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Aventis

Internat

Orientation diagnostique devant une

75

Dr W. BERREBI

DIARRHE CHRONIQUE DE LADULTE


AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris

G E P N E R ,

J E A N

N A U

DIARRHE CHRONIQUE

DIAGNOSTIC VIDENT
Tumeur colique
Maladie de CROHN
Parasitose

Interrogatoire et examen physique


Parasitologie des selles
Colonoscopie totale avec
iloscopie et biopsies systmatiques

PAS DE DIAGNOSTIC

FCALOGRAMME

STATORRHE

PAS DE STATORRHE

Fibroscopie OGD avec biopsies de D2


Transit du grle
Echographie abdominale

Recherche dun trou osmotique

TROU OSMOTIQUE
PATHOLOGIE DU GRLE
Maladie cliaque
Maladie de WHIPPLE
Autres

PATHOLOGIE PANCRATIQUE
(avec insuffisance
pancratique exocrine)
Scanner du pancras
Echoendoscopie pancratique

DIARRHE OSMOTIQUE
Laxatifs osmotiques
Anti-acides
Magnsium
Dficit en disaccharidases

DIARRHE MOTRICE
Hyperthyrodie
Syndrome carcinode
Cancer mdullaire de la thyrode

PAS DE TROU OSMOTIQUE


Test au Rouge Carmin
Dosages hormonaux :
- T4, TSH
- srotonine (sang et urines), 5 HIA
- thyrocalcitoninmie
- VMA, drivs mthoxyls urinaires
(catcholamines)
- gastrinmie

DIARRHE VOLUMOGNIQUE
Syndrome de ZOLLINGER-ELLISON

DIARRHE SCRTOIRE

JUIN 1999

Aventis
Internat

76a

Orientation diagnostique devant une

HMORRAGIE DIGESTIVE - HMATMSE et/ou MLNA


et conduite tenir en situation durgence

AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris

N A U

76b
HMATMSE et/ou MLNA

VALUER LIMPORTANCE
DE LHMORRAGIE :
- PA, frquence cardiaque, vigilance
- NFS, microhmatocrite
- ECG
LIMINER UNE URGENCE
CHIRURGICALE
- ASP pneumopritoire ?

SI HMORRAGIE IMPORTANTE :
2 voies veineuses priphriques
Soluts de remplissage
Culots globulaires
Oxygne nasal
Sonde gastrique (lavage leau)
Monitoring (scope, oxymtre)

Interrogatoire
Examen physique
Fibroscopie so-gastroduodnale (FOGD) +++

DIAGNOSTIC LSIONNEL

POSITIF
(95 % des cas)
Ulcre(s) sophagien(s)
Ulcre gastrique ou bulbaire
Ulcrations gastro-duodnales mdicamenteuses
(aspirine, AINS)
Varices sophagiennes et/ou cardiotubrositaires
Syndrome de MALLORY-WEISS

NGATIF
(5 % des cas)
2me FOGD

ENTROSCOPIE HAUTE
Angiodysplasie du grle

JUIN 1999

Aventis
Internat

Orientation diagnostique devant une

76b

Dr W. BERREBI

HMORRAGIE DIGESTIVE - RECTORRAGIE

Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris

et conduite tenir en situation durgence

AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

76a

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

RECTORRAGIE
VALUER LIMPORTANCE DE LHMORRAGIE

INTERROGATOIRE
Antcdents
Mdicaments
Signes associs : diarrhe,
glaires, douleurs anales

EXAMEN CLINIQUE
Palpation abdominale et aires ganglionnaires
Examen de la marge anale
Toucher ano-rectal
Anuscopie et rectoscopie

DIAGNOSTIC LSIONNEL

CAUSE PROCTOLOGIQUE
VIDENTE
Fissure anale
Hmorrodes
Fcalome
Tumeur ano-rectale
Ulcration thermomtrique

PAS DE CAUSE
PROCTOLOGIQUE VIDENTE
EXAMENS COMPLMENTAIRES

Coproculture
Prlvement de pus rectal (syphilis, gonocoque)
Parasitologie des selles
Colonoscopie totale + biopsies en particulier si ge > 40 ans
(culture bactriologique et histologie)
CAUSE RECTALE et/ou COLIQUE
Tumeur rectale ou colique
Rectite infectieuse
Rectite radique
Rectocolite hmorragique
Diverticulose colique
Colite ischmique
Angiodysplasie

JUIN 1999

Aventis
Internat

77
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

Augmentation du volume de labdomen


Matit dclive des flancs
Dcouverte chographique

Orientation diagnostique devant une

Dr W. BERREBI

ASCITE

Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

ASCITE

PONCTION EXPLORATRICE
Aspect macroscopique
Biochimie +++
Cyto-bactriologie
Anatomo-pathologie

PROTIDES > 30 g/l

PROTIDES < 30 g/l

= EXSUDAT

= TRANSSUDAT

LIPIDES > 1 g/l


(avec TG > 75 %)
= ASCITE CHYLEUSE

EXAMENS COMPLMENTAIRES
selon lorientation clinique
tudes complmentaires du liquide dascite :
- dosage de lamylose, du cholestrol
- culture sur milieu de LWENSTEIN
Echographie et/ou scanner abdomino-pelvien
Marqueurs tumoraux : ACE, FP, CA 19.9, CA 125
(mais faux positifs quand panchement)
Parfois clioscopie exploratrice (si trs forte suspicion
de tuberculose)

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
Carcinose pritonale (cancer ovarien +++)
Ascite transsudative infecte (PN > 250/mm3, cultures +++)
Tuberculose pritonale
Ascite pancratique
Autres cause (msothliome, syndrome de BUDD-CHIARI)

EXAMENS COMPLMENTAIRES
selon lorientation clinique
Echographie hpatique
Fibroscopie OGD (recherche de signes
dhypertension portale = VO)
Echographie cardiaque

Cirrhose hpatique
Compression lymphatique (adnopathies
mtastatiques, lymphomes)

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
Cirrhose hpatique +++
bilan hpatique
Insuffisance cardiaque globale
Pricardite chronique constrictive

JUIN 1999

Aventis
Internat

78

Orientation diagnostique devant un

Dr P. LAURENT-PUIG

ICTRE BILIRUBINE CONJUGUE DE LADULTE

Service de Hpato-gastro-entrologie
Hpital de Bictre,
Le Kremlin Bictre

AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

ICTRE A BILIRUBINE CONJUGUE

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
(En urgence en cas de fivre)
CHOLESTASE EXTRA-HPATIQUE

Voies Biliaires Intra-Hpatiques dilates


Voie Biliaire Principale non dilate

Obstacle au niveau
du hile hpatique
Tomodensitomtrie abdominale
Echoendoscopie liliaire
Cholangio-IRM
. Cholangiocarcinome
. Cancer du hile primitif
. Adnopathies mtastatiques
compressives

Voies Biliaires Intra-Hpatiques et


Voie Biliaire Principale dilates

Obstacle du bas choldoque


Tomodensitomtrie abdominale
Echoendoscopie bilio-pancratique
Cholangiopancratographie rtrograde (CPRE)
. Empierrement du bas choldoque
. Ampullome vatrien
. Cancer de la tte du pancras, faux kyste
. Cholangiocarcinome
. Compression extrinsque de la voie biliaire
principale
. Stnose cicatricielle post-chirurgicale
. Parasitoses : ascaridiose, distomatose

liminer une Angiocholite

CHOLESTASE INTRA-HPATIQUE

Voies Biliaires Intra-Hpatiques et


Voie Biliaire Principale non dilates

SANS anomalies focales du


parenchyme hpatique
 AVEC CONTEXTE VOCATEUR
Hpatite
- mdicamenteuse
- alcoolique aigu grave
- virale A, B, D, E
Cirrhose hpatique
Cholestase rcurrente bnigne
 PAS DLMENT DORIENTATION
Ponction-Biopsie Hpatique CPRE

Cholangiocarcinome
Cholangite sclrosante
Cirrhose biliaire primitive

AVEC anomalies focales du


parenchyme hpatique

TDM hpatique
IRM hpatique
Ponction biopsie hpatique
ftoprotine, ACE

. Tumeur hpatique, maligne,


primitive ou secondaire
. Abcs amibien ou bactrien
. Kyste hydatique rompu dans
les voies biliaires
. Amylose

JUIN 1999

Aventis
Internat

CANCER DE LSOPHAGE

345

pidmiologie, tiologie, diagnostic


AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

DYSPHAGIE +++

Cancer de lsophage : 5/100 000 cas


en France
Rgions forte incidence : Chine,
Afrique du Sud, Iran, Bretagne Facteurs alimentaires trs probables

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

ODYNOPHAGIE

G E P N E R ,

AMAIGRISSEMENT

J E A N

N A U

ADNOPATHIE
sus-claviculaire gauche ++

FIBROSCOPIE SO-GASTRIQUE
Tumeur de lsophage de topographie variable
Biopsies : carcinome malpighien (80 %) ou
adnocarcinome (20 % endobrachysophage)

TERRAIN

Dr P. LAURENT-PUIG
Service de Hpato-gastro-entrologie
Hpital de Bictre,
Le Kremlin Bictre

Alcoolo-tabagisme +++
Endobrachysophage
Achalasie
Syndrome de PLUMMER-VINSON
Maladie cliaque
Hyperacanthose palmo-plantaire
Ingestion de caustique

CANCER DE LSOPHAGE
BILAN DEXTENSION

DISTANCE
Echographie abdominale
Bilan ORL : recherche dun 2me cancer
(terrain identique)
Radiographie de thorax

LOCO-RGIONALE
Echo-endoscopie : prcise lenvahissement
de la paroi sophagienne en profondeur
Scanner thoracique
Fibroscopie bronchique (envahissement
bronchique fistule : 20 % des cas)
PRONOSTIC
Taille de la tumeur
Degr dextension dans la paroi
Prsence dadnopathies
survie 5 ans < 5 % tous stades confondus

CURATIF (20 % des cas)


Rsection chirurgicale gnralement
prcde dune radio-chimiothrapie
par 5FU-Cisplatine

TRAITEMENT
(Aprs bilan doprabilit : EFR +++)

PALLIATIF (80 % des cas)


Prothse sophagienne
Laser Argon
Radiothrapie, chimiothrapie,
5FU-Cisplatine

JUIN 1999

Aventis
Internat

REFLUX GASTRO-SOPHAGIEN

346

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris

Physiopathologie, diagnostic, volution, traitement


AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

MANIFESTATIONS DIGESTIVES
Pyrosis
Rgurgitations acides et alimentaires
Hoquet
Dysphagie

PHYSIOPATHOLOGIE
Dficience de la barrire anti-reflux :
- hernie hyatale
- hypotonie du sphincter infrieur de lsophage
Diminution du pristaltisme sophagien
Ralentissement de la vidange gastrique
Liquide de reflux riche en ions H+

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES
Broncho-pulmonaires : asthme, toux quinteuse nocturne,
bronchites rcidivantes
ORL
Douleurs thoraciques pseudo-angineuses

RELUX GASTRO-SOPHAGIEN
PATHOLOGIQUE ?

EXAMENS DE CONFIRMATION

FIBROSCOPIE
SO-GASTRO-DUODNALE
peut mettre en vidence :
une hernie hiatale
une sophagite et son stade
(classification de SAVARY-MILLER)
un endobrachysophage (biopsies +++)

pH-MTRIE SUR 24 h
si FOGD normale ou en pr-opratoire

TRAITEMENT

MDICAL
Mesures hygino-dittiques
Mdicaments : - Alginates
- Prokintiques
- Antiscrtoires (anti H2, inhibiteurs
de la pompe protons +++)

VOLUTION (SANS TRAITEMENT)


Symptomatologie chronique
Complications : - hmorragie digestive, stnose peptique
- endobrachysophage (EBO)
- adnocarcinome de lsophage sur EBO

CHIRURGICAL
= intervention antireflux par
hmi-valve postrieure (TOUPET)

JUIN 1999

Aventis
Internat

ULCRE GASTRIQUE ET ULCRE DUODNAL

347

(SYNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON EXCLU)


pidmiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

SYNDROME ULCREUX
Crampe pigastrique
Rythme par le repas
Calme par les laitages

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris

FACTEURS DE RISQUE
Infection chronique par hlicobacter pylori (HP)
- > 95 % des ulcres duodnaux (UD)
- 70 % des ulcres gastriques (UG)
Tabagisme chronique
Stress
Facteurs gntiques
AINS : ulcrations GD

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

VOMISSEMENTS

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

COMPLICATIONS
parfois rvlatrices
Hmorragie digestive : abondante (hmatmse, mlna)
ou minime (anmie ferriprive)
Perforation ulcreuse
Stnose bulbaire : syndrome (sub)occlusif haut
Adnocarcinome gastrique

ULCRE GASTRIQUE OU DUODNAL ?

ASP en urgence si syndrome abdominal aigu


(face debout et couch + coupoles) :
- pneumopritoire
- niveaux hydro-ariques

FIBROSCOPIE
SO-GASTRO-DUODNALE
Confirmation du diagnostic
Prcision de la forme et de la taille des ulcres
Biopsies multiples
- sur et en priphrie de lulcre (quand UG)
- sur lantre (mise en vidence de HP +++)

TRAITEMENT

MESURES HYGINO-DITTIQUES
= arrt du tabac

TRAITEMENT MDICAMENTEUX
Antiscrtoires :
- anti-H2
- inhibiteurs de la pompe protons (IPP)
radication de HP :
- association IPP double dose + clarithromycine/amoxicilline
- dure 7 jours
- si radication : rcidives < 5 % (sinon, 80 % de rcidives 1 an)

JUIN 1999

Aventis
Internat

CANCER DE LESTOMAC

348a

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris

Diagnostic, volution, principes du traitement


AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

348b
PIGASTRALGIES

ALTRATION DE L'TAT
GNRAL

NAUSES et VOMISSEMENTS
(cancer de l'antre)

FACTEURS DE RISQUE

Race asiatique
ATCD familial de cancer gastrique
ATCD d'ulcre gastrique, de gastrectomie totale
Gastrite chronique atrophiante, gastrite hypertrophique
Polypes adnomateux
Consommation excessive de poissons et viandes fums,
de nitrates

DYSPHAGIE
(cancer du cardia)

HMORRAGIE DIGESTIVE
ANMIE FRRIPRIVE

CANCER DE L'ESTOMAC ?

FIBROSCOPIE OESO-GASTRO-DUODNALE
avec BIOPSIES MULTIPLES
( renouveler si histologie ngative)
Visualisation de la tumeur
Confirmation histologique
Classification en fonction de l'extension dans
la paroi (cancer superficiel ou infiltrant)
BILAN D'EXTENSION

CLINIQUE
Adnopathie sus-claviculaire gauche (Troisier)
Foie mtastatique
Ascite et/ou masse dans le cul-de-sac de Douglas
 carcinose pritonale

PARACLINIQUE
Echographie hpatique et pelvienne (Krukenberg)
Scanner de l'abdomen
Echoendoscopie gastrique (extension tumorale en
profondeur, adnopathies mtastatiques)
Clich de thorax

NGATIF
A 5 ans
cancer superficiel : 80 90 % de survie
 chirurgie curative (aprs bilan d'oprabilit)
cancer infiltrant : 40 % de survie
- cancer antre et corps : gastrectomie subtotale
- cancer cardia : gastrectomie proximale + sophagectomie
- curage ganglionnaire

POSITIF
A 5 ans
0 % de survie
 traitement palliatif
- chirurgie : drivation, gastrostomie, jjunostomie
- prothse endoluminale (cardia)
- laser (cardia ou antre)
- chimiothrapie, radiothrapie

JUIN 1999

Aventis
Internat

LYMPHOME GASTRIQUE PRIMITIF

348b

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris

Diagnostic, volution, principes du traitement


AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

348a
PIGASTRALGIES

ALTRATION DE L'TAT
GNRAL

NAUSES et
VOMISSEMENTS

PERFORATION
GASTRIQUE (rare)

MASSE
PIGASTRIQUE

HMORRAGIE
DIGESTIVE

TUMEUR GASTRIQUE ?
FIBROSCOPIE
OESO-GASTRO-DUODNALE
avec BIOPSIES MULTIPLES
Visualisation de la tumeur : ulcrations multiples, gros plis rigides, envahissement du pylore
Confirmation histologique
Typage du lymphome (immuno-histochimie)
- lymphome de faible malignit type MALT (++)
- lymphome de haute malignit
Si biopsies ngatives : biopsies trans-murales per-laparoscopiques
BILAN D'EXTENSION

Echographie et scanner de labdomen


Echo-endoscopie gastrique
Radiographie de thorax
Coloscopie totale et transit du grle

TRAITEMENT
Lymphomes diffus : polychimiothrapie +++
Lymphomes localiss : gastrectomie totale ou subtotale
( chimiothrapie avant chirurgie)

PRONOSTIC
= fonction de l'envahissement des ganglions
prigastriques
- ganglions non envahis : 85 % de survie 5 ans
- ganglions envahis : 45 % de survie 5 ans

JUIN 1999

Aventis
Internat

TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX

349

Diagnostic, principes du traitement


AV E N T I S

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

DOULEURS ABDOMINALES
Quasi-constantes
Rarement nocturnes
Majores par le stress, diminues en vacances
Soulages par lmission de gaz ou de selles

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

TROUBLES DU TRANSIT
Constipation ou diarrhe (motrice)
Alternance diarrhe-constipation

EXAMEN PHYSIQUE
Douleur provoque la palpation
du cadre colique

BIOLOGIE
Hmogramme, VS
Parasitologie des selles

SIGNES POSITIFS
Polymorphisme symptomatique
Anciennet des symptmes
Relation dans le temps entre
symptmes et stress

G E P N E R ,

J E A N

N A U

AUTRES SYMPTMES
Ballonnements
Dyspepsie : nause,
pesanteur, post-prandiale

COLOSCOPIE
Au moindre doute, surtout > 50 ans +++

SIGNES NGATIFS
Pas dAEG
Pas de rectorragies
Examen physique normal
Coloscopie normale (si faite)

TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX


= DIAGNOCTIC DEXCLUSION

TRAITEMENT

DOULEUR
Antispasmodiques
par ex. trimbutine (DEBRIDAT)

CONSTIPATION
Laxatifs :
- mucilages
- lubrifiants
- macrogol (TRANSIPEG )

DIARRHE
Pansements coliques (SMECTA)
Ralentissement du transit
(IMODIUM, ARESTAL)

DYSPEPSIE
Prokintiques (MOTILIUM)

JUIN 1999

Aventis
Internat

DIVERTICULOSE COLIQUE

350

Dr P. LAURENT-PUIG
Service de Hpato-gastro-entrologie
Hpital de Bictre,
Le Kremlin Bictre

pidmiologie, diagnostic, volution, principes du traitement


AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

50 % des sujets > 80 ans ont des diverticules


Plus de 80 % des diverticules sobservent chez
des sujets > 50 ans
Plus frquente dans le colon gauche

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

DIVERTICULOSE
= Hernie de la muqueuse colique
travers la musculeuse

PHYSIOPATHOLOGIE

NON COMPLIQUE

Importance du contenu en fibres du rgime alimentaire


Dveloppement dans les zones de faiblesse de la paroi
= zone de pntration vasculaire, bord des bandelettes
musculaires longitudinales
Troubles de la motricit

= Asymptomatique
dcouverte fortuite
(coloscopie, lavement baryt)
COMPLICATIONS +++

SIGMODITE DIVERTICULAIRE

ABCS PRI-SIGMODIEN

PRITONITE

STNOSE SIGMODIENNE

Fivre, douleur de la FID, troubles du


transit
Hyperleucocytose
Lavement la gastrographine
- affirme la diverticulose
- apprcie limportance de la sigmodite
Tomodensitomtrie de labdomen +++

Plastron sigmodien
Evolution possible vers la pritonite
Tomodensitomtrie de
labdomen +++

Contracture
Pneumopritoine lASP

Tmoin de pousses
successives

FISTULES

Colo-vsicales
Colo-ilales
Colo-vaginales
Colo-cutanes

HMORRAGIES
Diagnostic par
clioscopie
( artriographie
cliomsentrique)

TRAITEMENT

MDICAL
De la diverticulose : rgime riche en fibres alimentaires
De la sigmodite :
- dite
- antibiothrapie (AUGMENTIN, FLAGYL)
- au dcours : cures discontinues dantibiotiques

CHIRURGICAL
A froid : si diverticulite rcidivante (sigmodectomie)
A chaud : pritonite
Hmorragie : embolisation et chirurgie
Abcs : chirurgie ou drainage aprs ponction de labcs sous contrle
chographique ou scannographique associ antibiothrapie IV

JUIN 1999

Aventis
Internat

351

CANCER DU CLON
pidmiologie, anatomie pathologique, stades de D

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris

UKES, physiopathologie,
diagnostic, volution, principes du traitement et prvention

AV E N T I S

Cancer digestif le plus frquent :


- 21 500 nouveaux cas/an en France
- 15 000 dcs par an (cancer du
clon et du rectum)

I N T E R N AT

E S T

RECTORRAGIES

D I R I G

PA R

W I L L I A M

TROUBLES DU TRANSIT

B E R R E B I ,

PAT R I C K

DOULEURS ABDOMINALES

G E P N E R ,

J E A N

N A U

AMAIGRISSEMENT
ANMIE FERRIPRIVE
SYNDROME INFLAMMATOIRE
BIOLOGIQUE

COLOSCOPIE TOTALE
SUJETS RISQUE
Polypose adnomateuse familiale : maladie autosomique
dominante, 1 % des cancers colorectaux
Syndrome des cancers familiaux = syndrome de LINCH :
- plusieurs cancers colo-rectaux dans les ATCD familiaux
- plusieurs autres cancers : clon, sein, utrus, ovaire,
rein, vessie
Patients dont un des parents au 1er degr est porteur
dun adnome ou dun cancer colique
Patients atteints de RCH ou de maladie de CROHN

Permet des biopsies multiples


Affirme le diagnostic de cancer
Permet lexrse de polypes rectocoliques (polypectomie)

CANCER DU CLON

BILAN DEXTENSION
PARACLINIQUE
Echographie hpatique (recherche de mtastases
hpatiques)
TDM abdominal (carcinose pritonale)
Radiographie du thorax
ACE (pronostic)
- mauvais pronostic si lev en pr-opratoire
- une normalisation complte en post-opratoire
est de bon pronostic

Survie 5 ans
= 50 %
tous stades confondus

CLINIQUE
Ganglion sus-claviculaire gauche (ganglion de TROISIER)
Ascite clinique
Nodules de carcinose pritonale au toucher rectal
CLASSIFICATION DE DUKES
Stade A : tumeur limite la paroi natteignant pas la sreuse
Stade B : tumeur atteignant la sreuse, sans extension
ganglionnaire
Stade C : tumeur avec envahissement ganglionnaire
Stade D : mtastases distance, en particulier hpatiques

TRAITEMENT
Chirurgie palliative si cancer stnosant mme si extension distance, car risque occlusif.
Chirurgie +++ : hmicolectomie droite ou gauche selon la localisation rsection de mtastases hpatiques
Chimiothrapie adjuvante : 5-Fluoro Uracile + Acide Folinique dans les stades C (extension ganglionnaire)
Irinotcan (CAMPTO) en 2me ligne

JUIN 1999

Aventis
Internat

CANCER DU RECTUM

352

Dr W. BERREBI

pidmiologie, anatomie pathologique, diagnostic, volution,


principes du traitement et prvention
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

SIGNES LOCAUX
Rectorragies de sang rouge
Faux besoins
Constipation terminale

ALTRATION DE LTAT GNRAL

TOUCHER RECTAL

DOSAGE DE LACE

PAT R I C K

G E P N E R ,

Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris
J E A N

N A U

SIGNES DEXTENSION
Sciatique
Mtastases distance (foie ++, ganglion de TROISIER)
Ascite (carcinose pritonale)

RECTOSCOPIE

DPISTAGE

Surtout si ATCD familiaux


TR systmatique et annuel
partir de 45 ans (dpistage
des polypes rectaux) Rectoscopie si doute
Recherche de sang dans les
selles (Hmoccult)

PIDMIOLOGIE (cf 351)

CANCER DU RECTUM
LOCO-RGIONALE

DISTANCE

BILAN DEXTENSION

Echographie endo-rectale

Echographie hpatique (et/ou TDM)


Radiographie du thorax
CLASSIFICATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE
(ASLER et COLLER)

Stade
Stade
Stade
Stade

A:
B1 :
B2 :
C1 :

cancer limit la muqueuse


cancer envahissant la musculeuse sans la traverser
cancer dpassant la musculeuse
tumeur nayant pas envahi toute la paroi mais avec
envahissement ganglionnaire
Stade C2 : tumeur envahissant toute la paroi avec
envahissement ganglionnaire
PRINCIPES DU TRAITEMENT

RADIOTHRAPIE
En pr-opratoire
Diminue les rcidives
locorgionales

CHIRURGIE
Tumeur < 4 cm de la marge anale : amputation
abdomino-prinale
Tumeur du 1/3 suprieur : rsection simple avec
anastomose colorectale
Tumeur du 1/3 moyen : anastomose colo-anale

LASER
si malade inoprable

JUIN 1999

Aventis
Internat

PRITONITE AIGU DIFFUSE

353

Dr D. BLAZQUEZ
Unit de Chirurgie Infantile
Hpital Jean Verdier, Bondy

Physiopathologie, tiologie, diagnostic, volution, traitement


AV E N T I S

SIGNES FONCTIONNELS

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

SYNDROME INFECTIEUX

Douleurs abdominales
Vomissements
Troubles du transit avec arrt
des matires et des gaz
secondaire

Fivre variable, parfois


retarde

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

SIGNES PHYSIQUES

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

ANOMALIES RADIOLOGIQUES

Dfense puis contracture


(topographie selon l'origine)
TR : douleur du Douglas
Signes de choc

ASP (Face debout et face


couch + coupoles)
Rechercher :
Pneumopritoine (PNP)
Signes d'ilus
Epanchement liquidien

N A U

ANOMALIES BIOLOGIQUES

en rapport avec :
Hypovolmie
Infection
Insuffisance rnale
Insuffisance respiratoire

PERITONITE

P. ULCEREUSE
ATCD ulcreux, prise de
mdicaments gastrotoxiques
Syndrome ulcreux
clinique
Pneumopritoine
Choc et fivre retards

P. APPENDICULAIRE
Sujet jeune
Signes prdominants :
fosse iliaque droite
Syndrome infectieux
franc
AEG modre (si choc :
pritonite putride)

P. GENITALE
Femme jeune
Contage, pertes sales
Signes : pelviens
(TR, TV)

P. BILIAIRE
Femme ge et obse
Douleur de
lhypochondre droit
Ictre, syndrome
infectieux franc
Pas de PNP, lithiase
vsiculaire (cho)

TRAITEMENT COMMUN
Ranimation pr-opratoire : correction du choc, des
dsordres hydro-lectrolytiques, de l'insuffisance rnale
Antibiothrapie parentrale
Laparotomie : abord large, exploration complte, lavage

P. SIGMOIDIENNE

AUTRES

Par perforation d'un


diverticule ou d'un cancer
Douleur et contracture de
la fosse iliaque gauche
Choc franc et prcoce
Pneumopritoine

PHYSIOPATHOLOGIE
Insuffisance
respiratoire

Appendicectomie

Cholcystectomie

Pritonite

Choc

Ilus
Bactrimie

Anti-ulcreux
Suture de l'ulcre +/vagotomie ou gastrectomie
Parfois Taylor

P. primitives
pyognes
P. par contusion
abdominale

Insuffisance rnale

Sigmodectomie si possible, suivie de drivation


type Hartmann ou Bouilly-Volkmann

JUIN 1999

Aventis
Internat

OCCLUSION INTESTINALE DU GRLE

354

Dr D. BLAZQUEZ
Unit de Chirurgie Infantile
Hpital Jean Verdier, Bondy

Physiopathologie, tiologie, diagnostic, traitement


AV E N T I S

I N T E R N AT

SIGNES FONCTIONNELS
Douleurs violentes, par crises
Vomissements prcoces
Arrt du transit (gaz +++),
parfois retard

E S T

D I R I G

SIGNES GENERAUX
Variables (pauvres au dbut)

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

SIGNES PHYSIQUES

SIGNES RADIOLOGIQUES

Ondulations pristaltiques
Mtorisme variable

ASP : face debout + couch

N A U

EXAMENS BIOLOGIQUES
Ure, cratininmie
Ionogramme sanguin

Niveaux hydro-ariques :
centraux et plus larges que
hauts
Rechercher :
pneumopritoine et arobilie

PHYSIOPATHOLOGIE
cf. 355

OCCLUSION DU GRELE

O. MECANIQUES

O. INFLAMMATOIRES

PAR STRANGULATION
Volvulus sur bride
Hernie trangle (externe
ou interne)
Invagination intestinale
aigu (nourrisson ++)

PAR OBSTRUCTION

Ilus biliaire
Tumeur du grle
Corps tranger
Stnoses (tuberculose,
Crohn, radiothrapie ++)

Sur appendicite, cholcystite,


infection gnitale, sigmodite
Problme difficile des occlusions
post-opratoires prcoces

TRAITEMENT = URGENCE

REANIMATION PRE-OPERATOIRE
Equilibre hydro-lectrolytique
Aspiration
Sondage vsical

LAPAROTOMIE EXPLORATRICE

REANIMATION POST-OPERATOIRE

Section d'une bride +/- rsection intestinale


Traitement d'une cause : hernie, foyer infectieux, ilus biliaire ...
Vidange intestinale
IIA : lavement +/- chirurgie

(antibiothrapie)

JUIN 1999

Aventis
Internat

OCCLUSION INTESTINALE DU CLON

355

Physiopathologie, tiologie, diagnostic, traitement


AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PHYSIOPATHOLOGIE

Troubles de
l'absorption
et de la scrtion

Hyperpristaltisme

DISTENSION

Exhmie
plasmatique

PA R

W I L L I A M

SIGNES
FONCTIONNELS

OBSTACLE

Anoxie
viscrale

Dr D. BLAZQUEZ
Unit de Chirurgie Infantile
Hpital Jean Verdier, Bondy

Pullulation
microbienne

Libration
de
produits toxiques

PAT R I C K

SIGNES PHYSIQUES

Douleurs abdominales
Vomissements tardifs
Arrt du transit prcoce
Signes gnraux,
modrs au dbut

Mtorisme important
avec tympanisme
Touchers pelviens et
palpation des orifices
herniaires

G E P N E R ,

J E A N

N A U

EXAMENS
BIOLOGIQUES

RADIOLOGIE
ASP face debout
et face couch
Niveaux hydro-ariques
priphriques plus
hauts que larges

Troubles hydrolectrolytiques
Fonction rnale (ure
sanguine, ionogramme
sanguin)

OCCLUSION DU COLON

stase et ischmie

Perforation

B E R R E B I ,

O. PAR OBSTRUCTION
Cancer colique +++
Compression par tumeur
extrinsque
Fcalome (sujet g)

O. PAR STRANGULATION
Volvulus du sigmode
Volvulus du ccum

AUTRES CAUSES
Syndrome d'Ogilvie
Ilus sur foyer
inflammatoire (sigmodite)

CHOC
Diagnostic prcis par
LAVEMENT OPAQUE
(en l'absence de CI +++ : pneumopritoine,
signes de souffrance pritonale)
TRAITEMENT = URGENCE

REANIMATION PRE-OPERATOIRE
Equilibre hydro-lectrolytique
Aspiration
Sondage vsical

LAPAROTOMIE
Cancer : exrse + colostomie
Volvulus : dtorsion +/- exrse +/- colostomie
A part : Ogilvie = traitement endoscopique

REANIMATION POST-OPERATOIRE
(antibiothrapie)

JUIN 1999

Aventis
Internat

APPENDICITE AIGU

356a

Dr D. BLAZQUEZ
Unit de Chirurgie Infantile
Hpital Jean Verdier, Bondy

Diagnostic, traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

356b
DIAGNOSTIC FACILE

DIAGNOSTIC DIFFICILE

Douleur spontane et provoque de la FID

Formes attnues
FREQUENCE

Dfense de la FID

URGENCE

Douleur aux touchers pelviens

POLYMORPHISME

Fivre modre
Vomissements et constipation : plus inconstants
ASP : ilus rgional
NFS : hyperleucocytose PN

Formes graves d'emble (pritonite, formes


toxiques)
Formes topographiques :
- Pelviennes (signes d'irritation pelvienne)
- Rtroccale (pauvret smiologique)
- Msocliaque (signes occlusifs)
- Sous-hpatique (signes dans l'hypochondre droit)
Formes selon le terrain :
- Vieillard : forme asthnique, forme tumorale
- Femme enceinte : diagnostic trs difficile

ELIMINER (rapidement ++)

LE DOUTE IMPOSE L'APPENDICECTOMIE +++


= URGENCE
Examen anatomo-pathologique systmatique de l'appendice
(et examen bactriologique)
Toilette pritonale
Recherche systmatique d'un diverticule de Meckel

Infection urinaire (ECBU)


Cholcystite (chographie abdominale)
Salpingite
Adnolymphite msentrique chez l'enfant
ANATOMO-PATHOLOGIE

Atteinte de gravit croissante :


- A. catarrhale
- A. purulente
- A. gangrneuse
- A. perfore
Mais : pas de paralllisme anatomo-clinique

JUIN 1999

Aventis
Internat

COMPLICATIONS DE LAPPENDICITE AIGU

356b

Dr D. BLAZQUEZ
Unit de Chirurgie Infantile
Hpital Jean Verdier, Bondy

Diagnostic, traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

356a
COMPLICATIONS INAUGURALES
PERITONITE GENERALISEE
Douleur abdominale intense
Douleur au TR (Douglas)
Contracture +++
Vomissements
Fivre leve
ASP : pas de pneumopritoine
NFS : hyperleucocytose PN

COMPLICATIONS EVOLUTIVES
PERITONITE SECONDAIRE GENERALISEE
PERITONITE SECONDAIRE LOCALISEE
Syndrome septique svre
Plastron appendiculaire dans la FID ++
SEPTICEMIE (associe aux pritonites)

FORME TOXIQUE
Svrit des signes gnraux (choc)
Pauvret de l'examen clinique

COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
COMPLICATIONS PRECOCES
Hmopritoine (lachage de suture vasculaire)
Pritonite (lachage du moignon)
Abcs de paroi
Abcs du Douglas
Abcs sous-phrnique
Syndrome du 5me jour (diffusion pritonale)
Occlusion
COMPLICATIONS TARDIVES
Occlusion intestinale aigu du grle = volvulus
sur bride post-opratoire

TRAITEMENT
URGENCE +++

REANIMATION
Rquilibration hydro-lectrolytique
Traitement du choc septique
Traitement des ventuelles
consquences respiratoires,
rnales ...

ANTIBIOTHERAPIE

PREVENTION +++ = Appendicectomie au moindre doute


diagnostique

CHIRURGIE
En urgence (sauf si plastron =
chirurgie son heure)
Adapte la complication

JUIN 1999

Aventis
Internat

357

HERNIES INGUINALE, CRURALE ET OMBILICALE


Physiopathologie, diagnostic, complications, traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

LE DIAGNOSTIC EST CLINIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE
 DEUX TYPES DE HERNIES
Congnitales
Acquises = hernies de faiblesse
 POINTS COMMUNS
Un dfaut parital (zone de faiblesse)
Un sac herniaire
Un contenu
 LE RISQUE MAJEUR =
ETRANGLEMENT

B E R R E B I ,

Dr D. BLAZQUEZ
Unit de Chirurgie Infantile
Hpital Jean Verdier, Bondy

HERNIE NON COMPLIQUEE

HERNIE ETRANGLEE

Tumfaction rnitente, rductible, impulsive la toux


Situe sur un site expos :
- Rgion inguinale :
Au dessus de la ligne de Malgaigne = H. inguinale
Au dessous de la ligne de Malgaigne = H. crurale
- Ombilic = H. ombilicale
Examen gnral systmatique (TR++)

Tumfaction douloureuse, irrductible,


non impulsive la toux
Tardivement :
- Altration de l'tat gnral
- Syndrome occlusif
Urgence chirurgicale +++

TRAITEMENT
Toujours chirurgical (abstention exceptionnelle)

HERNIE NON COMPLIQUEE


Rintgration du contenu
Suppression du sac
Rfection de la paroi

HERNIE ETRANGLEE
= Urgence+++
Lever l'agent d'tranglement
Suppression du sac
Traitement du contenu en fonction des
lsions (rsection du grle si ncrose)
Rfection de la paroi

JUIN 1999

Aventis
Internat

THROMBOSE HMORRODAIRE

358a

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris

Diagnostic et traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

358b
DOULEUR ANALE

ELIMINER
Thrombose d'hmorrodes internes prolabes
ou thrombose du prolapsus (douleur atroce,
dme trs important, aspect rouge vineux
centr par une zone noirtre parfois
ncrotique).

TUMEFACTIONS DE LA MARGE ANALE


Dures, de couleur bleu-violace, avec dme

EVOLUTION SPONTANEE
Marisque (repli cutan pri-anal)
Fissuration ou rupture entrainant
anorragies, soulagement de la douleur
mais n'entranant pas d'vacuation
totale des thrombi

THROMBOSE HEMORROIDAIRE

TRAITEMENT

MEDICAL
pas de suppo
Veinotoniques fortes doses
ex : GINKOR FORT
Topiques locaux
ex : TITANOREINE
PROCTOLOG
Antalgiques
ex : palier I voire II (cf fiche douleur)
AINS durant 3-4 jours
Si intolrance aux AINS :
Corticodes (1/2mg/kg/j)
Traitement de la constipation

THROMBECTOMIE
Avant le 10 jour (au-del : thrombus organis et peu
douloureux)
En cas de persistance du syndrome douloureux
malgr le traitement mdical ou si volont de la part
du patient de stopper rapidement la douleur
Technique
- Anesthsie locale (XYLOCAINE 2%)
- Incision au scalpel
- Evacuation du(des) thrombus(i) avec curetage pour
vider les logettes et viter la rcidive. Cicatrisation
spontane sans suture
e

JUIN 1999

Aventis
Internat

FISSURE ANALE

358b

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris

Diagnostic et traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

358a
DOULEUR ANALE
Rythme par les dfcations

PRURIT ANAL
Lsions de grattage
Suintement anal

ANORRAGIES

EXAMEN PROCTOLOGIQUE

Inspection

Toucher anal et rectal

Contracture anale
Ulcration triangulaire postrieure (ou en raquette
unique, marisques externes dans les formes
chroniques), parfois localisation atypique antrieure,
bipolaire (femme) ou latrale (rare).

(aprs anesthsie intra-sphinctrienne)


Elimine un abcs intra-mural
ou intra-sphinctrien associ

Anuscopie et rectoscopie
Recherchent une tumeur ou une rectite

FISSURE ANALE
TRAITEMENT
FISSURE JEUNE OU NON COMPLIQUE
Topiques locaux
ex : TITANOREINE
QUOTANE
Traitement de la constipation
Anesthsie intra-sphinctrienne la lidocane 2%
Injection sous fissuraire de quinine-ure
(KINUREA H)

FISSURE CHRONIQUE
Postrieure : fissurectomie + anoplastie et liomyotomie latrale
Antrieure : fissurectomie (sans anoplastie) et
liomyotomie latrale

JUIN 1999

PANCRATITE AIGU

359

Aventis
Internat

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris

tiologie, diagnostic, volution


AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

DOULEUR ABDOMINALE
Douleur pigastrique intense et tranfixiante
Soulage par position en antflxion ou
chien de fusil

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

AUTRES SYMPTMES
Vomissements
Arrt des matires et des gaz (ilus)
tat de choc
Ictre (20 % des cas) si origine biliaire

ASP (face debout/couch, coupoles)

LIMINER
Une pritonite (pneumo-pritoine)
Une occlusion intestinale aigu
(niveaux hydro-ariques)

PANCRATITE AIGU ?

EXAMEN PHYSIQUE
Contraste entre lintensit de la
douleur et la pauvret de lexamen
(sensibilit pigastrique emptement)

RECHERCHER UNE TIOLOGIE


Lithiase biliaire : 50 % des PA en France
thylisme chronique : 30 % des cas
Autres causes :
- hypertriglycridmies (I, IV, V)
- hypercalcmie
- tumeur du pancras (obstruction du WIRSUNG)
- iatrognes : post-opratoire, post-cathterisme
de la papille, mdicaments (Azathioprine)
- post-traumatique
Idiopathiques

BIOLOGIE
amylasmie
amylasurie
lipasmie
CRP

N A U

IMAGERIE

ECHOGRAPHIE
Recherche de lithiase
vsiculaire
Pancras mal vu
(car interpositions gazeuses)

SCANNER
(avec injection diode)
Diffrence PA ncrosante et dmateuse
Prcise lextension des coules de ncroses
Recherche une collection

VALUER LA GRAVIT
Score clinico-biologique de RANSON
Score scannographique de BALTHAZAR

TRAITEMENT

Hospitalisation en USI, quilibration hydro-lectrolytique, surveillance


Antalgiques, antispasmodiques, antibiotiques (PA ncrosante)
Sphinctrotomie endoscopique si PA ncrosante grave dorigine biliaire

JUIN 1999

Aventis
Internat

PANCRATITE CHRONIQUE ALCOOLIQUE

360

Dr P. LAURENT-PUIG
Service de Hpato-gastro-entrologie
Hpital de Bictre,
Le Kremlin Bictre

Diagnostic, volution
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

SYMPTMES RVLATEURS
DOULEUR (90%)
Epigastrique avec irradiation en hmi-ceinture
et dans le dos
Aggravation par repas gras et alcool
Soulagement par antflexion et aspirine

J E A N

N A U

DCOUVERTE FORTUITE

AMAIGRISSEMENT (70%)

ICTRE

Dcouverte danomalies morphologiques et/ou


de calcifications lors dexamens complmentaires

AVEC SIGNES DIMPRGNATION THYLIQUE


PANCRATITE CHRONIQUE THYLIQUE ?

BIOLOGIE
Signes datteinte pancratique :
- amylasmie et amylasurie
- lipasmie
Signes biologiques dthylisme chronique :
cytolyse, GGT, macrocytose, etc
Signes dinsuffisance pancratique :
- exocrine (statorrhe au fcalogramme)
- endrocrine : intolrance au glucose voire
diabte (glycmie, HGPO)

ASP

CHOGRAPHIE

SCANNER

Calcifications de
laire pancratique
(incidence de 3/4)

Pancras augment de
volume et hyperchogne
Calcifications
Recherche de faux kystes,
dune compression de la VBP,
dune HTP segmentaire

Meilleure sensibilit
que lchographie

CHOENDOSCOPIE
PANCRATIQUE

PANCRATOGRAPHIE
PAR VOIE RTROGRADE

Examen le plus sensible


pour le diagnostic
prcoce

En cas de doute
diagnostique avec un
cancer du pancras

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE

Alcool +++
Hyperparathyrodie
Mucoviscidose
Pancras divisum, obstacle pancratique, traumatisme
TRAITEMENT

Arrt de lalcool et restriction lipidique


Correction du dficit exocrine (CRON 25 000, EUROBIOL 25 000)
Correction du dficit endocrine si ncessaire (hypoglycmiants oraux, insuline)
Antalgiques si douleurs

JUIN 1999

Aventis
Internat

HPATITES VIRALE AIGUS A, B, C, D, E

361

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris

Epidmiologie, tiologie, diagnostic, volution, prvention


AV E N T I S

Asthnie

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

Nauses
Vomissements

Anorexie

PAT R I C K

G E P N E R ,

Syndrome
pseudogrippal

Urticaire, rash
arthralgies

Biologie hpatique

chographie hpatique

- Transaminases (10-40N pour VHA,


B, D, E, < 10N pour VHC)
- GGT et phosphatases alcalines
modrment
- Bilirubine conjugue (variable)

Normale

HPATITE AIGU

J E A N

N A U

Ictre

Formes graves
- avec encphalopathie et/ou TP < 50%
- Hpatite fulminante (exception)
pour VHC : exceptionnelles
pour VHE, chez femme enceinte : 20 30% des cas

IgM anti VHA+

Ag HBs+
IgM anti HBc+

Ac antiVHC+
ARN du VHC par PCR

Ag HBs+
IgM anti VHD+

IgM anti VHE+

HPATITE A

HPATITE B

HPATITE C

HPATITE D

HPATITE E

- Contage orofcal
- Incubation : 2 6 semaines
- Prvention : hygine alimentaire,
vaccin HAVRIX (ou combin
TWINRIX)
- Evolution : gurison 100% des cas
(mais formes prolonges
ou rechutes)

- Contage sanguin, sexuel


- Contage sanguin
ou materno-ftal
- Incubation : 7 9 semaines
- Incubation : 4 30 semaines
- Evolution : chronicit dans
- Prvention : vaccination
90 % des cas avec risque
(GENHEVAC B, ENGERIX B)
de cirrhose et d'hpatocarcinome
- Evolution : gurison dans 90% des
cas, chronicit dans 10 % (1/3 :
chronique active, 1/3 : chronique
persistante, 1/3 porteurs
sains)

- Contage sanguin, sexuel ou


materno-ftal
Surinfection par VHD
- Prvention : id. VHB

Contage orofcal
Incubation : 6 semaines
Prvention : hygine alimentaire,
Evolution : gurison dans 100 %
des cas sauf formes fulminantes

JUIN 1999

Aventis
Internat

HPATITES VIRALES CHRONIQUES B et C

362

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris

Epidmiologie, diagnostic, volution, prvention


AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

Transaminases

AgHBs positif plus de 6 mois


aprs une HB aigu
(dcouverte possible
lors d'un don de sang)

AgHBs +, Ac anti HBs -, Ag HBe +, Ac anti HBc +,


ADN viral B +, marqueurs de rplication + ,
IgM anti VHD + et ADN viral D + si surinfection par VHD

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

Subictre

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Transaminases modrment
< 5N, fluctuantes ou en plateau,
prdominant sur ALAT

Asthnie

Ac anti VHC + (ELISA 3), PCR (si srologie douteuse)

HPATITE CHRONIQUE B ou B-D

HPATITE CHRONIQUE C

PBH

PBH

Hpatite B ou B-D
chronique non active
Surveillance clinique et
biologique (transaminases,
marqueurs de rplication)

Hpatite B ou B-D
chronique active
- Interfron 
- Vidarabine
- Lamividine

Hpatite C
chronique active

Hpatite C
chronique non active
Surveillance

Risque de cirrhose (25%)


Surveillance :
- Echographies
hpatiques
- FP

- Interfron 
+ ribavirine 6 12 mois

Risque d'hpatocarcinome

JUIN 1999

Aventis
Internat

363

HPATOPATHIE ALCOOLIQUE NON CIRRHOTIQUE

Dr P. LAURENT-PUIG
Service dHpato-gastro-entrologie
Hpital de Bictre

Anatomie pathologique, diagnostic, volution, traitement


AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

STATOSE HPATIQUE

G E P N E R ,

J E A N

N A U

HPATITE ALCOOLIQUE
En France, associe le plus souvent une cirrhose

DCOUVERTE CHOGRAPHIQUE
FORTUITE

HPATOMGALIE
DOULOUREUSE

DOULEUR + FIVRE + ICTRE

NAUSES,
VOMISSEMENTS

ANOREXIE,
AMAIGRISSEMENT,
HPATALGIES

BIOLOGIE
Elvation des gamma GT
Transaminases peu leves
avec SGOT/SGPT > 2
Hyperleucocytose PN
Macrocytose
Augmentation des IgA

CHOGRAPHIE

HISTOLOGIE
 anomalies de la rgion
centro-lobulaire
Hpatocytes : ballonisation,
ncrose acidophile, corps de
Mallory ++ (non
pathognomoniques)
Infiltrats inflammatoires PN
Fibrose pri-cellulaire

(hyper-chognicit)

BIOLOGIE
Gamma GT leve
lvation discrte des transaminases
et des phosphatases alcalines

HISTOLOGIE
Statose macrovsiculaire
Statose microvsiculaire

LIMINER

 SI STEATOSE MACROVESICULAIRE :
Obsit, diabte, corticodes
Dnutrition
 SI STEATOSE MICROVESICULAIRE :
Ttracyclines, acide valproque
Syndrome de Reye
Statose aigu gravidique
TRAITEMENT
Sevrage
Vitaminothrapie B1 B6 PP

VOLUTION
Favorable si arrt de l'intoxication

Elimine une cause extrahpatique d'ictre


Recherche de signes
d'HTP, statose, cirrhose

TRAITEMENT
Sevrage
Vitaminothrapie B1 B6 PP
Corticodes si forme grave
VOLUTION
Parfois mortelle
Si rcidive : volution vers la cirrhose

JUIN 1999

Aventis
Internat

364

Dr P. LAURENT-PUIG

CIRRHOSE ALCOOLIQUE
Anatomie pathologique, diagnostic, complications et leur physiopatologie, traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

PHASE ASYMPTOMATIQUE

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

PHASE SYMPTOMATIQUE

= Dcouverte dans le bilan dun thylisme chronique

J E A N

Service de Hpato-gastro-entrologie
Hpital de Bictre,
Le Kremlin Bictre

N A U

COMPLICATION RVLATRICE

Asthnie, anorexie, amaigrissement


CIRRHOSE ALCOOLIQUE ?

CLINIQUE

BIOLOGIE

 HPATOMGALIE : dure, bord infrieur tranchant


 SIGNES DINSUFFISANCE HPATO-CELLULAIRE
Cutans : angiomes stellaires (>5), ongles blancs,
rythrose palmaire
Endocriniens : hypogonadisme, dpilation,
gyncomastie, amnorrhe, strilit
Mtaboliques : encphalopathie hpatique
Syndrome hmorragique
 SIGNES DHYPERTENSION PORTALE : splnomgalie, CVC
 SIGNES DIMPRGNATION THYLIQUE : interrogatoire,
trmulations, parotidomgalie, maladie de DUPUYTREN,
polynvrite des M.I., rythrose faciale

Anomalies de la NFS : anmie


(macrocytose inconstante),
leucopnie, thrombopnie
Anomalies du bilan hpatique :
lvation des GGT cytolyse
modre
Baisse du TP
Electrophorse des protines :
bloc  (IgA), hypoalbuminmie

IMAGERIE
 ECHOGRAPHIE SYSTMATIQUE
Foie augment ou diminu de taille,
contours bossels
Repermation de la veine ombilicale
diamtre tronc porte
Splnomgalie, ascite
Recherche dhpatome, de faux-kyste
du pancras +++
 FIBROSCOPIE GASTRIQUE
Recherche de varices sophagiennes ou
cardiotubrositaires et de gastropathie
dhypertension portale

HISTOLOGIE
= certitude du diagnostic +++
Par voie transparitale ou
transjugulaire (troubles de
lhmostase)
Association dune fibrose
entourant des nodules de
rgnration +++
Signes dhpatite alcoolique
= corps de MALLORY, statose
macrovsiculaire
Surcharge ferrique

RECHERCHER LES COMPLICATIONS

HMORRAGIE DIGESTIVE
(cf 76a)
Par HTP : bloc intra-hpatique
post-sinusodal - compression des
veines sus-hpatiques par nodules
de rgnration
Par varices sophagiennes :
conscutives la circulation
portocave, si gradient > 12 mm Hg

ENCPHALOPATHIE HPATIQUE
Stade I = troubles du comportement + astrixis
Stade II = syndrome confusionnel + rigidit
extra-pyramidale
Stade III = coma sans signes de localisation
Recherche du facteur dclenchant =
hmorragie digestive, infection, troubles
mtaboliques, hpatocarcinome, prise
mdicamenteuse, hpatite alcoolique aigu,
anastomose porto-cave

ASCITE
(cf 77)

ICTERE
Hpatite alcoolique
aigu
Hmolyse
Hpatocarcinome
Insuffisance hpatocellulaire terminale

CARCINOME
HPATO-CELLULAIRE

INSUFFISANCE RNALE
Syndrome hpato-rnal
Nphropathie glomrulaire
dpts msangiaux dIgA

JUIN 1999

Aventis
Internat

LITHIASE VSICULAIRE

365

Dr W. BERREBI
Service de Gastro-entrologie
Hpital Cochin, Paris

pidmiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement


AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

COLIQUE HPATIQUE

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

COMPLICATION RVLATRICE

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

DCOUVERTE FORTUITE
(la LV est latente dans 80 % des cas)

ECHOGRAPHIE HPATO-BILIAIRE
Formations hyperchognes avec cne dombre postrieur
paisseur de la paroi vsiculaire (augmente si cholcystite
Diamtre des voies biliaires (dilatation en cas de lithiase de la VBP)
FACTEURS DE RISQUE

PHYSIOPATHOLOGIE

 Calculs cholestroliques
(80 % des cas)
ge > 50 ans, sexe fminin
ATCD familiaux
Obsit
Hypertriglycridmie
Grossesse
Maladies et rsections ilales
Mucoviscidose
 Calculs pigmentaires
(20 % des cas)
Noirs :
- hyperhmolyse
- cirrhose
Bruns : stase et infections
des voies biliaires

 Calculs cholestroliques
Sursaturation de la bile en cholestrol :
- par augmentation de la scrtion biliaire
de cholestrol
- ou par diminution de la scrtion dacides
biliaires
 Calculs pigmentaires
Noirs :
Formation de polymres de sels de
bilirubine par augmentation du passage
biliaire de bilirubine non conjugue
Bruns :
Formation de bilirubine de calcium par
hydrolyse de la bilirubine conjugue dans
la bile sous leffet de certaines bactries

LITHIASE VSICULAIRE

Echo-endoscopie bilio-pancratique
rarement indique

TRAITEMENT

LV ASYMPTOMATIQUE
Abstention thrapeutique
( pas de dpistage systmatique)

LV SYMPTOMATIQUE
CLIO-CHIRURGIE +++
Cholecystectomie

ACIDES BILIAIRES
rarement utliss et seulement si :
Calculs non calcifis
(radiotransparents lASP)
Vsicule fonctionnelle

JUIN 1999

Aventis
Internat

366

COMPLICATIONS DE LA LITHIASE BILIAIRE

Dr P. LAURENT-PUIG
Service de Hpato-gastro-entrologie
Hpital de Bictre,
Le Kremlin Bictre

tiologie, diagnostic, traitement


AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G

PA R

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

LITHIASE VSICULAIRE

PANCRATITE
AIGU
cf 359

ICTRE PAR OBSTRUCTION


= Migration choldocienne
Ictre parfois progressif,
simulant un cancer du pancras
Echographie : empierrement
du choldoque
Traitement par
sphinctrotomie
endoscopique (sujet g ++)

LITHIASE DE LA VOIE
BILIAIRE PRINCIPALE
ET ANGIOCHOLITE
Douleur + fivre + ictre
Echographie hpatobiliaire
dilatation de la VBP
et/ou des VBIH
Antibiothrapie IV
Traitement = chirurgie ou
extraction du calcul par
sphinctrotomie
endoscopique (sujet g)

CHOLCYSTITE AIGU
Douleur de lhypochondre droit +
fivre
Signe de MURPHY
Echographie : paroi vsiculaire
paissie ++ et douleur au
passage de la sonde
Antibiothrapie (48 h) puis
cholcystectomie (ventuellement
per-clioscopique)

ILUS BILIAIRE
Complique une
cholcystite vieillie
Vsicule gangrneuse
avec perforation du grle
et passage du calcul
Syndrome occlusif
tableau de pritonite
localise
Chirurgie

CALCULO-CANCER
Complique les cholcystites
chroniques en particulier les
vsicules dites porcelaines
(30 % de dgnrescence)
La cholcystectomie est
gnralement suffisante.
Certains prconisent un
curage ganglionnaire et
rsection des segments
IV et V.

JUIN 1999