Examens Recommandés Pendant Grossesse

KCE REPORT 248BS
SYNTHSE
QUELS SONT LES EXAMENS RECOMMANDS PENDANT LA

GROSSESSE ?
2015
www.kce.fgov.be
KCE REPORT 248BS

GOOD CLINICAL PRACTICE
SYNTHSE
QUELS SONT LES EXAMENS RECOMMANDS PENDANT LA

GROSSESSE ?
WILFRIED GYSELAERS, PASCALE JONCKHEER, NADERA AHMADZAI, MOHAMMED T. ANSARI, SERENA CARVILLE, KATHARINA DWORZYNSKI,
LAURA GAUDET, JESSICA GLEN, KATIE JONES, PAUL MILLER, JENNIFER MARIE TETZLAFF, SOPHIE ALEXANDER, KAREL ALLEGAERT, KATRIEN
BEECKMAN, GILLES CEYSENS, YOLANDE CHRISTIANE, NADINE DE RONNE, BNDICTE DE THYSEBAERT, NICOLE DEKKER, ALEXANDRA DENYS,
PATRICIA EECKELEERS, ANA HERNANDEZ, EVELYNE MATHIEU, LIEVE SEUNTJENS, LEEN VERLEYE, SABINE STORDEUR
2015
www.kce.fgov.be
KCE Report 248Bs
PRFACE
Examens recommands pendant la grossesse
Une grossesse est avant tout une priode inoubliable ; donner naissance est une des choses les plus naturelles
qui soient. Lun comme lautre sont parfaitement physiologiques, et certainement pas des maladies. Dans une
socit comme la ntre, la grossesse et laccouchement se sont pourtant fortement mdicaliss. Ce qui
correspond aussi une certaine logique : nous sommes aujourdhui, comme jamais auparavant, conscients de
tout ce qui pourrait mal tourner, et nous avons, mieux que jamais auparavant, la possibilit dintervenir. Se donner
toutes les chances de mettre au monde des enfants en pleine sant est donc devenu une aspiration tout fait
lgitime. Lenjeu prend, pour les futurs parents, une ampleur tellement considrable que cela se rpercute
forcment sur les attentes des mdecins, sages-femmes et autres professionnels concerns. Partant, le contexte
mdico-lgal devient lui aussi de plus en plus sensible.
Rdiger des recommandations en matire de prvention nest jamais une tche facile, a fortiori quand il sagit de
prvention prnatale. Ce nest pas pour rien que lOrganisation mondiale de la Sant a considr quil tait
ncessaire une fois encore de remettre les points sur les i des bonnes pratiques spcifiques ce domaine. Bien
videmment, les recommandations doivent tre Evidence-Based, faire appel la technologie adquate tre
disponibles localement, tre multidisciplinaires, holistiques, et mettre la femme enceinte au centre des
proccupations des intervenants. Jusque-l, rien de renversant. Mais aussi et cest dailleurs par-l que lOMS
commence son numration le suivi dune femme dont la grossesse se droule normalement doit tre
dmdicalis. Il faut, toujours selon lOMS, accorder une attention particulire lidentit culturelle des futurs
parents et aux aspirations qui y sont lies, et enfin, il faut leur donner toute linformation ncessaire pour quils
puissent prendre les dcisions quils estiment justes. Nous touchons l un domaine thique trs sensible o,
ct du droit de savoir, celui de ne pas savoir doit aussi pouvoir tre invoqu.
En dautres mots, avant de recommander un dpistage ou un examen prnatal, il faut chaque fois peser le pour
et le contre : lanomalie que lon ne veut manquer aucun prix chez une femme enceinte se payera au prix de
nombreux faux positifs, et donc dune perte de srnit pour un nombre souvent bien plus important de femmes
dont les grossesses se droulent normalement. ventuellement mme au prix dune ponction amniotique, voire
dune interruption de grossesse. Cest fatalement l que se situent aujourdhui les limites quand il sagit de
mesurer des phnomnes biologiques. Ce sont des choix qui ne sont jamais simples et qui chauffent parfois les
esprits.
Nous tenons remercier sincrement les experts qui ont pris part au dveloppement de ce guide de pratique
clinique car ils nont pas mnag leurs efforts tout au long du projet. Grce leur implication, ces
recommandations sont, nous osons du moins lesprer, dautant plus pertinentes et proches de la ralit clinique
de notre pays.
Christian LONARD
Directeur gnral adjoint
Raf MERTENS
Directeur gnral
SYNTHSE
TABLE DES MATIRES
KCE Report 248Bs
PRFACE.............................................................................................................................................. 1
SYNTHSE ........................................................................................................................................... 2
TABLE DES MATIRES ..................................................................................................................................... 2
1.
INTRODUCTION ................................................................................................................................... 5
1.1.
CONTEXTE ........................................................................................................................................... 5
1.2.
2.
3.
4.
OBJECTIF DE LA RECOMMANDATION.............................................................................................. 5
FACTEURS DE RISQUE ...................................................................................................................... 6
APPROCHE CENTRE SUR LA FEMME ENCEINTE ........................................................................ 8
RECOMMANDATIONS CLINIQUES .................................................................................................... 9
4.1.
PROGRAMME DE VISITES PRNATALES ....................................................................................... 10

4.1.1. Nombre de consultations - actualisation ............................................................................... 10
4.2.
EXAMEN CLINIQUE ........................................................................................................................... 11

4.2.1. Indice de masse corporelle (IMC) actualisation ................................................................. 11
4.2.2. Tension artrielle - actualisation ........................................................................................... 11
4.2.3. Protinurie actualisation ..................................................................................................... 12
4.2.4. Hauteur du fond utrin actualisation .................................................................................. 12
4.2.5. Position foetale actualisation ............................................................................................. 12
4.2.6. Mouvements ftaux actualisation ..................................................................................... 13
4.3.
EXAMENS TECHNIQUES .................................................................................................................. 13

4.3.1. Rythme cardiaque ftal actualisation ................................................................................ 13
4.3.2. Echographie au cours du premier trimestre actualisation .................................................. 13
4.3.3. Echographie au cours du second trimestre actualisation .................................................. 14
4.3.4. Echographie au cours du troisime trimestre actualisation ............................................... 14
4.4.
HMATOLOGIE .................................................................................................................................. 14
4.4.1. Anmie actualisation .......................................................................................................... 14
4.4.2. Groupe sanguin, rhsus et anticorps anti-rythrocytaires actualisation ............................ 15
4.4.3. Hmoglobinopathies actualisation ..................................................................................... 15
KCE Report 248Bs
4.5.
DPISTAGE DES INFECTIONS ......................................................................................................... 15

4.5.1. Cytomgalovirus recherche intgrale ................................................................................ 16
4.5.2. Toxoplasmose recherche intgrale .................................................................................... 18
4.5.3. Chlamydia recherche intgrale .......................................................................................... 19
4.5.4. Streptocoques du groupe B recherche intgrale ............................................................... 20
4.5.5. Hpatite B actualisation ..................................................................................................... 20
4.5.6. Hpatite C actualisation ..................................................................................................... 21
4.5.7. Human immunodeficiency virus (HIV) actualisation .......................................................... 21
4.5.8. Rubole actualisation ......................................................................................................... 21
4.5.9. Syphilis actualisation .......................................................................................................... 22
4.5.10. Herps Simplex actualisation ............................................................................................. 22
4.5.11. Varicelle actualisation ........................................................................................................ 22
4.5.12. Vaginose bactrienne asymptomatique actualisation ........................................................ 22
4.5.13. Bactriurie asymptomatique actualisation ......................................................................... 23
4.6.
DTECTION DES PROBLMES CLINIQUES MATERNELS ............................................................ 23

4.6.1. Diabte gestationnel - recherche intgrale ........................................................................... 23
4.6.2. Hypothyrodie recherche intgrale ..................................................................................... 25
4.6.3. Dficience en vitamine D recherche intgrale ................................................................... 26
4.7.
DTECTION DES RISQUES SPCIFIQUES LA GROSSESSE .................................................... 27

4.7.1. Risque de prmaturit recherche intgrale ........................................................................ 27
4.7.2. Risque de pr-clampsie recherche intgrale ................................................................... 28
4.7.3. Surveillance des grossesses ayant dpass le terme estim recherche intgrale ........... 28
4.8.
5.
ALGORITHME ..................................................................................................................................... 29
MTHODOLOGIE ............................................................................................................................... 30
5.1.
LE GROUPE DE DVELOPPEMENT DU GUIDELINE (GDG) .......................................................... 30
5.2.
QUESTIONS DE RECHERCHE CLINIQUE ....................................................................................... 30

5.2.1. Approche hirarchique .......................................................................................................... 30
5.3.
FORMULATION DE RECOMMANDATIONS ...................................................................................... 31

5.3.1. Questions de recherche intgrale ......................................................................................... 31
5.3.2. Mise jour des recommandations KCE de 2004 ................................................................. 31
KCE Report 248Bs
6.
IMPLMENTATION ET MISE JOUR .............................................................................................. 33
6.1.
IMPLMENTATION............................................................................................................................. 33
6.1.1. Diffusion des informations aux utilisateurs cibles ................................................................. 33
6.1.2. Acteurs de la diffusion et de limplmentation de ce guide de pratique clinique .................. 33
6.2.
CONTRLE DE LA QUALIT DES SOINS ........................................................................................ 33
6.3.
MISE JOUR DU GUIDE DE PRATIQUE CLINIQUE ....................................................................... 33

RFRENCES .................................................................................................................................... 34
KCE Report 248Bs
1. INTRODUCTION
1.1. Contexte
Chaque anne, la Belgique enregistre plus de 125 000 naissances.1 Afin
dassurer une issue favorable chaque grossesse, il est essentiel que
chaque femme enceinte soit suivie de faon adquate et rgulire ds les
premires semaines et que les ventuels facteurs de risque soient identifis
et pris en charge en temps utile. Ces soins prnatals doivent sappuyer sur
les meilleurs lments de preuve scientifiques disponibles, de manire
viter les pratiques inappropries et leurs consquences, ne pas crer
dingalit entre les femmes et permettre une utilisation la plus judicieuse
possible des ressources des soins de sant. En 2004, le Centre Fdral
dExpertise des Soins de Sant (KCE) a publi un premier guide de pratique
clinique relatif aux soins prnatals (KCE Report 6).2 Depuis lors, de
nouvelles connaissances scientifiques ont t tablies, et de nouvelles
problmatiques ont fait leur apparition (p. ex. abaissement du seuil de
diagnostic du diabte gestationnel,3 nouveaux tests de dpistage pour les
risques de pr-clampsie). Par ailleurs, il est apparu que certains tests de
laboratoire qui ntaient dj pas recommands en 2004 continuent dtre
largement prescrits en Belgique.4 Ceci peut tre le reflet dune utilisation
excessive de ces tests de dpistage, avec la cl non seulement des cots
inutiles, mais aussi une srie de consquences ngatives pour les femmes
enceintes comme le risque de sur-diagnostics et de sur-traitements avec
tous les dsagrments et lanxit que cela implique.
1.2. Objectif de la recommandation

Ce guide de pratique clinique a pour objectif didentifier et de diffuser les
meilleures pratiques pour le suivi de base des grossesses faible risque.
La porte de ce travail a t dfinie avec les membres du Groupe de
Dveloppement du Guideline (GDG) et les parties prenantes (stakeholders)
qui ont dcid de se concentrer sur les femmes enceintes faible risque,
en dautres termes les femmes pour lesquelles aucun facteur de risque,
aucun problme de sant prexistant ou aucune complication exigeant des
tests additionnels ou une gestion adapte, nont t identifis (voir Tableau

1). Selon lAgence InterMutualiste (AIM 2010), ceci concerne 78,3% des
femmes enceintes belges (sur la base de lge, du statut socio-conomique
(Bnficiaires de lIntervention Majore) et de la consommation de
mdicaments pouvant suggrer une comorbidit).4 Les principes de soins
prnatals proposs par lOrganisation mondiale de la Sant (OMS) en 1998
sont utiliss comme rfrence dans le cadre de ce guide de pratique
clinique, notamment le premier principe qui souligne que la grossesse et la
naissance doivent tre considres comme un processus naturel de la vie
et quil convient de prodiguer aux femmes les soins essentiels tout en
limitant le nombre dinterventions au strict minimum (Chalmers et al. 2001
et OMS 1998 dans la recommandation australienne).5
Ce guide de pratique clinique se concentre sur le suivi clinique de base pour
toutes les grossesses. Il naborde pas les soins supplmentaires que
certaines femmes devront recevoir en raison de facteurs de risque
spcifiques ou de problmes de sant prexistants. Il envisage le dpistage
dun grand nombre de complications possibles de la grossesse, mais ne
dtaille ni examens ni la prise en charge de ces complications (par exemple,
la gestion de la pr-clampsie, les anomalies ftales et les grossesses
multiples). Par ailleurs, ce guide de pratique clinique ne dispense pas de
conseils gnraux sur le style de vie et la nutrition des femmes enceintes (
lexception de la toxoplasmose et du CMV) et naborde pas non plus les
interventions qui ne sont pas spcifiquement lies la grossesse (p. ex.
lexamen du sein en vue du dpistage du cancer). Enfin, ce guide ne couvre
pas le suivi long terme de ltat de sant des femmes, ni en gnral, ni en
cas de morbidit maternelle svre (p. ex. diabte, insuffisance rnale,
insuffisance cardiaque pendant la grossesse et devant faire lobjet dun suivi
aprs la dlivrance).
Ce guide propose un ensemble de recommandations qui sappuient sur les
preuves scientifiques actuelles. Les prestataires de soins sont encourags
les interprter en fonction de la situation, des valeurs et des prfrences
individuelles de la femme enceinte.
KCE Report 248Bs
2. FACTEURS DE RISQUE
Une liste de facteurs de risque a t dfinie par le GDG sur la base des recommandations du KCE de 2004, de NICE de 2008 et australiennes de 2014.2, 5, 6
Elle est prsente ci-dessous.
Tableau 1 Facteurs de risque qui peuvent ncessiter des soins complmentaires (liste non exhaustive)
Information gnrale
ge < 18 ans ou > 40 ans
Soins prnatals tardifs : 1re consultation prnatale aprs 20 semaines
Absence de soutien social, violence domestique, vulnrabilit psychosociale
Consommation de mdicaments
tat dimmunisation (non-vaccination contre les virus de lhpatite B et de la rubole et/ou absence dantcdents de rubole, de varicelle, de toxoplasmose et de cytomgalovirus)
Obsit (indice de masse corporelle (IMC) dau moins 35 kg/m au premier contact) ou sous-poids (IMC infrieur 18 kg/m lors du premier contact)
Facteurs lis au style de vie
Consommation de drogue
Consommation dalcool
Tabagisme actif et/ou passif
Comportements sexuels risque (pour les MST)
Antcdents familiaux
Maladies familiales ou troubles gntiques
Antcdents personnels
Toutes les pathologies prexistantes ou les interventions chirurgicales qui peuvent avoir un impact sur la grossesse, y compris :
obsit (IMC dau moins 35 kg/m au premier contact) ou sous-poids (IMC infrieur 18 kg/m au premier contact),
diabte,
affection endocrinienne,
maladie auto-immune,
maladie cardiovasculaire,
affection respiratoire,
affection rnale,
affection hpatique,
affection hmatologique,
cancer,
KCE Report 248Bs
affection neurologique,
affection psychiatrique.
Antcdents gyncologiques
Pathologie utrine (anomalie congnitale, cytologie cervicale anormale)
Chirurgie utrine (p. ex. csarienne, myomectomie ou conisation)
Mutilation gnitale
Antcdents obsttricaux
Minimum trois fausses couches documentes
Hypertension induite par la grossesse, pr-clampsie et syndrome HELLP
Diabte gestationnel
Psychose/Dpression du post-partum
Iso-immunisation Rhsus ou autres anticorps de groupes sanguins significatifs
Naissance prmature
Multiparit
Grande multiparit (quatre ou plus)
Morbidit prinatale svre (congnitale ou acquise)
Cette dfinition des facteurs de risques dbouche sur la formulation dune premire recommandation dordre gnral :
Recommandation
Afin de dterminer si des soins complmentaires sont ncessaires, il est recommand de collecter des informations relatives la grossesse en cours, aux
facteurs lis au style de vie qui peuvent avoir des rpercussions sur la grossesse, aux antcdents personnels et familiaux et, enfin, aux antcdents
gyncologiques et obsttricaux. Les facteurs de risque et les problmes de sant pralables doivent tre lists afin dinformer les femmes enceintes et les
professionnels de sant concerns que des soins complmentaires peuvent tre requis. Cette prise en compte de lanamnse sera complte par un examen
clinique afin dobjectiver certains facteurs de risque (mesure de la tension artrielle, du poids, dtection dun diabte prexistant par une mesure de glycmie
jeun).
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3. APPROCHE CENTRE SUR LA FEMME ENCEINTE

Il est dune importance capitale que les femmes soient informes le mieux possible au sujet de leur grossesse. Les consultations prnatales sont une excellente
opportunit pour aborder diffrents points, comme la description des diffrentes tapes de la grossesse, les explications des avantages et des inconvnients
de chaque test ou soin, etc. Ceci favorise lempowerment et encourage les prises de dcision claires.
Afin de prendre en compte le point de vue des femmes dans ce guide de pratique clinique, deux approches ont t utilises. Lune consiste formuler chaque
recommandation en optant pour un verbe qui ouvre la discussion avec les femmes. Ainsi les recommandations fortes (voir chapitre 4) commencent-elles en
gnral par la formulation Proposez chaque femme enceinte de . Une autre approche vise laborer des recommandations spcifiques une prise en
charge centre sur la femme enceinte. tant donn quil ntait pas prvu de faire une revue de la littrature sur ce sujet, nous avons utilis le guide de pratique
clinique australien de 20145 comme source de recommandations en cette matire. Ces recommandations gnrales nont aucun niveau de preuve et concernent
quatre points : la prparation la grossesse, la naissance et la parentalit, la prise de dcision claire, le fait que la dcision soit documente et
lorganisation dune premire visite suffisamment longue. Pour tout complment dinformation relative lapproche centre sur la femme enceinte, nous
renvoyons le lecteur aux recommandations australiennes de 2014 (Aus 2014) et de NICE de 2008.5, 6
KCE 2015 bas sur Aus

2014
Recommandations
Accordez aux femmes et leurs partenaires un soutien pour se prparer la grossesse, la naissance et la parentalit.
Proposez toutes les femmes enceintes une information base sur les preuves qui leur soit comprhensible et encouragez-les participer aux
dcisions concernant leurs soins. Il est en effet important que chaque femme ait la possibilit de prendre des dcisions claires concernant
ses soins et traitements, en partenariat avec les professionnels de la sant.
Envisagez de documenter les discussions et dcisions dans un dossier facilement accessible aux diffrents professionnels de la sant.
Envisagez une premire consultation prnatale plus longue que celles qui suivront en raison de l'important volume d'informations qui doit tre
chang.
KCE Report 248Bs
4. RECOMMANDATIONS CLINIQUES
Nous avons fait preuve dune prudence particulire dans la rdaction de ces
recommandations. Dabord parce quun dpistage est toujours une
intervention pour laquelle le principe de non-malfaisance primum non
nocere revt une importance cruciale. Quand il sapplique de surcrot
des femmes enceintes, qui ne sont donc pas malades, mais qui portent un
enfant que nous nous devons de protger, mettre en balance les risques et
les bnfices devient un exercice extrmement sensible.
Cest pour ces raisons quun faible niveau de preuve pourra malgr tout
mener une recommandation forte. Par exemple, la mesure de la hauteur
utrine est un examen clinique qui ne repose pas sur des preuves trs
solides ; il fait pourtant lobjet dune recommandation forte, cest--dire quil
doit tre propos toutes les femmes. En effet, son enjeu dtecter un
retard de croissance de lenfant est considrable par rapport ses effets
indsirables, qui sont nuls ou presque (le temps consacr par le
professionnel prendre la mesure).
Mthodologie
La mthodologie utilise pour laborer les recommandations de ce guide de
pratique clinique est dcrite au chapitre 5 de ce document. Deux mthodes
ont t utilises : une revue systmatique de la littrature pour dix questions
cliniques (identifies ci-dessous en tant que recherche intgrale ) et
lapproche ADAPTE en prenant le guideline australien de 2014 comme
rfrence pour 24 autres questions (identifies par le terme
actualisation).
Les recommandations sont marques comme suit :
[KCE 2004] indique que les preuves prsentes dans le guideline

australien de 2014 ne plaident pas en faveur dun changement du
contenu de la recommandation KCE 2004. Cette recommandation
reste donc inchange.
[KCE 2004, modifie] indique que la recommandation a t

modifie en fonction des preuves rapportes dans le guideline
australien de 2014.
[KCE 2004, lgrement modifie] indique quun changement

mineur a t apport la recommandation conformment aux
discussions avec les stakeholders et le GDG.
[KCE 2015] indique quune recherche intgrale a t effectue et
quaucun changement majeur na t apport la prcdente
recommandation.
[nouvelle KCE 2015] indique quune recherche intgrale a t

effectue et que la recommandation est nouvelle ou que celle de
2004 a t mise jour.
[KCE 2015, base sur Aus 2014] indique quune recommandation

a t importe du guideline australien de 2014. Cette marque na
t utilise que pour linformation et lapproche centre sur les
femmes enceintes.
Une force a t attribue aux recommandations provenant dune

recherche intgrale en utilisant le systme GRADE. La force des
recommandations dpend de lquilibre entre les effets souhaits et
indsirables dune intervention (en dautres termes, lavantage clinique net),
de la qualit des preuves disponibles, des valeurs et des prfrences, et
des cots estims (utilisation des ressources). Dans le cadre de ce guide
de pratique clinique, aucune tude cot/efficacit formelle ou recherche
systmatique de la littrature conomique na t conduite (en raison de la
limitation des ressources), quoique des tudes identifies pendant la
recherche de littrature mdicale aient parfois t prises en compte.
La force de chaque recommandation a t transcrite dans la formulation :
Proposez pour une forte recommandation positive et Envisagez pour
une faible recommandation positive ; Ne proposez pas pour une forte
recommandation ngative ou Ne proposez pas de manire systmatique
pour une faible recommandation ngative. Le tableau 2 prsente la
signification de la force des recommandations.
10
KCE Report 248Bs
Tableau 2 Force des recommandations selon le systme GRADE.

Grade
Dfinition
Forte
Les effets bnfiques de lintervention lemportent trs certainement sur les risques (lintervention est mettre en pratique) ou les effets
indsirables de lintervention lemportent trs certainement sur les bnfices attendus (lintervention est viter).
Faible
Les effets bnfiques de lintervention lemportent probablement sur les risques (lintervention est probablement mettre en pratique)
ou les effets indsirables de lintervention lemportent probablement sur les bnfices attendus (lintervention est probablement viter).
Source: Andrews JC, Schunemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, et al. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of a
recommendation's direction and strength. J Clin Epidemiol. 2013;66(7):726-35.
Le dveloppement de chaque recommandation est dtaill dans le rapport scientifique au chapitre 4.
4.1. Programme de visites prnatales
KCE 2004
4.1.1. Nombre de consultations - actualisation

Recommandation
Force de la
recommandation
Niveau de
preuve
Forte
A**
Proposez ds le dpart aux femmes enceintes ne prsentant pas de facteurs de risque un programme
de 10 rendez-vous* si elles sont primipares et de 7 rendez-vous* si elles sont multipares.
* Ces rendez-vous ne concernent pas exclusivement les gyncologues mais aussi les sages-femmes et les mdecins gnralistes assurant le suivi des grossesses.
** Niveau de preuve provenant du guideline australien de 2014 : A=Une ou plus dune tude de niveau I avec faible risque de biais ou plusieurs tudes de niveau II avec faible
risque de biais (voir Tableau 3 - chapitre 5.3.)
KCE Report 248Bs
11
4.2. Examen clinique

La plupart des examens cliniques mentionns sont recommands avec force, mme lorsque les niveaux de preuve laissent dsirer. Le GDG a en effet
considr que la balance bnfices-risques tait positive pour ces examens : ils permettent de renforcer le contact avec la femme enceinte, sont peu coteux,
ne comportent pas de risques majeurs et sont largement implants dans la pratique. Au-del de leur fonction premire, ils doivent aussi tre vus comme autant
dopportunits dinformer la femme enceinte et dchanger avec elle sur son vcu, avec une attention particulire pour certains risques psychologiques, comme
par exemple lapparition dun sentiment de culpabilit si son volution pondrale nest pas satisfaisante ou une obsession angoissante propos des mouvements
du bb.
KCE 2015
base sir
Aus 2014
KCE 2004
4.2.1. Indice de masse corporelle (IMC) actualisation

Recommandation
Force de la
recommandation
Niveau de
preuve
Proposez chaque femme enceinte de la peser et de calculer son IMC ds la 1 consultation (et/ou
lors d'une consultation prconceptionnelle).
Forte
B*
Proposez chaque femme enceinte de suivre rgulirement son volution pondrale.
Forte
NA (PP)**
Conseillez chaque femme enceinte sur la prise de poids qui est approprie son IMC.
Forte
A***
* Niveau de preuve provenant du guideline australien de 2014 : B=Une ou deux tudes de niveau II avec un faible risque de biais ou analyse systmatique/plusieurs tudes de
niveau III avec un faible risque de biais ; **PP=point de pratique; ***A=Une ou plusieurs tudes de niveau I avec un faible risque de biais ou plusieurs tudes de niveau II avec
un faible risque de biais (cf. Tableau 3 au chapitre 5.3.)
KCE 2004
4.2.2. Tension artrielle - actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Forte
NA*
Proposez chaque femme enceinte de mesurer sa tension artrielle lors de chaque consultation au
cours de la grossesse, et lors de la consultation prconceptionnelle. Une tension artrielle diastolique
90 mmHg est considre comme un facteur de risque de complications telles que la pr-clampsie.
* Niveau de preuve provenant du guideline australien de 2014 : B seulement pour la mesure de la tension artrielle lors de la premire visite prnatale et approche consensuelle
pour la mesure a posteriori; B= Une ou deux tudes de niveau II avec un faible risque de biais ou analyse systmatique/plusieurs tudes de niveau III avec un faible risque de
biais (cf. Tableau 3 au chapitre 5.3.)
12
KCE Report 248Bs
KCE 2004 modifie
4.2.3. Protinurie actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Faible
NA*
Envisagez de rechercher la prsence de protinurie lors de la premire consultation des femmes

enceintes afin d'identifier les maladies rnales et affections des voies urinaires. Aprs 20 semaines de
grossesse, vous pouvez envisager de rechercher la prsence de protinurie chaque consultation en
combinaison avec une mesure de la tension artrielle afin de dpister une pr-clampsie. En Belgique,
les tigettes combinent souvent la possibilit de mesurer plusieurs lments en plus des protines,
comme les nitrites.
* Niveau de preuve provenant du guideline australien de 2014 : Recommandation consensuelle en labsence de preuves pour la premire partie et C pour la seconde, mais
lgrement diffrente de la recommandation KCE ; C=Une ou deux tudes de niveau III avec un faible risque de biais ou des tudes de niveau I et II avec un risque de biais
modr (cf. Tableau 3 au chapitre 5.3.)
KCE 2004
4.2.4. Hauteur du fond utrin actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Forte
NA (CBR)*
A partir de la 24 semaine de grossesse, proposez chaque femme enceinte de dterminer la hauteur

du fond de l'utrus lors de chaque consultation en vue de pouvoir dtecter une situation anormale telle
qu'un retard de croissance, une macrosomie foetale ou un oligohydramnios.
* Niveau de preuve provenant du guideline australien de 2014 : CBR=Recommandation consensuelle en raison dlments de preuve insuffisants pour appuyer la
recommandation (cf. Tableau 3 au chapitre 5.3.)
KCE 2004
4.2.5. Position foetale actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Forte
C*
A partir de la 36 semaine ou au-del, proposez chaque femme enceinte de dterminer la position

ftale (au moyen des manuvres de Lopold). A partir de la 36 semaine, une position inadquate
peut, en effet, influencer la politique adopter ultrieurement la fin de la grossesse et
laccouchement. Lorsqu'une anomalie positionnelle est suspecte, envisagez de la confirmer par
examen chographique.
* Niveau de preuve provenant du guideline australien de 2014 : C=Une ou deux tudes de niveau III avec un faible risque de biais ou des tudes de niveau I et II avec un risque
de biais modr (cf. Tableau 3 au chapitre 5.3.)
KCE Report 248Bs
13
KCE 2004
4.2.6. Mouvements ftaux actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Forte
NA (CBR)*
Informez chaque femme enceinte de l'importance accorder la perception des mouvements de l'enfant
et de la ncessit de prendre contact avec un professionnel de la sant en cas de perception d'une
diminution ou de l'absence de mouvements.
* Niveau de preuve provenant du guideline australien de 2014: CBR=Recommandation consensuelle en raison dlments de preuve insuffisants pour appuyer la recommandation
4.3. Examens techniques

Les chographies du premier et du second trimestres sont bases sur des niveaux de preuve suffisamment levs pour tre recommandes avec force chez
toutes les femmes enceintes. Ce nest pas le cas de lchographie de troisime trimestre, dont lutilit nest dmontre que dans certains cas spcifiques. En
ce qui concerne la mesure du rythme cardiaque ftal par auscultation Doppler, lexamen est envisag malgr le peu dvidence quant son utilit pour
lvolution de la grossesse, parce quil permet de rduire lanxit de la maman et daugmenter son attachement au bb.
KCE 2004
modifie
4.3.1. Rythme cardiaque ftal actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Faible
NA (CBR)*
A partir de 12 semaines de grossesse, envisagez de mesurer le rythme cardiaque foetal par auscultation
Doppler chaque consultation. Cet examen permet de confirmer que le foetus est bien en vie.
KCE 2004
lgrement
modifie
4.3.2. Echographie au cours du premier trimestre actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Forte
B**
Proposez chaque femme enceinte d'effectuer une chographie entre 11 et 13 semaines 6 jours*, afin
de pouvoir notamment dterminer lge gestationnel et dtecter les grossesses multiples. Une bonne
connaissance de lge gestationnel amliore notamment les performances des examens de dpistage
d'un ventuel syndrome de Down et peut diminuer le nombre d'inductions causes par des erreurs dans
lestimation du terme.
* Il est recommand de fournir la femme enceinte et son partenaire, durant une consultation pralable, des informations claires sur les tests de dpistage possibles pour le
syndrome de Down, et de librer suffisamment de temps pour obtenir un consentement clair.
** Niveau de preuve provenant du guideline australien de 2014 : B=Une ou deux tudes de niveau II avec un faible risque de biais ou analyse systmatique/plusieurs tudes de
niveau III avec un faible risque de biais (cf. Tableau 3 au chapitre 5.3.)
14
KCE Report 248Bs
Pour le dpistage danomalies chromosomiques ftales comme le syndrome de Down, nous renvoyons le lecteur au rapport 222 du KCE sur le test prnatal
non invasif pour la trisomie 21 publi en 2014.7
KCE 2004
4.3.3. Echographie au cours du second trimestre actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Forte
B*
Proposez chaque femme enceinte deffectuer une chographie, entre la 18 et la 22 semaine, afin
de dtecter les anomalies structurelles.
KCE 2004
modifie
4.3.4. Echographie au cours du troisime trimestre actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Faible
NA
Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Proposez chaque femme enceinte au dbut de la grossesse de dtecter la prsence d'une anmie. Il
est utile de mesurer galement, en plus de la concentration de l'hmoglobine, les MCV, MCH et
MCHC**. Un second examen au dbut du 3 trimestre peut s'avrer indiqu en prvision de
l'accouchement.
Forte
NA (CBR)*
Il n'est pas dmontr qu'une numration plaquettaire et leucocytaire soit utile pendant la grossesse.
Toutefois, en Belgique, ce test est ralis en routine par le laboratoire en mme temps que la dtection
de l'anmie.
NA
NA
Au cours du 3 trimestre, envisagez d'effectuer une chographie afin de dterminer la position du

ftus, dvaluer la croissance ftale et de rvaluer la position du placenta si lchographie du
deuxime trimestre en donnait lindication.
4.4. Hmatologie
KCE 2004
modifie
KCE 2004
4.4.1. Anmie actualisation
* Niveau de preuve provenant du guideline australien de 2014 : CBR=Recommandation consensuelle en raison dlments de preuve insuffisants pour appuyer la
recommandation (cf. Tableau 3 au chapitre 5.3.). **MCV=Volume globulaire moyen (VCM); MCH=Teneur corpusculaire moyenne en hmoglobine (TCMH); MCHC=Concentration
corpusculaire moyenne en hmoglobine (CCMH)
KCE Report 248Bs
15
Les effets dltres dune anmie pendant la grossesse ont t jugs suffisamment svres par le GDG pour justifier une recommandation forte alors mme
que les preuves sont de faible niveau. De plus, comme lexamen est peu coteux, sans grands inconvnients et quun traitement existe, la balance bnficesrisques a t considre suffisante pour recommander le dpistage chez toutes les femmes enceintes.
KCE 2004
4.4.2. Groupe sanguin, rhsus et anticorps anti-rythrocytaires actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Forte
B*
Proposez chaque femme enceinte au dbut de la grossesse (ou avant) de dterminer son groupe
sanguin et son rhsus (RhD) s'ils sont inconnus et proposez une recherche d'anticorps antirythrocytaires.
* Niveau de preuve provenant du guideline NICE 2008 : B= Recommandation directement base sur les preuves de niveau II ou recommandation extrapole des preuves de
niveau I (cf. Tableau 3 au chapitre 5.3.)
KCE 2004
4.4.3. Hmoglobinopathies actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Faible
NA (CBR)*
Ne proposez pas chaque femme enceinte une dtection des hmoglobinopathies par lectrophorse.
Proposez de pratiquer un dpistage slectif sur base des facteurs de risque.**
** Facteurs de risque = antcdents familiaux danmie, de thalassmie ou dautres variantes anormales de lhmoglobine; femmes originaires dautres rgions que lEurope du
Nord ; symptmes cliniques suggrant un trouble li lhmoglobine (comme des syndromes de douleurs aigus rcurrentes ou une susceptibilit accrue aux infections); rsultats
anormalement faibles de MCV ou de MCH.
4.5. Dpistage des infections

tant donn les faibles preuves defficacit de leur dtection systmatique
et, dans certains cas, les moyens limits de traitement durant la grossesse,
quatre infections ont t considres comme ne ncessitant pas un
dpistage universel : la chlamydia, lhpatite C, lherps simplex et la
vaginose bactrienne. Ces recommandations ngatives sont de force faible,
ce qui signifie quelles concernent la majorit des femmes mais quil peut y
avoir des exceptions. Certains facteurs de risque peuvent en effet tre pris
en considration pour justifier un dpistage. Cest le cas des femmes de
moins de 25 ans ou des femmes ayant des antcdents de maladies
sexuellement transmissibles pour linfection chlamydia. Pour lhpatite C,

ce sont surtout les femmes ayant consomm de la drogue par voie
intraveineuse, ayant t incarcres ou prsentant des tatouages et
piercings effectus par des non professionnels qui doivent attirer lattention.
Par ailleurs, pour le cytomgalovirus, la toxoplasmose et le streptocoque du
groupe B, certaines recommandations positives sont fortes alors mme
quelles reposent sur un niveau de preuve faible. Cela rsulte chaque fois
dune mise en balance des bnfices et risques. Une explication spcifique
est donne sous les recommandations concernes.
16
KCE Report 248Bs
Nouvelle
KCE 2015
Nouvelle KCE 2015
KCE 2015
4.5.1. Cytomgalovirus recherche intgrale

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
On ne dispose pas de preuves suffisantes pour recommander un dosage srologique des anticorps
contre le cytomgalovirus chez toutes les femmes enceintes. Un examen srologique unique
prfrentiellement avant la grossesse peut s'avrer utile sil peut inciter les femmes (non-immunises)
prendre des mesures prventives ou sil permet de rassurer (du moins partiellement) celles qui sont
immunises.
Faible
Trs faible
Dans le cas o un dosage srologique des anticorps contre le cytomgalovirus est propos, il faut veiller
informer les femmes enceintes et leurs partenaires de toutes les consquences possibles de lexamen
et demander leur consentement.
Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Forte
Trs faible
Recommandation politique
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
NA
NA
Malgr labsence de bnfices clairement dmontrs, discutez avec les femmes enceintes des mesures
de prvention primaire permettant de diminuer le risque dinfection cytomgalovirus, telles que :
o Se laver rgulirement les mains, surtout aprs avoir eu un contact avec de la salive ou de l'urine
d'enfants en bas ge (par exemple aprs avoir chang des couches) ou porter des gants lors du
changement de couches et/ou de la manipulation du linge sale d'enfants.
o S'assurer que les jouets, plans de travail et autres surfaces qui entrent en contact avec les fluides
corporels de jeunes enfants soient propres.
Des donnes relatives la valeur diagnostique des tests srologiques, de lamniocentse et de

limagerie, lvolution clinique des enfants infects ainsi quaux effets ngatifs du dpistage sur des
grossesses normales devraient tre rcoltes dans le contexte belge afin dvaluer de manire
adquate les bnfices et les dommages, court et long terme, du dpistage du CMV.
KCE Report 248Bs
Pourquoi le dpistage systmatique du cytomgalovirus nest-il pas

recommand ?
Entre 0,15 et 2% des femmes enceintes contractent une primo-infection au
cytomgalovirus (CMV) durant leur grossesse.8 Dans 20 40% des cas,
cette infection se propage au ftus.
Les femmes dj sropositives pour le CMV en dbut de grossesse ne sont
pas protges 100% ; une rinfection est toujours possible, mais avec un
risque de transmission au ftus beaucoup plus rare (0,22,2%).9
Les consquences dune infection pour le ftus sont trs variables ; elles
vont de labsence totale de consquences aux squelles neurologiques
graves (surdit, retard mental, troubles oculaires, entre autres). Des enfants
asymptomatiques la naissance peuvent aussi dvelopper des problmes
plus tard dans la vie (5-15%).
Dans notre pays, de nombreux mdecins et sages-femmes proposent
systmatiquement un dpistage de linfection CMV toutes les
femmes enceintes en dbut de grossesse. Certains rptent mme ce
contrle rgulirement. Or il sagit dun geste qui peut tre lourd de
consquences ; ce titre, il ne devrait tre pos quau terme dune
rflexion commune mene par le praticien avec les futurs parents.
Deux niveaux de rflexion sont prendre en compte.
Primo, de faon gnrale, il nexiste dans la littrature aucune preuve quun
tel dpistage ralis de faon systmatique permette de diminuer le nombre
denfants porteurs de squelles.
Secundo, pour chaque femme enceinte individuellement, la pratique du
dpistage du CMV peut dboucher sur une cascade dexamens qui
comportent chacun leur part dincertitudes, de risques, danxit et de
stress. En effet :
La prcision des tests srologiques nest pas optimale et ne permet

pas de dterminer avec certitude si linfection a eu lieu avant la
grossesse ou au dbut de celle-ci. Par ailleurs, tant donn que les
rinfections sont possibles, un dpistage ngatif ne peut jamais
rassurer 100%.
Sil savre que linfection maternelle sest produite pendant la

grossesse, une amniocentse et une imagerie (chographie, IRM)
doivent alors tre pratiques pour tenter de dterminer si le ftus a t
17
affect. On sait que lamniocentse saccompagne dun risque, faible

mais bien document, de complications pouvant aller jusqu la fausse
couche. Par ailleurs, la prcision tant de lchographie que de lIRM est
assez limite pour le diagnostic de lsions lies au CMV. Sans compter
que certaines lsions peuvent se dvelopper plus tard dans la
grossesse, voire aprs la naissance.
lheure actuelle, aucun moyen daction na prouv son efficacit, ni

pour prvenir la transmission intra-utrine du virus, ni pour traiter
une infection intra-utrine (certaines approches sont toutefois en
cours dvaluation). La seule solution qui peut tre propose si lon
suppose une atteinte grave du ftus est linterruption de grossesse,
mesure radicale, leste dun poids psychologique non ngligeable. Il
est difficile de prendre une telle dcision dans un contexte dincertitudes
multiples.
Nous navons trouv dans la littrature aucune tude analysant sous ces
diffrents angles le rapport bnfices-risques dun dpistage systmatique
de linfection par CMV durant la grossesse. Il est ds lors difficile de
justifier la mise en uvre dun dpistage gnralis des infections
CMV.
Nanmoins, il faut tenir compte des pratiques implantes dans notre pays,
notamment les dpistages de CMV raliss dans le cadre de la mdecine
du travail, et le fait que tant les professionnels que les futurs parents
prfrent viter tout prix de prendre le risque de mettre au monde des
enfants porteurs de handicaps.
Le GDG a donc estim que, si un dpistage systmatique du CMV ne peut
tre recommand, un dpistage en dbut de grossesse peut tre
envisag pour autant que les futurs parents soient clairement informs
des issues possibles, et quils marquent formellement leur accord. Un
tel dpistage en dbut de grossesse permet dencourager les futures mres
prendre certaines prcautions et de rassurer (du moins partiellement)
celles qui sont immunises (recommandation faible).
18
KCE Report 248Bs
Mesures de prvention
Recherches
En ce qui concerne les mesures de prvention (conseils dhygine), il nest

pas non plus scientifiquement prouv quelles permettent de rduire la
frquence des infections maternelles. Toutefois, tant donn que ces
conseils sont simples comprendre, faciles donner, et potentiellement
utiles de faon gnrale contre dautres infections, et tant donn la gravit
potentielle de linfection CMV, le GDG a estim que ces conseils mritent
dtre proposs aux femmes enceintes (recommandation forte).
Par ailleurs, afin de pouvoir continuer ce dbat sur des bases (belges) plus
solides, il serait utile de disposer de donnes fiables sur la valeur
diagnostique des tests srologiques, de lamniocentse et de limagerie, sur
lvolution clinique des enfants infects ainsi que sur les effets ngatifs du
dpistage sur des grossesses normales. Dun point de vue socital, ces
donnes sont galement ncessaires pour pouvoir valuer lintrt dun
programme de dpistage par rapport dautres mesures destines rduire
dautres causes de handicap, comme la prmaturit.
Nouvelle KCE 2015
KCE 2015
4.5.2. Toxoplasmose recherche intgrale

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Faible
Trs faible
Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Forte
Trs faible
On ne dispose pas de preuves suffisantes pour rpter en routine un dosage srologique des anticorps
contre la toxoplasmose, chez toutes les femmes enceintes et diffrents moments de la grossesse.
Un examen srologique unique avant ou au commencement de la grossesse peut s'avrer utile dans
la mesure o il peut inciter les femmes (non-immunises) prendre des mesures prventives ou il peut
rassurer celles qui sont immunises.
Malgr labsence de bnfices clairement dmontrs, discutez avec les femmes enceintes non
immunises des mesures de prvention primaire permettant de diminuer le risque de toxoplasmose,
telles que :
o Se laver les mains avant de manipuler les aliments.
o Laver soigneusement avant de manger tous les fruits et lgumes, y compris les salades prtes
l'emploi.
o Cuire soigneusement les viandes et les plats prpars.
o Porter des gants et se laver soigneusement les mains aprs avoir manipul de la terre et/ou jardin.
o Eviter de toucher les excrments de chat.
KCE Report 248Bs
Pourquoi le dosage rpt des anticorps contre la toxoplasmose nestil pas recommand ?
En Belgique, le taux de sroconversion pour la toxoplasmose est trs bas
pendant la grossesse ; il a t estim 0,09% la fin des annes 1990
(1991-2001).10 Le risque global de transmission verticale est de 20% ; il est
faible en dbut de grossesse et crot progressivement au cours des mois
suivants.11
Pour le ftus, les consquences dune infection (toxoplasmose
congnitale) sont essentiellement des atteintes crbrales et oculaires dont
la gravit est trs variable. Les lsions les plus graves, comme
lhydrocphalie, sont dtectables en chographie de routine.
Dans notre pays, de nombreux mdecins et sages-femmes proposent
systmatiquement un dosage des anticorps contre la toxoplasmose
toutes les femmes enceintes en dbut de grossesse. Certains rptent
ce contrle rgulirement chez les femmes srongatives, pour
pouvoir ragir rapidement en cas de sroconversion.
Il nexiste toutefois pas de preuves fiables quun tel dpistage
permette de rduire la frquence des toxoplasmoses congnitales, ni
le dveloppement de squelles pour le bb 1, 3 ou 4 ans de suivi.
Par ailleurs, ce dpistage comporte un certain nombre dinconvnients et de
consquences dont il faut tenir compte :
la prcision des tests srologiques nest pas optimale et ne permet pas

de dterminer avec certitude le moment de linfection ;
une amniocentse est ensuite ncessaire pour dterminer la

contamination ftale ;
19
il est trs difficile de prdire avec certitude le risque de squelles du

ftus ;
lefficacit des traitements actuels durant la grossesse nest pas bien

connue (incertitude quant limpact sur la transmission de linfection ou
le dveloppement de squelles chez lenfant, incertitudes quant aux
effets secondaires).
Le GDG a donc estim que les bnfices dun dosage systmatique et
rpt sont trs limits et ne contrebalancent pas ses possibles
inconvnients. Il conseille de se limiter un examen srologique unique en
dbut de grossesse (ou avant) si cela peut encourager les futures mres
non-immunises prendre des mesures prventives, et rassurer celles qui
sont immunises (recommandation faible).
Mesures de prvention
Les mesures de prvention sont simples et bien connues des femmes
belges (ce qui constitue dailleurs peut-tre une explication au taux bas de
sroconversion dans notre pays). Mais il nexiste pas de preuves fiables que
ces mesures (lavage des mains, lavage des fruits et lgumes, cuisson des
viandes, porter des gants pour jardiner et viter le contact avec des
excrments de chat) sont efficaces pour rduire les taux de sroconversion.
Toutefois, tant donn que ces mesures sont relativement faciles mettre
en uvre, peu coteuses et potentiellement bnfiques contre dautres
infections, le GDG a estim que leurs bnfices potentiels sont largement
suprieurs leurs inconvnients. Ces mesures prventives doivent tre
proposes aux femmes enceintes (recommandation forte).
Nouvelle
KCE
2015
4.5.3. Chlamydia recherche intgrale

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Faible
Trs faible
Ne proposez pas systmatiquement chaque femme enceinte une dtection du Chlamydia trachomatis.
20
KCE Report 248Bs
KCE 2015
4.5.4. Streptocoques du groupe B recherche intgrale

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Proposez de procder un prlvement vaginal et rectal chez toutes les femmes entre la 35me et la
37me semaine de grossesse en vue d'une culture pour la dtection des streptocoques du groupe B
(SGB), sauf :
o si un enfant prcdent a contract une maladie invasive due aux SGB ;
o si une bactriurie aux SGB a t dtecte durant la grossesse en cours ;
o si l'accouchement a lieu avant 37 semaines.
Forte
Trs faible
Dans ces trois derniers cas, le traitement peut tre instaur, sans prlvement pralable.
Le GDG a choisi dmettre une recommandation forte en faveur du dpistage universel des streptocoques du groupe B (SGB) malgr un niveau de preuve
faible parce quil a estim que les bnfices en termes de prvention dvnements potentiellement trs graves sont suffisants pour contrebalancer ses effets
secondaires la fois rares et acceptables. De plus, lantibiotique utilis est spectre troit et le SGB na toujours pas dvelopp de rsistance la pnicilline
malgr de longues annes dutilisation. Enfin, il sagit dun dpistage qui est bien accept par les femmes et qui est bien implant dans la pratique en Belgique,
notamment depuis quil a t recommand par le KCE et le Conseil suprieur de la Sant en 2004. Il ne faudra donc pas prvoir de moyens supplmentaires
pour le mettre en uvre.
KCE 2004
lgrement
modifie
4.5.5. Hpatite B actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Forte
A*
Proposez, aux femmes enceintes dont le statut immunitaire nest pas connu, une dtection de lantigne
de surface du virus de l'hpatite B (Ag HBs), puisqu'il existe un traitement efficace en postnatal pour
rduire le risque de transmission mre-enfant.
* Niveau de preuve provenant du guideline australien de 2014 : A=Une ou plusieurs tudes de niveau I avec un faible risque de biais ou plusieurs tudes de niveau II avec un
faible risque de biais (cf. Tableau 3 au chapitre 5.3.)
KCE Report 248Bs
21
KCE 2004
modifie
4.5.6. Hpatite C actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Faible
C*
Ne proposez pas systmatiquement chaque femme enceinte une dtection de l'hpatite C.
* Niveau de preuve provenant du guideline australien de 2014 : C=Une ou deux tudes de niveau III avec un faible risque de biais ou des tudes de niveau I et II avec un risque
de biais modr (cf. Tableau 3 au chapitre 5.3.)
KCE 2004
lgrement
modifie
4.5.7. Human immunodeficiency virus (HIV) actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Forte
B*
Proposez chaque femme enceinte un test HIV au commencement de la grossesse aprs lui en avoir
expliqu lutilit.
KCE 2004
lgrement
modifie
4.5.8. Rubole actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Forte
B*
Proposez, aux femmes enceintes dont le statut immunitaire nest pas connu, une dtection des anticorps
IgG contre la rubole, au dbut de la grossesse (ou avant). Cette dtection a pour but didentifier les
femmes non immunises contre la rubole, de leur conseiller dviter dtre en contact avec des
personnes prsentant une ruption cutane et de permettre leur vaccination en priode de post-partum.
22
KCE Report 248Bs
KCE 2004
4.5.9. Syphilis actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Forte
B*
Un traitement tant favorable pour le pronostic tant de la mre que de l'enfant, proposez chaque
femme enceinte une dtection de la syphilis, au commencement de la grossesse (ou avant).
KCE 2004
modifie
4.5.10. Herps Simplex actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Faible
IV*
Ne proposez pas systmatiquement aux femmes enceintes un examen srologique de recherche de

l'herps simplex.
* Niveau de preuve provenant du RCOG 2007 : IV= lments de preuve obtenus des rapports de comit dexperts ou davis et/ou dexpriences cliniques dautorits respectes.
Indique une absence dtudes cliniques de bonne qualit directement applicables.
KCE 2004
modifie
4.5.11. Varicelle actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Faible
NA
Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Faible
B*
Pour les femmes enceintes qui n'ont aucun antcdent de varicelle selon l'anamnse, envisagez
d'effectuer un examen srologique de recherche des anticorps IgG contre la varicelle. Les femmes
enceintes devraient viter dtre en contact avec des personnes prsentant une varicelle ou une
ruption cutane.
KCE 2004
modifie
4.5.12. Vaginose bactrienne asymptomatique actualisation
Ne proposez pas toutes les femmes enceintes deffectuer une dtection de routine de la vaginose
bactrienne asymptomatique. Les donnes probantes suggrent, en effet, que la dtection et le
traitement de la vaginose bactrienne asymptomatique chez les femmes enceintes bas risque ne
changent rien au risque de naissance prmature.
KCE Report 248Bs
23
KCE 2004
modifie
4.5.13. Bactriurie asymptomatique actualisation

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Forte
A*
Proposez chaque femme enceinte de dtecter la prsence d'une bactriurie asymptomatique (par un
examen direct et une culture d'urines obtenues mi-jet) puisqu'il existe un traitement efficace pouvant
rduire le risque de pylonphrite. Vous pouvez envisager deffectuer cette dtection au dbut du
deuxime trimestre.
* Niveau de preuve provenant du guideline australien de 2014 : A=Une ou plusieurs tudes de niveau I avec un faible risque de biais ou plusieurs tudes de niveau II avec un
faible risque de biais (cf. Tableau 3 au chapitre 5.3.)
4.6. Dtection des problmes cliniques maternels
KCE 2015
KCE 2015
4.6.1. Diabte gestationnel - recherche intgrale

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Proposez deffectuer un dpistage du diabte gestationnel entre la 24 et la 28 semaine de grossesse

chez les femmes enceintes risque de diabte.
Strong
NA*
Envisagez deffectuer un dpistage du diabte gestationnel chez les femmes enceintes ne prsentant
par ailleurs pas de risque particulier de diabte.
Recommandation
Faible
Trs faible
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
NA
NA
On ne dispose pas actuellement de preuves suffisantes pour recommander le remplacement

systmatique du dpistage du diabte gestationnel en deux tapes par un autre type de dpistage ou
par d'autres seuils. Les critres IADPSG** devraient tre utiliss prfrentiellement dans le cadre de la
recherche et d'une collecte de donnes cliniques.
* NA=Le but de la revue systmatique de la littrature ntait pas dvaluer lefficacit du dpistage du diabte gestationnel mais de dterminer la stratgie de dpistage la plus
prcise. Dans le guide du KCE de 2004, le dpistage du diabte gestationnel entre la 24 et la 28 semaine tait support par un haut niveau de preuve (level A= Recommandation
directement fonde sur des preuves appartenant au niveau I c.--d. revue systmatique et mta-analyse dessais cliniques randomiss (RCT) ou au minimum 1 RCT)
** IAPDSG=International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups
24
Pourquoi ny a-t-il pas de prise de position sur la stratgie de dtection

du diabte gestationnel ?
Lutilit de la prise en charge du diabte gestationnel ne fait plus de doute
pour personne ; elle permet notamment de rduire le risque de prclampsie, de dystocie et de macrosomie. Par contre, les opinions divergent
quant aux stratgies de dpistage.
Certains auteurs sont en faveur dun dpistage adress toutes les
femmes, dautres sont davis quil faut le rserver aux seules femmes
risque. Les partisans dun dpistage universel sappuient sur des tudes
randomises dmontrant que mme le traitement dun diabte gestationnel
lger peut avoir certains bnfices, notamment en termes de pr-clampsie,
poids la naissance et dystocie.12, 13 Or, si on ne dpiste que les femmes
risque, on risque de passer ct de ces cas de diabte lger.
Cest galement dans lide dlargir le dpistage des cas plus lgers que
lInternational Association of Diabetes Pregnancy Study Groups (IADPSG)
a propos une nouvelle stratgie de dpistage (un test unique dHGPO
75 mg 24-28 semaines au lieu des deux tapes classiques
OSullivan+HGPO) et de nouveaux critres de diagnostic. Ces nouveaux
critres sappuient sur ltude HAPO (Hyperglycemia and Adverse
Pregnancy Outcomes, 2008)14 qui a analys les risques associs divers
degrs dintolrance au glucose et mis en vidence des risques augments
mme en dessous des seuils classiques de diagnostic du diabte
KCE Report 248Bs
gestationnel. Nanmoins, il nest pas certain que ces rsultats soient

transposables des situations de routine, ni que cette nouvelle stratgie
puisse effectivement rduire les risques de mortalit prinatale et de
macrosomie. Par ailleurs, le risque de sur-diagnostic est loin dtre
ngligeable puisque ces nouveaux critres augmentent de 2 3 fois la
prvalence du diabte gestationnel.15
En Belgique, les diffrentes stratgies coexistent. Une tude multicentrique
(the BEDIP study) a dbut en 2014 pour comparer la diffrence de
prvalence du diabte gestationnel selon quil est dpist par la stratgie
classique en deux temps ou par la stratgie prne par lIADPSG. Les
premiers rsultats sont attendus pour 2017. En attendant, le GDG a choisi
de ne pas mettre de recommandation ferme en faveur de lune ou
lautre stratgie.
Le dpistage doit donc tre propos aux femmes risque
(recommandation forte) et peut galement ltre aux autres
(recommandation faible). Les critres IADPSG doivent de prfrence tre
utiliss dans le cadre de la recherche et de lenregistrement de donnes
cliniques.
Le dpistage dun ventuel diabte mconnu prexistant la grossesse
par une mesure de glycmie jeun reste quant lui dautant plus dactualit
que la prvalence de lobsit et du diabte augmente chez les femmes en
ge de maternit.
KCE Report 248Bs
25
Nouvelle
KCE 2015
4.6.2. Hypothyrodie recherche intgrale

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Faible
Trs faible
Ne proposez pas systmatiquement un dpistage de l'hypothyrodie aux femmes enceintes par ailleurs
faible risque d'affections thyrodiennes.
Pourquoi le dpistage systmatique de lhypothyrodie nest-il pas

recommand ?
Daprs une tude mene en Belgique en 2010-2011 sur plus de 1300
femmes enceintes, la prvalence de lhypothyrodie franche est de 0,4% et
celle de lhypothyrodie frustre ou infraclinique de 6,8%.16
Lhypothyrodie franche est susceptible de causer des complications telles
que fausses couches, diabte gestationnel, pr-clampsie, accouchement
prmatur et troubles neuro-dveloppementaux de lenfant.17 Certaines
tudes semblent montrer que lhypothyrodie infraclinique pourrait
galement avoir de telles consquences, mais il sagit de rsultats de
moindre niveau de preuve. Nanmoins, beaucoup de professionnels ont
opt pour un dpistage universel de lhypothyrodie infraclinique chez les
femmes enceintes.
Nous avons cherch dans la littrature des preuves directes de lefficacit
dun dpistage universel chez les femmes enceintes asymptomatiques
(bnfices-risques du dpistage) mais aussi des preuves indirectes
(bnfices-risques dun traitement par lvothyroxine ou slnomthionine
chez les femmes enceintes prsentant une hypothyrodie infraclinique).
Il en ressort quun dpistage universel napporte gure de diffrence en
termes de morbidit nonatale et de dveloppement neurologique de
lenfant. Le GDG a donc estim que ces faibles preuves ne constituaient
pas un argument suffisamment solide pour recommander ce dpistage en

routine, en particulier lorsquil est bas sur un dosage de la thyrotropine
(TSH). En effet, la prcision de ce test est limite et ses rsultats sujets
de trop nombreuses variations (rythme circadien, vomissements, ge de la
grossesse) pour que lon puisse tablir une valeur-seuil suffisamment
taye. Plutt que le dosage de la TSH, certaines tudes utilisent le dosage
danticorps antithyrodiens comme premire tape de dpistage. Mais ces
tudes ne dmontrent pas de bnfice dun dpistage universel, en
comparaison avec un dpistage cibl des femmes risque (sur base
dantcdents familiaux de troubles thyrodiens, dantcdents personnels
de diabte de type 1, de maladie auto-immune, de radiothrapie dans la
rgion du cou, de fausses-couches ou daccouchements prmaturs, ou la
prsence de goitre ou de symptmes suggrant des troubles thyrodiens).
Quant au traitement systmatique par lvothyroxine ou slnomthionine, il
nexiste pas de preuves suffisantes dun rapport bnfice-risque positif en
cas dhypothyrodie infraclinique base sur un dosage de TSH.
Le GDG a donc considr qu la lumire des connaissances actuelles, on
ne pouvait pas recommander un dpistage universel de lhypothyrodie
infraclinique. Toutefois, comme il sagit dune recommandation de force
faible, un dpistage cibl chez les femmes risque reste une option
envisageable.
26
KCE Report 248Bs
Nouvelle
KCE 2015
4.6.3. Dficience en vitamine D recherche intgrale

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Ne proposez pas un dpistage d'une carence en vitamine D aux femmes enceintes.
Forte
Aucune
vidence
Ne proposez pas systmatiquement chaque femme enceinte une supplmentation en vitamine D.
Faible
Trs faible
Pourquoi le dpistage systmatique de la dficience en vitamine D et

sa supplmentation ne sont-ils pas recommands ?
Daprs une tude mene en Belgique en 2010-2011 sur plus de 1300
femmes enceintes, 62% des femmes enceintes indiquent quelles prennent
au moins un supplment multivitamin contenant de la vitamine D au cours
de leur grossesse. Malgr cela, la prvalence dune dficience prsume
en vitamine D reste leve (environ 45%).18
La dficience maternelle en vit D est susceptible de causer diffrentes
complications telles que petit poids de naissance, accouchement
prmatur, diabte gestationnel, pr-clampsie.19 Pour cette raison, de
nombreux professionnels ont opt pour un dpistage systmatique de la
dficience en vit D pendant la grossesse, en se basant sur lhypothse
quune supplmentation pouvait tre une stratgie valable pour rduire
dventuelles consquences indsirables pour la mre et le nouveau-n.
Nous avons cherch dans la littrature des preuves directes de lefficacit
du dpistage systmatique dune dficience en vit D chez les femmes
enceintes (bnfices-risques du dpistage) mais aussi des preuves
indirectes (bnfices - risques dune supplmentation).
Nous navons pas trouv dtudes (randomises ou non) comparant les
bnfices et risques dun dpistage systmatique de la dficience en vit D,
compar labsence de dpistage, chez les femmes enceintes. Il na pas

t possible non plus de dmontrer que la supplmentation en vit D (avec
ou sans supplmentation concomitante de calcium) tait efficace pour
rduire la morbidit ftale ou la mortalit nonatale.
Les bnfices dun dpistage systmatique de la dficience en vit D ntant
donc pas tablis, le GDG a estim quil ne pouvait tre recommand
(recommandation forte). Par ailleurs, il a soulign que la prvalence leve
de la dficience prsume en vitamine D dans notre population pose
question quant la pertinence clinique des dosages et des seuils de
diagnostic utiliss.
Toutefois, le GDG a rappel que certaines femmes sont risque lev de
dficience svre (les femmes exposant rarement leur peau au soleil pour
des raisons culturelles ou autres, les femmes peau fonce et les femmes
suivant un rgime vgtarien). Pour ces femmes, il est utile de donner des
conseils sur les moyens de maintenir un taux sanguin suffisant de vit D. En
dehors de ces cas particuliers, il ny a pas suffisamment de preuves
defficacit pour recommander une supplmentation en vit D de toutes les
femmes enceintes (recommandation faible).
KCE Report 248Bs
27
4.7. Dtection des risques spcifiques la grossesse
Nouvelle
KCE 2015
Nouvelle
KCE 2015
4.7.1. Risque de prmaturit recherche intgrale

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Forte
Modr
Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
Faible
Trs faible
Ne dpistez pas le risque de prmaturit par un toucher vaginal rpt.
Le dpistage primaire du risque d'accouchement prmatur par la mesure de la longueur du col utrin
chez les femmes bas risque devrait tre effectu uniquement dans le cadre de la recherche.
Pourquoi le dpistage systmatique des risques daccouchement

prmatur nest-il pas recommand chez les femmes enceintes bas
risque ?
Chez les femmes prsentant des risques connus daccouchement
prmatur ou des menaces de dclenchement prmatur du travail, il est
tabli que la surveillance de la longueur du col par chographie
transvaginale permet didentifier celles qui doivent bnficier de mesures
prventives (cerclage).20
Certains praticiens ont mis lhypothse quun col utrin court mesur par
chographie transvaginale durant le deuxime trimestre (19-24 semaines)
chez des femmes ne prsentant pas de risque particulier pouvait galement
indiquer un risque accru daccouchement prmatur, et que cela justifiait de
ce fait des mesures prventives telles que ladministration de progestrone
ou un cerclage.
Nous avons analys la littrature la recherche de preuves de cette
hypothse. Nous nen avons pas trouv en ce qui concerne un ventuel
bnfice li une surveillance de la longueur du col par toucher vaginal
chez les femmes enceintes sans risque particulier daccouchement
prmatur. Nous navons cependant pas trouv non plus de signes
indiquant que cette pratique puisse tre nfaste. Toutefois, tant donn
linconfort que la rptition de cet examen peut occasionner chez la femme
enceinte, le GDG a estim quil ntait pas recommander

(recommandation forte).
En ce qui concerne la surveillance par chographie transvaginale de la
longueur du col, aucune preuve directe defficacit na pu tre identifie non
plus.
Nous avons galement cherch des preuves indirectes defficacit de cette
surveillance en analysant les bnfices et risques, chez les femmes qui
prsentent un col court sans autre facteur de risque identifi, dune mise au
repos ou dune prise en charge prventive par cerclage ou administration
de progestrone.
Nous navons trouv aucune tude de bonne qualit sur lefficacit
prventive de la mise au repos et les seuls rsultats trouvs ce sujet, peu
fiables, indiquaient plutt un effet ngatif.
En ce qui concerne le cerclage, nous navons pas trouv de diffrence
significative en termes de mortalit nonatale ou dvnements indsirables
majeurs. Par contre, le cerclage peut provoquer des effets indsirables chez
la mre.
Concernant la progestrone, des preuves de faible ou trs faible qualit
indiquent un possible bnfice en termes de naissances prmatures ou
dvnements indsirables pour le nouveau-n mais ces rsultats ne sont
pas concluants en ce qui concerne la mortalit prinatale. Le GDG a en
28
outre soulign la grande htrognit des critres dinclusion de ces

tudes. Une nouvelle tude, dont la publication est postrieure notre revue
systmatique de littrature, na pas davantage montr de bnfices
significatifs.21
La prvalence de cols utrins courts (< 20mm +/- 20 semaines de
grossesse) dans la population belge bas risque daccouchement
prmatur reste ce jour inconnue. Une tude pilote conduite aux tatsUnis a estim cette prvalence 1,1% au sein de la population soumise
un dpistage, un taux bien infrieur celui attendu dans les essais cliniques
randomiss, qui rend donc la stratgie de dpistage systmatique bien peu
cot-efficace.
Le GDG a galement pris en considration les possibles consquences
involontaires dun dpistage sur les futures mres, telles que lanxit
KCE Report 248Bs
suscite par des rsultats difficilement interprtables, les mises au repos

inutiles, et le risque que des femmes rassures tort tardent se prsenter
en cas de menace relle.
En conclusion, vu les incertitudes relatives lefficacit du traitement par
progestrone et la prvalence des cols utrins courts dans la population
belge faible risque, le GDG a propos que le dpistage systmatique des
risques daccouchement prmatur par mesure du col utrin soit rserv
la recherche clinique. Dans ce cas, lexamen privilgier est lchographie
transvaginale plutt que le toucher vaginal (recommandation faible).
Pour la prvention de naissance prmature chez les femmes risque,
nous renvoyons le lecteur au rapport KCE 228 publi en 2014.20
Nouvelle KCE
2015
4.7.2. Risque de pr-clampsie recherche intgrale

Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
NA
Aucune
vidence
Recommandation
Force de la
Recommandation
Niveau de
preuve
NA
Trs faible
On ne dispose daucune preuve pour recommander des examens complmentaires (compars

l'valuation de routine base sur l'anamnse et l'examen clinique) pour dtecter un risque de prclampsie chez les femmes bas risque. Le dpistage primaire du risque de pr-clampsie chez les
femmes bas risque devrait tre effectu uniquement dans le cadre de la recherche.
Nouvelle KCE
2015
4.7.3. Surveillance des grossesses ayant dpass le terme estim recherche intgrale
On ne dispose pas de preuves suffisantes pour recommander le recours systmatique un monitoring

lectronique de la frquence cardiaque foetale (cardiotocographie) ou une chographie pour valuer
le bien-tre du foetus dans les grossesses non compliques ayant dpass le terme estim de moins
dune semaine*.
* Une induction est habituellement propose aux femmes ayant atteint 41 semaines de grossesse.
KCE Report 248Bs
4.8.
29
Algorithme
1e trimestre (1-14 semaines)
Approche centre patiente: soutien, information, implication dans la dcision
1re visite
Identification des facteurs de risque
Schma des rendez-vous: 10 pour une 1re
grossesse ou 7 dans les autres cas
Poids & IMC
Tension artrielle
Protinurie
Informations sur le dpistage du syndrome de
Down et les mesures prventives du CMV et de
la toxoplasmose
Visites suivantes
volution pondrale
Tension artrielle
A partir de 12 sem., auscultation Doppler du
rythme cardiaque ftal (RCF)
Entre 11 et 13 sem. 6 jours
chographie
1re visite: Hmatologie

Hmoglobine, MCV, MCH & MCHC pour
lanmie
Groupe sanguin & rhsus si inconnus
Anticorps anti-rythrocytaires
lectrophorse chez les femmes risque
dhmoglobinopathies
1 re visite: Srologie
Hpatite B si statut immunitaire inconnu
VIH
Rubole si statut immunitaire inconnu
Syphilis
Varicelle si pas dantcdent dinfection
Eventuellement 1 seul test pour le CMV

Eventuellement 1 seul test pour la toxoplasmose
ne pas faire de manire systmatique
Dpistage des infections

Chlamydia trachomatis
Hpatite C
Herps simplex
Vaginose bactrienne
Tests rpts pour le cytomgalovirus
Tests rpts pour la toxoplasmose
Dtection des problmes cliniques maternels
Hypothyrodie (dpistage/traitement)
Dficience en vitamine D
(dpistage/supplmentation)
Dtection des risques spcifiques la grossesse
Toucher vaginal rpt pour le risque de

prmaturit
chaque visite
volution pondrale
Tension artrielle
Auscultation Doppler du RCF
partir de 20 sem., protinurie
partir de 24 sem., mesure du fond utrin
Au dbut du 2e trimestre:
chantillon durine pour bactriurie asymptom.
Entre 18 et 22 sem.
chographie
Entre 24 et 28 sem.
Dpistage du diabte gestationnel
chaque visite
volution pondrale
Tension artrielle et protinurie
Auscultation Doppler du RCF
Mesure du fond utrin
Seconde recherche danmie

chographie
Entre 35 et 37 sem.
Prlvements vaginal et rectal pour les SGB
partir de 36 sem., manuvres de Lopold
Grossesses qui ont dpass le terme estim de moins dune semaine
On ne dispose pas de preuves suffisantes pour une surveillance ftale par cardiotocographie ou
chographie (p. ex. mesures du liquide amniotique, profil biophysique)
Dans le cadre de la recherche clinique
Utilisation des critres de lIADPSG pour le

diabte gestationnel
Dpistage du risque de prmaturit par la
mesure de la longueur du col utrin
Dpistage du risque de pr-clampsie par:
o Indice de pulsatilit des artres
utrines mesures par cho-Doppler;
o PAPP-A, PIGF en combinaison avec la
tyrosine-kinase 1 soluble analogue au
fms
o Prsence dADN et dARN ftal dans
le plasma maternel
30
5. MTHODOLOGIE
5.1. Le Groupe de Dveloppement du Guideline (GDG)
Ce guide de pratique clinique est le fruit dune collaboration entre des
groupes multidisciplinaires de professionnels des soins de sant en exercice
et de chercheurs du KCE. Au dmarrage du projet, le Collge de mdecins
pour la mre et le nouveau-n, section maternit a propos une liste
dobsttriciens considrs comme membres potentiels du GDG. Afin
dencourager la participation dautres prestataires de soins de sant, chaque
organisation de sages-femmes, de mdecins gnralistes, de
nonatologues et des organisations pour la naissance et lenfance (ONE,
Kind & Gezin) a t contacte.
Le dveloppement des recommandations et la revue de la littrature ont t
soutenus par lquipe dexperts du KCE (P. Jonckheer, L. Verleye et S.
Stordeur) et par deux quipes de sous-traitants :
5.2.
lOttawa Hospital Research Institute (N. Ahmadzai, M.T. Ansari, L.M.

Gaudet et J.M. Tetzlaff), responsable pour le dpistage de
lhypothyrodie, de la dficience en vitamine D, du risque de naissance
prmature, du risque de pr-clampsie et de la surveillance des
grossesses qui ont dpass le terme ;
le National Clinical Guideline Centre (S. Carville, K. Dworzynski, J.
Glenn, K. Jones and P. Miller), responsable pour le dpistage du
cytomgalovirus, de la toxoplasmose, de la chlamydia trachomatis, des
infections streptocoques de groupe B (GBS) et du diabte
gestationnel.
Questions de recherche clinique
5.2.1. Approche hirarchique

Le guide de pratique clinique du KCE de 2004 se concentrait sur 34
questions cliniques principales. La discussion avec des membres du GDG
et des reprsentants des organisations professionnelles au cours dune
runion de janvier 2014 et les commentaires reus aprs cette runion ont
permis de slectionner 10 thmatiques ncessitant une revue systmatique
de la littrature. Ces 10 thmatiques ont t traduites en questions de
recherche que nous avons nommes questions de recherche intgrale
KCE Report 248Bs
dans ce rapport. Un grand nombre de ces questions de recherche sont

relatives lutilisation de tests destins dpister ou poser le diagnostic
de certains tats ou maladies.
Pour ce type de questions, nous avons utilis une approche en plusieurs
tapes. Dans un premier temps, nous avons cherch des preuves
directes de lefficacit du test de dpistage savoir des tudes
randomises et non randomises comparant une stratgie qui comprend
lutilisation dun test donn une stratgie qui nutilise pas ce test. En
labsence de preuve directe disponible, nous avons recherch des preuves
indirectes, en nous basant sur lefficacit des interventions thrapeutiques
potentielles en cas de test positif. Le cas chant, cette recherche de
preuves a t taye par la recherche dtudes de prcision du diagnostic
pour les tests valus. Cest la raison pour laquelle certaines questions de
recherche sont subdivises en deux sous-questions. Pour chaque question,
la recherche de la littrature a t ralise dans MEDLINE (y compris
PreMedline)
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed),
Embase
(http://www.embase.com/) et la Cochrane library (base de donnes
Cochrane des revues systmatiques, DARE, Central, NHS EED et base de
donnes HTA) (http://www.cochrane.org). Lvaluation de la qualit a t
ralise en utilisant des check-lists standardises (comme AMSTAR pour
les revues systmatiques).
En plus des dix questions de recherche intgrale, 24 questions du guide de
pratique clinique du KCE de 2004 ont t prises en considration pour une
mise jour conformment au processus ADAPTE. Le processus standard
de dveloppement de recommandations du KCE commence par une
recherche des guidelines existants produits par dautres institutions. Cette
recherche a t effectue en octobre 2013 dans diffrentes bases de
donnes y compris le National Guideline Clearinghouse, la base de donnes
GIN et huit autres sites web de guidelines. Cette recherche a abouti 95
guidelines dont deux ont t considrs comme potentiellement pertinents,
couvrant tous deux des sujets et des critres dinclusion similaires : le
guideline de NICE de 2008 et le guideline australien de 2014.5, 6 La qualit
de ces 2 guidelines a t juge leve. Cependant, le guideline australien
de 2014 a t prfr, car il consiste en une mise jour du guideline NICE
de 2008.
KCE Report 248Bs
31
5.3. Formulation de recommandations

5.3.1. Questions de recherche intgrale
5.3.2. Mise jour des recommandations KCE de 2004
Pour chaque question, les preuves obtenues et les tableaux GRADE ont
permis llaboration dun premier projet de recommandations, prpar par
un petit groupe de travail (chercheurs du KCE). Ces premires
recommandations et les tableaux de preuves correspondant ont t
transmis au Groupe de Dveloppement du Guideline (GDG) avant
diffrentes runions en face face (10 septembre 2014; 8 octobre 2014; 10
dcembre 2014; 12 janvier 2015; 10 fvrier 2015). Sur base des discussions
survenues au cours de ces runions, un second projet de recommandations
a t prpar et une fois de plus soumis lapprobation finale du GDG.
Aucune procdure consensuelle formelle na t utilise. Chaque
recommandation a t formule et a reu un niveau de force conformment
lapproche GRADE.
Aucun tableau GRADE formel na t produit pour les 24 questions cliniques

mises jour. Pour chacune dentre elles, une fiche a t labore
regroupant la ou les recommandations KCE de 2004, un rsum de la
littrature cite par le guideline australien de 2014, la ou les
recommandations australiennes et une proposition de recommandation
KCE pour 2015. Le niveau de preuve soutenant chaque recommandation
provient de la source originale, soit du guideline australien de 2014 ou,
lorsque ce dernier ne fournissait aucune preuve, du guideline de NICE 2008
ou dautres sources rfrences par le guideline australien de 2014. tant
donn que les deux guidelines de rfrence nont pas utilis lapproche
GRADE mais dautres classifications, nous avons repris systmatiquement
les catgories australiennes (Tableau 3).
Tableau 3 Catgories australiennes du niveau de preuve et grade de recommandation (2014)

Niveau de
preuve
Intervention
Prcision diagnostique
Pronostic
tiologie
Intervention
dpistage
Revue systmatique des

tudes de niveau II
Revue systmatique des tudes de

niveau II

tudes de niveau II

tudes de niveau II

tudes de niveau II
II
Essai contrl randomis
Etude de la prcision diagnostique du

test laide dune comparaison en
aveugle et indpendante avec un
standard de rfrence, parmi des
personnes conscutives prsentant un
tableau clinique dfini
Etude prospective de cohorte
Etude prospective
cohorte
Etude prospective
cohorte
III-1
Essai pseudo-randomis
Etude de la prcision diagnostique du

test laide dune comparaison en
aveugle et indpendante avec un
standard de rfrence, parmi des
personnes conscutives prsentant un
tableau clinique dfini
Toutes ou aucune
Toutes ou aucune
Essai pseudo-randomis
III-2
Etude comparative avec

groupe-tmoins
Comparaison avec le standard de

rfrence qui ne correspond pas aux
Analyse
des
facteurs
pronostiques
parmi
les
personnes dans un essai
Etude rtrospective de
cohorte
Etude comparative avec

groupe-tmoin
de
de
32
III-3

Essai exprimental non
randomis
tude de cohorte
tude cas-tmoins
Sries temporelles
interrompues avec
groupe tmoin
critres exigs pour les preuves de

niveaux II et III-1
contrl randomis un seul

bras
Etude comparative sans

groupe tmoin
tude cas-tmoins diagnostique
Etude rtrospective de
cohorte
KCE Report 248Bs

Essai exprimental
non randomis
tude de cohorte
tude cas-tmoins
Etude cas-tmoins
Etude avec groupe

contrle historique
Au moins deux tudes
un seul bras
Sries temporelles
interrompues sans
groupe contrle
parallle
Etude comparative sans

tmoins
Etude avec groupe
contrle historique
Au moins deux
tudes un seul bras
IV
Sries de cas avec soit les

rsultats pr-test soit les
rsultats pr-test/post-test
tude du rendement diagnostique

(aucun standard de rfrence)
Sries de cas ou tude de

cohorte de personnes
diffrents stades dune
maladie
Grade
Dfinition
Les lments de preuve sont dignes de confiance pour guider les pratiques
Les lments de preuve sont dignes de confiance pour guider les pratiques dans la plupart des situations
Les lments de preuve fournissent une aide pour la ou les recommandations, mais il convient de faire preuve de prudence en les appliquant
Les lments de preuve sont faibles et la recommandation doit tre applique avec circonspection
CBR
La recommandation est formule en labsence de preuve de qualit (o une revue systmatique a t conduite dans le cadre de la stratgie de recherche)
PP
Le domaine dpasse la porte de la revue systmatique de la littrature et des conseils ont t formuls par le Comit consultatif dexperts (EAC) et/ou le
Groupe de travail sur les soins prnatals des femmes aborignes et insulaires du dtroit de Torres.
Etude transversale ou
srie de cas
Sries de cas
Source: Adapt du Conseil national australien de la Sant et de la Recherche (NHMRC) 2009 : Niveaux de preuve et grades de recommandation pour les dveloppeurs de
guideline et du NHMRC 2011 : Procdures et exigences en vue de respecter la norme NHMRC de 2011 en matire de guides de pratique clinique.
KCE Report 248Bs
6. IMPLMENTATION ET MISE JOUR

6.1. Implmentation
6.1.1. Diffusion des informations aux utilisateurs cibles
Ce guide de pratique clinique est destin tre utilis par les professionnels
de sant qui participent au suivi des femmes enceintes et de leur bb,
notamment les gyncologues/obsttriciens, les sages-femmes, les
nonatologues et les mdecins gnralistes. Il peut aussi constituer une
source dinformation intressante pour les futurs parents, les femmes
enceintes et leur partenaire.
Ce guide devrait tre diffus par diffrents canaux comme les sites web ou
les programmes de formation continue. Sa diffusion peut tre facilite par
llaboration doutils attractifs adapts chaque groupe spcifique de
professionnels de la sant et aux associations de patients. Lalgorithme
propos dans cette synthse peut servir de guide reprenant chaque tape
du suivi des femmes enceintes.
6.1.2. Acteurs de la diffusion et de limplmentation de ce guide de

pratique clinique
La diffusion et limplmentation de ce guide au niveau national, mais aussi
au niveau rgional, seront de prfrence effectues en collaboration avec
des partenaires qui ont pour mission lamlioration de la qualit des soins.
Les organisations cibles (hautes-coles de sages-femmes et infirmires,
universits, associations scientifiques ISP/WIV, Conseil suprieur de la
promotion de la sant (CSPS), organisations professionnelles (VVOG,
GGOLF, UPSFB, VLOV vzw, AFsF, UVV, Domus Medica, SSMG),
mutuelles, organisations lies la naissance et lenfance (ONE Kind &
Gezin, Dienst fr kind und familie/kaleido-dg), centres prnatals, dcideurs
politiques (Service public fdral Sant publique, Vlaamse Agentschap Zorg
& Gezondheid, Direction Gnrale de la Sant de la Fdration WallonieBruxelles) sont invites encourager la diffusion de ces recommandations
parmi les utilisateurs cits prcdemment. Dans leur majorit, les sites web
de ces acteurs proposent dj un lien vers le guide de pratique clinique du
KCE de 2004. La publication des nouvelles recommandations par ces
organisations ne devrait pas tre difficile.
33
6.2. Contrle de la qualit des soins

Dans le contexte du dveloppement dindicateurs visant fournir un aperu
global de la trajectoire des soins de la (future) mre, la fois pendant la
grossesse, laccouchement et la priode postnatale, lAgence
InterMutualiste (AIM) a dj produit deux rapports : un sur les soins
prnatals (donnes de 2010) et un sur la priode de laccouchement
(seulement pour les patientes hospitalises ; donnes de 2008-2012). Un
rapport sur les soins postnatals (donnes de 2012 ou 2013) est actuellement
en prparation.
Pour les soins prnatals, lAIM a valu limplmentation du guide de
pratique clinique du KCE de 20042 lanne aprs sa publication (rapport de
lAIM bas sur les donnes de 2005) et 5 ans plus tard (donnes de 2010).4
Trois aspects principaux des soins prnatals ont t examins dans les
deux rapports : les consultations avec diffrents prestataires de soins
(mdecins gnralistes et spcialistes, sages-femmes, physiothrapeutes) ;
les tests de laboratoire et examens techniques courants. Le prsent guide
de pratique clinique 2015 sera transmis au groupe de travail de lAIM afin
de permettre lvaluation de limplmentation des recommandations mises
jour.
6.3. Mise jour du guide de pratique clinique

Il est usuel que les recommandations cliniques du KCE soient mises jour
en fonction des besoins de manire prendre en compte la publication de
nouvelles informations. Le guide actuel devrait idalement tre examin 5
ans aprs sa publication afin de dterminer sil doit tre mis jour en tout
ou en partie. Au cas o de nouvelles vidences importantes seraient
publies avant ce dlai, nous pouvons dcider deffectuer une mise jour
plus rapide de certaines recommandations.
34
RFRENCES
1.
KCE Report 248Bs
Direction gnrale Statistique et Information conomique - Direction

thmatique Socit. SPF Economie P, Classes Moyennes et
Energie. Evolution du nombre de naissances vivantes, 1830-2012
[Web page].Fvrier 2014 [cited April 14]. Available from:
http://statbel.fgov.be/fr/modules/publications/statistiques/population/downloa
ds/evolution_du_nombre_de_naissances_vivantes.jsp,
2.
Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, Blot S, Temmerman M, Zhang W,

et al. National recommandation for prenatal care. A base for a
clinical pathway aimed at following pregnancy. Good Clinical
Practice (GCP). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre
(KCE); 2004 24/12/2004. KCE Reports 6 Available from:
https://kce.fgov.be/publication/report/national-recommandation-for-prenatalcare-a-base-for-a-clinical-pathway-aimed-at-
3.
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COLOPHON
Titre :
Quels sont les examens recommands pendant la grossesse ? Synthse
Auteurs :
Wilfried Gyselaers (Ziekenhuis Oost-Limburg Genk), Pascale Jonckheer (KCE), Nadera Ahmadzai (OHRI),
Mohammed T. Ansari (OHRI), Serena Carville (NCGC), Katharina Dworzynski (NCGC), Laura Gaudet (OHRI),
Jessica Glen (NCGC), Katie Jones (NCGC), Paul Miller (NCGC), Jennifer Marie Tetzlaff (OHRI), Sophie Alexander
(ULB), Karel Allegaert (UZ Leuven), Katrien Beeckman (UZ Brussel), Gilles Ceysens (ONE), Yolande Christiane
(gyncologue Verviers), Nadine De Ronne (Kind en Gezin), Bndicte de Thysebaert (UPSfB), Nicole Dekker
(Domus Medica), Alexandra Denys (Bolle Buik Vroedvrouwenteam), Patricia Eeckeleers (SSMG), Ana Hernandez
(UPSfB), Evelyne Mathieu (UPSfB), Lieve Seuntjens (Domus Medica), Leen Verleye (KCE), Sabine Stordeur
(KCE)
Coordinateur
du
superviseur senior :
projet
et
Sabine Stordeur (KCE)
Relecture :
Nadia Benahmed (KCE), Kirsten Holdt-Henningsen (KCE), Raf Mertens (KCE)
Stakeholders :
Validateurs externes :
Michle Bertrand (CHU Brugmann GIP), Isabel Callens (UVC Brugmann), Frdric Chantraine (AbeFUM),
Walter Foulon (UZ Brussel), Leonardo Gucciardo (UZ Brussels GIP), Liesbeth Lewi (VVOG), Anne Loccufier
(VVOG), Anne Niset (CFSF), Elizaveta Padalko (UZ Gent), Margriet Pluymaekers (Zwanger in Brussel
VERREPT), Berlinde Tillie (CHU Brugmann GIP), Ann-Sophie Van Parys (UZ Gent), Ruth Verbrugge (WIV
ISP), Patrick Van Reempts (UZ Antwerpen)
Rhona Hughes (NHS Lothian, Edinburgh, UK), Marc Spaanderman (Maastricht University Medical Centre, NL)
Validateurs externes :
Jan Bosteels (CEBAM), Trudy Bekkering (CEBAM), Roland Van Dijck (H-H Leuven)
Remerciements :
Endnote : Nicolas Fairon (KCE)

Synthse: Karin Rondia (KCE), Gudrun Briat (KCE)
Chapitre sur le diabte : Pamela Gironi (Erasme), Paul Ramaekers (UZ Antwerpen), Katrien Benhalima (UZ
Leuven), Chantal Mathieu (UZ Leuven)
Chapitre sur lhypothyrodisme : Yves Jacquemin (UA), Rodrigo Moreno-Reyes (ULB)
Chapitre sur la dficience en vitamine D : Yves Jacquemin (UA)
Chapitre sur le CMV : Walter Foulon (UZ Brussel), Yves Jacquemin (UA)
Chapitre sur la toxoplasmose : Walter Foulon (UZ Brussel), Yves Jacquemin (UA)
Chapitre sur les facteurs de risque : Franoise Mambourg (KCE)
Chapitres OHRI : Becky Skidmore pour la ralisation des recherches de la littrature ; Raymond Daniel, pour
lacquisition des articles, Misty Pratt et Katrina Sullivan, pour le screening, le formatage, lextraction de donnes,
le risque dvaluation des biais ; Rafat Islam, pour le screening et son aide dans le cadre de GRADE ; Dianna
Wolfe, pour le screening, lextraction, de donnes, le risque dvaluation des biais ; Mona Hersi, pour le screening
et le formatage ; et Brian Younho Hong, pour le screening.
Autres intrts dclars :
Layout :
Appartenance un groupe de stakeholders pour lequel les rsultats pourraient avoir un impact : Liesbeth Lewi
(VVOG groupe de travail Verloskunde), Katrien Beeckman (VLOV)
Honoraires ou autre compensation pour la rdaction dune publication ou la collaboration un tel travail : Lieve
Seuntjes (recommandation Domus Medica sur le suivi de la grossesse), Nicole Dekker (coauteur de la
recommandation sur le suivi de la grossesse de Domus Medica)
Participation une tude scientifique ou exprimentale en qualit dinitiateur, de chercheur principal ou de
chercheur : Leonardo Gucciardo (place du pessaire dArabin chez la patiente risque daccouchement
prmatur), Frdric Chantraine (PI pour le site CHR Citadelle dans ltude prognosis in pre-eclampsia de
Roche), Patrick Van Reempts (participation au projet EPICE (Effective Perinatal Intensive Care in Europe
European) dans le cadre du 7e Programme-cadre Sant europen), Katrien Beeckman (tude utilisation des
soins prnatals Bruxelles , dvelopper un outil de mesure de ladquation du trajet des soins), Yves Jacquemin
(projet de recherche en cours sur la dficience en vitamine D au cours de la grossesse)
Bourses, honoraires ou fonds pour un membre du personnel ou toute autre forme de compensation pour la
conduite dune recherche : Wilfried Gyselaers (promoteur dun projet de doctorat en Sciences mdicales et
biomdicales de luniversit de Hasselt)
Rmunration pour une communication, subside de formation, prise en charge de frais de voyage ou paiement
pour participation un symposium : Katrien Beeckman (membre du rseau EUCOST ISO907 doptimisation de la
naissance des enfants en Europe), Yves Jacquemin (cursus pour la Commission de Remboursement des
Mdicaments CTG/ST AM)
Prsidence ou fonction de responsable au sein dune institution, dune association, dun dpartement ou dune
autre entit pour lequel/laquelle les rsultats de ce rapport pourraient avoir un impact: Frdric Chantraine
(prsident ABeFUM), Patrick Van Reempts (Chef du dpartement de Nonatologie UZ Antwerpen), Katrien
Beeckman (membre VLOV, membre du staff direction Nursing UZ Brussel)
Ine Verhulst
Disclaimer :
Les experts externes ont t consults sur une version (prliminaire) du rapport scientifique. Leurs
remarques ont t discutes au cours des runions. Ils ne sont pas co-auteurs du rapport scientifique
et ntaient pas ncessairement daccord avec son contenu.
Une version (finale) a ensuite t soumise aux validateurs. La validation du rapport rsulte dun
consensus ou dun vote majoritaire entre les validateurs. Les validateurs ne sont pas co-auteurs du
rapport scientifique et ils ntaient pas ncessairement tous les trois daccord avec son contenu.
Finalement, ce rapport a t approuv l'unanimit par le Conseil dadministration (voir

http://kce.fgov.be/content/the-board).
Le KCE reste seul responsable des erreurs ou omissions qui pourraient subsister de mme que des
recommandations faites aux autorits publiques.
Date de publication :
7 juillet 2015 (2me dition ; 1re dition : 30 juin 2015)
Domaine :
Good Clinical Practice (GCP)
MeSH :
Prenatal care; Prenatal diagnosis; Pregnancy
Classification NLM :
WQ175
Langue :
Franais
Format :
Adobe PDF (A4)
Dpt lgal :
D/2015/10.273/56
Copyright :
Les rapports du KCE sont publis sous licence Creative Commons by/nc/nd
http://kce.fgov.be/content/about-copyrights-for-kce-reports.
Comment citer ce rapport ?
Gyselaers W, Jonckheer P, Ahmadzai N, Ansari MT, Carville S, Dworzynski K, Gaudet L, Glen J, Jones K, Miller
P, Tetzlaff J M, Alexander S, Allegaert K, Beeckman K, Ceysens G, Christiane Y, De Ronne N, de Thysebaert B,
Dekker N, Denys A, Eeckeleers P, Hernandez A, Mathieu E, Seuntjens L, Verleye L, Stordeur S. Quels sont les
examens recommands pendant la grossesse ? Synthse. Good Clinical Practice (GCP) Bruxelles: Centre
Fdral dExpertise des Soins de Sant (KCE). 2015. KCE Reports 248Bs. D/2015/10.273/56.
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Examens Recommandés Pendant Grossesse

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QUELS SONT LES EXAMENS RECOMMANDS PENDANT LA

KCE REPORT 248BS

QUELS SONT LES EXAMENS RECOMMANDS PENDANT LA

KCE Report 248Bs

Examens recommands pendant la grossesse

Examens recommands pendant la grossesse

KCE Report 248Bs

PROGRAMME DE VISITES PRNATALES ....................................................................................... 10

EXAMEN CLINIQUE ........................................................................................................................... 11

EXAMENS TECHNIQUES .................................................................................................................. 13

KCE Report 248Bs

Examens recommands pendant la grossesse

DPISTAGE DES INFECTIONS ......................................................................................................... 15

DTECTION DES PROBLMES CLINIQUES MATERNELS ............................................................ 23

DTECTION DES RISQUES SPCIFIQUES LA GROSSESSE .................................................... 27

LE GROUPE DE DVELOPPEMENT DU GUIDELINE (GDG) .......................................................... 30

QUESTIONS DE RECHERCHE CLINIQUE ....................................................................................... 30

FORMULATION DE RECOMMANDATIONS ...................................................................................... 31

Examens recommands pendant la grossesse

KCE Report 248Bs

IMPLMENTATION ET MISE JOUR .............................................................................................. 33

CONTRLE DE LA QUALIT DES SOINS ........................................................................................ 33

MISE JOUR DU GUIDE DE PRATIQUE CLINIQUE ....................................................................... 33

KCE Report 248Bs

Examens recommands pendant la grossesse

1.2. Objectif de la recommandation

tests additionnels ou une gestion adapte, nont t identifis (voir Tableau

Examens recommands pendant la grossesse

KCE Report 248Bs

KCE Report 248Bs

Examens recommands pendant la grossesse

Examens recommands pendant la grossesse

KCE Report 248Bs

3. APPROCHE CENTRE SUR LA FEMME ENCEINTE

KCE 2015 bas sur Aus

KCE Report 248Bs

Examens recommands pendant la grossesse

[KCE 2004] indique que les preuves prsentes dans le guideline

[KCE 2004, modifie] indique que la recommandation a t

[KCE 2004, lgrement modifie] indique quun changement

[nouvelle KCE 2015] indique quune recherche intgrale a t

[KCE 2015, base sur Aus 2014] indique quune recommandation

Une force a t attribue aux recommandations provenant dune

Examens recommands pendant la grossesse

KCE Report 248Bs

Tableau 2 Force des recommandations selon le systme GRADE.

Le dveloppement de chaque recommandation est dtaill dans le rapport scientifique au chapitre 4.

4.1. Programme de visites prnatales

4.1.1. Nombre de consultations - actualisation

KCE Report 248Bs

Examens recommands pendant la grossesse

4.2. Examen clinique

4.2.1. Indice de masse corporelle (IMC) actualisation

Proposez chaque femme enceinte de suivre rgulirement son volution pondrale.

4.2.2. Tension artrielle - actualisation

Examens recommands pendant la grossesse

KCE Report 248Bs

KCE 2004 modifie

4.2.3. Protinurie actualisation

Envisagez de rechercher la prsence de protinurie lors de la premire consultation des femmes