Vous êtes sur la page 1sur 17

CAS CLINIQUE

Chirurgie viscrale
Problme
Il s'agit d'un patient de 72 ans, qui consulte pour un ictre d'apparition brutale prcd
par un prurit. L'interrogatoire retrouve des douleurs pigastriques irradiation
postrieure, permanentes, augmentes par l'alimentation, insomniantes.
Dans les antcdents personnels du patient, on retrouve un diabte non insulinodpendant dcouvert il y a 2 ans qui est devenu insulino-dpendant depuis un mois. Le
patient signale une perte de poids de 10 kg (poids de base 60 kg). Ce patient n'a pas
d'autre antcdent personnel. Il n'a aucun antcdent familial, ni de diabte, ni de
maladie du pancras.
Biologiquement :
NFS est normale
Bilan hpatique : ASAT 2N, ALAT 2N, PA 5N, GGT 5N, bilirubine totale 10N
(libre normale),
TP 47 % (facteur V NL), TCA normal.
1/ Quel est le diagnostic le plus probable, justifiez ? Quel (s) diagnostic (s) diffrentiel
(s) devez vous voquer ?
2/ Citez les facteurs de risque d'adnocarcinome du pancras.
3/ Que devez vous rechercher l'examen clinique ?
4/ Quels examens complmentaires envisagez vous et pourquoi ?
5/ Comment expliquez vous la baisse du TP ? Que devez vous donc faire si le patient
doit bnficier dexamens invasifs ou dun geste chirurgical ?
6/ Comment expliquez vous le prurit ? Comment le traitez vous ?
7/ Au terme du bilan, il n'existe pas de localisation secondaire, pas de contre indication
opratoire :
a) Quel traitement envisagez vous ?
b) Quelle est la mdiane de survie lorsque vous avez ralis ce traitement ?
8/ Au terme du bilan, il existe des mtastases hpatiques multiples.
a) Quel traitement proposez vous au patient ?
b) Quel lment devez vous obligatoirement possder pour pouvoir proposer
celui-ci ?
9/ Existe t-il dans l'observation des facteurs de mauvais pronostic ?

CORRIGE
1/ Quel est le diagnostic le plus probable, justifiez ? Quel (s) diagnostic (s)
diffrentiel (s) devez vous voquer ?
Adnocarcinome du pancras
Pancras : douleurs, perte de poids
Cancer : ge, prurit, squence prurit ictre, notion de DNID devenu DID
rcemment sans antcdent familial
Adnocarcinome : frquence
Autres diagnostics avant bilan lithiase voie biliaire principale (hpatite)
2/ Citez les facteurs de risque d'adnocarcinome du pancras.
Exognes : tabac (*3), toxiques (DDT), irradiation
Endognes :
Diabte
pancratite chronique (quelle que soit la cause, surtour si alcoolique, forme
calcifiante en Inde)
tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancras
antcdents familiaux
3/ Que devez vous rechercher l'examen clinique ?
Grosse vsicule biliaire
Lsions de grattage
4/ Quels examens complmentaires envisagez vous et pourquoi ?
Diagnostic positif
Echographie abdominale transparitale
Scanner hlicodal
Echoendoscopie (biopsies)
CPRE (de moins en moins pour le diagnostic)
IRM (etiologie)
Montrent la lsion, retentissement (dilatation bi canalaire biliaire et wirsungienne,
dilatation gastrique trs rare), parfois mettent en vidence la cause du cancer
(calcifications).
Diagnostic extension
Locale : envahissement des vaisseaux msentriques suprieurs, du duodnum
(scanner, echoendoscopie, FOGD)
Rgionale : mtastase hpatique, carcinose pritonale (chographie
abdominale transparietale, scanner hlicodal, coelioscopie)
A distance : poumon (scanner hlicodal).
Terrain
Propratoire
5/ Comment expliquez vous la baisse du TP ? Que devez vous donc faire si le
patient doit bnficier dexamens invasifs ou dun geste chirurgical ?

Dficit dabsorption des vitamines A D K E liposolubles par dficit en sels biliaires


dans lilon terminal.
Vitamine K, 1 ampoule (10mg) IVDL ventuellement renouveler en fonction du TP.
6/ Comment expliquez vous le prurit ? Comment le traitez vous ?
Accumulation des sels biliaires en sous cutan (hypothse).
Symptomatique
Antihistaminiques (ex atarax 25 50 mg le soir)
Chlateur des sels biliaires (Questran 1 sachet *3/j)
Etiologique
Prothse biliaire ou exrse de la tte du pancras (duodnopancratectomie
cphalique).
7/ Au terme du bilan, il n'existe pas de localisation secondaire, pas de contre
indication opratoire :
a) Quel traitement envisagez vous ?
b) Quelle est la mdiane de survie lorsque vous avez ralis ce traitement ?
a) laparotomie (ou coelioscopie exploratrice) et duodnopancratectomie cphalique
ou double drivation si localement inextirpable
b) 24 mois (25% 5 ans) si rsqu, 12 mois si double drivation
8/ Au terme du bilan, il existe des mtastases hpatiques multiples.
a) Quel traitement proposez vous au patient ?
b) Quel lment devez vous obligatoirement possder pour pouvoir proposer celuici ?
c) Quelle est la mdiane de survie lorsque vous avez ralis ce traitement
a) endoprothse biliaire, traitement adjuvant par radiochimiothrapie.
b) biopsie de la tumeur
c) 8 10 mois
9/ Existe t-il dans l'observation des facteurs de mauvais pronostic ?
Perte de poids de plus de 10%
Douleurs dorsales.

Problme
Il sagit dun homme de 50 ans 170 cm-98 kg , alcoolique chronique sevr chez
qui, dans le cadre de la surveillance de son hpatopathie, t dcouvert un
nodule du foie gauche.
Il est en bon tat gnral, na jamais prsent de dcompensation oedmatoascitique ni dhmorragie digestive.
Lexamen clinique ne retrouve ni encphalopathie, ni ascite, ni circulation
veineuse sous cutane collatrale.
Biologiquement le patient des ASAT 24 UI/L des ALAT 36 UI/L, une
bilirubine totale 22 mol/L (conjugue 15), un TP 85% et une albuminmie 40
g/L.
Lchographie retrouve un nodule unique de 3 cm de diamtre, hypochogne. Le
scanner hlicodal montre une lsion hypervasculaire au temps artriel. Echographie et
scanner montrent des signes de dysmorphie hpatique voquant une maladie
chronique du foie.
Ce patient prsente comme antcdent outre son alcoolisme chronique, un
tabagisme 30 paquet/anne, un traumatisme de la voie publique avec fracture
de rate lage de 20 ans, et une parotidite unilatrale gauche. Il a eu il y a 3 ans
une ponction biopsie du foie qui conclue la prsence dune cirrhose du foie.
Question n1
Quelle lsion hpatique prsente ce patient.
Quels sont les 2 examens qui manquent dans cette observation pour confirmer ce
diagnostic ?
Question n2
Quelle en est ltiologie chez ce patient ?
Quelles sont les grandes tiologies de ce type de pathologie ?
Question n3
Quels sont les diffrents traitement que lon pourrait proposer ce patient ?
Question n4
Sans traitement quelle en est lvolution ?
Question n5
Quel est le pronostic 5 ans si vous avez choisi un traitement chirurgical ?

CORRIGE
Question n1
A/ Probable tumeur primitive du foie de type carcinome hpatocellulaire du foie
gauche, unique, dvelopp sur une cirrhose Child A.
B/
-

- La ponction biopsie hpatique en foie tumoral (non indispensable si


tumeur hypervasculaire sur cirrhose avec alphafotoproteine leve).
- Le dosage de lalphafotoproteine srique (NLE < 20 ng/L).

Question n2

A/ ALCOOL premire cause


Attention : a peu tre t transfus penser Virus C
+++ : obsit.
B/
Hpatites virales chroniques B et C
50%
Alcoolisme chronique
30%
Hmochromatose
Maladies mtaboliques : maladie de Wilson, porphyrie cutane tardive
Toxique : ttrachlorure de carbone
Cirrhose auto immune
Cirrhose biliaire primitive
Syndrome de Budd-Chiari
Obsit
Inconnue
10%
Lassociation de plusieurs tiologies est frquemment retrouve.
Question n3
Traitement radical ou curatif :
Chirurgie
Transplantation hpatique
Rsection partielle
TTT percutans (alcoolisation ou radiofrquence)
Traitement palliatif
Chimioembolisation artrielle
Autres tamoxifne, chimiothrapie systmique, Vitamines A ou D,
sandostatine
Question n4
La mdiane de survie est de 24 mois

Les complications
De la tumeur
Les mtastases ou les nouvelles lsions intrahpatiques
La thrombose portale avec possible hmorragie digestive ou
ischmie du grle
Les mtastases distance : pritoine, poumon, os
La rupture avec hmopritoine
De la cirrhose
Question n5
Aprs transplantation hpatique
SG 5 ans 70% et S sans rcidive 80%
Aprs rsection
SG 5 ans 45% et S sans rcidive 40%

Problme
Mme B, 64 ans, consulte pour une lithiase vsiculaire symptomatique.
Mme B a comme antcdent :
Obsit (135 kg/150 cm)
HTA contrle par sectral
Hypercholestrolmie trait par LIPAVLON
Dans les trois derniers mois, Mme B a prsent deux crises de colique hpatique
sans fivre ni ictre. Une chographie ralise au dcours de la premire crise
montre une vsicule lithiasique paroi fine contenant 3 calculs de 8 mm, une voie
biliaire principale 4 mm, sans dilatation des voies biliaires intrahpatiques.
Mme B a apport un bilan sanguin comprenant une NFS normale et un bilan
hpatique normal en dehors des phophatases alcalines 2N et des gamma GT
1,5N.
L'examen clinique est normal en dehors du surpoids.
Question n 1
Quels sont les facteurs de risque de la lithiase vsiculaire ?
Quel lindex de masse corporelle de cette patiente?
Question n 2
Quels sont les 2 types de calculs biliaires?
Question n 3
Quelles sont les caractristiques cliniques de la douleur de la colique hpatique ?
Question n 4
Dfinissez les variations du bilan hpatique.
A quoi rattachez vous les variations du bilan hpatique?
Question n 5
Un traitement chirurgical est propos. Pour quelle raison ? Quels en sont les
principes ?
Que donnez vous comme explications la patiente pour les suites opratoires
(dure intervention, dure dhospitalisation, date de reprise de lalimentation,
dure arrt de travail) ?
Question n6
Il existe un ou des traitements mdicaux de la lithiase biliaire en dehors des rgles
hygio-dittiques. Lesquels ?Quels en sont les indications ?
Question n7

Enumrez les principales modalits volutives dune lithiase vsiculaire


symptomatique ?
CORRIGE
Question n 1
- Age > 60 ans
Sexe fminin
Ethnie caucasienne
Obsit
Amaigrissement rapide
Alimentation occidentale Hypertriglycridmie
Maladies et rsections ilales
Fibrates de premire gnration
-Maladies de lhmoglobine (thalassmie et drpanocytose)
- associations non prouves : diabte, vagotomie, hernie hiatale, diverticulose
colique, maladie de Gilbert, cirrhose
P kg / T2 m = 60
Le grossesse est un FDR de cholcystite alithiasique
Question n2
Calcul cholestrolique (80 %)
Calcul pigmentaire (20 %)
Question n3
Dbut brutal
D'emble maximale
Continue
Epigastrique en hypochondre droit
Irradiant omoplate droite
Inhibant la respiration
15 minutes 6 heures
Question n3
Cholestase (lvation GGT, P alc), anictrique (clinique normale, bilirubine non
fournie)
Statose due lobsit
Question n5
LITHIASE SYMPTOMATIQUE
Par coelioscopie ou laparotomie (patiente prvenue du risque de conversion)
Exploration - bilan des lsions
Dissection du triangle de CALOT
Cholangiographie per opratoire
Cholecystectomie

PBH+++
Examen anatomopathologique
Suites opratoires
dure intervention
1 heure
dure dhospitalisation
4-5 jours
date de reprise de lalimentation
soir mme
dure arrt de travail
15 jours
Question n6
Acide ursosoxycholique Ursolvan
10 mg/kg/24 heures

ou acide chnodsoxycholique Chnodex

Lithotripsie
Lithiase symptomatique
Malades inoprables
Refus de la chirurgie
Calcul de cholestrol < 20 mm, < 3 calculs
Non radio-opaque
Vsicule fonctionnelle

Question n7
Disparition de la symptomatologie
Rcidive de colique hpatique
Hydrochcyste, pyocholcyste, Cholcystite aigu chronique
Migration du calcul
Lithiase de la voie biliaire principale
Angiocholite
Pancratite aigu biliaire
Abcs du foie, pylphlbite
Fistule
choldoque
Duodnum
Colon
Intestin grle- Ilus biliare
Peau
Cancer de la vsicule biliaire

CAS CLINIQUE chirurgie viscrale


Mr B, 40 ans, vous consulte la premire fois il y a quelques mois pour :
- Une diarrhe chronique depuis 8 mois. Les selles sont jauntres, grasses et
collent la cuvette des WC.
- Laccentuation de douleurs pigastriques, irradiant vers le dos, calmes par la
position en chien de fusil et par laspirine, augmentes par les repas (perte de 8 Kg en
un an).
Lexamen clinique est normal. Le patient vous fournit une coupe dun scanner
effectu il y 5 ans (2000), scanner effectu pour le bilan de ces mmes douleurs.
Mr B avoue une consommation alcoolique de 2 verres de whisky par jour depuis
12 ans, il ne fume pas. Il na aucun antcdent chirurgical. Il signale des
infections ORL et respiratoires chroniques et rcidivantes. Il est actuellement
suivi pour un bilan de strilit.
Scanner 1 (2000)

QUESTION 1
1A/ Quel est votre diagnostic complet ?
1B / Quelles sont les explications physiopathologiques de la douleur dans cette
affection ?
QUESTION 2
Quels examens complmentaires prescrivez vous pour la prise en charge de ce
patient?
QUESTION 3
Quels traitements prescrivez vous de premire intention ?
QUESTION 4
Commentez la coupe scannographique [Scanner 2 (2005)] qui provient du bilan
effectu la question 2.

Scanner 2 (2005)

Le traitement que vous avez instaur (bien suivi pendant plusieurs semaines) ne suffit
pas calmer les douleurs. Le patient est souvent en arrt de travail et demandeur dune
solution. Son bilan hpatique est strictement normal.
QUESTION 5
Quel traitement de premire intention devez vous effectuer chez ce patient ?
En fait le traitement de premire intention (retenu la question 5) nest pas
techniquement faisable.

QUESTION 6
Quel traitement devez vous alors proposer au patient ? (dcrivez le prcisment)
QUESTION 7
Quelles informations vous devez-vous de fournir au patient avant dappliquer ce
traitement?
En fait, le patient ne revient pas vous voir comme convenu en consultation, et le
traitement dcid la question 6 nest pas fait. Il revient vous voir quelques mois plus
tard, avec un ictre massif cutano-muqueux, une altration majeure de ltat gnral,
et des douleurs dorsales intolrables. Il ne boit plus depuis plusieurs mois. Vous faites
un nouveau scanner.

Scanner 3 (2006)

QUESTION 8
Quelles sont les causes dictre en rapport avec la maladie de fond retenue en
question 1 ?
QUESTION 9
Analysez les modification observes sur le scanner 3 [Scanner 3 (2006)]
QUESTION 10
Quel est votre diagnostic final prcis lorsque vous revoyez votre patient en 2006?

CORRIGE
QUESTION 1A
Patient de 40 ans prsentant :
Une pancratite chronique calcifiante
Sexe masculin
Amaigrissement
Douleur de type pancratique
Insuffisance pancratique exocrine clinique
Scanner 1 de 2000 : calcifications pancratiques
Dtiologie mixte
Alcoolisme chronique (mais trs jeune, normalement 50 ans) (trop grande
susceptibilit pancratique lalcool)
Mucoviscidose dcouverte tardive (attnue)
infections ORL et respiratoires chroniques et rcidivantes
bilan de strilit.
FAIRE PRECISER LES ATCD FAMILIAUX
NB : 2 formes de pancratite chronique transmission hrditaire
pancratite chronique hrditaire simple sans autre atteinte viscrale
(Vende) associe une mutation du gne du trypsinogne cationique
atteintes pancratiques au cours de formes de mucoviscidose attnue
(mutation du gne CFTR)
QUESTION 1B
Douleur aigue : pousse de pancratite aigu
Douleur chronique :
hyperpression intrapancratique dilatation canalaire (compression
des organes de voisinage, pseudo kyste, stnose duodnale)
inflammation nerveuse peripancratique
QUESTION 2
Biologiques
NFS VGM Pl
Ionogramme sanguin ure creatinine
Bilan hpatique ASAT ALAT, Gt, PAL, bilirubine, amylase, lipase
TP TCA
Statorrhe des 24h, cratorrhe des 24h
Glycmie a jeun et postprandiale Hb glycosyle
Morphologiques
Nouveau scanner abdominal sans puis avec produit de contraste (allergie,
fonction rnale)
Wirsungo IRM et bili IRM
Pancras : calcification, lithiase, taille wirsung, kyste, cancer, vaisseaux
splniques (http segmentaire, thrombose veine splnique)
Voies biliaires : dilatation, stnose
Foie : dysmorphie

Pas dchoendoscopie en premire intention (AG) sauf si ictre


Pas de CPRE en premire intention (AG) sauf si vise thrapeutique
Bilan tiologique
Recherche mutation gne CFTR
Test de la sueur (valeur de chlore suprieure 60 mmol/l le test est positif)
Bilan du diabte
Bilan de lalcoolisme chronique
ACE CA119 (sauf si cholestase importante)
QUESTION 3
- Arrt de lalcool total et dfinitif
- Consultation dalcoologie
- Extraits enzymes pancratiques gastroprotgs : Eurobiol 3 gel 1 3 fois par
jours au repas ( vie)
- Antalgiques aspirine, diantalvic, voire drivs morphiniques par voie orale
(Sknan, moscontin)
- Correction des carences ventuelles
Polyvitamines
Si TP bas VK
- Rgime adapt la pancratite chronique (pauvre en graisses)
- si diabte prise en charge et insulinothrapie
- kinsithrapie respiratoire / antibiothrapie
- Surveillance rgulire
QUESTION 4
Scanner inject
Calcifications pancratiques
Dilatation du canal pancratique principal
Dilatation des voies biliaires intrahpatiques
Pas de thrombose splnique
QUESTION 5
- Traitement instrumental non chirurgical = endoscopique = CPRE pancratique
- But : lever la distension/dilatation du canal de wirsung
associe sphinctrotomie pancratique, dilatation de la stnose, lithotritie
des calculs, mise place de prothse, frottis et biopsie si stnose
Aprs traitement symptomatique
Indiqu en premire intention avant la chirurgie
PAS DE GESTE BILIAIRE
QUESTION 6
Traitement chirurgical

Drivation du canal pancratique principal (diminution de la pression canalaire)


dans une anse jjunale. Drivation wirsungo-jjunale = Anastomose wirsungojjunale.
PAS DE GESTE BILIAIRE, PAS DE NEUROLYSE
QUESTION 7
Informations sur le diagnostic prcis de la maladie
Nature du geste envisag (traitement chirurgical)
Type de geste envisag Drivation wirsungo-jjunale. PAS DE GESTE BILIAIRE
Voie dabord
Dure de lintervention
Complications
Risques de lanesthsie gnrale
Dure dhospitalisation
Rsultats
QUESTION 8
Pseudo kyste pancras comprimant la VBP
Stnose fibreuse de la VBP due la pancratite chronique calcifiante
Cancer du pancras
Lithiase biliaire
Intoxication alcoolique aigue
Cirrhose dcompense
QUESTION 9
Dilatations des voies bilaires intrahpatiques et de la vsicule biliaire
Majoration de la dilatation du canal pancratique principal
Masse tissulaire de la tte du pancras
QUESTION 10
Probable adnocarcinome de la tte du pancras dvelopp sur pancratite
chronique calcifiante.

COMMENT CONFIRMER LE DIAGNOSTIC DE LA MUCOVISCIDOSE


Le test de la sueur est lexamen de rfrence. Ses rsultats apportent la certitude
du diagnostic de mucoviscidose. Il est maintenant toujours complt par la
recherche des mutations en cause par biologie molculaire. La mutation la plus
frquente en France est la F 508 (dltion dune phnylalanine en position 508
sur la protine CFTR). Elle est retrouve sur 70% des chromosomes des sujets
atteints et des porteurs sains. Cependant plus de 850 autres mutations ont ce
jour t mises en vidence et se trouvent rparties sur les 30% restants. Cette
donne rend compte de lampleur des difficults diagnostiques chez certains
patients. Dans certains cas, lorsque le test de la sueur, malgr sa rptition, ne
permet pas daffirmer avec certitude le diagnostic (taux de chlore compris entre
40 et 60 mmoles/l ou normal, cest dire infrieur 40 mmoles/l), malgr un
contexte clinique vocateur, la gntique molculaire peut alors devenir un moyen
diagnostique. Mais dans ce cas, il est indispensable que les deux mutations soient
identifies.
En prsence dun tableau clinique vocateur avec gntique molculaire ngative,
outre la recherche dune insuffisance pancratique associe et la rptition des
examens, un suivi rgulier de lenfant et la mise en route dun traitement s'imposent.
Le test de la sueur :
Cest lexamen capital pour affirmer le diagnostic de mucoviscidose. Il consiste
doser lion chlore dans la sueur.
Sa ralisation exige plusieurs conditions :
- un laboratoire expriment
- un nourrisson g dau moins 6 8 semaines.
Les principales causes derreur ou difficults dinterprtation sont :
- le recueil insuffisant de sueur
- une dshydratation
- une dermatose
- le jeune ge du patient
- la prise de corticodes.
La mthode de rfrence est la technique de Gibson Cooke, mais elle ncessite un
laboratoire expriment. Les techniques semi-quantitatives par lectrode
spcifique (Exsudose) ou par mesure de la conductivit lectrique (Wescor)
sont un apport intressant en premire intention de par leur facilit de
ralisation.
Lorsque la valeur de chlore est infrieure 40 mmol/l, le test est normal ;
lorsqu'elle est suprieure 60 mmol/l, le test est positif. Entre 40 et 60 le test est
douteux, il faut refaire un test de la sueur et s'aider d'autres arguments, cliniques
et/ou paracliniques, comme la diffrence de potentiel nasal par exemple.
La diffrence de potentiel nasal
La diffrence de potentiel gnre par les transports actifs d'ions travers
l'pithlium des voies ariennes humaines peut tre mesure avec une relative
facilit in vivo au niveau de la muqueuse nasale. Chez les patients atteints de
mucoviscidose, la DDP nasale se diffrencie nettement de celle des sujets sains, du
fait des anomalies des transports ioniques transpithliaux. Cette mesure a donc

t propose comme test diagnostique muciviscidose, y compris chez l'enfant


mme nouveau-n.
Penser diagnostic antenatal