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Adam Brooks, FRCS (Gen Surg) DMCC.

Consultant in Hepatobiliary and Emergency


Surgery, Nottingham University Hospitals NHS Trust. Queens Medical Centre
Campus, Nottingham, NG7 2UH, United Kingdom, Nottingham University Hospitals
NHS Trust. Queens Medical Centre Campus, Nottingham, NG7 2UH, United Kingdom
Lieutenant Colonel Peter F Mahoney, TD MSc FRCA FFARCSI FIMCRCSEd DMCC
RAMC ADMEM RCDM. Senior Lecturer Military Critical Care, Institute of Research
and Development, Birmingham Research Park, Vincent Drive, Edgbaston,
Birmingham, United Kingdom
Colonel Timothy J Hodgetts, QHP MB BS MMEd FRCP FRCSEd FFAEM FIMCRCSEd
FRGS L/RAMC ADMEM RCDM. Professor Emergency Medicine, Academic
Department of Military Emergency Medicine, Institute of Research and Development,
Birmingham Research Park, Vincent Drive, Edgbaston, Birmingham, United Kingdom
Frederic Lapostolle, Docteur, specialiste en reanimation et en medecine durgence.
Medecin au Samu 93, centre hospitalier universitaire Avicenne, 125, rue de
Stalingrad, 93009 Bobigny, France
Jean Catineau, Docteur, specialiste en anesthesie-reanimation et en medecine
durgence, Medecin au Samu 93, centre hospitalier universitaire Avicenne, 125, rue
de Stalingrad, 93009 Bobigny, France

Edition originale : Major Trauma


Commissoning Editor : Timothy Horne
Project Development Manager : Lulu Stader
Project Manager : Kerrie-Anne Jarvis
Designer Erik Bigland
Edition francaise : Traumatologie durgence
Responsable editoriale : Marijo Rouquette
Editrice Muriel Chabert
Chef de projet : Nathalie Morellato
Maquette de couverture : Veronique Lentaigne
@ 2007 Elsevier Limited. All rights reserved
This edition of Churchills Pocketbook of Major Trauma (9780443102554), by
Adam Brooks, MD, P. F. Mahoney and Timothy J. Hodgetts, QHP, OstJ, FRCP,
FRCSEd(Hon), FFAEM, FIMC, RCSEd, MMedEd, RAMC is published by
arrangement with Elsevier Limited.
@ 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves pour la traduction francaise
62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
Photo de couverture # Bruno Guarrigue
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de tous produits, methodes, instructions ou idees decrits dans la publication. En
raison de levolution rapide de la science medicale, lediteur recommande quune
verification exterieure intervienne pour les diagnostics et la posologie.
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photocopying, recording or otherwise, without prior permission of the publisher.
Photocomposition : SPI Publisher Services, Pondichery, Inde
Imprime en Italie par LegoPrint, 38015 Lavis (Trento)
Depot legal : juin 2009
ISBN : 9782810100873

ISSN : 17708524

Preface a` ledition francaise


Certes, les Anglo-Saxons, auteurs de louvrage original Major
Trauma, ont une pratique de la medecine durgence
fondamentalement differente de la notre. Le scoop and run et la
prise en charge hospitalie`re du patient au trauma center
sopposent conceptuellement a` la prise en charge medicalisee
prehospitalie`re et a` lorientation directe du patient vers le
service, le plateau technique adaptes a` son etat. Pourtant, a` bien
y regarder, la prise en charge medico-chirugicale du patient,
elle, ne diffe`re que peu. Lobjectif est bien, dans les deux cas, de
prendre en charge rapidement et efficacement une detresse
mettant en jeu le pronostic vital, de faire un bilan exhaustif des
lesions, de choisir les examens complementaires les plus
pertinents et dadopter une strategie therapeutique adaptee et
efficace.
Le lecteur pourra etre, initialement, trouble par lapproche
tre`s procedurale des Anglo-Saxons. Cependant, de`s quil se
sera familiarise avec ce concept, il verra dans cet ouvrage un
outil precieux, pratique, simple, precis et complet pour laider a`
prendre en charge au mieux les patients traumatises.
Lurgentiste et tous les acteurs de lurgence, quils travaillent
a` lhopital ou au Samu, trouveront reponses a` leurs questions,
quil sagisse de traumatologie du quotidien ou de situations
plus exceptionnelles comme les traumatismes de lenfant, du
sujet age ou de la femme enceinte; comme les blessures par
arme a` feu, par arme blanche ou par mine anti-personnelle.
Ce sont ces qualites qui nous ont incites a` traduire
Traumatologie durgence et nous ne doutons pas que les lecteurs
partageront notre interet pour cet ouvrage.
Frederic Lapostolle

Prefaces a` ledition originale


Les traumatismes mettent en jeu le pronostic fonctionnel, voire
le pronostic vital. Ils restent une cause majeure de dece`s chez les
sujets de moins de 40 ans et constituent un proble`me pregnant
dans les pays emergents, en raison du developpement
industriel, automobile et des armes a` feu.
En milieu militaire, civil, urbain, rural ou en milieu hostile,
lidentification et la prise en charge rapides des traumatismes
graves est un defi constant pour les acteurs de lurgence.
Ces evenements imprevisibles et troublants requie`rent la
matrise des connaissances et des techniques pour assurer
competence et optimisation des resultats. Maintenir ce niveau
de competence est aise lorsque lon exerce dans une structure
durgence a` haut niveau dactivite. Souvent, toutefois, ces
patients sont pris en charge par des equipes, dans des structures
de moindre importance, moins accoutumees a` la prise en charge
des traumatismes graves.
Cest un privile`ge que de prefacer ce livre de
Traumatologie durgence, dAdam Brooks, Peter Mahoney et
Tim Hodgetts. Chacun de ces traumatologues est clinicien et
expert dans son domaine. Ce livre de poche comple`te les textes
de reference en traumatologie, en proposant un guide sur ce
quil faut faire en cas de traumatisme menacant le pronostic
vital ou en cas de traumatisme grave.
Les auteurs principaux doivent etre felicites pour avoir
selectionne des contributeurs du monde entier. Leur expertise
clinique, au lit du patient ou sur les theatres operationnels, se
traduit dans un contenu pratique aiguise par leur experience et
que les auteurs ont formate dans une edition pertinente.
Linteret de cet ouvrage de poche repose sur sa presentation
claire et conviviale avec daudacieux axiomes, sous la forme
decueils et dadages, de phrases choc et de tableaux lisibles
dun coup dil. Fondamentalement, les auteurs proposent
un ouvrage tre`s pratique, qui delivre des messages actuels, bien
references, courts et pointus et fournit au lecteur une facon
sure et efficace de prendre en charge les traumatismes graves,
leurs consequences physiologiques et leurs dilemmes

xii

Prefaces a` ledition originale

anatomiques. Il sera lindispensable compagnon de tout


medecin confronte a` lurgence.
C. William Schwab, MD FACS
Professor of Surgery
Chief, Traumatology and Surgical Critical Care
Department of Surgery
University of Pennsylvania School of Medicine
Philadelphie, Pennsylvanie

Dans un monde ideal, la prise en charge du patient traumatise


serait sans ambigute, standardisee et previsible. La vraie vie
nest jamais si simple ! Les patients victimes de traumatismes se
presentent souvent avec des atteintes multiples, sans
avertissement specifique et sans lesions clairement definies.
Un bon jugement se fonde sur lexperience Lexperience se fonde
sur un mauvais jugement !
Bien quil y ait de nombreux ouvrages detaillant la prise en
charge des patients traumatises, beaucoup dentre eux
dependent des donnees de la science et de lexperience.
Le plus souvent, en raison dune meilleure prevention
primaire (education pour prevenir la survenue de
traumatismes) ou secondaire (procedures pour reduire les
lesions), moins de patients sont blesses et, sils le sont, ils le sont
plus lege`rement.
Certaines structures, en raison de leur niveau dactivite ou
de leur recrutement, voient moins de patients traumatises ; de
meme, a` lexception des personnels militaires, de nombreux
medecins manquent dexperience dans la prise en charge des
patients avec traumatismes penetrants et sont confrontes a` de
nombreux ecueils au cours de la prise en charge.
La prevention tertiaire implique que, lorsque le traumatisme
est survenu, les mesures puissent etre prises pour en limiter les
effets. Ce livre, ecrit par des auteurs experimentes en
traumatologie civile et militaire, est concu pour etre un guide
direct et detaille sur ce quil convient de faire dans la plupart
des cas de traumatisme grave et sur la facon deviter les ecueils
de jugements errones. Il est important de souligner que ce livre
fournit des conseils clairs sur les solutions de repli ou ce
quil convient de faire si les actions entreprises ne sont pas
efficaces.

Prefaces a` ledition originale

Je conside`re comme un grand honneur davoir pu consulter


ce livre avant sa publication et jespe`re quil sera utile a` de
nombreux medecins qui ont franchi les limites de leur
connaissance et font appel a` lexperience des autres.
Ken Boffard
Johannesburg, Afrique du Sud
KD Boffard
Professor and Head, Department of Surgery
Johannesburg Hospital
University of the Witwatersrand,
Johannesburg, Afrique du Sud

Ce livre rassemble les experiences actuelles dexperts


internationaux dans levaluation, la reanimation et la prise en
charge des patients seve`rement traumatises.
Cela inclut les paradigmes de lABC recemment developpes
par les militaires anglais, avec pour but de prendre en charge
rapidement une catastrophe hemorragique dans le cas dun
traumatisme balistique. Ce sujet devient de plus en plus
pertinent pour les medecins civils, qui peuvent etre amenes de
plus en plus souvent a` prendre en charge les victimes
dattaques terroristes.
Les auteurs disposent dune profonde expertise en la
matie`re, encore recemment accrue par lexperience des
traumatismes civils, des recents incidents terroristes et des
conflits militaires en cours.
Le but etait de proposer un ouvrage de poche, a` jour,
facilement accessible et utile pour tous les personnels de sante
participant a` la prise en charge des patients traumatises.
Adam Brooks, Peter F Mahoney, Timothy J Hodgetts
Decembre 2006

REMERCIEMENTS DE LEDITION ORIGINALE


Les auteurs souhaitent remercier de leur aimable assistance
Mrs M Harris pour son soutien administratif a` ce projet. Le
lieutenant-colonel Mahoney et le colonel Hodgetts ont fait don
de tous les benefices de ce livre a` la Military Charity.

xiii

Contributeurs
Roger A Band MD
Assistant Professor in Department of Emergency Medicine,
Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia,
Pennsylvania, United States of America
Auto vs. pedestrian
Falls
Tracy R Bilski MD FACS
Assistant Medical Director ICU and Staff Trauma and General
Surgeon in National Naval Medical Center, Bethesda,
Maryland, United States of America
Blunt agonal resuscitation
Emergency department thoracotomy
Abdominal gunshot wounds
Colonel Mark W Bowyer MD FACS DMCC
Associate Professor of Surgery in Chief Division of Trauma and
Combat Surgery, The Norman M Rich Department of Surgery,
Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda,
Maryland, Attending Trauma Surgeon, Washington Hospital
Center, Washington DC, United States of America
Blunt thoracic trauma
Shootings
Karim Brohi FRCS FRCA
Consultant in Trauma, Vascular & Critical Care Surgery in The
Royal London Hospital, London, United Kingdom
Peripheral vascular injury
Adam Brooks FRCS(Gen Surg) DMCC
Consultant in HPB Surgery, Emergency Surgery & Surgical
Critical Care in Nottingham University Hospitals NHS Trust,
Queens Medical Centre, Nottingham, United Kingdom
Trauma teams
Catastrophic haemorrhage
Blunt agonal resuscitation
Emergency department thoracotomy
Austere and major incidents
Abdominal gunshot wounds

Contributeurs

David Burris MD FACS DMCC COL MC USA


Professor and Chairman in The Norman M Rich Department of
Surgery, Military Region Chief ACS COT, Bethesda, Maryland,
United States of America
Explosions
Brendan G Carr MD MA
Department of Emergency Medicine in Division of Trauma and
Surgical Critical Care, Department of Surgery, The Robert Wood
Johnson Clinical Scholars Program, University of Pennsylvania
School of Medicine, United States of America
Maxillofacial injuries
Shamus R Carr MD
Staff Surgeon in US Naval Hospital Guam, Agana Heights,
Guam
Motor vehicle collisions
Motorcycle collisions
Ian Civil MBE OStJ ED FRACS FACS
Consultant Vascular and Trauma Surgeon in Auckland City
Hospital, Auckland, New Zealand
Overview of trauma epidemiology
Grant Christey BSc(Hons) MB ChB FRACS
Trauma and General Surgeon in Liverpool Hospital, University
of New South Wales, Australia
Tertiary survey
Impalement
Jim Connolly MBB FRCS(Ed) FRCS(Glas) FCEM
Consultant and Honorary Clinical Lecturer in Emergency
Medicine in Newcastle Acute Hospitals Trust, Newcastleupon-Tyne, United Kingdom
Soft tissue injuries
Trauma in pregnancy
Bryan A Cotton MD FACS
Assistant Professor of Surgery and Attending Surgeon in
Division of Trauma, Emergency General Surgery and Surgical
Critical Care, Vanderbilt University Medical Center, Director of
Surgical Critical Care, Nashville, Tennessee, Department of
Surgery, Middle Tennessee VA Medical Center, Nashville,
Tennessee, United States of America

xv

xvi

Contributeurs

Neck injury
Penetrating chest injury
Blunt abdominal trauma
Kate Curtis RN G.DipCrit Care MNurse(Hons) PhD
Clinical Nurse Consultant Trauma in St George Hospital,
Sydney, New South Wales, Australia
Scoring systems
Ben Davies MRCS(Eng)
Research Fellow in Cardiac Surgical Unit, Royal Childrens
Hospital, Melbourne, Australia
Breathing
Scott DAmours FRCS(C) FRACS(Gen Surg)
Consultant in Trauma Surgery, Emergency Surgery and General
Surgery, Liverpool Hospital, Sydney, Senior Lecturer in
Surgery, The University of New South Wales, Sydney, Australia
Abdominal stab wounds
Edward T Dickinson MD FACEP
Associate Professor in Department of Emergency Medicine,
Hospital of the University of Pennsylvania, University of
Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania,
United States of America
Auto vs. pedestrian
Falls
Donovan Dwyer MB BCh DCH DipPEC FACEM
Specialist Emergency Physician Deputy Director of Trauma
Services in St George Hospital, Sydney, New South Wales,
Australia
Secondary survey
Angela S Earley MD LCDR MC USNR
Department of General Surgery in Naval Medical Center,
Portsmouth, Virginia, United States of America
Spine injury
Spinal cord injury
Susan Evans MD
Assistant Professor of Surgery in Carolinas Medical Center,
Department of Surgery, Charlotte, North Carolina, United States
of America

Contributeurs

Cold injuries: hypothermia and frostbite


Obesity in trauma
Paola Fata MD FRCSC
Assistant Professor of Surgery in McGill University Health
Centre, Montreal, Canada
Circulation
Stephen C Gale MD
Assistant Professor of Surgery in Medical Director Surgical
Intensive Care Unit, Tulane University School of Medicine,
New Orleans, Louisiana, United States of America
Imaging triage in major trauma
Vicente H Gracias MD FACS FCCP
Associate Professor of Surgery in Medical Director Surgical
Critical Care, Hospital of the University of Pennsylvania,
Philadelphia, Pennsylvania, United States of America
Traumatic brain injury
Colonel Timothy J Hodgetts QHP MMEd FRCP FRCSEd FCEM
FIMCRCSEd L/RAMC
Honorary Professor of Emergency Medicine & Trauma,
University of Birmingham, Defence Consultant Adviser in
Emergency Medicine, Consultant Emergency Medicine, Royal
Centre for Defence Medicine, Birmingham, United Kingdom
Catastrophic haemorrhage
Austere and major incidents
James H Holmes IV MD
Assistant Professor of Surgery in Medical Director, Burn Center,
Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem,
North Carolina, United States of America
Burns
Jonathan A J Hyde BSc MB BS FRCS(CTh) MD
Consultant Cardiothoracic Surgeon in Sussex Cardiac Centre,
Royal Sussex County Hospital, Brighton, Tutor in
Cardiothoracic Surgery, The Royal College of Surgeons of
England, United Kingdom
Penetrating chest injury

xvii

xviii

Contributeurs

Donald R Kauder MD FACS


Associate Director, Trauma Services in Riverside Regional
Medical Center, Newport News, Virginia, United States of
America
Leading the team: preparation and establishing control of trauma
Patrick K Kim MD
Assistant Professor of Surgery in Division of Traumatology and
Surgical Critical Care, Department of Surgery, University of
Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania,
United States of America
Damage control
Thomas Konig BSc (Hons) MB BS MRCS
Trauma Fellow, Royal London Hospital and Specialist Registrar
in General Surgery, Defence Medical Services in St Barts and the
Royal London Hospitals NHS Trust, London, United Kingdom
Trauma laparotomy
Lieutenant Colonel Peter F Mahoney TD MSc FRCA FFARCSI
FIMCRCSEd DMCC RAMC
Senior Lecturer in Critical Care, Royal Centre for Defence
Medicine
Catastrophic haemorrhage
Anaesthesia and analgesia
Airway
Austere and major incidents
Francis Morris
Consultant in Emergency Medicine in Accident & Emergency
Department, Northern General Hospital, Sheffield, United
Kingdom
Ophthalmic injuries
Michael L Nance MD
Director, Pediatric Trauma Program in Josephine J and John M
Templeton Chair in Pediatric Trauma, Childrens Hospital of
Philadelphia, Associate Professor of Surgery, University of
Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania,
United States of America
Young patientspaediatric injury

Contributeurs

Tarek Razek MD CM FRCS(c)


Department of Traumatology and Intensive Care in Montreal
General Hospital, Montreal, Canada
Circulation
Patrick Reilly MD
Associate Professor of Surgery in Vice Chief, Trauma and
Surgical Critical Care, Hospital of the University of
Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, United States of
America
Spine injury
Spinal cord injury
Lt Col Rob Russell RAMC
Senior lecturer in Emergency Medicine Royal Centre for
Defence Medicine Consultant and Lead Clinician in Emergency
Department, Peterborough Hospitals NHS Trust, Peterborough,
United Kingdom
Austere and major incidents
David W Scaff DO
Clinical Assistant Professor of Surgery in Penn State College of
Medicine, Trauma, Surgical Critical Care, General Surgery,
Lehigh Valley Hospital, Allentown, Pennsylvania, United States
of America
Trauma teams
Traumatic brain injury
Spine injury
Abdominal gunshot wounds
Injured elderly
C William Schwab II MD
Clinical Instructor of Urology in Eastern Virginia Medical School
Devine Tidewater Urology, Norfolk, Virginia, United States of
America
Genitourinary injury
Marianne Smethurst MB ChB MRCS(A&E)Ed
Emergency Medicine Specialist Registrar in Derbyshire Royal
Infirmary, Derby, United Kingdom
Care of infected and immunocompromised patients

xix

xx

Contributeurs

Michael Sugrue MB BCh BAO MD FRCSI FRACS


Trauma Surgeon and Director of Trauma in Associate Professor
of Surgery, University of New South Wales Liverpool Hospital,
Sydney, Australia
Pelvic trauma
Nigel Tai FRCS
Consultant Vascular and Trauma Surgeon in The Royal London
Hospital, London, United Kingdom
Breathing
Caesar M Ursic MD FACS
Trauma Director in St Vincent Regional Medical Center,
Sante Fe, New Mexico, Trauma Medical Director, State of New
Mexico, United States of America
Scoring systems
Michael Walsh MD FRCS
Consultant Trauma and Vascular Surgeon in The Royal London
Hospital, London, United Kingdom
Trauma laparotomy
James L Williams FRCS (Tr Orth)
Consultant Orthopaedic Surgeon in Taunton and Somerset
Hospital, Taunton, United Kingdom
Orthopaedic injury
Richard Wong She MHB (Hons) MB ChB FRACS (Plastics)
Consultant in Plastic, Reconstructive & Burn Surgery & Clinical
in Leader for the National Burn Centre, Middlemore Hospital,
Auckland, New Zealand
Burns
Dr Paul Wood FRCA
Consultant Anaesthetist in University Hospital Birmingham
NHS Trust, Birmingham, United Kingdom
Airway
Care of infected and immunocompromised patients
Anaesthesia and analgesia
Austere and major incidents
Trauma care of contaminated patients

Abreviations
ACR

arret cardiorespiratoire

CEC
CIVD

circulation extracorporelle
coagulation intravasculaire disseminee

FAST

focused assessment with sonography for trauma

INR

international normalized ratio


induction en sequence rapide

ISR
PEEP

positive end expiratory pressure ; pression expiratoire


positive (PEP)

SCT
SDRA

surface corporelle totale


syndrome de detresse respiratoire aigue

UIV

urographie intraveineuse

CHAPITRE 1

REANIMATION

Gestion de lequipe : preparation et


controle de la reanimation du patient
traumatise sur le lieu de prise en
charge 2
Equipe de reanimation de
traumatologie 7
Catastrophe hemorragique 12
Voies aeriennes 13
Respiration 18
Circulation 30
Reanimation des patients traumatises
agoniques 35
Examen de seconde intention 37
Examen de troisie`me intention 47
Imagerie du patient traumatise 48

Reanimation

GESTION DE LEQUIPE : PREPARATION ET


LE DE LA REANIMATION DU PATIENT
CONTRO
TRAUMATISE SUR LE LIEU DE PRISE EN CHARGE
Contexte
Une evolution favorable de la prise en charge dun patient
traumatise requiert une approche reflechie et organisee de la
demarche diagnostique et therapeutique. Cette approche peut
etre verticale , realisee par un operateur seul suivant les
standards de lABC des Anglo-Saxons, ou horizontale , par
une equipe realisant ainsi, simultanement, plusieurs des
operations. Cette approche horizontale requiert la presence dun
leader/meneur, expert en reanimation, qui, en outre, a des
qualites de management et dorganisation. Ce chapitre traite des
aspects organisationnels de la reanimation plus que des
elements cliniques.
Dans le contexte de la prise en charge prehospitalie`re dun
patient traumatise, cette fonction revient naturellement au
medecin du Samu/Smur present sur place. Ce chapitre
concerne plus specifiquement lequipe hospitalie`re daccueil du
patient traumatise.

PREPARATION DE LEQUIPE
Lalerte prealable est un prerequis a` une preparation optimale
de lequipe. La connaissance du scenario avant larrivee du
patient contribue a` ameliorer lefficacite de lequipe.

Histoire
 Traumatisme penetrant ou non
 Patient stable ou non
 Interventions realisees en prehospitalier :

reanimation cardiopulmonaire
intubation orotracheale
volume de remplissage administre
exsufflation dun pneumothorax ou mise en place dun
drain thoracique

DYNAMIQUE DE LEQUIPE
Pour etre efficace, lequipe doit etre organisee avant larrivee du
patient. Ce sont les modalites de cette organisation qui assurent
le succe`s de la reanimation.

Reanimation

 Mission claire :

chaque membre de lequipe doit avoir compris les buts de


la reanimation
Strategie :
tous les membres de lequipe doivent comprendre
comment la reanimation sera menee
Organisation :
chaque membre de lequipe doit avoir un role unique et
precis ; il doit savoir precisement ce qui est requis pour
que la tache qui lui est assignee soit realisee
Adhesion :
les membres de lequipe doivent adherer a` leur role et le
faire avec enthousiasme et competence
Engagement :
chaque membre de lequipe doit adherer a` la strategie
generale et a` sa place dans cette organisation
Capacites :
chaque membre de lequipe doit etre totalement capable
de mener a` bien la mission qui lui est confiee
le meneur de lequipe doit etre certain que chaque
membre de lequipe a recu une mission appropriee et que
tous les moyens necessaires sont disponibles
Confiance :
chaque membre de lequipe doit etre convaincu que les
autres membres de lequipe me`neront a` bien la mission
qui lui a ete confiee et que le meneur de lequipe prendra
les bonnes decisions
le meneur de lequipe doit etre convaincu que chaque
membre de lequipe me`nera a` bien la mission qui lui a ete
confiee et rapportera les informations cliniques
pertinentes de facon succincte et precise
Leadership :
le meneur de lequipe doit etre fort et respecte de lequipe ;
il est responsable du fait que lequipe travaille unie pour
accomplir sa mission

LEADERSHIP
Le meneur de lequipe a un role difficile ; il prend des decisions
majeures et les transmet a` lequipe qui travaille dans des
conditions tre`s stressantes. Il doit etre capable de voir les
evenements avec distance, de haut, en controlant ses propres
emotions.

Reanimation

Se controler soi-meme
 Ne pas paniquer :

lequipe attend de son meneur quil garde le controle et


dirige les operations. Un meneur competent est aguerri a`
la reanimation ; il connat les strategies et les
recommandations, mais sait aussi improviser si besoin
tre systematique :
 E
suivre une sequence logique de raisonnement et daction
selon les informations collectees et leur analyse calme le
meneur et son equipe
tre un leader/meneur :
 E
la voix : la presence du meneur est accentuee par le ton de
sa voix ; assez forte pour etre entendue, y compris si
dautres parlent, mais sans crier
cela montre la confiance sans rabaisser lequipe
action : si lequipe semble reticente ou confuse,
sapprocher du lit pour lassister et la guider constitue un
exemple positif
calme : plus la situation clinique est desesperee, plus le
meneur doit etre calme. Si lequipe percoit que le meneur
ne se controle plus, le chaos sensuit
connatre ses limites : un meneur est simplement un
meneur, pas un surhomme. Une equipe respecte plus
volontiers quelquun qui est capable dadmettre les
limites de ses connaissances et ses incertitudes et qui est
capable de demander lavis dun autre membre de
lequipe ou dun colle`gue
les meilleurs meneurs sont doues de multiples qualites
particulie`res :
dynamisme : un meneur qui parat physiquement
fatigue et/ou emotionnellement vide ne peut pas,
efficacement, motiver lequipe pour prendre en charge
un patient critique. Les dynamiques physique et
emotionnelle sont capitales, comme la determination,
lattitude positive et la force mentale
empathie : un meneur efficace doit comprendre ce que
chaque membre de lequipe ressent, craintes,
indecision, cole`re, griefs ou joie. En outre, un meneur
efficace doit connatre les capacites de chacun des
membres de lequipe afin que les missions soient au
mieux reparties. Il est important detre attentif aux
perceptions du patient, craintes, embarras, anxiete et
douleur. Montrer de la sensibilite aux membres de
lequipe et au patient accrot la credibilite

Reanimation

decision : le meilleur meneur est prepare a` prendre


des decisions de vie ou de mort en quelques secondes,
avec des informations parfois limitees et, tout aussi
important, a` endosser la responsabilite des
consequences de ses decisions. La reanimation dun
patient traumatise nest pas le lieu pour des decisions
collegiales ; la zone de reanimation dun patient
traumatise nest pas le lieu ideal pour la pratique de la
democratie
La zone de reanimation dun patient traumatise
nest pas le lieu ideal pour la pratique de la
democratie.

anticipation : lequipe doit etre preparee a` larrivee du


patient. Les informations obtenues avant larrivee du
patient doivent etre evaluees par le meneur de
lequipe pour sassurer du fait que les roles sont
assignes au mieux des capacites de chacun, de facon a`
ce que la prise en charge se passe calmement
credibilite : le meneur qui se trompe trop
frequemment ou qui fait de pie`tres excuses pour de
mauvaises decisions ne restera pas un meneur
longtemps. Les bons membres dune equipe ne
suivent pas un mauvais decideur. Ils veulent que leur
meneur puisse admettre setre trompe, prenne ses
responsabilites et aille de lavant
etat desprit : lorsquil a loccasion de critiquer un
membre de lequipe en raison dune erreur commise,
un bon meneur utilise cela comme une occasion
dapprendre et dameliorer lefficacite du membre de
son equipe. Il se cree ainsi un allie loyal et un
collaborateur meilleur et non un adversaire
embarrassant et mecontent

Avoir un projet
 Le <C> de lABC (des Anglo-Saxons) constitue le cadre a`

partir duquel le meneur de lequipe construit la prise en


charge. Il convient detre parfaitement pret a` affronter toute
circonstance clinique. Il ny a pas de temps pour consulter un
livre alors que le patient est en train de mourir ! La
complexite des lesions du patient plus que la disponibilite
des moyens gouverne lorganisation des soins

Reanimation

 Il est essentiel de communiquer regulie`rement les projets de

soins aux membres de lequipe et dattribuer, clairement, une


mission a` chacun
 Combattre linertie. Il existe une tendance naturelle a` ralentir
le rythme de levaluation et de la reanimation sur la base de
la perception du serieux des lesions du patient. Ceci peut
causer retards diagnostiques et therapeutiques
 Ne pas minimiser linteret des constatations cliniques et les
informations diagnostiques. Envisager le pire et leliminer,
esperer le meilleur

Controler lenvironnement
La reanimation dun patient traumatise se deroule rarement
dans un lieu prive, exempt de distractions. Le meneur de
lequipe doit etre prepare a` controler le patient, les spectateurs
et le bruit, autant delements qui peuvent interferer, alterer la
concentration et detourner lattention des objectifs de la
reanimation.
 Le patient :

un patient non controle conduit a` une equipe non


controlee. Ne pas laisser le patient prendre le role du
meneur de lequipe, suggerer et choisir le diagnostic et les
modalites therapeutiques
il est extremement difficile de savoir si un patient non
cooperant est simplement desagreable, a les fonctions
superieures alterees par des lesions, une intoxication ou
est en train de mourir (ou une combinaison de cela !).
Parler au patient et tenter une courte periode de
negociation peut etre utile. Toutefois, des entraves
physiques ou chimiques doivent etre envisagees
 La foule :
la reanimation des lesions les plus dramatiques (par
exemple, un empalement) ou une situation sociale
fascinante (par exemple, lagression dun officier de
police) attirent les foules et les curieux. Leur presence
peut gener les mouvements et la communication et peut
distraire les membres de lequipe. Le meneur doit avoir la
liberte deloigner de la zone de reanimation toutes les
personnes dont la presence nest pas essentielle
 Le bruit : de nombreux facteurs peuvent contribuer a` elever
le niveau sonore dans la zone de reanimation. Les membres
de lequipe ele`vent leur voix au-dessus du vacarme, dans un
cercle vicieux accroissant le volume sonore et lanxiete

Reanimation

bruit de fond : les chuchotements de la foule qui fait des


commentaires peuvent creer un niveau sonore vraiment
eleve
co-meneur (co-leader) : certains membres de lequipe
peuvent chercher a` gerer eux-memes certaines phases de
la reanimation. Une telle liberte doit etre decouragee, car
elle ajoute au bruit et peut conduire a` une mesentente
entre les membres de lequipe
conversations non pertinentes : cest une tendance
naturelle que de vouloir discuter. Pourtant, les
conversations pas essentielles entre les membres de
lequipe doivent etre reduites au minimum
le patient : le patient lui-meme peut contribuer au bruit
ambiant en posant des questions, crier pour etre entendu,
hurler ou gemir a` cause de sa douleur. Le meneur de
lequipe doit designer quelquun pour communiquer avec
le patient, le rassurer et sassurer que lanalgesie est
adequate. Un patient ingerable peut justifier une intubation
Comme il est possible de remettre a` zero un ordinateur, une
equipe bruyante doit aussi etre remise a` zero ! Ceci peut etre fait
par le meneur de lequipe qui, dune voix forte et autoritaire,
prononce : Stop ! Tout le monde se tait ! Dans le silence qui
sensuit, le meneur retablit le commandement et les parame`tres
dune communication efficace.
Une equipe bruyante ou distraite doit etre remise a` zero
par la commande : Stop ! Tout le monde se tait !

Etre flexible
 Le patient, par ses lesions anatomiques, ses alterations

physiologiques et ses symptomes physiques, dit ce qui doit


etre fait. . . il convient de lentendre
couter lequipe, etre prepare a` admettre que lon se trompe
 E
tre pret et dispose a` changer laxe de la reanimation et des
 E
projets therapeutiques

EQUIPE DE REANIMATION DE TRAUMATOLOGIE


Contexte
 Le traditionnel ABC des Anglo-Saxons recommande une

approche verticale, basee sur la presence dun seul operateur


(figure 1.1)

Reanimation

Temps
1er examen

Ranimation

2e examen

<C>
Voies ariennes
Respiration
O2/saturation O2
Drain thoracique
Circulation
Abord veineux
chographie
Handicap
Exposition
Examens biologiques
ECG
Sonde gastrique
Sonde de Foley
Cou
Poumons
Cur
Abdomen
Extrmits
Neurologie
Radiologie
Lieu dintervention
Unit de ranimation
Service

Traitements
dfinitifs

Figure 1.1 Reanimation verticale : les taches sont effectuees successivement


par un intervenant unique
 Lequipe de reanimation utilise une approche horizontale

basee sur la presence de plusieurs operateurs travaillant en


paralle`le (figure 1.2)
 Prise en charge horizontale
les taches sont realisees simultanement par differents
membres de lequipe
cette approche est plus rapide et plus efficace

Organisation
 Le ro
le du meneur est fondamental pour assurer lefficacite

de lequipe (voir le chapitre sur le meneur de lequipe)


 Lentranement de lequipe, par simulation de cas, par

exemple, est recommande

Reanimation

<C>
Voies ariennes
Respiration
Circulation
Handicap
Exposition

Temps
O2/saturation O2
Abord veineux
chographie
Drain thoracique
Examens
biologiques
ECG
Sonde gastrique
Sonde de Foley

Cou
Poumons

Cur
Abdomen
Extrmits
Neurologie
Radiologie

1er examen

2e

examen

Lieu
dintervention
Unit
de ranimation
Service

Ranimation

Traitements
dfinitifs
Figure 1.2 Reanimation horizontale : les taches sont realisees par plusieurs
membres dune equipe, de facon simultanee, reduisant le temps total de
reanimation

Preparation
 Retransmettre a` lequipe les informations disponibles sur la

prise en charge prehospitalie`re


 Donner un ro
le a` chacun
 Sassurer que chacun porte le materiel de securite requis :

masque facial, lunettes/visie`re, gants, tablier de plomb,


blouse resistant a` leau, marque de sa fonction
 Preparer le materiel :
pour la mise en place dun abord veineux, dune
intubation, dun drain thoracique, etc.
 Preparer les medicaments :
pour lanalgesie
pour lanesthesie (en particulier en cas de patient avec un
score de Glasgow < 8)

10

Reanimation

 Preparer lespace :

prevoir le transfert rapide du patient sur un brancard du


service des urgences
prevoir la realisation dune radiographie de thorax
(lorsque cela est possible, prevoir la mise en place dune
plaque pour radio sur le brancard)

Role de lequipe de reanimation traumatologique


Dans le meilleur des cas, selon un schema anglo-saxon, les roles
sont repartis ainsi. Dans la pratique francaise, une repartition
des roles selon un schema voisin doit senvisager.
 Meneur de lequipe :




organise et controle la reanimation


consulte les specialistes en cas de lesions particulie`res
prend les decisions critiques et planifie les investigations
complementaires et les traitements definitifs
Medecin des voies aeriennes :
assure levaluation et la prise en charge des voies
aeriennes : oxyge`ne, intubation tracheale. . .
assure, lorsquil le faut, le maintien du rachis cervical
sinforme sur les elements medicaux : antecedents,
allergies, traitements, horaire du dernier repas,
evenement/environnement. . .
Premier examen :
realise le premier examen : de la respiration (<B> des
Anglo-Saxons) a` lexposition (<E> des Anglo-Saxons)
les constatations cliniques sont clairement enoncees par le
meneur de lequipe afin detre entendues et notees
remplit le dossier de reanimation
Procedure :
met en uvre les procedures : abord (et prele`vements)
veineux, drain thoracique, sonde urinaire, echographie
abdominale (Focus Assessment with Sonography for Trauma
[FAST]). . .
Infirmie`re 1 :
prend en charge le monitoring du patient et assiste
loperateur en charge des voies aeriennes
Infirmie`re 2 :
retire les vetements, aide a` la realisation des procedures
Secretaire :
note les membres presents, les signes vitaux, les
constatations cliniques et les decisions cles (avec les
horaires correspondants)
Radiologue :

Reanimation

installe une plaque de radiographie avant linstallation du


patient
realise la radiographie de thorax a` la demande du meneur
de lequipe
 Specialistes de lhopital :
participent a` lexamen de seconde intention a` la demande
du meneur de lequipe
realisent les interventions qui sont en dehors du domaine
de competence des membres de lequipe : abord
chirurgical, thoracotomie, ponction-lavage peritoneale
Apre`s que le patient a ete transfere du service des urgences
au bloc operatoire ou au service de reanimation, le service des
urgences doit se preparer a` recevoir un nouveau patient !
 Faire le menage et refaire le plein de materiel
 Faire un debriefing a` chaud par le meneur de lequipe, en

particulier si certaines decisions peuvent avoir un impact


immediat

Activation de lequipe de reanimation


de traumatologie
 Les crite`res conduisant a` lactivation de lequipe de reanimation

de traumatologie peuvent etre lies a` la nature des lesions, aux


signes vitaux ou au mecanisme lesionnel (tableau 1.1)
TABLEAU 1.1 Crite`res de lactivation de lequipe traumatologie
Voies aeriennes compromises
Signes de pneumothorax
Saturation en oxyge`ne < 90 %
Pouls > 120/min ou pression arterielle systolique < 90 mm Hg
Perte de connaissance > 5 min
Accident avec 5 personnes blessees (ou plus)
Accident mortel de meme localisation
Accident de voiture avec vitesse excessive
Patient ejecte dun vehicule
Blessure par arme blanche au niveau de laine ou dans le perime`tre
Blessure par balle, mine ou explosion
Chute dune hauteur > 5 m
Enfant avec conscience alteree et/ou temps de recoloration cutanee >
3 s et/ou pouls > 130/min
Enfant, pieton ou cycliste heurte par un vehicule
Brulures > 10 % pour un enfant ou > 15 % chez un adulte

11

12

Reanimation

 Lactivation par exce`s (jusqua` 50 %) de lequipe est

acceptable pour eviter que lequipe ne soit pas activee lorsque


cela est necessaire

CATASTROPHE HEMORRAGIQUE
Contexte
 La prise en charge de victimes de blasts ou de plaies par armes

a` feu lors des recents conflits militaires (Afghanistan, Irak) a


justifie une prise en charge prehospitalie`re plus agressive avec
utilisation de garrots et dagents hemostatiques locaux
 Moins utilisees dans les milieux civils, ces techniques meritent
detre connues en raison du risque de lesions similaires
(amputations traumatiques, en particulier) de cause terroriste

<C>

 Le contro
le rapide dune hemorragie exteriorisee

catastrophique est la premie`re priorite dans la prise en charge


dun patient traumatise :
cest le <C> de lABC des Anglo-Saxons
 Ce contro
le de lhemorragie doit etre obtenu rapidement,
pour permettre au medecin de prendre en charge les autres
detresses du patient :
si ce controle nest pas obtenu de`s la phase
prehospitalie`re, la survie du patient est peu probable
 Lhemorragie exteriorisee non contro
lee est une cause
frequente de dece`s evitable du patient traumatise
 La transfusion de concentres globulaires et le recours
judicieux aux facteurs recombinants (facteur VII active) est
partie integrante de cette prise en charge

Controle dune hemorragie exteriorisee


 Comprimer le membre et le surelever
 En cas de catastrophe, envisager dutiliser un garrot. Un autre

moyen de controle de lhemorragie doit etre envisage au


plus vite
 Les agents hemostatiques locaux derives de pierres
volcaniques ou dextraits de chitosane obtenus a` partir de
carapaces de crevettes sont utilises en medecine de guerre
pour tarir une hemorragie non controlable, en particulier
inguinale et axillaire, difficilement accessible a` un garrot. Le
mecanisme daction des extraits de chitosane et des pierres
volcaniques est incertain, mais leur efficacite est etayee par
des etudes animales et des observations humaines

Reanimation

VOIES AERIENNES
Contexte
 La prise en charge des voies aeriennes est une priorite

(rappelee dans le <ABC> des Anglo-Saxons) pour prevenir


des dece`s hypoxiques precoces
 Permeabilite des voies aeriennes et supplementation en
oxyge`ne sont fondamentales dans la reanimation dun
patient traumatise, quel que soit le mecanisme du
traumatisme
 La prise en charge des voies aeriennes peut se separer en
prise en charge basique, avancee et chirurgicale

Prise en charge basique des voies aeriennes


Le transport de la plupart des patients traumatises seffectue en
decubitus dorsal. Cette position et une eventuelle analgesie/
sedation participent a` compromettre lintegrite des voies
aeriennes. Ceci peut justifier une securisation prehospitalie`re
des voies aeriennes.
 Un patient conscient mais avec un traumatisme facial (fracture

de LeFort, destruction de machoire) risque de mal tolerer le


decubitus dorsal. En labsence de traumatisme cervical, il peut
etre transporte assis voire en decubitus ventral afin que les
tissus leses nobstruent pas les voies aeriennes
Un pas supplementaire peut etre franchi avec :
Oxyge`ne
 Loxyge`ne est administre largement aux patients traumatises
en ventilation spontanee
 Un masque a` haute concentration avec un debit de 10 a`
15 l/min maintenant la reserve pleine assure une concentration
en oxyge`ne dans lair inspire (FiO2) proche de 85 %
Manuvres manuelles de maintien de la permeabilite
des voies aeriennes
 Subluxation de la machoire :
manuvre indispensable en cas de suspicion de
traumatisme du rachis cervical
 Bascule de la tete en arrie`re
 Canule de Guedel
une taille incorrecte risque dinduire un bronchospasme et
des vomissements (si elle est trop longue)

13

14

Reanimation

Les secouristes anglo-saxons utilisent parfois aussi, en


prehospitalier, une canule nasopharyngee, en particulier en cas
de trismus.

Prise en charge avancee des voies aeriennes


Une prise en charge avancee est necessaire quand :
 les techniques de base ont echoue a` maintenir la permeabilite

des voies aeriennes


 les voies aeriennes doivent etre protegees
 la ventilation doit etre (artificiellement) optimisee

La plupart des patients avec un traumatisme seve`re qui


requie`rent une prise en charge avancee des voies aeriennes
requie`rent une intubation avec une induction en sequence
rapide associant une sedation (avec de letomidate ou de la
ketamine afin de preserver la pression arterielle) et une
curarisation (avec le suxamethonium).
Les patients traumatises qui peuvent etre intubes sans
sedation ont generalement un pronostic catastrophique, bien
quil existe quelques exceptions.

Intubation tracheale
 La rectitude du rachis cervical doit etre maintenue par un





assistant pendant toute la procedure sil existe un risque de


lesion du rachis cervical
Preoxygenation par un masque et un ballon a` valve
unidirectionnelle :
le patient ventile spontanement si cela est possible ou est
ventile mecaniquement si cela est necessaire
Un assistant exerce une pression sur le cricode (manuvre de
Sellick) pour limiter le risque dinhalation du contenu gastrique
Le larynx est visualise par laryngoscopie directe et la trachee
intubee (par voie orale)
Le maximum doit etre fait pour que lintubation soit realisee
de`s la premie`re tentative, par exemple en utilisant demblee
un mandrin rigide
La bonne position de la sonde est confirmee :
cliniquement (par auscultation)
par detection de CO2 dans lair expire au moyen dun
capnographe

En cas dintubation tracheale difficile


Certains outils sont un recours precieux en cas dintubation
difficile.

Reanimation

 Mandrin dEschmann : il sagit dun mandrin long dont

lextremite distale est recourbee. Il permet une intubation


tracheale a` laveugle sous laryngoscopie directe en cas de
difficulte de visualisation de lorifice glottique. La sonde
dintubation etant, dans un second temps, introduite dans la
trachee a` laide du mandrin, selon la technique de Seldinger.
Certains de ces mandrins sont creux, permettant une
oxygenation pendant la procedure
 Le Fastrach : il sagit dun masque larynge special
permettant de ventiler un patient et de lintuber. Linsertion
du Fastrach est rapide et facile, mais requiert un
apprentissage. Le Fastrach permet la ventilation du patient,
mais ne le prote`ge pas dune inhalation. Lintubation est
possible, une sonde dintubation armee pouvant etre inseree
au travers du masque. Il sagit de la technique alternative
dintubation de choix, en particulier en prehospitalier, en cas
dintubation difficile

Abord chirurgical des voies aeriennes


En de rares circonstances, la prise en charge des voies aeriennes
et lintubation sont impossibles. Le plus souvent, il sagit dune
deformation des voies aeriennes superieures et du larynx par
traumatisme direct ou de`me.
Cest le scenario : intubation impossible, ventilation impossible !
Les principales techniques alternatives de prise en charge des
voies aeriennes doivent etre utilisees en cas dintubation difficile.
 Cricothyrodotomie. Lorsque lacce`s immediat aux voies

aeriennes est requis et lintubation orotracheale par


laryngoscopie directe impossible, une cricothyrodotomie
peut etre envisagee. La procedure est la suivante :
preparation du cou
reperage : cartilages thyrode et cricodes
incision transverse dans la membrane cricothyrodienne
dilatation de lincision
insertion de la sonde
Differents kits de cricothyrodotomie sont commercialises ;
ils ont en commun de proposer dintroduire une sonde a`
ballonnet avec un diame`tre interne superieur a` 6 mm.
Lequipement est moins important que lentranement des
operateurs a` la technique.

15

16

Reanimation

En situation extreme, une aiguille introduite dans la


membrane cricothyrodienne permet une oxygenation
translaryngee, mais est inappropriee pour une ventilation
prolongee. Cette solution ne doit etre utilisee que transitoirement,
dans lattente dun abord fiable des voies aeriennes.
Si le materiel de cricothyrodotomie est disponible, il est
inutile de perdre du temps avec la technique a` laiguille.
 Une tracheotomie est realisee au niveau suprasternal. Cest

une procedure qui requiert une vraie expertise chirurgicale,


du materiel, une preparation et du temps

Voies aeriennes et traumatisme du rachis cervical


Si un traumatisme du rachis cervical est avere ou suspecte,
aucune des techniques dabord des voies aeriennes nest
absolument proscrite.
 La prise en charge des voies aeriennes prime sur le

traumatisme cervical
 Maintenir la rectitude du rachis cervical pendant toute la

procedure
 Lintubation est rendue plus difficile par cette

immobilisation. De facon realiste, il est illusoire de tenter


dintuber dans ces conditions
 Il convient de retirer ou de desserrer les elements de
contention et de les remplacer par un maintien manuel de la
rectitude du rachis cervical
 Laryngoscopie : utiliser un mandrin souple pour guider la
sonde dintubation
 La procedure peut etre facilitee par lutilisation dune sonde
de plus petit calibre

Re`gles de prise en charge des voies aeriennes


1. Les voies aeriennes priment sur le traumatisme cervical (les
Anglo-Saxons disent : grand A et petit c : A-c).
2. Aucun patient ne doit etre curarise avant de setre assure
que les conditions de gestion dun scenario intubation
impossible, ventilation impossible sont pretes
3. Les tentatives successives dintubation ne doivent pas se faire
aux depens du maintien de loxygenation. Un patient ne doit
pas mourir dhypoxie (a` cause des tentatives et des echecs
dintubation) alors quil pourrait etre ventile au masque ! Si une
aide exterieure est requise, ne pas attendre pour la demander !
4. La bonne position de la sonde doit etre confirmee par
capnographie. En cas de doute, la sonde doit etre retiree

Reanimation

5. Etre souple dans le choix de la taille des sondes dintubation.


La bonne taille est celle qui permet de ventiler ! Se preparer,
en situation difficile, a` utiliser des sondes de plus petit calibre
6. La prise en charge des voies aeriennes ne doit pas etre
acceptee de facon definitive tant que celui qui ope`re nest
pas satisfait, considerant que la technique est adaptee a` ses
besoins

TRAUMATISME DES VOIES AERIENNES


Les voies aeriennes peuvent etre directement affectees par le
traumatisme. Les trois situations les plus frequentes sont :
 rupture du larynx ou de la trachee par un traumatisme, quil

soit penetrant ou non


 compression tracheale par un traumatisme cervical penetrant
 obstruction des voies aeriennes par un de`me secondaire a`

des brulures ou une inhalation de fumees dincendie


Une rupture partielle de la trachee requiert une prise en
charge precautionneuse, en particulier au moment de
lintubation, afin de ne pas aggraver les lesions.
 Tout peut dependre du recours a` une bronchoscopie ou

tracheostomie
 Une lesion vasculaire du cou necessite generalement le

recours au scanner pour identifier le vaisseau concerne


 Ces patients doivent etre transferes vers un centre dimagerie

de`s que les voies aeriennes sont prises en charge. La


compression des voies aeriennes risque de saggraver et de
rendre une intubation plus tardive plus delicate
Lde`me lie aux brulures des tissus mous des voies
aeriennes (en particulier de la langue et de lepiglotte) est
maximal entre les 12e et 18e heures apre`s le traumatisme.
 Au moindre doute sur lintegrite des voies aeriennes, un avis

dexpert doit etre rapidement demande


 Dans les cas les plus seve`res, une anesthesie par inhalation

est pratiquee par lanesthesiste


 Le patient doit demeurer en ventilation spontanee et

lutilisation dun myorelaxant doit etre evitee


 Si le patient est profondement anesthesie, une laryngoscopie

directe peut etre realisee


 Dans certains centres, lintubation sous endoscopie est la

technique de reference

17

18

Reanimation

Equipement
Linspection regulie`re du materiel par un individu donne est
indispensable. Ce materiel inclut :







un ventilateur
un ventilateur de transport
un materiel daspiration
de loxyge`ne
un ballon de ventilation a` valve unidirectionnelle
materiel et medicaments pour intubation avec induction en
sequence rapide
 materiel dintubation difficile

En synthe`se
Lhypoxie est devastatrice. Elle ne doit pas survenir en raison
dun deficit de prise en charge des voies aeriennes.

RESPIRATION
Contexte
 25 % des dece`s dorigine traumatique sont dus a` des

traumatismes thoraciques
 90 % des lesions peuvent etre, initialement, prises en charge

avec une supplementation en oxyge`ne, une analgesie de


qualite et une intubation si besoin
 Le thorax a une paroi anterieure, laterale et posterieure !
Suspecter fortement un traumatisme thoracique si. . .
 Le patient a des lesions de la tete et du pelvis ou des

membres inferieurs (penser : quest-ce qui a ete lese


entre ?)
 Le patient presente des lesions par coups de couteau dans
le cou, la partie haute de labdomen ou des blessures par
arme a` feu quelle que soit la region du cou et du torse
 La cavite pleurale culmine 2,5 cm au-dessus du tiers
median de la clavicule et atteint la 8e cote sur la ligne
medioclaviculaire anterieure et la 12e cote sur la paroi
posterieure (figure 1.3)

Evaluation
Evaluation, diagnostic et traitement des lesions thoraciques
menacantes sont entrepris de`s que la situation hemodynamique

Reanimation

Clavicule
Ctes

Diaphragme en expiration

Omoplate

Diaphragme en inspiration

Figure 1.3 Expansion de la cavite thoracique

est controlee, les voies aeriennes securisees et le rachis cervical


immobilise (au besoin par une simple contention manuelle,
dans un premier temps).
 Loxyge`ne est administre avec un masque a` haute

concentration et la saturation capillaire en oxyge`ne (SpO2) est


monitoree
Il convient de proceder systematiquement a` un examen en
relevant clairement ce qui est normal et ce qui est anormal.
Le but est, avant la premie`re evaluation, de diagnostiquer et
de traiter toute lesion thoracique menacant le pronostic vital.
Cest-a`-dire :






un pneumothorax compressif
un pneumothorax ouvert
un hemothorax massif
volet costal
une tamponnade cardiaque doit aussi etre envisagee. elle est
consideree comme un proble`me circulatoire plus que
thoracique

Des signes de blast pulmonaire peuvent etre precocement


presents si la victime etait a` proximite du site dune explosion.

19

20

Reanimation

La presence de signes evocateurs de lesions thoraciques,


meme pas immediatement menacantes, mais qui pourraient
saverer fatales avant detre confirmees, doit etre depistee de`s ce
stade (tableau 1.2).
 Inspection :

etudier la coloration du patient : normale, pale, gris,


cyanose
le patient est-il calme ou au contraire confus, agite,
opposant (toujours exclure une hypoxie ou un choc avant
de lattribuer a` une intoxication) ?
rechercher une distension des veines jugulaires (si le cou
nest pas cache par un collier cervical) qui indiquerait un
pneumothorax sous tension ou une tamponnade
evaluer rapidement la frequence respiratoire et la mobilite
du thorax (amplitude, symetrie de la respiratoire,
mouvement paradoxal). Cette analyse est, au mieux, faite
en se placant au pied du patient, surtout si le patient est

TABLEAU 1.2 Lesions menacant potentiellement le pronostic vital


Echeance de
la menace

Menace immediate

Menace retardee*

Diagnostic

1er examen

2e examen

Conditions

Pneumothorax compressif
Pneumothorax ouvert
Hemothorax massif
Volet thoracique
Tamponnade cardiaque**

Contusion pulmonaire
Lesion cardiaque fermee
Lesion
tracheobronchique
Rupture du diaphragme
Lesion sophagienne
Rupture traumatique de
laorte

Investigations

Constantes O2
Saturation en O2
 Radiographie de thorax

Prise en
charge

Equipe de traumatologie
dans le service des urgences

Radiographie de
thorax
ECG 12 derivations
Echographie (FAST)
Echocardiographie
Radiographie de
contraste
Bronchoscopie
Fibroscopie
sophagienne
Equipe specialisee
apre`s admission du
patient

*Voir le paragraphe sur la prise en charge des lesions thoraciques


**Voir le paragraphe sur la circulation

Reanimation

intube et ventile, ce qui rend les mouvements paradoxaux


moins visibles)
en cas de lesion fermee, noter les hematomes, les
contusions et traces (ceinture de securite, colonne de
direction, traces de pneu. . .)
en cas de traumatisme penetrant, noter la localisation et la
taille des plaies, lexistence dun souffle et marquer les
lesions avec un trombone afin de les visualiser sur la
radiographie
 Palpation :
thorax : rechercher attentivement un emphyse`me, des
crepitants, des zones douloureuses et deformations
devant, sur les cotes et aussi loin que possible en arrie`re.
Commencer avec les mains de chaque cote du sternum et
realiser un examen systematique
cou :
en presence dun collier cervical, examiner le rachis
cervical et ouvrir ou desserrer le collier afin de
poursuivre lexamen
une deviation de la trachee est rarement observee et
dapparition tardive, signant un pneumothorax sous
tension. Rechercher une fracture du larynx ou des
crepitants attestant dune lesion majeure des voies
aeriennes
 Percussion :
est souvent difficile a` realiser au cours dune reanimation
forcement, souvent, bruyante !
 Auscultation :
sassurer de ladequation entre la respiration et les bruits
audibles dans la partie haute, moyenne et basse du
thorax. Sassurer de la normalite des bruits du cur

 En cas de traumatisme penetrant, mettre precocement

le patient sur le cote pour eliminer une lesion


posterieure potentiellement menacante
 Toujours examiner la region axillaire

Prise en charge immediate : troubles respiratoires


<B> menacant le pronostic vital
Pneumothorax compressif (figure 1.4 et tableau 1.3)
` suspecter chez un patient agite, dyspneique, tachycarde
 A
avec un hemithorax distendu qui bouge peu pendant la

21

22

Reanimation

Figure 1.4 Pneumothorax compressif. Logiquement, cette radiographie


naurait pas due etre realisee (toutefois, dans le cadre dune prise en charge
horizontale avec acce`s rapide a` la radiographie, il est comprehensible quelle
lait ete)

respiration, des cotes ecartees, une reduction des bruits


auscultatoire, un tympanisme a` la percussion
 La distension des veines jugulaires nest pas visible si le
patient est hypovolemique, en presence dun hemothorax ou
dune hemorragie associee
 La deviation tracheale est dapparition tardive et
volontiers suivie dune catastrophe hemodynamique et
dun arret cardiaque, en raison de la reduction du retour
veineux
Action
 Ne pas attendre de radiographie pour confirmer le
diagnostic
 La decompression a` laiguille suivie dun drainage thoracique
est indispensable (voir encadres pages 2425 et tableau 1.4)
 Si la decompression a` laiguille echoue, inserer
immediatement un drain thoracique
 Reevaluer la situation, realiser une radiographie

TABLEAU 1.3 Differents types de pneumothorax et leurs traitements


Pneumothorax simple

Pneumothorax ouvert

Pneumothorax sous tension


(compressif)

Pathologie

Bre`che pleurale conduisant a`


lintroduction dair dans
lespace pleural
Abolition de la negativite de
la pression intrapleurale
Poumon homolateral collabe

Poumon homolateral collabe et bre`che


suffisamment large pour offrir moins de
resistance au mouvement dair que les
voies aeriennes
Lair se deplacant preferentiellement dans
et hors lespace pleural au travers de la
bre`che plutot que par lappareil
tracheobronchique

Un effet de valve entrane laccumulation


progressive dair dans lespace pleural
conduisant a` une pression intrapleurale
positive, une atelectasie homolaterale
comple`te et un deplacement du mediastin
du cote oppose
Le retour cardiaque est diminue

Minimale
Normale ou moyennement "

Notable
"

Marquee
""

Normale ou #

##

" resonance
# murmure vesiculaire

" resonance
# murmure vesiculaire

"" resonance
## murmure vesiculaire

Pose dun drain thoracique


apre`s radiographie

Pansement occlusif et pose dun drain


thoracique

Decompression immediate a` laiguille et


pose dun drain thoracique

Signes
Detresse
Frequence
respiratoire
Ampliation
thoracique
Percussion
Auscultation
Traitement

Reanimation

Types de
pneumothorax

23

24

Reanimation

Comment realiser une decompression a` laiguille


Materiel necessaire
 Catheter court de 14 gauge
 Seringue de 5 ml remplie de 3 ml de serum physiologique

Procedure
1. Localiser les extremites peripheriques et la moitie de la
clavicule
2. Determiner la ligne medioclaviculaire
3. Localiser le point de rencontre de la ligne
medioclaviculaire et du 2e espace intercostal
4. Introduire laiguille (montee sur la seringue) dans cet
espace intercostal ; perpendiculairement a` la peau, en
rasant le bord superieur de la 3e cote, la seringue en
aspiration
5. Sarreter de`s que de lair arrive (sous forme de bulle)
dans la seringue. Deconnecter la seringue de laiguille,
ecouter le sifflement de lair expulse et observer
lamelioration rapide de letat du patient. Preparer
linsertion dun drain thoracique
6. En cas dechec (absence de flux dair dans la seringue),
injecter 1 ml de serum physiologique pour eliminer un
eventuel bouchon et reaspirer
7. Sil ny a toujours pas dair, recommencer avec une
aiguille plus longue et/ou au 5e espace intercostal (sur
la ligne medioclaviculaire)
Equipement et procedure pour mise en place dun drain
thoracique
Materiel necessaire
 Drain de 32 a` 36 French, avec introducteur flexible et









syste`me de drainage (bote avec valve integree)


Gants steriles
20 ml de lidocane a` 1 %
Seringue de 20 ml et aiguille verte
Solution pour desinfection cutanee
Scalpel
Pince pour hemostase
Fil a` suture (O) sur aiguille
Compresses et pansement adhesif
(suite)

Reanimation

Equipement et procedure pour mise en place dun drain


thoracique (suite)
Procedure
1. Patient en decubitus. Si possible, la main sous la tete
2. Palper pour localiser le 5e espace intercostal et suivre
une ligne horizontale jusquau bord axillaire moyen.
Noter le site 1 cm en dedans de ce point
3. Preparer la peau. Infiltrer 20 ml de lidocane a` 1 %.
Les 10 premiers sont utilises pour obtenir une large
elevure cutanee. Laiguille doit etre enfoncee de
facon a` raser le bord superieur de la 5e cote.
Linfiltration est realisee avant datteindre la ple`vre
parietale, sensible. Ceci peut aussi etre renforce par
un bloc intercostal
4. Preparer le syste`me de drainage. Inserer
lintroducteur plein dans le drain
5. Faire une incision de 2,5 cm sur le site dinjection de
la lidocane, paralle`lement au bord costal.
Approfondir lincision a` travers la graisse souscutanee et le fascia superficiel. Abandonner le
scalpel et progresser par deliceration des muscles
intercostaux jusqua` la ple`vre
6. Perforer la ple`vre dun coup sec avec lintroducteur.
Cette etape est generalement la plus douloureuse. Des
analgesiques systemiques (25 mg de morphine ou
0,5 mg/kg de ketamine) administres avant le debut de
la procedure peuvent reduire la douleur. Un
chuintement dair ou une issue de sang accompagnent
generalement la perforation de la ple`vre
7. Certains recommandent dinserer un doigt dans la
cavite pleurale pour confirmer son franchissement,
faire un examen manuel, sentir le poumon et
rechercher des adherences
8. Inserer le drain, selon une direction posterieure, en
visant lepaule opposee. Retirer lintroducteur et
pousser le drain dans la cavite pleurale
9. Connecter le drain au syste`me de drainage. Sassurer
du bon fonctionnement du drain (bullage, etc.)
[voir les proble`mes lies a` la pose dun drain
thoracique, tableau 1.4]
10. Securiser le dispositif en fixant le drain a` la peau avec
le fil de suture, renforcer dun pansement adhesif.
Realiser une radiographie de thorax

25

26

Reanimation

Attention au risque de reapparition du


pneumothorax chez des patients qui ont ete
draines anterieurement (en prehospitalier, par
exemple), en raison du risque de malposition ou
de deplacement du drain, en particulier au cours
des phases de brancardage.

TABLEAU 1.4 Principaux proble`mes lies a` la pose dun drain


thoracique
Proble`me

Cause

Action

Impossibilite dutiliser
le 5e espace
intercostal, ligne
mediane axillaire

Traumatisme du
gril costal

Pose du drain dans un


plan anterosuperieur ou
posterolateral

La palpation reve`le
des adherences

Pathologie
pulmonaire

Si les adherences sont


superficielles, les
repousser delicatement
Si les adherences sont
fixees, repositionner le
drain sur un site alternatif

La palpation reve`le
des organes
abdominaux

Hernie
diaphragmatique

Repousser delicatement
les visce`res hors du trajet
du drain et inserer le
drain. Si resistance ou
difficulte, abandonner la
procedure, le drain sera
pose au moment du
traitement definitif

Le drain ne bulle pas


(constate en
demandant au
patient de tousser, ou
en le ballonnant sil
est intube et ventile)

Drain thoracique
dans une fissure
pulmonaire
Drain thoracique
dans la paroi
thoracique

Repositionner le drain,
plus en direction
cephalique ou basale
Retirer et repositionner le
drain en sassurant que la
ple`vre parietale est
franchie

Le drain bulle
excessivement

Fistule
bronchopleurale

Inserer un autre drain et


sen remettre au
traitement definitif

Le drain rame`ne de la
bile, des urines ou
des fe`ces

Blessure
abdominale
simultanee

Laparotomie et
reparation definitive

Drainage de sang
excessif

Hemothorax
massif

Transfusion sanguine
simultanee a` une
thoracotomie urgente
pour reparation definitive

Reanimation

Pneumothorax ouvert
` suspecter chez un patient avec une plaie thoracique qui
 A
bulle ou aspire lorsque le patient respire
 Les secouristes anglo-saxons utilisent volontiers, en
prehospitalier, un syste`me de pansement occlusif avec une
valve pour eviter un pneumothorax compressif (AshermanW
seal)

Action
 Inserer immediatement un drain thoracique du cote de la

lesion, a` distance de la lesion elle-meme

 Placer un pansement occlusif (OpsiteW, TegadermW) sur la

plaie
 Nettoyer et mettre en place, sur place, les elements du

traitement

Hemothorax massif (figure 1.5 et tableau 1.5)


 Lexamen clinique est un outil diagnostique insuffisant pour

les traumatismes fermes : la radiographie ou lechographie


sont essentielles dans cette premie`re evaluation
 Les crite`res diagnostiques principaux sont : la diminution de
la course de la paroi thoracique, une matite a` la percussion et
une diminution du murmure vesiculaire chez un patient
choque
 La radiographie montre un poumon blanc du co
te
atteint
Action
 Le premier element du traitement est de sassurer quune

voie dabord solide est en place avec deux catheters de


14 Gauge au moins
 Le drainage thoracique (urgent) reduit le shunt, permet une
evaluation de lhemorragie et reduit le risque de
complications (infection, empye`me, fibrose)
 Une thoracotomie en urgence est requise si le volume
draine est superieur a` 1500 ml ou sil depasse
200 ml/h pendant plus de 4 h. Cependant, rien noblige a`
attendre datteindre ces paliers chez un patient choque

27

28

Reanimation

Figure 1.5 Hemothorax massif

TABLEAU 1.5 Causes dhemothorax massif


Localisation

Structure

Commentaires

Gril costal

Vaisseaux intercostaux
Arte`re mammaire interne
Fractures de cotes
multiples

Responsable de la
majorite des hemothorax

Poumons

Parenchyme
Vaisseaux segmentaires/
lobaires

Lexpansion pulmonaire
peut creer une
tamponnade

Vascularisation
mediastinale

Veine cave superieure/


inferieure
Aorte
Tronc innomine
Arte`re carotide
Vaisseaux sous-claviers
Vaisseaux (arte`res et
veines) hilaires et/ou
pulmonaires

Lesions des vaisseaux de


fort calibre ou de haut
niveau de pression,
susceptibles de causer
une hemorragie rapide et
le dece`s

Cur

Cur droit
Cur gauche

Cause peu frequente


dhemothorax pour des
patients qui survivent
jusqua` lhopital

Intraabdominal

Organes pleins
Organes creux
Vaisseaux sanguins

Suspectee sur la trajectoire


de coup/balle, trajet de la
plaie, signes de
saignements abdominaux

Reanimation

 Ne pas clamper le drain. En effet, rien ne prouve que le

fait de clamper le drain temporairement ameliore le


pronostic
 Ne pas considerer le volume de sang draine

comme un marqueur fiable de lhemorragie


active
 Le drain peut facilement se boucher. Les
radiographies repetees sont alors precieuses

Volet thoracique (figure 1.6)


 Survient lorsquau moins trois segments de cotes sont brises.

La zone de thorax ainsi isolee ne participe plus a` la


ventilation (et suit le plus souvent un mouvement
paradoxal : vers le thorax a` linspiration et vers lexterieur a`
lexpiration)
 Associe a` une contusion thoracique sous-jacente ;
responsable, pour lessentiel, de la detresse respiratoire

Figure 1.6 Volet thoracique gauche, associe a` une contusion du lobe


pulmonaire apical. Un drain thoracique a ete mis en place en raison de la
suspicion dun pneumothorax associe (noter lemphyse`me sous-cutane) et
pour instaurer une anesthesie pleurale

29

30

Reanimation

 Le classique mouvement paradoxal du volet thoracique peut

manquer chez un patient ventile ou sil y a une contracture


musculaire secondaire a` la douleur
Action
 Apport en oxyge`ne et traitement antalgique sont essentiels
 Le traitement de la douleur repose, en premie`re intention, sur




la morphine : bolus de 0,05 mg/kg puis 1 a` 4 mg toutes les


3 min jusqua` obtention de lanalgesie souhaitee, selon les
recommandations de la Societe francaise danesthesiereanimation (SFAR)
Lanalgesie peut inclure :
analgesie epidurale
PCA (analgesie controlee par le patient)
bloc de nerfs intercostaux
bloc pleural (anesthesique local injecte par le drain
thoracique)
Surveiller etroitement (en reanimation) la survenue de signes
de detresse respiratoire
Intubation et ventilation sont envisagees, en particulier en cas
de :
frequence respiratoire > 35/min
saturation capillaire en oxyge`ne < 90 % sous 15 l doxyge`ne
augmentation de PaCO2 sur des gaz du sang successifs
La ventilation non invasive (CPAP) peut etre utile chez
certains patients qui ne requie`rent pas de ventilation invasive
mais sont a` risque daggravation

CIRCULATION
Contexte
 Une hemorragie meconnue ou inadequatement traitee est une

cause majeure de mortalite du patient traumatise. Il est


capital de savoir detecter une hemorragie occulte
 La perte de sang peut etre exteriorisee ou non
 Une hemorragie occulte doit etre activement recherchee chez
tout patient traumatise

Identifier une hemorragie occulte


Une telle hemorragie peut survenir en differents sites.
 Thorax :

chaque hemithorax peut contenir plusieurs litres de sang

Reanimation

un hemothorax massif correspond a` un volume de sang


> 1500 ml dans lhemithorax
a` eliminer par lexamen clinique et la radiographie
 Abdomen :
en cas de traumatisme ferme, generalement par des
lesions dorganes pleins
ne pas se meprendre en pensant quun abdomen qui nest
pas distendu ne contient pas de sang
a` eliminer par lexamen clinique et lechographie (FAST) [ou le
scanner voire la ponction-lavage peritoneale]
 Pelvis et retroperitoine :
le retroperitoine peut contenir 2000 ml de sang
si le bassin fracture est ouvert (disjonction de la symphyse
pubienne > 2 cm), ce volume peut atteindre 6000 ml
a` eliminer par la recherche de sang dans les urines et la
radiographie de bassin (et le scanner au besoin)
 Lesions orthopediques :
plus dun tiers du volume sanguin peut etre perdu avec
une fracture de femur
a` eliminer par lexamen clinique et la radiographie

Examen clinique et biologie


 Hyperlactatemie, deficit de bases et coagulopathie sont de

precieux indicateurs dun traumatisme seve`re et de


levolution du patient au cours des soins
 Quoi quil en soit, se mefier du fait que :
les modifications de pression arterielle et de la frequence
cardiaque nindiquent pas necessairement levolution de
lhemorragie
les sujets jeunes peuvent maintenir longtemps leur
pression arterielle, sans augmentation majeure de
frequence cardiaque, jusqua` une decompensation brutale
hemoglobine et hematocrite ne rendent pas precisement
compte de la spoliation sanguine, en particulier au
decours immediat du traumatisme

Reanimation
 Idealement, la detresse hemodynamique est prise en charge

simultanement avec les autres lesions engageant le pronostic


vital. Cest le <C> de lABC des Anglo-Saxons
 Une hemorragie exteriorisee catastrophique est interrompue
de`s quelle est visualisee
 Les voies aeriennes et les echanges gazeux sont pris en charge
avec la meme priorite

31

32

Reanimation

Remplissage vasculaire
 La cible est une pression arterielle systolique de 100 mm Hg
chez ladulte
 Les cristallodes sont preferes initialement. Les
recommandations francaises pour la pratique clinique (RPC)
de la SFAR preconisent lemploi de collodes de`s lors que la
pression arterielle est inferieure a` 80 mm Hg ou que plus de
20 % de la masse sanguine a ete perdue. Les solutes sont
administres par bolus de 250 ml avec surveillance
hemodynamique de leffet de la perfusion
 Si les signes dhemorragie persistent (absence de reponse ou
reponse transitoire au remplissage), la transfusion sanguine
est envisagee lorsque le volume perfuse depasse 30 ml/kg
(soit 23 l de remplissage chez un adulte de 70 kg)
 Des concentres globulaires de groupe O doivent etre utilises
(O Rh negatif chez la femme)
 Ces concentres globulaires sont remplaces par des concentres
globulaires specifiques de`s que possible
 Lorsque lhemorragie menace le pronostic vital, les transfusions
sanguines sont sans effet si lhemorragie nest pas controlee :
thorax : si le drainage est superieur a` 1500 ml de sang, un
geste chirurgical est requis
abdomen : la presence de liquide a` lechographie (FAST)
justifie un geste chirurgical
bassin : stabiliser le bassin en le serrant dans un drap ou un
dispositif specifique. Une embolisation chirurgicale est
requise
fractures des membres : elles doivent etre immobilisees.
Une fracture de femur doit etre mise en traction,
idealement, avec un dispositif specifique
 Des transfusions massives pour une hemorragie menacant le
pronostic vital conduisent a` :
une hypothermie
une acidose
une coagulopathie
la presence dune hypothermie, dune acidose et dune
coagulopathie signe la triade letale
Abord vasculaire
 La mise en place dun catheter de 14 Gauge dans chaque

veine du pli du coude figure dans la plupart des


recommandations actuelles, bien que les
(suite)

Reanimation

Abord vasculaire (suite)


recommandations les plus recentes se soient demarquees
des recommandations des annees 80 qui preconisaient la
perfusion rapide, en routine, de 2 l de solute cristallode
 La mise en place dun abord vasculaire central (au
mieux apre`s reperage echographie voire echoguidage)
peut etre necessaire
 Une voie dabord centrale (femorale) est conseillee
lorsque les veines des membres superieurs ne sont pas
accessibles

Hypothermie
 Lhypothermie se definit par une temperature corporelle

< 35  C

 Les perfusions (massives) contribuent a` lhypothermie. Il

convient, de`s que cela est possible, de rechauffer les solutes


transfuses
 La mortalite augmente significativement lorsque la
temperature corporelle des patients traumatises diminue
pour approcher 100 % quand la temperature corporelle est
inferieure a` 32  C
 Effets de lhypothermie :
diminution de la frequence cardiaque et du debit cardiaque
augmentation des resistances vasculaires et arythmies
depression du syste`me nerveux central
diminution de la filtration glomerulaire et de la
reabsorption du sodium
coagulopathie (dysfonction plaquettaire)

Acidose
 Effets de lacidose :

diminution de la contractilite myocardique


diminution de la reponse inotrope aux catecholamines
arythmies ventriculaires
la formation du facteur X active par le facteur VII active
tissulaire est reduite si le pH est < 7,4
peut provoquer une coagulation intravasculaire
disseminee et une coagulopathie de consommation

Coagulopathie
 Ne pas oublier que les solutes de remplissage ne contiennent

pas de facteurs de coagulation

33

34

Reanimation

 Lexposition des facteurs tissulaires secondaire a` un

traumatisme entrane une activation de la cascade de


coagulation et de la consommation des facteurs de
coagulation
 Les effets de lhypothermie et de la dilution sadditionnent

Eviter la triade letale lors de la transfusion massive


 Corriger la temperature pendant la reanimation
 Rechauffer les solutes ou les perfuser au moyen dun syste`me

de rechauffement
 Rechauffer les gaz inhales
viter lhypoventilation et les apports excessifs de solute sale
 E

qui majoreraient lacidose


 Utiliser une couverture chauffante
 Utiliser le principe du damage control et abreger la

chirurgie de`s lors que lhemostase est faite avant le


developpement irreversible des evenements
physiologiques

Utilisation des facteurs de coagulation


dans les hemorragies actives
 Considerer, chez les patients avec une hemorragie seve`re,

la perfusion precoce de facteurs de coagulation en utilisant


des plasmas frais congeles, des concentres plaquettaires et
Utiliser une strategie empirique :
1 unite de plasma frais congele pour 6 a` 8 concentres
globulaires transfuses ou 2 unites de plasma frais congele
quand le temps de prothrombine (temps de Quick) est
superieur a` 18 s
1 unite de plasma frais congele pour 1 concentre
globulaire transfuse
Le principal argument en faveur de la premie`re strategie est
le souhait dune chirurgie chez un patient euvolemique
les patients traumatises sont hemoconcentres en raison de
lhemorragie ; en consequence, pour le meme volume de
saignement, la perte en facteurs de coagulation est plus
importante
En outre, le remplissage (par cristallodes et collodes) et les
transfusions dunites globulaires participent a` diluer les
facteurs de coagulation
Adopter une strategie agressive a` legard de la transfusion de
facteurs de la coagulation pour eviter la dilution secondaire a` une
hemorragie traumatique

Reanimation

Utilisation des facteurs recombinants VII actives


en cas dhemorragie massive

 Le facteur VII active recombinant (FVIIa) [NovoSevenW] peut

etre utilise en cas de saignement post-traumatique menacant


le pronostic vital non controle par les autres methodes
 Le FVIIa recombinant amplifie la coagulation au niveau de la
lesion hemorragique ou` facteurs tissulaires et phospholipides
sont exposes. Il accele`re la voie de coagulation tissulaire
facteur-dependante et gene`re la thrombine par activation des
plaquettes avec des facteurs actives a` leur surface
 Les resultats dune etude internationale de phase 2 ont
montre une reduction de la consommation de produits
sanguins sans augmentation des complications
 La dose usuelle dans cette indication est de 50 a` 100 mg/kg
La prise en charge des patients ayant necessite des transfusions
massives est detaillee dans la figure 1.7.

REANIMATION DES PATIENTS TRAUMATISES


AGONIQUES
Introduction
 Les patients pris en charge in extremis, cest-a`-dire dont le dece`s

surviendrait dans les minutes suivantes sans intervention,


posent un dilemme diagnostique et therapeutique qui requiert
des decisions de prise en charge immediates
 En cas de traumatisme penetrant, la trajectoire du projectile
ou lorgane lese peuvent etre deduits des evidences cliniques
(meme si cela nest pas une re`gle absolue)
 En cas de traumatisme ferme, il y a au moins trois cavites
(thorax, abdomen, pelvis) qui peuvent cacher une lesion
significative et qui doivent etre explorees afin de determiner
la presence dune lesion et devaluer la possibilite dune
reparation et du sauvetage du patient
Le pronostic du patient traumatise en arret cardiaque est
catastrophique.

Le triage est realise sur lexploration


des cavites corporelles
Un patient pris en charge in extremis doit beneficier de la
procedure de prise en charge suivante :
 Contro
ler une catastrophe hemorragique exteriorisee

35

36

Reanimation

Identifier et traiter chirurgicalement un saignement


Abord veineux et restauration de la volmie
Prvenir et corriger lhypothermie
Prvenir et corriger lacidose

Transfusion massive
10 culots globulaires
6 units de plasma frais congel
6 units de plaquettes
10 units de cryoprcipits
10/6/6/10

Rpter les transfusions


massives

Pas damlioration
Examens biologiques
Numration formule sanguine,
pH, temps de prothrombine,
fibrinogne, calcium
Rpter les examens aprs chaque
transfusion de 4 culots globulaires
INR > 1,5 6 units de plasma frais
congel
Fibrinogne < 1 g/l 10 units
de fibrinogne cryoprcipit
Plaquettes < 75.109 6 units
de plaquettes
Envisager la perfusion de chlorure
de calcium : 1 g en intraveineuse lente

Administrer facteur VII


activ 4,8 mg (50100 g/kg
pour un patient de 70 kg)

Doses supplmentaires
de facteur VII activ selon
la rponse clinique

Figure 1.7 Prise en charge des patients ayant necessite des transfusions
massives

 Contro
ler les voies aeriennes (en paralle`le du controle de

lhemorragie)
 Obtenir une voie dabord veineuse et debuter le remplissage

vasculaire (par collodes ou concentres globulaires)


 Exploration de la cavite abdominale : echographie (FAST) [ou

ponction-lavage peritoneale] :
si lexamen est manifestement positif : transfert au bloc
operatoire

Reanimation

 Exploration de la cavite thoracique : au moindre doute,

mettre en place un drain thoracique bilateral :


si le volume recueilli est superieur a` 1500 ml : transfert au
bloc operatoire
 Exploration de la cavite pelvienne : radiographies :
si le bassin est instable, mettre en place un syste`me de
contention qui contribue a` reduire le saignement. Il peut
sagir dun dispositif special, a` type de ceinture pelvienne
(SAM SlingW, Trauma Pelvis Orthotic DeviceW), voire
dun drap serre ou, au minimum, dun matelas coquille

EXAMEN DE SECONDE INTENTION


Contexte
 Lexamen de seconde intention est un examen systematique

et exhaustif, de la tete aux pieds, du patient traumatise


 Cet examen est realise lorsque les detresses et les lesions

menacant le pronostic vital ont ete controlees


 Les details des examens specifiques sont enumeres dans les

chapitres correspondants

TETE
Le scalp
 Examiner la totalite du scalp a` la recherche de laceration,

contusion, fracture
 Volontiers neglige initialement, chez un patient critique,

le scalp est sie`ge dhemorragies frequemment abondantes

` suturer precocement, surtout chez lenfant, le sujet age et les


 A
patients avec une coagulopathie ou des fractures multiples
 Les agrafes sont une option rapide, sans risque dinterference

avec le scanner
 Une hemorragie du scalp peut constituer une cause

dhemorragie significative
 Suturer precocement, faire un pansement compressif

et surveiller etroitement la survenue dune recidive

Les yeux
 Structures periorbitaires
 Un hematome periorbitaire equivaut a` une fracture du

contour orbitaire ou blow out jusqua` preuve du contraire :

37

38

Reanimation

palper le contour orbitaire a` la recherche dune marche ou


dune douleur :
une douleur du bord inferieur ou lateral du contour
orbitaire evoque une fracture zygomatique ou une
fracture de LeFort
labsence de douleur evoque une fracture du plancher
ou de la paroi mediale secondaire a` un traumatisme
direct sur le globe oculaire
un coup direct sur le globe oculaire risque plus de
provoquer une fracture ( blow out ) du plancher ou
de la paroi de lorbite que de provoquer une rupture
du globe oculaire
laceration de la paupie`re si le bord, le muscle,
lorifice, le canal ou la glande lacrymaux sont leses ou
si la graisse orbitaire est visible, lavis dun specialiste
(ophtalmologiste) est requis
lexamen de lil est souvent neglige car la paupie`re
augmentee de volume rend lil difficilement accessible
Un il noir peut etre le signe tardif dune
fracture du plancher ou de la paroi laterale de
lorbite.

Signes de fracture ( blow out ) de lorbite


 Epistaxis unilaterale
 Neuropraxie de nerf infraorbitaire
 Diplopie secondaire a` lincarceration extraoculaire dun

muscle

Anesthesie locale et retraction de la paupie`re permettent


lexamen de lil
Rechercher :





des lentilles de contact et les retirer


baisse de lacuite visuelle signe vital pour lil !
un hematome perilimbique
une pupille excentree equivaut a` une rupture du globe
jusqua` preuve du contraire :
eviter dappliquer une pression sur lil
appliquer une coque de protection
debuter une antibiotherapie intraveineuse
orienter en urgence vers un ophtalmologiste

Reanimation

 reponse pupillaire :

la dilatation pupillaire evoque une augmentation de la


pression intracranienne
lesions cerebrales ischemiques/hypoxiques
mydriase traumatique
la contraction pupillaire evoque une prise dopiaces
pathologie de tronc cerebral
Rechercher et retirer les lentilles de contact.

 linjection systemique datropine a` dose standard ne

provoque pas de dilatation pupillaire


 les curares utilises pour lanesthesie naffectent pas les pupilles

puisquil sagit dune fonction du syste`me nerveux autonome

Le nez
 Rechercher une fuite de liquide cephalorachidien (LCR) :

signe du halo sur le papier (tache de sang cernee de jaune)


 Une fracture simple est frequente, mais peut aussi sassocier a`

une fracture de la paroi orbitaire mediale ou sintegrer dans


des fractures complexes du massif facial de type LeFort :
envisager un scanner craniofacial
 Rechercher un hematome septal :
necessite une evacuation semi-urgente pour eviter la
destruction du cartilage septal

La bouche
 Laceration de la le`vre :

la suture du vermillon requiert une excellente apposition


des berges pour un bon resultat esthetique
 Laceration transfixiante :
rechercher attentivement un corps etranger (comme une
dent !)
 Laceration de la muqueuse ou de la langue :
suturer avec du fil de soie ou du fil resorbable, au-dela` de
1,5 cm
attention au risque de deformation (retraction) de la
langue au niveau de la plaie
antibioprophylaxie (penicilline)
 Laceration de la face :
rechercher la lesion dun muscle, dun nerf cranien, du
conduit parotidien

39

40

Reanimation

 Si lexamen de la cavite orale retrouve une hemorragie du

conduit parotidien, le nerf facial peut aussi etre atteint :


recueillir lavis dun specialiste (chirurgien ORL,
stomatologue, maxillofacial)

Les dents
 Les dents arrachees doivent etre reimplantees dans lheure

qui suit laccident pour un meilleur pronostic :


la survie dune dent diminue de 1 % par minute hors de
sa cavite
 Dent fracturee :
si la pulpe dentaire est visible, lexamen dentaire est
indispensable de`s que possible (dans tous les cas dans les
24 h)
pour lanalgesie et pour assurer la viabilite de la dent, il
convient, idealement, dutiliser une pate a` lhydroxyde de
calcium avec un agent de scellement en verre ionome`re
Les soins dentaires initiaux sont peu onereux et aises ; ils
permettent des economies substantielles par rapport aux
soins futurs.

Les oreilles
 Pavillon auriculaire :

les plaies simples doivent etre suturees :


attention au risque de retraction et de deformation
autour des bords
hematome pericartilagineux :
necessite une evacuation precoce pour eviter la
degenerescence du cartilage et une deformation
(oreille en chou-fleur )
la technique repose sur une incision et un drainage ou
une aspiration a` laiguille suivie dun bandage
compressif
 Conduit auditif externe :
un hemotympan sugge`re une fracture de la base du crane
un hemotympan rompu sugge`re un traumatisme
penetrant ou un barotraumatisme (explosion)

Le massif maxillofacial
 Fracture maxillaire :

rechercher une mobilite de letage moyen du massif facial

Reanimation

 Fracture mandibulaire :

douleur, hemorragie interdentaire, trismus, trouble


(subjectif) de larticule dentaire sugge`rent une fracture
 Fracture du condyle :
rechercher une fracture et/ou une luxation de
larticulation temporomandibulaire en introduisant
lauriculaire dans la partie anterieure du conduit auditif
externe du patient et en provoquant une douleur alors
que le patient ouvre et ferme la bouche
 Des fractures seve`res de letage moyen du massif facial

et de la mandibule constituent toujours une menace


pour les voies aeriennes et peuvent constituer une
source majeure de perte sanguine. Intuber rapidement
 Une spoliation sanguine peut etre surveillee et
matrisee par la mise en place dune sonde orogastrique
et un tamponnement pharynge posterieur
 La reduction dune fracture maxillofaciale et/ou une
embolisation doivent etre envisagees si le saignement
persiste

COU
 Ouvrir le collier cervical et maintenir le rachis en ligne

pendant lexamen
 Attention aux lesions penetrantes du cou : se

preparer a` une catastrophe imminente au


niveau des voies aeriennes et a` une
exsanguination rapide
 Resister a` lurgence dexplorer une blessure qui
semble transfixier le platysma (muscle peaucier)

Examen a` la recherche des signes suivants :


 lesions des voies aeriennes :

stridor, voie enrouee, hemoptysie, emphyse`me souscutane, crepitants et/ou douleur anterieurs
 pneumothorax sous tension :
deviation de la trachee, distension des veines jugulaires
 lesion vasculaire :

41

42

Reanimation

absence de pouls, hematome pulsatile, souffle, laceration


hemorragique
localiser les signes neurologiques selon la perfusion de
larte`re carotide
 lesion neurologique :
tronc sympathique (syndrome de Claude BernardHorner), paralysie diaphragmatique, plexus brachial
(signes au niveau des membres superieurs)
 lesion du rachis cervical :
douleur, crepitants, deformation en escalier, deficit
neurologique

THORAX
Meme diagnostiquees au premier examen, les lesions
thoraciques peuvent constituer un tueur insidieux. Mecanismes
de lesions, signes cliniques et radiographie sont les outils de
choix.
 Tamponnade cardiaque :

traumatisme penetrant, hypotension, distension des veines


jugulaires ; index cardiothoracique generalement normal
Traumatisme aortique :
deceleration brutale
suspicion de pneumomediastin sur la radiographie
epanchement pleural
Hernie diaphragmatique :
lesion de compression abdominale
detresse respiratoire
faible visualisation du diaphragme ou presence danses
digestives dans un hemithorax (a` la radiographie)
Rupture sophagienne :
lesion de compression abdominale
emphyse`me mediastinal
epanchement pleural
Pneumothorax :
emphyse`me sous-cutane
peut etre infraclinique et invisible sur une radiographie
initiale en decubitus
peut netre evident quapre`s ventilation en pression
positive
Hemothorax :
peut etre infraclinique et invisible sur une radiographie
initiale en decubitus

Reanimation

une petite augmentation dopacite dans lhemithorax peut


correspondre a` un important volume de sang
 Contusion myocardique :
associee a` des lesions de grande vitesse et/ou de
compression thoracique
un choc thoracique precordial ou des fractures sternales
avec participation de la table osseuse interne sont souvent
associes
les signes non specifiques incluent : tachycardie,
hypotension (chez un patient normovolemique),
anomalies (non specifiques) de lelectrocardiogramme
le niveau denzymes cardiaques nest pas correle au
niveau de lesion myocardique
lechocardiographie est le meilleur examen diagnostique
Lexamen recherche aussi :
 contusions, plaies, orifices dentree et de sortie de projectiles
 les fractures sternales sont frequentes lors des lesions

dairbag et/ou de ceinture de securite


 les fractures de co
tes sassocient generalement a` une douleur

localisee et des crepitants. La pression du sternum et de la


cage thoracique contribue a` localiser les foyers de facture. Un
emphyse`me sous-cutane sugge`re lexistence dun
pneumothorax associe
La tamponnade cardiaque est le resultat dun traumatisme
penetrant. Elle est extremement rare en cas de traumatisme
ferme.

ABDOMEN
Apre`s avoir pris en charge ou elimine les lesions responsables
dune hemorragie massive, considerer ce qui suit.
Une radiographie de thorax et de bassin normale chez un
patient a` lhemodynamique instable sugge`re que
labdomen est la source de lhemorragie, ce qui justifie
une laparotomie urgente.
 Perforation (traumatique) de lintestin :

lesion par compression abdominale


signe de la ceinture de securite

43

44

Reanimation

douleur abdominale
peritonisme
air libre souvent absent sur les radiographies
Les lesions intestinales et mesenteriques sont souvent
cliniquement evidentes en phase aigue, meme en cas de
scanner abdominal negatif : hospitaliser et reexaminer
regulie`rement les patients a` risque.

 Traumatisme pancreatique :

traumatisme abdominal direct


lesion de guidon
chutes de grande hauteur
douleur epigastrique
elevation de la lipase
scanner et amylase sont respectivement peu sensible et
peu specifique en phase aigue
 Lesion renale :
a` evoquer lors daccidents de la circulation a` haute
cinetique ou lors de chutes de grande hauteur
des contusions des lombes, des dernie`res cotes, de laire
renale sugge`rent une lesion renale ; leur absence ne lexclut
pas
labsence dhematurie (micro- ou macroscopique) nexclut
pas une lesion renale ; limportance de lhematurie nest
pas correlee a` la gravite de lesions

BASSIN
 La palpation du bassin a` la recherche dune douleur, afin de

depister une disjonction, doit etre realisee demblee, lors du


dernier examen
 La mobilisation repetee des fractures du bassin, y compris
durant la mise sur le cote et les manuvres de catheterisation,
augmente lhemorragie par perte du clou hemostatique initial
et maintien de la consommation des facteurs de la coagulation
 Une manuvre de mobilisation du bassin ne doit pas etre

realisee
 La sensibilite de la mobilisation du bassin est de 5 % et est

douloureuse chez le patient conscient

Reanimation

RACHIS
Apre`s examen du rachis cervical, mettre le patient sur le cote
pour rechercher une lesion rachidienne.
 Rechercher une douleur du cou, des lombes et realiser un

examen neurologique peripherique


 Motricite, sensibilite et reflexes osteotendineux font partie de

lexamen a` la recherche de lesion du rachis


 Les meilleures conditions dexamen sont obtenues avec un







patient en decubitus dorsal, collier cervical relache et rachis


immobilise
Le rachis thoracolombaire est, au mieux, examine au moment
de la mise sur le cote du patient
Douleur a` la palpation, crepitants et deformation en escalier :
si lexamen est negatif, percuter le rachis thoracolombaire
pour identifier des zones douloureuses evocatrices dune
fracture du massif anterieur (corps vertebral)
Toucher rectal, pour examen du tonus anal et de lepargne
sacree (de haute valeur pronostique quand il est present)
Le priapisme, reflexe autonome, nest pas altere par les
curares. Sa presence sugge`re une lesion medullaire

Interpreter lexamen neurologique dun patient intube


est delicat.
 Attention a` une lesion neurologique spinale

occulte en cas de lesion penetrante par arme


a` feu
 Pre`s de 60 % des projectiles qui ne sont pas ressortis
du tronc sont loges dans le rachis

PERINEE
Les examens du perinee et du rectum doivent etre realises lors
de la mise sur le cote du patient. Rechercher des signes de :
 lesion uretrale :

sang au meat urinaire


hematome scrotal
prostate haute lors du toucher rectal

45

46

Reanimation

 une lesion uretrale est souvent presente avec une lesion dune

branche pubienne ou une fracture du bassin (rupture de


lanneau pelvien) ou disjonction verticale du bassin
 Chez lhomme, en cas de suspicion de lesion uretrale,

une opacification doit etre realisee avant tout sondage


urinaire
 Cette procedure est simple et peut etre realisee en zone
de reanimation

Une lesion penetrante de la fesse ou du peritoine doit etre


consideree comme intra-abdominale, intrapelvienne ou
retroperitoneale jusqua` preuve du contraire.

 lesion vulvaire et vaginale :

plaie
saignement vaginal
 lesion rectale :
plaie
saignement rectal
lexamen rectal doit verifier le tonus anal, la position de la
prostate, rechercher la presence de sang ou de fracture du
bassin

MEMBRES
Chaque membre doit etre examine a` la recherche de contusion,
de plaie, de deformation, de douleur, de crepitation et de lesion
neurologique distale. En fonction de ce qui a ete trouve,
lamplitude de mouvement, active et passive doit etre testee,
a` la recherche depanchement, de douleur, de crepitation
et dinstabilite ligamentaire.
 Les pietons impliques dans un accident de la voie

publique ont frequemment des lesions des ligaments


lateraux du genou, des menisques et du plateau tibial
avec un examen clinique pratiquement normal
 Determiner et ne pas oublier le mecanisme du
traumatisme

Reanimation

 Un syndrome de loge peut survenir en association avec des

lesions de compression ou des fractures :


une atteinte neurologique seve`re ou une douleur
ischemique augmente la suspicion
un trouble sensitif est generalement un signe precoce ;
il convient donc de ne pas attendre la disparition du
pouls
la mesure des pressions dans les loges confirme le
diagnostic

EXAMEN DE TROISIE`ME INTENTION


Introduction
Lexamen de troisie`me intention consiste en un passage en
revue de tous les elements du dossier et du patient, de la tete
aux pieds.

Qui realise cet examen ?


 Cet examen est realise par un medecin senior, experimente

dans la prise en charge des patients traumatises


 Lexamen est renouvele par le meme medecin en cas de

modification de letat du patient, par exemple en presence


dun signe qui pourrait evoquer une lesion initialement
meconnue

Pourquoi realiser cet examen ?


 La proportion de lesions meconnues apre`s le premier et le






second examen est variable selon les etudes (et selon les
definitions retenues) mais peut atteindre 50 %
Les lesions meconnues peuvent conduire, a` court ou moyen
terme, a` des deficits fonctionnels, sources dembarras pour le
patient et de litiges avec le clinicien
Ce troisie`me examen permet de reduire de 35 % le nombre de
lesions meconnues
Les lesions meconnues sont generalement diagnostiquees
dans les 2 semaines suivantes
Les lesions les plus frequemment meconnues sont les lesions
des membres
Les patients au plus haut risque davoir des lesions
meconnues sont les patients avec des lesions cerebrales, une
intoxication alcoolique, ceux qui ont une chirurgie urgente et
toutes les situations qui reduisent la portee de lexamen de
seconde intention

47

48

Reanimation

IMAGERIE DU PATIENT TRAUMATISE


Contexte
Limagerie est maintenant un element pivot de la prise en
charge diagnostique, du traitement et du suivi des patients
traumatises. Scanner, echographie et radiologie
interventionnelle ont revolutionne la prise en charge des
patients traumatises. Ces examens ont augmente la performance
diagnostique et reduit le recours a` des examens invasifs inutiles
et a` des techniques diagnostiques non therapeutiques.
La prise en charge du patient traumatise a evolue de la
seule notion d identification dune lesion vers
lassociation dun interet pour l exclusion dune lesion .

Les equipes qui prennent en charge des patients traumatises


doivent etre familie`res de tous les aspects de ces examens
dimagerie (indications, interpretation), outils dorientation, au
bloc operatoire, dans un service specialise, un service de
reanimation ou une sortie precoce de lhopital.

Principes generaux dimagerie du patient traumatise


Le choix de realiser des examens dimagerie et le moment de
realisation de ces examens sont dictes par trois considerations.
 Letat du patient determine les priorites :

etat hemodynamique
reponse au traitement
evaluer le risque de realiser les examens dimagerie en
deplacant le patient dun site sur de reanimation vers
une zone a` risque . . .
 Lexamen clinique guide les besoins en imagerie :
identifier les regions des lesions
sur la base des signes et des symptomes
 Le mecanisme lesionnel determine les transferts denergie
subis par le patient :
lesion penetrante : la determination de la trajectoire aide a`
soupconner les organes leses
lesion fermee : propice a` la survenue de multiples lesions
par transferts denergie
forte suspicion en cas de lesions multiples, dans des
regions differentes

Reanimation

Consideration pour lequipe qui prend en charge le


patient lors de la realisation des examens dimagerie
 Existe-t-il une indication evidente pour une intervention

chirurgicale immediate ?
les examens dimagerie peuvent-ils etre differes apre`s
lintervention ?
 De quelle facon les resultats des examens dimagerie
affecteront-ils la prise en charge du patient ?
Un examen dont les resultats ne modifieraient pas la prise
en charge du patient ne doit pas etre realise.
 Quels sont les risques lies a` la procedure ?

risque intrinse`que de lexamen (irradiation, produit de


contraste, abord vasculaire. . .)
risque du transport hors dune zone de soins
qui pour accompagner le patient ?
avec quel materiel ?
risque de retarder un traitement en poursuivant les
examens dimagerie
se souvenir que les examens dimagerie sont
diagnostiques et non pas therapeutiques
 Quel est le risque de meconnatre une lesion si lexamen
dimagerie est retarde ?

Evaluation initiale
Lors de levaluation initiale, les examens dimagerie ont pour
principal objectif didentifier (afin de le traiter) un saignement
ou une lesion menacant le pronostic vital. Le bilan de base
comprend :
1. Radiographie de thorax de face. Ce doit etre le premier
examen realise (a` lhopital) quel que soit le mecanisme du
traumatisme et le sie`ge des lesions :
 aucun patient ne devrait etre transporte hors de la zone de
soins sans que sa radiographie de thorax ait ete vue par un
medecin senior
 les consequences dun pneumothorax meconnu (hypoxie,
hypotension) font perdre le benefice dun scanner cerebral
obtenu quelques minutes plus tot
2. Radiographie (anteroposterieure) de bassin de face :
interet a` identifier une lesion majeure du bassin ou une
luxation de hanche avant de transporter le patient hors
de la zone de soins

49

50

Reanimation

consideree comme optionnelle chez un patient


hemodynamiquement stable pour qui est prevu un
scanner en seconde intention
indication absolue :
pour rechercher une source dhemorragie chez un
patient a` lhemodynamique instable
patient dont lexamen clinique fait suspecter une
luxation de hanche ou une fracture de lextremite
proximale du femur justifiant une reduction/
stabilisation immediate
patient devant avoir un scanner immediat dans la
perspective dune procedure durgence
3. Radiographie de rachis cervical : de face, de profil et cliche
de lodontode
ces cliches peuvent etre realises lors de lexamen de
seconde intention

STATUT HEMODYNAMIQUE ET IMAGERIE


Patient instable
Les examens dimagerie ne sont realises que dans le but
didentifier une hemorragie dans une cavite.
 Examiner le thorax, le pericarde, labdomen et le bassin a` la

recherche dune lesion menacante ou dune hemorragie


massive
 Les appareils dechographie portables sont utiles, meme si
leurs images ne pas toujours dune qualite extreme :
radiographie de thorax, en position debout ou
Trendelenburg inversee : pour exclure un pneumothorax
sous tension ou un hemothorax massif
echographie, FAST, pour identifier/exclure un
epanchement pericardique/tamponnade ou un
epanchement intraperitoneal
radiographie de bassin, pour identifier une fracture
majeure des elements posterieurs qui peuvent justifier
une stabilisation et/ou embolisation urgente
 Un patient instable ne doit jamais etre deplace pour realiser
un scanner, quel quen soit le motif !
 La radiologie interventionnelle est le seul endroit ou
` un
patient instable peut etre transporte (pour un geste
diagnostique et therapeutique)

Reanimation

Patient stable
Les examens dimagerie sinscrivent en complement de
lexamen de seconde intention, pour rechercher, identifier ou
exclure une lesion.
 Lexclusion dune lesion permet doptimiser la gestion des

ressources (bloc operatoire, reanimation, chirurgie


orthopedique. . .) en les adaptant, au mieux, aux besoins des
patients
 Le mecanisme lesionnel, la nature des lesions et lexamen
clinique guident le recours aux examens dimagerie

TRAUMATISME PENETRANT
Apre`s un traumatisme penetrant, les examens dimagerie
contribuent a` determiner le trajet de lobjet vulnerant.
La determination de la trajectoire de lobjet vulnerant permet
lidentification des lesions.
 Le fait de mettre un marqueur radio-opaque sur les plaies

penetrantes permet de visualiser un trajet autrement invisible


dans les tissus mous
 Un trombone est un repe`re (radiologique) ideal dune plaie
penetrante
Mettre du repe`re radio-opaque sur toutes les plaies
penetrantes.

Lesion craniofaciale
 Le scanner est le seul examen pertinent pour les






traumatismes penetrants cephaliques. Son role est


essentiellement pronostique
La radiographie standard nest daucun interet dans cette
indication
Il ny a pas dindication a` repeter les examens sauf
evenement dans levolution du patient
Une angiographie est conseillee si une lesion vasculaire est
suspectee
LIRM nest pas recommandee. Un fragment de projectile
pourrait etre mobilise par le champ magnetique

51

52

Reanimation

Cou
 La complexite anatomique du cou requiert une analyse de

trois zones distinctes et ce quelle que soit la zone de


penetration :
pharynx/sophage
voies aeriennes/trachee
vaisseaux cervicaux
 Lapport de limagerie a revolutionne la prise en charge des
lesions cervicales. Deux approches sont decrites :
traditionnelle ou plus recente
Traditionnelle
Les zones de penetration sont reparties en trois sites (figure 1.8).
 Zone 1 : panendoscopie, transit baryte, angiographie des

quatre vaisseaux
 Zone 2 : exploration obligatoire de toutes les structures (ou

panendoscopie, transit baryte, angiographie des quatre


vaisseaux)
 Zone 3 : panendoscopie, transit baryte, angiographie des
quatre vaisseaux
Recente
Quelle que soit la zone de penetration.
 Patients a` lhemodynamique normale, sans signe de lesion

vasculaire ou aerodigestive :

Angle de la mandibule

Cartilage cricode

Zone 3

Zone 2

Zone 1

Figure 1.8 Zones du cou

Reanimation

angioscanner pour identifier le trajet dun projectile et


donc les structures a` risque de lesion
panendoscopie, transit baryte, angiographie des quatre
vaisseaux
 Suivre les explorations avec lendoscopie, les radiographies
au baryum ou une angiographie selective pour identifier les
structures a` risque

Thorax
 Tous les patients necessitent une radiographie de thorax

debout si possible pour diagnostiquer un pneumothorax/


hemothorax et determiner le trajet du projectile
 Lexamen echographique du pericarde (dans le cadre du
FAST) approche les 100 % de sensibilite en cas de
traumatisme cardiaque
 Une trajectoire transmediastinale requiert une evaluation du
tractus digestif, du cur, des gros vaisseaux et de larbre
tracheobronchique :
comme pour les traumatismes cervicaux penetrants,
lorsque la trajectoire traverse le mediastin, levaluation
des patients stables comprend :
traditionnelle : radiographie de thorax suivie dune
angiographie, bronchoscopie, sophagoscopie,
sophagographie et fenetre pericardique
moderne : approche directe radiographie de thorax,
examen echographique du pericarde, angioscanner
avec traitement adapte ou investigations
complementaires (radiographies, endoscopie)
orientees par le risque lie a` la trajectoire du projectile

Abdomen/retroperitoine
 Un patient instable avec une lesion penetrante abdominale

est candidat a` une exploration de cavites (pericarde, ple`vre,


peritoine) par radiographie et echographie (FAST)
 Lechographie (FAST) est tre`s sensible pour identifier le
patient avec une hemorragie dans une cavite (pericarde,
ple`vre, peritoine) [figure 1.9]
 Les radiographies standard avec utilisation dun produit
radio-opaque permettent de determiner la trajectoire du
projectile
 Limagerie comple`te du torse (thorax, abdomen, pelvis)
est requise lors de tout traumatisme thoraco-abdominal
penetrant

53

54

Reanimation

Spleen

Blood

Kidney

Figure 1.9 Focused Assessment of Sonography for Trauma patient (FAST) :


examen echographique en urgence

 Un patient hemodynamiquement stable avec une lesion

penetrante posterieure, laterale ou tangentielle est candidat a`


une prise en charge specifique basee sur lexamen clinique et
les resultats dimagerie :
echographie (FAST) :
un examen positif ecarte le besoin de recourir a` des
investigations complementaires
la sensibilite est seulement de 4647 %. Un examen
negatif justifie donc des investigations
complementaires
un scanner abdominal avec injection peut identifier la
trajectoire dun projectile et est sensible (proche de 100 %)
pour les lesions par arme a` feu et les lesions peritoneales
et retroperitoneales :
un scanner abdominal peut precisement
diagnostiquer les lesions diaphragmatiques

Extremites
 Les radiographies standard diagnostiquent precisement les

fractures des os longs et permettent la determination des


trajectoires

Reanimation

 Une angiographie peut etre necessaire pour evaluer le reseau

vasculaire chez les patients sans signes francs de lesion


vasculaire :
une angiographie ne doit pas conduire a` differer la chirurgie
si des signes francs de lesion vasculaire sont presents
souvent une angiographie sur table permet didentifier
le niveau lesionnel si plusieurs orifices existent
une angiographie de controle sur table est vivement
recommandee apre`s reparation des lesions

TRAUMATISME FERME
Craniofacial
 Le scanner est lexamen de choix pour identifier/exclure une

lesion cerebrale apre`s un traumatisme cranien ferme :


tous les patients avec une alteration des fonctions
superieures, une perte de conscience, une amnesie ou
avec un choc direct evident devraient avoir un scanner
cerebral sans injection
la valeur predictive negative dun scanner cerebral normal
chez un patient avec un traumatisme cranien leger (perte
de conscience/amnesie) est de 99,7 %, indiquant que de
tels patients peuvent quitter lhopital avec de la famille ou
des amis si le reste du bilan est negatif
apre`s un premier examen anormal, il est usuel de repeter
le scanner dans les 24 h qui suivent pour evaluer la
progression de lesions. Une telle pratique nest pas
supportee par la litterature, en labsence de modification
des symptomes ou de lexamen clinique
 La suspicion clinique de fracture de la face doit conduire a`
obtenir des images en coupes fines de la mandibule de`s le
scanner cerebral initial, avec une reconstruction 3D afin
deviter la repetition des examens/irradiations

Cou
 Les radiographies du rachis cervical sont indiquees chez tout

patient qui ne peut surement pas etre examine en raison


dune alteration des fonctions superieures, dune douleur du
rachis cervical ou dune lesion distrayante dont la
symptomatologie egare :
les radiographies du rachis cervical sont, dans la plupart
des cas, insuffisantes pour eliminer formellement une
lesion par traumatisme ferme du rachis cervical

55

56

Reanimation

un scanner cervical avec reconstruction 3D, coronal et


sagittal est sensible et specifique pour diagnostiquer une
fracture du rachis cervical
une lesion ligamentaire peut etre diagnostiquee sur des
cliches en flexion/extension, chez un patient conscient,
mais est plus surement diagnostiquee par IRM, que le
patient soit conscient ou comateux
lesion cerebrovasculaire par traumatisme ferme :
des explorations complementaires plus agressives ont
accru la vigilance sur cette entite peu commune. Les
situations suivantes justifient des explorations
complementaires :
a. mecanisme : hyperextension/rotation seve`res
fracture faciales LeFort II ou III
b. lesion axonale cerebrale diffuse
c. quasi-pendaison
d. abrasion de la face anterieure du cou par la
ceinture de securite
e. fracture basilaire du crane atteignant le canal
carotidien
f. fracture du corps dune verte`bre cervicale
un angioscanner ou une angio-IRM ont ete testes
comme techniques dinvestigation. La sensibilite et la
specificite de chacun est inferieure a` 70 %
une angiographie des quatre vaisseaux demeure le
gold standard
le risque de langiographie doit etre pese en fonction du
niveau de suspicion et de volonte daccepter le caracte`re
peu sensible de langioscanner et de langio-IRM

Rachis
 Limagerie comple`te du rachis thoracique et lombaire est

indiquee en cas de douleur a` lexamen clinique, de signes


neurologiques compatibles avec une lesion medullaire ou un
trouble de conscience entravant lexamen clinique :
radiographies standard : les radiographies de face et profil
sont souvent techniquement inadequates, pour des
raisons de constitution physique : sensibilite < 60 %,
specificite : 93 %. En outre, les appareils portables ne
permettent pas de visualiser la totalite du rachis, justifiant
un transfert en service de radiologie
le scanner axial, combine aux images anteroposterieures
et laterales, est adapte a` la recherche des fractures du
rachis lombaire

Reanimation

le scanner axial avec une reconstruction 3D du rachis


thoracolombaire est tre`s sensible et tre`s specifique
(respectivement 97 et 99 %) et ne demande pas plus de
temps, ni plus de rayons lors de la realisation dun
scanner thoracique/abdomino/pelvien

Thorax
 Les radiographies standard de face sont decisives pour

eliminer une lesion menacante comme un pneumo- ou un


hemothorax
 Rupture traumatique de laorte : bien que la radiologie ne soit
ni sensible ni specifique, certains signes doivent inciter a`
poursuivre les investigations :
elargissement mediastinal (> 8 cm)
obliteration du bouton aortique
obliteration de la fenetre aortopulmonaire
deviation (a` droite) de la trachee
presence du dome pleural
depression de bronche souche gauche > 40
deviation a` droite de lsophage (donc du trajet de la
sonde nasogastrique)
 Langiographie est lexamen de reference pour le diagnostic
dune rupture traumatique de laorte
 Le scanner thoracique est le plus souvent utilise pour
examiner un traumatisme thoracique :
detection dun pneumothorax occulte
diagnostic et caracterisation dune fracture sternale,
scapulaire ou costale
recherche dune lesion vasculaire en cas de deceleration
importante ou danomalie radiologique. Bien quil soit un
instrument tre`s sensible, la faible specificite du scanner
pour le diagnostic de rupture traumatique de laortique
fait que toute suspicion radiologique requiert une
confirmation angiographique avant chirurgie
diagnostic dune contusion du parenchyme pulmonaire

Abdomen/retroperitoine
Le scanner abdominal est devenu loutil le plus utilise pour
evaluer labdomen en cas de traumatisme ferme. Ses modalites
ont ete abondamment etudiees, conduisant aux conclusions
suivantes.

57

58

Reanimation

Scanner abdominal
Il est generalement utile pour explorer les situations suivantes :
 evaluer la lesion dun organe solide : interet pronostique et







decisions sur les modalites de prise en charge :


lutilisation de produit de contraste est utile pour :
decider dune angiographie a` visee dembolisation
diagnostic et caracterisation dune fracture du bassin
diagnostic et caracterisation dune fracture du rachis
lombaire ou du sacrum
evaluer les structures retroperitoneales
diagnostiquer (dans la plupart des cas) une lesion des
organes creux
1013 % de faux negatifs dans le diagnostic de lesion dun
organe creux
les aspects compatibles avec une lesion dun organe creux :
1. signes a` forte valeur predictive : air libre et
extravasation de produit de contraste
2. signes a` faible valeur predictive : liquide libre, intestin
epaissi et hematome
La repetition selective des scanners peut augmenter sa
sensibilite dans le diagnostic de lesion dun organe creux
La valeur predictive negative dun scanner avec injection
normal est de 99,6 %, quels que soient les elements de
lexamen clinique
Lutilisation, en routine, de produit de contraste administre par
voie orale nest pas supportee par les donnees de la litterature
La repetition, en routine, du scanner pour surveiller les
organes solides dans le cadre dune prise en charge non
chirurgicale nest pas indiquee

FAST (Focused Assessment of Sonography for Trauma)


 Trois fenetres abdominales : hypochondre droit,
hypochondre gauche, petit bassin. Une fenetre
supplementaire, sous-xyphodienne est le plus souvent
maintenant ajoutee. Incidences et interet des images sont
detailles dans le tableau 1.6 et la figure 1.10
 Sensibilite limitee, en routine, dans le traumatisme ferme de
labdomen (86 %) :
les cas ou` lexamen est negatif necessitent une procedure
de suivi (examen clinique repete, examen echographique
repete, scanner) pour exclure une lesion
 Haute sensibilite (100 %) en cas de traumatisme abdominal
ferme avec instabilite hemodynamique

Reanimation

TABLEAU 1.6 Fenetres echographiques et images


echographiques a` rechercher
Incidence

Fenetre
echographique

Image

Hypochondre
droit

Anterieure,
laterale ou
posterieure
droite

Loge de
Morrisson
(hepatorenale)
Voir figure
1.10.a

Hypochondre
gauche

Anterieure,
laterale ou
posterieure
gauche

Loge
splenorenale
Voir figure
1.10.b

Petit bassin

Sus-pubienne

Cul-de-sac de
Douglas
Voir figure
1.10.c

Cur

Sousxyphodienne

Pericarde (et
cavites
cardiaques)
Voir figure
1.10.d

Objectif
9
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
= Recherche
dun
>
>
>
epanchement
>
>
>
>
peritoneal
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
;
Recherche dun
epanchement
pericardique

 La radiographie na aucune place dans levaluation de ces

patients
 Une angiographie est utile en cas de saignement dun organe

solide ou fracture du bassin. La diffusion de produit de


contraste au scanner abdominal indique la realisation en
urgence dune angiographie pour explorer un saignement
actif

Membres
 Les radiographies sont la reference pour lexploration des

lesions des membres


 De plus en plus, le scanner est utilise par les chirurgiens

orthopedistes, en complement des radiographies, pour


caracteriser plus precisement les fractures complexes
 LIRM est utile en cas de lesion ligamentaire et datteinte des
tissus mous
 Une angiographie est indiquee pour explorer la
vascularisation peripherique en cas de fracture ou luxation
sil existe des signes de lesion vasculaire a` lexamen
clinique

59

60
Reanimation

(a) Loge de Morisson. La ligne noire


(flche) indique la prsence dun
panchement entre foie et rein

(b) Loge splno-rnale

(c) Cul-de-sac de Douglas

(d) Pricarde. La ligne noire


(flche) indique la prsence dun
panchement entre foie et cur

Figure 1.10 Fenetres echographiques et images echographiques a` rechercher

CHAPITRE 2

ORGANES

Traumatisme cranien 62
Traumatisme rachidien 68
Qui na pas besoin de radiographie
du rachis cervical ? 69
Lesion medullaire 77
Lesion du cou 86
Lesions maxillofaciales 94
Lesions ophtalmologiques 102
Damage control 108
Traumatisme thoracique ferme 114
Traumatisme thoracique
penetrant 129
Traumatisme abdominal ferme 134
Lesions abdominales par arme
blanche 138
Lesions abdominales
par arme a` feu 148
Laparotomie pour
traumatisme 152
Traumatisme du bassin 155
Lesions genito-urinaires 164
Lesions orthopediques 174
Lesions vasculaires
peripheriques 187

62

Organes

TETE ET COU
NIEN
TRAUMATISME CRA
Contexte
Survie et pronostic du traumatise cranien dependent de la rapidite
didentification des lesions et de la mise en route immediate
dun traitement limitant les lesions cerebrales secondaires.
Le traumatisme cranien est une cause majeure de dece`s du
patient traumatise.

La perte de connaissance quelle soit bre`ve ou prolongee est


predictive de lesions cerebrales.

Identification
 Score de Glasgow (tableau 2.1) :

evaluation standardisee, objective, en cas de traumatisme


cranien
TABLEAU 2.1 Score (de coma) de Glasgow
Reponse motrice

Reponse verbale

Ouverture des yeux

A` la parole

Orientee
Evitement

Flexion decortication

Extension decerebration

Aucune

Orientee

Confuse

Inappropriee

Incomprehensible

Aucune

Spontanee

Au bruit
A` la douleur

Jamais

Il existe une version modifiee de ce score pour les patients pediatriques


(page 227)

Organes

le score attribue correspond a` la meilleure reponse motrice,


verbale, visuelle
le score maximum est de 15, correspondant a` un patient
neurologiquement normal
le score minimum est de 3, observe chez un patient
moribond ou comateux
une bonne reponse motrice est le meilleur indicateur
precoce dun bon pronostic
 Reponse pupillaire :
evalue les deuxie`me et troisie`me paires craniennes et le
mesencephale
une pupille dilatee, reactive, unilaterale est evocatrice
dun effet de masse du lobe temporal ou dun hematome
extradural dans la fosse cerebrale moyenne
 Hemiparesie/hemiplegie :
resulte dune masse expansive (hemorragie, hematome)
du cote oppose a` celui ou` les signes sont presents
 Respiration de Cheyne-Stokes :
phases dhyperventilation alternant avec des phases
dapnee
se rencontre chez les patients avec un traumatisme
cranien avec engagement cerebral

Le scanner cerebral est lexamen de reference en cas


de traumatisme cranien.
Il est realise rapidement, chez un patient stable, avec une
perte de connaissance et/ou des signes de localisation.

Types de lesions cerebrales


 Contusion :

perte de connaissance transitoire, pas danomalie au


scanner cerebral
des contusions cerebrales repetees peuvent avoir, a` long
terme, des effets neuropsychologiques
 Hematome epi- ou extradural :
neurochirurgie en urgence en cas deffet de masse
saignement arteriel, generalement de larte`re meningee
moyenne, entre le crane et la dure-me`re
intervalle libre avant une deterioration neurologique
rapide
 Hematome sous-dural :
neurochirurgie en urgence en cas deffet de masse

63

64

Organes

le plus frequent (2040 %), generalement saignement


veineux, deterioration neurologique lente
resulte du saignement de petites veines (ponts) entre la
dure-me`re et larachnode
 Hemorragie sous-arachnodienne :
diffusion en nappe de sang sous la membrane
arachnodienne
ne provoque pas deffet de masse, predispose au
vasospasme
 Contusion cerebrale :
neurochirurgie en urgence en cas deffet de masse
un hematome intracerebral survient en cas de
traumatisme parenchymateux direct
peut augmenter de taille en raison dun saignement
persistant (24 h) ou dun de`me (72 h)
 Lesions axonales diffuses :
perte de differenciation blanc/gris au scanner cerebral,
mieux vue en imagerie par resonance magnetique (IRM)
ruptures axonales dues aux forces de cisaillement

Severite des lesions cerebrales


Les lesions cerebrales traumatiques peuvent etre caracterisees, a`
partir du score de Glasgow, en mineures, moderees ou seve`res
(tableau 2.2).
Lesions cerebrales mineures
 Confusion moderee, sans perte de connaissance ou avec une
bre`ve perte de connaissance au moment du traumatisme
 Score de Glasgow 1415
 Scanner cerebral sans anomalie
 Mortalite < 1 %
 Pas de sequelles
Un score de Glasgow a` 14 ou 15 justifie une hospitalisation si :
 le scanner cerebral est negatif, mais que le patient presente

des signes cliniques de contusion :


TABLEAU 2.2 Severite des traumatismes craniens
Severite

Score de Glasgow

Mineure

1415

Moderee

913

Seve`re

<9

Organes

perte de connaissance
nausees, vomissements
cephalees
diplopie
perte de la memoire a` court terme ou perseveration
en dautres termes, si, pour des proble`mes de securite, le patient
requiert une surveillance etroite
 le scanner cerebral montre un saignement intra- ou
extracranial, cest-a`-dire une contusion, une hemorragie
sous-arachnodienne ou sous-durale, etc. :
il y a des evidences croissantes pour dire quune petite
hemorragie sous-arachnodienne, sous-durale ou
extradurale ne justifie pas de traitement anticonvulsivant
prophylactique ni de repetition du scanner
la repetition du scanner a une valeur diagnostique
mediocre chez les patients dont le score de Glasgow
demeure inchange
Lesions cerebrales moderees
 Score de Glasgow 913
 Degradation neurologique : 10 %
 Perte de connaissance > 5 min ou confusion persistante au
moment de lexamen
 Scanner cerebral sans anomalie chirurgicale
 Mortalite < 3 %
 Peut causer des sequelles physiques, cognitives ou
comportementales
Les patients avec des lesions cerebrales moderees :
 requie`rent la repetition de lexamen clinique toutes

les 1 a` 2 h
tous les patients avec un score de Glasgow de 913 sont
hospitalises en reanimation ou en unite de soins intensifs
 necessite absolue de repeter le scanner cerebral dans les 24 h,
voire avant si :
diminution du score de Glasgow de 2 points ou plus
le score moteur est le plus predictif
rechercher la prise de toxiques ou ladministration de
sedatifs
 le monitorage de la pression intracranienne peut etre
indique en cas de lesions cerebrales moderees si le patient est
admis au bloc operatoire pour une duree potentiellement
longue

65

66

Organes

 Les patients dont le score de Glasgow se degrade et

atteint 9 ou moins doivent beneficier du controle de


leurs voies aeriennes, en particulier sils doivent etre
transportes pour realiser un scanner
 La protection des voies aeriennes nest plus assuree
chez ces patients qui sont vulnerables au moindre
episode dhypoxie
Lesions cerebrales seve`res
 Score de Glasgow < 8
 Conscience ou etat neurologique alteres au moment de

lexamen
 Tous ces patients doivent etre hospitalises en reanimation, un






controle actif de leur hemodynamique et de leur pression


intracranienne est requis
Pression intracranienne elevee
Recours chirurgical frequemment necessaire en cas
danomalie au scanner
Alterations physiques, cognitives ou comportementales
probables
Ces patients sont vulnerables aux lesions cerebrales
secondaires dorigine hypoxique (saturation < 90 %,
hypotension arterielle : pression arterielle moyenne
< 80 mm Hg, pression de perfusion cerebrale
< 60 mm Hg)
Les autres causes daggravation secondaire sont
lhyperglycemie, lhyperthermie et lanemie

 Lhypotension arterielle seule augmente la mortalite

des patients avec un traumatisme cranien grave de 27 a`


60 %
 Lhypoxie avec hypotension arterielle augmente la
mortalite de 75 %

Traitement initial
Stabilisation et prevention des lesions secondaires
 Catastrophe hemorragique (<C>) :
identifier et controler les sources de catastrophe
hemorragique

Organes

 Voies aeriennes :

supplementation en oxyge`ne afin de maintenir une


saturation > 94 %
si le score de Glasgow est < 8, intubation (avec induction
en sequence rapide)
utiliser des medicaments a` demi-vie courte, permettant un
examen neurologique rapproche
 Respiration :
identifier les lesions menacant le pronostic vital
un support ventilatoire est requis
prevenir lhypoxie
ne pas hyperventiler
 Circulation :
obtenir un abord veineux
utiliser des solutes isotoniques (sales) ou du sang
 Incapacite :
disposer dun examen neurologique de reference :
idealement avant ladministration de tout curare pour
lanesthesie
reduire la pression intracranienne :
position de Trendelenburg inversee
mannitol : 0,51,0 g/kg par voie intraveineuse en cas
de degradation rapide de letat neurologique ou de
signe de localisation
ne pas hyperventiler : maintenir la PaCO2 a` 35 mm Hg
obtenir rapidement un scanner cerebral :
si le patient est cliniquement stable, realiser un
scanner cerebral avant toute intervention chirurgicale
qui empecherait un geste neurochirurgical pendant la
duree de lintervention
maintenir limmobilisation du rachis :
8 % des patients avec un traumatisme cranien ont une
lesion du rachis cervical
realiser un bilan biologique :
temps de prothrombine (TP), temps de prothrombine
partielle (PTT), INR, fibrinoge`ne : plasma frais congele
et cryoprecipites comme indique
numeration, formule sanguine (NFS) : maintenir une
hematocrite a` 30 % pour preserver les capacites de
transport doxyge`ne
gaz du sang arteriel : PaO2 > 70 mm Hg et PaCO2 a`
3035 mm Hg

67

68

Organes

Une intervention neurochirurgicale precoce est requise si le score


de Glasgow est < 8 ou si un effet de masse est visualise sur le scanner
cerebral.

Questions frequentes
1. Quels patients doivent etre traites par antiepileptique ?
Dune facon generale, si des convulsions surviennent
dans la phase aigue du traumatisme, aucun traitement
nest requis
Si des convulsions surviennent apre`s le traumatisme initial,
le traitement doit etre debute, selon le protocole local
Le besoin dun traitement antiepileptique prophylactique
depend du niveau dhemorragie intracranienne et
extradurale et est generalement poursuivi pendant 7 j
Si un patient avec un traumatisme cranien avec un score
de Glasgow a` 3 est intube, des convulsions sont difficiles
a` identifier ; un traitement antiepileptique
prophylactique doit etre envisage
La necessite dun traitement peut etre discutee avec
lanesthesiste-reanimateur et le neurochirurgien prenant
en charge le patient
2. Quelle place pour les corticodes chez les patients avec un
traumatisme cranien ?
Aucun benefice des corticodes chez les patients avec un
traumatisme cranien na ete prouve
3. Quand faut-il utiliser lhyperventilation ?
Il est bien etabli que lhyperventilation aggrave lischemie
cerebrale ; la zone de penombre et la zone adjacente a` la
lesion traumatique sont particulie`rement a` risque
Il ny a plus dindication pour lhyperventilation de
routine de patients (pour obtenir une PaO2 de 25 mm Hg)
sauf en cas de suspicion dun engagement. Cela maintient
le patient jusquau scanner ou au bloc operatoire

TRAUMATISME RACHIDIEN
RACHIS CERVICAL
Contexte
 Les lesions du rachis cervical concernent 1 a` 3 % des patients

avec un traumatisme ferme survivant


 Lincidence des lesions meconnues au scanner est de 5 a` 30 %
 Les lesions meconnues les plus frequentes sont les lesions

C1-C2 et C7-T1

Organes

 La technique de reference pour examen du rachis cervical

est debattue. . .
 Moins dun tiers des patients avec une fracture du rachis

cervical ont des signes neurologiques deficitaires


Survie et pronostic du traumatise cranien dependent de la
rapidite didentification des lesions et de la mise en route immediate
dun traitement limitant les lesions cerebrales secondaires.
Considerer que tout patient avec un traumatisme
ferme a une lesion du rachis cervical jusqua`
preuve du contraire.

Mesure de precautions rachidiennes


 Tous les patients avec un traumatisme ferme doivent




beneficier des mesures de protection du rachis jusqua`


realisation dun examen complet
Lincidence des lesions cervicales instables est faible en cas de
lesion cervicale penetrante
Un collier cervical rigide doit etre mis en place chez tout
patient avec un traumatisme ferme :
le type de collier est moins important que le fait de mettre
un collier
Un collier cervical rigide nimmobilise pas totalement le
rachis cervical :
si une lesion du rachis cervical est suspectee, la fixation de
la tete sur le brancard/planche ou une immobilisation
manuelle complementaire sont conseillees
Un collier cervical ne doit jamais entraver la realisation dun
examen neurologique complet du rachis :
une immobilisation manuelle du rachis cervical doit etre
realisee lorsque le collier est retire (ou relache) lorsque le
patient est examine ou intube

QUI NA PAS BESOIN DE RADIOGRAPHIE


DU RACHIS CERVICAL ?
Ce sujet a fait lobjet de multiples etudes et debats. Les
principales recommandations sont les suivantes.
 ATLS, 1997 :

pas besoin de radiographie pour les patients eveilles,


alertes, sobres, a` lexamen neurologique normal et sans
douleur cervicale

69

70

Organes

 East, 2000 : recommandations de niveau 2 :

pas besoin de radiographie pour les patients eveilles,


alertes, pas intoxiques, a` lexamen neurologique normal,
sans douleur mediane du rachis cervical ni lors de
lensemble des mouvements et de la palpation du rachis
cervical
 NEXUS, 2000 (National Emergency X-Radiography
Utilisation Study) [Hoffman, New Engl J Med, 2002] :
les patients doivent remplir cinq crite`res :
pas de douleur mediane du rachis cervical
pas de signe neurologique de localisation
patients alertes
pas dintoxication
pas de douleur, autre lesion (pouvant perturber
lexamen clinique)
 CCR : Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and
Stable Trama Patient (Stiell, New Engl J Med, 2003)
Trois etapes a` franchir chez les patients alertes (score de
Glasgow a` 15) et stables :
1. Presence de facteur de haut risque :
un seul oui justifie de faire des radiographies
age > 65 ans
mecanisme dangereux :
chute de plus de 3 pieds ou cinq marches
charge axiale sur la tete (par exemple lors dun plongeon)
collision avec un vehicule a` haute vitesse (> 100 km/h)
ou avec tonneau ou ejection dun passager
collision impliquant une voiture
collision impliquant une bicyclette
paresthesies des extremites
2. Presence de facteur de bas risque permettant levaluation de
toute amplitude de mouvement :
un seul oui justifie de faire des radiographies
simple collision avec un vehicule par choc arrie`re
position assise en salle dattente
patient constamment ambulatoire
douleur cervicale retardee
pas de douleur mediane du rachis cervical
3. Patient capable de tourner activement la tete de 45 a` droite
et a` gauche :
si non faire des radiographies
Les crite`res CCR sont superieurs aux crite`res NEXUS en
sensibilite et specificite (Stiell, New Engl J Med, 2003).

Organes

Si les crite`res ci-dessus sont remplis, aucun examen


radiologique nest necessaire, le rachis cervical peut etre
evalue cliniquement et le collier cervical retire.

Quelle est la radiographie appropriee ?


Radiographies du rachis cervical
 3 cliches : face (anteroposterieur), lateral, odontode
Canadian C-Spine Rule
Une lesion traumatique fermee du rachis cervical peut
etre eliminee cliniquement si :
1. Absence de lesion pouvant perturber lexamen
clinique
2. Score de Glasgow 15
3. Pas de douleur cervicale, thoracique ni lombaire
4. Pas de signe neurologique
5. Examen clinique normal
6. Rotation de la tete de 45 a` droite et a` gauche possible
7. Mecanisme lesionnel de faible force

Crite`res cliniques dexclusion dune lesion du rachis


cervical
Lexamen clinique du rachis cervical requiert un patient
alerte, non intoxique, qui peut se concentrer, sans
distraction.
 Demander au patient sil a une douleur du rachis

cervical. Si la reponse est non , poursuivre a` lexamen


 Realiser un examen moteur et sensitif. Sil est normal ,

poursuivre lexamen
 Retirer le collier cervical et stabiliser le rachis cervical

avec une delicate pression sur le front du patient. Palper


chaque verte`bre et demander au patient de dire sil
ressent une douleur elective au cours de la palpation. Si
la reponse est non , poursuivre a` lexamen
 Appliquer une pression verticale sur le crane du
patient et demander au patient de dire sil ressent une
douleur. Si la reponse est non , poursuivre a` lexamen
(suite)

71

72

Organes

Crite`res cliniques dexclusion dune lesion du rachis


cervical (suite)
 Demander au patient de bouger, lui-meme, sa tete en

avant (menton sur la poitrine), en arrie`re (menton au


plafond) et lateralement (menton sur lepaule). Si la
reponse est non , supprimer le collier cervical
 Sil existe une douleur elective lors de cet examen,
remettre le collier cervical et realiser les cliches
radiologiques de rachis cervical
 5 cliches : face (anteroposterieur), lateral, odontode et obliques :

les cliches doivent visualiser la totalite du rachis cervical,


de C1 a` T1
des cliches supplementaires (dits du nageur , obliques,
en decubitus) peuvent etre necessaires pour visualiser la
jonction cervicothoracique
les radiographies standard risquent de meconnatre 45 a`
55 % des lesions
 Cliches en flexion/extension : cliches lateraux de C1 a` T1 lors
de flexion et extension actives du rachis :
le patient doit etre reveille, alerte et cooperant
cliches inadequats si flexion et extension < 30
le mouvement doit etre volontaire et indolore
identifie les mouvements resultant dune instabilite
ligamentaire
Scanner du rachis cervical
 Cest, de plus en plus, la procedure de reference
 Images axiales avec reconstructions sagittales et coronales
 Interet des images C1-C2 et C6-T1 et des images des zones
sensibles ou anormales sur les cliches radiologiques
 Un scanner du rachis cervical peut etre obtenu a` la place des
radiographies si un scanner est realise pour une autre raison
 Nevalue pas les lesions ligamentaires
IRM du rachis cervical
 Permet levaluation les lesions ligamentaires et des anomalies
medullaires

Si des radiographies sont prescrites, le minimum doit etre de


3 cliches et doit permettre levaluation de C1 a` T1.

Organes

Examen systematique des cliches


radiographiques de rachis
Radiographies de profil
 Doit visualiser la base du crane et le sommet de T1
 Contro
ler lalignement du mur vertebral posterieur, anterieur
et de la ligne des epineuses (figure 2.1)
 Examen des tissus mous :
pas plus de 5 mm au niveau du corps vertebral de C2
pas plus de 20 mm au niveau du corps vertebral de C6
espace atlando-odontode : lespace entre le bord anterieur
de lodontode et le cadre de C1
pas plus de 3,5 mm chez ladulte
pas plus de 5 mm chez lenfant
 La hauteur des verte`bres doit etre identique en anterieur et en
posterieur
 La perte de la lordose cervicale physiologique (redressement
du rachis) indique un spasme musculaire et sugge`re une
lesion rachidienne
Radiographies de lodontode, cliche bouche ouverte
 Lodontode doit etre totalement visualise et etre
positionne symetriquement par rapport aux masses laterales
de C1
 Masses laterales de C1 en relation avec C2 :
absence de surplombement ou un petit surplombement
des masses laterales
un surplombement > 6,5 mm indique une fracture du
cadre de C1
La figure 2.2 montre un aspect normal de lodontode sur un
cliche bouche ouverte.
Radiographies de face
 Distance entre les apophyses epineuses
 Alignement
 Rotation

16 a` 20 % des fractures du rachis cervical sont


associees a` une autre fracture du rachis,
distale, non contigue. Limagerie de la totalite
du rachis cervical est donc recommandee.

73

74

Organes

Ligne des apophyses


pineuses
Postrieur
Antrieur

Figure 2.1 Une radiographie laterale normale avec mise en evidence du mur
anterieur, du mur posterieur et de la ligne des apophyses epineuses

Organes

Figure 2.2 Aspect normal de lodontode sur un cliche de face, bouche


ouverte

RACHIS THORACIQUE ET LOMBAIRE


Contexte
 5070 % des lesions du rachis dorsolombaire surviennent

entre T10 et L2
 Mecanismes lesionnels : collision de vehicules (40 %),

violence (36 %), sports (15 %) et chutes (7 %)


 70 % des lesions du rachis dorsolombaire se presentent

initialement sans signe neurologique deficitaire

Examen clinique
 Tourner le patient en maintenant lalignement du rachis
 Inspecter le rachis a` la recherche dune augmentation de

volume ou dune deformation

75

76

Organes

 Palper lintegralite du rachis. Demander au patient de

rapporter toute sensibilite. Rechercher un decollement ou un


elargissement de lespacement entre les apophyses epineuses
 Pratiquer un examen neurologique complet, incluant
lexamen du tonus du sphincter anal

Bilan radiologique
 Radiographies :

cliches de face et de profil du rachis thoracique et lombaire


cliches de face pour evaluer la distance entre les
pedicules et les apophyses, evaluer les apophyses
transverses et les cotes
cliches de profil pour evaluer les murs anterieurs et
posterieurs et la hauteur vertebrale
 Scanner :
le scanner spirale avec reconstructions sagittales et
coronales evalue plus precisement les anomalies vues a`
la radiographie :
technique de choix pour delimiter lanatomie osseuse
 IRM
utile pour evaluer lintegrite des ligaments rachidiens et
de la moelle epinie`re
indique pour tout deficit neurologique

Support rachidien
 Mur anterieur : ligament longitudinal anterieur et deux tiers

anterieurs du corps vertebral et du disque


 Mur moyen : tiers posterieur du corps vertebral et du disque

et ligament longitudinal posterieur


 Mur posterieur : facettes articulaires, capsule, ligament jaune

et ligament longitudinal posterieur


Fractures et lesions de deux des trois colonnes denotent
une instabilite biomecanique et peuvent justifier une
intervention chirurgicale de stabilisation. Lavis dun
specialiste du rachis est requis.

REFERENCES
Eastern Association for the Surgery of Trauma, 1998. Practice
management guidelines for identifying cervical spine
injuries following trauma. EAST practice parameter

Organes

workgroup for cervical spine clearance. http://www.east.


org/tpg/chap3.pdf. Accessed online January 2007
Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB et al, 2000. Validity of a
set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine
in patients with blunt trauma. National emergency
X-radiography utilization study group. The New England
Journal of Medicine 343(2):9499 (Erratum in The New
England Journal of Medicine 344(6):464)
Marion DW, Domeier R 1998 Practice management guidelines
for identifying cervical spine instability after trauma.
Journal of Trauma 44:945946
Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL et al, 2001. The Canadian
C-spine rule for radiography in alert and stable trauma
patients. The Journal of the American Medical Association
286(15):18411848
Stiell IG, Clement CM, McKnight RD et al, 2003. The Canadian
C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients
with trauma. The New England Journal of Medicine 349
(26):25102518

LESION MEDULLAIRE
Contexte
 5060 % des lesions medullaires concernent le rachis

cervical
 Distribution bimodale des traumatismes medullaires :

premier pic chez les adolescents et adultes jeunes


(1530 ans) et second, plus petit, autour de 5070 ans, en
raison des lesions degeneratives
 De nombreuses lesions medullaires avec deficit neurologique
peuvent immediatement etre fatales en raison dune
defaillance cardiaque ou respiratoire
 Un choc neurogenique, avec hypotension arterielle et
bradycardie, est frequent en cas de lesion medullaire
au-dessus de C5-C6 mais est possible en cas de lesion plus
basse

Diagnostic
 Le diagnostic de lesion medullaire repose sur des bases

cliniques
 Le diagnostic de lesion medullaire est complete par lIRM

77

78

Organes

 Le niveau de lesion medullaire est generalement correle au

niveau de lesion rachidienne


 Une lesion medullaire peut survenir en labsence de lesion

rachidienne
 Un bilan radiographique ou scannographique est requis

avant de planifier une intervention chirurgicale


 IRM :

identifie les lesions ligamentaires du rachis, les


compressions des racines nerveuses et les lesions
medullaires
0,05 % de lesions ligamentaires pures
65 % de lesions ligamentaires avec fracture vertebrale
 Imagerie par resonance magnetique/angiographie (angio-IRM) :
images des quatre axes (carotides et vertebrales)
1317 % de lesions arterielles vertebrales (fermees) avec
fracture de verte`bre cervicale

Evaluation neurologique
 Conscience :

le score de Glasgow doit etre note


 Examen des paires craniennes :

accorder une attention particulie`re a` la troisie`me paire


cranienne et a` la taille et la symetrie des pupilles
 Examen de la motricite :
chaque membre doit etre evalue individuellement
la force musculaire est evaluee selon lechelle ASIA
(tableau 2.3)
 Examen de la sensibilite :
examen pique-touche de tous les dermatomes
une alteration de la sensation de douleur et de
temperature peut indiquer une lesion medullaire ou un
syndrome de Brown-Sequard

TABLEAU 2.3 Graduation de la force musculaire


Grade

Constatation

Force normale

Surmonte une resistance moderee

Gamme comple`te de mouvements, contre gravite seulement

Gamme comple`te de mouvements, avec gravite eliminee

Traces de contraction musculaire a` la palpation

Flaccidite

Organes

 Examen des reflexes :

bicipital, tricipital, styloradial, cubitopronateur, rotulien et


achilleen
la presence ou labsence dun signe de Babinski doit etre
notee
Le niveau de la lesion est defini comme le segment
medullaire le plus caudal avec un examen sensitif et
moteur bilateral normal (tableaux 2.4 et 2.5).

TABLEAU 2.4 Dermatomes et niveaux sensoriels


C4

Zone superieure des epaules, echancrure tracheale

C5

Zones laterales des extremites superieures

C6

Pouce et index (1re et 2e doigts)

C7

Majeur et annulaire (3e et 4e doigts)

C8

Petit doigt (5e doigt)

T1

Zones medianes des extremites superieures

T2-3

Face anterieure du thorax au-dessus des mamelons

T4

Niveau des mamelons sur le thorax

T5-9

Le long des espaces intercostaux

T10

Niveau du nombril

T11-12

Partie inferieure de labdomen

L1

Symphyse pubienne et ligament inguinal

L2

Face anterieure de la cuisse

L3

Milieu du genou

L4

Niveau median de la jambe et face anterieure du genou

L5

Niveau lateral de la jambe et gros orteil

S1

5e orteil et calcaneum

S2

Face posterieure de cuisse et laterale de la fesse

S3

Partie mediane de la fesse

S4

Perinee

S5

Peau du perinee

Echelle de deficit ASIA


 Utilisee pour evaluer le deficit, complet ou incomplet

(tableau 2.6)

79

80

Organes

TABLEAU 2.5 Niveau dinnervation motrice


C1-4

Diaphragme et sterno-cleido-mastodiens

C5

Deltodes et biceps

C6

Extenseurs du poignet

C7

Flechisseurs du poignet

C8

Extenseurs des doigts

T1

Muscles intrinse`ques de la main

L2

Flechisseurs de la hanche psoas

L3

Extenseurs du genou quadriceps

L4

Dorsiflexion de la cheville tibia anterieur

L5

Dorsiflexion des orteils

S1

Flexion plantaire de la cheville muscle gastrocnemien

S2

Tonus du sphincter anal

S3

Tonus du sphincter anal

TABLEAU 2.6 Echelle de deficit ASIA


A

Perte comple`te de sensibilite et de fonction motrice (comprenant


la zone sacree) sous le niveau de la lesion neurologique

Lesion incomple`te, la sensation est preservee sous le niveau de


la lesion neurologique, comprenant la zone sacree

Lesion incomple`te avec fonction motrice preservee sous le niveau


de la lesion neurologique ; lessentiel des groupes musculaires
preserves ont une force  3

Lesion incomple`te avec fonction motrice preservee sous le niveau


de la lesion neurologique ; lessentiel des groupes musculaires
preserves ont une force  3

Examen moteur et sensitif normal

Syndrome clinique
 Contusion medullaire :

incidence : 4 %
perte de fonction neurologique de 24 a` 48 h
generalement, lesion de deceleration avec stenose
rachidienne preexistante
resolutive sous traitement medical, pas de deficit
chronique
 Lesion medullaire comple`te :
incidence : 42 %
perte de toute fonction sensitive et motrice en dessous du
niveau lesionnel

Organes

donne, selon le niveau lesionnel, tetraplegie, paraplegie


deficit definitif
Lesion medullaire incomple`te :
incidence : 52 %
preservation des fonctions sensitive et motrice en dessous
du niveau lesionnel
Syndrome medullaire central :
generalement, sujet age avec stenose rachidienne
preexistante
une contusion medullaire entrane une ischemie
medullaire (centrale)
deficit sensitif et moteur plus important aux membres
superieurs quaux membres inferieurs
fonctions vesiculaire et digestive alterees
les troncs neurologiques des membres inferieurs sont
lateraux alors que ceux des membres superieurs sont
centraux
50 % des patients ont des sequelles a` long terme
Syndrome de Brown-Sequard :
lesion, generalement penetrante, de la moitie laterale de la
moelle epinie`re
deficit ipsilateral moteur et proprioceptif
deficit controlateral des sensibilites a` la douleur et a` la
temperature
lesion des voies spinothalamiques en dessous de la zone
de decussation
le pronostic est sombre, avec un deficit definitif
Syndrome medullaire anterieur :
lesion dorigine ischemique ou traumatique (fragments
osseux) de la partie anterieure de la moelle
perte de la motricite, de la sensibilite a` la douleur et a` la
temperature en dessous du niveau lesionnel
sensibilite aux vibrations et proprioception sont
conservees (cornes posterieures de la moelle)
pronostic pejoratif, 10 % de recuperation motrice
Syndrome du cone medullaire :
lesion du cone, de la moelle sacree et des racines
nerveuses lombaires dans le canal medullaire
entrane une areflexie vesicale, digestive et des membres
inferieurs
les reflexes sacres peuvent etre epargnes (reflexe
bulbocaverneux, reflexe de miction)
Deficit sensitivomoteur bilateral des membres inferieurs :
dysfonctions vesicale et digestive, peu de douleur

81

82

Organes

decompression chirurgicale urgente capitale pour


permettre une recuperation
 Syndrome de la queue-de-cheval :
lesion des racines lombosacrees dans le canal medullaire
douleur radiculaire asymetrique des membres
inferieurs
areflexie vesicale, digestive et des membres inferieurs

Prise en charge
 Catastrophe hemorragique (<C>) :

identifier et controler les sources de catastrophe


hemorragique
 Voies aeriennes :
accident avec un score de Glasgow < 9, intubation pour la
protection des voies aeriennes
immobiliser le rachis avec un collier cervical et maintenir
la rectitude du rachis
appliquer les precautions pour le retournement du
patient
 Respiration :
une degradation progressive de letat respiratoire peut
resulter dune lesion du rachis cervical ou thoracique ;
une intubation precoce doit etre envisagee
 Circulation :
une hypotension doit etre traitee rapidement pour eviter
des lesions medullaires secondaires
traitement initial : remplissage vasculaire
Lhypotension arterielle doit etre consideree comme un signe
de choc hemorragique avant detre consideree comme un
choc dorigine neurologique.

Specificite de prise en charge


 Corticotherapie (glucocorticodes) :

demeure controversee
plusieurs etudes en double aveugle (NASCIS I, II, III)
nont pas trouve de benefice au traitement par corticodes
de lesions medullaires traumatiques
des analyses de sous-groupes ont suggere que les patients
avec des lesions medullaires comple`tes et incomple`tes par
traumatisme non penetrant pourraient avoir une amelioration
motrice et sensitive a` 6 semaines, 6 mois et 1 an
les protocoles locaux doivent prevaloir

Organes

Dose de methylprednisolone (uniquement si < 8 h apre`s le


traumatisme)
 bolus initial : 30 mg/kg par voie intraveineuse (IV)

en 45 min
 debuter la perfusion continue : 5,4 mg/kg/h par voie

(intraveineuse)
 continuer 23 h si le traitement a ete debute < 3 h apre`s

le traumatisme
 continuer 48 h si le traitement a ete debute 38 h apre`s

le traumatisme
 Bilan radiologique complet
 Avis dun specialiste
 Mesures preventives :

mettre en place une sonde nasogastrique et une sonde


vesicale : ileus paralytique et atonie vesicale sont
frequents
couverture de rechauffement et de refroidissement en
raison dun deficit de la thermoregulation
Soins pulmonaires intensifs, lits tournants et
tracheostomies peuvent etre necessaires pour prevenir les
complications du decubitus
prevenir des lesions de decubitus est primordial chez le
patient insensible
prevenir des ulce`res de stress (surtout si fortes doses de
corticodes)
prophylaxie thromboembolique
la kinesitherapie doit contribuer a` limiter lankylose
articulaire, lamyotrophie et les ossifications
heterotopiques
 Dysautonomie :
reponses sympathique et parasympathique exagerees a` de
simples stimuli comme la toux, des vomissements ou une
manuvre de Valsalva
la bradycardie est commune et peut justifier
ladministration datropine, voire la mise en place dun
pacemaker
generalement temporaire, mais peut durer de quelques
semaines jusqua` 1 annee
 Choc medullaire :
le choc medullaire doit etre differencie du choc
neurogenique

83

84

Organes

il sagit dun phenome`ne neurologique et non


hemodynamique
cest lequivalent medullaire de la contusion cerebrale
entrane une flaccidite, la perte des reflexes peripheriques
et du reflexe bulbocaverneux
la plupart des patients recupe`rent en 510 j, mais certains,
parfois, en plusieurs mois

Choc neurogenique
 Se rencontre en cas de lesion medullaire au-dessus de T6
 Entrane une interruption des voies du syste`me nerveux







autonome qui maintiennent le debit cardiaque et le tonus


vasculaire peripherique
Caracterise par une hypotension, une bradycardie et une
hypothermie
Diminution du debit cardiaque, des resistances vasculaires
peripheriques, des pressions arterielles pulmonaires
docclusion, de la pression veineuse centrale
Etablir une pression veineuse centrale normale par le
remplissage
Augmenter la pression arterielle et la frequence cardiaque
avec des agents vasoconstricteurs et des agents chronotropes :
dopamine, noradrenaline, atropine, ephedrine

Un choc hemorragique doit etre elimine dans


tous les cas dhypotension.

Evolution
 Les lesions medullaires sont physiquement et

psychologiquement devastatrices
 Pre`s de 90 % des patients avec une tetraplegie retournent a`

domicile avec un niveau plus ou moins eleve de dependance :


approximativement 200 000 personnes vivent aux EtatsUnis avec un handicap lie a` une lesion medullaire
32 % des paraplegiques et 25 % des tetraplegiques
peuvent reprendre un emploi
 Les patients qui survivent a` lhospitalisation ont une
esperance de vie moyenne de 1 a` 4 decades (tableau 2.7)
 Les hospitalisations recurrentes, en particulier chez les
patients ages, sont frequemment necessaires pour traiter des
complications de decubitus

Organes

TABLEAU 2.7 Esperance de vie apre`s hospitalisation initiale


(en annees)
Age au
moment
de la
lesion

Paraplegie

Tetraplegie
basse
C5-C8

Tetraplegie
haute
C1-C4

Dependance
totale
(grabataire)

20

45,3

40,2

35,9

16,4

40

27,7

23,5

20,0

6,9

60

12,8

10,0

7,8

1,4

 Lesperance de vie est meilleure en cas de lesion medullaire

incomple`te, de paraplegie, de sujet jeune au moment du


traumatisme et de tetraplegie basse (tableau 2.7)
 La pneumopathie est la principale cause de dece`s (70 %) chez
les patients avec une lesion medullaire incomple`te
 Suivent les evenements cardiovasculaires et le sepsis
compliquant les lesions de decubitus, une infection urinaire
ou respiratoire

Complications communes
 Pulmonaire :

soins pulmonaires intensifs


 Infections urinaires :

sondage urinaire intermittent


 Thromboses veineuses profondes (TVP) et embolies





pulmonaires :
prophylaxie antithrombotique immediate puis
antivitamine K pour au moins 2 mois
Ileus :
debuter un regime alimentaire adapte et utiliser une
sonde gastrique en cas devenement aigu
Escarres de decubitus :
retournements et changements de position frequents pour
relacher les pressions
Ossification heterotopique :
debuter tot la kinesitherapie
Perte de sensibilite abdominale :
rechercher une lesion intra-abdominale
Hyperkaliemie :
se rencontre en cas dutilisation de succinylcholine

85

86

Organes

 Hypoxie et hypotension sont les principales

causes de lesions cerebrales secondaires et


doivent etre prevenues
 Ne pas traiter une hypertension chez un

patient traumatise jusqua` ce quune lesion


cerebrale ait ete formellement eliminee

POUR ALLER PLUS LOIN


Bracken M B, Shepard M J, Holford T R et al, 1998.
Methylprednisolone or tirilazad mesylate administration
after acute spinal cord injury: 1-year follow up. Results
of the third National Acute Spinal Cord Injury
randomized controlled trial. Journal of Neurosurgery 89
(5):699706
Steill I G, Clement C M, McKnight R D et al, 2003. The Canadian
C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients
with trauma. The New England Journal of Medicine
349:25102518
Torina P J, Flanders A E, Carrino J A et al, 2005. Incidence of
vertebral artery thrombosis in cervical spine trauma:
correlation with severity of spinal cord injury. AJNR
American Journal of Neuroradiology 26(10):26452651
Roberts I, Schierhout G, Wakai A, 2005. Mannitol for acute
traumatic brain injury. Cochrane Database of Systematic
Reviews 4:CD001049

LESION DU COU
TRAUMATISMES PENETRANTS
Contexte
La prise en charge des patients avec un traumatisme
penetrant du cou requiert des actes decisifs et precis pour
eviter une aggravation. Les progre`s diagnostiques et lapport
de la radiologie interventionnelle ont permis daccrotre la
sensibilite et la specificite de lexamen clinique pour
detecter les lesions. En consequence, un nombre croissant de
patients est pris en charge avec succe`s sans intervention
chirurgicale.

Organes

Lessentiel
 2025 % des patients avec un traumatisme penetrant du cou




ont besoin dune prise en charge des voies aeriennes en


urgence
Une evaluation rapide est essentielle ; un hematome extensif,
une augmentation de volume des tissus mous peuvent rendre
lintubation plus difficile en quelques minutes
La meilleure strategie est celle de lintubation precoce, par
loperateur le plus experimente
Realiser un examen neurologique de base (score de Glasgow,
mouvements, de la tete aux pieds) avant toute sedation et
curarisation :
une hemiplegie peut annoncer un debit cerebral collateral
inadequat et peut grandement influencer le processus
decisionnel chirurgical
Des signes francs de severite (saignement actif, hematome
extensif, stridor) justifient une exploration chirurgicale
immediate
Le controle dune hemorragie exteriorisee est au mieux
obtenu avec controle digital direct realise par un operateur
respectant les re`gles universelles dasepsie :
un clampage aveugle nest pas recommande
Le cou est divise en trois zones (des limites anterieures aux
limites posterieures du sterno-cleido-mastodien) qui
indiquent des approches chirurgicales differentes et des
structures a` risque de lesion (figure 1.9) :
zone I : de la clavicule au cartilage cricode
zone II : du cartilage cricode a` langle de la mandibule
zone III : de langle de la mandibule a` la base du
crane

Reanimation et prise en charge immediate


 Cette phase de reanimation correspond au <C> de lABC des

Anglo-Saxons
 La priorite est donnee au contro
le digital de lhemorragie

alors que lattention se porte sur la securite des voies


aeriennes
 Une induction en sequence rapide (ISR), utilisant la
pression sur le cartilage cricode (manuvre de Sellick),
aspiration, sedation et curarisation, doit etre employee pour
offrir un maximum de chances de succe`s de`s la premie`re
tentative

87

88

Organes

 Un operateur experimente doit etre a` la tete , pret a`

recourir, en cas dechec, a` une technique de sauvetage


de prise en charge des voies aeriennes
 Une approche chirurgicale est rarement requise, mais
doit etre utilisee sans hesitation lorsque cela est
necessaire
 Le remplissage vasculaire doit etre limite, afin dobtenir une
pression arterielle systolique de 90 mm Hg ou un pouls radial
palpable
Toute plaie du cou doit etre consideree comme
une plaie thoracique potentielle.

A` ajouter. . .

 Lantibiotherapie doit couvrir les germes cutanes et

oropharynges
 Prophylaxie du tetanos

Examen et diagnostic
Examen clinique
 Limmobilisation du rachis cervical, en cas de plaie du cou,
nest ni facile ni pratique :
le collier cervical doit etre retire pour permettre un
examen complet du cou
 Un second examen doit etre realise, avec une attention
particulie`re portee a` la region posterieure, la region axillaire,
laine a` la recherche dautres plaies
 De`s lors que des signes francs dhemorragie ont ete exclus,
proceder a` lexamen vasculaire et neurologique
 Signes evocateurs de plaie penetrante de lhypopharynx et de
lsophage :
dysphagie
odynophagie
hemoptysie
hemateme`se
emphyse`me sous-cutane
 Les patients avec une lesion laryngotracheale presentent
souvent des signes de lesions des voies aeriennes
comme un stridor, une dyspnee ou des crepitants
sous-cutanes
 Lexamen clinique des voies aerodigestives est sensible pour
detecter une lesion mais manque de specificite

Organes

Bilan radiologique
 La radio de thorax est realisee precocement pour eliminer un
pneumothorax :
un trait pleural (ombre liquidienne au sommet du dome
pleural) sur la radiographie peut indiquer une lesion
des gros vaisseaux et une hemorragie mediastinale
superieure
 Des cliches du cou, de face et de profil sont realises pour
determiner la trajectoire dun projectile et detecter la presence
dun corps etranger

Evaluation non chirurgicale


 Les patients hemodynamiquement stables et ceux ne
presentant pas de signes francs doivent etre examines a` la
recherche de lesions des structures vasculaires et des voies
aerodigestives (voir le chapitre 1, Imagerie )
 Lesions de la zone I : evaluation angiographique de la crosse
aortique et de ses branches. Si le trajet est limite aux zones II
ou III, une angiographie des arte`res carotides et des
vertebrales est suffisante
 Un examen de lsophage, par sophagoscopie et/ou
sophagographie, est realise pour les lesions atteignant
les zones I et II. Pour ce qui est de la zone III, levaluation
de lhypopharynx est difficile et les lesions sont
frequemment meconnues. Un transit baryte peut etre
utilise chez les patients alertes, cooperants, et une
pharyngo- ou laryngoscopie chez les patients intubes et
sedates
 Les voies aeriennes doivent etre examinees par endoscopie
(tracheobronchoscopie, laryngoscopie directe,
nasopharyngoscopie) quelle que soit la zone lesee
 Bien que langiographie soit lexamen de reference, de
nombreux centres utilisent langioscanner ou langio-IRM
dans levaluation du syste`me vasculaire
 En outre, pour une evaluation plus directe, de nombreux
centres utilisent desormais le scanner pour definir la
trajectoire dun projectile cervical. Cette methode
semble surtout benefique en cas de projectiles tires par une
arme a` feu, ces derniers laissant dans les tissus mous des
traces de leur passage aisement identifiables. Ceci permet
souvent de se passer de certaines, si ce nest de toutes,
les etapes de la demarche diagnostique traditionnelle
(figure 2.3)

89

90

Organes

Figure 2.3 Scanner cervical mettant en evidence une plaie par arme a` feu,
trajectoire laterale jusquaux vaisseaux et structures aerodigestives

Les patients a` letat hemodynamique anormal, ceux avec


des signes francs et ceux avec des examens positifs doivent
avoir une exploration chirurgicale du cou.

TRAUMATISME FERME
Contexte

` lexception des lesions medullaires, les traumatismes


A
cervicaux fermes entranent significativement moins de lesions
du cou que les traumatismes penetrants. En plus des

Organes

complications menacant le pronostic vital en rapport avec des


traumatismes tracheolarynges, les lesions cerebrovasculaires
fermees sont souvent associees a` une presentation insidieuse et
a` des sequelles majeures. Bien que rares, les lesions
sophagiennes par traumatisme cervical ferme sont aussi,
souvent (en raison dun retard diagnostique), associees a` une
morbidite elevee et a` des complications menacant le pronostic
vital.

Lessentiel
 Le mecanisme lesionnel peut etre un choc direct (lesion de

ceinture de securite ou de corde a` linge ), un mouvement


de flexion/hyperextension ou une compression directe
(accrochage ou ligature)
 Les patients avec un traumatisme cervical ferme requie`rent
un examen rapide et des mesures de protection des voies
aeriennes ainsi quun abord veineux peripherique de bon
calibre
 Lincidence des lesions cerebrovasculaires fermees est
inferieure a` 0,4 % :
la mortalite est de pre`s de 30 %
les lesions non fatales donnent des deficits neurologiques
significatifs dans pre`s de deux tiers des cas
90 % des lesions cerebrovasculaires fermees ont deja`
donne des signes lorsque le diagnostic est etabli
attention aux situations a` risque de lesions
cerebrovasculaires fermees :
fractures du rachis interessant C1-C3 ou le trou
transversaire
fracture de LeFort II ou III
 Fie`vre, tachypnee et tachycardie peuvent etre signes des
initiaux dune lesion des voies aerodigestives meconnue

Situations a` risque de lesion cerebrovasculaire fermee :


Score de Glasgow  6
Fracture de la pyramide petreuse
Lesion axonale diffuse
Fracture de LeFort II ou III
Fracture complexe du rachis cervical interessant le trou
transversaire
 Subluxation ou lesion de C1-C3






91

92

Organes

Reanimation et prise en charge immediate


 Cette phase de reanimation correspond au <C> de lABC des

Anglo-Saxons
 Lintubation doit etre envisagee tot et reenvisagee souvent
 Un operateur experimente, capable de prendre en charge les

voies aeriennes dans des conditions difficiles (tracheostomie


ou cricothryrodotomie), est requis tot
 Un examen neurologique bref et oriente (comprenant
lexamen des paires craniennes et de la motricite segmentaire
des quatre membres) doit etre fait (et note) lors de lexamen
initial
 Une immobilisation stricte du rachis cervical (avec collier
cervical et retournement precautionneux du patient) doit etre
realisee immediatement et poursuivie jusqua` exclusion
dune lesion

Examens et diagnostic
Examen clinique
 Lexamen clinique initial et le second examen doivent etre
conduits comme dans le cas dun traumatisme penetrant
(voir pages 12 et 37)
 Une attention particulie`re doit etre accordee a` la perte des
contours anatomiques normaux du cou, a` la presence dun
emphyse`me sous-cutane, decchymoses sus-claviculaires,
temoins dun choc direct de la bande de maintien scapulaire
de la ceinture de securite
Les patients avec un deficit neurologique et un scanner
cerebral normal ont une lesion cerebrovasculaire fermee
jusqua` preuve du contraire.

Bilan radiologique
 Le scanner est economiquement plus rentable et plus su
r que

les radiographies pour identifier des fractures au niveau


cervical
 Le scanner est utile pour identifier un de`me pretracheal, un
emphyse`me sous-cutane et dautres signes de lesions des
voies aerodigestives
 Les radiographies de profil peuvent montrer une
augmentation de volume du tissu mou pretracheal ou un
emphyse`me sous-cutane :
elles apportent peu de chose pour les patients qui doivent
avoir un scanner cervical

Organes

 Un angioscanner peut etre realise en meme temps si un

scanner est realise pour une autre raison :


lexperience est limitee : un angioscanner nest pas
recommande par les centres qui ont une solide experience
du diagnostic de lesions cerebrovasculaires fermees en
raison de sa faible sensibilite a` identifier des irregularites
intimales minimales, ce qui peut conduire a` des
complications devastatrices
Lecho-Doppler nest pas invasive et est reproductible, mais
na pas la sensibilite et la specificite adequates pour les
lesions vasculaires, carotidiennes et vertebrales :
lecho-Doppler est aussi extremement operateur-dependante
Langio-IRM est un outil diagnostique de qualite pour le
diagnostic de lesions cerebrovasculaires fermees :
langio-IRM donne des images de qualite des quatre
vaisseaux arteriels cervicaux sans etre invasive
Langiographie des quatre vaisseaux cervicaux, bien
quinvasive et tre`s consommatrice de ressources, demeure
lexamen de reference dans le diagnostic des lesions
cerebrovasculaires fermees :
avec des crite`res de selection appropries, certains centres
ont reduit le nombre dangiographies inutiles, de telle
sorte quun tiers des examens pratiques est positif
Levaluation des voies aerodigestives est semblable a` ce qui
est pratique pour les traumatismes penetrants (voir ci-dessus)

Plus de la moitie des patients presentent des signes de


lesions cerebrovasculaires fermees dans les 12 h ou plus
apre`s le traumatisme.
Un tiers deviennent symptomatiques 24 h ou plus apre`s
le traumatisme.

Prise en charge
Traitement chirurgical
 Lintervention chirurgicale doit etre reservee aux patients
avec des lesions de la carotide commune ou de la carotide
interne proximale :
habituellement associees a` une dissection distale
significative et/ou a` un pseudoanevrisme
 Les possibilites dapproche chirurgicale de larte`re vertebrale
sont extremement limitees ; une approche non chirurgicale
ou interventionnelle/endovasculaire devrait etre preferee

93

94

Organes

 En cas de deficit neurologique au moment du diagnostic, le

patient ne devrait pas avoir dintervention chirurgicale,


puisque le deficit est deja` etabli et ne pourrait etre quaggrave
par la chirurgie
Radiologie interventionnelle/traitement endovasculaire
 Une embolisation par spirale a ete utilisee avec un certain
succe`s dans le traitement de lesions de larte`re vertebrale, en
raison de leur inaccessibilite chirurgicale
 Quelques cas de succe`s de traitement avec des stents de larte`re
carotide ont ete rapportes. Comme pour dautres interventions
endovasculaires en traumatologie, aucune etude randomisee
na ete realisee et aucun suivi a` long terme nest disponible
Traitement pharmacologique
 Les patients avec une lesion cerebrovasculaire documentee
qui ne recoivent pas de traitement anticoagulant ni
antiagregant plaquettaire ont 40 a` 50 % de risque de
developper des sequelles neurologiques
 A contrario, il a ete suggere quune evaluation precoce de
lanticoagulation des patients avec une lesion
cerebrovasculaire reduit le risque de sequelle neurologique et
doit donc etre consideree comme une reference en labsence
de traitement chirurgical
 Le meilleur moyen dobtenir cette anticoagulation demeure
controverse, un benefice ayant ete demontre aussi bien avec
lheparine quavec les antiagregants plaquettaires

LESIONS MAXILLOFACIALES
Contexte
Les lesions maxillofaciales surviennent le plus souvent comme
consequences de traumatismes fermes ; dans pre`s de 50 %, elles
sont en rapport avec un accident de vehicule a` moteur. Les
dispositifs de securite ont ete credites dune reduction
dincidence de ces lesions.

Approche generale dun patient avec


un traumatisme facial
 Le <C> (Circulation de lABC des Anglo-Saxons) prevaut sur

les autres
 Ne pas se laisser distraire par des lesions faciales

defigurantes :

Organes

les lesions menacant le pronostic vital, dont lobstruction


des voies aeriennes par le sang, doivent etre traitees en
premier
 Les fractures de mandibule peuvent causer une obstruction
des voies aeriennes :
ecarter le segment brise pour ouvrir les voies aeriennes
 Certaines lesions du massif facial menacent le pronostic vital,
un traitement retarde est souvent approprie, mais un
diagnostic meconnu peut conduire a` un pronostic pejoratif
 Tous les patients avec une plaie ouverte requie`rent une
prophylaxie contre le tetanos si leur vaccination nest pas a`
jour
Ne pas se laisser distraire par des lesions
defigurant le patient !

Lesions des tissus mous


 Les hemorragies liees aux plaies du scalp peuvent provoquer

une exsanguination, en particulier chez lenfant


 Le contro
le de lhemorragie fait partie de lexamen initial

Se mefier des hemorragies liees aux plaies


du scalp !

Prise en charge des lesions de la face et/ou de la tete


(tableau 2.8)
 Pour les plaies faciales, quand cela est possible, lanesthesie
regionale est preferable a` lanesthesie locale car elle provoque
moins de distorsions tissulaires lors de la reparation

TABLEAU 2.8 Sutures de la face


Face

6/0 non resorbable

Muscles des le`vres

4/0 resorbable

Muqueuse des le`vres

4/0 ou 5/0 resorbable

Partie externe des le`vres

6/0 non resorbable/resorbable

Muqueuse buccale et muqueuse


nasale

4/0 resorbable

Oreille

5/0 non resorbable

95

96

Organes

 Examiner attentivement la zone traumatisee avant

dadministrer lanesthesique local


 Les plaies du scalp doivent etre rapidement traitees (suture,

agrafes)
 Raser les berges de la plaie pour obtenir une exposition

maximale
 Limiter le debridement lors du traitement de plaies de la face :

preserver autant de peau que possible


 Se mefier des lignes de Langer (lignes de clivage) et faire en

sorte de reparer les plaies en consequence


 Les plaies de la face se suturent avec du fil de 6-0 non

resorbable
 Les plaies interessant la ligne vermillon requie`rent une

attention particulie`re au moment de la reparation :


lil humain est capable de detecter un defaut de
continuite meme extremement minime
 Examiner la muqueuse buccale :
les plaies de la cavite buccale sont souvent meconnues
 Ne jamais raser les sourcils :
ils ne repoussent pas toujours !
 Bien connatre lanatomie des nerfs faciaux, du nerf trijumeau
et des conduits parotidiens :
la section de lun de ces elements peut avoir un pronostic
pejoratif

Les sutures de la face doivent etre laissees en place 5 j (10 j


pour loreille si le cartilage est atteint).

Fracture du massif facial


 Les radiographies sont adequates dans la plupart des cas,

mais le scanner avec des reconstructions coronales devient


lexamen de reference
 Une rhinorrhee de liquide cephalorachidien sugge`re une
fracture de la lame criblee de lethmode
 Une otorrhee de liquide cephalorachidien sugge`re une
fracture de los temporal
 La fuite de liquide cephalorachidien ou la presence dair
intracranien au scanner ou a` la radiographie indiquent une
fracture ouverte du crane :
la plupart des cliniciens administrent des antibiotiques de
facon prophylactique en depit de labsence detude
prospective

Organes

viter le mouchage nasal en cas de fracture du crane


 E
 Les patients avec des fractures du massif facial doivent avoir
la tete de lit surelevee si cela est possible

Fractures orbitaires
 Typiquement, la fracture orbitaire interesse le bord de lorbite :









les fractures du toit de lorbite et de la paroi orbitaire


mediale sont bien moins frequentes
Le mecanisme est un traumatisme oculaire direct
Les forces sont transmises a` la partie la plus faible de lorbite :
le plancher
La hernie du contenu orbitaire (le plus souvent le muscle
droit inferieur) est appelee fracture blow-out
Les patients ont lil creux avec une motricite oculaire deficiente :
avec ou sans diplopie
avec ou sans anesthesie sous-orbitaire
Les fractures orbitaires sont souvent associees a` des fractures
zygomatiques (voir ci-dessous)
Laccumulation dair ou de sang dans la cavite orbitaire
(hematome retrobulbaire) peut causer un etirement et une
hypoperfusion de larte`re centrale de la retine :
une canthotomie laterale (incision de la commissure
externe des paupie`res) en urgence doit etre realisee pour
liberer la pression

Sinus frontal
 Les fractures du mur anterieur du sinus frontal donnent une

difformite esthetique
 Lextension au mur posterieur du sinus indique une

dechirure de la dure-me`re :
les patients doivent avoir la tete de lit surelevee si cela est
possible et des antibiotiques doivent etre prescrits

Maxillaires
 La presence de sang dans le sinus maxillaire sugge`re la

fracture de lune des parois du sinus


 Les fractures du massif facial sont classees selon les crite`res

de LeFort (figure 2.4)


 Les fractures de LeFort peuvent etre diagnostiquees

cliniquement en examinant le maxillaire, le palais mou, la


zone de mobilite du massif facial :
LeFort I : mobilite de larcade dentaire et du palais dur,
seulement
LeFort II : mobilite de tout le massif facial

97

98

Organes

LeFort III

LeFort II

LeFort I

Figure 2.4 Lignes de fractures definies par LeFort

LeFort III : toutes les structures du massif facial bougent


librement ; les traits de fracture entranent essentiellement
une disjonction craniofaciale
Examiner tous les patients avec un traumatisme
nasal ou facial a` la recherche dun hematome
du septum nasal un hematome non draine
peut entraner une necrose septale !

Malaire (os zygomatique)


 Deuxie`me fracture la plus frequente de la face
 Deux types de facture sont possibles apre`s un traumatisme ;

les deux resultent dun traumatisme local


 La plus frequente est la fracture tripode (figure 2.5) :

perte du contour de la joue, anesthesie de la joue avec ou


sans anomalie du regard

Organes

Figure 2.5 Les fractures du tripode (complexe zygomaticomaxillaire)


separent le malaire du massif facial a` travers trois lignes de fracture

le complexe maxillozygomatique est essentiellement


separe du reste de la face par les traits de fracture
les fractures tripodes doivent etre traitees en urgence
 La moins frequente des fractures zygomatiques est une
simple depression de larcade zygomatique

Nez
 La fracture du nez est la plus frequente des fractures du

massif facial
 Elle pose rarement proble`me. Elle requiert seulement un

controle de lhemorragie et un examen pour etre certain quil


ny a pas dhematome septal
 Le traumatisme des os propres du nez peut entraner une
fracture nasoethmodale avec une rhinorrhee de liquide
cephalorachidien suggerant une bre`che duremerienne et
justifiant une attention particulie`re
 Si aucune issue de liquide cephalorachidien nest
suspectee, le patient peut avoir une reparation a` visee
esthetique

99

100

Organes

Mandibule
 Cest la troisie`me fracture la plus frequente du massif facial
 Une mandibule fracturee peut provoquer une obstruction des








voies aeriennes :
ecarter le segment brise pour ouvrir les voies aeriennes
Les patients se presentent avec une douleur, une sensibilite,
un defaut docclusion
La mandibule est une structure anatomique essentiellement
circulaire :
propice a` une fracture en deux sites
la fracture peut etre situee a` distance du site du
traumatisme, les forces etant transmises a` la partie la plus
profonde du cadre
La plupart des fractures interessent langle ou le corps de la
mandibule
Rechercher une anesthesie du territoire du nerf alveolaire
inferieur
Les fractures interessant la machoire et les dents sont
considerees comme des fractures ouvertes. Une
antibiotherapie prophylactique incluant un bain de bouche
antiseptique est justifiee

Une fracture de la mandibule peut provoquer une


obstruction des voies aeriennes etre prepare a` une
intubation difficile.

Dents
 Les adultes ont 32 dents
 Les enfants ont 20 dents
 Une dent subluxee peut etre attachee aux dents adjacentes

par des gouttie`res, des fils ou de la colle et traitee de facon


conservatrice avec un regime mou
 Verifier sur la radio de thorax quune dent manquante na
pas ete inhalee

Attention aux dents manquantes !


 Une dent avulsee doit etre hydratee par du serum

physiologique ou de leau du robinet mais pas brossee


 Une dent avulsee peut etre remise en place immediatement

chez un adulte, mais pas chez un enfant

Organes

 Une dent (arrachee) peut etre transportee dans des milieux

de transport vendus dans le commerce ou dans le lait, les


solutions salines, sous la langue ou dans la bouche
 Les fractures dentaires sont classees selon les crite`res de Ellis
(figure 2.6) :
Ellis 1 : fracture a` travers lemail seulement
Ellis 2 : fracture a` travers lemail avec exposition de la
dentine
Ellis 3 : fracture a` travers lemail avec exposition de la
dentine et de la pulpe

Termes de traumatologie maxillofaciale


 Signe de Battle : decoloration de la peau due a` lextravasation

du sang dans le tissu sous-cutane derrie`re loreille et


Ellis class 1
Ellis class 2

Ellis class 3

Ellis 1 : dfaut daspect uniquement


Ellis 2 : couverture de la dentine par de la pte
dhydroxyde de calcium pour limiter la sensibilit
chaud/froid et la contamination bactrienne
Ellis 3 : urgence dentaire couverture temporaire de la
dentine et de la pulpe exposes le patient ncessitera
probablement une dvitalisation du canal dentaire
Figure 2.6 Classification de Ellis des fractures dentaires et traitements
durgence

101

102

Organes

par-dessus lapophyse mastode, donnant une ecchymose


retro-auriculaire ; sugge`re une fracture de la base du crane
 Yeux de raton laveur : ecchymose periorbitaire en lunette ;
sugge`re une fracture de la base du crane
 Signe de Siedel : la dilution de la fluoresceine par lhumeur
aqueuse ; sugge`re une rupture du globe

LESIONS OPHTALMOLOGIQUES
Contexte
Lanatomie de lorbite procure une relative protection a` lil
et lui permet, souvent, deviter detre seve`rement touche
chez un patient victime dun traumatisme seve`re. Quand une
lesion survient, elle est frequemment associee a` une lesion
cephalique ou faciale secondaire a` un traumatisme ferme.
En cas de conflits militaires, les lesions oculaires par
fragments sont assez frequentes, cette region du corps etant
relativement peu protegee. Les lesions oculaires isolees sont
frequentes en cas daccidents professionnels, chez des
personnes travaillant sur des machines avec des pierres ou des
metaux.
Les victimes de traumatismes multiples sont prises en
charge en decubitus dorsal. En consequence, lors de lexamen
ophtalmologique, lutilisation dune lampe a` fente ou du tableau
mural optotypique (devaluation de lacuite visuelle) nest pas
possible.

Lessentiel
 Levaluation de la fonction visuelle (acuite) doit etre

documentee chez tout patient avec une possible lesion


oculaire
 La facon la plus simple devaluer lacuite optique chez un
patient en decubitus dorsal est dutiliser un outil devaluation
de lacuite optique pour la vision de pre`s
 Rechercher une modification significative de lacuite visuelle
par rapport a` la normale tout en noubliant pas de corriger
cette evaluation chez les patients qui portent, normalement,
des verres correcteurs
 Lexamen ophtalmologique doit etre conduit de facon
systematique

Organes

De lexterieur vers linterieur


Acuite visuelle
Reactivite pupillaire
Mouvements
Paupie`res
Conjonctive/cornee
Chambre anterieure
Retine

 Ne pas omettre dexaminer les yeux dun patient inconscient

ou dont les yeux ne sont pas visibles en raison dun


hematome ou dun de`me periorbitaires

Examen clinique
 Considerer le mecanisme lesionnel, en particulier en pensant

aux lesions penetrantes ou non, thermiques ou chimiques


 Senquerir des sympto
mes, en particulier de la sensation de

corps etranger et de perte brutale dacuite visuelle


 Savoir si le patient portait des verres de correction ou des

lentilles de contact ou a des antecedents significatifs, comme


un glaucome, par exemple
 Une evaluation clinique peut etre realisee en utilisant les
outils suivants :
outils devaluation de lacuite visuelle
lumie`re brillante, lumie`re bleue
fluoresceine
coton-tige
aiguille bleue
Toujours retirer les lentilles de contact dun patient inconscient.

Objectifs de la prise en charge par un medecin


non specialiste






Proposer une analgesie anesthesiques locaux topiques


Documenter la fonction visuelle
Retirer tout corps etranger non fixe et non penetrant
Prendre en charge les petites lesions de la cornee
Prendre en charge les plaies periorbitaires qui ninteressent
pas les structures sous-jacentes

103

104

Organes

 Identifier les fractures maxillofaciales associees qui pourraient

avoir un impact sur lil, comme la fracture blow-out


 Identifier les patients avec une modification significative de

lacuite visuelle avec des lesions menacant la vue comme un


hyphe`me ou une hemorragie du vitre
 Renvoyer vers un specialiste quand cela est requis

Lesions communes et proble`mes


Hematome et de`me periorbitaires
 La survenue immediate dun hematome ou dun de`me
periorbitaire indique la presence dune fracture du massif
facial
 Les yeux doivent etre delicatement ouverts dans le but de
tenter devaluer :
lacuite visuelle
la reponse pupillaire
la presence dun reflexe rouge (reflexion rouge orange de
la lumie`re sur la retine observee a` 30 cm avec un
ophtalmoscope)
la motricite oculaire
 Ouvrir les paupie`res avec un minimum de pression exercee
sur le globe oculaire lui-meme
 Si lexamen initial ne reve`le pas danomalie patente, un examen
plus approfondi de lil doit etre realise quand lhematome a
regresse afin de savoir si lavis dun specialiste est requis
Lacerations
 Beaucoup de plaies autour des yeux peuvent etre nettoyees et
fermees
 Les plaies superficielles et horizontales de la paupie`re
peuvent etre fermees
 La prise en charge par un specialiste est requise si :
la laceration de la paupie`re est profonde et peut avoir
interesse le muscle releveur
toute laceration qui interesse ou approche le bord de la
paupie`re
toute laceration qui pourrait interesser le canal lacrymal
ou la glande lacrymale elle-meme
Corps etrangers
 Inspecter la conjonctive et la cornee et retirer les debris
superficiels et les corps etrangers, par irrigation, avec un
coton-tige ou une aiguille hypodermique

Organes

 Rechercher un corps etranger sous le tarse en retournant la

paupie`re superieure
 Les corps etrangers fortement fixes ou potentiellement

penetrants doivent etre retires par un specialiste


Erosions de la cornee
 Les abrasions de la cornee importantes sont generalement
visibles lorsque la cornee est examinee a` la lampe a` brillance
 La fluoresceine rend ces lesions plus visibles lorsque la
cornee est examinee a` la lumie`re bleue
 Les simples abrasions de la cornee peuvent etre traitees par
pommade antibiotique si lacuite visuelle nest pas
significativement alteree
Reponse pupillaire
 La contusion de liris peut provoquer une mydriase
traumatique donnant un aspect de pupille dilatee, non
reactive, unilaterale :
ce signe doit etre distingue dun signe de localisation chez
un patient avec un traumatisme cranien et des troubles de
conscience
 Lassociation dune mydriase traumatique et dun hyphe`me
de la chambre anterieure requiert lavis dun specialiste
Motricite oculaire
 Les patients avec une vision double a` lexamen,
particulie`rement ceux qui ont une limitation objective de
lelevation dun il, doivent avoir un scanner cerebral pour
eliminer une fracture blow-out
 Lavis, non urgent, dun specialiste est requis
Lesions de la chambre anterieure
 Les lesions penetrantes de la chambre anterieure peuvent

atteindre et leser la cornee


 Ces lesions peuvent etre discre`tes et risquent detre

meconnues dun examinateur inexperimente


 Ces lesions sont generalement associees a` une diminution de

lacuite visuelle
 Lavis dun specialiste est requis

Hyphe`me (hemorragie de la chambre anterieure)


 Lhemorragie de la chambre anterieure est la consequence
dun traumatisme dun vaisseau de liris ou du corps ciliaire

105

106

Organes

 Le tableau clinique typique est une douleur et/ou une

diminution de lacuite visuelle


 Lavis, urgent, dun specialiste est requis
 le traitement peut etre conservateur, incluant elevation de la

tete du lit, myotiques, mydriatiques, cycloplegiques et


corticodes
 Surveiller etroitement la pression oculaire, une augmentation
de celle-ci pouvant etre due a` une occlusion du canal (de
Schemm) decoulement de lhumeur aqueuse
 Il existe un risque de re-saignement, quelques jours plus tard,
lorsque le thrombus se resorbe
Rupture du globe
 La rupture du globe peut survenir lors dun traumatisme

ferme ou penetrant de lil


 Les patients ont typiquement une douleur oculaire et une

reduction de la vision
 La rupture peut etre evidente, avec un il creux et une

franche extrusion de lhumeur vitree, mais elle peut aussi


etre occulte, avec, simplement, une hemorragie sousconjonctivale
 La prise en charge associe :
eviter tout traumatisme supplementaire (par exemple par
des examens repetes ou une tonometrie oculaire)
scanner de lorbite en urgence
antibiotiques a` large spectre
examen oculaire urgent (avec ophtalmoscopie indirecte)
avis, urgent, dun specialiste
Traumatisme de liris
 Se presente typiquement avec une douleur lancinante
plusieurs heures apre`s un traumatisme oculaire
 La douleur resulte dune inflammation et dun spasme du
corps ciliaire
 Lexamen clinique retrouve un flush ciliaire et une
suspension (signe de Tindall)
 Une amelioration est obtenue avec des agents cycloplegiques
 des corticodes oculaires
Diminution majeure de la fonction visuelle
 Les patients qui se plaignent dune vision alteree et ont une
diminution dacuite visuelle doivent etre examines par un

Organes

specialiste, en particulier lorsque aucune cause evidente nest


retrouvee a` lexamen clinique
 Une diminution brutale dacuite visuelle associee a` une
sensation de corps etranger evoque un corps etranger
intraoculaire
 La perte du reflexe rouge evoque une hemorragie du vitre
 Les patients avec une diminution dacuite visuelle associee a`
un trouble du champ visuel doivent etre examines par un
specialiste

Les porteurs de lentilles de contact doivent avoir une couverture


antibiotique anti-Pseudomonas.

Agression chimique
 Une lesion chimique de lil peut entraner une cecite
 Les bases (substances alcalines) sont plus dangereuses que les
acides ; les deux requie`rent des soins immediats et une prise
en charge specialisee
 Analgesie et irrigation prolongee, afin dobtenir un pH
physiologique, sont les bases du traitement immediat
 Toujours examiner les yeux dun patient victime dun

traumatisme seve`re
 Bien que la plupart des lesions oculaires puissent etre,

initialement, prises en charge dans un service


durgence, lavis, dans un second temps, dun specialiste
est tre`s important

Avis en urgence :








Mydriase traumatique
Hyphe`me
Enclavement dun muscle extraoculaire
Vision double
Baisse dacuite visuelle
Lesion de la chambre anterieure
Lesion penetrante

107

108

Organes

TORSE
DAMAGE CONTROL
Contexte
Traditionnellement, le but de toute intervention chirurgicale
chez un patient traumatise etait lidentification et le traitement,
en un temps, de toutes les lesions. Cependant, certains patients,
seve`rement traumatises, peuvent ne pas tolerer une telle
procedure en un temps . Un patient peut avoir eu une
operation techniquement superbe mais succomber
secondairement en raison de la duree et/ou de limportance de
la procedure.
Le damage control est une procedure dapproche
graduelle des soins operatoires pour prevenir ou
interrompre la triade letale : hypothermie, coagulopathie,
acidose metabolique.

Les stades du damage control sont :


 Reconnaissance du besoin dun damage control durant

levaluation initiale du patient traumatise


 Contro
le dune hemorragie menacant le pronostic vital et de

la contamination digestive
 Reanimation pour corriger :

acidose
coagulopathie
hypothermie
 Retour au bloc operatoire pour une identification comple`te
des lesions et un traitement definitif
 Fermeture des plaies

Les principes du damage control peuvent sappliquer


aux lesions de labdomen, du bassin et des membres.

Stades du damage control (figure 2.7)


DC 0
Le damage control doit etre une decision deliberee, basee sur
une evaluation rapide du mecanisme lesionnel, des structures
anatomiques lesees et de letat clinique du patient.

Organes

DC 0 (en zone de ranimation initiale du traumatis)


valuation rapide du patient selon lABC des Anglo-Saxons
Reconnatre les prsentations anatomiques et physiologiques
Poser une voie veineuse supradiaphragmatique
Ranimer avec des produits sanguins ; mobiliser la banque du sang
Utiliser les dispositifs dautotransfusion peropratoire (Cell-Saver)

DC I (au bloc opratoire)


Contrler lhmorragie mortelle par ligature, shunt ou rparation
Contrler la contamination gastro-intestinale
Faire un bandage serr des plaies du pelvis et des organes
Faire des radiographies et mobiliser prcocement
Faire une fermeture abdominale temporaire

DC II (en ranimation)
valuer la ranimation, fixer ses objectifs
Corriger lacidose, lhypothermie, la coagulopathie
Rechercher un syndrome du compartiment abdominal*
Envisager des procdures annexes : radiologie, radiologie
interventionnelle, tomographie numrise

DC III (au bloc opratoire)


Identifier et rparer dfinitivement les lsions
valuer labdomen pour une fermeture fasciale

DC IV (au bloc opratoire)


Excuter la fermeture dfinitive de la blessure
* Une lvation des pressions intra-abdominales compromet la perfusion
des organes et expose aux dfaillances
Figure 2.7 Les phases du damage control (DC)

La decision dune approche de type damage control doit


etre prise lors de la reanimation prechirurgicale ou en debut
dintervention chirurgicale.

109

110

Organes

Les conditions incitant a` considerer le damage control sont :








lesions penetrantes multiples du torse


traumatisme ferme a` haute energie
traumatisme multisyste`me avec priorite(s) dintervention
choc hemorragique profond, au moment de la prise en charge
aggravation evidente de lhypothermie, de la coagulopathie
ou de lacidose metabolique dans levaluation precoce

Le patient est rapidement evalue par lequipe qui le prend


en charge, en se focalisant sur le controle dune hemorragie
catastrophique, le controle des voies aeriennes par intubation
avec induction en sequence rapide, par une voie dabord
(preferentiellement au-dessus du diaphragme si une lesion
abdominopelvienne est suspectee) et une transfusion sanguine
precoce. La banque du sang est alertee du besoin en sang non
cross-matche (de groupe 0, rhesus negatif) en attendant du sang
cross-matche/isogroupe isorhesus. Si possible, un dispositif
dautotransfusion (Cell-SaverW) est utilise en peroperatoire.
DC I
La mise en uvre du damage control requiert une concertation
continue entre chirurgiens, anesthesistes et reanimateurs.
Considerations techniques :
 contro
ler rapidement une hemorragie :

pratiquer une incision large et inserer des packs dans tous


les cadrans de labdomen
explorer systematiquement
shunter les lesions arterielles majeures (lesions de laorte,
de larte`re iliaque externe et si possible de larte`re
mesenterique superieure) sauf si les gestes de reparation
specifiques sont simples
ligaturer les veines lesees (a` lexception de la veine cave
sus-renale)
ligaturer les petites arte`res sauf si les gestes de reparation
specifiques sont simples
envisager tre`s serieusement la radiologie interventionnelle
pour une arteriographie et/ou une embolisation
dhemorragies hepatique ou pelvienne
 contro
ler les lesions des organes pleins :
lesions du foie : pack, suture, ligatures, coagulation
envisager tre`s serieusement la radiologie interventionnelle
pour une arteriographie et/ou une embolisation
dhemorragies hepatique ou pelvienne

Organes

lesions de la rate : splenectomie plus quintervention de


sauvetage
lesions renales de haut grade : nephrectomie plus
quintervention de sauvetage
lesions pancreatiques de haut grade : drainer largement ;
resequer si geste simple
 contro
ler la contamination gastro-intestinale :
isoler une contamination gastro-intestinale par une
fermeture primaire rapide, un drainage ou une suture par
agrafes (la resection du grele est optionnelle)
respecter les discontinuites du tractus digestif :
anastomoses et stomies digestives ne doivent pas etre
faites a` ce moment-la`
 terminer loperation :
laisser les packs en place
respecter les discontinuites du tractus digestif
fermer temporairement les plaies :
les lesions cutanees, par suture ou avec des pinces
pansement recouvrant : couvrir le champ operatoire
par un champ adhesif impermeable, sterile (IobanW).
En presence dorganes mous dessous, couvrir les
visce`res, glisser les bords sous le fascia
mettre en place deux drains le long des berges. Secher
les berges environnantes et appliquer une solution
adhesive-antiseptique (benzone)
connecter les drains a` un dispositif daspiration.
Couvrir la totalite des plaies et de la peau environnante
par un autre champ adhesif impermeable, sterile
(IobanW), permettant a` un vide de se former. Ne pas
tirer le champ trop fortement a` travers les plaies
maintenir impermeable
Bogota bag (cest-a`-dire un sac en plastique sterile)
cousu a` la peau
transferer en radiologie interventionnelle ou unite de
reanimation chirurgicale
DC II
Le patient est pris en charge en reanimation dans le but de
retablir la volemie et de corriger (ou eviter) la triade
hypothermie, acidose metabolique et coagulopathie.
 Communication avec le service de reanimation :

definir les crite`res de jugement de reanimation specifiques


mesurer les pressions dans la vessie (pour un syndrome
du compartiment abdominal) et dans les voies aeriennes

111

112

Organes

 Corriger la triade letale :

rechauffement externe
perfusion de solutes rechauffes
ventilation avec des gaz rechauffes
surveiller etroitement les volumes intravasculaires ;
envisager un monitorage invasif
transfuser avec des cristallodes, des collodes, surveiller
les signes dhypertension abdominale ou de syndrome du
compartiment abdominal
surveiller la clairance des lactates
realiser des examens supplementaires comme indique
(radiographies, radiologie interventionnelle)
 Surveiller continuellement la reponse au traitement

La reanimation doit etre agressive . . . ce qui ne doit pas


etre confondu avec un remplissage zele . En termes
dequilibre hydrique, une sur-reanimation est aussi
dommageable quune sous-reanimation . Ainsi, la presence
temporaire dune fermeture abdominale nelimine pas la
possibilite dun syndrome du compartiment abdominal.
Pour un patient qui est cliniquement sous controle (cesta`-dire qui repond de facon appropriee aux traitements), la
phase de DC II peut durer de 12 a` 48 h, apre`s quoi le patient
retourne au bloc operatoire pour la phase de DC III.
Si les conditions le permettent, les examens complementaires
(radiographie, scanner, radiologie interventionnelle) sont
realises, si necessaire.
Le moment ideal pour la phase III du damage control depend de
chaque patient. Y proceder trop tot risque de favoriser linstabilite
du patient pendant lintervention et de forcer a` un retour vers
une phase de DC I. A contrario, retarder la phase de DC III
expose au risque de voir des lesions meconnues saggraver, de
voir augmenter lde`me des organes creux et leur dilatation
ainsi que les complications infectieuses.

Les patients qui ne repondent pas rapidement, de facon


appropriee, a` la phase II de DC, manifestee par une
acidose persistante ou une anemie, doivent etre
consideres comme ayant une source non controlee de
saignement et doivent etre repris au bloc operatoire ou
en radiologie interventionnelle pour exclure (ou traiter)
un saignement.

Organes

DC III
Le patient retourne au bloc operatoire pour une evaluation
comple`te, identification et traitement definitif des lesions.
valuer les lesions, soigneusement et comple`tement :
 E
resequer les tissus necroses
faire les anastomoses et les stomies digestives
faire les pontages, avec des veines autologues ou des
prothe`ses
evaluer les plaies pour une fermeture definitive
Si la fermeture definitive des plaies nest pas possible, une
autre fermeture temporaire est mise en place et le patient
retourne en reanimation pour la poursuite des soins. La plaie est
frequemment reexaminee pour juger de la possibilite de
fermeture.
Les stomies digestives sont a` risque accru de fuite. Il est utile
de les enfouir profondement dans la cavite abdominale afin
quelle soient a` distance de la plaie, soumise a` des inspections
regulie`res. De la meme facon, bien que des abords enteraux a`
long terme (sondes de gastrostomie ou de jejunostomie) soient
parfois souhaitables, le taux de complications est probablement
plus eleve ; ils doivent donc etre decides avec precaution chez
des patients qui ont besoin dinspections repetees de labdomen.
Tubes, drains et stomies doivent etre mis a` distance de la
gaine du rectum, afin de la preserver pour un possible futur
usage dans la reconstruction de la paroi abdominale.
DC IV
Plusieurs options existent pour une fermeture definitive de la
plaie :






fermeture du fascia avec ou sans fermeture cutanee


fermeture du fascia avec une plaque synthetique
fermeture cutanee seule, avec un defect du fascia
greffe de peau
accolements du peritoine completes par des champs
synthetiques (Wittman PatchW) ou traitement a` pression
negative (VACW)
 reconstruction a` partir des composants musculaires

Risques et ecueils du damage control


Le damage control est une strategie deliberee, pas un
pis-aller. Y penser precocement, avant la survenue de la triade
letale.

113

114

Organes

Certaines sources dhemorragie sont plus accessibles a`


lembolisation qua` une ligature chirurgicale. Considerer avec
poids une arteriographie et une embolisation postoperatoire
pour les hemorragies hepatiques, pelviennes/retroperitoneales.
La fermeture temporaire de labdomen necarte pas le risque
de syndrome du compartiment abdominal. Maintenir une
vigilance sur la survenue dun syndrome du compartiment
abdominal et monitorer la pression vesicale pendant toute la
duree de la reanimation.
Le controle du saignement est parfois incomplet. Suspecter
une hemorragie chez tout patient qui ne repond pas de facon
appropriee aux traitements de reanimation.
Le temps necessaire au controle varie dun patient a`
lautre. Ne pas entamer la phase IV du DC trop tot.

TRAUMATISME THORACIQUE FERME


Contexte
 Les traumatismes thoraciques fermes representent environ 8 %






de tous les traumatismes (en Amerique du Nord) et lensemble


des traumatismes thoraciques (penetrants et fermes)
representent un quart des dece`s dorigine traumatique
Nombre de ces dece`s pourraient etre evites avec un
diagnostic et un traitement precoces
Les collisions de vehicules a` moteur sont letiologie la plus
frequente
Chez lenfant de moins de 3 ans, les sevices sont la cause la
plus frequente de traumatisme thoracique ferme (66 %)
Compte tenu du nombre dorganes vitaux intrathoraciques,
un traumatisme thoracique (ferme) menace volontiers le
pronostic vital
Le medecin prenant en charge un tel patient doit etre
conscient de la myriade de lesions qui peuvent survenir. Il
doit etre apte a` reconnatre et a` traiter ces lesions, un
traitement precoce pouvant etre salvateur (tableau 2.9)
Le thorax est riche en organes cibles, avec un nombre
eleve de facons de mourir de ces lesions.

Technique diagnostique
 Doit completer mais pas interferer avec la reanimation
 Une radiographie de thorax, realisee avec un appareil mobile

sur un patient en decubitus dorsal, est un standard dans la

Organes

TABLEAU 2.9 La douzaine de lesions fermees mortelles


du thorax
5 effrayantes*

7 serieuses**

1. Obstruction des voies


aeriennes

1. Simple pneumothorax

2. Pneumothorax compressif

2. Hemothorax

3. Volet thoracique

3. Contusion pulmonaire

4. Hemothorax massif

4. Rupture tracheobronchique

5. Tamponnade cardiaque

5. Lesion cardiaque fermee


6. Rupture traumatique de laorte
7. Lesion diaphragmatique
traumatique

*Urgente, menacant le pronostic vital, qui doit etre immediatement


diagnostiquee au cours du premier examen. Le pneumothorax ouvert
est exclu de cette liste, car il est rare dans les traumatismes fermes du
thorax
**Lesions qui ont un haut potentiel de survie de facon differee et
peuvent etre diagnostiques au cours du second examen

prise en charge du patient avec un traumatisme thoracique


ferme
 Langioscanner est la procedure diagnostique de choix
actuelle pour les lesions aortiques et a remplace
langiographie dans la plupart des centres
 Une angiographie est indiquee pour evaluer une atteinte
presumee des autres vaisseaux thoraciques, pour determiner
les modalites de reparation, et peut aussi etre utilisee a` visee
therapeutique (stent intravasculaire)
 Endoscopie et bronchoscopie sont indiquees en cas de
suspicion de lesion des voies aeriennes ou digestives

Lesion/obstruction des voies aeriennes


 Assurer la liberte des voies aeriennes est une priorite chez

tout patient traumatise


 Une lesion tracheale (fermee) survient dans moins de 1 % des

patients avec un traumatisme thoracique


 Beaucoup de lesions des voies aeriennes peuvent etre traitees

sans intervention chirurgicale, mais ces procedures peuvent


provoquer une obstruction des voies aeriennes, necessitant
un abord chirurgical

115

116

Organes

LESIONS DE LA PAROI THORACIQUE


Fracture de cote
 Les fractures de cote sont les plus frequentes des lesions en

cas de traumatisme thoracique ferme


 Elles constituent un marqueur de lesions associees

significatives
 Elles sont associees a` une morbidite secondaire en raison de





la douleur, datelectasies et de contusions pulmonaires sousjacentes :


le risque de lesion splenique augmente de 1,7 fois en cas
de fracture de cote
le risque de lesion hepatique augmente de 1,4 fois en cas
de fracture de cote
les fractures de cote sont associees a` des lesions du cur
et des gros vaisseaux dans jusqua` 15 % des cas et a` des
lesions de la tete et du cou dans jusqua` 50 % des cas
La presence de plus de trois fractures de cote est associee a`
une augmentation de la frequence des lesions abdominales et
de la mortalite
Les fractures de cote sont moins frequentes chez lenfant,
mais les contusions pulmonaires, elles, sont plus frequentes
La mortalite est plus elevee chez le sujet age (5 fois plus que
chez le sujet plus jeune)
Le traitement est lanesthesie et des voies pulmonaires
adequates

Volet thoracique
 Un volet thoracique est la fracture de trois cotes contigues ou





plus en deux sites ou plus. Cest la plus serieuse des lesions


communes du thorax (figure 2.8)
Le resultat en est lexistence dune portion libre de paroi
thoracique qui est suffisamment etendue pour entraver la
respiration
Cela cree un mouvement paradoxal lors de la respiration
Une contusion pulmonaire sous-jacente est frequente
75 % des patients avec un volet thoracique et une contusion
pulmonaire necessitent de la ventilation ; la mortalite atteint
40 %
Le traitement repose sur une prise en charge adequate de la
douleur (locale/regionale [blocs], peridurale ou intraveineuse)
et sur une prise en charge agressive des voies aeriennes
Le traitement chirurgical na pas de solide support
scientifique

Organes

Figure 2.8 Un volet costal est caracterise par plus de 3 cotes consecutives
fracturees a` plus de 2 endroits. Il en resulte des mouvements paradoxaux

Fracture de la ceinture scapulaire


 Ce sont des lesions rares, ne survenant quen cas de pression

majeure
 Les lesions associees du poumon, des gros vaisseaux, du

plexus brachial et du syste`me nerveux central sont frequentes


et doivent etre recherchees
 Le traitement est generalement conservateur (sans chirurgie)
et repose sur limmobilisation

Fracture du sternum
 Des lesions associees sont frequentes et doivent etre

systematiquement suspectees (lesion cardiaque dans 1862 %


des cas)
 Si la fracture est instable ou deplacee de plus de 1 cm, elle
doit etre traitee chirurgicalement avec fixation interne

Pneumothorax
Pneumothorax simple
 Un pneumothorax simple correspond a` une collection non
extensive dair entre les deux feuillets (parietal et visceral) du
poumon
 Survient dans 24 % des traumatismes thoraciques fermes

117

118

Organes

 Une radiographie de thorax permet generalement le

diagnostic mais peut omettre les petits pneumothorax


 La presence de fractures de co
te doit inciter a` rechercher

attentivement un pneumothorax
 Le scanner est beaucoup plus sensible mais la signification

dun petit pneumothorax occulte nest pas connue (figure


2.9)
 La plupart des pneumothorax simples requie`rent la mise en
place dun drain
 Les petits pneumothorax (< 20 %) doivent etre simplement
surveilles, sauf si le patient doit etre ventile en pression
positive ou soumis a` des conditions dans lesquelles sa
surveillance sera delicate
Pneumothorax sous tension
 Expansion progressive dair dans lespace pleural ou
` lair
entre mais ne ressort pas (effet de valve unidirectionnelle)
 Le mediastin est repousse vers le poumon controlateral, avec
une instabilite hemodynamique et un eventuel arret
cardiaque (figure 2.10)
 Cause de dece`s evitable sur le lieu de la prise en charge dans
pre`s de 16 % des cas

Pneumothorax

Poumon
Figure 2.9 Le scanner montre un collapsus partiel du poumon droit avec un
simple pneumothorax

Organes

Veine cave suprieure


comprime

Dviation
de la trache

Lsion
du poumon

Air

Poumon collab

Cur comprim
Poumon comprim

Figure 2.10 Un pneumothorax sous tension provient dune accumulation


dair qui ne peut pas sechapper de lespace pleural. Ceci provoque le
collapsus du poumon, le deplacement et la compression des structures
mediastinales aboutissant a` un collapsus cardiaque

 Ce nest pas un diagnostic radiologique si vous attendez la

radiographie de thorax, le patient succombera !


 Les signes classiques sont : une deviation de la trachee, une







distension des veines du cou, une hyperextension du thorax


avec un tympanisme augmente
La distension des veines du cou peut manquer chez un
patient en etat de choc
La prise en charge immediate repose sur une decompression
immediate a` laiguille, cest-a`-dire la mise en place dun
catheter veineux de gros calibre dans le deuxie`me espace
intercostal, sur la ligne medioclaviculaire
Un drain thoracique est le traitement definitif
Un pneumothorax sous tension peut se developper avec un
drain thoracique en place

119

120

Organes

 La persistance de fuite dair peut necessiter des drains

supplementaires ; elle correspond generalement a` une lesion


majeure des voies aeriennes et requiert un traitement
chirurgical
Hemothorax (un des 7 evenements serieux)
 Lhemothorax est une collection de sang dans lespace pleural
(figure 2.11)
 La plupart des hemothorax sont les consequences dune
fracture de cote, des lesions du parenchyme pulmonaire et
des petits vaisseaux ; il sont generalement, par consequence,
autolimites
 Les petits hemothorax ne sont pas detectes par lexamen
clinique et la radiographie de thorax ; il faut plus de 300 cm3
de sang pour que lepanchement soit visible sur la
radiographie
 Lexamen echographique (Focus Assessment with
Sonography for Trauma [FAST]) permet didentifier des
petits epanchements mais est dependant de loperateur
 Le scanner est tre`s sensible pour trouver une petite quantite
de sang, eventuellement sans signification clinique

Sang dans le thorax


Figure 2.11 Un hemothorax provient dun saignement dans la cavite
thoracique avec accumulation de sang dans le thorax

Organes

 La mise en place dun drain thoracique (au moins 36 French)

est la premie`re etape du traitement et est suffisante dans plus


de 90 % des cas
Hemothorax massif
 Un hemothorax massif est defini, selon les auteurs, comme
superieur a` 1000 ou 1500 ml
 Cliniquement, il correspond a` un epanchement tel que le
patient est, cliniquement, instable !
 Un hemothorax massif est generalement le resultat de la
lesion dun gros vaisseau intrathoracique, voire, parfois, du
cur. Il peut aussi survenir en cas dhemorragie intraabdominale avec rupture diaphragmatique
 Un hemothorax peut, parfois, etre compressif, si la quantite
de sang est importante
 Les signes cliniques classiques en sont le choc, labsence de
murmure vesiculaire unilateral, une matite a` la percussion et
une des veines du cou plate
 Le traitement initial est le drainage avec exploration
endoscopique, si necessaire (voir ci-dessous)
 Le sang de lhemothorax, retire par drainage, peut etre (auto)transfuse
Indication pour une thoracotomie en urgence
pour hemorragie
 La cle est de ne pas attendre trop longtemps chez un patient
qui a vraiment besoin dune intervention
 Si la quantite de sang recueillie est superieure a` 1500 ml
initialement ou a` plus de 200 ml par heure dans les 4 h qui
suivent, une intervention chirurgicale est justifiee
 Les objectifs dune thoracotomie pour une hemorragie
sont :
larret de lhemorragie a` sa source
permettre au poumon de se reexpandre totalement
eviter la tamponnade
 Lintervention chirurgicale peut aller de la simple suture a` la
resection locale, a` la lobectomie et, au maximum, a` la
pneumonectomie
Tamponnade pericardique
 La tamponnade pericardique resulte de laccumulation de
sang autour du cur. Elle interfe`re avec le remplissage
cardiaque et limite lactivite cardiaque

121

122

Organes

 Un relativement petit volume de sang (100 ml) peut







provoquer une tamponnade pericardique ; le fait de retirer


une petite quantite de liquide (1520 ml) peut avoir un
benefice enorme
Le diagnostic est fait, au mieux, par echographie (FAST), tre`s
sensible pour detecter du liquide dans le pericarde (figure 2.12)
Le diagnostic clinique est difficile, mais associe classiquement
un assourdissement des bruits du cur, une distension des
veines du cou et un pouls paradoxal
Letiologie est generalement un traumatisme penetrant, mais
il peut aussi survenir en cas de traumatisme ferme
Une rupture cardiaque est immediatement fatale dans 90 %
des cas ; les survivants ont generalement des lesions
auriculaires
Le traitement est la chirurgie, avec controle de lhemorragie ;
une pericardiocente`se et une fenetre pericardique peuvent
etre diagnostiques et permettre de surseoir a` un geste

Cur

Sang

Pricarde

Figure 2.12 Examen echographique (FAST) du pericarde, retrouvant du


liquide (sang) autour du cur

Contusion pulmonaire
 Une contusion pulmonaire resulte dun traumatisme du
poumon avec un saignement intraparenchymateux qui peut
interferer avec loxygenation (figure 2.13)

Organes

Figure 2.13 La contusion pulmonaire est visualisee sur cette


radiographie comme un aspect dinfiltrat alveolaire au niveau du poumon
droit

 Certainement la plus frequente des lesions thoraciques

fermees menacant le pronostic vital, avec une mortalite de


530 %
 Le traitement est essentiellement symptomatique,
incluant loxyge`ne, une restriction des apports
hydriques, une intubation et des strategies de protection du
poumon
 Une contusion unilaterale peut beneficier dune ventilation
unilaterale, a` poumon separe
Rupture tracheobronchique
 Lesion retrouvee dans 1 a` 3 % des collisions de vehicules
 80 % des patients meurent avant datteindre lho
pital
 Peut provoquer un pneumothorax compressif
 Se presente typiquement avec un profond emphyse`me
mediastinal et cervical, une fuite dair persistante et un
pneumothorax en depit de la presence du drain
 La localisation la plus frequente est a` 2,5 cm de la care`ne,
a` droite plus souvent qua` gauche

123

124

Organes

 La prise en charge initiale est le placement dun tube

endotracheal au-dela` de la lesion, avec un scanner et une


angiographie pour determiner la position de la lesion
 Reparation chirurgicale par un chirurgien utilisant une voie
dabord guidee par la localisation de la lesion
Traumatisme cardiaque ferme
 Lincidence du traumatisme cardiaque ferme (contusion) est

de 1020 % ; la plupart des cas sont asymptomatiques


 Un faible pourcentage (12 %) developpent des sympto
mes

(arythmie ou defaillance cardiaque) et requiert un traitement


 Si lECG est normal a` admission et a` la 2e heure, tout risque

de lesion menacant le pronostic vital est elimine


 Un dosage enzymatique nest pas indique, car non predictif

de complications
 Si lECG est positif, realiser une echocardiographie
 Un bloc de branche peut justifier la mise en place temporaire

dun pacemaker
 Un ballon de contrepulsion intra-aortique peut etre requis en

cas de diminution du debit cardiaque


 Des lesions seve`res cardiaques de toutes les structures ont ete

rapportees
Rupture traumatique de laorte
 Deceleration et traction en sont les mecanismes classiques ;
les points de fixation etant le ligament arteriel (figure 2.14)
 7080 % des patients meurent sur place
 25 % sont instables lors de la prise en charge initiale ou
le deviennent rapidement ; ces patients ont une mortalite de
9098 %
 25 % sont stables, avec un diagnostic realise dans les 418 h
apre`s le traumatisme, avec un taux de mortalite de lordre de
25 %, largement du aux lesions associees
 Le diagnostic est suspecte par la presence des signes suivants
sur la radiographie de thorax (figure 2.15) :
elargissement mediastinal (> 0,4 du diame`tre thoracique)
effacement du bouton aortique
trait apical (sang au sommet du poumon)
perte du trait paravertebral
fenetre aortopulmonaire masquee
sonde nasogastrique deplacee vers la droite
bronche souche gauche comprimee

Organes

Ligament
artriel

Rupture
de la paroi
aortique

Figures 2.14 et 2.14 bis Une rupture aortique se situe classiquement


au-dela` du ligament arteriel. Langiographie montre classiquement
une image de rupture contenue

 Une radiographie negative nexclut pas la presence dune lesion.

Si la suspicion clinique est importante, proceder a` dautres


examens
 Le scanner spirale est devenu lexamen de reference, avec
100 % de sensibilite, 99,7 % de specificite et 100 % de valeur
predictive negative (figure 2.16)

125

126

Organes

Rupture
de la paroi
aortique

Figures 2.14 bis


 Langiographie (examen historique de reference) a une

sensibilite de 100 % et une specificite de 98 %. Elle peut etre


utile lorsquune intervention chirurgicale est programmee
pour exclure un autre diagnostic ; elle peut aussi avoir un
interet therapeutique (mise en place dun stent
endovasculaire)
 La prise en charge initiale doit comporter le controle de la
pression arterielle (pression arterielle systolique > 120 mm
Hg) avec des betabloquants et la reparation chirurgicale
(3050 %) des lesions menacant le pronostic vital
 Lintervention chirurgicale se fait, au mieux, par un abord
posterolateral au niveau du quatrie`me espace intercostal,
avec un controle proximal de laorte, au niveau sousclaviculaire
 Differentes techniques operatoires ont ete rapportees pour
realiser une suture vasculaire directe et la mise en place dun
greffon

Organes

Figure 2.15 Cette radiographie des poumons montrant un mediastin elargi


doit inciter a` realiser rapidement un scanner

Dchirure
aortique

Figure 2.16 Ce scanner spirale montre une dechirure dans laorte


thoracique juste apre`s le ligament arteriel

127

128

Organes

 Des complications a` craindre sont la paraplegie et

linsuffisance renale dorigine ischemique


 Plusieurs methodes de derivation ont permis de diminuer,

sans les eliminer, les lesions ischemiques


Rupture traumatique du diaphragme
 Relativement rare (environ 3 % de toutes les lesions)
 8090 % sont dues a` des accidents de vehicules a` moteur
 80100 % des patients avec ce type de lesion ont dautres
lesions seve`res
 Le diagnostic peut ne pas etre evident. Dans 1050 % des cas,
le diagnostic est fait dans les 24 premie`res heures
 La radiographie de thorax est utile pour reconnatre les
signes diagnostiques les plus communs : une elevation dun
hemidiaphragme, une image danse digestive dans le thorax
ou une sonde gastrique passant dans labdomen et
senroulant dans le thorax. Quoi quil en soit, la radiographie
est normale dans environ 50 % des cas
 Une reparation chirurgicale est indiquee, meme dans les
petites dechirures
 Les dece`s precoces sont generalement dus aux lesions
associees, avec une mortalite de 5 a` 30 %
Complication des traumatismes thoraciques
 La pneumopathie infectieuse est la complication la plus
frequente
 Un hemothorax persistant accrot le risque dempye`me
 Fuite dair persistante et developpement dune fistule
 Un abce`s requiert generalement un drainage chirurgical
 Abce`s pulmonaire
 Pneumatoce`le
 Un chylothorax est rare

POUR ALLER PLUS LOIN


www.trauma.org/thoracic January 2007
www.aic.cuhk.edu.hk/web8/chest_injuries.htm January 2007
Karmy-Jones R, Jurkovich G J, 2004. Blunt chest trauma.
Current Problems in Surgery 41(3):211380

Organes

TRAUMATISME THORACIQUE PENETRANT


Contexte
Les traumatismes thoraciques contribuent significativement a` la
morbidite et a` la mortalite des patients traumatises (25 % de
mortalite). Les causes immediates de dece`s sont les lesions des
gros vaisseaux et du cur ; les causes precoces sont les lesions
des voies aeriennes, un pneumothorax compressif ou une
tamponnade. Les causes tardives de dece`s sont les detresses
respiratoires, dues a` une contusion ou a` une infection
pulmonaire.
La determination rapide du trajet lesionnel et lidentification
des lesions anatomiques associees a` une reanimation adaptee et
une intervention chirurgicale urgente (quand necessaire) sont la
pierre angulaire de la prise en charge. Quoi quil en soit, pre`s de
90 % de ces lesions peuvent etre prises en charge simplement
avec la mise en place dun drain thoracique, un traitement
antalgique agressif, des examens complementaires rapproches
et une surveillance etroite.

Lessentiel
valuer precocement letat clinique du patient (stable, instable,
 E
moribond) pour permettre triage et intervention chirurgicale
 En cas de lesions par armes a` feu, obtenir une radiographie




de thorax (avec marquage des plaies) pour permettre une


determination precoce de la trajectoire du projectile
Les lesions cardiaques penetrantes sont associees a` une
mortalite de 75 %
La profondeur des plaies par arme blanche est delicate a`
determiner, avec des longueurs de lames variables et un
niveau de penetration inconnu. Se mefier du signe de la
garde
Les lesions dempalement sont souvent dues a` des chutes et a`
des accidents industriels. Elles representent souvent des
difficultes majeures de transport et devaluation, en raison de
lempalement sur des objets fixes
Les lesions diaphragmatiques sont volontiers meconnues par
le scanner mais aussi par lechographie (FAST), voire la
ponction-lavage du peritoine

Ne pas explorer les plaies !

129

130

Organes

Reanimation et prise en charge immediate


 La reanimation initiale suit le <C> de lABC des Anglo-

Saxons
 Un pneumothorax sous tension est un diagnostic clinique.

II requiert une decompression immediate avec mise en


place dun catheter veineux de bon calibre au niveau du
deuxie`me espace intercostal sur la ligne medioclaviculaire.
Ce geste peut etre suivi dun drainage formel par un drain
thoracique
 Un hemopneumothorax peut entraner de graves
perturbations physiologiques et, de`s quil est identifie, doit
etre draine rapidement
 Reanimer et remplir avec precautions pour restaurer une
pression arterielle systolique jusqua`, approximativement,
80 mm Hg
 La reanimation doit etre conduite simultanement avec une
recherche rapide de la source de lhemorragie

Pour impressionnant quil soit, ne pas se laisser


distraire par un objet sur lequel le patient est
empale. La reanimation demeure prioritaire.

Investigations et diagnostic
Examen clinique
 Determiner rapidement si la plaie interesse le pericarde,
bote de la mort , une telle lesion necessitant souvent une
exploration chirurgicale
 Couteaux et autre objets responsables dempalement
doivent etre laisses in situ pendant la prise en charge
initiale
 Le drain thoracique peut etre diagnostique et therapeutique
 De nombreux signes de traumatisme thoracique peuvent etre
detectes cliniquement et ceux-ci doivent etre immediatement
consideres
 Un patient moribond a besoin de gestes therapeutiques et
non dune radiographie
 La triade de Back (pression veineuse centrale elevee,
hypotension, bruits du cur assourdis) est presente chez un
tiers des patients
 Un emphyse`me chirurgical massif du thorax et du cou/de la
face et une fuite dair continue doivent faire suspecter une
perforation des voies aeriennes ou de lsophage

Organes

Le retrait des armes encore en place doit se faire au bloc


operatoire, dans des conditions ou` le controle vasculaire peut
etre obtenu et les lesions associees traitees de facon appropriee.

Examens biologiques
 La majorite des examens biologiques obtenus en phase aigue
donnent peu (voire pas) dinformation de nature a` ameliorer
la prise en charge du patient avec des lesions penetrantes
 Le seul interet potentiel est le groupe/rhesus
Evaluation radiologique
 La radiographie de thorax (debout si possible) est lexamen
radiologique de reference en reanimation. Elle contribue au
bilan initial, pour identifier les lesions menacant le pronostic
vital et determiner la trajectoire du projectile
 Des radiographies supplementaires doivent etre realisees (ou un
scanner de debrouillage) pour identifier un projectile ou des
fragments de projectile (corps etranger plaie meme nombre)
 Par suite de la courbure du diaphragme, il faut generalement
au moins 300 ml de sang dans la ple`vre pour que
lepanchement soit visible sur la radiographie et il faut au
moins 500 ml pour combler langle costophrenique dun cote
 Chez les patients hemodynamiquement stables, un scanner
est lexamen de choix
 La force du scanner reside dans sa capacite a` determiner la
trajectoire du projectile, sa faiblesse, dans lidentification des
lesions du diaphragme

Le nombre de fragments et le nombre de plaies


(marquees par des trombones) doivent etre identiques.
Si cela nest pas le cas :
1. une plaie a ete meconnue
2. un fragment de balle a ete meconnu
3. le patient a deja`, prealablement, recu un projectile
Echographie (FAST)
 Pertinente pour lexploration de la cavite pleurale ; la

detection de sang dans la cavite pleurale de patients instables


et lidentification rapide de liquide dans les cavites
abdominale et pericardique

131

132

Organes

 La presence de sang de part et dautre du diaphragme

indique une lesion de celui-ci


 Adaptee a` la detection dune tamponnade cardiaque et, avec

une radiographie normale, permet dexclure une lesion


cardiaque
 Cet examen est moins performant que le scanner et est, plus
que dautres, operateur-dependant. En outre, sa performance
et sa sensibilite sont plus faibles chez les patients obe`ses et
chez les patients avec un emphyse`me sous-cutane significatif
La pericardiocente`se est peu fiable comme outil diagnostique
et therapeutique et ne doit pas retarder un traitement definitif.

Prise en charge
Generale
 Une lesion penetrante du parenchyme pulmonaire provoque
generalement un saignement autolimite, sauf si un vaisseau
intrapulmonaire a ete lese
 Le volume de lhemopneumothorax varie ; la majorite peut
etre traitee par un simple drainage thoracique associe a` des
mesures conservatrices
 La lesion dune veine mammaire interne ou intercostale peut
provoquer un hemothorax significatif ou un saignement
persistant dans le drain thoracique ; la decision dun
traitement chirurgical definitif depend du volume de sang
draine
Thoracotomie
 La thoracotomie post-traumatique doit etre pratiquee au bloc
operatoire sauf necessite absolue
 Bien quil ny ait pas de recommandation absolue pour la
chirurgie dun hemothorax post-traumatique, letat clinique
du patient doit etre evalue par rapport au drainage
thoracique (cest-a`-dire sil augmente ou diminue) ; les seuils
suivants peuvent constituer des indications de thoracotomie :
debit du drain thoracique superieur a` 1500 ml
> 200 ml/h pendant 5 h consecutives
> 300 ml/h pendant 4 h consecutives
> 400 ml/h pendant 3 h consecutives
> 500 ml/h pendant 2 h consecutives
 Autres indications pour une thoracotomie apre`s un
traumatisme thoracique penetrant : tamponnade cardiaque,

Organes

degradation de letat clinique, lesion des gros vaisseaux a`


langiographie ou fuite dair massive
Les lesions bronchiques se presentant avec une fuite dair
massive peuvent souvent etre prises en charge avec la mise
en place precautionneuse de drains thoraciques
supplementaires pour permettre la reexpansion du poumon.
Une bronchoscopie peut etre utilisee pour caracteriser la
lesion
Si le patient est en arret cardiaque ou presque, une
thoracotomie durgence peut etre entreprise pour traiter la
tamponnade
Pour tous les autres patients avec une tamponnade, tous les
efforts doivent etre faits afin que le patient soit rapidement
pris en charge au bloc operatoire pour une thoracotomie en
urgence ; ceci comprend les patients qui sont clairement en
tamponnade mais dont letat ne se degrade que lentement
Le controle dune hemorragie massive est une priorite
absolue et la determination de labord de la plus haute
importance (pour minimiser les degats dune exposition non
optimale)

Thoracoscopie/laparoscopie
 Bien que le benefice diagnostique soit prouve en cas de plaie

thoracoabdominale par arme blanche, lutilisation


therapeutique de la laparoscopie en urgence est reduite
 Quoi quil en soit, comme une collection de sang dans le
thorax est a` risque eleve dinfection et de developpement
dun empye`me, de nombreux auteurs conseillent la
realisation dune thoracoscopie devacuation dans les
premiers jours apre`s le traumatisme
Annexes
Apre`s levaluation initiale, un abord vasculaire de bon
calibre doit etre mis en place et un prele`vement sanguin
pour la determination du groupe sanguin/rhesus realise
La prise en charge optimale inte`gre un transport rapide vers
un bloc operatoire immediatement disponible
Le patient doit etre prepare sterilement et drape du cou aux
genoux et lateralement sur les deux flancs, jusqua` la table/
brancard
Une analgesie adequate previent la survenue dune
respiration superficielle causee par la douleur et facilite
loxygenation tissulaire

133

134

Organes

Une antibiotherapie precoce reduit la survenue de


pneumopathies infectieuses et dempye`mes secondaires a`
des lesions thoraciques penetrantes
Une echocardiographie peut etre utilisee en postoperatoire
pour depister une lesion cardiaque comme une perforation
du septal auriculaire ou ventriculaire, une rupture de
cordage ou une lesion valvulaire
Une bronchoscopie peut etre indiquee en cas de
suspicion de lesion des voies aeriennes (trachee ou bronche
souche)
Une perte de substance significative sur la paroi thoracique
peut resulter dun coup avec un haut transfert denergie.
Ces lesions peuvent necessiter une couverture chirurgicale
des tissus mous ou cutaneomusculaires et une approche
avec une equipe de chirurgien plasticiens

POUR ALLER PLUS LOIN


Mahoney PF, Ryan J, Brooks AJ, Schwab CW (eds), 2005.
Ballistic trauma. A practical guide. Springer-Verlag,
Frankfurt.

TRAUMATISME ABDOMINAL FERME


Contexte
La grande majorite des traumatismes abdominaux fermes sont
la consequence daccidents de la circulation. Les lesions intraabdominales fermees resultent de compressions ou
decrasement, forces de cisaillement brutales resultant dune
deceleration brutale et dune augmentation soudaine de
pression intra-abdominale. Plus que pour dautres regions du
corps, les progre`s dimagerie et une surveillance attentive ont
permis une prise en charge non interventionniste dune
proportion significative de lesions dorganes solides
abdominaux.

Lessentiel
 Comme beaucoup de lesions sont previsibles, la connaissance

du mecanisme du traumatisme est importante


 50 % des patients avec une lesion intra-abdominale nont pas

de signe exterieur de traumatisme


 Des examens abdominaux repetes sont precieux

Organes

 Utilite reelle de lexamen echographique (FAST) dans le

diagnostic des hemorragies dans les cavites thoracique ou


abdominale (peritoine, ple`vre, pericarde) sources
dhypotension
 Chez les patients hemodynamiquement stables, le scanner est
lexamen de reference
 Les lesions du diaphragme sont volontiers meconnues
par le scanner comme par lechographie (FAST) [et la
ponction-lavage peritoneale]

Reanimation et prise en charge immediate


 La reanimation initiale suit le <C> (de lABC des

Anglo-Saxons)
 Chez les patients qui presentent une instabilite

hemodynamique ou ceux qui requie`rent un remplissage


vasculaire continu, une evaluation rapide de labdomen est
necessaire
 Les circonstances du traumatisme et levaluation du patient
permettent didentifier une lesion abdominale (signes
peritoneaux, distension de labdomen) et la persistance dune
hemorragie (allongement du temps de recoloration cutanee,
diminution du niveau de conscience, paleur, extremites
froides)
 Lechographie (FAST) [et la ponction-lavage peritoneale] est
utile pour affirmer ou infirmer que la cavite abdominale est la
source (potentielle) dune instabilite hemodynamique

Les patients qui restent hypotendus ou avec une pression


arterielle labile avec un examen echographique (FAST) [ou une
ponction-lavage peritoneale] positif doivent avoir une
laparotomie immediate.

Examens complementaires et diagnostic


Examen clinique
 La presence concomitante dun traumatisme cranien ou
rachidien, de lesions peripheriques ou dune intoxication
egare et fait souvent quun traumatisme abdominal ferme est
meconnu
 Quoi quil en soit, chez un patient alerte, eveille, un examen
abdominal repete (de preference pratique par la meme
personne) est irremplacable pour detecter une lesion
abdominale

135

136

Organes

Examens biologiques
 La majorite des examens biologiques obtenus en urgence ne
fournissent que peu, voire pas, dinformation contributive
pour la prise en charge du patient avec un traumatisme
abdominal ferme
 Chez les patients qui doivent avoir un scanner, les seuls
examens biologiques qui peuvent etre utiles sont la
determination du groupe sanguin/rhesus
 Les resultats biologiques : hemoglobine, hematocrite,
amylase, lipase, sont utilises dans le suivi de patients avec un
traumatisme abdominal avere (lesion hepatique, splenique,
pancreatique)
Evaluation radiologique
 La radiographie de thorax est la seule radiographie
interessante dans levaluation des patients avec un
traumatisme abdominal ferme. La radiographie de thorax,
specialement chez un patient avec une sonde gastrique, peut
aider a` identifier une elevation ou une rupture dun
hemidiaphragme
 La radiographie de labdomen est de peu, voire daucun
interet en cas de traumatisme abdominal ferme
 Les radiographies du bassin sont utiles comme outil de triage
chez les patients a` lhemodynamique anormale :
elles sont utiles pour identifier ou exclure une image de
fracture avec une spoliation sanguine potentiellement
responsable dune instabilite hemodynamique
 Chez le patient hemodynamiquement stable, le scanner
abdominopelvien est la methode de reference pour
levaluation dun traumatisme abdominal ferme
 La faiblesse du scanner pour identifier une lesion intraabdominale est manifeste pour une lesion dun organe creux,
du diaphragme et du pancreas
Echographie (FAST)
 Lechographie est non invasive, peu che`re et aisement

repetable
 Cet examen est moins precis que le scanner et operateur-

dependant
 Sa precision et sa sensibilite sont plus faibles chez les patients

obe`ses ou avec un emphyse`me sous-cutane significatif


 Linteret de lechographie est lidentification rapide de la

presence de sang dans une cavite (peritoneale, pleurale,


pericardique)

Organes

Ponction-lavage peritoneale
 Cet examen, historiquement utilise dans les pays anglosaxons, est maintenant supplante par lechographie
 La ponction-lavage peritoneale permet didentifier une
presence significative de sang chez un patient presentant un
traumatisme abdominal ferme avec une hypotension
 Un catheter est introduit dans la cavite peritoneale afin de
tenter daspirer du sang ou du contenu digestif. Si la ponction
est superieure a` 10 ml ou rapporte du sang ou du liquide
digestif, un litre de solute sale rechauffe est injecte puis la
poche est placee en position declive
 Les crite`res dune ponction positive sont : globules rouges
> 100 000/mm3 ; globules blancs > 500/mm3 ; presence de
bacteries ; sucs digestifs ou particules alimentaires
 Certains centres realisent une simple aspiration (a` la
recherche de sang ou de sucs digestifs) afin de determiner si
le patient requiert dautres examens diagnostiques ou une
laparotomie

La mortalite augmente avec le delai operatoire. Ainsi, les


examens diagnostiques ne doivent pas retarder lintervention
chirurgicale chez un patient hypotendu ou avec une
degradation hemodynamique evidente.

Prise en charge
Laparotomie
 Une laparotomie exploratrice est indiquee chez les patients
hypotendus avec un traumatisme abdominal ferme et une
grande probabilite de lesion intra-abdominale a` lexamen
clinique ou a` lechographie (FAST)
 Une laparotomie doit etre envisagee chez les patients
avec une lesion splenique de haut grade, une lesion
hepatique complexe ou une suspicion de lesion dun organe
creux

Laparoscopie
 En depit dun benefice diagnostique demontre, en cas de
lesion par arme blanche de la paroi anterieure ou en cas de
lesion tangentielle par arme a` feu chez un patient
hemodynamiquement stable, le recours a` la laparoscopie
nest pas soutenu par les donnees de la litterature

137

138

Organes

Les priorites chirurgicales sont :


 contro
le rapide de lhemorragie :

packing des quatre quadrants et du pelvis


 contro
le de la contamination
 identification dune lesion des gros vaisseaux menacant

le pronostic vital
 exploration systematique de lintegralite de la cavite

abdominale :
lister les lesions observees

LESIONS ABDOMINALES PAR ARME BLANCHE


Contexte
Les plaies par arme blanche de labdomen sont peu frequentes
en comparaison des traumatismes fermes de labdomen. Plus de
80 % des lesions penetrantes de labdomen sont dues a` des
plaies par arme blanche.
Les medecins prenant en charge des patients traumatises
doivent etre familiarises avec levaluation et la prise en charge
de patients avec une plaie par arme blanche. Les differences
sont importantes entre traumatismes abdominaux fermes et
plaies par arme blanche et arme a` feu.
La prise en charge dun patient avec une plaie abdominale
par arme blanche constitue un defi dans les prises de decision et
la prise en charge. Ceci est particulie`rement vrai dans les centres
a` plus faible volume dactivite, rencontrant peu de tels patients.
Il est important de comprendre :
 la probabilite des lesions
 la valeur de lexamen clinique
 la place des examens complementaires : strategies de choix,

forces et faiblesses de chaque examen


Revoir, avec un medecin experimente, tout patient avec une
plaie abdominale par arme blanche est indispensable.

Lessentiel
 Les plaies par arme blanche sont des traumatismes a` faible

energie en comparaison des plaies par arme a` feu ; les


destructions tissulaires sont donc moindres
 La connaissance de la trajectoire de lobjet vulnerant apporte
des informations precieuses sur les probabilites de lesions

Organes

 Une instabilite hemodynamique indique une intervention

chirurgicale
 La reanimation du patient est importante, mais le contro
le de

lhemorragie est indispensable (et generalement chirurgical)


 Un patient avec un examen abdominal negatif peut etre pris





en charge sans intervention chirurgicale, a` condition quil soit


pris en charge par une equipe experimentee et habituee a`
prendre en charge de tels patients
Le scanner a un interet limite dans la prise en charge des
patients avec des plaies abdominales par arme blanche
(surtout pour le retroperitoine dans le cas de plaies
posterieures et de plaies du flanc)
Lechographie (FAST) est utile en cas de plaie par arme a`
blanche dans la region pericardique
Une laparoscopie est utile pour identifier une penetration
intraperitoneale en cas de plaies anterieures ou laterales
Se mefier des plaies dans la zone thoracoabdominale, car elles
peuvent entraner des lesions des deux cotes du diaphragme et
au niveau du diaphragme lui-meme (figure 2.17)
Toute lesion du diaphragme requiert un traitement
chirurgical

Figure 2.17 Plaie thoracoabominale par arme blanche

139

140

Organes

Circonstances de traumatisme/probabilite de lesion


Determination de la trajectoire identification des lesions
La trajectoire de larme blanche, associee a` sa longueur (si elle
est connue) et a` la morphologie du patient, permet didentifier
les organes a` risque de lesion. La probabilite de lesion en
fonction de la localisation de la plaie est detaillee ci-dessous
(dans un ordre decroissant de probabilite pour chaque zone).
Il faut, quoi quil en soit, reconnatre que les lesions de
structures eloignees du point dentree de larme blanche sont
monnaie courante.
 Plaie anterieure : epiploon, estomac, intestin grele, colon et

foie. Les organes retroperitoneaux (gros vaisseaux, pancreas


et rein) sont moins souvent atteints
 Plaie laterale : intestin grele, colon, rate, foie, diaphragme,
rein et structures intrathoraciques
 Plaie posterieure : rein, pancreas, diaphragme, foie, rate,
duodenum, colon, aorte et veine cave

Examen clinique
Les elements dinformation cruciaux sont les suivants :
 le patient est-il hemodynamiquement stable ?
 le patient a-t-il les signes dune irritation peritoneale ?
 le patient a-t-il une bre`che peritoneale evidente ?
evisceration de lepiploon, de lintestin ou dun autre
organe intraperitoneal a` travers la plaie ?
 si la reponse a` une de ces questions est oui , le patient
rele`ve dune laparotomie
 si le patient est hemodynamiquement instable, une
laparotomie urgente est indiquee
 morbidite et mortalite augmentent de facon continue en cas
de saignement continu

La gestion du temps est la cle !

Un examen exhaustif doit etre entrepris. Les points


principaux sont :
 etre a` laffu
t dune lesion penetrante occulte :

frequemment retrouvee au niveau posterieur, dans le


creux axillaire ou inguinal et la region du perinee

Organes

 toute plaie par arme blanche situee entre la ligne

mamelonnaire et la base des fesses est associee a` un risque de


lesion des organes intra-abdominaux
 un toucher rectal doit toujours etre pratique
Lexamen clinique est dun interet limite chez le patient avec
une plaie abdominale par arme blanche. Une exception est la
repetition de lexamen (par un praticien experimente). Cela peut
etre utile chez le patient hemodynamiquement stable avec un
examen clinique negatif et sans indication chirurgicale evidente.
Cela peut, utilise de facon appropriee, constituer une strategie
de prise en charge (voir algorithme ci-dessous). Dans ces
conditions, lexamen clinique peut detecter des modifications
mineures et alerter sur la presence dune lesion significative.
Noter que lexamen clinique dun patient avec des troubles de
la conscience, en raison des etiologies (traumatique, toxique. . .),
est souvent delicat a` considerer dans les prises de decision.

Examens complementaires
Un patient hemodynamiquement instable avec une plaie abdominale
par arme blanche ne requiert pas dinvestigation complementaire, mais
une intervention chirurgicale !
Sang
 Le bilan sanguin nest daucun interet dans la prise en charge

des patients avec une plaie abdominale par arme blanche


 Les seuls prele`vements a` realiser sont ceux permettant la

determination du groupe/rhesus
Radiographies
 Les radiographies ne sont ni sensibles ni specifiques dans le
cadre du bilan de plaies abdominales par arme blanche
 Labsence de signe radiologique ne signifie nullement
labsence de lesion
 Une radiographie de thorax peut etre utile pour
diagnostiquer un hemo- ou un pneumothorax en cas de plaie
dans la region thoracoabdominale
 Lutilisation de repe`res radio-opaques pour aider a`
determiner la trajectoire de lobjet vulnerant
Scanner
 Le scanner na aucune place dans le bilan dun patient

hemodynamiquement instable
 Sil y a une indication chirurgicale, un scanner nest pas indique

141

142

Organes

 Le scanner est assez sensible pour le bilan de lesions des

organes solides mais demeure limite dans sa capacite a`


exclure (avec un niveau de confiance adequate) une lesion
penetrante peritoneale ou une lesion dun organe creux ou du
diaphragme :
un scanner negatif ne permet pas dexclure definitivement
une lesion
le scanner peut etre utile pour diagnostiquer une lesion
retroperitoneale en cas de plaie posterieure
Echographie (FAST)
 Lechographie (FAST) peut etre utile pour evaluer une plaie
par arme blanche si le cur ou le pericarde sont a` risque de
lesion
 Elle peut etre utilisee pour determiner rapidement si un
patient a une tamponnade cardiaque ou un epanchement
pericardique
 Labsence depanchement pericardique exclut une tamponnade
 La presence de liquide dans labdomen indique une plaie
penetrante peritoneale/pleurale et augmente la probabilite
de la presence dune lesion significative
 Absence depanchement ne signifie pas absence de lesion
Aspiration peritoneale diagnostique et ponction-lavage
peritoneale
 Laspiration peritoneale diagnostique fait partie de la
ponction-lavage peritoneale :
aspiration de plus de 10 ml de sang pre`s insertion du
catheter
 La ponction-lavage peritoneale est surtout utile pour
diagnostiquer un hemoperitoine, en particulier chez les
patients hemodynamiquement instables pour lesquels est
evoquee une lesion abdominale secondaire a` une plaie par
arme blanche, lorsque lechographie (FAST) nest pas disponible
 Le seuil de positivite dune ponction-lavage peritoneale est
plus bas quen cas de lesion penetrante ; une valeur > 10 000
globules rouges/ml est positive, comme des valeurs
damylase et de phosphatases alcalines > 20 UI
Un patient hemodynamiquement instable avec une plaie
abdominale par arme blanche doit aller directement au bloc
operatoire, sans delai ni exploration complementaire.

Organes

Laparoscopie diagnostique
 La laparoscopie est surtout utile pour determiner si le
peritoine a ete lese lors dune plaie anterieure ou laterale
 25 % des plaies anterieures par arme blanche ne pene`trent
pas le peritoine
 Une laparoscopie diagnostique est entreprise pour
determiner si le peritoine a ete lese chez un patient
hemodynamiquement stable :
dans la plupart des cas, une laparoscopie positive indique
une laparotomie pour exclure une lesion
linspection adequate de tous les organes
(particulie`rement les organes creux) est rarement possible
avec une laparoscopie, pouvant justifier une laparotomie
exploratrice
 La laparoscopie na pas de place dans la prise en charge du
patient hemodynamiquement instable
 Lutilisation large de la laparoscopie par certains centres a
significativement reduit le nombre de laparotomies non
therapeutiques
Exploration locale des plaies
 La laparoscopie diagnostique a rendu obsole`te lexploration

locale des plaies abdominales par arme blanche


 Lexploration de la plaie pour determiner sil existe une

lesion du fascia anterieur est occasionnellement utilisee chez


les patients stables :
une bre`che du fascia justifie une laparotomie

Prise en charge
<C> de lABC des Anglo-Saxons
Les recommandations specifiques pour lexploration et la prise
en charge de plaies de labdomen sont resumees dans
lalgorithme et les principes specifiques ci-dessous.
 Les patients requie`rent sondages gastrique et urinaire
 Les patients avec un saignement persistant requie`rent une

intervention chirurgicale et pas seulement une reanimation


par remplissage vasculaire (cristallode ou collode)
 Une instabilite hemodynamique justifie un transfert rapide
au bloc operatoire
 Chez les patients requerant une intervention precoce pour
controler une hemorragie, le remplissage vasculaire nest pas
debute immediatement si la perfusion cerebrale est, a`
levidence, adequate :

143

144

Organes

cela reduit les risques dexacerbation des pertes sanguines


( eclatement du caillot) et de survenue secondaire de la
triade de la mort (hypothermie, acidose,
coagulopathie)
 Ne pas enfoncer ses doigts dans la plaie pour en determiner
la trajectoire, cela risque daggraver les lesions et de favoriser
lhemorragie
 La prise de decision est souvent un point cle. Il ny a pas de
raison de reporter les decisions importantes a` un moment
considere comme plus opportun ou a` demain , meme chez
un patient considere comme stable
 Un patient moribond avec une plaie dans la region
thoracoabdominale (entre la ligne mamelonnaire et les
rebords costaux) requiert un examen rapide afin de
determiner si une thoracotomie ou une laparotomie est
justifiee en premier :
un drain thoracique peut aider a` affirmer la presence dun
pneumothorax
Algorithme
Les figures 2.18 a` 2.20 proposent des recommandations
generales pour lexploration et la prise en charge dune lesion
abdominale penetrante.
Ecueils
 Inaction ou retard dans la prise de decisions critiques
 Utilisation inappropriee des examens complementaires
 Enfoncer les doigts dans la plaie pour voir ou
` ca va
 Obtenir un avis chirurgical avec retard
 Prendre en charge un patient avec une plaie abdominale
penetrante avec une strategie identique a` celle utilisee pour
un patient avec un traumatisme ferme
 Opter pour une strategie de prise en charge reposant sur
les examens cliniques repetes sans que cela soit une
strategie deliberee ou avec un medecin insuffisamment
experimente
 Realiser une laparotomie a` tous les patients avec une plaie
abdominale penetrante par arme blanche
 Privilegier la reanimation (remplissage vasculaire) chez un
patient hemodynamiquement instable qui requiert un geste
chirurgical urgent
 Faire autre chose quoperer un patient dont letat
hemodynamique est, a` levidence, instable

Organes

Instabilit hmodynamique ?
viscration ?
Pritonite non quivoque ?

Non ( tout)

Oui (un seul)

Laparoscopie*

Pntration pritonale ?

Non

Oui**

Laparotomie

Repos
et sortie
* Laparoscopie prfre. Si ressources adquates et exprience chirurgicale
suffisante ? traitement non opratoire, privilgier. Si vidence
de dtrioration clinique ou dapparition de signes abdominaux ?
laparotomie
** Si la zone de pntration est au niveau du foie, seulement en labsence
de saignement actif ou de lsion du diaphragme, une laparotomie nest pas
ncessaire. Le patient doit tre surveill pendant au moins 48 h avant
la sortie
Figure 2.18 Algorithme 1. Plaie par arme blanche, partie anterieure et
laterale de labdomen

145

146

Organes

Instabilit hmodynamique ?

Oui

Non

Scanner avec produit de


contraste intraveineux,
oral et rectal

Autre lsion

Oui

Lsion suspecte ?

Laparotomie

Hmorragie
intrahpatique
isole

Non

Angioembolisation

Observation

Figure 2.19 Algorithme 2. Plaie par arme blanche, partie posterieure de


labdomen

POUR ALLER PLUS LOIN


Practice management guidelines for emergency department
thoracotomy, working group, ad hoc subcommittee on
outcomes, American College of SurgeonsCommittee on
Trauma, 2001. Journal of the American College of Surgeons
193(3):303309

Organes

Instabilit hmodynamique ?

Oui

Non

chographie (FAST) [ou ponction-lavage


pritonale] ou radiographie de thorax

Thorax source
dhmorragie

Abdomen source
dhmorragie

Drainage thoracique
thoracotomie

Laparotomie

Radiographie de thorax
drainage thoracique en cas
dhmo-pneumo-thorax

Laparoscopie*

Laparotomie en cas
dvidence de pntration
pritonale ou de lsion
diaphragmatique

* Chez les patients avec blessure pntrante du diaphragme, prendre garde


au risque de pneumopritoine lors dune laparoscopie, provoquant la tension
du pneumothorax
Figure 2.20 Algorithme 3. Plaie par arme blanche, thoracoabdominale

147

148

Organes

` FEU
LESIONS ABDOMINALES PAR ARME A
Contexte
Lincidence des plaies par arme a` feu a augmente en depit des
restrictions legales. Toutefois, en depit de cette augmentation,
leur frequence demeure tre`s inferieure a` ce quelle est aux EtatsUnis ou en Afrique du Sud. En general, ces lesions sont dues a`
des armes de poing ou des fusils, en milieu urbain, en relation
avec la drogue et des phenome`nes de bandes, le plus souvent
dans des zones geographiques bien connues.

Lessentiel
 8085 % des patients avec une plaie par arme a` feu ont des

lesions abdominales justifiant un traitement chirurgical


 Une plaie abdominale par arme a` feu requiert, le plus

souvent, exploration et traitement chirurgical


 Les lesions dorganes dependent du trajet du projectile a`

travers le torse
 Lintestin grele, le colon, le foie sont les organes abdominaux

les plus souvent leses (tableau 2.10)


 Les perforations multiples de lintestin sont communes
 Les plaies de fesses sont associees a` une incidence elevee de

lesions intra-abdominales
 Les plaies avec de hauts transferts denergie,

traditionnellement dues a` des armes de guerre, sont associees


a` des destructions tissulaires devastatrices des organes
solides, comme le foie

Lesions abdominales par fusil


 Les fusils ont des canons longs dont le tir eclate avec des

projectiles multiples. Lenergie des projectiles se dissipe


rapidement quand leloignement de la cible augmente

TABLEAU 2.10 Incidence des lesions dorgane secondaires a` une


plaie abdominale par arme a` feu
Intestin grele

50 %

Colon

40 %

Foie

30 %

Vaisseaux abdominaux
Pancreas/duodenum

25 %
<10 %

Organes

 En cas de tirs a` moins de 510 cm de la peau, se produit une

cavitation profonde des tissus, responsable dune destruction


tissulaire massive

Traiter les lesions, pas les armes !

Reanimation/prise en charge immediate


 La reanimation initiale suit les principes de lABC des Anglo-

Saxons
 Un saignement intra-abdominal nest pas compressible

la priorite est donnee au transfert du patient au bloc


operatoire
 Chez les patients dont letat hemodynamique est anormal, la
mortalite augmente avec le temps consacre a` la reanimation
 Limiter le remplissage vasculaire a` lobtention dune pression
arterielle a` 90 mm Hg ou dun pouls radial palpable
visceration digestive :
 E
couvrir avec un champ sterile imbibe de serum
physiologique
Les projectiles traversent les frontie`res chirurgicales et les
cavites corporelles.

Addenda
 Lantibioprophylaxie doit couvrir les germes a` Gram positif

et a` Gram negatif et les anaerobies :


cefuroxime/metronidazole ou clindamicine/
gentamycine, etc.
 Prophylaxie antitetanique
 Sondes gastriques et vesicales sont mises en place au bloc
operatoire, sauf intubation prealable

Investigation et diagnostic
Evaluation clinique
 Un examen clinique exhaustif est requis chez tout patient
suspect de traumatisme balistique
 Les limites exterieures a` labdomen sont :
anterieures : mamelon en haut, creux inguinal en bas
posterieures : sommet de lepaule en haut, sillon fessier
en bas

149

150

Organes

 Lidentification de la trajectoire du projectile est la cle :

quoi quil en soit, un patient a` letat hemodynamique


anormal requiert une intervention chirurgicale sans
investigation complementaire
 Rechercher activement des plaies dans des endroits
inaccessibles : creux axillaire, sillon fessier
 Se souvenir :
plaie et projectiles meme nombre
les lesions tangentielles ou frolantes sont des diagnostics
dexclusion
recherche de sang rectal
Attention aux projectiles manquants !

Toute plaie de la fesse interesse labdomen jusqua` preuve du


contraire.

Mettre un repe`re radio-opaque sur toute plaie potentiellement


penetrante.

Radiographie
 La radiographie de face de labdomen ( profil) avec
reperage des plaies (avec un trombone) :
donne des informations sur la localisation et les
trajectoires des projectiles dans labdomen
 La radiographie de thorax est toujours necessaire pour
eliminer un pneumothorax et, eventuellement, localiser les
projectiles
 Radiographie de bassin : attention car souvent, la
radiographie de labdomen ninclut pas le petit bassin
Echographie (FAST)
Examen positif
 Signe une lesion significative
 Requiert une laparotomie urgente :
certains centres prennent en charge les lesions isolees du
foie par arme a` feu de facon conservative
ceci ne peut senvisager que dans des centres aguerris a`
cette pratique

Organes

Examen negatif
 Nelimine pas une lesion intra-abdominale (sensibilite : 5070 %)
 Justifie une laparotomie ou des investigations
complementaires si le patient est stable et que la lesion
semble tangentielle
La presence de sang de part et dautre du diaphragme
evoque une lesion diaphragmatique.
Scanner
 Absolument contre-indique chez un patient
hemodynamiquement instable
 Un body-scan ou un scanner thoracoabdominal :
donne des informations utiles sur la localisation et la
trajectoire des projectiles
peut remplacer les radiographies de labdomen et du
bassin chez les patients a` lhemodynamique normale
 Le scanner permet de determiner la trajectoire des projectiles
chez un patient avec des signes physiques equivoques et un
etat hemodynamique anormal :
certains services recourent a` une approche non
interventionniste quand le tractus extraperitonealise
est a` distance des organes sous-jacents
Laparotomie
 Diagnostique et therapeutique
 Pas de place pour la laparoscopie

Prise en charge definitive


 La laparotomie est toujours choisie par defaut

Laparotomie obligatoire
 Blessure par arme a` feu transperitoneale evidente
 Signes peritoneaux evidents
 Hemodynamique anormale
 Une prise en charge non interventionniste a ete decrite dans

certains centres a` gros niveau dactivite :


lesion isolee du foie par arme a` feu
trajectoire extraperitoneale au scanner
 Proctoscopie pour eliminer une lesion rectale extraperitoneale
dans levaluation dune plaie par arme a` feu des fesses ou du
petit bassin

151

152

Organes

 Une cystoscopie peut etre necessaire pour exclure une lesion

vesicale extraperitoneale
 Limites de lesions :

etre pret a` etendre les incisions et a` intervenir sur dautres


cavites corporelles
Une hemodynamique instable requiert une
laparotomie exploratrice urgente.

LAPAROTOMIE POUR TRAUMATISME


Indications
 Saignement intra-abdominal :

plaie par arme a` feu


instabilite hemodynamique en cas de plaie par arme a` feu
et de traumatisme abdominal ferme
 Lesion des organes creux au scanner ou signes dirritation
peritoneale
 Plaie penetrante au niveau du tronc avec une possible atteinte
peritoneale

Pourquoi ?
 Pour stopper une hemorragie et prevenir une exsanguination

secondaire a` une lesion vasculaire ou latteinte dun organe


 Contro
ler une contamination a` partir dune lesion de

lintestin
 Identifier et diagnostiquer toutes les lesions dorganes

Principes de reanimation
 <C> selon lABC des Anglo-Saxons
 Remplissage vasculaire, transfusion de concentres globulaires

et de produits sanguins derives


 Contro
le chirurgical de lhemorragie et reanimation simultanes
 Envisager la strategie du damage control
 Se souvenir que le bloc operatoire est un lieu

physiologiquement defavorable pour un patient avec des


lesions traumatiques multiples
 Antibiotherapie prophylactique a` large spectre
 Reconsiderer ladministration dantibiotiques si un volume
important de liquide physiologique a ete perdu
 Le consentement eclaire du patient est souvent delicat a`
obtenir dans ces conditions

Organes

Principes chirurgicaux
Preparation
 Patient allonge en decubitus (position de crucifixion, les bras
en croix sur des supports)
 Sassurer que lanesthesiste est satisfait de toutes les
perfusions et du monitoring
 Preparer le materiel dacceleration de perfusion
 Installer le patient avant la desinfection cutanee
viter lhypothermie avec lutilisation de couverture
 E
chauffante a` air (Bair-HuggerW)
 Sil nest pas deja` endormi, le patient doit etre prepare et
drape avant linduction de lanesthesie, si celle-ci se fait sur la
table operatoire
 Preparer rapidement le patient des genoux au cou
 Preparer les champs et les compresses dans lhypothe`se du
pire scenario :
prevoir un acce`s aux deux cotes du diaphragme
deux grosses aspirations
ouvrir deux grandes botes de materiel chirurgical
envisager lutilisation du Cell-SaverW
Communication
 Travailler en equipe avec lanesthesiste-reanimateur, le
chirurgien, les infirmie`res
tre conscient de ses limites
 E
 Mieux vaut demander de laide trop tot que trop tard !
Objectifs de la chirurgie
 Restaurer une physiologie normale avant une anatomie

normale
 Hemostase
 Donner a` lanesthesiste le temps de compenser les pertes

lorsque lhemorragie est controlee


 Ne realiser que les resections digestives essentielles
 Fermer ou deriver toutes les lesions des organes creux

Procedure
Abord et exposition
 Laparotomie mediane, xyphopubienne
Packing des quatre quadrants
 Mettre en place les packs avant des pertes sanguines
massives pour controler lhemorragie

153

154

Organes

 Principes du packing :

la pression stoppe le saignement


exercer la pression selon les lignes des plans tissulaires et
des capsules (pas de placement au hasard)
preserver la viabilite tissulaire
viter le pack et coup dil , cercle vicieux de mise en
 E
place et de retrait successifs des packs
 Apre`s le retrait des packs, debuter lexamen par le quadrant
principale source de saignement
Exploration
 Explorer pour evaluer lextension des lesions
 Les principes de prise en charge de lhemorragie incluent :
localisation et controle
sil y a une lesion vasculaire majeure, envisager un
clampage, un shunt vasculaire temporaire ou
levacuation dune tamponnade a` laiguille avant toute
reparation
 Gestes a` realiser apre`s que le saignement a ete identifie et
controle :
surveiller les selles et la bile
eviscerer lintestin grele pour augmenter lespace ;
derouler lintestin deux fois pour rechercher une petite
lesion digestive
 Contro
ler et limiter la contamination peritoneale par une
suture rapide des lesions des organes creux. Utiliser ses yeux
et son nez !
fermer ou deriver les lesions digestives avec des sutures,
des agrafes ou des drains
 Si le patient est stable, envisager un traitement chirurgical
radical
Fermeture
 Fermeture temporaire ou definitive. Une fermeture

temporaire est utilisee lorsquil y a des packs in situ, comme


probabilite de syndrome de compression abdominale, un
de`me digestif evident, des volumes de sang perdu
importants et/ou des lesions multiples

Documentation et soins postoperatoires


 Sassurer de notes operatoires adaptees detaillant lincision, les

elements observes, la procedure et la technique de fermeture

Organes

 Nombre et position des packs laisses in situ


 Projets postoperatoires
 Hospitalisation en reanimation pour optimiser la prise en

charge ulterieure
 Transfert adequat avec les autres equipes chirurgicales
 Immunisation postoperatoire en cas de splenectomie

POUR ALLER PLUS LOIN


Definitive Surgical Skills Course (DSTS)
Royal College of Surgeons of England
http://www.rcseng.ac.uk/educational/courses/
surgical_trauma.html/view?searchterm=trauma January
2007
Definitive Surgical Trauma Course (DSTC)
International Association of Trauma and Surgical Intensive
Care (IATSIC)
http://www.iss-sic.ch January 2007

TRAUMATISME DU BASSIN
Indications
 Lincidence des fractures du bassin est relativement faible,







40/100 000 dans une population jeune, atteignant 500/100 000


chez les femmes agees. Cependant, il y a un risque de dece`s
rapide de ces patients si une hemorragie nest pas rapidement
controlee
Les traumatismes majeurs du bassin sont associes a` une forte
mortalite (jusqua` de 45 %)
Ces patients ont generalement des lesions multiples
Differentes equipes chirurgicales sont impliquees
Les recommandations pour la pratique clinique sont peu
utilisees
En cas derreur, le pronostic est rapidement compromis

Le spectre des lesions est relativement varie, des lesions


mineures aux defaillances multiples provoquant le dece`s. Nous
avons aujourdhui une meilleure comprehension de la facon
optimale de prendre en charge ces patients, en particulier ceux
qui sont hemodynamiquement instables.

155

156

Organes

Classification
Il existe de nombreuses classifications des fractures du bassin ;
certaines reposent sur lanalyse des forces et des energies
subies, dautres sur les anomalies radiographiques ou
anatomiques. Le point crucial, dans la prise en charge en
urgence, est letat clinique et hemodynamique du patient. Cest
aussi cela qui determine le pronostic du patient.
 La classification de Young et Burgess se refe`re au mecanisme

du traumatisme et au degre de rupture du bassin. Elle est


divisee en :
compression anterieure
compression laterale
Elle peut etre, encore, divisee en trois types (de 1 a` 3), en
fonction de limportance du deplacement.
 La classification de Tile combine les considerations

mecaniques et la stabilite du cadre osseux

Diagnostic
Il est vital dobtenir un maximum dinformations sur la prise en
charge prehospitalie`re (les Anglo-Saxons resument lessentiel des
informations a` obtenir avec lacronyme MIST : mechanism
[mecanisme], injury [lesions], signs [signes], treatment [traitement]).

Prise en charge
 Approche selon lABC des Anglo-Saxons avec examens

primaire, secondaire et tertiaire


 Damage control chez les patients avec des lesions

critiques :
lhemorragie est le principal tueur , responsable de
42 % des dece`s. Elle survient le plus souvent dans les
24 premie`res heures
Plus de 80 % des lesions du bassin sont des lesions mineures
dont certaines ne requie`rent meme pas dhospitalisation. Le
proble`me est didentifier parmi ces patients ceux qui sont
serieusement blesses. Ils peuvent etre identifies de la facon
suivante :






mecanisme lesionnel
hypotension prehospitalie`re
pression arterielle labile au cours de la prise en charge initiale
exce`s de base > 6
patients ages

Organes

La mortalite globale des traumatismes du bassin est de


16 % (de 5 a` 30 %) ; elle augmente a` 27 % en cas
dinstabilite hemodynamique (de 7 a` 42 %). Une fracture
ouverte du bassin est une lesion letale avec une mortalite
imputable de 55 % (fourchette de 50 a` 60 %).
Lexamen clinique est un moyen sensible pour detecter la
presence dune fracture du bassin chez un patient conscient,
oriente. La presence dune douleur du bassin ou de la hanche a` la
palpation du cadre osseux ou la presence dhematomes autour
du bassin indiquent la realisation dun bilan radiologique.
 La torsion du bassin ne doit pas etre realisee
 La sensibilite de la torsion du bassin, tre`s douloureuse

pour le patient, est de 5 % seulement


 Ne pas tordre le bassin mais le palper : la difference entre les

deux est majeure

Prise en charge (figure 2.21)


Il y a de nombreux proble`mes qui doivent etre resolus pour
optimiser la prise en charge.
 Comment savoir si le patient saigne ?
 La connaissance du mecanisme du traumatisme apporte des

informations cles
Les quatre principales causes dhypotension
chez le patient traumatise sont :





le saignement
lhemorragie
la spoliation sanguine
lexsanguination

 Une hypotension chez un patient avec un traumatisme du

bassin sugge`re que le saignement trouve plus probablement


son origine au niveau du bassin (y compris le retroperitoine)
quau niveau de labdomen (60 contre 30 %)
 Envisager rapidement les differents sites potentiels dune
hemorragie et exclure un saignement
 Une sequence et une duree dexamen peuvent etre proposees
(tableau 2.11)

157

158

Organes

Patient avec fracture du bassin


Hmodynamique instable ?

Radiographies du thorax
et du bassin (< 10 min)

Stopper un saignement
extrioris
valuation des os longs
Dcs : hmo-/pneumothorax
en premier

chographie (FAST) [ou ponction-lavage pritonale (< 15 min)]

Ngative

Positive

Stabilisation du bassin

Laparotomie

Angiographie (< 45 min)

Stabilisation du pelvis au
bloc opratoire

Si hmodynamique instable
Rpter chographie (FAST)
Si positive

Hmodynamique instable
Volumineux hmatome
pelvien

Laparotomie

Angiographie

Figure 2.21 Prise en charge du patient avec une fracture du bassin


hemodynamiquement instable

Organes

TABLEAU 2.11 Determination du site de saignement chez un


patient instable
Diagnostic

Delais de
diagnostic

Externe

Inspection visuelle

2 min

Fractures des
os longs

Inspection visuelle

3 min

Thorax

Radiographie du thorax
Echographie (FAST) ou ponctionlavage peritoneale

10 min

Abdomen
Bassin

Scanner ou angioscanner

45 min

Site du
saignement

15 min

 Exclure, par des investigations adaptees, que labdomen soit

la source de saignement :
la laparotomie diagnostique na pas de place chez le
patient hemodynamiquement instable qui a un
traumatisme du bassin
 Globalement, plus la lesion du bassin est grande, plus le
risque hemorragique est eleve
 Une fracture instable est visible sur la figure 2.22, apre`s
` langioscanner, le
application du drap sur la figure 2.23. A
produit de contraste indique la persistance dun saignement
(figure 2.24) ; une embolisation immediate a ete realisee

Figure 2.22 Une fracture instable du bassin

159

160

Organes

Figure 2.23 Application du drap pour stabiliser le bassin

Figure 2.24 Linjection vasculaire du produit de contraste signe la


persistance dun saignement

Organes

Investigations
 Lechographie (FAST) est preferable et doit etre realisee dans

le cadre de lexamen initial dun patient instable


 Une aspiration peritoneale (ponction-lavage peritoneale

tronquee) indique la presence ou labsence de sang :


la presence franche de sang est une indication de
laparotomie immediate
le mythe selon lequel la ponction peritoneale est
negative a` cause dune fracture de bassin est incorrect
Comment stopper le saignement ?
Un patient hemodynamiquement instable a potentiellement une
hemorragie de differents sites (tableau 2.11). Apre`s avoir exclu
lhypothe`se dun saignement dans les quatre cavites, reste le
bassin et le retroperitoine (le cinquie`me site). Meme si les
saignements veineux et osseux sont importants, cest le
saignement arteriel incontrole qui tue le patient. Il y a deux
possibilites : embolisation ou ligature chirurgicale de larte`re.
 La probabilite dun saignement arteriel du bassin chez un

patient polytraumatise est de 0,8  0,6 0,48


 Au moins 80 % de ces patients ont une hemorragie arterielle

active a` langiographie
 Chez les patients hypotendus avec une fracture du bassin, le

saignement provient du bassin dans 60 % des cas


 Un saignement arteriel provient dune arte`re anterieure du

bassin dans 43 % des cas, dune arte`re posterieure dans 57 %


des cas, en particulier des arte`res gluteale superieure et
sacree laterale
La technique dangioembolisation est importante. Une
injection abdominale initiale de produit de contraste doit etre
realisee pour obtenir une vue generale des arte`res qui
pourraient saigner. Occasionnellement, un saignement intraabdominal inattendu peut etre identifie, generalement de
larte`re mesenterique. Le patient doit etre tre`s etroitement
surveille pendant la duree de procedure.
 Labord vasculaire pour langiographie doit etre laisse en

place, car pre`s de 10 % des patients saignent de nouveau


Lemergence des scanners 64 barrettes offre lopportunite
croissante dune exploration vasculaire (par injection simultanee
de produit de contraste) associee au scanner. Actuellement, il
semble preferable de recourir directement a` langiographie pour
eviter les retards.

161

162

Organes

 Chaque 3 min dinstabilite hemodynamique, la mortalite

augmente de 1 %
 Le delai de controle de lhemorragie demeure la cle du pronostic

Quand et comment doit etre immobilise le bassin ?


En cas de diathe`se du bassin, le patient doit avoir, le plus tot
possible, un dispositif de contention du bassin comme le TPODW
(figure 2.25). Les genoux et les chevilles doivent etre delicatement
immobilises pour preserver lenvironnement du bassin.
 Le patient ne doit pas avoir de fixateurs externes avant le

controle dune hemorragie au niveau du bassin :


une fixation externe nest pas ideale car elle ne stoppe pas
lhemorragie, elle est encombrante et associee a` un risque
dinfection

Figure 2.25 Fracture du bassin stabilisee par un dispositif TPODW

Organes

Sondage vesical ?
Le sondage vesical est indique dans tous les cas, sauf :
 sil y a du sang au meat
 sil y a une prostate haut situee

Il ne doit y avoir quune tentative de catheterisation. En cas


dechec, realiser une urethographie retrograde.

LESIONS COMPLEXES DU BASSIN


Cette situation pose un proble`me specifique, en particulier en
raison des forces et lesions subies par le patient. Il y a un plus
grand risque dexsanguination rapide (dorigine veineuse ou
arterielle) dans cette petite population de patients. Un transfert
rapide au bloc operatoire est preferable. Il y a souvent une
indication chirurgicale evidente, habituellement pour le controle
de lhemorragie, et une colostomie.

Aucune exploration abdominale nest necessaire. Le


patient doit etre conduit directement au bloc operatoire
pour une laparotomie et une procedure de damage
control .

POUR ALLER PLUS LOIN


Heetveld M J, Harris I, Schlaphoff G, Sugrue M, 2004.
Guidelines for the management of haemodynamically
unstable pelvic fracture patients. Australia and New
Zealand Journal of Surgery 74:520529
The Eastern Association for the Surgery of Trauma website
http://www.east.org/tpg/pelvis.pdf 1 October 2005
Tile M, 1988. Pelvic ring fractures: should they be fixed?
Journal of Bone and Joint Surgery (Br) 70:112

163

164

Organes

LESIONS GENITO-URINAIRES
Contexte
Environ 10 % des patients traumatises presentent une lesion
urologique. Il est important devoquer une lesion genitourinaire lors de levaluation initiale, car seule la suspicion
clinique me`ne au diagnostic. Alors que lhematurie
macroscopique est souvent le symptome initial lors dun trauma
urologique, un nombre non negligeable de lesions peut exister
en labsence dhematurie.

Evaluation initiale
 Un interrogatoire detaille sur les circonstances du





traumatisme peut guider levaluation initiale et faire


suspecter une lesion urologique
La presence de sang au niveau du meat uretral implique une
lesion uretrale et necessite une evaluation par opacification
retrograde avant toute tentative de sondage urinaire.
Lanalyse du jet initial est importante, car lhematurie peut
disparatre rapidement
Lhematurie peut resulter dune lesion de toute partie du tractus
urinaire et de multiples lesions etagees peuvent coexister
Les lesions penetrantes thoraciques, abdominales ou
pelviennes peuvent entraner des lesions genito-urinaires
significatives

Il ny a pas de correlation entre limportance de


lhematurie et la severite des lesions.

TRAUMATISMES RENAUX
Environ 80 % des lesions renales resultent dun traumatisme
ferme et 20 % dun traumatisme penetrant.

Lhematurie peut etre absente dans un contexte de lesions


majeures des pedicules renaux et de la jonction ureterale.

Diagnostic
Une exploration radiologique appropriee permet le diagnostic
et la classification des lesions genito-urinaires et determine la

Organes

necessite dune prise en charge chirurgicale. Les patients


suivants doivent beneficier dune evaluation complementaire :
 les patients stables sur le plan hemodynamique avec un

traumatisme penetrant et un degre quelconque dhematurie


 les patients avec un traumatisme ferme et :

une hematurie macroscopique


une hematurie microscopique associee a` une pression
arterielle systolique < 90 mm Hg a` nimporte quel
moment apre`s le traumatisme initial
 tout mecanisme lesionnel evoquant un traumatisme renal, en
particulier :
les lesions de deceleration brutale (chute de grande
hauteur, collision a` grande vitesse)
un traumatisme penetrant a` proximite des structures
renales

Examens complementaires
valuer les lesions genito-urinaires et des autres organes
 E
valuer la fonction controlaterale afin daider a` la decision
 E
pour la prise en charge ulterieure
 Diagnostiquer les pathologies genito-urinaires preexistantes

qui peuvent aggraver les lesions ou influer sur la prise en


charge
Tomodensitometrie sans injection de produit de contraste
 Cest actuellement la methode dimagerie de choix
 La tomodensitometrie initiale avec injection de produit de

contraste devrait etre suivie, 10 a` 20 min apre`s, par une


deuxie`me tomodensitometrie afin dobjectiver une
extravasation durine et/ou une lesion du syste`me
collecteur.
Tomodensitometrie avec injection de produit de contraste
 La tomodensitometrie initiale est suivie par une opacification
vesicale en distendant la vessie avec 300 ml de produit de
contraste
 Permet de depister des lesions vesicales intra- ou
extraperitoneales
Urographie intraveineuse (UIV)
 Cest une imagerie de seconde intention
 Pour etre comple`te, elle doit inclure une opacification des
deux reins avec excretion au niveau des deux urete`res

165

166

Organes

UIV peroperatoire par injection unique


 Elle est utile chez le patient instable sur le plan
hemodynamique admis directement au bloc operatoire pour
une laparotomie exploratrice en labsence dexplorations
radiologiques preexistantes
 Elle permet levaluation de la fonction controlaterale, des
lesions renales majeures et dobjectiver une extravasation de
produit de contraste
Comment realiser une UIV
 2 ml/kg de produit de contraste (ou 150 ml de produit

de contraste) en bolus intraveineux


 Prise dun cliche radiologique standard 10 min apre`s

Angiographie
 Utile chez les patients pour lesquels on suspecte une

thrombose de larte`re renale ou des lesions segmentaires des


arte`res renales
 Un geste de radiologie interventionnelle peut etre realise de
facon concomitante, e.g. stenting ou embolisation de lesions
vasculaires

Prise en charge
Lechelle devaluation lesionnelle des organes de lAssociation
americaine pour la chirurgie traumatologique (AAST) peut etre
utilisee pour guider la prise en charge. Elle est disponible a`
ladresse Internet suivante : http://www.aast.org/injury/
injury.html.
 Les patients stables avec un grade lesionnel AAST I a` III ou

des lesions de grade IV non vasculaires peuvent etre pris en


charge de facon medicale
 Une exploration chirurgicale est indiquee en cas :
dinstabilite hemodynamique attribuee a` un saignement
persistant dorigine renale
de lesions renale, hilaire ou pediculaire (grade V)
dhematomes pulsatiles ou expansifs
En labsence de bilan dimagerie complet prealable, lexamen
de choix pour les patients suspects dune lesion urologique est
lUIV.

Organes

 La nephrectomie doit etre realisee lorsque les lesions renales

sont considerees comme non reconstructibles ou que le


patient est instable en raison dautres lesions.

Complications de lesions renales









Urinome/hematome
Formation dun abce`s perirenal
Hypertension arterielle
Hydronephrose
Insuffisance renale
Hemorragie retardee qui peut survenir entre 2 et 36 j

LESIONS URETERALES
Les lesions ureterales dorigine traumatique sont rares et ne
presentent pas de symptomatologie specifique. Le diagnostic
precoce de ce type de lesions repose donc sur un niveau de
suspicion eleve et ce, de facon a` prevenir des complications
tardives et significatives.
 La majorite de ces lesions resultent de traumatismes

penetrants : traumatismes par arme a` feu ou arme blanche


 Les lesions par traumatisme ferme sont rares
 Elles sont frequemment observees dans le cadre de lesions

multiples
 Lhematurie nest pas constamment retrouvee et son absence

nelimine pas une lesion ureterale


 Un taux de complication particulie`rement eleve doit etre

attendu en cas de retard diagnostique

Les enfants victimes de lesions de deceleration peuvent


presenter une hyperextension a` lorigine dune disjonction
ureterovesicale.

Diagnostic et examens complementaires


 Il convient de maintenir un niveau de suspicion eleve
 Une tomodensitometrie avec injection de produit de contraste

et avec des cliches tardifs sur les voies excretrices :


est limagerie de choix pour le patient stable
permet le diagnostic par objectivation dune extravasation
de produit de contraste

167

168

Organes

 LUIV :

est limagerie de seconde intention


une UIV avec injection unique nest, en general, pas
suffisante
 Luretero-pyelographie retrograde :
est tre`s specifique, mais parfois difficile a` realiser dans le
cadre de lesions multiples associees et/ou dans le cadre
dune reanimation
 Lexploration peroperatoire de lesions penetrantes
impliquant le retroperitoine et/ou lexploration dhematomes
retroperitoneaux permet une evaluation tre`s fine
 Linjection peroperatoire de colorant (carmin dindigo) en
intraveineux ou directement au niveau renal peut objectiver
une extravasation et permettre de guider les explorations
complementaires

Prise en charge
La cle dun traitement reussi passe par :
 un debridement adequat des tissus devitalises
 une mobilisation proximale et distale permettant la

realisation dune anastomose sans tension


 une spatulation proximale et distale (incision longitudinale)
 la reparation avec mise en place dun stent ureteral
 un drainage retroperitoneal postoperatoire adequat

La prise en charge optimale des patients instables ou


presentant des troubles de lhemostase passe par la realisation
dune ureterostomie ou dune ligature ureterale avec
nephrostomie percutanee.

Complications
 Les extravasations urinaires peuvent etre prises en charge en

realisant une nephrostomie percutanee associee ou non a` la


mise en place dun stent par voie anterograde
 La formation durinome indique la necessite dun drainage
percutane

LESIONS VESICALES
Les lesions vesicales representent une petite proportion des
traumatismes urologiques. Elles sont generalement facilement
diagnostiquees et traitees. Avec une prise en charge precoce et
appropriee, les complications sont rares.

Organes

 La majorite de ce type de lesions sont la consequence dun

traumatisme ferme (traumatologie routie`re)


 95 % des lesions vesicales sont associees a` une hematurie

macroscopique
 Tre`s frequemment associees a` des fractures du bassin

Diagnostic et examens complementaires


 Radiographies standard ou tomodensitometrie (tableau 2.12)
 Des cliches pris en phase excretrice dune UIV ou dune

tomodensitometrie ne sont pas suffisants car il existe un fort


taux de faux negatifs
 Sil ny a pas de sang au niveau du meat uretral et que le
toucher rectal est normal, une catheterisation uretrale
prudente peut etre tentee

Lindication duretrographie retrograde est large,


particulie`rement en cas de fracture du bassin.

Classification des lesions vesicales et prise en charge


 Contusion-traumatisme de la vessie sans perforation evidente :

prise en charge conservatrice avec ou sans mise en place


dune sonde vesicale
les patients presentant un hematome pelvien peuvent
necessiter la mise en place dune sonde vesicale jusqua`
resorption de lhematome

TABLEAU 2.12 Comparaison de lopacification vesicale en cliches


standard ou par tomodensitometrie
Tomodensitometrie

Cystographie

Necessite deux
tomodensitometries

De multiples cliches sont


necessaires

cliches du remplissage precoce


de la vessie apre`s remplissage par
100 ml de produit de contraste

cliches avant injection de


produit de contraste

cliches de face apre`s remplissage


complet de la vessie apre`s
remplissage par 350 ml de produit
de contraste

cliches de face apre`s


remplissage complet de la vessie
par 350 ml de produit de
contraste dilue a` 30 %
cliches anteroposterieurs apre`s
vidange vesicale

169

170

Organes

 Rupture vesicale intraperitoneale : en general, il sagit dune

rupture du dome secondaire a` un choc violent sur une vessie


pleine :
le produit de contraste diffuse le long des gouttie`res
laterales ou souligne les contours intestinaux
necessite un traitement chirurgical
 Les ruptures extraperitoneales sont mises en evidence par
une extravasation de produit de contraste en forme de
flamme au niveau des tissus perivesicaux :
en general, la prise en charge nest pas chirurgicale et
passe par la mise en place dune sonde vesicale
repeter lopacification vesicale a` J10 pour confirmer la
guerison
 Les lesions penetrantes de la vessie doivent etre explorees et
prises en charge chirurgicalement :

Il est important devaluer les urete`res distaux a` la recherche


dune lesion associee.

Les contre-indications a` la prise en charge non chirurgicale


des ruptures extraperitoneales de la vessie sont :
 les patients devant beneficier dune laparotomie pour des





lesions autres quurologiques


les infections urinaires associees
le defaut de drainage vesical par le catheter vesical
la presence de fragments osseux dans la vessie
les patients beneficiant dune osteosynthe`se interne de leur
fracture du bassin qui necessite de reduire le risque infectieux
au maximum

La rupture dun hematome pelvien peut entraner un


saignement significatif.

Complications






Urinome/formation dun abce`s


Incontinence
Fistulisation
Retraction vesicale
Lesion neurologique

Organes

LESIONS URETRALES
La grande majorite des lesions uretrales surviennent chez
lhomme et sont la consequence de traumatismes fermes.
Plus rarement, les femmes peuvent etre victimes de ce type de
lesions, en general en association avec des fractures du bassin.
Les lesions uretrales masculines sont classifiees en fonction
de leur sie`ge.
 Lesions uretrales anterieures :

typiquement causees par traumatisme perineal ou par


embrochage
lecrasement de lure`tre bulbaire contre le pubis entrane
une contusion ou une laceration
luretrocystographie retrograde met en evidence une
extravasation de produit de contraste sous le plancher
pelvien
 Lesions uretrales posterieures :
5 a` 10 % sont associees a` une fracture du bassin et 15 % a`
une lesion vesicale
tre`s souvent associee a` des comorbidites significatives par
hemorragie dorigine pelvienne
elles sont la consequence de lesions de lure`tre
membraneuse par cisaillement

Diagnostic
 La cle du diagnostic est luretrographie retrograde
 Les patients se presentant avec un des sympto
mes suivants

doivent beneficier dune uretrocystographie retrograde :


presence de sang au niveau du meat uretral
une prostate difficile a` palper ou dont on sent seulement
la base
limpossibilite nouvelle duriner
une contusion penienne ou perineale
un mecanisme lesionnel compatible avec une lesion uretrale
 Les patients suspects dune lesion uretrale, transferes dune
autre structure ou deja` sondes doivent beneficier soit dune
opacification autour de la sonde, soit dune
uretrocystographie descendante

Prise en charge
Les modalites du traitement sont controversees etant donne que
ce type de lesion est relativement rare et generalement associe a`
des lesions concomitantes significatives.

171

172

Organes

Uretrographie retrograde
 Placer le patient a` 30 en oblique
 Placer le catheter vesical dans la fosse naviculaire de

lure`tre et gonfler le ballonnet avec 2 a` 3 cm3


 Etendre le penis de facon a` aligner lure`tre anterieur
 Injecter lentement le produit de contraste non dilue et

prendre des cliches a` intervalles reguliers (un cliche tous


les 10 cm3)

 Lobjectif est de mettre en place un drainage urinaire et de

prendre en charge les lesions mettant en jeu le pronostic vital

Lesions anterieures
 Une interruption partielle de lure`tre anterieur peut etre prise

en charge par la mise en place dune sonde vesicale


 Dans certains cas, la mise en place dune sonde urinaire par

endoscopie de facon a` stenter lure`tre peut etre utile


 Ces lesions sont classiquement traitees par la mise en place

dun catheter sus-pubien suivie dune evaluation par


uretrocystographie descendante a` 3 ou 4 semaines
 La reparation a` ciel ouvert avec urethroplastie est en general
retardee dau moins 3 mois

Lesions posterieures
 La reparation immediate, a` ciel ouvert, est associee a` de forts

taux dincontinence, dimpotence et de stenose


 Chez le patient stable sur le plan hemodynamique avec

lesions associees limitees, un realignement initial par voie


endoscopique peut etre tente :
couronnee de succe`s, cette approche pourrait reduire
lincidence de stenoses ; cependant, la morbidite
potentielle peut etre significative
 Classiquement, les lesions posterieures sont prises en charge
par la mise en place dun catheter sus-pubien (de facon a`
deriver les urines) suivie par un traitement definitif a` 36 mois
 La mise en place dun catheter sus-pubien par voie
chirurgicale doit etre preferee de facon a` pouvoir mettre en
place un catheter de gros calibre
 Les lesions vesicales associees doivent etre reparees au
prealable

Organes

Complications
 Stenose
 Dysfonction erectile
 Incontinence

LESIONS SCROTALES
En raison de sa position externe, le scrotum est vulnerable.
Les lesions peuvent toucher nimporte quelle partie du
contenu scrotal ; 85 % des lesions proviennent de traumatismes
fermes.

Attention aux torsions testiculaires dorigine


traumatique.

 Lexamen clinique peut etre rendu difficile par lde`me et la

douleur
 Occasionnellement, un de`me scrotal important peut etre la

consequence dun hematome pelvien avec extravasation


 Le but est de dresser un bilan lesionnel et de poser

lindication operatoire eventuelle

Examens complementaires
 Lechographie est le meilleur examen dimagerie pour etablir

le bilan de ces lesions ; cependant, sa fiabilite est operateurdependante :


elle doit localiser et etablir lintegrite des flux vasculaires
des deux testicules
 Les indications dexplorations scrotales apre`s traumatisme
ferme comprennent :
une rupture testiculaire
une torsion testiculaire
un eclatement testiculaire
la presence dune hematoce`le importante
` lexception des lesions cutanees scrotales superficielles,
 A
toute lesion scrotale penetrante doit etre exploree
chirurgicalement
 Toute lesion suspecte a` lechographie doit etre exploree
chirurgicalement

173

174

Organes

LESIONS PENIENNES
 Peuvent etre la consequence dun traumatisme penetrant

ou ferme
 Letendue des lesions est en general determinee par lexamen

clinique :
si le fascia de Buck est intact, lhematome reste confine
au penis
si le fascia de Buck est dechire, lhematome se propage
le long des fascias de Colle et de Scarpa jusquau perinee
et a` la paroi abdominale
 Les lesions penetrantes du penis necessitent une exploration
chirurgicale avec traitement definitif :
les fractures du penis survenant lors des traumatismes
fermes sont dues a` la rupture de lalbuginee entourant
le corps caverneux
ce type de lesion survient presque exclusivement sur un
penis en erection lorsquune force avec angulation
excessive est appliquee
 Il existe des lesions uretrales associees dans 10 a` 20 % des cas
 La prise en charge chirurgicale immediate avec exploration
et reparation de lalbuginee reduit les complications
immediates et tardives comme les abce`s peniens, la fibrose
et la deformation de la verge

TRAUMATISMES DES EXTREMITES


LESIONS ORTHOPEDIQUES
Contexte
Les lesions musculosquelettiques sont communes lors de
traumatismes seve`res. Lincidence des lesions orthopediques
significatives chez les traumatises seve`res est de 78 %. La
grande majorite des sequelles definitives apre`s traumatisme
seve`re sont liees a` des atteintes musculosquelettiques ou du
syste`me nerveux central. Lors des traumatismes seve`res,
les lesions orthopediques surviennent dans les contextes
suivants :
 lesions orthopediques multiples isolees
 polytraumatisme incluant des lesions orthopediques

multiples
 polytraumatisme incluant des lesions orthopediques

mineures (sans mise en jeu du pronostic vital)

Organes

REANIMATION
Hemostase chirurgicale
 Identifier et contro
ler les sources dhemorragie

catastrophique
 Lapplication dune compression directe permet de controler

la plupart des saignements peripheriques


 Les fractures sont a` lorigine dun saignement :

1000 cm3 pour un femur


750 cm3 pour un tibia
 2000 cm3 pour un bassin
 Limmobilisation permet de reduire les pertes sanguines et
doit, de ce fait, etre realisee precocement, de`s le prehospitalier
 Une hypotension persistante nest pas, en general, la
consequence dune fracture isolee dun os long :
rechercher une autre etiologie
 Les saignements dorigine pelvienne tuent :
les fractures du bassin instables doivent etre immobilisees
rapidement
voir le chapitre consacre aux fractures du bassin (page 155)
20 a` 25 % des patients decedes lors dun traumatisme seve`re
ont une fracture du bassin.

Examen de seconde intention


Les lesions orthopediques sont generalement remarquees lors
du bilan secondaire.
Histoire de la maladie mecanisme lesionnel
 Un interrogatoire detaille est essentiel, recueilli aupre`s du
patient, des temoins, des premiers secours ou des forces de
lordre
 Il existe des mode`les lesionnels :
par exemple, les chutes de hauteur sont a` lorigine de
fractures calcaneennes, du plateau tibial et du rachis
en fonction du mecanisme lesionnel
 Il est important de connatre ces mode`les lesionnels et de
rechercher activement des lesions associees

Examen clinique
 Les fractures seve`res des os longs sont en general evidentes :

les membres sont en general deformes ou raccourcis

175

176

Organes

 Jusqua` 10 % des fractures moins seve`res peuvent passer

inapercues lors de la phase de reanimation initiale (voir le


chapitre sur le bilan tertiaire, page 47)

Toutes les fractures sont importantes pour le


patient.

valuer les mobilites actives et passives des principales


 E
articulations ainsi que leur stabilite
 Palper attentivement les os longs a` la recherche dune

douleur, dune crepitation ou de mouvements anormaux


 Rechercher attentivement une fracture ouverte :

les fractures ouvertes sont une urgence orthopedique et


ne doivent pas passer inapercues
elles peuvent se presenter sous la forme dune plaie
ponctiforme
une plaie associee a` une fracture saigne souvent a` la
pression
prendre une photographie de la plaie
realiser un pansement occlusif avec des compresses
impregnees de povidone iodee
retirer le pansement au bloc operatoire (dans les 6 h)
administrer une antibioprophylaxie a` large spectre en
suivant le protocole de votre etablissement
administrer des gammaglobulines antitetaniques si
besoin
 Ne pas oublier lexamen du rachis
 Immobiliser la fracture :
limmobilisation des fractures a un effet antalgique, elle
permet deviter laggravation de la fracture et reduit les
pertes sanguines
immobiliser les articulations sus- et sous-jacentes a` la
fracture
rechercher un deficit vasculonerveux daval avant et apre`s
immobilisation
les fractures du femur doivent etre immobilisees en
traction (attelles de type Thomas)
les autres fractures du membre inferieur sont mises dans
des attelles en platre ou a` depression
les fractures des membres superieurs sont placees dans
des echarpes, des attelles en platre ou a` depression

Organes

Ne pas retarder la mise en place dune immobilisation sous


pretexte que le patient va immediatement au bloc operatoire.
Lors des traumatismes seve`res, les retards sont frequents et
limmobilisation oubliee.

Examens dimagerie
 Obtenir une imagerie au moindre doute :

les patients ont souvent une douleur qui egare du


diagnostic en raison de lesions concomitantes ; les
contusions ou les hematomes ne sont pas toujours
evidents demblee
 Si les radiographies sont de mauvaise qualite, elles doivent
etre repetees et non passer dans loubli
 Le meilleur endroit et le meilleur moment pour realiser les
radiographies est le service durgence (tant que letat clinique
du patient le permet)
Examens dimagerie specialises
 La tomodensitometrie, lIRM et lutilisation de produits de
contraste sont realisees selon necessite et en fonction de letat
clinique du patient

Diagnostic lesionnel : traumatisme des membres


a` haute energie
 Lors dun traumatisme, letendue des lesions est

proportionnelle a` la quantite denergie absorbee par les tissus


 Il est important detre capable de reconnatre ce type de

lesions :
la prise en charge chirurgicale des fractures et des tissus
mous est complexe et de ce fait le pronostic et le devenir
des patients en est affecte

Histoire de la maladie
 Tout accident de la voie publique, conducteur, passager







ou pieton
Chute de grande hauteur
Toute lesion associee a` un crush syndrome
Les lesions balistiques
Toute notion de plaie souillee
Toute notion dincarceration
Toute notion dischemie de membre

177

178

Organes

Examen clinique
 Plaies multiples ou importantes
 Plaies souillees ou trace de pneus
 Degantage:






la peau apparat intacte, mais elle est devascularisee en


raison de lesions de cisaillement entre les tissus souscutanes et le fascia profond
Presence de plusieurs fractures sur le meme membre
Syndrome des loges associe
Lesion vasculaire associee
Lesion neurologique associee

Radiographies standard
 Fractures etagees :

fractures a` plusieurs etages sur un meme membre


 Fractures tre`s comminutives
 Fragments osseux tre`s deplaces
 Mise en evidence dair dans les tissus mous

Programmation chirurgicale
Les patients victimes dun traumatisme seve`re
ne sont pas trop malades pour etre operes mais
sont, en revanche, trop malades pour supporter
un retard de prise en charge chirurgicale.
Les patients victimes dun traumatisme seve`re et de lesions
multiples ont une reponse physiologique alteree en raison de leurs
lesions. Toute lesion est responsable dune reaction inflammatoire
proportionnelle a` letendue de celle-ci. La reaction inflammatoire
est destinee a` favoriser le processus de reparation et de guerison,
mais elle peut etre prolongee ou exageree et mener a` un syndrome
de reaction inflammatoire systemique, un SDRA, etc.
Le but du traitement est donc de controler la reaction
inflammatoire et de restaurer au plus tot lhomeostasie et un
etat physiologique normal. La chirurgie orthopedique peut
augmenter ou diminuer cette reponse inflammatoire et affecter
la physiologie de lorganisme.
Reduction de la reponse inflammatoire dans son ensemble
 Retirer les tissus necrotiques/devitalises par debridement ou
fasciotomie
 Reduire les pertes sanguines par immobilisation/stabilisation
des fractures

Organes

 Reduire la douleur par immobilisation/stabilisation des

fractures
 Reduire lischemie par reduction des luxations articulaires/

fasciotomie/stabilisation des fractures


Augmentation de la reponse inflammatoire
dans son ensemble
 Chirurgie elargie pertes sanguines importantes/hypothermie

Lintervention orthopedique doit etre benefique et non delete`re


pour le patient.

Intervention orthopedique
 Les interventions chirurgicales vitales thoraciques, viscerales

ou neurochirurgicales doivent etre pratiquees en priorite


 Si letat clinique du patient le permet, proceder alors aux

interventions ayant pour but de sauver les membres


 La communication et la coordination avec les praticiens des

autres disciplines sont essentielles


 Chez les patients gravement atteints, une prise en charge









optimale de la fracture ne doit pas correspondre a` une prise


en charge globale suboptimale
Le but initial determine le pronostic du patient
La fonction musculosquelettique a` long terme fait moins
partie des preoccupations immediates
Suivre les principes generaux de la chirurgie orthopedique
Le mode de fixation optimal des fractures prises
individuellement doit etre modifie de facon a` traiter les
lesions orthopediques dans leur ensemble
Les interventions chirurgicales doivent etre entreprises, etape
par etape
Letat physiologique du patient doit etre evalue a` chaque
etape avant de proceder a` letape suivante
Signes dalarme :






hypoxie
hypothermie
troubles de lhemostase
acidose
hypertension intracranienne

179

180

Organes

Il arrive de temps a` autre que les traumatises aient davantage


besoin de reanimation que detre exposes a` une nouvelle
chirurgie.

LES PRIORITES EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE


Corriger les facteurs dischemie





Identifier et corriger la source du choc hemorragique


Reduire les luxations articulaires
Immobiliser les membres en position anatomique
Stabiliser les fractures si une suture vasculaire concomitante
est necessaire
 Fasciotomie en cas de syndrome des loges
viter lhypothermie
 E

Prise en charge des plaies


 Les fractures ouvertes sont une urgence orthopedique et

doivent etre debridees et stabilisees dans les 6 h


 Un garrot peut etre mis en place sur le membre, mais ne doit

etre gonfle quen cas de necessite absolue


 Nettoyer afin denlever tout contaminant
 Exciser les tissus necroses ou devitalises ainsi que les marges

cutanees

largir les plaies de facon a` mettre a` nu les tissus mous et


 E
osseux viables
 Lelargissement longitudinal de la plaie est ce quil y a de




plus sur, cependant, si possible, obtenir lavis dun chirurgien


plasticien etant donne que plusieurs options de chirurgie
reparatrice peuvent devoir etre envisagees
Les fractures ouvertes doivent etre irriguees copieusement et
debridees :
minimum de 6 l de serum physiologique chaud
le lavage pulse sous pression facilite lablation des
debris mais pourrait aussi faire penetrer les debris plus
profondement dans les tissus
La viabilite musculaire est evaluee selon la re`gle des 4 C :
Couleur, Contractilite, Consistance, Capacite a` saigner
Ne pas fermer la plaie en premie`re intention :
il est seulement autorise de fermer la partie de la plaie qui
a ete elargie
La capsule articulaire peut etre suturee en laissant la peau
ouverte

Organes

 Si possible, la partie distale des os doit etre recouverte de

tissus viables sans compromettre les tissus adjacents


 Les fragments osseux non vascularises doivent etre retires
 La plaie doit etre recouverte de compresses impregnees de

povidone iodee et un bandage lache doit etre mis en place


 Toute plaie doit etre reinspectee toutes les 48 h
 La refection du pansement est generalement realisee au bloc

operatoire par un chirurgien plasticien si necessaire


 La fermeture definitive de la plaie (chirurgie plastique)

devrait etre realisee dans les 5 j suivant la lesion


 Lutilisation dantibiotiques en attendant la fermeture

definitive de la plaie est controversee

Lutilisation dantibiotiques par voie intraveineuse ne constitue


pas une alternative au debridement car les tissus necroses ne
sont pas vascularises.
 La fracture doit etre stabilisee apre`s la prise en charge de la

plaie
 Le choix du type de stabilisation depend :

du type de fracture
du grade de la fracture
de letendue des lesions des tissus mous et du degre de
contamination
de lexperience de loperateur
 Un fixateur externe ou un clou centromedullaire sont utilises
pour les fractures diaphysaires
 Un fixateur externe ou la mise en place dune plaque sont
utilisees pour les fractures proximales ou distales
metaphysaires
Classification des fractures ouvertes (Gustilo et
Anderson)
Stade I Fracture a` faible energie avec plaie < 1 cm
Stade II Fracture a` faible energie et plaie > 1 cm
Stade III Fracture a` haute energie
A
Couverture cutanee possible
B
Couverture cutanee impossible avec necessite de
chirurgie de recouvrement
C
Lesion vasculaire ou nerveuse associee
necessitant un traitement

181

182

Organes

Stabilisation des os longs


 Traitement des fractures de la diaphyse femorale et




stabilisation des fractures du bassin doivent etre realises a` la


phase initiale de lanesthesie generale si letat clinique du
patient le permet
Les patients beneficient de la stabilisation precoce (dans les
24 h) des fractures des os longs qui :
reduit la mortalite et la morbidite globale (controverse)
constitue un excellent moyen danalgesie
permet deviter la mise en traction a` lorigine de
difficultes a` sasseoir et a` bouger dans le lit, ce qui
pourrait avoir des benefices sur le syste`me respiratoire
Les fractures de la diaphyse femorale sont la deuxie`me
priorite apre`s la stabilisation des fractures du bassin :
la mise en place dun clou centromedullaire est le
traitement de choix des fractures du femur
le taux dinfection est denviron 1 %
le taux de defaut de consolidation est denviron 1 %
Si letat clinique du patient ne le permet pas, la mise en place
temporaire dun fixateur externe doit etre realisee
Apre`s stabilisation du femur, proceder a` la stabilisation des
autres os longs si letat clinique du patient le permet

En cas de lesions significatives associees, la decision du


moment de la stabilisation de la fracture doit etre pesee
en fonction de linstabilite du patient.
Si necessaire, la stabilisation peut etre differee jusqua` ce
que le risque operatoire soit moindre.

Autres fractures
 Les fractures du bassin et du femur doivent etre stabilisees

lors de lanesthesie generale initiale si letat clinique du


patient le permet
 Les fractures du col femoral et du col de lastragale sont les
priorites suivantes afin de reduire le risque de necrose
avasculaire sur des articulations porteuses
 Suivent les stabilisations suivantes :
fractures metaphysaires distales du femur
fractures metaphysaires tibiales distales et proximales
fractures de la cheville
fractures du pied
fractures du poignet et du coude

Organes

 La stabilisation progressive des autres fractures depend de

nombreux facteurs :
letat clinique du patient
la necessite dexamens dimagerie specialises (les fractures
intra-articulaires complexes necessitent souvent une
tomodensitometrie avant reconstruction)
lde`me des tissus mous est frequent, particulie`rement
lors des fractures de la cheville ou du pied. Deux
semaines peuvent etre necessaires avant que lde`me ait
suffisamment regresse pour envisager une fixation
interne. Un fixateur externe temporaire peut etre utilise
si des fractures des membres superieurs et inferieurs sont
associees, envisagez la stabilisation precoce des fractures
des membres superieurs afin de permettre lutilisation de
cannes anglaises
des competences en matie`re de chirurgie et de nursing
de la disponibilite du materiel
de letat de fatigue du personnel de bloc operatoire

Alesage du fut femoral alesage et detresse


respiratoire
 Lalesage consiste a` retirer le contenu intramedullaire dun os







long afin de creer un espace suffisant pour linsertion dun


clou
Ce processus est responsable de la liberation dune partie du
contenu medullaire dans la circulation sanguine
Il existe des preoccupations quant a` la responsabilite des
clous centromedullaires avec alesage dans la gene`se de SDRA
chez les patients victimes de traumatismes thoraciques
fermes
Les preuves sont principalement experimentales et souvent
basees sur des etudes animales avec femurs intacts
Il est possible que linsertion de clous femoraux (de plus petit
diame`tre, clous pleins) sans alesage du canal intramedullaire
soit plus sure
Il est probablement raisonnable de limiter lalesage et
dutiliser des clous pleins (non canules), plus petits lors des
traumatismes thoraciques graves

Les clous pleins, de petit diame`tre, sans necessite


dalesage pourraient comporter un risque plus important
dechec et de defaut de consolidation.

183

184

Organes

Lenclouage femoral entrane un benefice significatif chez les


traumatises seve`res et tout retard dimmobilisation peut etre
nefaste sur le plan physiologique.

Principes de la fixation externe


 Syste`me de stabilisation osseuse utilisant des broches











percutanees et des tiges placees a` distance du site


lesionnel
Ce syste`me convient pour nombre de mecanismes lesionnels
differents
Frequemment utilise pour une stabilisation provisoire dans le
cadre de lesions multiples, mais peut aussi etre utilise pour
une stabilisation definitive dans certaines circonstances
Relativement rapide et facile
Non hemorragique
Facilement ajustable lors de lintervention et en postoperatoire
Radioscopie utile mais non indispensable
Peut etre une alternative a` lenclouage centromedullaire en
fonction de letat clinique du patient
Deux broches au-dessus et en dessous du foyer de fracture
sont suffisantes pour la stabilisation provisoire de fracture
diaphysaires
Linsertion des broches au niveau du tissu sous-cutane en
regard des os (tibia, bassin, ulna) minimise le risque de lesion
neurovasculaire
Pour lhumerus et le femur, les broches sont mises en place,
adjacentes aux septums intermusculaires lateraux (zone de
securite)
En cas dutilisation pour stabilisation provisoire, la
conversion en enclouage centromedullaire doit avoir lieu
dans les 2 semaines de facon a` reduire le risque
dosteomyelite chronique par contamination bacterienne du
canal medullaire le long du trajet des broches
Lors des fractures articulaires complexes, larticulation peut
etre immobilisee par linsertion des broches au-dessus et audessous de larticulation en question :
cela permet de maintenir la reduction articulaire et la
fracture alignee par alignement ligamentaire

Syndrome des loges


 Augmentation de la pression des tissus mous dun

compartiment ferme dune extremite :

Organes







entrane une ischemie et une necrose des tissus mous de la


loge concernee a` lorigine dune fibrose et de lesions
neurologiques
Survient la plupart du temps lors de fractures de la jambe, de
lavant-bras et du pied et chez les traumatises seve`res
Survient generalement dans le cadre de fractures, mais peut
aussi survenir lors de lesions par ecrasement ou en cas de
contusion
Il est facile de passer a` cote si le patient est en cours de
reanimation, est paralyse ou intoxique
Symptomatologie du syndrome des loges :
douleur : plus intense que prevue, non soulagee par les
opiaces
douleur non soulagee par limmobilisation du foyer de
fracture
ne jamais supposer que la douleur est dorigine osseuse
douleur a` letirement de la loge concernee
membre demateux et tendu
Labsence de pouls, la paleur, les paresthesies et la paralysie
sont des signes tardifs, se manifestant apre`s que les lesions se
sont produites.

 La pression dans la loge peut etre mesuree en continu ou a` un

moment donne
 La pression normale dans une loge est de 0 mm Hg
 On parle de syndrome des loges lorsque la pression

differentielle entre la pression arterielle diastolique et la


pression dans la loge est inferieure a` 30 mm Hg ou si la
pression absolue dans la loge est superieure a` 40 mm Hg
 Se mefier des hypotensions prolongees, des hypoperfusions
peripheriques (lorsque la pression arterielle diastolique est
deja` basse)
Traitement
Le traitement passe par la fasciotomie.
 La fasciotomie doit etre realisee en cas de diagnostic evident

ou en cas de forte suspicion diagnostique


 Une fasciotomie inutile est preferable au syndrome des loges
 Desserrer tous les pansements et attelles :

les pansements imbibes de sang agissent comme des


garrots

185

186

Organes

 Liberer toutes les loges dans la zone lesee :

inciser la peau et les fascias


ne pas se preoccuper du pronostic esthetique
reexaminer 48 h apre`s, sous anesthesie generale, lorsque
la decision de fermer la fasciotomie ou de realiser une
greffe de peau est prise

Un syndrome des loges peut survenir lors dune


fracture ouverte.

Sauvetage des membres ou amputation


 Il sagit dune decision difficile sauf si le membre nest pas













viable ou que la reconstruction va de toute evidence conduire


a` un membre non fonctionnel
Ce type de decision doit etre pris par un senior, une decision
collegiale est recommandee
Il est necessaire de discuter les differentes options avec le
patient en preoperatoire, en cas dune amputation eventuelle
Il est utile de garder des preuves photographiques
Il est essentiel de consigner par ecrit et de facon detaillee les
elements intervenant dans la prise de decision
Le score MESS (voir le chapitre 8, consacre aux scores) est
utile dans la prise de decision, mais ne doit pas forcement
etre le seul element sur lequel se baser
Les autres facteurs intervenant dans la prise de decision
comprennent :
letendue des lesions osseuses
letendue des lesions nerveuses ; le maintien de la
sensibilite est crucial afin dobtenir un bon pronostic,
particulie`rement pour le nerf tibial dans le cadre des
traumatismes du membre inferieur ; une lesion de celui-ci
pouvant entraner une insensibilite de la plante
les lesions par ecrasement sont de relativement mauvais
pronostic
Les prothe`ses de membre inferieur comparees a` celles du
membre superieur sont significativement plus fonctionnelles
La reserve physiologique : les comorbidites (diabe`te, etat
cardiovasculaire et respiratoire) associees avant lesion
Tabagisme
Facteurs psychosociaux et economiques
Situation de victimes de masse impliquant une rarefaction
des ressources

Organes

Une tentative de sauvetage de membre peut


entraner une augmentation des couts, de la
morbidite psychosociale et par sepsis.

LESIONS VASCULAIRES PERIPHERIQUES


Identification
Le diagnostic de lesion vasculaire peripherique significative se
fait sur la presence dun ou de plusieurs signes a` forte valeur
predictive positive.
Signes a` forte valeur predictive positive de lesion
arterielle







Saignement pulsatile
Hematome expansif
Absence des pouls distaux
Membre pale et froid
Palpation dun thrill
Souffle perceptible a` lauscultation
La presence dun de ces signes necessite la
poursuite des explorations ou la mise en route
dun traitement.

Historiquement, des signes de moins forte valeur predictive


positive en faveur dune lesion vasculaire ont ete utilises pour
poser lindication de la realisation dune imagerie vasculaire.
Signes a` moindre valeur predictive positive de lesion
arterielle





Deficit neurologique peripherique


Notion dhemorragie exteriorisee sur les lieux
Pouls faible mais toujours perceptible
Lesion a` proximite dune arte`re de gros calibre

Cependant, lexperience montre quen labsence de signes de


forte valeur predictive positive, peu de lesions vasculaires
significatives sont rapportees.

187

188

Organes

Examens complementaires
 Le ro
le du Doppler portable dans levaluation des lesions

vasculaires peripheriques est controverse


 Beaucoup de services continuent devaluer la presence

dun pouls peripherique par Doppler et retiennent un ratio


de pression bras-cheville < 0,9 comme valeur seuil en
dessous de laquelle des explorations complementaires sont
necessaires
Cependant :
 si un pouls est palpable, la lesion nest pas cliniquement

significative et le membre peut etre surveille en toute


securite
 en labsence de pouls palpable, la lesion est alors
cliniquement significative, peu importent la presence ou
labsence dun signal doppler
Lechographie bidimensionnelle na pas encore trouve sa
place dans levaluation des lesions vasculaires.

Angiographie
Langiographie est lexamen de reference pour lexploration
des lesions vasculaires. Cependant, elle nest pas necessaire
dans la majorite des lesions vasculaires peripheriques etant
donne que le site de la lesion est connu. Les exceptions a` cela
sont :
 lesions multiples, sur differents niveaux
 lesions balistiques
 traumatismes fermes

Langiographie, si necessaire, est au mieux realisee sur la table


dintervention. La realisation de langiographie dans le service
de radiologie est reservee aux patients avec lesions thoraciques
stables sur le plan hemodynamique.

Prise en charge immediate


<C> Catastrophes hemorragiques
Voir dans le chapitre 1 les paragraphes dedies aux catastrophes
hemorragiques.

Organes

Technique dangiographie sur table


1. Sassurer que le patient est positionne sur une table
radiotransparente
2. Introduire un catheter dangiographie dans un
vaisseau proximal (le plus souvent en femoral) par la
technique de Seldinger
3. Mettre en place une ligne de perfusion avec un
robinet trois voies
4. Injecter 20 a` 40 ml de produit de contraste
intraveineux sous controle radioscopique
5. En cas dutilisation dun appareil de radiographie
standard, il faut injecter le produit de contraste
rapidement. A` partir du debut de linjection, le delai
en secondes necessaire a` la prise du cliche de
radiographie correspond a` la moitie de la distance en
centime`tres entre le catheter et la lesion
6. Purger le catheter avec du serum heparine
 Point de compression manuel :






appliquer une pression manuelle sur la zone


hemorragique si celle-ci est evidente
sinon, effectuer un point de compression proximal, sur
larte`re majeure concernee, en regard dune proeminence
osseuse ; au niveau du creux inguinal pour larte`re femorale
commune, au niveau du coude pour larte`re brachiale, au
niveau du creux axillaire pour larte`re axillaire
assigner cette tache a` une personne, ne pas se reposer sur
la mise en place de compresses et de bandes afin dassurer
une compression efficace
Un remplissage vasculaire a minima est indique avant le
controle definitif de lhemorragie
Transferer le patient immediatement au bloc operatoire
Prendre le controle distal et proximal des lesions
Prendre la decision dune intervention en vue dun
traitement definitif ou en vue dune simple stabilisation
( damage control ) des lesions en fonction de letat du
patient
Damage control :
shunt vasculaire
ligature vasculaire
Traitement definitif :
reparation simple

189

190

Organes

utilisation dune veine


ligature ou pontage
 Penser a` la realisation dune fasciotomie de decompression
chez tous les patients, mais particulie`rement chez ceux ayant :
presente des episodes dhypotension
un temps dischemie prolonge (> 4 h)
une lesion veineuse associee
des lesions par blast
Ischemie de membre
 Mettre en place un abord veineux
 Transfert immediat au bloc operatoire
 En labsence dhemorragie active par ailleurs, effectuer un
remplissage vasculaire si necessaire
 Realiser une angiographie sur table si indiquee
 Prendre le contro
le distal et proximal des lesions
 Penser a` la realisation dune fasciotomie :
en cas de realisation dune fasciotomie, realiser un shunt du
vaisseau lese afin de restaurer le flux sanguin en priorite
 Reparer le ou les vaisseaux par suture directe, greffe ou
ligature et pontage si indique
 Si une reparation veineuse est possible, reparer la veine avant
larte`re
Situations particulie`res
Lesion arterielle associee a` une fracture dun os long
Une decision doit etre prise quant au fait de stabiliser la fracture
ou de restaurer le flux sanguin en premier lieu.
 Si un fixateur externe peut etre mis en place rapidement,

alors cette solution doit etre envisagee en priorite


 Si le traitement orthopedique doit durer plus de 2030 min ou

si la duree dischemie est deja` prolongee :


la lesion vasculaire doit etre evaluee en premier lieu et le
flux sanguin restaure avant fixation des os longs
Lacce`s aux vaisseaux leses doit etre rapide et le flux restaure
avec mise en place dun shunt temporaire. La fixation des os
longs doit etre realisee et un traitement vasculaire definitif doit
etre entrepris. Cela permet un traitement chirurgical vasculaire
avec une fracture reduite, un membre de longueur normale et
evite donc une interruption du montage vasculaire lors de
losteosynthe`se.

Organes

Luxation du genou
 En cas de pouls non palpable, il existe une lesion arterielle
necessitant un traitement
 Une angiographie nest pas indiquee etant donne que le
niveau de la lesion est connu
 Le patient doit etre transfere au bloc operatoire pour
traitement et exploration chirurgicale de larte`re poplitee
Fracture tibiale avec lesion vasculaire associee
 Langiographie montre une stenose ou interruption seve`re du

paquet vasculaire femoral


 Une fasciotomie des quatre compartiments est preferee
 Une reconstruction des vaisseaux femoraux nest pas indiquee :

si les trois vaisseaux sont comple`tement interrompus, car


le membre ne peut etre sauve
syndrome des loges
Lapparition dun syndrome des loges est probable en cas de :






episodes dhypotension
ischemie prolongee (> 4 h)
lesion veineuse concomitante
lesion de blast
utilisation de vasoconstricteurs (typiquement la cocane)

Les patients avec un de ces facteurs doivent etre consideres


comme etant a` grand risque de syndrome des loges ; une
fasciotomie prophylactique doit etre envisagee.
Si les patients sont gardes en observation, la persistance
dune douleur seve`re du membre, aggravee par lextension
passive du groupe musculaire concerne, est le principal signe de
syndrome des loges.
Les pouls distaux restent presents jusqua` un
stade tardif du syndrome des loges.
Linterrogatoire et lexamen clinique sont impossibles chez le
patient inconscient, en cas de lesion medullaire ou en cas
danesthesie peridurale. Dans ces situations, lexamen clinique a`
la recherche dune tension des loges est comple`tement aleatoire.
 La pression dans les loges doit etre mesuree avec un appareil

dedie a` cette utilisation ou bien avec une ligne de pression


arterielle invasive
 La fasciotomie doit impliquer une ouverture des quatre loges
sur toute leur longueur

191

CHAPITRE 3

BRULURES, FROID,
LESIONS DES
TISSUS MOUS

Brulures 194
Hypothermies et gelures 204
Lesions des tissus mous 212

194

Brulures, froid, lesions des tissus mous

LURES
BRU
Contexte
Chaque annee, environ 1 % de la population souffre de lesions
thermiques majeures ; environ 10 % de ces patients necessitent
une hospitalisation et 10 % de ceux-ci presentent des lesions
engageant le pronostic vital.
 Les ages extremes (enfants et vieillards) sont plus a` risque de

brulures
 Les lesions par flamme sont plus frequentes chez ladulte

alors que les lesions par ebouillantage sont plus frequentes


chez lenfant

Chez lenfant, une maltraitance doit etre suspectee en cas de


brulures inhabituelles, dhistoire de la maladie changeante ou
incompatible avec le tableau clinique ou en cas de consultation
a` distance de la lesion.

Crite`res de transfert dans un centre de traitement


des brules
Un transfert justifie maximise les chances de survie et optimise
les resultats ; ce transfert doit etre guide par les conseils du
centre de traitement des brules.

Crite`res de transfert dans un centre de traitement


des brules
a. Les brulures intermediaires (2e degre) de plus de 10 %
de la surface corporelle totale (SCT)
b. Les brulures profondes (3e degre) de plus de 5 % de la
SCT
c. Toute brulure necessitant un remplissage vasculaire
d. Les brulures touchant la face, les mains, les pieds, les
parties genitales, le perinee ou les grosses articulations
e. Les brulures circonferentielles des extremites ou du
thorax
f. Les lesions dinhalation suspectees ou confirmees
g. Les electrisations (y compris les foudroiements)
(suite)

Brulures, froid, lesions des tissus mous

Crite`res de transfert dans un centre de traitement


des brules (suite)
h. Les brulures chimiques
i. Les brulures chez les patients presentant des tares
medicales associees significatives, des facteurs
psychosociaux ou des besoins de reeducation
fonctionnelle prolongee qui pourraient compliquer la
prise en charge
j. Les brulures associees a` des lesions traumatiques autres
Ces crite`res correspondent a` un regroupement des crite`res
de lAmerican Burn Association (ABA), de lEuropean Burn
Association (EBA) et de lAustralian & New Zealand Burn
Association (ANZBA).
Les crite`res locaux des centres de traitement des brules
peuvent varier et il convient de suivre les politiques
locales.
Un dossier complet doit suivre le patient avec une attention
particulie`re portee au recueil des constantes vitales, de la
quantite totale de produits de remplissage administres et de la
diure`se horaire.

Prise en charge initiale du brule


La prise en charge initiale commence par le recueil detaille du
mecanisme lesionnel qui comprend :
 le type de bru
lure (flamme, ebouillantage, produit chimique, etc.)
 la duree dexposition
 lheure de la lesion (ce qui permet de calculer lheure de

debut du remplissage vasculaire)


 levaluation du risque de lesion dinhalation (voir plus bas) et

la presence de produits toxiques (plastiques, cyanures,


hydrocarbures, etc.)
 la possibilite de lesions traumatiques associees qui doit etre
eliminee, ainsi que letat de sante du patient avant la
survenue de la lesion, car ces deux facteurs influencent
grandement le pronostic

Les patients avec des brulures graves peuvent, de facon


trompeuse, paratre initialement stables, mais saggraver
rapidement par la suite.

195

196

Brulures, froid, lesions des tissus mous

Signes et symptomes des lesions dinhalation









Notion de feu en espace clos


Traces de suies au niveau du naso- ou oropharynx
Traces de suies dans les expectorations
Wheezing ou changement du timbre de la voix
Rapport PaO2/FiO2 < 300
Taux de HbCO > 10 % sur les lieux dintervention. Ce
resultat peut etre estime demblee par le dosage du CO
dans lair expire
Tous les patients doivent beneficier dun apport
supplementaire doxyge`ne.

Estimation de la gravite de la brulure


Chez ladulte, lestimation du pourcentage de la surface cutanee
totale brulee est au mieux realisee par la re`gle des 9. Chez
lenfant, lestimation repose sur lutilisation de diagrammes
adaptes a` lage (figure 3.1).
La terminologie de la profondeur de la brulure utilisant les
degres a ete remplacee par la description de lepaisseur de la
brulure.
Profondeur de la brulure (figure 3.2)
 Superficielle ( premier degre ) :

confinee a` lepiderme avec des lesions tissulaires


negligeables
erythe`me modere, douleur cedant au bout de 4872 h
lepiderme peut se detacher en petits morceaux sans
laisser de cicatrices
 Intermediaire ( deuxie`me degre) :
implique tout lepiderme avec des couches variables du
derme
a. Superficiel
douloureux, rose avec presence dune phlycte`ne
b. Profond
rouge ou marbre avec un temps de recoloration
capillaire allonge ou absent ; les lesions sont souvent
se`ches, associees ou non a` la presence de phlycte`nes
(suite)

Brulures, froid, lesions des tissus mous

9%

Face
antrieure 18 %
Face
9 % postrieure 18 % 9 %
1%

18 %

18 %

Figure 3.1 Re`gle des 9 de Brund et Wallace (pour ladulte)

Profondeur de la brulure (figure 3.2) (suite)


les tests de piqures a` laiguille sont plus ressentis
comme une pression que comme une douleur
 Profonde ( troisie`me degre ) :
destruction comple`te de lepiderme et du derme
relativement indolore
lesions cartonnees, peau cireuse ou carbonisee avec
parfois la mise en evidence de vaisseaux
thromboses

197

198

Brulures, froid, lesions des tissus mous

piderme
Derme
Tissus sous-cutans
Muscle, tendons, os

Brlure de premier
degr

Brlure de deuxime Brlure de deuxime


degr superficiel
degr profond

Brlure de troisime degr Brlure de quatrime degr


Figure 3.2 Representation schematique des differents niveaux de brulure

Seules les lesions intermediaires ou profondes doivent etre


prises en compte dans lestimation de la SCT brulee servant a`
calculer la reanimation hydroelectrolytique.

Reanimation des brules


 Antalgie precoce par titration intraveineuse dopiaces
 Augmenter la temperature ambiante de la pie`ce afin de

limiter les pertes thermiques


 Prevention antitetanique

Brulures, froid, lesions des tissus mous

Bien que lintubation orotracheale en urgence soit parfois


necessaire, il y a generalement assez de temps pour
realiser une intubation semi-programmee en cas de
signes ou de symptomes de lesions dinhalation.
 Lacce`s veineux est idealement realise avec deux catheters

peripheriques de gros calibre (14 ou 16 G chez ladulte) et


introduits, de preference, en zone saine
 En cas de bru
lures graves (> 25 % de la SCT), la pose dune
voie veineuse centrale peut etre necessaire et celle-ci doit etre
posee precocement avant la survenue dun de`me massif
 Classiquement, seules les bru
lures de plus de 1520 % chez
ladulte et de plus de 1015 % chez lenfant necessitent une
reanimation hydroelectrolytique
 Le Ringer Lactate est le solute de choix
 Ne pas utiliser de serum sale isotonique ! ! !
 Certaines unites recommandent lutilisation de serum

sale hypertonique ou ladministration precoce de


collodes afin de limiter les volumes de cristallodes
utilises (se renseigner sur les pratiques locales)
 Un remplissage trop important peut etre tout aussi nefaste

quun remplissage insuffisant


 Un remplissage trop important peut etre a` lorigine dun

syndrome des loges et dun de`me pulmonaire


Reanimation hydroelectrolytique de ladulte
Formule de Parkland/Baxter 4 ml/kg/ % de SCB/24 h de
Ringer Lactate
Administrer la moitie du volume calcule lors des
8 premie`res heures qui suivent la brulure (et non pas le
moment de la prise en charge du patient). Le reste du
volume calcule doit etre administre sur les 16 h suivantes.

Reanimation hydroelectrolytique de lenfant


Formule de Parkland/Baxter modifiee 3 ml/kg/% de SCB/
24 h de Ringer Lactate en complement des apports
liquidiens de base administre avec un solute glucose
(suite)

199

200

Brulures, froid, lesions des tissus mous

Reanimation hydroelectrolytique de lenfant (suite)


N.B. Seules les brulures intermediaires et profondes
entrent dans le calcul de la SCT brulee.
SCB : surface corporelle brulee.

Les formules ne sont que des guides servant au calcul des volumes
initiaux a` administrer ; les debits doivent etre modifies en fonction de
la reponse du patient.
 La diure`se est utilisee afin de guider le remplissage

vasculaire
 Lobjectif chez ladulte est denviron 30 ml/h et de 1 ml/

kg/h chez lenfant ; le remplissage vasculaire doit etre


titre en fonction de ces objectifs
Une partie des patients (ceux avec des lesions dinhalation, des
brulures electriques, une prise en charge retardee ou des
brulures profondes tre`s etendues) peuvent necessiter un
remplissage vasculaire plus important que celui calcule selon la
formule de Parkland/Baxter.
 Une hemoconcentration (Ht > 55 %) peut constituer un signe

precoce de besoin de remplissage vasculaire plus important


 Un remplissage vasculaire adequat est evalue sur la diure`se
 La mise en place dun monitorage hemodynamique invasif

nest utile que dans un petit groupe de patients


typiquement, les patients aux antecedents de maladie
cardiorespiratoires seve`res
 De la 24e a` la 48e heure suivant la bru
lure, les besoins
hydroelectrolytiques sont denviron 1,5 fois les besoins de base :
ce volume a` base de cristallodes doit etre modifie en
fonction du ionogramme sanguin
un apport complementaire en collode est typiquement
necessaire apre`s la 24e heure suivant la brulure

Prise en charge initiale des plaies


 Une antibioprophylaxie par voie systemique nest jamais

indiquee en cas de brulures !


 Dans le service daccueil des urgences, avant le transfert dans

un centre de traitement des brules :


laver avec precaution en utilisant des compresses
imbibees de serum physiologique
parer les lambeaux de peau necroses

Brulures, froid, lesions des tissus mous

appliquer des topiques cutanes seulement en cas dun


retard dans le transfert
realiser une irrigation et un lavage oculaire si necessaire
realiser un pansement occlusif non adhesif (e.g.
compresses, film alimentaire, etc.) ou couvrir le patient
avec un drap sterile

Topiques antimicrobiens
Cre`me a` la sulfadiazine argentique a` 1 %
 Cest le topique le plus couramment utilise sur les bru
lures
 Applique habituellement une a` deux fois par jour en fine
couche suivi dun pansement occlusif large et non adhesif
avec des compresses steriles
 Posse`de une activite bacteriostatique et antifongique a` large
spectre
 Application non douloureuse et habituellement apaisante
 Une neutropenie transitoire (effet lie aux sulfites) peut
apparatre, sans consequence clinique
 Attention a` lutilisation chez les femmes enceintes et les
enfants de moins de 2 mois
Cre`me a` base dacetate de mafenide ou solution a` 5 % (soumise
a` une autorisation temporaire dutilisation [ATU] en France)
 Pene`tre lescarre ; application douloureuse (plus
particulie`rement avec la cre`me quavec la solution a` 5 %)
 Acidose metabolique moderee (inhibiteur de lanhydrase
carbonique), sans consequence clinique
 Activite bacteriostatique a` large spectre, absence dactivite
antifongique
Pommade a` la bacitracine
 Pommade (il ne sagit pas dune cre`me), habituellement

appliquee sur des brulures superficielles de petite surface


difficiles a` couvrir avec des compresses (brulures de la face)
 Peut necessiter plusieurs applications quotidiennes
 Principalement bacteriostatique contre les germes a` Gram positif
 Une pommade a` base de neosporine, de polysporine ou de
gentamicine peut etre utilisee afin dobtenir un spectre
antibiotique plus large
ActicoatW
 Membrane impregnee dargent
 Peut etre laissee en place de 2 a` 7 j en fonction de la
composition

201

202

Brulures, froid, lesions des tissus mous

Solution de nitrate dargent a` 0,5 %


 Posse`de une activite bacteriostatique et antifongique a` large
spectre
 Cou
teux, dutilisation peu aisee et a` lorigine danomalies
hydroelectrolytiques (hyponatremies)

Escarrotomies
 Les bru
lures circonferentielles profondes ou intermediaires

du tronc ou des extremites peuvent etre a` lorigine de


syndrome des loges
Indications descarrotomie
 Augmentation des pressions de ventilation en raison de

brulures circonferentielles du tronc


 Diminution de la perfusion distale ou diminution/

abolition des pouls distaux en raison dune brulure


circonferentielle des extremites

 Un contact telephonique doit etre pris avec le centre de

traitement des brules receveur quant a` la necessite et au


moment ou` realiser des escarrotomies
 En dehors dun delai de transfert vers un centre de traitement
des brules de plus de 12 h, il convient de realiser les
escarrotomies au centre de traitement des brules
Technique
 En theorie, cette technique ne saigne pas et nest pas
douloureuse (ce qui nest pas, en fait, tout le temps le cas) :
disposer dune analgesie/sedation adequate
doit etre realisee de preference au bistouri electrique ou
au bistouri standard en association avec des agents
hemostatiques locaux (SurgicelW)
 Lincision ne doit concerner que lescarre et surtout pas les
tissus sous-cutanes et encore moins les fascias
 Les incisions recommandees setendent le long de la face
externe et interne des extremites et le long de la ligne axillaire
moyenne et en sous-costal pour le tronc ; les escarrotomies
digitales ne sont pas necessaires
 Une hemostase inefficace sur de nombreuses escarrotomies
peut etre a` lorigine dune perte sanguine significative

Brulures, froid, lesions des tissus mous

Brulures chimiques
La plupart des brulures chimiques resultent de produits acides
ou alcalins, en sachant que les alcalins sont a` lorigine de
brulures plus graves en raison dun effet de liquefaction alors
que les acides ont un effet de coagulation.
La severite de la lesion est influencee par la concentration de
lagent chimique et la surface de contact.
Les lesions tissulaires sont souvent sous-estimees et,
contrairement aux brulures thermiques, le processus lesionnel
se poursuit tant que lagent causal est present.
Toutes les brulures chimiques doivent etre lavees
abondamment, pendant au moins 15 min, a` leau du robinet
tie`de (ce qui evite lhypothermie) ; les brulures dues aux alcalins
peuvent necessiter un lavage prolonge pendant 1 h.
Lutilisation de papier pH peut etre utile afin detablir un
objectif (neutralite du pH de la peau).
Il nexiste pas dantidote specifique contre la plupart des
brulures chimiques et lutilisation dagent neutralisant est
contre-indiquee.
Les brulures a` lacide fluorhydrique necessitent un lavage
abondant et lapplication de gel de gluconate de calcium et, si
besoin, administrer du gluconate de calcium par voie
intraveineuse.

Brulures electriques
 Classifiees soit en haut voltage (> 1000 V) soit en bas voltage

(< 1000 V)
 En general, le courant alternatif (AC) est plus dangereux que

le courant continu (DC)


 Une lesion cutanee de petite taille peut en fait cacher une

destruction musculaire et osseuse substantielle, en particulier


avec le haut voltage
 Le monitorage electrocardiographique nest necessaire que
chez les patients presentant un ECG anormal a` ladmission
ou ceux qui ont fait un arret cardiorespiratoire sur les lieux
de laccident
 Une destruction musculaire concomitante avec une
potentielle myoglobinurie peut necessiter un remplissage
vasculaire plus important ( 4 ml/kg/% SCB) afin dobtenir
une diure`se horaire plus importante et deviter une
insuffisance renale aigue

203

204

Brulures, froid, lesions des tissus mous

POUR EN SAVOIR PLUS


Sheridan RL. 2002 Burns. Critical Care Medicine 30 (suppl.) :
S500S514.

HYPOTHERMIES ET GELURES
Definition
Une hypothermie est definie par une temperature centrale
inferieure a` 35  C.
 Hypothermie lege`re : 3532  C
 Hypothermie moderee : 3230  C
 Hypothermie seve`re : < 30  C

HYPOTHERMIE PRIMITIVE (tableau 3.1)


 Definie par lexposition prolongee dun patient

physiologiquement normal a` un environnement froid


TABLEAU 3.1 Reponse physiologique et metabolique au froid
3235  C

3032  C

Systemique

" consommation
dO2, acidose
metabolique,
frissons

# consommation
dO2, arret des
frissons

Neurologique

Anomalies EEG,
lethargie,
insensibilite a`
lenvironnement

Alteration des
fonctions
superieures,
motrices,
hyperreflexie

Hyporeflexie,
hallucinations,
stupeur, coma,
EEG plat

Bradycardie, #
pression arterielle
moyenne, #
contractilite
myocardique, #
debit cardiaque,
onde J sur lECG

Augmentation
du risque de
fibrillation
ventriculaire

Cardiovasculaire Tachycardie,
vasoconstriction

Respiratoire

# frequence
Dysfonction
respiratoire,
mucociliaire
hypoventilation,
" CO2 hypoxie,
acidose respiratoire

Hemostase

# activite
enzymatique de
40 %,
thrombopenie et
thrombopathie

< 30  C

Brulures, froid, lesions des tissus mous

Facteurs influencant letendue des lesions dues au froid








Temperature ambiante
Duree dexposition
Effet wind chill (effet du vent)
Port de vetements mouilles
Consommation dalcool (alteration du jugement et
vasodilatation)
 Tabagisme (vasoconstriction des doigts)

Qui sont les sujets a` risque ? Essentiellement les sans-abri et les


hommes de 3049 ans (exercant une activite sportive en plein
air a` risque).

Certains patients peuvent presenter une hypothermie en raison


de labsence de chauffage domestique alors quils ne sont pas
sans-abri.

Reanimation/prise en charge immediate


 <C> de lABC des Anglo-Saxons : prendre en charge toute

source dhemorragie significative


 Prise en charge des voies aeriennes et ventilation sont

identiques a` celles de toute autre reanimation :


il existe un risque theorique dentraner une fibrillation
ventriculaire lors de lintubation endotracheale
 Prise en charge circulatoire (figure 3.3) :
tout rythme cardiaque organise ne doit pas beneficier
dune reanimation cardiopulmonaire meme en labsence
de pouls palpable
la reanimation cardiopulmonaire est inefficace a` basse
temperature en raison de la rigidite thoracique et
myocardique
en fait, elle peut meme etre prejudiciable (lesions tissulaires
ou declenchement dune fibrillation ventriculaire)
de plus, un pouls faible peut etre difficile a` percevoir chez
un patient qui plus est rigide
En raison de la baisse substantielle du metabolisme lors de
lhypothermie, certains patients peuvent etre reanimes
avec succe`s meme en cas darret cardiaque prolonge.

205

206

Brulures, froid, lesions des tissus mous

Pouls palpable

Oui

Non

Rythme organis

Non

Oui

Rchauffer et
vacuer

Oui

Contre-indication
Oui
Non
Dbuter
la ranimation
cardiopulmonaire

Contre-indications
Indication de Ne pas
ranimer
Lsion ltale vidente
Compression thoracique
impossible
Mise en danger des secours

Figure 3.3 Strategie de reanimation du patient hypotherme

Examens complementaires et diagnostic


 Le diagnostic est essentiellement etabli sur lanamne`se et la

prise de temperature
 De nombreux patients se presentent avec une peau froide et

pale (secondairement a` la vasoconstriction)


 Lexamen clinique secondaire est extremement important

pour mettre en evidence des lesions associees

Attention : certains thermome`tres ne descendent


pas en dessous de 35 C.

Prise en charge comple`te


 Les objectifs therapeutiques pour un patient hypotherme

sont :
deviter dautres pertes thermiques

Brulures, froid, lesions des tissus mous

deviter la survenue dune fibrillation ventriculaire


de rechauffer le patient, en rechauffant le noyau avant
lenveloppe (en commencant par linterieur puis
lexterieur)
La prevention des pertes thermiques ulterieures est assuree par le
transfert du patient en milieu thermiquement neutre, le
retrait des vetements mouilles et lutilisation de couvertures
chaudes en particulier autour de la tete
La prevention de la fibrillation ventriculaire est assuree au mieux
par la correction des desordres volemiques et
hydroelectrolytiques, le maintien dune normocapnie et
levitement de gestes invasifs sils ne sont pas absolument
necessaires
En cas de fibrillation ventriculaire, ladministration de
cardiotropes ou de choc electrique externe ne doit pas etre
entreprise tant que la temperature centrale nest pas
superieure a` 28  C
Rechauffement
le rechauffement interne est la prise en charge la plus
efficace de lhypothermie

Techniques de rechauffement (tableau 3.2)


 Le rechauffement passif externe utilise la chaleur degagee

par le patient pour augmenter sa temperature centrale ;


le patient etant au sec dans une ambiance chaude, entre
25 et 33  C :
technique envisageable seulement en cas
dhypothermie lege`re (> 33  C) et sans aucune lesion
associee
 Le rechauffement actif, quil soit externe ou interne,
consiste en ladministration de chaleur afin de rechauffer le
patient :
le rechauffement actif externe, au moyen dappareils tels
que couvertures chauffantes, lampes infrarouge, ou
limmersion dans de leau chaude, peut etre acceptable en
cas dhypothermie moderee mais est generalement
inefficace et potentiellement prejudiciable pour les
patients en hypothermie seve`re
le rechauffement actif interne passe par ladministration de
solutes chauds, par le rechauffement et lhumidification
des gaz inspires ou par le lavage des grandes cavites
(thorax, abdomen) avec des solutes chauds

207

208

Rechauffement
passif

Rechauffement des
solutes

Rechauffement des voies


aeriennes

Lavage
peritoneal

Temperature du
substrat ( C)

2533

40

4045

4045

Vitesse de
rechauffement ( C/h)

0,52

0,14 par litre

12

24

CEC

12  C/35 min

Brulures, froid, lesions des tissus mous

TABLEAU 3.2 Reponses systemiques aux diverses techniques de rechauffement en cas dhypothermie

Brulures, froid, lesions des tissus mous

En cas de disponibilite, la CEC doit etre utilisee en cas


dhypothermie seve`re (< 30  C) ou chez les patients
presentant des gelures, une rhabdomyolyse ou un arret
cardiaque (ACR). En cas dindisponibilite de la CEC, les
strategies de rechauffement actif citees plus haut doivent
etre poursuivies.
Un patient hypotherme ne doit etre declare
decede quune fois rechauffe.

HYPOTHERMIE SECONDAIRE
Definition
Apparition dune hypothermie chez un patient avec une
alteration des fonctions physiologiques et dans un
environnement normothermique.
 Ce type dhypothermie est, le plus souvent, mis en evidence

chez les patients polytraumatises, en choc hemorragique et


presentant des troubles de lhemostase peroperatoire. Un
patient dans un environnement relativement chaud peut etre
a` risque dhypothermie en cas de pathologies associees
comme un ethylisme chronique, un desordre endocrinien ou
une maladie cardiovasculaire
 Le traitement passe aussi par le rechauffement, bien que la
temperature minimale soit rarement aussi basse que lors
dune hypothermie primitive. Dautres therapeutiques telles
que le remplacement des produits sanguins (congeles) lors
dune hemorragie ainsi que la correction dune hypovolemie
(tous les solutes doivent etre rechauffes) ont une place
cruciale dans ce type dhypothermie
Une hypothermie peut survenir dans une pie`ce
qui semble chaude !

GELURES
Definition
Il sagit dune lesion peripherique due a` la formation de cristaux
de glace dans linterstitium entranant une dessiccation cellulaire
atteignant habituellement les mains, les pieds, les oreilles et le nez.

209

210

Brulures, froid, lesions des tissus mous

Comment se fait-il que les humains risquent des gelures


alors que dautres espe`ces vivant dans le froid, sans
protection, ne sont pas exposees a` ce type de pathologie ?
Lautoregulation du reseau vasculaire peripherique qui
contribue au rechauffement du noyau (et a`
lhypoperfusion peripherique) est propre aux humains.

Tableau clinique
 Une hypothermie ou des lesions systemiques sont

frequemment associees
 Les zones affectees sont initialement livides et dapparence

cireuse, avec des phlycte`nes contenant un liquide sereux


ou laiteux. Les tissus plus seve`rement leses comportent
des phlycte`nes hemorragiques ou sont indures et
couverts descarres. Un de`me et un erythe`me peuvent etre
presents si les tissus se sont deja` rechauffes. Letendue des
lesions tissulaires est tre`s difficile a` definir pendant des semaines

Traitement (tableau 3.3)


 Prendre en charge lhypothermie et les lesions systemiques

en premier lieu
 Rechauffer dans de leau chaude a` une temperature comprise

entre 39 et 42  C jusquau retour dune vascularisation


cutanee (en general environ 30 min)
 Une fasciotomie doit etre entreprise en cas de syndrome des loges
 Les phlycte`nes claires doivent etre mises a` plat de facon a`
reduire le contact de la plaie avec le thromboxane et les
prostaglandines contenues dans le liquide de la phlycte`ne, ce
qui entrane une vasoconstriction et une agregation plaquettaire
 Les phlycte`nes hemorragiques ne doivent pas etre mises a` plat
TABLEAU 3.3 Prise en charge des lesions par gelure
Sur le
terrain

Phase
aigue

Phase
subaigue

A` long terme

Immediate

Arrivee a`
lhopital

Premie`res
34
semaines

13 mois

Pansement
protecteur,
mais ne pas
rechauffer

Rechauffer
dans un
bain chaud

Pansement
protecteur
et soins
locaux

Debridement ou
amputation en
fonction de la
demarcation de zone
saine

Brulures, froid, lesions des tissus mous

 Ladministration dibuprofe`ne et de topique a` base daloe vera










pourrait diminuer lagregation plaquettaire et la


vasoconstriction dues aux prostaglandines et au thromboxane
Nettoyer quotidiennement
Maintenir lextremite surelevee
Utiliser un arceau afin deviter des lesions additionnelles
Maintenir lextremite se`che afin deviter la maceration
Commencer la mobilisation lorsque lde`me sest resorbe et
les phlycte`nes assechees
Interdiction de fumer
Faire une immunisation antitetanique
Une antibiotherapie nest indiquee quen cas dinfection
etablie ; une antibioprophylaxie nest pas indiquee
Il est important de proteger les zones a` risque lors
dexpositions multiples car un tissu atteint de gelure dans
le passe est plus sensible au froid et par consequent plus a`
risque de gelure pour des temperatures habituellement
non dangereuses.

PIED DE TRANCHEE/ENGELURES
Definition
Lexposition chronique au froid (pas au gel) et aux conditions
humides entrane une perte des fonctions tissulaires en raison
dune ischemie par vasoconstriction et de lesions neurologiques
par degradation des gaines de myeline.

Examens complementaires et diagnostic


Pieds froids et douloureux daspect cireux ou erythemateux
apre`s hyperhemie presentant des phlycte`nes et un prurit.

Prise en charge comple`te


Rechauffement, lavage delicat, sechage, et surelevation du
membre.

POUR EN SAVOIR PLUS


Petrone P, Kuncir EJ, Asensio JA. Surgical management and
strategies in the treatment of hypothermia and cold injury.
Emergency Medical Clinics of North America. 2003 ; 21 :
11651178.

211

212

Brulures, froid, lesions des tissus mous

LESIONS DES TISSUS MOUS


Contexte
Les lesions des tissus mous sont frequentes lors des
traumatismes graves. En general, la plupart des lesions des
tissus mous sont prises en charge lors du deuxie`me ou troisie`me
examen clinique. Il est important que ces lesions soient mises en
evidence et prises en charge correctement. Ceci est encore plus
vrai dans le contexte de lesions traumatiques multiples ou` ce
type de lesion passe souvent inapercu ; ce risque est encore plus
eleve dans un contexte de traumatisme ferme. Ces lesions
influent non seulement sur la morbidite mais aussi sur la
mortalite des patients. Un examen de troisie`me intention dans
les premie`res 24 h et avant la sortie du patient permet de
diminuer le nombre de lesions passees inapercues (voir examen
de troisie`me intention).
Il est rare quune lesion des tissus mous entrane directement
un risque vital ou un risque damputation. Cependant, il est
important, dans ces cas-la`, danticiper ces risques et de mettre
en uvre un traitement en urgence afin de diminuer le taux de
morbidite et de mortalite.

` RISQUE
LESIONS DES TISSUS MOUS A
POTENTIELLEMENT VITAL
Crush syndrome
Il est vital de reconnatre et danticiper cette pathologie, qui est
caracterisee par le tableau clinique suivant :





hypovolemie
lesions musculaires
hyperkaliemie
insuffisance renale

Le fait de passer a` cote du diagnostic peut entraner une


deterioration rapide de letat clinique amenant au dece`s du
patient. Cette pathologie peut survenir chez les patients
ensevelis. Ces patients ont pour caracteristique de sembler
stables pendant tout le temps de leur ensevelissement/
incarceration et de se deteriorer rapidement lors du degagement.
 Un traitement prophylactique par ladministration de solutes

de remplissage et une strategie de prise en charge agressive


de la detection et du traitement des effets de lhyperkaliemie
sont necessaires

Brulures, froid, lesions des tissus mous

 Les tissus comprimes sont a` lorigine dune sequestration

liquidienne entranant une hypovolemie exacerbant les effets


toxiques directs de la myoglobine sur les reins
Prise en charge <C> (de lABC des Anglo-Saxons)
 Suivre les recommandations de la prise en charge circulatoire
de lABC des Anglo-Saxons
 Une reanimation hydroelectrolytique agressive est necessaire
 Rechercher une myoglobinurie
 Contro
ler la kaliemie :
administrer un melange insuline/glucose et de gluconate
de calcium par voie intraveineuse
 Monitorage electrocardiographique a` la recherche de signes
electriques dhyperkaliemie :
ondes T pointues symetriques
elargissement du QRS, etc.
 Lalcalinisation des urines peut etre envisagee

Gangre`ne gazeuse
La gangre`ne gazeuse est une pathologie potentiellement
mortelle. Elle est due a` un Clostridium producteur dexotoxine
(dans 90 % des cas, il sagit de C. perfringens) ; ces bacteries sont
presentes dans le sol et dans le tractus intestinal. Bien que rare,
cette pathologie entrane une mortalite proche de 25 %.
Facteurs de risques
Immunodepression, diabe`te, pathologie vasculaire et
toxicomanie.

Lhistoire caracteristique de la maladie est celle dune lesion


qui, en 72 h, est associee a` une toxemie et une douleur qui
semblent hors de proportion avec lexamen clinique.
 Lexamen clinique montre :

la presence de bulles
une crepitation neigeuse
un de`me important
un ecoulement dodeur nauseabonde

Prise en charge <C> (de lABC des Anglo-Saxons)


 Suivre les recommandations de lABC des Anglo-Saxons
 Ladministration doxyge`ne a` haute concentration est necessaire

213

214

Brulures, froid, lesions des tissus mous

 Les patients toxemiques sont hypovolemiques et necessitent

une reanimation hydroelectrolytique agressive


 Ladministration precoce dantibiotiques (voir plus bas), ainsi

quune approche multidisciplinaire par limplication des


equipes de reanimation et de chirurgie, est vitale pour
diminuer le taux de mortalite
 Un debridement chirurgical agressif constitue la base du
traitement
 Les antibiotiques :
penicilline plus un aminoside
clindamycine chez le patient allergique aux penicillines

Tetanos
Cette pathologie est due a` C. tetani, une bacterie anaerobie a`
Gram positif, presente dans le sol et les selles des animaux et
des hommes. Cette bacterie est sensible a` la chaleur et ne peut
pas survivre dans loxyge`ne, dou` sa predilection pour les tissus
devitalises. Les effets cliniques sont lies a` la tetanolysine et a` la
tetanospasmine qui sont de puissantes neurotoxines.
Prophylaxie antitetanique
La prise en charge est detaillee dans le tableau 3.4.

TABLEAU 3.4 Prophylaxie du tetanos apre`s lesion tissulaire


Statut
immunitaire

Statut
vaccinal

Immunoglobuline

Vaccination

Patient immunise
(5 injections)

Non

Non

Seulement
en cas de
lesion a` haut
risque

Patient a` jour mais


nayant pas recu
la totalite des 5
injections initiales

Non (en
dehors dune
reinjection
prevue)

Non (en dehors


dune reinjection
prevue)

Seulement
en cas de
lesion a` haut
risque

Vaccination
initiale incomple`te
ou vaccination
pas a` jour

Oui
(sassurer du
programme
vaccinal
complet)

Oui (sassurer du
programme
vaccinal complet)

Oui

Statut
immunitaire
inconnu ou
absence
dimmunisation

Oui
(programme
vaccinal
complet)

Oui (programme
vaccinal complet)

Oui

Brulures, froid, lesions des tissus mous

LESIONS ENTRAINANT UN RISQUE POUR


LES MEMBRES
Lesions par degantage
Ces lesions entranent un arrachement a` lorigine de lesions
nerveuses et de lesions vasculaires.

Amputation
Les amputations de membres surviennent lors daccidents
industriels ou agricoles, mais peuvent aussi etre observees dans
dautres types de traumatisme. Les amputations traumatiques
peuvent etre comple`tes ou partielles lorsquun lambeau
tissulaire persiste. Souvent, les amputations par laceration et
ecrasement saignent moins (en raison de lesions tissulaires
localisees qui entranent un vasospasme marque).
La viabilite dune reimplantation doit etre evaluee par un
specialiste. En principe, les amputations nettes ou distales ont
un meilleur pronostic. Il est important de conserver les parties
amputees dans des conditions offrant les meilleures chances de
reimplantation ; occasionnellement, ces parties amputees
peuvent servir de greffon.

LESIONS DES TISSUS MOUS SANS RISQUE VITAL


La plupart des traumatises sont victimes de lesions mineures
des tissus mous en plus des lesions principales ; celles-ci
incluent les dermabrasions, les contusions et les lacerations. La
plupart de ces lesions ne sont diagnostiquees quapre`s la
reanimation initiale lors de lexamen clinique secondaire ou
tertiaire et des contusions significatives peuvent continuer de se
developper apre`s la lesion initiale. Occasionnellement, ce type
de lesion peut etre significatif. Toute lesion des tissus mous doit
etre exploree et beneficier dune prise en charge appropriee.
Lexamen clinique doit etre consigne de facon precise dans le
dossier.

215

CHAPITRE 4

SPECIFICITES
PHYSIOLOGIQUES

Traumatisme de la personne agee 218


Traumatisme pediatrique 225
Traumatisme de lobe`se 231
Traumatisme de la femme enceinte 235
Soins des patients infectes
et immunodeprimes 245
Prise en charge traumatologique
des patients contamines 248

218

Specificites physiologiques

GEE
TRAUMATISME DE LA PERSONNE A
Contexte
Avec lamelioration des soins, la population me`ne maintenant
une vie active jusqua` 70 ou 80 ans. La croissance rapide de cette
population et limportance des depenses de sante attribuees aux
traumatismes chez les personnes agees constituent un defi de
taille pour le personnel soignant.

Lessentiel
Lage physiologique est plus important que
lage biologique.
ge : le taux de mortalite augmente de 5 % par an a`
 A
partir de 65 ans
 Prendre en compte les antecedents et les

comorbidites
 33 % des patients de 65 ans et plus ont au moins une

pathologie chronique preexistante


 La presence dune pathologie preexistante accrot la

mortalite dun facteur 2 a` 8 par rapport a` celle dune


cohorte non traumatisee et ce jusqua` 5 ans apre`s
lepisode lesionnel
 Chez les patients les moins seve`rement atteints, ce
sont les comorbidites associees qui ont leffet le plus
delete`re :
en cas dISS (Injury Severity Score) > 25, le
pronostic est fonction de la severite lesionnelle
 Une diminution des reserves physiologiques equivaut a`
une incapacite a` repondre au stress lesionnel et a pour
consequence un plus grand risque de complications
 Les complications ont pour effet daugmenter le taux
de mortalite :
une complication entrane une augmentation de
mortalite de 9 % et deux complications entranent
une augmentation de mortalite de 30 %

Effets physiologiques du vieillissement


 Effets renaux :

reduction de la masse tissulaire renale de 30 a` 40 %


lincapacite a` concentrer les urines et a` retenir leau est a`
lorigine dune deshydratation chronique

Specificites physiologiques

 Thermoregulation :

conservation et production de chaleur corporelle sont


moins efficaces en raison dune masse musculaire plus
faible
augmentation de la consommation doxyge`ne tissulaire et
cardiaque en raison du frisson
Respiratoire :
perte de la force et de lendurance musculaire
diminution de la compliance thoracique
alteration de la clairance des secretions tracheobronchiques
en raison dune dysfonction mucociliaire
Cardiovasculaire :
la diminution de la reponse aux catecholamines
endoge`nes entrane une baisse du debit cardiaque, de la
fraction dejection et de la frequence cardiaque maximale
latherosclerose coronarienne diminue la perfusion
diastolique lors dune tachycardie ou dune hypotension
Syste`me nerveux central :
latrophie du cerveau est a` lorigine dune augmentation
de lespace sous-dural
diminution du temps dacquisition sensoriel (visuel,
auditif, proprioceptif)
alteration des fonctions cognitives (memoire et jugement)
Musculosquelettique :
perte de la densite osseuse a` lorigine dune fragilite
diminution de la masse musculaire et de la production de
creatinine
Un taux de creatininemie dans les normes a` ladmission doit
etre considere comme anormal chez la personne agee.

Mecanisme lesionnel
Traumatisme ferme
Les traumatismes fermes sont de loin la cause la plus frequente
de traumatisme de la personne agee.
 Chutes :

en 2003, aux Etats-Unis, plus de 3,2 millions de


traumatismes en rapport avec une chute ont ete
rapportes
chaque annee, plus de 40 % des personnes agees vivant a`
domicile et plus de 60 % de celles vivant en institution
sont victimes dune chute

219

220

Specificites physiologiques

les chutes constituent la principale cause de traumatisme


et de dece`s lies a` un traumatisme chez les patients ages de
plus de 74 ans
les chutes representent la deuxie`me cause de traumatisme
et de dece`s lies a` un traumatisme chez les patients ages de
65 a` 74 ans
les chutes peuvent etre dues a` une alteration de la marche
et de lequilibre, a` une perte de la vision ou de la force
motrice et aux comorbidites associees
tats-Unis) :
 Traumatologie routie`re (bilan aux E
responsable de plus de 7000 dece`s de personnes agees en
2001, ce qui constituait la deuxie`me cause de mortalite
19 millions de conducteurs ont plus de 65 ans, soit une
augmentation de 32 % par rapport a` 1991
principale cause de traumatisme et de dece`s lies a` un
traumatisme chez les patients ages de 65 a` 74 ans
le taux de dece`s est le deuxie`me apre`s celui des
conducteurs ages de 16 a` 20 ans
survient habituellement pendant la journee, en semaine et
implique un autre vehicule
le plus souvent reliee a` une diminution de la vision et de
laudition, une alteration du jugement et un allongement
des reflexes
 Pietons :
10 % de tous les accidents pieton contre voiture
les personnes agees representent 25 % des dece`s par
accident pieton contre voiture
taux plus important de lesions moderees et seve`res par
rapport aux victimes plus jeunes
taux de mortalite de plus de 20 %, surtout en raison des
traumatismes thoraciques et craniens
plus de 40 % des accidents surviennent au niveau dune
intersection
lies aux troubles de la marche, a` lallongement du temps
de reaction et a` lalteration de lagilite et du jugement

Traumatismes penetrants/agressions
 Moins frequents que les traumatismes fermes, mais plus

souvent mortels
 Les personnes agees ne representent que 6 % des victimes

dagression
 Les taux de mortalite sont 5 fois plus eleves que chez les jeunes
 Lies a` une perte de mobilite, un mode de vie isole et une

incapacite a` se defendre

Specificites physiologiques

Brulures
 Les bru
lures des personnes agees representent 20 % des

admissions en centre de traitement des brules


 Les bru
lures representent 8 % des dece`s lies a` un

traumatisme chez les personnes agees


 Le type lesionnel est represente par des bru
lures

habituellement plus etendues et profondes :


en raison de latrophie epidermique chronique
en raison de la perte de mobilite qui limite la possibilite
dechappatoire et de lalteration des sens qui diminue la
detection du feu
Une chute mineure peut entraner des lesions
majeures.

REANIMATION
Lidentification des lesions vitales et la mise en route dun soutien
des fonctions vitales sont une preoccupation prioritaire.
Levaluation et le traitement des personnes agees devraient etre
organises et conduits de facon efficace en suivant les priorites
fixees par le mode`le ABC des Anglo-Saxons. Le personnel soignant
doit prendre en compte les effets du vieillissement ainsi que les
comorbidites lors de la reanimation initiale des personnes agees.

<C> Controle dune hemorragie cataclysmique (selon


lABC des Anglo-Saxons)
A pour Airway (voies aeriennes)
 Le contro
le precoce des voies aeriennes par intubation doit
etre envisage
B pour Breathing (ventilation)
 Une compliance thoracique et une capacite residuelle
fonctionnelle mediocres sont a` lorigine dune lege`re hypoxie
physiologique
 Lauscultation doit retrouver un murmure vesiculaire
symetrique et il faut rechercher une douleur a` la palpation de
la cage thoracique
 Un pneumothorax compressif de petite taille peut avoir
des effets delete`res sur la fonction cardiaque
 Une prise en charge analgesique precoce des fractures de co
te
(peridurale thoracique ou bloc intercostal) permet dobtenir
une optimisation de la fonction respiratoire

221

222

Specificites physiologiques

C pour Circulation
 Un remplissage vasculaire precoce ameliore la fonction
cardiaque ; envisager un monitorage hemodynamique invasif
 La deshydratation chronique et certains traitements limitent
la reponse hemodynamique lors dune lesion traumatique
 Une lege`re hypotension et une tachycardie peuvent etre a`
lorigine dun infarctus du myocarde en cas de cardiopathie
preexistante
D pour Disability (infirmite)
 La recherche rapide dune atteinte neurologique doit etre
entreprise
 Latrophie encephalique est a` lorigine dune periode de
latence plus longue avant les premiers signes cliniques en cas
dhemorragie intracranienne
 La presence dun canal lombaire etroit ou la formation
dosteophytes est a` lorigine de lesions medullaires lors de
chutes mineures
E pour Exposure (deshabillage)
 Un deshabillage total est crucial
 La presence de cicatrices chirurgicales (sternotomie, chirurgie
rachidienne, chirurgie de revascularisation, etc.) constitue un
element important chez le patient inconscient ou lorsque
linterrogatoire nest pas contributif.
 Tout etat confusionnel est du
a` une alteration de

loxygenation cerebrale et non a` une demence, jusqua`


preuve du contraire
 Un traitement betabloquant maintient un rythme
cardiaque normal lors dun choc
 Un deficit neurologique est du
a` un hematome
extradural ou sous-dural et non a` un accident vasculaire
anterieur, jusqua` preuve du contraire
 Le remplissage vasculaire precoce augmente
loxygenation lors de la reponse au stress et ne cause
pas dinsuffisance cardiaque congestive

Suites
 Les personnes agees traumatisees ont un taux de morbidite et

mortalite 3 a` 4 fois plus important quune population plus jeune


 Lage seul est pourvoyeur dune augmentation de mortalite

de 5 % par annee de vie supplementaire apre`s 65 ans

Specificites physiologiques

 En cas de lesion grave, le pronostic depend plus de la severite

de la lesion que des comorbidites associees


 En cas de lesions peu ou moderement graves, les comorbidites

preexistantes ont un impact significatif sur le pronostic :


les pathologies hepatiques, renales et cardiaques
preexistantes sont des facteurs predictifs independants de
mortalite les plus significatifs, pouvant accrotre le risque
de mortalite dun facteur 2 a` 8
 Une personne agee chutant de sa hauteur subit un
traumatisme equivalent a` celui dune chute de hauteur dune
personne plus jeune :
ce mecanisme lesionnel mineur requiert un examen
clinique complet et une possible hospitalisation
 Une prise en charge initiale agressive avec remplissage
vasculaire et monitorage invasif en unite de reanimation est
justifiee chez les patients presentant des comorbidites
multiples, une hypotension ou un traumatisme seve`re
 En adoptant les principes dune reanimation precoce avec
objectifs ( early goal directed therapy ), les taux de mortalite
ont ete reduits de 93 a` 47 %
Chez les personnes agees, les effets residuels dune lesion
traumatique perdurent longtemps apre`s le retour a` domicile.
` la sortie de lhopital, un nombre equivalent de patients
A
retournent a` domicile ou sont envoyes en reeducation
fonctionnelle ou en centre de convalescence paramedicalise.
 Un retour a` lautonomie est obtenu chez 63 % des traumatises

ages
 Les patients de plus de 80 ans necessitent souvent un

transfert en reeducation fonctionnelle ou en centre de


convalescence paramedicalise
 Cette population presente souvent une diminution de la
mobilite et des activites quotidiennes ; cependant, leur
capacite a` vivre en societe et a` communiquer reste intacte
 Avec le temps, 50 % des patients transferes en centre de
convalescence paramedicalise retournent chez eux avec une
aide a` domicile

Considerations particulie`res
 Traumatismes spleniques fermes :

une prise en charge conservatrice non chirurgicale est


couronnee de succe`s dans 80 % des cas
une prise en charge conservatrice echoue plus souvent
chez les personnes agees que chez les jeunes

223

224

Specificites physiologiques

lechec dune prise en charge conservatrice entrane une


augmentation de la morbidite et de la mortalite des
personnes agees
un taux dechec plus important est observe en cas de
visualisation dune extravasation de produit de contraste
au scanner, en cas de lesion splenique de haut grade, en
cas de lesions splenique et hepatique associees et en cas
de transfusions multiples
compte tenu de la limitation des reserves physiologiques,
une splenectomie precoce peut etre indiquee
 Syndrome central de la moelle :
la presence dune stenose du canal vertebral augmente le
risque de syndrome central de la moelle
souvent associe a` une hyperextension cervicale lors dune
chute en avant
les deficits neurologiques sont observes au niveau des
membres superieurs avec des membres inferieurs epargnes
survient sans fracture du rachis cervical. La
tomodensitometrie ou limagerie par resonance
magnetique (IRM) sont essentielles au diagnostic
les chances de recuperation totale sont faibles avec un
taux de mortalite de plus de 50 %
 Anticoagulation :
un traitement anticoagulant est utilise par plus de 15 %
des personnes agees
les patients avec un temps de prothrombine (TP) allonge et
une hemorragie intracranienne ont un plus mauvais pronostic
les indications de scanner encephalique doivent etre
larges en cas de traumatisme cranien meme mineur
si indiques, ladministration de plasma frais congeles et
ladmission en reanimation doivent etre entrepris
dans un contexte de traumatisme cranien, la correction de
la thrombopathie induite par les antiplaquettaires nest
actuellement pas soutenue par la litterature.
(Voir les recommandations francaises de la Haute Autorite de
sante sur le site : www.has-sante.fr.)

POUR EN SAVOIR PLUS


Grossman MD, Miller D, Scaff DW et al. When is an elder old ?
Effect of preexisiting conditions on mortality in geriatric
trauma. Journal of Trauma. 2002 ; 52 : 242246.
McGwin G, MacLennan PA, Fife JB et al. Preexisting conditions
and mortality in older trauma patients. Journal of Trauma.
2004 ; 56 : 12911296.

Specificites physiologiques

TRAUMATISME PEDIATRIQUE
Contexte
Les traumatismes sont la premie`re cause de morbidite, mortalite
et de perte dannees potentielles de vie des enfants des pays
industrialises.
Il existe des differences anatomiques, physiologiques et de
mecanisme lesionnel a` considerer lors de la prise en charge de
traumatismes pediatriques. Comprendre ces differences et
acquerir des notions de base appropriees est essentiel aux equipes
soignantes impliquees, etant donne que dans nombre de centres,
les enfants ne representent quune faible proportion de lactivite.

Points importants
 La reanimation des traumatismes pediatriques suit les memes

recommandations (ABC des Anglo-Saxons) et les memes


principes que ceux developpes pour les traumatismes de ladulte
 Des differences anatomiques propres a` lenfant ont un impact
sur la prise en charge
 La reponse physiologique au traumatisme est differente
chez les enfants et a un impact sur la prise en charge des lesions
 Les lesions specifiques subies par les enfants peuvent differer
de celles rencontrees chez ladulte malgre un mecanisme
lesionnel identique

A pour Airway (voies aeriennes)


Differences anatomiques
 Occiput developpe (en position allongee, il entrane une
flexion de la nuque et une occlusion des voies aeriennes)
 Larynx haut, trachee courte, glotte posterieure
 Les nouveau-nes ventilent obligatoirement par le nez (eviter
dobstruer les narines avec une sonde et si necessaire, evacuer
les secretions ou le sang)
 Une macroglossie peut obstruer les voies aeriennes
 Retrecissement des voies aeriennes au niveau du cartilage
cricode
Prise en charge initiale des voies aeriennes
 Obtenir louverture des voies aeriennes (extension prudente
de la tete en arrie`re, subluxation mandibulaire, ablation de
corps etrangers dans loropharynx)
 Apport en oxyge`ne dindication large, prevoir une intubation
(orotracheale) si necessaire

225

226

Specificites physiologiques

 Estimation de la taille de la sonde dintubation appropriee

par : le diame`tre des narines, le diame`tre du petit doigt ou en


utilisant la formule suivante : (age 4)/4
 Toujours confirmer la bonne position de la taille dintubation
en auscultant les deux champs pulmonaires, en observant le
soule`vement du thorax et surtout en utilisant la
capnographie. Garder une preuve de la bonne position de la
sonde par une radiographie de thorax et la capnographie

B pour Breathing (ventilation)


 La cause la plus frequente darret cardiaque lors dun

traumatisme pediatrique est lhypoventilation


 Rechercher des signes de detresse respiratoire : contraction

des muscles respiratoires accessoires, battement des ailes du


nez, geignement, anxiete extreme
 En cas dhypoventilation persistante, rechercher : un
pneumothorax, une intubation selective, une intubation
sophagienne, une lesion tracheobronchique, une contusion
pulmonaire

C pour Circulation
 La reconnaissance dun etat de choc chez lenfant peut etre






difficile (ou retardee) en raison de lefficacite du mecanisme


de compensation physiologique
Reconnatre une anomalie des signes vitaux (tableau 4.1)
Reconnatre les elements du choc (tableau 4.2) ; la tachycardie
etant le premier signe et lhypotension lun des derniers
Debuter precocement le remplissage vasculaire (bolus de 10
20 ml/kg de serum physiologique)
Passer aux produits sanguins labiles en labsence de reponse
au remplissage par cristallodes

TABLEAU 4.1 Signes vitaux normaux en fonction de lage


Age
(annees)

Frequence
cardiaque
(bpm)

Pression arterielle
systolique
(mm Hg)

Frequence
respiratoire
(cycle/min)

01

< 180

> 60

< 60

13

< 160

> 70

< 40

36

< 140

> 75

< 35

612

< 120

> 90

< 30

> 12

< 100

> 90100

< 20

Specificites physiologiques

TABLEAU 4.2 Elements cliniques du choc chez lenfant


Perte
Cardiaque
sanguine en
% du VST

Conscience

Peau
Reins
(perfusion
peripherique)

< 25 % du
VST

Pouls filant

Lethargie et
confusion

Froide et moite # de la
diure`se

2550 % du
VST

" de la FC

Alteration de
letat de
conscience et
de la reponse
au stimulus
douloureux

Cyanose et
" temps de
recoloration
cutane

Oligurie

> 50 % du
VST

" de la FC, Coma


hypotension

Pale et froide

Anurie

VST : volume sanguin total ; FC : frequence cardiaque

La reanimation est un processus dynamique ; reevaluer la


reponse au traitement frequemment.

D pour Disability (infirmite)


 Levaluation rapide du niveau de conscience, de la taille des

pupilles et de la reactivite est necessaire


 Noter les mouvements des extremites, le tonus et les reflexes
 Determiner le score de Glasgow (tableau 4.3)

TABLEAU 4.3 Score de Glasgow pediatrique


Reponse verbale

Ouverture
des yeux

Meilleure reponse
motrice

Spontanee

Normale (sourire,
gazouillis)

Spontanee

A` la
demande
A` la
douleur

Enfant irritable,
pleurs continuels

Evitement au toucher

Cris, pleurs a` la
douleur

Evitement a` la douleur

Aucune

Grognements a` la
douleur

Decortication (flexion
a` la douleur)

Aucune

Decerebration
(extension a` la douleur)

Aucune

227

228

Specificites physiologiques

E pour Exposure (deshabillage)








Deshabiller comple`tement et examiner tout le corps


Maintenir au chaud
Examiner sous les colliers cervicaux et les attelles
Mettre sur le cote et examiner le dos
Recouvrir ensuite au plus vite afin deviter lhypothermie

Considerations particulie`res
Abord veineux
 Constitue souvent un des defis de la reanimation
 Se fixer une limite de temps pour etablir un acce`s veineux
 En cas de choc, passer rapidement a` la voie intraosseuse ou a`
la voie centrale
 Le site dinsertion de la voie centrale depend de lexperience
du praticien. Lapport de lechographie est tre`s interessant.
 La voie intraosseuse est relativement facile et su
re chez les
plus jeunes enfants (< 6 ans) :
convient pour un remplissage vasculaire, ladministration
de drogues et de produits sanguins
la voie intraosseuse est temporaire : etablir un acce`s
supplementaire
utiliser la face anteromediale du tibia, 13 cm sous la
tuberosite tibiale ; se tenir a` distance de la zone de croissance
et ne pas inserer au-dessous dune zone de fracture

NIEN
TRAUMA CRA
 Cause la plus frequente de dece`s dans la population

pediatrique
 Les fontanelles et les sutures craniennes peuvent proteger

dune augmentation de pression intracranienne jusqua` un


stade avance
 Les patients peuvent perdre une quantite de sang significative
dans les espaces periduraux et en cas de lesion du scalp
 Envisager un monitorage de la pression intracranienne en cas
de score de Glasgow < 8
 Prevenir les agressions cerebrales secondaires dorigine
systemique (hypotension, de`me)

TRAUMATISME THORACIQUE
 Deuxie`me cause de dece`s dans la population pediatrique

Specificites physiologiques

 Les fractures de co
te sont moins frequentes en raison dune

augmentation de la compliance :
une energie plus importante est transmise aux structures
sous-jacentes ; de ce fait, les contusions pulmonaires sont
relativement plus frequentes
 Une mobilite mediastinale plus importante peut entraner un
episode compressif en cas de pneumothorax
 De facon generale, la necessite dune prise en charge
chirurgicale des traumatismes thoraciques est relativement rare

TRAUMATISME ABDOMINAL
 Troisie`me cause de dece`s dans la population pediatrique et

etiologie fatale la plus frequemment meconnue


 Penser a` vider lestomac et la vessie
 La taille augmentee des organes, une musculature plus lache

et des cotes moins rigides sont a` lorigine dune


augmentation du risque de lesion des organes abdominaux
 En expiration forcee, les organes abdominaux remontent
jusquaux mamelons
 Le scanner est lexamen de reference pour levaluation dun
traumatisme abdominal pediatrique
 Les lesions des organes pleins (reins, foie, rate) beneficient
habituellement dun traitement conservateur non chirurgical :
cette approche est un choix a` lencontre des complications
chirurgicales precoces (hemorragie, coagulopathie et
dece`s) et en faveur dune possibilite de complications
retardees (infection, perforation)
dans les etudes, cette approche est couronnee de succe`s
dans plus de 90 % des cas, y compris pour les lesions de
haut grade
approche sure (avec le monitorage approprie) pour les
atteintes multiples des organes pleins
refaire une imagerie au moindre doute ; reconnatre
lechec eventuel de cette approche

TRAUMATISMES DE LA MOELLE EPINIE`RE


 Comparativement, moins frequents chez lenfant
 Le fait que la tete soit proportionnellement plus

volumineuse/lourde ainsi que laugmentation de laxite des


ligaments peuvent etre a` lorigine dune augmentation des
contraintes appliquees au niveau de la nuque

229

230

Specificites physiologiques

 Envisager une atteinte de la moelle epinie`re en labsence

danomalie radiologique
 Une pseudo-subluxation de C2 sur C3 est observee chez 40 %

des enfants normaux jusqua` lage de 7 ans et chez 20 %


jusqua` lage de 16 ans
 Lutilisation de fortes doses de corticosterodes en cas de
lesion de la moelle epinie`re reste controversee chez lenfant et
doit repondre aux pratiques locales

LESIONS MUSCULOSQUELETTIQUES
 Il existe toute une variete de fractures propres a` la population

pediatrique
 Les atteintes du cartilage de croissance peuvent entraner une

infirmite a` long terme


 En cas de fracture, les enfants peuvent sequestrer une

quantite de sang proportionnellement plus importante que


les adultes
 Les lesions vasculaires sont associees a` des types de fracture
specifiques (fracture humerale supracondylaire)
 Les radiographies sont souvent difficiles a` interpreter en
raison des cartilages de croissance ; la comparaison
controlaterale est souvent utile

THERMOREGULATION
 Limportant ratio surface corporelle/poids et la plus faible

masse graisseuse font que les enfants sont a` risque


dhypothermie
 Utiliser, autant que possible, des solutes et des produits
sanguins labiles rechauffes
 Utiliser un circuit de ventilation rechauffe, un syste`me
de rechauffement par lampe infrarouge ou une
couverture chauffante de facon a` conserver la temperature
centrale

MALTRAITANCE SUR ENFANT


 Garder un fort niveau de suspicion
 Necessite davoir des indications larges pour les

investigations en cas dhistoire de la maladie ou dexamen


clinique suspects

Specificites physiologiques

 En raison de la force utilisee lors de sevices, la mortalite est

souvent elevee
 La maltraitance sur enfant peut etre la cause dun arret

cardiaque inexplique

TRAUMATISME PENETRANT
 Moins frequent chez lenfant (515 % de la population des

traumatises dans la plupart des centres)


 Meme priorites de traitement que chez ladulte

QUAND DECIDER DARRETER LA REANIMATION







Il ny a pas de recommandations clairement etablies


Perception de la resistance des patients pediatriques
Decision psychologiquement difficile
Declarer le dece`s en cas de :
reanimation cardiopulmonaire > 20 min (en pre- ou
intrahospitalier)
asystolie
absence de pouls et FC < 40 bpm
 Reanimation limitee en cas de :
arret respiratoire
absence de pouls ou une FC < 40 bpm
hypotension seve`re avec arret cardiaque (ACR)
 La thoracotomie en urgences nest daucun benefice en cas de
traumatisme ferme
 La thoracotomie aux urgences est de benefice limite en cas de
traumatisme penetrant

POUR EN SAVOIR PLUS


Stafford PW, Blinman TA, Nance ML 2002. Practical points in
evaluation and rescuscitation of the injured child. Surgical
Clinics of North America. 82 : 273301.

TRAUMATISME DE LOBE`SE
Contexte
Lobesite est une pathologie qui affecte la prise en charge des
patients traumatises dans tous ses aspects. On observe une
alteration de la physiologie et nombre de comorbidites.

231

232

Specificites physiologiques

` ISS equivalent, les patients obe`ses ont une mortalite plus


A
importante que les non obe`ses.

Definition
Lobesite est definie en fonction de lindice de masse corporelle
(IMC).

Garder en memoire que lIMC poids (kg)/taille2 (me`tres).

Points importants
 Au niveau mondial, au moins 1,1 milliard de personnes ont

un surpoids ; 250 millions de celles-ci sont obe`ses


 Lincidence de lobesite augmente, a` tel point quelle a double

au cours des 20 dernie`res annees


 Pre`s de 20 % des 1829 ans sont obe`ses
 Lobesite est le principal facteur de risque de mortalite,

devancant le tabac
 Lobesite peut augmenter le risque de mortalite a` 30 ans

de 4 a` 12 fois
 Lobesite represente 12 % du budget de sante aux

Etats-Unis

 Bien que lobesite soit un facteur de risque independant de

mortalite, elle est aussi associee a` dautres pathologies qui


contribuent a` la mortalite dans dautres populations y
compris les populations de traumatises
Comorbidites associees a` lobesite













Hypertension arterielle
Dyslipidemie
Diabe`te
Pathologies de la vesicule biliaire
Dysfonction pulmonaire
Goutte
Arthrite
Reflux gastro-sophagien (RGO)
Coronaropathie
Hypertrophie ventriculaire gauche
Insuffisance cardiaque
Hypertension arterielle pulmonaire

Specificites physiologiques

Lesions
 Les patients obe`ses peuvent etre difficiles a` extraire dendroits




exigus. De ce fait, une main-duvre supplementaire est


souvent necessaire pour mobiliser ces patients
Les patients peuvent depasser les dimensions ou le poids
maximum des brancards ou des ambulances. Il est important
pour le personnel medical durgence de connatre ces limites
et de disposer dun moyen de transport alternatif
Limmobilisation du rachis cervical peut etre realisee par
dautres moyens quun collier cervical (par exemple avec des
sacs de sable de chaque cote de la tete)
La plupart des patients obe`ses ont des difficultes de
ventilation en position allongee
Lintubation difficile est fortement correlee avec
laugmentation de lIMC
Le transport est souvent delicat, en raison du defi pose par la
mobilisation du patient.

Reanimation/prise en charge immediate


 En cas de notion dobesite, se preparer de facon adequate :

brancard pouvant supporter un poids plus important, personnel


forme a` lintubation difficile, main-duvre supplementaire
` larrivee du patient, lexamen clinique initial suit les re`gles
 A
de lABC des Anglo-Saxons
 En mettant le patient sur le cote pour lexaminer, se souvenir
que sa largeur est souvent plus un proble`me que son poids.

Se preparer a` faire la plupart des premiers soins en


position proclive. De`s que cela est possible et sans danger,
redresser le patient.
Les troubles de ventilation, en raison de la diminution de
compliance thoracique et de linfluence de la masse
abdominale sur le thorax, deviennent rapidement un
ennemi pour tenter deviter une intubation non necessaire.

Examens complementaires et diagnostic


 Radiographies standard :

il est souvent difficile dobtenir des radiographies


suffisamment penetrees pour prendre une decision
diagnostique

233

234

Specificites physiologiques

chographie :
 E
lepaisseur plus importante des tissus necessite
lutilisation de frequences plus basses a` lorigine dune
resolution moins bonne
 Scanner/IRM :
les images sont souvent de bonne qualite, mais la capacite
de la table a` supporter des poids importants et le diame`tre
du tunnel empechent la plupart des patients avec une
obesite morbide de beneficier de ce type dimagerie
 Angiographie :
une penetration substantielle des rayons X est necessaire
comme pour les radiographies standard. De plus, lacce`s
arteriel est plus difficile si le plastron abdominal recouvre
la zone dacce`s femorale
Point cle : etre souple et creatif dans les
modalites diagnostiques.

Prise en charge comple`te


Prise en charge de la ventilation mecanique
 Lobesite morbide est a` lorigine dune diminution de la
capacite residuelle fonctionnelle, principalement en raison de
la diminution de compliance thoracique et de linfluence de
la masse abdominale sur le thorax
 Lutilisation de volumes courants normaux (58 cm3/kg de
poids ideal) et dune PEEP elevee (PEEP 710 cm H2O)
sont efficaces dans lassistance ventilatoire et pour extuber les
patients dans de bonnes conditions
Prise en charge des plaies
 Les ulcerations cutanees secondaires aux points de

compression surviennent facilement en cas dobesite morbide


et peuvent avoir des consequences fatales
 Le defi pose par la mobilisation de ces patients et les fortes
pressions localisees contribuent a` lincidence de ce type
dulcerations
Metabolisme
 Lobesite morbide est a` lorigine dune diminution de la
capacite a` mobiliser ou a` utiliser les graisses et par
consequent a` lorigine dune augmentation de la
consommation des stocks proteiques apre`s un traumatisme

Specificites physiologiques

 Ceci est probablement secondaire a` lelevation de la glycemie et

de linsulinemie et a` la diminution du taux sanguin de


catecholamines compare a` une population de patients non obe`ses

La survenue de points de compression augmente avec le poids


et le temps de compression. Les patients obe`ses peuvent
developper tre`s rapidement des ulcerations cutanees aux
points de compression.

Securite du travail pour le personnel soignant


Chacun des actes realises sur un patient avec une obesite
morbide doit etre planifie de facon a` organiser la
mobilisation.
 Le simple fait de redresser le patient dans le lit peut

occasionner une lombalgie ou la perte de controle du


patient
 Si possible, il faut encourager les patients a` participer a` leur
mobilisation
 Beaucoup de patients obe`ses etaient autonomes et quelque
peu mobiles sans besoin daide exterieure avant leur
traumatisme. La participation des patients permet de reduire
les risques de traumatisme pour le personnel soignant et
dameliorer leur convalescence

POUR EN SAVOIR PLUS


Abir R, Bell R. 2004 Assessment and management of the obese
patient. Critical Care Medicine 32 (suppl) : S87S91.
Adams Jp, Murphy PG. 2000 Obesity in anaesthesia and
intensive care. British Journal of Anaesthesia 85 : 91108.
Byrnes MC, McDAniel MD, Moore MB et al. 2005 The effects of
obesity on outcomes among injured patients. Journal of
Trauma 58 : 232237.

TRAUMATISME DE LA FEMME ENCEINTE


Contexte
Les traumatismes sont la principale cause de dece`s non
obstetricale chez la femme en age de procreer. Le comite sur les
traumatismes de lAmerican College of Surgeons estime que 6 %
des grossesses sont compliquees par une forme de traumatisme.

235

236

Specificites physiologiques

Les traumatismes sont aussi la cause la plus frequente de dece`s


non obstetricale pendant la grossesse (jusqua` 1 dece`s sur 5)
avec la plupart des dece`s dus aux traumatismes craniens et aux
chocs hemorragiques.

 Un traumatise sur 300 est une femme enceinte.


 Chez la femme enceinte, le taux de mortalite est de

1020 % en cas de traumatisme grave.


 Il est important de comprendre les effets de la grossesse

sur les patientes ainsi que de comprendre les effets du


traumatisme sur la grossesse
 Les lesions multiples, la presence dun traumatisme
abdominal grave ou dune fracture du bassin sont des
facteurs de risque de mort ftale

 Un etat de choc maternel entrane la mort ftale dans

80 % des cas
 Prevenir et traiter le choc agressivement

Causes habituelles de traumatisme pendant


la grossesse
 Traumatisme ferme : les accidents de voiture sont

responsables des deux tiers de tous les traumatismes


 Chutes
 Agressions (y compris violences domestiques)
 Bru
lures

En cas dagression, rechercher une violence


domestique.

Effets gravidiques cliniquement importants


sur la me`re (tableau 4.4)
 Une grande partie des modifications survenant lors de la

grossesse a pour effet de proteger la me`re dune perte


sanguine et doxygener le ftus efficacement
 Le debit sanguin uterin nest pas autoregule. Il est, de ce fait,
sensible a` la reponse sympathique ; pour cette raison, avant
meme que le choc ne soit cliniquement apparent, le debit
sanguin uterin a pu baisser de 20 %

Specificites physiologiques

TABLEAU 4.4 Resume des modifications gravidiques importantes


Syste`me

Changements

Consequences cliniques

Voies aeriennes

de`me glottique
Fort risque de
regurgitation

Intubation potentiellement
difficile
Risque de vomissements/
regurgitation

Ventilation

Augmentation de la
frequence respiratoire,
du volume courant, de
la ventilation minute,
de la consommation
dO2
Ascension du
diaphragme

La grossesse est un etat


dessoufflement chronique

Hemodynamique Hypervolemie relative


(volume sanguin
circulant augmente de
50 %)
Compression
aortocave en decubitus
dorsal apre`s
20 semaines
damenorrhees (SA)
Frequence cardiaque
de repos plus haute de
15 %
Debit sanguin pelvien
et engorgement
veineux sont
synonymes
daugmentation du
debit sanguin pelvien

La desaturation survient
rapidement
Administrer de lO2 a` haut
debit a` toutes les femmes
enceintes
Possibilite de mettre en
place des drains thoraciques
dans les espaces
intercostaux plus haut
situes
La perte de 2 l de sang peut
avoir un effet peu marque
Reduction marquee du
debit sanguin uterin si la
compression aortocave
nest pas levee
Administrer 2 l de
remplissage a` toutes les
femmes enceintes
seve`rement traumatisees
quel que soit leur statut
hemodynamique

Neurologique

Alerte, reponse
verbale, reponse a` la
douleur, absence de
reponse

En cas dabsence de
reponse a` la douleur,
chercher a` controler les
voies aeriennes le plus
rapidement possible
(inclure la pression
cricodienne)

Phase
reanimatoire

Les rayons X peuvent


leser le ftus

Voir plus bas : les rayons


X peuvent etre utiles a`
la prise en charge
maternelle
(suite)

237

238

Specificites physiologiques

TABLEAU 4.4
Syste`me

(Suite)
Changements

Consequences cliniques

Examen clinique secondaire


Ventilatoire

Hypocapnie
# de la capacite
residuelle fonctionnelle
Atelectasies augmentees

Guetter lapparition dune


hypoventilation
Une desaturation survient
rapidement

Hemodynamique " du debit cardiaque


de 40 % a` partir de
24 SA
Pression arterielle

Le debit sanguin uterin


baisse avant que le choc ne
soit cliniquement apparent
A tendance a` baisser
pendant la grossesse ; la
systolique change peu et la
diastolique baisse de
510 mm Hg a` partir de
36 SA

Tractus intestinal Mobilite et vidange


gastrique diminuees
# du tonus du
sphincter sophagien
inferieur
Compression gastrique
par luterus
Deplacement des
organes abdominaux
par luterus
Peritoine
chroniquement etendu

Risque dinhalation

Hematologique

Anemie physiologique

Renal

Drogues
anesthesiques

Volume sanguin
circulant augmente
(50 %)
" du nombre
derythrocytes
" du nombre de
globules blancs au
3e trimestre
Modification de
lhemostase
Baisse de lhematocrite

Intubation precoce
Lesions intestinales moins
frequentes

Signes peritoneaux
cliniquement moins parlants

Peuvent atteindre
12 000/mm3
Risque de thrombose
veineuse profonde
Peut etre aussi bas que
30 %

La vessie devient
La vessie est plus a` risque de
extrapelvienne apre`s le lesion
er
1 trimestre
Peuvent supprimer la
A` prendre en compte pour
variation du rythme
le monitorage ftal
ftal

Syste`me nerveux Lhypocapnie est


central
responsable dune
vasoconstriction
uterine directe

Specificites physiologiques

 Chez la femme enceinte traumatisee, en decubitus dorsal,

luterus peut comprimer la veine cave inferieure, reduisant


dramatiquement le retour veineux. Ces patientes doivent etre
reanimees en les inclinant sur le cote gauche du plan dur ou
en manipulant luterus a` gauche de facon a` reduire la
compression de la veine cave inferieure
Pour lever la compression aortocave :
 incliner a` gauche/mettre en decubitus lateral gauche
 deplacement manuel de luterus a` gauche

Explorations abdominales en cours de grossesse


Les lesions hepatiques et spleniques avec retentissement
hemodynamique majeur sont plus frequentes chez les femmes
enceintes victimes de traumatisme ferme abdominal. De facon
generale, la ponction-lavage peritoneale a` visee diagnostique a
ete supplantee par lechographie (Focus Assessment with
Sonography for Trauma [FAST]) ; en general, cette technique est
preferable etant donne quelle apporte aussi des renseignements
sur lactivite ftale et son rythme cardiaque.

Radiations ionisantes et grossesse (tableau 4.5)


Des effets nocifs sont peu probables en dessous de 510 rads ; la
plupart des traumatises sont exposes a` moins de 3 rads.
 Utiliser son sens clinique et proteger au maximum le ftus

pendant lemission de rayons X


TABLEAU 4.5 Doses de radiations recues par un uterus non
protege (rads)
Examen

Doses recues par luterus non


protege (rads)

Cliches du rachis cervical

Indetectable

Radio de thorax de face

Jusqua` 0,0043

Rachis lombaire de face

Jusqua` 4

Rachis dorsal de face

< 0,001

Scanner encephalique

< 0,05

Scanner thoracique

Jusqua` 0,6

Scanner abdominal haut

3,03,5

Scanner de tout labdomen

2,84,6

239

240

Specificites physiologiques

 Le risque relatif (RR) dun cancer pendant lenfance est

maximal en cas dexposition au cours du premier trimestre


de la grossesse (RR 3,19) et particulie`rement eleve avant la
8e semaine de gestation (RR 4,6)

Effets du traumatisme sur la grossesse

` la phase precoce de la grossesse, le ftus est protege au niveau


A
` un stade plus avance de la grossesse, le ftus est
du pelvis. A
entoure de liquide amniotique qui amortit les chocs mais ne
prote`ge pas des traumatismes penetrants. Le risque majeur pour
le ftus est la defaillance maternelle ou placentaire en cas de
choc, dhypoxie maternelle ou de lesions de cisaillement.
La lesion ftale la plus frequente est une hypoxie due a` une
hypovolemie maternelle ou a` une lesion uteroplacentaire.

Hematome retroplacentaire
 Il sagit de la separation du placenta et de luterus
 Peut etre a` lorigine dune hemorragie dissimulee majeure

(jusqua` 2 l)
CIVD
Peut compromettre le debit sanguin placentaire
Rarement survient une embolie amniotique
Lhematome retroplacentaire a ete rapporte jusque chez 50 %
des patientes victimes de traumatisme grave, mais peut
survenir jusque dans 5 % des traumatismes relativement
mineurs
 Les manifestations cliniques peuvent etre retardees de 23 j
 Il existe un risque dhematome retroplacentaire a` partir
de la 12e SA, mais il survient classiquement a` partir de la
16e SA





Lhematome retroplacentaire peut survenir


jusqua` 72 h apre`s le traumatisme.

Symptomatologie
Contractions uterines
Metrorragies
Sensibilite uterine
Douleur abdominale
Anomalies sur le monitorage ftal







Specificites physiologiques

Cependant, ces signes classiques sont absents dans pre`s de la


moitie des cas.
Apre`s 20 SA, la cardiotocographie peut detecter les
contractions uterines et est utile afin devaluer la situation
` moins de 8 contractions uterines par heure, il est
uterine. A
considere que le risque de lesion ftale/uterine est faible. En
general, le monitorage est realise seulement lorsquil est
considere quil y a une chance de viabilite ftale (ce qui varie en
fonction des centres mais se situe generalement autour de
23 SA). Avant cela, la prise en charge obstetricale naffecte pas la
survie du ftus. Une estimation approximative de lage ftal
peut etre realisee en utilisant la simple technique illustree dans
la figure 4.1.
Apre`s 24 SA ou lorsquil y a un doute, debuter le monitorage
le plus rapidement possible. Une tachycardie ftale, la perte de
variation du rythme cardiaque, des decelerations tardives ou
une bradycardie (< 120 bpm) doivent constituer des signes

Semaines
38
40
36
32
28
22
Ombilic :
20 SA

20
18
14
12

Figure 4.1 Hauteur uterine et estimation de lage gestationnel

241

242

Specificites physiologiques

dalerte dun possible hematome retroplacentaire. Un


monitorage normal sur 4 h est tre`s rassurant. Cependant, le
monitorage peut etre prudemment prolonge plus longtemps en
cas de mecanisme lesionnel a` haut risque.
Un rythme cardiaque ftal normal varie entre 120 et
160 bpm.

Meme en cas de traumatisme relativement mineur, un


monitorage de quelques heures est necessaire. Dans les cas plus
graves, un monitorage dun minimum de 24 h est indique. La
realisation dune echographie par un operateur experimente est
requise de facon a` detecter un decollement placentaire ;
cependant, une echographie apparemment normale doit etre
interpretee avec precaution.
Signes classiques de decollement placentaire
 Triade : hypercinesie/hypertonie uterine, douleur

abdominale, metrorragies
 Il nest pas rare que ces signes soient absents

Rupture uterine
venement plus rare (< 1 %) dans les traumatismes graves,
 E
mais pathologie entranant un risque vital
 Invariablement associee a` un traumatisme direct de

labdomen et souvent a` une fracture du bassin


 Le taux de mortalite ftale dans ces cas est de pre`s de 100 % ;

les cas ayant rapporte une survie ont beneficie dune


chirurgie immediate

Traumatisme penetrant
Ce type de trauma comporte un taux de mortalite
particulie`rement eleve pour le ftus mais moins pour la me`re
(5 %). Pour cette raison, tenter lextraction ftale le plus
rapidement possible pour toute grossesse encore viable victime
dun traumatisme penetrant.

Menace daccouchement premature


Apre`s un traumatisme, une menace daccouchement premature
survient dans 1 grossesse sur 10 et un debut de travail dans
1 grossesse sur 4. Pour cette raison, les equipes pediatriques et

Specificites physiologiques

obstetricales doivent se tenir pretes et le materiel


daccouchement et de reanimation neonatal doit etre disponible
pour les patientes afin danticiper un accouchement precipite.

Lesion ftale directe


Ce phenome`ne est relativement rare etant donne que le ftus
est protege des chocs par le liquide amniotique qui lentoure.
Cependant, des fractures du crane peuvent survenir en cas de
fracture du bassin, elles saccompagnent dun taux de mortalite
ftale eleve.

Brulures
Traiter de la meme facon quen dehors de la grossesse.
Cependant, le remplissage vasculaire initial agressif, afin
deviter letat de choc, doit faire rapidement intervenir des
specialistes. De plus, il convient detre prudent quant a`
lutilisation de sulfadiazine argentique car elle peut entraner un
icte`re nucleaire chez lenfant.

Traumatismes pelviens pendant la grossesse


Peut-etre la pathologie presentant le plus grand defi chez la
femme enceinte en cas de traumatisme grave.
 Une immobilisation provisoire (draps ou dispositif medical)

peut permettre de gagner un peu de temps et de temporiser


sur laugmentation du volume pelvien
 Une fracture seve`re met le ftus en grand danger et
compromet aussi la delivrance par voie basse
Chaque situation necessite une prise de decision reflechie, en
prenant en compte lage gestationnel, letat clinique maternel et
ftal et les lesions subies. Ces decisions sont parmi les plus
complexes a` prendre en traumatologie et necessitent
dimpliquer les expertises combinees des services durgence, de
chirurgie, dobstetrique, danesthesie-reanimation et de
pediatrie.

Cesarienne post-mortem
 Les chances de survie du ftus sont bonnes si le temps entre

larret cardiaque et lextraction ftale est inferieur a` 5 min,


mais elles sont mauvaises au-dela` de 25 min
 Un age gestationnel de plus de 24 SA est considere comme
necessaire ; un repe`re simple : quand le fond uterin atteint
lombilic

243

244

Specificites physiologiques

 Certains auteurs sugge`rent quentre 24 et 32 SA, une tentative

de massage cardiaque interne soit tentee en premier lieu et si


celle-ci est couronnee de succe`s, les tentatives dextraction
ftale peuvent etre retardees afin dessayer dameliorer le
pronostic dun grand premature
Les equipes pediatriques et obstetricales
doivent etre mises en alerte de`s la reception de
lappel.

Allo-immunisation ftomaternelle : immunisation


anti-D
Lallo-immunisation est un risque dans tous les cas ; cela inclut
le premier trimestre. Un groupage et une determination doivent
etre realises dans tous les cas, meme en cas de traumatisme
mineur.
Des gammaglobulines anti-D doivent etre administrees dans
les 72 h a` toutes les femmes Rhesus negatif, meme lors de
traumatismes abdominaux mineurs.

En resume
 Administrer de loxyge`ne a` haut debit a` toutes les femmes

enceintes traumatisees
 La prise en charge des voies aeriennes est toujours a` risque
 Lutter contre la compression de la veine cave inferieure
 Effectuer un remplissage vasculaire avant lapparition des

signes de choc
 Obtenir precocement une aide multidisciplinaire
 Labsence de bruits cardiaques ftaux constitue un signe

dalarme
 Ne pas oublier ladministration de gammaglobulines anti-D

chez la femme Rhesus negatif


 En cas darret cardiaque maternel, extraire le ftus
tre toujours pret a` effectuer un accouchement/cesarienne en
 E

urgence
La cause la plus frequente de mort ftale est la
mort de la me`re.

Specificites physiologiques

POUR EN SAVOIR PLUS


Drost TF, Rosemurgy AS, Sherman HF. 1990 Major trauma in
pregnant women : maternal/fetal outcome. Journal of
Trauma 30 : 574578.
Morris JA, Rosenbower TJ, Jurkovich GJ et al. 1996 Infant
survival after caesarean section for trauma. Annals of
Surger. 223 : 481491.
Shah KH, Simons RK. 1998 Trauma in pregnancy ; maternal and
fetal outcomes. Journal of Trauma 45 : 8386.

SOINS DES PATIENTS INFECTES


ET IMMUNODEPRIMES
Contexte
La presence dune infection ou dune alteration immunitaire
peut compliquer la prise en charge dun patient traumatise. Les
risques sont de deux ordres : relatifs au patient et aux suites et
relatifs aux risques pour le personnel soignant.

Patients a` risque
Des contextes medicaux et sociaux varies sont impliques.
Par exemple :
 les patients avec une pathologie medicochirurgicale

chronique, y compris les patients splenectomises


 mauvais etat nutritionnel, ethylisme chronique et

toxicomanie
 neoplasie
 immunosuppression induite par une chimiotherapie y

compris les corticosterodes, particulie`rement en


post-greffe

Histoire de la maladie et examen clinique


 La presence dun facteur de risque est souvent rapportee par

le patient ou retrouvee dans les dossiers medicaux


 Des signes dinfection ou dimmunosuppression sont

recherches lors de lexamen clinique secondaire et incluent


une fie`vre, une tachypnee, une tachycardie non induite par
un traumatisme, une adenopathie, une splenomegalie, une
cellulite ou une veinite
 Lorsque les antecedents du patient ne sont pas connus, se
mefier de ce qui est inexplicable, inhabituel et inconnu

245

246

Specificites physiologiques

Examens paracliniques
Dautres elements, provenant des prele`vements sanguins,
peuvent suivre : hematologie (anemie, population et souspopulation de leucocyte), bilan hepatique (y compris
albuminemie), vitesse de sedimentation et CRP. Des
hemocultures ou la mise en culture de prele`vements tissulaires
peuvent etre necessaires dans laide au diagnostic et le
traitement en decoulant. Les cliches initiaux comprennent des
examens dimagerie habituels comme la radio de thorax, mais il
peut etre necessaire dobtenir des examens plus sophistiques a`
un stade plus tardif.

Les risques pour le patient


Clairement, toute augmentation du risque est le resultat dune
combinaison de proble`mes preexistants et de la lesion subie. En
pratique, des proble`mes peuvent provenir :
 dune diminution des reserves physiologiques en presence

dune lesion
 dun defaut et dun retard de cicatrisation
 de lexacerbation ou de la progression dune pathologie

preexistante
 dune resistance antibiotique ou medicamenteuse
 dune susceptibilite potentiellement augmentee aux

infections nosocomiales

Les risques pour le personnel soignant


Cest la possibilite detre contamine par contact direct, a` travers
les liquides biologiques, par inhalation ou inoculation
habituellement en se piquant avec une aiguille.
Le risque reel est celui qui est meconnu ; celui-ci peut etre
minimise en sy preparant, en observant quelques re`gles
simples et avec du bon sens.
 Porter des vetements de protection appropries a` tout instant,

en particulier des gants


 Chez les patients en danger vital immediat, le personnel

soignant a tendance a` negliger les equipements de protection


individuels dans le feu de laction, ce qui doit etre evite
Se proteger ! Toujours !
 Respecter et observer les pratiques locales de securite

du travail et de lutte contre les infections,


particulie`rement en ce qui concerne lhepatite B
(suite)

Specificites physiologiques

Se proteger ! Toujours ! (suite)


 Prendre ses responsabilites concernant les infections

croisees ; se laver les mains et utiliser les solutions


desinfectantes
 Dans le cas improbable daccident dexposition au
sang, prendre connaissance et observer les
recommandations locales en matie`re dexamens
complementaires et de traitement

Sassurer que tous les membres de lequipe portent un


equipement de protection individuel adequat.

Equipement de protection individuel minimum








Gants
Casaque hydrophobe
Masque facial
Lunettes de protection
Tablier de plomb (au besoin)

Prise en charge des patients


Les effets de linfection ou de limmunodepression sur le patient
varient en fonction de la severite de la ou des pathologies
preexistantes et du traumatisme subi. Les principes de prise en
charge sont :
 etablir letat immunitaire antitetanique immuniser ou faire

une piqure de rappel si necessaire


 sassurer que les patients splenectomises ont recu ou vont

recevoir les vaccins recommandes


 ne pas vacciner les patients sous chimiotherapie sans le

conseil dun specialiste


 realiser tous les prele`vements microbiologiques necessaires

avant ladministration dune antibiotherapie. Sassurer de


fournir tous les renseignements cliniques necessaires a`
linterpretation des resultats par le laboratoire
 ninterpreter les resultats biologiques ou radiologiques quen
fonction des antecedents et de lhistoire de la maladie
 faire appel aux specialistes si necessaire, particulie`rement en
ce qui concerne la prise en charge en cours de la pathologie
sous-jacente ou la necessite de recourir a` des produits
specifiques (produits sanguins irradies). Etre prepare a`

247

248

Specificites physiologiques

mesurer et ajuster les taux sanguins des agents


therapeutiques en fonction des conseils microbiologiques
 envisager la necessite daugmenter les doses de
corticosterodes apre`s un traumatisme
 reduire le risque pour les autres patients. Travailler en liaison
avec les autres equipes soignantes afin de sassurer que les
precautions necessaires quant a` la prise en charge et a`
ladmission du patient au bloc operatoire ou dans les services
ont ete prises

En resume
 Les traumatises se presentent frequemment avec un contexte

medicosocial complique
 Les infections comme lhepatite B, le VIH ou dautres formes

dimmunodepression ne sont pas rares


 Se mefier de ce qui est inhabituel et se proteger a` chaque

instant

PRISE EN CHARGE TRAUMATOLOGIQUE


DES PATIENTS CONTAMINES
Contexte
Les risques terroristes et industriels ont augmente la probabilite
davoir a` prendre en charge des patients victimes dune
contamination chimique, biologique, radiologique ou nucleaire
(NRBC). Il est habituellement attendu que les victimes dun
accident NRBC se presentent en masse. La preparation et la
planification des catastrophes impliquent une reponse
multidisciplinaire au sein de laquelle la prise en charge
medicale des survivants est une composante cle. Chaque hopital
doit disposer dun plan blanc qui prevoit les dispositions a`
adopter pour mettre en place une chane de decontamination
des patients et proteger le personnel soignant.

Definition de la contamination
Il sagit dune exposition deliberee ou accidentelle a` un agent
chimique ou biologique dangereux connu pour etre mortel ou
source de morbidite. Cette contamination peut etre :
 externe : peau, vetements
 interne : inhalation, ingestion (de la main a` la bouche, par la

nourriture ou les liquides) ou par absorption au niveau dune


plaie

Specificites physiologiques

Il est attendu que dans le contexte de traumatisme, les


contaminants ont toutes les chances detre dissemines par des
engins explosifs conventionnels occasionnant des lesions de blast.

Principes de prise en charge des blesses contamines


La priorite est la securite des equipes soignantes. Le degre
dequipement de protection individuel doit refleter ce qui est
connu ou suppose connu de la menace. En cas de prise en
charge prehospitalie`re des victimes dune catastrophe,
beaucoup dentre elles ont deja` ete decontaminees a` leur arrivee.
Cependant, il y a toujours des patients qui ont echappe au
dispositif. Comme toujours, la prise en charge traumatologique
suit les recommandations ABC des Anglo-Saxons avec la prise
en compte additionnelle que le deshabillage, la decontamination
et la possible administration dantidotes font partie integrante
du processus de reanimation.
Les principes du traitement sont de :
 decontaminer et reanimer en zone contaminee
 transferer en zone(s) saine(s) pour la prise en charge

ulterieure
Ceci est un circuit en sens unique dans lequel la zone de
decontamination est physiquement materialisee et controlee par
des agents en zone contaminee (exterieur) et en zone saine
(interieur) responsables de la securite du personnel.

Notes concernant les menaces specifiques


Chimiques
Cest le risque le plus probable en cas dagression terroriste. Il
peut aussi faire suite a` un accident de la route, de train, aerien
ou industriel. Les blesses presentent une symptomatologie
aigue touchant la peau et le syste`me respiratoire. Des antidotes
specifiques peuvent etre disponibles.
Biologiques
Cela peut representer un risque cache qui ne se declare quapre`s
une periode dincubation. Lors de la prise en charge retardee de
patients faisant suite a` un incident documente suspect, toujours
se mefier de linconnu, linexplique ou linattendu.
Lesions dirradiation
Cela pourrait faire suite a` un accident nucleaire ou etre la
consequence dune bombe sale dorigine terroriste (explosif
conventionnel utilise afin de disseminer du materiel radioactif).

249

250

Specificites physiologiques

Apre`s exposition a` une radiation ionisante, les lesions a` risque


vital peuvent etre prises en charge avant la decontamination. La
prise en charge definitive des lesions traumatiques est idealement
precoce, etant donne que les lesions radio-induites apparaissent
de J2 a` J14.
Nucleaires
Cela impliquerait une situation avec victimes en masse presentant
des lesions thermiques et dirradiation. Les comorbidites seraient
a` lorigine dun fort taux de mortalite. Lors de la prise en charge de
patients presentant des lesions mineures faisant suite a` un
incident ayant eu lieu quelque temps auparavant, toujours se
mefier de linconnu, linexplique ou linattendu.

En resume
La prise en charge efficace des blesses ne peut avoir lieu que si
lon est soi-meme en securite. Concernant la prise en charge des
victimes dun incident de type NRBC, la planification et la
preparation sont primordiales.
Prendre connaissance, comprendre et si besoin remettre en
question les plans de secours locaux !

Pour finir, une note reconfortante


En depit des connotations sinistres du contenu de ce chapitre, il est
un fait que lequipement de protection individuel de base contre
les infections offre une protection considerable ou comple`te pour
bon nombre de risques potentiels. Cela signifie un pyjama de bloc
operatoire, une casaque a` usage unique, le port dune double paire
de gants, dun masque avec visie`re et dun calot.

POUR EN SAVOIR PLUS


Site Internet du ministe`re de la Sante : www.sante.gouv.fr.

CHAPITRE 5

MECANISME
LESIONNEL

Vue densemble de lepidemiologie


en traumatologie 252
Accident de la voie publique

254

Accidents de deux-roues 257


Automobile contre pieton 259
Chutes 263
Empalement

268

Plaies par arme blanche 270


Plaies par armes a` feu 273
Explosions

279

252

Mecanisme lesionnel

VUE DENSEMBLE DE LEPIDEMIOLOGIE


EN TRAUMATOLOGIE
Incidence des traumatismes
Dans les pays developpes, les traumatismes sont la cause de
dece`s la plus commune chez les moins de 40 ans.
Les traumatismes representent la troisie`me cause de dece`s
toutes classes dage confondues.

Variations regionales
Lincidence des traumatismes varie geographiquement. Dans les
pays en voie de developpement, au niveau de vie moins eleve, les
infections sont la cause principale de dece`s. Les strategies de
prevention et la mise en place de syste`mes efficaces de prevention
et de prise en charge des traumatismes sont moins developpees ;
de ce fait, les traumatismes restent la seconde cause de mortalite.

Sexe
Les traumatismes sont generalement associes a` une forme de
comportement avec prise de risques. Il nest de ce fait pas
surprenant que les hommes jeunes soient surrepresentes dans
les statistiques.

Age
La prise de risque est inversement correlee a` lage et le pic
dincidence des traumatismes est observe au cours de la
troisie`me decennie de vie. Cependant, on observe un deuxie`me
pic plus tard au cours de la vie, lorsquune degradation des
capacites musculosquelettiques est a` lorigine de traumatismes
lies a` des activites moins intenses.

POURQUOI ?
La matrice de Haddon
La matrice de Haddon est une facon habituelle danalyser les
causes de traumatisme. Elle consiste a` croiser les facteurs :
homme, agent, environnement avec les facteurs : avant
lincident, incident, apre`s lincident.
Les facteurs lies a` lhomme sont lage, le sexe et les
comorbidites ; les facteurs lies a` lagent sont par exemple la
voiture ou loutil de travail ; les facteurs lies a` lenvironnement
sont la route, la temperature ambiante et le niveau de luminosite.
Il peut y avoir une combinaison et une interaction de ces facteurs
avant, au moment ou apre`s lincident (tableau 5.1).

Mecanisme lesionnel

TABLEAU 5.1 Matrice de Haddon


Phase
Homme

Facteurs
Agent

Environnement

Avant
incident

Ex : alcoolise

Ex : eclairage
defectueux

Ex : mauvais etat
routier

Incident

Ex : diminution
des reflexes

Ex : airbag

Ex : glissie`re de
securite

Apre`s
incident

Ex : acce`s aux
medecins

Ex : risque
dincendie

Ex : syste`me
dacce`s routier

La prise en charge medicale fait partie de lapre`s incident .


Elle est reliee a` des elements physiques et sociaux de
lenvironnement qui interagissent avec le patient apre`s le
traumatisme.
Le traumatisme peut etre accidentel (dans le sens ou` le blesse
navait aucune intention detre victime du traumatisme), inflige
par autrui ou cause par le patient lui-meme. Dans certaines parties
du monde, dans la population des hommes jeunes, le suicide peut
etre une cause de dece`s plus frequente que les traumatismes
accidentels. Les violences peuvent entraner des traumatismes
fermes ou ouverts en fonction de la disponibilite des armes.

QUAND ?
Heure de la journee
Les traumatismes surviennent le plus frequemment au cours du
temps de loisir, par consequent, ils surviennent plus
frequemment en soiree que le matin.

Jour de la semaine
Bien que les accidents de travail representent une proportion
significative des traumatismes, les prises de risques auxquelles
contribuent la prise dalcool ou de toxiques jouent un role
significatif. La frequence des traumatismes est de ce fait plus
importante le week-end. Dans les pays occidentaux, il sagit
classiquement des vendredis, samedis et dimanches soir.

Mois de lannee
Dans les pays au climat rigoureux, les activites de plein air sont
drastiquement reduites en hiver. Inversement, en ete, les
activites de plein air augmentent et par consequent la frequence
des traumatismes augmente.

253

254

Mecanisme lesionnel

` ?
OU
Les accidents de la route restent une cause significative de
traumatisme seve`re dans la plupart des pays developpes ou en
voie de developpement et de ce fait, la plupart surviennent sur
les routes. Les chutes representent la cause la plus frequente de
traumatismes, habituellement de moindre gravite, et celles-ci
surviennent au domicile. Les violences surviennent
habituellement aux endroits ou` les gens se rassemblent comme
les spectacles ou les botes de nuit.

En resume
Les traumatismes avec un risque vital ou moins seve`res sont
une cause majeure de consultation dans tous les endroits du
monde. Il sagit en general :
 dun homme jeune
 dun incident en soiree
 dun traumatisme ferme

ACCIDENT DE LA VOIE PUBLIQUE


Contexte
Les accidents de la voie publique constituent la troisie`me
cause de dece`s au niveau mondial, a` lorigine de plus de
1 million de morts et de 38 millions de blesses chaque annee.
Ces chiffres devraient augmenter dans les decennies a` venir
compte tenu de laugmentation du nombre de vehicules sur les
routes, particulie`rement dans les pays en voie de
developpement.

Statistiques
En 2002 aux Etats-Unis.
 Il y a eu 42 815 dece`s et plus de 5 millions de blesses dus aux

accidents de la voie publique


 Plus de 356 000 victimes de lesions incapacitantes necessitant

une hospitalisation
 Au cours de sa vie, un Americain a 1 chance sur 3 detre

victime dun accident de la voie publique seve`re


 Les conducteurs telephonant au volant ont 4 fois plus

de risques detre impliques dans un accident de la voie


publique

Mecanisme lesionnel

Renseignements fournis par lequipe prehospitalie`re


Lequipe prehospitalie`re doit recueillir des renseignements
concernant laccident qui peuvent aider dans levaluation du
patient.









Vitesse estimee des vehicules impliques


Impact frontal, lateral ou arrie`re
Notion de tonneaux
Port de la ceinture
Notion dejection du ou des occupants
Declenchement des airbags
Duree du degagement des victimes
Le type de vehicule et son etat apre`s limpact

Mecanisme lesionnel
Le mecanisme de laccident peut orienter sur des lesions
specifiques (tableaux 5.2). La mortalite en fonction du type de
choc est rapportee dans le tableau 5.3.

Lessentiel
 Passagers ceintures :

risques de lesions dues a` la ceinture (signe de la marque


de la ceinture) au niveau aortique, carotidien et intestinal
Passagers non ceintures :
50 % dentre eux presentent un certain degre de
traumatisme cranien
le plus souvent passagers arrie`re ou conducteurs de
vehicules commerciaux (taxis)
la mortalite des passagers arrie`re non ceintures est
superieure a` celle des passagers avant
Tonneaux :
il ny a pas de mode`le predictif des lesions etant donne la
dissipation des forces sur tout le vehicule
Ejections :
ISS (Injury Severity Score) multiplie par cinq
4 fois plus de risque de necessiter une hospitalisation en
raison des lesions
3 fois plus de risque de traumatisme cranien associe
augmentation du risque dhypothermie et de lesions liees
a` une exposition environnementale
Effets des dispositifs de securite :
11 % de diminution de mortalite grace a` lutilisation
appropriee des airbags
41 % de diminution de mortalite grace a` lutilisation
appropriee des ceintures de securite

255

256

Mecanisme lesionnel

TABLEAU 5.2 Lesions suspectees en fonction du type daccident


Type
daccident

Lesions suspectees

Choc frontal

Crane
Traumatisme facial
Hematome sous-dural
Cou
Fracture du rachis cervical
Thorax
Contusion myocardique
Pneumothorax
Fractures de cote
Contusion pulmonaire
Dissection aortique traumatique
Rupture tracheale
Abdomen
Lesion hepatique ou splenique
Dechirure mesenterique
Extremites
Luxation posterieure du genou ou luxation de hanche

Choc lateral

Cou
Fracture du rachis cervical
Thorax
Rupture diaphragmatique
Pneumothorax
Fractures de cote/volet costal
Dissection aortique traumatique
Abdomen
Lesion hepatique ou splenique en fonction de la
position du passager par rapport a` limpact lateral
Fracture du bassin
Extremites
Fracture des os longs, en fonction de la position du
passager par rapport a` limpact lateral

Choc arrie`re
Tonneaux

Ejection

Rachis cervical
Coup du lapin
Variable et multifactoriel
Generalement moins seve`re que prevu etant donne la
dissipation denergie sur tout le vehicule
Ejection ?
Port de la ceinture de securite
Aucun mode`le predictif
Augmentation du risque de tout type de lesion

Mecanisme lesionnel

69 % de diminution de mortalite grace a` lutilisation


appropriee des sie`ges enfant
 Pie`ges :
lesions dues a` la ceinture de securite :
abrasion/contusion partant de lepaule a` la hanche
controlaterale
rupture traumatique de laorte ou de larte`re pulmonaire
rupture tracheale necessitant une fibroscopie
dechirure mesenterique
dissection de larte`re carotide :
association frequente avec dautres lesions du rachis
cervical
se presente soit par un deficit neurologique focalise
soit par une crise comitiale
diagnostic fait par angiographie
TABLEAU 5.3 Mortalite en fonction du type de collision
Type de collision en vehicule a` moteur

Mortalite (%)

Frontal

5060

Lateral

2035

Arrie`re

35

Tonneaux

815

ACCIDENTS DE DEUX-ROUES
Contexte
Au niveau mondial, les motocyclettes et les velos sont utilises
plus frequemment que tout autre moyen de locomotion. Les
motocyclettes sont moins stables et moins visibles que les
voitures et peuvent etre tre`s puissantes. Pour ces raisons et pour
dautres, les motocyclettes ont plus de risque que les voitures
detre impliquees dans une collision. En cas de collision, le
manque de protection (compare aux vehicules fermes) fait que
les motards ont plus de risques detre blesses ou tues.
 Par kilome`tre parcouru, le nombre de dece`s a` motocyclette

est 10 fois plus eleve quen voiture


 Le port du casque a montre son efficacite quant a` la

prevention des dece`s et des lesions encephaliques


 Le taux de mortalite par traumatisme cranien est 2 fois plus

eleve parmi les motards ne portant pas de casque par rapport


a` ceux qui en portent un

257

258

Mecanisme lesionnel

 Un motard a 3 fois plus de risque detre blesse


 Dans un quart de tous les accidents, le motard est le seul

implique
 Les conditions climatiques et letat de la route ne sont

responsables que de 2 % des accidents


 La mediane de la vitesse avant collision est de 50 km/h
 1 collision sur 1000 se produit a` une vitesse approximative de

143 km/h

Lesions
Les lesions subies lors de collisions en motocyclette sont
illustrees dans le tableau 5.4.

TABLEAU 5.4 Lesions suspectees en fonction des zones du corps


lors dun accident de motocyclette
Zone

Lesions suspectees

Tete

Les traumatismes craniens sont une des principales causes


de mortalite dans les accidents de motocyclette
Perte de connaissance
Traumatisme cranien ferme
Lesions de coupcontrecoup
Lesions axonales diffuses
Hemorragie intracranienne
Lesions du scalp
Traumatisme facial

Cou

Coup du lapin
Fracture du rachis cervical

Thorax

Contusion myocardique
Pneumothorax
Fractures de cote/volet costal
Contusion pulmonaire
Rupture de laorte thoracique
Rupture tracheale
Fracture du rachis dorsal

Abdomen

Lesion hepatique ou splenique


Lesion pancreatique
Lesion due au guidon chez lenfant
Fracture du bassin

Extremites

Dechirement du ligament croise posterieur


Lesion de larte`re poplitee
Fracture des os longs, le plus souvent au niveau des
membres inferieurs, le plus souvent tibia et fibula

Mecanisme lesionnel

Points essentiels
 Les facteurs contributifs des accidents de motocyclette :






sexe masculin
inexperience
alcool
virages
conduite pendant les heures de pointe
absence de permis de conduire
une nouvelle motocyclette : 20 % des accidents
surviennent lors de la premie`re ou de la deuxie`me
utilisation de la motocyclette
Prevention :
les stages de securite destines aux motards peuvent
reduire les risques daccident de plus de 69 %
Le port du casque reduit le risque de dece`s de 2935 %
Le taux de mortalite est 2 fois plus eleve dans les pays/Etats
ou` le port du casque nest pas obligatoire
Pre`s de la moitie des motards decedes ne portaient pas de
casque
Le port du casque a clairement montre la diminution du cout
des soins

AUTOMOBILE CONTRE PIETON


Contexte
Des milliers de pietons sont tues chaque annee. Aux Etats-Unis,
sur les 30 dernie`res annees, 200 000 pietons sont decedes dans
des accidents de la voie publique. Lalcool est un facteur
contributif majeur dans ce type de lesions.
 30 % des pietons et 20 % des conducteurs sont sous

linfluence de lalcool
Les accidents entre les automobiles et les pietons sont a`
lorigine de lesions complexes mais presentant des
caracteristiques lesionnelles quil faut rechercher lors de
levaluation des patients. Le medecin est souvent confronte a`
lidentification et a` la prise en charge de blesses avec des lesions
multiples telles que traumatisme cranien ferme, lesions intraabdominales, intrathoraciques ou orthopediques.

Lessentiel
 Les enfants et les personnes agees sont a` tre`s grand risque

detre renverses par une voiture

259

260

Mecanisme lesionnel

 Les personnes ayant ingere de lalcool ou des drogues sont a`

tre`s grand risque detre renversees par une voiture


 Les lesions sont une consequence directe de la taille de la

victime (enfants par rapport aux adultes) et du type de vehicule


(fourgonnette, 44 ou vehicule de transport de passagers)
 Approximativement, 75 % des patients victimes presentent
des lesions des extremites
 Ne pas se laisser distraire par les fractures des membres ;
se focaliser plutot sur les lesions potentiellement menacantes
 Chez les pietons, la plupart des morts surviennent la nuit,
pendant les week-ends et en dehors des intersections

Lesions dues aux accidents entre automobiles


et pietons
Lors daccidents impliquant des vehicules de transport
de personnes
 Les lesions de ladulte font classiquement intervenir trois
impacts separes :
impact initial au niveau des membres inferieurs alors que
lavant du vehicule en freinage sabaisse en raison de la
deceleration rapide (figure 5.1)
deuxie`me impact alors que le blesse est projete sur le
capot du vehicule, avec impact du thorax et du crane
troisie`me impact alors que le blesse est projete au sol avec
nouvel impact au niveau du crane
 Les lesions pediatriques sont variables et moins previsibles
que celles de ladulte :
les enfants sont souvent projetes a` distance du vehicule ou
bien renverses
les lesions incluent le thorax, labdomen, des traumatismes
craniens fermes et des lesions multiples (figure 5.2)
Lors daccidents impliquant des fourgonnettes
ou des vehicules utilitaires
 Le motif lesionnel peut etre tre`s different de celui observe
avec les vehicules de transport de personnes. Ces types de
vehicule ont des pare-chocs plus hauts et donc un point
dimpact plus haut situe qui entrane plus souvent des lesions
thoraciques ou abdominales (figure 5.3)
Ne pas se laisser distraire par les lesions des
extremites. Se focaliser sur les lesions
potentiellement menacantes.

Mecanisme lesionnel

Figure 5.1 Lesion classique de lextremite inferieure du membre inferieur


(fractures du tibia et de la fibula) chez un pieton adulte ayant subi un
impact

Se souvenir que :
 les patients avec traumatisme ferme peuvent presenter des

lesions multiples necessitant une prise en charge faisant


appel a` lexpertise de sous-specialites chirurgicales. La
mobilisation des ressources prend du temps, il est donc
important de planifier a` lavance

Attention : les lesions vasculaires occultes peuvent


etre difficiles a` diagnostiquer ; penser aux lesions
poplitees et cerebrovasculaires.

261

262

Mecanisme lesionnel

Figure 5.2 Dissociation atlanto-occipitale chez un enfant decede apre`s avoir


ete percute par un vehicule

Pie`ges
 Ne pas se laisser distraire et se focaliser sur les lesions des

extremites souvent associees aux accidents entre automobiles


et pietons
 Un examen neurologique et vasculaire est imperatif ; ne pas
oublier les arte`res vertebrales, poplitees et dautres lesions
moins evidentes mais avec une morbidite elevee

% de victimes svrement touches

Mecanisme lesionnel

25
20
15
10
5
0

Crne

Sujet g >65 ans

Thorax
Adulte 15-64 ans

Abdomen

Extrmits

Enfant <15 ans

Figure 5.3 Repartition des lesions chez les pietons apre`s accidents
 Meme un episode isole dhypotension peut augmenter les

taux de morbidite et de mortalite, particulie`rement chez le


traumatise cranien
 Mobilisez les ressources precocement

CHUTES
Contexte
Les chutes accidentelles sont responsables dun nombre
substantiel de dece`s et sont la principale cause de lesions non
fatales.
Aux Etats-Unis, 15 000 personnes dece`dent dune
chute chaque annee.

Les chutes sont la principale cause de dece`s lies a` un


traumatisme chez les plus de 65 ans et constituent une des plus
grandes menaces pesant sur lautonomie dans cette population.
Chez les enfants de moins de 14 ans, les chutes sont la
premie`re cause de lesions non fatales.
Les lesions observees apre`s une chute de hauteur peuvent
etre substantielles, avec des lesions tre`s variables. Cependant, il
y a des lesions bien individualisees, associees aux chutes avec
charges axiales au cours desquelles le patient atterrit debout ou
en position assise.

263

264

Mecanisme lesionnel

Points essentiels
 Les chutes de faible hauteur chez les enfants et les personnes






agees et les chutes de hauteur peuvent toutes etre a` lorigine


dun fort taux de morbidite et de mortalite
La LD50 est la hauteur a` partir de laquelle 50 % des victimes
dune chute dece`dent
Pour les chutes de hauteur, la LD50 est approximativement
de 10 m ou 3 etages
Le taux de mortalite double pour les chutes a` partir dune
hauteur de plus de 5 m
Les chutes de plain-pied ou de faible hauteur peuvent tout de
meme etre a` lorigine dune morbidite significative et de
lesions a` risque vital
Ne pas se laisser distraire par les fractures des extremites, se
focaliser plutot sur les lesions associees presentant un risque
vital potentiellement
Chez les personnes agees, les chutes sont souvent associees a`
dautres pathologies concomitantes : infarctus du myocarde,
accident ischemique transitoire

Les dece`s et les lesions dependent essentiellement de :








la hauteur de la chute
la composition de la surface dimpact
lage du patient
savoir si la chute a ete freinee ou arretee par un objet
de la position du patient au moment de limpact

Bilan lesionnel (figure 5.4)


 Les chutes de faible hauteur chez ladulte (plain-pied, chute

dun lit ou dans les escaliers) :


peuvent occasionner des atteintes vitales dun seul
syste`me (chute de faible hauteur a` lorigine dun
traumatisme cranien ferme fatal)
en dehors des traumatismes craniens fermes, les lesions
du rachis cervical, des tissus mous, orthopediques et
thoraciques sont courantes
beaucoup de patients dans la population agee sont sous
anticoagulants
 Chute de hauteur chez ladulte :
les atterrissages debout peuvent entraner des lesions
multiples mais comprennent classiquement :
lesions calcaneennes et des extremites inferieures
(figure 5.5)

Mecanisme lesionnel

Figure 5.4 Fracture du calcaneum due a` une chute en charge axiale avec
atterrissage debout

Figure 5.5 Lesion verticale de cisaillement du pedicule renal avec absence


de perfusion du rein droit du patient

265

Mecanisme lesionnel

lesions verticales de cisaillement du bassin


fractures du rachis thoracique et lombaire
autres lesions de deceleration, comprenant les sections
de laorte (au niveau de la naissance de laorte ou du
ligament arteriel) ou la desinsertion du pedicule renal
(figure 5.6)

Chutes chez le sujet age


 Dans cette population, les chutes constituent un proble`me

majeur de sante publique. Elles entranent jusqua` 7 millions


de lesions par an
 La mortalite a` 6 mois des personnes agees victimes dune
fracture de hanche suite a` une chute est de 25 %, avec une
mortalite a` 1 an proche de 50 %
 Un tiers des personnes agees vivant a` domicile et jusqua`
50 % de celles vivant en maison de retraite ont des lesions
serieuses
 Les evenements medicaux aigus concomitants a` lorigine de
la chute peuvent compliquer la prise en charge

Chutes chez lenfant


 Les chutes pediatriques sont a` lorigine dapproximativement

100 a` 150 morts par an aux Etats-Unis :


elles surviennent secondairement aux chutes par les
fenetres, les balcons, les toits ou pour echapper aux
incendies

90
80
Distribution des lsions (%)

266

70
60
50
40
30
20
10
0
Crne

Thorax

Rachis

Abdomen/
bassin

Extrmits

Figure 5.6 Distribution des lesions secondaires aux chutes de hauteur chez
ladulte

Mecanisme lesionnel

les chutes entranent des lesions des extremites, des


lesions thoraciques ou des traumatismes craniens
les enfants plus jeunes ont des tetes proportionnellement
plus grosses que le reste du corps et nont pas la capacite
de se relever ; ils atterrissent, par consequent, souvent la
tete la premie`re
 Chutes pediatriques de faible hauteur (moins de 5 m) :
bien que cela naille pas de soi, les chutes de faible
hauteur occasionnent nombre de lesions
les lesions intra-abdominales sont aussi frequentes lors de
chutes de faible hauteur que lors des chutes de plus de 5 m
approximativement 14 % des enfants sont victimes de
lesions intracraniennes lors de chutes de faibles hauteurs

Reanimation/prise en charge immediate


 La reanimation initiale suit les principes de lABC des Anglo-

Saxons
 Peu importe le caracte`re impressionnant des lesions externes,

se souvenir des principes de prise en charge


 Identifier les lesions a` risque vital
 En cas de traumatisme cranien, eviter les agressions

cerebrales secondaires dorigine systemique qui comprennent


des evenements transitoires dhypotension ou dhypoxie
 Chez les patients ages, penser aux comorbidites et se
preparer a` antagoniser lanticoagulation

Essayer didentifier la cause de la chute, en particulier chez les


personnes agees ; ces evenements ont souvent une origine
cardiovasculaire ou neurovasculaire.

Rechercher les elements classiques du bilan lesionnel de


chutes de hauteur avec charge axiale :
 fracture calcaneenne associee
 avec fracture des membres inferieurs (jusqua` 50 %)
 avec fracture du rachis lombaire (jusqua` 15 %)

Pie`ges
 Regarder objectivement lensemble du tableau clinique ;

souvent, la menace vitale immediate est a` lorigine de la


chute et non le resultat de la chute

267

268

Mecanisme lesionnel

 En raison du fait que nombre de personne agees sont deja`




sujettes aux chutes, se mefier des attelles, platres qui peuvent


exacerber un risque de chute existant
Beaucoup de patients ages sont sous anticoagulants et sont,
de ce fait, a` risque dhemorragie intracranienne incontrolee
ou autre type dhemorragie
Beaucoup de patients ages sont osteopeniques et sont, de ce
fait, exposes a` un risque plus eleve de fracture lors dune
chute
Les patients ages peuvent etre traites par un chronotrope
pouvant empecher la survenue dune tachycardie
Une analgesie inadequate (lechec de mise en place dun
catheter peridural thoracique pour trauma thoracique, par
exemple) peut etre a` lorigine dune morbidite importante
Les chutes chez les enfants doivent faire lobjet dune
recherche attentive de maltraitance ; les recits de chutes dune
surface en hauteur ou dun lit sont inconsistants avec un age
de moins de 6 mois.

Souvent, les lesions non identifiees lors de lexamen initial


ne deviennent pas apparentes avant le troisie`me examen
qui peut etre fait des heures, voire des jours plus tard. Ces
lesions peuvent rester ignorees jusqua` ce que le patient
soit en etat dindiquer lorigine dune douleur.

Prevention
Participer a` la prevention de futurs traumatismes, discuter
des facteurs environnementaux intervenant dans les
chutes (danger des escaliers pentus, retirer les obstacles,
mettre en place des tapis de salle de bains pour eviter les
glissades) avec les patients ages.

EMPALEMENT
Ne se pas se laisser distraire par les empalements,
traiter en priorite les lesions presentant un
risque vital.

Mecanisme lesionnel

Une grande variete dobjets impliques dans les empalements


ainsi quune grande variete de lesions ont ete rapportees, mais,
a` la difference des lesions par arme blanche, qui impliquent en
general une plaie des tissus mous localisee sur le trajet de la
lame, les empalement seve`res impliquent une combinaison de
lesions penetrantes et fermees.
Toutes les manifestations de lesions par traumatisme ferme
seve`re peuvent survenir et les lacerations cutanees sont
frequemment de forme irregulie`re, avec une peau dechiquetee
et souillee.
 En cas dempalement, un objet contondant de grande taille

peut refouler des organes, tels que les poumons ou les


visce`res
 Lobjet implique dans un empalement peut comprimer les
structures locales et les vaisseaux, empechant dans certains
cas lexsanguination ou la contamination par le contenu
intestinal
 Lobjet implique dans un empalement met en contact des
corps etrangers souilles avec les tissus leses ou ischemies
 Pour le transport des patients, lobjet implique dans un
empalement doit etre maintenu en place, raccourci et fixe au
niveau de la peau pour eviter toute mobilisation ou lesion
secondaire

Les objets impliques dans un empalement ne doivent etre


retires quen milieu chirurgical et une fois les lesions vasculaires
sous controle.

Pie`ges
 Sattendre a` une combinaison de lesions penetrantes et

fermees causees par lobjet implique dans lempalement


 Les lesions dempalement, en general souillees, necessitent

un debridement meticuleux
 Dautres lesions graves peuvent etre masquees par les lesions

dempalement
 Lobjet implique dans un empalement doit etre raccourci et

immobilise avant le transport du patient


 Ne retirer les objets impliques dans lempalement quen

milieu chirurgical et quune fois les lesions vasculaires sous


controle afin deviter lexsanguination

269

270

Mecanisme lesionnel

PLAIES PAR ARME BLANCHE


Contexte
Les couteaux sont facilement disponibles, dissimulables et
mortels. La grande variete de type de couteaux est refletee par
la grande variete de plaies causees par ceux-ci. Plaies les plus
superficielles mises a` part, il est difficile de determiner
precisement la severite et letendue anatomique des lesions sur
la base de lexamen du point dentree ou du mecanisme
lesionnel suppose. Il ne suffit pas de diagnostiquer la lesion ;
des lesions occultes potentiellement serieuses doivent etre
eliminees par un examen soigneux et la realisation des examens
complementaires appropries.

Plaies
Les armes communement utilisees sont les couteaux de cuisine,
les couteaux de poche, les couteaux a` cran darret ainsi que
toute une gamme darmes militaires ou de chasse. En general :
 les lames tranchantes laissent un point dentree propre au

niveau de la peau
 les lames en dents de scie laissent des bords irreguliers au

niveau de la plaie
 les lames a` double tranchant laissent une plaie fusiforme
 les lames a` simple tranchant peuvent entraner des plaies en

forme de coque de bateau


Letirement de la peau peut etre a` lorigine dun point
dentree plus petit que la largeur de la lame quand celle-ci est
retiree. Lorsque que la lame est retournee dans la plaie ou que
des mouvements de va-et-vient sont appliques, des degats
internes etendus peuvent etre observes au moment initial de
lincident ou lors du transport si la lame est laissee in situ sans
etre immobilisee.
Lestimation de la profondeur et de la direction de la
penetration, en se basant sur lexamen des caracteristiques
de la plaie et de la lame, peut manquer de fiabilite pour les
raisons suivantes :
 position du corps du patient au moment du

traumatisme
 effet compressif de limpact entranant des lesions plus

profondes que la longueur de la lame

Mecanisme lesionnel

Lesions
Toutes les lesions penetrantes de la tete, du cou, du torse ou des
extremites, a` proximite des coudes ou des genoux, justifient
lactivation dune equipe chirurgicale compte tenu de la
possibilite datteintes seve`res et meconnues au niveau
vasculaire, neurologique ou des tissus mous.
Toujours examiner le dos du patient, le perinee,
les regions inguinales et les creux axillaires.

Ne rien enfoncer dans les plaies.

Tete et cou
Les principales structures dont il faut se preoccuper sont les
vaisseaux, les nerfs et les structures creuses (nasopharynx,
trachee et sophage).
 Les lesions seve`res et potentiellement vitales peuvent etre

meconnues initialement, mais elles doivent etre


immediatement eliminees par lexamen clinique et les
examens complementaires appropries
Les penetrations osseuses ou du crane peuvent etre a`
lorigine de bris de lame avec fragments non mis en evidence
lors de lexamen
La penetration du crane peut etre due a` leffet combine du
tranchant de la pointe de la lame et de la force brute de
limpact
Au cours dun poignardage, en fonction de la zone de
penetration et de la trajectoire, la lame peut atteindre toutes
les structures au niveau du cou
Les balafres de la partie anterieure du cou passent la peau, le
platysma (muscle peaucier du cou), le muscle prethyrodien,
la thyrode, la trachee et pour finir les gros vaisseaux

Torse
Dans le thorax, les lesions penetrantes des poumons et du
myocarde sont mises en evidence par des hemothorax, des
pneumothorax, des fuites gazeuses ou des tamponnades.
 En dehors des cas de passage du contenu abdominal dans le

thorax, les plaies diaphragmatiques sont difficiles a` exclure


sans inspection visuelle

271

272

Mecanisme lesionnel

 Les structures abdominales sont exposees aux risques de

lesions si la lame a traverse le thorax sous la ligne


mamelonnaire ou bien si une lame particulie`rement longue
(telle celle dun grand couteau de cuisine) a ete utilisee
 Les structures abdominales les plus a` risque dans les coups
de couteau au niveau thoracique sont le foie, lestomac, le
colon transverse, lintestin grele, le duodenum, la rate et le
pancreas
 La plupart des lesions par coup de couteau auto-inflige sont
au niveau du cote droit
 Se mefier des plaies de couteau au-dessus du pli fessier ; elles
peuvent traverser le pelvis et creer une lesion intestinale
En cas de bre`che du fascia anterieur de la paroi
abdominale, il convient deliminer une bre`che
peritoneale.

Extremites
Les pertes de membre sont generalement la consequence dune
lesion vasculaire devastatrice ; les deficits a` long terme sont
habituellement la consequence dune lesion neurologique. Le
reseau vasculaire peripherique est relativement protege en cas
de traumatisme non penetrant de par la capacite des vaisseaux a`
setirer et se deformer. Cependant, les vaisseaux sont exposes
aux risques de lesions par lame tranchante.
 La section dune arte`re peut etre suivie dun vasospasme qui

peut etre suffisamment intense pour occlure la lumie`re


arterielle
 Les lacerations tangentielles ou les effilochages peuvent
empecher ce spasme protecteur et entraner un saignement
actif profus
 Les impacts osseux peuvent entraner des bris de lame avec
fragments qui peuvent passer inapercus lors de lexamen
 Une effraction capsulaire doit etre eliminee devant tout coup
de couteau autour dune articulation

Pie`ges
 Des lesions graves peuvent etre infligees alors que la plaie est

de petite taille
 Lestimation de la profondeur et de la trajectoire de la plaie

en se basant sur lapparence de la plaie cutanee nest pas


fiable

Mecanisme lesionnel

 Les couteaux laisses in situ doivent etres soutenus et

immobilises jusqua` leur ablation en milieu chirurgical


 Toute bre`che de la paroi abdominale est une bre`che

peritoneale jusqua` preuve du contraire


 Les pointes de couteau peuvent se briser lors dun contact

osseux. Des radiographies standard mettront les bris de lame


en evidence

` FEU
PLAIES PAR ARMES A
Contexte
 Les plaies par balles ont un impact important sur les

syste`mes de sante et judiciaire


 Il existe une correlation positive entre le taux dhomicide et la

disponibilite des armes a` feu dans les pays developpes


 Au plan mondial, taux de suicides et de meurtres et plus

specifiquement de dece`s par armes a` feu sont directement


relies au degre de detention darme
 Les armes de poing sont responsables des deux tiers des
dece`s par armes a` feu
 Une arme gardee a` domicile a 22 fois plus de risques detre
utilisee lors dun homicide, suicide ou tir non intentionnel
qua` but dautodefense
 Plus de 57 % des suicides sont commis avec une arme a` feu

Points essentiels
 44 millions dAmericains possederaient plus de 192 millions

darmes a` feu dont 65 millions darmes de poing


 Fin 2001, en Angleterre et au pays de Galles, il y avait 301 000

armes a` feu (75 % de carabines) et 1 307 576 fusils de chasse


enregistres
 En 1998, les armes de poing ont tue 11 789 personnes aux
Etats-Unis, 373 en Allemagne, 151 au Canada, 54 en
Angleterre et au Pays de Galles et 19 au Japon
 Le nombre de lesions non mortelles est considerable, avec
plus de 200 000 blesses par an aux Etats-Unis

Anatomie dune arme a` feu


Armes de poing
 Les armes de poing sont des armes compactes initialement
concues pour lautodefense
 La plupart des armes de poing utilisent des projectiles de
faible velocite (< 335 m/s)

273

274

Mecanisme lesionnel

 Elles sont dissimulables et cela fait partie de la definition

legale dune arme de poing


 Les armes de poing sont construites de facon a` pouvoir tirer

plusieurs coups ; les plus communes sont les revolvers et les


pistolets semi-automatiques
 Les revolvers sont limites a` six coups, ils sont moins chers et
plus precis
 Les pistolets semi-automatiques utilisent le recul de la culasse
pour ejecter la douille et sont plus a` meme de tirer de
multiples coups, avec la plupart des chargeurs contenant de
15 a` 19 munitions
 Les versions semi-automatiques des pistolets mitrailleurs (tel
que lUzi) sont classifiees dans les armes de poing de par leur
capacite a` etre dissimulees
Carabines
 Les carabines diffe`rent des armes de poing par la longueur
du canon et la presence dune crosse
 Le fait que les carabines posse`dent un canon raye ameliore la
precision
 Les carabines sont plus precises et tirent des munitions plus
puissantes que les armes de poing
 Les carabines peuvent tirer des projectiles de haute velocite
(jusqua` plus de 914 m/s)
 Les carabines militaires sont semi-automatiques ou
automatiques ; elles peuvent contenir de 5 a` 50 munitions
Fusils de chasse
 Les fusils de chasse ont une apparence exterieure similaire a`

celle des carabines, mais ne posse`dent pas de canon raye


 Une cartouche de fusil de chasse peut contenir un seul projectile

(balle), quelques projectiles de taille moyenne (chevrotine) ou


de nombreux projectiles de petite taille (grenaille)
 Les fusils de chasse ont une capacite lesionnelle a` lencontre
des hommes qui est relativement minime pour des distances
de plus de 15 m, mais les tirs a` moins de 1,5 m sont fatals
dans 85 % des cas
Balistique
 La balistique fait reference a` la science qui etudie le trajet dune

balle en vol : depuis le canon, dans lair et au niveau de la cible


 Plus le canon est long (jusqua` un certain point) plus

lacceleration est importante

Mecanisme lesionnel

 Lenergie cinetique (Ec) transferee a` la cible peut etre calculee




par la formule suivante : Ec 1/2 MV2 avec V velocite


(m/s) et M masse (kg) ou poids de la balle  acceleration
de la gravite
Typiquement, les balles ne suivent pas une ligne droite ; leur
trajectoire est affectee par les mouvements doscillation, de
precession et de nutation (figure 5.7)
La balistique terminale est la trajectoire finale complexe qui
survient lorsquune balle atteint sa cible
Lenergie cinetique dune balle est transferee a` la cible (tissus) ;
des facteurs multiples tels que la velocite, les caracteristiques
de la balle, le type de tissu, la direction et la distance parcourue
ont une influence sur letendue et le type des lesions
Les balles peuvent entraner des lesions tissulaires de trois
facons :
par laceration et ecrasement : les lesions par balles a` faible
velocite (armes de poing) sont quasi exclusivement
entranees par lecrasement
par cavitation : ce phenome`ne est significatif pour les
projectiles a` haute velocite. Une cavite permanente est
causee par la balle elle-meme et une cavite temporaire est
formee par letirement des tissus (figure 5.8)
par onde de choc, se propageant en avant et sur les cotes
du projectile et qui peut approcher une pression de 200
atmosphe`res lors de lesions a` haute velocite
La distance entre la cible et la gueule du canon joue un role
important dans la capacite lesionnelle, en particulier pour les
fusils de chasse (figure 5.9)

Oscillation
Nutation

Prcession

Figure 5.7 Les forces de rotation affectant une balle en vol incluent
loscillation, la precession et la nutation

275

276

Mecanisme lesionnel

Cavit temporaire
0

10
Centimtres

Cavit permanente
15

21.5

Figure 5.8 Exemple, en vue de profil, dune lesion causee par une balle
.38 special (munition frequente dans la police). Ce projectile a` faible velocite
se propage a` 275 m/s (Reproduit avec lautorisation de Martin Fackler, COL,
MC, Etats-Unis [Ret], www.FirearmsTactical.com, 12 janvier 2007)

Cavit temporaire

Bourre
0

10
15
Centimtres

Cavit permanente
20

27

Figure 5.9 Exemple, en vue de profil, dune lesion causee par une cartouche
de fusil de chasse de calibre 12 (a` faible distance) contenant 27 grains no 4 se
propageant a` 411 m/s. Noter les cavites permanentes etendues et la presence
de bourre dans la plaie (Reproduit avec lautorisation de Martin Fackler, COL,
MC, Etats-Unis [Ret], www.FirearmsTactical.com, 12 janvier 2007)
 La conception de la balle est importante en ce qui concerne la

capacite lesionnelle
 Les balles expansives (dum-dum), qui basculent ou se

fragmentent, causent plus de degats etant donne quune plus


grande Ec est transmise aux tissus

Mecanisme lesionnel

Cavit temporaire

10 15

20 25 30 35 40
Centimtres

Cavit permanente

45 50

55 60

64

Figure 5.10 Exemple, en vue de profil, dune lesion causee par une
balle militaire blindee (munition OTAN de 7.62 mm se propageant a` une
haute velocite a` 832 m/s). Noter que cette balle moderne blindee non
expansive ne se fragmentant pas, parcourt une grande distance avant
de commencer a` basculer (Reproduit avec lautorisation de Martin
Fackler, COL, MC, Etats-Unis [Ret], www.FirearmsTactical.com, 12 janvier
2007)

 La convention de La Haye de 1899 interdit lutilisation de




balles expansives et qui se deforment, en temps de guerre.


Par consequent, les balles militaires sont chemisees (blindees)
autour du plomb de facon a` limiter la fragmentation et
lexpansion (figure 5.10)
Le type de tissu influence le potentiel lesionnel plus la
densite tissulaire est importante et plus il y a de degats
Le foie, la rate et le cerveau nont aucune elasticite et sont
facilement leses. Les organes remplis de liquide (vessie, cur,
intestins et gros vaisseaux) peuvent eclater en raison de
londe de choc generee
Une balle rencontrant de los peut creer une fragmentation
source de projectiles secondaires pouvant a` leur tour
entraner dautres lesions
Des exemples de lesions en fonction du type de munition
sont decrits dans les figures 5.8 a` 5.11

Points essentiels de la prise en charge des plaies


par balles
 La prise en charge initiale des victimes de plaies par balles

doit etre identique a` celle de tout traumatise, en accordant


une attention particulie`re aux recommandations de lABC
des Anglo-Saxons

277

278

Mecanisme lesionnel

Cavit temporaire

Fragments de muscles
Fragments de balle

1,95 cm

Cavit permanente
0

10

15
20
25
Centimtres

30

35

42

Figure 5.11 Exemple, en vue de profil, de lesion causee par une balle
Winchester 3006 150 gr avec une velocite de 890 m/s. Cette munition peut
etre utilisee dans les armes de chasse civiles. Noter les degats etendus, avec
une grande cavite permanente causee par lexpansion et la fragmentation de
la balle (Reproduit avec lautorisation de Martin Fackler, COL, MC,
Etats-Unis [Ret], www.FirearmsTactical.com, 12 janvier 2007)
 Le saignement doit etre controle par compression directe, garrot,

pansement hemostatique ou intervention chirurgicale rapide


 Deshabiller le patient comple`tement et lexaminer




entie`rement a` la recherche de plaies additionnelles (examiner


les plis cutanes, les creux axillaires, les parties genitales, le pli
interfessier, sous les cheveux, etc.)
Noter lendroit, la taille et la forme de toutes les plaies
penetrantes. Ne pas faire de suppositions sur lorigine du
coup de feu ou le point dentree/sortie a` moins detre expert
en balistique
Le nombre de plaies et le nombre de balles mises en evidence
doivent concorder. Si ce nest pas le cas, une recherche
exhaustive de la balle ou de la plaie manquante doit etre
entreprise. Se souvenir que certains patients peuvent etre
danciennes victimes et avoir des balles intratissulaires
provenant de lesions anciennes
Se souvenir que les balles ne respectent pas les plans
tissulaires et peuvent traverser plus dune cavite
Les rayons X (anteroposterieurs) constituent une aide
essentielle a` la visualisation des balles ou des fragments
intratissulaires et peuvent aider a` la determination du trajet
de la balle. Mettre en place des marqueurs radio-opaques
(trombones) sur chaque plaie penetrante

Mecanisme lesionnel

 Chez les patients stables sur le plan hemodynamique, la







tomodensitometrie est utile afin didentifier les potentielles


lesions intrathoraciques ou intra-abdominales
En cas dentree intravasculaire dune balle ou dun fragment,
il peut y avoir migration
Toujours suspecter une lesion vasculaire et realiser une
angiographie au moindre doute
La meilleure approche pour les soins de plaie est conservatrice
(lirrigation et les pansements suffisent generalement)
Penser a` la prophylaxie antitetanique
Administrer des antibiotiques si indiques (recommandes en
cas de lesions a` haute velocite, par fusil de chasse, intraarticulaires ou delabrantes)
Un debridement des tissus devitalises est necessaire en cas de
lesions tissulaires delabrantes etendues. Compte tenu de la
difficulte a` determiner la viabilite des tissus, laisser la plaie
ouverte et reevaluer continuellement celle-ci lors des
48 premie`res heures
Traiter la blessure, pas larme

EXPLOSIONS
Contexte
Les explosions occasionnent de facon previsible de nombreux
blesses presentant une association de lesions complexes.
Lexplosion peut etre accidentelle, par exemple par combustible
de chauffage ou pour moteur, engrais et peintures. Cependant,
la planification de la prise en charge des victimes dune
explosion doit tenir compte du risque dengin explosif
improvise dorigine terroriste. Les traumatologues militaires
doivent etre prepares a` prendre en charge les victimes dengins
explosifs improvises, de mines (antipersonnelle et antichar), de
munitions dartillerie (obus dartillerie, obus de mortiers,
grenades) et aeriennes (bombes, bombes a` fragmentation et
bombes aerosols ou thermobariques)

Mecanisme lesionnel
Une classification classique est de decrire quatre types de
lesions de blast.
 Lesions de blast primaires : lesions de surpression par londe

de choc

279

280

Mecanisme lesionnel

 Lesions de blast secondaires : lesions penetrantes provenant

des fragments du materiel enveloppant lexplosif ainsi que


par la destruction des elements se trouvant a` proximite de
lexplosion
 Lesions de blast tertiaires : traumatisme ferme par projection
(projete par le souffle de lexplosion) ou ecrasement par
effondrement des structures
 Lesions de blast quaternaires : bru
lures et lesions dinhalation
(gaz chauds et produits de combustion)
Il sagit dune classification deroutante pour ceux qui ne sont
pas familiers avec ce type de lesions. Une classification plus
simple et plus fonctionnelle, qui fait appel a` des termes
descriptifs clairs, est la suivante.
 Onde de choc : lair comprime par une sphe`re de gaz chauds






en expansion constitue un front de surpression. Lair situe


dans loreille moyenne et les intestins est comprime et
chauffe. Il y a expansion de cet air entranant a` son tour une
perforation. Leffet de pulverisation ( spalling effect )
correspondant a` un phenome`ne de fragmentation de
linterface air-tissus entrane une hemorragie intra-alveolaire
(poumon de blast)
Souffle de lexplosion : il sagit du souffle dair qui suit londe
de choc et qui produit les projections a` lorigine des
traumatismes fermes et des amputations traumatiques par
arrachement. Le souffle de lexplosion saccompagne de
projections delements environnants tels que des pierres, des
morceaux de verre et dautres debris qui agissent comme des
projectiles
Fragmentation : elle est primaire lorsque les fragments
proviennent de lenveloppe de la bombe et secondaire
lorsque les fragments proviennent delements places autour
de lexplosif (clous, bille dacier, fil de fer)
Brulures : de facon caracteristique, elles sont superficielles,
mais des brulures profondes sont aussi possibles
Crush : en cas deffondrement du batiment
Psychologique : le principal but des terroristes et de changer
les comportements en induisant une peur
Chacun de ces mecanismes peut survenir independamment,
mais ils peuvent survenir et surviennent habituellement
ensemble, ce qui complique la prise en charge de chacun
dentre eux. Les lesions les plus communes apre`s une explosion
sont dues aux fragments. Les rapports entre ces differents
mecanismes doivent etre pris en consideration de facon a`

Mecanisme lesionnel

organiser lapproche des victimes dune explosion et a` eviter


les pie`ges pouvant aggraver le pronostic. En general, la
nature et la severite des lesions sont previsibles en fonction
de la distance par rapport a` lepicentre de lexplosion
(figure 5.12)
Distance par rapport lpicentre

Probabilit de lsion

1.0

Balistique

Blast

Chaleur

Figure 5.12 Probabilite de lesion en fonction de la distance par rapport a`


lepicentre de lexplosion

Les bombes terroristes


Toutes les explosions peuvent inclure des fragments des
elements environnants qui sont detruits, y compris les os et
tissus des victimes. Les tissus humains, en tant que source de
projectiles, sont une preoccupation majeure en cas dattentat
suicide. Les engins explosifs improvises dorigine terroriste
utilisent intentionnellement des elements multiples de petite
taille de facon a` augmenter le nombre de fragments generes et
maximiser ainsi le nombre de victimes. Ils peuvent contenir des
boulons, des clous, du verre. Des agents infectieux et des agents
chimiques de guerre constituent une menace theorique, mais il
y a des chances que lexplosion detruise lagent chimique ou
infectieux : des syste`mes de delivrance non explosifs sont
toutefois realisables. Une contamination par radiation est aussi
realisable au moyen dune bombe sale. Les terroristes utilisent
souvent une zone densement peuplee et un espace confine de
facon a` maximiser limpact de londe de choc. Les recherches
ont mis en evidence des lesions statistiquement plus graves et
un pronostic plus sombre lors dexplosions en espace confine
(bombes dans les bus comparees aux bombes en espace ouvert

281

282

Mecanisme lesionnel

en Israel). Typiquement, les terroristes utilisent une deuxie`me


bombe (potentiellement plus puissante) apre`s que la premie`re a
attire les secours et les curieux. Il est essentiel quune priorite
absolue soit donnee a` lexclusion dune deuxie`me bombe sur les
lieux.

Mines
Les grosses mines peuvent renverser un char ou des vehicules et
occasionner des lesions se surajoutant a` celles dautres engins
explosifs.
La plupart des mines antipersonnelles sont construites pour
entraner une incapacite plutot que pour tuer : un blesse
consomme plus de ressources ennemies quun mort. Il y a des
exceptions, comme les mines antipersonnelles bondissantes
pour lesquelles une petite charge propulse la mine dans lair a`
hauteur du thorax avant que la charge principale nexplose.
Typiquement, les mines antipersonnelles sont declenchees
lorsque quelquun marche dessus : lexplosion peut emporter la
partie distale du membre inferieur et la force dirigee vers le
haut soule`ve les plans tissulaires, entranant une destruction
centrale autour de los et deposant des debris plus que ne le
laissent penser les lesions externes (figure 5.13). Les plaies de
membres par mines doivent etre debridees meticuleusement et
demandent souvent une amputation avec les lambeaux de peau
laisses ouverts pour une fermeture a` distance. En cas de lesions
des membres inferieurs par mine, le perinee doit etre examine a`

Figure 5.13 Lesions des membres inferieurs provoquees par une mine
antipersonnelle (Reproduit avec lautorisation de Martin Fackler, COL, MC,
Etats-Unis [Ret], www.FirearmsTactical.com, 12 janvier 2007)

Mecanisme lesionnel

la recherche dune plaie de facon a` sassurer quaucun fragment


nait pu penetrer le rectum, le pelvis ou labdomen.

Evaluation et traitement
Lesions de blast
 Les patients victimes de lesions fermees, penetrantes et de





brulures doivent etre reanimes selon la re`gle de lABC des


Anglo-Saxons
Suspecter et rechercher les lesions de surpression
En espace ouvert, les probabilites de lesions de blast sont
directement proportionnelles a` la distance de lexplosion
En espace clos, londe de choc se reflechit sur les surfaces
solides et est renforcee. Dans une meme pie`ce, les
differentes victimes subissent differentes expositions a`
londe de choc
Les lesions de surpression sont a` lorigine de bien des
discussions, mais, a` lexception de certaines armes militaires
provoquant des blast renforces, celles-ci sont responsables
dune minorite des lesions observees chez les survivants.
Ces lesions doivent etre suspectees et recherchees,
particulie`rement si le patient se trouve en espace clos ou sil
presente des brulures par flash (celle-ci indiquent la
proximite avec lexplosion)
Les lesions intestinales peuvent rester cliniquement
silencieuses pendant plusieurs jours ; cest pourquoi chez les
patients inconscients il convient de rechercher
regulie`rement une hyperthermie, un changement de
lexamen clinique abdominal ou lapparition dune nouvelle
collection intra-abdominale a` lechographie ou au scanner
Les patients sans lesion apparente retournant a` domicile
doivent avoir pour consigne de consulter a` nouveau en cas
de survenue des symptomes suivants : dyspnee progressive
ou douleurs abdominales
La rupture tympanique a ete utilisee comme signe
dexposition a` un blast significatif, cependant il sagit dun
mauvais facteur predictif devolution vers un blast
pulmonaire
Apre`s un blast, les recherches sur les mode`les animaux ont
montre des episodes dapnees temporaires et/ou darret
cardiaque reversible en labsence dautres atteintes
structurelles majeures ou de pertes sanguines majeures
(perte dun membre)

283

284

Mecanisme lesionnel

Pie`ges dans la prise en charge dune victime dexplosion


 Oublier devaluer et de traiter, par ordre de priorite,

selon la re`gle de lABC des Anglo-Saxons


 Se laisser distraire par des lesions importantes des tissus

mous et passer a` cote de lesions graves


 Lechec de contro
le dune hemorragie provenant de

lesions importantes des tissus mous


 Debridement inadequat des debris et tissus necroses le

long des plans de clivage dus au blast


 Passer a` co
te dune lesion intracavitaire ou des gros

vaisseaux par un petit fragment ou le blast


 Passer a` co
te dune hypoxie progressive par contusion

pulmonaire

Lesions penetrantes (fragmentation)


Les munitions militaires modernes sont concues de facon a`
produire des fragments de taille uniforme avec dispersion et
motif lesionnel reproductibles. Les munitions plus anciennes ou
les engins explosifs improvises ont tendance a` se fragmenter de
facon aleatoire. Le motif lesionnel qui fait suite a` une explosion
depend des dispositifs de protection (gilet pare-balles, blindage
des vehicules, elements dinterposition comme un mur), de la
trajectoire du projectile et de la distance par rapport a`
lexplosion.
Les lesions penetrantes provenant de fragments balistiques
doivent etre prises en charge comme toutes les autres lesions
penetrantes, en gardant a` lesprit que les lesions dans un
contexte militaire sont invariablement contaminees.
Les lesions penetrantes multiples necessitent une evaluation
attentive de facon a` differencier les lesions superficielles de
celles qui necessitent une prise en charge urgente en raison dun
saignement ou dune lesion dun organe profond. Lexamen
echographique est utile en urgence, cependant un seul examen
ne suffit pas a` exclure une lesion dorgane.
La tomodensitometrie ou les radiographies corps entier a`
faible emission de rayons X sont dun apport utile pour
determiner le trajet du fragment et exclure une lesion. Ces
examens peuvent ne pas etre disponibles, en particulier sur le
terrain : dans ce cas, la repetition des examens cliniques est
necessaire.
Les fragmentations multiples a` courte distance peuvent
causer une destruction tissulaire a` lorigine de plaies majeures

Mecanisme lesionnel

et complexes des tissus mous. La prise en charge de ces lesions


passe par le controle du saignement, un debridement large des
debris et des tissus necrotiques. Des debridements repetes
peuvent etre necessaires.
Les principes de chirurgie de guerre (aussi enseignes par le
Comite international de la Croix-Rouge) sont de laisser les
pansements tel quels pendant les 3 a` 5 jours suivant le
debridement initial, puis de reevaluer chirurgicalement et de
fermer la plaie si celle-ci est propre (cela correspond a` une
fermeture initiale retardee). En cas daggravation de letat
clinique du patient, de plaie malodorante ou decoulement
purulent, la reevaluation doit avoir lieu avant les 3 a` 5 jours.
En cas de plaie etendue des tissus mous :
 contro
ler le saignement
 debridement des corps etrangers et des tissus

necrotiques
 laisser la plaie ouverte : une fermeture initiale sera

suivie dune infection


Lesions fermees et par ecrasement
Lhistoire de la maladie est essentielle afin de guider
levaluation du patient. Il ny a pas de considerations
particulie`res a` prendre en compte en cas de lesions fermees ou
decrasement : traiter comme les lesions habituelles. Se mefier
de lesions fermees passees inapercues en raison de lesions
penetrantes retenant toute lattention.
Lesions dinhalation
Le traitement est base sur les symptomes et les resultats de
lexamen clinique. Les symptomes peuvent etre dapparition
progressive ; de ce fait, une periode dobservation est necessaire
en cas dinhalation dans un espace ferme. La combustion de
plastiques, de produits chimiques, de meubles, du gilet pareballes (en particulier le KevlarW) produit des vapeurs toxiques
pour les poumons : la presence de ces materiaux nest
cependant pas toxique pour les sauveteurs.

285

CHAPITRE 6

TRAUMATOLOGIE
EN MILIEU HOSTILE :
INCIDENTS
MAJEURS ET
CATASTROPHES

Traumatologie en milieu
hostile 288
Catastrophes incidents
majeurs 296

288

Traumatologie en milieu hostile : incidents majeurs et catastrophes

TRAUMATOLOGIE EN MILIEU HOSTILE


Definitions
Les definitions des termes en rapport sont retrouvees dans le
tableau 6.1.

Syste`me developpe de prise en charge


des traumatismes
La majorite de ce livre est ecrit du point de vue de personnels
travaillant dans des syste`mes developpes de prise en charge des
traumatises. De facon a` determiner ce qui peut etre accompli en
milieu inhospitalier ou recule pour la prise en charge de
traumatises, un certain nombre de facteurs doivent etre pris en
compte. Le but de ce court chapitre nest pas de repondre a`
toutes les questions mais plutot de fournir des conseils relatifs a`
ces facteurs et de diriger le lecteur vers des sources
dinformations complementaires. Les proble`mes discutes ici
sont ceux pour lesquels, dans lexperience de lauteur, des
difficultes ont pu etre rencontrees lors dune premie`re mission
militaire ou avec une ONG. La prise en charge attendue dun
patient presentant des lesions multiples est definie dans le
tableau suivant.
Circuit de prise en charge dun patient presentant
des lesions multiples
Les services durgence sont envoyes sur les lieux de
laccident
#
Le blesse recoit une prise en charge adequate
#
Le blesse est transporte vers une structure hospitalie`re

TABLEAU 6.1 Definitions


Inhospitalier

Qui nest pas hospitalier, qui nest gue`re accueillant.

Recule

Isole, dacce`s difficile

Ressource

Moyens (en hommes, en materiel) dont dispose un


groupe, un pays pour atteindre un objectif

Infrastructure

Ensemble des equipements economiques et


techniques dune societe

Traumatologie en milieu hostile : incidents majeurs et catastrophes

Bien que cela puisse sembler constituer un processus


lineaire, celui-ci est le fruit dinteractions entre un certain
nombre de syste`mes ainsi que leurs differentes composantes qui
comprennent les elements suivants.
Communications
 De facon a` declencher les services durgence
 De facon a` communiquer avec lho
pital depuis les lieux de
lincident
 De facon a` coordonner les activites au sein de lhopital
(declenchement des equipes de traumatologie)
Les syste`mes de communications font appel au telephone
(filaire, mobile et satellite) et aux ondes radio (HF et VHF).
Vehicules
 De facon a` se rendre sur les lieux et transporter le blesse
 Le vehicule doit avoir :
un equipage
du carburant
etre entretenu
disposer de procedures de verification et de mise a` jour
du contenu (pansements, solutes de remplissage, drogues)
apre`s retour de mission
Personnel
Cela comprend le personnel prehospitalier (secours, pompiers,
police, ambulances) et le personnel hospitalier (medecins,
infirmie`res, chirurgiens, manipulateurs radio, laborantins,
coursiers, pharmaciens, administratifs)
De facon a` pouvoir travailler ensemble, le personnel doit :




etre forme
etre equipe
etre en mesure dacceder a` son lieu de travail (pas dentrave,
pas de troubles de lordre civil ou dautres menaces, par
exemple)

Infrastructure
Elles comprennent :
 les routes (entretenues, eclairees)
 les services publics (energie, eau, traitement des eaux usees,

ramassage des ordures)

289

290

Traumatologie en milieu hostile : incidents majeurs et catastrophes

 les hopitaux :

infrastructures en etat de marche


equipements en etat de marche (scanner, machines
danesthesie, equipement de sterilisation, respirateurs, etc.)
consommables non perimes (drogues, solutes, gaz
medicaux, sang)
chane dapprovisionnement fonctionnelle
entretenus (hygie`ne et reparation)
Les attentes concernant la prise en charge des malades sont
basees sur la mise en place et le bon fonctionnement de ces
differentes composantes. Les protocoles, les standards et les
plans de prise en charge reposent aussi sur ces differentes
composantes. Labsence ou la limitation de lune de ces
composantes a un impact sur la capacite a` fournir des soins.

Limitations
Lexercice en milieu hostile ou dans des endroits recules se
traduit par le fait detre soumis a` certaines limitations. Cela peut
aller dune distribution irregulie`re du courrier au rationnement
de leau. La nature et la severite du rationnement dependent des
circonstances. Aucune restriction ne doit etre prise en compte
de facon isolee etant donne quelle a des consequences sur
dautres domaines. Des exemples sont envisages plus bas.
Securite
 Indisponibilite dune ressource en raison de vols
 Impossibilite pour le personnel de traverser la ligne de front
afin de se rendre au travail
vacuation compromise des blesses depuis les lieux de
 E
lincident ou depuis lhopital
 Fatigue plus rapide quhabituellement du personnel en cas de
port de casque ou de gilet pare-balles
Hygie`ne et sante
Si lapprovisionnement en eau est mauvais, quil existe des
infections gastro-intestinales et que dautres infections
endemiques menacent la population, il convient de donner la
priorite a` la prise en charge de ces proble`mes par rapport a` la
prise en charge des traumatises. Un equilibre doit etre trouve
entre les besoins medicaux individuels et ceux de la population.
Une mauvaise infrastructure de soins peut avoir un impact
sur les examens de depistage, le stockage et la disponibilite du
sang. Les equipes chirurgicales doivent ajuster leur politique
transfusionnelle en fonction de cela.

Traumatologie en milieu hostile : incidents majeurs et catastrophes

Si le personnel soignant est diminue par les maladies ou par


des mesures preventives (comme les antipaludeens), alors sa
capacite a` prendre en charge les traumatises peut etre alteree.

Infrastructures
Les infrastructures ont ete brie`vement mentionnees
auparavant. Dans un syste`me moderne, la prise en charge des
traumatises repose sur la mise a` disposition denergie,
declairage et deau.
A` lhopital universitaire de Pristina, lors du conflit au
Kosovo en 1999, le taux de mortalite des patients ventiles
etait de 100 %. Une des principales raisons etait les
coupures delectricite. Il y avait des groupes electroge`nes
de secours, mais les individus charges de les mettre en
route ne travaillaient que pour un temps limite.

Ce a` quoi il faut sattendre sur le terrain


La comprehension des restrictions permet danticiper les
attentes a` avoir en zone reculee ou milieu inhospitalier.
Les standards de soins peuvent etre tre`s eleves dans des
zones reculees ou hostiles. Par exemple, certains services de
sante militaires peuvent projeter des equipes capables de
realiser des interventions de chirurgies viscerales et deffectuer
une reanimation appropriee dans des environnements tre`s
difficiles et recules. Cela est cependant tre`s lourd en termes de
ressources.
` loppose, les standards de soins peuvent etre tre`s bas dans
A
des zones urbaines de grande importance en temps de conflit ou
de catastrophe. Lexemple pourrait etre celui dune petite ou
dune grande ville dont les infrastructures de soin ont ete
endommagees ou ciblees par les combattants.
La prise en charge des traumatismes necessite en plus de
comprendre le mecanisme lesionnel. Un type de mecanisme
lesionnel de guerre est illustre dans le tableau 6.2. Certaines
caracteristiques typiques des plaies de guerre sont :







la contamination
la presence de tissus necrotiques
latteinte de plusieurs cavites de lorganisme
les frequentes lesions multiples
latteinte des membres dans 75 % des cas
la presentation retardee

291

292

Traumatologie en milieu hostile : incidents majeurs et catastrophes

TABLEAU 6.2 Mecanismes lesionnels en cas de lesion par mine


antipersonnelle
Type 1

Amputation traumatique dune extremite inferieure en


marchant sur une mine

Type 2

Lesions aleatoires par fragmentation due a` une mine


explosant pre`s de la victime

Type 3

Lesions des extremites superieures et de la face survenant a` la


suite de la manipulation dune mine

Une equipe de traumatologie exercant au sein dun syste`me


moderne sattend a` ce que ces patients beneficient dune
chirurgie avec transfusion suivie si necessaire dune
reanimation et dune ventilation mecanique.
Dans un milieu aux ressources limitees, la chirurgie peut
etre necessaire sans possibilite de transfusion et la ventilation
mecanique postoperatoire peut ne pas etre disponible. Les
protocoles actuels du Comite international de la Croix-Rouge
(CICR) nincluent pas la ventilation mecanique postoperatoire.
De ce fait, les techniques anesthesiques et chirurgicales doivent
etre adaptees en fonction de cela.
Comme le savent les personnels experimentes en medecine
humanitaire et en chirurgie de guerre, une chirurgie
thoracoabdominale peut etre realisee en labsence de
relachement musculaire en utilisant une anesthesie a` la
ketamine associee ou non a` des techniques danesthesie
locoregionales. Les conditions operatoires et la securite du
patient sont suboptimales comparees a` celles obtenues avec un
anesthesiste entrane realisant une anesthesie avec curarisation.
En 1994, Coupland a clairement decrit quen labsence de
structure chirurgicale competente, il est preferable dadopter
une prise en charge conservatrice de certaines lesions
abdominales par lintermediaire dune reanimation
hydroelectrolytique et dune antibiotherapie plutot que de
realiser une chirurgie de mauvaise qualite.

Triage
Lorsque les ressources sont depassees par la demande de soin,
un triage devient necessaire.
 Dans les syste`mes developpes de prise en charge des

traumatises, le triage est utilise afin didentifier les blesses les


plus seve`rement atteints pour les traiter en priorite

Traumatologie en milieu hostile : incidents majeurs et catastrophes

 Dans les cas ou


` les ressources sont limitees, le triage peut etre

necessaire afin didentifier et dexclure les blesses les plus


grave de facon a` concentrer les ressources sur ceux qui
presentent le plus de chances de survie

Niveau de soins et viabilite


Chaque syste`me de sante presente des limites a` partir
desquelles il nest pas convenable de poursuivre une
reanimation. Cela soule`ve des questions ethiques difficiles.
La decision darret de la reanimation est prise de facon
differente selon le syste`me de sante en question et cette decision
est influencee par differentes contraintes comme les ressources
disponibles, les aspects culturels, largent et la nature de la
maladie ou de la lesion. Il est utile denvisager de facon realiste
quel niveau de soin peut etre fourni en fonction de la situation.

Niveau de soin
 Secourisme de base :




simple liberation des voies aeriennes, mise en position


laterale de securite, arret dune hemorragie externe, mise
en place dune attelle de membre et analgesie
Reanimation specialisee :
Advanced Life Support (ALS), Advanced Trauma Life
SupportW (ATLSW), British Army Trauma Life Support
(BATLSW)
pouvant inclure des techniques invasives comme un
abord chirurgical des voies aeriennes, la mise en place
dune voie veineuse et dun drainage thoracique
Anesthesie :
utilisation de drogues danesthesie pour realisation en
toute securite dune induction en sequence rapide (ISR)
avec intubation endotracheale
Capacite de realiser une chirurgie en toute securite
Capacite a` realiser une intubation endotracheale, a` entretenir
lanesthesie et le relachement musculaire de facon a`
permettre une chirurgie abdominale ou thoracique
Soins postoperatoires competents :
y compris la capacite a` prendre en charge les patients ayant
besoin dune ventilation mecanique et dun monitorage
invasif

Viabilite du syste`me de soin


Apre`s avoir decide du niveau de soins que lon peut offrir, il
faut envisager :

293

294

Traumatologie en milieu hostile : incidents majeurs et catastrophes

 la duree pendant laquelle ce niveau de soin peut etre maintenu


 cette duree permettra-t-elle au patient de recuperer ou detre

evacue ?
 ce niveau de soin va-t-il diminuer la capacite a` prendre en

charge dautres patients ?


 une prise en charge ou une intervention moins lourde

seraient-elles preferable ?
 labstention de toute prise en charge chirurgicale

(antibiotiques, analgesie, reanimation hydroelectrolytique et


nutrition) serait-elle preferable ?

En resume
Loffre de soins dans un environnement limitant les ressources
est un equilibre entre des proble`mes logistiques et cliniques. Ces
proble`mes doivent etre envisages a` un stade precoce. Il sagit de
proble`mes difficiles pour lesquels il nexiste pas toujours de
reponse adequate.
La lecture de biographies ou dautobiographies de
personnes ayant travaille sur ce type de problematique peut etre
une facon tre`s utile de comprendre les processus et les decisions
ayant trait a` ce type de situation.

POUR EN SAVOIR PLUS


Coupland RM. Epidemiological approach to the surgical
management of the casualties of war. British Medical
Journal. 1994; 308: 1693-1697.

Lectures sur levaluation des syste`mes de soins et le


contexte general
Hospitals for war wounded 1998. ICRC, Geneva.
Perrin P. Handbook on war and public health. 1996 ICRC,
Geneva.

Secourisme
Molde A, Navein J, Coupland R. Care in the field for victims
of weapons of war. 2001 ICRC, Geneva.

Balistique et chirurgie de guerre


Surgery for victims of war, 3rd ed, 1998 ICRC, Geneva.

Securite
Lloyd Roberts D. Staying alive : safety and security guidelines for
humanitarian volunteers in conflict areas. 1999 ICRC, Geneva.

Traumatologie en milieu hostile : incidents majeurs et catastrophes

ANNEXES : CHAINE DE SOIN


Dans la plupart des pays developpes, lappel du numero de
telephone des services durgence entrane le declenchement des
equipes de secours.
Cela nest pas le cas dans tous les pays et cela a bien peu de
chance de se produire dans les environnements hostiles ou les
pays en post-conflit immediat. La reponse a` un accident peut
etre envisagee comme une succession devenements. Apre`s un
accident, le temoin doit tout dabord reconnatre cet accident en
tant que tel, mettre en uvre les premiers gestes de secourisme
et alerter les secours. Les secours doivent etre declenches et etre
capables de trouver le lieu de laccident. Les personnes
impliquees doivent posseder les competences et un equipement
adequat. Elles ont besoin detre capables de transporter le blesse
vers une destination adequate.
Dans un environnement hostile/recule, envisager :
 comment obtenir des secours ?








telephone (filaire, satellitaire, mobile) ou radio


ces moyens sont-ils fonctionnels ?
quelle aide est necessaire ?
a` quelle distance se trouvent les secours ?
de quelle facon les secours vont-ils trouver la victime ?
vont-ils utiliser un vecteur terrestre ou aerien ?
en cas de vecteur aerien, faut-il un avion ou un
helicopte`re ?
quel type de zone datterrissage est necessaire ?
quel est le niveau de formation de lequipe de secours ?
a` quel endroit la victime sera-t-elle transportee ?

En ce qui concerne les structures de soin, penser a` :


 qui dirige ces structures ?

la nation hote, les civils ou les militaires


une puissance militaire etrange`re (envoyee sur le territoire
concerne par les Nations unies, lOTAN)
une organisation humanitaire
une compagnie privee
 de quelles capacites disposent-ils ?
fiabilite de lapprovisionnement energetique, en eau, en
eclairage ; standards dhygie`ne, securite des produits
sanguins, niveau de formation du personnel, disponibilite
des medicaments, des pansements, etc.
 quel est le moyen dacce`s ?

295

296

Traumatologie en milieu hostile : incidents majeurs et catastrophes

est-ce que tout le monde sera pris en charge ? ou


seulement les personnes assurees ? ou seulement les
militaires ? un groupe ethnique ou social particulier serat-il en danger dans cette structure ?

CATASTROPHES INCIDENTS MAJEURS


Contexte
Pour les services de sante, un incident majeur correspond a` un
evenement dont la localisation, le nombre et la severite des
victimes necessitent des ressources exceptionnelles.
Ce chapitre est destine au personnel hospitalier restant
sur son lieu de travail et recevant les victimes dun incident
majeur (et non au personnel qui se rend sur le lieu de la
catastrophe).

Preparatifs
Tous les hopitaux possedant un service daccueil des urgences
doivent disposer dun plan de gestion des incidents majeurs.
Celui-ci prevoit le mode de fonctionnement de lhopital en cas
dincident majeur et attribue des roles et des devoirs
supplementaires. En plus, chaque hopital doit disposer dune
personne responsable de la planification et de la mise en
application de ces plans durgence dans le cadre dexercices
reguliers. Ces plans doivent disposer dune composante
generique, qui doit etre lue par tout le personnel, ainsi que de
fiches de role pour les personnes cles. Les bons plans sont
simples et attribuent a` la plupart du personnel une tache proche
de celle quil doit assurer au quotidien.
En France, cette organisation est definie par le Plan blanc
hospitalier . Les informations sont disponibles sur le site :
www.sante.gouv.fr.

Avant que lincident majeur ne survienne :


 lire le plan durgence de lhopital et sa fiche de poste
 comprendre le mode dalerte pendant et en dehors de ses

heures de travail
 etre sur de lendroit ou` se rendre
 confirmer son role au sein de ce plan
 prendre part aux exercices theoriques et en grandeur nature

Traumatologie en milieu hostile : incidents majeurs et catastrophes

Reponse hospitalie`re
Conformement au plan blanc hospitalier, la reponse hospitalie`re
est dirigee par la cellule de crise du centre hospitalier, mise
en place par le directeur de letablissement. Cette cellule de crise
coordonne et soutient les actions a` mettre en uvre pour
repondre efficacement a` la situation. Voici les grandes lignes
des missions de cette cellule de crise :
 coordination avec le samu et les services durgences pour

assurer la prise en charge et lorientation des patients


 rappel de tous les personnels medicaux, paramedicaux et







autres personnels hospitaliers pour renforcer le dispositif


daccueil et de prise en charge des patients
disponibilite des lits dhospitalisation et daccueil en
organisant la reouverture de lits, la mise a` disposition de lits
supplementaires, le report dhospitalisations non urgentes
transports et transferts en lien avec les autres structures de
soins, les ambulances et les brancardiers pour accelerer la
prise en charge des patients, et si necessaire lhospitalisation
intervention de la CUMP (cellule durgence
medicopsychologique) pour soutenir les patients et leur famille
adaptation des moyens de letablissement : les stocks, la
logistique, lequipement des locaux, les chambres mortuaires
pour faciliter lorganisation et repondre aux besoins
prioritaires
telecommunications et liaisons informatiques pour faciliter
les echanges externes et internes, tant avec les familles
quavec les autorites sanitaires
conditions dacce`s et de stationnement pour faciliter
lorganisation de la circulation dans letablissement
dispositifs de surveillance et de gardiennage pour assurer la
protection des biens et des personnes

Triage
Le triage correspond au criblage ou a` la classification des
patients en differentes categories. En cas dincident majeur, une
priorite de traitement, de realisation dexamens
complementaires ou de chirurgie est attribuee aux patients.
Des syste`mes de triage simples sont utilises sur les lieux de
lincident et a` larrivee a` lhopital. Les decisions concernant la
priorite de la chirurgie sont plus difficiles a` prendre et
dependent des chirurgiens et des salles dintervention
disponibles ainsi que des patients. Un chirurgien senior doit
etre responsable de ces decisions. Bien que les services

297

298

Traumatologie en milieu hostile : incidents majeurs et catastrophes

durgence aient realise un triage sur les lieux de lincident et


aient essaye de transferer les patients vers une structure
hospitalie`re appropriee, les patients valides ont souvent deja`
quitte les lieux. Ces victimes qui presentent des lesions minimes
sautoevacuent elles-memes vers lhopital.
Toutes les victimes doivent etre evaluees ou reevaluees a`
leur arrivee a` lhopital et dirigees vers la zone de prise en charge
appropriee. Cela permet de dassurer une utilisation optimale
des moyens du service daccueil des urgences.

Suivi du patient et fichiers patients


Un grand nombre de patients peuvent se presenter dans un
court laps de temps. De plus, la famille ou les proches essaient
de savoir a` quel endroit une victime a ete evacuee. Les services
de police envoient une equipe didentification pour aider
chaque hopital receveur, mais les syste`mes de suivi des patients
et dattribution rapide dun fichier patient doivent etre planifies
a` lavance.
Un set de documents preemballe doit etre disponible au
niveau de la zone de triage initiale. Chaque set devrait :
 etre etiquete avec un numero unique dincident majeur pour

chaque victime
 contenir un bracelet avec ce meme numero
 permettre denregistrer ce numero ainsi que la categorie

initiale de triage sur un registre et dans un syste`me de suivi


des patients
 permettre de communiquer la localisation du patient a`
lequipe de commandement et de controle

CHAPITRE 7

ANESTHESIE
ET ANALGESIE

Anesthesie generale et
chirurgie 300
Lanalgesie en urgence 302

300

Anesthesie et analgesie

ANESTHESIE GENERALE ET CHIRURGIE


Lanesthesie generale peut etre initiee aux urgences, voire en
prehospitalier lorsquil est clair quun patient instable va
` certaines occasions, des
necessiter une chirurgie immediate. A
interventions particulie`res, afin de controler lhemorragie, sont
entreprises aux urgences, telles que la fixation externe de
fractures pelviennes. Dans ces cas-la`, lanesthesie et la chirurgie
de type damage control deviennent une partie integrante de
la reanimation du patient.
En pratique, lanesthesie generale est utilisee en urgence lors
de la reanimation afin dobtenir le controle definitif des voies
aeriennes par intubation endotracheale. Ceci est realise par
lintermediaire dune induction en sequence rapide (ISR) au
cours de laquelle des agents anesthesiques sont administres en
association avec un curare de delai et daction rapide, la
succynilcholine. Cette procedure necessite une formation et un
equipement specialise en raison des difficultes concomitantes :
un patient presentant des troubles de conscience, instable,
choque, estomac plein ou non avec instabilite rachidienne
cervicale connue ou suspectee. Toute cette procedure est
consommatrice en materiel et en ressources humaines, ne
serait-ce quen raison de la necessite davoir les moyens de
prendre en charge les complications, comme un echec
dintubation. Une fois le controle definitif des voies aeriennes
obtenu, lanesthesie et la paralysie musculaire sont entretenues
en utilisant une perfusion continue ou en administrant des
drogues de longue duree daction.

Check-list danesthesie
Aucun livre de poche ne remplace lexperience clinique : ce qui
suit est une check-list destinee a` aider le personnel entrane a`
lanesthesie.
 La catastrophe hemorragique est la preoccupation de chacun.

Sassurer que la source dun saignement majeur a ete


identifiee et lorsque cest possible, prise en charge
 Communiquer avec lequipe : les gens autour doivent
savoir quune ISR va etre realisee. Les assistants doivent
savoir exactement ce qui est attendu deux :
preoxygenation, application dune immobilisation,
manuvre de Sellick, etc.
 Le collier cervical rend la laryngoscopie difficile. Un substitut
de collier ou dautres moyens dimmobilisation manuelle

Anesthesie et analgesie

dans laxe peuvent etre utilises. Le collier cervical peut juste


etre ouvert plutot quenleve comple`tement
 Lhemodynamique peut etre instable : penser a` un acce`s
veineux de gros calibre
envisager la pose dune voie veineuse centrale sous-clavie`re
(du meme cote que le drain thoracique, sil y en a un en
place)
ne pas mettre de voie veineuse en aval des lesions : les
solutes de remplissage et les drogues presentent un risque
dextravasation
en cas de brulures, envisager la fixation des voies
veineuses avec des agrafes
tenir compte du risque de lesion vasculaire lors de la pose
de voie veineuse : le choix du site dacce`s vasculaire peutil interferer avec lacce`s chirurgical ou empecher
lutilisation dun vaisseau en vue dune greffe ?
A. Anticiper sur une difficulte de controle des voies aeriennes
lors dun traumatisme. Les differentes options incluent :
lISR avec la capacite dun controle des voies aeriennes
chirurgical en cas dimpossibilite dintubation
endotracheale ; une induction inhalatoire ; une intubation
vigile au fibroscope pour certains patients.
Penser mandrin, guide dEschmann, sonde dintubation
de petite taille
B. Se souvenir que la ventilation en pression positive peut
convertir un pneumothorax non complique en
pneumothorax compressif. Le rechercher.
C. Penser a` lhemodynamique : quelles sont les
consequences de linduction et de lintubation sur la
pression arterielle et le rythme cardiaque ? Le patient a-t-il
besoin dun remplissage vasculaire ? A-t-il besoin
dinotropes ?
D. Laction de lagent dinduction est transitoire. De quoi le
patient a-t-il besoin pour entretenir lanesthesie ?
E. Cest le moment opportun pour immobiliser les
extremites, rechercher dautres lesions et se preparer a`
transferer le patient au scanner, au bloc operatoire ou en
reanimation.

Ne jamais oublier la glycemie. Sassurer quelle a


bien ete mesuree.

301

302

Anesthesie et analgesie

Agents dinduction anesthesiques : ketamine


Bien que plusieurs agents dinduction intraveineux soient
disponibles, la ketamine presente certains avantages particuliers
en cas de traumatismes. La ketamine produit une anesthesie
dissociative. Il sagit dun etat pharmacologique unique
caracterise par une suppression selective de fonctions corticales
et du tronc cerebral associe a` une analgesie chirurgicale intense.
Ladministration intraveineuse de ketamine (1 a` 2 mg/kg sur
60 s) entrane habituellement une anesthesie denviron 10 min.
Ladministration intramusculaire dune dose de 10 mg/kg doit
entraner, apre`s 5 a` 10 min, une anesthesie denviron 12 a`
25 min. Laction de la ketamine sur le syste`me nerveux
sympathique entrane une tachycardie et une hypertension. La
pression arterielle est en general maintenue a` linduction, ce qui
en fait un agent dinduction de choix chez le patient en etat de
choc. Administree en plus petite quantite (moins de 1 mg/kg),
la ketamine est un excellent analgesique, ce qui en fait un agent
utile aux urgences afin de mobiliser ou de realiser des gestes
douloureux sur un blesse. Lors de lutilisation de la ketamine,
les reflexes de protection des voies aeriennes superieures restent
plus efficaces quavec dautres agents sedatifs, cependant, le
maintien de la protection et de la permeabilite des voies
aeriennes ne peut etre garanti. Ladministration de ketamine
entrane une hypersialorrhee et une aspiration peut etre
necessaire. La depression respiratoire nest habituellement pas
un proble`me, bien quil convienne de rester vigilant en cas
dadministration prealable de sedatifs ou de narcotiques.
Le relachement musculaire nest pas prononce et le tonus
musculaire peut augmenter. La ketamine peut entraner une
augmentation brusque de la pression intracranienne chez les
patients presentant une pathologie intracranienne, a` moins que
la capnie ne soit controlee par la ventilation mecanique. Le
reveil apre`s une anesthesie a` la ketamine peut saccompagner
de phenome`nes desagreables. Ceux-ci peuvent etre prevenus ou
enrayes par ladministration de petites doses intraveineuses de
benzodiazepines daction rapide.

LANALGESIE EN URGENCE
Contexte
 La reanimation passe avant les tentatives danalgesie :

la prise en charge suivant les recommandations de lABC


des Anglo-Saxons doit permettre de corriger une hypoxie
et un choc hypovolemique

Anesthesie et analgesie

 Une fois les lesions avec risque vital identifiees et traitees, la

prise en charge de la douleur permet en plus de diminuer la


reaction physiopathologique lesionnelle

Principes du traitement
La douleur est traitee suivant les mesures de la re`gle des 3 P .
 Psychologie : reassurance verbale
 Physiques : immobilisation, reduction et mise en traction des

fractures, refroidissement des brulures


 Pharmacologie : drogues, comprenant des analgesiques

systemiques, des anesthesiques locaux ou generaux


Le controle de la douleur est superieur lorsque des drogues
et des techniques danalgesie sont combinees afin dinfluencer
les voies de la douleur a` differents niveaux : il sagit de
lanalgesie multimodale.
Cette approche maximise les avantages de chaque agent tout
en minimisant les effets secondaires grace a` la diminution des
doses de chaque agent. Cela permet de maintenir un etat
physiologique normal.
Les exemples sont :
 une entorse de cheville : un strapping combine a` un

traitement antalgique classique


 une fracture du femur : contro
le initial de la douleur par

morphine intraveineuse et realisation dun bloc femoral


afin de permettre la reduction et limmobilisation de la
fracture.

Analgesie systemique
Les drogues peuvent etre administrees par differentes voies. Le
choix de la voie dadministration depend de la forme galenique
de la drogue et de letat de la victime.

Analgesie par voie orale


Les analgesiques oraux sont utilises chez les blesses moins
seve`res. Dans la traitement des lesions musculosquelettiques et
des tissus mous, lutilisation combinee danalgesiques simples
avec un anti-inflammatoire non sterodien (AINS) est
habituellement tre`s efficace.
Apre`s une lesion seve`re, la vidange gastrique et la motilite
intestinale risquent detre ralenties et les patients sont sujets aux
vomissements ; de ce fait, la voie orale ne constitue
normalement pas loption initiale.

303

304

Anesthesie et analgesie

Voie intramusculaire
Linjection intramusculaire de drogues peut etre necessaire
lorsque le personnel nest pas forme a` la mise en place de voies
veineuses, lorsque les ressources materielles sont limitees ou
lorsque les blesses se presentent en grand nombre
La voie intramusculaire presente un certain nombre de
limites. Le delai daction du medicament est impredictible et
retarde chez le patient choque et le patient hypotherme. Un
remplissage vasculaire et un rechauffement faisant suite a` une
injection intramusculaire peuvent entraner un relargage rapide
du compartiment musculaire vers la circulation. Ce phenome`ne
peut etre responsable a` son tour dune depression respiratoire
et dune alteration hemodynamique

Voie intraveineuse
La voie intraveineuse entrane un debut danalgesie plus rapide
et est, au mieux, utilisee par titration intraveineuse adaptee a`
la reponse du patient.

TECHNIQUES ET PHARMACOLOGIE INDIVIDUELLE


Analgesiques non opiodes
Le paracetamol presente une bonne activite analgesique et, a` la
difference de laspirine, entrane une irritation gastrique
minime. Pour les adultes, une dose de 500 mg a` 1 g est
administree jusqua` quatre fois par jour. En respectant la
posologie, les autres effets secondaires sont rares. En cas de
surdosage, le paracetamol est dangereux et peut entraner une
atteinte hepatique fatale.

Anti-inflammatoires non sterodiens (AINS)


Cette classe medicamenteuse, dont fait partie libuprofe`ne, le
diclofenac et le ketorolac, est utilisee afin de traiter les douleurs
musculosquelettiques et postoperatoires. Les AINS ont montre
un effet depargne morphinique. Differentes drogues sont
disponibles, elles diffe`rent quant a` la posologie, au nombre de
prises, a` la voie dadministration recommandee et en termes de
severite des effets secondaires.
Il existe aussi un certain nombre de desavantages et de
limites a` lutilisation des AINS.
 Ils peuvent inhiber lagregation plaquettaire et prolonger le

temps de saignement, entranant une augmentation du


saignement peroperatoire

Anesthesie et analgesie

 Des cas dhemorragies postoperatoires ont ete rapportes


 Ils ont ete impliques dans linsuffisance renale aigue, en

particulier chez les patients avec une perfusion renale


diminuee
 Ils peuvent exacerber un asthme (rarement), entraner une
irritation gastrique et sont souvent evites chez les patients
presentant une intolerance a` laspirine
Ces preoccupations limitent leur utilisation initiale en cas de
traumatismes seve`res associes a` une hemorragie et a` un choc.

Analgesiques opiodes
Ces drogues restent le traitement de reference par rapport
auquel lefficacite des autres medicaments est comparee, en
particulier pour le traitement des douleurs viscerales seve`res.
Nombre de drogues synthetiques ou semi-synthetiques sont
disponibles, cependant quelques remarques sont valables pour
tous les opiodes.
 En cas de douleur seve`re, une titration intraveineuse doit,

lorsque cest possible, etre utilisee ; la reponse du patient au


traitement doit etre observee de pre`s de facon a` evaluer la
diminution de la douleur et rechercher des effets secondaires,
en particulier les signes de depression respiratoire
 Lantagoniste des opiaces, la naloxone, doit toujours etre
disponible, ainsi quune structure permettant la prise en
charge des voies aeriennes
 Les antiemetiques sont souvent necessaires en cas
dutilisation dopiaces
 Certaines de ces drogues sont soumises a` une delivrance sur
carnet a` souche
Les desavantages cites precedemment ont ete en partie
compenses par les molecules de synthe`se comme le tramadol.
Ces drogues sont caracterisees par un faible potentiel de
depression respiratoire et addictif.

Morphine
Il sagit du narcotique analgesique standard par rapport auquel
tous les autres opiodes devraient etre evalues. Ses actions
analgesiques classiques, avec euphorie et depression
respiratoire (et, de facon ultime, une dependance physique),
dependent dun effet agoniste (positif) sur des recepteurs
opiodes du syste`me nerveux central. Ces effets sont reversibles
avec lantagoniste aux opiaces : la naloxone.

305

306

Anesthesie et analgesie

Pour lanalgesie, une solution a` 1 mg/ml peut etre utilisee


chez ladulte a` raison dun bolus initial de 0,05 mg/kg (soit 2 a`
5 mg) puis 1 a` 4 mg toutes les 3 min jusqua` obtention de
lanalgesie souhaitee (recommandations de la Societe francaise
danesthesie-reanimation [Sfar]). Lefficacite dune analgesie de
ce type est attendue en 5 a` 10 min. Les effets cardiovasculaires
comprennent une baisse de la pression arterielle due a` une
vasodilatation systemique en rapport avec une
histaminoliberation. La morphine est en general evitee lors de la
prise en charge initiale des traumatismes craniens, en raison de la
possibilite de survenue dune hypercapnie et de la plus grande
difficulte a` examiner les pupilles lors de lexamen neurologique.

Nalbuphine
Il sagit dun opiode de synthe`se injectable (voie sous-cutanee,
intramusculaire ou intraveineuse) caracterise par son faible
potentiel daddictivite. Une dose de 10 a` 20 mg est administree
toutes les 3 a` 6 h si necessaire. Ses effets analgesiques ainsi que
le degre de depression respiratoire sont consideres comme
similaires a` ceux de la morphine, alors que les nausees et
vomissements seraient moins frequents.

Tramadol
Il sagit dun autre opiode faible, de synthe`se, administre par
voie orale, intraveineuse ou intramusculaire. Une dose de 50 a`
100 mg est administree toutes les 6 h, bien quune dose
maximale de 400 mg puisse etre administree en un seul bolus.
Les effets secondaires significatifs des opiodes ne sont pas
frequents, cependant des hallucinations et des convulsions ont
ete rapportees.

Codeine
Il sagit dun opiode possedant une bonne activite analgesique.
Une dose de 30 a` 60 mg est administree par voie orale ou
intramusculaire toutes les 4 a` 6 h, avec une dose maximale de
240 mg par jour. La constipation et la somnolence peuvent
parfois poser proble`me, particulie`rement en cas dutilisation
prolongee chez les personnes agees.

Analgesie inhalatoire
Un melange equimolaire (50/50) doxyge`ne et de protoxyde
dazote (MEOPA) a ete utilise traditionnellement comme
analgesique, dans les services durgence et dobstetrique, depuis
plus de 50 ans. Sa popularite repose sur sa facilite et sa securite

Anesthesie et analgesie

dadministration. Le melange est contenu dans un obus et


administre par lintermediaire dun masque facial.
Ladministration devrait etre controlee par le patient lui-meme
de telle facon que, dans le cas improbable de la survenue de
troubles de conscience, la situation est corrigee car le patient
lache le masque facial. Le pic danalgesie survient 2 a` 5 min
apre`s le debut de linhalation. Il convient de considerer cela
pour lutilisation de MEOPA pour des gestes douloureux. Le
MEOPA est contre-indique en cas daccident de decompression
compte tenu du fait de laugmentation de la taille des
microbulles. Son utilisation est aussi contre-indiquee en cas de
pneumothorax, a` moins quun drain thoracique fonctionnel ne
soit en place.
Le protoxyde dazote diffuse de la circulation sanguine vers
les cavites creuses (ainsi que les bulles) plus rapidement que
lazote ne peut etre evacue, entranant une augmentation de
pression et de volume dans ces espaces. Theoriquement, des
conditions similaires sappliquent pour les collections dair
intracraniennes des traumatises craniens. En pratique,
lutilisation peu prolongee de MEOPA semble sure chez le
blesse presentant une perte de connaissance initiale bre`ve
associee a` des douleurs provenant dautres lesions.

Anesthesie locale et locoregionale


Des techniques danesthesie locale et locoregionale permettent
dobtenir une analgesie efficace et sure pour certains
traumatismes aigus. Aux urgences, les techniques danesthesie
locale et locoregionale habituellement utilisees sont :
 linfiltration : injection directe danesthesique local dans la

peau et les tissus sous-cutanes pour lexploration et la suture


dune plaie ou pour faciliter certains gestes comme la pose
dun drain thoracique
 les blocs tronculaires : les blocs selectionnes sont des blocs
tronculaires pouvant etre realises rapidement et de facon sure :
le bloc femoral : il peut etre utilise pour faciliter
limmobilisation ou la mobilisation dun membre lese lors
dune extraction. Une aiguille de 3 cm et de 23 Gauge est
suffisante chez les patients non obe`ses. Ce nerf est
souvent plus superficiel (11,5 cm de profondeur) que ne
le pensent certains. Si une analgesie rapide est necessaire,
la lidocane represente un bon choix et la realisation de
blocs bilateraux est possible dans la limite des doses
maximales autorisees. Lanesthesique local peut etre

307

308

Anesthesie et analgesie

injecte en eventail de facon a` saccommoder des variations


de distance du nerf se trouvant lateralement par rapport a`
larte`re femorale. Une aspiration avant toute injection et
regulie`rement effectuee au cours de linjection
danesthesique local permet de sassurer quaucun
passage intravasculaire ne survient.
Lapport de lechographie est interessant dans la realisation
de ce geste
blocs peripheriques de la main : les blocs digitaux en
bague ou les blocs tronculaires au poignet sont utiles lors
de lexploration des plaies de la main
bloc dhematome (dans le foyer de fracture) : linjection
directe danesthesique local dans lhematome dune
fracture est parfois utilisee pour certaines fractures de
membre, en particulier au niveau du poignet. Ces blocs
peuvent avoir un role a` jouer lors de la prise en charge de
nombreux blesses ou chez les patients ages fragiles. Une
attention particulie`re doit etre portee a` lasepsie de facon a`
ne pas creer de foyer infectieux au niveau de lhematome ;
il convient deviter les solutions contenant de ladrenaline
anesthesie locoregionale intraveineuse (ALRIV) : elle
permet dobtenir une anesthesie par injection
intraveineuse danesthesique local au niveau dun
membre exsanguine et sur lequel un garrot a ete place.
Cette technique etait tre`s repandue dans les services
durgence anglo-saxons, mais des dece`s sont survenus. Sa
securite repose sur la mise en place de deux garrots et
labsence dutilisation de bupivacane (voir plus bas)
Securite dutilisation des anesthesiques locaux
La securite demploi des anesthesiques locaux est importante.
Le danger potentiel varie en fonction de la technique proposee,
de letat du patient et de lagent anesthesique choisi. La securite
demploi est maximisee par :
 la mise en place prealable dune voie veineuse peripherique

de facon a` permettre la reanimation


 le fait de sassurer quaucun passage intravasculaire

accidentel danesthesique local ne survienne


 le respect des doses maximales recommandees et, lorsque

cela est possible, labsence dutilisation de solutions


contenant de ladrenaline (utilisee pour prolonger la duree
daction de lanesthesique local) de facon a` ce quune
resorption systemique dadrenaline ou une injection dans des
zones a` la vascularisation compromise ne puisse survenir

Anesthesie et analgesie

Les doses maximales citees ci-dessous font reference a`


lutilisation de grands volumes dans le cadre dinfiltration ou de
blocs tronculaires pour lesquels il ny a aucune intention de
realiser une injection directe ou indirecte intravasculaire ou
intrathecale.
Anesthesiques locaux
 Lidocane : amide de synthe`se daction rapide disponible en
solution a` 0,5, 1 ou 2 % avec ou sans adrenaline (1 : 200 000
concentration finale a` 5 mg/ml). La dose maximale est de
4 mg/kg sans adrenaline et de 6 mg/kg avec adrenaline. Les
solutions a` 1 ou 2 % conviennent pour la realisation de la
plupart des infiltrations ou des blocs tronculaires. Lanalgesie
persiste pendant 2 a` 4 h
 Prilocane : efficacite et securite demploi similaires a` la
lidocane, cependant sa dose maximale permet
ladministration dun maximum de 40 ml dune solution a`
0,5 %. Cela en fait lagent de choix pour la realisation dALRIV
 Bupivacane : il sagit dun amide de longue duree daction
avec un long delai daction. Elle est disponible en solution a`
0,125 ; 0,25 ; 0,5 ou 0,75 % avec ou sans adrenaline. La dose
maximale est de 2 mg/kg. La bupivacane est largement
utilisee en milieu hospitalier, mais lavantage de sa longue
duree daction (jusqua` 68 h) doit etre contrebalance par sa
toxicite. Larret cardiorespiratoire survenant suite a` linjection
accidentelle intravasculaire de bupivacane peut se montrer
resistant a` toute reanimation cardiopulmonaire. La
bupivacane se presente sous forme de melange racemique ;
une solution de la forme L (L-bupivacane) est maintenant
disponible et presente une cardiotoxicite moindre
La bupivacane ne convient pas pour la
realisation dune ALRIV.
 Ropivacane : il sagit dune autre nouvelle molecule

developpee suite aux preoccupations posees par la


cardiotoxicite de la bupivacane. Elle presente une
analgesie similaire a` celle obtenue a` partir du
melange racemique de bupivacane mais, comme la
L-bupivacane, sa cardiotoxicite est moindre

309

CHAPITRE 8

SYSTE`MES
DE SCORES

Scores de severite lesionnelle 312

312

Syste`mes de scores

SCORES DE SEVERITE LESIONNELLE


Contexte
Il existe trois types de scores lesionnels : anatomiques,
physiologiques et combines. Bien que la liste ne soit pas
exhaustive, celle-ci inclut les scores les mieux valides et les plus
couramment utilises. La connaissance et la comprehension de
ces scores sont utiles pour interpreter de facon precise la
litterature sur les traumatismes, dechiffrer les comptes rendus
operatoires et comprendre les methodes de prediction du
pronostic des patients, y compris la mortalite et les
complications. Pour dautres scores, se referer a` la liste
presentee dans la section Pour en savoir plus .

Syste`mes de score
Anatomiques
 Abreviated Injury Scale (AIS)
 Injury Severity Score (ISS)
 New Injury Severity Score (NISS)
 Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI)
 Organ Injury Scale (OIS)
 Mangled Extremity Scores (MES)
Physiologiques
 Glasgow Come Score (GCS)
 Trauma Score (TS)
 Revised Trauma Score (RTS)

Combines
 Trauma and Injury Severity Score

Scores anatomiques de severite lesionnelle


Abreviated Injury Scale (AIS) Echelle lesionnelle abregee
LAIS a ete developpee en 1969 par lAmerican Association for
the Advancement of Automotive Medicine et est le score
anatomique de severite lesionnelle le plus utilise au monde.
` lorigine, il fut developpe pour etre utilise par les personnes
A
enquetant sur les accidents de vehicules a` moteur afin de
standardiser les donnees sur la frequence et la severite des
lesions. Ce score est actuellement accepte au niveau mondial et
utilise pour calculer lISS et le NISS. Son utilisation a ete etendue
a` la recherche epidemiologique, aux etudes pour predire les
probabilites de survie, a` levaluation du pronostic des patients

Syste`mes de scores

TABLEAU 8.1 Score de severite AIS


Score AIS

Lesion

Mineure

Moderee

Serieuse

Seve`re

Critique

Fatale

et aux recherches sur les syste`mes de sante. Il restera


probablement le syste`me de base devaluation globale de la
severite lesionnelle.
Les lesions sont classees sur une echelle de 1 a` 6, 1
correspondant aux lesions mineures, 5 aux lesions seve`res et 6 a`
une lesion mortelle (tableau 8.1). Ce score represente la
menace vitale en rapport avec une lesion. Ces scores sont
incorpores dans un code AIS pour chaque lesion specifique et
sont utilises pour calculer lISS.
Injury Severity Score (ISS) Score de severite lesionnelle
LISS est un syste`me de score anatomique fournissant un score
` chaque
global pour les patients avec des lesions multiples. A
lesion est assignee un score AIS et une localisation dans une des
six zones du corps. Seuls le score AIS le plus eleve pour chaque
zone du corps est utilise. Les scores des trois zones du corps les
plus seve`rement atteintes sont mis au carre et additionnes pour
produire le score ISS : X2 Y2 Z2 total.
Calcul de lISS (tableau 8.2)
 Allouer les lesions a` chaque zone du corps : de facon a`
determiner lISS, un score est alloue a` chacune des lesions
du patient ; un seul score est retenu pour chacune des six
zones :
tete ou cou (y compris le rachis cervical)
face
thorax (y compris le rachis thoracique)
contenu abdominal ou pelvien (y compris le rachis
lombaire)
extremites ou ceinture pelvienne
externe (lacerations, contusions, excoriations et brulures)

313

314

Syste`mes de scores

TABLEAU 8.2 Calcul de lISS


Zone du
corps

Lesion

Code AIS

Score AIS le
plus eleve

AIS2

Tete/cou

Petite hemorragie
sous-durale
Fracture de
lodontode

140652,4
650228,3

16

Face

Fracture de
larcade
zygomatique

251800,2

Thorax

Fracture du
sternum

450802,2

Abdomen

Laceration
hepatique de
grade 3

541824,3

Extremites

Fracture ouverte
de lhumerus

752604,3

Externe

Abrasions
multiples

910200,1

 Allouer un code AIS a` chaque lesion : un ouvrage de codage

regulie`rement actualise est utilise pour allouer les codes et


` la fin de chaque code, il y a une
pour determiner lISS. A
partie decimale : par exemple, le code pour une contusion
cerebrale est 140604,3, par consequent le score AIS est 3. Les
scores AIS sechelonnent de 1 a` 6 tel que cela est decrit dans
le tableau 8.1
Groupes de scores de severite lesionnelle
Les patients sont habituellement regroupes selon leur score ISS
de facon a` permettre une comparaison plus valable des groupes
de patients. Un score ISS inferieur a` 9 correspond
habituellement a` une lesion mineure, un score entre 9 et 15 a`
une lesion de gravite moderee et un score superieur a` 15 a` une
lesion seve`re. LISS permet deffectuer une comparaison des
resultats entre differents hopitaux et syste`mes de prise en
charge des traumatises et de faciliter une repartition plus
rationnelle des ressources materielles et humaines etant donne
que la severite lesionnelle est un facteur predictif plus fiable de
la quantite et de lintensite de soins quun centre de
traumatologie doit probablement fournir par rapport au simple
nombre de patients pris en charge.

Syste`mes de scores

LISS est-il vraiment un bon indicateur de la severite


lesionnelle ?
Etant donne que le patient peut presenter trois scores graves
dans chaque zone corporelle et que seulement un seul score est
retenu pour le calcul de lISS, la vraie severite de la lesion du
patient nest pas toujours representee.
Cela survient souvent chez les patients avec des lesions
multiples des os longs pour qui une seule lesion des extremites
est prise en compte dans le calcul de lISS. Malgre ces
preoccupations, lISS reste le syste`me de score lesionnel le plus
utilise, en grande partie parce quaucune autre methode na
encore ete trouvee qui puisse ameliorer la precision de la
probabilite de dece`s et qui puisse ainsi justifier dun
changement global de score.
New Injury Severity Score (NISS) Nouveau score de severite
lesionnelle
En 1997, Osler et al. ont decrit le NISS base sur la somme des
scores AIS au carre des trois lesions les plus seve`res, en ne
tenant pas compte de la zone corporelle (tableau 8.3). Ils ont
demontre (voir Pour en savoir plus ) que le NISS etait un
facteur predictif de lissue du malade plus fiable que lISS.

TABLEAU 8.3 Calcul des scores ISS et NISS


Score AIS AIS2
AIS2 pour
maximum pour ISS NISS

Zone du
corps

Lesion

Tete/cou

Fracture du
150402,2 2
crane (lineaire)

Code AIS

Face

Nez

251002,1 1

Thorax

Cote ( 1)

450212,1 2

Extremites Fracture
comminutive
ouverte de
lhumerus
Radius
Femur
Branche
ischiopubienne

752604,3 3

Externe

910200,1 1

Abdomen Pas de lesion

Abrasions
multiples

752804,3 3
851800,3 3
852600,2

Noter la grande difference de scores

9
9
9

ISS 14 NISS 27

315

316

Syste`mes de scores

Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI) Index de


traumatisme abdominal penetrant
Ce syste`me de score fut developpe initialement par Moore et al. a`
Denver (Etats-Unis), en 1981. Il fut revise par la suite en 1990
(Borlase et al., 1990). Lors de la laparotomie, un score de severite est
attribue a` chacune des lesions dun organe sur la base de plusieurs
crite`res ; un index de traumatisme est alors calcule en additionnant
le score de chaque organe. Le risque de complications septiques
majeures augmente de facon exponentielle pour un score ATI
superieur a` 25. Dautres chercheurs ont montre que le PATI etait
utile pour calculer le risque de complications septiques apre`s un
traumatisme abdominal penetrant.
Organ Injury Scale (OIS) Echelle de lesion dorgane
LOIS fut developpee par le comite pour le developpement dune
echelle de lesion dorgane de lAmerican Association for the
Surgery of Trauma (site Internet de lAAST). Organisees a`
lorigine en 1987, ces syste`mes de scores sont modifies et mis a`
jour lorsque cela est juge necessaire. Lechelle est graduee de 1 a` 6
pour chaque organe, 1 correspondant a` la lesion la moins seve`re
et 5 a` la lesion la plus seve`re a` laquelle le patient peut survivre.
Les lesions de grade 6 sont par definition des lesions pour
lesquelles il ny a rien a` faire. Les echelles pour les lesions dorgane
de syste`mes sont disponibles dans les tableaux 8.4 et 8.5.

TABLEAUX 8.4 Zones corporelles du Organ Injury Scale (OIS)


Vaisseaux cervicaux

Estomac

Uterus (non
gravide)

Paroi thoracique

Duodenum

Uterus (gravide)

Cur

Intestin grele

Trompe de Fallope

Poumons

Colon

Ovaires

Vaisseaux thoraciques

Rectum

Vagin

Diaphragme

Vaisseaux
abdominaux

Vulve

Rate

Glandes surrenales

Testicules

Foie

Reins

Scrotum

Tractus biliaire
extrahepatique

Urete`res

Penis

Pancreas

Vessie

Vaisseaux
peripheriques

sophage

Ure`tre

Syste`mes de scores

TABLEAUX 8.5 Echelle lesionnelle hepatique du Organ Injury


Scale (OIS)
Grade

Type de
lesion

Description

AIS

Hematome

Sous-capsulaire non expansif < 10 %


de la surface capsulaire
Dechirure capsulaire, profondeur
< 1 cm

Sous-capsulaire de 10 a` 50 % de la
surface capsulaire ou
intraparenchymateuse, non expansif,
< 10 cm de diame`tre
Dechirure capsulaire, 13 cm de
profondeur, < 10 cm de longueur

Sous-capsulaire > 50 % de la surface


sous-capsulaire rompue ou de
lhematome parenchymateux,
hematome parenchymateux > 10 cm
ou expansif profondeur > 3 cm
Rupture parenchymateuse touchant
2575 % dun lobe hepatique ou 1 a` 3
segments hepatiques dun seul lobe

Laceration
II

Hematome

Laceration
III

Hematome

Laceration

IV

Laceration

Rupture parenchymateuse touchant


> 75 % dun lobe hepatique ou > 3
segments hepatiques dun seul lobe

Laceration
vasculaire

Lesions veineuses juxtahepatiques


(veine cave retrohepatique, veines
sus-hepatiques)
Desinsertion hepatique comple`te

5
5

Mangled Extremity Severity Score (MESS) Score de severite


de mutilation des extremites
Il sagit dune echelle simple de notation des traumatismes des
extremites inferieures basee sur les degats osseux et des tissus
mous, sur lischemie de membre, la presence dun choc et lage.
Ce score vise a` predire la necessite dune amputation de
membre. Les resultats des etudes de validation de ce score ont
ete variables. Il sagit dun guide utile dans la prise de decision,
mais il ne constitue pas la verite absolue et il doit etre utilise
avec precautions (tableau 8.6).

Scores physiologiques de severite lesionnelle


Glasgow Coma Score (GCS) Score de Glasgow
Le score de Glasgow est le syste`me de score le plus connu. Il est
universellement accepte en tant quoutil devaluation

317

318

Syste`mes de scores

TABLEAU 8.6 Mangled Extremity Severity Score (MESS) Score


de severite de mutilation des extremites
Crite`res

Score

Energie lesionnelle
Faible

Moyenne

Haute

Massive

Ischemie de membre*
Pas dischemie

Pouls faible ou absent, mais perfusion normale

Absence de pouls, paresthesies, temps de recoloration cutane


allonge

Membre froid, paralyse, insensible, engourdi

Pression arterielle systolique


Normale

Hypotension transitoire

Hypotension persistante
Age (annees)

< 30

3050

> 50

*Le score dischemie double lorsque le temps dischemie chaude est


>6h
Lorsque le MESS score est  7, le membre a une chance detre sauve

neurologique simple et rapide avec une echelle allant


de 3 a` 15. Plus le score est bas, plus le pronostic neurologique
est mauvais.
Score de Glasgow
 13 Leger
129 Modere
 8 Seve`re

Noter quun GCS 11 na pas de sens en soi et quil est


important de mentionner le score de chacun de ses composants,
par exemple Y3V3M5 GCS11 (tableau 8.7). Il existe trois

Syste`mes de scores

TABLEAU 8.7 Adult Glasgow Coma Score (GCS) Score de


Glasgow de ladulte
Ouverture des yeux

Reponse verbale

Reponse motrice

Spontanee

Au bruit
A` la douleur

Jamais

Orientee

Confuse

Inappropriee

Incomprehensible

Aucune
A` la parole

Orientee
Evitement

Flexion decortication

Extension decerebration

Aucune

6
4

Il existe une version modifiee de ce score pour les patients pediatriques


(voir page 227)

facteurs de modification (S, T et P) utilises pour decrire les


situations lorsquun ou plusieurs composants du GCS ne
peuvent etre decrits precisement sur la seule echelle numerique.
Par exemple, pour un patient qui ne peut pas ouvrir les yeux
en raison dun de`me periorbitaire important, le score
douverture des yeux du GCS est 1-S ; il faut en effet rajouter
la lettre S pour swollen (dematie en anglais). De facon
similaire, un patient intube se voit ajoute la lettre T pour
tube a` cote du score verbal et un patient paralyse, incapable
de bouger les extremites se voit rajouter la lettre P pour
paralyse au score de reponse motrice.
Trauma Score
Le Trauma Score combine le score de Glasgow (GCS), la
pression arterielle systolique, le temps de recoloration cutanee
et leffort respiratoire pour produire un score allant de 1 a` 16.
Les scores les plus bas sont associes a` un taux de mortalite plus
eleve. Bien que le Trauma Score soit un score physiologique
rapide, facile a` calculer et utilise depuis 1981, il nest pas tre`s
employe a` la phase prehospitalie`re ou en reanimation.

319

320

Syste`mes de scores

Trauma Score revise (RTS)


Le Trauma Score revise est derive du Trauma Score en 1989. Il
sest avere etre un meilleur score predictif de mortalite que le
Trauma Score. Le Trauma Score revise utilise seulement la
frequence respiratoire, la pression arterielle systolique et le GCS.
Le score sechelonne de 0 a` 12 ; de la meme facon, les scores les
plus bas sont associes a` une morbidite plus elevee et un
pronostic defavorable.

Scores de severite lesionnelle combines


Score de severite lesionnelle et trauma score ou TRISS
Le TRISS est base sur une regression dequations combinant
lage, les scores physiologiques (RTS) et anatomiques (ISS) du
patient pour predire la survie. Par exemple, un patient
presentant un traumatisme ferme age de 80 ans avec un ISS a` 35
et un RTS a` 8 a une probabilite de survie de 79,5 %. Le TRISS
nindique pas dans quel etat fonctionnel le patient va survivre et
ne prend pas en compte les lesions multiples dune zone
corporelle ou une pathologie preexistante, telle quune
cardiopathie. Il sest montre capable de donner une estimation
relativement precise pour determiner si le patient a plus de 50 %
de chances de survie ou moins de 50 % de chances de survie.

En resume
Les scores lesionnels constituent un domaine en constante
evolution. Jusqua` present, ils ont constitue :
 un bon niveau de reference pour les comparaisons

retrospectives entre differents centres


 de bons indicateurs pronostiques
 de bons outils de recherche
 des indicateurs approximatifs de la survie des patients

Les recherches pour lidentification de scores lesionnels plus


precis se poursuivent et ces scores ne cessent de sameliorer.
Tant que de nouveaux scores pronostiques simples et precis ne
seront pas disponibles, les scores lesionnels utilises lors de
levaluation clinique immediate resteront probablement
complementaires aux competences du clinicien.

POUR EN SAVOIR PLUS


Borlase BC, Moore EE, Moore FA. 1990 The abdominal trauma
index a critical reassessment and validation. The Journal
of Trauma 30 : 1340-1344.

Syste`mes de scores

Osler T, Baker SP, Long W. 1997 A modification of the injury


severity score that both improves accuracy and simplifies
scoring. Journal of Trauma 43 : 922-926.
Baker SP, ONeill B, Haddon W Jr, Long WB. 1974 The injury
severity score : a method for describing patients with
multiple injuries and evaluating emergency care. Journal of
Trauma 14 : 187-196.
Organ Injury Scale : http://www.aast.org/injury/injury/html
(7 janvier 2007).
Calculateur PATI : http://www.medalreg.com/qch/medal/
ch29/29_11/29-11-ver9.php3#result (7 janvier 2007).

Score pour les membres inferieurs


http://www.rcsed.ac.uk/fellows/lvanrensburg/classification/
trauma%20scores/mangled_extremity_scores.htm#Mangled%
20Extremity%20Severity%20Score (MESS)%20Johansen%
201990 (7 janvier 2007).

321

Index
A
Abdomen, 43, 150, 159, 229,
236, 242
enfant, 229
ferme, 134, 152
imagerie, 53, 57
ouvert, 138, 148
plaie, 143
radiographie, 136
Abord veineux, 32, 301
enfant, 228
intraosseux, 228
Abreviated Injury Scale
(AIS), 312
Accident de
decompression, 307
Accident de la voie
publique (AVP), 254
type de choc, 256
Acide fluorhydrique
brulure, 203
Acidose, 32, 33, 108,
111, 179
Acuite visuelle, 38
ge gestationnel, 241
A
gee (personne), 215,
A
266, 268
Agents hemostatiques
locaux, 12
Alesage, 183
Allo-immunisation
foetomaternelle, 244
Amputation, 186, 215,
282, 317
Analgesie, 302
multimodale, 303
Anemie, 66
Anesthesie
generale, 300
locale, 307

locoregionale, 307
locoregionale
intraveineuse
(ALRIV), 308
Anesthesiques locaux, 308
Angioembolisation, 146
Angiographie, 55, 59, 188
Anti-inflammatoire non
sterodien (AINS),
303, 304
Anticoagulants, 224
Aorte, 42, 115
rupture, 124
Arme
a` feu, 152, 167
blanche, 167, 270
de poing, 273
Arret cardiaque, 35
enfant, 226, 231
Aspirine, 304
Astragale, 182
Automobile, 201, 259
B
Balistique, 273
Baisse dacuite
visuelle, 107
Bassin, 44, 155, 159, 169, 171,
175, 182, 236, 242, 266
disjonction, 44
fracture, 58
grossesse, 243
radiographie, 49, 136, 150
Blast, 279, 283
Bloc, 308
digital, 308
femoral, 303, 307
tronculaire, 308
Blow out (fracture), 37

324

Index

Bombe, 279, 281


sale, 249
Bouche, 39
Bradycardie, 84
Brulures, 17, 194, 221, 280
chimiques, 107, 195, 203
electriques, 203
grossesse, 243
profondeur, 196
Bupivacane, 309
C
Calcaneum, 265
Capnographie, 14, 226
Carabines, 274
Carotide (arte`re), 257
Casque (moto), 259
Catastrophe, 288, 291, 296
hemorragique, 12,
35, 66
Cavitation, 275
CEC, 209
Ceinture de securite,
255, 257
Cellule de crise, 297
Chane de soin, 295
Cheville, 182, 303
Cheyne-Stokes
(respiration), 63
Chirurgie de guerre, 292
Choc, 157, 236, 302
medullaire, 83
neurogenique, 84
Chutes, 219, 263
de grande hauteur, 263
Circulation, 30, 67
Cliche de londontode, 50
Classification des fractures
ouvertes (Gustilo
et Anderson), 181
Clou
femoral, 183

Coagulopathie, 32, 33,


108, 111
Codeine, 306
Colon, 148
Condyle, 41
Conflit, 291
Contamination
biologique, 248
chimique, 248
NRBC, 248
nucleaire, 248
radiologique, 248
Contour orbitaire, 37
Contusion
cardiaque, 124
cerebrale, 63, 64
medullaire, 79
myocardique, 43
pulmonaire, 57, 115,
116, 122
Convulsions, 68
Cornee, 105
Corps etrangers
intra-oculaire, 104
Corticodes, 68
Cote, 57, 116, 118, 120
Cou, 41, 86
imagerie, 52, 55
Coude, 182
Couteau, 270
Crane, voir Traumatisme
cranien
Cricothyrodotomie, 15, 92
Crite`res de Ellis, 101
Crush syndrome, 212
CUMP, 297
D
Damage control, 108, 152,
156, 163, 300
Decollement
placentaire, 242

Index

Decompression
a` laiguille, 24
Decontamination
NRBC, 249
Degantage, 178, 215
Dent, 39, 100
arrachee, 101
Dermatomes, 80
Deux-roues (accident), 257
Diaphragme, 19, 128, 129,
131, 132, 135, 136,
139, 147
Diplopie, 38, 105, 107
Drain thoracique, 22, 119,
121, 130, 132, 147, 307
mise en place, 24
Dysautonomie, 83
E
Echelle ASIA, 78, 79
Echocardiographie, 124
Echographie, 50, 53, 54, 58,
120, 122, 131, 135, 136,
139, 142, 147, 150, 158,
161, 173, 239
Ecrasement, 285
Ejection (victime), 255
Electrisation, 194
Embolisation, 110, 114, 161
Empalement, 6, 129,
130, 268
Enclouage
centromedullaire, 183, 184
Enfant, 225, 260, 266
Engelures, 211
Ensevelissement/
incarceration, 212
Epidemiologie, 252
Epistaxis, 38
Equipe de reanimation, 7
Escarrotomies, 202
Evisceration, 145, 149

Examen
de seconde intention,
37, 175
de troisie`me intention,
37, 47, 212
Explosions, 279, 280
Extradural (hematome), 63
Extremites, 174, 264, 272
imagerie, 54
F
Face, 39, 51, 95
imagerie, 51, 55
Facteurs de coagulation, 34
Facteurs recombinants VII
actives, 35
Fasciotomie, 185, 189, 190
Fastrach, 15
Femme enceinte, 235
Femur, 175, 176, 303, 307
col, 182
Fesses, 148, 150
Fixation externe, 184
Foie, 148, 239
enfant, 229
Formule de Parkland/
Baxter
adulte, 199
enfant, 199
Foudroiements, 194
Fracture
articulaire, 184
classification, 181
de LeFort, 38, 39, 56, 91, 97
ouverte, 176, 180
Fragmentation, 280, 284
Frequence
cardiaque en fonction
de lage, 226
respiratoire en fonction
de lage, 226
Fusils de chasse, 274

325

326

Index

Gangre`ne gazeuse, 213


Garrot, 12
Gelures, 209
Genito-urinaire
(lesion), 164
Genou
luxation, 191
Gestion de lequipe, 2
Grossesse, 235
Guerre, 291
Gustilo et Anderson
(classification), 181

Identification des
victimes, 298
Imagerie, 48
Immunodepression, 245
Incident majeur, 296
Indice de masse corporelle
(IMC), 231
Induction en sequence
rapide, 87, 300
Infection, 245
Inhalation de fumees
dincendie, 17,
196, 285
Injury Severity Score
(ISS), 218, 313
Innervation motrice, 85
Intestin, 43, 148
Intubation, 14, 300, 301
impossible, 15
Iris
traumatisme, 106
IRM, 78, 93
rachis, 76
Ischemie
membres, 190

H
Hanche, 266
Hemateme`se, 88
Hematome, 63
retroplacentaire, 240
sous-dural, 63
Hematurie, 44, 164, 165,
167, 169
Hemoptysie, 88
Hemorragie
catastrophique, 110, 175
occulte, 30
sous-arachnoidienne, 64
Hemothorax, 31, 42, 115,
120, 132, 271
causes, 28
massif, 20, 27, 121
Hemotympan, 40
Hernie diaphragmatique, 42
Hyperkaliemie, 213
Hyperventilation, 68
Hyphe`me, 105
Hypothermie, 32, 33, 84, 108,
111, 153, 179, 204, 210
enfant, 230
Hypoxie, 179

K
Ketamine, 302
L
Laceration, 275
Laparoscopie, 137, 143, 145,
147, 151
Laparotomie, 137, 140, 145,
146, 147, 150153, 158,
161, 170
Leadership (de lequipe), 3

Index

Lesions vasculaires
peripheriques, 187
Le`vres, 39, 95
Lombaire, 75
Lidocaine, 309
M
Main, 308
Malaire, 98
Maltraitance, 194,
230, 268
Mandibule, 41, 95, 100
Mandrin dEschmann, 15
Mangled Extremity Severity
Score (MESS), 317
Mannitol, 67
Manuvre de
Sellick, 87
Maxillofacial, 39, 40, 94,
96, 97
Matrice de Haddon, 252
Medecine humanitaire, 292
Medullaire, voir Molle
epinie`re,
Melange equimolaire
oxyge`ne protoxyde
dazote (MEOPA), 306
Membres, 46, 174, 308
imagerie, 59
Menace daccouchement
premature, 242
Milieu hostile, 288
Milieu intrahospitalier, 288
Mines antipersonnelles,
279, 282, 292
Moelle epinie`re, 56,
77, 90
enfant, 229
Morphine, 305
Mydriase, 63,
105, 107

N
Nalbuphine, 306
New Injury Severity Score
(NISS), 315
Nez, 39, 99
Niveau
moteur, 80
sensoriel, 80
O
Obesite, 231
Odontode
radiographie, 73
il, 37, 102, 106
sophage, 42
Onde de choc, 275, 280
Opiodes, 305
Orbites, 97
Oreilles, 39, 95
Organ Injury Scale (OIS), 316
Organisation de lequipe, 3, 8
Oxyge`ne, 13
P
Pancreas, 44, 148
Paracetamol, 304
Patients agoniques, 35
Paupie`re, 38
plaie, 104
Pediatrie, 225
Pendaison, 56
Penetrating Abdominal
Trauma Index
(PATI), 316
Penis, 174
Perfusion
intraosseuse, 228
Perinee, 45

327

328

Index

Permeabilite des voies


aeriennes, 13
Personne agee, 266, 268
Perte de connaissance
initiale, 63
Pied, 182
Plaies, 278, 282
guerre, 291
par arme a` feu, 273
par arme blanche, 270
rachis cervical, 17
Plan blanc hospitalier, 296
Plasmas frais congeles, 34
Pneumothorax, 41, 42, 57,
89, 115, 117, 271,
301, 307
compressif, 20, 21, 22, 23,
41, 115, 118, 123, 130,
301
ouvert, 20, 23, 27
Poignet, 182, 308
Point de compression, 189
Ponction-lavage
peritoneale, 137, 142,
158, 161
Premier examen, 115
Preoxygenation, 14
Pression arterielle
systolique
en fonction de lage, 226
Pression intracranienne, 67
Priapisme, 45
Prilocane, 309
Profondeur
brulure, 196
R
Rachis, 45, 135, 175, 176,
262, 266
cervical, 55, 68, 72, 77, 91
fracture, 58

imagerie, 56
radiographie, 56
thoracique, 75
Radiographie, 73, 125, 141,
150, 239
abdomen, 136
bassin, 49, 50, 136,
150, 158
membres, 177
rachis, 50, 55, 69,
72, 76
thorax, 49, 50, 57, 114,
118, 128, 129, 131,
136, 147, 150
Radiologie
interventionnelle, 166
Rate, 111, 223, 239
enfant, 229
Reanimation, 31
circulatoire, 31
sujet age, 221
Rechauffement, 207
Re`gle des 9, 197
Rein, 44, 111, 164, 265
enfant, 229
Remplissage vasculaire,
32, 34
Respiration, 18, 67
Retroperitoine
imagerie, 53, 57
Risque
biologique, 249
chimique, 249
nucleaire, 250
radiologique, 250
Ropivacane, 309
Rupture
globe oculaire, 106
larynx, 17
tracheobronchique, 123
uterine, 242
Rythme cardiaque
foetal, 242

Index

Scalp, 37, 95
Scanner, 54, 55, 56, 57, 89,
92, 115, 118, 120, 125,
131, 135, 136, 139, 141,
151, 152, 159, 165,
167, 169
rachis, 76
abdominal, 58
cerebral, 63, 67
cervical, 56
Scores, 312
Glasgow, 62, 64, 67, 91,
227, 317
MESS, 186
TRISS, 320
Scrotum, 173
Second examen, 115
Sellick, manuvre
de, 14
Severite, 64
Sie`ges enfant, 257
Signe
de Battle, 101
de Siedel, 102
Signes vitaux
en fonction de
lage, 226
Sinus frontal, 97
Spatulation, 168
Sternum, 43, 57, 117
Succynilcholine, 300
Syndrome
de Brown-Sequard, 81
de la queue-de-cheval, 82
de loge, 47, 178, 184,
191, 202, 210
du cone medullaire, 81
medullaire anterieur, 81
medullaire central,
81, 224

Tamponnade cardiaque,
20, 42, 115, 121, 132,
133, 271
Terrorisme, 281
Testicule, 173
Tetanos, 214
Tete, 37, 95, 271
Thoracotomie, 27, 121,
132, 147
Thorax, 18, 42, 114, 159,
228, 271
enfant, 228
ferme, 114
imagerie, 53, 57
penetrant, 129
radiographie, 57, 128, 129,
131, 136, 147, 150
Tibia, 175, 182, 191, 261
Tissus mous
lesions, 212
Tonneau (vehicule), 255
Torse, 108
Trachee, 17
Tramadol, 306
Transfusion sanguine,
32, 110
Trauma Score, 319
Trauma Score revise
(RTS), 320
Traumatisme cranien, 62,
257, 306
enfant, 228
imagerie, 51, 55
leger, 55
Traumatisme ferme, 90
abdomen, 134
rachis, 68, 135
thorax, 114
Traumatisme cranien,
266, 306

329

330

Index

Traumatisme penetrant, 51
abdomen, 138, 148
rachis, 86
thorax, 129
Triage, 292, 297, 298
Trismus, 41
Troubles respiratoires, 21
Tympan, 283
U
UIV, 168
Urete`re, 167
Uretero-pyelographie
retrograde, 168
Ure`tre, 45, 171, 174
Uretrographie retrograde,
169, 171, 172
Urinaire (lesion), 164
Urographie intraveineuse
(UIV), 165, 168, 169
Uterus
hauteur, 241

V
Ventilation, 18, 301
Vessie, 168
Voie veineuse centrale, 301
Voies aeriennes, 13, 67, 82
prise en charge, 13, 14
traumatisme, 17
traumatisme du rachis
cervical, 16
Volet thoracique, 20, 29, 30,
115, 116
Y
Young et Burgess
(classification), 156
Z
Zygomatique (os), 98