PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Pengkajian
Tanggal
I.

Identitas Klien

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat
II.

: Nur Fajar Islamiyah, S.Kep

: 142311101158
: Ruang Mawar
: 12 Desember 2016

: Ny. P
: 59 tahun
: Perempuan
: Islam
: S1
:

No. RM
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
Sumber Informasi

: 147176
: Guru
: Menikah
: 23 November 2016
: 12 Desember 2016
: Pasien, Keluarga dan
Rekam medis.

Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik : Combustio Grade II
2. Keluhan Utama :Pasien mengatakan nyeri dan panas pada luka yang dialami.
3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengatakan dia merasakan nyeri dan panas sekitar
luka bakarnya. Nyeri skala 6 (Skala Sedang). Nyeri terus menerus. Pasien mengatakan
sudah hampir 20 hari di RSD dr. Soebandi Jember. Pasien merupakan pasien rujukan
dari RSD dr. Haryoto Lumajang. Pasien mengatakan awalnya pasien membakar sampah
dengan spirtus akan tetapi jaak terlalu dekat. Api kemudian menyambar Ny. P, sehingga
badan Ny. P terbakar. Luka bakar mengenai bagian keseluruhan tangan kanan, setengah
dada hingga punggung.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami: pasien memliki riwayat diabetes melitus.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : pasien mengatakan tidak memiliki alergi
apapun.
c. Imunisasi: pasien mengatakan lupa dulu saat imunisasi.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style: pasien mengaakan tidak memiliki kebiasaan atau
pola hidup.
e. Obat-obat yang digunakan: passion mengkonsumsi obat diabetes melitus.
5. Riwayat penyakit keluarga: pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita
sama seperti beliau.

Genogram:

III.

Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Interpretasi :
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri
BB = 60 kg
TB = 160 cm
IMT = 23,43
Interpretasi : Pasien dalam kondisi gizi normal
- Biomedical sign :
Berdasarkan hasil laboratorium :
Hb : 10,8 gr/dL
Interpretasi :
- Clinical Sign :
Wajah tampak segar, mukosa bibir lembab, Sklera putih, konjungtiva merah muda.
Interpretasi : pasien dalam keadaan baik.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi. Selama MRS pasien makan 3x sehari,
habis porsi dan mengalami penurunan nafsu makan karena menu yang disajikan
oleh rumah sakit
Interpretasi : tidak ada gangguan pada diet pattern
3. Pola eliminasi(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit):
BAK
Sebelum sakit :
- Frekuensi
: 4 6 x sehari (1000 cc/24jam)
- Jumlah
: tidak terkaji
- Warna
: kuning jernih
- Bau
: khas urin
- Karakter
: tidak ada darah
- BJ
: tidak terkaji
- Alat Bantu : - Kemandirian :mandiri
- Lain
: -.
Selama sakit :
- Frekuensi
: 1000 cc/7jam
- Jumlah
: 1000 cc/7jam
- Warna
: kuning jernih
- Bau
: khas urin
- Karakter
: tidak ada darah
2

- BJ
: tidak terkaji
- Alat Bantu : menggunakan DC
- Kemandirian : dibantu alat
- Lain
: -.
BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi
: setiap pagi
- Jumlah
: tidak terkaji
- Konsistensi : lembek
- Warna
: khas feses
- Bau
: khas feses
- Karakter
:- BJ
:- Alat Bantu : - Kemandirian : mandiri
- Lain
:Selama sakit
- Frekuensi
: belum BAB 2 hari
- Jumlah
:- Konsistensi : - Warna
:- Bau
:- Karakter
:- BJ
:- Alat Bantu : - Kemandirian : - Lain
:Interpretasi : Konstipasi
Balance cairan:
Intake
Air metabolisme = 165 cc
Infus
= 1500 cc
Injeksi
=
15 cc
Makan minum = 300 cc
Total
= 1980 cc

IWL
Urine
BAB
Total =

Output
= 354 cc
= 1000 cc
= = 1354

Balance cairan = intake output = 1980 1054= 626 cc

4. Pola aktivitas & latihan(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mampu melakukan aktifitas dan latihan secara
mandiri.
Selama sakit : pasien mengatakan tidak mampu secara mandiri untuk melakukan
aktifitas harian
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

1
V
V
V
V
V
V

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Total Skor : 5, pasien memiliki ketergantungan berat pada pola aktifitas
Status Oksigenasi : CRT <2 detik, tidak ditemukan tanda tanda sianosis.
Fungsi kardiovaskuler : Tekanan darah : 130/80 Nadi : 64 x/menit, bunyi jantung S1 S2
tunggal, Hb = 10,8 gr/dl.
Terapi oksigen : pasien tidak menggunakan terapi oksigen
Interpretasi : tidak ada gangguan pada sistem oksigenasi dan fungsi kardiovaskuler
5. Pola tidur & istirahat(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum Sakit
Durasi : 6- 8 jam per hari
Gangguan tidur : tidak mengalami gangguan tidur,
Keadaan bangun tidur : bangun tidur dalam keadaan segar
Lain-lain : Selama sakit :
Durasi : 6- 8 jam per hari
Gangguan tidur : tidak mengalami gangguan tidur,
Keadaan bangun tidur : bangun tidur terkadang tidka nyenyak
Lain-lain : Interpretasi : tidak mengalami masalah.
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori: Pasien mengatakan jika fungsi kognitifnya baik dan
ingatan memori jangaka panjang dan jangka pendek masih bagus.
Fungsi dan keadaan indera : keseluruhan indera berfungsi dengan baik
Interpretasi : tidak ada gangguan pola kognitif dan perceptual.
4

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali pulang dengan
keadaan sehat. Pasien sangat kooperatif dan mampu berhubungan baik dengan petugas
kesehatan yang lain.
Identitas diri : Pasien bernama Ny . P umur 59 tahun alamat Mangenan Klakah
Lumajang.
Harga diri : Pasien mengatakan tidak merasa malu, hanya berharap segera sembuh.
Ideal Diri : menjadi seorang istri dan ibu yang baik bagi suami dan anaknya
Peran Diri : Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga
Interpretasi : Tidak ada gangguan pola persepsi diri.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas : tidak terkaji
Fungsi reproduksi : tidak terkaji
Interpretasi: tidak terkaji
9. Pola peran & hubungan
Pasien mengatakan bahwa dia adalah ibu rumah tangga dan juga Pasien memiliki
hubungan yang sangat baik dengan istri dan anaknya serta warga lingkungan tempat
tinggalnya.
Interpretasi : Tidak ada gangguan fungsi peran.
10. Pola manajemen koping-stress
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika mengalami suatu permasalahan selalu
didiskusikan dengan keluarga untuk menemukan solusi.
Selama sakit : Pasien mengatakan selama di RS kesehatannya mulai membaik, namun
tetap jika mengalami suatu permasalahan selalu didiskusikan dengan keluarga untuk
menemukan solusi.
Interpretasi : Tidak ada gangguan manajemen koping stress.
11. System nilai & keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam, pasien percaya kepada Allah SWT dan Nabi
Muhammad SAW.
Sebelum sakit : pasien mengatakan mampu melaksanakan ibadah dengan baik seperti
sholat dan membaca alquran.
Selama sakit : pasien mengatakan jika di RS belum bisa melaksanakan aktifitas ibadah
dengan baik.
Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan baik.
IV.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: K/U Lemah, kesadaran composmentis GCS 4 5 6
Tanda vital:
- Tekanan Darah
: 130/80 mm/Hg
- Nadi
:
64 x/menit
- RR
:
19x/mnt
- Suhu
:
36,90C
Interpretasi : tanda tanda vital dalam batas normal.
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
5

2.

3.
4.
5.
6.
7.

Inpeksi : bersih, simetris, tidak ada lesi, rambut putih sedikit hitam, persebaran rambut
merata
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Mata
Inpeksi : simetris, konjungtiva anemis, sklera putih, tidak ada nistagmus, tidak ada
strabismus,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Telinga
Inpeksi : simetris, fungsi pendengaran baik,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Hidung
Inpeksi : simetris, tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, lidah kotor, tidak ada sianosis, tidak ada sariawa, dagu
tampak bekas.
Leher
Inpeksi : tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada deviasi trakea,
Palpasi : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada nyeri telan.
Dada :
Pengkajian
Paru
Jantung
Inspeksi
bentuk dada simetris, tidak tampak tidak tampak pergerakan
penggunaan otot bantu pernapasan.tampak ictus cordis
balutan luka.
Palpasi
ada nyeri tekan, tidak pengembangan dada Iktus cordis tak teraba
yang tertinggal.
Perkusi

Sonor pada seluruh lapang paru

Perkusi jantung pekak

Auskultasi

Tidak ada suara napas tambahan.

suara jantung S1 dan S2

tunggal

8. Abdomen
Inspeksi : simetris, tampak balutan pada sebagian abdomen
Auskultasi : bising usus 10 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar.
Perkusi : timpani
9. Urogenital
Terpasang kateter dengan produksi 1000 cc/ 7 jam.
10. Ekstremitas
Atas
Look : Simetris, jumlah jari tangan lengkap
Feel : tidak ada krepitasi, tidak nyeri tekan, tidak ada deformitas/
Movement:bergerak secara aktif.
Bawah :
Simetris, jari jari lengkap
kekuatan otot
33333 55555
55555 55555
11. Kulit dan kuku
Akral hangat, CRT >2detik, tidak ada tanda tanda sianosis, pruritus.
12. Keadaan lokal
6

Pasien terbaring lemah, terpasang infus pada tangan kiri.

V.

Terapi

No

Jenis Terapi

Farmakodinamik
Dan
Farmakokinetik

Dosis Dan
Pemberian

Rute Indikasi
Dan Efek Samping
Kontra Indikasi

Antrain

Metamizole
Na
adalah
derivat
metansulfonat
dari
aminopirin
yang mempunyai
khasiat analgesik.
Mekanisme
kerjanya
adalah
menghambat
transmisi rasa sakit
ke susunan saraf
pusat dan perifer.
Metamizole
Na
bekerja
sebagai
analgesik,
diabsorpsi
dari
saluran pencernaan
mempunyai waktu
paruh 1-4 jam.

Dewasa:
Injeksi : 500 mg
jika sakit timbul,
berikutnya 500 mg
tiap
6-8
jam,
maksimum 3 kali
sehari,
diberikan
secara injeksi I.M.
atau I.V.

2
3
4
5.
6.
7.

Ciprofloxacin
Ansapine
Propranolol.
Metformin
Furosemide
Amilodipin

Indikasi
Untuk meringankan
rasa sakit,terutama
nyeri kolik operasi
.
Kontraindikasi
a. Penderita
hipersensitif
terhadap
Metamizole Na.
b. Wanita hamil dan
menyusui.
c. Penderita dengan
tekanan darah
sistolik < 100
mmHg.
d. Bayi di bawah 3
bulan atau dengan
berat badan
kurang dari 5 kg.

Implikasi
Keperawatan

Reaksi
hipersensitivitas
: reaksi pada
kulit
misal
kemerahan.
Agranulositosis.

VI.

No

Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

Jenis pemeriksaan
Nilai normal (rujukan)
Hasil
(hari/tanggal)
nilai
Satuan
29/11/2016
30/11/2016
Hematologi Lengkap

1.

Hemoglobin

12-16

gr/dl

10,8

2.
3.

Laju Endap Darah

Leukosit

0 - 25
4,5-11

Mm/jam
109/L

46/71
9,3

4.

Hematokrit

36-46

33,2

5.

Trombosit

150-450

109/L

149

Jember, 12 Desember 2016

Pengambil Data,

Nur Fajar Islamiyah, S.Kep

NIM 142311101158

10

NO
1.

2.

3.

4.

ANALISA DATA
DATA PENUNJANG
ETIOLOGI
DS : pasien mengatakan nyeri dan
Kerusakan lapisan
panas pada bagian luka
kulit
DO : wajah tampak menyeringai.
Skala Nyeri sedang (Skala 6 )
Pemajanan ujung kulit
Nyeri tekan pada bagian ekstremitas
atas dan juga dada
Menekan ujung saraf
Tampak balutan pada bagian dada,
perifer
ekstremitas atas dextra, esktremitas
bawah dextra.
Nyeri akut
Combus Grade II 18 %
Tanda tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 64 x/menit.
Suhu : 36,9 0C
RR : 19 x/menit
DS : Kerusakan lapisan
DO : tampak balutan luka.
kulit
Tidak ada edema.
Tidak ada sianosis.
Kerusakan integritas
Masih terdapat banyak bula.
kulit
DS : pasien mengatakan takut jika haru
miring kanan miring kiri.
DO :
Tampak Bedrest.
Hanya mampu menggerakkan bagian
tubuh sebelah kiri yang tidak terdapat
luka bakar.
Kekuatan otot
33333 55555
55555 55555
DS : Pasien mengatakan jika mandi
hanya diseka saja
DO :
Skor tingkat ketergantungan 5

Kerusakan lapisan
kulit

MASALAH
Nyeri Akut

Kerusakan integritas
kulit

Hambatan mobilitas
fisik

Takut bergerak
Pergerakan terbatas
Hambatan mobilitas
fisik
Takut bergerak

Defisit Perawatan diri

(Mandi)

Pergerakan terbatas
Hambatan mobilitas
fisik
Defisit perawatan diri
(Mandi)

11

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):
No Diagnosa
Tanggal
perumusan
1. Nyeri akut
12 Desember 2016
2. Kerusakan integritas kulit

12 Desember 2016

3. Hambatan Mobilitas Fisik

12 Desember 2016

4. Defisit Perawatan diri (Mandi)

12 Desember 2016

Tanggal
pencapaian

Keterangan

12

NO
1.

DIAGNOSA
Nyeri

2.

Kerusakan Integritas Kulit

3.

Hambatan Mobilitas Fisik

PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
NOC
NIC
Outcome untuk mengukur penyelesaian
Manajemen nyeri
dari diagnosis:kontrol nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
24 jam diharapkan pasien mampu
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
mengontrol nyeri
presipitasi.
Kriteria Hasil :
2. Observasi reaksi nonverbal dari
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
3. Ketidaknyamanan.
nyeri, mampu menggunakan tehnik non
4. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
farmakologi untuk mengurangi nyeri,
5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
mencari bantuan)
(teknik relaksasi nafas dalam).
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri.
dengan menggunakan manajemennyeri.
7. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
3. Mampu mengenali nyeri (skala,
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri).
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
NOC
Pressure ulcer prevention wound care.
Outcome untuk mengukur penyelesaian
a. Anjurkan pasien mengenakan pakaian yang
dari diagnosis : Intergritas jaringan: kulit
longgar.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x b. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering.
24 jam diharapkan pasien mampu
c. Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali.
intergritas kulit baik dengan kriteria hasil : d. Monitor kulit apabila terjadi kemerahan.
a. Perfusi jaringan normal.
e. Oleskan lotion atau minyak zaitun pada sekitar
b. Tidak ada tanda tanda infeksi.
daerah yang tertekan.
c. Menunjukkan terjadinya proses
f. Monitor status nutrisi pasien.
penyembuhan luka.
NOC

Exercise theraphy : ambulation

13

Outcome untuk mengukur penyelesaian

dari diagnosis : Joint movement : Active
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x
24 jam diharapkan pasien mampu
beraktifitas secara parsial.
Kriteria hasil :
a. Klien meningkat dalam aktifitas fisik.
b. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas.
4.

d.

a. Monitor tanda tanda vital sebelum dan sesudah

latihan.
b. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi.
c. Damping dan bantu penuhi saat mobilisasi dan
batu kebutuhan ADL pasien.

g.

14

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: NYERI
WAKTU
12 Desember 2016 1.

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI

PARAF

EVALUASI

1.
1.
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: DEFISIT PERAWATAN DIRI (MANDI)
WAKTU
IMPLEMENTASI

15

1.

1.

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA: KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
WAKTU
IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI

16

29 November 2016
15.00

30 November 2016
21.00

a. Mengkaji adanya luka dekubitus misal adanya

kemerahan
b. Menganjurkan pasien mengenakan pakaian yang
longgar.
c. Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering.
d. Membantu mobilisasi pasien setiap dua jam sekali.
e. Mengoleskan lotion atau minyak zaitun pada sekitar
daerah yang tertekan.
f. Memonitor status nutrisi pasien.

Jam 16.00
S : pasien mengatakan
apakah bisa ada
kemerahan.
O:
Terdapat luka dekubitus
Grade 1.
Pasien kooperatif.
Keluarga memperhatikan
Nur Fajar Islamiyah
tindakan perawat.
Keluarga mampu
melakukan tindakan
seperti yang dilakukan
perawat.
Nutrisi pasien dalam
kondisi adekuat.
A : masalah belum teratasi
P: ulangi intervensi
a. Menganjurkan pasien mengenakan pakaian yang Nur Fajar Islamiyah Jam 23.00
longgar.
S:b. Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering.
O:
c. Membantu mobilisasi pasien setiap dua jam sekali.
Terdapat luka dekubitus
Grade 1.
Pasien kooperatif.
Keluarga memperhatikan
tindakan perawat.
Keluarga mampu
melakukan tindakan
seperti yang dilakukan
perawat.
A : masalah teratasi
sebagian
17

P: pertahankan intervensi

01 Desember 2016
09.00

a. Menganjurkan pasien mengenakan pakaian yang

longgar.
b. Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering.
c. Melakukan rawat luka dekubitus
d. Membantu mobilisasi pasien

09.30
S:O:
Terdapat luka dekubitus
Grade 1.
Nur Fajar Islamiyah
Pasien kooperatif.
Luka sudah tampak kering
A : masalah teratasi
sebagian
P: pertahankan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN
18

DIAGNOSA: HAMBATAN MOBILITAS FISIK

WAKTU
IMPLEMENTASI
29 November 2016
a. Memonitor tanda tanda vital sebelum dan sesudah
15.00
latihan.
b. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi.
c. Mengkaji kekuatan otot
d. Mendampingi dan bantu penuhi saat mobilisasi dan
bantu kebutuhan ADL pasien.

30 November 2016
20.00

PARAF

EVALUASI
S: pasien mengatakan
kakinya masi terasa berat
untuk digerakkan
O:
Tanda tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,40 C
RR : 20 x/menit
Post operasi Hari ke-1
Nur Fajar Islamiyah
Tampak balutan elastic
bandage pada kedua
ekstremitas bawah.
Kekuatan otot
3 3 3 3 3| 3 3 3 3 3
Tidak ada deformitas,
Tidak krepitasi.
A : masalah belum
teratasi.
P : Ulangi Intervensi
a. Memonitor tanda tanda vital sebelum dan sesudah Nur Fajar Islamiyah S: pasien mengatakan kaki
latihan.
kiri saya bisa digerakkan
b. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi.
tapi yang kanan masih
.
berat, mbak.
O:
Tanda tanda vital :
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 64 x/menit
Suhu : 36,70 C
RR : 20 x/menit
19

01 Desember 2016
06.00

Post operasi Hari ke-2

Tampak balutan elastic
bandage pada kedua
ekstremitas bawah.
Kekuatan otot
3 3 3 3 3| 3 3 3 3 3
Tidak ada deformitas,
Tidak krepitasi.
A : masalah teratasi
sebagian
P : Ulangi Intervensi
a. Memonitor tanda tanda vital sebelum dan
S: pasien mengatakan kaki
sesudah latihan.
kiri saya bisa digerakkan
b. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi.
dan jari jari kaki kanan
.
juga
O:
Tanda tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,20 C
RR : 20 x/menit
Nur Fajar Islamiyah Post operasi Hari ke-3
Tampak balutan elastic
bandage pada kedua
ekstremitas bawah.
Kekuatan otot
3 3 3 3 3| 3 3 3 3 3
Tidak ada deformitas,
Tidak krepitasi.
A : masalah teratasi
sebagian
P : Ulangi Intervensi
20

21