AUDIT DOKUMENTASI RUANG 6

RUANG : 6 (ENAM) RSUD KOTA TASIKMALAYA

JUMLA
H

KODE REKAM MEDIK PASIEN

NO

1.

2.
3.
4.

5.

6.
7.

8.
9.

ASPEK YANG DINILAI

PENGKAJIAN
Mencatat data yang dikaji
sesuai
dengan
pedoman
pengkajian
Data dikelompokan (bio-psikososial-spiritual)
Data kaji sejak pasien masuk
sampai pulang
Masalah
dirumuskan
berdasarkan
kesenjangan
antara
status
kesehatan
dengan norma dan pola fungsi
kehidupan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dx keperawatan berdasarkan
masalah
yang
telah
dirumuskan
Dx
keperawatan
mencerminkan PE/PES
Merumuskan
diagnosa
keperawatan
aktual
dan
potensial
PERENCANAAN
Perencanaan berdasarkan Dx
keperawatan
Disusun
menurut
urutan
prioritas

1
0

1
1

1
2

1
3

1
4

1
5

1
6

1
7

1
8

1
9

2
0

19

17

19

17

17

16

17

10

10.

11.

12.

13.
14.

15.
16.

17.
18.
19.
20.

21.

22.

Perumusan
tujuan
mengandung
komponen
pasien/subyek,
perubahan,
prilaku, kondisi pasien atau
kriteria pasien
Rencana
tindakan
menggambarkan keterlibatan
pasien atau keluarga
Rencana
tindakan
menggambarkan
kerjasama
dengan tim kesehatan lain.
TINDAKAN
Tindakan dilakukan mengacu
pada rencana perawatan
Perawat mengobservasi respon
pasien
terhadap
tindakan
keperawatan
Revisi tindakan berdasarkan
hasil evaluasi
Semua tindakan yang telah
dilakukan dicatat ringkas dan
jelas
EVALUASI
Evaluasi mengacu pada tujuan
Hasil evaluasi dicatat
CATATAN PERKEMBANGAN
Menulis pada format yang
berlaku
Pencatatan dilakukan sesuai
dengan
tindakan
yang
dilaksanakan
Pencatatan
ditulis
dengan
jelas, ringkas, istilah yang baku
dan benar
Setiap
melakukan

12

18

19

17

17

19

19

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

0
0

1
1

1
1

1
1

1
1

0
1

0
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

17
19

19

19

20

20

23.

tindakan/kegiatan
perawat
mencantumkan
paraf/nama
jelas,
tanggal
dan
jenis
dilakukannya tindakan
Berkas catatan keperawatan
disimpan
sesuai
dengan
ketentuan yang berlaku.

Keterangan :
Skor 0 : Jika tidak diisi
Skor 1 : Jika diisi

JUMLA
H

KODE REKAM MEDIK PASIEN

NO

2
3
4

ASPEK YANG DINILAI

PENGKAJIAN
Mencatat data yang
dikaji sesuai dengan
pedoman pengkajian
Data dikelompokan
(bio-psiko-sosialspiritual)
Data kaji sejak pasien
masuk sampai pulang
Masalah dirumuskan
berdasarkan
kesenjangan antara

1
0

1
1

1
2

1
3

1
4

1
5

1
6

1
7

1
8

1
9

2
0

19

17

19

17

20

status kesehatan
dengan norma dan
pola fungsi kehidupan
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Dx keperawatan
5
berdasarkan masalah
yang telah dirumuskan
6 Dx keperawatan
mencerminkan PE/PES
Merumuskan diagnosa
7
keperawatan aktual
dan potensial
PERENCANAAN
Perencanaan
8
berdasarkan Dx
keperawatan
9 Disusun menurut
urutan prioritas
Perumusan tujuan
mengandung
komponen
10
pasien/subyek,
perubahan, prilaku,
kondisi pasien atau
kriteria pasien
Rencana tindakan
11 menggambarkan
keterlibatan pasien
atau keluarga
12 Rencana tindakan

17

16

17

10

12

18

19

13

14

15

16

17
18

menggambarkan
kerjasama dengan tim
kesehatan lain.
TINDAKAN
Tindakan dilakukan
mengacu pada
rencana perawatan
Perawat
mengobservasi respon
pasien terhadap
tindakan keperawatan
Revisi tindakan
berdasarkan hasil
evaluasi
Semua tindakan yang
telah dilakukan dicatat
ringkas dan jelas
EVALUASI
Evaluasi mengacu
pada tujuan
Hasil evaluasi dicatat

CATATAN
PERKEMBANGAN
19 Menulis pada format
yang berlaku
Pencatatan dilakukan
20 sesuai dengan
tindakan yang
dilaksanakan
21 Pencatatan ditulis

17

17

19

19

17

19

19

19

20

dengan jelas, ringkas,

istilah yang baku dan
benar
Setiap melakukan
tindakan/kegiatan
perawat
22
mencantumkan
paraf/nama jelas,
tanggal dan jenis
dilakukannya tindakan
Berkas catatan
keperawatan disimpan
23
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku.

20

20

Jumlah
Diambil dari 20 Rekam Medik Pasien Pulang

396