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Plan
Introduccin
Evaluacin preoperatoria
Consulta preanestsica
Preparacin del paciente
2
2
2
Perodo operatorio
Monitorizacin
Tcnica de anestesia
Tcnicas operatorias
Accidentes e incidentes peroperatorios
Reanimacin anestsica
3
3
3
3
4
4
Perodo postoperatorio
Supuracin de la cavidad residual
Derrame purulento
Fstulas biliares externas
Coleperitoneo postoperatorio
4
5
5
5
5
Conclusin
Introduccin
La hidatidosis humana es una antropozoonosis que se
produce por el desarrollo en el organismo de la larva de
la tenia Echinococcus granulosus. Esta enfermedad se
Anestesia-Reanimacin
Perfil evolutivo
de Echinococcus granulosus
Al inicio de su evolucin, el quiste joven o hidtide
consiste en una bolsa de lquido incluida dentro del
hgado y separado del tejido heptico por dos membranas propias. La membrana interna, llamada germinativa
o prolgera, da lugar a cpsulas que contienen los
esclex. Posteriormente se desprenden y se depositan en
la bolsa, formando la arena hidatdica.
La evolucin es variable. El quiste puede calcificarse
y morir sin llegar a complicarse nunca [1]. Tambin es
posible que aumente de volumen y comprima el parnquima heptico, la va biliar principal o los grandes ejes
vasculares. Puede originar un sndrome de compresin
Evaluacin preoperatoria
Consulta preanestsica
Adems de la exploracin, el interrogatorio y las
pruebas clnicas y paraclnicas (pruebas hepticas,
radiografa de trax, eco-Doppler, tomografa computarizada heptica y resonancia magntica) permitirn
valorar el estado evolutivo del quiste hidatdico, su
localizacin y su impacto sobre los diferentes rganos
vecinos, especialmente sobre el hilio heptico, las venas
suprahepticas y la vena cava inferior. Estas pruebas
podrn identificar una posible implantacin secundaria
intra o extraabdominal y detectar las comunicaciones
quistopleurales, quistobiliares o quistocavas. Hay que
sospechar una localizacin pulmonar secundaria ante la
presencia de tos y/o hemoptisis en la historia clnica
asociada a un quiste nico o mltiple en la radiografa
de torax. Las metstasis pulmonares de los quistes
hidatdicos hepticos se conocen desde los estudios de
Dv en 1901. No suelen ser relevantes, pero, en el 30%
de los casos, la ruptura del quiste en la vena cava, en la
vena supraheptica o en la vena renal derecha es brutal
y mortal [3, 5]. La ecografa y la tomografa computarizada pueden subestimar el riesgo de fisura venosa. El
plano de separacin entre el quiste hidatdico heptico
y la vena cava inferior que se forma por engrosamiento
de la pared del quiste fisurada puede confundirse con
parnquima heptico residual. En los trabajos de Letessier et al tambin se describen casos de embolia pulmonar hidatdica mortal peroperatoria que aparecieron
durante hepatectomas para tratar un quiste hidatdico
y que confirman la dificultad de interpretacin de estas
pruebas paraclnicas [6] . En la actualidad no se ha
valorado el inters del diagnstico por resonancia
magntica para detectar fstulas quistovenosas [7]. Sin
embargo, esta prueba permite precisar el riesgo de
migracin intravascular peroperatoria del material
hidatdico (membrana, lquido hidatdico, esclex)
definiendo mejor las relaciones de la masa qustica con
los grandes vasos y la deteccin de una posible invasin
vascular o de una infiltracin extraheptica. Aunque
algunos autores las recomiendan, la cavografa o la
flebografa supraheptica no consiguen descartar formalmente las fisuras quistovenosas y pocas veces consiguen probar que existe esta comunicacin al apreciar
una opacificacin del quiste hidatdico heptico [6, 8].
Las compresiones vasculares generadas por el quiste
pueden provocar modificaciones circulatorias en el
hgado, con riesgo de desarrollar una hipertensin
portal. Esta ltima puede ser el resultado de una obstruccin infra, intra o supraheptica. Las consecuencias
sobre el parnquima heptico son variables. La hipertensin portal puede asociarse a una compresin del
tronco de la porta secundaria a la exteriorizacin de
quistes en contacto con el pedculo heptico, como los
quistes yuxtavesiculares del segmento I. La hipertensin
portal por compresin de las venas suprahepticas se
traduce clnicamente por el sndrome de Budd-Chiari,
Perodo operatorio
Monitorizacin
Si el riesgo hemorrgico o el riesgo de migracin
intravascular del material hidatdico son altos, se
recomienda un control cardiovascular invasivo. ste
tambin debe realizarse en caso de quistes hidatdicos
hepticos complicados o rotos. Para detectar un fallo
hemodinmico y evaluar su gravedad, es necesario el
control, como mnimo, de la presin venosa central. La
monitorizacin mediante catter de Swan Ganz o
ecografa transesofgica se reserva para los quistes
localizados cerca de la confluencia de la vena cava
inferior y de las venas suprahepticas, ya que pueden
necesitar eventualmente un control ms estricto de las
mismas o la exclusin vascular temporal del hgado [18].
Tcnica de anestesia
Se trata de una ciruga abdominal que necesita relajacin muscular y perfecta analgesia durante la totalidad
del acto quirrgico. En los quistes hidatdicos hepticos
rotos, es preciso intubar al paciente de forma selectiva
mediante sonda de Carlens en los bronquios para evitar
las fugas al pulmn derecho, as como el riesgo de
inundacin y de contaminacin del pulmn sano.
En caso de obstruccin o afectacin heptica por
invasin intra o supraheptica, es prioritario mantener
un flujo sanguneo heptico cercano a la normalidad. Al
contrario que el halotano, el isoflurano y las nuevas
generaciones de compuestos halogenados no parecen
tener un efecto deletreo considerable sobre la circulacin heptica [19]. La farmacocintica de los anestsicos
intravenosos se altera de muchas formas, lo que dificulta la eleccin de un agente anestsico ideal [20]. La
mayora de los medicamentos utilizados durante la
induccin de la anestesia tienen un metabolismo heptico. Sin embargo, la desaparicin de los efectos
depende ms de su distribucin que de su metabolismo
heptico [21].
Punto importante
Tcnicas operatorias
Acceso quirrgico
En casi la totalidad de los casos, se recurre al acceso
subcostal. ste permite entrar en todos los segmentos
hepticos. Puede ampliarse hacia la izquierda para
acceder al mismo tiempo a un quiste en el hgado
izquierdo o a un quiste en el bazo [1, 24].
Exploracin peroperatoria
La exploracin visual y manual se realiza tras la
localizacin del quiste y despus de haber descrito sus
relaciones anatmicas. El quiste debe liberarse con
mucha prudencia, especialmente en relacin con los
rganos vecinos a los que puede estar adherido (diafragma, colon, duodeno, estmago), para evitar cualquier lesin pleural o del tubo digestivo. La aspiracin
del contenido qustico permite valorar su aspecto. Si se
obtiene lquido qustico bilioso, es posible confirmar la
Anestesia-Reanimacin
Tcnicas quirrgicas
Tras la destruccin y ablacin del parsito, el tratamiento quirrgico se dirige a la cavidad heptica restante, limitada por la adventicia. Se recomienda optar
preferentemente por tcnicas quirrgicas conservadoras.
Las cirugas radicales de tipo periquistectoma total,
subtotal, periquistorreseccin o las resecciones hepticas
regladas deben ser excepcionales [16]. La mayora de los
autores coinciden en que la ciruga radical conlleva un
riesgo significativamente ms elevado de complicaciones
per y postoperatorias inmediatas [26] . Se aconsejan
muchas variantes de tcnicas quirrgicas.
Atencin
Es importante tener en cuenta la necesidad de
adoptar precauciones quirrgicas para evitar que
se siembre la cavidad abdominal e inyectar con
prudencia el escolicida intraqusticamente
despus de haber aspirado una parte del lquido
hidatdico [27, 38].
Accidentes anafilcticos
Las fugas o las rupturas accidentales peroperatorias de
los quistes hidatdicos hepticos pueden originar reacciones anafilcticas secundarias a la absorcin sistmica
del lquido hidatdico [43]. El mecanismo de estas reacciones es complejo. En algunos casos, se trata tpicamente de una reaccin de hipersensibilidad tipo I
asociada a inmunoglobulinas tipo E en respuesta a la
elevada concentracin plasmtica de antgenos de
Ecchinococcus [26]. La reaccin anafilctica o anafilactoide
tambin puede derivarse de una activacin del complemento con liberacin de anafilotoxinas. In vitro, el
lquido hidatdico activa la va alternativa del complemento con formacin del C3a [44]. Las manifestaciones
anafilcticas pueden incluir sntomas muy diferentes,
como el broncoespasmo y/o el shock anafilctico [13, 43].
Punto importante
Accidentes hemorrgicos
La incidencia de las complicaciones hemorrgicas
depende del grado de destruccin del parnquima
heptico, de la naturaleza de la intervencin quirrgica
(conservadora o radical) y, sobre todo, de la localizacin
del quiste en relacin con los grandes vasos. Los tratamientos radicales demasiado extensos pueden originar
un intenso sangrado que afecta al pronstico vital. A
veces, estos accidentes hemorrgicos son imprevisibles y
hay que tomar una va venosa de gran calibre que
garantice el llenado vascular para realizar una transfusin sangunea rpida. Estas complicaciones se pueden
producir tras puncin del quiste y despegamiento de las
membranas que cubran una fisura quistovascular [46].
Accidentes cardiovasculares
Las complicaciones hemodinmicas que se observan
durante la intervencin no son siempre de naturaleza
anafilctica o txica a causa del paso de formol o
cetrimida al torrente sanguneo [28, 36], sino tambin
debido a la embolia pulmonar hidatdica o gaseosa. Se
ha descrito un caso de aeroembolismo asociado al uso
de agua oxigenada [8].
Reanimacin anestsica
Esta etapa no presenta caractersticas especficas; la
extubacin se suele efectuar en la mesa de operaciones,
una vez que el paciente ha cumplido los criterios de
extubacin. La reanimacin anestsica se sigue despus,
de manera continua, en las unidades de vigilancia
posquirrgicas, en las que se monitorizan los parmetros
vitales y se controlan los drenajes quirrgicos.
Perodo postoperatorio
El control hemodinmico y respiratorio, as como el
de los drenajes quirrgicos y del estado local, se deben
seguir realizando durante el postoperatorio. La duracin
Anestesia-Reanimacin
Derrame purulento
Se define como la aparicin de una infeccin del
contenido de la cavidad residual. El diagnstico se
efecta ante un cuadro infeccioso claro que en ocasiones se asocia a signos abdominales, dolor a la movilizacin del hgado o signos respiratorios. Tambin existen
signos ecogrficos que evocan la existencia de una
retencin, como un volumen considerable, una cavidad
residual definida por contornos regulares bajo tensin y
lquido hidatdico heterogneo, e incluso niveles areos.
Se suele realizar de forma sistemtica una tomografa
computarizada, especialmente en caso de duda o de
discordancia entre la clnica y el aspecto ecogrfico. La
retencin se observa como una coleccin de densidad
paralquida. Ante este diagnstico, hay que reintervenir
quirrgicamente o practicar una puncin percutnea
asociada a una antibioticoterapia adaptada [49].
Coleperitoneo postoperatorio
Se define como la aparicin precoz de una fuga biliar
que aboca directamente a la cavidad peritoneal. Hay que
intervenir quirrgicamente con el fin de asegurar la
estasis biliar, la limpieza peritoneal y la colocacin de
un drenaje efectivo [48].
Conclusin
La ciruga del quiste hidatdico heptico suele ser
sencilla, pero a veces pueden aparecer complicaciones
per y/o postoperatorias que determinan el pronstico
vital. Estos accidentes peroperatorios se caracterizan a
menudo por su aparicin brutal y su gravedad. As pues,
hay que destacar el inters de la evaluacin preoperatoria del quiste hidatdico heptico, que debe precisar su
tamao, su localizacin, sus relaciones anatmicas con
los ejes vasculares del quiste y la posible localizacin
pulmonar secundaria. Se recomienda realizar una ciruga
conservadora de la porcin interna del quiste debido a
su sencillez. La tcnica laparoscpica no ha sido an
suficientemente evaluada, pero parece prometedora. Las
complicaciones peroperatorias se basan sobre todo en
los riesgos hemorrgicos y anafilcticos de los antgenos
hidatdicos, o txicos de algunos escolicidas. La identificacin de la causa del colapso hemodinmico suele ser
muy difcil. Para el anestesista-reanimador son esenciales
el diagnstico precoz y el tratamiento rpido de estos
accidentes, a los que hay que diferenciar bien de una
hipovolemia aguda hemorrgica. No parecen eficaces la
prevencin del shock alrgico mediante el uso de
antihistamnicos y/o corticoides, ni la del riesgo postoperatorio de equinococosis secundaria mediante la
administracin oral de mebendazol o albendazol.
Autoevaluacin
Preguntas
I
A - Al inicio de su evolucin, el quiste hidatdico se presenta como una bolsa lquida limitada por dos membranas
propias
B - La cavografa y la flebografa supraheptica permiten eliminar formalmente una fisura quistovenosa
C - La transfusin autloga programada est contraindicada en los pacientes con quiste hidatdico heptico
D - Se ha demostrado que la administracin de antiparasitarios por va oral es eficaz para la esterilizacin del quiste
hidatdico en el preoperatorio
E - El ochenta por ciento de la concentracin plasmtica de antiparasitario administrado por va oral se encuentra en
el lquido hidatdico al cabo de 12 horas
II
A - La inyeccin de un producto escolicida en el quiste antes de evacuarlo permite reducir el riesgo de equinococosis
peritoneal secundaria
B - Los accidentes anafilcticos durante la intervencin quirrgica del quiste hidatdico son frecuentes (>20%)
C - La simple puncin del quiste hidatdico puede provocar una hemorragia
D - En el postoperatorio de la ciruga del quiste hidatdico, las fstulas biliares externas necesitan una rpida
reintervencin
E - La aparicin de un coleperitoneo en el postoperatorio debe tratarse mediante reintervencin quirrgica
Anestesia-Reanimacin
Respuestas
I
AVerdadero: la membrana interna origina las cpsulas que contienen los esclex
BFalso
CFalso
DFalso
EFalso
II
AVerdadero
BFalso: estos accidentes anafilcticos son raros. Slo se pueden prevenir quirrgicamente: evitar la manipulacin del quiste,
comenzar a vaciarlo antes de inyectar el escolicida, no administrarlo a altas presiones
CVerdadero: al despegar las membranas que taponaban la fisura quistovascular
DFalso: las fstulas suelen cerrarse de forma espontnea
EVerdadero
Bibliografa
[1]
Anestesia-Reanimacin
Illustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin