ANA PAULA FERNANDES DE ANGELIS RUBIRA

Efeito do laser e ultrassom na dor e incapacidade funcional de

mulheres com lombalgia crnica no especfica: ensaio clnico
randomizado

So Paulo
2015

ii

ANA PAULA FERNANDES DE ANGELIS RUBIRA

Efeito do laser e ultrassom na dor e incapacidade funcional de

mulheres com lombalgia crnica no especfica: ensaio clnico
randomizado

Tese apresentada Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo para obteno do
ttulo de Doutor em Cincias.
Programa de Cincias da Reabilitao.
Orientadora:

Profa.

Dra.

Amlia

Pasqual

Marques

(Verso corrigida Resoluo CoPGr 6018, de 13 de outubro de 2011.

Averso original est disponvel na Biblioteca FMUSP)

So Paulo
2015

iii

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor

Rubira, Ana Paula Fernandes De Angelis

Efeito do laser e ultrassom na dor e incapacidade funcional de mulheres com
lombalgia crnica no especfica : ensaio clnico randomizado / Ana Paula
Fernandes de Angelis Rubira. -- So Paulo, 2015.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Programa de Cincias da Reabilitao.
Orientadora: Amlia Pasqual Marques.

Descritores: 1.Dor lombar 2.Dor crnica 3.Terapia a laser de baixa

intensidade 4.Terapia por ultrassom 5.Fisioterapia 6.Ensaio clnico

USP/FM/DBD-163/15

iv

DEDICATRIA

Aos meus filhos Eduarda e Lucas, meu esposo Marcelo, meus pais Naul
e Luzia de Lurdes, por tudo que representam na minha vida.

AGRADECIMENTOS

As lgrimas me caem nesse momento. Para mim este o captulo mais

difcil de escrever.
Primeiramente agradeo a Deus por todo dia me abrir portas, por ser to
vivo em minha vida e me atender prontamente.
Universidade de So Paulo, pelo que representa para a cincia no
Brasil.
Prof. Dr. Amlia Pasqual Marques pela sabedoria, amizade,
pacincia e por tanta dedicao ao longo dos anos Fisioterapia no Brasil. No
consigo expressar tantas qualidades em voc.
s voluntrias, que com suas dores e confiana entregaram-se a este
trabalho, meu eterno agradecimento.
Aos meus pais Naul eLuzia de Lurdes, meus primeiros amores, que se
dedicaram a vida toda para que qualquer sonho bom meu se realizasse e por
serem pessoas to ntegras em todos os aspectos da vida. Registro aqui que
quando nasci, meu pai falou: minha filha ser doutora. E hoje essa fala se
concretiza. Obrigada pai.
Ao meu esposo Marcelo, que sonhou esse sonho antes de mim, me
ajudou realiz-lo, por tantas experincias trocadas e por ser meu companheiro
incondicional, o meu maior incentivador. Te amo.
Aos meus filhos, Lucas e Eduarda, a quem amo incondicional
einfinitamente, razes do meu viver, pela privao de tantos momentos
importantes da vida de vocs em que me ausentei para a realizao deste
sonho. Que tudo isso se transforme em histrias de vida com risos nos lbios
quando contadas. Amo vocs incondicionalmente e para alm da vida.
s minhas irms Patrcia e Denise, pela ajuda, companheirismo e
amizade em todos os momentos da minha vida.
Aos meus sobrinhos, Bruna, Beatriz, Henrique, Jlia e agora minha
sobrinha netaAlcia, por fazer meus dias mais felizes.
Aos meus avs (in memorian) de quem sinto tanta saudade.
Aos meus cunhados por torcerem por mim.

vi

Aos meus sogros Jos e Maria Elisabete, pelo respeito, torcidae

amizade.
RosineideNeres de Assuno, que na minha ausncia cuidou da
minha famlia com tanta dedicao.
Ao Doutor Marcos Berti Cavalcante, pelo apoio incondicional no
encaminhamento das voluntrias.
Neide Berti Cavalcante, por me abrir as portas do seu lar e me abrigar
durante essa caminhada.
Aos meus amigosMaurcio Magalhes Oliveira, JosielliComachio,
CnthiaMiotto, Susan Yuan, Adriana do Esprito Santo, e a todos aqueles que
de alguma forma contriburam para que os meus dias na USP fossem os
melhores, alm da ajuda nesta tese quando precisei.
Snia, pelas conversas, caronas e experincias trocadas.
banca de qualificao, Raquel Casarotto, Ana Assumpo, Maria
Slvia Amado Joo, Elizabete Ferreira, pelas importantes consideraes e
contribuies para a finalizao desta tese.
Ana, secretaria de ps-graduao, pela presteza sempre que precisei.
Lase Alves Pedrosa, Lia Alves, Mycherlon MenezesIzel, Poliana
Pmela Chaves Machado, Shirlei Vieira de Oliveira, pela logstica, colaborao
e fidelidade. Vocs so demais.
Aos meus ex-alunos, hoje colegas de profisso, pela ajuda em diversos
momentos

na

realizao

deste

sonho:VanderleiPaula

Nascimento,

driaCislaneFerreira da Silva, Elissandra Oliveira, Mayara ChanatoFurtuoso,

Soraia Santos, Paula Janieire, Lucas Arnold Janurio, Mariana Oliveira,
AmbileGianesini, AndervanA.de Lima, Renato Monturil Vieira,Thamires Paes
Diogo, Aline da Costa Frana, Fernanda Tereza B. Santos, ElaineCristina Silva
Sobreira, Juliana Pinheiro Sampaio, Amarilho Mendes, Jssica Laranjeira,
Emanuele Guimares, Mardony Duarte, Dbora Mendes, Gleice Vieira.
A todos meus familiares por tudo que representam na minha vida.
Faculdade So Lucas por autorizar a pesquisa em suas dependncias.
A todos que direta ou indiretamente durante esse perodo me
proporcionaram momentos que jamais esquecerei.

vii

Conhea as
teorias, domine todas as
tcnicas, mas ao tocar
uma alma humana, seja
apenas outra alma
humana.
(Carl G. Jung)

viii

Esta tese est de acordo com as seguintes normas, no momento desta

publicao:
Referncias:

adaptado

JournalsEditors

de

(Vancouver).

InternationalCommitteeof
Requisitos

uniformes

Medical
para

manuscritos/InternationalCommitteeJournalEditorsVer. Sade Pblica, 33 (1),

1999.
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de
Biblioteca e Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e
monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L.
Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos
Cardoso, Valria Vilhena. 3 ed. So Paulo: Diviso de Biblioteca e
Documentao; 2014.
Abreviao

dos

ttulos

dos

ListofJournalsIndexed in Index Medicus.

peridicos

de

acordo

com

ix

SUMRIO
Lista de abreviaturas
Lista de smbolos
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Summary
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) .................... iii
Preparada pela Biblioteca da ..................................................................... iii
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo ........................... iii
1

INTRODUO .................................................................................. 1

OBJETIVOS ...................................................................................... 9

2.1

GERAL ...................................................................................... 9

2.2

ESPECFICOS .......................................................................... 9

2.3

HIPTESE ................................................................................ 9

CASUSTICA E MTODOS ............................................................ 10

3.1

TIPO DE ESTUDO .................................................................. 10

3.1.1 Clculo amostral ................................................................. 12

3.1.2 Procedimento de avaliao ................................................. 13
3.1.3 Anlise estatstica ............................................................... 18
4

RESULTADOS ................................................................................ 19
4.1

CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS E CLNICAS ............ 19

4.2

ANLISE INTRAGRUPO ........................................................ 21

4.3

COMPARAO ENTRE GRUPOS ......................................... 23

4.4

GANHO RELATIVO ................................................................ 25

DISCUSSO ................................................................................... 26
5.1

LASER

PULSTIL

NA

DOR

NA

INCAPACIDADE

FUNCIONAL. ................................................................................................ 26

xi

5.2

ULTRASSOM 3 MHZ (MODO PULSTIL) NA DOR E NA

INCAPACIDADE FUNCIONAL ..................................................................... 28

5.3

ULTRASSOM 1 MHZ (MODO CONTNUO) NA DOR E NA

INCAPACIDADE FUNCIONAL ..................................................................... 29

5.4

COMPARAO DOS EFEITOS ENTRE OS GRUPOS .......... 31

5.5

IMPLICAES CLNICAS ...................................................... 33

5.6

LIMITAES DO ESTUDO .................................................... 33

CONCLUSO ................................................................................. 33

ANEXOS ......................................................................................... 36
7.1

ANEXO 1: Aprovao do Comit de tica ............................. 36

7.2

ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ....... 37

7.3

ANEXO 3: Questionrio de Lombalgia .................................... 40

7.4

ANEXO 4: Mapa de Dor .......................................................... 43

7.5

ANEXO 5: Escala Visual Analgica de Dor ............................. 45

7.6

ANEXO 6: Verso Brasileira do Questionrio McGill de Dor

(Castro, 1999) ............................................................................................... 46

7.7

ANEXO 7: Questionrio Roland Morris de Incapacidade ........ 47

7.8

ANEXO 8: Certificados de calibrao dos equipamentos de

laser, ultrassom pulstil e contnuo ............................................................... 48

8

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................... 50

xii

LISTA DE ABREVIATURAS
UST

Ultrassom Teraputico

IMC

ndice de Massa Corprea

EVA

Escala Visual Analgica

USP

Ultrassom Pulstil

USC

Ultrassom Contnuo

NBR

Norma Brasileira

IEC

Comisso Eletrotcnica Internacional

ANVISA

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

AsGa

Arsenieto de Glio

ERA

rea de radiao efetiva

GR

Ganho Relativo

Min

Mnimo

xiii

LISTA DE SMBOLOS
%

porcentagem

MHz

megahertz

Kg/cm

quilograma por centmetro ao quadrado

cm

centmetro quadrado

Watts

ns

nanossegundos

Hz

Hertz

Joule

J/cm

Joule por centmetro quadrado

nm

nanmetro

W/cm

Watts por centmetro quadrado

min

minutos

<

menor que

xiv

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Dados demogrficos e clnicos dos quatro grupos: Laser
pulstil, Ultrassom 3MHz (modo pulstil), Ultrassom 1MHz (modo contnuo) e
Controle, na linha de base................................................................................ 20
Tabela 2 - Dor e incapacidade funcional dos quatro grupos, na linha de
base. ................................................................................................................ 21
Tabela 3- Avaliao da dor e incapacidade funcional, no pr e pstratamento do Grupo Laser Pulstil. ................................................................. 21
Tabela 4 - Avaliao da dor e incapacidade funcional no pr e pstratamento do Grupo Ultrassom 3MHz (modo pulstil). ................................... 22
Tabela 5 - Avaliao da dor e incapacidade funcional no pr e pstratamento do Grupo Ultrassom 1MHz (modo contnuo). ................................. 22
Tabela 6 - Avaliao e reavaliao da dor e incapacidade funcional do
Grupo Controle. ................................................................................................ 23
Tabela 7 - Comparao da dor e incapacidade funcional dos grupos
Laser Pulstil, Ultrassom 3 MHz (modo pulstil), Ultrassom 1 MHz (modo
contnuo) no pr-tratamento, ps-tratamento e Grupo Controle na avaliao e
reavaliao. ...................................................................................................... 24
Tabela 8 - Ganho relativo da dor (EVA), dor (McGill) dimenso sensorial
e afetiva e da incapacidade funcional, dos grupos tratados e controle ............ 25

xv

LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Fluxograma do processo de amostragem ............................. 11
Figura 2 - Desenho do protocolo ........................................................... 13
Figura 3 - Pontos de aplicao do laser pulstil, ultrassom pulstil e
contnuo na coluna lombar. .............................................................................. 15
Figura 4 - Aparelho de laser pulstil de baixa intensidade (904 nm) .... 16
Figura 5 - Frmula de Grey.................................................................... 17
Figura 6 - Aparelho de Ultrassom (1 e 3 MHz) ...................................... 17
Figura 7 - Frmula do ganho clnico relativo .......................................... 18

xvi

RESUMO
Rubira, APFA. Efeito do laser e ultrassom na dor e incapacidade funcional de
mulheres

com

lombalgia

crnica

no

especfica:

ensaio

clnico

randomizado[tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So

Paulo; 2015.

Introduo:

lombalgia

frequentemente

acompanhada

por

exacerbao da dore incapacidade funcional. Entre os recursos usados no

tratamento esto o laser, ultrassom contnuo e pulstil,porm os efeitos so
controversos. Objetivos:Verificar o efeito do laser e do ultrassom contnuo e
pulstil na dor e na incapacidade funcional de mulheres com lombalgia crnica
no especfica.Casustica e Mtodo: A amostra foi composta por 100
voluntrias alocadas aleatoriamente em quatro grupos: Laser (n=26) tratadas
com 3J; Ultrassom Pulstil(n=24)de 3 MHz, tratadas com 1W/cm; Ultrassom
Contnuo (n=26) de 1 MHz, tratadas com 1W/cm; e Controle (n=24), que
aguardou tratamento.A intensidade da dor foi avaliada com a Escala Visual
analgica (EVA), a qualidade da dor com o questionrio de dor McGille a
incapacidade funcional com o questionrio de Roland Morris, antes e aps 10
sesses de tratamento.Resultados:Os trs grupos tratados tiveram diminuio
na dor(p<0,001), mas o grupo Laser apresentou ganho relativo de 91,2%;
Ultrassom Pulstil 76,8%; grupo Ultrassom Contnuo 81,5% e o grupo Controle
piora de -5,8%. Os trs grupos tratados tiveram melhora na qualidade da dor
(McGill)

total,

sensorial

afetiva

(p<0,005;

p<0,002;

p<0,013,

respectivamente).Todos os grupos tratados apresentaram diminuio na

incapacidade funcional (p<0,001),porm o grupo Ultrassom Pulstil obteve o
maior ganho relativo de 83,3% em comparao com os grupos Laser (62,5%),
Ultrassom Contnuo (50%) e Controle(-37,5%). Concluso: O laser pulstil de
baixa intensidade, ultrassom teraputico 3 MHz e 1 MHz nos modos pulstil e
contnuo, respectivamente, tem efeitos significativos na diminuio da dor
lombar e na melhora da incapacidade funcional em portadoras de lombalgia
crnica no especfica. Quanto ao ganho relativo, o laser pulstil de baixa

xvii

intensidade teve melhor efeito na dor enquanto o ultrassom 3 MHz, modo

pulstil, na melhora da incapacidade funcional.
Descritores: Dor lombar, Dor Crnica, Terapia a laser de baixa intensidade,
Terapia por ultrassom, Fisioterapia, Ensaio clnico.

xviii

ABSTRACT
Rubira, APFA. Effect of laser, continuous and pulsed ultrasound on pain,
functional disability of women with non-specific low back pain: a randomized
controled trial [thesis}.So Paulo: Faculdade de Medicina,Universidade de So
Paulo; 2015.
Introduction: low back pain is often accompanied by exacerbation of
pain and functional disability. Laser, Continuous and Pulsatile Ultrasound are
used for the treatment, but its effects are controversial. Objectives: To assess
the effect of the laser, the pulsatile and the continuous ultrasound on pain and
functional disability in women with chronic non-specific low back pain. Material
and methods: The sample was composed of 100 volunteers randomly
allocated into four groups: Laser (n= 26) treated with 3 J; Pulsed Ultrasound (n=
24) of 3 MHz, treated with 1W/cm2; Continuous Ultrasound (n= 26) of 1 MHz,
treated with 1W/cm2); and a Control Group (n= 24), who waited for treatment.
The intensity of pain was assessed using the Visual Analogue Scale (VAS), the
quality of pain with the of the McGill pain questionnaire and the functional
disability with the Roland-Morris questionnaire, before and after 10 session of
treatment.Results: The three treated groups had decrease in pain (p< 0.001),
but the Laser group showed relative gain of 91.2 %; pulsed Ultrasound 76.8 %;
group Continuous Ultrasound 81.5% and the Control group worsening of -5.8
%. The three treated groups had improvement in the quality of pain (McGill),
total, sensory and affective dimension (p< 0.005; p< 0.002; p<0.013,
respectively). All treated groups showed a decrease in functional disability (p<

xix

0.001), but the Pulsatile Ultrasound group showed the highest relative gain
(83.3%) in comparison with the Laser (62.5 % ), Continuous Ultrasound (50 %)
and Control groups (-37.5 % ). Conclusion:The pulsed laser, pulsed and
continuous ultrassom have significant effects in decrease of low back pain and
improve the functional disability in women with non-specific chronic low back
pain, but the pulsed low level laser had the best results on pain while the pulsed
ultrasound had the best results on improve the functional disability.
.
Descriptors: Low back pain; Chronic pain; Laser therapy, low-level; Ultrasonic
therapy; Physical therapy specialty; Clinical trial.

1 INTRODUO

Lombalgia um dosmais comuns e caros problemas de sade pblica

queacomete o mundo desenvolvido1-3, pois apresenta nveis epidmicos na
populao mundial, principalmente em pases desenvolvidos4. definida como
uma dor regional anatomicamente distribuda entre o ltimo arcocostal e a
prega gltea5, com dor referida para um ou dois membros inferiores, que
permanece ao menos um dia6, e frequentemente acompanhada por
exacerbao da dor e limitao do movimento5. Considerada uma patologia
pela 10 reviso do cdigo internacional das doenas pela organizao mundial
da sade7, e por ser o sintoma musculoesqueltico mais frequente,a lombalgia
em muitos pases tem consequncias socioeconmicas importantes e a
maior razo para visitas aos profissionais de sade8, 9.De 5 a 15% dos que
possuem dor lombar tem diagnstico de lombalgia especfica e cerca de 85% a
1, 2, 10

95% tem diagnstico de lombalgia no especfica

A lombalgia mais prevalente no gnero feminino

11-17

devido a algumas

particularidades anatomofuncionais como menos massa muscular e densidade

ssea,menor adaptao ao esforo fsico, maior fragilidade articular

18

e ainda

das cargas impostas pelas tarefas domsticas que somadas potencializam

19

esse risco .Alm disso, as mulheres procuram mais os servios de sade do

20, 21

que os homens

As mulheres tambm esto mais sujeitas a desenvolver outras

condies de dor crnica

22-24

, fibromialgia

32

25-28

, cefaleia

29-31

e outras condies
23

de dor musculoesqueltica , alm de ter uma percepo maior da dor . Outro

fator de maior prevalncia em mulheres atribudo s diferenas entre os
gneros como diferena dos hormnios gonadais; respostas aos analgsicos,
tanto s dosagens quanto aos tipos

20

o que fundamentado no somente em

33

estudos de modelos animais , mas tambm em estudos clnicos e

34

experimentais em humanos .
Embora as diferenas hormonais na nocicepoentre os gneros seja
pouco conhecida e ainda bastante controversa, h indcios de que a

testosterona, um hormnio masculino, tambm produzido nos ovrios

femininos e nas glndulas suprarrenais, reduz a dor em homens

35

e mulheres,

porm a maior concentrao deste hormnio est no gnero masculino,

podendo haver uma significante atenuao da nocicepo pela testosterona no
36

homem, aumentando assim, o seu limiar de dor .

A histria natural da lombalgia tem sido estudada por ser extremamente
37

varivel,ou seja, a dor pode durar poucos dias ou persistir por muitos anos . A
prevalncia de lombalgia aumentou nas ltimas dcadas e aumentar mais
ainda nas dcadas vindouras4.Durante o curso de suas vidas, 85% da
populao tero um episdio de lombalgia

38

e maioria desses episdios se

resolvero dentro de seis semanas, mas estima-se que 10% a 20%

desenvolvam lombalgia crnica que a que persiste por mais de trs meses
39

eest presente ao menos em 50% dos dias . Acima de 50% dos pacientes
teroum episdio recorrentepor um ano, 60% por dois anos e 70% por trs
40

anos .
A dor crnica no tem um papel biolgico definido e pode ser
considerada como a que persiste aps a cura da leso que a originou. Em
geral, tida como patolgica, estando associada incapacidade e ao estresse
fsico, econmico e emocional. uma queixa comum em pacientes portadores
de diferentes doenas e seu tratamento um desafio para os profissionais de
41

sade, que buscam incessantemente novas estratgias teraputicas . H

evidncias que a dor crnica tem um impacto negativo na qualidade de vida,
consequncias negativas para a sade em geral e no bem estar social e
42

43

psicolgico , sendo um problema multidimensional .

Os fatores preditores de lombalgia incluem estressores fsicos (ficar em
p por tempo prolongado, dirigir, movimentos rigorosos ou repetitivos,
44

45

8, 46

insatisfao no trabalho , baixa escolaridade ; fatores psicolgicos

genticos

10,

50

47

44

e antropolgicos; causas psicossociais ,obesidade

51

48,

49

,
,

fumo , trabalho pesado, movimentos repetitivos, posturas estticas , e estilo

52

de vida .

A idade tambm um dos riscos comuns para o desenvolvimento da

lombalgia com maior incidncia na terceira dcada de vida. Adultos jovens e
53

em fase economicamente ativa so os mais acometidos pela lombalgia

esta uma importante causa de morbidade nesse perodo da vida

54

sendo

e portanto,

tem um importante impactono indivduo por diminuir a capacidade fsica e

restringir as atividades ocupacionais com repercusses socioeconmicas
grandes

55-57

Ainda, h associao da lombalgia com caractersticas posturais,

musculares e de mobilidade, espasmos musculares protetores, que levam
incapacidade para a realizao de muitas atividades de vida diria9. O aumento
da lordose lombar, diminuio da fora dos msculos do abdome, desequilbrio
na fora entre msculos extensores e flexores do tronco e mobilidade reduzida
da coluna, so fatores etiolgicos atribudos lombalgia, mas a fora da
58

musculatura do tronco um dos mais importantes destes fatores .

O diagnstico da lombalgia no especfica baseado na ausncia de
condies como fraturas, espondilites, trauma diretos, neoplasias, infeces,
processos endcrinos, metablicos ou vasculares

59, 60

e assim, seu diagnstico

no pode ser definido com base nas anormalidades anatmicas e fisiolgicas.

Portanto, assume-se que a lombalgia no especfica seja de origem
inflamatria ou mecnica

2, 61

. Devemos ainda considerar que a coluna lombar,

por ser um complexo que recebe cargas o tempo todo, um potencial local de
dor que se cronifica facilmente. Geralmente o quadro clnico constitudo por
dor, incapacidade de se movimentar e trabalhar, de incio imprevisvel com
19

perodos de melhora e piora do quadro . Alm disso, uma rede extensa de

nervos est presente na coluna lombar, e dessa forma se no houver
comprometimento radiculo-medular h uma dificuldade e impreciso de se
62

identificar a origem da dor .

Devido gravidade da perpetuao dos sintomas, cerca de 10 milhes
de brasileiros se tornam inabilitados devido lombalgia, e assim, assume-se
ser uma das mais importantes causas de ausncia e afastamento do

19

trabalho .Nos Estados Unidos da Amrica presume-se que o custo da

63

lombalgia chega anualmente a mais de 90 bilhes de dlares .

Desde que a lombalgia crnica no especfica e seus resultados
incapacitantes tem se tornado um enorme problema socioeconmico e de
sade pblica, muitos tratamentos objetivam aumento dos nveis de atividade e
64

da capacidade funcional do paciente .Em muitas pessoas, a dor e a

incapacidade funcional persistir por meses, entretanto uma pequena
quantidade de pessoas permanecer severamente incapacitada1.
O tratamento da lombalgia crnica inclui muitas terapias no
farmacolgicas. Em um estudo de cuidados clnicos primrios, 65% relataram
65

indicar massoterapia, 55% ultrassom teraputico e 22% manipulao espinal .

O tratamento por laser de baixa intensidade comumente usado em medicina
clnica como ferramenta em cirurgia e oftalmologia, mas um crescente
66

interesse tem focado sua possibilidade no alvio da dor .

Laser

uma

sigla,

que

AmplificationofStimulatedEmissionofRadiationonde

se

refere
foi

Light

traduzida

como

67

Amplificao da Luz por Emisso Estimulada de Radiao . A energia

luminosa caracteriza-se por apresentar ondas eletromagnticas com o mesmo
comprimento, mesma direo, mesma frequncia e cor.
68

Lim et al. afirmam que o laser de baixa intensidade a nova

designao internacionalmente aceita e definida como tratamento a laser nas
quais a energia emitida no causa aumento da temperatura do tecido tratado
acima de 36,5 C ou seja, temperatura corprea normal. Por causa da baixa
energia emitida e intensidade, seus efeitos so meramente no-trmicos e
bioestimuladores.O mecanismo de analgesia no est bem sido estabelecido,
mas tem sido atribudo aos seus efeitos anti-inflamatrios e neuronais.
Olaser de baixa intensidade tem sido utilizado para tratamento de dor
particularmente na Europa e Japo. Uma metanlise aponta as evidncias da
eficcia dolaser de baixa intensidade nas condies de dor seja muscular
aguda ou crnica ou em outras condies como em doenas degenerativas.
69

Chow et al

relatam que as condies clnicas da dor tem sido

sistematicamente estudadas e existem evidncias dessa terapia em dor no

70-72

pescoo, tendinites

73

, epicondilite lateral

74

e dor crnica . Seu efeito

analgsico consequncia do aumento do nvel de beta-endorfinas no lquor,

da excreo urinria de glicocorticides, o qual inibidor da sntese de betaendorfinas e do limiar de dor palpao atravs de um mecanismo que
bloqueia fibra nervosa eletroltica. Ainda, diminui a histamina e acetilcolina
livres, reduz sntese de bradicinina, aumenta produo de adenosina trifosfato,
melhora microcirculao local, aumenta o fluxo linftico reduzindo, dessa
75

forma, o edema .
As propriedades biofsicas do laser de baixa intensidade ainda so
pouco compreendidas sendo sua intensidade de radiao to baixa que os
efeitos biolgicos decorrem no do aquecimento, mas sim dos efeitos diretos
76

da irradiao .
77

Guirro e Guirro descrevem como principais efeitos fisiolgicos do

laserde baixa potncia a capacidade de estimular a liberao de substncias
pr-formadas

(histamina,

serotonina,

bradicinina),

modificar

reaes

enzimticas, aumentar a formao de colgeno, estimular a neoformao de

vasos, aumentar a sntese de beta-endorfinas e elevar o limiar de dor, tendo
grande indicao nos processos inflamatrios e de regenerao tecidual.
Wright e Schiffman

78

atribuem ao laserde baixa intensidade a

capacidade de obter respostas sem produzir calor nos tecidos. Tem efeito
analgsico e anti-inflamatrio em funo de sua capacidade de aumentar a
permeabilidade capilar.
Outra modalidade muito usada h mais de sessenta anos por
fisioterapeutas no mundo o ultrassom teraputico (UST), mas somente nos
79

ltimos 25 anos seu uso aumentou significativamente .

No Reino Unido cerca de 50% dos fisioterapeutas utilizam o UST, 65%
nos Estados Unidos e 94% no Canad. Introduzido pela primeira vez em
80

Berlim, em 1938 o UST foi chamado de massagem teraputica, mas

atualmente definido como uma forma de energia com uma presso de alta
frequncia que pode ser transmitida para dentro do corpo

81-83

, com ondas

geradas por transdutores que de modo geral convertem energia eltrica em

energia mecnica. Starkley

84

relata uma variao de frequncia para fins

teraputicos de 0,75 a 3 MHz, onde so mais utilizadas as frequncias de 1 e 3

MHz. A possibilidade de usar diferentes frequncias entre 1 e 3 MHz
importante na medida em que as frequncias mais altas (3MHz) so absorvidas
mais intensamente, tornando-se mais especficas para o tratamento de tecidos
superficiais, enquanto as frequncias mais baixas (1 MHz) penetram mais
85

67

profundamente nos tecidos . Prentice

coloca que o UST pode emitir onda

ultrassnica contnua ou pulsada, com frequncias diferentes.

O uso do UST no tratamento das desordens musculoesquelticas foi
descrito por Medlicott e Harris

86

87

mas foram Harvey e Loomis em 1928

os

primeiros que sugeriram que o ultrassom poderiacausar algumas alteraes

nos tecidos biolgicos. Os efeitos benficos que o UST promove so melhora
88

do fluxo sanguneo, diminuio da rigidez articular e do espasmo muscular ,

levando a um quadro de diminuio da dor, aumento da amplitude de
movimento e diminuio do edema

89, 90

.
91

Quanto aos mecanismos trmicos, Dyson e Pond , um dos precursores

no uso do UST, explica que quando a onda ultrassnica atravessa um tecido
biolgico, este aquecido ao absorver parte da energia mecnica ultrassnica.
O aquecimento local produzido depende de vrios fatores, como a frequncia
ultrassnica utilizada, tempo de irradiao local, tcnica de aplicao, taxa de
92

energia depositada . Porm, a absoro da onda snica diferente nos

diversos tecidos, onde tecidos com alto contedo de gua e baixo contedo de
protena (sangue e gordura) tm menor absoro, e inversamente, maior
absoro (ligamento, fscia, cpsula e tendo). A alta absoro nestes tecidos
tambm devido aos altos contedos de colgeno

79, 88, 93

Os efeitos do UST so classificados em efeitos trmicos e no trmicos,

67, 94-96

embora nem sempre ocorrem de forma isolada

Dentre

os

efeitos

no

trmicos,

considera-se

aumento

da

permeabilidade da membrana celular; permeabilidade vascular, do fluxo

sanguneo e da atividade fibroblstica; taxas alteradas de difuso atravs da
membrana celular; secreo de substncias quimiotcteis; estimulao da
fagocitose; produo de tecido de granulao sadio; sntese de protena e
colgeno; reduo de edema; difuso de ons; regenerao de tecido; e

formao de tecido conjuntivo mais forte e mais deformvel; aumento da

velocidade

de

conduo

nervosa

motora

sensorial;

aumento

da

extensibilidade de estruturas ricas em colgeno e da deposio de colgeno,

do fluxo sanguneo, da atividade dos macrfagos; reduo de espasmos
musculares e melhora da adeso dos leuccitos a clulas endoteliais
82

danificadas .
Os efeitos tmicosproduzidos pelo ultrassom so similares s outras
formas de calor e como consequncia ocorre aumento na extensibilidade das
fibras de colgeno nos tendes e cpsulas articulares, diminuio da rigidez e
do espasmo articular, aumento dofluxo sanguneo alm de uma leve resposta
67, 95, 97

inflamatria que pode ajudar a solucionar a inflamao crnica

O ultrassom produz e altera microfluxoque corresponde a movimentos

unidirecionais que ocorrem em fluidos submetidos em campos ultrassnicos.
Esses movimentos originam foras e tenses que podem modificar posio de
partculas intra e extra-celulares ou mesmo alterando a configurao das
88

clulas, consequentemente podem afetar a atividade celular .

Em virtude dos efeitos produzidos pelo UST sua efetividade vem sendo
relatada ao longo do tempo, mas apresentando divergncias nos seus
95

resultados .

Pouca

ou

nenhuma

evidncia

sobre

eficcia

98

efetividade ,principalmente nos parmetros clnicos de estudos na dor9so

relatados pois os estudos so realizados com terapias combinadas, sejam com
exerccios

99, 100

98

101

, ondas curtas , osteopatia

, corrente interferencial

102

, o que

no deixa claro seus efeitos isoladamente.

Mediante o exposto, o presente estudo justifica-se pelo fato de que
muitas so as modalidades fsicas empregadas na fisioterapia, mas poucos so
os estudos que comprovam seus efeitos na lombalgia crnica devido s
escolhas no padronizadas de tempo, dosagem,associao com outras formas
de tratamento, dentre outros, tornando difcil a compreenso desses efeitos
isoladamente. Muitos portadores de lombalgia crnica apresentam cinesiofobia
e a escolha de uma conduta inicial baseada apenas no controle da dor pode
ser de grande valia para que o paciente no abandone o tratamento por medo
do exerccio ou de outra conduta, oportunizando ao fisioterapeuta durante as

sesses de tratamento conscientizar-lhes de quo importante o exerccio ou

outras formas de tratamento, e dessa forma uma maior adeso a fisioterapia.

2 OBJETIVOS

2.1

GERAL
Verificar o efeito do laserpulstilde baixa intensidade (904nm),do

ultrassom 1Mhz (modo contnuo) e 3 Mhz (modo pulstil) na dor e na

incapacidade funcional de mulheres com lombalgia crnica no especfica.
2.2

ESPECFICOS
Comparar a eficcia das trs modalidades de tratamento na diminuio

da dor e da incapacidade funcional antes e aps o tratamento;

Mensurar os ganhos relativos clinicamente relevantes da dor e
daincapacidade funcional nos grupos aps o tratamento.
2.3

HIPTESE
O laserpulstil de baixa intensidadetem melhor efeito na diminuio

da dor em portadoras de lombalgia crnica no especfica e apresenta o maior

ganho relativo dos trs grupos.

10

3 CASUSTICA E MTODOS

3.1

TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um ensaio clnico randomizado controlado simples cego.A

amostra foi composta por 111 mulheres

20

com lombalgia crnica no

especfica, no fumantes, normotensas, faixa etria entre 18 e 40 anos,

encaminhadas para tratamento fisioteraputico na Clnica de Fisioterapia da
Faculdade So Lucas ou triadas na comunidade. As mesmas foram divididas
aleatoriamente no momento antes da avaliao mediante aleatorizao feita
pelo programa SigmaStat3.5, em quatro grupos: Grupo Laser Pulstil n=29;
Grupo Ultrassom 3 MHz (modo pulstil) (n=28); Grupo Ultrassom 1 MHz (modo
contnuo)n=30; e Grupo Controle n=24 (voluntrias que aguardavam
tratamento.
As participantes foram selecionadas aps a aplicao do mapa de dor
103

(Anexo 4).

4,

11

Figura 1 - Fluxogram
ma do proce
esso de am
mostragem

Foram includas para avvaliao na

n pesquisa as vo
oluntrios que
assin
nalaram so
omente ass regies 36 e 37 do mapa de dor,
d sintom
mticas h mais
1
104

de quatro
q
messes, caraccterizando assim, do
or crnica

, e que apresenta
avam

dor entre
e
4 e 7 na escala
a visual analgica (EV
VA) no mo
omento da avaliao.

12

Foram excludas participantes que apresentavam ndice de massa

corprea (IMC)

49, 105

abaixo de 18,5 Kg/cm e acima de 25 Kg/cm;

emergncias mdicas e/ou odontolgicas; doenas metablicas (exemplo,

diabetes ou hipertireoidismo); osteoporose; escoriaes na pele nos locais de
97

aplicao das teraputicas ; desordens neurolgicas (exemplo, discinesia

106

etc.); doena vascular (exemplo, hipertenso

; doenas reumatolgicas;

38

neoplasias ; com histria pregressa de desordens psiquitricas

drogas; gestantes

97, 107

ou lactantes

108

105

; abuso de

; acidentes recentes com veculo

automotor ou com sequelas; em uso de medicamentos para desordens

psicolgicas, analgsicos ou antiinflamatrios

109

; alrgicas; com histrico de

110

hrnias de disco; fraturas na coluna vertebral; espondilolistese

clculos

renais ou qualquer outro diagnstico que comprovasse causa de dor lombar.

As voluntrias chamadas para o estudo, mas que no foram
selecionadas devido aos critrios de excluso foram tratadas na clnica de
fisioterapia da Faculdade So Lucas preservando assim a tica em pesquisa.
Este estudo foi aprovado pela Comisso de tica em Pesquisa da
Universidade de So Paulo, n. 390/ (Anexo 1). Todas as voluntrias foram
informadas sobre o objetivo deste estudo, e as que concordaram em participar
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes do incio da
avaliao de acordo com a resoluo 196/96 (Anexo 2). O ensaio clnico foi
registrado no clinicaltrials.gov ProtocolRegistration System sob o nmero
NCT02210520.
3.1.1 Clculo amostral
O tamanho da amostra foi calculado usando 80% do poder estatstico
(Sigmastat 4.0), com diferena de dois pontos entre os grupos medida pela
escala visual analgica de dor com dois pontos de desvio padro, nvel de 5%
de significncia. Admitiu-se 15% de perda e o nmero mnimo por grupo foi de
22 para a varivel principal intensidade da dor

111

13

3.1.2
2 Procedimento de
e avaliao
O estud
do foi realizzado na Fa
aculdade So
S Lucass, Porto Ve
elho, Rondnia.
Toda
as as ava
aliaes e interven
nes fora
am realiza
adas no L
Laboratrio
o de
Fisio
ologia e Pe
esquisa da Clnica de
e Fisioterap
pia.

Figura 2 - Desenho do protocolo

uestionrios, foi
Todo o processo de avaliao, aplicao de escalas e qu
realizado por avaliador
a
p
previamen
nte treinado
o. O mesm
mo foi cegado no tendo
acessso aos co
omponente
es de cada
a grupo nem ao tipo de tratame
ento. Os dados
da avaliao
a
f
foram
regisstrados em
m ficha contendo da
ados do pe
erfil da dorr das
voluntrias (An
nexo 3).
3.1.2
2.1 Avaliao da dorr
a avalia
o da inte
ensidade da
d dor utilizou-se a escala visual
v
a. Para
ana
algica (EV
VA)

112-115

. Consiste em uma linha

l
de 10 cm ond
de as

volu
untrias asssinalavam
m a intensid
dade da do
or lombar q
que sentiam no

14

momento marcando com uma caneta na linha entre dois extremos.

No extremo esquerdo da escala est marcado sem dor e no lado
direito da escala est marcado pior dor. A dor foi registrada
diariamente antes de cada sesso de fisioterapia e aps 5 minutos
do final da sesso (Anexo 5).
b. Para a avaliao multidimensional da dor foi utilizado, antes e aps o
tratamento, o questionrio de McGill
118

lngua portuguesa por Castro

116, 117

de dor adaptado para a

, que considera a dor do ponto de

vista tridimensional: sensorial-discriminativa, afetiva-motivacional e

avaliativa cognitiva. Ele usado para avaliar qualitativamente e
quantitativamente o relato das experincias de dor. organizado em
quatro categorias: sensorial, afetiva, avaliativa e mista com 20
subcategorias e 67 palavras descritoras da dor, descrevendo a
qualidade da dor. Quanto pontuao (total de 67) considera-se a
escolha da quantidade de palavras escolhidas: categoria sensorial
com 34 palavras; afetiva com 14 palavras, avaliativa com 5 palavras
e mista com 11 palavras. Quanto ao ndice de avaliao da dor,
considera-se a soma dos valores agregados a cada palavra
escolhida em cada uma das dimenses. Assim, considera-se 1 a 10
como sensoriais; 11 a 15 como afetivas; 16 como avaliativas; 17 a
20 como mistas (Anexo 6).
3.1.2.2 Avaliao da incapacidade funcional
A incapacidade funcional foi avaliada com o questionrio de Roland
Morris, composto de 24 questes relacionadas dor e funo. As perguntas
so objetivas e simples, dando-se uma pontuao de 1 para cada questo cuja
afirmao o voluntrio concorde e 0 para cada afirmao que no concorde. Os
valores so somados podendo-se obter uma pontuao mnima de 0 e mxima
de 24. Valores mais altos indicam pior incapacidade

119

. (Anexo 7).O nvel de

corte deste questionrio 14, ou seja, acima de 14 pontos considerado

incapacidade funcional.

15

3.1.2
2.3 Interve
eno
Os ponttos de aplicao do laser puls
til de baixxa intensid
dade, ultras
ssom
conttnuo e ulttrassom pu
ulstil fora
am padron
nizados na
a regio lo
ombar ond
de se
localiza parte dos mscculos semiiespinhal, eretor da espinha e na regi
o do
multtifido que se
s encontra
a abaixo do
os dois m
sculos,lateralmente goteira entre
e
os processoss espinhossos e tra
ansversodireito e esquerdo
e
das vrte
ebras
bares (1, 3 e 5). As volunttrias perm
maneceram
m deitadas em dec
cbito
lomb
venttral em um
m div com abertura para repou
uso de rossto e da ca
abea, com
m um
trave
esseiro sob o abdom
me para evvitar interfferncia de
e contra
es musculares
reatiivas, como a conttrao doss msculo
os da co
oluna lomb
bar duran
nte a
realizao do procedime
p
ento.

Figura 3 - Ponto
os de aplica
ao do laserpulstil, ultrassom
u
pu
ulstil e con
ntnuo na co
oluna
lombar.

Para as tcnicas de apliicao do laserpuls

til, do ultrrassom 3 MHz
(m
modo puls
til) e do ultrassom 1 MHz (m
modo contnuo) foram
m utilizada
as as
97

re
ecomendaes propo
ostas por Low
L
e Reed
d :

Preparo
o do pacien
nte;

Exame e teste da superfcie a ser trata

ada;

o e teste do
o equipame
ento;
Preparo

Preparo
o da partte a ser tratada (limpeza, inspeo
o da
integrida
ade da pele e teste de
d sensibiliidade local);

Regulag
gem;

16

Instru
es e alerta
as;

Aplica
o;

Trmino
o.

Os equ
uipamentoss utilizado
os no estu
udo estavvam de acordo com
m as
norm
mas tcniccas NBR IEC 601, da ANV
VISA que controla os apare
elhos
eletrromdicos (esta no
orma se aplica
a
segurana
s
bsica e desempenho
esse
encial doss equipam
mentos e dos siste
emas eletromdicoss e calibrrados
confforme certifficaes em anexo (A
Anexo 8).
As volun
ntrias doss trs grup
pos foram tratadas
t
tr
s vezes p
por semana em
dias intercalad
dos totaliza
ando dez sesses.
a) Grupo
G
Lase
er Pulstil: recebeu aplicao de laserde
e baixa inttensidaded
diodo
d
deArsnioe
e Glio (AssGa) infravvermelho, comprime
ento de ond
da de 904
4 nm,
p
pulstil,
co
om rea de contato (cm) de 0,13090, potncia m
mdia de 0,04
W
Watts
(W), potncia de pico de
d 70 W 20%, com
m tempo d
de dura
o do
p
pulso
60 nanosegun
n
dos (ns), emisso pulsada
p
de
e 9.500 Hz, laser cllasse
3 aparelho do mo
3B,
odelo Lase
erpulse da Ibramed (Figura 4)) que segue a
n
norma
interrnacional: IEC 825-1 (1993-11)) e NBR IE
EC 60601-2
2-22 (1997
7-10).
120

P
Para
a aplicao do laser pulsstil de ba
aixa intenssidade

ffoi escolhiida a

t
cnica pon
ntual, com dosimetria
a de 3 J e densidade
e de energ
gia final de 18 J
e tempo de exposi
o de setenta e cin
nco segundos em ccada um dos
d
6
p
pontos
delimitados la
ateralmente
e coluna vertebral.

Figurra 4 - Apare
elho de lase
er pulstilde baixa inten
nsidade (904 nm)

17

b) Grupo
G
Ultrrassom Pu
ulstil rece
ebeu aplic
cao com
m transdutor que opera
o
n
nafrequnc
cia de 3 MH
Hz, modo de
d emisso
o pulstil.
c) Grupo
G
Ultra
assom Con
ntnuo rece
ebeu aplic
cao com transdutor que operra na
frrequncia de 1 MHz,, na modo de emiss
o contnua
a.
Ambas as modalid
dades, 3 MHz
M
e 1 MHz,
M
tem ERA
E
de 3,5
5 cm, pot
ncia
md
dia de sad
da de 7 Watts
W
(W)) e ambos
s os grupo
os, Ultrasssom Puls
til e
Ultra
assom Con
ntnuo, recceberam dosimetria
d
de intensidade de 1 W/cm por
p 2
minu
utos contin
nuamente em
e cada ponto padro
onizado na
a coluna lombar. O te
empo
do trratamento foi calcula
ado utilizan
ndo-se a f
rmula de Grey
G

100

Figura 5 - Frmula de Grey

O Ultrasssom terap
putico, no
os dois mo
odos, foi aplicado de
e forma cirrcular
para
a evitar po
ontos de calor, com velocidade
e aproximada de do
ois centmetros
por segundo, equipame
ento mode
elo Sonop
pulse III, marca
m
Ibrramed. Pa
ara o
acop
plamento do transd
dutor com a regio
o a ser tratada
t
fo
oi utilizado
o gel
hidro
ossolvel.

Figura
a 6 - Aparelho de Ultrassom (1 e 3 MHz)

d) Grupo
G
Con
ntrole: Este
e grupo agu
uardou tratamento e foi avaliad
do e reava
aliado
n mesmo perodo de
no
d tempo dos grupo
os tratado
os, e no foi proibido de
fa
azer suas atividadess habituais..

18

3.1.3 Anlise estatstica

Para apresentao dos dados de frequncia foi utilizado porcentagem
(%).
Todos os dados obtidos foram submetidos ao teste de normalidade de
Kolmogorov-Smirnov.Em todos os testes estatsticos o nvel de significancia foi
de 5%.
As anlisesintragrupo foram realizadas pelo teste no paramtrico de
Wilcoxon e a anlise intergrupos pela ANOVA de Kruskal Wallis. Os grupos
foram

comparados

nos

momentos

pr

ps-tratamento.

Diferenas

estatisticamente significantes foram identificadas pelos testes de post hoc de

Dunns (no paramtricos).A anlise estatstica foi realizada utilizando-se os
programas Excell for Windows e SigmaStat 3.5.
Para os trs grupos tratados houve a avaliao do ganho relativo para
identificar diferenas clinicamente relevantes.Para a lombalgia o ganho clnico
relativo deve ser acima de 15% em comparao ao ganho do grupo controle9.
Para o clculo foi utilizado a seguinte frmula:

100

Figura 7 - Frmula do ganho clnico relativo

19

4 RESULTADOS

4.1

CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS E CLNICAS

Foram encaminhadas para tratamento de fisioterapia 187mulheres e

setenta e seis foram excludas (Figura 1), porm foram tratadas no setor de
Fisioterapia Ortopdica,Traumatolgica e Reumatolgica na Clnica de
Fisioterapia

da

Faculdade

apresentados na Tabela 1.

So

Lucas.

Os

dados

demogrficos

so

20

Tabela 1 - Dados demogrficos e clnicos dos quatro grupos: Laserpulstil, Ultrassom

3MHz (modo pulstil), Ultrassom 1MHz (modo contnuo) e Controle, na linha de base.
Variveis

Idade (anos)
IMC (Kg/cm)
Estado Civil (%)
Casada
Solteira
Separada
Escolaridade (%)
Sup. completo
Sup. incompleto
Ensino mdio
Ocupao (%)
Estudante
Outros
Atividade fsica (%)
Sim
Dor diria (%)
Dor/durao diria
(h)
At 5 horas
Dia todo
Dor/durao (meses)
4 a 12 (%)
Acima de 12 (%)
Dor ao acordar
Sim (%)
Acorda

noite
devido dor
Sim (%)
Posio que sente
dor
Sentada(%)
Em p(%)
Vrias posies
Crises repentinas de
dor (%)
Dor mdia/
ltimas 4 semanas
(cm)

Laser
Pulstil
(n=29)
(Mdia/DP)
22,17 (4,68)
21,98 (2,13)

Ultrassom
3MHz(Pulstil)
(n=28)
(Mdia/DP)
22,92 (4,60)
21,72 (2,27)

Ultrassom
1MHz(Contnuo)
(n=30)
(Mdia/DP)
22,83 (5,22)
21,88 (1,64)

Controle
(n=24)
(Mdia/DP)
22,37 (4,32)
22,03 (1,93)

4 (13,8)
24 (82,7)
1 (3,5)

5 (17,8)
22 (78,6)
1 (3,6)

5 (16,7)
24 (80)
1 (3,3)

2 (8,3)
22 (91,7)
-

1 (3,5)
25 (86,0)
3 (10,5)

1 (3,6)
26 (92,8)
1 (3,6)

1 (3,3)
26 (86,7)
3 (10,0)

20 (83,4)
4 (16,6)

25 (86)
4 (14)

25 (89,2)
3 (10,8)

25 (83,5)
5 (16,5)

20 (83,4)
4 (16,6)

10 (35,7)
31 (9)

9 (32,1)
32,2 (9)

9 (30)
43,3 (13)

8 (33,4)
20,9 (5)

4 (1-5)
16 (55,2)
13 (44,8)
5 (4,7-5)
7 (24,1)
22 (75,9)

5 (3,5-5)
13 (44,4)
15 (55,6)
5 (5-5)
5 (17,9)
23 (82,1)

3 (2-5)
17 (56,7)
13 (43,3)
5 (5-5)
4 (13,3)
26 (86,7)

5 (2-5)
10 (41,7)
14 (58,3)
5 (5-5)
5 (20,8)
19 (79,2)

5 (17,2)

10 (35,7)

7 (23,3)

6 (25)

3 (10,3)

4 (14,3)

3 (10)

4 (16,7)

9 (31)
10 (34,5)
10 (34,5)

12 (42,8)
6 (21,5)
10 (35,7)

7 (23,3)
9 (30)
14 (46,7)

7 (29,2)
9 (37,5)
8 (33,3)

15 (51,8)

14 (50)

11 (36,7)

13 (54,2)

7 (4-8)

7 (6,5- 8)

6 (5- 7)

6 (4,5-8)

Kg/cm= Kilogramas por centmetro ao quadrado; Sup=superior; IMC= ndice de massa

corporal; %= porcentagem.

21

Os dados da dor e da incapacidade funcional dos 4 grupos, na linha de

base, so apresentados na Tabela 2. Nenhuma das variveis apresentou
diferena estatisticamente significante.
Tabela 2 - Dor e incapacidade funcional dos quatro grupos, na linha de base.
Laser
Pulstil
(n=29)
Mediana
(25-75%)
5,5 (4,7-7)
24 (17,7-3)
14 (10,7-1,2)
6 (3,7-7,5)

Variveis

Dor-EVA (0-10 cm)#

Dor-McGill (0-67))#
Sensorial (0-34)#
Afetiva (0-67)#
Incapacidade Funtional
4 (4-8)
(Roland Morris)

Ultrassom
3MHz
(Pulstil)
(n=28)
Mediana
(25-75%)
6 (4,5-6,9)
28 (24-34,5)
16 (10-20)
5 (4-7)

Ultrassom
1MHz
(Contnuo)
(n=30)
Mediana
(25-75%)
5,9 (5-6,7)
24 (19,0-29,0)
15 (10- 21)
5 (3-8)

Controle
(n=24)
Mediana
(25-75%)
6 (5-7)
21 (20-30,5)
15,5 (13-19)
5 (3-6)

0,86
0,27
0,88
0,80

5,5 (3-8)

4 (3-7)

4 (3-8)

0,55

*Diferena estatisticamente significante no teste no paramtrico Anova de kruskal Wallis, para

a=0,05.

4.2

ANLISE INTRAGRUPO
Na Tabela 3 so apresentados os resultados do Grupo Laser Pulstil. A

varivel intensidade da dor (EVA), e qualidade da dor (McGill) dimenses total,

sensorial e afetiva, e incapacidade funcional apresentaram diferenas
estatisticamente significantes (p<0,05) entre a condio pr e ps-tratamento.
Tabela 3- Avaliao da dor e incapacidade funcional, no pr e ps-tratamento do
Grupo Laser Pulstil.
Variveis

Dor-EVA (0-10 cm)#

Dor-McGill (0-67)#
Sensorial (0-34)#
Afetiva (0-17)#
Incapacidade Funcional (0-24)#

Grupo Laser Pulstil (n=26)

Mediana
(25-75%)
Pr
Ps
5,7 (4,8-7)
0,5 (0,1-1,8)
23,5 (18-33)
9,5 (3-23)
13,5 (10-19)
6,5 (0-12)
6 (4-7)
2 (0-6)
4 (4-7)
1,5 (1-4)

0,001
0,006
0,003
0,027
0,001

# Valores mximos da varivel; *Diferena estatisticamente significante no teste no

paramtrico de Wilcoxon, para p<0,05

22

A Tabela 4 mostra os dados do Grupo Ultrassom 3MHz (modo pulstil).

Resultados estatisticamente significantes (p<0,05) foram encontrados nas
variveis dor (EVA), qualidade da dor (McGill) dimenses total, afetiva, e
incapacidade funcional.
Tabela 4 - Avaliao da dor e incapacidade funcional no pr e ps-tratamento do
Grupo Ultrassom 3MHz(modo pulstil).
Ultrassom 3 MHz(modo pulstil) (n=24)
Mediana
(25-75%)
Pr
Ps

Variveis

Dor-EVA (0-10 cm)#

6 (4,2-6,9)

1,4 (0,8-3)

0,001

Dor-McGill (0-67)#

28,5 (24-34,5)

13,5 (2,5-24,5)

0,002

Sensorial (0-34)#

16,5 (10-20)

7 (2-15)

0,006

Afetiva (0-17)#

5 (4-6,5)

2,5 (0-5,5)

0,005

Incapacidade Funcional (0-24)#

6 (3-8,5)

1 (0-4,5)

0,002

# Valores mximos da varivel; *Diferena estatisticamente significante no teste no

paramtrico de Wilcoxon, para a=0,05

A Tabela 5 apresenta os valores obtidos pelo Grupo Ultrassom 1MHz

(modo contnuo). As variveis dor (EVA), qualidade da dor (McGill)
dimensestotal, sensorial, afetiva e incapacidade funcional apresentaram
resultados estatisticamente significantes (p<0,05).
Tabela 5- Avaliao da dor e incapacidade funcional no pr e ps-tratamento do Grupo
Ultrassom 1MHz(modo contnuo).
Ultrassom
1
contnuo)(n=26)
Mediana
(25-75%)
Pr

Ps

Dor-EVA (0-10 cm)#

5,9 (4,9-6,7)

1,1 (0,4-2,7)

0,001*

Dor-McGill (0-67)#

24 (20-29)

12 (5-20)

0,001*

Sensorial (0-34)#

15,00 (12-22)

9 (3-13)

0,001*

Afetiva (0-17)#

5 (3-8)

2 (1-5)

0,002*

Incapacidade Funcional (0-24)#

4 (3-7)

2 (1-4)

0,004*

Variveis

MHz

(modo
p

# Valores mximos da varivel; *Diferena estatisticamente significante no teste no

paramtrico de Wilcoxon, para a=0,05

23

A Tabela 6 apresenta os dados do Grupo Controle. Somente a varivel

qualidade da dor (McGill) dimenso total apresentou diferena estatisticamente
significante (p>0,037).
Tabela 6 - Avaliao e reavaliao da dor e incapacidade funcional do Grupo Controle.
Controle (n=24)
Mediana
(25-75%)
Pr

Ps

Dor-EVA (0-10 cm)#

6 (5-7)

6,3 (5-7,2)

0,54

Dor-McGill (0-67)#

24 (20-30,5)

34 (21-42,5)

0,037

Sensorial (0-34)#

15,5 (13-19)

19 (10,5-23,5)

0,33

Afetiva (0-17)#

5 (3-6)

7 (2,-9,5)

0,18

Incapacidade Funcional (0-24)#

4 (3-8)

5,5 (3-8)

0,73

Variveis

# Valores mximos da varivel; *Diferena estatisticamente significante no teste no

paramtrico de Wilcoxon, para a=0,05

4.3

COMPARAO ENTRE GRUPOS

A Tabela 7 mostra a comparao entre os grupos. No houve diferena

estatisticamente significante na intensidade e qualidade da dor no prtratamento. No ps-tratamento houve diferena estatisticamente significante
(p<0,05) na intensidade (EVA) e qualidade da dor (McGill) nas dimenses
sensorial e total. O grupo laser pulstil apresentou maior diminuio na
intensidade da dor (EVA) quando comparado aos grupos ultrassom 3 MHz
(modo pulstil) e 1 MHz (modo contnuo), e comparativamente o ultrassom 1
MHz (modo contnuo) apresentou maior diminuio da dor do que o ultrassom
3 MHz (modo pulstil). Com relao qualidade da dor (McGill), os trs grupos
tratados apresentaram resultados estatisticamente significantes comparados ao
grupo controle.

24

Tabela 7 - Comparao da dor e incapacidade funcional dos grupos Laser Pulstil,

Ultrassom 3 MHz(modo pulstil), Ultrassom 1 MHz(modo contnuo) no pr-tratamento,
ps-tratamento e Grupo Controle na avaliao e reavaliao.

Variveis

Dor (EVA)
(0 a 10 cm)

Pr
Ps
Diferena
entre os
grupos

Dor (McGilltotal) (0-67)

(n=24)
Mediana
(25-75%)

5,7 (4,8-7)

6 (4,2-6,9)

5,9 (4,9-6,7)

6 (5,-7)

*+#

0,5 (0,1-,8)

9,5 (3-23)*
10,76 (14,32)

1,1 (0,4-,7)

3,7 (2,0)

13,5 (2,5-24,5)
12,41 (14,52)

0,791
#

6,3 (5-7,2)

24 (20-29)

24 (20-30,5)

0,213

34 (16,5-42,5)

12 (5-20)

11,03 (16,26)

Ps

6,5 (0-12)*

7 (2-15)

9 (3-13)

6,1 (8,0)

6,0 (8,1)

7,1 (11,3)

-0,5 (8,4)

Pr

6 (4-7)

5 (4-6,5)

5 (3-8)

5 (3-6)

Ps

2 (0-6)*

2,5 (0-5,5)

7 (2-9,5)

0,005

*+#

0,001

15,5 (13-19)
*+#

19 (10,5-23,5)
#

2 (1-5)

2,2 (3,4)

Pr

4 (4-7)

6 (3-8,5)

4 (3-7)

4 (3-8)

Ps

1,5 (1-4)*

1 (0-4,5)

2 (1-4)

5,5 (3-8)

Diferena
entre os
grupos

2,9 (2,3)

2,9 (2,8)

2,4 (3,0)

-1,3 (4,2)

0,84
0,002
0,026
0,794

*+#

2,3 (3,8)

2,6 (4,2)

*+#

-26,54 (16,22)

16,5 (10-20)

15 (12- 22)

13,5 (10-19)

0,001
0,001

-0,2 (1,7)

Pr

*+#

3,7 (2,0)

28,5 (24-34,5)

Controle

1,4 (0,8-3)

4,8 (1,3)

Ps

Diferena
entre os
grupos
Incapacidade
Funcional
(0-24)

Ultrassom
1 MHz
(Contnuo)
(n=26)
Mediana
(25-75%)

23,5 (18-33)

Diferena
entre os
grupos
Afetiva
(0-17)

Ultrassom
3 MHz
(Pulstil)
(n=24)
Mediana
(25-75%)

Pr

Diferena
entre os
grupos
Sensorial
(0-34)

Laser
Pulstil
(n=26)
Mediana
(25-75%)

*+#

0,003
0,83

*+#

-0,04 (2,3)

0,013

*+#

*Diferena estatisticamente significante no teste no paramtrico Anova de kruskal Wallis, para

p<0,05, Grupo estatisticamente diferente dos demais no teste de Post Hoc de Dunns (*p<0,05);
(+p<0,05); (#p<0,05); (p<0,05); (p<0,05); (p<0,05).

0,001
0,001

25

4.4

GANHO RELATIVO
A Tabela 8 mostra o ganho relativo da dor e da incapacidade funcional

obtido pelos quatro grupos. O Grupo Laser Pulstil obteve ganhos mais
expressivos na varivel dor (91,2%) e o Grupo Ultrassom 3 MHz(modo pulstil)
na varivel incapacidade funcional (82,3%). Vale salientar que o Grupo controle
teve piora nas duas variveis. Com relao a qualidade da dor (McGill),
dimenses sensorial e afetiva, o maior ganho relativo foi respectivamente do
Grupo Ultrassom 3MHz(modo pulstil) (57,60%) e Grupo Laser Pulstil
(66,70%).
Tabela 8 - Ganho relativo da dor (EVA), dor (McGill) dimenso sensorial e afetiva e da
incapacidade funcional, dos grupos tratados e controle

Variveis
Dor-EVA (%)
Dor-McGill(%)
Sensorial
Afetiva
Incapacidade
Funcional (%)

91,2

Ultrassom
3MHz
(Pulstil)
(n=24)
76,9

Ultrassom
1MHz
(Contnuo)
(n=26)
81,5

-5,8

51,8
66,7
66,5

57,6
50
82,3

40
60
50

-22,6
-40
-38

Laser
Pulstil
(n=26)

EVA= escala visual analgica; %= porcentagem.

Controle
(n=24)

26

5 DISCUSSO

O presente estudo verificou o efeito do laser pulstil de baixa

intensidade, do ultrassom 3 MHz (modo pulstil) e 1 MHz (modo contnuo)na
dor eincapacidade funcionalem portadoras de lombalgia crnica no especfica
e nossos dados mostram que os trs grupos melhoraram

em relao

intensidade e qualidade da dor e na incapacidade funcional, com maior ganho

relativo no grupo laser pulstil.

5.1

LASER PULSTIL NA DOR E NA INCAPACIDADE FUNCIONAL.

O laser de baixa intensidade bastante utilizado pelos fisioterapeutas

como

uma

alternativa

de

tratamento

no

invasivo

para

dores

musculoesquelticas agudas e crnicas, mas seus efeitos analgsicos

permanecem controversos

65, 121

Ao laser de baixa intensidadeso atribudosefeitosanalgsicos

antiinflamatrios

123, 124

, miorrelaxantes

a motricidade dos linfticos

fibroblastos

125

123, 126

, antiedematoso

por estimular

127

,de cicatrizao tecidual, proliferao de

124

, reparao ligamentar, bioestimulantes, no trmicos e no

destrutivos que altera a funo celular, biomodulao da microcirculao

regulao

122

da

glicocorticoides

proliferao

de

condrcitos

124,

128

eliminao

125

de

129

; produo de adenosina trifosfato, aumento de endorfinas

edo metabolismo celular

130

; aumento da eliminao urinria de cido 5-hidroxi

indol actico que um produto do metabolismo da serotonina e aumento da

produo de adenosinatrifosfato ainda so enfatizados

131

Esses efeitos podem ajudar a explicar a diminuio da dor lombar e

a melhora da incapacidade funcional das voluntrias tratadas com laser pulstil
em nosso estudo quando comparadas ao grupo controle. A dor crnica e a
incapacidade podem evocar uma resposta estressora persistente, exacerbando
ou mantendo a dor

132

podendo justificar o porqu as voluntrias do grupo

controle no obtiveram melhora.

27

De certa forma, corroborando com nossos achados, Djavid et

54

al. concluram em um estudo que tratou de homens e mulheres com lombalgia

crnica e exerccios com e sem laser, que o grupo tratado com o acrscimo do
laser teve os melhores benefcios.
Ay et al.

126

comparou a eficcia do laser de baixa intensidade e placebo

na dor e na incapacidade funcional de pacientes com hrnia de disco lombar e

dor aguda e crnica. Eles utilizaram o AsGa, dosimetria de 40 J/cm e ao final,
concluram que ambos os grupos tiveram melhora da dor mas no da
incapacidade funcional.
124

Gur et al.

afirma que a terapia por laser no tem nenhuma vantagem

sobre o exerccio num curto perodo de tempo, enquanto Basford et al

133

mostra que h controvrsias sobre o uso de laser com exerccios, pois em seu
estudo apenas utilizando o laser, obteve efeito positivo na melhora da dor no
grupo tratado quando comparado ao grupo controle.
Duas revises sistemticas, uma sobre a eficcia de modalidades fsicas
na dor e outra sobre o laser de baixa intensidade para lombalgia no
especfica, no apontam evidncias para o laser de baixa intensidade devido
s populaes do estudo, intervenes e comparaes dos grupos estudados
serem heterogneas e com dados insuficientes para concluso sobre os efeitos
do laser

134, 135

. De fato isso acontece frequentemente nos estudos com laser

onde h pouca padronizao, amostras pequenas e no homogneas e com

pouco rigor metodolgico.
Limitaes fsicas so comuns em pacientes com lombalgia

136

. As

voluntrias tratadas no presente estudo apresentaram dor moderada e baixa

incapacidade funcional e dados semelhantes so relatados no estudo de Bento
137

et al

ondepode ter havido adaptao dor, ou seja, como as voluntrias

tinham dor h quatro meses ou mais, o tempo pode ter sido o responsvel por
essa adaptao, pois as mesmas podem procurar posturas que facilitem suas
atividades funcionais e de vida diria.
Em um ensaio clnico randomizado que utilizou laser e placebo para
138

tratamento da lombalgia crnica, o grupo laser foi superior ao placebo

,mas o

28

estudo de Ay et al.

126

no mostrou superioridade do laser sobre o placebo na

lombalgia tanto aguda quanto na crnica.

Vrios fatores devem ser considerados na efetividade do laser de baixa
intensidade: comprimento de onda, dosimetria, frequncia, intensidade,
densidade de energia so variveis no padronizadas nos estudos e as
comparaes se tornam difceis de serem feitas, alm do mais, existem vrios
tipos de lasers e cada tipo pode ter efeito diferente nos diferentes
diagnsticos

5.2

126

ULTRASSOM

MHZ

(MODO

PULSTIL)

NA

DOR

NA

INCAPACIDADE FUNCIONAL
O ultrassom pulstil uma forma de energia snica de efeitos no
trmicos. Estudos recentes tem apontado que efeitos no trmicos so
melhores do que os efeitos trmicos

93, 139

pois podem influenciar fortemente os

79 140

tecidos, induzindo a alteraes significativas na atividade tecidual ,

Utilizando o modo de energia, que preferencialmente absorvido nos tecidos,

possvel disparar uma srie de alteraes fisiolgicas que podem ser
posteriormente utilizadas para obter benefcios teraputicos. A frequncia de 3
MHz mais apropriada para calor superficial e 1MHz para calor profundo

97

as ondas snicas so absorvidas diferentemente em tecidos com pouca ou

muita quantidade de colgeno

88, 93

No presente estudo o grupo tratado com ultrassom 3 MHz, modo pulstil,

tambm apresentou melhora da dor e melhora na incapacidade funcional. Esse
fato pode ser explicado pelos mecanismos no trmicos como o efeito de
cavitao e microfluxo. A cavitao pode ser instvel ou estvel e somente a
estvel tem efeitos teraputicos benficos e esta ocorre somente em altas
intensidades de ultrassom formando microbolhas de gs no tecido como
resultado da vibrao. Estas bolhas ao se expandirem e se contrarem
(pulsao) em respostas a alteraes de presso repetidas regularmente
durante muitos ciclos acsticos, e assim o colapso dessas bolhas leva a

29

aumento da presso. A cavitao aumenta o volume de fludo em torno dessas

67

bolhas .
O microfluxo produz tenses altamente viscosas e pode alterar a
estrutura e o funcionamento da membrana celular devido s alteraes na
permeabilidade da membrana ao sdio

67

e ao clcio

67, 141

que so importantes

ons para o processo de cicatrizao.

Como efeitos no trmicos do ultrassom podemos considerar o aumento
da degradao dos mastcitos e sua liberao de fator quimiottico e
94

histamina . A responsividade dos macrfagos explicada em parte, pela

eficcia do ultrassom durante a fase de reparo na inflamao onde os
macrfagos so o tipo de clula dominante

142

O ultrassom no modo pulstil foi testado em alguns estudos em outras

regies do corpo, tambm com poucas evidncias na melhora da dor. Em dois
estudos sobreepicondilite lateral e ombro doloroso, foi utilizada a dosimetria de
1 W/cm com frequncia de duas a trs vezes por semana e no foram
encontrados resultados satisfatrios na melhora da dor

143, 144

Estudo recente avaliou os efeitos do ultrassom contnuo, ultrassom

pulstil e placebo, todos com acrscimo de um programa de exerccios
domiciliares, na osteoartrite de joelho. Para o grupo do ultrassom contnuo foi
utilizado a dosimetria de 1 W/cm, no grupo pulstil 1:4 (25%), ambos de 1Mhz.
Na reavaliao, todos os grupos melhoraram e no houve diferena
estatisticamente significante entre eles

5.3

ULTRASSOM

MHZ

145

(MODO

CONTNUO)

NA

DOR

NA

INCAPACIDADE FUNCIONAL
A analgesia efetiva para as sndromes dolorosas ainda um grande
desafio

146

e embora o ultrassom teraputico seja usado h mais de 80 anos no

tratamento da lombalgia crnica, seu uso clnico ainda gera controvrsias,

sendo limitadas as evidncias sobre seus efeitos

99, 147-150

. H escassez de

estudos com ultrassom e apenas alguns estudos tm investigado seus efeitos

30

no tratamento de pacientes com lombalgia crnica, muitos deles com baixa

qualidade e amostras muito pequenas comprometendo assim as evidncias

151

99

havendo necessidade de mais estudos que apontem a sua eficcia . Revises

realizadas nas duas dcadas passadas tambm relatam pouca evidncia sobre
seus efeitos e benefcios em reas especficas como ombro e entorse de
tornozelo, e ainda so extremamente escassos os trabalhos com o uso do
97

ultrassom na regio lombar . Os poucos trabalhos so terapias combinadas

100

, tens

com exerccios

152

, manipulao da coluna

102

interferencial

153

154

, estimulao eltrica

101

, osteopatia

98

, ondas curtas

, corrente

o que no deixa claro

quais so seus efeitos isolados.

Para tratamento de condies crnicas, indicada a escolha do
ultrassom contnuo, com intensidade entre 1,5 a 2,5 W/cm por um perodo de
10 minutos, dependendo do tamanho da rea a ser tratada. Isso se deve ao
fato

da

profundo

onda

ser

153

.Estudos

absorvida

em

randomizados

ambos

controlados

os

tecidos,

tem

superficial

relatado

benefcios

significantes do ultrassom teraputico sobre o ultrassom placebo com

dosagens de 1 W/cm2 a 1,5 W/cm2

154, 155

No presente estudo, utilizamos a dosimetria de 1 W/cm para as duas

modalidades de ultrassom, pulstil e contnuo, por um perodo de 2 minutos em
cada um dos trs pontos demarcados no lado direito e esquerdo da coluna
lombar, totalizando 12 minutos, sem outro tipo de interveno associada, o que
deixa claro que os resultados so meramente dos efeitos da onda snica, e
como resultado, as voluntrias tiveram reduo da dor lombar e melhora da
incapacidade funcional.
Nossos achados com relao dor so corroborados pelos resultados
de Durmus et al.

154

que comparou trs grupos de pacientes com lombalgia

crnica no especfica, utilizando ultrassom contnuo (1 W/cm), estimulao

eltrica, ambos com exerccio e um grupo somente com exerccios. Ao final do
estudo concluram que houve melhora da dor nos dois grupos tratados com US
e estimulao eltrica, mas no houve melhora da incapacidade funcional.

31

Ebadi et al.

100

concluiu que no houve melhora na dor, mas apenas

efeitos benficos na melhora da funo, amplitude de movimento de flexo e

extenso lombar em pacientes com lombalgia crnica no especfica tratadas
com

ultrassom

(1,5

W/m)

placebo

mais

exerccios

parcialmente

supervisionados, corroborando com nossos achados quanto funo.

Quanto ao grupo tratado com ultrassom 1 MHz, modo contnuo, a
reduo da dor pode ser explicada por seus mecanismos trmicos

82, 156

, como

aumento da velocidade de conduo nervosa motora e sensorial, do fluxo

sanguneo, da atividade dos macrfagos, melhora da adeso dos leuccitos a
clulas endoteliais danificadas e quanto melhora da capacidade funcional
pelos efeitos na extensibilidade de estruturas ricas em colgeno
deposio de colgeno, da reduo de espasmos musculares

82

99, 157

, da

e aumento do

99

limiar nociceptivo .
O efeito benfico do ultrassom modo contnuo na melhora da dor no
uma unanimidade. Mohseni-Bandpei et al.

153

trataram mulheres com lombalgia

crnica alocadas em dois grupos, um tratadocom ultrassom contnuo e

exerccios, e o outro com manipulao e exerccios. Ao final concluram que,
embora os dois grupos apresentassem melhora, o grupo da manipulao teve
os melhores resultados a curto e em longo prazo.
Uma reviso sistemtica sobre ultrassom e ondas curtas na lombalgia
crnica no especfica, selecionou quatro estudos e ao final no apontou
98

eficcia das duas modalidades .

5.4

COMPARAO DOS EFEITOS ENTRE OS GRUPOS

No presente estudo todos os grupos tratados tiveram melhora da dor,

mas o grupo laser pulstil obteve os melhores resultados comparados ao

ultrassom pulstil e contnuo.
Na prtica fisioteraputica, laser e ultrassom so modalidades muito
utilizadas nas leses do sistema musculoesqueltico, pois tem aes anti79

inflamatrias e antlgicas . Alm de ser de baixo custo

158

o laser no tem

32

efeitos colaterais. Estas leses tambm so tratadas com uso de antiinflamatrios no hormonais, porm estes exercem efeitos colaterais para o
indivduo como problemas cardiovasculares e gastrointestinais, fazendo com
que haja uma procura por tratamentos alternativos e entre eles o laser e
ultrassom

159, 160

. Embora ambos tenhamefeitos semelhantes, a absoro

ocorre de forma diferenciada nos diferentes tipos de tecido, sendo esta a

79

grande diferena entre eles . A radiao emitida pelo laser apresenta baixo
coeficiente de absoro e mxima penetrao nos tecidos

161

, e ao penetrar

nos tecidos e ser absorvida, esta libera histamina, serotonina, prostlaglandinas,

bradicinina e assim pode inibir ou estimular as atividades celulares e
162

enzimticas

Outro efeito atribudo ao laser que o difere do ultrassom o de

eliminao de glicocorticide

163

. Existe uma teoria que em quadros de dor

crnica, h uma baixa concentrao de glicocorticoideo que pode impedir o

indivduo de sair de uma condio de cronicidade

164

. Alm disso, tambm

altera a morfologia da mitocndria na regio perinuclear em 24 a 48 horas aps

a irradiao, alm de propiciar a formao de mitocndrias gigantes

165

. A

homeostase do clcio, fabricao de oxignio e controle da apoptose so

condies

obtidas

fisiopatolgicas

pela

irradiao

do

laser

em

vrias

condies

166

As alteraes na transcrio da mitocndria ocorrem quando h

irradiao isolada do laser, e aumenta sua cascata de reaes bem como o
nmero de componentes da cadeias respiratria, como citocromos, citocromo
oxidase e flavina deidrogenase

167

Considerando a escolha do ultrassom no presente estudo, 3 MHz e 1

Mhz, modos pulstil e contnuo respectivamente, o ultrassom 1 MHz, modo
contnuo, teve melhores resultados do que o pulstil na varivel dor. O
ultrassom 1MHz,modo contnuo,atinge mais profundamente os tecidos,
aumenta a vasodilatao e o fluxo sanguneo local modulando a dor, reduzindo
espasmo muscular local e aumentando a extensibilidade do colgeno

67, 97

33

Porm,na melhora da incapacidade funcional, o ultrassom 3 Mhz, modo

pulstil, foi superior aos grupos laser pulstil, ultrassom contnuo e controle.
Efeitos no trmicos do ultrassom modo pulstil podem explicar a melhora da
incapacidade funcional. A cavitao estvel consiste de bolhas de gs que se
expandem e se contraem devido s alteraes de pressorepetidas durante os
67

muitos ciclos acsticos fazem uma espcie de micromassagem no local

reduzindo espasmo muscular

168

. Ainda, o microfluxo que produz tenses

altamente viscosas que podem alterar a permeabilidade da membrana celular

ao sdio e clcio, ons importantes no processo de cicatrizao tecidual

67, 88, 95,

168, 169

5.5

IMPLICAES CLNICAS
O presente estudo mostra a importncia de se estudar as terapias

isoladamente no controle da dor lombar. Muitos pacientes com dor lombar

abandonam o tratamento e muitas vezes nem o iniciam por vrios fatores como
cinesiofobia, tempo gasto com a fisioterapia, e muitas vezes o fisioterapeuta
no tem a oportunidade de conscientiz-lo da importncia da reabilitao e dos
agravos que a ausncia do tratamento pode acarretar ao paciente. As
modalidades escolhidas so terapias de baixo custo, de curto tempo de
aplicao (de 75 a 120 segundos), menos de quatro semanas de tratamento,
com efeito de diminuio rpida da dor e melhora da incapacidade funcional.
Dessa forma, o emprego de terapias antilgicas como laser e ultrassom podem
ser uma boa opo at mesmo de fidelizao do paciente ao tratamento,
permitindo ao fisioterapeuta, tempo para um trabalho de conscientizao do
paciente sobre outras condutas, como o exerccio, a terapia manual, sem
receio do agravo ou exaberbao dos sintomas, e assim, dar continuidade ao
tratamento.
5.6

LIMITAES DO ESTUDO
O presente estudo apresentou algumas limitaes. No foi realizado

follow-up e os resultados so meramente a curto prazo. Outra limitao a

ausncia de um grupo placebo o que difcil ser autorizado pelo comit de

34

tica em pesquisa. Exames complementares como os de imagem tambm

foram fator limitante no diagnstico de lombalgia no especfica, embora a faixa
etria da amostra j exclua muitos casos de lombalgia especfica. A falta de
controle de medicaes ingeridas em um perodo anterior ou durante as
semanas de tratamento outro fator de limitao do estudo, embora na
avaliao todas referiram no fazer uso de analgsicos e antiinflamatrios.

35

6 CONCLUSO

O laser pulstil de baixa intensidade, ultrassom teraputico 3 MHz e 1

MHz nos modos pulstil e contnuo, respectivamente, tem efeitossignificativos
na diminuio da dor lombar e na melhora da incapacidade funcional em
portadoras de lombalgia crnica no especfica. Quanto ao ganho relativo, o
laser pulstil de baixa intensidade teve melhor efeito na dor enquanto o
ultrassom 3 MHz, modo pulstil, na melhora da incapacidade funcional.

36

7 ANEXOS

7.1

ANEXO 1: Aprovao do Comit de tica

37

7.2

ANEXO 2- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

_______________________________________________________________________
I

DADOS

DE

IDENTIFICAO

DO

SUJEITO

DA

PESQUISA

OU

RESPONSVEL LEGAL
1.NOME:.....................................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE N : ........................................ SEXO: M F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREO............................................................ N................ APTO: ...........................
BAIRRO:...................................... CIDADE.......................................................................
CEP:............................. TELEFONE: DDD (............)..................................................
2.RESPONSVELLEGAL ........................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador, etc) ........................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE:............................... SEXO: M F
DATA NASCIMENTO: ....../......./......
ENDEREO: .............................................................. N................... APTO: ....................
BAIRRO: ........................................................ CIDADE: .....................................................
CEP: ....................................................................................................................................
TELEFONE: DDD ...............................................................................................................
______________________________________________________________________

II - DADOS SOBRE A PESQUISA

1. TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA:

Efeito do laser e ultrassom na dor e incapacidade funcional de

mulheres com lombalgia crnica no especfica: ensaio clnico
randomizado
2. PESQUISADOR: Amlia Pasqual Marques
CARGO/FUNO: Pesquisador
UNIDADE DO HCFMUSP: Faculdade de Medicina
3. AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:
RISCO MNIMO

RISCO MDIO

RISCO BAIXO

RISCO MAIOR

4.DURAO DA PESQUISA: 36 meses

01 - Desenho do estudo e objetivo(s):
Gostaramos de convid-lo a participar de uma pesquisa que tem como objetivo

Verificar o efeito do laser pulstil, do ultrassom contnuo e pulstil na dor e na

incapacidade funcional de mulheres com lombalgia crnica.

38

02 Descrio dos procedimentos que sero realizados, com seus propsitos e

identificao dos que forem experimentais e no rotineiros:
O Sr. (a) dever responder alguns questionrios que iro avaliar a sua dor nas
costas e a capacidade para realizar atividades do dia a dia (funcionais). Alm disso, o
Sr. (a) tambm far um exame de sangue para verificar os hormnios que podem ou
no estar alterados com a dor Depois dos exames comear o tratamento de
fisioterapia que constar de aplicao de ultrassom teraputico ou Laser na regio da
coluna onde refere a dor. O ultrassom um aparelho utilizado em fisioterapia para
alvio da dor (mostrar o aparelho). Para isto ser passado um gel na sua pele e depois
com este cabeote ser aplicado o ultrassom. O laser (mostrar o aparelho) tambm
utilizado para aliviar a dor e ser aplicado na regio da coluna lombar onde o Sr (a)
refere a dor. Ao todo sero realizadas 10 sesses com um ou o outro aparelho. Todos
os questionrios e os exames sero realizadas antes e depois do tratamento.
Em nenhum momento o Sr (a) sentir dor. Durante todos os testes sempre
haver uma pessoa ao seu lado para lhe dar mais segurana e conforto no decorrer
da avaliao.
03 Relao dos procedimentos rotineiros e como so realizados coleta de sangue por
puno perifrica da veia do antebrao; exames radiolgicos;
R: Exame de sangue com pessoa com experincia previa.
04 Descrio dos desconfortos e riscos esperados nos procedimentos dos itens 2 e
3:
O Risco e desconforto devem ser mnimos e dever ser durante a coleta de
sangue. No tratamento com o ultrassom e o Laser no haver nenhum efeito colateral
ou adversos durante a avaliao e tratamento.
05 Benefcios para o participante:
No h benefcios diretos imediatos para o paciente. Os benefcios esperados so
em relao melhor compreenso dos fatores que podem estar presentes nos pacientes
com dor lombar crnica e pode elucidar alguns aspectos da dor crnica e com isto propor
abordagens teraputicas inovadoras e mais completas.
06 Relao de procedimentos alternativos que possam ser vantajosos, pelos quais o
paciente pode optar;
Durante as avaliaes e o tratamento o pesquisador est disponvel para
esclarecimentos, orientaes, alm de retorno imediato sobre resultados dos testes.
07 Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, voc ter acesso aos
profissionais responsveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dvidas. O
principal investigador a Dra Amlia Pasqual Marques que pode ser encontrada no
endereo Rua Cipotnea, 51 Cidade Universitria, So Paulo, Telefone: (11) 3091.8423
Celular (11) 8555.5895. Se voc tiver alguma considerao ou dvida sobre a tica da
pesquisa, entre em contato com o Comit de tica em Pesquisa (CEP) Rua Ovdio
Pires de Campos, 225 5 andar tel: 3069-6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 30696442 ramal 26 E-mail: cep.fmusp@hcnet.usp.br

39

08 garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar

de participar do estudo, sem qualquer prejuzo continuidade de seu tratamento na
Instituio;
09 Direito de confidencialidade As informaes obtidas sero analisadas em conjunto
com outros pacientes, no sendo divulgada a identificao de nenhum participante;
10 Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas,
quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos
pesquisadores;
11 No h despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo,
incluindo exames e consultas. Tambm no h compensao financeira relacionada
sua participao. Se existir qualquer despesa adicional, ela ser absorvida pelo
oramento da pesquisa.
12 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente
para esta pesquisa:
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaes que li
ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo Efeito do laser e ultrassom na

dor e incapacidade funcional de mulheres com lombalgia crnica no

especfica: ensaio clnico randomizado. Eu discuti com a Prof. M.. Ana Paula
Fernandes De Angelis Rubira (Rua Braslia, 30262, AP. 502, 3211-8082 e 9207-0778),
sobre a minha deciso em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais so
os propsitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e
riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou
claro tambm que minha participao isenta de despesas e que tenho garantia do
acesso a tratamento hospitalar quando necessrio. Concordo voluntariamente em
participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento,
antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuzo ou perda de qualquer
benefcio que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Servio.

Assinatura do
participante/representante legal

Data

------------------------------------------------------------------------(Somente para o responsvel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participao neste estudo.
Assinatura do responsvel pelo
estudo

Data

-------------------------------------------------

40

7.3

ANEXO 3:Questionrio de Lombalgia

Nome:
Idade:

Sexo:

Fone:

Peso:

Altura:

Profisso:

Estado Civil:

Curso:

Perodo:

Data:
1- Sente dor lombar?
( ) Sim ( ) No

( ) s vezes.

2- Sente dor todos os dias?

( ) Sim ( ) No

( ) s vezes.

3- Quando sente dor, por quanto tempo ela permanece?

( ) 30 minutos ( ) 1hora ( ) 2 horas ( ) 5 horas ( ) O dia inteiro
4- H quanto tempo tem essa dor?
( ) 1 dia ( ) 1 semana ( ) 1 ms

( ) 6 meses ( ) mais de 1 ano

5- Sente dor ao acordar?

( ) Sim ( ) No

( ) s vezes

6- Acorda a noite devido dor?

( ) Sim ( ) No

( ) s vezes.

7- Quando sente dor?

( ) No incio do dia

( ) No final do dia

8- Sente dor em que posio?

( ) Sentado ( ) Em p ( ) Quando vira-se para os lados
( ) Quando agacha
9- Tem crises repentinas de dor na regio lombar?
( ) Sim ( ) No

( ) s vezes.

41

10- A sua dor espalha-se a outras regies do corpo?

( ) Sim ( ) No

( ) s vezes

11- Faz algum tipo de atividade fsica?

( ) Sim ( ) No

( ) s vezes.

12- Que tipo de atividade fsica? ____________________________________

13- Quantas vezes por semana? ____________________________________

14- Quantas horas por dia? ________________________________________

15- A dor melhora quando realiza atividade fsica?

( ) Sim ( ) No ( ) s vezes.

16- Sente dor quando pratica atividade fsica?

( ) Sim ( ) No

( ) s vezes.

17- Levanta peso de algum tipo no seu dia-a-dia?

( ) Sim ( ) No

( ) s vezes.

18- Como avalia a sua dor agora, neste momento?

____________________________________________________________
19- Qual a intensidade da dor mais forte que sentiu nas ltimas 4 semanas?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
20- Em mdia, qual a intensidade da dor que sentiu nas ltimas 4 semanas?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
21- Como descreve sua dor?
( ) Dor constante com ligeiras variaes
( ) Dor constante com crises de dor
( ) Crises de dor sem dor nos intervalos
( ) Crises freqentes de dor com dor nos intervalos

42

22- Sente uma sensao de picada ou formigamento na zona da dor (como

formigas a caminhar ou uma vibrao eltrica)?
( ) Sim ( ) No

( ) s vezes.

23- Tem hrnia de disco?

( ) Sim

( ) No

24- Voc fuma?

( ) Sim

( ) No

25- Quantas vezes por dia? ____________________________________________

26- Faz Fisioterapia por causa da dor?
( ) Sim

( ) No

27- J realizou Fisioterapia por causa da dor?

( ) Sim

( ) No

28- H quanto tempo? ________________________________________________

29- Sentiu melhora?
( ) Sim

( ) No

30- Qual o tratamento realizado na Fisioterapia?

_______________________________________________________________
31- Outras consideraes que voc queira relatar.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

43

7.4

ANEXO 4:Mapa de Dor

Nome:
Endereo:
Fone:
Profisso:
Curso:

Idade:
Sexo:
Estado Civil:
Perodo:

Responda h quanto tempo sente dor nas seguintes regies marcadas por
voc e qual valor atribui a essa dor de 0 10.

44

TABELA DO MAPA DE DOR

Frente

Costas
Tempo

Valor

Tempo

23

24

25

26

27

28

29

30

31

10

32

11

33

12

34

13

35

14

36

15

37

16

38

17

39

18

40

19

41

20

42

21

43

22

44
45

Valor

45

7.5

ANEXO 5: Escala Visual Analgica de Dor

Nome: _________________________________________________________
Idade: _______

Data: ___/____/_____

Dor
|
sem dor

|
pior dor

46

7.6

ANEXO 6: Verso Brasileira do Questionrio McGill de Dor (Castro, 1999)

2 - Espacial

1.
2.
3.
4.

1. que salta aqui e ali 1. pisca como uma

2. que se espalha
agulhada
em crculos
2. como fisgada
3. que irradia
3. como uma
pontada de faca
4. perfura como uma
broca

1. que corta como

navalha
2. que dilacera a
carne

5- Compresso

6 - Trao

7 Calor

8 Vivacidade

1. como um belisco
2. em presso
3. como uma
mordida
4. em cibra/clica
5. que esmaga

1. que repuxa
2. em presso
3. que parte ao meio

1. que esquenta
2. que queima como
gua quente
3. que queima como
fogo

1.
2.
3.
4.

9 Surdez

10 Geral

11 Cansao

12 Autonmica

1. amortecida
2. adormecida

1. sensvel
2. dolorida
3. como um
machucado
4. pesada

1.
2.
3.
4.

1. de suar frio
2. que d nsia de
vmito

13- Medo

14 Punio

15 Desprazer

1. assustadora
2. horrvel
3. tenebrosa

1. castigante
2. torturante
3. de matar

1.
2.
3.
4.
5.

17 Dor/Movimento

18 - Sensoriais

19 Sensao de Frio 20 - Emocionais

1. que prende
2. que imobiliza
3. que paralisa

1. que cresci e
diminui
2. que espeta como
uma lana
3. que rasga a pele

1. fria
2. gelada
3. congelante

que vai e vem

que pulsa
latejante
em pancadas

PRI: ndice de classificao da

dor (Total=67)
1 a 10: sensorial
11 a 15: afetivas
16: avaliativa
17 a 20: mistas

3 Presso - Ponto

4 - Inciso

1 Temporal

que cansa
que enfraquece
fatigante
que consome

chata
que perturba
que d nervoso
irritante
de chorar

que coa
em formigamento
ardida
como uma
ferroada

16
AvaliaoSubjetiva
1. leve
2. incmoda
3. miservel
4. angustiante
5. inaguentvel

1. que d falta de ar
2. que deixa tenso
(a)

47

7.7

ANEXO 7: Questionrio Roland Morris de Incapacidade

Quando suas costas doem voc pode achar difcil fazer coisas que

normalmente fazia. Esta lista contm frases de pessoas descrevendo a si mesmas

quando sentem dor nas costas. Voc pode achar entre estas frases que voc l
algumas que descrevem voc hoje. medida que voc l estas frases, pense em voc
hoje. Marque a sentena que descreve voc hoje. Se a frase no descreve o que voc
sente, ignore-a e leia a seguinte. Lembre-se, s marque a frase se voc tiver certeza
que ela descreve voc hoje.
1- Fico em casa a maior parte do tempo devido a minha coluna.
2- Eu mudo de posio frequentemente para tentar aliviar minha coluna.
3- Eu ando mais lentamente do que o meu normal por causa de minha coluna.
4- Por causa de minhas costas no estou fazendo nenhum dos trabalhos que
fazia em minha casa.
5- Por causa de minhas costas, eu uso um corrimo para subir escadas.
6- Por causa de minhas costas, eu deito para descansar mais frequentemente.
7- Por causa de minhas costas, eu necessito de apoio para levantar-me de uma
cadeira.
8- Por causa de minhas costas, eu tento arranjar pessoas para fazerem coisas
para mim.
9- Eu me visto mais lentamente do que o usual, por causa de minhas costas.
10- Eu fico de p por perodos curtos, por causa de minhas costas.
11- Por causa de minhas costas, eu procuro no me curvar ou agachar.
12- Eu acho difcil sair de uma cadeira, por causa de minhas costas.
13- Minhas costas doem a maior parte do tempo.
14- Eu acho difcil me virar na cama Por causa de minhas costas.
15- Meu apetite no bom por causa de dor nas costas.
16- Tenho problemas para calar meias devido a dor nas minhas costas.
17- S consigo andar distncias curtas por causa de minhas costas
18- Durmo pior de barriga para cima.
19- Devido a minha dor nas costas, preciso de ajuda para me vestir.
20- Eu fico sentado a maior parte do dia por causa de minhas costas
21- Eu evito trabalhos pesados em casa por causa de minhas costas
22- Devido a minha dor nas costas fico mais irritado e de mau humor com as
pessoas, do que normalmente.
23- Por causa de minhas costas, subo escadas mais devagar do que o usual.
24- Fico na cama a maior parte do tempo por causa de minhas costas.

48

7.8

ANEXO 8: Certificados de calibrao dos equipamentos de laser,

ultrassom pulstil e contnuo

49

50

8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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