HEPATITIS C

Antes denominada como hepatitis no-A o no-B, provocada por el VCH es un

virus ARN lineal, de envoltura lipdica, que pertenece a la familia Flaviridae
del genero Hepacivirus, que provoca una infeccin crnica heptica con
riesgo de progresin a cirrosis a 25 aos de evolucin.
Epidemiologia
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El 3% de la poblacin presenta el virus

Mayor prevalencia en un 50% en drogadictos endovenosos
Principal causa de muerte por enfermedad heptica
Etiologa ms frecuente que conduce a un trasplante heptico
Progresa a una enfermedad heptica avanzada, incluyendo cirrosis y
el hepatocarcinoma
6. Factores de riesgo son: la transfusin sangunea (70%), espordica
(25%), trasformador de la salud, contactos sexuales (5%)
Va de trasmisin

Va parenteral: la ms comn se incluye el uso de drogas EV o

nasales, accidentes de laboratorios con elementos punzo-cortantes,
transfusin de sangre o hemoderivados, transfusin de rganos o
medula sea.
Va sexual: es la segunda causa ms comn y en especial en
pacientes con VIH y mltiples parejas.
Va vertical o perinatal: representa el 5%, el porcentaje aumenta en
nios de madres con VIH y no se transmite por lactancia materna a
menos que haya grietas en el pezn con sangrado.

Historia natural de la infeccin

Su periodo de incubacin es de 7-9 semanas con un intervalo de 2-24 semanas.

Manifestaciones clnicas
Hepatitis aguda: entre el 20 al 25% de los casos la forma sintomtica
tiene ms posibilidades de resolucin
Hepatitis severa y fulminante: es infrecuente, aun discutida.
Hepatitis crnicas: representa el 80% de los casos, hasta en un 30%
desarrollan cirrosis en un tiempo medio de 30 aos. Los factores que
favorecen la progresin a infeccin crnica son:

Demogrficos: edad mayor a 40 ao, sexo masculino

Toxina: alcohol, tabaco y marihuana
Coinfeccion HBV
Metabolitos: esteatosis, insulino resistencia, sobrecarga de hierro
Inmunosupresin: coinfeccion HIV, postrasplante.
Genticos: polimorfismos IL-B28

Hepatocarcinoma: se presenta del 3 al 4% en pacientes cirrticos

Manifestaciones extrahepaticas:
o
o
o
o
o

Hematoligicas: crioglobulinemia mixta esencial, linfoma no-Hodgkin

tipo B, gammapatias monoclonales
Dermatolgicas: porfiria cutnea tarda, liquen plano
Nefrolgicas: glomerulopatia membranoproliferativa
Reumatolgicas: tiroiditis autoinmune, sindrome Sicca, poliartritis,
dermatomiositis
Metablicas: insulino resistencia, diabetes.

Pruebas diagnosticas
Prueba serolgicas:
o

deteccin de anticuerpos para el HCV por ELISA. Indica la infeccin

pasada o en curso, se desarrolla de 1 a 6 meses luego de la infeccin,
ausente en inmunodeprimidos, atizado como mtodo de screening y
de diagnstico.
Mtodo de RIBA/LIA, test suplementario al ELISA permite caracterizar
los antgenos virales especficos contra los cuales estn dirigidos los
anticuerpos existentes detectados en ELISA til para confirmar si hay
con baja relacin de positividad, resultado discordantes de ELISA (+),
PCR cualitativo (-).

Pruebas virolgicas: deteccin del ARN y genotipificacion

a) Deteccin del ARN viral en suero: indica la infeccin en curso y
replicacin activa
i) Indicaciones del test cualitativo (EIA)
Confirmacin de infeccin activa en pacientes con Anti-HCV(+)
Diagnstico de infeccin aguda en periodo vacuna

Deteccin de infeccin oculta en pacientes inmunodeprimidos

con Anti-HCV
Deteccin de transmisin vertical de hijos de madres
ii) Indicaciones del test cuantitativo
Determinar niveles replicativos pre-tratamiento
Analizar la cintica de respuesta al tratamiento
b) Genotipificacion y subtipo (genotipo 1, 1b, 1c, 2, 3, 4, 5, 6): el
genotipo viral es un factor predictivo de respuesta al tratamiento
antiviral con peg-IFN + ribavirina y define la duracin del mismo, se
solicita en paciente que van a hacer considerados para el
tratamiento. Donde el genotipo 1 y 4 son los de peor respuesta viral
sostenida.
Puncin biopsia heptica (PBH): ayuda a determinar el grado de
inflamacin y el estadio de fibrosis
Indicaciones:
Determinacin del estadio de fibrosis para decisin teraputica
Evaluacin previa al tratamiento
Sospecha
de
hepatopata
asociada
(hepatitis
autoinmune,
esteatohepatitis no alcohlica)
Ecografa heptica: permite de manera no invasiva predecir el grado de
fibrosis, mayor especificidad para fibrosis avanzada.
POLIMORFISMO IL-28B: es el predictor ms fuerte de respuesta al
tratamiento con Ribavirina.
Infeccin aguda: los criterios propuestos para el diagnstico son:
Primarios: (infeccin confirmada): HCV RNA+ en un paciente con
serologa previa negativa; seroconversin del HCV
Secundarios (infeccin probable): ALT > 10-20 VN, exposicin
documentada o sospecha al virus dentro de los ltimos 6 meses;
exclusin de otras causas
Los anticuerpos ANTI-HCV pueden aparecer a los 2 meses y el ARN viral
se presenta a las 2 semanas
Infeccin crnica:
Determinar el tiempo transcurrido entre la probable fecha de infeccin y la
del diagnstico, para establecer el tipo de convivencia entre el husped y el
virus.
Evaluar mediante el uso de datos clnicos, bioqumicos e imagen lgicos si el
paciente se encuentra en estadio cirrtico y si esta se encuentra
compensada o no, contraindicado el tratamiento en descompensacin.
Identificar la presencia de comorbilidades: serologa para HIV, otros virus
hepatotropos, glucemia, funcin renal, perfil tiroideo.
Biopsia heptica:

 pacientes que recibirn tratamiento con genotipos 1, 4,5 o 6. Los

genotipos 2 y 3 pueden tratarse sin biopsia.
Pacientes que no recibirn tratamiento pero se desea conocer el
pronstico de la enfermedad y el grado de fibrosis.
En caso de sospecha de asociacin con otras hepatopatias
Tratamiento
El objetivo es erradicar la infeccin por el HCV, mejorar la lesin histolgica
y evitar la progresin de la enfermedad.
Infeccin aguda: la mayora de los casos son asintomticos, sus niveles de
transaminasas son poco elevados y fluctuantes por ende el diagnstico es
dificultoso
Luego de una exposicin al virus se recomienda:
Deteccin del HCV RNA: en forma inmediata y en las semanas 4 y 12
Deteccin del anti-HCV: en forma inmediata y en la semana 12
Determinacin de ALT: de forma inmediata y en la semana 4 y 12
Pacientes sintomticos, se debe aguardar hasta 12 semanas, por la
posibilidad de lograr un clearence viral espontaneo, aunque el genotipo 1 y
4 responden mejor si el tratamiento se da en la semana 8
Pacientes asintomticos: el tratamiento debe iniciarse inmediatamente
Resolucin espontanea:

Se da en el 25% de HCV
Frecuente en pacientes sintomticos y en mujeres
Se relaciona con el genotipo IL28B y la respuesta inmune celular
Por lo general se da dentro de las 12 semanas de iniciado los sntomas
Seguimiento de 6 a 12 semanas para confirmarla

Para su tratamiento se recomienda el interfern pegilado (INF-PEG) en un

periodo de 12 a 24 semanas en dosis habituales que logra una respuesta
viral sostenida. El agregado de Ribavirina no demuestra mejor respuesta
Infeccin crnica:
IFN-PEG 2a (180g/semana va subcutnea) o 2b (1.5g/Kg/semana
va subcutnea)
Actan por distintos mecanismos: inmunomodulador, estimulacin de la
respuesta de linfocitos T citotxicos, inhibicin directa de la replicacin
viral.
Ribavirina: la dosis de tratamiento depende el genotipo viral y el peso
del paciente. Se administra por va oral en dos tomas diarias.
Genotipos 1, 4, 5 o 6: <75kg de peso 1000 mg/d, >75kg de peso
1200 mg/da.
Genotipos 2 o 3: 800 mg/d sin importar el peso del paciente.
Antivirales de accin directa: actualmente existen dos inhibidores de la
proteasa disponibles son el Boceprevir (BOC) y el Telaprevir (TVR).
Ambos aumentan la tasa de respuesta viral sostenida tanto en pacientes

naive como los tratados previamente, y siempre deben ser utilizados en

combinacin con IFN-PEG + Ribavirina
El uso aislado de Ribavirina genera mutantes resistentes rpidamente.
BOC: dosis de 800 mg (4 comprimidos) 3 veces por da, administrados
con las comidas. Existen distintos esquemas de tratamiento de acuerdo
a algunas variables como la respuesta virolgica rpida, respuesta
virolgica temprana, tratamientos previos, fibrosis avanzada.
Telaprevir: dosis de 750 mg (2 comp) cada 8 horas con los alimentos,
principalmente ricos en grasa.
Esquema de tratamiento
Genotipo 1: En los pacientes no cirrticos con una respuesta virolgica
temprana y extendida, se puede acortar la duracin total del tratamiento
de 48 a 24 o 36 semanas, dependiendo de la historia del tratamiento
anterior del paciente, sin comprometer la posibilidad de respuesta viral
sostenida.
Genotipo 4, 5 y 6: IFN-PEG + RBV x 48 semanas. Tiene una respuesta
viral sostenida de 50-70%.
Genotipos 2 y 3: IFN-PEG + RBV x 24 semanas. Tiene una tasa de
respuesta viral sostenida de 80% aproximadamente.
Reglas de suspensin del tratamiento

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Cirrosis descompensada
Depresin severa, psicosis,
ideacin o intento de suicidio
Patologas concurrentes, tales
como enfermedad
cardiovascular grave, diabetes
descompensada
Enfermedades autoinmunes,
incluyendo la hepatitis
autoinmune
Tratamientos farmacolgicos
concomitantes: varias drogas

Trasplantados de rin, corazn

o pulmn
Epilepsia no controlada
EPOC severo

Retinopata

Consumo abusivo de alcohol y/o

drogas

estn contraindicadas en uso

combinado con AAD
Hemoglobinopatas graves,
como la talasemia mayor y otras
anemias hemolticas
Embarazo o imposibilidad de
sostener anticoncepcin

Trombocitopenia (<50.000
plaquetas/ml, Anemia
(hemoglobina <10 gr/dl)
Neutropenia (<1.000 clulas/ml)

Bibliografa:
CONDUCTAS
DE
GASTROENTEROLOGA;
EDICIN
2013;
SERVICIO
DE
GASTROENTEROLOGA HOSPITAL SAN MARTIN DE LA PLATA; ACALASIA Y CNCER DE
ESFAGO; PGINAS 321 332