Anestesia Del Paciente Ambulatorio 2010 EMC Anestesia Reanimaci N

E 36-635-A-10
Anestesia del paciente ambulatorio

H. Massa, S. Hubert, M. Carles, M. Raucoules-Aim
Una alternativa frente a la hospitalizacin tradicional, que necesita alojamiento, es la
ciruga ambulatoria, que permite al paciente regresar a su domicilio el mismo da en el
que se le realiz una intervencin quirrgica en un mbito tcnico hospitalario. En
algunos pases, la reglamentacin precisa de la ciruga ambulatoria data de principios de
los aos 90. Esta modalidad se considera beneficiosa en trminos de organizacin del
sistema de salud pblica, de calidad de la atencin y de satisfaccin de los pacientes;
adems, implica una reduccin de los costes en materia sanitaria. Los criterios de
seleccin de los pacientes para la ciruga ambulatoria son de diversos rdenes: mdicos,
psicosociales y ambientales. La mayora de las afecciones ya no contraindican el modo
ambulatorio. Sin embargo, algunas deben considerarse segn su gravedad y los riesgos
potenciales. Al parecer, la edad influye de forma significativa en la evolucin
postoperatoria despus de los 85 aos. Dado que el riesgo imprevisto de hospitalizacin
en esta poblacin es ms elevado, hay que tenerlo en cuenta e informar de ello al
paciente y a su familia. La premedicacin no se administra de forma sistemtica en
ciruga ambulatoria y se reserva para los pacientes ansiosos y los nios. La mejor
premedicacin reside en el dilogo durante la consulta de anestesia y en la calidad de
la acogida al paciente. A pesar de los adelantos de la anestesia locorregional, la anestesia
general se usa todava en el 75% de las anestesias practicadas en modo ambulatorio. La
administracin de anestsicos locales de forma simultnea, mediante infiltracin o por
bloqueo perifrico, tiene la finalidad de disminuir la morbimortalidad perioperatoria y la
duracin de la permanencia en la sala de cuidados posquirrgicos (concepto de fasttracking). El uso de morfnicos ha de sopesarse en todos los casos debido a los efectos
adversos que pueden retrasar el alta. Cualquier tipo de sedacin debe implicar el respeto
por las condiciones ptimas de seguridad y de control. La anestesia locorregional,
todava poco aprovechada, permite reducir las nuseas y los vmitos postoperatorios, as
como los costes, y proporciona una analgesia postoperatoria eficaz. La colocacin de un
catter perineural con el fin de reducir el dolor postoperatorio es posible. Para determinar
la idoneidad del alta, la puntuacin ms utilizada actualmente es el PADSS o el PADSS
modificado, que algunas veces se asocia a las recomendaciones de Korttila. El ndice de
complicaciones en ciruga ambulatoria es muy bajo; las rehospitalizaciones no
programadas se sitan entre el 0,26-2,6%. La mayor proporcin de admisiones no
programadas se produce en ginecologa y en urologa, esencialmente a causa de las
hemorragias o de dolores que no pueden controlarse en el domicilio.
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Palabras Clave: Ciruga ambulatoria; Dolor; Nuseas y vmitos; Reglamentacin
Organizacin estructural y funcional
Plan
Contexto y definiciones
Marco reglamentario, organizacin,

funcionamiento y responsabilidades
Marco reglamentario
Organizacin, funcionamiento y responsabilidades
2
2
3
Aspectos organizativos
Regulacin de los flujos
3
3
Anestesia-Reanimacin
Criterios de elegibilidad y valoracin preoperatoria

Intervenciones que pueden practicarse en modalidad
ambulatoria
Pacientes en los que un tratamiento ambulatorio podra
estar indicado
Evaluacin de la factibilidad de la intervencin quirrgica
en modo ambulatorio
4
4
4
5
6
E 36-635-A-10 Anestesia del paciente ambulatorio
Anestesia
Ayuno preoperatorio
Visita preanestsica
Premedicacin
Anestesia general (AG)
Tcnicas de sedacin en el modo ambulatorio
Anestesia locorregional
6
6
6
6
7
8
10
Despertar, criterios de idoneidad para el alta,

regreso al domicilio
Marco reglamentario
Puntuaciones de despertar
Puntuaciones de idoneidad para el alta
Concepto de fast-tracking o sistema de atencin
acelerada en ciruga ambulatoria
ALR y regreso al domicilio
13
14
Control del dolor y de las nuseas y los vmitos

postoperatorios
Tratamiento del dolor antes del alta del paciente
Tratamiento de las NVPO
15
15
15
Motivos de rehospitalizacin y complicaciones

en ciruga ambulatoria
16
Evaluacin, garanta de calidad

Informacin al paciente
Colocacin de indicadores
Papel del mdico general y trabajo en red
16
16
17
17
Conclusin
17
12
12
12
12
Contexto y definiciones
La ciruga ambulatoria se define como una ciruga
calificada, es decir, una verdadera ciruga realizada en
el marco de seguridad que proporciona un quirfano.
Los actos mdicos (exploracin, endoscopia) y quirrgicos (cuidados externos) que no requieren para su prctica un bloque operatorio o la administracin de
anestesia, en sentido reglamentario, no forman parte de
esta ciruga calificada.
Por ejemplo en Francia, el uso de la modalidad
ambulatoria ha pasado del 5% a comienzos de la dcada
de 1980 a casi el 30% a finales de la dcada de 1990. En
los centros privados se practica hasta un 75% de intervenciones en modalidad ambulatoria, lo que podra
representar un tercio de su actividad. Hasta 2001, slo
el 30% de los procedimientos de referencia se haca en
Francia en modo ambulatorio, frente al 94% en los
Estados Unidos. Hoy da, alrededor del 40% de las
intervenciones se practica en este modo, lo que todava
deja un margen de progresin considerable. El objetivo
es alcanzar los ndices de los grandes pases industrializados, cercano al 80% (es decir, 6 millones de anestesias
en modalidad ambulatoria en Francia). La prctica de la
anestesia en la ciruga ambulatoria tambin ha cambiado de manera considerable con la aparicin del fasttracking (o sistema de atencin acelerada) y el desarrollo
de la analgesia locorregional postoperatoria.
El trmino ambulatorio puede definirse como cualquier prctica mdica, organizativa y administrativa que
permite que el paciente abandone el centro el mismo
da en que se llev a cabo la intervencin ambulatoria
(actualmente, la permanencia debe ser inferior o igual a
12 horas). Puede consistir en el alta al domicilio habitual o a un lugar de alojamiento temporal, como una
institucin medicalizada o el domicilio de un allegado.
Las intervenciones o prcticas realizadas en modo
ambulatorio son programadas. Sin embargo, con una
seleccin adecuada y con la condicin de que no
entorpezcan la organizacin y el programa previsto, en
las unidades de ciruga ambulatoria (UCA) pueden
practicarse intervenciones quirrgicas urgentes, incluidas
las traumatolgicas.
La UCA se define como uno o ms sectores de un

centro pblico o privado o de un centro autnomo
dedicados a la prctica de ciruga en modo ambulatorio.
Las instituciones que tienen estructuras para ciruga
ambulatoria estn sometidas a una reglamentacin (cf
infra). La ciruga ambulatoria es una alternativa a una
prctica que suele efectuarse en modo de hospitalizacin
tradicional. Slo atae, por tanto, a los pacientes que
han de ser sometidos a una intervencin mdica o una
ciruga impracticable en la consulta. Sin embargo,
aunque algunas prcticas externas se efectan en el
marco de una UCA, en este caso no son aplicables la
reglamentacin (seguridad, organizacin), la asignacin
de recursos o la fijacin tarifaria relativa a la ciruga
ambulatoria.
Marco reglamentario,
organizacin, funcionamiento
y responsabilidades
Marco reglamentario [1]
Los cdigos de salud pblica definen los cuidados
mdicos alternativos a la hospitalizacin: Los servicios
de cuidados alternativos a la hospitalizacin tienen el
objetivo de evitar una hospitalizacin de tiempo completo o de reducir su duracin. Comprenden los servicios en los que se practican anestesias o cirugas
ambulatorias. Estos servicios permiten efectuar, en las
condiciones que le faciliten al paciente el regreso a su
domicilio el mismo da, intervenciones mdicas o
quirrgicas que necesitan anestesia o el uso de un
quirfano. Las condiciones de funcionamiento se
definen como sigue: Los servicios en los que se efecta
anestesia o ciruga ambulatoria brindan, en un lapso de
atencin diaria inferior o igual a 12 horas, prestaciones
que no incluyen alojamiento de pacientes cuyo estado
de salud se corresponde con estos modos de tratamiento. Los servicios que brindan son equivalentes, por
su naturaleza y complejidad y por el control mdico que
requieren, a las prestaciones que habitualmente se
efectan en el contexto de una hospitalizacin de
tiempo completo. Estos servicios deben ser fcilmente
identificables por los usuarios y deben contar con una
organizacin especfica. Se organizan en una o varias
unidades de prcticas especficas y cuentan con los
medios suficientes en trminos de instalaciones, de
material y de personal. As mismo, pueden tener acceso
a los elementos tcnicos de otro centro de salud pblica
o privada.
Una conferencia de consenso realizada en marzo de
1993 ha contribuido con elementos complementarios:
Por ciruga sin hospitalizacin, comnmente llamada
ciruga de da o ciruga ambulatoria, se entienden las
intervenciones quirrgicas y/o de exploraciones, programadas y efectuadas en condiciones tcnicas que necesitan de forma imperativa la seguridad de un quirfano,
bajo una anestesia de modo variable y seguidas de un
control postoperatorio prolongado, todo lo cual permite, sin aumentar el riesgo, el alta del paciente el
mismo da de su intervencin.
En general, la ciruga ambulatoria se define entonces
por sus condiciones tcnicas de funcionamiento (horario de atencin inferior o igual a 12 horas al da, sin
alojamiento, ciruga sustitutiva, organizacin especfica,
limitacin de los desplazamientos de los pacientes).
Por ejemplo en Francia, la ordenanza de simplificacin administrativa de 2003 ha suprimido la cartilla
sanitaria y los obstculos para el desarrollo de la ciruga
ambulatoria que representaban las cuotas de actividad y
los ndices de recambio (entre plazas de ciruga ambulatoria y camas de ciruga). En adelante, la autorizacin
Anestesia del paciente ambulatorio E 36-635-A-10
se refiere a la actividad de ciruga (tradicional y ambulatoria) y se acompaa de la definicin de objetivos

cuantificados. stos, que se anexan al esquema regional
de organizacin de la atencin mdica, se elaboran por
zonas de salud y por actividad de cuidados y luego
derivan al nivel de los centros sanitarios a travs de los
contratos de objetivos y medios entre los centros y las
agencias regionales de hospitalizacin.
Al respecto, se definen las condiciones de la elaboracin de los esquemas de tercera generacin en cinco
orientaciones principales, entre las cuales est el desarrollo de la ciruga ambulatoria. Tambin se definen las
modalidades de la fijacin tarifaria de las prcticas en la
consulta externa (prcticas fronterizas).
Adems, cabe sealar la falta de reglamentacin
respecto a la integracin de la ciruga ambulatoria en
calidad de modalidad de la actividad sanitaria, no ya
como una alternativa a la hospitalizacin; la organizacin relativa a cualquier centro autorizado a practicar la
ciruga en modo de atencin a tiempo completo y a
tiempo parcial de ciruga ambulatoria; la posibilidad de
contar con una autorizacin exclusiva para la ciruga
ambulatoria; la supresin de cupos de personal y de
instalaciones, pero con exigencias en cuanto a competencia profesional, extensin de los horarios de atencin
a ms de 12 horas, etc.
Organizacin, funcionamiento
y responsabilidades
Entrada
Salida
Aspectos organizativos
Regulacin de los flujos
El mayor problema en ciruga ambulatoria es el
control de los flujos. Esto se basa en gran medida en la
organizacin de los circuitos: circuito del paciente,
circuito mdico y circuito del material.
Circuito del paciente (Fig. 1)
La prctica de la anestesia ambulatoria en condiciones

de seguridad para el paciente impone algunos requisitos
relativos a la naturaleza de la intervencin, la seleccin
de los pacientes (criterios psicosociales, ambientales y
mdicos), la informacin y la prctica de la anestesia.
Ms all de las buenas prcticas, stas deben ajustarse a
las exigencias reglamentarias en cuanto a instalaciones,
personal y materiales.
Adems, es necesario:
poder hospitalizar en cualquier momento a los
pacientes al final de la ciruga si su estado as lo
exige;
usar criterios de evaluacin de la aptitud para el
regreso al domicilio;
optimizar el control de las complicaciones principales,
que en anestesia son el dolor y las nuseas y los
vmitos postoperatorios (NVPO);
asegurar el seguimiento en el domicilio y la comunicacin telefnica.
La estructura ambulatoria debe asegurar al paciente
una organizacin y un funcionamiento que contemple
todos estos imperativos.
Aparcamiento
La eleccin final en materia de eleccin de un

paciente, una operacin o una intervencin mdica de
asistencia en modalidad ambulatoria es responsabilidad
del mdico a cargo de la intervencin y del anestesista,
si ste est implicado. La competencia de los mdicos
que administran la anestesia debe adecuarse al procedimiento, a las comorbilidades y al estado del paciente:
las anestesias generales y locorregionales son efectuadas y supervisadas por un especialista en anestesia y
reanimacin;
si la anestesia local, mediante instilacin o infiltracin, o algunos bloqueos perifricos son efectuados
por el cirujano, ste asume la responsabilidad;
si el cirujano requiere la presencia de un mdico
anestesista para una anestesia local, la atencin del
paciente debe estar sujeta a las buenas prcticas,
recomendaciones y decretos que rigen el ejercicio
profesional de la anestesia.
La organizacin del circuito del paciente ambulatorio

es ms compleja que la del paciente quirrgico hospitalizado, ya que necesita una adaptacin y una disponibilidad ms fuertes de la estructura y del conjunto de los
integrantes del equipo mdico, de enfermera y administrativo alrededor del paciente. La ciruga ambulatoria
implica la participacin activa del paciente. El circuito
debe ser lo ms corto posible, cmodo y seguro. Las
instalaciones deben ser aptas para la magnitud de la
intervencin y el circuito del paciente debe aligerar lo
mximo posible las dificultades de sta, sobre todo en
caso de vulnerabilidad, como en la ciruga de la catarata
en los pacientes de edad avanzada.
Circuito mdico
Las remisiones deben ser lo ms fluidas posible con el
fin de respetar los horarios, el ritmo de actividad y la
higiene. El anestesista cumple un papel de coordinador
entre los distintos integrantes del equipo.
Circuito del material

Su complejidad depende de la magnitud del centro
sanitario y de su grado de autonoma. Hace falta un
Sala de espera
Admisin
administrativa
Vestuarios
Sala de espera
de acompaantes
Sala de reposo
y de aptitud
para el alta
Preparacin
Sector
de ciruga
Sala ALR
Vestuarios
Habitaciones
de hospitalizacin
Despertar-SCPQ
Quirfano
Figura 1. Etapas del circuito del paciente ambulatorio. ALR: anestesia locorregional; SCPQ: sala de cuidados posquirrgicos.
Figura 2. Ejemplo de disposicin

estructural de una unidad ambulatoria.
Hospitalizacin
convencional
Zona
de recepcin
Comunicacin
con
otros
sectores
de
quirfanos
Puesto del
personal
SCPQ
Zona
de intervenciones
Manos
y ciruga ambulatoria
Logstica
reas comunes
Zona
de intervenciones
Manos
Endoscopia
y ciruga ambulatoria
Hospital de da
n camas
Preparacin
Alojamiento (habitaciones/boxes)
Sala de aptitud para el alta, etc.
Consulta
manos
Circuito sin anestesia

o preanestsico
SCPQ
Circuito con anestesia
Sector ambulatorio
Recepcin
manos
Recepcin
Hospital
de da
Ciruga
ambulatoria
Hospital de da
Se han descrito distintos conceptos estructurales y

funcionales [2, 3].
ideal porque est totalmente enfocada en el paciente.

Las ventajas son: la organizacin simple, el cumplimiento asegurado de los horarios, la limitacin del
riesgo de infeccin nosocomial y el desempeo del
personal mdico y sanitario estrictamente adaptado a la
cultura ambulatoria. Sin embargo, existen inconvenientes: el marco organizativo de una estructura de este
tipo es estricto; la logstica de la accesibilidad al material
quirrgico es ms difcil de organizar; hay exigencias en
materia de disponibilidad de los integrantes del equipo;
hay que saber anticipar y prever una hospitalizacin
frente a cualquier eventualidad; la inversin inicial es
considerable.
Ciruga ambulatoria denominada fornea
Centros independientes
Este tipo de ciruga ambulatoria debe abandonarse. La

unidad ambulatoria no se diferencia del resto del rea
quirrgica de hospitalizacin. Las estructuras de recepcin y de secretara, las unidades de hospitalizacin y
los quirfanos son comunes al resto de la actividad
general. Este tipo de centro va en contra de las exigencias propias del concepto ambulatorio. El paciente ya no
ocupa el centro de la organizacin, situacin que genera
dificultades de funcionamiento (anulaciones y aplazamientos) y reduce la calidad de la prestacin. El riesgo
de infeccin nosocomial persiste, lo cual es contradictorio porque la disminucin de la incidencia de infecciones nosocomiales es una de las grandes ventajas de la
ciruga ambulatoria.
La unidad ambulatoria es totalmente independiente

del emplazamiento de un centro sanitario. Las ventajas
son las de los centros autnomos. Los inconvenientes se
relacionan con el alejamiento de los recursos tcnicos,
sobre todo para obtener material especfico, y con la
posible dificultad para una hospitalizacin en un centro
de mayor complejidad ante un imprevisto, aun cuando
debe existir un contrato con uno de ellos. Estos centros
se adaptan ms a un tipo especial de actividad (por
ejemplo, oftalmologa, ciruga de la mano) que a una
actividad polivalente.
circuito limpio para el abastecimiento de ropa, medicamentos y materiales; un circuito para el servicio de
comida que se ofrece al paciente; un circuito para la
esterilizacin del material y, por ltimo, un circuito para
la evacuacin de los desechos, que debe adaptarse a los
horarios de atencin del centro y a la planificacin
quirrgica.
Organizacin estructural y funcional

(Fig. 2)
Centros integrados
Los quirfanos son los del rea tcnica comn de la
hospitalizacin. En cambio, las zonas de atencin
mdica del paciente, recepcin y secretara son independientes. Estos centros son en su mayora
polivalentes.
Centros autnomos
Se trata de un verdadero servicio que posee su propia
recepcin, un rea de secretara, personal sanitario
especfico, quirfanos, una sala de cuidados posquirrgicos (SCPQ) y un sector de reposo. Esta estructura es
Criterios de elegibilidad
y valoracin preoperatoria
Intervenciones que pueden practicarse
en modalidad ambulatoria
Son intervenciones con bajo riesgo hemorrgico,
dolores postoperatorios relativamente previsibles y
controlables a domicilio, y reconocidas por su bajo
ndice de complicaciones. La International Association
for Ambulatory Surgery (IAAS) y la Association Franaise
de Chirurgie Ambulatoire (AFCA) coinciden en el hecho
de que las listas de intervenciones en las que se justifica
un tratamiento en modo ambulatorio son innecesarias.
Cuadro I.
Lista de los 18 procedimientos de referencia (PR) para la ciruga
ambulatoria.
Lista de los PR
Artroscopia de la rodilla, diagnstica
o teraputica
Extracciones dentales
Ciruga de la catarata
Ciruga de las vrices
Adenoidectomas y/o amigdalectomas
Ciruga del estrabismo
Ciruga otorrinolaringolgica
Ciruga mamaria
Ciruga anal, excepto destruccin
de tumor anal
Destruccin de tumores anales
Fimosis, edad < 15 aos
Enfermedad de Dupuytren
Descompresin del nervio mediano
en el canal del carpo
Ciruga testicular, edad < 15 aos
Laparoscopias ginecolgicas
Hernias unilaterales abiertas del adulto,
edad > 14 aos
Reparaciones de hernias
por laparoscopia
Hernias del nio, edad < 15 aos
La decisin de indicar un tratamiento de este tipo es

responsabilidad del cirujano y del anestesista. Sin
embargo, sera conveniente contar con un consenso
claro y compartido por los mdicos, con reglas y procedimientos preestablecidos, en especial sobre las conductas relativas a la duracin y el seguimiento. En caso de
intervenciones innovadoras, debera buscarse un enfoque en conjunto entre el cirujano y el anestesista con el
fin de definir un procedimiento adecuado. En cambio,
por ejemplo en Francia existe una lista de procedimientos de referencia (18 hasta hoy) que permite seguir el
curso de la ciruga ambulatoria. De los 18 procedimientos de referencia, 5 representan 1,5 millones de cirugas
en el pas mencionado (Cuadro I). Las intervenciones
que requieren una decisin urgente pueden practicarse
de este modo, siempre que no entorpezcan la actividad
programada y que su inclusin sea una opcin ofrecida
y organizada por la estructura sanitaria.
Pacientes en los que un tratamiento

ambulatorio podra estar indicado
Los criterios de seleccin de los pacientes para la
ciruga ambulatoria son mdicos, psicosociales y
ambientales [4-6].
Criterios mdicos
En el adulto
La mayora de las enfermedades no representa una
contraindicacin para la modalidad ambulatoria. Sin
embargo, algunas deben tenerse en cuenta segn su
gravedad, debido a los riesgos potenciales (esencialmente respiratorios o cardiocirculatorios) [4]: obesidad
mrbida, sndrome de apneas del sueo, coronariopata,
asma, insuficiencia renal, etc.
Respecto a los pacientes ASA III, Ansell et al han
evaluado de forma retrospectiva su evolucin tras una
ciruga ambulatoria [7]. A partir de 30.000 pacientes
tratados en modo ambulatorio entre 1998 y 2002, el
3,3% fue clasificado como ASA III. En comparacin con
un grupo de control ASA I o II, pareado por edad, sexo,
Punto importante
Criterios de seleccin de los pacientes para

la anestesia ambulatoria
Clase ASA (American Society of Anesthesiologists) I, II o III estabilizada.
Edad: ningn nio menor de seis meses; la edad
avanzada no es una contraindicacin.
La urgencia no es una contraindicacin (con
algunas restricciones).
El paciente debe ir acompaado en su regreso
al domicilio.
Una persona responsable debe acompaarlo
durante la noche siguiente a la intervencin.
Debe tener telfono.
Su domicilio debe estar a menos de 1 hora del
centro sanitario (o de una unidad de cuidados
cercana).
Es indispensable que tenga un buen nivel de
comprensin.
tipo y ao de la intervencin, la incidencia de las

complicaciones postoperatorias fue similar en ambos
grupos. As mismo, el porcentaje de hospitalizacin no
programada fue comparable (el 2,9% y el 1,9% para los
pacientes ASA III y ASA I o II, respectivamente).
En varios estudios se ha evaluado la influencia de la
edad sobre las complicaciones perioperatorias en ciruga
ambulatoria. Algunos resultados son contradictorios. Un
estudio de cohorte con ms de 15.000 pacientes revela
que la edad no es predictiva de una hospitalizacin tras
ciruga ambulatoria [8]. Sin embargo, Chung et al han
demostrado una asociacin entre una edad superior a
65 aos y el aumento del riesgo de complicaciones
intraoperatorias, sobre todo cardiovasculares [9] . En
cambio, la incidencia de los acontecimientos adversos
postoperatorios (NVPO, dolor, vrtigos) fue significativamente menor en los pacientes de edad avanzada.
Fleisher et al analizaron los factores de riesgo de muerte
y de hospitalizacin tras una ciruga ambulatoria [10].
Para el riesgo de muerte o de readmisin hospitalaria
dentro de los siete das siguientes a la ciruga, los
factores ms significativos, relacionados con el paciente,
fueron una edad superior a 85 aos y una hospitalizacin en los meses previos.
En pediatra
La seleccin de los nios depende del anlisis de los
antecedentes y de las posibles comorbilidades [4]. Clsicamente, la indicacin a los lactantes menores de seis
meses o a los prematuros est contraindicada debido a
un mayor riesgo de muerte sbita o de complicaciones
respiratorias. Algunos antecedentes pueden llevar a
contraindicar el tratamiento ambulatorio, como, por
ejemplo, la aparicin de NVPO intensos en otra intervencin. En un estudio prospectivo reciente con ms de
400 nios (edad promedio de cinco aos) tratados de
modo ambulatorio, con exclusin de la ciruga de la
cara o del cuello y de los nios que recibieron una
profilaxis antiemtica, se observ una incidencia de
NVPO del 9,4%, la mayora dentro de las tres primeras
horas postoperatorias [11]. Los factores de riesgo en este
estudio fueron los antecedentes de NVPO o de cinetosis,
una edad superior a 8 aos, el uso de una sonda de
intubacin traqueal o una mscara larngea y la administracin de opiceos. Un estudio retrospectivo (19961999) se interes por la incidencia y las causas de
hospitalizacin al final del da de los nios programados
en modo ambulatorio [12]. De ms de 10.000 nios de
dos semanas a diecisis aos de edad, 242 (2,2%)

permanecieron en el hospital. Al igual que en el adulto,
las razones principales fueron un problema quirrgico
(38%), un problema de dolor (16%) o un problema de
NVPO (8%).
Criterios psicosociales y ambientales

Estos criterios son los ms restrictivos, pero siguen
siendo indispensables para un tratamiento ambulatorio
en trminos de calidad y seguridad. Se trata, en particular, de los siguientes criterios: comprensin suficiente,
capacidad para cumplir con las prescripciones mdicas,
condiciones de higiene y alojamiento al menos equivalentes a las que ofrece una hospitalizacin, disponibilidad de un acompaante responsable y vlido (hay que
acompaar al paciente y permanecer cerca de l la
noche siguiente), domicilio a menos de 1 h de viaje de
un centro sanitario adecuado y, por ltimo, acceso
inmediato a un telfono.
En pediatra, los criterios psicosociales y ambientales
son esenciales, pues el nio depende de sus padres. El
criterio clsico de la duracin inferior a una hora de
viaje entre el domicilio y un centro de salud es a veces
un factor limitante, debido a la inexistencia de una
estructura peditrica cercana. En cambio, hay dos
criterios que representan una contraindicacin al tratamiento ambulatorio: la negativa del nio (o de uno de
sus padres) o la falta de comprensin del proceso
perioperatorio tras una informacin detallada. La informacin completa y la educacin del paciente y de su
familia son prerrequisitos indispensables. Estos criterios
deben verificarse y completarse a lo largo del tratamiento, pues condicionan el desarrollo del proceso y la
posible aparicin de trastornos de conducta o del sueo
tras una ciruga. Por ejemplo, el estrs preoperatorio, el
ayuno preoperatorio y el control postoperatorio del
dolor dependen, en gran medida, de los padres [13-15].
Detectar a los padres que no podrn controlar estos
elementos, a veces a pesar de una buena comprensin,
es indispensable para la decisin de practicar una ciruga
ambulatoria y antes del regreso al domicilio. La dificultad para controlar el perodo postoperatorio ha sido
sealada por diversos estudios peditricos. En uno de
ellos se estudi la necesidad del seguimiento telefnico
tras una amigdaloadenoidectoma (una llamada el 1.er
da siguiente a la intervencin y otra entre el 9. y el
12. da postoperatorio) [13] : el 94% de las familias
estimaba que la primera llamada era necesaria; para el
68% de las familias tambin lo fue la segunda, en este
caso por razones de apoyo psicolgico o por instrucciones tras la intervencin. La dificultad relativa al control
del dolor es otro lmite para el tratamiento ambulatorio.
Hay que detectar a los padres con riesgo de no respetar
las instrucciones, ya que la percepcin del dolor por
parte de los padres condiciona la conducta que han de
adoptar frente al dolor del nio. Por otra parte, los hijos
de los padres que estiman no haber recibido suficientes
informaciones son los que ms dolor sufren cuando
estn en su domicilio.
Evaluacin de la factibilidad
de la intervencin quirrgica en modo
ambulatorio
El cirujano es quien decide la indicacin de la modalidad ambulatoria para una intervencin quirrgica dada
y el anestesista es quien confirma la factibilidad del
procedimiento en la consulta anestsica. La informacin
se transmite luego a la UCA, que debe contar con los
datos del paciente y todos los elementos que pueden
influir en los flujos de atencin (edad, alergia al ltex,
enfermedades transmisibles, ciruga sptica, etc.). La
decisin debe incluir tambin al mdico tratante, pues
ste es quien mejor conoce el contexto ambiental y

psicosocial e, incluso, puede encargarse del seguimiento
en el domicilio.
Anestesia
Ayuno preoperatorio
Se trata de encontrar la mejor relacin entre el riesgo
de regurgitacin y de neumona por aspiracin por una
parte y las incomodidades que genera una duracin
prolongada del ayuno preoperatorio por otra. La incidencia clnica de neumonas por aspiracin es pequea
(0,5-6,4/10.000 anestesias), pero el ayuno prolongado
presenta algunos inconvenientes: malestar a causa de la
sensacin de hambre, que genera un aumento de la
ansiedad, hipovolemia (sobre todo en el lactante),
hipoglucemia, etc. Por eso, la duracin del ayuno
preoperatorio se ha flexibilizado y se ha acortado a
6 horas para los slidos y a 2-3 horas para los lquidos [16], sin que a priori aumente el riesgo de neumona
por aspiracin [17]. Sin embargo, en algunas situaciones
es necesario mantener las duraciones de ayuno habituales, aun cuando no garantiza un estmago vaco en el
momento de la induccin, y asociar una premedicacin
con un inhibidor de la bomba de protones o un antiH2 efervescente, que tiene la ventaja de contener
citrato.
Punto importante
Factores de riesgo de aspiracin de

contenido gstrico
Reflujo gastroesofgico
Obesidad
Tercer trimestre del embarazo, pre y posparto,
fase lutenica del ciclo menstrual
Intubacin difcil previsible
Gastroparesia (diabtico)
Estrs, ansiedad, dolor
Tabaquismo, etilismo, toxicomana (opiceos)
Visita preanestsica
Tiene lugar algunas horas antes de la intervencin,
una vez el paciente llega a la UCA. Permite verificar que
el paciente se encuentra en ayunas, que no ha consumido productos como, por ejemplo, antiagregantes
plaquetarios y que no se ha producido un cambio
notable en su estado clnico. Tambin permite confirmar
que se han seguido las prescripciones y las recomendaciones hechas en la consulta de anestesia (en particular,
las especficas al modo ambulatorio) y que los resultados
de las posibles pruebas complementarias solicitadas son
compatibles con la intervencin prevista. La visita
preanestsica debe acompaarse de un informe en la
hoja de anestesia. Los tratamientos en curso que no
deben interrumpirse se administran junto con la premedicacin, si estuviera indicada.
Premedicacin
Establecer un buen contacto con el paciente, proporcionar informaciones claras en la fase preoperatoria,
quitar dramatismo a la intervencin que va a realizarse
y la posible visita a las instalaciones, sobre todo de la
SCPQ y de la sala de reposo (o sala de evaluacin de la
idoneidad para el alta), disminuyen la ansiedad y la
aprensin del paciente y permiten un despertar ms

tranquilo. Este proceso es indispensable y muy a
menudo suficiente para reducir o incluso anular la
ansiedad del paciente. Este enfoque no farmacolgico
no debe desestimarse en el nio con edad para
comprender.
La administracin sistemtica de un ansioltico no es
indispensable. Esto se decide en cada caso segn el
grado de ansiedad del paciente, ya sea por va oral con
30 ml de agua o bien por va intravenosa en cuanto se
coloca el sistema de perfusin. La premedicacin con
objetivo de sedacin puede acarrear como consecuencias
una sedacin residual o una amnesia antergrada, pero
no un retraso de la idoneidad para el alta [18] . Sin
embargo, se han sealado retrasos de despertar en la
persona de edad avanzada. La inyeccin intravenosa
graduada de midazolam (1-3 mg) justo antes de la
anestesia puede ser til, en particular en caso de anestesia locorregional (ALR) o de endoscopia digestiva alta,
aun cuando en la persona mayor es responsable de una
frecuencia ms elevada de desaturacin antes de la
anestesia y prolonga la duracin de la vigilancia en la
SCPQ. Es posible usar hidroxicina, que tiene efectos
ansioltico, antiemtico y antihistamnico. Cada vez
ms, la premedicacin se acompaa de analgsicos de
escaln 1 o 2. Los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y los analgsicos en premedicacin tienen un
efecto favorable sobre el dolor durante y despus de la
intervencin y disminuyen las necesidades de analgsicos en estas etapas. Si antes de la induccin debe
inyectarse un vagoltico se prefiere la atropina, pero hay
que desconfiar de los efectos secundarios indeseables,
sobre todo en la persona mayor (retencin urinaria,
excitabilidad, confusin mental, etc.).
En cuanto a los nios, la presencia de los padres
hasta el momento de dejar la sala de preanestesia
permite disminuir la angustia y facilita la induccin de
la anestesia. La premedicacin es necesaria en los casos
en que la ansiedad del nio es intensa, sobre todo en
nios en edad preescolar, pues permite reducir la
incidencia de trastornos de conducta en postoperatorio.
Esta premedicacin se efecta en el momento del
ingreso, ya sea por va intravenosa, oral o rectal. Si la
dosis es correcta, no prolonga la duracin del
despertar [19].
Anestesia general (AG)

La AG sigue siendo la tcnica que ms se usa. En el
adulto, por lo general se practica una induccin intravenosa (el mejor agente de induccin actual en esta
indicacin es el propofol) seguida de un mantenimiento, ya sea por va intravenosa, por inhalacin o
mediante la combinacin de ambas. Respecto a los
morfnicos, los ms utilizados son, por orden de frecuencia, el alfentanilo, el remifentanilo y el sufentanilo.
La induccin en el nio se practica, en funcin de la
edad, por va intravenosa o con mascarilla; el mantenimiento se efecta por lo general mediante inhalacin.
Los curares se usan muy poco.
Hipnticos y morfinomimticos
Anestsicos intravenosos
El propofol (1,5-2,5 mg/kg) se ha impuesto rpidamente como el agente de eleccin en anestesia ambulatoria. Permite un despertar rpido y las pruebas
psicomotoras se normalizan en menos de 90 minutos,
es decir, ms rpido que con los otros agentes de
induccin intravenosa [20]. El despertar se produce con
rapidez aun despus de una perfusin prolongada.
Adems, el propofol tiene otras ventajas, como la
posibilidad de intubar sin usar curare, la colocacin fcil
de una mscara larngea, un efecto antiemtico directo
y una amplia posibilidad de uso, en particular en el
contexto de una anestesia intravenosa con objetivo de

concentracin (AIVOC).
Sin embargo, el propofol presenta algunos inconvenientes:
la inyeccin del producto es dolorosa en el 30% de
los casos. En la medida en que en modo ambulatorio
todo debe optimizarse, el dolor relacionado con la
inyeccin puede reducirse inyectando lidocana o un
morfnico en una vena de gran calibre, al mismo
tiempo que el propofol;
la cada de la presin arterial es alrededor del 20-30%,
a veces ms en las personas de edad avanzada;
el propofol ha sido incriminado en la aparicin de
convulsiones que pueden manifestarse varias horas
despus de la anestesia y que, desde luego, representan un problema en ciruga ambulatoria.
En ciruga ambulatoria, el uso de etomidato (0,20,3 mg/kg) se recomienda para el paciente alrgico y la
persona de edad avanzada, ya que reduce las dosis de
induccin. Los pacientes que han recibido etomidato
presentan criterios de alta de la SCPQ comparables a los
que recibieron propofol. La inyeccin con la forma
liposoluble es poco dolorosa y no causa ms NVPO que
el propofol [21].
La ketamina en dosis anestsica, sola o en asociacin
con el propofol o una benzodiazepina, no debera
indicarse en modo ambulatorio debido a sus efectos
psicodislpticos y a la amnesia antergrada persistente
(60-90 minutos despus del despertar). En cambio, en
ciruga ambulatoria se han usado dosis pequeas (inferiores o iguales a 0,15 mg/kg) con xito, sin que se
observe un efecto sobre las funciones superiores. La
ketamina, gracias a sus propiedades bloqueantes de los
receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), permite disminuir las dosis de morfinomimticos durante y despus
de la intervencin y, de este modo, reducir las nuseas,
los vmitos y la somnolencia postoperatorios.
El midazolam debe evitarse porque, debido a su
semivida larga, produce prolongadas desaturaciones
arteriales de oxgeno. En dosis bajas (0,03-0,06 mg/kg),
justo antes de la induccin de la anestesia y para
anestesias cortas con una asociacin de morfinomimticos y propofol, permite disminuir la dosis de induccin
del propofol, pero se acompaa de un retraso de despertar a raz de una competicin a nivel del metabolismo
heptico.
Anestsicos voltiles
Slo el desflurano y el sevoflurano renen los criterios
necesarios para la anestesia ambulatoria, es decir:
rapidez de accin, eliminacin rpida y el lapso ms
corto posible de idoneidad para el alta. Sus bajos
coeficientes sangre/gas (0,42 y 0,68, respectivamente)
explican la rapidez de accin y de eliminacin. En
comparacin con el propofol, producen un despertar
ms rpido [22] y un mejor control de la profundidad de
la anestesia. El sevoflurano es el menos irritante de los
halogenados. Se usa tanto para la induccin como para
el mantenimiento de la anestesia. Como con todos los
halogenados, las NVPO son ms frecuentes, se use o no
protxido de nitrgeno. Sin embargo, el alta del
paciente no se retrasa [23, 24].
Morfinomimticos
El objetivo de la anestesia ambulatoria es permitir la
prctica quirrgica en condiciones satisfactorias, con un
alta rpida del paciente, sin dolor y una buena resolucin de los efectos secundarios de la anestesia [25, 26].
As, los morfnicos de eleccin en modo ambulatorio
son las sustancias de accin corta como el alfentanilo,
el remifentanilo y el sufentanilo.
El alfentanilo alcanza una mayor velocidad de equilibrio en el sitio efector que los dems morfnicos. As, a
pesar de una potencia reducida, no hay una diferencia
significativa con el fentanilo respecto a la intensidad de

los dolores residuales postoperatorios. Su pico de accin
mximo es de unos 90 segundos tras la administracin
en bolo y la duracin de accin alcanza los 15 minutos.
El alfentanilo, administrado en bolo, es perfectamente
apto para las intervenciones de muy corta duracin y
moderadamente dolorosas [27]. La edad no modifica de
forma significativa su cintica.
La muy corta duracin de accin del remifentanilo, as
como la posibilidad de una administracin continua, lo
convierten en un agente de eleccin para la modalidad
ambulatoria. En la persona mayor la sensibilidad est
aumentada, por lo que es necesario modificar las dosis.
Las caractersticas farmacocinticas del sufentanilo
permiten alcanzar un pico de accin a los 6 minutos,
despus de una administracin en bolo, para una
duracin de hasta 50 minutos. En bolo nico en la
induccin es apto para las intervenciones cortas que no
superan los 30-40 minutos. En la persona de edad
avanzada, hay que tener en cuenta el aumento de la
sensibilidad.
Otros analgsicos
Los agonistas-antagonistas, como la nalbufina y la
buprenorfina, no estn indicados en modo ambulatorio
debido a la frecuencia de efectos secundarios en el
postoperatorio (sedacin, vrtigos, NVPO). Los analgsicos de escaln 1 y 2 ocupan un lugar cada vez mayor
en el contexto de una analgesia equilibrada y con el
fin de controlar mejor el dolor al despertar.
Proteccin de las vas respiratorias

La intubacin no presenta ninguna contraindicacin
en modo ambulatorio, y puede practicarse sin curare si
se emplea propofol o sevoflurano. El riesgo de disnea
tras el alta no es ms elevado, ni siquiera cuando el
paciente ha sido intubado. En principio, los posibles
problemas larngeos aparecen dentro de las dos primeras
horas postoperatorias, cuando el paciente todava se
encuentra en la UCA.
Los dispositivos larngeos (mscara larngea, tubo
larngeo, dispositivo supragltico desechable) ocupan un
lugar importante en el control de las vas respiratorias
superiores en anestesia ambulatoria. Permiten la ventilacin espontnea y la mayora de ellos ofrecen la
posibilidad de aplicar una asistencia manual, si es
necesaria. Los dispositivos larngeos permiten una
ventilacin controlada en los pacientes que se encuentran en decbito supino, siempre que las presiones de
insuflacin no sean demasiado elevadas (menos de
20 cmH2O) y que la anestesia sea estable y suficientemente profunda. El dolor farngeo postoperatorio sera
menos frecuente con los dispositivos larngeos que con
la intubacin traqueal. Sin embargo, el dolor farngeo
producido por una mascarilla larngea (ML) ha sido
ignorado o subestimado durante mucho tiempo en las
publicaciones. La mayora de los estudios recientes
revela que se produce en el 15-40% de los casos y puede
durar al menos 48 horas [28]. Comparaciones entre el
tubo larngeo y la ML en ventilacin espontnea no han
demostrado una superioridad notable de uno sobre la
otra. La insercin del tubo larngeo es ms fcil y la ML
produce menos dolor farngeo residual. Con todo, el
debate no ha terminado, sino que se ha enriquecido con
la llegada de los dispositivos supraglticos desechables.
Curares
La mayora de las intervenciones quirrgicas en
modalidad ambulatoria no necesita curares. Sin
embargo, las indicaciones se amplan debido al desarrollo de la ciruga laparoscpica. El suxametonio se
emplea para facilitar la intubacin traqueal, pero expone
al riesgo de mialgias postoperatorias por fasciculaciones
(en el 5-10% de los casos, sobre todo cuando el paciente
se levanta y deambula precozmente, lo cual es la regla

en el modo ambulatorio). El atracurio, el cisatracurio, el
vecuronio y el rocuronio, curares de accin intermedia,
se usan en el modo ambulatorio. El mivacurio presenta
la ventaja de una duracin de accin corta, de unos
20 minutos, que a menudo permite evitar la antagonizacin pero expone al riesgo de curarizacin prolongada, hasta 10 horas para las formas homocigticas de
variantes de las colinesterasas. Todava falta definir el
lugar del rocuronio y del sugammadex en el contexto de
la ciruga en modo ambulatorio.
Antagonistas
La monitorizacin de la curarizacin o su antagonizacin con neostigmina-atropina tambin se recomiendan en modo ambulatorio. Para una dosis igual a el
doble de la DE 95 (dosis ajustada a las intervenciones en
modo ambulatorio de menos de una hora de duracin),
el 50% de la curarizacin se antagoniza en 3 minutos y
el 100%, en 7-11 minutos. A diferencia de lo que sola
sostenerse, la antagonizacin no parece aumentar la
incidencia de NVPO [29]. La naloxona, salvo en caso de
incidente o accidente con los morfnicos, no tiene
ninguna indicacin. El flumazenil debe evitarse porque
su duracin de accin siempre es ms corta que la de las
benzodiazepinas, a las que supuestamente debe antagonizar [30]. Adems, su uso mejora falsamente la sensacin de bienestar del paciente, que as podra desestimar
las recomendaciones de prudencia y de restriccin de la
actividad durante las primeras 24 horas.
Tcnicas de sedacin en el modo

ambulatorio
Numerosos procedimientos quirrgicos ambulatorios
se hacen ahora con anestesia local (AL) o ALR. La
mayora de las veces, la sedacin se asocia para dar
mayor bienestar al paciente y para facilitar la ciruga. El
objetivo de la sedacin es tener un paciente tranquilo y
ms colaborador, que hasta puede dormitar un poco,
pero aun as puede ser despertado fcilmente. Esta
prctica de la sedacin intraoperatoria corresponde en
parte a lo que los anglosajones denominan monitored
anesthesia care (MAC) [31].
Principios de la sedacin intraoperatoria

El trmino sedacin puede prestar a confusin. Hasta
ahora se distingua, de forma arbitraria, la sedacin
consciente en la que, a pesar del descenso del nivel de
vigilia, el paciente conserva la eficacia de sus reflejos
protectores, el control de las vas respiratorias y la
posibilidad de responder adecuadamente a una estimulacin, y la sedacin profunda, que produce prdida de
conciencia y compromete la permeabilidad de las vas
respiratorias. En realidad, segn las concentraciones
plasmticas de los agentes administrados, se produce
una continuidad entre sedacin ligera, sedacin profunda y anestesia general [32].
Los riesgos e inconvenientes de la sedacin son
conocidos. En el perodo perioperatorio, el mayor temor
es el desarrollo de una depresin respiratoria y de una
hipoxemia [33]. Cualquiera que sea el agente hipntico o
analgsico utilizado, la vigilancia continua, ms estricta
durante y despus de la intervencin, es indispensable.
Hace poco se evaluaron los efectos secundarios del
propofol en concentraciones subhipnticas (<1 g/ml).
En voluntarios sanos, el propofol, en una concentracin
media de 0,6 g/ml, reduce significativamente la respuesta ventilatoria a la hipoxia. Tambin disminuye el
tono del esfnter superior del esfago y modifica las
funciones farngeas, con un riesgo ms elevado de
aspiracin. En cambio, aunque el propofol no acelera la
evacuacin gstrica, posee verdaderas propiedades
antiemticas.
La sedacin administrada en una intervencin medicoquirrgica debe ajustarse a las mismas reglas, en
trminos de vigilancia y seguridad, que la anestesia
general. Debe practicarse bajo la responsabilidad de un
mdico anestesista en el contexto de un centro de salud
y una organizacin que respondan a las exigencias de la
prctica anestsica. De forma intraoperatoria, la vigilancia del paciente se basa, ante todo, en la pulsioximetra
y la evaluacin regular del nivel de sedacin con una
puntuacin simple de cuatro parmetros, derivada de la
de Ramsay, o mejor de la OAA/S (observers assessment of
alertness/sedation). An falta precisar la contribucin del
ndice biespectral en este contexto, dada la variabilidad
considerable de la respuesta en una sedacin consciente [34]. El control de la respiracin podra aprovechar la
capnografa, con un sensor nasal o insertado en una
mascarilla facial. Una presin de fin de espiracin de
dixido de carbono (PETCO2) superior a 50 mmHg, una
variacin de la PETCO 2 de ms de 10 mmHg o la
ausencia de una curva de capnografa son los criterios
que permiten detectar precozmente una depresin
respiratoria.
Agentes para la sedacin en ciruga

ambulatoria
Para la sedacin se han recomendado numerosos
agentes sedantes o analgsicos. El propofol es el agente
de eleccin en el contexto de una ciruga ambulatoria.
La sedacin inducida por el propofol se revela ms
constante y de mejor calidad [35] . Para la sedacin
intraoperatoria, los morfnicos pueden usarse solos o en
asociacin con un hipntico ante la presencia de un
componente doloroso. Las molculas como el alfentanilo o el remifentanilo, con un perodo de accin corto
y una eliminacin rpida, son los agentes de eleccin.
En varios estudios se ha demostrado que estos agentes,
aun cuando se utilizan solos, pueden generar condiciones quirrgicas satisfactorias. El remifentanilo se ha
comparado al propofol, en administracin en AIVOC.
Los resultados no revelan ninguna diferencia significativa en trminos de bienestar o nivel de satisfaccin de
los pacientes; en cambio, el riesgo de depresin respiratoria es mayor con el remifentanilo. As mismo, el
alfentanilo siempre se asocia a un riesgo ms alto de
depresin respiratoria y de NVPO.
Administracin con objetivo

de concentracin
En una sedacin intravenosa con objetivo de concentracin (SIVOC), el dispositivo empleado determina, en
funcin de un modelo farmacocintico, la velocidad de
perfusin necesaria para alcanzar y mantener constante
una concentracin diana. Varios estudios han evaluado
la SIVOC con propofol. Las concentraciones diana en
los sitios de accin para mantener un nivel de sedacin
3-4 segn la escala OAA/S estn comprendidas, en
general, entre 0,8-2 g/ml. En la prctica, la concentracin diana inicial de propofol es por lo general de
1 g/ml (menor en la persona de edad avanzada) y se
modifica por mesetas de 0,2 g/ml cada 5 minutos
aproximadamente, segn el nivel de sedacin [36]. El
propofol en la SIVOC puede aplicarse con el sistema
Diprifusor de perfusin controlada. Sin embargo, el
modelo de Marsh es menos eficiente en concentraciones
bajas. Los nuevos dispositivos mdicos como la bomba
volumtrica o la bomba de jeringa abren nuevas posibilidades. Permiten la administracin del propofol en
modo de AIVOC, pero tambin de los morfnicos (remifentanilo, sufentanilo). Para el propofol, el mdico
puede escoger entre el modelo farmacocintico de
Marsh, cuya nica covariable es el peso del paciente, o
el de Schnider, que adems tiene en cuenta la edad del
paciente.
La tcnica ideal podra ser la sedacin controlada por

el paciente (SCP) (cf infra) con objetivo de concentracin (patient-maintained sedation). En este caso, el
paciente aumenta con cada presin del pulsador la
concentracin diana del propofol. El dispositivo se
encarga de mantener esta concentracin en un nivel
constante, de tal modo que permite hacer una verdadera graduacin. El anestesista escoge una concentracin diana inicial (1 g/ml) y a continuacin el paciente
puede subirla en escalones de 0,2 g/ml, con un perodo
refractario de 2 minutos y una concentracin mxima
establecida en 3 g/ml [36]. El descenso de la concentracin se produce de forma automtica por el ordenador
al cabo de cierto tiempo de permanencia en un mismo
escaln de concentracin.
Sedacin controlada por el paciente

Principios
El estado de sedacin es relativamente difcil de
alcanzar y mantener a lo largo de una intervencin. La
ventana teraputica de los agentes empleados es ms
estrecha en el contexto de la sedacin que en la anestesia general y la variabilidad interindividual es muy
amplia. As, con la administracin repetida de bolos de
un agente anestsico para sedacin, siempre hay un
riesgo potencial de sobredosificacin y depresin respiratoria. Esta situacin es responsable del desarrollo de
las tcnicas de SCP, con base en el mismo principio que
la analgesia controlada por el paciente (ACP) para el
dolor postoperatorio. Consiste en la administracin de
una dosis de agente hipntico hasta la obtencin de un
nivel de sedacin suficiente. El material que se usa con
frecuencia es el de la ACP, que permite al paciente
administrar por s mismo un bolo determinado de un
agente anestsico, en ocasiones con un perodo refractario. El midazolam y el propofol son dos agentes que
habitualmente se usan en la SCP. Los resultados de
ambas molculas, en trminos de satisfaccin global de
los pacientes, son comparables. En cambio, el propofol
permite alcanzar con ms rapidez el nivel de sedacin
deseado. Adems, las demandas no satisfechas, en los
perodos refractarios, son ms numerosas con el midazolam y, sobre todo, se observa que la recuperacin
psicomotriz y cognitiva, tras la interrupcin de la
sedacin, es ms rpida con el propofol. As mismo, en
varios estudios se ha comparado, en condiciones similares, la SCP con el suministro de AIVOC del mismo
agente. No se ha observado una diferencia significativa
en trminos de nivel de sedacin o de dosis totales. En
cambio, los pacientes suelen manifestar una preferencia
clara por la tcnica de SCP. Sin embargo, cabe sealar
que, aun siendo bajo, con la SCP persiste un riesgo de
sedacin demasiado profunda e incluso de depresin
respiratoria, que impone un control mdico continuo.
Instauracin de la SCP con el propofol
Lo mismo que con la tcnica de ACP, los dos parmetros que deben determinarse son la dosis del bolo
administrado y la duracin del perodo refractario entre
dos bolos consecutivos. Para escoger estas dos variables,
se cotejarn la rapidez de accin y la seguridad. Cuanto
ms elevada es la dosis del bolo y ms breve el perodo
refractario, el intervalo de sedacin ser ms corto, al
precio de una sobredosificacin y de posibles efectos
adversos. Al respecto, se presentan dos enfoques distintos. El primero consiste en aplicar dosis relativamente
altas (0,2-0,7 mg/kg) con un perodo refractario suficiente (3-10 minutos) para evitar la acumulacin de
propofol y un incremento excesivo de las concentraciones plasmticas. Sin embargo, con tal modo de administracin, las concentraciones plasmticas y en el sitio
efector nunca son estables y cada nuevo bolo genera un
pico plasmtico y el riesgo potencial de una sedacin

demasiado profunda. La persona mayor est especialmente expuesta a este riesgo; en este caso conviene
reducir la dosis de los bolos a 0,15 mg/kg aproximadamente. La otra forma de autoadministrar el propofol
consiste en inyectar dosis bajas (3-5 mg), suprimiendo el
perodo refractario. Las variaciones de las concentraciones plasmticas de propofol son entonces mucho
menores. Un estudio, a partir de 100 pacientes, ha
confirmado la eficacia y la seguridad de este protocolo [37]. En esta investigacin ningn paciente mostr
ansiedad al cabo de los tres minutos; sin embargo, el
nivel de sedacin se consider demasiado profundo en
11 casos. Con este estudio se ha demostrado la gran
variabilidad interindividual de las dosis necesarias para
alcanzar una sedacin eficaz (relacin 1:4) y la necesidad de implementar un control mdico continuo
durante la SCP, cualquiera que sea el protocolo. Para la
SCP con propofol, la autoadministracin de bolos en
dosis bajas (5 mg) y sin perodo refractario podra ser
la mejor opcin.
Lugar de los morfnicos en la SCP
El alfentanilo y el remifentanilo se han utilizado en
SCP en distintas situaciones (litotricia extracorprea,
ciruga bajo anestesia local), ya sea como agente nico
de sedacin y analgesia o en asociacin con el propofol
o el midazolam [38]. Su administracin se acompaa de
un riesgo ms elevado de depresin respiratoria (sobre
todo, en asociacin con un hipntico) y de nuseas o
vmitos.
Sedacin con sistemas de circuito cerrado

La sedacin ya no depende del paciente en funcin
de una concentracin diana, sino de los parmetros del
ndice biespectral (BIS). El primer estudio que demostr
la factibilidad de una induccin en modo automtico y
con el objetivo de alcanzar un BIS igual a 50 fue realizado en 2006 [39]. En todos los casos fue posible administrar propofol en circuito cerrado y se observ, en
comparacin con la administracin convencional, una
induccin ms veloz y una estabilidad hemodinmica
comparable. Esta tcnica disminuira el nmero de
sedaciones demasiado profundas [40] y permitira una
economa de hipnticos y morfnicos. Sin embargo,
ninguno de los monitores propuestos para evaluar la
profundidad de la anestesia est exento de lmites;
adems, la determinacin del BIS produce numerosos
artefactos. Aunque el uso de estos sistemas debera
generalizarse en el futuro, habr que evaluar el beneficio
en trminos de reduccin de la carga de trabajo y de
mejora de la seguridad en la aplicacin.
Anestesia locorregional
La anestesia locorregional, todava poco empleada,
presenta numerosas ventajas en ciruga ambulatoria.
Permite:
reducir las NVPO;
reducir los costes;
una analgesia postoperatoria eficaz.
La colocacin de un catter a travs de la incisin, a
nivel de un plexo, de un trayecto nervioso o de una
articulacin, reduce el dolor postoperatorio. El ndice de
satisfaccin de los pacientes es mximo cuando la ALR
forma parte de una analgesia multimodal: el dolor y el
consumo de analgsicos disminuyen sin generar complicaciones. Cuando la prctica de los bloqueos es
imposible, la infiltracin de los bordes de la herida
quirrgica con un AL permite mejorar de forma significativa la analgesia postoperatoria. La descripcin precisa
de los bloqueos nerviosos es motivo de otro artculo;
aqu slo se e mencionarn las caractersticas de la ALR
en ciruga ambulatoria.
10
Bloqueos perifricos
Bloqueos del miembro inferior
Estos bloqueos conciernen sobre todo a la ciruga de
las vrices y a las artroscopias de la rodilla, pero toda la
ciruga ortopdica de la rodilla, de la pierna y del pie
puede practicarse con este modo de anestesia. Un
bloqueo femoral solo es insuficiente para la artroscopia
de la rodilla, por lo que es necesario asociar un bloqueo
citico (bibloqueo) [41] . El ndice de xito de estos
bloqueos es de alrededor de un 90%. El bloqueo doble
previene los problemas de retencin urinaria de las
raquianestesias, circunstancia que puede retrasar el alta
de los pacientes. Los bloqueos tronculares distales
(poplteo o en el tobillo) se aplican con facilidad en la
ciruga del tobillo y sobre todo del pie, con buena
analgesia postoperatoria y falta de complicaciones. El
riesgo principal de los bloqueos del miembro inferior,
respecto al cual habr de proporcionar informacin al
paciente, es la cada por prdida del bloqueo de la
rodilla en extensin (bloqueo femoral motor) o por
prdida de la sensibilidad en el territorio citico. Los
riesgos pueden reducirse con una frula de sostn en
extensin, hasta la desaparicin total del bloqueo.
Bloqueos del miembro superior
Los bloqueos del plexo braquial se usan en caso de
ciruga prolongada o dolorosa en postoperatorio. Es la
tcnica de ALR que ms se practica en ciruga ambulatoria en Francia.
El bloqueo interescalnico (BIE) se ha revelado til en
ciruga del hombro (efecto rpido y fiable). A menudo
debe completarse con una infiltracin de los territorios
cutneos del segundo nervio torcico (T2), en particular
en ciruga artroscpica. El BIE de modo ambulatorio
posibilita la prctica de cirugas complejas en el hombro
(manguito de los rotadores) [42]. La eficacia del bloqueo
es alta, la aceptacin por parte de los pacientes excelente y el riesgo de neumotrax tardo, excepcional. El
nico freno para su aplicacin es la presencia constante
de una paresia frnica, que puede ser responsable de
una atelectasia consecutiva a la hipoventilacin. Sin
embargo, las manifestaciones clnicas, aunque precoces,
no son frecuentes ni prolongadas [43]. El uso de una
frula de sostn no obliga a esperar la recuperacin total
de la sensibilidad antes del alta de la UCA.
Las vas de acceso supraclaviculares (BSC) deben evitarse
en el modo ambulatorio debido al riesgo nada desdeable de neumotrax.
El bloqueo infraclavicular alcanza el plexo ms distalmente y as reduce el riesgo de neumotrax, con la
condicin de que se utilicen las vas subcoracoides
extratorcicas. El desarrollo de la ecografa de los nervios
debera disminuir la incidencia de estas complicaciones.
La va de acceso axilar o humeral es la tcnica de
eleccin para la ciruga de los dedos, de la mano y del
antebrazo e, incluso, del codo [44]. El bloqueo axilar es
ms fcil, pero implica un alto ndice de fracasos en
monoestimulacin. Las tcnicas de multiestimulacin, a
nivel axilar o humeral, han aumentado el nmero de
los bloqueos completos. La neuroestimulacin sera ms
difcil de tolerar durante el bloqueo axilar que durante
el bloqueo en el canal humeral. Un bloqueo de larga
duracin garantiza una analgesia prolongada y permite
el alta del paciente a pesar de la desaparicin parcial del
bloqueo. Una frula de sostn permite evitar las complicaciones por prdida de control del miembro.
Los bloqueos tronculares distales del miembro superior
(en el codo o en la mueca) se adaptan perfectamente
a la ciruga ambulatoria. Pueden consistir en bloqueos
de complemento o en bloqueos para la ciruga de corta
duracin sin torniquete.
Analgesia intraarticular
Es una tcnica simple y eficaz en la rodilla o el
hombro. Pueden usarse AL de larga duracin de accin.
La clonidina o la morfina prolongan la analgesia de
forma equivalente, pero su asociacin carece de inters.
Esta tcnica se adapta bien a la ciruga artroscpica
ambulatoria, incluidas las ligamentoplastias. No
aumenta el efecto analgsico de un bloqueo femoral. Si
para prolongar la accin de la AL se asocia un morfnico, conviene escoger la morfina.
Bloqueos de la cara
La mayora de las veces, la ciruga ambulatoria de la
catarata se efecta con anestesia locorregional y, en
algunos casos, con anestesia tpica. La anestesia locorregional de la cara, de escasa difusin, puede aplicarse
mediante bloqueos nerviosos perifricos, en su mayora
fciles de lograr. De forma esquemtica, es posible
distinguir dos tipos de bloqueos: los bloqueos superficiales, que tienen un ndice elevado de xito y un
nmero muy bajo de incidentes, y los bloqueos profundos (maxilar y mandibular), que no estn exentos de
riesgos y presentan un ndice de fracaso ms elevado.
Las indicaciones principales de los bloqueos de la cara
son la ciruga reparadora y esttica y la ciruga oncolgica. Estos bloqueos ocupan un sitio privilegiado en
ciruga ambulatoria. La ciruga nasal, por ejemplo, es
muy factible en modo ambulatorio mediante bloqueos
nasociliar e infraorbitario, fciles de hacer con pequeos
volmenes de AL. Los factores limitantes de estas
tcnicas son la duracin de la ciruga (inferior a
60 minutos) y la hemorragia en la nasofaringe, desagradable para el paciente. La ciruga de la cara tambin
puede efectuarse mediante la infiltracin de AL, pero la
ventaja principal de los bloqueos es evitar la infiltracin
de los tejidos incluidos en el campo quirrgico.
Bloqueos del tronco
Para las reparaciones de las hernias inguinales o
crurales, los bloqueos de los nervios iliohipogstricos e
ilioinguinales constituyen una excelente tcnica de
analgesia en el adulto y el nio [45]. A veces necesitan
un complemento de anestesia por infiltracin o una
sedacin asociada (cf supra). El retraso para levantarse
por la extensin de la anestesia a todo el plexo lumbar
es infrecuente. El uso de estos bloqueos en la reparacin
de una hernia inguinal unilateral, en comparacin con
la AG y la raquianestesia (RA), permite un alta ms
precoz (133 minutos, frente a 171 y 280 minutos), una
puntuacin de dolor ms baja en el momento de la
salida de la UCA y un menor coste.
En el nio, en comparacin con la anestesia caudal,
el bloqueo peniano para la analgesia postoperatoria de
las postectomas (circuncisin) presenta la ventaja de
evitar el retraso en levantarse y en la reanudacin de la
miccin. El bloqueo peniano tambin puede usarse solo
para la circuncisin en el adulto. Se recomienda una
inyeccin a cada lado de la lnea media, completada
con una infiltracin en la base del pene con el fin de
bloquear los ramos terminales de la rama perineal
profunda del nervio pudendo interno. El bloqueo del
cordn hace posibles numerosos procedimientos relativos a la ciruga testicular. La ausencia casi completa de
efecto sistmico lo hace especialmente adecuado para la
ciruga ambulatoria.
Anestsicos locales utilizados
La lidocana en infiltracin y la mepivacana para los
bloqueos nerviosos son los AL de eleccin para la
ciruga de corta duracin sin dolor postoperatorio (por
ejemplo, quiste de la mueca). La ropivacana al 0,50,75% se usa para las intervenciones de larga duracin
o que necesitan una analgesia postoperatoria. Los
adyuvantes principales son la adrenalina y la clonidina,
que prolongan la duracin de accin. Los morfnicos se

usan poco (salvo de forma intraarticular) para los
bloqueos perifricos en modo ambulatorio. Prolongan
poco la duracin de accin y generan efectos secundarios que alargan la estancia hospitalaria.
Anestesias medulares
Raquianestesia
Se usa poco en ciruga ambulatoria. Es una tcnica
fcil y eficaz que proporciona un ndice de xito del
90-99% segn los estudios. El ndice de fracaso es mayor
cuando se utilizan agujas de muy pequeo calibre. En
ciruga ambulatoria, las intervenciones por debajo del
ombligo, es decir, las artroscopias teraputicas y las
ligamentoplastias de la rodilla, la ciruga herniaria,
algunos procedimientos proctolgicos, tratamiento de
vrices e incluso intervenciones laparoscpicas en
ginecologa, son perfectamente factibles con RA. La
duracin de accin de la RA, proporcional a la dosis de
AL, genera segn algunos autores un retraso significativo del alta de los pacientes, en comparacin con una
AG [46]. La disminucin de las dosis de bupivacana
hiperbrica al 0,5% permite reducir proporcionalmente
la duracin de la anestesia, pero hace que la tcnica sea
ms aleatoria. La RA unilateral con bupivacana hiperbrica (8 mg) proporciona un bloqueo ms potente y
prolongado del miembro operado que una RA bilateral,
con una mejor estabilidad hemodinmica. Los plazos de
alta de la UCA son equivalentes. La dosis de 8 mg de
bupivacana sin aditivo sera la dosis ptima para la
ciruga de corta duracin (artroscopia de la rodilla,
varices). El ndice de fracaso es del 6%, a pesar de la
lateralizacin de la RA [47]. Si sobreviene una hipotensin, es conveniente privilegiar los vasoconstrictores
perifricos (efedrina) graduados, en lugar de la expansin volmica que puede aumentar el riesgo de retencin urinaria. El sufentanilo produce una accin
sinrgica con los AL sobre la calidad de la analgesia, sin
que aumente la duracin de los bloqueos motores y
simpticos. La clonidina se ha usado poco en modo
ambulatorio; su principal inters es la prolongacin de
la duracin de la RA. Una dosis de 50 g de clonidina,
asociada a una dosis baja de bupivacana (5 mg), permite obtener un bloqueo quirrgico unilateral de buena
calidad, sin efecto hemodinmico ni prolongacin
excesiva del bloqueo motor [48] . La lidocana no se
recomienda en raquianestesia debido a su neurotoxicidad y al riesgo de un sndrome de cola de caballo, que
puede ser responsable de secuelas neurolgicas
definitivas.
Anestesia peridural
Algunos equipos usan la anestesia peridural en inyeccin nica (single shot). Los ndices de fracasos y de
cefaleas son idnticos a los de la RA; el tiempo que se
necesita para practicarla y la incidencia de bloqueos
incompletos y lumbalgias postoperatorias son significativamente ms elevados; el ndice de satisfaccin de los
pacientes es menor. En comparacin con la AG, retrasa
el alta de los pacientes.
Anestesia caudal
La analgesia caudal se usa en ciruga ambulatoria en
el nio. Esta tcnica se ha comparado en varios estudios
con el bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico, tras orquiopexia o herniorrafia, sin que se observara ninguna diferencia significativa. Slo en uno de
estos estudios se observ un retraso significativo en la
reanudacin de la miccin: el 50% de los nios del
grupo caudal, frente al 19% del grupo ilioinguinaliliohipogstrico, present un retraso miccional superior
a 6 horas [49] . Comparada con el bloqueo peniano
despus de circuncisin, la analgesia caudal es igualmente eficaz, pero el paciente tarda ms en levantarse a
11
causa del bloqueo motor, incluso con bupivacana al

0,25%; tambin se observa un retraso miccional. La
analgesia caudal no debe preferirse en esta indicacin de
ciruga ambulatoria en el nio.
Anestesia locorregional intravenosa (ALRIV)

La ALRIV todava se usa en la ciruga del miembro
superior [50] . El ndice de xito supera el 95% y la
morbilidad es muy baja [51]. La exanguinacin correcta
del miembro a veces no se consigue, lo cual complica la
ciruga. El inters reside en la facilidad y rapidez de
aplicacin, as como en la posibilidad de producir un
alta muy precoz. Slo puede indicarse para cirugas
cortas y su indicacin depende del tiempo previsto de
permanencia del torniquete. El dolor que provoca es
constante y slo puede aliviarse con analgsicos intravenosos. Su principal inconveniente, adems del riesgo
de toxicidad a los AL, es la falta de analgesia postoperatoria. La nica molcula autorizada es la lidocana,
con una concentracin inferior o igual al 0,5%.
Anestesia local
Anestesia local por infiltraciones o instilaciones, con
o sin sedacin
Numerosos equipos usan infiltraciones de AL para las
reparaciones de las hernias. Estas tcnicas producen una
baja morbilidad postoperatoria y una reduccin del
coste, en comparacin con la AG o los bloqueos nerviosos perifricos. La duracin media de estancia es inferior
a 90 minutos. El ndice de conversin en AG o de
readmisin es inferior al 2%. Las infiltraciones parietales
y las instilaciones peritoneales y articulares son tcnicas
simples, con baja morbilidad y perfectamente adecuadas
a la ciruga ambulatoria. Deben usarse de forma sistemtica en todas las cirugas parietales y proctolgicas.
Tambin son tiles despus de una artroscopia de
rodilla. Para el hombro, los bloqueos tronculares son
ms eficaces. En lo que se refiere a la ciruga laparoscpica, el efecto es ms claro en la aplicacin ginecolgica [51] y altamente probable para las colecistectomas [52].
Sin embargo, por estas vas hay que tener cuidado con
el riesgo de sobredosificacin de AL. Las reglas de
prctica y control de estas tcnicas son las mismas que
las de cualquier intervencin anestsica. Aunque el
efecto es moderado y limitado en duracin, se ajusta
perfectamente a una conducta multimodal de control
del dolor en modalidad ambulatoria. Es interesante la
reduccin de las necesidades de analgsicos, en especial
morfnicos, en la etapa postoperatoria inmediata.
Cuando la anestesia local resulta insuficiente, puede
completarse con una sedacin, asociada o no a un
analgsico.
Anestesia local complementaria
Como complemento de la anestesia (AG o ALR)
puede administrarse una AL para mejorar el bienestar
del paciente y la analgesia postoperatoria. Esta AL puede
administrarse antes, durante o despus de la intervencin. Consiste en la infiltracin de la herida quirrgica,
dejando incluso un catter multiperforado, o en un
bloqueo troncular.
Despertar, criterios
de idoneidad para el alta,
regreso al domicilio
Marco reglamentario
Las normas relativas a las condiciones tcnicas de
funcionamiento de los centros de salud sobre la prctica
anestsica y la materiovigilancia de los dispositivos
12
mdicos y las recomendaciones para la anestesia del

paciente ambulatorio, se aplican parcial o totalmente a
la ciruga ambulatoria. Respecto al alta de la UCA, los
textos sealan lo siguiente:
el mdico anestesista responsable autoriza, de
acuerdo con el cirujano que practic la intervencin,
el alta del paciente en el caso de una intervencin
efectuada en un centro de cuidados alternativos a la
hospitalizacin, y en el que se practica anestesia o
ciruga ambulatoria. La responsabilidad del mdico
que efectu la intervencin est implicada en la
decisin de alta de la UCA;
se recomienda que el despertar se produzca en una
SCPQ, donde se controla al paciente mientras los
efectos residuales de la anestesia y de la intervencin
impliquen un riesgo o causen un malestar considerables. El anestesista autoriza el alta. Esta decisin se
toma tras verificar la aptitud del paciente para volver
a su domicilio. Al paciente o a la persona que lo
acompaa se le entregar un documento, previa
explicacin de su contenido, con las instrucciones
para seguir y las prescripciones. El mdico anestesista
debe estar disponible por telfono fuera de las horas
de atencin del centro sanitario. Cualquiera que sea
la estructura, es indispensable que ofrezca la posibilidad de hospitalizar al paciente al final de la intervencin si su estado lo exige. Esta posible hospitalizacin,
en el mismo centro o en otro habilitado para recibirlo, as como las condiciones de traslado, deben
preverse y organizarse con la debida antelacin.
Puntuaciones de despertar
El control del despertar en la SCPQ no presenta
ninguna particularidad en ciruga ambulatoria. La escala
de Aldrete y Kroulik modificada es la que ms se aplica.
Este control no depende del tiempo sino de las puntuaciones. En otros trminos, no hay una duracin mnima
obligatoria para la estancia en la SCPQ antes de que el
paciente sea trasladado a la sala de reposo ni para la
idoneidad del alta.
Puntuaciones de idoneidad
para el alta
Para poder dejar la UCA el paciente debe ser perfectamente autnomo. La salida slo puede autorizarse tras
la permanencia en la sala de reposo, donde es verticalizado y pasa del estado de enfermo (acostado) a la de
paciente (sentado o de pie). En el modo ambulatorio
se aplican criterios especficos que permiten estimar el
momento del alta: ausencia de complicaciones o de
efectos secundarios (dolor, NVPO, hemorragia, etc.), la
posibilidad de caminar, vestirse solo o escribir. Se han
descrito numerosos criterios de alta y, si bien pueden
aplicarse con facilidad, no estn estandarizados. Las
puntuaciones que han de aplicarse deben ser simples,
enunciarse con claridad, consignarse en la historia
clnica y ajustarse a un consenso entre los mdicos de
la UCA. Su aplicacin por parte del personal sanitario
debe ser fcil de hacer de rutina y de forma sistemtica.
PADSS de Chung [53]

El PADSS (post anesthesia discharge scoring system)
contiene 5 criterios con una puntuacin de 0 a 2
(Cuadro II). La evaluacin se hace 1 hora despus de la
ciruga y luego cada 30 minutos. Segn Frances Chung,
la posibilidad de ingerir lquidos y no vomitarlos no es
un criterio indispensable del alta clnica, por lo que
present el PADSS modificado (Cuadro III). Esta conducta ha sido validada en millares de pacientes. La
exclusin del criterio ingesta de lquidos permite
acortar ligeramente la estancia en la UCA, sin inducir
ms efectos secundarios. Lo mismo ocurre con la miccin previa a la vuelta al domicilio. Los factores de
Cuadro II.
Escala de aptitud para el alta (PADSS, post anesthesia discharge
scoring system) de F. Chung [53]. El alta es compatible con una
puntuacin de 9-10 segn el PADSS.
instrucciones por escrito y seas de las personas que

pueden localizarse en caso de necesidad.
Por ltimo, hay criterios de elegibilidad para un
procedimiento acelerado o fast-tracking (cf infra).
Constantes vitales (temperatura, pulso, respiracin)

Variacin < 20% con relacin al valor preoperatorio
Variacin comprendida entre el 20-40%
Variacin > 40%
Punto importante
Actividad y estado mental

Buena orientacin (3 veces seguidas) y deambulacin
asegurada
Buena orientacin o deambulacin asegurada
Ninguna de las dos
Dolores, nuseas y/o vmitos
Mnimos
Moderados
Intensos
Hemorragia quirrgica
Mnima
Moderada
Abundante
Entradas/salidas
Ingestin de lquidos y miccin
Ingestin de lquidos o miccin
Ninguna de las dos
Cuadro III.
Escala de aptitud para el alta (PADSS, post anesthesia discharge
scoring system) modificada de F. Chung [53]. El alta es compatible
con una puntuacin de 9-10.
Constantes vitales (temperatura, pulso, respiracin)
Recomendaciones de Korttila [54]

Los signos vitales a deben mantenerse estables
durante 1 hora como mnimo.
El paciente debe:
C estar orientado en tiempo y espacio;
C ser capaz de ingerir lquidos y no
vomitarlos b;
C ser capaz de orinar b;
C ser capaz de vestirse solo;
C ser capaz de caminar solo.
El paciente no debe tener:
C nuseas o vmitos;
C dolor intenso;
C hemorragia.
El alta debe autorizarse de forma conjunta por el
anestesista que administr la anestesia y por el
mdico que practic la intervencin c.
Se deben proporcionar al paciente instrucciones
escritas relativas al perodo postoperatorio, as
como las seas precisas de las personas a las que
debe localizar en caso de necesidad.
Un adulto responsable debe acompaar al
paciente al domicilio y permanecer con l.
Variacin < 20% con relacin al valor preoperatorio

Variacin comprendida entre el 20-40%
Variacin > 40%
Deambulacin
Deambulacin asegurada, sin vrtigo
Deambulacin con ayuda
Deambulacin no asegurada/vrtigo
Nuseas y/o vmitos
Mnimos
Moderados
Intensos
Dolores
Mnimos
Moderados
Intensos
Hemorragia quirrgica
Mnima
Moderada
Abundante
riesgo de retencin urinaria postoperatoria son los

antecedentes de retencin urinaria, la anestesia medular,
la ciruga plvica o urolgica y la colocacin de un
catter durante la intervencin. Sin embargo, algunos
autores han demostrado que, incluso con criterios de
riesgo, muy pocos pacientes (10%) tendrn una retencin urinaria. De todos modos, habr que prevenir al
paciente e informarle claramente respecto a estos
riesgos.
Recomendaciones de Korttila [54]

Estas recomendaciones deben validarse antes de
autorizar el alta. Por primera vez aparecen los conceptos
de alta autorizada por el anestesista y el cirujano,
Concepto de fast-tracking o sistema

de atencin acelerada en ciruga
ambulatoria
Debido al uso de medicamentos anestsicos de accin
corta o de nuevas tcnicas de anestesia-analgesia postoperatoria como las ALR, algunos autores (sobre todo
estadounidenses) han demostrado que la primera fase
del despertar poda alcanzarse con suma rapidez al salir
del quirfano. Esta observacin fue el origen del fasttracking o procedimiento acelerado. Por ejemplo, el 90%
de las pacientes con ligadura de trompas por va laparoscpica y anestesiadas con desflurano o sevoflurano
alcanzan, algunos minutos tras el final de la ciruga,
puntuaciones de despertar compatibles con la salida de
la SCPQ [55]. Para estos autores, el fast-tracking permitira
evitar el paso por la SCPQ, que es el factor ms limitante de una actividad quirrgica, muy especialmente de
modo ambulatorio. Sin embargo, el fast-tracking todava
debe evaluarse de manera eficaz y segura. Se seala que
pueden utilizarse protocolos y puntuaciones especficas
para estos procedimientos acelerados (Cuadro IV) [56].
En Francia, por ejemplo, la ley exige el paso sistemtico por la SCPQ de cualquier paciente que recibi
anestesia. Para mejorar el flujo de los pacientes en la
fase de despertar, se recomienda:
tratar de reducir la duracin de la estancia en la
SCPQ. Se ha demostrado que la eleccin de la tcnica
anestsica, la duracin de la anestesia y la cantidad de
productos administrados durante la intervencin para
la expansin volmica, influyen en la duracin
efectiva del despertar. Estos factores deben, por tanto,
optimizarse;
instalar la sala de reposo al lado de la SCPQ. Dado
que el despertar depende de la puntuacin, nada se
opone a un traslado rpido desde la SCPQ hasta la
13
Cuadro IV.
Criterios de elegibilidad para un procedimiento acelerado o fasttracking [56].
Nivel de conciencia
Despierto y orientado
Se despierta ante rdenes
Responde nicamente a estmulos dolorosos
Actividad fsica
Mueve los 4 miembros en respuesta a rdenes
Disminucin de la movilidad de los miembros
Incapaz de mover los miembros de forma voluntaria
Estabilidad hemodinmica
Presin arterial < 15% de la presin arterial media basal
Presin arterial inferior en un 15-30% a la presin arterial 1

media basal
Presin arterial < 30% de la presin arterial media basal
Estabilidad respiratoria
Capaz de respirar profundamente
Taquipnea con tos eficaz
Disnea con tos ineficaz
Saturacin de oxgeno
>90% con aire ambiente
>90% con oxgeno nasal
<90% a pesar del oxgeno nasal
Dolor postoperatorio
Malestar nulo o escaso
Dolor leve o moderado controlado con analgsicos

intravenosos
Dolor intenso persistente
Nuseas y vmitos postoperatorios
raquianestesia, la AG o la anestesia peridural [60, 61].

Desde que se usan agujas de pequeo dimetro y de
tipo punta de lpiz, el riesgo de cefaleas tras puncin
ha disminuido de forma considerable. El alta del
paciente es absolutamente posible si se le brindan
informaciones adecuadas y normas para la conducta que
debe seguir en el domicilio. El paciente puede regresar
ms adelante para recibir un parche hemtico si es
necesario. Sin embargo, las agujas de calibre pequeo
con punta de lpiz favorecen el riesgo de aparicin de
un sndrome de irritacin radicular transitoria, lo que se
suma al riesgo significativo de la propia ciruga ambulatoria [62, 63].
La miccin espontnea del paciente antes de su alta
del hospital sigue siendo un criterio controvertido en el
modo ambulatorio (cf supra); el temor reside en la
retencin urinaria, causa de retraso en el alta del
paciente. Su incidencia es ms elevada en el varn. La
duracin del bloqueo simptico es correlativa a la
recuperacin del msculo detrusor de la vejiga y al
intervalo hasta la miccin. Puede persistir ms que los
bloqueos motores y sensitivos [64]. Este riesgo crece a
causa de la expansin de la volemia. No hay una
diferencia significativa entre el retraso de la miccin
despus de RA o AG [65-67]. La disminucin de las dosis
de anestsicos locales y el uso de soluciones hiperbricas
permiten disminuir el lapso de recuperacin de la
miccin espontnea tras raquianestesia. Como ya se
dijo, ante la ausencia de factores de riesgo de retencin
(ciruga herniaria o anal, antecedentes de dificultades en
la miccin) y un control adecuado en el domicilio, no
es necesario esperar la miccin espontnea del paciente
antes del alta.
Obstculo principal para el alta del paciente
Vmitos transitorios
Persistencia de nuseas y vmitos moderados o intensos
Total
14
El obstculo principal para el alta de un paciente de

ciruga ambulatoria al que se aplic un bloqueo perifrico es la persistencia de un bloqueo motor o sensitivo
y, en consecuencia, el riesgo de herida y cada del
paciente. Con el fin de reducir los riesgos del bloqueo
motor, manteniendo una analgesia eficaz de la zona
intervenida, se sugiri bloquear el miembro tratado de
forma selectiva. Si bien la persistencia de un bloqueo en
el domicilio ya no es una contraindicacin en el
paciente de ciruga ambulatoria, deben tomarse algunas
precauciones: uso de una frula en el miembro bloqueado, marcha con muletas, informacin clara al
paciente sobre los efectos secundarios de un bloqueo
perifrico y conducta que se debe seguir, todo esto con
el propsito de limitar los riesgos.
Nuseas inexistentes o leves, sin vmitos
sala de reposo. Las dificultades se transfieren a la sala

de reposo, por lo que en sta debe ser posible mantener un control visual directo y adems debe contar
con una red mnima de vaco y oxgeno, un llamador
de enfermera con registro de la llamada y sistemas de
llamada de urgencia para los equipos. El control en la
sala de reposo debe estar bajo la responsabilidad del
personal de enfermera. Las modalidades de disposicin de los enfermos en la SCPQ y luego en la sala de
reposo y la duracin de la estancia en una u otra sala
deben estar claramente definidas segn la organizacin mdica y sanitaria del servicio (protocolos
escritos y validados). Las comunicaciones fluidas
entre el personal mdico y de enfermera son
fundamentales.
ALR y regreso al domicilio

Como se ha dicho, en ciruga ambulatoria se practican sobre todo dos tipos de ALR: la raquianestesia (6%
de las ALR) y los bloqueos nerviosos perifricos (40% de
las anestesias en modo ambulatorio).
Regreso al domicilio tras una raquianestesia

Se autoriza ante la ausencia de un bloqueo motor y
de perturbaciones hemodinmicas. El desarrollo de la
raquianestesia consiste pues en la reduccin de la
duracin de accin (disminucin de las dosis, soluciones
hiperbricas, raquianestesia unilateral, etc.). El riesgo de
cefaleas fue durante mucho tiempo un obstculo para el
desarrollo de la RA en ambulatorio [57, 58]. La frecuencia
de cefaleas es ms elevada tras ciruga ambulatoria, sin
diferencia entre la AG o la RA [59]. En cambio, la incidencia de cefaleas no parece ser mayor despus de la
14
Principal inconveniente de los bloqueos

perifricos
El principal inconveniente de los bloqueos perifricos
es la reaparicin del dolor tras cesar el efecto anestsico,
debido a que la analgesia por va oral de relevo en el
domicilio ha sido inadecuada. Muy a menudo se trata
de un control insuficiente del dolor en el domicilio, con
una prescripcin inapropiada o incluso inexistente y de
la falta de colaboracin e informacin entre el mdico
general responsable de controlar el dolor en el domicilio
y la UCA. El uso de productos de mayor duracin de
accin en inyeccin nica es insuficiente, ya que los
dolores pueden persistir varios das. Algunos autores
recomiendan usar un anestsico local de corta duracin
de accin. En este caso, se consigue una desaparicin
completa del bloqueo motor y sobre todo sensitivo
antes del alta del paciente, lo que permite lograr una
analgesia eficaz antes del regreso al domicilio. Tambin
es posible instaurar una analgesia continua a travs de
un catter perineural con infusores elastomricos, que
debe seguir en el domicilio. Esta tcnica ha demostrado
ser eficaz, tanto en el miembro superior como en el
miembro inferior, incluso en las cirugas invasivas [68,

69]. Sin embargo, necesita la implementacin de una red
de cuidados a domicilio con el fin de asegurar un
bienestar y una seguridad equivalentes a los del paciente
hospitalizado.
Control del dolor

y de las nuseas y los vmitos
postoperatorios
Las dos complicaciones no quirrgicas ms frecuentes
en ambulatorio son el dolor y las NVPO. Estas complicaciones se estudian en artculos especficos, por lo que
aqu slo se ofrecern las lneas generales de su
tratamiento.
Tratamiento del dolor antes del alta

del paciente
El dolor en ciruga ambulatoria es una realidad. El
25% de los pacientes sufre dolores en la zona operada y
el 50% de ellos se queja de dolores que les impiden
dormir. El dolor es el primer motivo de consulta dentro
de las 48 horas siguientes al alta de la UCA y por s solo
representa el 20% de las causas de rehospitalizacin.
Adems, ahora se sabe que un mal control inicial del
dolor postoperatorio puede dar origen a una cronicidad
del dolor. A ttulo de ejemplo, tras ciruga de la hernia
inguinal, el 15-20% de los pacientes se queja de dolores
crnicos.
El dolor postoperatorio (DPO) es, por definicin,
programado. La analgesia postoperatoria debe, por
tanto, ser programada y anticipada. Dado que el DPO es
extremadamente variable de un paciente a otro, este
factor tambin debe evaluarse. En el adulto se aplica
con preferencia la autoevaluacin mediante escalas
unidimensionales: escala visual analgica, escala verbal
simple, escala numrica.
Analgsicos por va sistmica

La mayora de las veces, la analgesia se busca administrando analgsicos por va sistmica antes del despertar, conducta que prosigue en la SCPQ, para finalmente
instaurar un relevo por la va oral.
El uso de paracetamol y propacetamol no presenta
ninguna particularidad en modo ambulatorio. La analgesia mejora cuando al paracetamol se le agrega
codena. Esta asociacin se indica con frecuencia en el
modo ambulatorio. La codena tiene como ventaja una
buena tolerabilidad clnica pero tambin y sobre todo
una cintica equivalente la del paracetamol, hecho que
justifica la combinacin. Los AINE permiten disminuir
las necesidades de opiceos en el postoperatorio en un
25-50%, as como las nuseas que producen su
empleo [70]. Debido a los efectos secundarios que causa
en algunos rganos, se aconseja administrar las dosis
eficaces ms bajas para una duracin mxima de 5 das.
La incidencia de los efectos adversos de la morfina es
baja (depresin respiratoria, NVPO). La morfina debe
administrarse entonces desde el principio por va venosa
antes del despertar para la ciruga dolorosa y, como muy
tarde, en la SCPQ. La administracin debe graduarse en
pequeas dosis secuenciales debido a las variaciones
interindividuales. La va oral se est usando cada vez
ms en ciruga ambulatoria y puede indicarse para la
analgesia en el domicilio. El tramadol es un agonista
morfnico de los receptores y produce un efecto
monoaminrgico central. Es un analgsico de potencia
equivalente a un dcimo de la morfina; se presenta en
forma inyectable y en cpsulas, lo que lo convierte en
un relevo cmodo por va oral en el domicilio. Al igual
que la morfina por va oral, este producto debe usarse
de forma secundaria ante dolores moderados y mal
controlados por el paracetamol y los AINE.
Tcnicas adyuvantes
La ansiedad y la falta de informacin son dos factores
que incrementan el dolor postoperatorio. Por el contrario, se ha demostrado una disminucin de la intensidad
del dolor, de las necesidades de analgsicos y de la
ansiedad en los pacientes que reciban instrucciones
especficas respecto al control del dolor postoperatorio,
en especial al volver al domicilio. Las benzodiazepinas
reducen la ansiedad, pero producen una amnesia antergrada que limita su uso en modo ambulatorio. La
analgesia puede potenciarse mediante la infiltracin en
el sitio de la incisin o la prctica de un bloqueo
nervioso con los AL. La prescripcin postoperatoria de
agentes analgsicos se incorpora cada vez ms a la
conducta multimodal. La analgesia multimodal
comienza antes del despertar con el fin de evitar un
hiato en el control del dolor postoperatorio. Para las
intervenciones de corta duracin (menos de 1 hora),
hecho frecuente en ciruga ambulatoria, los analgsicos
se administran inmediatamente despus de la induccin
o incluso en asociacin con la premedicacin [71]. La
estimulacin elctrica transcutnea y la electroacupuntura, as como la neuromodulacin percutnea, se han
usado en modo ambulatorio para el control del
dolor [72].
Analgesia locorregional
La ALR en el domicilio est en pleno desarrollo. Un
anestsico local puede administrarse en modo continuo
con infusores elastomricos o mediante bolos controlados por el paciente. Para algunos tipos de ciruga, la
analgesia regional a travs de un catter perineural es
suficiente: catter interescalnico para la analgesia de la
ciruga del hombro (reparacin del manguito de los
rotadores y de la lesin de Bankart por artroscopia,
acromioplastia), catter infraclavicular o axilar para la
ciruga del codo, del antebrazo, de la mueca y de la
mano, catter citico poplteo para la ciruga del tobillo
y del pie, catter tibial en el tobillo en la ciruga del
hallux valgus. La incidencia de las complicaciones
neurolgicas o traumticas (producidas en el domicilio)
de los pacientes que tienen un catter de analgesia
perineural, no parece ser distinta a la que se observa en
el hospital [69]. Sin embargo, estas prcticas implican la
educacin del paciente, los mdicos generales y el
personal de enfermera y su aplicacin debe producirse
de preferencia en el contexto de una red de cuidados
mdicos.
Tratamiento de las NVPO

Epidemiologa, factores de riesgo
La mitad de las NVPO sobreviene tras la 6.a hora
postoperatoria y por eso a menudo se pasan por alto, ya
que se producen en el domicilio. Segn los datos
epidemiolgicos, ms del 35% de los pacientes de
ciruga ambulatoria sufre NVPO despus de haber
dejado el hospital, mientras que la mayora de ellos no
haba sentido molestias antes [73]. Numerosos pacientes
describen a las NVPO como el acontecimiento ms
desagradable de la intervencin [74]. Los pacientes de
ciruga ambulatoria sostienen que el dolor, la molestia
debida a la sonda de intubacin y las NVPO son las
sensaciones que ms desearan evitar. Las ms expuestas
son las mujeres, los jvenes, las personas obesas, las que
presentan antecedentes de NVPO y cinetosis. La ansiedad preoperatoria y el dolor postoperatorio son factores
favorecedores, mientras que el etilismo y el tabaco
seran protectores [75] . El papel de la fase del ciclo
menstrual no es claro y los datos publicados son totalmente contradictorios. Las intervenciones que ms
15
predisponen en el contexto ambulatorio son las ginecolgicas, laparoscpicas, la litotricia y las cirugas oftlmica y ortopdica. La inexperiencia del cirujano se ha
identificado igualmente como un factor favorecedor [76].
Los medicamentos habitualmente incriminados no se
limitan a los productos de la anestesia (sobre todo
morfnicos, halogenados, etomidato), sino que tambin
incluyen a los que se administran en perioperatorio
como los antibiticos (los imidazolados y los macrlidos, como la eritromicina, sta con una actividad de
tipo motilina), los alcaloides del cornezuelo de centeno
y los analgsicos morfnicos. Las anestesias con halogenados son ms emetizantes que las intravenosas, sobre
todo con relacin a las NVPO precoces [77]. Sin embargo,
la asociacin de forma sistemtica de una profilaxis
antiemtica a la anestesia con halogenados permite
acercar los efectos secundarios al nivel de los producidos
por la anestesia con propofol [78]. Varios metaanlisis
revelan una mayor incidencia de NVPO en los pacientes
que recibieron N2O [79]. Sin embargo, en ciruga ginecolgica en modo ambulatorio, la exclusin del N2O no
disminuye la incidencia de las NVPO y no proporciona
ningn beneficio a las pacientes [80]. La reversin de la
curarizacin (con neostigmina o edrofonio y atropina o
glucopirrolato) tambin ha sido motivo de sospecha.
Varios estudios controlados, sobre todo en ciruga
ambulatoria, han permitido desmentir esta impresin [81, 82]. Son varias las escalas que se aplican para
determinar qu pacientes deberan recibir un tratamiento profilctico. La comparacin de distintas puntuaciones confirma que los factores predictivos
principales son el sexo femenino, la menor edad, los
antecedentes de NVPO o de cinetosis, la duracin de la
anestesia y la analgesia postoperatoria con un morfnico. Sin embargo, estas puntuaciones desestiman
factores clave, como el agente anestsico, los frmacos
asociados, la movilizacin postoperatoria y el etilismo
como elemento acompaante.
Principales medicamentos utilizables

en modo ambulatorio
El droperidol ejerce una potente accin antiemtica a
travs de su efecto antagonista del receptor dopaminrgico D2. Sus lmites proceden de los efectos secundarios
que pueden retrasar el alta: sedacin, acatisia y trastornos del ritmo cardaco, los cuales podran reducirse
disminuyendo las dosis: 0,625 mg seran tan eficaces
como 1,25 o 2,5 mg y no tendran efectos sedantes o
disfricos. En ciruga laparoscpica ambulatoria, 5 mg
de dexametasona permiten prevenir las NVPO con
mayor eficacia que el placebo o que 10 mg de metoclopramida [83]. La dexametasona (8 mg) ejerce el mismo
efecto profilctico que el ondansetrn y la combinacin
de ambos medicamentos es sinrgica. La dexametasona
potencia tambin el efecto profilctico de los setrones.
En un metaanlisis se seala que la combinacin de un
setrn y dexametasona (8-10 mg) es la mejor profilaxis
de las NVPO [84]. Al parecer, sera mejor administrar el
medicamento al comienzo de la anestesia. La metoclopramida, en comparacin con el placebo, no modifica la
incidencia de las NVPO tras una colecistectoma laparoscpica. La conclusin de un metaanlisis hace alusin a la ineficacia de este frmaco para el control de las
NVPO [85]. Los antagonistas del receptor de tipo 3 de la
serotonina (5-HT3), debido a su falta de accin sobre los
receptores histamnico, dopaminrgico y colinrgico, no
producen los efectos sedantes, disfricos y cardiovasculares de los otros medicamentos ni las manifestaciones
extrapiramidales observadas con dosis elevadas de
benzamidas. En lo que se refiere al ondansetrn, numerosos estudios permiten afirmar que la dosis adecuada,
tanto para la prevencin como para el tratamiento de
16
las NVPO, es de 4 mg por va intravenosa. La prevencin por va oral requiere 4-16 mg. En la ciruga ambulatoria, 12,5 mg sera la dosis de prevencin ptima para
el dolasetrn [86]. La profilaxis de las NVPO mediante
granisetrn por va intravenosa es eficaz en dosis de 20
g/kg en el adulto y de 40 g/kg en el nio [87, 88]. En
ciruga ambulatoria, el inters de la profilaxis de las
NVPO con ondansetrn se ha demostrado, sobre todo,
despus de una colecistectoma laparoscpica ambulatoria. Tambin se ha demostrado que se alcanzan ndices
de respuesta equivalente con dosis menores, siempre
que el antiemtico se inyecte inmediatamente antes del
despertar de la anestesia.
Adems pueden utilizarse otros mtodos: la hiperoxigenacin durante y despus de la intervencin (FiO2 de
0,8) constituye una medida profilctica eficaz, segura y
menos costosa que la administracin de frmacos. La
efedrina (0,5 mg/kg por va intramuscular) tendra una
accin antiemtica profilctica equivalente a la del
droperidol, con la ventaja de no producir sedacin.
Motivos de rehospitalizacin
y complicaciones en ciruga
ambulatoria
Las rehospitalizaciones no programadas se sitan
entre el 0,26-2,65% segn los equipos y la ciruga
practicada. En ginecologa, sobre todo despus de las
laparoscopias, y en urologa se observa la mayor proporcin de admisiones no programadas. Bsicamente, se
trata de hemorragias o de dolores que no pueden
controlarse en el domicilio. Las otras complicaciones
habitualmente observadas son los dolores farngeos, los
vrtigos y la somnolencia. La hipovolemia agrava los
vrtigos y la somnolencia, que pueden prevenirse con
una hidratacin perioperatoria adecuada. La perfusin
intravenosa de 20 ml/kg de solucin salina los reduce de
manera significativa [89].
El ndice de complicaciones en ciruga ambulatoria es
muy bajo [53]. La mayora de las complicaciones son
inespecficas con relacin a la anestesia y su gravedad se
incrementa debido a la ansiedad y por el hecho de que
pueden sobrevenir en el domicilio. Por esta razn, la
informacin al paciente o a quien lo acompaa respecto
a lo que puede pasar en el postoperatorio es primordial
para minimizar la magnitud de las complicaciones, la
mayora de las veces menores. La frecuencia de fallecimientos en los 30 das siguientes es de 1/11.000 cirugas. La incidencia de infartos de miocardio, accidentes
vasculares y embolias pulmonares es muy inferior a la
observada en los pacientes hospitalizados. La frecuencia
de rehospitalizacin dentro de los 30 das siguientes a la
ciruga es del 3% por trmino medio y slo el 50% se
relaciona con las complicaciones [90].
Evaluacin, garanta
de calidad
Informacin al paciente
Como se ha dicho, la ciruga ambulatoria es un
concepto organizativo complejo, multidisciplinario y
enfocado en el paciente. La informacin al paciente (y
a sus allegados) es un gran desafo. Las informaciones
que se brindan (su contenido, su autor, la manera en
que se distribuyen) influyen sobre:
el potencial de desarrollo de la ciruga ambulatoria:
los estudios concuerdan en que una buena informacin previa es un modo eficaz de quebrar las ltimas
resistencias a priori del paciente respecto a este tipo
de tratamiento;
el cumplimiento del programa (sobre todo quirrgico)

de atencin mdica del paciente en la unidad de
ciruga ambulatoria;
la efectividad de la continuidad de los cuidados tras
el alta del paciente del centro de ciruga ambulatoria:
incluye hasta la llamada telefnica del paciente al da
siguiente, durante la cual, adems de responder las
preguntas del enfermo, la enfermera completa los
consejos brindados durante la hospitalizacin sobre el
cumplimiento de las prescripciones.
La implementacin de un documento especfico
permite agrupar y recordar las distintas informaciones
que se darn al paciente.
Colocacin de indicadores
La evaluacin es la ltima condicin de verificacin
del control correcto del flujo en ambulatorio. Se trata de
efectuar un estudio retrospectivo que permita analizar
las desviaciones del programa quirrgico y de los
principios de organizacin establecidos en la UCA, para
lo cual se han definido los indicadores de seguimiento
del proceso de tratamiento de los pacientes. Adems de
los indicadores, se han definido cdigos de error
especficos para cada indicador, que permiten identificar
con precisin las causas de cada dificultad en las distintas etapas asistenciales. Se han definido 8 indicadores y
21 cdigos de error. Los indicadores abarcan cinco
aspectos fundamentales: el cumplimiento de la planificacin quirrgica, el cumplimiento de los criterios de
seleccin de las indicaciones mdicas, la conformidad de
la realizacin de la previsin antes, durante y despus
de la intervencin, las posibilidades de hospitalizacin
en caso de necesidad y la organizacin prctica de la
continuidad de la atencin.
Punto importante
Los ocho indicadores de la AFCA

Indicador n. 1: el paciente no se presenta en la
unidad de ciruga ambulatoria.
Indicador n. 2: anulacin de la intervencin
programada tras la llegada del paciente a la
unidad de ciruga ambulatoria.
Indicador n. 3: regreso no planificado al
quirfano el mismo da.
Indicador n. 4: traslado al sector de
hospitalizacin tras una intervencin.
Indicador n. 5: traslado para hospitalizacin en
otro centro asistencial.
Indicador n. 6: alta retrasada del paciente.
Indicador n. 7: problema de organizacin que
altera la asistencia al paciente fuera de la unidad
de ciruga ambulatoria.
Indicador n. 8: regreso imprevisto de un
paciente al centro asistencial.
Papel del mdico general y trabajo

en red
Mdico general
Aun cuando la llamada telefnica del paciente el da
siguiente de la intervencin es usual, el seguimiento
mdico del paciente operado no puede basarse en este
nico dispositivo. Despus de la comunicacin telefnica entre la UCA y el paciente puede producirse una
complicacin y tampoco es raro que el paciente necesite un consejo mdico fuera de las horas de atencin
del centro de ciruga ambulatoria. En estas condiciones,
la conducta ms eficaz es tener un mdico general
disponible y con experiencia en esta prctica [91].
Trabajo en red [91]

El desarrollo considerable de la ciruga ambulatoria ha
hecho que sea necesario el control postoperatorio de
tcnicas de analgesia (y de efectos secundarios), que
hasta entonces se gestionaban en el sector de hospitalizacin tradicional. Este tipo de asistencia impone el
desarrollo de redes de cuidados a domicilio con la
colaboracin estrecha entre el paciente, el anestesista, el
cirujano, el mdico general y el personal de enfermera
a domicilio. La asistencia en el domicilio se dirige a un
paciente informado de los posibles efectos secundarios y
de la conducta precisa que debe seguir y adaptada a
estos efectos. Se necesita un equipo entrenado en esta
prctica, as como la implementacin de protocolos que
ataen al sector de hospitalizacin y al equipo domiciliario. Adems, el paciente y los cuidadores encargados
de la asistencia a domicilio deben contar con la posibilidad de estar en contacto permanente, las 24 horas de
todos los das de la semana, con preferencia por medio
de un centro telefnico, con la estructura de hospitalizacin que se encarga del control del paciente.
En pediatra, la comunicacin entre el hospital y el
pediatra de cabecera del nio sera an ms importante,
pues el pediatra conoce al nio y a su familia y se revela
como un interlocutor privilegiado para optimizar la
asistencia, antes y despus de la ciruga: participacin en
el proceso de informacin y educacin, opinin a favor
o en contra sobre la posibilidad de un tratamiento
ambulatorio, preparacin preoperatoria del nio y sus
padres (control del estrs), optimizacin teraputica de
complicaciones postoperatorias, sobre todo por su
conocimiento del nio y su familia (dolor, cambios de
conducta, por ejemplo).
Conclusin
Una alternativa a la hospitalizacin tradicional, que
requiere alojamiento, es la ciruga ambulatoria, pues sta
le permite al paciente regresar a su domicilio durante el
mismo da en el que se le realiz una intervencin
quirrgica en un mbito tcnico hospitalario. La reglamentacin precisa de la ciruga ambulatoria data de
1992. Esta modalidad se considera beneficiosa en trminos de organizacin del sistema de salud pblica, de
calidad de la atencin y de satisfaccin de los pacientes;
adems, implica una reduccin de los costes en materia
sanitaria. Esta alternativa, un modo de organizacin
enfocado en el paciente, impone el fortalecimiento de la
calidad de las relaciones entre los mdicos del hospital
y los mdicos de cabecera para seleccionar a los pacientes candidatos a la ciruga ambulatoria y para optimizar
el regreso al domicilio. El paciente debe cumplir algunas
condiciones mdicas, psicolgicas y sociolgicas para
poder ser considerado apto para una intervencin en
modo ambulatorio. Estas condiciones, que no son de
ndole reglamentaria, han sido definidas por las sociedades cientficas. Todas deben cumplirse para garantizar
el xito del procedimiento. La anestesia en modo
ambulatorio no tiene caractersticas especiales. Las
tcnicas y los productos administrados deben favorecer
el regreso rpido del paciente a su domicilio y prevenir
las principales complicaciones, es decir, el dolor y las
NVPO.
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S. Hubert.
M. Carles.
M. Raucoules-Aim.
Ple anesthsie-ranimation, Centre hospitalier universitaire de Nice, Hpital Archet 2, 15, route de Saint-Antoine-Ginestire, 06202 Nice
cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Massa H., Hubert S., Carles M., Raucoules-Aim M.
Anesthsie du patient ambulatoire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-635-A-10, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
20
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clnico

Anestesia Del Paciente Ambulatorio 2010 EMC Anestesia Reanimaci N

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Anestesia del paciente ambulatorio

Palabras Clave: Ciruga ambulatoria; Dolor; Nuseas y vmitos; Reglamentacin

Organizacin estructural y funcional

Marco reglamentario, organizacin,

Criterios de elegibilidad y valoracin preoperatoria

E 36-635-A-10 Anestesia del paciente ambulatorio

Despertar, criterios de idoneidad para el alta,

Control del dolor y de las nuseas y los vmitos

Motivos de rehospitalizacin y complicaciones

Evaluacin, garanta de calidad

La UCA se define como uno o ms sectores de un

Anestesia del paciente ambulatorio E 36-635-A-10

se refiere a la actividad de ciruga (tradicional y ambulatoria) y se acompaa de la definicin de objetivos

Circuito del paciente (Fig. 1)

La prctica de la anestesia ambulatoria en condiciones

La eleccin final en materia de eleccin de un

La organizacin del circuito del paciente ambulatorio

Circuito del material

E 36-635-A-10 Anestesia del paciente ambulatorio

Figura 2. Ejemplo de disposicin

Circuito sin anestesia

Circuito con anestesia

Se han descrito distintos conceptos estructurales y

ideal porque est totalmente enfocada en el paciente.

Ciruga ambulatoria denominada fornea

Este tipo de ciruga ambulatoria debe abandonarse. La

La unidad ambulatoria es totalmente independiente

Organizacin estructural y funcional

Anestesia del paciente ambulatorio E 36-635-A-10

La decisin de indicar un tratamiento de este tipo es

Pacientes en los que un tratamiento

Criterios de seleccin de los pacientes para

tipo y ao de la intervencin, la incidencia de las

E 36-635-A-10 Anestesia del paciente ambulatorio

dos semanas a diecisis aos de edad, 242 (2,2%)

Criterios psicosociales y ambientales

ste es quien mejor conoce el contexto ambiental y

Factores de riesgo de aspiracin de

Anestesia del paciente ambulatorio E 36-635-A-10

aprensin del paciente y permiten un despertar ms

Anestesia general (AG)

contexto de una anestesia intravenosa con objetivo de

E 36-635-A-10 Anestesia del paciente ambulatorio

significativa con el fentanilo respecto a la intensidad de

Proteccin de las vas respiratorias

se levanta y deambula precozmente, lo cual es la regla

Tcnicas de sedacin en el modo

Principios de la sedacin intraoperatoria

Anestesia del paciente ambulatorio E 36-635-A-10

Agentes para la sedacin en ciruga

Administracin con objetivo

La tcnica ideal podra ser la sedacin controlada por

Sedacin controlada por el paciente

E 36-635-A-10 Anestesia del paciente ambulatorio

pico plasmtico y el riesgo potencial de una sedacin

Sedacin con sistemas de circuito cerrado

Anestesia del paciente ambulatorio E 36-635-A-10

que prolongan la duracin de accin. Los morfnicos se

E 36-635-A-10 Anestesia del paciente ambulatorio

causa del bloqueo motor, incluso con bupivacana al

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