endocardite infectieuse (antibiotique rserv l'usage hospitalier) .
Le Tableau 3 rsume la posologie, le rythme d'administration, les modalits de

prises habituelles, les principaux effets indsirables, interactions mdicamenteuses et contre-indications [14, 15, 27, 33, 35, 38-46] .
Le 'lbleau 4 rsume les recommandations de l'Agence franaise de scurit
sanitaire des produits de sant (AFSSaPS) concernant les antibiotiques utiliser
en premire intention en odontologie et stomatologie .
13-Lactamines
L'action bactricide des pnicillines du groupe A, inhibant la formation de la
paroi bactrienne, est particulirement bien cible sur les germes habituellement
rencontrs dans les infections en odontostomatologie . Les diffrentes molcules
de ce groupe (l'ampicilline [Pro Ampi"", Totapen '', etc .], l'amoxicilline
[Clamoxyl J , Hiconcil"", etc .], la bacampicilline [Penglobe]) ayant une activit
antibactrienne similaire seront choisies en fonction de leurs proprits pharmacocintiques et de lets- tolrance . I ampicilline prsente par rapport la pnicilline G
un spectre largi vers les bacilles Gram ngatif . Les taux sriques obtenus par
l'amoxicilline (7 10 mg/1 en 2 h 500 rng) sont suprieurs ceux de l'ampicilline (3 4 mg/l cn 2 h 500 mg) . La bacampicilline, avec un spectre identique celui de l'ampicilline et de l'amoxicilline, possde une meilleure
absorption intestinale, d'o son pic srique, plus lev et plus prcoce (7,8 mg/I
en 45 60 min 400 mg-9 mg/1 en 45 60 min 600 mg) et une concentration dans la gencive et l'os trois fois plus leve que celle de l'amoxicilline . Cette
absorption massive et rapide permet de limiter les effets intestinaux indsirables .
Les allergies qui font la mauvaise rputation des pnicillines ne sont, en fait,
que peu frquentes et le plus souvent type de simple exanthme . l'allergie vraie
est donc relativement rare . Quant aux phnomnes allergiques spectaculaires,
Amoxicilline
(1 g) + acide
clavulanique
(125 mg)
Augmentin
Augmentin'
100 mg'12,5 mg
enfant et
nourrisson
Association
E > 5 ans
25-50 mg/kg/24 h
Penglobe' (200,
400 . 600)
Amoxicilline
Clamoxyl'
Agram',
Amodex'
Pivampicilline
Pro Am pi'
A : 2-3 g/24 h +
250-375 mg/24 h
E > 30 mois
80 mg/kg/24 h
A : 1-2 g/24 h
E > 30 mois
25-50 mg/kg/24 h
A : 800-1200 mg/24 h
Posologie
Bacampicilline
$-lactamines
Molcule
2 ou 3 prises
par jour
2 cp ou 1 sachet
2-3 x/j
1 dose/kg 3 x/j
1 cp 3 >dj
2 prises par jour
(Ex. prescription)
Rythme
d'administration
Tableau 3
Modalits de prescription de quelques antibiotiques (d'aprs [2])
Au dbut
des repas
Indiffrent
Prise des
antibiotiques
- Manifestations
digestives
- Manifestations
allergiques
- ruptions cutanes
allergiques ou non
Plus rarement :
- Hpatite
- Nphrite
interstitielle aigu
- Anmie,
leucopnie,
thrombopnie
rversibles
- Manifestations
allergiques
- ruptions cutanes
allergiques ou non
- Manifestations
digestives
Plus rarement
- Augmentation
transitoire des
transaminases
- Nphrite interstitielle
aigu
- Anmie, leucopnie,
thrombopnie
rversibles
Effets
indsirables
- Allopurinol
- Allergie aux
j3-lactamines
- Mononuclose
infectieuse
- Leucmie
lymphdide
- Antcdent
d'atteinte
hpatique lie
au produit
- Allopurinol
- Allergie aux
(3-lactamines
- Mononuclose
infectieuse
Contre-indications
Suite du tableau page ci-aprs .
- Allopurinol
- Incidence sur
les paramtres
biologiques
- Allopurinol
mdicamenteuses
Interactions
0)
W
E > 20 kg :
1,5 MUI/10 kg/24 h
Rovamycine'
(1,5 M, 3 MUI)
2 prises par jour
Roxithromycine
Rulid" 150
Rulid" 100
Rulid" 50
1 cp 2 x/j
2 prises par jour

2 cp 2 x/j
Midcamycine
Mosil 400"
A : 300 mg/24 h
E : 5-8 mg/kg/24 h
> 7 ans
2-7 ans
2 cp 1 x/j
Azithromycine
Zithromax''
2 ou 3 prises
par jour
2 cp 3 x/j
2 prises par jour
Avant les
repas
Au cours
des repas
Indiffrent
Avant les
repas
- Manifestations
digestives
- Vertiges, cphales,
nauses
- Troubles digestifs
- Manifestations
cutanes allergiques
- Manifestations
allergiques
- Manifestations
digestives, hpatiques .
neurologiques
- Manifestations
allergiques cutanes
A : 6-9 MUI
Spiramycine
2 prises par jour
- Ergot de seigle
- Cisapride
- Ergot de seigle
- Ergot de seigle
- Ergot de seigle
- Ciclosporine
- Triazolam
- Bromocriptine
- Thophylline
et aminophylline
- Antihista
minique H1
(terfnadine et
astmizole)
- Warfarine
- Carbamazpine
E > 5 ans :
30-50 mg/kg/24 h
A : 1-2 g/24 h
E : 30-50 mg/kg/24 h
Avant les
repas
ry' (125, 250,

500)
Abboticine'
Propiocine'
Josamycine
Josacine' (1000,
500, 250)
2 3 prises
par jour
digestives
- Manifestations
allergiques
cutanes
- lvation
transitoire des
transaminases
Interactions
mdicamenteuses
Effets
indsirables
- Manifestations
Prise des
antibiotiques
A : 1-3 g/24 h
Rythme
d'administration
(Ex. prescription)
rythromycine
Posologie
Macrolides
Molcule
Tableau 3 (suite)
- Allergie aux
macrolides
- Ergot de seigle
- Allergie la
midcamycine
- Ergot de seigle
- Insuffisance
hpatique
- Allergie
l'rythromycine
- Malabsorption
- Ergot de seigle
- Allergie la
spiramycine
- Allergie
l'rythromycine
- Ergot de seigle
- Anti-H1
- Allergie la
josamycine
- Ergot de
seigle
Contre-indications
CD
C
o
D
C
3
o
(D
CD
m.
o
n
CD
C
C
)
0
C
CD
D)
(D
Q
(D
.
C
CD
aD)
Cc .
rn
A : adulte : E : enfant .
Association
Mtacycline
+ lysozyme
Lysocline'
A : 600 mg/24 h
E > 8 ans :
75-150 mg/10 kg/24 h
A : 3-4,5 MUI/24 h
500-750 mg/24 h
E : 6-10 ans
1,5 MUI/24 h
10-15 ans
2,25 MUI/24 h
A et E > 15 ans
E : 8-25 mg/kg/24 h
Clindamycine
Dalacine 300
Association
Spiramycine +
mtronidazole
Rodogyl''
(750 000 UI
+125)
Bi rodogyl
(150 000 UI
+250)
A : 600-2400 mg'24 h
E : 15 mg/kg/24 h
A : 500 mg/24 h
Lincosanide
Clarithromycine
Zeclar' 250
Zeclar' 125
Naxy' 250
2 prises par jour

1 gel . 2 x/j
2 ou 3 prises
par jour
2 cp 2 3 x/j
1 cp 2 x/j
1 cp 2 3xl
3 ou 4 prises
par jour
3-4 gl ./j
2 prises par jour

1 cp 2 x/j
1 dose poids
2 x/j
1cp2x/j
En dehors
des repas
avec
suffisamment
de liquide
Au cours des
repas
Indiffrent
Au cours
des repas
Indiffrent
- Ractions
allergiques
- Photosensibilisation
- Troubles
hmatologiques
- Dyschromie dentaire
- Hyperazotmie
- Ractions
allergiques
- Modification du
got, glossite .
stomatite
- Leucopnie
modre
- Troubles
hmatologiques
- Ractions
cutanes et
allergiques
- Hpatotoxicit
- Manifestations
digestives cutanes
allergiques
- Candidoses,
glossite, stomatites,
dysgueusies
- Sels de fer
- Sels de
magnsium
- Anticoagulants
oraux
- Anticoagulants
oraux
- Disulfiram
- Vcuronium
- Alcool
- 5-Fluorouracile
- Erythromycine
- Incompatibilit
physicochimique :
ampicilline,
phnytone,
barbituriques,
aminophylline,
gluconate de
calcium, sulfate
de magnsium
- Rtinodes
- Grossesse/
allaitement
- Enfant < 8 ans
- Hypersensibilit
imidazols et/ou
spiramycine
- Allergie la
lincomycine ou
la clindamycine
- Allergie aux
macrolides
- Ergot de seigle
DCI
Amoxicilline
Famille
Pnicillines A
Elles procdent de l'activit antibactrienne et

des caractristiques pharmacocintiques de
l'amoxicilline. Elles tiennent compte la fois des
tudes cliniques auxquelles a donn lieu ce
mdicament et de sa place dans l'ventail des
produits antibactriens actuellement disponibles .
Elles sont limites aux infections dues aux germes
dfinis comme sensibles .
Chez l'adulte et l'enfant :
- traitement initial des infections ORL
(otite, sinusite, angine) et stomatologiques
- traitement prophylactique de l'endocardite
bactrienne .
Indications de 1 AMM
- Adultes : posologie usuelle de 1 1,5 ou 2 g/j en

2 3 prises
- Enfants
< 30 mois : 50-100 mg/kg, en 3 prises espaces de 8 h
> 30 mois : 25-50 mg/kg/j, en 2 ou 3 prises, sans
dpasser 3 g/j
Prophylaxie de l'endocardite bactrienne
p rotocole oral : 3 g en prise unique, administrs dans
l'heure qui prcde le geste risque`
e relais du protocole parentral : 1 g per os 6 h aprs
l'administration parentrale
Formes injectables
- Voie IM
A dultes : 2 g/24 h
E nfants : 50 mg/kg/24 h
- Voie IV
A dultes : 2-12 g/24 h
Enfants : 100-200 mg/kg/24 h
- Prophylaxie de l'endocardite bactrienne
*Adultes : 2 g IV (perfusion de 30 min) dans l'heure qui
prcde le geste risque suivi d'une administration per os
de 1 g 6 h plus tard
Formes orales
Posologies
des caractristiques du produit) de ces mdicaments a t adapt en consquence .

- Lutilisation des mdicaments prsents dans ce tableau doit s'accompagner de toutes les prcautions d'usage .
- Les commentaires insrs dans le tableau suivant ont t exprims par le groupe de travail la suite d'un accord professionnel .
- D'autres antibiotiques ont l'AMM dans les infections odontostomatologiques, mais ceux-ci sont recommands en deuxime intention ou ne sont pas
recommands .
Remarques
- Les indications et posologies rpertories dans ce tableau ne concernent que les infections odontostomatologiques ; le texte issu du RCP (Rsum
Tableau 4
Antibiotiques recommands en premire intention en odontologie et stomatologie par l'Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
(AFSSaPS), juillet 2001) : indications et posologies de l'autorisation de mise sur le march (AMM)
0')
rn
Enfants : 50 mg/kg IV (perfusion de 30 min) dans l'heure

qui prcde le geste risque, suivis d'une administration
per os de 25 mg/kg 6 h plus tard
Elles procdent de l'activit antibactrienne du

mtronidazole et de ses caractristiques
pharmacocintiques . Elles tiennent compte la
fois des tudes cliniques auxquelles a donn lieu
ce mdicament et de sa place dans l'ventail des
dfinis comme sensibles, notamment : traitement
curatif des infections mdicochirurgicales germes
anarobies sensibles .
Elles procdent de l'activit antibactrienne et des
Spiramycine
+ mtronicazole caractristiques pharmacocintiques de ce
mdicament . Elles tiennent compte la fois des
tudes cliniques auxquelles a donn lieu le
Elles sont limites aux infections stomatologiques
aigus, chroniques ou rcidivantes : abcs dentaires .
phlegmons, cellulites primaxillaires, pricoronarites,
gingivites, stomatites, parodontites . parotidites,
sous-maxillites .
Traitement prventif des complications infectieuses
locales postopratoires en chirurgie
odontostomatologique .
Mtronidazole
Voie orale
- Adulte : 3-4,5 M UI de spiramycine et 500 750 mg
de mtronidazole par jour, en 2 ou 3 prises ; jusqu'
6 M UI de spiramycine et 1 000 mg de mtronidazole
par jour dans les cas svres
- Enfant :
6-10 ans : 1,5 M UI de spiramycine et 250 mg de
mtronidazole (2 cp par jour)
10-15 ans : 2,25 M UI de spiramycine et 375 mg de
mtronidazole (3 cp par jour)
Traitement prventif des complications infectieuses
locales postopratoires en chirurgie odontostomatologique
- Enfant de plus de 15 ans et adulte : 3 4,5 M UI de
spiramycine et 500 750 mg de mtronidazole par
jour en 2 ou 3 prises, au cours des repas
Voie orale
- Adulte : 1-1,5 g/j
- Enfant : 20-30 mg/kg/j
Perfusion IV lente
Rserve aux malades pour lesquels la voie orale est
inutilisable .
- Adulte : 1-1,5 g en 2 ou 3 perfusions IV
- Enfant : 20-30 mg/kg/j en 2 ou 3 perfusions IV
Commentaire
Cette association est une posologie sous-dose ; son utilisation ncessiterait une posologie de 4,5 M UI de spiramycine et de 750 mg de
mtronidazole . Dans les infections graves, son utilisation ncessiterait d'augmenter la posologie 9 M UI de spiramycine et 1,5 g de mtronidazole .
Macrolides
+ 5-Nitroimidazols
5-Nitroimidazols
Commentaire
* Une posologie d'amoxicilline pour la forme orale chez l'adulte de 2 g/j est maintenant recommande .
0)

caractristiques pharmacocintiques de
l'rythromycine. Elles tiennent compte la fois
des tudes cliniques auxquelles a donn lieu
ce mdicament et de sa place dans l'ventail des
Infections stomatologiques .

caractristiques pharmacocintiques de la
josamycine . Elles tiennent compte la fois des

caractristiques pharmacocintiques du diactate
de midcamycine . Elles tiennent compte la fois
des tudes cliniques auxquelles a donn lieu le

spiramycine . Elles tiennent compte la fois des
rythromycine
(C14)
Josamycine
(C16)
Midcamycine
(diactate)
(C16)
Spiramycine
(C16)
Macrolides
Indications de 1 AMM
DC!
Famille
Tableau 4 (suite)
- Adulte : 6-9 M UV), en 2 ou 3 prises

- Enfant : 150 000 300 000 UIQ, en 2 ou 3 prises
Forme orale
- Adulte : 1600 mg( en 2 prises (matin et soir)

Dure de traitement : en moyenne 10 jours. Elle peut
tre diminue (7 jours) dans les infections sur dent de
sagesse .
Voie orale
- Adulte : 1-2 grJ, en 2 prises, selon le poids du sujet

et la svrit de l'infection
- Enfant : 50 mg1kg/j, en 2 prises
Voie orale
Forme orale
- Adulte : 2-3 gr
- Enfant : 30-50 mg/WJ
Posologies
Azithromycine
(C15)
Clarithromycine
(C14)

caractristiques pharmacocintiques de
l'azithromycine. Elles tiennent compte la fois des
tudes cliniques auxquelles a donn lieu ce
Infections stomatologiques.

des caractristiques pharmacocintiques de la
clarithromycine . Elles tiennent compte la fois
mdicament et de sa place dans l'ventail
des produits antibactriens actuellement
disponibles .

Cette posologie, avec une dure d'administration courte

de 3 jours, s'explique par les proprits
pharmacocintiques particulires de l'azithromycine
et le maintien de l'activit, dans ces indications,
plusieurs jours aprs la dernire prise .
Forme orale (250 mg)

- Adulte : 500 mg (2 cp) par jour pendant 3 jours
Forme orale (250 mg)

- Adulte : 500 mg/j, en 2 prises
Lincosamides Clindamycine

clindamycine . Elles tiennent compte la fois des
Elles sont limites aux infections svres dues aux
germes dfinis comme sensibles dans leurs
manifestations : stomatologiques .
Voie orale
- Adulte : selon la gravit de l'infection,
600-2 400 mg/24 h ; en moyenne, 600-1 200 mg/24 h,
en 3 ou 4 prises
- Enfant de plus de 6 ans : 8-25 mg/kg/24 h
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse
- Adulte : 600 mg per os dans l'heure qui prcde le geste
- Enfant de plus de 6 ans : 15 mg/kg per os dans l'heure
qui prcde le geste
Commentaire
Les macrolides ont une activit moins intressante que les (3-lactamines mais sont des antibiotiques de choix en cas d'allergie ces dernires . Les
macrolides ont une rsistance croise pour la quasi-totalit des espces . Cependant, les souches rsistantes l'rythromycine par mcanisme d'efflux
sont rsistantes aux macrolides comportant 14 ou 15 atomes de carbone (C14 ou C15), mais restent sensibles aux macrolides 16 atomes de
carbone (C16) .
Les donnes bactriologiques concernant la sensibilit la midcamycine sont trs pauvres .
La roxithromycine (C14) ne possde pas d'indication (AMM) en odontologie et stomatologie .
Macrolides
(suite)
Streptogramines
Famille
Pristinamycine
Lincomycine
DCI
Tableau 4 (suite)

pristinamycine. Elles tiennent compte la fois
dfinis comme sensibles, principalement dans leurs
manifestations : ORL et stomatologiques .
En cas d'allergie aux Q-lactamines, la pristinamycine
est indique en prophylaxie de l'endocardite
infectieuse lors des soins dentaires et d'actes portant
sur les voies ariennes suprieures effectus
en ambulatoire .

des caractristiques pharmacocintiques de
la lincomycine . Elles tiennent compte la fois
mdicament et de sa place dans l'ventail
des produits antibactriens actuellement
disponibles .
Elles sont limites aux infections svres dues
aux germes dfinis comme sensibles dans leurs
manifestations : stomatologiques.
Voie 1M ou perfusion IV
- Adulte : selon la gravit de l'infection,
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse au cours

des soins dentaires et d'actes portant sur les
voies ariennes suprieures lors de soins
ambulatoires en cas d'allergie aux R-lactamines .
Prise unique dans l'heure prcdant le geste risque

- Adulte : 1 g
- Enfant : 25 mg/kg
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse
- Adulte : 2-3 gfj, en 2 ou 3 prises au moment des

repas ; jusqu' 4 g/j en cas d'infection svre
- Enfant : 50 m
j, en 2 ou 3 prises au moment
des repas ; jusqu' 100 mg/kg/j en cas d'infection
svre
Voie orale
posologie peut tre augmente en fonction de la nature

et de la gravit de l'infection
- Enfant : 10-20 mg/kg/24 h, en 2 ou 3 administrations
Perfusion IV
- Adulte : 600 mg (2 ml) 2 3 fois par 24 h . Cette
Adulte : 600-1800 mg/24 h

Enfant : 10-20 mg/kg/24 h
Voie 1M
- Enfant : 30-60 mg/kg/24 h
Voie orale
- Adulte : 1,5 g-2 g/24 h
600-2 400 mg/24 h rpartir en 2, 3 ou

4 administrations
Des perfusions de plus de 1200 mg/h sont dconseilles .
- Enfant : selon la gravit de l'infection, 15-40 mg/kg/24 h
rpartir en 3 ou 4 administrations gales
Posologies
Indications de I AMM
Commentaire
La vancomycine n'a pas l'indication (AMM) dans la prvention de l'endocardite infectieuse, mais elle est recommande dans ce cadre en cas d'allergie
aux p-lactamines lorsque la voie orale est inutilisable : chez l'adulte, 1 g IV (perfusion de 60 min) dans l'heure prcdant le geste ; chez l'enfant,
20 mg-kg 1 IV (maximum 1 g) dans l'heure prcdant le geste .
Dans le cadre d'un traitement curatif, l'utilisation de la ticoplanine est recommande dans les infections svres en cas d'allergie aux j3-lactamines .
Dans le cadre d'un traitement curatif, il est recommand d'utiliser la pristinamycine en cas d'allergie aux j3-lactamines .
Glycopeptides Ticoplanine
Les indications sont limites aux infections dues
En prophylaxie chez l'adulte
des bactries Gram positif, qu'elles soient
Endocardite infectieuse : 400 mg par voie IV au moment
sensibles ou rsistantes la mticilline, ainsi que
de l'induction anesthsique . Chez les sujets porteurs
chez les patients allergiques aux (3-lactamines .
d'une prothse valvulaire cardiaque, la ticoplanine sera
associe un aminoside .
Il s'agit essentiellement, chez l'adulte :
- prophylaxie de l'endocardite infectieuse en cas
d'allergie aux (3-lactamines ;
- au cours des soins dentaires ou d'actes portant
sur les voies ariennes suprieures lors d'une
anesthsie gnrale .
Commentaire
72
comme l'dme de Quincke, qui est trs rare, ils peuvent se manifester avec tous
les antibiotiques .
En cas de raction cutane, s'il s'agit d'un simple rash peu ou pas prurigineux,
on petit tre amen discuter l'arrt du traitement en fonction de son intrt
thrapeutique . Lvolution spontane se fait cependant vers la gurison et ne
contre-indique pas l'utilisation ultrieure des (3-lactamines . Seule une urticaire
prcoce, trs prurigineuse, impose l'arrt impratif du traitement et de toute
prescription ultrieure de (3-lactamines .
L'efficacit des pnicillines, leur bonne tolrance, l'absence d'effets secondaires,
mis part les phnomnes d'allergie (qu'un interrogatoire pralable permettra de
suspecter), l'absence pratiquement d'interactions mdicamenteuses expliquent
qu'elles seront prescrites en premire intention dans la plupart des infections de
nos spcialits . Lassociation acide clavulanique-amoxicilline ne sera prescrite
qu'en deuxime intention .
En France, l'usage des gnriques est encore peu rpandu, niais compte tenu
du contrle des cots sanitaires de plus en plus astreignant, on assistera sans
doute dans un proche avenir un large dveloppement de la prescription de ces
produits, comme cela est dj le cas en Europe et surtout aux Etats-Unis . Dans
cette catgorie, on trouve notamment l'Agram 500", l'Amodex 500"' et
l'Amodex 1 g'" .
Macrolides
Les macrolides se divisent en trois groupes
- les macrolides vrais (azithromycine [Zithromax"'], rythromycine [Ery ,
Abboticine", etc .], josamycine [Josacyne`"J spiramycine [Rovamycine"']) ;
- les lincosanides (clindamycine [Dalacine'"'], lincotnycine [Lincocine"]) ;
- les synergistines (pristinatnycine [Pyostacine"], quinupristine + dalfopristine
(Synercid )
Ils ont une action bactriostatique par inhibition de la synthse protique .
Leur spectre plus troit que celui des pnicillines A concerne les anarobies
Gram positif (les Actinomyces) et Gram ngatif (les Prevotella) . Leur absorption
est rapide si la prise a lieu 1 h avant les repas . Mais le pic srique obtenu est faible : 2 3 ung/ml en 2 h . Malgr une rsorption variable et de nombreuses interactions mdicamenteuses, les macrolides prsentent une diffusion tissulaire
importante tant au niveau osseux que salivaire .
Lusage (les lincosantdes ne se justifie gure dans la spcialit .
Il semble qu'il existe de plus en plus de rsistance aux macrolides . En revanche,
ils sont peu toxiques et bien tolrs, sauf pour l'rythrotnycine qui petit entraner des problmes gastro-intestinaux .
Lazithromycine (Zithromax'"') est le premier reprsentant d'une nouvelle
classe, les azalides, issus de la famille des macrolides .
Les proprits de l'azithromycine (forte diffusion tissulaire avec des taux levs
dans la gencive, l'os alvolaire et la salive) permettent la prescription d'une prise
unique (le 2 cp 500 mg/j pendant 3 jours (que cc soit durant un repas ou en
dehors) .
73
Les prcautions d'emploi sont rduites : pas de prcautions particulires dans

l'insuffisance hpatique ni chez les sujets gs .
Lassociation est contre-indique avec les drivs de l'ergot de seigle et de l'ergotamine .
Le Zithromax''''' peut aussi tre prescrit dans le traitement de l'hypertrophie
gingivale (hors autorisation de mise sur le march [AMMI) : cette molcule
entrane en effet une diminution nette et son effet dure 6 mois environ .
Un autre macrolide rcent, la dirithromycine (I)ynabac~'), autorise aussi la
prise unique quotidienne du fait de sa trs longue tenue et de sa capacit de se
concentrer fortement et durablement, notamment dans les tissus (ARL .
La tlithromycine (Ketek`^') est le premier reprsentant d'une nouvelle classe
chimique d'antibiotique (les ktolides, proches des macrolides, diffrant essentiellement par la prsence d'une fonction ctone) . Ses indications se situent
essentiellement dans les domaines ORL et pulmonaire . Il ne faut pas la prescrire
en cas de myasthnie .
Cyclines
Aprs avoir t trs utilises dans la spcialit pour des pathologies infectieuses
de moyenne importance, les cyclines ne sont pratiquement plus prescrites qu'en
parodontologie (surtout dans les parodontites juvniles localises) . Cette dsaffection s'explique la fois par leur spectre d'activit, la rsistance de nombreuses
souches bactriennes et leurs effets indsirables, notamment les dyschromies
dentaires avec hypoplasie de l'mail (interdisant sa prescription chez la femme
enceinte et chez l'enfant avant 8 ans) et les phnomnes de photosensibilisation
cutane (interdisant l'exposition aux ultraviolets pendant la dure du traitement) . Enfin, certaines cyclines augmentent l'effet des anticoagulants, majorant
donc le risque hmorragique.
Nitro-imidazols
Les drivs imidazols sont bactricides, actifs sur les souches anarobies, sans
induire de rsistances, et ont peu d'action sur la flore oropharynge commensale .
Comme ils sont inactifs sur les germes arobies, ils doivent dans notre spcialit tre utiliss en association avec une autre famille d'antibiotiques .
Le mtronidazole fait partie de la famille des nitro-5-imidazols . Il est commercialis sous le nom de Flagyl`"', et sous celui de Rodogyl' et Birodogyl`""'' lorsqu'il est associ la spiramycine . Il existe un autre nitro-5-imidazol,
l'ornidazole, commercialis sous le nom de'hibral Roche 500 mg'`'" .
1'exprience clinique a montr que l'association du mtronidazole aux pnicillines a permis d'obtenir d'excellents rsultats dans les infections cervicofaciales point de dpart dentaire . Cliniquement, l'association du mtronidazole la
spiramycine s'est rvle trs efficace sur les infections gingivales .
Autres catgories d'antibiotiques
Les indications en pratique courante dans notre spcialit pour les cphalosporines ou les fluoroquinolones sont exceptionnelles .
74
Quel antibiotique prescrire pour quelle affection ?
L'antibiothrapie [12, 19, 30, 31, 38-46, 52] s'impose :

- devant une deuxime pousse de pricoronarite sur dent permanente ;
- devant une gingivite ulcroncrotique ;
- face des parodontites progression rapide, notamment chez le sujet jeune ;
- face aux complications de ces diffrentes pathologies : cellulites, ostites, adnites infectieuses, voire septicmie ou infection focale .
Elle est indique chez les patients risque infectieux d'ordre gnral (immunodprims, cardiopathies valvulaires, etc .) dans les cas suivants
- pulpites aigus et chroniques irrversibles ;
- gingivites ;
- abcs parodontaux .
Une antibiothrapie n'est pas justifie chez un sujet sain dans le traitement
- des caries ;
- d'une pulpite aigu ou chronique ;
- d'une gingivite chronique ;
- d'une alvolite sche ;
- d'un accident d'ruption de dents temporaires .
Chez le sujet sain, elle peut tre envisage lors de
- complications infectieuses de pathologies apicales aprs ncrose pulpaire ;
- traumatismes alvolodentaires ;
- certaines parodontites et pri-implantites prcoces ou tardives .
Une antibiothrapie seule ne suffit pas, mais peut accompagner un geste
chirurgical (extraction, drainage, etc .), notamment face un abcs collect qui
ne permet pas la diffusion du mdicament .
[)ans les complications de la pathologie pulpaire avec lsion priapicale (ostite
priapicale, granulome, kyste radiculodentaire), l'antibiothrapie a compltement transform le pronostic dentaire .
Les antibiotiques utiliss seront les 13-lactatnines, avec en premier lieu
l'amoxicilline (Agram'`', Amodex"Clamoxyl`'=', Zamocilline''', etc .), au rythme
d'une dose toutes les 8 h et associe ventuellement au mtronidazole (Flagyl''") .
En deuxime intention, on pourra faire appel l'association amoxicilline-acide
clavulanique (Augmentin '', Ciblor"'") . En cas d'allergie la pnicilline, les macrolides seront prescrits (en particulier, les macrolides apparents : les synergistines
Pyostacine"" ou Staphylotnycine`")
Dans les maladies parodontales : parodontite dbut prcoce prpubertaire,
juvnile, dans les parodontites dbut rapide ou rfractaire, l'antibiothrapie est
un lment indispensable du traitement .
Les cyclises sont largement utilises, principalement la doxycycline (Doxy100", Doxycycline Ratiopharm'`"'' ou Plantier , etc .) .
L'association mtronidazole-spiramycine (Rodogyl`", Birodogyl") est indique
aussi en cure courte (10 jours) petites doses (par exemple 2 cp par jour de
Rodogyl"') dans le traitement au long cours des parodontoses, ou bien l'amoxicilline la dose de 2 3 g, ou encore l'association amoxicilline-acide clavulanique .
75
Les accidents dvolution des dents de sagesse (pricoronarites) ragissent bien

l'association spiramycine-mtronidazole (Rodogyl''"' ou Biroclogyl"') ou
l'amoxicilline (Clamoxyl`"', Agram"-'', Amodex''", etc .) .
Les stomatites bactriennes relvent essentiellement des (3-lactamines
(Clamoxyl'", Penglobe`"', etc .) ou des macrolides (Rulid "', Ery` ', Dynabac "', etc .)
associs ventuellement au mtronidazole (Rodogyl~`~) . Il existe maintenant des
formes ulcroncrotiques trs svres que l'on rencontre chez les patients sous
chimiothrapie, ou lors des dpressions immunitaires acquises (sida) qui ncessitent des doses leves d'antibiotique avec un traitement prolong largement audel des dlais habituels, jusqu' 15 jours environ .
Les cellulites ont vu leur pronostic compltement modifi par l'utilisation de la
pnicilline en 1947, et les (3-lactamines demeurent le traitement de choix, sauf
en cas d'allergie la pnicilline . Les doses et le mode d'administration dpendront de l'importance des signes cliniques . En revanche, pour une cellulite circonscrite aigu svre ncessitant l'hospitalisation du patient et dans les cellulites
gangreneuses diffuses, il est recommand de donner de la pnicilline G par voie
intraveineuse la dose de 15 M UI/j associe trois flacons de mtronidazole .
En cas d'allergie la pnicilline, on prescrit des synergistines (Pyostacine`"', etc .)
la dose de 3 g/24 h ou, ventuellement, de la ticoplanine (Targocid'"') la dose
de 200 400 mg intraveineuse par jour .
Exceptionnellement, d'autres traitements pourront tre appliqus en ranimation infectieuse : corticothrapie (choc septique), anticoagulants (coagulation
intravasculaire diffuse), oxygnothrapie hyperbare, trachotomie, drainages tags cervicofaciaux (pour viter la diffusion mdiastinale cie l'infection encore
responsable de complications mortelles) .
Les actinomycoses cervicofciales ncessiteront des traitements de longue dure
(plusieurs mois) par des macrolides ou des (3-lactamines .
Les ostites de la mandibule, devenues rares, sont pour certaines rsistantes
l'antibiothrapie . La ticoplanine (Targocid'''), la dose de 400 mg intraveineuse
en traitement d'attaque, suivi d'tin traitement d'entretien de 200 mg intramusculaire en maintenant un taux srique cie 10 15 mg/I, peut donner des rsultats satisfaisants, sans empcher de nouvelles pousses inflammatoires .
Les biomatriaux imprgns d'antibiotiques (microbilles) peuvent se rvler
intressants dans cette indication (voir paragraphe Topiques, dispositifs libration contrle, p . 44) .
Les ostites actuellement rencontres sont tout fait particulires, car il s'agit en
fait la plupart du temps d'ostomylites sclrosantes diffuses mandibulaires dont
certaines peuvent tre associes un Sapho (Synovite, acn, pustulose palmoplantaire, psoriasis, hyperostose, ostite) . Ces ostites ragissent mal l'antibiothrapie .
Lostoradioncrose mandibulaire requiert une antibiothrapie par amoxicillins (2 g/j pendant des mois, voire des annes) .
Dans la pathologie infectieuse des glandes salivaires (sous-maxillites et parotidites), la spiramycine (Rovamycine~~) semble tre l'antibiotique de choix . Les closes
76
utilises seront de 2 3 cp 3 M UI/j sur une dure de 20 jours dans les parotidites chroniques .
Qu'en est-il de l'antibioprophylaxie ?
Lantibioprophylaxie (4, 38-46, 481 systmatique a peu d'indication chez le sujet

sain (extraction de dents en dsinclusion, chirurgie des kystes des maxillaires,
chirurgie implantaire, chirurgie orthognathique, greffes osseuses avec ou sans
membrane) .
Elle intervient en pr-, en per- ou en postopratoire dans la chirurgie osseuse
pour une dure courte .
Elle ne doit en aucun cas tre prescrite pour prvenir les consquences de fautes d'hygine ou d'asepsie opratoire, la meilleure prvention des surinfections
tant une technique rigoureuse lors de l'excution de l'acte .
Chez les patients risque infectieux grave, ('antibioprophylaxie doit en revanche tre systmatique, notamment
- chez les patients immunodprims (greffes, chimiothrapie, VIH, dficit
congnital, etc .), dnutris, ayant subi une radiothrapie maxillofciale, patients
hyperthyrodiens et diabtiques mal quilibrs ;
- chez les patients prsentant un risque d'endocardite infectieuse : porteurs de
prothses valvulaires souffrant de cardiopathies congnitales cyanognes, d'insuffisance ou de rtrcissement des valves aortiques ou mitrales, ou bien ayant
dj prsent une endocardite infectieuse .
(:antibiothrapie doit dbuter 1 h avant tout acte sanglant ou d'endodontie .
Elle est prolonge selon l'acte pratiqu et le terrain .
La confrence de consensus de 1992 sur la prophylaxie des endocardites infectieuses a abouti au schma thrapeutique suivant pour tous les actes qui sont
autoriss dans le cadre de ces patients haut risque .
Pour les actes d'odontostomatologie pratiqus en ambulatoire
- S'il ny a pas d allergie aux /3-lactamines : amoxicilline (Clamoxyl`"') la dose de
3 g per os ; prise unique 1 h avant le geste .
- S l y a allergie aux l3-lactamines : pristinarnycine (Pyostacinc") 1 g per os 1 h
avant le geste, ou clindamycine (Dalacine`') 600 mg per os 1 h avant le geste .
Les posologies pdiatriques seront : amoxicilline, 75 mg/kg ; pristanamycine,
25 mg/kg ; clindamycine, 15 mg/kg.
Pour les actes pratiqus sous anesthsie gnrale
- S'il ny a pas d allergie aux f3-lactamines : amoxicilline (Clamoxyl`', etc .), 2 g
par voie intraveineuse 1 h avant le geste et 1 g per os 6 h plus tard . Pas de dose
aprs .
- Sil .y a allergie aux /3-lactamines : ticoplanine ('lrgocid ), 400 mg intraveineux en direct, ou bien vancomycine (Vancocine i , etc .), 1 g intraveineux en perfusion d'environ 60 min . Pas de dose aprs .
Les posologies pdiatriques sont : amoxicilline, 50 mg/kg intraveineuse avant,
et 25 mg/kg per os 6 h plus tard ; vancomycine, 20 mg/kg (maximum 1 g) .
77
Une rvision de la confrence de consensus de mars 1992 sur la prophylaxie de

l'endocardite infectieuse a eu lieu en 2002 pour aboutir de nouvelles recommandations . Les travaux de ce groupe de travail ont permis de montrer que les
bactrimies spontanes taient largement suprieures aux bactrimies provoques par les actes d'odontologie et de stomatologie risque . Cela conforte la
ncessit d'une mise en tat de la bouche chez des patients risque B et, surtout,
avant la chirurgie valvulaire, patients qui vont devenir risque A, c'est--dire
haut risque de bactrimie : bains de bouche la chlorhexidine 30 s avant le geste
dentaire .
Parmi les gestes buccodentaires contre-indiqus dans les cardiopathies des
groupes A et B, qui correspondent au groupe haut risque et risque, ont t
ajouts : l'anesthsie intraligamentaire, l'amputation rdiculaire, la chirurgie prorthodontique des dents incluses ou enclaves .
propos de l'ai) tibioprophylaxie dans les recommandations de 2002, elle
devient optionnelle pour le groupe B . Les doses sont lgrement modifies
3 g au-dessus de 60 kg et 2 g au-dessous de 60 kg . Lorsque l'on a recours
l'antibioprophylaxie, un intervalle libre de 10 jours est ncessaire entre les
sances si elles sont multiples . Le dernier point important de ces recommandations est l'instauration d'un carnet de suivi individuel concernant les
patients du groupe A et B faisant mention : des gestes risque qui ont t
effectus, d'ventuels recours l'antibioprophylaxie et son type, et des accidents infectieux survenus dans les suites . Ce carnet devrait permettre un
meilleur suivi des patients et d'exploiter sur un plan statistique la relation
entre les soins buccodentaires et les endocardites . Il sera associ une mise en
place de registres longitudinaux chez des patients ayant des cardiopathies
risque ainsi que sur les gestes risque, de faon valuer la validit des nouvelles recommandations et de mieux prparer une nouvelle confrence de
consensus dans 5 10 ans .
Les travaux effectus ces dernires annes ont ainsi fait ressortir qu' ct des
patients risque de localisation distance d'une infection buccodentaire chez
qui l'endocardite reste le risque majeur, il existe des sujets risque d'infection
locale ou gnrale en raison de leur pathologie : transplantation d'organes sous
immunosuppresseur l'exclusion de la ciclosporine, autres immunodpressions
ou pathologies chroniques non contrles .
Lantibioprophylaxie est imprative pour la prvention de l'endocardite . Pour
l'AFSSaPS (ministre de la Sant), elle est indique pour les patients haut
risque et les patients risque . Elle est, en revanche, optionnelle pour les patients
risque d'endocardite selon les conclusions de la rvision 2002 de la confrence
de consensus de 1992 .
Si toutefois elle tait oublie, une postprophylaxie pourrait tre prescrite dans
l'heure qui suit le geste .
En cas de saignement persistant ou d'acte effectu sur un tissu infect, l'antibiothrapie sera prolonge et deviendra curative . Enfin, un intervalle de 9
14 jours est ncessaire entre les sances de soins si ceux-ci ont fait l'objet d'une
antibioprophylaxie .
78
Le Tableau 4 rsume les recommandations de l'AFSSaPS concernant la prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie (juillet 2001) .
Il n'existe pas de consensus concernant l'antibioprophylaxie lors de soins
buccodentaires chez les patients porteurs de prothses articulaires . Pour les autres
prothses implantes (mammaires, ophtalmologiques, etc .), il n'y a pas lieu
d'instituer une antibioprophylaxie .
Les patients atteints d'une cardiopathie ischmique (angine de poitrine, infarctus du myocarde), d'un trouble du rythme avec ou sans prsence d'un stimulateur cardiaque, d'une hypertension artrielle ou d'une pathologie vasculaire
priphrique ne ncessitent pas d'antibioprophylaxie .
Antifongiques
En odontostomatologie, les antifongiques [6, 7, 13, 21, 26, 47, 54] par voie
gnrale ne sont utiliss qu'en cas d'intolrance au traitement local (dysgueusie)
et chez les patients fragiliss, notamment les immunodprims . Le traitement
des candidoses oropharynges est essentiellement local .
La dure du traitement chez le patient immunodprim est fonction du pronostic de rversibilit/irrversibilit de l'immunodpression . On fait appel essentiellement des antifongiques imidazols ou des bistriazols . Les traitements
par les polynes ou par les bases pyrimidiques sont rserver au milieu hospitalier.
Le Tableau 5 rsume les principaux antifongiques utiliss par voie locale ou
gnrale .
Drivs bistriazols
Le driv le plus utilis est le fluconazole (Triflucan"' 50, 100 ou 200) per os . Il
a une affinit particulire pour le cytochrome P450 fongique, ce qui limite la
probabilit d'apparition d'effets indsirables . Il est bien tolr, mais prsenterait
un risque de toxidermie et il existe des souches rsistantes .
Sa prescription est dconseille pendant la grossesse ou l'allaitement et il ne
faut pas l'associer aux antivitamines K et sulfamides hypoglycmiants, ni la
rifampicine, la phnytone ou la ciclosporine .
Il est habituellement prescrit la dose de 50 100 mg/j pendant 1 2 semaines ; 100 200 mg sont ncessaires dans le cas de candidoses associes au sida et
200 ung en cas de candidose oesophagienne .
Litraconazole (Sporanox"`) est propos en thrapeutique alternative en cas de
rsistance au fluconazole, avant de passer des traitements plus lourds en milieu
hospitalier.
Drivs imidazols
Les antifongiques imidazols utiliss l'heure actuelle par voie gnrale sont
essentiellement le miconazole (I)aktarin"", 2 cp 125 mg quatre fois par jour
pendant 10 jours, soit 1 g/j) et le ktoconazole (Nizoral", 1 cp 200 mg/j au
79
Tableau 5
Principaux antifongiques (d'aprs Bado et Guedj, 1998 modifi) [101
Antifongiques par voie locale et gnrale
Famille
(Principe actif)
Spcialits
Prsentation
Posologie
Effets secondaires
principaux
Polyniques
(Amphothricine B)
Fungizone`
susp. buv.
100 mg/ml
- nourrissons et enfants
1 cuil . caf
(5 ml/10 kg/j en
2 ou 3 prises
- adultes : 1,5
2 g/j en 2 ou 3 prises
garder en bouche
avant d'avaler
Troubles
digestifs
(Nystatine)
Mycostatine'
susp . buv.
100 000 U/
dose
Ractions
- nourrissons : 5 30
doses/j en 3 4 prises
locales
- enfants : 10 40
doses/j en 3 4 prises
- adultes : 4 6 MU/j
en 3 prises garder
en bouche avant d'avaler
(Miconazole)
Daktarin"
gel buccal
2 %
Miconazole GNR"'
gel dermique
2 %
nourrissons et enfants
1 cuil . mesure x 4/j
- adulte : 2 cuil .
mesure x 4/j
2 appl ./j (topique
uniquement)
Imidazols
Ractions
locales
Dysgueusie
Interaction
avec
- antiaryhtmiques
- sulfamides
hypoglycmiants
- antivitamines K
Antifongiques par voie gnrale

Triazols
(Fluconazole)
Triflucan"
(Itraconazole)
Sporanox'
Imidazols
(Ktoconazole)
Nizoral"
gl 50, 100,
200 mg
susp .buv
50 mg/5 ml
sol . buv.
10 mg/ml
- adultes : 50 mg/j
en 1 prise,
(voire 100 400 mg
si besoin)
- adulte : 100
200 mg 2 x/j
Troubles
digestifs
Interactions
mdicamenteuses
cp 200 mg
susp . buv.
1 mg/gt
- enfants : 4 7 gt/kg/j
- adulte : 200 mgj
ou 400 mg/j en
1 prise
Hpatotoxicit
Interactions
mdicamenteuses
nombreuses
milieu d'un repas ou 200 gouttes, soit 2 cuilleres caf, de suspension buvable,
prendre de prfrence avec une boisson acide type caf, jus d'orange ou coca
light) . Les prcautions d'emploi sont nombreuses . Le ktoconazole a ainsi un
effet tratogne qui rend obligatoire le test de grossesse et un effet hpatotoxique
qui ncessite le dosage des transaminases avant traitement (l'interruption est de
rgle en cas de rsultats de l'ordre de deux trois fois la valeur normale) .
80
Lam photricine
B ( Fun g~izonc" )" la dose de 8 cuilleres caf1 par1 our g~arI
der en bouche puis avaler, et la nystatine (Mycostatine`') la dose de 6 cp par
jour restent les deux antifungiques de premire intention . Les bistriazols
('l'riflucan`-"') sont les plus efficaces en cas d'chec des traitements locaux, ou bien
de la Mycostatine`"' ou de la Fungizone"' . Les drivs imidazols sont utiliss en
troisime intention .
Antiviraux
Les infections virales rencontres en pathologie buccodentaire : herps d l'herpes simplex virus HSV et le zona, d varicella-zoster virus VZV sont surtout traites symptomatiquement . lieux mdicaments sont disponibles pour leur
traitement spcifique : l'aciclovir et le valaciclovir [6, 9, 511 .
Le Zovirax 200"'' (aciclovir) est disponible en comprims et en solution pour le
traitement des manifestations buccofciales du virus herptique (HSV) . Sous la
forme triphosphate, il inhibe l'ADN-polymrase du HSV-1, du HSV-2 et
du VZV La posologie est de 5 comprims ou 5 mesurettes de 5 ml/j pendant
10 jours lors de la primo-infection et 5 jours pour les rcidives . Il est plus efficace
de l'administrer dans les 48 h suivant l'apparition des symptmes . Les contreindications sont rares, essentiellement rnales ou hmatologiques (il est prudent
de demander en cas de doute une clairance de la cratinine ainsi qu'une NF avec
plaquettes) et on ne l'utilisera pas chez l'enfant de moins de 2 ans .
Une confrence de consensus rcente a fait le point sur la prise en charge de
l'herps cutanomuqueux chez le sujet immunocomptent [511 .
Le Zelitrex`"'' (valaciclovir) s'administre la dose de 2 cp trois fois par jour pendant
7 jours dans la prvention des douleurs du zona chez les sujets de plus de 50 ans .
Nous ne parlerons pas ici des interfrons, ni de la trithrapie prventive ou
curative des infections VIH qui sortent du cadre de cet ouvrage .
Anti-inflammatoires
1'inflammation peut se dfinir comme un processus biologique de dfense de

l'organisme contre un agent agresseur . Aussi, supprimer la raction inflammatoire ne constitue pas forcment un acte thrapeutique bnfique . Cependant,
cette raction se manifeste par des symptmes plus ou moins pnibles dcrits par
Celsius puis par Galien : rougeur, chaleur, douleur, tumfaction et gne ou
impotence fonctionnelles . Ces manifestations peuvent inciter le praticien prescrire uti anti-inflammatoire .
La thrapeutique anti-inflammatoire est destine contrler l'excs de raction
aspcifique des tissus et viter la transformation de la phase aigu de l'inflammation en phase chronique .
Du fait de la grande varit des stimuli phlogognes (immuns, microcristaux,
infections, corps tranger, traumatismes, etc .) qui peuvent lser l'organisme, les
anti-inflammatoires sont utiliss dans tous les domaines de la pathologie . Ils
appartiennent des classes chimiques diffrentes les unes des autres et sont sou-
81
vent dous en outre d'une activit antipyrtique et antalgique priphrique . Leur

mode d'action est purement symptomatique puisque le cours de la maladie n'est
pas arrt en gnral . l'inflammation n'est qu'une consquence et le traitement de
sa cause, dans la limite de nos connaissances, est le but principal du praticien 1191 .
Anti-inflammatoires strodiens : les glucocorticodes

Ces strodes analogues ou prcurseurs de la cortisone naturellement scrte par
les glandes surrnales possdent de nombreuses proprits pharmacologiques
dont beaucoup sont l'origine d'effets indsirables (diabte, etc .) (4, 7-12, 13,
15, 20, 23-29] .
Ils ont tous une activit hormonale sur les rgulations mtaboliques (glucidique, protidique, lipidique notamment) et ils entranent la mise au repos des
surrnales par un mcanisme de frnation hypothalamo-hypophysaire .
Contrairement aux anti-inflammatoires non strodiens (AINS), les glucocorticodes sont capables d'inhiber toutes les phases de la raction inflammatoire .
Par leur action directe sur les vaisseaux, ils diminuent les phnomnes vasculaires
de l'inflammation . Par leur effet antiprolifratif sur les histiocytes-monocytesmacrophages de tous les types, les lymphocytes, les plasmocytes, les fibroblastes
et les polynuclaires neutrophiles, ils inhibent les phnomnes cellulaires prcoces et tardifs de l'inflammation .
trs fortes doses, les glucocorticodes ont un effet lymphocytolytique permettant une inhibition de l'immunit mdiation cellulaire et, un degr moindre, une diminution de la synthse des anticorps humoraux .
Classification et principales caractristiques
Les glucocorticodes de synthse, communment appels corticodes, sont utiliss en odontostomatologie essentiellement pour leurs effets anti-inflammatoires
ou exceptionnellement anti-allergiques . Le Tbleau 6 en donne une brve
prsentation .
Du point de vue pratique, on gardera en mmoire que les corticodes sont bien
rsorbs par voie orale et que la demi-vie biologique, comprise entre 12 et 54 h,
est trs suprieure la demi-vie plasmatique . Par voie orale, la demi-vie biologique dtermine par consquent la rpartition des prises (rythme de prise se limitant une dose unique quotidienne administre le matin en une seule prise afin
de reproduire le rythme circadien physiologique du cortisol) . Pour un corticode
donn, le pouvoir anti-inflammatoire, l'action sur le mtabolisme glucidique et
le freinage de l'axe hypothalanio-hypophyso-surrnalien sont des actions strictement parallles . Ainsi, l'importance des effets pharmacologiques (dsirs et indsirables) est proportionnelle la dose prescrite et la dure du traitement .
Contre-indications
Les contre-indications absolues sont classiques : en particulier, tous tats infectieux volutifs non contrls par un traitement, notamment certaines viroses
(hpatites, herps, varicelle, zona) et les tats psychotiques .
82
Tableau 6
Quelques glucocorticodes par voie orale
Principe actif
Spcialit
Dosage
Prsentation
Demi-vie
biologique (h)
Btamthasone
Betnesol" 0,5 mg
Clestne" 0,5 mg
Clestne' 0,5 mg/ml
Clestne" 2 mg
0,5 mg
0,5 mg
0,5 mg/MI
2 mg
Cp soluble
Cp
Solut buvable
Cp dispersible
scable
36-54
Cortisone
Cortisone Roussel'"'
5 mg
Cp
8-12
Dexamthasone
Dcadron"
0,5 mg
Cp scable
36-54
Hydrocortisone
Hydrocortisone
Roussel'` 10 mg
10 mg
Cp
8-12
Mthylprednisolone
Mdrol' 4 mg
Mdrol' 16 mg
4 mg
16 mg
Cp scable
Cp scable
12-36
Prednisolone
Hydrocortancyl"' 5 mg
Solupred " 5 mg
Solupred" 20 mg
Solupred' 1 mg/ml
5 mg
5 mg
20 mg
1 mg/ml
Cp scable
Cp effervescent
Cp effervescent
Solution buvable
Flacon 50 ml
12-36
Prednisone
Cortancyl ` 1 mg
Cortancyl 5 mg
Cortancyl' 20 mg
1 mg
5 mg
20 mg
Cp
Cp
Cp scable
12-36
Equivalences :
25 mg cortisone ea 20 mg hydrocortisone ra 0,75 mg dexamthasone
ou btamthasone c=> 5 mg prednisone a 4 mg mthylprednisolone
l'administration de mdicaments non anti-arythmiques donnant des torsades

de pointes (sultopride, rythromycine intraveineuse, vincamine, etc .) reprsente
une contre-indication relative .
Prcautions d'emploi
Une attention particulire doit tre porte en cas de diabte (contrle de l'quilibre glycmique), que celui-ci soit insulinodpendant ou non insulinodpendant . Cette surveillance permettra, si ncessaire, d'augmenter les doses
d'insuline, de renforcer les hypoglycmiants oraux en association une restriction glucidique stricte .
l'hypertendu bien quilibr par un traitement adapt peut recevoir une corticothrapie de courte dure .
La maladie ulcreuse gastroduodnale, qu'elle soit volutive ou non, n'empche pas la prescription d'une corticothrapie en cure courte ; la protection gastrique antiulcreuse sera systmatique .
La corticothrapie en cure courte ne pose aucun problme de malformation ou
de foetotoxicit, quel que soit le stade de la grossesse .
Enfin, il est admis qu'une corticothrapie en cure courte n'expose pas aux complications des traitements prolongs (retard de croissance chez l'enfant et ostoporose chez le sujet g) .
83
Aucune adaptation du rgime alimentaire n'est prvoir, tant donn l'absence

de retentissement minralocorticode des drivs cortisoniques lorsqu'ils sont
administrs en cure courte .
Interactions mdicamenteuses
Les corticodes sont des substances faible risque d'interactions mdicamenteuses graves . Il existe des prcautions d'emploi lies aux troubles mtaboliques et
des adaptations de posologies avec certains mdicaments, surtout pour des traitements de longue dure (voir Annexe 4 . Interactions mdicamenteuses, p . 247-250) .
Principales indications
L'importance du phnomne inflammatoire aigu conscutif certains actes
chirurgicaux en odontostomatologie petit justifier la prescription d'une corticothrapie de courte dure (infrieure 5 jours) . Par dfinition, on peut dire que la
corticothrapie en cure courte constitue un traitement suffisant pour limiter l'inflammation aigu sans les importants effets indsirables inhrents toute corticothrapie prolonge . La posologie doit tre adapte au poids du patient : elle est
habituellement de 1 mg/kg/j de prednisolone, en gnral le matin de l'intervention et poursuivie 3 jours aprs .
Une association est imprative une antibiothrapie large spectre ou adapte
la flore pathogne en raison du caractre immunosuppresseur des corticodes .
Cette indication a fait l'objet d'valuations essentiellement aprs extraction des
dents de sagesse incluses . Les corticodes rduiraient efficacement l'ocdme postchirurgical .
Une autre modalit consiste en l'administration d'une dose unique (flash) et
importante par voie veineuse (par exemple 125 mg de mth), lpre(inisolone) juste
avant l'intervention sous anesthsie gnrale .
En dermatologie buccale, la thrapeutique est souvent locale, mme pour les
affections les plus svres (dermatose bulleuse, lichen rosif tendu) .
L'administration de corticodes par voie gnrale peut s'imposer, la place ou en
complment du traitement local . Elle suppose un bilan pralable sa prescription : glycmie jeun, bilan biologique lipidique, hpatique, rnal, contrle de
la tension artrielle, voire radiographie pulmonaire et examen parasitologique
des selles . On utilise alors essentiellement la prednisone (Cortancyl") raison
de 0,5 1 mg/kg, posologie rduite progressivement et prolonge de 1 6 mois
pour le lichen plan rosif et de 2 ans pour le pemphigus avec relais par la corticothrapie locale . Signalons aussi l'intrt des comprims orodispersibles de
Solupred' 5 mg qui se dlitent rapidement dans la bouche grce la salive et
sont ensuite avals avec un peu d'eau, associant une action locale l'action gnrale, notamment en cas de pemphigus ou de pemphigode bulleuse et pour certains lichens (2 cp quatre six fois par jour pour un adulte de GO kg en
traitement d'attaque, 1 cp trois fois par jour en entretien) . Certains prfrent
l'utilisation d'un corticode retard : actonide de triamcinolone (Knacort
Retard"'') en injection intramusculaire de 80 mg par mois . Il faut rserver la corticothrapie en bolus (par perfusion intraveineuse de 1 g de mthylprednisolone
84
rpte 3 jours de suite) aux formes diffuses, invalidantes et en cas d'chec de

tous les autres moyens thrapeutiques .
L'utilisation des corticodes par voie parentrale face une situation d'urgence
mdicale (raction allergique manifestation cutanomuqueuse ou respiratoire
et choc anaphylactique) doit tre soigneusement pese . Actuellement, la tendance est privilgier l'adrnaline et n'utiliser les corticodes qu'en complment ventuel .
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS)

Les AINS regroupent diffrentes classes chimiques de synthse de structure non
strodienne, la diffrence des glucocorticodes [1, 6, 8-10, 12, 13, 16, 18, 21-291 .
Le Tableau 7 indique les diffrentes familles tout en sachant bien que cette classification chimique ne prjuge ni de leur efficacit, ni de leur tolrance .
Les essais cliniques des AINS en odontostomatologie sont relativement rares et
leur mthodologie pas toujours rigoureuse .
Contre-indications, prcautions d'emploi,
interactions mdicamenteuses
Les principales contre-indications concernent les ulcres digestifs, les insuffisances hpatocellulaires ou rnales svres, les allergies l'une des classes d'AINS .
Des prcautions s'imposent pour les enfants, les femmes enceintes (pas d'administration durant le I" ou le 3" trimestre) ou l'allaitement .
L'inhibition de la biosynthse des prostanodes par les AINS rend compte de
bon nombre de leurs proprits pharmacologiques, mais aussi de leurs effets
indsirables (principalement digestifs, rnaux et cutans) . Les AINS actuellement disponibles s'opposent la fois aux effets physiologiques des prostanodes
(sur le rein, le tube digestif) et physiopathologiques (sur la douleur, l'aedme) .
Ce mcanisme d'action commun aux AINS implique que, la plupart du temps,
la puissance anti-inflammatoire va de pair avec la toxicit digestive et rnale .
Tous les AINS, quelles que soient leur voie d'administration, leur forme
galnique orale, leur classe chimique, exposent aux risques de toxicit gastrointestinale . Les effets digestifs sont prdominance gastrique et comportent des
signes fonctionnels type de brlures, de douleurs et de nauses . Des hmorragies
extriorises (hmatmse, mlna) ou occultes peuvent apparatre, et ainsi tre
responsables d'une anmie en cas de saignements chroniques . Le risque est d'autant plus important que la posologie et la concentration locale de PAINS au voisinage de la muqueuse sont leves et que le traitement est prolong .
Libuprofene semble tre l'un des AINS les mieux tolrs . Il faut savoir que chez
les patients n'ayant pas d'antcdent ulcreux, le risque de complications graves
gastro-intestinales lors d'un traitement court (infrieur une semaine) parat faible, voire ngligeable .
Beaucoup moins frquente que la toxicit digestive, la toxicit rnale (insuffisance rnale aigu) est, en gnral, rversible l'arrt du traitement .
Anthraniliques
Acide niflumique
Ktoprofne
lbuprofne
Acide tiaprofnique
Gl . 250 mg
Cp 100 mg
200 mg
Cp 200 mg
Cp 400 mg
Cp 200 mg
Cp 400 mg
Cp 200 mg
Cp 25 mg
Cp 250 mg
Diflunisal
Arylcarboxyliques
Sachet 500 mg
Sachet 0,5 g, 1 g
Acide actylsalicylique
Salicyls
(et assimils)
Prsentation
Principes actifs
Classes
Tableau 7
Quelques anti-inflammatoires non stro Biens par voie orale
750-1 500 mg
200-1200 mg (NR)
25-75 mg
Nurofen'n'
Toprec'
Nifluril"
200-600 mg
200-1200 mg
1,2-2,4 g
200-1200 mg
500-1500 mg
Dolobis"
Hanid G'
Surgam'
Advil'
Brufen'
Nureflex'
3-6 g
3-6 g
adulte
Posologie
journalire
Aspgic'
Catalgine
Spcialits
Inhibition
comptitive de
la cyclo-oxygnase
(rversible)
Inhibition
comptitive de
la cyclo-oxygnase
(rversible)
Actylation de la
cyclo-oxygnase
(irrversible)
Modes d'action
Ractions allergiques
Troubles gastrointestinaux
Rares ractions
cutanes
Troubles gastrointestinaux
Allergie, troubles
neurologiques
Risque de syndrome
de Reye (enfant)
Troubles gastro-intestinaux
Principaux effets
indsirables
c~.
CD
CD'
m
v
v
V
fD
86
Tous les AINS peuvent tre l'origine d'atteintes cutanomuqueuses de gravit

variable (de la simple urticaire au redoutable syndrome de Lyell) et sont susceptibles d'induire un pseudo-asthme (bronchoconstriction, crise d'asthme) . Des
vertiges et de la somnolence ont aussi t rapports .
Chez l'enfant, la pathologie inflammatoire aigu ncessite exceptionnellement
l'administration d'un AINS . On limitera absolument l'usage des AINS ceux
qui ont l'AMM pdiatrique (Surgam"''', Apranax`') et en respectant la posologie
en fonction du poids . Le traitement de la douleur et ventuellement de la fivre
(ruption de la premire dentition) peut faire appel l'aspirine ou l'ibuprofene .
Pour certains, le paractamol serait prfrable .
Chez le sujet g, particulirement expos aux risques d'effets indsirables, on
prfrera les AINS demi-vie courte (arylcarhoxyliques, voir Tableau 7) et on
limitera le traitement une semaine .
Diffrentes interactions ont t dcrites avec les AINS : on se reportera
l'annexe 4 et, bien sr, au dictionnaire Vidal en cas de doute .
Principales indications
Les AINS peuvent tre prescrits soit pour leurs proprits antalgiques soit pour
leurs proprits antioedmateuses et anti-inflammatoires .
Proprits antalgiques
Certains AINS (ibuprofens, ktoprofene) exercent une action antalgique propre,
observe des doses en moyenne deux trois fois plus faibles que les doses antiinflammatoires . Dans cette indication, on se reportera la rubrique des antalgiques .
Proprits anticedmateuses et anti-inflammatoires
Les AINS sont des mdicaments symptomatiques et ne dispensent en aucun cas
du traitement tiologique, chaque fois que ce dernier est possible . Avant toute
prescription d'un AINS, une analyse soigneuse et individualise du rapport
bnfices/risques est souhaitable . Deux ventualits cliniques sont surtout rencontres
- Infection aigu d'origine dentaire : il est admis qu'il est prfrable de ne pas
prescrire d'AINS (mme dans un but antalgique) lors d'un processus septique
comme une cellulite, car ils seraient susceptibles de diminuer les dfenses naturelles de l'organisme . Des observations cliniques relatives l'extension d'infections aigus (cellulites diffuses) lors d'un traitement par des AINS ont t
rapportes . Elles faisaient galement tat d'une inadquation du traitement primaire de l'infection qui ngligeait la cause dentaire et se limitait un traitement
antibiotique insuffisant et inadapt .
- Acte chirurgical : les actes chirurgicaux dans la sphre buccale sont souvent
gnrateurs d'oedme postopratoire . La recherche d'un effet antioedmateux par
la prescription d'un AINS est lgitime, bien que de nombreuses tudes cliniques
87
constatent que les AINS sont moins efficaces que les glucocorticodes pour
rduire l'oedme ractionnel postopratoire (aprs extraction des dents de sagesse
incluses, par exemple) . "Toutefois, dans ce domaine, les AINS semblent s'avrer
de meilleurs antalgiques que les glucocorticodes . Par ailleurs, tous les AINS
inhibent, des degrs divers, l'agrgation plaquettaire en allongeant de faon
plus ou moins variable le temps de saignement . Peu d'tudes cliniques ou de
donnes pidmiologiques relatives l'influence des AINS sur des actes chirurgicaux buccodentaires sont disponibles . En chirurgie orale, le risque hmorragique parat toutefois faible du fait de la spcificit des actes et l'on peut ainsi
dire que la prise d'aspirine avant une intervention ne doit pas justifier son report .
Schmatiquement, on peut considrer que le risque hmorragique dpend probablement de la dure de l'inhibition de l'agrgation plaquettaire, soit par ordre
dcroissant : aspirine > AINS demi-vie longue (type piroxicam) > AINS
demi-vie courte (type ibuprofene) .
Nouveaux anti-inflammatoires
Lors de l'inflammation, il y a excs de production d'une enzyme, appele cyclooxygnase (COX), qui se prsente sous deux formes chez l'homme, la COX-1 et
la COX-2 . Jusqu' prsent, la totalit des anti-inflammatoires inhibaient simultanment ces deux enzymes, provoquant d'un ct une diminution de l'inflammation mais, de l'autre, des rpercussions gastriques . Le grand mrite d'une
nouvelle classe de molcules qui vient d'tre dveloppe est qu'elle n'inhibe que
la COX-2, responsable de l'inflammation : il s'agit du Vioxx et du Celebrex
Pour l'instant, I'AMM en France concerne uniquement la prise en charge des
pousses d'arthrose, mais d'autres indications apparatront certainement dans un
proche avenir.
Rfrences mdicales opposables (RMO)

Lors de la prescription des AINS dose anti-inflammatoire, il n'y a pas lieu
- d'associer deux AINS par voie gnrale (RMO mars 1994), et cela peut tre
dangereux ;
- d'associer un AINS par voie gnrale l'aspirine pris doses > 500 mg/j, ou
de l'associer un autre AINS, mme doses antalgiques (RMO mars 1997)
- d'associer un antiulcreux au traitement par un AINS, sauf chez les sujets
risque digestif pour lesquels cette association constitue l'une des prcautions possibles . Le misoprostol (Cytotec`'') et l'omprazole (MopralC, Zoltum'`") sont les
seuls antiulcreux ayant l'AMM dans cette indication ;
- de prescrire, car dangereux, un AINS partir du 6` mois de la grossesse, sauf
indications obsttricales prcises ;
- de prescrire un AINS des doses suprieures aux doses recommandes ;
- de prescrire un AINS par voie intramusculaire au-del des tout premiers jours
de traitement, la voie orale prenant le relais (la voie parentrale ne diminue pas
88
le risque digestif, comporte des risques spcifiques et n'est pas plus efficace audel de ce dlai) ;
- de prescrire un AINS chez un patient sous antivitamine K, ou sous hparine
ou ticlopidine, car gnralement dconseill en raison de risques hmorragiques ;
- particulirement chez le sujet g en raison du risque d'insuffisance rnale
aigu, de prescrire un AINS chez un patient recevant un traitement conjoint
IEC-diurtiques, sans prendre les prcautions ncessaires ;
- d'associer un traitement AINS la corticothrapie, sauf dans certaines maladies inflammatoires systmiques volutives (cas rsistants de polyarthrite rhumatode, lupus rythmateux dissmin, angeites ncrosantes, etc .) .
Enzymes
Les enzymes sont des anti-inflammatoires d'efficacit modeste . Ils sont utiliss
comme anticedmateux par voie locale (voir paragraphe Comprims sucer,
p . 31) ou par voie orale et sont proposs dans le traitement (les oedmes posttraumatiques ou postchirurgicaux . Le Tableau 8 rsume les principales spcialits
disponibles .
La principale contre-indication est l'hypersensibilit l'un des composants . Ils
sont surtout prescrits chez l'adulte et, posologie moindre, chez l'enfant de plus
de 6 ans .
Par mesure de prcaution, il est prfrable de ne pas les utiliser pendant la
grossesse .
Antalgiques
La douleur, qu'elle soit secondaire une intervention ou symptme d'un tat
pathologique, est aujourd'hui de plus en plus difficilement admise par le malade,
Tableau 8
Mdicaments antidmateux base d'enzymes par voie orale
Principe actif
et source
Spcialits
Bromlane vgtale
(ananas)
Extranase" '
Action enzymatique
Posologie moyenne Remboursement
(adulte)
Protase
3 cp 3 x/j
R 35
(x-amylase bactrienne Maxilase

(B. subtilis) ou fongique
Carbohydrase
(endoamylase)
1 cp 3 x/j
R 35 %
(Aspergillus)
Lysozyme animal
(blanc d'ceul) ou
vgtal + vitamine
B, (pyridoxine)
Mucopolysaccharide
1 cp 6 x/j
NR
Lyso-6 `
89
et le soulagement rapide de sa souffrance apparat comme une priorit thrapeutique .

L'appel au praticien correspond souvent un deuxime recours de la part du
patient en cas d'chec (le son automdication habituelle . Elle correspond dans ce
cas une demande de technicit suprieure impliquant une valuation prcise et
un soulagement rapide .
Les antalgiques sont des mdicaments symptomatiques agissant de faon aspcifique sur les sensations douloureuses qu'ils attnuent ou abolissent sans agir sur
leur cause . la diffrence des anesthsiques, ils n'altrent pas les autres sensations
ni la conscience .
Bases physiopharmacologiques
Le message nociceptif priphrique est vhicul par ditlrentes fibres nerveuses
ou nocicepteurs polymodaux, fibres A delta et C de petit calibre, actives par des
stimulations mcaniques, thermiques et chimiques [2] .
De nombreuses substances chimiques participent la gense des messages
nociceptifs (histamine, srotonine, prostaglandines, etc .) . Par ailleurs, des neuropeptides, comme le peptide li au gne de la calcitonine (CGRP) et surtout la
substance P, ont vu leur rle clairement dmontr dans l'activation de l'inflammation neurogne prcoce . D'autres substances (bradykinine, cytotokines, etc .)
sont impliques dans la persistance du processus douloureux, ainsi que le facteur
de croissance neuronale (NGF), qui accrot l'excitabilit cellulaire des nocicepteurs et favorise l'action du systme sympathique, lequel joue un rle majeur
dans le contrle de la douleur .
1)u fait (le la diversit de ces substances interagissant toutes entre elles, l'approche pharmacothrapeutique est extrmement complexe . Cependant, de nouvelles voies thrapeutiques ont ouvert des perspectives intressantes, notamment
la recherche d'inhibiteurs spcifiques de la COX-2, induite par le processus
inflammatoire, et qui respecteraient la COX-1, constitutive et physiologique,
offrant ainsi une meilleure tolrance que les AINS actuels qui agissent sur les
deux COX .
La synthse d'antagonistes de la bradvkinine, de la substance P et (les rcepteurs au N-tnthyl-D-aspartate (NMDA) constitue un des axes de recherche
majeurs pour la mise au point d'analgsiques . La notion de centre unique de la
douleur est remise en cause par le fait qu'aux diffrents niveaux du circuit de la
douleur, le transfert de l'information nociceptive est constamment modul par
diffrents systmes de contrle .
Ainsi au niveau segmentaire, l'activation (les fibres cutanes de gros calibre
(Aa et P) bloque les stimuli douloureux vhiculs par les libres de petit calibre . Cc
mcanisme de gate control de la corne postrieure de la moelle est utilis en thrapeutique par les techniques de neurostimulation lectrique . Les aspects pharmacologiques sont moins bien connus et dpendent pour partie des systmes
Gaba-ergiques et endomorph iniques .
90
Les contrles d'origine supraspinale passent par les voies descendantes inhibitrices et sont trs complexes . Ils mettent en jeu les voies bulbospinales srotoninergiques et les voies noradrnergiques dont les effets s'exercent par la
stimulation des rcepteurs Oe,-noradrnergiques . La mise en vidence de ces systmes offre de nouvelles perspectives dans la lutte contre la douleur .
Diffrentes classes d'antalgiques

Les diffrentes classes d'antalgiques recouvrent des molcules trs diverses et la
distinction classique entre antalgiques centraux et priphriques ne rend plus
compte de la ralit de l'action de ces molcules . On prfre maintenant classer
les antalgiques cn opiodes et non opiodes [1, 3, 6, 7-14, 21-251 .
Les antalgiques opiodes sont soit extraits de l'opium, soit produits par synthse ou hmisynthse . Leurs indications en odontostomatologie sont limites,
mais plusieurs de leurs reprsentants sont utiliss : la buprnorphine inscrite en
liste I et prescrite sur ordonnances scurises, produit puissant ayant peu d'effets
secondaires, et, plus frquemment, la codine et le dextropropoxyphne, associs
ou non au paractamol, ainsi que la poudre d'opium associe au paractamol et
la belladone .
Les antalgiques non opiodes regroupent de nombreuses molcules de nature
chimique trs varie et sont efficaces sur les douleurs d'intensit moyenne ; certains ont une action anti-inflammatoire et antipyrtique . Les principaux reprsentants de cette classe sont
- l'aspirine et les drivs salicyls ; l'aspirine est analgsique la posologie de 1
2 g/j et exerce des effets anti-inflammatoires lorsque sa posologie atteint 4 6 g/j ;
- le paractamol, dont l'activit est comparable celle de l'aspirine, est dpourvu
de proprits anti-inflammatoires ; sa posologie est habituellement de 3 g/j ; il
est prsent seul ou en association dans de nombreuses spcialits destines
l'adulte et l'enfant ;
- les AINS : doses antalgiques, ils conviennent pour les douleurs d'intensit
moyenne ; le ktoprofne cn est un exemple ;
- la noramidopyrine (ou tntamizole) est un antalgique puissant, mais qui
appelle la prudence, car elle a provoqu quelques rares cas d'agranulocytose
svre par raction imrnunoallergique ;
- les antalgiques dits purs qui sont reprsents par la floctafnine et le nfopam (injectable en intramusculaire ou intraveineuse), ce dernier ayant une action
proche de celle des antidpresseurs .
Antalgiques non opiodes

Il s'agit d'un groupe de substances de natures chimiques trs varies, connues
depuis longtemps et qui agissent sur les mdiateurs chimiques algognes priphriques : bradykinine, histamine, prostaglandines (Tableau 9) .
Leur action analgsique est beaucoup plus faible que celle des drivs morphiniques . Pour fixer les ides, on peut admettre que 600 mg d'aspirine quivalent
60 rng de codine, qui eux-mmes quivalent 10 rng de morphine .
91
Tableau 9
Quelques antalgiques opiodes et non opidides, purs ou associs
Spcialits
Principe actif
Ex . posol . Adulte
Antalgiques opiodes
- Agonistes purs faibles
Topalgic'" 50 mg
Topalgic LP 100 mg
Contramal " 100 mg
- Agonistes et antagonistes partiels
Temgesic 0,2 mg
Tramadol chlorhydrate
1-2 gel . 4 x/j

1cp2x/j
1cp2) j
Buprnorphine
1cp3x/j
Paractamol
Paractamol
1-2 gl . 3 x/j
1 cp 4 x/j
Diflunisal
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Ibuprofne
Naproxne
Acide tiaprofnique
Acide tiaprofnique
Acide tiaprofnique
Acide tiaprofnique
Ktoprofne
Ktoprofne
1-2 cp 2 x/j
2 cp 3 x/j
2 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1-2 cp 3 >q
1 cp 3 x/j
1-2 cp 3 x/j
1-2 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1-2 gl . 3 x/j
1 cp 2-3 x/j
1 cp 3 x/j
2 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1-2 gI 3 x/j
1 cp 2-3 x/j
Floctafnine
1 cp 3 x/j
Antalgiques non opiodes

- Drivs du para-aminophnol
Dafalgan " 500 mg
Doliprane' 500 mg
- Anti-inflammatoires non strodiens
Dolobis"
Advil "' 100 mg (Enfant 6-12 ans)
Advil 200 mg
Advil" 400 mg
Algifne"
Brufen "" 400 mg
Upfen "'
Nureflex ` 200 mg
Nureflex' 400 mg
Oralfne ' '
Alve" 220 mg
Acide tiaprofnique MSD' ` 100 mg
Surgam" 100 mg
Surgam' 200 mg
Flanid G ' 200 mg
Topfena "` 50 mg
Toprec" 25 mg
- Drivs de l'amino -4 quinoline
Idarac 200 mg
Associations d'antalgiques opiodes et non opiodes

Algisdal "
Paractamol 400 mg + codine 25 mg
Lindilane"
Efferalgan codine'"
Klipal`''
Paractamol 300 mg + poudre d'opium
Lamaline"'
10 mg + cafine 30 mg
Dialgirex'
Paractamol 400 mg +
dextropropoxyphne 30 mg
Paractamol 400 mg +
Di-Antalvic''
dextropropoxyphne 30 mg
Propofan'
Paractamol 400 mg +
dextropropoxyphne 27 mg +
cafine 30 mg
Prontalgine'
Paractamol 400 mg + cafine
50 mg + codine 20 mg
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x j
1-2 gl . 3 x/j
1 gel . 4 x/j
1 gel . 4 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
Ces antalgiques agissent sur les douleurs de moyenne intensit provenant de la

peau, des muscles, des articulations ou des dents, mais ils sont peu efficaces sur
les douleurs viscrales .
Ils ont souvent une composante anti-inflammatoire et antipyrtique .
92
Aspirine et drivs salicyls

l'aspirine (acide actylsalicylique) est certainement le mdicament dont la
consommation mondiale est la plus forte .
Elle est antipyrtique et anti-inflammatoire : la posologie analgsique est de
1 2 g/24 h et il faut atteindre 4 6 g/24 h pour avoir un effet anti-inflammatoire .
1 aspirine n'est pas dpourvue d'effets secondaires
- irritation de la muqueuse gastrique ;
- effet antiagrgant plaquettaire (troubles de la coagulation) ;
- action allergisante .
Elle est contre-indique en cas d'hypersensibilit aux salicyls ou aux AINS,
d'ulcre gastroduodnal en volution, de maladies hmorragiques, chez la femme
enceinte partir du 61 mois et en cas d'administration simultane de mthotrexate ou d'anticoagulants oraux .
De trs nombreuses firmes d'aspirine existent sur le march (dont une
quarantaine l'tat pur ou associ figure dans le dictionnaire Vidal) . Parmi elles
la Catalgine (0,10 g, 0,25 g, 0,50 g, 1 g) et l'actylsalicylate de lysine (Aspgic'''')
qui existe aussi en plusieurs dosages de poudre pour solution buvable (100, 250,
500 et 1000 mg) et sous forme injectable (500 mg/5 ml, 1 g/5 ml) .
Dans les produits apparents aux salicyls, figure notamment le diflunisal
(Dolobis") qui inhiberait moins l'agrgation plaquettaire que l'aspirine ; 750 mg
de diflunisal auraient le mme effet que 3 g/j d'aspirine .
Paractamol
Le paractamol est le mtabolite actif de la phnacetme qu'il a pratiquement
remplac .
Ses effets sont comparables ceux de l'aspirine, mais il n'est pas anti-inflammatoire .
La toxicit du paractamol est faible aux doses thrapeutiques et il comporte
une trs large marge de scurit puisque la dose habituelle est de 3 g/j et que le
seuil de toxicit se situe partir de 10 g/j .
Il peut tre prescrit chez les ulcreux, chez la femme enceinte et ne provoque
pas de troubles de la crase sanguine .
En cas de surdosage, la toxicit hpatique est importante, entranant ncrose et
insuffisance rsiduelle .
Le paractamol est le seul principe actif de trs nombreuses spcialits
(Doliprane", Effralgan"', Dafalgan"', Paralyoc 90 , etc .) .
Il existe des formes pdiatriques (Doliprane', Effralgan"") et des formes injectables (Prodafalgan"') .
De plus, le paractamol est associ dans plusieurs spcialits soit la codine
(Sdarne , Oralgan 0 , Efferalgan-codine ''), soit au dextropropoxyphne (DiAntalvic , Propofan"), ces associations permettant la prise en charge de douleurs
de plus forte intensit .
93
Noramidopyrine
Ce driv pyrazol a une action antalgique puissante (Novalgine(''') mais prsente
un risque iuununoallergique d'agranulocytose grave .
On trouve ce produit en association avec des antispasmodiques (Avafortan`
Viscralgine forte"'), avec la cafine (Cfaline-l'yrazol", Optalidon"'), ou encore
avec le paractamol (Sal dal") .
Antalgiques dits purs
Les antalgiques dits purs n'ont aucune action antipyrtique ou anti-inflammatoire . Depuis le retrait de la glafnine en raison d'accidents de sensibilisation,
on ne trouve plus gure dans cette catgorie que la floctafnine (I(Iarac""), rintroduite aprs un retrait temporaire, et le nfopam (Acupan" ), qui est un antalgique injectable (intramusculaire-intraveineuse) . Son action parat assez proche
de celle des antidpresseurs et il possde des effets secondaires anticholinergiques .
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) dose antalgique
Actuellement, un nouvel usage des AINS est propos . En effet, ces produits utiliss la moiti de la dose anti-inflammatoire prsenteraient une action antalgique suffisante pour les douleurs banales, modres avec des effets secondaires
rduits . Certaines molcules ont mme une indication purement antalgique
et sont commercialises sous un autre nom .
On peut citer ainsi
- l'ibuprofene demi-dose (200 mg) : Advil"', Nurofen", Oralfne"', Upfen ;
- le fnoprofne : Nalgsic`' ;
- le ketoprofene : Toprec`' ) , etc .
Antalgiques opiodes
Les antalgiques opiodes sont reprsents par les drivs de l'opium, et obtenus
par extraction comme la morphine, par hmisynthse, ou par synthse ('Tableau 9) .
On appelle agonistes les mdicaments qui produisent les mmes eftts que la
morphine, et agonistes-antagonistes des mdicaments qui, tout en s'opposant
certains effets de la morphine, conservent sa proprit la plus importante
l'analgsie .
Les antalgiques opiodes sont puissants et rservs aux douleurs (le forte intensit (douleurs cancreuses) . Depuis quelques annes, l'volution se fait toutefois
vers une utilisation plus systmatique des morphiniques ; il n'est pas inutile de
rappeler qu'il n'y a pas de problme de pharmacodpendance et de toxicomanie
lors de la prescription de morphiniques dans le cadre d'un syndrome douloureux .
Les drivs morphiniques prsentent des effets indsirables
- digestifs : nauses, vomissements, constipation ;
- respiratoires : aux doses thrapeutiques, la dpression respiratoire reste modre et peut tre contrle ;
94
urinaires : risque de rtention (surtout en cas d'adnome prostatique chez le

sujet g) .
Les antalgiques trio rphinomimtiques doivent tre utiliss avec prudence selon
le terrain : jeune enfant, vieillard, asthmatique, pileptique, insuffisant rnal,
hpatique ou cardiaque .
En ce qui concerne les interactions mdicamenteuses, il existe des associations
dangereuses, en particulier avec les antidpresseurs IMAO non slectifs et les
imipraminiques, ainsi qu'avec les dpresseurs du SNC sympatholytiques, les analeptiques respiratoires et les produits hypotenseurs .
Principales prsentations
JVlorphllle
La morphine existe sous forme de chlorhydrate et de sulfate .

Le rapport d'efficacit entre la morphine par voie orale et par voie parentrale
est de 3 1 .
Le chlorhydrate est prsent
- sous forme de solution buvable (Morphine Cooper`" ) 0,1 % et 0,2 %)
10 mg/10 ml et 20 mg/10 ml en ampoules de 10 ml . La dose journalire de dpart
est en gnral de 60 mg en 6 prises (soit 6 ampoules 10 mg/10 ml) . Ce mdicament est rserv l'adulte et l'enfant de plus de 6 mois pour des douleurs
intenses et rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, en particulier les douleurs d'origine cancreuse .
- sous forme injectable : Morphine Lavoisier"', ampoules de 1 ml 10 ou 20 mg,
ampoules de 5 ml 50 mg ou 100 mg, et Morphine Met-am"", ampoules de
I ml 10 mg ou 20 mg, ampoules de 2 ml 20 mg ;
- le sulfate de morphine est prsent en comprims enrobs libration prolonge : 1 cp = 12 h, soit 2 cp par jour .
Les comprims (Moscontin'") sont doss 10, 30, 60, 100 et 200 mg, ce qui
permet d'ajuster la dose (60 mg au dpart chez l'adulte et 1 mg/kg/j chez l'enfant de plus de 6 mois) . Il existe aussi sous forme de glules (Skenan LP S 10,
30, 60, 100 mg et 200 mg) .
Iuprnorphine
La grande activit de la buprnorphine (Temgsic' 0,2 mg, comprim sublingual) permet une large marge thrapeutique ; ses effets secondaires sont mineurs
et son efficacit est trs bonne dans toute la sphre ORI, et buccodentaire pour
les douleurs intenses postopratoires ou noplasiques . Les closes sont de 1 2 cp
trois fois par jour ( moduler pour le sujet g et l'enfant de plus de 7 ans) . Il
existe une forme injectable 0,3 tng/tnl .
Fentanyl
Le fentanyl est un analgsique majeur, rserv l'anesthsie et provoquant une

analgsie chirurgicale environ 50 100 fois suprieure celle de la morphine .
Diverses solutions injectables existent sur le march (Fentanyl-Janssen'''',
95
Fentanyl Panpharma`", Fentanyl Renaudin'"') . 11 est aussi utilis dans des dispositifs transdermiques (Durogsic"') ou transmuqueux (Actiq''") pour le traitement
des douleurs chroniques d'origine cancreuse .
Autres drivs synthtiques de la morphine
Nous ne ferons que mentionner pthidine (Dolosal''-''), dextromoramide, qui

sont plus utiliss en anesthsiologie que clans notre spcialit, et pentazocine
(Fortal'`'') .
En revanche, d'autres drivs, moins actifs que la morphine (six fois moins),
sont intressants dans notre spcialit et ne sont pas inscrits sur la liste des stupfiants : codine en association avec le paractamol (Klipal "', Efferalgan
Codine`-', Lindilan"', Algisdal"'), dextropropoxyphne (Antalvic"'''), galement
en association avec le paractamol (Di-Antalvic` Dialgirex'`''', Pi-opo-,in'"), chlorhydrate de tramadol (Topalgic"'') .
Antalgiques dits adjuvants
Il s'agit de mdicaments habituellement utiliss pour d'autres indications que la

douleur, mais qui, clans certaines situations, peuvent avoir une activit antalgique.
Des antipileptiques (Tgrtol , Rivotril`') se sont rvls efficaces pour le traitement de certaines nvralgies faciales (nvralgies essentielles du trijumeau) . Par
ailleurs, les antimigraineux (Dsernil-Sandoz", Dihydroergotamine-Sandoz`',
Dihydroergotamine GNR"', Imi)ect'`"', Avlocardyl'"') sont utilisables dans les
algies vasculaires de la face .
Enfin, diffrents mdicaments antidpresseurs (Droxat , Prozac", Xanax'',
Atarax') sont susceptibles de soulager les psychalgias (stomatodynies, glossodynies, palatodynies) qui surviennent frquemment chez un adulte dpressif et
cancrophobe [3, 5, 8, 15, 18, 23] .
Antidpresseurs
Les antidpresseurs sont frquemment utiliss dans le traitement de la douleur
chronique, et en particulier quand il existe une composante neuropathique : en
effet, il y a des arguments forts pour affirmer que l'amitriptyline, la doxpine,
l'imipramine, la clomipramine, la nortriptyline et la dsipramine ont un effet
antalgique . Initialement, cet effet tait rattach l'action antidpressive, mais
d'autres mcanismes sont aussi invoqus, en particulier une action potentialisatrice de l'analgsie morphinique ou un effet analgsique propre par une action
sur les synapses srotoninergiques ou les opiodes endognes .
Les paresthsies buccales psychognes peuvent bnficier d'un traitement
instaur pour 3 semaines 1 mois (et rduit progressivement sur 3 semaines,
avant suppression) faisant appel aux molcules suivantes : paroxtine (Droxat`'
20 rng, 1 cp par jour), fluoxtine (Prozac`' 20 mg, 1 gl ./j le matin) .
En cas d'anxit, on pourra associer l'alprazolam (Xanax`` 0,25 mg, 1/2 1 cp)
ou l'hydroxyzine (Atarax' 25 mg, 2 cp le soir au coucher) .
96
Antipileptiques
De nombreux antipileptiques (carbamazpine, valproate, clonazpam, phnytone) ont t utiliss dans le traitement des douleurs neuropathiques, seuls ou
en association avec des antidpresseurs ou d'autres produits (morphiniques par
exemple) . Ils semblent tout particulirement efficaces lorsque existent une composante fulgurante la douleur, une hyperesthsie ou des sensations de brlure .
Le clonazpam (Rivotril''') est couramment utilis pour traiter les douleurs
neuropathiques fulgurantes .
Ces mdicaments ont par ailleurs des proprits myorelaxantes pouvant se
rvler utiles pour contrler les spasmes musculaires .
Tgrtol ""
La carbamazpine (Tgrtol"') reste le traitement de choix de la nvralgie faciale
essentielle en premire intention . On peut commencer le traitement avec 1 /2
1 cp 200 mg deux fois par jour, ou 2 4 cuillres-mesures de suspension buvable deux fris par jour. Cette posologie est parfois suffisante pour entraner la
disparition des dcharges douloureuses . Avec le temps, l'efficacit de la carbamazpine petit s'attnuer ; on petit alors augmenter les doses par paliers jusqu' la
suppression de la douleur (jusqu' 4 cp par jour) . Il faut tenir compte des contreindications telles que le bloc auriculoventriculaire ou l'hypersensibilit la carbamazpine ; la surveillance mdicale doit tre stricte (glaucome, rtention
urinaire, affections hpatiques ou rnales) .
Lorsque la douleur est ou devient rfractaire au traitement mdicamenteux,
diffrentes solutions chirurgicales au niveau des branches nerveuses concernes
peuvent tre proposes .
Rivotril `'
Cet anticonvulsivant (clonazpam) de la famille des benzodiazpines a t propos dans le traitement des aphtes raison de quelques gouttes par jour . On peut
galement le prescrire sous forme de solution buvable dans le traitement de certaines algies faciales raison de X gouttes trois fois par jour ou V gouttes le
matin, V gouttes midi et XV gouttes le soir pendant 3 semaines . Il ne doit pas
tre prescrit en cas d'insuffisance respiratoire .
Certains auteurs l'ont prconis dans le traitement des stomatodynies raison
de 1/2 cp trois fois par jour, suc pendant 5 min sans dglutir puis recrach .
Neurontin`'
La gahapentine, autre anticonvulsivant, a t propose dans le traitement des
algies faciales et prescrite doses de 300 mg (1 gl) le matin et midi, 600 mg le
soir (2 gl .) .
Anesthsiques locaux
Ces produits, administrs par voie systmique, semblent tre dous de proprits analgsiques, en particulier pour traiter les douleurs neuropathiques .
97
Cependant, tous les auteurs n'ont pas retrouv cet effet bnfique et il n'existe
pas, aujourd'hui, de protocoles bien prcis concernant ces molcules .
Baclofene
Il s'agit d'un agoniste Gaba, neurotransmetteur inhibiteur, utilis habituellement
dans le traitement de la spasticit, administr par voie orale raison de 112-1 cp
10 mg trois fois par jour (Baclofne-Irex'"', Liorsal''), mais parfois par voie
intrathcale . Son mcanisme d'action prcis n'est pas connu . Il se rvle galement efficace dans les nvralgies du trijumeau, le hoquet rebelle, ou d'autres
atteintes neuropathiques .
Autres produits utiliss pour soulager la douleur
La liste est longue, mais on peut citer la clonidine, la capsacinc, les neuroleptiques . Dans la migraine, le tartrate d'ergotamine, le sumatriptan et le zohmitriptan sont des mdicaments de la crise, alors que la dihydroergotamine, le
mrhysergide, l'oxtorone, le pizotifne, les (3-bloquants, certains inhibiteurs calciques (flunarizine) sont proposs en traitement de fond .
Avlocardyl "''' 40 mg
Ce (3-bloquant peut tre administr comme traitement de fund de la migraine et

des algies de la face raison de l 3 cp par jour. Il faut bien sr prendre en
compte les contre-indications et interactions mdicamenteuses nombreuses propres aux (3-bloquants .
Dsernil-Sandoz"
Le Dsernil-Sandoz"" est utilis pour le traitement de fond des migraines et (les

algies vasculaires de la face . Son administration se fait progressivement, en commenant par un 1/2 cp au repas du soir pendant quelques jours, puis 2-3 cp par
jour aux repas et, aprs quelques semaines, la close d'entretien efficace est recherche par rduction progressive .
Dihydroergotamine-Sandoz ~' et Dihydroergotamine CNR :,"
Ces deux substances se prescrivent raison de XXX gouttes de solution buvable

trois fois par jour en cas d'algies vasculaires de la face .
Imiject`' 6 mg/0,5 ml
Llmiject"'' se prsente sous forme de seringue prreniplie avec ou sans injecteur

automatique . Elle s'utilise raison d'une injection sous-cutane (6 mg par crise
d'algies vasculaires de la face clairement diagnostique) . Une deuxime injection
peut galement tre faite au moins 1 h aprs . Il est contre-indiqu de l'associer
aux alcalodes de l'ergot de seigle, aux IMAO et aux inhibiteurs slectifs de la
recapture de la srotonine .
Zomig''` 2,5 mg
Outre son action au niveau des centres priphriques de la migraine, le Zomig'"

agit galement au niveau central (tronc crbral) . Il appartient la classe des
98
agonistes slectifs des rcepteurs dopaminergiques . L'efficacit est significative

dans l'heure suivant la prise d'un comprim orodispersible .
Choix et modalits de prescription

Il y a lieu de prendre en compte de multiples facteurs : types de douleur, caractristiques de la douleur, terrains et antcdents, interfrences mdicamenteuses,
prfrences du malade, intensit de la douleur, forme galnique, voie d'administration et horaires d'administration [10, 15] .
On distingue classiquement deux grands types de douleur
- les douleurs neuropathiques ou par daffrentation peuvent avoir un fond
permanent, le plus souvent type de brlures, et elles rpondent alors prfrentiellement aux antidpresseurs, ou bien peuvent se traduire par des accs paroxystiques qui relvent davantage des anticonvulsivants .
- Les douleurs par excs de nociception sont les plus frquentes en odontostomatologie ; les douleurs de pulpite, qui sont parmi les plus intenses, en sont
l'exemple .
Lors de son congrs de 1990 consacr la douleur, l'Organisation mondiale de
la sant (OMS) a dfini une stratgie antalgique en trois paliers fonde sur l'intensit de la douleur
- le niveau 1 correspond aux douleurs d'intensit faible modre ; c'est l'indication (les antalgiques non morphiniques tels l'aspirine, les AINS doses antalgiques, le paractamol et les antalgiques purs ;
- le niveau 2 est subdivis en 2a et 2h
le niveau 2a (douleurs moyennes) est l'indication des opiacs faibles (codine,
dextropropoxyphne, seuls ou en association avec le paractamol), de l'aspirine,
de la noramidopyrine ou du nfopam ;
le niveau 2b (douleurs srieuses ) est l'indication prfrentielle de la huprnorphine ;
il est noter que seules les associations fortement doses en paractamol et
en codine rduisent significativement des douleurs du niveau 2 .
- le niveau 3, subdivis galement en 3a et 3h (douleurs d'intensit forte trs
forte) est l'indication des morphiniques ; il est rare d'y tre confront en odontostonnatologie .
En pratique, le choix d'un antalgique dpend la fois des caractristiques de la
douleur (tiologie, intensit) et de celles du patient ; en outre, l'existence d'un
terrain ou d'antcdents particuliers peut contre-indiquer la prescription de certains produits, par exemple
- aspirine en cas de risque hmorragique ;
- aspirine et AINS en cas d'ulcrations digestives ;
- paractamol en cas d'hpatite volutive ;
- opiodes en cas d'insuffisance respiratoire ;
- aspirine, AINS, noramidopyrine (immunoallergique, donc imprvisible), floctafnine cri cas de terrain allergique .
99
La prescription d'antalgiques peut galement tre limite par d'ventuelles

interactions mdicamenteuses : aspirine chez un patient sous traitement anticoagulant par exemple . En cas de doute, il est toujours recommand de se reporter
au dictionnaire Vidal .
En ce qui concerne les modalits du traitement antalgique, il est conseill de
respecter quelques principes essentiels
- espacer rgulirement les prises (en fonction de la pharmacocintique du mdicament choisi) de faon couvrir les 24 h lorsque la douleur est permanente, ou
administrer l'antalgique en fonction de l'apparition ventuelle de prodromes en
cas de douleurs paroxystiques ,
- administrer l'antalgique posologie suffisamment leve pour qu'il soit efficace ;
- lorsque le traitement est inefficace posologie maximale, ne pas essayer un
autre antalgique de mme niveau, mais passer un produit de niveau immdiatement suprieur ;
- selon les symptmes associs, des anxiolytiques, des hypnotiques, des dcontracturants ou des anticonvulsivants peuvent tre utiles .
Enfin, certains syndromes algiques rsistants toutes les thrapeutiques antalgiques bien conduites ont en fait une composante psychogne importante sinon
majeure ; tel est le cas pour diverses douleurs sine materia (glossodynie par exemple) . Dans cette situation, le recours un psychiatre petit se rvler utile .
Conclusion
En odontostomatologie, les antalgiques ne sont trs souvent que le complment
de l'acte chirurgical local qui demeure primordial, et l'identification du type de
la douleur est donc essentielle avant toute prescription .
Les progrs rcents raliss dans la connaissance des mcanismes priphriques
et centraux impliqus dans la douleur ont permis de mieux comprendre le mode
d'action des antalgiques . Ceux-ci, malgr leur diversit, ne peuvent cependant
pas toujours rpondre toutes les situations et conditions cliniques qui se prsentent aux praticiens . De plus, la plupart ont des effets secondaires potentiels
qui limitent leur emploi des indications prcises . Ainsi, les AINS sont caractriss par leur mauvaise tolrance digestive, et si les opiodes restent le traitement
de choix des douleurs svres, leur utilisation est restreinte du fait des risques de
pharmacodpendance .
Si le recours aux antalgiques est la mthode la plus habituelle pour contrler la
douleur, il ne faut cependant ngliger ni les approches psychologiques (notamment dans les douleurs chroniques), ni la kinsithrapie, ni les thrapeutiques
plus agressives (anesthsiques ou neurochirurgicales) lorsqu'elles s'avrent ncessaires .
Sialomodulateurs
Dans ce chapitre, nous passons en revue essentiellement les traitements par voie
gnrale . Il existe galement des traitements par voie locale comme les gels
100
humectants et les salives artificielles administres en pulvrisation ou par des prothses rservoirs (voir Topiques, p . 45) qui pourront tre instaurs isolment ou
en association .
La scrtion salivaire est influence par un grand nombre d'tats physiologiques et pathologiques . Les perturbations ce niveau sont gnralement mal
ressenties par le patient et des traitements symptomatiques immdiats sont souvent demands aprs une premire apprciation clinique, en attendant des bilans
plus complets .
Parmi les sialomodulateurs, les sialagogues et les fluidifiants des scrtions servent lutter contre la sensation de bouche sche et les difficults qui en rsultent
pour la mastication ou la dglutition des aliments . D'autres mdicaments,
au contraire, permettront de rduire l'hypersalivation gnante (sialorrhe)
(Tableau 10) .
Sialagogues
Rappelons parmi les causes principales des hyposialies et xrostomies : la prise au
long cours des psychotropes ou des anticholinergiques, la radiothrapie des canTableau 10
Quelques sialomodulateurs
Spcialits ou prparations
Sialagogues (et
substances
Principes actifs
Exemple de posologie adulte
diverses pouvant favoriser la scrtion salivaire)

Dihydroergotamine
srine oxyde
Chlorhydrate de pilocarpine
Antholtrithione
1 cp ou XXX gtes 3 x/j (sol . buv.)

2 gran . 3 x/j ou XX gtes 3 x/j
1 cp 3 x/j
3 cp 3 x/j
1 cp (5 mg) 3 x/j ou XXX gtes
3 x/j (sol . 2 %)
XXX gtes 3 x/j
Primpran ""
Mtoclopramide
Probanthine"'
Gnatropine''
Teinture alcoolique
de belladone (au 1/10)
Propanthline bromure
Atropine N-oxyde
1 cp 3 x/j ou 1 cuillere caf

3 x/j (sol . buv.)
1 cp 4 x/j
1 cp 3 x/j ou X gtes (sol . buv.)
XXX gtes 3 x/j
Dihydroergotamine Sandoz'
Gnsrine 3 "'
Salagen'
Sulfarlem S 25'
Chlorhydrate de pilocarpine
Teinture mre de jaborandi
(au 1/5)
Antisialorrhiques
Fluidifiants
(et associations)
Extranase 900 nK `
Glossithiase'
Lyso -6'
Lysopane 0RL`"'
Maxilase
Ribatran "
Solacy "
Bromlane
Acide tnoque, lysozyme
Lysozyme, pyridoxine
Lysozyme, suc de papayer,
bacitracine
oc-amylase
Ribonneliase
Soufre, rtinol, levure
2
1
1
1
cp
cp
cp
cp
3 x/j
6 x/j
6 x/j
6 x/j
1 cp 3 x/j
1 cp 3 x/j
1 gel . 3 x/j
N .B . : dihydroergotamine ne pas associer aux macrolides (rythromycine, josamycine) ; Probanthine'"

et Gnatropine"' contre-indiques chez les patients prostatiques, cardiaques, glaucomateux ; Primpran"I'
ne pas associer la lvodopa .
101
cers des voies arodigestives suprieures et le syndrome de Gougerot-Sjogren . Les

autres causes - dshydratation, maladies infectieuses et avitaminoses - ne donnent que des troubles transitoires .
Le traitement est diffrent selon que le parenchyme fonctionnel est prsent ou
absent . [ :apprciation de la persistance d'un parenchyme fonctionnel est donne
par l'examen clinique, les tests salivaires, la sialographie, la scintigraphie, l'examen cytologique de la salive, voire les biopsies [2, 5, 6, 11, 16, 22, 27, 28, 29) .

Ces spcialits sont prescrites en gnral pendant 3 6 mois .
- Dihydroergotamine`'' : elle est prescrite sous forme de comprims (1 cp trois
fois par jour) ou de solution (XXX gouttes trois fois par jour), juste avant les
repas . Effets indsirables : risque d'accidents ischmiques, interaction avec la trolandomycine, l'rythromycine et la josamycine .
- Gnsrine 3Y' (srine oxyde, salicylate) : elle est prescrite sous forme de granules (2 granules trois fois par jour) ou de solution (XXX gouttes trois fois par
jour), 1 /2 h avant les repas . Le surdosage entrane le myosis, la bradycardie, l'hypersalivation et justifie l'administration d'atropine .
- lkaran" (dihydroergotamine) : la solution buvable 2 mg/ml est prescrite raison de XXX gouttes trois fois par jour au milieu des repas dans un verre d'eau .
- Salagen' (pilocarpine) : a t rcemment commercialis ; les indications initialement limites aux hyposialies et xrostomies post radio thrapiques chez
l'adulte [24] viennent d'tre tendues au traitement des scheresses buccales et
oculaires au cours du syndrome de Gougerot-Sjogren, en cas d'inefficacit des
traitements locaux (posologie : 1 cp 5 mg 3 4 x/j) . Contre-indications principales : asthme non contrl, iridocyclite, glaucome .
- Sglor''" (dihydroergotamine) : glule 5 mg ou solution buvable ; on en donne
1 glule matin et soir au milieu des repas, ou XXX gouttes de solution buvable
trois fois par jour dans un 1 /2 verre d'eau au moment des repas .
- Sulfarlem S 25 (antholtrithione) : 1 cp trois fois par jour au moment des
repas par cures de 3 semaines/mois . Contre-indication en cas de cirrhose et d'obstruction des voies biliaires . Effets indsirables : ramollissement des selles, coloration fonce des urines .
- ]'amik" (dihydroergotamine) : 1 capsule trois fois par jour au milieu du repas
avec un verre d'eau .
- Jaborandi [9] (feuilles Rutaces) : sous forme de teinture mre frache au 1/5
(LV gouttes = 1 g), la posologie habituelle est de XXX gouttes trois fois par jour,
1 /2 h avant chaque repas .
Un traitement itratif par cures sera plus efficace : 15 jours de traitement puis
15 jours d'arrt et ainsi de suite . Le dosage pourra tre augment progressivement
102
X gouttes trois fois par jour pendant 2 jours, puis XX gouttes 3 fois par jour pendant les 2 jours suivants, pour arriver XXX gouttes trois fois par jour : dose normale pour l'adulte .
- Pilocarpine [7, 14, 16, 19, 311 : alcalode principal du Jaborandi . En tant que
sialagogue, il est prfrable aux prparations de Jaborandi dont la teneur en alcalodes est assez variable .
Ce parasympathicomimtique a dmontr son efficacit dans une tude randomise (5 mg augmentent significativement en 30 min les scrtions parotidiennes, sous-maxillaires et sublinguales avec retour la normale en 3 h), mais il
n'tait pas disponible sous forme de spcialit, autre qu'en collyre, en France
avant la rcente apparition du Salagen" . Il fallait donc le faire prparer en mentionnant : chlorhydrate de pilocarpine (gouttes ou cachets), 5 mg, quatre fois par
jour. Il est prfrable de commencer demi-dose pour vrifier la tolrance . En
gnral, il n'y a pas d'effet significatif sur la tension artrielle ou le rythme cardiaque .
Une hypersudation pourra tre observe, avec parfois hypotension et nauses .
Autres moyens
l hyposialie ou l'asialie est une vritable infirmit qui conduit en cas de persistance des manifestations infectieuses (bactriennes et fongiques) de la
muqueuse buccale, des canaux et du parenchyme des glandes salivaires . La denture est galement condamne par la carie ou par l'atteinte du parodonte . Il est
donc essentiel, en mme temps que le traitement mdicamenteux, de conserver
aux patients une bonne hygine buccodentairc avec usage d'hydropulseur, gel de
fluor et nettoyage des prothses . Dans les cas d'usage de mdicaments psychotropes, une diminution des doses par le mdecin est galement envisager .
Pour amliorer leur confort quotidien, il faut proposer systmatiquement aux
patients des recommandations fondes sur la physiologie de la salivation et le
rle de la salive [4, 301
- boire pour augmenter les apports hydriques (1,5 1/j) ds le rveil et rpartir
dans la journe ;
- boire des eaux plutt ptillantes (gazeuses) ;
- sucer et consommer du citron et des agrumes ;
- stimuler la salivation par du chewing-gum sans sucre, des bonbons aciduls ;
- sucer des noyaux de fruits (pruneaux d'Agen par exemple) ;
- boire pendant les repas pour humecter le bol alimentaire ;
- ne pas hsiter adjoindre des corps gras (beurre, huiles, etc .) aux aliments ;
- viter les bains de bouche alcooliss ou agressifs ;
- protger les dents de la carie par l'utilisation du fluor (dentifrices, gels, bains) .
Substances diverses
pouvant contribuer favoriser la scrtion salivaire
Les prescriptions se font en gnral pour des dures allant de 3 semaines 3 mois .
- Daflon`' (flavonodes extraits de rutaces) : 2 cp matin, midi et soir (au moment
des repas) .
103
- Flavan"'' (leucocianidol) : 2 cp trois fois par jour pendant 3 semaines .

- Insadol''' (insaponifiable de Zea mays L) : 2 cp trois fois par jour pendant
3 semaines 3 mois, ou 1 cuillere caf de solution buvable, au dbut des repas .
Le Sulfarlem S 25 stimule directement l'excrtion et la scrtion salivaire . Le
Daflon"'' diminue l'inflammation buccale et la dihydroergotamine favorise la
vascularisation des glandes salivaires [211 .
Fluidifiants et associations diverses vise

anti-inflammatoire
Un certain nombre de spcialits appartenant des familles diverses peuvent rendre des services pour certains patients .
Les tnucotnodificateurs appartiennent de nombreuses familles physicochimiques correspondant principalement des drivs de la cystine, des drivs
organiques tels que les terpnes, phnols et antre piprazine, des drivs d'origine vgtale, et enfin des enzymes protolytiqucs .
La carbocystine est le reprsentant le plus utilis des mucorgulateurs . Elle
agit en modificant le mtabolisme cellulaire des cellules bronchiques et n'est
active qu'in vivo, alors que les mucolytiques vrais sont actifs in vitro et in vivo
(agents rducteurs groupe thiol libre, enzyme protolytique, et substances
naturelles comme l'essence de trbenthine) .
S'il convient d'tre prudent chez un patient aux antcdents d'ulcre, il n'en
est pas de mme lorsque l'ulcre est l'objet d'un traitement spcifique [201 .
Des complments d'information sont donns dans le paragraphe consacr aux
anti-inflammatoires (voir p . 80) .

- Alphachymotrypsine Choay" (chymotrypsine) : 2 cp trois fois par jour ; enzyme
vise antioedmateuse .
- Alphintern'''"' (chymotrypsine, trypsine) : 1 cp trois fois par jour ; enzyme
vise antidmarc Lise .
- Bisolvon'" (bromhexine) : 1-2 cp trois fois par jour ou 1 cuillere caf de
solution per os trois fois par jour , mucomodificateur mucolytique .
- Exomuc""*'~ (actylcystine) : 1 sachet trois fois par jour (contre-indiqu en cas
d'ulcre gastrique) ; mucomodificateur mucolytique .
- Extranase 900 nK"' (bromelane) : 3 cp trois fois par jour ; enzyme antioedmateuse .
- Glossithiase"' (acide tnoque, lysozyme) : 1 cp six fois par jour laisser fondre
sous la langue ou au contact de la muqueuse buccale affecte pendant 10 jours .
- Imudon` (lysats d'antignes bactriens) : 6-8 cp par jour pendant 10-20 jours ;
vise immunostimnulante .
- Lyso-6"'' (lysozyme, pyridoxine) : 1 cp six fois par jour laisser fondre sous la
langue pendant 10 jours .
104
Lysopane ORL' (lysozyme, suc de papayer, bacitracine) : 1 cp six fois par jour
laisser fondre sous la langue pendant 10 jours .
- Maxilase 3000 00 (u-amylase) : 1 cp par jour ; enzyme vise anti-inflammatoire .
- Maxilase 200 U/ml"' (-amylase) : 1 cuillere soupe trois fois par jour ;
enzyme vise anti-inflammatoire .
- Muciclar sirop adulte'''' (carbocistine) : 1 cuillere soupe trois fois par jour ;
mucomodificateur mucolytique .
- Mucothiol' (diactylcystine) : 1 cp trois fois par jour ; mucolytique .
- Ribatran`a' (trypsine, ribonuclase, trypsinogne) : 1 cp trois fois par jour ;
enzyme vise antidmateuse .
- Solacy'''0 (soufre, rtinol, levure) : 1 glule trois fois par jour pendant 15 jours ;
vise trophique, anti-inflammatoire et immunostirnulante
-
Antisialorrhiques
Les hypersialorrhes sont souvent transitoires car elles relvent d'une irritation
rflexe priphrique (ruption dentaire, pricoronarite, stomatite, angine, affection gastro-oesophagienne) ou, plus rarement, centrale (maladie de Parkinson,
encphalite, pilepsie, tumeur crbrale) [1, 3, 10, 17] .
Elles peuvent galement provenir d'une cause gnrale (diabte, hyperthyrodie) ou d'une intoxication (iode, plomb, mercure) .
La sialorrhe est une ventualit rare mais embarrassante . Lorsqu'elle ne rsulte
pas de lsions inflammatoires ou tumorales de la cavit buccale, elle relve alors
du psychiatre, du neurologue ou du gastro-entrologue . Du psychiatre parce que
beaucoup de soi-disant sialorrhiques ne sont que des dysphagiques fonctionnels
et que le ptyalisme gravidique peut tre considr comme une manifestation de
nvrose gravidique . Du neurologue, parce qu'il faut toujours, devant une vritable sialorrhe, suspecter une tumeur crbrale (les centres de la scrtion salivaire
sont dans le plancher du IVC ventricule) . Du gastro-entrologue parce que toute
lsion digestive petit, par rflexe, provoquer une sialorrhe .
En attendant une thrapeutique tiologique, un traitement symptomatique
peut tre propos . Cette thrapeutique doit tre de courte dure .
Les agents utiliss pour diminuer la scrtion salivaire sont des anticholinergiques qui bloquent les mmes rcepteurs que ceux activs par les substances
cholinergiques (sialagogues) . Leur utilisation dans cette application est hors AMM .
Les contre-indications des anticholinergiques sont bien sr prendre en compte
glaucome angle ferm, rtention urinaire lie des affections de la prostate .
Parfois, on pourra faire appel des neuroleptiques (par exemple : Tranxne ,
Haldol"", etc .) ou des thymoanaleptiques (par exemple : Laroxyl`', Anafranil' ',
etc .), de prfrence en concertation avec un psychiatre .
- Dbridat "0 (trimbutine) : 1 cp trois fois par jour avant les repas (ou 1 cuillere caf trois fois par jour de solution buvable) .
105
- Gnatropine`"' (atropine N-oxyde) : comprims 0,5 mg ou solution buvable

0,15 r%> prescrits raison de 1 2 cp ou X XX gouttes deux trois fois par
jour au moment des repas .
- Primpran`"' (mtoclopramide) : 1 cp trois fois par jour avant les repas (ou
1 cuillere caf trois fois par jour de solution buvable) .
Lors de l'hypersialie en soins palliatifs, on pourra prescrire pour viter l'encombrement des voies ariennes suprieures par excs de scrtions salivaires
- Scopolamine Cooper`'"' (ampoules solution injectable 0,5 mg/2 ml) : 1/2
2 ampoules toutes les 4 1i en injection sous-cutane . Ce parasympatholytique de
type atropinique diminue la mobilit intestinale et exerce un effet tachycardisant
moindre que l'atropine . Au niveau du SNC, l'effet sdatif est prdominant,
contrairement l'atropine .
Lapplication d'un patch Scopoderm TTS`"' (commercialis pour la prvention
du mal des transports) dans la rgion mastodienne a donn galement des rsultats intressants (voir paragraphe 'Topiques . Dispositifs libration contrle,
p . 44), avec une efficacit de 72 h et des effets indsirables ngligeables ]29] .
- Sulfate d'atropine : 0,2-0,4 mg . On peut prescrire
sulfite d'atropine 0,02 g ;
eau distille 20 g, raison de V gouttes par jour entre les repas 121 .
- Teinture de belladone : la belladone est extraite des feuilles de solanaces
(Atropa bellarlona) qui contiennent plusieurs alcalodes (hyoscyamine, scopolamine et atropine) . Elle se prescrit en gnral sous forme de teinture alcoolique de
belladone au 1 / 10 : XXX gouttes trois fois par jour en moyenne chez l'adulte . La
tolrance est trs variable selon les patients ; il faut rduire les doses ds qu'il y a
troubles de l'accommodation visuelle et scheresse de la bouche .
Les anticholinergiques sont prescrits hors AMM dans cette indication et il
convient de respecter les prcautions d'usage . Le glaucome et les affections prostatiques sont ainsi des contre-indications classiques .
Les vitamines sont surtout indiques dans les tats de carence (action physiologique : apport insuffisant, besoin accru, mauvaise absorption) . En dehors de
ces indications, leur utilisation est empirique ou pharmacologique (algies
neurologiques, gingivites, stomatites, etc .) 12, 5, 8, 13-20, 22, 25-271
(Tableau 1 1) .
Certes, il taut relativiser la notion de carence en dehors des pays en dveloppement ; nanmoins, des dsquilibres varis lis l'alimentation et l'environnement sont susceptibles de perturber le subtil quilibre de not r mtabolisme .
Il existe de nombreux travaux relatant des observations de carence chez l'homme
et d'autres observations thrapeutiques par les vitamines o l'empirisme de la
dmarche n'efface pas le bnfice retir par les patients . Enfin, l'accroissement
106
Tableau 11
Quelques vitamines par voie gnrale en pathologie de la muqueuse buccale
Groupe Dnomination Modes d'action Spcialits
Rembourse- Indications
Posologie
ment
Avibon"
A 313'
NR
R 35 %
Ulcrations,
glossites
1 cap./j/10 j
a-Tocophrol Antioxydant .
empche
dgradation
tissu
conjonctif
Ephynal`'
Tocomine
R 35%
R 35 %
Hyperkratose,
parodontopathies,
aphtes
1-3 cp/j
Bl
Thiamine
Mtabolisme
des glucides
Bvitine''
NR
Nvralgies,
paresthsies
1 cp 3 x/j
B2
Riboflavine
Respiration
cellulaire
Bflavine'
NR
Rhagades,
perlche,
glossites,
chilites,
dysgueusie
1 cp 3 >/j
Nicobion'
NR
Aphtes,
stomatites,
gingivites,
sialorrhe
1 cp/j
Rtinol
Facteur de
protection
pithliale
B3 (PP) Nicotinamide Mtabolisme

des glucides
et des
protines
B5
Dexpanthnol Mtabolisme
des lipides
Bpanthne'
NR
Stomatites,
aphtes
1 cp 3 >uj
Be
Pyridoxine
Mtabolisme
des protines
Vitamine B R "'
NR
Nvralgies,
paresthsies,
aphtes
1 cp 3 >/j
BR (H)
Biotine
Mtabolisme
des glucides,
lipides et
acides
amins
Biotine''
NR
Langue
saburrale,
glossite
losangique
1 cp 3 x/j
B,~
Acide
folique
Synthse
noyau
cellulaire
Spciafoldine'
R 65 %
Carences
1-3 cp/j
en folates,
gingivite,
parodontolyse
B 17
Cyanocobalamine
Maturation
cellulaire
dans la
moelle
osseuse
Vitamine B,,'
Delagrange,
Gerda
R 65 %
Glossites
hmatologiques
1 ampoule
IM/j/10 j
Acide
ascorbique
Mtabolisme
cellulaire
Systme
redox,
chane
respiratoire
Multiples
NR
Parodonthopathies,
stomatites,
gingivites,
aphtes
Variable
selon
spcialits
107
de la population griatrique incite ne pas oublier les carences spcifiques lies

au vieillissement .
La dsaffection pour les traitements vitaminiques, en raison de l'absence de
preuves scientifiques de leur efficacit, carte sans doute tort (les produits souvent bnfiques l'usage .
z :
~tirOSOiiW k :
Vitamines du groupe B
Les vitamines hydrosolubles du groupe B sont cri gnral drives (le la pyridine
(vitamines B, et B r, ), des purines et des pyrimidines (vitamines B i , 13 B,), des
complexes d'acides amins et d'acide organique (vitamines B 5 , B 5 , B,), ou d'un
complexe porphyrine-nuclotide (vitamine B, ,) . Ces vitamines sont soit des activateurs d'enzymes (vitamines B,, B,, B B ( , Bq , B,,), soit des agents nuclaires
(vitamines B ., B,) , B 12 ) .
Les carences en vitamines du groupe B provoquent chez l'homme et l'animal
de srieuses altrations de l'immunit humorale ou cellulaire .
Leur dficit se traduit cliniquement par des glossites, stomatites et chilites
angulaires . Une dficience d'une vitamine du groupe B peut affecter l'utilisation
d'autres vitamines, et elles-mmes peuvent tre affectes par divers mdicaments
et tats pathologiques .
Vitamine B,
La vitamine B i ou thiamine sert de cocarboxylase de nombreuses enzymes et
est essentielle au mtabolisme normal des glucides (dcarboxylarion des acides (xctoniques) .
Sa carence conduit au bri-bri, caractris par : polynvrite, insuffisance cardiaque, troubles digestifs et mentaux . Les carences frustes sont souvent plus rpandues qu'on tic le croit dans les pays industrialiss et frappent surtout les sujets gs .
Lhypovitaminose pourra tre suspecte dans certaines conditions : thylisme,
alimentation prdominance glucidique, radiothrapie antitumorale, traitements par sulfamides ou par antifongiques, notamment . Lexistence de lsions
spcifiques cutanomuqueuses n'a pas t clairement prouve .
'absence de vitamine B i sensibiliserait toutefois les tissus buccaux aux autres
carences .
Sort action pharmacologique neurotrophique haute dose est utilise dans les
nvralgies et nvrites du trijumeau ainsi que pour certaines algies des aphtoses .
La Bvitine"' peut se prescrire raison de 1 cp trois fois par jour .
Vitamine B,
La riboflavine rsulte de la combinaison d'une flavine avec un sucre cinq carbones (ribose) . Son rle biochimique est de contribuer la formation de deux

108
coenzymes flavoprotiniques, FAD et FMN, qui sont impliques dans de nombreuses ractions d'oxydorduction .
Chez l'animal jeune se voient des retards de croissance, des dsordres cutanomuqueux, une atteinte oculaire, des troubles digestifs et neurologiques .
L'ariboflavinose ne se voit chez l'homme qu'en cas de carences importantes et
globales .
Au niveau stomatologique, perlche, chilite et glossite sont prsentes .
La Bflavine`'' (comprims ou ampoules 10 mg) est prescrite habituellement
raison de 20 40 mg/j comme cicatrisant et eutrophique de la muqueuse
labiale ainsi qu'en cas de stomatites et glossites . Elle peut galement contribuer
soulager certaines dysgueusies (1 cp trois fois par jour) .
Vitamine B 5
l'acide panthotnique, prcurseur de la coenzyme A, est trs rpandu (panthos
signifiant partout), si bien que son dficit alimentaire est inconnu .
Sa carence chez l'animal se traduisant, entre autres, par des altrations cutanomuqueuses (avec troubles de la kratinisation) et des phanres (en particulier
alopcie), on en a dduit des proprits curatrices de la calvitie et des troubles
trophiques des ongles (associe ou non la Biotine) ainsi que des troubles de la
cicatrisation . "foutes ces indications paraissent trs relatives la majorit des
auteurs .
Les doses habituelles sont de 500 mg 2 g/j et la tolrance est excellente .
Vitamine B r
La vitamine B, est un driv de la pyridine . Les formes actives sont les phosphates de pyridoxal et de pyridoxamine qui circulent, lis l'albumine .
Ces coenzymes (intervenant dans plus de 60 systmes enzymatiques) jouent un
rle essentiel dans le mtabolisme des acides amins, le catabolisme du tryptophane et la synthse d'acide a-aiinohutyrique .
Les effets gnraux de la carence chez l'animal consistent en troubles cutanomuqueux et neuromusculaires avec anmie microcytaire hypochrome .
Il n'existe pas de syndrome clinique de carence individualise attribu la vitamine B ( chez l'adulte . Un besoin gntique accru en pyridoxine peut se manifester chez l'enfant .
loures les indications stomatologiques de cette vitamine sont relatives : aphtes,
glossodynies, prvention de la carie dentaire (aucune tude clinique rigoureuse
n'a donn de rsultats convaincants) .
Dans l'aphtose, le schma de prescription suivant a pu tre propos : 0,50 g/j
en intraveineuse, puis 1 g/j par voie orale (Bcilan' :' ': : comprims ou ampoules
250 mg) .
Les dficits en vitamines B i , B,, B1, pourraient tre responsables de stomatodynie [161 .
La prescription de l'association Vitamine B,-B,, Roche" peut contribuer soulager certaines algies orofaciales .
109
Vitamine B s (ou H)
La D-biotine est une coenzyme transporteur de radicaux CO, intervenant dans
les ractions de carboxylation . 11 est inhabituel qu'une dficience en biotine se
dveloppe spontanment chez l'homme .
Chez l'homme, les manifestations stomatologiques, quand elles existent, sont
type d'atrophie en plages ou diffuses des papilles de la langue (qui reste ple
la diffrence des autres carences) .
La biotine est susceptible de donner des rsultats pour certaines glossites saburrales avec plages dpapilles .
Vitamine B,) (ou acide folique ou folates)
Les tnonoglutamates interviennent dans le mtabolisme des acides amins, la
synthse des protines, des purines et des pyrimidines .
Les carences en acide folique sont les plus frquentes des carences vitaminiques
observes notamment chez les femmes et les personnes ges .
Les traitements anticancreux antifoliques (mthotrexate) ou antirhumatismaux entranent des ulcrations superficielles diffuses .
Les manifestations cliniques consistent en glossites et stomatites en aires trs
douloureuses avec aphtes frquemment associs .
Diffrentes spcialits peuvent tre prescrites : Spciafoldine'', Lederfoline ,
Elvorinc" ; .
Des bains de bouche peuvent tre effectus avec la solution buvable 50 mg
de Lederfoline"'
Vitamine B 12
Le terme gnrique de vitamine B i , dsigne en fait un groupe de cobalamines .
La vitamine 13, 2 intervient avec l'acide folique dans le mtabolisme des purines
et pyrimidines .
L'homme est totalement dpendant des apports alimentaires essentiellement
reprsents par les produits laitiers et la chair de ruminants . Les vgtaux ne
contiennent pas de vitamine B 1 , .
Le dficit en vitamine 13,
.,, dtermine une anmie associe une glossite (quelquefois pranmique) (carence d'apport : rgime vgtarien, malade parasit par
le botriocphale, ou carence d'absorption : carence en facteur intrinsque gastrique dans la maladie de Biermer ou les suites d'une gastrectomie) .
Plusieurs mdicaments peuvent entraner une carence en vitamine B i , (mthotrexate, cholestyramine, nomycine, colchicine, phenformine, contraceptifs
oraux) .
Il suffit de 1 2 mg/j pour corriger les troubles d'une carence dmontre par
le dosage de la vitamine B I , .
La vitamine B i , aurait aussi ete utilise avec un certain succs dans les nvralgies du trijumeau et les glossodynies de la mnopause doses de 1 000 mg/j
pendant 3 4 semaines (Hydroxocobalamine Rolland 1 000 mg en ampoules
de 2 ml) . Ses proprits analgsiques restent toutefois trs discutes .
110
Vitamine C
La vitamine C ou acide l-ascorbique est la lactone d'un acide hexuronique prsentant une parent troite avec les sucres en C (, . Son rle physiologique exact est
mal connu . Elle participe la synthse du collagne, au mtabolisme de la tyrosine, du fer, des hormones surrnaliennes, des cellules impliques dans les ractions immunitaires, etc .
Lubiquit de ces actions s'explique par le fait que la vitamine C participe aux
ractions d'oxydorduction l'chelon cellulaire .
Parmi les meilleures sources, il faut citer les fruits (par ordre dcroissant : cassis, fraise, citron, orange, etc .) et les lgumes, propos desquels il faut souligner
la grande fragilit la cuisson (persil, raifort, poivron, choux de Bruxelles, etc .) .
La vitamine C joue un rle important dans les mcanismes d'ossification (fixation du calcium) et de formation des dents . Elle possde un effet hmostatique
en augmentant la rsistance capillaire . Enfin, elle exerce taie action trophique sur
le tissu conjonctif et favorise la rsistance aux infections .
Sa carence dtermine le scorbut avec stomatite hmorragique, qui s'observe
encore sous nos climats en cas de mauvaise alimentation (conserves : scorbut du
vieux clibataire, des tudiants ) .
En dehors du traitement spcifique du scorbut, des succs parfois durables
peuvent tre obtenus dans le traitement des aphtes rcidivants par la vitamine C
fortes doses (2 g/j en moyenne), d'abord par voie intraveineuse pendant
2 semaines, puis per os pendant des mois, en intercalant des injections intraveineuses raison d'une par semaine .
'Lutes les autres indications sont trs relatives : parodontopathies, stomatites
(notamment celles dues l'alcool ou aux mtaux lourds), gingivites (notamment
gravidiques), retards de cicatrisation, certains tats hmorragiques (en association
avec la vitamine K et les flavonodes) .
Les doses habituellement prescrites sont de 1 g 2 g/j chez l'adulte, 0,5 g 1 g
chez l'enfant (Laroscorbine"" comprims 500 mg et 1 g) .
doses leves, elle est excitante pour le SNC et entrane une insomnie ; les
prises ne doivent pas avoir lieu le soir . Elle petit tre responsable d'accidents
hmatologiques chez le sujet porteur d'un dficit en G-6-PD .
Elle petit enfin, forte dose, favoriser une lithiase oxalique, qui reprsente une
contre-indication .
Vitamine PP
La carence en vitamine PP entrane typiquement la pellagre dont les troubles
peuvent se rsumer en la triade : dermatose, diarrhe, dmence . Constante dans
les grandes dnutritions ou les dsquilibres alimentaires majeurs, c'est une 'Lies
ranons de la misre . Elle peut aussi compliquer amibiase et alcoolisme chronique . Les manifestations stomatologiques ralisent une glossite toujours douloureuse, une stomatite aphteuse tenace et une gingivite ulcroncrotique .
On a pu proposer son utilisation pour le traitement des aphtes, des stomatites,
des gingivites (Nicobion"" : nicotinamide) la dose de 50 500 mg par jour, avec
des rsultats plus ou moins probants .
111
Vitamines liposolubles
Vitamines A
La vitamine A exerce une action trophique gnrale et son emploi est prconis
pour favoriser la cicatrisation .
Par voie gnrale, on peut la prescrire pour favoriser la cicatrisation des
ulcrations buccales ou labiales (A 313' x', Arovit'N'', Avibon'""') . Les doses (1500
30 000 UI/j) ne doivent pas tre rptes trop frquemment . La vitamine A est
contre-indique chez la femme enceinte . De trs hautes doses de vitamine A ou
de drivs acides de la vitamine A rtinodes (Soriatane"') sont utilises dans
le traitement des kratoses chroniques de la cavit buccale .
Vitamine D
Le nom gnral de vitamine D concerne un groupe de strodes possdant une

activit antirachitique . La prescription de vitamine D ne relve pas, en principe,
de notre spcialit : c'est un problme de mdecine gnrale ou de pdiatrie . Les
indications de prvention des caries chez les malades aux besoins accrus
(vieillards, femmes enceintes) demeurent thoriques et, en fait, les risques d'intoxication font que l'emploi des vitamines D en odontostomatologie est rserv
quelques cas prcis (carences certaines) .
Vitamine E
La vitamine E est le ternie gnrique utilis habituellement pour dsigner les diffrents tocophrols, largement rpandus dans les produits naturels d'origine
vgtale ou animale, mais l'activit vitaminique E est essentiellement fonction de
la proportion d'u-tocophrol .
En dpit de nombreux travaux qui lui ont t consacrs, les fonctions biochimiques de la vitamine E et son mcanisme d'action demeurent mal connus .
L'action sur le mtabolisme lipidique est conteste et les proprits antioxydantes ne rsument pas son activit dans l'organisme (le slnium notamment serait
beaucoup plus efficace) .
Une action potentialisatrice des antitumoraux a t voque . Des travaux ont
mis en vidence une action sur l'activit bactricide des leucocytes (qui diminue)
et sur l'immunit lymphocytaire (qui augmente) ; elle pourrait galement inhiber l'agrgation plaquettaire .
En clinique, aucune diffrence significative n'a t trouve entre les taux
sriques de vitamine E de patients avec et sans troubles parodontaux . Certains
auteurs mentionnent toutefois des rductions des phnomnes inflarnrnatoires
aprs _3 semaines de traitement et voquent un effet inhibiteur des prostaglandines .
Des doses de 200 400 mg sont couramment prescrites (Ephynal"' ': comprims
100 mg) .
La vitamine E topique applique deux fois par jour (400 mg/ml de solution
huileuse) s'est rvle efficace en cas de mucite d'origine chimiothrapique [301
amenant la gurison des lsions buccales ds 4 jours cl traitement . En outre, des
112
drivs polymriques sous forme d'hydrogels ont montr des effets sur la rgnration tendineuse [29] .
Vitamine K
La carence en vitamine K se manifeste, aprs antibiothrapie de longue dure ou
cause d'une malabsorption dans les cas d'ictres obstructifs, de sprue, par une
tendance au saignement et l'hmorragie . En effet, la vitamine K est indispensable la synthse par le foie de divers facteurs entrant dans la coagulation sanguine, et en particulier la prothrombine .
On l'administre (Vitamine K i Roche"" : phytomnadione) sous forme de
suspension buvable et injectable 10 mg/ml raison de 10 20 mg/j, dans les
avitaminoses des ictres, dans l'hypocoagulabilit, avant une intervention chirurgicale ou en cas d'hmorragie chez un patient sous anticoagulants .
Oligolments
Zinc
Le zinc, oligolment [3, 6, 7, 10, 11, 21, 32] essentiel, est reconnu comme
ncessaire au maintien de l'intgrit cutane et est impliqu dans la plupart des
mcanismes du mtabolisme cellulaire : le zinc est un cofacteur indispensable
d'un grand nombre d'enzymes (plus de 100 mtallo-enzymes), parmi lesquels les
ADN et ARN polymrases (Tableau 12) .
Le rle du zinc dans la cicatrisation parait chose acquise actuellement mais plusieurs hypothses sont encore discutes pour expliquer son mode d'action au
niveau des tissus, et c'est par son importance dans le bon fonctionnement du systme immunitaire que l'on explique son rle dans la cicatrisation .
Des tudes chinoises chez des patients atteints d'aphtose buccale rcidivante
ont montr qu'en maintenant en permanence un taux de zinc srique normal, il
serait possible de prvenir les rcidives d'aphtose [31 ] .
Le sulfate de zinc sous forme de poudre dans des glules doses 150 mg apparat comme la forme galnique la plus approprie . En effet, pour 100 mg de
Tableau 12
Quelques oligolments
Principe
Zinc
Fluor
actif
Spcialits
Indications
Zinc Oligosol"
Sulfate de zinc (prparation
magistrale)
Fluor Oligosol"
Zymafluor"
Fluor Crinex"
Fluorex'
Aphtes
Prvention caries
dentaires
Posologie
1 ampoule sublinguale/j
1 gl. 150 mg 2 x/j
1 ampoule sublinguale/j
1-4 cp/j
1-4 cp/j
1/4-1 mU
113
sulfate de zinc, nous avons environ 40 mg de zinc mtal, alors que pour 100 mg
de gluconate de zinc, nous n'avons que 15 mg de zinc mtal .
Les travaux de Bekourian [1] amnent conseiller sa prescription sous la forme
de glules 150 mg (chez l'adulte) ou de 100 mg (chez l'enfant) de sulfate de
zinc, prparer par le pharmacien (deux fois par jour, matin et aprs-midi 1 h 30
des repas, pendant 3 mois) . Pour des cures de rinduction, la posologie de
100 mg/j est recommander pendant 1 mois .
Il est galement possible de prescrire le zinc sous forme de spcialit
ltubozinc`', 2 glules par jour pendant 3 mois . L'valuation doit tre faite au
bout de 3 mois de traitement et les cures suivantes ainsi que leurs espacements
seront adapts en fonction des ractions de chaque patient .
En cas d'intolrance ces formes, le zinc peut galement tre prescrit sous
forme de
- Zinc Oligosol"-' : 1 ampoule par jour sublinguale garder 1 min en bouche
avant d'avaler, le matin jeun pendant 3 mois .
- Zymizinc'" : 1 ampoule de solution buvable trois fois par jour avant les repas
pendant 1 mois .
Le zinc aurait galement un effet bnfique sur la rduction des mycoses orales
en cas de mucite orale (travaux de Peyrat-Collangettes et al . [23-24]) .
Des travaux [12, 28] ont montr l'intrt du sulfate de zinc dans le traitement
de la dysgueusie lie aux antithyrodiens de synthse (50 mg trois quatre fois
par jour) .
Enfin, le zinc associ au cuivre sous forme d'oligosols ou de gel 200 mg trois
fois par jour petit contribuer soulager certaines dysgueusies [4] .
Cuivre et manganse
Le cuivre favorise l'laboration des anticorps, renforce la rsistance vis--vis de

l'infection, des toxines, inhibe certains virus et potentialise l'action de quelques
antibiotiques . Il pourra tre prescrit en cas de stomatite ou de gingivite, ne seraitce que pour rduire la posologie efficace des antibiotiques .
Le manganse, catalyseur lectif des oxydations cellulaires, pourra tre prescrit
en cas de pyorrhes alvolaires, de retard de la cicatrisation, d'tats infectieux . Ces
deux oligolments seront prescrits en oligosol, mis en flacon pressuris doseur.
Pour le manganse, la formule associe les gluconates de manganse 0,0295 g %
et de cuivre 0,0259 g % .
Pour le cuivre, la formule associe les gluconates de cuivre 0,025 g %, d'argent
0,003 g % et d'or collodal 0,00007 g % .
La voie perlinguale est employe le matin jeun .
Fluor
Le mode d'action exact du fluor n'est pas connu et plusieurs hypothses sont
mises (Tableau 12)
- action sur l'mail : formation de fluoropatites la place des cristaux d'hydroxyapatite . Les cristaux de fluoroapatite sont de plus grande taille, plus rguliers
114
et moins solubles dans les acides . Le fluor sous forme ionise aurait galement
un rle clans la reminralisation des lsions dbutantes ;
- action sur la plaque bactrienne dentaire : l'accumulation de fluor au niveau
de la plaque pourrait perturber certaines enzymes responsables du processus
carieux et galement diminuer l'adhrence de certaines bactries sur l'mail .
1'administration de fluor per os n'est efficace que pour les dents en cours
d'dification (chez les enfants, de la naissance 14 ans, et chez la femme enceinte
partir du 5` mois) . File peut tre faite par
- fluoration de l'eau de boisson . L'apport normal est de 1 mg/24 h (1 mg/1 d'eau
ou 1 ppm) . Leau minrale naturelle de la source Badoit contient 1,2 rng de
fluor/l . L'excs de consommation (plus de 10 mg/j) expose la fluorose avec
atteinte dentaire et osseuse . Il faut tenir compte du fait que certains aliments
apportent dj une quantit apprciable de fluor (pommes, bananes, cresson,
radis et, surtout, le th - en moyenne 100 mg/kg de feuilles sches) ;
- fluoration du sel de cuisine, mthode rcemment admise en France (mais difficile doser) ;
- administration de fluor sous ferme de fluorure de sodium (comprims
Calcifluor", Fluor Crinex'", Fluorure de calcium Crinex'', lymafluor 0,25 mg,
0,50 rng, 0,75 mg, 1 mg ; solution buvable : Fluorex`', 7_ymafluor"' 0,114 %) .
La dose journalire ncessaire la prophylaxie de la carie est proche de celle qui
peut donner la fluorose . Il faut donc tenir compte de la teneur en fluor de l'eau
de boisson qui varie selon les rgions et aussi de l'alimentation avant toute prescription de fluor.
Labsorption des ions fluorures au niveau gastro-intestinal se fait par transport
passif Flic dpend de la solubilit du compos utilis et est particulirement
diminue en prsence de calcium, de magnsium et d'aluminium . Dans le
plasma, les fluorures existent sous forme libre et sous ferme lie et se concentrent
dans les tissus durs de l'organisme . Llimination est surtout rnale avec une
faible rabsorption tubulaire .
Avant de prescrire du fluor par voie gnrale, il faut
- s'assurer que le patient ne reoit pas d'autres sources de fluor, en particulier
dans l'eau de boisson (il est bon de s'enqurir la mairie ou auprs de la
Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales [Ddass] de son pourcentage en fluor)
- contrler rgulirement les dents pour vrifier l'absence de dveloppement
d'une fluorose .
Certains minraux tels que le calcium, le magnsium, l'aluminium ou le fer
peuvent chlater les ions fluor et diminuer leur absorption . L'ingestion simultane de lait ou de produits laitiers, de mme que d'antiacides hase de sels de
magnsium ou d'aluminium doit tre vite .
Divers
Des molcules trs varies, surtout utilises dans d'autres domaines de la thrapeutique, ont galement fait preuve d'efficacit dans certains tats pathologiques
115
buccodentaires [4, 5, 7, 8, 12, 14, 19, 21, 23] . Elles sont passes brivement en
revue ci-dessous par ordre alphabtique .
Lacide tranexamique (Exacyr comprims 500 mg, solutio

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peut raliser une importante barrire contre l'absorption (notamment des

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Ctylpyridium chlorure, chlorobutanol, eugnol

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Digluconate de chlorhexidine, chlorobutanol,

Hextidine, choline salicylate, chlorobutanol, menthol

Benzoate, salicylate, borate de sodium, thymol,

Halita" sol . buccale

Lactate de zinc, digluconate de chlorhexidine,

Hextril - 0,1 %'

Eucalyptol, thymol, salicylate de mthyle, menthol

Digluconate de chlorhexidine sans alcool

Digluconate de chlorhexidine, menthol

Formaldhyde, tyrothricine, teintures vgtales

A prparer par le pharmacien

Bains de bouche compos

Fungizone' susp . buv. : 40 ml (= 1 flacon)

Mycostatine' susp . buv. : 24 ml (= 1 flacon)

Fungizone` susp . buv. : 40 ml (= 1 flacon)

NR : non rembours ; R : rembours ; susp . buv. : suspension buvable .

Thrapeutique par voie locale

La prsence d'acide salicylique, d'anesthsiques locaux, de formaldhyde, de

Bains de bouche antiseptiques

Liste alphabtique des spcialits

Thrapeutique mdicale huccodentaire : moyens et mthodes

Thrapeutique par voie locale

astringentes, antiseptiques et isolantes ; il peut aussi tre employ pour raliser

Fungizone"' suspension buvable : 40 ml (1 flacon) ;

Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes

Succdan de l'eau de Saint-Christau

Thrapeutique par voie locale

Les quantits importantes ncessaires rendent le traitement particulirement

l'acide actylsalicylique (Catalgine', Aspgi(:' ) est prescrit en bains de bouche