UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA

INFECCIN DE VAS URINARIAS ASOCIADA A REFLUJO

VESICOURETERAL EN PEDIATRA. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y
MANEJO
Informe final presentado por:
DR. RICARDO ALFREDO SOL MELGAR
Para optar al ttulo de especialista en:
MEDICINA PEDIATRICA
Asesor del tema:
DR. FRANCISCO FUENTES CHOTO

SAN SALVADOR, NOVIEMBRE DE 2010

INDICE DE CONTENIDO
1

RESUMEN...3
INTRODUCCION......4
OBJETIVOS...8
METODO Y METODOLOGIA..9
CUADRO RESUMEN Y ANALISIS CRTICO DE LA LITERATURA...12
DESARROLLO Y DISCUSION..22
CONCLUSIONES....34
RECOMENDACIONES..37
BIBLIOGRAFIA....38
ANEXOS...40

RESUMEN
Objetivo: Realizar una revisin sistemtica de estudios actualizados para
determinar la relacin existente entre infeccin de vas urinarias en pediatra y
los diferentes grados de reflujo vesicoureteral.
Mtodo: se realiz la revisin de diferente bibliografa entre la cual se incluye
libros de texto, revistas cientficas de pediatra, artculos clnicos y
presentaciones de caso; con base a criterios de seleccin. Posteriormente se
procedi al anlisis de sus respectivos objetivos, conclusiones y metodologa,
para el cumplimiento de los objetivos del trabajo de investigacin.
Resultados: La infeccin del tracto urinario (ITU) es la enfermedad bacteriana,
de carcter no epidmico, ms frecuente en la infancia, aproximadamente entre
el 3 5% de las nias y entre el 1 2% de los nios se vern afectados a lo
largo de su infancia por al menos un episodio. Entre los factores que
predisponen a la infeccin urinaria, el reflujo vesicoureteral es el ms frecuente,
entre el 25 50%, este mismo se encuentra presente en el 18 50% de los
pacientes con primer episodio de vas urinarias
Conclusiones: La infeccin de vas urinarias es una de las principales consultas
y diagnostico en la consulta diaria del pediatra y el mdico general. Su
asociacin al reflujo vesicoureteral es bastante importante y hasta directamente
proporcional dependiendo del grado de reflujo. Los estudios de gabinete son
muy importantes en el mtodo diagnstico de RVU y determinaran el tipo de
tratamiento a seguir.

INTRODUCCIN
Segn la terminologa adoptada por las academias de urologa peditrica,
entendemos por infecciones urinarias complicadas aquellas en las que se
combinan el crecimiento bacteriano en orina con anomalas estructurales,
funcionales u orgnicas, del tracto urinario que establecen una alteracin del
flujo libre de la orina desde los clices renales hasta su evacuacin por la
miccin. Clsicamente, estas alteraciones son, a saber: la obstruccin, la
litiasis, el reflujo y la estasis urinaria. Por tanto, ante la sospecha de una
infeccin urinaria complicada, es imprescindible disponer de una exploracin
detallada

del

tracto

urinario

(ecografa,

pielograma

endovenoso,

cistouretrogramamiccional).
La infeccin urinaria supone la llegada, generalmente por va canalicular
ascendente, y la ulterior proliferacin de microorganismos en la orina,
habitualmente estril. En un aparato urinario normal, la aparicin de infecciones
urinarias es difcil, ya que la miccin normal es un mecanismo defensivo de
primer orden, al procurar la continua y completa renovacin de la orina.
La infeccin de vas urinarias (IVU) en nios, indica la presencia de bacteriuria
significativa con o sin sintomatologa general de infeccin y/o sintomatologa
uretrovesical

(polaquiuria,

disuria

de

ardor,

dolor

lumbar,

disconfort

hipogstrico).
La infeccin de las vas urinarias (IVU) es la enfermedad bacteriana de carcter
no epidmico ms frecuente en la infancia, entre el 3 - 5% de las nias y entre
el 1 - 2% de los nios se vern afectados a lo largo de su infancia al menos en
un episodio.
Entre los factores que predisponen a la infeccin urinaria, el reflujo
vesicoureteral es el ms frecuente, entre el 25 - 50%, estando presente en el
18 - 50% de los pacientes con primer episodio de IVU, sin embargo,

paraalgunos autores, en ninguno de ellos se ha encontrado un reflujo

vesicoureteral (RVU) mayor que justifique intervencin inmediata.
El reflujo vesicoureteral en la infancia representa una patologa relativamente
frecuente, con una incidencia del 1% en nios sanos, siendo de gran
trascendencia por las consecuencias que, si no se diagnostica y trata adecuadamente, puede suponer por su repercusin en tres aspectos: crecimiento
fsico,

hipertensin

potencial

insuficiencia

renal

crnica.

El

reflujo

vesicoureteral est o ha estado presente en un 30 a un 40% de los nios que

tienen insuficiencia renal antes de los 16 aos y en un 20% de los adultos que
tienen insuficiencia renal antes de los 50 aos.
La presencia de una infeccin urinaria en recin nacidos y lactantes puede
llevarnos al diagnstico de reflujo vesicoureteral hasta en un 50% de los casos;
algunos podrn ser tratados mdicamente y otros requerirn tratamiento
quirrgico, dependiendo de una serie de variables clnicas, radiolgicas,
funcionales y, en algunos casos, endoscpicas. Este reflujo puede desaparecer
espontneamente, aunque esto es ms fcil que suceda en los primeros aos
de vida, ms difcil a partir de los 10 aos y prcticamente imposible en los
adultos.
Actualmente, en los nios con el primer episodio de infeccin urinaria se
realizan pruebas como la ecografa renal y de las vas urinarias, pielograma
endovenoso y el cistouretrogramamiccional (CUM) para evaluar las vas
urinarias y descartar reflujo vesicoureteral. Existe controversia sobre la
necesidad de realizar la CUM en todos los nios, dado que la mayora presenta
RVU de grados menores en los que el manejo es mdico, y solo en los RVU de
grados mayores se consideran otras opciones de manejo. Actualmente no
existen suficientes estudios concluyentes en los cuales se hayan evaluado las
caractersticas operativas de la ecografa renal y de vas urinarias anormal, ni

del cistouretrogramamiccional, cada una por separado y en conjunto, para

detectar la presencia de RVU III en nios con IVU primer episodio.

El presente trabajo esta enfatizado en uno de los principales diagnsticos de la

consulta cotidiana en pediatra; como es la infeccin de las vas urinarias,
llmese esta alta o baja. Pero adems de esto se da un enfoque principal en el
diagnostico y manejo de la infeccin de vas urinarias asociada al Reflujo
vesicoureteral en pediatra en sus diferentes grados.
Es bien conocido del pediatra general el diagnostico de infeccin de las vas
urinarias, pero aun podemos notar un dficit en el adecuado diagnostico
basado en la interpretacin de un examen general de orina tomada de forma
correcta sumado al resultado del urocultivo y las manifestaciones clnicas de
cada infante.
Se contina enfatizando en libros de texto de Pediatra la funcin del reflujo
vesicoureteral (RVU) en la predisposicin a la infeccin urinaria, la pielonefritis
y la cicatriz renal, y los conceptos que se han venido utilizando durante ms de
20 aos tienen que sufrir cambios a la luz de los conocimientos actuales.
Aunque los conocimientos acerca de la fisiopatologa del reflujo vesicoureteral,
su clnica y sus mtodos diagnsticos, han variado poco con el correr del
tiempo, no puede decirse lo mismo de las estrategias teraputicas.
Esencialmente, los objetivos del tratamiento del reflujo vesicoureteral son
claros y evidentes: 1) Desaparicin del reflujo, 2) Desaparicin y control de la
infeccin urinaria, 3) Evitar cuadros de pielonefritis aguda, y 4) Evitar la
aparicin de cicatrices renales y dao parenquimatoso e insuficiencia renal
crnica. Para conseguir estos objetivos nos apoyamos en tres pilares,
dependiendo

de

la

clnica

(infecciones
6

urinarias

complicadas

no

complicadas), los hallazgos radiolgicos (grado del reflujo), la analtica (cultivos

de orina) y las pruebas de funcionalismo renal. Estos tres pilares son: a)
Observacin y seguimiento; b) Tratamiento mdico; c) Tratamiento quirrgico.
El objetivo de esta revisin es llevar al pediatra general, al mdico general
bsico y al especialista de Medicina General Integral, los criterios cambiantes
ante esta condicin, que necesariamente nos llevan a cambios de conducta.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
1. Realizar una revisin sistemtica de estudios actualizados para determinar la
relacin existente entre infeccin de vas urinarias en pediatra y los diferentes
grados de reflujo vesicoureteral.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Segn la informacin recabada verificar la incidencia en el diagnostico de
reflujo vesicoureteral posterior a la primera infeccin de vas urinarias
sintomtica en el primer ao de vida.
2. En base a los artculos citados identificar los principales agentes etiolgicos
asociados a infeccin de vas urinarias en pediatra.
3. En resumen de los diferentes estudios definir las mejores pautas de diagnostico
y tratamiento para infeccin de vas urinarias en nios asociadas a reflujo
vesicoureteral.

METODO Y METODOLOGIA

Bsqueda bibliogrfica
Se

ingreso

enlace

en

internet

Pubmed.gov

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) en donde se ingresa en la base de datos

los diferentes palabras claves de bsqueda obteniendo diferentes resultados en
artculos de importancia los cuales posteriormente a medida se es mas
especifico en la bsqueda, el nmero de artculos disminuye en cantidad.
Se inicia la bsqueda con la palabra clave infeccin de vas urinarias
obtenindose un total de 34,689 resultados de artculos relacionados. Al
introducir la palabra clave reflujo vesicoureteral se obtuvieron 7,838
resultados. Pero al realizar el enlace entre IVU y RVU se disminuyen los
resultados a 1,829.
Adems se realizaron los enlaces entre IVU y pediatra obteniendo 114
resultados, al igual que el enlace RVU y pediatra se obtuvieron 30 resultados.
Y aun siendo ms especficos se introdujeron las palabras claves IVU y RVU y
Pediatra obteniendo finalmente un resultado de 12 artculos relacionados al
tema.
Cada uno de estos artculos ser revisado individualmente para determinar si
cumplen su informacin los objetivos trazados para esta investigacin.
Biblioteca Cochrane Plus: estrategia de bsqueda pediatra y (infeccin de
vas urinarias o reflujo vesicoureteral) buscando en bases de datos de
revisiones sistemticas y en la base de datos de ensayos clnicos (CENTRAL).
En esta base de datos se seleccion una revisin sistemtica.
Adems

se

busco

en

Gua

www.guiasalud.es/egpc/index.html.

salud,

Estrategia

a
de

vesicoureteral; infeccin de vas urinarias en pediatra.

9

travs

del

portal

bsqueda:

reflujo

FLUJOGRAMA DE SELECCIN DE DOCUMENTOS

PALABRAS CLAVES:
Infeccin de vas urinarias
Reflujo vesicoureteral
Pediatra.

ASOCIACIONES:

CRITERIOS DE
SELECCION:
1. Artculos en
idioma
espaol
2. Ao 2005 en
delante
3. Rango de
edad
peditrica (1
mes -18 aos)
4. Presencia de
RVU mas IVU.

10

Estrategia de la bsqueda
Como

se

describi

anteriormente

podemos

observar

las

diferentes

asociaciones de las palabras claves, las cuales nos registraron diferentes

cantidades de artculos relacionados con la investigacin; a los cuales
posteriormente se les establecieron criterios de seleccin. Ademas como
criterio de seleccin se busco enfticamente que las conclusiones de los
diferentes autores logren responder a los objetivos planteados en el presente
trabajo, enfocndose en su mayora a la infeccin de vas urinarias y reflujo
vesicoureteral, obtenindose adems datos de agentes causales y posibles
tratamientos, los cuales aunque no son parte bsica de la investigacin se hace
su mencin debido a que junto con el diagnostico uno debe de establecer un
adecuado tratamiento conociendo el origen que produce la enfermedad, en
este caso la existencia y asociacin al reflujo y el agente causal.

11

CUADRO RESUMEN DE LECTURA Y ANALISIS CRTICO DE LA LITERATURA.

Referencia
Autor(es). Tipo
de publicacin
Javier Gonzalez de
Dios
Diego
PerdikidisOlivieri

Problema de
salud investigado

Factor de
Exposicin
factor de inters

Diseo y Sujetos
grupo
de estudio

Sujetos grupo
comparacin

Observacinimportante
conclusin puntual

En nios con una

primera infeccin
de orina febril no
es til el empleo
de una escala de
decisin
clnica para
predecir la
presencia de
reflujo
vesicoureteral

Validar la decisin
clnica para
predecir la
presencia de
reflujo
vesicoureteral
(RVU) despus de
una primera
infeccin de orina
(ITU) febril en
nios.

Todos los nios entre

1 mes y 4 aos
admitidos con un
primer episodio de
ITU febril
extrahospitalario
(n=159), definido
como fiebre,
urocultivo positivo
(>105 UFC/ml por
bolsa estril,
cambiada cada 30
minutos, o por chorro
de media miccin en
nios mayores) y
signos biolgicos
inflamatorios (
15.000
leucocitos/mm3 y/o
PCR 15 mg/l). Se
excluyeron los
pacientes con
anomalas
genitourinarias
congnitas conocidas
antes de la primera
ITU.

No existes
sujetos estudios
de comparacin.

Las sociedades peditricas de la

mayora de los pases aconsejan
de forma sistemtica la realizacin
de CUMS tras la primera ITU febril
en nios, pues es la prueba
diagnstica oro para confirmar la
asociacin de RVU. Pero la
CUMS es una prueba no exenta
de riesgos (radiacin, dolor, ITU
iatrognica, coste,), por lo que
est justificado buscar factores
predictivos de RVU que permitan
fundamentar su no realizacin sin
riesgo para un grupo de pacientes
con ITU.

12

Referencia
Autor(es). Tipo
de publicacin

Problema de
salud investigado

Factor de
Exposicin
factor de inters

Diseo y Sujetos
grupo
de estudio

Sujetos grupo
comparacin

Observacinimportante
conclusin puntual

Armando Zuluaga
Gmez, Mercedes
Nogueras Ocaa,
Francisco Valle
Daz de la
Guardia, Vctor
Lpez Len,
Antonio Jimnez
Pacheco y
Francisco Ramrez
Garrido

Criterios clnicos y
radiolgicosen la
decisin
teraputica del
reflujo
vesicoureteral. Un
anlisis
retrospectivo de
nuestra
experiencia.

Establecer, en
base a nuestra
experiencia, unos
esquemas
teraputicos del
reflujo
vesicoureteral en
el nio,
apoyndonos en
resultados clnicos
y radiolgicos,
observando cmo
han ido
evolucionando las
indicaciones y
tiempos de
tratamiento con el
advenimiento de
las tcnicas
endoscpicas.

Se han analizado los

pacientes con reflujo
vesicoureteral
tratados en dos
periodos de similar
duracin: el primero
(106 pacientes), entre
1995 y marzo 2001
(fecha en que se
introdujeron las
tcnicas
endoscpicas); el
segundo, (138
pacientes), desde esa
fecha hasta marzo de
2007. En todos los
pacientes se
estudiaron variables
clnicas, diagnsticas
y teraputicas, as
como el resultado
obtenido.

No existes sujetos
de comparacin.

En aquellos reflujos donde el

tratamiento mdico no ha sido
eficaz, persistiendo o empeorando
el mismo, y como alternativa a la
ciruga abierta (con buenos resultados pero con una morbilidad no
desdeable), el tratamiento
endoscpico se convierte en una
alternativa de eficacia similar y
mnimamente agresiva.
Proponemos un esquema
orientativo para establecer las
indicaciones de cada estrategia
teraputica en funcin del grado
de reflujo y su evolucin clnica.

Referencia
Autor(es).
Tipo de
publicacin

Problema de salud
investigado

Factor de Exposicin
factor de inters

13

Diseo y Sujetos
grupo
de estudio

Sujetos grupo
comparacin

Observacinimportante
conclusin puntual

Gonzlez, L.E.,
Briseo, G.D.,
Galindo, A.F.

Referencia
Autor(es). Tipo
de publicacin
M. Aparicio
Rodrigo

Diagnostico de
reflujovesicoureteral
en nios con
infeccin del tracto
urinarias

Evaluar las caractersticas

de la ecografa
de vas urinarias anormal y
la gammagrafa renal
DMSA anormal, cada una
por separado y en
conjunto, para detectar la
presencia de RVU 3 en
ninos con ITU primer
episodio,comparado contra
la
cistouretrografiamiccional,
patron de oro para RVU,
en el periodo comprendido
entre enero de2003 y
diciembre de 2008.

Nios entre un
mes y 15 anos,
con primer
episodio de
ITU (altas o
bajas) en la FCI,
que recibieron
manejo
ambulatorio
o
intrahospitalario
en el periodo
comprendido
entreenero de
2003 y diciembre
de 2008.

No existen datos
de sujetos de
comparacin

Problema de salud
investigado

Factor de
Exposicin
factor de inters

Diseo y Sujetos
grupo
de estudio

Es necesaria la
profilaxis antibitica en
nios con reflujo
vesicoureteral leve
moderado, grado II-III?

En nios menores
de 24 meses con
Reflujo
vesicoureteral, la
profilaxis con
antibitico resulta
eficaz para
disminuir las

Se seleccion un total de
124 nios. Los criterios
de inclusin fueron:
presencia de RVU grado
II, III o IV mono o bilateral
diagnosticado entre 1 y
30 das tras un primer
episodio de PNA y edad
inferior a 30 meses al

14

Sujetos grupo
comparacin
No existes
sujetos de
comparacin

La infeccin urinaria es la
enfermedad mas comn del
rin y de las vas urinarias en
la infancia. Su importancia
radica en su alta frecuencia de
presentacin, en que es
marcador
de posibles anormalidades
anatmicas o funcionales
subyacentes, y,
principalmente, en que si
compromete el
rin puede ocasionar dao
irreversible.

Observacinimportante
conclusin puntual
El uso de profilaxis antibitica
continua en pacientes con
RVU,grados II a IV, no
disminuye la tasa de PNA ni la
incidencia de cicatrices renales
o su progresin, que parece
ms asociada a la presencia
de RVU y sus grados.

infecciones de
orina o el dao
renal? evaluar los
beneficios y daos
de las diferentes
opciones de
tratamientopara el
RVU primario.

Referencia
Autor(es). Tipo
de publicacin

Problema de
salud
investigado

Dr. Manuel Daz

lvarez, Dra.
Brbara Acosta
Batista, Dr.
Rodolfo Prez
Crdova,

Prevalencia y
caractersticas del
reflujo
vesicoureteral en
nios que
presentaron

Factor de
Exposicin
factor de inters
El riesgo de
desarrollar dao
renalcicatrizal es
mayor en edades
tempranas de la
vida,

diagnstico. Se defini
episodio de PNA como
fiebre sin foco superior a
38 C axilar, alteraciones
en el sedimento urinario y
urocultivo, recogido por
bolsa estril o
cateterizacin, positivo
para la misma bacteria en
dos muestras diferentes.
A estos pacientes se les
realiz una ecografa, una
cistouretrografa a los 2
meses y DMSA a los 6
meses. Un total de 24
pacientes rechazaron la
participacin en el estudio
y finalmente se
aleatorizaron un total de
100 nios. No hubo
prdidas en el
seguimiento.

Diseo y Sujetos grupo

de estudio
Estudio observacional,
prospectivo desde 1992
hasta 2007, de una
cohorte de recin nacidos
que ingresaron con la
primera infeccin del tracto
urinario adquirida en la

15

Sujetos grupo
comparacin
No existes
sujetos de
comparacin

Probablemente la clave de la
proteccin renal est en la
deteccin y el tratamiento
precoz de los episodiosde
PNA.

Observacinimportante
conclusin puntual
La presentacin de una
infeccin
del tracto urinario en el perodo
neonatal se asocicon reflujo
vesicoureteral en el 20,9% de
los

Dra. Mara
Isabel Arango
Ariasy Dra.
Bertha Delgado
Marrero

infeccin urinaria
neonatal

fundamentalmente
cuando el paciente
presenta reflujo
vesicoureteral, lo
cual hace
imprescindible
identificar este
reflujo tan
precozmente como
sea posible.
Nuestro objetivo
fue determinar la
prevalencia y
caractersticas
depresentacin del
reflujo
vesicoureteral en
nios que
padecieron
infeccin del tracto
urinario enel
perodo neonatal.

Referencia
Autor(es). Tipo
de publicacin

Problema de
salud
investigado

Factor de
Exposicin factor
de inters

Diseo y Sujetos grupo

de estudio

La relacin entre
pielonefritis aguda,
reflujovesicoureteral
y dao renal es

Se estudiaron 95
pacientes con pielonefritis
aguda y se excluyeron
aquellos con diagnstico

Dra. Laura
Alconcher
Dra. Marcela
Tombesi

Relacin entre
pielonefritis
aguda,
dao renal y

casos, con predominio del

reflujo primario y de los grados
dilatantes.

comunidad, de localizacin
alta por criterios clnicos, y
en la que se realizaron
estudios de ecografa renal
y
uretrocistografamiccional.
Se analizaron las
caractersticas clnicas y
de radioimagen en la
presentacin del reflujo
vesicoureteral.

16

Sujetos grupo
comparacin

Observacinimportante
conclusin puntual
La mitad de los pacientes con
pielonefritis aguda tuvieron
dao renal. Hubo dao
sin reflujo vesicoureteral y

reflujo
vesicoureteral

Referencia
Autor(es). Tipo
de publicacin
V. Garca Nieto, A.
Callejn Callejn,
M.I. Luis Yanes

compleja.
Objetivos.
Determinar: 1)
prevalencia de dao
renal
en pacientes con
pielonefritis aguda,
2) relacin
entre reflujo, edad,
nmero de
recurrencias y dao,
3) evolucin de los
pacientes con dao.

Problema de
salud investigado

Factor de
Exposicin
factor de inters

Infecciones
urinarias y
complicaciones

El reflujo
vesicoureteral
(RVU), definido

prenatal de
reflujovesicoureteral u otra
malformacin sin reflujo.
Todos fueron estudiados
con ecografa,
cistouretrografamiccional
y centellografa renal. Se
defini como dao a la
presencia de defectos
focales o una funcin
renal diferencial <45% a
los 6 meses de
lapielonefritis aguda.
Durante el seguimiento de
los pacientes con dao se
evalu tensin arterial,
proteinuria y depuracin
de creatinina.

Diseo y Sujetos
grupo
de estudio
Consenso de
expertos para el
estudio, anlisis y

17

reflujo sin dao. La

probabilidad de dao
aument con la edad y las
recurrencias. El 15% de los
pacientes con dao renal
desarroll hipertensin y el
29% proteinuria.

Sujetos grupo
comparacin
No existen
sujetos de
comparacin.

Observacinimportante
conclusin puntual

Referencia
Autor(es). Tipo
de publicacin
lvaro Ivn

Infeccin urinaria
asociada a reflujo
vesicoureteral.
Bacteriuria
asintomtica. Dos
temas de
permanente
actualidad en
nefrologa
peditrica

como el flujo
retrgrado
de orina desde la
vejiga hasta los
urteres, es un
hallazgo
comn en
pacientes con
infeccin del tracto
urinario, lo que
contrasta con una
incidencia menor
del 1% en
poblacin sana

discusin de la
importancia de la IVU
asociada al RVU

Problema de
salud investigado

Factor de
Exposicin
factor de inters

Diseo y Sujetos
grupo
de estudio

Infeccin de vas

Articulo de

Articulo de revisin.

18

Sujetos grupo
comparacin

Observacinimportante
conclusin puntual

No existen sujetos

A mediano y largo plazo la IVU

Narvez Gmez

Referencia
Autor(es). Tipo
de publicacin
Dr. Sandalio Durn
lvarez

urinarias en nios

revisin: En el
presente artculo
se revisa el tema
de infeccin de
vas urinarias
(IVU), como una
de
las infecciones
ms importantes
en nios que, si es
severa, a corto
plazo puede llegar
a
amenazar la vida
del paciente.

Problema de
salud investigado

Factor de
Exposicin
factor de inters

Reflujo
vesicoureteral:
conceptos
actuales.

Articulo de
revisin.
Actualizacin de
datos.

de comparacin.

Diseo y Sujetos
grupo
de estudio
Articulo de revisin.

19

puede tener consecuencias

tan desastrosas como
hipertensin arterial y
alteraciones en la funcin renal
que pueden
llevar incluso a insuficiencia
renal crnica terminal. Toda
IVU en menores de 5 aos
debe
ser estudiada exhaustivamente
para evitar estas
consecuencias.

Sujetos grupo
comparacin

Observacinimportante
conclusin puntual

No existen sujetos
de comparacin.

Se hace una revisin de la

literatura y se extraen las
siguientes conclusiones: Las
cicatrices renales pueden
presentarse sin reflujo
vesicoureteral (RVU) y pueden

no existir en presencia de
reflujo severo. Aunque tienen
ms riesgos los lactantes,
los nios mayores tambin son
vulnerables. La respiracin
quirrgica del RVU
no disminuye la incidencia de
infeccin urinaria recurrente,
por lo que la ciruga
no es el tratamiento de
eleccin y probablemente sea
una indicacin excepcional.
El RVU tiende a resolverse
espontneamente.

Referencia
Autor(es). Tipo
de publicacin
Tcnicas de
imagen en el
reflujo
vesicoureteral

Problema de
salud investigado

Factor de
Exposicin
factor de inters

Diseo y Sujetos
grupo
de estudio

A pesar de que el
RVU es una patologa frecuente en
la edad peditrica,
sigue siendo
controvertido su
manejo global
tanto en los
aspectos

La revisin de la
literatura pone de
manifiesto una
clara evolucin en
los conceptos del
RVU y tambin en
los algoritmos de
manejo del
mismo. El

Se describen las
diferentes tcnicas de
imagen: CUMS,
Ecografa, Urografa
intravenosa,
Cistosonografa,
Cistografa Isotpica,
DMSA, Resonancia
Magntica y su papel

20

Sujetos grupo
comparacin
No existen
sujetos de
comparacin.

Observacinimportante
conclusin puntual
La CUMS ha sido hasta ahora
la primera e indiscutible
tcnica en el manejo del RVU,
sobre todo en la fase
diagnstica, pero los avances
tecnolgicos en el rea de los
ultrasonidos (contrastes
ecogrficos, imagen armnica,
etc) han hecho que la

diagnsticos como
de tratamiento. El
objetivo de este
trabajo es hacer
una puesta al da
en la utilizacin de
las diferentes
tcnicas de
imagen en el
diagnstico y
seguimiento del
RVU y proponer
un protocolo de
estudio.

concepto de
lesin renal
congnita sin
infeccin del
tracto urinario
(ITU) o lesin
adquirida despus
de una ITU est
ya claramente
diferenciado en
las revisiones mas
recientes.

actual en la valoracin
y seguimiento del
RVU. Se hace una
revisin de la literatura
sobre este tema y
aportamos la
experiencia de nuestro
grupo de trabajo en el
RVU.

21

ecografa se haya convertido

en la principal tcnica de
imagen en el manejo del RVU
en la edad peditrica.

DESARROLLO Y DISCUSION

DEFINICIN DE INFECCIN URINARIA

La infeccin de vas urinarias (IVU) en nios, indica la presencia de bacteriuria
significativa con o sin sintomatologa general de infeccin y/o sintomatologa
uretrovesical

(poliaquiuria,

disuria

de

ardor,

dolor

lumbar,

disconfort

hipogstrico).
CLASIFICACIN
Desde el punto de vista prctico la infeccin de vas urinarias en nios puede
ser clasificada en:
1. Primera infeccin: Cuando se presenta un primer episodio. En lactantes y
nios la primera infeccin es considerada complicada por la alta prevalencia de
anormalidades del tracto urinario asociadas a IVU y que predisponen a dao
renal.
2. Infeccin recurrente. Se puede dividir en:
a) Infeccin (bacteriuria) no resuelta: Generalmente asociada a tratamiento
inapropiado, ms frecuentemente secundario a resistencia antimicrobiana al
antibitico usado.
b) Recada: Ocurre luego de tener la orina estril demostrada por urocultivo
negativo. Se reinfecta por el mismo germen inicial. Se presenta ms
frecuentemente cuando existen anormalidades de base en el tracto urinario.
c) Reinfecciones: Se producen por grmenes diferentes al inicial. Es
secundario a ruta fecalperinealuretral en nias y colonizacin periuretral en
nios.
Las categorizaciones clnicas en alta versus baja, complicada versus no
complicada, o cistitis versus pielonefritis implican severidad de la infeccin. La
IVU complicada implica un factor predisponente de base que produce la misma.
Estas clasificaciones son tiles para establecer la agresividad del tratamiento
22

inicial, pero es difcil determinar segn ellas, cules requieren una evaluacin
menos rigurosa.
Bacteriuria asintomtica es la presencia de bacteriuria significativa en
urocultivos repetidos en nios asintomticos.

EPIDEMIOLOGA
La IVU es una de las infecciones ms frecuentes en nios, siendo superada
solo por la faringoamigdalitis aguda y la otitis media aguda. En la poblacin
menor de 1 ao la prevalencia en nias es de 6.5% y en varones es del 3.3%.
Luego del ao de vida, la prevalencia disminuye en varones al 1.9% y en nias
aumenta al 8.1%. El riesgo en nios circuncidados es 5 a 20 veces mayor que
en nios no circuncidados, presentndose esta predisposicin en menores de 1
ao.
PATOGENIA
Dentro de la etiopatogenia de la IVU es necesario distinguir factores
bacterianos y del husped.
Factores bacterianos:
Los grmenes ms frecuentemente encontrados son bacilos entricos
gramnegativos, principalmente Escherichiacolien ms del 80% de los casos. En
pacientes con alteraciones del aparato urinario, sondaje vesical otro tipo de
instrumentacin urolgica o tratamiento antimicrobiano, aumenta la frecuencia
de

bacterias

diferentes,

como

Proteussp,

Klebsiellaaerobacter,

Enterococcusspy Pseudomonasaeruginosa. Tambin se pueden encontrar,

ocasionalmente,

cocos

grampositivos,

epidermidis.

23

como

Staphylococcusaureusy

De las 150 cepas de E. coli, diez de ellas son responsables de la mayora de

las IVU. Esta situacin est relacionada con la presencia de factores
bacterianos virulentos, como la alfa hemolisina (protena citoltica que lesiona la
membrana celular), siderforos (protena quelante de hierro que prolonga la
vida de la bacteria), y polisacridos capsulares (que disminuyen la activacin
del complemento). La presencia de fimbrias en las bacterias, que favorecen su
adherencia al urotelio, tambin es un factor de virulencia importante: El 91% de
las cepas de E. colique producen pielonefritis tienen fimbrias, contra 19% en las
que producen cistitis, 14% en las obtenidas en bacteriuria asintomtica y el 7%
en las cepas fecales en controles.
Factores del husped:
Las bacterias pueden acceder al tracto urinario a travs de cuatro vas:
1. Va ascendente, desde la uretra y la vejiga a los riones, la ms comn.
2. Hematgena: En pacientes inmunocomprometidos en neonatos.
3. Linftica, desde el recto, colon y linfticos periuterinos, difcil de comprobar.
4. Directa, a travs de fstulas rectovaginales a cualquier parte del tracto
urinario.
Los factores del husped que estn implicados en la presencia de bacteriuria
se pueden resumir en:
1. Edad: Los neonatos tienen mayor predisposicin a IVU por la inmadurez de
su sistema inmunolgico. Adems existe una elevada colonizacin periuretral
en el primer ao de vida.
2. Colonizacin fecal, periuretral y prepucial: La importancia de la colonizacin
fecal no se puede hacer a un lado ya que el mecanismo de infeccin
ascendente es el ms frecuente. El uso indiscriminado de antibiticos de
cualquier tipo favorece la proliferacin de cepas virulentas y multirresistentes.
Este hecho podra tener que ver con la disminucin de la prevalencia de IVU en
nios circuncidados con respecto a los no circuncidados.

24

3. Gnero: Posiblemente por factores anatmicos inherentes a la mayor

accesibilidad de la vejiga a los grmenes en las nias que en los nios por
tener la uretra ms corta.
4. Genticos: Con mayor frecuencia los nios con IVU recurrentes tienen en su
epitelio urinario receptores, glucolpidos antgenos del grupo sanguneo P, que
facilitan la adhesin de las fimbrias o pilide E. coli.
5. Anormalidades genitourinarias: Las IVU en los nios requieren especial
atencin, ya que indican frecuentemente anormalidades anatmicas del tracto
urinario. Estas alteraciones deben ser identificadas tempranamente, ya que si
no son corregidas a tiempo pueden llevar a secuelas como cicatrices renales,
prdida de parnquima renal, hipertensin arterial e insuficiencia renal crnica.
Es por esta razn que se recomienda el estudio imagenolgico en todos los
pacientes que se presenten con IVU.
a) Reflujo vesicoureteral (RVU): Se define como el flujo retrgrado anormal de
la vejiga al tracto urinario superior a travs de una unin ureterovesical
incompetente. Cuando se asocia a IVU recurrente, es la causa ms comn de
cicatrices renales en nios. En nios sin historia de IVU la prevalencia se ha
calculado en menos del 1%, pero si existe IVU sintomtica, la incidencia
aumenta a un 8 a 40% en nios estudiados en su primera IVU, siendo mayor la
prevalencia a menor edad del paciente. Aunque en la mayora de los casos se
presenta como una entidad aislada y primaria, puede estar asociado a otras
anomalas genitourinarias: vejiga neurognica (mielomeningocele, lesin de la
mdula espinal), obstruccin (disfuncin vesical, valvas ureterales posteriores,
ureteroceles ectpicos, duplicacin del sistema colector, sndrome de
Prunebelly, extrofia vesical).
b) Vejiga neurognica: Tienen alto riesgo de deterioro de la funcin renal con
IVU debido a aumento de la presin en el tracto urinario, vaciamiento vesical
incompleto y manipulaciones frecuentes.

25

c) Sndrome de eliminacin disfuncional (SED): Se llaman as a las

manifestaciones de disfuncin vesical sin alteracin neurolgica ni anatmica.
Puede influenciar la severidad y la frecuencia de IVU. Incluye problemas como
inestabilidad vesical, miccin infrecuente, urgencia urinaria enuresis
secundaria. Se puede acompaar de estreimiento encopresis.
DIAGNSTICO
Cuadro clnico. No hay signos especficos de IVU en lactantes y preescolares.
En este grupo de edad los signos ms comunes son inespecficos e incluyen
fiebre, irritabilidad, inapetencia, vmito, retraso en el crecimiento y diarrea.
Se puede presentar fiebre sin foco aparente como nica manifestacin de IVU
en nios de 2 meses a 2 aos de edad hasta en un 5% de los casos, por lo
tanto se debe considerar su diagnstico en este grupo poblacional. La
posibilidad de que una IVU sea la causa de la fiebre se puede incrementar si
hay historia de llanto con la miccin orina de mal olor. Tambin se puede
encontrar en nios mayores los signos clsicos de disuria, urgencia urinaria,
enuresis, poliaquiuria dolor hipogstrico lumbar. Los hallazgos fsicos
generalmente son inespecficos, y en algunos pacientes se puede limitar a
dolor a la palpacin en los puntos ureterales abdominales puo percusin
lumbar positiva. En todo caso se debe examinar de manera completa el
abdomen y los genitales del nio nia. Es importante anotar que sntomas
como la fiebre dolor en el flanco, que habitualmente se consideran signos de
pielonefritis, se correlacionan poco con localizacin alta de las bacterias en el
tracto urinario, ya que menos del 50% de pacientes con diagnstico de IVU con
esta sintomatologa tienen compromiso de las vas urinarias altas. De otro lado,
un 20% de los pacientes con IVU sin estos sntomas tienen presencia de
bacterias en el tracto urinario alto.
Toma de muestra de la orina. El diagnstico de IVU requiere de la toma de
urocultivo. La orina se puede tomar por cuatro mtodos:
26

a) Toma de muestra por miccin espontnea con bolsa recolectora de orina: Es

la menos traumtica. Requiere una limpieza exhaustiva del rea perineal antes
de tomar la muestra y la bolsa no puede permanecer ms de 30 minutos
colocada para disminuir la posibilidad de contaminacin. Desafortunadamente,
los falsos positivos son muy altos, entre el 85 al 99%. Este hecho hace que sea
til para descartar IVU si el urocultivo es negativo, pero no para confirmarla si
es positivo.
b) Toma de muestra por miccin espontnea de la mitad del chorro urinario: Por
su facilidad es de eleccin en nios y nias mayores que controlen esfnteres,
con la salvedad de que puede existir contaminacin bacteriana periuretral en
nias y prepucial en nios.
c) Toma por cateterizacin vesical: Es invasiva y puede introducir grmenes en
una orina de otro modo estril. Comparada con la muestra por puncin
suprapbica tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99%, lo que
la convierte en una buena alternativa para la puncin en nios pequeos.
d) Toma de muestra por puncin suprapbica: De eleccin en lactantes y nios
pequeos sin control de esfnteres. Es el gold estndar en la toma de urocultivo
por la ausencia de contaminacin en la toma de la orina.
Uroanlisis. Si bien para el diagnstico de IVU se requiere la toma de
urocultivo, el uroanlisis, por la inmediatez de sus resultados, permite iniciar
una conducta antibitica en tanto se tiene el resultado del cultivo. De los
componentes del uroanlisis, los ms valiosos para la evaluacin de una
posible IVU son la prueba de estearasa leucocitaria positiva, la presencia de
nitritos y la valoracin microscpica. La presencia de los dos primeros
marcadores es menos sensible que la presencia de bacterias y leucocitos en el
uroanlisis, pero da un soporte adicional a este hallazgo. Las bacterias, cuando
son positivas, en campo de gran poder, pueden reflejar contaminacin si se
encuentran solas, pero si se adiciona el hallazgo de leucocituria (ms de 10

27

leucocitos por campo de gran poder en una muestra tomada por catter
vesical) tienen un valor predictivo positivo para IVU es del 84%.
Cualquiera de los siguientes hallazgos en el uroanlisis son sugestivos, aunque
no diagnsticos, de IVU: Estearasa leucocitaria nitritos positivos, ms de 5
leucocitos por campo de gran poder de una muestra apropiada de orina sin
centrifugar un gram de orina sin centrifugar (GOSC) con bacterias. Con
respecto a este ltimo examen es de anotar que es de utilidad si es de una
muestra de puncin suprapbica catter vesical transuretral, ms no de
miccin espontnea recoleccin en bolsa por la facilidad de contaminacin.
Con tcnica apropiada, el GOSC tiene una sensibilidad de 94% y una
especificidad del 92%. En la poblacin general, si todos los hallazgos en el
uroanlisis son negativos para IVU, el valor predictivo negativo se acerca al
100%.
Urocultivo. Como se mencion el urocultivo, tomado con tcnica apropiada, es
el gold estndar para el diagnstico de IVU. Cundo es positivo hay que tener
en cuenta la tcnicade recoleccin de la muestra. El cultivo de una muestra de
bolsa recolectora puede dar lugara equvocos por la alta probabilidad de
contaminacin, y se debera tomar por una tcnicams apropiada para
confirmar su resultado si es positivo. Si es negativo por bolsa, descartael
diagnstico de IVU.
La presencia de una infeccin urinaria en recin nacidos y lactantes puede
llevarnos al diagnstico de reflujo vesicoureteral hasta en un 50% de los casos;
algunos podrn ser tratados mdicamente y otros requerirn tratamiento
quirrgico, dependiendo de una serie de variables clnicas, radiolgicas,
funcionales y, en algunos casos, endoscpicas. Este reflujo puede desaparecer
espontneamente, aunque esto es ms fcil que suceda en los primeros aos
de vida, ms difcil a partir de los 10 aos y prcticamente imposible en los
adultos.

28

Aunque los conocimientos acerca de la fisiopatologa del reflujo vesicoureteral,

su clnica y sus mtodos diagnsticos, han variado poco con el correr del
tiempo, no puede decirse lo mismo de las estrategias teraputicas.
Esencialmente, los objetivos del tratamiento del reflujo vesicoureteral son
claros y evidentes: 1- Desaparicin del reflujo, 2- Desaparicin y control de la
infeccin urinaria, 3- Evitar cuadros de pielonefritis aguda, y 4- Evitar la
aparicin de cicatrices renales y dao parenquimatoso e insuficiencia renal
crnica. Para conseguir estos objetivos nos apoyamos en tres pilares,
dependiendo de la clnica (infecciones urinarias complicadas o no complicadas), los hallazgos radiolgicos (grado del reflujo), la analtica (cultivos de
orina) y las pruebas de funcionalismo renal. Estos tres pilares son: a)
Observacin y seguimiento; b) Tratamiento mdico; c) Tratamiento quirrgico.

Grados de reflujo vesicoureteral:

Actualmente en los nios con primer episodio de infeccin urinaria se realizan

pruebas como la ecografa renal y de vas urinarias, la gammagrafa renal
DMSA (cido dimercapto- succnico) y la cistouretrografamiccional (CUM) para
evaluar las vas urinarias y descartar RVU. Existe controversia sobre la
necesidad de realizar la CUM en todos los nios dado que la mayora
29

presentan RVU de grados menores en los que el manejo es mdico, y solo en

los RVU de grados mayores se consideran otras opciones de manejo. Es
aconsejable entonces crear un algoritmo para optimizar el estudio de la ITU,
disminuyendo costos y molestias innecesarias para el paciente y sin sacrificar
el beneficio diagnstico, para as iniciar en forma acertada un tratamiento
definitivo.
La infeccin del tracto urinario (ITU) es la enfermedad bacteriana, de carcter
no epidmico, ms frecuente en la infancia, aproximadamente entre el 3 5%
de las nias y entre el 1 2% de los nios se vern afectados a lo largo de su
infancia por al menos un episodio. Las infecciones pueden limitarse a la vejiga
o pueden comprometer el sistema colector o el parnquima renal. La
pielonefritis es una causa importante de morbilidad en nios con ITU, sobre
todo si se inicia en menores de dos aos, y puede resultar en cicatrizacin
renal irreversible. Este tipo de uropatas constituyen la causa ms frecuente de
insuficiencia renal crnica (IRC) en el nio, as que de su adecuado diagnstico
depender la prevencin de muchos de los casos de IRC en nios. La ITU se
define como el aislamiento de grmenes en la orina en presencia de sntomas
sistmicos o urinarios. El aislamiento de bacterias en la orina sin sntomas
asociados se denomina bacteriuria asintomtica.
La identificacin temprana y precisa del nio con infeccin urinaria es de vital
importancia para reducir la morbilidad y las secuelas asociadas. El mtodo
diagnstico utilizado debe ser lo ms sensible y especfico posible, evitando as
el infradiagnstico, que conlleva al retraso en la terapia, a una posible
progresin del dao renal y a la posterior prdida de la funcin del mismo. Si se
realiza una evaluacin temprana en estos pacientes, buscando descartar
lesiones anatmicas o funcionales predisponentes, podemos prevenir o
minimizar las secuelas renales. Estudios clnicos y experimentales han
demostrado que la cicatrizacin renal se pude prevenir o disminuir mediante el
diagnstico temprano y el tratamiento riguroso de la pielonefritis aguda, por lo
30

tanto un diagnstico preciso tiene relevancia clnica significativa. El

sobrediagnstico, por su parte, conduce a un tratamiento intil, que enmascara
posiblemente la verdadera enfermedad y obliga a la realizacin de
investigaciones

seguimientos

innecesarios,

molestos,

costosos

probablemente no del todo inocuos.

Los bacilos gram-negativos pertenecientes a la familia Enterobacteriacea son
los principales grmenes implicados en la edad peditrica. Constituyen un
grupo complejo, formado por varios gneros, en los cuales los principales
determinantes de la virulencia bacteriana estn presentes en la mayora de sus
especies. Escherichiacoli es la causante del 80 90% de las infecciones
adquiridas en la comunidad y aproximadamente de la mitad de las personas
hospitalizadas o con factores de riesgo. Le siguen por frecuencia varias
especies, como: Enterobacter, Proteus, Klebsiella y Pseudomonas. De las
bacterias gram-positivas patgenas para el aparato urinario las ms comunes
son Enterococo y StaphylococcusEpidermidis. Los nicos virus que han sido
implicados como uropatgenos son los adenovirus, encontrados en las cistitis
hemorrgicas, cuyo serotipo 11 se ha descrito frecuentemente como causa de
pielonefritis en pacientes con trasplante renal, al igual que los citomegalovirus y
el virus BK, perteneciente a la familia de los poliomavirus.
Entre los factores que predisponen a la infeccin urinaria, el reflujo
vesicoureteral es el ms frecuente, entre el 25 50%, este mismo se encuentra
presente en el 18 50% de los pacientes con primer episodio de vas urinarias,
sin embargo, para algunos autores, en ninguno de ellos se ha encontrado un
reflujo vesicoureteral mayor que justifique intervencin inmediata, as mismo,
en otras revisiones han encontrado que en un pequeo porcentaje, menor al
1%, s se evidencia un reflujo vesicoureteral mayor al grado III, que por
definicin requerir manejo y seguimiento clnico. La estenosis pieloureteral o
ureterovesical, la ureterohidronefrosis, la valva de uretra posterior, el divertculo

31

de vejiga, el doble sistema colector y la displasia o hipoplasia tienen menor

incidencia.
TRATAMIENTO
El tratamiento antibitico inmediato est indicado en todo nio con IVU
sintomtica en nios menores de 2 aos en los que el uroanlisis esa
sugestivo de la enfermedad. Una vez tomada la muestra para el cultivo, se
puede iniciar el tratamiento. Los objetivos que se persiguen con el tratamiento
de IVU son curar la infeccin y eliminar los sntomas de la enfermedad,
proteger al rin de la lesin renal e identificar la causa de la infeccin para
prevenir la recurrencia. La seleccin y la va del antibitico dependen de la
gravedad del cuadro clnico y de la sensibilidad de los grmenes locales. Se
debe recordar que la mayora de bacterias causantes de IVU son E. coli y otros
grmenes entricos. En nios menores de 3 meses, incapaces de tolerar la va
oral,

deshidratados,

con

enfermedad

sistmica,

apariencia

txica

inmunocomprometidos se debe considerar la hospitalizacin para manejo

parenteral con antibiticos de amplio espectro. Hay al menos un estudio que
muestra un beneficio potencial de tratamiento parenteral en casa en pacientes
febriles no txicos con diagnstico de IVU entre 3 meses y 5 aos de edad con
buenos resultados.12
En la tabla se muestran los antibiticos ms comnmente usados para el
manejo de la IVU.

32

VIA

Parenteral

ANTIBIOTICO
Aminoglicosidos

DOSIS (mg/kg/dia)

INTERVALO (horas)

Gentamicina

5 7.5

8 a 24

Tobramicina

7.5

8 a 24

Amikacina
Penicilinas

7.5 - 15

12 a 24

Ampicilina

100

Ampicilina Sulbactam
Cefalosporinas

100

Cefalotina

100

Cefuroximaaxetil

100

Ceftriaxona

50 100

12 24

Cefotaxima
Penicilinas

100

Amoxicilina

50-80

Ampicilina sulbactam

50

12

Amoxicilina

50-80

Cefalexina

50

Cefaclor

25-50

12

Cefuroximaaxetil

20-30

12

Cefixime
Otros

12-24

Nitrofurantoina

8-12

TMP-SMX

6-12

12

AcidoNalidixico

50

clabulanato
Cefalosporinas
Oral

CONCLUSIONES
33

Es por todos conocidos la incidencia de infeccin de vas urinarias en la edad

peditrica, tenindola en cuenta segun ciertos artculos como tercera causa de
infeccin en nios luego de faringoamigdalitis aguda y otitis media aguda, por
lo que todo medico general y mdico pediatra debe de saber la interpretacin
de un examen general de orina y urocultivo.
Respecto a la toma de muestra de orina para el examen de urocultivo existen
diferentes tcnicas las cuales tienen su interpretacin de laboratorio diferentes,
llamando la atencin que al tener la sospecha de IVU, ante un urocultivo
negativo de una muestra obtenida por bolsa, nos descarta la infeccin. Y a
diferencia de la puncin suprapbica que con solo 1 UFC nos hace positivo el
diagnostico, es por eso este ultimo sera el mejor mtodo de obtencin de
muestra.
Adems en los diferentes artculos citados sobre la relacin de IVU y RVU se
toma de gran importancia la asociacin entre estas dos entidades ya que la
segunda predispone a la primera y no viceversa; y dependiendo del grado de
afectacin del reflujo as ser las cantidades de infeccin y el tipo ya sea esta
alta o baja, leve o complicada, de vas urinarias que presente un paciente en
particular. Igual clasificndola como primoinfeccin, infeccin recurrente,
recada o bacteriura asintomtica.
Todos los artculos citados en lo que respecta a los agentes infecciosos ms
comunes, argumentan a E. coli como el principal agente causal de infecciones
aunque como se ha podido ver hay otros agentes de las bacterias gram
negativas y otras gram positivas y aun agentes virales que pueden predispones
a IVU, todo dependiendo si existe o no alguna anomala de la via urinaria y la
edad del paciente.
34

Respecto a los diferentes estudios de imgenes que podran utilizarse al

momento del diagnostico de una infeccin de vas urinarias para poder
descartar la presencia o no de reflujo vesicoureteral, podra decirse que todos
son complementarios, desde la USG renal, el cistouretrogramamiccional, el
pielograma endovenoso, la gammagrafa renal con tecnecio 99, etc. Aunque el
que mayormente utilizado para el diagnostico y clasificacin de RVU es el
cistouretrogramamiccional.
A continuacin se citaran algunas conclusiones de los diferentes artculos
seleccionados:
1. La ecografa de vas urinarias anormal detecta el 90.6% de los nios con
RVU III y a la vez da falsos positivos de hasta el 34%.
2. La gammagrafa renal DMSA anormal detecta el 100% de los nios con RVU
III y a la vez da falsos positivos de hasta el 71%.
3. El hallazgo de la ecografa de vas urinarias y la gammagrafa renal DMSA
anormales detecta el 100% de los nios con RVU III y a la vez da falsos
positivos de hasta el 75%.
4. La ecografa de vas urinarias y la gammagrafa renal DMSA presentan muy
pocos falsos negativos, por lo que un resultado normal prcticamente excluye
la probabilidad de tener reflujo vesicoureteral III.
5. La ecografa de vas urinarias y la gammagrafa renal DMSA presentan un
porcentaje alto de falsos positivos, por lo que un resultado anormal no confirma
el diagnostico de reflujo vesicoureteral III.
6. La mitad de los pacientes con pielonefritis aguda tuvieron dao renal. Hubo
dao sin reflujo vesicoureteral y reflujo sin dao. La probabilidad de dao
aument con la edad y las recurrencias. El 15% de los pacientes con dao
renal desarroll hipertensin y el 29% proteinuria.

35

7. De nuestro estudio parece deducirse que en los nios menores de 24 meses

con una primera ITU, la indicacin de realizacin de un CUMS podra limitarse
a los casos con presencia de anomalas en la ecografa renal y/o de ITU no E
Coli, aunque son precisos estudios ms amplios para confirmar estos
hallazgos.
8. La CUMS ha sido hasta ahora la primera e indiscutible tcnica diagnostica
en el manejo del RVU, pero los avances tecnolgicos en el rea de los
ultrasonidos (contrastes ecogrficos, imagen armnica, etc.) han hecho que la
ecografa se haya convertido en la principal tcnica de imagen en el manejo del
RVU en la edad peditrica. Por otro lado, los algoritmos de estudio del RVU
han cambiado por el gran impacto que el diagnstico prenatal est teniendo en
el manejo de las anomalas del aparato urinario.

RECOMENDACIONES

36

1. Las infecciones de vas urinarias es uno de los diagnsticos ms frecuentes en

pediatra por lo que la implementacin de protocolos de bsqueda, diagnostico
y manejo de esta enfermedad seria de mucha ayuda en la prctica cotidiana
tanto del mdico general como del pediatra.
2. Establecer la importancia de la adecuada toma de la muestra de un examen
general de orina y su interpretacin clnica basada en las diferentes
sintomatologa que pueda presentar el infante, tanto agudas como crnicas.
3. Ante el certero diagnostico de infeccin de vas urinarias en pacientes menores
de un ao, infeccin por agente patgeno no frecuente o infeccin de vas
urinarias a repeticin; iniciar la bsqueda de anormalidades del tracto urinario
con los exmenes de gabinete correspondientes.
4. Tanto para el mdico general como para el pediatra implementar el utilizar
protocolos de manejo de infeccin de vas urinarias y saber determinar el
momento es que es necesario la referencia temprana a la subespecialidad
correspondiente ya sea esta Urologa o Nefrologa.
5. Realizar estudios de investigacin en nuestro centro hospitalario para
determinar la incidencia de infeccin de vas urinarias que se encuentre
asociada o no a reflujo vesicoureteral, adems de la implementacin de
protocolos de manejo para dicha entidad.

BIBLIOGRAFIA

37

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de revisin. Revista cubana de pediatra 2005. 132-43.

ANEXOS
A continuacin se presentan una serie de tablas, grficos, resumes,
conclusiones y discusiones de los diferentes artculos revisados:

39

40