Fisioterapia respiratoria, indicaciones y tcnica

La fisioterapia respiratoria hace referencia al conjunto de tcnicas fsicas

encaminadas a eliminar las secreciones de la va respiratoria y mejorar la
ventilacin pulmonar. La evidencia cientfica que justifica su empleo en algunas
enfermedades es insuficiente, aunque la prctica habitual perpeta su uso. Las
principales limitaciones en el diseo de los estudios son la imposibilidad de
mantener ciegos a pacientes y terapeutas, la falta de consenso en la tcnica
estndar con que comparar las nuevas tcnicas y la escasa precisin de las
variables empleadas en la evaluacin de los resultados1. Es necesario
individualizar el tratamiento atendiendo a la edad, la enfermedad de base y el
estado clnico, la disponibilidad de aparatos y personal entrenado, el tiempo
que requiere y el riesgo de prdida de adherencia teraputica. Las tcnicas,
tanto si son autoadministradas como si precisan de un adulto, requieren
entrenamiento y supervisin por parte de un mdico rehabilitador y
fisioterapeuta especializado.
A menudo, la fisioterapia respiratoria se combina con otros tratamientos para
facilitar el resultado deseado. Se incluyen la oxigenoterapia con gafas nasales
para paliar la desaturacin en pacientes con deterioro respiratorio, la
nebulizacin previa con broncodilatadores y la nebulizacin posterior con
corticoides y antimicrobianos.
INDICACIONES
La fibrosis qustica es el prototipo de enfermedad respiratoria crnica en que
las diversas tcnicas son aplicables a lo largo de la historia natural de la
enfermedad, desde los primeros aos en los que las manifestaciones
respiratorias son apenas evidentes hasta el desarrollo de bronquiectasias
generalizadas e insuficiencia respiratoria. Durante los primeros aos los adultos
son entrenados en la tcnica de fisioterapia convencional (drenaje postural,
percusin y vibracin). La participacin del nio se inicia entre los 2-3 aos con
ejercicios de soplar, con vibracin simultnea sobre el trax. A partir de los 3
aos se introduce la tcnica de espiracin forzada, ejercicios de expansin

torcica y el control de la respiracin. A los 5-7 aos se adiestran en ejercicios

con aparatos. En la adolescencia es posible conseguir la autonoma del
paciente. En los lactantes recin diagnosticados y durante los primeros 5 aos
de tratamiento la realizacin crnica de la fisioterapia respiratoria convencional,
la presin positiva espiratoria y el ejercicio fsico parecen ms efectivos desde
el punto de vista funcional respiratorio que el drenaje autgeno y el uso aislado
de la tcnica de espiracin forzada2.
Durante estos primeros aos de vida, la fisioterapia convencional modificada
que elimina la posicin en Trendelenburg se acompaa de una mejor evolucin
clnica,

radiolgica

funcional

en

comparacin

con

la

fisioterapia

convencional3. La presin espiratoria positiva con mascarilla como nica

fisioterapia respiratoria durante un ao se acompaa de mejor funcin
pulmonar que el drenaje postural y la percusin 4. En los mayores de 6 aos, el
ciclo activo de tcnicas respiratorias produce a largo plazo mejores resultados
funcionales que el flutter o el drenaje postural con percusin y vibracin 5. Otros
ensayos a largo plazo han sugerido la inferioridad del flutter respecto al ciclo
activo de tcnicas respiratorias o la presin positiva espiratoria con
mascarilla6,7. Sin embargo, 2 metaanlisis no han demostrado superioridad de
otras tcnicas respecto a la fisioterapia convencional combinada con ejercicio
fsico8,9.
Las bronquiectasias de otra etiologa (inmunodeficiencias, discinesia ciliar
primaria, atelectasia crnica) son susceptibles de tratamiento rehabilitador
aunque las evidencias son insuficientes.
El trasplante pulmonar peditrico se realiza ms frecuentemente en pacientes
afectados de fibrosis qustica, aunque las indicaciones son ms amplias. Los
objetivos de la rehabilitacin respiratoria son asegurar la eliminacin de
secreciones

bronquiales,

mejorar

la

capacidad

funcional

aumentar

progresivamente la tolerancia al ejercicio. Las tcnicas fisioteraputicas se

combinan con un programa de entrenamiento de esfuerzo, tanto antes como
despus del postrasplante10.

El asma, cuando predomina la secrecin mucosa y no est comprometida la

ventilacin, puede beneficiarse de la fisioterapia respiratoria. Sin embargo, los
estudios en el asma grave aguda no han demostrado beneficio alguno respecto
a placebo y los realizados en el asma crnica no han evidenciado mejora de la
funcin pulmonar11.
La fisioterapia respiratoria no acelera la curacin de la neumona aguda en
comparacin con placebo. Sin embargo, durante el proceso de resolucin
puede facilitar la movilizacin y eliminacin de secreciones en pacientes
incapaces de hacerlo por s mismos, reduciendo el riesgo de atelectasia
posneumnica1.
Su uso sistemtico en pacientes ventilados mecnicamente no est avalado, y
puede acompaarse de trastornos en la oxigenacin e incluso de un mayor
nmero de complicaciones respiratorias12.
En la profilaxis de las complicaciones respiratorias tras la intubacin, los
resultados no son concluyentes. En neonatos, la fisioterapia respiratoria activa
tras la extubacin no parece reducir el riesgo de atelectasia lobar cuando se
compara con los cambios posturales, la aspiracin de secreciones o la
ausencia de tratamiento rehabilitador13-16. Tampoco su uso profilctico tras la
ciruga cardaca parece aportar beneficio alguno 17. La escasez de estudios
aleatorizados con un nmero suficiente de pacientes limita la posibilidad de
hacer recomendaciones firmes para la poblacin peditrica.
Su empleo en lactantes con bronquiolitis no est justificado 18, aunque en los
que precisan ventilacin mecnica parece mejorar el volumen corriente y la
oxigenacin a muy corto plazo19.
En los pacientes con sospecha de aspiracin de cuerpo extrao est
desaconsejada dado el riesgo de enclavamiento en la va area superior y de
broncospasmo reflejo con su movilizacin proximal 1
TECNICAS
Fisioterapia convencional

Conjunto de tcnicas destinadas a despegar de las paredes las secreciones y

transportarlas proximalmente hasta su expulsin. La mayora de ellas precisa
del concurso de un fisioterapeuta o adulto entrenado durante el aprendizaje o
en su realizacin (percusin y vibracin). Incluyen:
Drenaje postural. Facilita el drenaje gravitacional con la adopcin de diversas
posturas que verticalicen las vas areas de cada segmento o lbulo pulmonar.
En lactantes los cambios posturales se realizan en el regazo del adulto y en los
nios mayores se empleaban mesas oscilantes o almohadas. Actualmente se
utiliza en ambos la posicin decbito lateral y en sedestacin, dado que la
postura en Trendelenburg incrementa el trabajo respiratorio y aumenta la
desaturacin.
Ejercicios de expansin torcica. Se llevan a cabo con la realizacin de
inspiraciones mximas sostenidas mediante una apnea breve al final de
aqullas, seguidas de una espiracin lenta pasiva. En los nios ms pequeos
se recurre a la risa y el llanto. En los pacientes ventilados se emplea la
hiperinsuflacin manual. Se pueden emplear incentivadores (fig. 1).

Figura 1. Incentivador para ejercicios de expansin torcica.

Control de la respiracin, respiracin diafragmtica. Son perodos de
respiracin lenta a volumen corriente con relajacin de los msculos
accesorios respiratorios y ventilacin con el diafragma, intercalados entre
tcnicas ms activas con el fin de permitir la recuperacin y evitar el
agotamiento.
Percusin torcica. Golpeteo repetido con la punta de los dedos en
lactantes, la mano hueca en nios mayores o una mascarilla hinchable sobre
las distintas zonas del trax. Se combina con el drenaje postural.

Vibracin torcica. Se aplican las manos, o las puntas de los dedos, sobre la
pared torcica y sin despegarlas se genera una vibracin durante la
espiracin. Se combina con la compresin y el drenaje postural.
Compresin torcica. Facilita la espiracin comprimiendo la caja torcica
mediante un abrazo, aplicando presin sobre el esternn y las porciones
inferiores y laterales del trax. En los lactantes se aplica presin con las
palmas de las manos apoyadas sobre la regin inferior, anterior y lateral de la
caja torcica.
Tos provocada y dirigida. El despegamiento de la mucosidad de la pared
desencadena habitualmente la tos. En su defecto, puede provocarse la tos
aplicando una suave presin sobre la trquea en el hueco supraesternal al
final de la inspiracin. La tos produce la expectoracin de la mucosidad por la
boca o su deglucin. No conviene reanudar los ejercicios de despegamiento
mientras no se haya conseguido el aclaramiento de las vas respiratorias. En
pacientes intubados o con cnulas de traqueostoma la succin suple a la tos.
La sonda de aspiracin se introduce hasta 1 cm ms all del extremo del tubo
endotraqueal o la cnula; se inicia entonces la aspiracin rotndola y
retirndola lentamente. Conviene hiperoxigenar previamente, instilar un
pequeo volumen de suero fisiolgico, ajustar la presin negativa de
aspiracin y su duracin, as como hiperinsuflar manualmente al finalizar el
procedimiento para garantizar la oxigenacin, reducir los efectos traumticos
en la mucosa y la produccin de atelectasias.
Tcnica de espiracin forzada (huffing) y ciclo activo de tcnicas
respiratorias
Secuencia de 3-4 respiraciones diafragmticas a volumen corriente, seguida
de 3-4 movimientos de expansin torcica (inspiracin lenta y profunda con
espiracin pasiva), repitiendo de nuevo los ejercicios de respiracin
controlada y finalizando con 1-2 espiraciones forzadas con la glotis
abierta (huffing) a volumen pulmonar medio o bajo. Se realiza en diferentes
posiciones (drenaje postural) o sentado. Requiere de la comprensin del
paciente y por tanto slo es aplicable a nios mayores de 4 aos.

Drenaje autgeno
Se trata de una modificacin de la tcnica de espiracin forzada. El ciclo
completo consta de 3 fases: despegamiento perifrico de las mucosidades,
acumulacin de secreciones en las vas areas de mediano y gran calibre y
su expulsin. El paciente realiza inspiraciones lentas y profundas a travs de
la nariz para humidificar y calentar el aire, as como evitar el desplazamiento
distal de las secreciones; una apnea de 2-3 s y espiraciones moderadamente
forzadas a flujos mantenidos con la glotis y la boca abiertas a diferentes
volmenes pulmonares, evitando la tos. El despegamiento se consigue con
espiraciones a volumen de reserva espiratorio, la acumulacin con
espiraciones a volumen corriente y la expulsin con espiraciones a volumen
de reserva inspiratorio. De este modo la mucosidad progresa desde las vas
areas ms distales hasta las centrales. La complejidad de la tcnica exige un
elevado grado de atencin, comprensin, aprendizaje y tiempo en su
realizacin,

aunque

se

acompaa

de

menos

efectos

adversos

(broncospasmo, desaturacin) que otras tcnicas y no precisa del concurso

de un fisioterapeuta.
La

instrumentalizacin

de

la

fisioterapia

respiratoria

posibilita

la

autoadministracin y simplifica las tcnicas ms complejas, difciles de

cumplimentar.
Presin positiva espiratoria
Se emplea una mascarilla almohadillada con una doble vlvula inspiratoria y
espiratoria. Sobre esta ltima se aplica una resistencia (adaptador de tubo
endotraqueal reductor de calibre) y un manmetro intercalado. Otros
dispositivos comercializados combinan una cmara con sistema valvular con
posibilidad de ajustar la resistencia que genere una presin durante la
espiracin (AeroPEPplus) (fig. 2). La resistencia se selecciona para que la
presin espiratoria alcanzada oscile entre 10 y 20 cmH 2O. El paciente,
sentado con los codos apoyados sobre una mesa, se ajusta la mascarilla
sobre la cara o la boca sobre la boquilla de la cmara y realiza sucesivas
inspiraciones por encima del volumen corriente, seguidas de espiraciones

activas no forzadas a capacidad funcional residual. La tcnica permite ventilar

reas colapsadas por la mucosidad a travs de vas colaterales y facilitar el
arrastre proximal de las secreciones. Se realizan ciclos de 10-20
respiraciones seguidos de la retirada de la mascarilla y una espiracin forzada
con la glotis abierta. La autonoma, efectividad y escaso tiempo que requiere
son sus puntos ms favorables.

Figura 2. AeroPEP.
La realizacin de esta tcnica con espiracin forzada a capacidad pulmonar
total permite alcanzar presiones entre 40 y 100 cmH 2O. Se mejora la
distribucin area pulmonar incrementando el flujo areo colateral desde las
zonas hiperinsufladas a las zonas hipoventiladas y secundariamente movilizar
las secreciones responsables de la obstruccin de las vas areas. Es una
tcnica que requiere una supervisin estrecha, caracterizada por ser breve,
efectiva pero extenuante, capaz de inducir broncospasmo, asociada a un
riesgo de neumotrax, y aplicable a nios mayores de 5 aos.
Compresin torcica de alta frecuencia con chaquetilla hinchable
Un generador inyecta y aspira pequeos volmenes de aire a frecuencias de
5-22 Hz a una chaquetilla neumtica que cubre el tronco del paciente
generando un movimiento vibratorio y oscilante. El elevado coste del equipo y
su complejidad limitan su uso.
Flutter
Dispositivo de pequeo tamao en forma de pipa que contiene una bola de
acero (figs. 3a y 3b) capaz de oscilar con el flujo espiratorio interrumpindolo
intermitentemente y generando una vibracin que se transmite desde la boca
hasta las vas areas inferiores. El paciente se sienta cmodamente, realiza

una inspiracin profunda, una apnea de 2-3 s y una espiracin a travs

del flutter. Se genera una presin espiratoria positiva por la resistencia que
ofrece la bola de acero, su movilizacin en el extremo de la pipa produce la
oclusin espiratoria intermitente y la transmisin de la vibracin, cuya
frecuencia el paciente puede variar. Es fcil de utilizar pero su uso
incontrolado puede producir hipocapnia sintomtica.

Figura 3a. Flutter, visin lateral.

Figura 3b. Flutter, visin de su interior.

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