Psicoterapia segn la definicin que da Friederich Dorsch en su
Diccionario de Psicologa, es el tratamiento de las enfermedades psquicas o de los trastornos fisiolgicos de origen psquico mediante mtodos psicolgicos. Existen diversas definiciones de psicoterapia y asimismo, diversas maneras de llevarlas a cabo, segn el traje en que se meta el terapeuta. En nuestros das la mayora de los psiclogos clnicos (54%) declaran utilizar una orientacin eclctica, es decir, utilizan diversos mtodos teraputicos, de acuerdo a las necesidades. El presente trabajo, trata de los aspectos que son comunes a todas las psicoterapias, como ser su objeto y sus protagonistas (por citar algunos), as como los conceptos de desorden mental, psicopatologa, anormalidad y la evolucin de estos conceptos en la historia, resultan bsicos para el psicoterapeuta, su conceptualizacin y su trabajo. Psicoterapia Freud define la psicoterapia como tratamiento psquico de los trastornos anmicos y corporales con medios que actan directa e indirectamente sobre lo anmico del ser humano. Un tratamiento puede ser rotulado como psicoterapia cuando se cumplen las siguientes condiciones: 1) Entre dos o ms personas se establece una relacin interpersonal de tipo prolongado; 2) Uno de los participantes ha tenido una experiencia y/o entrenamiento especial en el manejo de las relaciones humanas; 3) Uno o ms de los participantes ha entrado en relacin por un sentimiento de insatisfaccin en su ajuste emocional y/o interpersonal; 4)Los mtodos utilizados son de naturaleza psicolgica, y por ejemplo implican mecanismos tales como la sugestin, la explicitacin, la persuasin y como 5) el proceder del terapeuta est basado en alguna teora formal sobre el desorden mental en general y el desorden especfico del paciente en particular, 6) el propsito del proceso es el mejoramiento de las dificultades que llevaron al paciente a buscar ayuda del terapeuta El objeto de la psicoterapia es trabajar con el desorden mental. Desorden mental es sinnimo de conducta anormal, la cual puede ser vista de dos formas segn Feixas y Mir: La primera corresponde a un estadio preracional en el que la anormalidad se concibe como el producto de la voluntad de algn agente sobrenatural: antepasados, brujos, demonios, dioses... En la segunda, por otro lado, se considera que la anormalidad es el resultado de causas naturales. Segn Kendall: hay muchos tipos de psicoterapia, pero todos ellos tienen en comn cuatro caractersticas: 1) el psicoterapeuta establece una relacin genuina y cuidadosa con el paciente; 2)
el psicoterapeuta lo ayuda a emprender una autoexplicacin psicolgica; 3) el
psicoterapeuta y el paciente trabajan en equipo para establecer objetivos cuyo fin es resolver los problemas psicolgicos del paciente y mejorar su desenvolvimiento personal; y 4) el psicoterapeuta ensea al paciente tcnicas para hacer frente a la tensin y controlar su vida en forma autnoma y eficaz. La normalidad y la patologa han sido temas de amplias discusiones. Definirlas no es cosa fcil, y uno de los obstculos es que existen diversos criterios para dicha definicin. Hablando de qu es lo patolgico, Bastide en su libro Sociologa de las enfermedades mentales dice: el concepto de normal es una variante del concepto de bueno; una accin normal es una accin buena, aprobada por la colectividad y de acuerdo con el ideal del grupo. Ms adelante dice tambin: el comportamiento normal es el que se desva de la norma, es decir, de la tendencia central de una poblacin, del comportamiento general de los hombres de un grupo; lo normal, al contrario, es lo que prevalece en un momento dado, el comportamiento ms comn, el ms usual, el que alcanza los ms altos porcentajes de presencia. El concepto de desorden mental fue evolucionando a travs del tiempo, y con l las prcticas psicoteraputicas, es decir la manera de encarar esos desrdenes. Para realizar una reconstruccin cabal del pasado de la psicoterapia sera necesario partir de una historia de la praxis del vivir cotidiano (...), las prcticas psicoteraputicas formaran parte de los recursos o remedios que el hombre ha utilizado para salir (o hacer salir a otros) de situaciones vitales recurrentes. En las sociedades tribales, la caracterstica esencial era la ausencia de lmites precisos entre el hombre y la totalidad de las cosas de la naturaleza, lo que hizo que sus explicaciones sobre la naturaleza y la vida hayan estado dominadas por metforas sobrenaturales, msticas y mticas, que an hoy perduran en ciertos contextos (Feixas y Mir, 1993). Lo que hoy llamamos enfermedades mentales, en sa poca eran atribuidas a fenmenos sobrenaturales: posesiones, malos espritus, almas extraas, etc. Las prcticas curativas, o tratamientos psicoteraputicos consistan principalmente en: trepanaciones, exorcismos, ceremonias para la restauracin del alma, confesiones, etc. ...El crculo cerrado de la tribu comenz a resquebrajarse hacia el siglo VI a. de C., perodo en el que se produjo un cambio respecto a las creencias primitivas. Este cambio no consisti tanto en la superacin de las antiguas creencias como en que stas dejaron paso a dos caminos distintos de conceptualizacin: las religiones organizadas y el pensamiento racional. En Grecia y el mundo antiguo, la psicoterapia constituye la transicin entre los mtodos caractersticos de la medicina mgica y la incipiente mentalidad racional. La palabra fue ampliamente utilizada en Grecia con fines curativos,
principalmente bajo la luz de las doctrinas de Aristteles y Platn. Aristteles
denomina ensalmo a la palabra persuasiva, bajo cuya influencia el hombre cambia de condicin. Platn, habl de los efectos de la palabra sobre la vida anmica: produce un estado de armona en todas las partes del alma, que posee efectos somticos beneficiosos y es la condicin para que la accin de los frmacos sea eficaz al mximo (Lpez y Morales, 1970) La obra de Platn contiene algunas observaciones sobre las pasiones, los sueos y el inconsciente, que parecen antecedentes del pensamiento de Freud (...), pero que no forman parte del intento de aprehender cientficamente la estructura de la psique, sino que forman parte de concepciones ticas y polticas (...). Estos fueron los mbitos en los que se cultivaron las tcnicas de autocontrol, concentracin y recitacin que, incorporadas a la mentalidad popular, han sobrevivido hasta nuestros das (...). As es como la tradicin filosfica iniciada en Grecia aporta a la psicoterapia una concepcin racional. La primaca de lo racional del ser humano, se encuentra estructurado en nuestros das en dos doctrinas ticas: la aristotlica y la estoica. La aristotlica, sostiene que el ser humano es de naturaleza racional, por lo tanto se siente inclinado al ejercicio de la recta razn, que busca el equilibrio entre dos extremos viciosos. De esto se deduce que salud o normalidad es sinnimo de equilibrio. Los estoicos son ms drsticos, pretendiendo prescindir de las pasiones por considerarlas excesos irracionales que conducen a la enfermedad del alma. Para evitar esto el hombre debera aprender a controlar las pasiones por medio de ejercicios escritos y verbales de concentracin y meditacin (Feixas y Mir, 1993). Tambin en Grecia se inicia la tradicin mdica oriental con Hipcrates quien concibe la salud como un estado de armona o equilibrio (crasis) entre los cuatro humores (situados en rganos especficos) y la enfermedad como desequilibrio de los mismos (discrasis). Con esto, se consider por primera vez a la enfermedad como la causa de un mal funcionamiento orgnico. La curacin se consideraba obra de la naturaleza, lo nico que el mdico deba hacer es ayudarla en su lucha por restablecer el equilibrio. Galeno, cuya obra es considerada como la sntesis de la medicina antigua, distingui entre cosas naturales, cosas preternaturales y cosas no naturales. Las cosas preternaturales, son las que estn en contra de la naturaleza como la enfermedad, sus causas y sus sntomas. Las cosas no naturales, son aquellas cosas no pertenecen a la naturaleza humana y pueden ser de seis gneros: aire y ambiente, comida y bebida, trabajo y descanso, sueo y vigilia, excreciones y secreciones y movimientos del nimo. Galeno considera a estas cosas no naturales como las causas externas de enfermedad y la base de la terapia. Este modelo galnico, se concentra en las seis cosas no naturales y reduce el papel de lo psicolgico a mero soporte
moral. La enfermedad es para Galeno una disposicin preternatural
del cuerpo por la cual estn alteradas las funciones vitales. El mdico puede ayudar a la naturaleza a curar alterando las seis cosas no naturales (...) Adems distingua dos clases de pasiones, las sanas y las enfermizas; para curar las enfermizas, propona acudir a la razn y alcanzar la serenidad e impona al enfermo un tutor. En la Edad Media este modelo sobrevivi. Con el apogeo de la Iglesia, y bajo su influencia los trastornos mentales siguieron siendo productos de una voluntad sobrenatural, en este caso el diablo; la enfermedad mental era causada por la posesin del diablo. Por lo tanto, los tratamientos psicoteraputicos consistan en: oraciones, torturas, exorcismos e incluso la hoguera. Todo aquello que fuera contrario a la ley de Dios era atribuido a la presencia del diablo. Se demuestra as que la Iglesia catlica ante la enfermedad mental en esta poca fue desptica e inhumana como lo destacan Feixas y Mir. En este contexto, dos aspectos resultan especialmente relevantes para la historia de la psicoterapia. Por un lado, los recursos para comunicarse con Dios, especialmente la instauracin del procedimiento de la confesin, y por otro, los recursos para evitar el pecado, cultivados especialmente por las rdenes religiosas. La Iglesia cultiv tambin procedimientos estructurados para implantar las virtudes cristianas, sobre todo mediante ejercicios espirituales, con el objetivo de ofrecer remedios para vencer los vicios. Es posible observar en este planteamiento antecedentes claros de tcnicas teraputicas; tales como la autoobservacin, la deteccin de los pensamientos automticos, la construccin de jerarquas, el fomento de pensamientos alternativos. Con el Renacimiento se oyeron los primeros testimonios contra la consideracin de la enfermedad mental como una posesin diablica. Se empez a distinguir entre los que haban perdido la razn por influencia del demonio (...), y los que la haban perdido por un desorden mental. Paradjicamente, el Renacimiento fue el perodo ms activo de la caza de brujas, demonios, fantasmas y diablos. Sendrail sostiene incluso que la patologa psquica dominante durante el siglo XVI fue el satanismo. El padre Gassner, distingui dos tipos de enfermedades, las naturales que correspondan ser tratadas por los mdicos y las preternaturales que eran cosa del demonio. Entonces en esta poca siguieron resultando comunes las posesiones diablicas y las prcticas exorcistas, pero como explican Feixas y Mir, paralelamente a estas prcticas, se fue produciendo la progresiva humanizacin de la enfermedad mental, es decir se la fue desvinculando progresivamente de las concepciones sobrenaturales, y se la fue progresivamente colocando dentro del mbito de la psicopatologa. El tratamiento moral introducido por Pinel al filo de la Revolucin Francesa constituye un paso importante hacia la humanizacin de la
enfermedad mental. Este movimiento teraputico responda principalmente
a dos cosas: a) la reforma de la asistencia psiquitrica que sigui a la Revolucin y b) una concepcin optimista de las enfermedades mentales, que vea en las pasiones las causas ms importantes de la locura. Pero aun as el tratamiento moral no difera mucho de la teraputica tradicional basada en las seis cosas no naturales. Pinel, daba mucha importancia a la relacin del mdico con el enfermo. El tratamiento moral ofreca un tratamiento ms humanitario que psicoteraputico. Criterio para definir la anormalidad Existen muchos criterios para definir la anormalidad, inclusive una misma conducta puede ser considerada anormal en un caso y normal en otro, dependiendo de la definicin (Kendall y Norton-Ford, 1988). Dichos criterios, sirven para juzgar las conductas con el fin de evaluarlas, investigarlas y tratarlas. ...Los criterios que los investigadores han aplicado tradicionalmente para definir la psicopatologa (son): inadaptacin social, diagnstico formal, presencia en un hospital para enfermedades mentales, infelicidad subjetiva y puntuaciones fuera de lo normal en los inventarios psicolgicos objetivos (Scott, 1958 citado en Kendall y Norton-Ford, 1988). Aqu se tendrn en cuenta los siguientes criterios: legal, cultural, estadstico, personal y profesional. El criterio legal consiste en que en un tribunal se juzgue la competencia de una persona, a fin de saber por ejemplo si se le puede declarar culpable de un crimen, si puede votar, conducir un vehculo o adoptar un nio, etc. La incompetencia se refiere a un juicio emitido acerca de si la persona posee o no lucidez y capacidad suficiente para tomar decisiones responsables En el mbito jurdico, se utiliza comnmente el trmino demente, para identificar personas incompetentes, pero en dicha definicin jurdica, no se toma en cuenta slo la competencia sino tambin la peligrosidad de la persona. En cuanto a los criterios culturales se puede decir, que cada cultura tiene sus criterios aceptados de normalidad. Normales culturalmente hablando- son aquellas conductas aceptadas por la mayora de las personas que componen dicha sociedad, o bien por las personas que poseen mayor poder dentro de dicha cultura. Por lo tanto, conductas anormales son las que difieren de esas normas. Estos criterios de normalidad pueden variar de una cultura a otra, e inclusive dentro de la misma cultura una misma conducta puede convertirse de normal en anormal, y viceversa, a medida que cambian las normas sociales. Pero, debemos tener en cuenta, un aspecto muy importante que es el hecho de que las culturas no cambian con rapidez, (como lo sealan Kendall y Norton-Ford) por lo tanto, los criterios de anormalidad se mantienen durante mucho tiempo.
Otro criterio para determinar si una conducta es normal o anormal, es el
estadstico. Este criterio consiste bsicamente en investigar la frecuencia de dichas conductas, mediante clculos numricos y estadsticos, sern normales las conductas que se encuentren dentro de la tendencia central, es decir las que se den con ms frecuencia. Por el contrario, aquellas conductas que difieran de la norma (o moda como la denominan Kendall y Norton-Ford), sern consideradas anormales. Este criterio tropieza con la dificultad de que no todos los criterios que caen fuera de la norma, y se alejan de ella son patolgicos. El criterio estadstico es preciso porque es cuantitativo. No obstante, el clasificar una conducta como anormal porque se produce rara vez no ayuda al clnico a evaluar y a tratar las causas y las consecuencias de la conducta irregular El criterio personal se refiere a que el hecho de que una persona solicite ayuda de un profesional, implica que esa persona se considera como paciente, que necesita un tratamiento. Este criterio se produce algunas veces por comparacin con otras personas, y es muy susceptible de error, pudiendo ocurrir que la persona llegue equivocadamente a la conclusin de que necesita un tratamiento psicolgico, o por el contrario, tener realmente un problema y negarse a asistir a terapia o solicitar ayuda, considerando que no la necesita, o por temor a que la consideren loca y la quieran aislar de la sociedad. ...Aunque el principio personal se toma a menudo como caracterstica que define la necesidad de la investigacin y el tratamiento clnico, es potencialmente inexacto. El criterio profesional se basa en considerar todos los criterios antes mencionados, para definir si una conducta es psicopatolgica o no. Los psiclogos estn preparados para establecer y utilizar las pruebas psicolgicas y las capacidades profesionales necesarias para integrar esas diversas fuentes de informacin y emitir juicios acerca de la presencia de una conducta psicolgicamente anormal. PROCESO PSICOTERAPUTICO Y SUS FASES 1 Fase: Momento de nfasis en el contacto: En este primer momento del proceso psicoteraputico debemos principalmente tratar de: establecer rapport, descubrir el sufrimiento de la persona que acude a solicitar ayuda y mostrar compasin, explorar los niveles de introspeccin de esa persona y demostrar pericia. Se podra dividir esta fase en tres etapas: 1 el momento social, de saludo y toma de datos; 2 el planteo de la queja por parte del paciente, que se logra mediante una pregunta abierta, esta etapa es muy importante para el rapport por que permite al terapeuta compadecerse del paciente, mostrar empata, sentir con l, aqu se busca tambin un marco de referencia, acerca del paciente y su problema; y por ltimo, la 3 etapa, que se trata de definir lo ms concretamente posible el problema.
Segn Fisch y Weakland, el objetivo primordial del terapeuta a lo largo de la
entrevista inicial consiste en recoger la adecuada informacin sobre los factores que consideramos esenciales para cada caso: naturaleza de la enfermedad, cmo se est afrontando el problema, objetivos mnimos del cliente, y actitud y lenguaje del cliente. El rapport es un factor esencial en la terapia, ya que, lo primero que se debe buscar es que tanto el paciente o cliente y el terapeuta se sientan cmodos, seguros, confiados de manera que el clima sea propicio para llevar a cabo una terapia efectiva. Para lograr un buen rapport se deben tener en cuenta muchos aspectos. Es importante durante la entrevista establecer una buena relacin mdico-paciente (nosotros podramos decir terapeuta-paciente), pues de esto depende mucho el xito o fracaso de la evaluacin y del tratamiento. El mdico debe procurar que el paciente hable de su problema o historia con sus propias palabras y conservar un ambiente natural y relajado. Tanto paciente como terapeuta deben estar tranquilos, comenzar la entrevista con una conversacin fcil ayudar a eso. Su primer objetivo es simplemente formarse un juicio del Segn el DSM IV el terapeuta debe establecer dos objetivos, uno que se discute con el paciente y otro teraputico, basado en la naturaleza de la enfermedad. Puede que los dos objetivos coincidan. El terapeuta debe tambin demostrar pericia, la empata puede ser muy valiosa, pero no es suficiente. Informa al paciente de que usted se preocupa, pero no dice nada acerca de su competencia para tratar (...) El DSM IV recomienda utilizar estas tcnicas frente al paciente para convencerle de que entiende su trastorno: 1. Hgale consciente de que no est a solas con su problema, ponga su enfermedad en una perspectiva social. 2. Comunquele que est usted familiarizado con su enfermedad: demuestre conocimientos. 3. Canalice las dudas del paciente sobre sus capacidades profesionales. Sus conocimientos tcnicos le sitan por encima de familiares o amigos bienintencionados y le distinguen como profesional. 4. Infunda esperanza respecto a su futuro. 2 Fase: Momento de nfasis en el diagnstico: Las funciones del diagnstico son: organizar datos recibidos, entender o captar lo significativo, predecir el curso, ayudar a seleccionar las estrategias ms adecuadas de intervencin y facilitar la comunicacin entre los trabajadores de la salud. ...El diagnstico debe estar al servicio de la preparacin especfica de
un tratamiento. El diagnstico puede ser, por lo tanto, valorado segn la ayuda
que preste a la aplicacin efectiva (...) de un determinado tratamiento El diagnstico comprende: a) Obtener datos referentes a la conducta humana o los efectos de la conducta. b) Interpretar los datos obtenidos. Sobre la base de las interpretaciones, deducir las consecuencias para aquellos de quienes proceden los datos. c) Ejercitar estas actividades dentro de un papel con exigencias profesionales. Segn Prez: es de suma importancia establecer un posible diagnstico para poder definir un plan de tratamiento racional y el pronstico del curso de la enfermedad del paciente(...) Este mismo autor sostiene que un diagnstico debe basarse en: a) la historia psiquitrica, b) el examen del estado mental, c) el examen fsico y neurolgico, c)los tests psicolgicos y e) los exmenes de laboratorio. El terapeuta debe atender tambin a los modelos terico-clnicos, las teoras de la personalidad, la psicopatologa y las teoras del cambio. Adems un diagnstico debe tener en cuenta los siguientes aspectos del paciente: edad, situacin vital, rasgos de personalidad, nivel de instruccin, habilidades y capacidades. 3 Fase: Momento de nfasis en las intervenciones fundamentales: Para producir cambio el terapeuta debe intervenir, y para poder intervenir en necesario planificar el caso, establecer objetivos, planificar estrategias de solucin e intervenciones. Dicha planificacin est sujeta a cambio, a medida que el tratamiento avanza necesita ser reconsiderada. Muchas intervenciones son complejas, indirectas e incluso paradjicas, segn sealan Fisch y Weakland en su libro Tctica del cambio. Pero a veces, puede provocarse cambio mediante intervenciones sencillas y directas. ...Sin embargo conviene andar con cautela a la hora de dar sugerencias directas referentes a una conducta determinada. Fisch y Weakland distinguen dos tipos de intervenciones, las intervenciones principales y las generales. Las principales se utilizan despus de haber recogido los datos y haberlos integrado en un plan del caso acorde a las necesidades especficas de la situacin. Ellos hablan de que hay cinco intentos bsicos de solucin que suelen observarse en la prctica clnica: 1) intento de forzar algo que slo puede ocurrir de modo espontneo; 2) intento de dominar un acontecimiento temido aplazndolo; 3) intento de llegar a un acuerdo mediante una oposicin; 4) intento de conseguir sumisin mediante un acto de libre aceptacin; y 5) confirmar las sospechas del acusador a travs de un intento de defensa propia Generalmente, los problemas que la gente presenta en terapia, son perpetuados por una de estas cinco soluciones. Las intervenciones generales son ms amplias, se utilizan para comunicar una postura general y preparar el terreno para una intervencin especfica posterior, pero se pueden usar en casi cualquier momento de la terapia y
comnmente son suficientes para solucionar por s mismas el problema del
cliente (Fisch y Weakland, 1994). 4 Fase: Momento de nfasis de la conclusin del proceso. La terminacin del tratamiento debe ser tomada como un acontecimiento especial, y debe prestrsele mucha atencin porque a lo largo del tratamiento, terapeuta y paciente han ido desarrollando una relacin que termina con el tratamiento. Es importante tener en cuenta los motivos de dicha terminacin, ya que un tratamiento puede acabarse porque el problema ya se solucion, porque el paciente desea poner fin al tratamiento sin que el problema haya sido solucionado o porque considera que ya se resolvi, o porque el terapeuta desea ponerle fin (ya sea porque considera solucionado el problema, o por alguna otra razn). En algunas ocasiones sucede que los pacientes no se sienten capaces de suspender el tratamiento aun a pesar de que lo que el psicoterapeuta indica es, precisamente, la terminacin del mismo. En otros casos, sin embargo, cuando el psicoterapeuta considera que es realmente necesario continuar con el tratamiento, el paciente decide suspenderlo (...). Lo ideal sera que el terapeuta sugiera el momento adecuado para poner fin al tratamiento y que el paciente est de acuerdo, pero no siempre las cosas ocurren de esa manera. El cliente puede desear poner fin al tratamiento por muchos motivos, lo ms deseable es que sea porque considera que su problema se ha solucionado pero puede ocurrir lo contrario, que est insatisfecho con el tratamiento. Por otro lado tambin pueden surgir circunstancias que impidan la continuacin del tratamiento como problemas econmicos, mudanza a otra ciudad por parte del paciente etc. Adems los tratamientos con un lmite temporal prefijado acaban automticamente una vez realizado el nmero de sesiones convenido Al hacer un cierre o terminacin de un tratamiento se debe realizar una evaluacin de los logros, analizar lo que se logr y lo que no se logr. Enfatizar los logros como producto del trabajo en equipo y de la colaboracin del consultante (no como resultado de las habilidades del terapeuta) y las fallas atribuirlas al terapeuta o a las limitaciones de la terapia en s. Si se lograron los objetivos propuestos no es conveniente procurar mejorar la mejora, es decir buscar otros aspectos que podran mejorar por ejemplo. Es mejor, distinguir los logros, y en todo caso, sugerir hacer una pausa antes de tratar problemas nuevos. Del mismo modo si se no se lograron los resultados, se debe poder admitir el fracaso y no hacer mayores esfuerzos por continuar con la terapia. Proponer entrevistas de seguimiento mantiene la posibilidad de ayuda del terapeuta y da seguridad al paciente para consolidar los resultados.
EL TERAPEUTA COMO FACTOR ESENCIAL EN PSICOTERAPIA
El psicoterapeuta es el factor comn de toda clase de psicoterapia. El rol del terapeuta tiene dos dimensiones: su dimensin personal (personalidad y experiencia de vida) y su dimensin profesional (formacin como terapeuta). Aponte sostiene que muchas veces no se tiene en cuenta la dimensin personal del terapeuta a la que el da bastante importancia diciendo por ejemplo: cuando lo personal es congruente con lo profesional, esto constituye uno de los aspectos ms curativos En la dimensin personal debe tenerse en cuenta la estructura de valores del terapeuta, que se refiere al complejo internalizado de normas que derivan de las estructuras culturales, raciales, tnicas, polticas, filosficas, religiosas, etc., de la sociedad Sin embargo segn Michael Kerr (Kerr, 1981), el rol deseable del terapeuta se basa en la separacin emocional y la objetividad (citado por Aponte). ...La preparacin formal de un terapeuta no requiere tener el crecimiento personal como un objetivo intrnseco. Sin embargo tal crecimiento puede contribuir a que le terapeuta tenga disponible ms de su propio ser como material crudo para la labor teraputica. En tanto que la posesin de conocimiento y tcnica es fundamental para ser un terapeuta competente, la habilidad del terapeuta para implementar lo que l sabe, no deviene automticamente con la adquisicin de la habilidad Entonces, el entrenamiento de un terapeuta debe prepararlo para ser sensible a la percepcin de sus propias seales emocionales y conductuales que lo ayuden a analizar si l est manejando o no satisfactoriamente la terapia. La formacin profesional (que hace a la dimensin profesional), debe cubrir dos aspectos: la teora y la prctica. Minuchin propone una formacin en dos fases: la fase de observacin y la fase prctica. Esta formacin se realiza en grupo, idealmente de cinco a ocho aspirantes, que quedan a cargo de una maestro supervisor. En la primera fase, mientras un maestro hace terapia de familia ante un falso espejo, otro, en la sala contigua, interpreta para los aspirantes los movimientos del terapeuta . En la segunda fase, se realiza la supervisin de los aspirantes, en vivo o sobre la base de sesiones pre-grabadas en vdeo (Minuchin y Fishman, 1983). Como ya se seal anteriormente los objetivos de la terapia se logran a travs de la relacin personal existente entre paciente y terapeuta. Para que esta relacin sea ptima hay ciertas caractersticas que el terapeuta debe poseer adems de la formacin personal y profesional. La relacin debe contar con componentes como la atraccin, el respeto y la confianza como lo afirman Kanfer y Goldstein (1987). Un medio para realzar el respeto que el cliente siente por su terapeuta consiste en apelar a la experiencia, real o aparente, del terapeuta y a su status. ...En general, cunto mayor sea su experiencia, mayor ser el
respeto que el cliente siente por l Los
clientes juzgan la experiencia a partir de la conducta observable de sus terapeutas tal como lo afirman Schmidt y Strong (1970) (citados en Kanfer y Goldstein, 1987). El respeto del cliente hacia el terapeuta est tambin determinado por la credibilidad del terapeuta. Esta caracterstica es definida por Johnson y Matross como la capacidad que se percibe para conocer informacin vlida y la motivacin para comunicar su conocimiento sin prejuicios (...), la credibilidad est determinada por varias caractersticas del terapeuta: (1) experiencia, que como ya ha sido definida, se refiere a la afiliacin institucional y a otros ndices de logro acadmico y profesional; (2) fiabilidad como fuente de informacin, es decir, su formalidad, predictibilidad y consistencia; (3) motivos e intenciones del terapeuta (seguridad de que el terapeuta est trabajando para beneficio del paciente y no suyo propio); (4) dinamismo, referido a su seguridad, potencia y nivel de actividad La empata es otro de los aspectos importantes a los que el terapeuta debe aspirar para lograr una buena relacin con el paciente, ya que la empata del terapeuta con los sentimientos de su cliente determina la relacin y, por tanto, el grado de modificacin del cliente (...). La comprensin de sus sentimientos, es decir, el hecho de que alguien haya sido capaz de percibir adecuadamente sus sentimientos ms profundos, incrementa la inclinacin que el cliente siente hacia su terapeuta. Carkhuff dice: la empata es el elemento clave de la terapia. Su comunicacin explcita, especialmente durante las primeras fases, es de una importancia vital. Sin una comprensin emptica del mundo del cliente y de sus dificultades tal y cmo l las ve no hay base para la ayuda (Carkhuff, 1969 citado en Kanfer y Goldstein, 1987). Otro de los elementos es la cordialidad del terapeuta, la cual constituye un aspecto muy importante para la relacin con el paciente. Sin ste (elemento), los procedimientos especficos pueden ser tcnicamente correctos pero teraputicamente impotentes. El terapeuta cordial parece suscitar una cordialidad recproca en el cliente. La cordialidad tambin se presenta en diferentes niveles desde un nivel alto, en el cual el terapeuta acepta clidamente la experiencia del paciente como parte de esa persona sin imponer condiciones, hasta un nivel bajo en el que el terapeuta evala al paciente o sus sentimientos, expresa disgusto desaprobacin -, o cordialidad de una manera selectiva Raush y Bordin (1957) sostienen que el terapeuta cordial posee tres elementos: compromiso (el terapeuta demuestra que est dispuesto a ayudar al paciente); esfuerzo por comprender (el terapeuta formula preguntas destinadas a obtener la opinin que el paciente tiene sobre s mismo y sobre el mundo); espontaneidad (no oculta sus sentimientos relacionados con la situacin del paciente, acta naturalmente, es capaz de expresar aspectos de l mismo) (citados en Kanfer y Goldstein, 1987).
La cordialidad tambin puede presentarse
como directividad, asertividad y distanciamiento, ... no siempre se comunica en trminos cordiales y tono de voz modulados; puede comunicarse, por ejemplo, con clera (Carkhuff y Berenson, 1967, citados en Kanfer y Goldstein, 1987). FORMAS EN QUE SE REALIZA LA PSICOTERAPIA La terapia pude realizarse en forma individual, grupal o comunitaria. En cuanto a la forma grupal de realizar un tratamiento, el grupo puede consistir en una pareja, una familia o un grupo propiamente dicho. VALIDACIN DE LA EFICACIA PSICOTERAPEUTICA Criterios para la validacin: 1. Tcnicas especficas: 15% 2. Cambios extrateraputicos: 40% (cosas que pasan en la vida del paciente y que no tienen que ver con la terapia). 3. Factores comunes propiamente dichos: 30% (relacin definida como importante por parte de ambos, provisin de una significativa cuota de esperanza y confianza para aliviar el sufrimiento, ofrecimiento de explicaciones nuevas y diferentes, activacin emocional, ofrecimiento de nuevas experiencias de aprendizaje, incremente de posibilidades de verificar cambios y logros). 4. Expectativas del paciente: 15% (efecto placebo, nivel de motivacin del paciente, credibilidad en el terapeuta).