Dclaration sur lhonneur

n 11752*02

Dcret 1277-2000 du 26 dcembre 2000

M.

Je soussign(e)

Mme

Mlle

Mon nom de naissance :

Mon nom dusage :
(nom du mari, de lautre parent...)

Mes prnoms :
Ma date de naissance :

(1) - confirme lexactitude de ladresse figurant sur ce document

(2) - dclare sur lhonneur tre domicilie(e) une autre adresse, indique ci-aprs

Mon adresse complte :

Code postal :

Commune :

Fait

, le
Signature de lintress(e),
attestant sur lhonneur
lexactitude des renseignements ports ci-dessus

Article 441-7 du code pnal

Est puni dun an demprisonnement et de 15 000 euros damende le fait :
1 - dtablir une attestation ou un certificat faisant tat de faits matriellement inexacts ;
2 - de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincre ;
3 - de faire usage dune attestation ou dun certificat inexact ou falsifi.
Les peines sont portes trois ans demprisonnement et 45 000 euros damende lorsque linfraction est commise en vue de porter prjudice au Trsor
public ou au patrimoine dautrui.