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01/06/2016

INTERVENCIN LOGOPDICA
EN LA DISFAGIA OROFARNGEA
POR ALTERACIONES
ESTRUCTURALES
Sevilla, 04 de Junio de 2016

SALVADOR JIMNEZ HERNNDEZ


Logopeda - Profesor Asociado U.C.M.
Hospital Universitario Gregorio Maran

DEGLUCIN
l

El acto de la deglucin es la accin


neuromuscular ms complicada del
organismo. Involucra gran cantidad de
nervios craneales, tanto sensitivos
como motores, nervios parasimpticos
y msculo liso y estriado, que actan
coordinados en la boca, faringe y
esfago para hacer llegar el alimento
desde la boca hasta el estmago.
(M.P. Gonzlez de Canales)

DEGLUCIN
l

El acto de la deglucin involucra unos


50 msculos y 6 pares craneales.

Se estima que durante la vigilia y


fuera de las comidas, tragamos una
vez por minuto.

En total, al cabo del da deglutimos


unas 2.000 veces.

01/06/2016

MECANISMOS EMPLEADOS EN LA
DEGLUCIN
Por qu empezar siempre con ANATOMA
y FISIOLOGA?
l

Es imprescindible saber
algo de anatoma y
fisiologa para poder
entender la patognesis,
evaluacin y tratamiento
de la alteraciones de la
deglucin.
Salvador Jimnez

MECANISMOS EMPLEADOS EN LA
DEGLUCIN
Por qu empezar siempre con ANATOMA
y FISIOLOGA?
l

Esta base de conocimiento,


junto con el manejo de
tcnicas especficas, hace
que
el
Logopeda
sea
esencial en la rehabilitacin
de la disfagia orofarngea.
Su papel no puede ser
suplido por otro profesional.
Salvador Jimnez

MECANISMOS EMPLEADOS EN
LA DEGLUCIN
l

APTO.
ESTOMATOGNTICO

VA RESPIRATORIA

VA DIGESTIVA SUP.

SIST. FONATORIO
Salvador Jimnez

01/06/2016

MECANISMOS EMPLEADOS EN
LA DEGLUCIN
l

Musculatura orofacial

Cavidad oral

MECANISMOS EMPLEADOS EN
LA DEGLUCIN
l

Lengua

Msculos intrnsecos
Msculos extrnsecos
Mucosa, papilas

MECANISMOS EMPLEADOS EN
LA DEGLUCIN
l

Suelo de la cavidad oral

01/06/2016

MECANISMOS EMPLEADOS EN
LA DEGLUCIN
l

Glndulas salivares

800 a 1500 ml / da.


Funcin: bactericida, digestiva,
cohesin del bolo, lubrificacin del
tracto.

Control: S.N. autnomo, sobre todo el


parasimptico.

GLNDULA

SITUACIN

SUBMAXILAR

Bajo el milohioideo.

PARTIDA

Recubre el masetero, bajo el CAE.

SUBLINGUAL

Bajo el suelo de la boca.

Pequeas glndulas orales

Repartidas por la cavidad oral.

MECANISMOS EMPLEADOS EN
LA DEGLUCIN
l

Paladar duro

Arcadas dentarias

MECANISMOS EMPLEADOS EN
LA DEGLUCIN
l

Mandbula

ATM
Musculatura masticatoria

01/06/2016

MECANISMOS EMPLEADOS EN LA
DEGLUCIN

MECANISMOS EMPLEADOS EN
LA DEGLUCIN

MECANISMOS EMPLEADOS EN
LA DEGLUCIN
l

Velo del paladar

01/06/2016

MECANISMOS EMPLEADOS EN
LA DEGLUCIN
l

Faringe

MECANISMOS EMPLEADOS EN
LA DEGLUCIN
l

Laringe

Esfnter esofgico
superior (EES)

CONTROL NEUROLGICO DE LA
DEGLUCIN
l

Secuencia activada por estmulo


voluntario cortical o sensorial
perifrico.

Una vez se inicia la deglucin la


cascada de activacin muscular
secuencial no se altera.

Salvador Jimnez

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FASES DE LA DEGLUCIN

1) Fase preparatoria oral


(Voluntaria consciente) Duracin: variable.
l
l
l
l
l

Apertura bucal.
Depresin inicial de la
lengua.
Introduccin del alimento en
la boca.
Masticacin.
Formacin del bolo
alimenticio.

FASES DE LA DEGLUCIN

2) Fase oral

(Voluntaria consciente) Duracin: variable.


l

Elevacin del 1/3 anterior


lingual e inclinacin hacia
abajo y atrs de la base de
la lengua.
La lengua, a modo de
mbolo, propulsa el bolo
hacia la faringe

FASES DE LA DEGLUCIN

3) Fase farngea

(Voluntaria consciente) Duracin: variable.


l
l

l
l

Cierre velo-farngeo
Desplazamiento anterosuperior del hioides y la
laringe.
Doble cierre larngeo. Apnea.
Descenso del bolo hacia los
senos piriformes y el extremo
superior del esfago (EES).

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FASES DE LA DEGLUCIN

4) Fase esofgica
consciente)
Duracin:
l (Voluntaria
Aperturadel
EES, a la
vez quevariable.

se produce la onda deglutoria


orofarngea, penetrando el bolo
en la cavidad esofgica.
l

Progresin del bolo a lo largo


del esfago mediante
movimientos peristlticos.
Relajacin y apertura del
esfnter esofgico inferior (EEI),
pasando los alimentos al
estmago.

FASES DE LA DEGLUCIN

DEGLUCIN
En su camino al esfago el bolo se puede quedar
retenido en:
l

Surcos orales

Vallculas

Senos piriformes

01/06/2016

TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN
l

La alteracin de la deglucin y transporte del


alimento al estmago, o bien la percepcin
subjetiva de dificultad en este proceso, se
manifiesta como DISFAGIA.

Es un sntoma:

Alerta, no debe ser pasado por alto.


Primer sntoma de otras enfermedades.
Puede conllevar aumento de morbi-mortalidad.

IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO DE


LA DISFAGIA

DISFAGIA
MALNUTRICIN
DESHIDRATACIN

ALTERACIONES
RESPIRATORIAS

Calidad de vida
Morbi-Mortalidad y Asistencia
Gasto hospitalario

IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO DE


LA DISFAGIA

01/06/2016

IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO


DE LA DISFAGIA
l

Adems, la alimentacin es una funcin


social importante y el retorno a la autonoma
del paciente pasa por lograr una deglucin lo
ms fisiolgica posible.

DATOS EPIDEMIOLGICOS

Se desconoce la verdadera
incidencia de las alteraciones de
la deglucin en la poblacin
general.

Incidencia de disfagia

Estudiando poblacin escogida de forma


aleatoria en la comunidad (n=1000) el
estudio de Eslick mostr una

incidencia del 16 %.
Eslick GD, Talley NJ. Dysphagia: epidemiology, risk factors and impact on
quality of lifea population-based study. Aliment Pharmacol Ther. 2008 May;
27(10):971-9.

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Prevalencia de la disfagia

Costes de la estancia hospitalaria y


estado nutricional en pacientes con D.O.
l
l
l

NRS<3 ------------------------- 6,967


NRS>3 ------------------------- 8,004
> 70 aos y NRS >3 ----- 10,285

NRS: Nutritional Risk Screening

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DISFAGIA
l

La disfagia no debe confundirse con:

Xerostoma (boca seca)


Globus farngeo (sensacin de globo)
Odinofagia (deglucin dolorosa)
Agorafagia (negacin para comer)
Afagia (imposibilidad para deglutir)
Apraxia para la deglucin

DISFAGIA
l

En el concepto de disfagia se incluyen:

Actos motores
Sensoriales
Conductuales
que preparan para la deglucin.

DISFAGIA
l

La deglucin incluye

Alerta cognitiva de que se va a


producir la situacin de comer.

Reconocimiento visual de la
comida.

Respuestas fisiolgicas al olor


y a la presencia de comida.

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01/06/2016

DISFAGIA
La frecuencia de la deglucin
vara con la actividad:

Es mxima cuando se come.


Es mnima durante el sueo.
Media de 1 deglucin espontnea por
minuto.

DISFAGIA
l

Determinar el tipo de disfagia tiene gran


importancia: tipo de tratamiento rehabilitador,
modo de alimentacin

Para ello, tendremos en cuenta tres aspectos:


Localizacin

Etiopatogenia
Severidad

DISFAGIA: LOCALIZACIN
l

DISFAGIA OROFARNGEA

Comprende

el tracto aerodigestivo
que va desde la boca al esfago.
Puede ser el primer sntoma de
enfermedad neurolgica o tumoral en
laringe.

ESOFGICA

Comprende el tracto digestivo que va


desde el esfago al estmago.

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DISFAGIA OROFARNGEA:

ETIOPATOGENIA
l

DISFAGIA FUNCIONAL

Dificultad deglutoria debida a incoordinacin o


debilidad de los rganos implicados, de las
contracciones peristlticas o alteracin de la
relajacin del EES.
l

DISFAGIA ORGNICA O ESTRUCTURAL

Dificultad deglutoria a nivel de boca, faringe y/o


laringe por alteracin de estructuras
anatmicas.

DISFAGIA POR ALTERACIN


ESTRUCTURAL

CONCEPTO
l

Dificultad deglutoria a nivel de boca,


faringe y/o laringe por alteracin de
estructuras anatmicas.

Afectadas fases orales y/o farngea.

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ETIOLOGA
l

LESIONES PRIMARIAS

Malformaciones (fisura labiopalatina)


Procesos inflamatorios.
Traumticos (traumatismos, quemaduras).
Alteraciones de la columna cervical.
Tumores benignos o malignos.
Intubaciones prolongadas, traqueotoma...

ETIOLOGA
l

LESIONES SECUNDARIAS

Yatrogenia.
Postciruga maxilofacial (tumores orales: exresis
mandibular, glosectoma...)

Postciruga ORL (tumores faringo-larngeos:


hemifaringectoma, hemilaringectoma vertical,
laringectoma horizontal supragltica...).

Postciruga cervical.
Diafragmas o estenosis de faringe.

ETIOLOGA: Trastornos congnitos

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ETIOLOGA: Traumatismos

ETIOLOGA: Trastornos de la ATM

ETIOLOGA: Postciruga ORL

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ETIOLOGA: Postciruga ORL

ETIOLOGA: Lesiones perifricas

ETIOLOGA: Postciruga maxilofacial

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ETIOLOGA: Otras
l

Perforacin palatina
por abuso de cocana

Heridas por arma


de fuego

Secuelas Quirrgicas
l

Dependern de:

Patologa primaria (tumoral, vascular, traumtica...).


Localizacin y tamao del tumor / lesin.
Tcnica quirrgica empleada (reseccin,
reconstruccin...).

Complicaciones postoperatorias (dehiscencias,


necrosis, fstulas, fibrosis, retracciones...).

Tratamientos coadyuvantes (quimioterapia,


radioterapia...).

SIGNOS FUNCIONALES (1)


l

Babeo / Sialorrea.

Dificultad para el manejo secreciones orales.

Disminucin de la sensibilidad oral.

Xerostoma.

Dificultad para masticar.

Disartria.

Retencin excesiva o dispersin en la boca.

Escape de comida por la boca.

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SIGNOS FUNCIONALES (2)


l

Dificultad para iniciar la deglucin.

Deglucin fraccionada

Incapacidad para deglutir cantidades muy


pequeas.

Elevacin larngea disminuida o ausente.

Regurgitacin nasal, estornudos, nariz sucia.

Regurgitacin oral inmediata.

Salida de alimento por traqueostoma.

SIGNOS FUNCIONALES (3)


l

Residuo en cavidad oral tras bocado.

Tos (antes, durante o despus de la deglucin).

Carraspera

Dolor o molestia (detrs de la lengua, en la garganta)

Sensacin de bloqueo del alimento (EES, barra CF)

Voz hmeda / Disfona

Disnea (durante o despus de las comidas)

Cianosis

EN CUALQUIER DISFAGIA
SIGNOS FUNCIONALES
l

Deshidratacin.

Desnutricin.

Deterioro del estado general.

Prdida de peso anormal.

Prolongacin de la duracin de la comida.

Evitar ciertos alimentos difciles de ingerir.

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DISFAGIA OROFARNGEA:

FALSAS RUTAS
MOMENTO DE APARICIN
l

ANTES
del disparo deglutorio

MECANISMO CAUSANTE
l
l
l

DURANTE
el disparo deglutorio
DESPUS
del disparo deglutorio

l
l

l
l
l

Dispersin intrabucal, prdida de


control del bolo alimenticio.
Reflejo de deglucin retardado o
ausente.
Insuficiencia de cierre glosofarngeo
y fugas en la faringe.
Incompetencia velo-farngea.
Cierre incompleto o tardo de la
laringe.
Peristaltismo farngeo ralentizado o
insuficiente.
Retencin vallecular.
Problema de apertura del EES.

DISFAGIA OROFARNGEA:

GLOSARIO
l

Penetracin larngea: cuando el alimento penetra en la glotis,


produciendo tos como mecanismo de defensa.
Aspiracin larngea: cuando el alimento se introduce en vas
respiratorias sin que el paciente muestre ninguna reaccin (tos,
vmitos...). Suele detectarse cuando aparecen neumonas de
repeticin, que en muchos casos no responden a tratamiento
con antibiticos.
Estasis farngea: detencin o disminucin considerable de la
velocidad de circulacin del bolo a lo largo del tracto farngeo.
IMPORTANTE: La ausencia de tos no significa la ausencia de
falsa va: sta puede ser silenciosa y pasar desapercibida al
estar alterado el reflejo tusgeno.

DISFAGIA OROFARNGEA:

GLOSARIO
l

ASPIRACIN

MACOGA

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01/06/2016

DISFAGIA OROFARNGEA:

FACTORES AGRAVANTES
l

Alteracin de los reflejos de la tos y el vmito,


que protegen contra las falsas rutas.

Disminucin de la sensibilidad bucal y


farngea, que molestan al masticar y dificultan el
control del bolo durante el acto deglutorio.

EVALUACIN LOGOPDICA

EVALUACIN LOGOPDICA
l El diagnstico de la disfagia orofarngea
es esencial e imprescindible para:

evitar complicaciones.
aconsejar una alimentacin eficaz y
segura que proporcione una nutricin e
hidratacin adecuada.
considerar las posibilidades teraputicas
ms idneas a cada caso.

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ANAMNESIS
l Datos personales.
l Antecedentes personales.
l Historia actual:
Desarrollo

l Pruebas diagnsticas
Intervenciones quirrgicas
Tratamientos complementarios

l Hbitos alimentarios.
l Recepcin de informes (exploraciones,
pruebas).

EXAMEN ANATOMO-FUNCIONAL
OROFACIAL
l Permite al logopeda contrastar los informes
recibidos.
l Da una imagen global del estado del paciente.
l Aporta ms informacin sobre aspectos
concretos a trabajar durante el proceso
rehabilitador.

EXAMEN ANATOMO-FUNCIONAL OROFACIAL

l EXAMEN EXOBUCAL
Facies
Babeo.
Labios (posicin, sensibilidad, fuerza, tono, movilidad,
praxias, soplo, resistencia a presin intraoral).

M. Buccinadores.
Mandbula, ATM (posicin en reposo, tono, apertura,
cierre, protrusin, diduccin, contra-resistencia).

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01/06/2016

EXAMEN ANATOMO-FUNCIONAL OROFACIAL

l EXAMEN ENDOBUCAL
Lengua (reposo, forma, tamao, sensibilidad,
movilidad, praxias, movilidad contra-resistencia...).
Barrido, limpieza, chasquido, propulsin, retropulsin

Suelo de la boca.
Fauces
Paladar seo.
Paladar blando (forma, movilidad).
Pared farngea posterior.
Arcadas dentarias (piezas, prtesis...).
Sentido del gusto, salivacin, estado mucosas orales...

EXAMEN ANATOMO-FUNCIONAL OROFACIAL

l EXAMEN ENDOBUCAL
Sentido del gusto, salivacin, estado mucosas orales...
Sensibilidad oral:
Respuesta al estmulo en:

Punta y laterales de lengua.


Regin posterior lengua.
Fauces.
Mucosa mejillas.

Reflejos orales:
Nauseoso.
Palatal.

EXAMEN ANATOMO-FUNCIONAL OROFACIAL

l EXAMEN LARNGEO

Calidad vocal, Escala de tonos.


Fuerza de tos, Fuerza de carraspeo.
Capacidad para gritar.
Tiempo de fonacin.

l RESPIRACIN

Tipo, modo, frecuencia.


Apnea
Coordinacin respiracin-deglucin
Tos...

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EXAMEN ANATOMO-FUNCIONAL OROFACIAL

l POSTURA, CUELLO Y HOMBROS


Trastornos posturales (especialmente de cara a la
alimentacin)
Musculatura larngea extrnseca y cervical.
Movilidad de cuello y hombros.
Ascenso larngeo.
Estado del traqueostoma (en caso de haberlo).

EXAMEN ANATOMO-FUNCIONAL OROFACIAL

l DEGLUCIN (MECV-V)
SEGURIDAD

Tos (antes/durante/despus)
Voz hmeda (penetracin)
Disminucin saturacin O2

EFICACIA

Babeo
Residuo oral
N degluciones por bolo
Residuo farngeo

MECV-V positivo si hay alteracin de la seguridad

EXAMEN ANATOMO-FUNCIONAL OROFACIAL

l EXAMEN DEL HABLA


Valoracin de la articulacin
Qu fonemas se encuentran alterados (RFI)
Apenas pruebas estandarizadas para adultos en castellano.

Valoracin de la inteligibilidad del habla


Escalas enfocadas a poblacin disrtrica angloparlante.
Carcter subjetivo.
Ejemplo: Escala del Habla de K. Yorkston .
Alternativas: Test de inteligibilidad de Monfort (Monfort y
Jurez, 2001)???

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REGISTRO DE AUDIO E IMAGEN

Permite verificar de forma objetiva la evolucin


del paciente, especialmente en su aspecto
esttico y funcional.
Facilita el intercambio de datos entre
profesionales.
Aporta ms informacin al paciente.

REGISTRO DE AUDIO E IMAGEN

REGISTRO DE AUDIO E IMAGEN

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01/06/2016

INTERVENCIN
LOGOPDICA

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO


l

Conseguir un correcto aporte nutricional.

Conseguir una deglucin segura por va oral.

Eliminar o reducir el riesgo de complicaciones


mdicas.
Orientar sobre otras formas de alimentacin
oral.
Lograr la rehabilitacin personal y social del
paciente.
Mejorar su calidad de vida.

INICIO DEL TRATAMIENTO


l

Como norma general el inicio debe ser precoz,


es decir, lo antes posible, pues cuanto ms se
tarda en estimular la funcin perdida, ms
difcil es recuperarla.
No importa que el paciente est encamado o
con sonda nasogstrica; hay que estimularle
igualmente:

Sigue deglutiendo sus secreciones (aspiraciones).


Evitar atrofia muscular, prdida de sensibilidad y
reflejos.

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ENFOQUE DEL TRATAMIENTO

En funcin de:
l

Cada paciente en particular.

Trastorno que origina la disfagia (etiologa).

Fase deglutoria afectada y forma.

Otros trastornos
resonancia...).

asociados

(habla,

voz,

Sus necesidades para la vida diaria.

ENFOQUE DEL TRATAMIENTO

DESEOS

(deseos, hbitos
alimentarios...)

NECESIDADES

PACIENTE

(modificacin dieta,
cambios posicionales,
maniobras...)

CAPACIDADES
(atencin, estado
orgnico-funcional y
cognitivo...)

ENFOQUE DEL TRATAMIENTO


El modelo ideal (perspectiva eclctica):
l
l

Semiolgico: utilizando recursos para eliminar sntomas.


Cognitivo: implicacin del paciente y la modificacin o adecuacin de
su actitud ante el problema.
Conductual: modificacin del comportamiento comunicativo y
alimentario.
Fisiolgico: interviene sobre la actividad fisiolgica alterada,
(equilibrio en las funciones orofaciales y el ajuste muscular).
Funcional: trata de aplicar y adaptar la intervencin a las
necesidades del paciente.
Psicolgico: presta apoyo a los problemas afectivos, emocionales y
psicosociales derivados del proceso patolgico.

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TCNICAS DE TRATAMIENTO
l

Utilizaremos las tcnicas


apropiados a cada caso:

materiales

ms

Tcnicas restitutivas
Tcnicas adaptativas
Tcnicas compensadoras
l

Requieren instrumental y materiales especficos para


cada una.

Buscar polivalencia.

MATERIAL DE TRATAMIENTO

MATERIAL DE TRATAMIENTO

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MATERIAL DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO EN FUNCIN DE LA FASE


DEGLUTORIA AFECTADA

F. preparatoria oral
(manipulacin del bolo)

Pueden estar afectados:


l Musculatura facial
l Labios
l Buccinadores
l Estructuras mandibulares
l M. masticadores
l Lengua
l Velo palatino
l Mucosa oral
l Sensibilidad

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01/06/2016

TRATAMIENTO EN FUNCIN DE LA FASE


DEGLUTORIA AFECTADA

Fase oral

Pueden estar afectados:

(de transporte)
l

Labios

Lengua

Velo palatino

TRATAMIENTO EN FUNCIN DE LA FASE


DEGLUTORIA AFECTADA

Fase farngea

Pueden estar afectados:


l

Velo palatino

Laringe

Regin cricofarngea (EES)

REHABILITACIN DE LA DISFAGIA
l

MTODOS INDIRECTOS:

Tcnicas de incremento sensorial:


Estimulacin tctil
Crioterapia
Vibroterapia
Reconocimiento de bolos con diversa forma, tamao,
densidad, textura, temperatura y sabor.

Cinesiterapia bucolinguofacial
Ejercicios para el esfnter labial
Ejercicios linguales
Ejercicios velares
Ejercicios mandibulares

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01/06/2016

REHABILITACIN DE LA DISFAGIA
l

MTODOS INDIRECTOS:

Ejercicios de la regin cervical:


Cinesiterapia cervical cintura escapular
Movilizacin de cicatrices

Ejercicios larngeos-cierre gltico


Ejercicios respiratorios
Tos
Apnea

Ejercicios de succin
Ejercicios de masticacin

REHABILITACIN DE LA DISFAGIA
l

MTODOS DIRECTOS:

Estrategias posturales
Maniobras de ayuda a la deglucin
Adaptacin de la dieta:
Modificaciones del bolo

Volumen
Viscosidad
Lubrificacin
Temperatura

TCNICAS ESPECFICAS

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01/06/2016

Musculatura facial labios buccinadores


l

Tcnicas de incremento sensorial:

Sensibilidad
Temperatura
Estimulacin vibratoria.

Movilizacin pasiva.
Movilizacin activa (praxias):

Trabajo contra-resistencia:

ejercicios isotnicos.

ejercicios isomtricos.

Musculatura facial labios - buccinadores

Estimulacin sensorial

Estimulacin sensorial

Estimulacin trmica

Estimulacin vibratoria

Musculatura facial labios - buccinadores


l

Estimulacin pasiva

Toques leves
Presin sostenida
Estiramientos
Masajes

32

01/06/2016

Musculatura facial labios - buccinadores

Movilizacin activa
Ej. Isotnicos

Praxias

Movilizacin activa
Ej. Isotnicos

Musculatura facial labios - buccinadores

Movilizacin resistida
Ej. Isomtricos

Movilizacin resistida
Ej. Isomtricos

Resistencia

Resistencia

Cavidad oral lengua velo


l
l
l

l
l
l

Limpieza de secreciones.
Humidificacin.
Tcnicas de incremento sensorial:

Sensibilidad
Temperatura
Texturas
Sabores
Estimulacin vibratoria.

Movilizacin pasiva.
Movilizacin activa (praxias): ejercicios isotnicos.
Trabajo contra-resistencia: ejercicios isomtricos.

33

01/06/2016

Cavidad oral lengua velo

Limpieza de secreciones
Humidificacin

Estimulacin tactil

Estimulacin sensorial

Estimulacin vibratoria

Cavidad oral lengua velo

Estimulacin trmica

Estimulacin trmica

Estimulacin Sensorial

Estimulacin Sensorial

Cavidad oral lengua velo

Movilizacin pasiva

Movilizacin pasiva

Movilizacin pasiva

Movilizacin pasiva

34

01/06/2016

Cavidad oral lengua velo


l

Estimulacin activa (Ej.


Isotnicos)

Fuerza
Precisin en tiempo y espacio
Amplitud
Velocidad
Praxias
Coord. movimientos

Movilizacin activa

Movilizacin activa

Movilizacin activa

Cavidad oral lengua velo

Movilizacin resistida

Movilizacin resistida

Resistencia

Estructuras mandibulares m.
masticatorios

Relajacin vibratoria.
Relajacin intraoral.
Estiramiento miofascial.
Descarga articular.
Estimulacin pasiva.
Movilizacin activa (praxias):

Trabajo contra-resistencia:

l
l
l
l
l

ejercicios isotnicos.

ejercicios isomtricos.

35

01/06/2016

ATM musculatura masticatoria

Relajacin vibratoria

Relajacin intraoral

Estiramiento miofascial

Descarga articular

ATM musculatura masticatoria

Movilizacin pasiva

Movilizacin pasiva

Movilizacin activa

Movilizacin activa

ATM musculatura masticatoria

Movilizacin resistida

Movilizacin resistida

Movilizacin resistida

Movilizacin resistida

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01/06/2016

Cuello cintura escapular

Relajacin vibratoria.
Estiramiento miofascial.
Stretching.
Estimulacin pasiva.
Movilizacin activa:

Trabajo contra-resistencia:

l
l
l
l

ejercicios isotnicos.

ejercicios isomtricos.

* Coordinar con Fisioterapia

Cuello cintura escapular

Relajacin vibratoria

Estiramiento miofascial / Stretching

Movilizacin pasiva / resistida

Movilizacin activa

Cuello cintura escapular


Movilizacin de cicatrices:
l

Evitar retracciones.

Mejorar su elasticidad.

Evitar adherencia entre


planos cicatriciales.

37

01/06/2016

Cuello cintura escapular


Movilizacin de cicatrices:
1.

Desplazamiento lateral o
trasversal a lo largo de la cicatriz.

2.

Maniobras de torsin y
despegamiento de la cicatriz
(efecto desfibrosante).

3.

Maniobras de pinzado rodado


(efecto hiperemiante y de
despegamiento).

4.

Presin suave con deslizamiento


lento (efecto circulatorio o de
drenaje).

Laringe
l

Tcnicas de hiperaduccin gltica.

Emisin de consonantes oclusivas.

Tcnicas de medializacin manual.

Tcnicas de movilizacin larngea.

Tcnicas de relajacin (en caso de


compensaciones inadecuadas).

Laringe

Hiperaduccin gltica

Cierre gltico con emisin de consonantes oclusivas

38

01/06/2016

Laringe

Cierre gltico con emisin de consonantes oclusivas

Medializacin / movilizacin larngea

Relajacin

Funciones orales
l

RESPIRACIN

Costodiafragmtica-abdominal.
Control de la apnea.
Coordinacin respiracin-deglucin.
Fuerza y direccionalidad del soplo.
Tos voluntaria.

Respiracin - soplo

Respiracin

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01/06/2016

Respiracin - soplo

Inspiracin / espiracin resistida

Soplo

Control de la apnea

Soplo

Funciones orales
l

SUCCIN

Con diversos utensilios.


Presin intraoral.
Sellado labial.
Estabilidad de buccinadores.
Beso.

Succin

Succin

Succin

Succin

Beso forzado

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01/06/2016

Funciones orales
l

MASTICACIN

Fuerza y tono muscular.


Movimientos mandibulares.
Diversas texturas y durezas.
Formacin del bolo.
Recoleccin de restos alimentarios.

Masticacin

Fuerza y tono muscular

Fuerza y tono muscular

Formacin del bolo

Funciones orales
l

DEGLUCIN

Posicionamiento de rganos implicados.


Estimulacin del reflejo deglutorio (Loggeman)
Disparo deglutorio.
Distintas texturas, volmenes y densidades.
Prevencin de falsas rutas:
Cierre velar
Movilidad y cierre larngeo
Apnea

Cambios posicionales.
Maniobras deglutorias facilitadoras.

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01/06/2016

Deglucin

Posicionamiento lingual
(Mtodo Garliner)

Tipper - propulsin

Coord. Succin-deglucin

Coord. Respiracin-deglucin

Deglucin

Uso de espesantes

Deglucin con jeringa

CAMBIOS
POSICIONALES

ALIMENTOS
Consistencia
Viscosidad
Volumen

MANIOBRAS
FACILITADORAS

Deglucin

(Caractersticas del alimento)


l

Consistencia:

+/- finos (agua nctar)


+/- lquidos y homogneos.
+/- blandos (tortilla, pescado, carne...).
Viscosidad: +/- lubricados.

Volumen bolus: (cucharaditas)

Lquidos:
Semislidos:
Slidos:

(nctar miel puding)

+/- volumen en funcin del trastorno:

Poca sensibilidad:
Poca propulsin:
Riesgo aspiracin:

+ volumen
- volumen
- volumen

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Deglucin

(Volmenes del alimento)


l

El riesgo de aspiracin es volumen-dependiente: cuando el


volumen es pequeo (1-3 ml), las fases oral y farngea
suceden por separado, mientras que con un bolo grande (1520 ml) suceden simultneamente.
(Kharilas et al., 1993, 1996; Shaker et al., 1993)

TABLA APROXIMADA DE VOLMENES:

Saliva: 1-2 ml/cc.


Cucharilla de caf: 2,5 ml/cc.
Cucharilla de postre: 5 ml/cc.
Cuchara cadete o sopera rasa: 10 ml/cc.
Cuchara sopera colmada: 15 ml/cc.
Trago de una taza: 15-20 ml/cc.

Deglucin

(Cambios posicionales)
l

Flexin anterior del cuello (Chin-down)

Extensin del cuello (Chin-up)

Mantiene el alimento en la boca


Previene la aspiracin

Favorece el paso del bolo (mala propulsin lingual, mal sellado


labial...)

Dificulta la regurgitacin nasal.


*** Favorece la falsa va larngea.***
l

Rotacin o giro

Inclinacin lateral

Favorece el paso del bolo al lado opuesto


Favorece el paso del bolo hacia el mismo lado

Deglucin

(Maniobras deglutorias)
l

Maniobra mentn-esternn

Deglucin con resistencia

Deglucin forzada

Doble deglucin

Deglucin supragltica

43

01/06/2016

Deglucin

(Maniobras deglutorias)
l

Deglucin supra-supragltica

Maniobra de Mendelsohn

Maniobra de Masako

Maniobra de elevacin activa-asistida de la


laringe

Deglucin

(Ejercicio de Shaker)
l

Shaker y cols. (1997)

Ejercicio indicado para trabajar la apertura del EES.

Se pide al paciente que se tumbe en el suelo o en la cama


y que eleve la cabeza lo suficiente para verse los dedos de
los pies.

Mantener esta postura durante 1 minuto y descansar


durante otro minuto. Repetir 3 veces.
Despus de esta secuencia, el paciente eleva la cabeza, se
mira los dedos de los pies y baja la cabeza. Esta secuencia
de elevar y bajar la cabeza se repite 30 veces.
Realizar el ejercicio de Shaker 3 veces al da durante un
perodo de 6 semanas.

Funciones comunicativas
l

FONACIN

Emisiones normalizadas segn parmetros.


Coordinacin fono-respiratoria:

Emisiones en varios tiempos.


Series automticas.
Lectura en voz alta (poesa, texto pautado...)

RESONANCIA

ARTICULACIN

PROSODIA

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Recomendaciones para el
tratamiento
l

Deben marcarse objetivos concretos a corto y medio


plazo.
Eleccin de la tcnica ms adecuada a cada fase del
proceso rehabilitador.
Progresar segn tolerancia del paciente y segn
consolidacin de los avances previamente obtenidos.
Es importante fijar lmites a la terapia y respetarlos,
para evitar frustracin tanto en el paciente como en el
terapeuta.

Recomendaciones para el
tratamiento
l

Informar de forma adecuada al paciente de


todos los aspectos relativos a su tratamiento.

Saber escuchar y apoyar al paciente.

Estar alerta para detectar precozmente


infecciones, recidivas, estados depresivos...

Buscar la implicacin y participacin de la


familia.

CONCLUSIONES

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01/06/2016

Conclusiones finales
l

l
l
l
l

La D.O. est infradiagnosticada e infratratada, el 80% de


los pacientes no estn diagnosticados ni reciben ningn
tratamiento.
Dada la alta tasa de incidencia, todo hospital debera
contar con una Unidad de Disfagia.
Sera necesario un protocolo hospitalario consensuado.
La disfagia no est suficientemente codificada.
El abordaje de la D.O. debe ser interdisciplinar.
El tratamiento de la D.O. supone un importante ahorro en
gasto sanitario adems de un aumento de calidad de vida
para el paciente.

Conclusiones finales
l

l
l

El logopeda es el profesional que lleva a cabo la


rehabilitacin de la disfagia por trastornos estructurales.
Debe estar encuadrado en el marco de un equipo
multidisciplinar.
Debe saber involucrar a las familias / cuidadores.
Debe tener amplios conocimientos de:

Antomo-fisiologa.
Tcnicas de rehabilitacin en trastornos orofaciales, del
habla, voz y deglucin.
Terapia miofuncional.
Habilidades para la prctica clnica.

Conclusiones finales
l

Este tipo de tratamiento permite al


logopeda:

Conjugar numerosas tcnicas de


tratamiento:

Ampliar conocimientos
Fomentar la creatividad

Ampliar su horizonte profesional.

46

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Conclusiones finales
l

Este tipo de tratamiento permite al


paciente:

Corregir o compensar los trastornos y


alteraciones que han quedado como
secuela, especialmente los de la deglucin.

Reintegrarse de forma ms adecuada a su


entorno socio-laboral.

Mejorar su calidad de vida.

Conclusiones finales
l

El tratamiento de los trastornos de la deglucin


permite obtener muy a menudo una evolucin
favorable.
Sin embargo, la rehabilitacin entraa un alto riesgo
para el paciente por peligro de aspiracin
laringotraqueal, atragantamiento, asfixia...
Supone una responsabilidad civil y penal para el
terapeuta.
El efecto de este tratamiento sobre la calidad de vida
y reintegracin social de las personas justifica los
esfuerzos.

DIAGNSTICO DE LA D.O.
CODIFICACIN

la D.O. est claramente infradiagnosticada e infratratada


y, rara vez, se vinculan a ella sus complicaciones ms
importantes (malnutricin y neumona). Actualmente, el
estndar asistencial con el que cuenta la mayora de
los ciudadanos europeos que padecen D.O. no es muy
elevado, ya que el 80% de los pacientes no estn
diagnosticados ni reciben ningn tratamiento
Olle Ekberg & Rne Speyer
European Society for Swallowing Disorders

CODIFICACIN DE LA D.O:

Disfagia 787.2 (CIE-9)


Disfagia R-13 (CIE-10)

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01/06/2016

Muchas gracias

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