DIARREA AGUDA

Las enfermedades ms frecuentes son las q tienen mejor pronstico,

muchas de ella no requieren tratamiento y muchas de ellas prefiero q no
vayan al mdico xq a veces dan cosas q no corresponden esta es una de
ellas. A pesar de q las enfermedades ms frecuentes deben estar en nuestro
q hacer diario son las enfermedades de las q menos la mayora conoce. Es
paradjico lo ms frecuente no lo conozco.
La diarrea son heces de consistencia liquida q se dan con ms frecuencia.
Cuantas veces hace sus deposiciones un lactante de 1 mes con lactancia
materna exclusiva y como es la deposicin? Son como el pato estn
tragando y haciendo sus deposiciones XD. Los bebes con lactancia materna
exclusiva 1, 2 o 3 meses de edad pueden dejar de hacer varios das, pueden
hacer cuantas veces lacten y tambin es normal ah esta aumentada la
frecuencia y disminuida la consistencia y puede ser grumosa o liquidas
entonces eso es diarrea?? Algo ms tiene q agregarse a eso, no solo es
aumento de la frecuencia y disminucin de la consistencia. Q significa
aumento de la frecuencia? No se puede generalizar la definicin para
diferentes edades, hay q contextualizar esto de acuerdo a la edad y de
acuerdo a lo usual de cada persona puede haber una persona q usualmente
haga tres veces al dia, eso quiz sea diferente de una persona q haga cada
dos das y puede ser diferente de la consistencia de otro q puede hacer muy
duro pero lo usual de cada uno puede verse alterado de una u otra manera,
entonces lo usual si uno hace una vez si esq hace tres o cuatro veces ya
dejo de ser usual ya escapo y lo usual lo q les digo en un lactante con
lactancia materna exclusiva es lo q se ha dicho entonces eso no es diarrea.
Se estudia la diarrea xq hay perdida de lquidos y electrolitos eso es lo ms
importante, les dije al comienzo q la mayora de las patologas son banales,
la mayora son agudas, la mayora se auto limitan, tenemos q tener cuidado
con la deshidratacin.
Historia de la deshidratacin xq se llama bolsita salvadora?
Las epidemias del clera estn enfocados en determinados sitios q todava
lo hay. El clera xq mata? X el shock hipovolmico x la deshidratacin, como
es el manejo y el equilibrio del lquido y los electrolitos (agua, sodio, potasio,
bicarbonato, cloro, los hidrgenos) como esq hay un equilibrio entre el
extracelular y el intracelular, el intravascular y el extravascular y como ese
equilibrio tiene una gran labilidad cuanto menor es la edad, el nio
desnutrido como esq va alterando la funcin de cada una de sus clulas
progresivamente y alguna de ellas pueda funcionar de una manera tal q
pueda tener trascendencia en algn momento, como es q controla el
equilibrio del intracelular el recin nacido, el lactante y ms an cualquiera
de ellos el desnutrido, como es el sodio en un desnutrido crnico entonces
ellos tienen mayor labilidad y es x eso q los nios y los ancianos son los q se
van a morir ms rpido si viene un proceso de estos.
Gran morbilidad y mortalidad en aquellas ciudades en las q hay desnutricin
malas condiciones sanitarias y en la q hay todava el foco en este caso el
clera. Hay otro agente q produce rpidamente deshidratacin en lactantes

es el ROTAVIRUS de este todava hay una incidencia relativamente alta en

funcin de las condiciones de salubridad q an tenemos y es ms frecuente
en nios pero existe ahora lo q no haba antes q es la vacuna contra el
rotavirus el problema esq esa vacuna todava no tiene una cobertura muy
alta a pesar de esto podemos ver y esto es vlido para muchos agentes
infecciosos y la medida q yo voy coberturando contra algn virus, contra
algn germen entonces comienza a variar la flora y es x eso q ya estamos
viendo diarreas ya no x rotavirus, hay un estudio realizado en pamplona y lo
q se estudi fue el virus NORWAL ya est siendo reportado cada vez ms
pero como no se estudiaron en los dems sitios no se sabe si en los dems
sitios tambin hay igualmente, hay q buscar la condicin para q el virus se
propague en los dems sitios y si es igual al rotavirus pero sin embargo las
manifestaciones clnicas son bastante parecidas y la deshidratacin es lo q
ms nos debe llamar la atencin.
Disminucin de la consistencia aumento de la frecuencia disminucin de
agua y electrolitos todo eso est relacionado de acuerdo a la edad y de
acuerdo a la cotidianidad lo cotidiano para uno comienza a alterase para
ms o para menos igual cuando alguien quiera definir estreimiento o
constipacin no hay una definicin exacta, si la hay pero la mayora no la
conoce, entonces esto tiene relacin con la edad y cotidianidad o con la
habitualidad defecadora de cada persona, con la disminucin de agua y
electrolitos y para determinar la agudeza es menos de 15 das hasta 14
das, esa es la definicin de DIARREAS AGUDAS no vamos a definir diarrea
en general las diarreas crnicas no vamos abarcarlo sobre todo en nios, no
quiere decir q no lo tengamos sino q no es lo ms importante.
Un ejemplo la mama deca q su bebe esta con diarrea y se le dijo si tena su
paal para ver su deposicin pero ya lo haba botado al tacho y le pregunte
alguien del personal de enfermera tcnico, obstetra, residente o el medico
ha visto su deposicin??? Respondi q ninguno.
Ahora se ha visto su paal y no es diarrea pero lo estn reportando como
diarrea esa es la importancia de ver la deposicin y la importancia de
verificar debemos de ver siempre lo q es lo usual, lo cotidiano, lo normal si
vemos la deposicin de todos los lactantes con lactancia materna exclusiva
y los q no lo estn, recin nos daramos cuenta de cual es diarrea y cual no,
ah es la importancia de la verificacin de las deposiciones y luego la
caracterizacin de estas deposiciones y es una diarrea liquida semilquida
con moco con sangre??? y algo q tambin debe llamar la atencin como es
el ph de la piel de un lactante en este caso los glteos q pasa con la piel
cuando estn con paal en forma ordinaria y ahora q pasa con la piel de un
nio con diarrea y ms aun viendo las caractersticas de esa diarrea q pasa
con esta diarrea q es lquida se queda en el paal el color pero no se ve los
grumos pero fjense los glteos si alguien m dice q esta deposicin es
normal con estos glteos no encaja, si alguien me dice q esa diarrea ya
tiene 10 das no encaja, si m dicen q tiene 10 horas ah s y luego q cosa
ms acompaa a la diarrea y luego tengo las caractersticas de la
deposicin y del nio, recin con eso ya puedo entender q cosas son la
diarreas q trascendencia va tener esto y buscar tambin las causas q no
siempre las vamos a identificar, esto como el anterior tema de desnutricin
importa ms en menores de 5 aos importa la gran variabilidad

hidroelectroltica para manejar el agua intracelular intravascular, cuanto

menor es la edad mayor es el riesgo, en poco tiempo se pueden deshidratar
y esto es lo q ocurre en menores de 5 aos mayores de 5 aos es mas fcil
estabilizar la prdida o compensar esa perdida.

A menor edad mayor riesgo y si es desnutrido el riesgo es mayor es ms

frecuente en pases subdesarrollados, en los pases subdesarrollados influye
bastante problemas virales pero tambin problemas bacterianos en pases
desarrollados son los problemas virales en general vamos a ver q la mayora
de las patologas son entre virales y bacterianos y los bacterianos son los q
se auto limitan?????? XD. DEBE SER VIRAL supongo q se equivoco
Traten de cuestionar la posibilidad de diarreas en lactantes menores de 6
meses con lactancia materna exclusiva cuestionen esa posibilidad nada es
imposible en medicina, sin embargo existe muchos mecanismos para
impedir las diarreas por los agentes causales ms frecuentes, es difcil de q
haya diarrea con lactancia materna exclusiva evalen siempre el estado
nutricional para ver la repercusin de la diarrea como es q podemos
entender todo el mecanismo x el q funciona el aparato digestivo desde la
cavidad oral, el esfago, el estmago, intestino delgado, intestino grueso,
cuales son las funciones q realiza el aparato digestivo funciones de
absorcin, de excrecin, en el aparato digestivo hablemos lo q es el
intestino delgado, cual es la mayor funcin y como estn conformadas las
clulas de la mucosa intestinal desde el duodeno hasta el leon terminal son
las microvellosidasdes y como estn compuestas las microvellosidades q
cosa es lo q hay en la primera capa de las microveloosidades an de las
primeras clulas q estn en el lumen q tipo de clulas son estas (los
enterositios), ustedes van a ver como es q se manejan en vellosidades pero
cada una de ellas como es q tienen su capa la primera capa q est cerca al
lumen y diferente a la capa q esta junta o adyacente a la otra clula xq q es
como un tejido epidrmico q tiene varias capas, la dermis tiene otras varias
capas entonces la vellosidad intestinal tiene varias capas y como es q van
variando? Como es q la capa final junto al lumen q tiempo dura? En cuanto
tiempo la primera capa de clulas q estn junto al lumen van a ser

reemplazadas con la siguiente capa de clulas q esta adjunta y en cuanto

tiempo sucede esto justamente de 3 a 5 das, entonces deben de saber este
mecanismo xq estos van a ser reemplazos con otra clula q asumir su
funcin, y la funcin mayormente es absorcin la cual es muy importante.
Como es el pasaje de la membrana celular? la primera membrana celular
cada uno de los elementos, cada uno de los nutrientes, cada uno de los
componentes de los electrolitos q cosa tiene q haber como para q exista
esta transmisin si es x osmosis si es x difusin directa hay bastantes
mecanismos q son cada vez ms complejos de entender y hay un premio
nobel de hace 8 aos, q gano un premio nobel x entender el pasaje a travs
de las membranas celulares, ya no se habla tanto de patologas sino de
procesos microbiolgicos hablan de proceso de biologa molecular para
entender todo y ah es fcil de entender cuando vemos todo podemos
entender q complejo es todo para poder entenderlo y x eso es q no
debemos simplificarlo tanto para enfocar un diagnstico y tratamiento, a
veces nos complicamos mas cuando damos tratamiento.
Entonces si vemos esto podemos saber cmo es el pasaje del agua y de los
electrolitos del lumen donde estn los nutrientes q ingresan al aparato
digestivo x va enteral y como esq de all mismo se secreta agua y hay un
intercambio en el intestino delgado, se absorbe todo el agua y todo los
electrolitos pero tambin hay secrecin lo q no existe en el intestino delgado
son clulas mucosas xq su funcin no es preparar moco ni excretar moco a
diferencia del intestino grueso, en el intestino grueso las primeras capas ya
no son para absorcin, la mayor capacidad esta para excrecin y la
excrecin viene con clulas mucosas las q producen moco.
Entonces el contenido de cada una de estas capas, la vascularizacin de
cada uno de estas partes del intestino hace q tengamos una explicacin
para decir como es q se forma la diarrea cuando se altera algo, la funcin
intestinal es digestiva con absorcin y secrecin y tambin debe ser la
excrecin pero tambin tiene un factor inmunolgico en q parte del intestino
delgado esta la funcin de inmunidad celular??? La placa de peyer q est en
el leo terminal cerca al apndice este lugar es importante para cuestiones
inmunolgicas celulares.
Se explica muchas cosas ahora ustedes deben saber esto muchas
enfermedades digestivas q se estn ya explicando x la presencia de esos
tipos de clulas (las clulas digestivas, enterosito), las clulas del intestino
grueso, la presencia de estas placas y luego la presencia de grmenes en
estos lugares, q grmenes usualmente ustedes pueden encontrar en el
intestino delgado?? Algunas veces salmonela pero eso en personas q son
portadores pero sanos, en intestino grueso est alojado toda la flora
bacteriana e intestinal; los entero parsitos, los entero grmenes q son
propios, nosotros convivimos con muchos grmenes con muchos virus
aliados nos defienden de muchas cosas, son importantes uno de ellos es la
echericha coli q puede ser entero patgena, cualquiera de los grmenes q
tenemos puede llegar a convertirse en entero patgeno pero usualmente no
son patgenos.

Ahora se est viendo q determinadas enfermedades crnicas mayormente

en adultos se est aplicando este conocimiento para el tratamiento existe
ahora una especie de trasplante de estas clulas hay una especie de
desequilibrio de estas clulas, la flora bacteriana intestinal q explica muchas
enfermedades crnicas entonces ya estamos viendo parte del trat de
algunas enfermedades crnicas q le voy a trasplantar estas clulas y lo
hacen en cantidades medibles y los liberan y luego se reproducen y el
paciente se queda ms estable, fjense la importancia q tenemos en el
conocimiento de estos grmenes son convivientes con nosotros, en la q
tienen ellos q portarse bien para q nosotros les demos alojamiento y
alimentacin y sigan sobreviviendo y sigan reproducindose, y nosotros
portarnos bien para tener para poder mantenerlos a ellos y q despus no
nos hagan dao, esta es una convivencia q pasa en la cavidad oral q pasa
en los genitales q pasa en la piel xq debemos de baarnos algunos xq no se
baan, cada una tiene una explicacin razonable entonces la capacidad
inmunolgica es muy importante, hay bastantes mecanismos
fisiopatolgicos, generalmente hemos asumido q el aparato digestivo desde
la cavidad oral hasta el ano, cada una de las partes tiene sus funciones q en
cada una de las partes, hay clulas para q cumplan esas funciones q son
diferentes unas a otras q si ingresa un agente extrao ese agente va tener
una repercusin en cada uno de los sitios, esto es vlido para la mayora de
las enfermedades, la mayora de las enfermedades son infecciosas tiene q
haber un mecanismo de engranaje , es como para entrar a este saln
nosotros tenemos q tener una llave y no se puede abrir con otra llave para
esta chapa si hay tres chapas tenemos q tener tres llaves, si yo tengo un
agente q ingresa yo debo tener un sitio donde alojarse, ese sitio donde
alojarse va tener q tener una condicin anatmica y funcional q le permita
alojarse (lugar, alimentacin y la capacidad para reproducirse) ese
mecanismo de engranajes se mantiene, aquellos q no lo tienen va tener q
ser expulsado y en esa expulsin comienza a provocar diferentes
mecanismos de reaccin en diferentes clulas del intestino delgado, del
intestino grueso entonces para esto tiene q haber el agente infeccioso q
ingresa x va oral y luego tiene q haber el lugar donde ese agente puede
hacer dao ah comenzamos a entender xq algunos utilizan este mecanismo
y xq otros otro mecanismo, uno de esos mecanismos va a disminuir la
capacidad de absorcin, vamos a ver de q manera puede provocar esto,
puede haber solamente q se alojen en una buena parte de la primera capa
del lumen q esta adyacente al lumen intestinal de los enterositos q estn all
x ejm algunas veces esto lo hace la giardia, se ocupan ah y no hay como
absorberlo y como no hay como absorber entonces los nutrientes responde
de otra manera como segregan ellos, la secrecin de agua y algunos
electrolitos, ah hay un mecanismo q se producen diferente a aquel q se
produce por toxinas por ejm el clera como es q produce la diarrea??? Su
mecanismo es complicado, es la toxina del clostridiun es la q va producir un
dao histolgico y x ende la funcin de la absorcin y la funcin de la
secrecin, no la excrecin en intestino grueso sino la secrecin en intestino
delgado.
X eso q es muy alta la perdida de lquidos, de fluidos x eso es q puede matar
a diferencia de la Shiguela, como lesiona la sguela el intestino? Puede tener
un mecanismo invasivo incluso puede invadir el intestino grueso y

mayormente esta en el intestino grueso x eso va provocar determinadas

reacciones del organismo en este caso del intestino grueso y x eso puede
haber bastante dolor de acuerdo al sitio donde esta provocando el dao al
tejido, puede provocar incluso hasta perforaciones intestinales, puede
invadir el torrente sanguneo, hay q tener cuidado con la sguela xq puede
provocar sepsis x invasin, puede provocar perforacin la cosa q es con la
sguela si hay q tener mucho cuidado.
Como provoca dao la salmonela? Algo mas es toxinas y diferentes tipos de
salmonelas, cada tipo de salmonela puede tener diferente mecanismo y ojo
algunos germenes no tienen exactamente el mismo mecanismo, algunos
germenes pueden tener diferente mecanismo uno mas q otro, salmonela
mayormente es x toxinas, pero tambin existe salmonela q puede provocar
lesin tisular.
La Echerichia coli, son diferentes tipos de Echerichia coli, las
enteroinvasivas, enteropatogena pueden provocar alguno mas dao tisular
y otros casos puede provocar mas en las clulas del intestino delgado y
otra mayormente en el intestino grueso, Echerichia coli mayormente en el
intestino grueso entonces hay la mezcla de todo para ver con cada uno de
los agentes las diferencias, mecanismos x los cuales pueden provocar
alteraciones de la funcin y aumento de la secrecion, toxinas, enterotoxinas
puede ser x invasin puede haber adherencia y cada uno de ellos tiene su
mecanismo no es tan fcil entender es algo q llama la atencin existen ya
reportes de laboratorios de investigacin tan sofisticados q si han evaluado
durante mucho tiempo estos casos.
Cuantos germenes o virus conocen q habitan nuestro intestino? Entonces
para esto esos laboratorios muy sofisticados en diferentes sitios de Europa y
EE.UU. han evaluado q la identificacin de estos agentes, virus o germenes
en nios sanos y han visto q existe todo, pero solamente 2 agentes no se
han evidenciado en los nios, esos 2 agentes es el Vibrio clera y la sguela
y todos los dems pueden existir en nios sanos y al revs tambin, han
identificado todos los agentes infecciosos, sobre todo virus y germenes en
los nios q tienen diarrea y existen all todos y todos los q estn
normalmente en nuestro intestino y adems los grmenes q usualmente no
estn en el intestino son clera y sguela algo mas.
Por mas q sean laboratorios tan sofisticados q ya reconocen los agentes
infecciosos existe un 25 % de agentes q no son identificados nadie sabe q
es, q significa todo eso? Igualmente juntamente con este estudio q se ha
visto vamos a ver q un nio q tiene diarrea puede ser diarrea acuosa,
disentrica o diarrea mixta tiene de los 2, vamos a ver uno puede asi no
mas de una manera muy grosera decir: si es disentrica lo mas probable es
q este en intestino grueso, cuales son los germenes en intestino grueso?,
cual es el germen q no debe haber en intestino grueso y q provoque este
tipo de dao y q traduzca con diarrea con moco y con sangre? es la sguela,
pero se ha visto en diarreas disentricas se ha encontrado muchos otros
germenes q no son sguela, entonces aca la duda cabe en la q hemos
encontrado, tales y tales germenes vamos a ver Echerichia coli y vamos a
ver q quien puede atribuir esa Echerichia coli q hemos encontrado q es la
causa de esa diarrea como podramos saber tendramos q hacer

seguimiento y escanear a cada una de esas Echerichia coli y saber de

donde viene, donde estuvo antes y preguntarle q hizo ahora, el laboratorio
es tan sofisticado pero todava no pudo hacerlo, entonces aca viene ya un
mensaje:

la primera la diarrea es producida x ingreso de agentes infecciosos x

via oral
segundo q normalmente usualmente tenemos germenes q no nos
hacen dao en intestino tanto delgado como grueso.
tercero q todas las diarreas pueden ser quiz en algunos casos
identificadas a travs de un coprocultivo para ver el agente

Pero ningn caso acepta estas 2 q se le esta mencionando atribuir la diarrea

a determinado germen que encontremos en el coprocultivo xq no sabemos
exactamente si ese germen, ese virus encontrado es el causante de esa
diarrea incluso hasta enterovirus, ahora se esta viendo enterovirus
provocado x las vacunas asi como la vacuna q provoca la presencia de la
polio, entonces si vemos esto vamos a ver algo mas q se dijo al comienzo:
se esta identificando el virus Norwal en nios con diarreas agudas en
determinada poblacin pero igualmente nadie me puede decir q ese virus
esta provocando esa diarrea y mas aun todava q ese virus este provocando
esta diarrea y la diarrea anterior de hace una o dos semanas, entonces este
es el mensaje entonces, los agentes son multiples pero solamente son 2
aquellos q requieren tratamiento xq no deben estar en la flora bacteriana xq
como ya se dijo no son parte de esa flora x lo dems no hay xq apurarse.
Cuando vemos la diferencia: La diarrea tiene moco y sangre y x eso el
mensaje, no me interesa realmente hacer un examen de moco fecal en
ningn caso es absurdo hacer examen de moco fecal, es diarrea disentrica
o no, si es diarrea disentrica yo estoy pensando en un agente sguela no
voy a pensar en los dems, y si pienso en sguela entonces identifico como
se manifiesta la sguela la mayora de las veces no es exacto algo q llama la
atencin con estos estudios q se esta mencionando, ya estudiando a los
nios con diarrea, los nios con diarrea no se comportan tpicamente x
determinado germenes encontrados incluyendo la siguela, tipicamente aunq
la mayoria de las veces si identifica, el nio q tiene diarrea disentrica, es
lactante o preescolar con fiebre alta, colicos muy intensos, nauseas y
vomitos y algunas veces con convulsiones, entonces lo mas probable es q
sea sguela y se la encuentre en el cultivo y si encontramos otro dudamos,
si lo mencionamos asi cuidado con esto la Echerichia coli enteroinvasiva
tambin o enterohemorragica tambien pueden hacer lo mismo pero la
Echerichia coli se aut limita, la sguela no se autolimita y la sguela si puede
complicar, pero si veo diarreas q la mama dice q hay un poco de sangre
parece q si parece q no quizs no sabemos, no cabe hacerle el examen de
moco fecal para decir si es moco y si hay grmenes si hay reaccin
inflamatoria y si hay sangre, la sangre para determinar como disentrica es
macroscpica no es un sangrado microscpico.
Olvdense los examenes de moco fecal para entender o tratar de entender si
es bacteriano o no es bacteriano y aun asi si es bacteriana solamente
vamos a ver si es necesario no usar antibioticos q es lo q mas nos debe

interesar a diferencia de si yo sospecho de un nio a cualquier edad con

demasiada diarrea, 20 a 30 camaras al dia, con mucho colico sin fiebre,
cuidado! asi se manifiesta el clera, y es acuosa entonces estoy pensando
en un germen, y estoy pensando en un germen q si requiere tratamiento
entonces fjense, no es asi no mas, traten de buscar los agentes q requieren
antibitico como la sguela y Vibrio colera entonces para eso la anamnesis
de las diarreas en un nio q cotidianamente hace tal o cual tipo de
deposiciones y exabruptamente empieza a tener otro tipo de
comportamiento con fiebre o sin fiebre, nauseas y vomitos, con clicos o
no, hay q entender eso, el nio q tiene diarrea trata de explusar y hace
espasmos y eso provoca dolor y esos espasmos son esporadicos calman
solos entonces no se atrevan a dar antiespasmdicos .
Si vemos esto cuales son los examenes auxiliares q debo pedir y cuales no
debo pedir?, entonces cabe el razonamiento lgico cabe entender esto.
Examen mocofecal, la otra vez en emergencia el doctor se extrao y vio en
tpico un familiar q venia x diarrea, estaba sin fiebre y q tenia diarrea,
nauseas, vomitos y la colega q ya le haba evaluado le estaba pidiendo
hemograma segn ella para saber si requiere antibitico o no, de todas las
explicaciones q se dio no hay compromiso del sistema como sistema mismo
para ver q capacidad de invasin tiene el nio excepto la sguela excepto en
algunos tipos de pacientes y no en cualquiera, algunas veces la salmonela,
la salmonela tfica no las dems salmonelas y algunas pocas veces en
lactantes o en recin nacidos la salmonela no tfica q si puede producir
sepsis neonatal sobretodo pero son otras formas de adquirir entonces si
vemos esto no tiene ningn sentido pedir hemograma
Pero mas aun todava q pasa con el nio q esta deshidratado, con fiebre, q
significa la migracin leucocitaria? Ante cualquier proceso infeccioso q
provoca un reaccion inflamatoria sistmica la migracin leucocitaria es una
reaccin inmediata de inmunidad celular son los neutrrofilos los q migran,
los macrfagos los q migran y esa migracin hacen q este en la parte
externa del lumen del vaso sanguneo casi adherido a la capa q esta
adyacente al lumen del vaso sanguineo, sea vena o sea arteria entonces si
vemos esto lo q van a encontrar en un nio deshidratado probablemente
sea leucocitosis no producto de una mayor produccion de la medula osea
como respuesta inflamatoria o aun proceso inflamatorio de tipo ya celular q
va a estimular a la medula osea se sabe q algunos germenes estimulan la
medula osea para producir la mayor cantidad de neutrfilos pero algunos
otros grmenes q hacen depresion de la medula osea y uno de ellos es la
salmonela, la mayora los dems sobre todo los grampositivos son los q
provocan una reaccin de tal magnitud q provocan una leucocitosis pero x
produccion de la medula osea x estimulacin q puede ser a travs de
toxinas y alguna forma de factores inmediatos de reaccion inflamatoria q
pueden involucrar muchos pero entonces no se atrevan a buscar esto como
para determinar la presencia no de algn germen y peor de algun germen q
requiera antibitico no es este el camino, entonces anulado.
Coprocultivo, si decimos q el coprocultivo nos va a dar un germen q
probablemente quizs sea cierto q lo encontremos pero q no es cierto q
saber entender q este es el causante de esa diarrea excepto como se dice la

sguela y el vibrium clera, si encuentran un coprocultivo de vibrium clera

lo mas probable es q esa persona este enferma y tenga diarrea, no existe un
portador sano de clera, un portador sano de sguela bien difcil y en la
siguela tambin hay diferentes tipos de especies hay algunas q provocan
mas reaccion inflamatoria q otra, q provoca mas perforacin o q provoca
mas invasin q otra, la sguela disentrica.
Peor todava esto q se ha visto en algunos colegas q estn pidiendo la
prueba de ELISA para determinar la presencia de rotavirus, y para q quiero
saber? cual es el proposito de saber si el nio tiene o no diarrea x rotavirus?,
para recibir la vacuna no necesito ELISA sino a la mama, preguntarle si tiene
vacuna y veo la tarjeta de vacunacin.
Lo epidemiolgico importa si se tiene una cantidad de pacientes inusuales,
vamos a ver estamos en octubre, ustedes ya habran visto como esta
cambiando la temperatura estos grmenes se enteran antes q nosotros, ya
cambio la temperatura ya se reproducen mas fcilmente, ya se pueden
difundir con mas facilidad entonces la temperatura hace q se reproduzcan
mas rpido x eso hay mayor diarreas en verano q en invierno nunca deja de
existir, pero con mayor frecuencia es en estos meses , en el q ya aumenta la
temperatura y si a eso le aadimos las condiciones de salud q tenemos all
esta la explicacin de todo, si yo tengo muchos nios y no estn en verano,
estoy en invierno entonces algo esta fallando quiz en ese caso me
interesaria saber q esta pasando aca xq tengo una sobreproduccin de este
virus y veo como esta la cobertura, cobertura 90% y el tipo de enterovirus,
lo identifico rotavirus.
Como una vez ocurri aca en el Cusco mas o menos en el 1992- 1993, el
doctor estaba empezando a introducir este tema de salud publica en el
curso de pediatria se dicta desde 1989, para introducir este tema el doctor
tuvo q ir a la DIRESA pero tenia informacin sesgada, no exista las cosas
modernas de ahora, se vio la informacin de la cobertura de vacunas, pidi
las ultimas estadsticas de cobertura de vacunaciones y primero le negaron
y luego se pidi de las q tenia pero la informacin era a partir de 1986
evidenciandose q la cobertura de vacunacin del sarampin fue 300% q
significa q aun nio lo han vacunado 3 veces pero despus tuvo q pedir
informacin y fue a Corca uno de los distritos mas pauprrimos del Peru
tenia una epidemia de sarampin, si se dijo 300% de cobertura de vacuna
de sarampin y sin embargo todos los nios estaban vacunados pero no
hubo un control de lo q es la cadena de frio, mas aun todava los primeros
aos de Fujimori en los q bruscamente hubo un devaluacin q fue peor de lo
q nos dejo Alan Garcia, entonces q pasaba, la gente q se encargaba de
vacunar iba a justificar a los sitios mas lejanos deca q era a vacunar y en
algunos casos no vacunaba, es importaban si fue vacunado o no, aquel q le
vacunaban mas le pagaban pero el q mas no haban condiciones para
aumentar su propia comida, trabajadores de salud iban a las comunidades
mas lejanas y le daban de comer all y se ahorraba y encima tenia un plus y
no les intereso para nada las estadsticas vacunaban a veces de mas y otras
veces no vacunaban pero reportaban, la inmoralidad entonces juntamente
con todo esto y q explicacin le damos a todo esto, otra vez se habla con el
jefe de epidemiologia q informa 300% y su explicacin era como q fuera un
sarampin externo y nos ha convocado a todos y justo bamos a ir a

vacunar, eran respuestas tontas sin embargo se ven los casos, igualmente
tambin todo eso de la cobertura de rotavirus todava no esta siendo
evaluada xq todava no ha sido considerado un problema de salud publica
asi como lo es la cobertura de sarampin actualmente, para decir hace un
mes mas o menos ya estamos identificados como un pas q ya erradico el
sarampin pero quizs todava con la cobertura tan alta q si existe, lugares
donde no hay cobertura y si hay sarampin y esta aca al este del Brasil,
Norteamerica, Europa, q no hay una buena cobertura esta habiendo
sarampin, hubo sarampin de personas q vinieron incubando el sarampin
y lo desarrollan aca y si se encuentra con un 90- 95% entonces se encontr
uno q no fue vacunado y enfermara a quienes no fueron vacunados xq la
vacuna es al ao de edad, entonces si tenemos esta informacin q si esta
bien identificada, analizada y tenemos un estudio del instituto de salud
publica q identifica al germen, al virus; no esta identificado el germen y el
virus, sino esta identificado el genoma del virus en este caso el sarampin,
hay un mapa de inmigracin del genoma del virus fjense han avanzado de
tal manera q ellos si ya pueden avisar con anticipacin, y x eso cada cierto
tiempo hay barrido del sarampin, es entendible muchas veces no es tan
justificable sino entendible, todava hay este peligro
Prueba de ELISA para identificar al virus

Con todo esto ya nos imaginamos cual es el tratamiento, primero deben

saber ante todo caso de todo nio con diarrea lo primero la evidencia de
mayor nivel y la recomendacin del primer nivel no es identificar la diarrea
no es identificar la forma de receta sino identificar el estado de hidratacin,
no me interesa q tipo de diarrea tenga lo q me interesa es q no este
deshidratado y luego en el tratamiento enfocar hidratacin oral, si dentro de
las formas de como se presentan la fisiopatologa de la diarrea puede haber
problemas de osmosis, membrana celular, intercambio de agua y
electrolitos x alteracin de la membrana, puede haber problemas de
intolerancia a los disacaridos y dentro de ellos esta la intolerancia a la
lactosa, por un mecanismo q sucede en este lumen si ya existe ese
mecanismo y existe un mecanismo q se induce a mayor secrecin de agua y
electrolitos osea del enterocito hacia el lumen, habiendo mas perdida del
intestino delgado entonces ese tipo de secrecin se va a manifestarse
clnicamente x una diarrea acuosa pero no todas las diarreas acuosas son x
ese mecanismo, son diferentes mecanismos y uno de esos mecanismos

utiliza un factor q es la encefalina y uno de esos agentes mayormente

virales q produce esta alteracin y solamente es en esos casos es q se
puede usar esta droga, la conocen la racecadrotilo? Entonces esto va actuar
a ese nivel para disminuir la secrecion entonces esto es parte de algunos
casos q pueden requerir tratamiento pero q realmente no es lo mas
importante no debemos buscar el enfoque terapeutico al disminuir la
diarrea osea primero lo q ya les he explicado:

Se autolimitan
La mayora son 3 a 5 dias en la mayora de casos en otros un poco
menos o mas
Lo q importa es mantenerlo hidratado
Q siga alimentndose

Alguno de ellos puede ceder con esto, esto no quiere decir q

inmediatamente disminuya la secrecin en algunos casos pueden ser
catalogados como parte del tratamiento para disminuir el tiempo de
enfermedad y quiz tambin como profilctico para disminuir las siguientes
diarreas, pero ojo con esto en la q si yo veo en menores de 5 aos es mas
frecuente esto si un nio se lleva todo a la boca ya se explico q tipo de
aprendizaje tienen ellos, ellos usan todos los sentidos para aprender y
dentro de ellos esta esto, usar la boca, no les extrae si un nio les lame la
cara, q chupe cualquier cosa q se les acerque, y aprende mas rpido
chupando, pero como vemos esto este es el mecanismo x el cual los nios
tienen mas diarrea y la mayora de nios menores de 5 aos tiene mayor
labilidad x eso es mas importante en este tipo de nios.
Los probiotico y los prebiticos han demostrado eficacia pero q no es
significativa en cuanto a disminucin del tiempo de la diarrea q puede ser
solamente demostrado en disminucion de horas promedio nada mas
entonces all se establece costo beneficio y cuanto me cuesta el producto y
cuanto me cuesta tenerlo unos minutos mas de diarrea.
Antiespasmdico no, antidiarreicos no, xq no tiene sentido y en algunos
casos los antibiticos estn enfocados hacia la shiguela, aca no esta el
tratamiento enfocado hacia el Vibrio clera q son los nicos casos q nos
interesa estamos hablando de diarreas en nios los agentes causales mas
frecuentes y los q si requiere tratamiento y el primer tratamiento es el q nos
importa q es hidratacin oral , no debemos esperar no debemos esperar a q
esto fracase no debemos esperar hacer el tratamiento con plan B o C.
Nos interesa la higiene y siempre se le dice a todas las mamas cuando
vienen con diarrea y a los colegas, el pediatra esta hecho prcticamente
hecho para ver mocosos y cagones esa es la mayor incidencia de patologas
q se ven sobre todo en emergencia, con moco, con tos, con fiebre, sin fiebre
y luego con diarreas y siempre trato de explicar este tema, de q sirve
tratarlo ahora y darle cualquier cantidad de medicamentos xq a la siguiente
semana regresaran con diarrea.
El doctor nunca olvidara a una nia de 3 aos q fue traida x emergencia con
diarreas consecutivas en esa semana 4 veces y luego vio a la nia con un
bibern lleno de mate y el bibern sucio le enojo a la mama y la mama al

doctor ella no entendia q ese era el mecanismo x el cual le daba la diarrea y

luego le pidi su medicamento, no tenia el concepto de esto y menos tenia
el concepto de prevencin solo piden un antibitico, antidiarreico y algunos
mdicos acceden xq no desean pelearse.
Cuantas veces hay la creencia q esa comida le hizo dao y a veces cuando
se le pregunta responde todo menos la diarrea, le explica de todo y a eso le
atribuye la diarrea entonces no entienden como es el mecanismo del
proceso de la diarrea, como es el mecanismo inmunolgico con un agente
extrao y como es la autolimitacin y q puede provocar mayormente la
deshidracion y q es lo q debemos cuidar mas y estn cuidando otra cosa.
Peor todava cuando hay colegas llama la atencin cuando colinda con lo q
es un delito, el doctor cuenta sus 2 guardias nocturnas una nia de 8 meses
de edad con deshidratacin severa con via parenteral, con fiebre, nauseas,
vomitos y diarrea acuosa y solamente de unas horas, la bebe recin haba
ingresado a las 8 pm y estaba mal desde las 11 am, con deshidratacion
severa casi en shock hipovolmico, antes se tenia la creencia q no se pona
potasio hasta q miccione, a las 8am ya estaba hidratada, pero q pasa esa
bebe la mama la haba llevado donde un colega y el colega le haba
indicado estelacine q era un medicamento q se usaba para los vomitos via
oral, gravol EV, gentamicina IM cada 12 horas, amoxicilina y lo nico q no le
haba indicado era suero oral y la bebe estaba deshidratada severa y le
enojo a la madre, y paso 2 meses y la misma situacion en la misma bebe y
con el mismo medico y los mismos medicamentos.
El tratamiento es hidratacin y lo dems es lo de menos y puede ser
tratamiento para la escaldadura q hay manera como tratar la escaldadura y
luego quiz antipiretico si es q hay mucha fiebre y nada mas pero esta parte
tambin es tratamiento.
Hay algunos colegas, personal de salud q le suspenden la leche, q la madre
no coma alguna cosa, es absurdo entonces continuar lactancia materna,
pueda ser q esta diarrea ya se dijo es bien difcil q vengan con diarrea si
tiene lactancia materna exclusiva pero las mamas dejan de comer, le
suspenden la comida, la formula, no solo la leche materna pensando en
intolerancia a la lactosa, si uno ve esfacelacion de la capa de 3 a 5 dias en
este caso puede ser mas, en este caso debera ser esfacelacion de varias
capas para q pueda provocar disminucin de la produccin de la
disacaridasa q estn en este nivel q sucede mas de 2 semanas entonces no
esperen intolerancia a la lactosa cuando es diarrea aguda, en la diarrea
persistente si puede ser.
Continue la leche si es q lo amerita alimentos solidos normal y eso si evitar
liquido x osmolaridad q son los jugos q vienen preparados como las
gaseosas q tienen una concentracion muy alta y la osmolaridad muy alta si
pueden provocar alteraciones
Lavado de manos
Dr hay algn alimento q se deba evitar? Solo algo q se evite en condiciones
normales x ejemplo si tiene una enfermedad celiaca se debe evita el gluten

si es q es tiene urticaria muy persistente se debe evitar pero ninguno q ver

con la diarrea.