0011-13-1

CAJA DE COMPENSACIN FAMILIAR DEL VALLE DEL CAUCA

COMFENALCO VALLE
FORMULARIO DE AFILIACIN AL RGIMEN DE SUBSIDIO FAMILIAR
TRABAJADORES DEPENDIENTES
NIT. 890.303.093-5

ESPACIO PARA CODIGO DE BARRAS

1059000000880018

Antes de diligenciar este formulario lea las instrucciones que se encuentran al respaldo

Identificacin
1. T.D.

I. Informacin del Trabajador

2. Nmero:

3. 1er. Apellido

CC 1113527351
.
.

6. Estado Civil

Mes

Da

1993-01-30

Soltero

Separado

Casado

Union Libre

Viudo

9. Direccin de residencia

Bachillerato

Primaria

Tcnico

Familiar

15. Pasaporte No.

8. Discapacidad
Tcnologico

Profesional

Nombre Profesin
Tipo

Grado

Departamento

Municipio

ALFONSO LOPEZ 1 ETAPA

11. Estrato

Alquilada

Ninguno

Barrio

10. Tipo de Vivienda

4. Sexo

2do. Nombre

7. Nivel de Escolaridad

CL 71 7 R BIS 55
Propia

1er. Nombre

BELTRAN SUAREZ NESTOR RICARDO

5. Fecha de Nacimiento
Ao

2do. Apellido

12. Telfono

13. Celular

3788787

3153081646
16. Pasatiempos

Fecha de Vencimiento
Mes

Ao

14. Correo Electrnico

Da

Viajes

Msica

Pintura

17. Deportes

Danza

Cine

Manualidades

Informatica

Teatro

18. Informacin Caja anterior - Nombre

Ftbol

Natacin

Bolos

Baloncesto

Tennis

Volleyball

Patinaje

Otros

Fecha de Ingreso: Ao

Mes

Da

Mes

Fecha de Retiro: Ao

Da

II. Otro Empleador (Solo en caso de que labore en una Empresa Diferente a la que reporta en el mduloVI)
19. T.D.

20. NIT

DV

22. Jornada

Basico $

Variable

23. Sector

Nmero
Horas
Mensual

24. Salario
Fijo

21. Razn Social

25. Cargo

Comisiones + Bonificaciones $

Rural

Urbano

26. Caja de Compensacin

.
III. Informacin del Cnyuge o compaero(a) permanente

27. Conyuge

28. T.D.

29. Nmero:

Compaero(a)

32. Fecha de Nacimiento

Ao
36. Trabaja
Si

37. T.D.

Da

Tipo

31. Sexo

2do. Nombre

.
35. Nivel de Escolaridad
Ninguno
Bachiller
Primaria
Tcnico

34. Fecha de Inicio de relacin marital

Grado

38. Nit.

No

1er. Nombre

Mes

Ao

Nombre Profesin
Tecnlogo
Profesional

39. Razn Social

40. Recibe subsidio

Si

.
42. Horas Trabajadas

41. Caja de Compensacin

33. Discapacidad

Mes

2do. Apellido

30. 1er. Apellido

43. Salario
Fijo

Bsico

Variable

Comisiones + Bonificaciones

No

44. Cargo

IV. Datos del Grupo Familiar

45.

Documento
TD

Nombres completos de beneficiarios

Nmero

.
.
.
.
.

1
2
3
4
5

1er. Apellido

.
.
.
.
.

2do. Apellido

1er. Nombre

Sexo Parentesco
2do. Nombre

H
M F ij
o

H
i
j
a
s
t

P
a
d
r
e
s

H
e
r
m
a
n
o

DE
ec
po
en
no
dm
ei

Disca
pacidad

Fecha nacimiento
Ao

Mes

Da

V. Escolaridad

2
3
4

.
.
.
.

.
.
.
.

Subsidio
otra caja

G
r
a%
d
o

.
.
.
.
.

Nmero Documento
1

T
i
p
o

Nombre Institucin donde estudia

Calendario

Nivel de escolaridad

Grado

.
.
.
.
VI. Informacin Laboral

47. T.D.

48. NIT

DV

NI 890937070
.
.
.
53. Fecha de ingreso a la Empresa
Mes
2016-12-15

Da

Ao

49. Razn Social

50. Sucursal

TIEMPOS S A

54. Tipo de Contrato

LABOR CONTRATADA
Fijo
Indef

56. Jornada

VENDEDORES Y DEMOSTRADORES DE TIENDAS Y ALMACENES

58. Tipo Vinculacin

Variable

Basico $

689455
.
.

52. Cdigo Nmina

00

55. Cargo

57. Salario
Fijo

51. Div. Admtiva.

Comisiones +
Bonificaciones $

0 .

240

59. % Aportes

Propietario
DEPENDIENTE

Socio

Nmero
Horas
Mensual

4%
0.6%
CAJA 2%
ICBF SENA

Observaciones:

Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin que he condensado

en el presente formulario es veraz.
Autorizo que la informacin sea verificada en cualquier momento por
COMFENALCO VALLE

Firma Autorizada y Sello de la Empresa

Firma y C.C. del Trabajador

Fecha Radicacin

2016-12-16

Firma y Sello de recibido por Comfenalco Valle

Generado por Sirap Virtual Caja

Plate 1

Composite

DIS_____ VEN_____

0011-13