Vous êtes sur la page 1sur 215

REPUBLIQUE ALGERIENNE

DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Ministre de lenseignement
Suprieur et de la recherche scientifique

Universit dAlger

Facult de Mdecine

Thse pour lobtention du diplme de docteur


En sciences mdicales
Spcialit en chirurgie gnrale
THEME

CANCERS GASTRIQUES RESECABLES :


LA CHIRURGIE EST ELLE AMELIOREE
PAR LA CHIMIOTHERAPIE ?

Candidate :

Directeur De Thse :

Docteur
MIRYAM

Professeur
MESSAOUD ZITOUNI

BDERRAHMANI

ANNEE / 2015

Je ddie cette thse

Aux grands absents de ce jour


A ceux qui auraient t fiers de ce jour
A ceux pour qui ce jour voit le jour
Merci mes parents que dieu ait leurs mes.

REMERCIEMENTS

A notre matre en chirurgie


Monsieur le Professeur Messaoud Zitouni

Nous avons eu la chance et le privilge de travailler au sein de votre service, ce qui


nous a permis de profiter de votre savoir, de votre enseignement et de votre exprience.
Nous avons pu apprcier vos qualits humaines, professionnelles et vos
judicieux conseils.
Nous avons dcouvert, grce vous, ce monde merveilleux de la chirurgie et
lnorme responsabilit quincombe au dtenteur de ce titre.
Puisse votre clairvoyance, votre amour pour la chirurgie viscrale et votre
disponibilit nous servir dexemple.
Vous nous avez fait la joie d'accepter avec enthousiasme de diriger cette tude.
En esprant avoir t la hauteur de la confiance que vous nous avez accord,
Nous vous exprimons, travers ce travail, notre gratitude et notre profond respect.

Soyez en remerci.

REMERCIEMENTS

Je remercie le directeur central des services de sant militaire : Monsieur


le Gnral major le Professeur BENDJELLOUL, la direction de lhpital
central de larme avec sa tte: le Gnral B. SOUID Directeur gnral et
le Gnral M. BERCHICHE Mdecin Chef : pour leur soutien et leurs
encouragements permanents afin que ce travail soit une ralit.
Je tiens remercier toute lquipe de chirurgie en particulier :
Le docteur A. KHALFALLAH et le Pr R . TOUATI pour laide
prcieuse quils mont accord .
Quils trouvent ici lexpression de mon estime.
Je remercie toute lquipe du service doncologie : unit hospitalisation et unit
hpital du jour, avec sa tte le professeur SEDDOUKI , pour laide , la
disponibilit et la participation active llaboration de ce travail.
Je remercie toute lquipe de ranimation avec leur tte le professeur
CHERFI. L pour leur participation et tous les efforts fournis pour la
ralisation de ce travail.
Je tiens remercier lquipe paramdicale des deux services de chirurgie
gnrale. Quils trouvent ici lexpression de notre reconnaissance pour leur
dvouement la tache.
Je remercie lquipe du service danatomopathologie pour leur
collaboration .
Je remercie particulirement le Professeur AZZOUZ pour le soutient et
laide prcieuse, au dtriment de son temps de libre quil ma consacr et sans
qui ce travail naurait jamais vu le jour.
Nous tenons les assurer tous, de notre gratitude pour la coopration
approfondie dans la ralisation de ce travail. Qu'ils trouvent ici le
tmoignage respectueux de notre grande reconnaissance

Table des matires


I / PARTIE THEORIQUE
1. INTRODUCTION
2. GENERALITES
2.1 Epidmiologie .......................................................................................................................................... .04
2.2 Anatomie chirurgicale ........15
2.2.1 Anatomie gnrale.15
2.2.2 Anatomie vasculaire .19
2.2.3 Anatomie lymphatique ...25

3. ASPECTS CLINIQUES ET DIAGNOSTIC ..................26


3.1 Manifestations cliniques....6:
3.2 Diagnostic..6;
3.2.1 Endoscopie oeso-gastroduodnale ..27
3.2.2 Autres examens ............................................................................................................................. 6<
3.2.3 Bilan dextension ............................................................................................................................ 6<
4. CLASSIFICATIONS ET FACTEURS

PRONOSTIQUES ............................................................ 73

4.1 Rappel anatomique et histologique ........................................................................................................ 73


4.2 Principaux types pathologiques .............................................................................................................. 31
4.3 Extension ............................................................................................................................................... 79
4.4 Facteurs pronostic 7:

5. TRAITEMENT ................................................................................................................................... 7<


5.1 Traitement chirurgical ......................................................................................................................... 7<
5.1.1 Traitement vise curative ............................................................................................................ 7=
5.1.2 Mortalit et morbidit du traitement curatif..48
5.1.3 Traitement chirurgical vise palliative ....................................................................................... 8=
5.2 Traitement endoscopique ...................................................................................................................... 95
5.3

Traitements adjuvants ........................................................................................................................ 52

5.4 Cancer gastrique non rscable ou mtastatique........94


5.5 Cancer gastrique localement avanc....56
5.6 Forme anatomo-clinique particulire......96

6. DEPISTAGE ET SURVEILLANCE .. .97

II / MATERIEL ET METHODE
1. INTRODUCTION.9=
2. JUSTIFICATION DE LETUDE.:1
3. MATERIEL ET METHODE. 61
3.1 Mthode ......

61

3.2 Objectif principal 61


3.3 Objectif secondaire...:2
3.4 Type dtude ou Plan exprimental .62
3.5 Facteur tudi ou protocole de rfrence .. 63

4. PROTOCOLE D'ETUDE...63
4.1 En propratoire .. 63
4.2 En per opratoire . 65
4.3 En post opratoire .... 68

5. CRITERES DE JUGEMENT.70
6. POPULATION DETUDE ET CARACTERISTIQUES DES SUJETS..71
6.1 Critres dinclusion .......71
6.2 Critres de non inclusion...71
6.3 Critres dexclusion secondaire.72
6.4 Organigramme de ltude...73

7. QUESTIONNAIRE.74
8. NOMBRE DE SUJETS...74
9. ANALYSE STATISTIQUE.75
10. MODALITES DU TIRAGE AU SORT.76
11. LIEU DE LESSAI76
12. DUREE DE LESSAI....76

III / RESULTATS
1. DESCRIPTION GLOBALE DES DEUX GROUPES DE PATIENTS79
1.1 Rpartition des patients selon lge...79
1.2. Rpartition des patients selon le sexe<1

1.3. Rpartition des patients selon le groupage ..83


1.4. Rpartition des patients selon les antcdents mdicaux.85
1.5. Rpartition des patients selon les antcdents chirurgicaux87

1.6. Rpartition des patients selon le delai diagnostic .................................................................................... .89


1.7. Rpartition des patients selon la symptomatologie rvlatrice ................................................................ .90
1.8. Rpartition des patients selon lindice de masse corporelle ..................................................................... .93
1.9. Rpartition des patients selon la notion damaigrissement ..................................................................... .=3
1.10. Rpartition selon le sige endoscopique de la lsion ............................................................................... .95
1.11 Rpartition selon laspect endoscopique de la lsion ............................................................................... 98
1.12 Rpartition selon la classification ASA...101

2. ETUDE SELON LACTE CHIRURGICAL.104


2.1 Rpartition selon la voie dabord ............................................................................................................ 104
2.2 Rpartition selon le type de gastrectomie ............................................................................................... 107
2.3 Rpartition selon le type de curage ......................................................................................................... 110
2.4 Rpartition selon le geste associ............................................................................................................ 113
2.5 Rpartition selon la radicalit de lexrse ..........114
2.6 Rpartition selon le nombre de ganglions prlevs ou degr du curage.....117
2.7 Rpartition selon le degr dinfiltration ganglionnaire....520
2.8 Rpartition selon le ratio : nb de gg infiltrs / nb de gg prlevs.....126
2.9 Rpartition selon le degr dinfiltration tumorale....528
2.10 Rpartition selon la classification TNM....529
2.11 Rpartition selon stade UICC.......135

3. ETUDE SELON LE FOLLOW UP......138


3.1 Toxicit du protocole.....138
3.2 Rpartition selon le sige de la rcidive...139
3.3 Rpartition selon la survie ......139
3.3.1 Rpartition selon la survie sans rcidive..139
3.3.2 Rpartition selon survie globale142
3.3.3 Analyse multi varie.145

IV / DISCUSSION...............149
V / CONCLUSION173
VI / BIBLIOGRAPHIE...177
VII / ANNEXE 1
1. INDEX DEX TABLEAUX
2. INDEX DES ABREVIATIONS
VIII / ANNEXE 2

Partie thorique

Partie thorique
1. INTRODUCTION
Ladnocarcinome gastrique est une tumeur dont le centre est situ plus
de 2cm en dessous de la jonction so-gastrique et doit tre ainsi distingu du
cancer de la jonction sogastrique.
Malgr la nette diminution de frquence au cours de ce sicle, surtout dans
les pays dvelopps, le cancer de lestomac reste une pathologie frquente
dans le monde entier.
La chirurgie reste le seul traitement efficace pour une maladie
locorgionale, mais malheureusement dans la plupart des pays, le diagnostic
est pos un stade avanc et la survie 5ans pour une lsion rscable, reste
bien inferieur 50%.
Lefficacit dun traitement adjuvant [chimio ou radio-chimiothrapie] a
t largement recherche ces 30 dernires annes, mais quelques exceptions
pr, la plupart des tudes de traitement adjuvant ont montr des rsultats
trompeurs.
En effet plusieurs tudes ont souffert du manque de mthodologie :
traitement chirurgical insuffisant, slection inadquate des patients et de
leurs pathologies faiblesse des chantillons et de leur homognit, qui
peuvent avoir masqu un ventuel bnfice du traitement adjuvant. Ce
dernier administr de faon retard [aprs chirurgie], des patients dont
ltat nutritionnel est dj bien entam du fait de la gastrectomie, et donc
dont leffet ne peut tre apprci sa juste valeur.
Il semblerait qu larrive de nouveaux mdicaments tels les Taxanes et
les inhibiteurs de Topoisomerase, des rsultats encourageants dans la maladie
mtastatique ont t enregistr, pouvant augmenter limpact de la
chimiothrapie sur cette maladie et cela dans une approche thrapeutique
multidisciplinaire.
La chimiothrapie no-adjuvante pourrait tre aussi prometteuse si ce nest
au moins dviter les problmes lis au traitement postopratoire.

Partie thorique
Cette attitude qui sest rvle relativement bien tolre par les patients, a
permis des rsections R0 plus aises et plusieurs essais randomiss
soigneusement conus sont en cours de validation pour conforter cette
nouvelle approche thrapeutique.
Le but de notre tude est d'valuer l'efficacit, en matire d'amlioration de
survie, d'un protocole particulier et qui est: l'association Docetaxel
Cysplatine, administr dans un cadre adjuvant aprs rsection d'un
adnocarcinome gastrique.

Partie thorique
2. GENERALITES
2.1. Epidmiologie :
2.1.1 Incidence :
Pendant longtemps le cancer de lestomac a reprsent le cancer le plus
frquent au monde, il y a dimportantes variations gographiques dans
lincidence de la maladie. La frquence est leve en Asie et dans certains
pays dAmrique latine et plus basse en Amrique du nord; il prend mme un
caractre endmique en Asie avec une incidence de prs de 1/1000 habitants
au Japon [1-2].
Il est galement frquent en Amrique du sud et en Europe de lEst. Cette
tumeur reprsente 9.9% de tout les nouveaux cas de cancer, second aprs le
cancer du poumon [12.8%] mais plus frquent que le cancer du sein et les
cancers colo rectaux [9.8 et 9.7% respectivement] [3].
Ce cancer est responsable de 800.000 dcs/an dans le monde.
Cest une affection redoutable qui se caractrise par la svrit de son
pronostic, son diagnostic tant souvent tardif chez presque 3 /4 des patients.
Le sexe ratio est de 2/1 [2 hommes pour 1 femme].
En Algrie les cancers reprsentent 45000 nouveaux cas par an, dont 30%
sont des cancers digestifs. Le cancer gastrique est class au 4eme rang des
cancers aprs le poumon, le sein et les cancers colorectaux ; avec une
moyenne annuelle de 3000 cas pour les hommes et 2000 nouveaux cas /an
pour les femmes. Son incidence est de 10 cas pour 100.000 habitants [4].
Sa frquence a diminu de faon spectaculaire lors du dernier demi sicle ; en
effet on note une nette baisse de lincidence de ce cancer en Europe depuis 20
ans pour les formes distales au profit de ladnocarcinome de la jonction
oesogastrique et de la partie proximale de lestomac qui est en lgre hausse.
Cette baisse de frquence a t attribu en partie la gnralisation de la
rfrigration qui prsente plusieurs consquences bnfiques : laugmentation
de la consommation de fruits et de lgumes frais, la baisse de la
consommation de sel qui tait largement utilis comme conservateur
4

Partie thorique
alimentaire et la moindre contamination de la nourriture par des composs
carcinognes provenant de la dtrioration des viandes mal rfrigres [2] .
Cependant le cancer gastrique reste encore la seconde cause de mortalit par
cancer dans le monde et reste difficile gurir en raison de son diagnostic
tardif.

Partie thorique
Tableau 1 :

Partie thorique
Suite du tableau 1

Le taux de survie 5ans dans le cancer gastrique est de :


Stade 0 : plus de 90 %
Stade IA : 60 80%
Stade IB : 50 60%
Stade II : 30 40%
Stade IIIA : 20%
Stade IIIB : 10%
Stade IV : moins de 5% de survie
Tableau 2 : Survie selon le stade.

Partie thorique
2.1.2 Race : lincidence leve observe dans certain pays a pouss leurs tats
dvelopper un programme de dtection trs rigoureux comme au JAPON
au CHILI et au Venezuela et qui permet la dtection des patients atteints
un stade trs prcoce de la maladie. Aux USA, les asiatiques et les personnes
originaires du pacifique : hommes et femmes, ont la plus haute incidence de
cancer gastrique suivis par les populations noires, hispaniques, amrindiennes
et Inuits.
2.1.3 Sexe : dans le monde le taux de cancer gastrique est 2 fois plus lev
chez lhomme que chez la femme .En Europe le sexe ratio est de 2 3
hommes pour 1 femme. En France lincidence est de 12/100000 habitants
chez les hommes et de 4/100000 habitants chez les femmes.
2.1.4 Age : cest un cancer qui est observ chez le sujet g. En effet lage
moyen aux USA est de 70 ans chez les hommes et 74 ans chez les femmes. Sa
survenue chez le sujet jeune peut correspondre une variante plus agressive
ou suggrer une prdisposition gntique au dveloppement de la maladie.
2.2. Etiologies et facteurs de risques :
Le

cancer

gastrique

peut

souvent

tre

multifactoriel

avec

des

prdispositions gntiques et des facteurs environnementaux.


2.2.1

Le rgime alimentaire: lalimentation riche en : aliments sals,

fums, frits, ou en lgumes au vinaigre est associe une incidence leve de


cancer gastrique [5-6] alors quune alimentation avec fruits et lgumes riches
en vitamine C peut avoir un effet protecteur[7].

La consommation de

viandes rouges favoriserait la survenue dun cancer de lestomac alors quun


rgime riche en fibres et pauvre en graisses a un rle protecteur [1-2].Le tabac
augmente le risque de cancer du cardia et de lantre gastrique [8]. Le rle
pathogne de lalcool nest pas formellement dmontr.
8

Partie thorique
2.2.2 Linfection helicobacter pylori [HP] :
Elle reprsente le principal facteur de risque du cancer gastrique.
L helicobacter pylori est une bactrie transmission orofcale reconnue par
lOMS en 1996 comme carcinogne gastrique certain [9]. En effet lHP peut
infecter 50% de la population mondiale mais moins de 5% des sujets
dvelopperont un cancer. La gastrite superficielle induite par H.pylori peut
voluer progressivement vers la gastrite chronique atrophique, la mtaplasie
puis la dysplasie et enfin le cancer [figure1] [10,11]. Il est possible quune
seule souche, particulire, de lHP soit associe fortement au cancer gastrique
en raison probablement de sa capacit produire le maximum
dinflammation ; en outre il est possible que la transformation maligne
complte des zones affectes [de lestomac] demande que lhte ait un
gnotype particulier dInterleukine [IL]. Il a t dmontr que le fait dtre
porteur des gnotypes IL-17F 7488GA et GG est associ une augmentation
du risque de cancer gastrique [12].a partir
Linfection HP favorise le dveloppement de la gastrite atrophique par
les altrations de la muqueuse quil provoque. Les patients ayant un long
pass de gastrite chronique ont un risque sextuple de dvelopper un cancer
gastrique, cette association est particulirement importante pour les tumeurs
situes au niveau de lantre, du corps ou du fundus gastrique et ne semble pas
avoir un rle au niveau du cardia [13].
Nanmoins les cas de cancers gastriques constats aprs radication de
lH.P soulignent les limites de la stratgie dradication qui ne dispense pas
dune surveillance clinique et endoscopique [10].
Il est indiqu de cibler le dpistage puis dradiquer lH.P dans des
populations risque : aprs une gastrectomie partielle, aprs rsection
endoscopique dun cancer superficiel, chez les apparents du premier degr de
malades ayant un cancer de lestomac, ainsi que chez les patients ayant un
syndrome de Lynch [Hereditary non polyposic colon cancer: HNPCC], une
polypose recto-colique familiale ou toute autre lsion pr-noplasique
[gastrite atrophique ou mtaplasie] [11,14].
9

Partie thorique

Figure 2 : Gense des cancers gastriques familiaux

10

Partie thorique
2.2.3 Les facteurs gntiques:
Il existe des cas familiaux de cancer de lestomac. En cas dantcdents
familial le risque de dvelopper un cancer gastrique est multipli par 3 pour
les apparents. Les facteurs impliqus sont mal compris bien que des
mutations spcifiques aient t identifies dans un sous ensemble de patients
porteurs de la maladie. Les familles qui hbergent ces mutations ont un type
de transmission autosomal dominant [15].
On retrouve par ailleurs le cancer de lestomac dans les syndromes de
LYNCH de type 2 : LYNCH 2 ou syndrome HNPCC Hereditary non
polyposic colon cancer : adnocarcinome du rectum ou du colon qui se
transmet de faon autosomique rcessive et qui nest pas associ une
polypose. On distingue le type 1 ou isol et le type 2 : associ dautres
adnocarcinomes comme lendomtre, lestomac, la vessie, lovaire ou les
voies biliaires. Les cas ou une origine gntique est suspecte reprsentent 5%
des cancers de lestomac [16]. De nombreux facteurs contribuent la
carcinognse gastrique : instabilit des microsatellites, altrations gntiques
ou pi gntiques des oncognes et gnes suppresseurs de tumeurs [1]. Les
altrations molculaires impliques dans la gense des cancers gastriques
sporadiques sont diffrentes dans les formes intestinales et diffuses [figure 2].
Des mutations somatiques du gne CDHI codant pour la protine Ecadhrine,

protine

implique

dans

l'adhsion

cellulaire,

ou

une

hypermthylation du promoteur de ce gne, sont caractristiques des


adnocarcinomes de type diffus, peu diffrencies et cellules indpendantes.
Tandis que, parmi

les nombreuses mutations dcrites au cours des

cancers de type intestinal, les plus frquentes concernent p53. Un dsquilibre


allelique [LOH] est galement observ pendant la carcinogense gastrique,
plus frquemment dans les cancers invasifs que superficiels et stade gal
dans les adnocarcinomes de type intestinal que diffus [14], ce qui tmoigne
du rle jou par les gnes suppresseurs de tumeurs. Des anomalies des
11

Partie thorique
facteurs de croissance ont aussi t identifies avec notamment surexpression
dEGRF et HER2 [figure 3].
La plus part des formes familiales de cancer gastrique rsultent
probablement de linteraction de facteurs denvironnement et de facteurs
gntiques, notamment le polymorphisme gntique de cytokines impliques
dans la rponse inflammatoire secondaire linfection par H.pylori. Parmi
les formes familiales de cancer gastrique, les cancers hrditaires, secondaires
la mutation constitutionnelle dun gne, sont rares.

12

Partie thorique

Figure 3 : Carcinogense des cancers gastriques familiaux.

13

Partie thorique
2.2.4 Autres facteurs prdisposant et facteurs de risque :
A la diffrence du cancer colorectal, ou une squence par tapes
conduit de la dysplasie au carcinome, celle-ci nest pas formellement
tablie dans le cancer gastrique. Toutefois un modle est gnralement
accept pour le cancer gastrique de type intestinal uniquement, qui
dcrit une progression de la gastrite chronique la gastrite chronique
atrophique, puis la mtaplasie intestinale et la dysplasie intestinale
avant la transformation ventuelle en adnocarcinome. La gastrectomie
partielle [quoique cet antcdent soit devenu rare vu labandon de cette
technique pour le traitement de la maladie ulcreuse], la gastrite
chronique atrophique observe dans lanmie pernicieuse ou maladie de
Biermer et la gastrite chronique hypertrophique observe dans la
maladie de Mntrier sont autant de lsions prcancereuses.[tableau 3]

14

Partie thorique
3. ANATOMIE CHIRURGICALE:
1 .Anatomie gnrale :
Situ dans la loge sous phrnique gauche, lestomac est une poche en forme
de J qui fait suite lsophage abdominal et est subdivis en deux portions.
La portion verticale dont le pole suprieur forme la grosse tubrosit [fundus
ventriculis] et se continue par le corps, la portion horizontale dont le pole
infrieur forme la petite tubrosit ou fond qui se continue par lantre
pylorique.
Il possde deux faces [antrieure et postrieure] et cinq courbures : petite,
grande, grosse tubrosit [courbure suprieure], la courbure moyenne : le
corps et la courbure infrieure ou petite tubrosit. Cette poche possde deux
orifices : lun suprieur le cardia situ hauteur de D11 lautre infrieur le
pylore situ sur le flanc droit de L1.
Lestomac est un rservoir mobile en forme de J situ entre deux points
fixes, le cardia, zone de jonction avec lsophage abdominal, et le pylore,
zone de jonction avec le duodnum.
La description la plus simple de lestomac permet de le diviser en une partie
verticale et une partie horizontale.
La partie verticale se projette gauche de la premire portion nest pas
accole au pancras, elle en est spare par le prolongement droit de larrire
cavit des piploons qui stend jusqu la colonne vertbrale.
Elle comprend la grosse tubrosit et le corps de lestomac.
La portion horizontale croise la ligne mdiane et se dirige vers la droite.
Lestomac se prolonge au-del du pylore par le duodnum.
Sur le plan chirurgical, on distingue deux portions au premier
duodnum spar par lartre gastroduodenale. Cette portion est intresse
dans la plus part des gastrectomies.
La description anatomique de lestomac diffre de sa description
physiologique, qui distingue : lantre, qui est une zone acide, et le fundus.
La limite de ces deux zones fonctionnelles ne correspond pas la jonction
entre les parties horizontale et verticale de lestomac.

15

Partie thorique
Indpendamment de sa continuit avec lsophage abdominal et le
duodnum, lestomac

est fix dans la loge gastrique par trois sortes de

moyens dattache : le ligament gastro-phrnique, les piploons : grand et petit


qui lunissent aux organes voisins et les faux vasculaires : replis pritonaux
soulevs par les artres : coronaire stomachique et hpatique.
La configuration interne de lestomac

prsente, de la superficie la

profondeur quatre couches :


La sreuse : mince et luisante qui correspond au pritoine viscral.
La musculeuse : trs dveloppe, en raison du rle de lestomac dans la
trituration des aliments et qui se subdivise en trois plans : le superficiel avec
des fibres longitudinales plus denses au niveau de la petite courbure ou existe
un puissant faisceau ; le moyen avec des fibres circulaires qui continuent
celles de lsophage et spaississent au niveau du pylore et enfin le profond
avec des fibres obliques qui irradient en ventail de langle de His aux deux
courbures gastrique.
La sous muqueuse : trs lche, parcourue par de nombreux vaisseaux et
nerfs et permet la muqueuse de glisser facilement sous la musculeuse.
La muqueuse : paisse, cohrente, parcourue de fins sillons qui
circonscrivent de petits mamelons de 2 3 mm de diamtre.
Deux zones de scrtion peuvent tre distingues :
Acide : au niveau de la portion verticale [grosse tubrosit et corps].
Alcaline : au niveau de la portion horizontale [petite tubrosit et antre].

16

Partie thorique

Planche 1: Rapports antrieurs de lestomac

Ce viscre prsente des rapports assez fixes avec :

En antrieur : le diaphragme, la paroi thoracique, le foie gauche et la paroi

abdominale.

En postrieur : par lintermdiaire de larrire cavit des piploons avec en

sus- msocolique : la rate, la surrnale gauche, le pancras et le pole suprieur


du rein gauche ; en sous- mesocolique : le msocolon transverse parcouru par
larcade de Riolan et le colon transverse.

Au niveau de la petite courbure, le petit piploon qui recouvre la rgion

cliaque, qui elle rpond laorte abdominale, au tronc cliaque et ses


branches : splnique, hpatique et coronaire stomachique, et enfin aux
ganglions lymphatiques pr et latro-aortiques.

17

Partie thorique
Au niveau de la grande courbure, lestomac est en rapport avec :
le diaphragme et son pilier gauche par le biais du ligament gastro-phrnique,
le hile de la rate : vaisseaux courts et artre splnique, les vaisseaux gastroepiploiques, le colon transverse et le grand piploon par le ligament gastrocolique.

Planche 2 : Rapports de la face postrieure sur coupe transversale

18

Partie thorique
1. Anatomie vasculaire:
La chirurgie gastrique, en particulier la chirurgie dexrse, implique une
bonne connaissance de la vascularisation de lestomac et de la premire
portion du duodnum, en gnral implique dans la rsection.
Lirrigation artrielle de lestomac provient du tronc cliaque et se
rpartit en quatre pdicules, deux au niveau de la petite courbure et deux au
niveau de la grande courbure. Ces pdicules se rejoignent au travers dun
riche rseau anastomotique, permettant une supplance vasculaire en cas
doblitration ou de ligature dun des troncs principaux. La description de
lanatomie vasculaire de lestomac est envisage sous langle topographique,
abordant successivement la vascularisation porte par le petit piploon, le
duodnum, le grand piploon et le ligament gastrosplnique.
VASCULARISATION DE LA PETITE COURBURE
Le petit piploon est un feuillet pritonal, tendu en pont du pdicule
hpatique la petite courbure gastrique, qui comporte trois zones.
La premire est reprsente par la pars vasculosa qui correspond au
pdicule hpatique et larc artriel de la petite courbure. La seconde est une
zone intermdiaire et avasculaire : la pars flaccida. La troisime est la pars
condensa qui correspond la partie suprieure du petit piploon, tendue entre
le lobe gauche du foie et la portion verticale de la petite courbure. Elle
masque le lobe de Spiegel. Le petit piploon forme la limite suprieure droite
de larrire-cavit des piploons. Son ouverture permet daborder le tronc
coeliaque. Celui-ci vascularise le foie, lestomac, le grand piploon, la rate et
une partie du pancras. Il nat de la face antrieure de laorte au-dessus du
bord suprieur du pancras, a une longueur de 1 3 cm et se termine en se
divisant en trois branches : lartre gastrique gauche, lartre hpatique
commune et lartre splnique.
Artre gastrique gauche
Lartre gastrique gauche nat dans 90 % des cas du tronc coeliaque,
parfois directement de laorte, dune artre diaphragmatique infrieure, dun
tronc gastrosplnique ou dun tronc hpatico gastrique. Elle dcrit une crosse
qui lamne le long de la petite courbure deux travers de doigt sous le
19

Partie thorique
cardia. Lors de la ralisation dune gastrectomie, elle est lie son origine en
cas de pathologie cancreuse ou au bord de lestomac en cas de pathologie
bnigne. Elle se divise en deux branches, lune antrieure et lautre
postrieure, qui descendent appliques le long de la petite courbure
[planche3].
Elles se terminent en sanastomosant avec les branches terminales de
lartre gastrique droite ou artre pylorique. Lartre gastrique gauche donne
plusieurs branches dont: une artre hpatique inconstante et fonctionnelle
dans 30 % des cas et des artres cardiooesophagiennes antrieures et
postrieures vascularisant le cardia et loesophage abdominal.
Artre gastrique droite
Lartre gastrique droite nat habituellement de lartre hpatique propre,
plus rarement des artres hpatique commune, gastroduodnale ou hpatique
gauche. Elle rejoint le pylore en donnant une de ses principales branches
terminales puis se divise en branches gastriques antrieure et postrieure.
Leurs portions terminales sanastomosent aux terminaisons de lartre
gastrique gauche au niveau de langle de lestomac, jonction des parties
verticale et horizontale encore appel angulus.
Les artres gastriques droite et gauche constituent ainsi larc vasculaire de
la petite courbure.
VASCULARISATION DE LA JONCTION PYLORODUODNALE
La ralisation dune gastrectomie impose le plus souvent une section de
lestomac en aval du pylore, sur le premier duodnum. Il est donc important
de prserver autant que possible sa vascularisation afin de limiter les risques
de fistule postopratoire. Le duodnum mobile est vascularis par des
branches issues pour la plupart de lartre gastroduodnale. La section
duodnale seffectue donc au contact de lartre gastroduodnale en veillant
prserver les rameaux directs entre celle-ci et le duodnum.

20

Partie thorique
VASCULARISATION DE LA GRANDE COURBURE
La grande courbure de lestomac est borde par le grand piploon et le
ligament gastrosplnique. Le grand piploon reprsente les deux feuillets du
pritoine viscral gastrique. Il stale sur le clon transverse quil dpasse
largement vers le bas au niveau du corps et de la portion horizontale de
lestomac et constitue le ligament gastrosplnique au niveau de la grosse
tubrosit. Le feuillet antrieur du grand piploon contient une arcade
vasculaire compose des vaisseaux gastropiploques droits, gauches et des
vaisseaux courts.
Artre gastropiploque droite
Lartre gastropiploque droite nat de la division de lartre
gastroduodnale au bord infrieur du duodnum en artres :
pancraticoduodnale infrieure droite et gastropiploque droite [planche 3].
Elle chemine de droite gauche le long de la grande courbure de lestomac,
dont elle est toujours distante denviron 1 cm. Sur son trajet, elle donne des
branches aux deux faces de lestomac et lpiploon.
Artre gastropiploque gauche
Lartre gastropiploque gauche est une branche de division de lartre
splnique. Elle rejoint la grande courbure de lestomac sa partie moyenne,
chemine dans le ligament gastrocolique et sanastomose avec les branches
terminales de lartre gastropiploque droite.
Les artres gastropiploques droite et gauche constituent ainsi larc
vasculaire de la grande courbure [planche 3 et 4].
Vaisseaux courts
Les vaisseaux courts sont constitus de branches terminales de lartre
splnique. Ils peuvent se dtacher du tronc de lartre splnique ou de ses
branches terminales. Au nombre de deux six, ils cheminent du hile
splnique lestomac par lpiploon gastrosplnique. Lun deux, plus
volumineux, rejoint la face postrieure de lestomac et se ramifie de la grosse
tubrosit au cardia : il sagit de lartre gastrique postrieure ou artre
cardiotubrositaire postrieure.
21

Partie thorique
Entre le dernier vaisseau court et lorigine de lartre gastropiploque
gauche existe une fentre avasculaire constitue uniquement de deux feuillets
pritonaux. Leur effondrement permet dentrer dans larrire-cavit des
piploons en regard de lartre splnique.

Planche 3 : Vascularisation artrielle de lestomac [Tronc cliaque et ses


branches]

22

Partie thorique

Planche 4 : Vascularisation artrielle de lestomac [estomac rclin]

23

Partie thorique
VASCULARISATION VEINEUSE
Le systme veineux est satellite du rseau artriel, avec une veine pour
une artre. Le rseau veineux gastrique droit rejoint directement la veine
porte. Le rseau veineux gastropiploque droit rejoint la veine colique
suprieure droite pour former le tronc veineux gastro-colique [ou tronc de
Henley] et se jete dans la veine msentrique suprieure avant son
abouchement dans la veine porte .
Le rseau veineux gastrique gauche rejoint la veine splnique
Aprs son passage dans le ligament gastrosplnique o il est satellite du
rseau artriel.

Planche 5 : Vascularisation veineuse de lestomac.

24

Partie thorique
2. Anatomie lymphatique
La connaissance du systme lymphatique remonte plusieurs sicles.
Sa description dtaille est ralise par Rouvire ds 1932.
Les ganglions sont satellites des artres et un mme organe peut se drainer
dans plusieurs chanes ganglionnaires la fois. Les ganglions sont dsigns
sous le nom de lorgane auquel ils sont annexs, ou bien sous le nom de
lartre laquelle ils sont accols. Il est ainsi possible den effectuer une
description topographique.
Toutefois, la description actuelle du drainage lymphatique gastrique a une
orientation chirurgicale et suit les recommandations de la Japanese Research
Society for Gastric Cancer [JRSGC] dite en 1962.
Elle reprsente une description systmatique du drainage lymphatique de
lestomac, dfinissant des groupes denvahissement ganglionnaire de gravit
croissante en fonction de la localisation de la tumeur primitive de lestomac.
Nous dcrivons dans ce chapitre les 16 sites de drainage ganglionnaire
gastrique tels quils sont dfinis par la classification de la JRSGC. Elle est
adopte aujourdhui par la majorit des quipes chirurgicales [planche 5] [5].
Nous prsentons les principes chirurgicaux des curages et nous prcisons
quels stades de lintervention et pour quel type de gastrectomie ces groupes
ganglionnaires sont rsqus.
CLASSIFICATION DES RELAIS GANGLIONNAIRES GASTRIQUES
La classification des relais ganglionnaires gastriques permet de distinguer
les relais locorgionaux [N1 et N2] et les relais considrs en cas de tumeur
comme mtastatiques [N3 et N4]. Parmi les relais rgionaux , il est
possible de distinguer les relais ganglionnaires de proximit : N1 , qui sont
toujours rsqus lors de la ralisation dune gastrectomie pour cancer, des
relais distaux : N2 . Ainsi, les groupes 1, 2, 3 et 4 sont considrs de
proximit [N1] pour les cancers du cardia et du corps de lestomac, et distaux
[N2] pour les cancers de lantre. De la mme faon, les groupes 3, 4, 5 et 6
sont de proximit [N1] pour les tumeurs antrales et distaux [N2] pour les
tumeurs du cardia. Les autres groupes ganglionnaires distaux sont les groupes
25

Partie thorique
7, 8, 9, 10 [N2]. Enfin, les ganglions distance situs au-del de ces limites
dfinissent des atteintes mtastatiques lorsquils sont envahis : ce sont les
groupes 12-13 [N3] et 15-16 [N4] [17,18].

Planche 5 : Drainage lymphatique de lestomac

3. ASPECTS CLINIQUES ET DIAGNOSTIC


Les cancers de lestomac sont le plus souvent diagnostiqus chez des
patients symptomatiques, prsentant des formes volues. Les tumeurs
dbutantes sont habituellement asymptomatiques et rarement dtectes en
dehors dune politique de dpistage.
4.1 Manifestations cliniques : Alors que lantcdent dulcre gastrique est
retrouv dans

des cas environ [19], le diagnostic initial est souvent port

aprs perte de poids ou devant des douleurs abdominales. La perte de poids


est souvent la consquence de lanorexie, des nauses, des douleurs
abdominales, de la sensation de satit prcoce et ou de la dysphagie.
La dysphagie est observe dans le cancer du cardia et de la jonction oesogastrique, alors que les vomissements eux, sont plus frquemment observs
dans les tumeurs pyloriques.

26

Partie thorique
Lanmie par saignement occulte est frquente alors que le saignement
extrioris [mlna ou hmatmses] nest retrouv que dans 20% des cas [20]
On peut retrouver aussi une masse abdominale palpable mais elle signera
gnralement une extension rgionale [20]. Les signes dextension tumorale
peuvent reprsenter les premiers lments rvlateurs : ganglion de Troisier,
syndrome pseudo achalasie [cancer de la jonction oeso-gastrique avec
extension aux plexus dAuerbach], carcinose pritonale rvle par une ascite
ou une occlusion, mtastases hpatiques ou ovariennes [tumeur de
Kruckenberg] [20]. A linverse, les manifestations systmiques des cancers
gastriques sont rarement inaugurales, il peut sagir de manifestations cutanes
[kratose sborrhique diffuse ou acanthosis nigricans], anmie hmolytique,
de micro angiopathie, de nphropathies membranoprolifratives,de syndromes
dhyper coagulation [syndrome de Trousseau] [20].
3.2 Diagnostic :
4.2.1 Endoscopie sogastroduodnale : Toute suspicion clinique de cancer
gastrique doit faire pratiquer une endoscopie sogastroduodnale. Associe
des biopsies, elle permet le diagnostic dans 95% des cas. En labsence de
politique de dpistage, la tumeur gastrique est diagnostique un stade plus
volu que le cancer superficiel qui lui nest pas ais diagnostiquer [tumeur
localise, limite la muqueuse ou la sous muqueuse]. Le cancer superficiel
peut donner la muqueuse un aspect polypode, localis ou celui dune
induration en plaque, dune dcoloration, dune dpression ou dune
ulcration. A un stade plus volu [le plus souvent observ] elles prennent un
aspect polypoide, bourgeonnant, ulcr ou infiltrant ; un aspect rigide, infiltr
diffus est vocateur dune linite gastrique.
Lendoscopie permet dvaluer la taille , la localisation et lextension de la
tumeur. La biopsie est le temps essentiel du diagnostic. Quel que soit son
aspect, tout ulcre gastrique doit tre biopsi et les biopsies doivent tre
multiples, car une biopsie isole possde une sensibilit de 70% pour le

27

Partie thorique
diagnostic de cancer gastrique alors que la pratique de 7 [sept] biopsies de la
marge et de la base de lulcre augmentent la sensibilit 98%[21].
Le contrle endoscopique 8 12 semaines aprs traitement dun ulcre
gastrique est recommand avec biopsies systmatiques des zones non
cicatrises ou des cicatrices visibles. Le cas de la linite est particulier, la
biopsie peut tre ngative dans 50% des cas et ncessitera parfois une macro
biopsie lanse ou une biopsie sous echoendoscopie [22].
4.2.2 Autres examens :
Le transit oesogastroduodnal permet didentifier des lsions ulcres et
infiltrantes mais ne permet pas de diagnostic histologique. Cet examen trouve
son intrt dans la linite en montrant un aspect : rigide tubulis, vocateur ou
en prcisant ltendue de la lsion.
Les marqueurs tumoraux srologiques nont pas dintrt vise
diagnostique : lACE [Antigne carcino embryonnaire] et le CA19.9 ne sont
retrouvs levs que dans 40 et 30% [respectivement] dans les cas de cancer
gastrique mtastatique[23]. Par contre ils trouvent leur utilit dans le suivi
aprs traitement curateur ou dans lvaluation de lefficacit dune
chimiothrapie.
4.2.3 Bilan dextension :
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien : cet examen quoi que primordial, a
tendance sous estimer lextension locorgionale. En effet selon les sries , la
concordance avec le tumor-nodes-mtastases[TNM] est de : 51 61% pour le
T, 51 73% pour le N, 57 87% pour les mtastases hpatiques et enfin de
30 71% pour la carcinose pritonale. Lingestion deau au cours de
lexamen augmente sa sensibilit en permettant une meilleure tude de la
paroi gastrique [24] ; lenvahissement des organes de voisinage est suspect en
cas de perte du liser graisseux. Les ganglions sont considrs comme envahis
sils mesurent 15mm.
Lcho-endoscopie : permet de dterminer lenvahissement parital avec une
concordance pTNM de 85 88% et lextension ganglionnaire pri-gastrique
28

Partie thorique
avec une sensibilit et une spcificit de 80 90% [25]. Lascite est dtecte
avec une sensibilit de 100% mais elle nest pas toujours associe une
carcinose macroscopique [25]. Lechoendoscopie ne fait pas partie du bilan
dextension en revanche, elle est indispensable avant une tentative de rsection
endoscopique dune lsion superficielle. [19-23].
La rsonnance magntique [RMN] est lgrement plus sensible que le
scanner pour lextension paritale mais elle en est moins performante pour
dterminer lenvahissement ganglionnaire [24]. Elle peut tre une alternative
au scanner en cas de contre-indication celui-ci.
La laparoscopie : elle est propose par certains comme examen indispensable
au bilan dextension, avant une rsection vise curatrice. Cet examen peut
en effet viter la laparotomie inutile chez 38% des patients [carcinose
pritonale ou mtastases hpatiques].[26,27]

29

Partie thorique
5. CLASSIFICATIONS ET FACTEURS PRONOSTIQUES :
5.1 Rappel anatomique et histologique : lestomac est une poche qui
dbute au cardia. Il comprend une portion verticale qui correspond au corps
[2/3 de lorgane] et une portion horizontale ou antre qui se termine par le
pylore. Histologiquement, la poche gastrique comporte quatre tuniques :
- Une muqueuse constitue dun pithlium de surface cylindrique
mucoscrtante qui sinvagine en cryptes et des glandes spcialises :
cardiales, fundiques, ou antrales. Entre les cryptes et les glandes
spcialises, il existe un chorion ou lamina propria.
- La sous muqueuse, tissu conjonctif
- La musculeuse
- La sreuse [avec une sous sreuse]

Figure 4 : Constitution cytologique de la paroi gastrique

30

Partie thorique
5.2 Principaux types pathologiques : les cancers primitifs sont
essentiellement dorigine pithliale. Ladnocarcinome et ses variantes
reprsentent 90% de ces cancers. Les tumeurs endocrines sont rares et le plus
souvent de bas grade de malignit ; les autres carcinomes sont exceptionnels.
Parmi les tumeurs non pithliales, il faut retenir les lymphomes du MALT
qui sont souvent de faible grade de malignit et les tumeurs stromales .
Les sarcomes et autre cancers non pithliaux sont exceptionnels.
Les tumeurs secondaires correspondent lextension dun cancer dorgane de
voisinage [sophage, pancras, colon, foie] ou des mtastases le plus
souvent de cancers du sein, du poumon ou dun mlanome.
5.2.1 Ladnocarcinome et ses variantes :
5.2.1.1

Mthodes diagnostic : lors de lexamen endoscopique

les

prlvements biopsiques doivent tre multiples. En cas de cancer sur ulcre


ou de cancer ulcriforme, ils doivent tre ralises sur les berges de la perte de
substance ; en cas de cancer superficiel, les prlvements doivent tre encore
plus nombreux. Les pices opratoires sont des gastrectomies totales ou
partielles. Elles sont fixes au formol 10% pendant au moins 24 heures.
Ltude des ganglions est facilite par la fixation des petits et grands
piploons dans le liquide de Bouin. A noter le cas particulier de cancer peu
infiltrant ou il est souhaitable que la lsion soit repre par le chirurgien et o
plus dune vingtaine de prlvements sont ncessaires.
5.2.1.2 Macroscopie : les adnocarcinomes sigent par ordre dcroissant
dans lantre, le corps et le cardia. Dans cette dernire localisation, il est
difficile de les diffrencier des adnocarcinomes sophagiens. Les cancers
gastriques sont habituellement invasifs et plus rarement superficiels. Les
formes diffuses sont encore plus rares. Les cancers invasifs se prsentent sous
trois formes : ulcero-vgtant et infiltrant [la plus frquente], vgtant ou

31

Partie thorique
infiltrant. Les cancers superficiels ont t classs en trois types par les auteurs
japonais :
Type I : exophytique, type II : surlev, plat ou dprim, type III : excav.
Les pices anatomiques sont aussi dsignes selon leur aspect macroscopique.
En effet on considre les cancers gastriques comme ulcrs, polyplodes,
squirrheux [cest dire linite gastrique], superficiels, multicentriques ou
encore les adnocarcinomes ectopiques type Barrett. Enfin, il faut distinguer
les carcinomes associs un ulcre chronique.
L'aspect macroscopique est souvent fonction du sige du cancer : 60%des
cancers sigent sur lantre, 20%sur la petite courbure verticale et 20% de
faon gale sur les faces, la grande courbure et le cardia [28].

Figure 6 : Classification de Borrmann.


La classification de Borrmann classe les tumeurs en fonction de leur type,
protrus ou en dpression, et en fonction de linfiltration sous-muqueuse.
1. Type I : tumeur protruse, extension sous-muqueuse limite.
Types 2, 3, 4 : tumeurs en dpression.
2. Type II : tumeur en dpression sans extension sous-muqueuse.
3. Type III : tumeur en dpression avec extension sous-muqueuse limite.
4. Type IV : tumeur en dpression avec extension sous-muqueuse diffuse dans
lestomac.

32

Partie thorique
5.2.1.3. Microscopie et classifications :
L'adnocarcinome de l'estomac reprsente 90 95% des affections
gastriques malignes, en second rang duquel vient le lymphome. Les tumeurs
stromales classes auparavant comme liomyomes ou des liomyosarcomes
reprsentent 2% des noplasies gastriques. Les carcinodes 1%, les
adnoacanthomes 1%, et les carcinomes pidermoides reprsentent le reste
des autres types histologiques.
Toutes les classifications ont pour but de prciser le pronostic de ces cancers
en fonction des donnes anatomopathologiques.
Il existe deux classifications pathologiques communment utilises. La
premire dveloppe par Lauren et la deuxime par lOMS .
Lauren a divis les cancers gastriques en deux types principaux : intestinal et
diffus.
Le type intestinal constitu de structures glandulaires, gnralement bien
limites, le type diffus : compos de petites cellules rondes qui stendent plus
ou moins diffusment dans la paroi gastrique.
La classification de lOMS, moins communment utilise, est base
essentiellement sur des critres morphologiques.
Dans la classification OMS on distingue :
Selon le type histologique :
Ladnocarcinome tubuleux
Ladnocarcinome papillaire
Ladnocarcinome mucineux [collode muqueux]
Ladnocarcinome cellules indpendantes [cellules en bague
chaton]
Le carcinome adenosquameux
Le carcinome epidermoide
Le carcinome petites cellules
Le carcinome indiffrenci

33

Partie thorique
Selon le degr de diffrenciation :
Le bien diffrenci
Le moyennement diffrenci
Le peu diffrenci
La classification de Goseki repose sur le degr de diffrenciation et la
quantit de mucus dans le cytoplasme, mais sa valeur pronostic est
controverse.
La classification de Lauren est la plus couramment utilise, elle distingue
deux catgories : la forme intestinale bien diffrencie caractrise par des
cellules noplasiques formant des structures glandulaires et la forme diffuse
caractrise par une prolifration cellulaire en amas non organiss infiltrant
de faon diffuse le mur gastrique. La forme intestinale est frquemment
ulcre, elle survient dans lestomac distal et est souvent prcde dune
phase prcancreuse prolonge [29]. Il sagit de la forme la plus frquente
dans les zones forte incidence dadnocarcinome gastrique. La diminution
de son incidence est responsable de la diminution de lincidence globale des
cancers de lestomac [30]. La forme diffuse survient plus frquemment chez
des patients jeunes et atteint plutt lestomac proximal. La forme
particulire de la linite gastrique, dont le diagnostic est macroscopique [paroi
rigide, blanchtre, paissie ayant laspect du lin] avec, presque toujours,
prsence de cellules indpendantes en bague chaton au sein dun stroma
fibreux, est classe parmi les formes diffuses dans la classification de Lauren.
Dans la classification de Lauren les cancers gastriques sont soit de type I
[intestinaux], soit de type II [diffus]. Le cancer gastrique expansif, de type
pidermique est associ une gastrite atrophique, une structure glandulaire
conserve, un faible envahissement et une limite nette.
Le type classifi comme pidermique par Lauren est associ plus de
risques environnementaux, un meilleur pronostic et ne prsente pas de
caractre familial. Le second type : diffus infiltratif, endmique, consiste en
des cellules en grappe avec peu de diffrenciation et des limites trompeuses.
34

Partie thorique
Les limites qui semblent saines au chirurgien et l'anatomo-pathologiste se
rvlent a posteriori envahies. La tumeur de type endmique envahit des
grandes parties de lestomac, ce type de tumeur n'est pas influenc par
l'environnement ou le rgime, est plus agressif chez la femme et s'observe plus
souvent chez des sujets relativement jeunes. Cette entit pathologique est
associe des facteurs gntiques [comme l'E-cadherin] des groupes sanguins
et une histoire familiale de cancer gastrique. [Figure 2][31]
La forme la plus commune est un adnocarcinome bien ou moyennement
diffrencie plus ou moins mucosecretant. Les formes particulires sont des
adnocarcinomes collodes muqueux [mucineux], le cancer superficiel et la
linite plastique qui est une varit dadnocarcinome, peu diffrenci de trs
mauvais pronostic. Les autres facteurs histopronostic sont les envahissements
vasculaires et nerveux. La mtaplasie intestinale est un tat stable marqu
par la transformation de l'pithlium gastrique en un pithlium de type
intestinal avec apparition de cellules caliciformes. La dysplasie pithliale est
reconnue comme lsion prcancreuse, elle est classe en bas et haut grade. La
dysplasie de haut grade prsente un risque lev de survenue dun cancer
gastrique [figure 3] . La classification post thrapeutique repose sur la
classification TNM de lunion internationale contre le cancer [UICC]. [Tab1]
5.3. Extension :
Le cancer gastrique peut diffuser soit directement par voie lymphatique,
soit par voie hmatogne. Lextension directe vers lpiploon, le pancras, le
colon transverse ou le mso colon et le duodnum est banale. Laspect
macroscopique de la lsion sous-estime la vritable tendue de la maladie.
Limportance de la circulation lymphatique entre la sous-muqueuse et les
couches sous-sreuses de la paroi gastrique facilitent la diffusion
microscopique. Le plexus sous-muqueux est important dans le bas sophage
et le plexus sous sreux lest dans le duodnum, permettant ainsi une
diffusion mtastatique proximale et distale. Lextension par voie hmatogne
rsulte habituellement en mtastases hpatiques.
35

Partie thorique
La diffusion locale varie avec les formes macroscopiques. Lextension aux
organes de voisinage est souvent rapide [pancras, colon, foie, vsicule] et
peut poser des problmes de diagnostic quand lorigine de la tumeur.
Lessaimage par voie lymphatique atteint les ganglions rgionaux du
territoire de drainage de la tumeur ou peut tre plus diffus. Les ganglions
rgionaux sont situs le long de la petite courbure et de la grande courbure, le
long des artres gastrique gauche, hpatique, splnique et cliaque et
correspondent aussi aux ganglions hpato-duodnaux. Latteinte des autres
ganglions intra abdominaux comme les ganglions retro-pancratique,
msentrique, para aortique ou plus distance [adnopathie sus claviculaire
gauche de TROISIER] est classe comme mtastase distance. La diffusion
mtastatique atteint le pritoine et par ordre dcroissant de frquence : le
foie, les poumons, la plvre, les surrnales, les ovaires etc. ...
Les deux critres histologiques les plus importants au plan pronostic sont
lenvahissement de la sreuse [T3] et lenvahissement ganglionnaire.
Cinquante soixante pour cent des patients sont classs T3 et 60 70 % des
patients ont un envahissement ganglionnaire macroscopique ou histologique
N+ au moment du diagnostic. Lextension tumorale est prcise par la
classification pTNM et ne sapplique quaux carcinomes. [Tableau 1]
5.4. Facteurs pronostics :
Le pronostic des adnocarcinomes gastriques est mauvais. Seuls 44.4% des
patients peuvent bnficier dune rsection vise curatrice. La survie 5ans
est de 32% et est troitement lie au stade TNM [19] :
Stade IA : 81%. Stade IB : 77%. Stade II : 50%. Stade IIIA : 24%.
Stade IIIB : 5.6%.

Stade IV : 5.2%.

Deuxime cancer digestif en France en terme

dincidence, avec 7000

nouveaux cas par an, le cancer gastrique reste un cancer de mauvais


pronostic, responsable denviron 5000 dcs annuels.
36

Partie thorique
La survie globale, fonction du stade de la tumeur, est de 10 15% 5ans
[32].
Le stade de la maladie au moment du diagnostic est le principal facteur
pronostic. Au Japon, un dpistage de masse organis, justifi par lincidence
leve des cancers gastriques, permet dobtenir un diagnostic prcoce et en
consquence un bien meilleur pronostic global du cancer gastrique[33]. Dans
les essais randomiss occidentaux rcents incluant les patients ayant bnfici
dune chirurgie sans rsidu tumoral microscopique [R0] : la survie 5ans
varie de 17% [34], 47%[35] 48%[36].
Les facteurs de mauvais pronostique les plus importants aprs rsection
chirurgicale sont : lage [suprieur 70ans], la localisation proximale, la
prsence dun rsidu tumoral macro-[R2] ou microscopique [R1], la
dcouverte de mtastases, la prsence de ganglions envahis, le ratio ganglions
envahis / nombre total prlev [suprieur 20%][5], le degrs dinvasion
transparital[T3-T4], la taille tumorale [suprieure 4cm], le type diffus de
la classification de Lauren. La prsence de cellules noplasiques ainsi quun
taux lev dACE dans le liquide de lavage pritonal sont des lments
prdictifs de la survenue de rcidives pritonales et de mauvais pronostique
pour la survie [37].
La linite caractrise par une paroi rigide et paisse, infiltre dans une
large portion ou mme dans sa totalit, reprsente environ 5% des cancers
gastriques elle est particulirement de mauvais pronostic [5]. Les limites de
rsection positives ont trs mauvais pronostic. Plus il y a de ganglions
positifs, plus le patient a de chance de dvelopper un redux local ou
systmique aprs chirurgie. Malgr une hausse du taux de rsection vise
curative [prs de 45%] et une baisse de la mortalit opratoire, le pronostic
reste trs pjoratif avec un taux de survie 5 ans de prs de 15% et de prs de
8% 10 ans. La priode de latence habituellement observe de 5 ans pour les
cancers pancratiques, crbraux et pulmonaire et plus importante pour les
tumeurs gastriques, prostatiques et colorectales [6] ; le taux de survie aprs
37

Partie thorique
rsection curative varie de 30 50% chez les patients de stade II et de 10
25% chez les patients de stade III.
Ces patients ayant une probabilit leve de rcidive locale et systmique
se voient proposer une chimiothrapie complmentaire .La mortalit
opratoire des patients bnficiant dune rsection vise curative dans la
plus part des centres universitaires est infrieure 3%.
6. TRAITEMENT
6.1. Traitement chirurgical:
Le traitement chirurgical reste le seul traitement de rfrence du cancer
gastrique car seul traitement potentiellement curatif. Recommande pour les
stades I IIIB avec un objectif curatif, elle peut tre envisage titre
palliatif dans le stade IV. Les cancers considres comme resecables aprs le
bilan d'extension doivent tre opres mme si seulement 70 90% d'entre eux
pourront aprs laparotomie bnficier d'une exrse vise curative [34,36].
Au total seulement 30 40% des patients ayant un cancer de l'estomac seront
effectivement opres vise curative. La frontire entre chirurgie curative et
palliative reste relativement difficile dterminer reposant sur des critres
dvaluation pr per et post opratoires.
Cest ainsi que lon distingue :
La chirurgie curative absolue : en labsence de mtastases : si les marges de
rsection sont indemnes de cellules tumorales , si la sreuse nest pas
dpasse et si le niveau N de ganglions mtastasis correspond un relai de
moins que le niveau D du curage : D sup N .
La chirurgie curative relative : si les critres prcdents sont remplis et si le
niveau N est le mme que le niveau D du curage.
La chirurgie palliative relative : si les critres prcdents ne sont pas
remplis mais si la rsection ne laisse aucun rsidu tumoral [R0].
La chirurgie palliative absolue : sil existe un rsidu tumoral.

38

Partie thorique
6.1.1. Traitement vise curative :
Lintervention visera ne pas laisser en place des reliquats tumoraux
macroscopiques. Les rsections potentiellement curatives tant dnommes
R0 [R pour rsidu]. En revanche, celle qui laissent persister des rsidus
microscopiques voire macroscopique sont intitules respectivement R1et R2
et des lors considres comme tant des oprations palliatives.
6.1.1.1 Principes et tendue de la chirurgie oncologique vise
curative :
Lexrse ne

devra pas laisser en place de reliquats tumoraux

macroscopiques, ce

qui implique la pratique dune rsection gastrique

ventuellement tendue lun ou lautre viscre ou structure anatomique de


voisinage ainsi quun curage ganglionnaire.
Le type de rsection est tributaire du sige de la tumeur. Les cancers du
tiers proximal et du corps de lestomac ncessitant une gastrectomie totale.
Le cancer du tiers distal ne commande pas de principe une gastrectomie
totale, une rsection gastrique sub-totale tant suffisante. Cette dernire
devra cependant comporter une marge de scurit entre 4 et 8 cm selon la
forme histologique. En cas de linite plastique la gastrectomie totale est
conseille.
Les principales limites la rscabilit sont reprises dans le tableau 4.
Apres exploration de la cavit pritonale pour liminer des mtastases
pritonales, hpatiques ou ovariennes, le type de rsection dpendra de la
localisation de la tumeur [tableau 5].

Tableau 4 : Critres de non-rscabilit

39

Partie thorique

Tableau 5 : Types de rsection chirurgicale

40

Partie thorique
La splnectomie est discute en cas d'envahissement sreux de la grande
courbure et fortiori en cas d'envahissement des ganglions de l'artre
splnique. L'largissement par spleno-pancratectomie et ou par colectomie
transverse est indique en cas d'envahissement tumoral macroscopique.
L'envahissement ganglionnaire tant un facteur pronostic majeur, la qualit
du curage ganglionnaire est essentielle la fois pour la classification de la
tumeur et pour la qualit carcinologique de l'exrse.
la rsection gastrique peut tre subtotale avec confection dune anastomose
gastro-jjunale type Billroth II : soit par une anse en omga ventuellement
associe une jejuno-jejunostomie latero-latrale au pied de lanse, soit par
une anse exclue en Y pour viter le reflux biliaire .En cas de gastrectomie
totale , le procd de rtablissement de la continuit digestive le plus
couramment utilis est lanse jjunale exclue en Y avec une anastomose du
type termino-latrale par une suture manuelle ou mcanique . Le choix du
procd dpend de lexprience du chirurgien.

41

Partie thorique
6.1.1.2 Etendue du curage ganglionnaire :

Planche 6 : lymphatiques gastriques : 1- groupe paracardial droit


2- groupe paracardial gauche 3-groupe de la petite courbure 4- groupe de la
grande courbure 5- groupe de lartre pylorique 6- groupe de lartre
gastroepiploique droite 7- groupe de la coronaire stomachique 8- groupe de
lhpatique commune 9- groupe du tronc coeliaque 10- groupe du hile
splnique 11- groupe de lartre splnique 12- groupe du pdicule hpatique.

42

Partie thorique
2-a : Rationnel :
Lenvahissement ganglionnaire est le principal facteur pronostic du
cancer gastrique. La survie 5 ans est de 70% en labsence de mtastases
ganglionnaire N0, de 30% en cas de mtastases ganglionnaire pri-gastriques
N1 et de 5% en cas de mtastases ganglionnaires rgionale pN2 [38,39,40].
Ainsi, depuis ces trente dernires annes, ltendue du curage a t un sujet
rcurrent de discussion.
Le rationnel du curage tendu systmatique est fond, pour les quipes
japonaises sur :
a les trs bons rsultats observes aprs ces curages extensifs avec des
survies 5ans [selon le type histologique] suprieures celles observes en
occident ;
b- la possibilit davoir aprs ces curages extensifs un staging prcis
du cancer gastrique, lun tant possiblement la rsultante de lautre.
2-b : classification des relais ganglionnaires et dfinitions des
curages :
The Japenese Research Society for Gastric Cancer [JRSGC] [41] a dfini
en 1981 les rgles de la chirurgie du cancer gastrique en donnant chaque
groupe ganglionnaire une numrotation individuelle [planche 6]. Selon ces
mme rgles , les ganglions lymphatiques rgionaux de l'estomac sont diviss
en 16 groupes [41,42] .Ces groupes sont ensuite runis en 3 rgions qui
permettent de dfinir trois niveaux de dissection ganglionnaire qui sont
appeles D1 , D2 , D3 [ D pour dissection] remplaant les R1,R2,R3 afin
d'viter les confusions avec la classification de LUnion Internationale contre
le cancer UICC dans laquelle la lettre R tait rserve la prsence ou non
d'un rsidu tumoral post opratoire : R0 ,R1,R2 .

43

Partie thorique

44

Partie thorique
Tableau 6 : groupes ganglionnaires devant tre rsqu en fonction du sige
tumoral classification de la Japanese Research Society for Gastric Cancer
Sites

N1

N2

N3

N4

3, 4, 5,6

1, 7, 8,9

2, 10, 11, 12,

15,16

ganglionnaires
Siege de la
tumeur
Antre

13,14
Corps
Cardia, fundus
Estomac total

1, 3, 4, 5,

2,7, 8, 9,

10,11

1, 2, 3, 4,

5, 6, 7, 8, 9,

5,6

10,11

1, 2, 3, 4,

7, 8, 9, 10,11

12, 13,14

15,16

12, 13,14

15,16

12, 13,14

15,16

5,6
La logique oncologique est de faire une lymphadenectomie dont le niveau
est suprieur celui de lenvahissement ganglionnaire existant ou potentiel
[D suprieur N]. Devant la difficult dapprciation de ltat ganglionnaire
qui en pratique est inconnu du chirurgien en pr- opratoire il a sembl licite
de procder, de principe, une lymphadenectomie de type D2 en cas de
cancer dpassant le stade de cancer superficiel [38,43,44]. Cest ainsi que les
recommandations de lIGCA [International Gastric Cancer Association]
tablies Rome en 2005, proposent de raliser systmatiquement, en cas de
chirurgie vise curative, une dissection D2 un peu rduite [dissection de
lartre splnique limite ses cinq premiers centimtres], avec des
indications trs restrictives la splnectomie ou/et la pancratectomie
distale.

45

Partie thorique
LIGCA a propos de retenir comme critre de qualit pour la chirurgie, le
nombre total de ganglions rsqu : le minimum pour un staging correct est
de 15 ganglions rsqus, une chirurgie curative optimale devrait emporter un
minimum de 25 ganglions.
2-c : Principes de la lymphadenectomie :
lcole Japonaise a trs clairement dcrit les seize sites de drainage
lymphatique et il a t propos une classification simplifie en trois niveaux
de curage [42,44,45] :
Niveau I : concerne les ganglions pri gastriques [sites de 1 6] le nombre
minimal de ganglions retirs devant tre de 15.
Niveau II : concerne les ganglions situs dans un plan postrieur au niveau I,
ils cheminent le long des deux axes artriels principaux de lestomac, c'est-dire celui de lartre gastrique gauche [artre coronaire stomachique] et de
lartre hpatique commune [7et 8 de la localisation japonaise] auquel
sajoutent les ganglions de lartre hpatique propre [12 antrieur]. Cette
lymphadenectomie est assimilable un curage D2 dont il faut rappeler que le
nombre de ganglions prlevs doit tre de 25.
Niveau III : sadresse aux ganglions situs dans le plan le plus postrieur et
anatomiquement localiss de part et dautre du tronc coeliaque c'est--dire
ceux de lartre et du hile splnique, ceux rtro- pancratiques et paraaortiques [9 16 lexception du 12 anterieur]. Ce curage est comparable au
D3, le nombre de ganglions prlevs devant tre suprieur 25[de lordre de
30 35].
Il faudrait examiner dans le cas d'un cancer gastrique au moins 15
ganglions dans un curage D1 [46,47] et 25 ganglions pour le curage D2 [48].
Labsence de mtastases sur les curages raliss et interprts selon ses
normes permettrait de s'assurer du caractre N0 d'une lsion [49,50,51]. Il a
t propos rcemment d'valuer l'envahissement ganglionnaire en calculant
l'index de Maruyama [la somme des pourcentages de ganglions non rsqus
pour les sites ganglionnaires de 1 12 [52,53] il sagit dune estimation
46

Partie thorique
quantitative de la maladie ganglionnaire rsiduelle aprs chirurgie du cancer
gastrique et donc une valuation de la pertinence de la lymphadenectomie.
On en dduira donc que le traitement chirurgical dun cancer gastrique
ncessite de principe un curage D2 remplac par le curage D1,5 [ hormis
pour les auteurs Asiatiques] qui comporte : un curage D1 et un curage
pdiculaire : hpatique, coeliaque coronaire stomachique et splnique sans
splnectomie , dans la localisation proximale . Afin dobtenir un staging
ganglionnaire suffisant, il doit emporter au moins 25 ganglions. [54,55,56,57]
Le curage D1 sera propos aux cancers de stade I et aux patients risque
opratoire lev il devra emporter 15 ganglions au minimum.
Quand au curage D3 il est actuellement propos dans le cadre dtudes
cliniques.

Tableau 7 :

47

Partie thorique
6.1.2 Mortalit et morbidit du traitement curatif :
Chez les patients ayant une forte probabilit de rcidive locale on propose
une thrapeutique adjuvante. La gastrectomie avec curage D1 est associe
moins de fistules anastomotiques ; un taux de complications post opratoires
plus faible ; une dure dhospitalisation plus courte et un taux de mortalit
30 jours plus faible. Le taux de survie 5ans des patients qui ont bnficie
dune gastrectomie avec curage type D1 est semblable a la srie des D2 [55].le
taux de mortalit 30 jours a considrablement diminue ces 40 dernires
annes. La plus part des centres de rfrence ont un taux de mortalit de 1
2%. Les complications prcoces incluent : les lchages anastomotiques ; les
hmorragies ;

lilus ;

les

retards

au

passage

anastomotique ;

les

cholcystites [souvent des sepsis non vidents avec un manque de


localisation] ; une pancratite ; des infections pulmonaires et lembolie
pulmonaire. Une reintervention peut tre ncessaire lors dune complication
anastomotique. Les complications tardives sont des complications mecanicophysiologique comme le dumping syndrome, le dficit en B12, lsophagite
par reflux lostoporose, lamaigrissement les troubles dyspeptiques .
La survie a 5ans en cas de traitement visee curative du cancer gastrique
est fonction du stade auquel le cancer est opr, mais bien des divergences
apparaissent entre les sries occidentales et extrme orientales sur des stades
priori analogues et qui seraient dues :
- des diffrences biologiques entre des cancers occidentaux et
asiatiques
- une stadification moins prcise ainsi quune exprience chirurgicale
plus limite en matire de lymphadenectomie en occident [55,57] voire mme
le

phnomne

de

stage

migration :

lamlioration

de

lanalyse

anatomopathologique des ganglions au fil du temps entrane une migration


de stade donnant une fausse impression damlioration thrapeutique. La
survie du groupe insuffisamment tudi et qui comporte des faux ngatifs
semblera donc priori infrieur stade gal celle du groupe bien tudi.
48

Partie thorique
Tableau 8: survie 5ans [%] aprs rsection gastrique en fonction du
stade
Auteurs

WANEBO

MARUYAMA

LEE

1993

1987

1995

Nombre de cas

10237

12535

299

Stade I [%]

50

95.6

93.3

Stade II [%]

29

78.1

60.9

Stade III [%]

13

36.3

24.8

Stade IV [%]

23.1

4.8

Survie 5 ans[%]

19

56.3

47.5

6.1.3 Traitement chirurgical vise palliative :


6.1.3.1 Principes : les principes de tout traitement en matire de chirurgie
palliative absolue est dapporter la meilleure qualit de vie possible en
traitant le mieux possible les symptmes le plus longtemps possible et de
faon la moins agressive possible.
6.1.3.2 Indications : la chirurgie palliative prventive napporte aucun
bnfice en termes de dure ou de qualit de vie [58]. Elle trouve son
indication devant :
La douleur : la rsection palliative peut tre discute en absence de rponse
aux antalgiques et anti scrtoires.
Lhmorragie : elle peut tre traite par des transfusions voire des
hmostases per-endoscopiques a laide de llectrocoagulation dune photo
coagulation ou du laser exposant cependant la rcidive. Devant une
hmorragie importante on peut avoir recours linjection dadrnaline ou de
sclerotherapie per-endoscopique ou par mise en place de prothses
endoluminales. la chirurgie palliative peut trouver sa place devant une telle
complication.
49

Partie thorique
Cela peut tre une drivation qui apporte une amlioration vis--vis du
saignement par dtournement du bol alimentaire en diminuant lirritation
mcanique mais il nen reste pas moins quun geste dexrse est dune
efficacit suprieure.
Les syndromes orificiels : les tumeurs proximales de lestomac se
manifestent par une dysphagie alors que les tumeurs antrales produisent
volontiers des vomissements post -prandiaux plus ou moins tardifs lorigine
de dshydratations et dalcalose mtabolique. Les solutions thrapeutiques
sont soit :
- endoscopiques : destruction par photo coagulation, dilatation avec mise en
place de prothses endoluminales ;
- chirurgicales : rsection ou drivation interne, gastrostomie ou encore
jejunostomie.
La compression : dans le cas dictre par compression biliaire par une
coule ganglionnaire mtastatique au niveau du pdicule hpatique, la leve
de lictre ncessite la ralisation dune drivation biliaire par la pose dune
prothse endobiliaire par voie rtrograde per-endoscopique ou transparietohpatique ou encore une solution plus agressive par la ralisation dune
anastomose bilio-digestive. Les tumeurs gastriques peuvent tre galement
responsables de phnomnes compressifs digestifs lorigine docclusion par
envahissement dorgane creux tel le colon transverse ou mme une carcinose
pritonale qui peut occasionner des phnomnes occlusifs auquel cas la
ralisation dune rsection dune drivation interne ou mme dune stomie
pourra permettre la leve des symptmes.
6.1.3.3 Modalits du traitement palliatif :
Rsections gastriques : en matire de chirurgie palliative le curage extensif
type D2 napporte rien en termes de qualit ou de dure de survie. Sur le plan
fonctionnel les rsultats sont meilleurs aprs gastrectomie subtotale par
rapport la gastrectomie totale.

50

Partie thorique
Gestes de drivation interne : la gastro-entero-anastomose pour les tumeurs
distales non resecables ; les drivations entero-enterales indiques en cas de
carcinose pritonales limites quand la rsection de propret est impossible
du fait dun envahissement msentrique ; dans le cas des drivations biliaires
la chirurgie a t supplante par la radiologie interventionnelle et
lendoscopie.
Autres gestes : en prsence dune carcinose occlusive le chirurgien se doit de
se contenter soit dune stomie type grelique ou colique soit de sondes
nutritionnelles savoir une gastrostomie ou une jejunostomie.
Place de la laparoscopie : elle est utilise dans un but de stadification des
cancers gastriques ou parfois pour un geste palliatif type GEA [gastro-enteroanastomose], gastrostomie ou jejunostomie.
6.2. Traitement endoscopique :
La rsection muqueuse par voie endoscopique [Endoscopic Mucosal
resection ou EMR] est une technique intressante pour laquelle seuls les
auteurs japonais et corens ont actuellement acquis une exprience
importante [59]. Lavantage de lEMR tant de conserver lestomac et donc
de maintenir un excellent confort digestif. Elle est strictement limite aux
lsions muqueuses nayant quun faible risque datteinte ganglionnaire.
Une tude rcente montre quune invasion ganglionnaire est dj prsente
dans 4.8% des tumeurs limites la muqueuse et dans 23.6% des tumeurs
envahissant la sous muqueuse[60]. Les donnes rcentes suggrent de limiter
les indications de lEMR aux atteintes muqueuses sans ulcrations,
indiffremment du type histologique ou aux atteintes muqueuses dun
carcinome bien diffrenci avec un ulcre dune taille inferieure 2cm [61]. Il
ny a pas de place lEMR lors de linvasion de la sous muqueuse.
La pratique de lEMR est techniquement exigeante pour le gastroentrologue et lanatomopathologiste doit galement tre spcialement form
lanalyse de ces pices.
6.3. Traitements adjuvants :
51

Partie thorique
Historique : Rappel du traitement oncologique
Les premires tudes dans le cancer gastrique avanc ont dmontr un
bnfice de survie pour les patients traits par une chimiothrapie systmique
par rapport aux patients qui ont reu les seuls soins de soutient [Murad et al
1993 ; Glimelius et al 1994 ; Pyrrhonen et al 1995]. La base des protocoles de
chimiothrapie tait souvent le 5 Fluorouracile [5-FU] et le
cisplatine[CDDP]. Aprs ces premires tudes, plusieurs essais de phase III
ont t effectus pour tenter de dterminer le protocole optimal pour le
traitement du cancer gastrique avanc. [93]
Les rsultats ont gnralement t dcevant avec des taux de rponse ne
dpassant pas les 45% et une mdiane de survie ne dpassant pas les 10mois
[Wills et al, 1991 ; Webb et al 1997 ; Vanhoefer et al 2000 ; Ross et al 2002 ;
Ohtsu et al 2003].
En 2001, ltude de lIntergroup [INT-0116] [71] a montr pour la premire
fois une amlioration de la survie plus quaucun autre protocole adjuvant
dans le cancer gastrique.
5 ans aprs publication de lINT-0116, lessai MAGIC [MRC Adjuvant
Gastric Infusional chemotherapy trial] [74] dmontre la supriorit du
protocole ECF en pri opratoire compar la chirurgie seule. En effet lessai
MAGIC a montr une rduction significative de dcs et de rcidives et serait
une alternative raisonnable dans le traitement adjuvant du cancer gastrique.
Plus rcemment des tudes cliniques en Asie [68-69], The Japenese ACTSGC et The CLASSIC study[70] ont montr une amlioration de 33% pour la
survie globale et de 44% de la survie sans rcidives aprs gastrectomie+
curage D2.
Et enfin lEssai ARTIST [95] [radio-chimiothrapie adjuvante dans le
cancer gastrique] et les rsultats du Groupe B80101 [96] dont ladjonction de
la radiothrapie la chimiothrapie post opratoire na pas amlior
significativement la survie sans rcidives. [Tableaux 8, 71,72]
6.3.1 Chimiothrapie post opratoire :

52

Partie thorique
Elle sadresse aux patients ayant bnficie dune rsection gastrique
curative R0 mais prsentant des facteurs de risque de rcidive lves [sreuse
envahie et /ou envahissement ganglionnaire]. De nombreuses tudes
randomises ont tudi limpacte de la chimiothrapie adjuvante administre
par voie orale ou intraveineuse.
Des mtas analyses ont montr un impact faible mais significatif de la
chimiothrapie avec un gain de survie de 5% 5ans [62,63]. La
chimiothrapie adjuvante ne peut tre prescrite en dehors dessais
thrapeutiques prospectifs compte tenu du faible bnfice estime mais qui
reste prometteur [64] et de labsence de chimiothrapie de rfrence. Dans
une mta analyse de 13 tudes randomises : la chimiothrapie adjuvante
tait associe a un bnfice de survie significatif [probabilit de dcs 0.80 ;
95% IC 0.66-0.97]. Dans lanalyse de sous groupe il y a tendance dune
importance accrue des effets pour les essais dans lesquels au moins deux tiers
des patients avaient des adnopathies positives [65,66]. Toujours dans le
mme axe thrapeutique les essais Japonais, chez qui le S-1 est un standard,
sont trs prometteurs [67, 68,69].Les nouvelles thrapies ont galement gagn
une place de choix dans lattitude adjuvante [70].
6.3.2 Radio-chimiothrapie post opratoire :
Une tude randomise de phase III effectue aux USA Intergroup 0116 ; a
dmontr un bnfice de survie associe a une radio chimiothrapie
concomitante post opratoire en comparaison la chirurgie seule [71].
Les adnocarcinomes gastriques T3 et ou N+ ont t randomis pour
recevoir 5-FU + LEUCOVERINE et 45 GREY suivit de deux cures de 5-FU
+ Leucovrine et compars une surveillance simple [71].

Les patients ayant reu la radio-chimiothrapie adjuvante ont montr une


amlioration de la survie sans rcidive de 32 49% et une amlioration de la
53

Partie thorique
survie globale de 41 52% en comparaison du groupe surveillance simple. Ce
protocole : protocole de MAC DONALD est actuellement considr comme le
traitement standard aux USA.
On peut conclure de cette tude quun traitement adjuvant par radiochimiothrapie amliore la survie dune population de patients nayant pas
pu bnficier dune chirurgie optimale.
Ce type de traitement adjuvant pourrait tre discut lorsque le curage
ganglionnaire a t insuffisant ou encore chez les patients au bon tat gnral
oprs dune tumeur T3 ou N+. Il reste que le choix des drogues et des
modalits nest pas encore consensuel [72].
6.3.3

Radiothrapie externe adjuvante : ce nest pas une attitude

thrapeutique standard dans le cancer de lestomac.


6.3.4 Chimiothrapie propratoire et pri opratoire:
Elle peut permettre de diminuer lextension locorgionale de laffection
pour augmenter le taux de rscabilit ; de diminuer la maladie micro
mtastatique avant la chirurgie ; permettre la tolrance du patient avant la
chirurgie ; dterminer la sensibilit la chimiothrapie ; rduire le taux de
rcidives locales et distance et enfin : amliorer la survie[73]. Une tude
europenne randomise [74] a galement dmontr un bnfice sur la survie
quand les patients taient traits par deux cycles de chimiothrapie
propratoire : epirubicine + cysplatine et 5-FU suivis de chirurgie et de
trois nouveaux cycles de chimiothrapie, pour un groupe de patients,
compar un groupe chirurgie seule. Le bnfice tait comparable celui
obtenu par la radio-chimiothrapie dans lessai Amricain [71]. Le choix
dune chimiothrapie pr et postopratoire : pri opratoire ou dun
traitement par chimiothrapie et radiothrapie demeure lobjet de discussions
et de controverses.

Attitude actuelle :
54

Partie thorique
Depuis les rsultats de Cunningham dans lessai MAGIC [73] et dYchou avec
la FNCLCC [115] qui ont montr une nette amlioration de la survie par
augmentation du taux de rsection R0, les cancers gastriques rscables de
stade suprieur I sont soumis aprs prsentation en runion de concertation
pluridisciplinaire[RCP] une chimiothrapie pri opratoire.

6.3.5 Chimiothrapie intra pritonale :


Apanage dquipes exprimentes, cette approche thrapeutique doit
permettre la chimiothrapie dradiquer les micro-mtastases intrapritonales. Ces traitements complexes sont proposs par certaines quipes
aprs rsection dune tumeur gastrique haut risque de rcidive ou aprs
rsection complte dune carcinose pritonale. Plusieurs techniques sont
dcrites et leur indication doit tre rserve des patients en bon tat gnral,
chez qui une carcinose pritonale limite a t mise en vidence lors de
lexploration de la cavit abdominale, coelioscopique ou premier temps de
lexrse [75].
6.4.

Noplasie gastrique non rscable ou mtastatique:

Un grand nombre de patients se prsentent demble avec des mtastases


distance, une carcinose, des mtastases hpatiques non rscables, des
mtastases pulmonaires ou une extension directe des organes qui ne
peuvent tre rsqus en totalit.
Dans larsenal palliatif, les gestes chirurgicaux sont effectus quand ils sont
faisables avec une intention palliative pour permettre lalimentation orale et
pour diminuer les douleurs. La radiothrapie apporte une amlioration au
55

Partie thorique
saignement, lobstruction et la douleur quand la chimiothrapie elle
prsente un large panel de combinaisons en premire ligne des protocoles
base de cisplatine et 5-FU associ : soit le docetaxel soit lpirubicine .des
stratgies nouvelles peuvent tre amenes avec les thrapies gniques [76].
Kim et coll. Rapportent que lhyper-expressivit combine de MYC. EGFR
.et FGFR2 prdisent une mauvaise rponse au traitement par cisplatine et
fluorouracil dans le cancer mtastatique [77] ce qui permettrait un gain de
temps quand au choix des drogues dans le mtastatique.
6.5.

le cancer gastrique localement avanc :

Il sagit de cancer gastrique dvolution purement locale [sans mtastases]


et dont le bilan para clinique ou la laparotomie rvlent quils ne sont pas
rscable en raison de lextension locorgionale : tumeur paraissant trs
infiltrante et tendue localement, tumeur volumineuse de plus de 7cm,
tumeur associe des adnopathies cliaques ou du hile hpatique [76]. La
chimiothrapie dinduction a pour objectif principal de permettre une
rduction tumorale rendant possible la rsection, complte si possible [78].
Une rponse la chimiothrapie pr opratoire est galement un argument
pour justifier une poursuite de celle-ci en post opratoire [79]. Deux tudes
Japonaises randomises ont valu lintrt

de la chimiothrapie no-

adjuvante dans le cancer localement volu [80,81]. Elles ont montr un


pourcentage de rsections curatives [R0] et une survie meilleure chez les
patients ayant bnfici dune chimiothrapie dinduction [82]. On peut
conclure que la chimiothrapie propratoire permet daugmenter la
probabilit de rsection R0 chez des patients porteurs dun cancer gastrique
localement volu sans bnfice dmontr sur la survie [82].

6.6

Formes anatomo-clinique particulire :

56

Partie thorique
La linite gastrique : le pronostic de la linite est mauvais avec une mdiane
de survie de douze mois pour les cancers rsqus vise curative. Quand
lexrse chirurgicale est possible un examen extemporan est recommand
afin dapprcier les tranches de section. les linites mtastatiques semblent
peu sensibles la chimiothrapie. lECF semblant tre lassociation la moins
mauvaise dans cette indication. [88]
7. DEPISTAGE ET SURVEILLANCE
Le dpistage ne se conoit quau Japon, car laffection y est frquente et
lon y dispose dun traitement de la lsion prcancreuse en cause et du cancer
dbutant ainsi dpist. [89-59] La survie des patients prsentant des cancers
superficiels en est trs amliore [89].
En France, en cas dantcdents dadnocarcinomes gastriques sporadiques
familiaux, il est recommand deffectuer une endoscopie avec biopsies la
recherche dhelicobactere pylori chez les apparents au premier degr, suivie
dradication si positive [90]. En revanche, dans les rares cas danomalies
gntiques favorisantes responsables de formes familiales [syndrome HNPCC,
mutation de lE-cadhrine], le dpistage y devient recommand.

57

Matriel et mthode

Matriel et mthode
1. INTRODUCTION
Bien que les tudes pidmiologiques dcrivent une diminution, au cours
des dernires annes, de lincidence du cancer de lestomac, cette maladie
reste courante et hautement mortelle avec un taux de survie 5ans infrieur
20%. Elle reste la deuxime cause de dcs par cancer dans le monde (3).
Au stade prcoce, la chirurgie peut gnralement tre ralise dans un but
curatif mais le taux de survie 5 ans est dcevant allant de 6080% pour les
stades I moins de 5% pour les stades IV.
Le traitement adjuvant ou neo adjuvant optimal dans le cancer gastrique
reste trs controvers (91).
En effet comme pour dautres cancers, la survie des patients atteints de
cancer gastrique, dpend du stade clinique de la maladie et la chirurgie reste
le traitement de choix pour gurir ces malades.
Les rsultats dtudes randomises ont montr quen matire de cancer
gastrique avanc la chirurgie seule a ses limites (92). Des tudes suggrent
que la chimiothrapie pri-opratoire est une slection efficace pour
lamlioration du pronostic du cancer gastrique avanc (72,74,81).
Ainsi au cours de la dernire dcennie, de nouveaux agents actifs,
comprenant les taxanes (paclitaxel, docetaxel), lirinotecan, loxaliplatine et
le S-1 ont t test dans des tudes randomises de phase II et III, afin
didentifier la combinaison la plus prometteuse pour le cancer gastrique non
rscable et ainsi amliorer le taux de rsection curative.
Le cancer gastrique est un problme de sant mondial et est la cause de
800000dcs/an.
Pour lanne 2007 on a estim que le cancer gastrique a t la 2eme cause
de dcs chez les hommes et la 4eme chez les femmes. (Garcia et al 2007)
Souvent diagnostiqu un stade avanc, la chimiothrapie a apport de
modestes amliorations dans la survie de ce cancer.
Il nexiste pas de schma consensuel pour le traitement mais de nouvelles
options thrapeutiques se profilent notamment depuis lutilisation du
docetaxel en association dautres drogues.
59

Matriel et mthode
Le but de notre tude est d'valuer une alternative thrapeutique, en
l'occurrence la chimiothrapie adjuvante, administre des cas de cancer
gastrique rsqus mais avec des signes de mauvais pronostic, il s'agit
notamment des stades III et IV.

60

Matriel et mthode
2. JUSTIFICATION DE LETUDE
Lamlioration du pronostic du cancer gastrique volu opr.
Lallongement de la survie sans rcidives de ces patients.
La rduction des effets secondaires de la chimiothrapie par lutilisation
de drogues moins toxiques mais aussi efficaces que les drogues de rfrence.
Lallongement de la survie globale et amlioration de la qualit de vie.

But : Lobjectif de notre tude tait dvaluer lefficacit de la


chimiothrapie chez des patients oprs dun cancer gastrique
avanc :Adopter un protocole, base de chimiothrapie, adjuvant
la chirurgie pour ladnocarcinome gastrique rsqu et juger de ses
bienfaits sur la survie.

Perspectives :
Cette tude pourrait correspondre une premire tape dans
lamlioration de la prise en charge des cancers gastriques avancs.
Lamlioration de cette prise en charge est base essentiellement sur le
choix des drogues et du moment de leur administration.
1. MATERIEL ET METHODE
3.1. Mthode
Comparer la survie 05ans sans rcidives de patients oprs et assujettis
une chimiothrapie une population tmoin pour qui seule la chirurgie est
applique.
3.2. Objectif principal
L'objectif principal tant de mettre en exergue le bnfice de la
chimiothrapie adjuvante sur la survie sans rcidives.
Elle est calcule depuis la date de randomisation la date dapparition ou
du diagnostic de la premire rcidive ou des mtastases ou la date de dcs
pour toute cause. Si lon ne relve pas de rcidives ou de reprise volutive, la
survie est arrte la date laquelle un bilan a prouv labsence de maladie.
61

Matriel et mthode
3.3. Objectif secondaire
Lobjectif secondaire de ltude est de dterminer la survie globale et la
qualit de vie pour tous les patients. La survie globale est calcule depuis
randomisation la date de dcs quelquen soit la cause ou la date du
dernier follow-up.
Une fiche exhaustive est tablie et est tenue jour pour chaque malade.
Elle comprend : lhistoire de sa maladie avec un examen clinique, un bilan
biologique standard comportant : hmogramme, fonction rnale, fonction
hpatique ; un bilan dexploration comportant : une tomodensitomtrie
thoraco-abdomino-pelvienne avant et aprs chirurgie ; le protocole opratoire
et le compte rendu anatomopathologique. (La classification UICC 2009 a t
applique toutes les pices classes initialement selon la classification UICC
2002).
Avant chaque cure un examen clinique ainsi quun bilan sont faits et tout
signe de toxicit y est relev.
Chaque patient des deux groupes est revu tous les trois mois pendant 3
annes puis tous les 6 mois pendant 2 annes et enfin annuellement.
3.4. Type dtude
Il sagit dun essai clinique comparatif randomise et prospectif :
comparant 02 groupes de patients ayant eu une chirurgie vise curative et
dont lun des deux groupes aura un protocole de chimiothrapie adjuvante
base de Taxanes. Le choix des patients rpartis dans les deux groupes est le
fruit dun tirage au sort se faisant par blocs lus sur la table de permutation.
- Groupe C : recevant des seuls soins de soutient ou une surveillance seule
- Groupe CC : recevant un protocole de chimiothrapie.
Ladhsion lessai est faite avec le consentement clair du patient.

62

Matriel et mthode
3.5. Facteur tudi ou protocole de rfrence
Lattitude de rfrence est reprsente par la surveillance seule.
Lattitude tudie est la chimiothrapie adjuvante base de docetaxel.
Au total 154 patients ont t randomiss au cours de ces 05 annes mais
seuls 100 ont t pris en compte pour diverses raisons et qui sont :
13 prsentaient une linite,
09 avaient des marges positives,
10 taient mtastatique,
06 taient de stade I,
10 sont dcds en post opratoire pour complications post opratoire,
04 sont perdus de vue et
02 carts pour abandon de protocole.
Ainsi 100 patients oprs entre septembre 2004 et septembre 2009 dun
adnocarcinome gastrique ont t randomis en deux groupes :
(groupe C : chirurgie seule et groupe CC : chirurgie + chimiothrapie)
de 50 patients chacun pour lun recevoir une chimiothrapie adjuvante
base de Docetaxel et Cisplatine et lautre pour une simple surveillance avec
un suivi de 05 annes pour tous les patients.
4. PROTOCOLE D'ETUDE
4.1 En propratoire
Interrogatoire avec examen clinique complet.
Relev des donnes anthropomtriques, cliniques et biologiques et calcul
du BMI.
Selon lOMS, IMC ou BMI signifie Body Mass Index, est dfinit comme le
standard pour valuer les risques lis au surpoids chez ladulte. Il indique le
rapport entre le poids et la taille en mtre au carr.
(BMI=poids [kg] / taille2 [m2]).
63

Matriel et mthode
Selon une chelle on peut ainsi en dduire quelques conclusions sur le poids
du patient :
de 18-20 on parle de maigreur.
de 20-25 de BMI on parle dun poids idal.
de 25-30 il sagit dun surpoids.
de plus de 30 on parle dobsit.
de plus de 40 la BMI indique lobsit morbide.
Fibroscopie avec biopsie confirmant la noplasie maligne.
Bilan dextension complet avec tomodensitomtrie, chographie et
tlthorax.
Classification du patient en fonction du score ASA.
La classification ASA (American Society Of Anesthesiology) qui value le
risqu anesthsique encouru par le patient, est tablie au terme de la
consultation danesthsie permettant de classer le patient en fonction des
cinq classes dASA.
ASA I : Patient en bon tat gnral.
ASA II : Patient prsentant une perturbation modre d'une grande
fonction.
ASA III : Patient prsentant une perturbation svre d'une grande
fonction.
ASA IV : Patient courant un risque vital.
ASA V : Patient moribond.
L'valuation anesthsique propratoire doit fournir les lments qui
permettent d'estimer les risques lis l'anesthsie et de choisir une technique
anesthsique adapte au terrain et au type de chirurgie.
Cette valuation comporte un interrogatoire qui porte sur la
symptomatologie, les antcdents pathologiques personnels et familiaux,
ainsi qu'un examen clinique complet. Les informations recueillies guident la
prescription d'ventuels examens complmentaires.

64

Matriel et mthode
Evaluation du bilan nutritionnel et hmatimtrique savoir : une
formule numration sanguine, un taux de protides avec fraction d'albumine
et lectrophorse des protides.
4.2 En Peropratoire
1- prmdication
Tous nos patients ont eu une prmdication : Administration la veille de
lintervention de lAtarax raison de 1mg /kg en per os.
2- technique anesthsique
Tous les patients des deux groupes ont bnfici dune anesthsie gnrale
conventionnelle.
3- droulement de lintervention
Installation du patient et voie dabord : dcubitus dorsal et lincision sera
une mdiane ou une bisous-costale.
Le bilan lsionnel qui confirme la rscabilit et le prlvement dascite
ventuelle ou de toute lsion suspecte.
Le geste devra tre curateur et donc rpondre aux mmes critres de
rsection curative :
Etendue de la rsection gastrique
Etendue de la rsection des tissus avoisinants
Etendue du curage ganglionnaire
Technique de rtablissement de la continuit digestive
Limites macroscopiquement saines
Rsection en bloc intressant : lestomac, le curage et lorgane de
voisinage ventuel.
Principes gnraux dune gastrectomie pour cancer savoir : une
gastrectomie avec curage type D2
Premier temps : dcollement colo-piploique emportant ainsi le grand
piploon
Deuxime temps : gastrolyse droite et ligature de lartre gastropiploique droite
65

Matriel et mthode
Troisime temps : gastrolyse gauche et ligature de lartre gastropiploique gauche et des vaisseaux courts si lon prvoit une gastrectomie
totale
Quatrime temps : dissection de lartre gastrique droite que lon lie
Cinquime temps : section du duodnum
Sixime temps : dissection de lartre gastrique gauche que lon lie son
origine
Septime temps : si lon opte pour une rsection gastrique polaire
infrieure, la dissection sarrte l, si par contre loption est une totale on
continuera notre dissection par louverture du pritoine pr-sophagien
pour la section gastrique hauteur de lsophage abdominal.
La splno-pancratectomie est un geste qui na plus cours mais qui peut
tre dicte par linfiltration tumorale
Lexrse tumorale ncessite parfois pour radicalit ou par ncessit, dtre
largie aux organes de voisinage.
En effet une splnectomie, une spleno-pancreatectomie ou une colectomie
ont parfois t ncessaire.
Le curage ganglionnaire devra tre solidaire de la pice (en bloc) et devra
emporter les groupes ganglionnaires intressant la localisation tumorale.
Cela comporte la rsection de tous les ganglions pri gastriques et les
ganglions cliaques, splniques et de lartre hpatique ainsi que les
ganglions du cardia (les groupes 1 et 2) selon le sige de la tumeur.
Pour une tumeur du tiers proximal : les groupes 5, 6, 7, 8, 9, 10,11
Pour une tumeur du tiers moyen : les groupes 2, 7, 8, 9, 10,11
Pour une tumeur du tiers distal : les groupes 1, 7, 8,9.
Dans le cas du cancer invasif il faudrait examiner au moins 15 ganglions
dans un curage D1 et 25 ganglions pour un curage D2. Ces normes
permettraient de sassurer du caractre N0 dune lsion (absence de
mtastases sur le curage ralis) comme du Nx lorsque moins de 15
ganglions ont t examins ou quils nont pas t valus.

66

Matriel et mthode
Lcole Japonaise a clairement dcrit seize (16) sites de drainage
lymphatiques rpartis en trois groupes :
Groupe 1 ou N1 : correspond aux ganglions pri gastriques,
les sites de 1 6.
Groupe 2 ou N2 : correspond aux ganglions intermdiaires de la
trifurcation cliaque, les sites de 7 11.
Groupe 3 ou N3 ou N4 : constitu des ganglions les plus loigns, savoir :
ceux situs la face postrieure du pdicule hpatique et rtro pancratique
(N3) et ceux de la racine du msentre ainsi que les ganglions para aortiques
(N4) (sites 12 postrieur 16).
Le curage ganglionnaire de type
ganglions du groupe 1, celui de type
lymphadenectomie de type D3 ceux
lexrse pour chaque localisation de
curage ganglionnaire ralis.

D1 (D pour dissection) enlve les


D2 les ganglions du groupe 2 et la
du groupe 3, mais la radicalit de
la tumeur va dpendre du type de

En matire de curage ganglionnaire, dans notre tude la procdure a t la


mme pour les deux groupes et afin de valider le type de curage, un nombre
de ganglions est ncessaire pour chaque niveau.
En effet lUICC recommande que soit analyss et donc prlevs un
minimum de 15 ganglions avant de considrer quun patient soit class N0.
Le curage D1 doit ainsi emporter au moins 15 ganglions.
Le curage D2, lui, doit comporter un minimum de 25 ganglions.
Le curage D3 doit tre suprieur 25.
Rtablissement de la continuit digestive par une anse monte en Y ou
une anastomose gastro- jjunale type Finisterer.
4- Etude histologique de la pice avec apprciation de linfiltration
paritale, du dnombrement de tous les ganglions afin de permettre une
stadification aussi proche que possible de la ralit de la maladie.
Il recherchera aussi les emboles vasculaires et pri-nerveux.
Lexrse tumorale est dite radicale lorsque la rsection a t totale, quil
nexiste pas de reliquat tumoral : ni macroscopique ni microscopique et que
67

Matriel et mthode
les limites de rsection sont saines. La rsection est alors dite R0 ou R1 sil
existe un rsidu microscopique (aprs tude anatomopathologique).
Dans la classification UICC (union internationale contre le cancer), le N
nombre de ganglions infiltrs est calcul sur pice (p) puis class alors en :
1. p N0 :quand sur 15ou25 ganglions prlevs il nexiste pas denvahissement
mtastatique ,
2. p N1 : quand il existe 1 2 ganglions rgionaux mtastatiques,
3. p N2 : quand 3 6 ganglions rgionaux sont mtastatiques,
4. p N3 : quand plus de 6 ganglions rgionaux sont mtastatiques en y
distinguant deux sous-groupes :
N3a : avec 7 15 gg mtastatiques,
N3b : avec plus de 15 gg mtastatiques.
Ceci condition que le degr de curage soit respect sinon class demble
Nx.
Il a rcemment t propos dvaluer lenvahissement ganglionnaire en
calculant le rapport : nombre de ganglions mtastatiques sur nombre de
ganglions examins.
4.3 En Postopratoire
* Protocole de sdation et danalgsie postopratoire
Tous nos patients admis en ranimation aprs lintervention bnficient
dun protocole analgsique :
- le Prodafalgan raison de 02g en IVL chaque 06H ou de la morphine en
discontinue si la composante algique est plus intense.
* Surveillance postopratoire
Elle est effectue par le personnel paramdical, qui assure une
surveillance paramtrique continue.
Elle est base sur :
-

la surveillance des signes gnraux : temprature, frquence cardiaque.


la surveillance de ltat hmodynamique : TA et diurse.
la surveillance neurologique
la surveillance des paramtres respiratoires
68

Matriel et mthode
- la surveillance du drainage abdominal
- En cas de gastrectomie totale une injection mensuelle de Vitamine B12
est ncessaire. En cas de splnectomie la vaccination contre le
pneumocoque : Hoemophilus influenza de type b et les mningocoques A et
C ainsi quune antibiothrapie par pnicilline V seront recommandes.
* Randomisation
Aprs tre sorti de la phase critique : post opratoire et aprs
dtermination de leur stade pTNM, les patients sont tirs au sort (tirage au
sort par blocs) pour dterminer ceux qui lon va attribuer un traitement
adjuvant.
Les patients du groupe C (chirurgie seule) sont suivit tous les trois mois en
consultation de chirurgie.
Alors que les patients tirs au sort parmi les T2N+ et les T3-4N+/- (du
groupe CC : chirurgie + chimiothrapie) eux, sont confis au mdecin
oncologue aprs prsentation au colloque doncologie pour tre programm
dans les 06 semaines qui suivent lintervention.
Le protocole appliqu est le suivant :
Docetaxel 75mg/m2 + Cisplatin 75mg/m2 J1 toutes les 03 semaines sur une
dure de 06cures.
Lextension trans-paritale et le caractre N+ ont t les critres pjoratifs
dcisifs dans le choix de la chimiothrapie adjuvante.
Les patients assigns au traitement par chimiothrapie ont reu : Docetaxel
75mg/m2 en perfusion dune heure suivit de Cisplatine 75mg/m2 en
perfusion dune heure et cela, toutes les trois semaines sur 6 cures, avec
rhydratation et administration dantimtiques et de Dexamthazone (80
mg en Intra veineux) aprs chaque cure. Avant chaque cure un bilan
biologique est fait, il comporte Hmogramme, Ionogramme, fonction rnale
et hpatique afin dvaluer la toxicit du traitement et dajuster les doses de
la prochaine cure.

69

Matriel et mthode
*Follow-up des patients :
Le suivi des patients tait standardis.
Le follow-up consiste en un examen physique, un bilan biologique, une
chographie abdominale ou une tomodensitomtrie. Les patients ont
galement eu faire un tl-thorax tout les 12 mois et une endoscopie haute.
Le sige et la date de la rcidive sont enregistrs ainsi que la date de dcs
lorsque celle-ci est connue.
Les dossiers sont classs en chirurgie, enregistrs dans notre systme de
gestion informatique interne des hospitaliss au secrtariat de chirurgie.
Ainsi le follow-up vient enrichir le dossier du patient et cela pour les deux
groupes. Une copie du dossier sera garde notre niveau.
4. CRITERES DE JUGEMENT
Le critre clinique dvaluation principal est :
Lvaluation clinique aux diffrentes priodes du follow-up (selon la fiche
signaltique).
Les critres para cliniques principaux sont :
Lvaluation biologique par dosage des marqueurs tumoraux.
Lvaluation radiologique de ltat volutif de la maladie par une
tomodensitomtrie thoraco-abdomino-pelvienne.
L'interprtation de ces valuations permettra de juger de la survie sans
rcidives et de la survie globale but de notre tude.
La survie sans rcidives est calcule depuis la date de randomisation la
date dapparition ou du diagnostic de la premire rcidive ou des mtastases
ou la date de dcs pour toute cause. Si lon ne relve pas de rcidives ou de
reprise volutive, la survie est arrte la date laquelle un bilan a prouv
labsence de maladie.
La survie globale est calcule depuis randomisation la date de dcs,
quel qu'en soit la cause, ou la date du dernier follow-up.

70

Matriel et mthode
6. POPULATION DETUDE ET CARACTERISTIQUES DES SUJETS
Notre population est constitue de patients adultes de plus de 20 ans,
admis dans le service de chirurgie gnrale, pour bnficier dune chirurgie
rgle vise curatrice dun cancer de lestomac. En effet entre septembre
2004 et septembre 2009 : 100 patients ont t randomiss.
Critres d'inclusion
Sont inclus dans notre tude, les patients rpondant aux critres suivants :
Il s'agit de sujets adultes de moins de 75ans, ayant eu une chirurgie rgle
radicale dun cancer de lestomac, pas plus de 08 semaines avant
randomisation.
preuve histologique de cancer gastrique
Pas de traitement no-adjuvant (chimio ou radiothrapie)

Sexe : homme et femme


Patients classs ASA I ou II
Sige tumoral proximal ou distal
Type histologique : adnocarcinome

Type de rsection totale ou polaire infrieure


Absence dascite mtastatique
Pas dautres pathologies malignes dans les antcdents
Limites macroscopiquement saines de la pice de rsection
Les tumeurs classes du stade IIA, IIB, IIIA, IIIB et IIIC (selon la
classification UICC 2009)
Critres de non inclusion
Patients de plus de 75ans.
Cancer de la jonction oesogastrique qui est distinguer du cancer du tiers
proximal de lestomac par son centre situ plus de 5cm du cardia (classification
de SIEWERT).
Cancer superficiel et sur moignon.
Ascite mtastatique.
Tumeurs classes TNM1

71

Matriel et mthode
Catgorie du patient infrieure ou gale 50% sur lchelle de
KARNOVSKY ou OMS
Patients oprs pour complications (hmorragie ou perforation).
Critres d'exclusion secondaires
Ont t exclu secondairement linclusion :
les patients qui ont refus le traitement,
les patients ayant dvelopp une pathologie intercurrente : cardiaque ou
rnale,
les patients perdus de vue,
les patients qui prsentent un reliquat tumoral : R2 aprs rsection
les patients prsentant une maladie mtastatique lexploration
chirurgicale ou une linite.
La chimiothrapie sera entame ds que le patient sera sorti de la phase
critique postopratoire. Le dlai de 08 semaines est le maximum admis entre
lintervention et la chimiothrapie afin de ne pas perdre le bnfice de la
rsection chirurgicale. Elle sera entame avec le consentement clair du
patient.

ORGANIGRAMME DE LETUDE

72

Matriel et mthode

154 patients randomiss dont :

13 linites plastiques
09 avec marges positives
10 mtastatiques
06 de stade I
10 dcds en post opratoire
02 abandons de protocole
04 perdus de vue

100 patients analyss

Groupe CC

Groupe C

50 patients sous chimiothrapie

50 patients sous surveillance

7. QUESTIONNAIRE

73

Matriel et mthode
Le questionnaire est annex notre document (annexe 2).

8. NOMBRE DE PATIENTS
Notre tude regroupe 100 patients rpartis en deux groupes de 50 patients
chacun. Ce nombre a t dtermin par la mthode de CASAGRANDE (test
unilatral a= 0.05 b=0.20)
- P1 : proportion de survie 5ans dans le groupe C (chirurgie seule).
- P2 : proportion de survie 5ans dans le groupe CC
(chirurgie +chimiothrapie)
P2=P1+Delta.
Par ailleurs, le calcul du nombre de sujets ncessaire dans un essai
randomis (test unilatral) base sur la comparaison de pourcentage, nous
permettra de dterminer le nombre minimal des patients de lchantillon
requis pour ltude.
Dans notre travail : alpha reprsente le risque derreur de premire espce
et qui est de 5%. Bta : risque derreur de deuxime espce est de : 20%. La
puissance de notre test est de : 1- bta soit 80%.
Delta reprsente le gain de survie escompt et qui est de 0.20.
Lapplication de la formule suivante a permis de calculer leffectif de
faon prcise.

n=

Alpha =5%, 2alpha=10% ; beta =20%, 2beta=40% ; leurs carts


rduit sont lus sur la table de lcart rduit ; arc sin de racine de P1 et arc
sinus de racine de P2 sont lus sur la table des arc sinus.

74

Matriel et mthode
Donc aprs calcul, le nombre minimal de patients par groupe est de
48 patients.

DESCRIPTION GLOBALE DES DEUX GROUPES DE PATIENTS


Notre tude comporte une population globale de 100 patients, randomiss
en deux groupes de 50 patients chacun, ayant eu un geste chirurgical savoir
une gastrectomie pour cancer, et qui ont reu chacun un protocole post
opratoire pralablement dfinit.
- Groupe C soumis une surveillance seule.
- Groupe CC soumis une chimiothrapie adjuvante.
9. ANALYSE STATISTIQUE
Les rsultats de ce travail sont exprims en valeur moyenne dviations
standards et en pourcentage.
Les donnes ont t traites par le logiciel danalyse Stat-View SAS version
5 (SAS institution Inc 1998).
Test T de Student.

Test de (Khi-deux ).
Estimation des taux de survie par la mthode de Kaplan-Meier, qui utilise
un calcul de probabilits conditionnelles.
2

Comparaison des courbes de survie dans les deux groupes dtude par le
test du Logrank , qui compare le nombre de dcs observs sur lensemble de
la priode tudie au nombre de dcs que lon aurait observ si la mortalit
tait identique dans les deux groupes. Ce rapport O/E (observ sur estim) est
appel : Taux relatif de dcs.
Reprsentation graphique des diffrents rsultats.
Dans tous les cas une valeur de P<0,05 a t considre comme
statistiquement significative.

75

Matriel et mthode
10. MODALITES DU TIRAGE AU SORT
Lattribution du traitement sest faite par la mthode de tirage au sort par
blocs.
11. LIEU DE LESSAI
Notre tude a t conduite au niveau des services de chirurgie gnrale et
doncologie mdicale de lHpital Central de l'Arme Mohamed Segheir
Nakkache.
12. DUREE DE LESSAI
Dure de la priode dinclusion : cinq (05) ans.
Une anne pour la rdaction.

76

Rsultats

Rsultats
Recommandations pour ltude :
Nous procdons dans cette tude lexploitation des donnes de tous les
patients, groupe par groupe (C) et (CC) et chaque item est dfinit afin den faire
lanalyse, complte par une illustration des donnes analyses sous forme de
tableaux et de figures.
Cette tude aborde trois volets :
lexploitation des donnes dmographiques et cliniques.
lexploitation des donnes anatomopathologiques.
Lexploitation des donnes du follow-up.

78

Rsultats
1 . Description globale des deux groupes de patients
1.1 Rpartition des patients selon lge
Groupe C
Tableau 9 :

Tranche
dge (ans)

Effectif
groupe C

25-34

0%

35-44

0%

45-54

18%

55-64

19

38%

65-75

22

44%

Total

50

100

Rpartition selon les ages dans le


groupe C
50%
40%
30%
20%

C%

10%
0%
25-34 35-44 45-54 55-64 65-75

Fig. (8)

79

Rsultats

Groupe CC

Tableau 10
Tranche
dge (ans)

Effectif
groupe CC

CC%

25-34

2%

35-44

0%

45-54

10

20%

55-64

17

34%

65-75

22

44%

Total

50

100

Rpartition selon les ages dans le


groupe CC
50%
40%
30%
20%
10%
0%

CC%
25-34 35-44 45-54 55-64 65-75

Fig. (9)
80

Rsultats
Rpartition entre les deux groupes :
Ltude statistique de la rpartition des deux groupes en fonction de lge retrouve
une tendance sans diffrence significative P=0,247

1.2. Rpartition des patients selon le sexe.


Groupe C.
Tableau 11

Femmes

23

46%

Hommes

27

54%

Total

50

100%

Rpartition selon le sexe dans le groupe C

46%
Femmes
Hommes
54%

Fig. (10)

81

Rsultats
Groupe CC.

Tableau 12

Femmes

20

40%

Hommes

30

60%

Total

50

100%

Rpartion selon le sexe dans le groupe CC

40%
Hommes
Femmes
60%

Fig. (11)

Rpartition entre les deux groupes :


Lanalyse statistique en utilisant le (Khi deux) ne trouve pas de diffrence
significative P=0,686.

82

Rsultats
1.3. Rpartition des patients selon le groupage.

Groupe C.
Vingt-trois(23) patients sont du groupe O positif soit 46% du total du groupe
, 13 patients sont du groupe A positif soit 26% du total et 14 patients soit
28% des patients se rpartissent entre le reste des groupages.

Tableau 13

O
positif

O
A
ngatif positif

A
B
B
AB
Total
ngatif positif ngatif positif

23

13

50

46%

6%

26%

8%

6%

2%

6%

100%

Rpartition selon le groupage dans le groupe C

46%

50%
45%
40%
35%

26%

30%
25%

C
20%
15%

8%
6%

10%

6%

6%
2%

5%
0%
O posit if

O ngat if

A posit if

A ngat if

B posit if

B ngat if

AB posit if

Fig. (12)
83

Rsultats
Groupe CC.
Vingt-deux (22) patients sont du groupe O positif soit 44% du total du
groupe, 19 patients soit 38% du groupe A positif et 9 patients soit 18% se
rpartissent entre le reste des groupages.
Tableau 14

O
O
A
A
B
B
AB
positif ngatif positif ngatif positif ngatif positif

Total

22

19

50

44%

38%

4%

6%

4%

4%

100%

Rpartition selon le groupage dans le groupe CC

45%

44%
38%

40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%

4%

5%

6%

4%

4%

0%
O positif

O ngatif

A positif

A ngatif

B positif

B ngatif

AB positif

Fig. (13)
Rpartition entre les deux groupes :
Lanalyse statistique en utilisant le (Khi deux) ne trouve pas de diffrence
significative P=0,50.
84

Rsultats
1.4. Rpartition des patients selon les antcdents mdicaux
Groupe C
Neuf patients soit 18% du groupe ont des antcdents mdicaux.
Rpartition selon les antcdents dans le groupe
C

18%

ATCD
PAS ATCD

82%

Fig. (14)
Groupe CC
Quatre patients soit 8% du groupe ont des antcdents mdicaux.
Rpartition selon les antcdents dans le groupe CC

8%

ATCD
PAS ATCD

92%

Fig. (15)
85

Rsultats
Rpartition entre les deux groupes :
Tableau 15

groupe

C n ()

CC n(%)

ATCD mdicaux

9 (18)

4 (8)

0.23

L'analyse statistique en utilisant le (Khi deux) ne retrouve pas de diffrences


significative P=0.23

86

Rsultats
1.5. Rpartition des patients selon les antcdents chirurgicaux
Groupe C
Six patients soit 12% des patients du groupe ont des antcdents
chirurgicaux.
Rpartition selon les antcdents chirurgicaux dans le groupe C

12%

ATCD chirurgicaux

88%

PAS ATCD

Fig. (16)

87

Rsultats
Groupe CC
Deux patients soit 4% des patients du groupe ont des antcdents
chirurgicaux.

4%

ATCD
chirurgica

96%

Fig. (17)
Rpartition entre les deux groupes :

Tableau 16

groupe

C n ()

CC

ATCD
chirurgicaux

6 (12)

2 (4)

0.26

L'analyse statistique en utilisant le (Khi deux) ne retrouve pas de diffrence


significative P=0.26.

88

Rsultats
1.6. Rpartition des patients selon le dlai diagnostic
Groupe C
Le dlai diagnostic moyen dans ce groupe est de 9mois +/-2
Groupe CC
Le dlai diagnostic moyen dans le groupe CC est de 7mois +/-0.8.

L'analyse statistique ne retrouve pas de diffrences significative avec un P=0.49.

89

Rsultats
1.7. Rpartition des patients selon la symptomatologie rvlatrice.
Groupe C.
En matire de symptmes rvlateurs, dans ce groupe, on retrouve: la
douleur dans 78% des cas, les vomissements dans 22% des cas et l'hmorragie
dans 18% des cas.

Tableau 17
Symptme

nombre

pourcentage

Douleurs

38

76%

Vomissements

11

22%

Hmorragies

18%

Rpartition selon la sym ptom atologie rvlatrice dans le groupe C

76%
80%
70%
60%
50%
C

40%
22%

30%

18%

20%
10%
0%
Douleurs

vomissements

hemoragies

Fig. (18)

90

Rsultats
Groupe CC.
Dans ce groupe, la mme symptomatologie est retrouve dans des proportions
comme suit: les douleurs dans 80% des cas, les vomissements dans 52% des
cas et les hmorragies dans 2 0% des cas.
Tableau 18
Symptme

nombre

pourcentage

Douleurs

40

80%

Vomissements

26

52%

Hmorragies

10

20%

rpartition selon la symptomatologie rvlatrice dans le groupe


CC
80%
80%

70%

52%

60%

50%

40%

CC

30%

20%

20%

10%

0%
Douleurs

Vomissement s

Hmorragies

Fig. (19)

91

Rsultats
Rpartition entre les deux groupes:

Tableau 19
Symptme

CC n ()

C n ( )

Douleurs

40 (80)

38 76

0.80

Vomissements

26 (52)

11 22

0.037

Hmorragies

10 (20)

9 18

0.99

80%
76%
80%
70%

52%
60%
50%
40%

30%

20%

22%

20%

CC

18%

10%
CC
0%
C

Douleurs
Vomissements
Hmorragies

Fig. (20)
L'tude statistique rvle une seule diffrence significative entre les deux groupes,
avec un P=0.037 et concerne les vomissements en faveur du groupe CC.

92

Rsultats
1.8. Rpartition des patients selon lIndice de Masse Corporelle (IMC) ou
(BMI).
Groupe C.
Dans cette srie de patients la moyenne du BMI est de 22.5+/-1.04.

Groupe CC.
Dans ce groupe, on note une moyenne de BMI 22.08+/-1.95.

Rpartition entre les deux groupes


Lanalyse statistique ne trouve pas de diffrence significative en matire de
BMI entre les deux groupes P=0.82.

1.9. Rpartition selon la notion d'amaigrissement


Groupe C
Tableau 20

Amaigrissement sup
20%

10

20%

Pas d'amaigrissement

25

50%

Chez 25 patients soit 50% de la population du groupe aucun amaigrissement


n'est signaler.

93

Rsultats
Groupe CC
Tableau 21

Amaigrissement sup
20%

18

36%

Pas d'amaigrissement

28

56%

Chez 28 patients soit 56% du groupe on ne signale pas damaigrissement.


Rpartition entre les deux groupes:

Tableau 22
Notion
damaigrissement

Groupe C n ()

Groupe CC n ()

amaigrissement20

10 (20)

18 (36)

0.11

Pas
damaigrissement

25 (50)

28 (56)

0.68

L'analyse statistique entre les deux groupes montre qu'il n'existe pas de diffrences
significatives sur la notion damaigrissement.

94

Rsultats
1.10. Rpartition selon le sige endoscopique de la lsion
Groupe C

Tableau 23

Sige

Nombre

pourcentage

Grande
courbure

Petite
courbure

12

fundus

11

22

Antre

15

30

Antropylorique

13

26

angulus

10

Total

50

100

Bifocal : 1 cas
Chez 28 patients soit dans 56% des cas la localisation antrale et antropylorique
est retrouve.

95

Rsultats
Rpartition selon le sige endoscopique dans le groupe C

0%

10%

12%
Grande courbure

26%

22%

Petite courbure
fundus
Antre
Antro-pylorique
angulus

30%

Fig. (21)
Groupe CC
Tableau 24
Siege

nombre

pourcentage

Grande
courbure

Petite courbure

12

fundus

16

Antre

16

Antro pylorique

16

32

angulus

11

22

Total

50

100

Il na pas t observ daspect bifocal dans ce groupe.


Chez 24 patients soit 48% des cas la localisation antrale et antropylorique est
retrouve.
96

Rsultats

Rpartition selon le sige endoscopique dans le groupe CC

2%
22%

12%
Grande courbure
16%

Petite courbure
fundus
Antre
Antro-pylorique
angulus

32%

16%

Fig. (22)
Rpartition entre les deux groupes:
Tableau 25

SIEGE

Groupe C n (%)

Groupe CC n (%)

Grande courbure

0 (0)

1 (2)

NS

Petite courbure

6 ( 12)

6 (12)

NS

Fundus

11 ( 22)

8 (16)

0.61

Antre

15 ( 30)

8 (16)

0.15

Antropylorique

13 ( 26)

16 (32)

0.65

Angulus

5 ( 10)

11 (22)

0.17

97

Rsultats

35%

32%
30%

30%
25%

22%

20%

26%

16%

15%

12%

22%

16%

12%

20% C
20% CC

10%

10%

2%
5%

0%
0%
Grande
courbure

Petite
courbure

f undus

Antre

Antropylorique

angulus

Fig. (23)
Lanalyse statistique concernant la rpartition selon le sige endoscopique ne
retrouve pas de diffrence significative.

1.11 Rpartition selon l'aspect endoscopique de la lsion


Groupe C
Tableau 26

Aspect

Nombre

Proportions %

ulcration

11

22

bourgeon

30

60

infiltration

18

total

50

100

98

Rsultats
Chez 30 patients soit 60%
bourgeonnement.

des cas l'aspect observ est celui de

RpartitionselonlaspectendoscopiquedanslegroupeC

18%

22%

ulcration
bourgeon
infiltration

60%

Fig. (24)
Groupe CC

Tableau 27

Aspect

Nombre

ulcration

13

26

bourgeon

37

74

infiltration

Total

50

100

Chez 37 patients soit 74% des cas l'aspect observ est un bourgeonnement
99

Rsultats

RpartitionselonlaspectendoscopiquedanslegroupeCC

0%
26%

ulcration
bourgeon
infiltration

74%

Fig. (25)

Rpartition entre les deux groupes:


Tableau 28

Aspect

Groupe C n (%)

Groupe CC n (%)

Ulceration

11 (22)

13 (26)

0.81

Bourgeon

30 (60)

37 (74)

0.2

Infiltration

9 (18)

0 (0)

0.06

100

Rsultats
74%

80%

70%

60%

60%

50%

40%

C
CC

26%
30%

22%

18%

20%

10%

0%

0%
ulcration

bourgeon

inf iltration

Fig. (26)

L'analyse statistique entre les deux groupes retrouve une diffrence mais peu
significative et concerne l'aspect infiltrant avec un P=0.06 .

1.12. Rpartition selon Classification ASA


Groupe C
Lvaluation du risque anesthsique selon lASA montre que la
rpartition des patients concerne deux classes dASA : I et II et leur
distribution suit la frquence suivante :
38 patients soit 76% des patients sont de classe ASA I.
12 patients soit 24% sont de classe ASA II.

101

Rsultats

Rpartition selon la classification ASA dans le groupe C

24%
ASA I
ASA II

76%

Fig. (27)

Groupe CC

On constate pour cette srie, que la rpartition des patients concernant les
classes dASA prsente la frquence de distribution suivante :

La classe ASA I : 35 patients soit 70%.


La classe ASA II : 15 patients soit 30% des cas appartiennent la
classe ASA II.

102

Rsultats
Rpartition selon la classification ASA dans le groupe CC

30%
ASA I
ASA II

70%

Fig. (28)

Rpartition entre les deux groupes.

76%

70%

80%
70%

30%

60%

24%

50%

ASA I
ASA II

40%
30%
ASA II

20%
10%

ASA I

0%
C

CC

Fig. (29)
Les donnes de lanalyse statistique montrent qu'il n'existe aucune diffrence
significative entre les deux groupes P=0,652.

103

Rsultats
2. Etude selon lacte chirurgical :
2.1. Selon la voie dabord :
Groupe C
Dans cette srie la rpartition selon la voie d'abord s'est faite comme suit
38 patients soit 76% ont t opr par voie mdiane.
12 patients soit 24% ont t opr par voie bisous costale.
Tableau 29

mdiane

38

76

Sous costale

12

24

RpartitionselonlavoiedaborddanslegroupeC

24%
MEDIANE
SOUS COSTALE

76%

Fig. (30)

104

Rsultats
Groupe CC
Lvaluation des patients selon la voie d'abord a permis de dduire que :
42 patients ont t opr par voie mdiane soit 84%.
8 patients ont t opr par voie bisous costale soit 16%.
Tableau 30

Voie dabord

nombre

pourcentage

mdiane

42

84

Sous costale

16

Rpartitionselonlavoiedaborddanslegroupe CC

16%

SS COSTALE
MEDIANE

84%

Fig. (31)

105

Rsultats
Comparaison de la voie dabord entre les deux groupes.

Tableau 31

Voie dabord

Groupe C n (%)

Groupe CC n (%)

Mdiane

38 (76)

42 (84)

0.45

Sous costale

12 (24)

8 (16)

0.45

90%

84%

76%

80%
70%
60%
50%

24%

MEDIANE

40%

16%

SOUS COSTALE

30%
20%
SOUS COSTALE

10%
0%

MEDIANE
C
CC

Fig. (32)

Lanalyse statistique ne trouve aucune diffrence pour le choix de la voie dabord


entre les deux groupes P=0.45.

106

Rsultats
2.2. Rpartition selon le type de gastrectomie

Groupe C

Tableau 32

gastrectomie

nombre

proportion

totale

22

44%

4/5 ieme

28

56%

Lvaluation des patients selon le type de gastrectomie a permis de dduire :


22 patients ont eu une gastrectomie totale
28 patients ont eu une gastrectomie subtotale.

Rpartition selon le type de gastrectomie dans le groupe C

44%
56%

totale
4/5 eme

Fig. (33)

107

Rsultats
Groupe CC

Tableau 33

gastrectomie

nombre

proportion

totale

36

72%

4/5 eme

14

28%

Lvaluation de ce groupe de patients selon le type de gastrectomie a permis


de dduire :
36 patients ont eu une gastrectomie totale
14 patients ont eu une gastrectomie subtotale.

Rpartition selon le type de gastrectomie dans le groupe CC

28%
totale
4/5eme

72%

Fig. (34)

108

Rsultats
Rpartition entre les deux groupes :

80%

72%

70%
56%
60%

50%
44%
40%

28%
TOTALE
4/ 5 eme

30%

20%

4/ 5 eme

10%

0%
TOTALE
C
CC

Fig. (35)

Lanalyse statistique entre les deux groupes montre quil existe une diffrence
significative entre les deux groupes avec un P=0.0084 .

109

Rsultats
2.3. Rpartition selon le type de curage

Groupe C

Tableau 34

curage

nombre

proportion

D1

22

44%

D2

28

56%

Le curage type D2 a t ralis chez 28 patients soit 56% des cas.

Rpartition selon le type de curage dans le groupe C

56%

D1
D2

44

Fig. (36)

110

Rsultats
Groupe CC

Tableau 35

curage

nombre

proportion

D1

16

32%

D2

34

68%

Le curage type D2 a t ralis chez 34 patients soit 68% des cas.

Rpartition selon le type de curage dans le groupe CC

32%

D1
D2

68%

Fig. (37)

111

Rsultats
Rpartition entre les deux groupes:

68%
70%
56%
60%

50%
44%
40%
D1

32%

30%

D2

20%

10%

D2

0%
D1
C
CC

Fig. (38)

Lanalyse statistique entre les deux groupes ne montre pas de diffrences


significatives avec un P=0.30.

112

Rsultats
2.4. Rpartition selon le geste associ :
Groupe C
Lvaluation de ce groupe selon le geste associ a montr : 10 cas dexrse
largie
1 splno-pancratectomie caudale
7 splnectomies
1 colectomie segmentaire.
Groupe CC
Lvaluation de ce groupe selon le mme critre montre : 6 cas dexrse
largie.
1 splno-pancratectomie caudale
5 splnectomies
Rpartition entre les deux groupes :
Lanalyse statistique entre les deux groupes ne montre pas de diffrences
significatives concernant le geste associ la gastrectomie.

113

Rsultats
2.5. Selon la radicalit de lexrse :
Groupe C

Tableau 36
rsection

nombre

proportion

R0

48

96%

R1

4%

Dans 96% des cas lexrse a t radicale

Rpartition selon la radicalit du geste dans le groupe C

4%

R0
R1

96%

Fig. (39)

114

Rsultats
Groupe CC

Tableau 37

rsection

nombre

proportion

R0

45

90%

R1

10%

Dans 90% des cas lexrse a t radicale.

Rpartition selon la radicalit du geste dans le groupe CC

10%

R0
R1

90%

Fig. (40)

115

Rsultats
Rpartition entre les deux groupes

Rpartition selon la radicalit du geste dans les deux groupes


96
100

90

90

80

70

60

50

R0
R1

40

10

30

20
R1
10

0
R0
C
CC

Fig. (41)

Lanalyse statistique entre les deux groupes ne retrouve pas de diffrences


significatives avec un P=0.43 .

116

Rsultats
2.6. Rpartition selon le nombre de ganglions prlevs ou degrs du curage:
Groupe C :
Tableau 38

Nombre de ganglions

Nombre de patients

proportion

15 ganglions prlevs

14

28%

16 25 ganglions
prlevs

23

46%

25 ganglions prlevs

4%

X ganglions prlevs

11

22%

Rpartition selon le nombre de ganglions prlevs dans le groupe C

22%

28%

4%

15ganglionsprlevs
16 25 ganglions prlevs
> 25 ganglions prlevs
X ganglions prlevs

46%

Fig. (42)

Chez 23 patients soit 46% des cas le curage entre 16 et 25 ganglions

117

Rsultats
Groupe CC

Tableau 39

Nombre de ganglions

Nombre de patients

Proportion

15 ganglions prlevs

19

38%

16 25 ganglions
prlevs

16

32%

25 ganglions prlevs

8%

X ganglions prlevs

11

22%

Rpartition selon le nombre de ganglions prlevs dans le groupe CC

22%
38%

? 15 ganglions prlevs
16 25 ganglions prlevs
> 25 ganglions prlevs

8%

X ganglions prlevs
32%

Fig. (43)

Chez 19 patients soit 38% des cas le curage a ramen 15 ganglions ou moins.

118

Rsultats
Rpartition entre les deux groupes

50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%

15%

CC

10%
5%
CC

0%
15
ganglions
prlevs

16 25
ganglions
prlevs

C
> 25
ganglions
prlevs

X
ganglions
prlevs

Fig. (44)
Lanalyse statistique concernant la rpartition entre les deux groupes du nombre
de ganglions prlevs ne retrouve pas de diffrence significative avec un P=0.27.

119

Rsultats
2.7. Rpartition selon le degr dinfiltration ganglionnaire :

Groupe C :
Tableau 40

pN

Nombre de patients

Proportion

pN0 :0 gg infiltrs

19

38%

pN1 : de 1 6 gg infiltrs

12%

pN2 : de 7 15 gg infiltrs

11

22%

pN3 : suprieur 15 gg

14%

X : indtermin

14%

Rpartition selon le nombre de ganglions infiltrs dans le groupe C

14%
pN0 :0 gg infiltrs
38%

14%

pN1 : de 1 6 gg infiltrs
pN2 : de 7 15 gg infiltrs
pN3 : suprieur 15 gg

22%

X : indtermin
12%

Fig. (45)
Dans ce groupe 19 patients soit 38% des cas avaient 0 ganglions infiltrs .

120

Rsultats
Groupe CC :
Tableau 41

pN

Nombre de patients

Proportion

pN0 :0 gg infiltrs

6%

pN1 : de 1 6 gg infiltrs

24

48%

pN2 : de 7 15 gg
infiltrs

12

24%

pN3 : suprieur 15 gg

8%

X : indtermin

14%

Rpartition selon le nombre de ganglions infiltrs dans le groupe CC

14%

6%
pN0 :0 gg infiltrs

8%

pN1 : de 1 6 gg infiltrs
pN2 : de 7 15 gg infiltrs
48%

24%

pN3 : suprieur 15 gg
X : indtermin

Fig. (46)

Dans ce groupe 24 patients soit 48% avaient de 1 6 ganglions infiltrs.

121

Rsultats
Rpartition entre les deux groupes

50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%

15%

CC

10%
5%
0%

CC
pN0 :0 gg
infiltrs

pN1 : de 1
pN2 : de 7
6 gg infiltrs
15 gg
infiltrs

C
pN3 :
suprieur
15 gg

X:
indtermin

Fig. (47)

Lanalyse statistique entre les deux groupes concernant la rpartition des


ganglions infiltrs ne montre pas de diffrence significative avec un P=0.44.

122

Rsultats
2.8. Rpartition selon le ratio : nb de gg infiltrs / nb de gg prlevs :

Groupe C :
Tableau 42

Gg infiltrs / gg prlevs

Nombre de malades

Proportion

0 (pN0)

19

38%

De 1 20%

6%

De 21 30%

2%

Suprieur 30%

16

32%

X indtermin

11

22%

Rpartition selon le rapport gg infiltrs / gg prlevs dans le groupe C

22%
38%

0 (pN0)
De 1 20%
De 21 30%
Suprieur 30%

32%

X indtermin
2%

6%

Fig. (48)
Dans ce groupe 19 patients soit 38% ont un ratio nul.

123

Rsultats
Groupe CC :

Tableau 43

Gg infiltrs / gg prlevs

Nombre de malades

Proportion

0 (pN0)

6%

De 1 20%

8%

De 21 30%

16%

Suprieur 30%

24

48%

X indtermin

11

22%

Rpartition selon le rapport gg infiltrs / ggprlevs dans le groupe CC

6%

22%

8%
0 (pN0)
16%

De 1 20%
De 21 30%
Suprieur 30%
X indtermin

48%

Fig. (49)

Dans ce groupe 24 patients soit 48% ont un ratio suprieur 0.3.


Rpartition entre les deux groupes :
124

Rsultats

Tableau 44

Gg infiltrs / gg
prlevs

Groupe C nombre Groupe CC nombre


de malades
de malades

0 (pN0)

19

0.0001

De 1 20%

NS

De 21 30%

0.0360

Suprieur 30%

16

24

0.1530

X indtermin

11

11

NS

50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%

X indtermin

Suprieur 30%

De 21 30%

CC

De 1 20%

0 (pN0)

CC

Fig. (50)
Lanalyse statistique entre les deux groupes montre quil existe une diffrence
significative et concerne le ratio nul avec un P de 0.0001

125

Rsultats
2.9. Rpartition selon le degr de diffrenciation tumorale :
Linfiltration tumorale est apprcie sur pice opratoire et reprsente par
la lettre T dans la classification TNM.

Groupe C
Tableau 45
Type

nombre

proportion

Bien diffrenci

22

44%

Moyennement diffrenci

16%

Peu diffrenci

13

26%

Indiffrenci

10%

Prsence de cellules en
bague chaton.

18

36%

Dans ce groupe le type le plus observ a t ladnocarcinome bien diffrenci


dans 44% des cas.
Rpartition selon le degr de diffrenciation dans le groupe C

10%

0
44%

26%

Bien differenti
Moyennement diffrenti
Peu diffrenti
Indiffrenti

16%

Fig. (51)
126

Rsultats
Groupe CC
Tableau 46

Type

nombre

proportion

Bien diffrenci

14

28%

Moyennement diffrenci

12

24%

Peu diffrenci

19

38%

Indiffrenci

4%

Prsence de cellules en
bague chaton.

22

44%

Dans ce groupe le type le plus observ a t le type peu diffrenti dans 38%
des cas.
Rpartition selon le degr de diffrenciation dans le groupe CC

4%
28%
Bien diffrenti
38%

Moyennement
diffrenti
Peu diffrenti
Indiffrenti
24%

Fig. (52)

127

Rsultats
Rpartition entre les deux groupes :
Tableau 47
Type

C n (%)

CC n (%)

Bien diffrenci

22 (44%)

14 (28%)

0.14

Moyennement
diffrenci

8 (16%)

12 (24%)

045

Peu diffrenci

13 (26%)

19 (38%)

0.28

Indiffrenci

5 (10%)

2 (4%)

0.4

Prsence de
cellules en bague
chaton

18 (36%)

22 (44%)

0.5

45%

44%
38%

40%

28%

35%

24%

30%

26%

25%
20%

16%

CC

15%

10%

10%

4%

5%
CC

0%
Bien
differenti

Moyennement
diffrenti

C
Peu
diffrenti

Indiffrenti

Fig. (53)
Lanalyse statistique ne met en vidence aucune diffrence significative entre les
deux groupes y compris concernant la prsence de cellules en bague a chaton avec
un P=0.5 .

128

Rsultats
2.10. Rpartition selon la classification TNM :
Groupe C
Tableau 48

TNM

Nombre

Proportion

T1N0M0

8%

T2N0M0

8%

T2N1M0

0%

T2N3M0

0%

T2NxM0

4%

T3N0M0

16%

T3N1M0

2%

T3N2M0

8%

T3N3M0

14

28%

T3NxM0

10%

T4N1M0

4%

T4N3M0

4%

T4NxM0

2%

6%

Total

50

100%

129

Rsultats

Rpartition selon TNM dans le groupe C

30%
28%
25%

20%
16%
15%

10%

C
10%
8%

8%

8%
6%

5%

4%

4%
2%

0%

0%
T1N0M0

T2N1M0

4%
2%

0%
T2NxM0

T3N1M0

T3N3M0

T4N1M0

T4NxM0

Fig. (54)

130

Rsultats
Groupe CC

Tableau 49

TNM

Nombre

Proportion

T1N0M0

0%

T2N0M0

0%

T2N1M0

8%

T2N3M0

4%

T2NxM0

4%

T3N0M0

4%

T3N1M0

10

20%

T3N2M0

12%

T3N3M0

14%

T3NxM0

15

30%

T4N1M0

0%

T4N3M0

4%

T4NxM0

0%

0%

Total

50

100%

131

Rsultats

Rpartition selon TNM dans le groupe CC


30%

0.3

0.25

20%

0.2

0.15

14%
CC

12%
0.1
8%
0.05

4%
0%
T1N0M0

4%

4%

4%

0%
T2N1M0

0%
T2NxM0

T3N1M0

T3N3M0

T4N1M0

0%

0%

T4NxM0

Fig. (55)

132

Rsultats
Rpartition entre les deux groupes :
Tableau 50

TNM

C n (%)

CC n(%)

T1N0M0

4 (8%)

0 (0%)

T2N0M0

4 (8%)

0 (0%)

T2N1M0

0 (0%)

4 (8%)

T2N3M0

0 (0%)

2 (4%)

T2NxM0

2 (4%)

2 (4%)

T3N0M0

8 (16%)

2 (4%)

T3N1M0

1 (2%)

10 (20%)

T3N2M0

4 (8%)

6 (12%)

T3N3M0

14 (28%)

7 (14%)

T3NxM0

5 (10%)

15 (30%)

T4N1M0

2 (4%)

0 (0%)

T4N3M0

2 (4%)

2 (4%)

T4NxM0

1 (2%)

0 (0%)

3 (6%)

0 (0%)

133

Rsultats

Rpartition dans les deux groupes selon TNM


30%

30%
28%

25%
20%

20%

15%

16%
14%
12%

10%
8% 8%

8%

5%
0%

C (%)

8%

CC (%)

10%

4% 4% 4%
4%

0% 0%
4%
6%
4% 4%
2%
0% 0%
T1N0M0
T2N0M0
T2N1M0
T2N3M0
T2NxM0
T3N0M0
0%
2%
T3N1M0
T3N2M0
0% 0%
T3N3M0
T3NxM0
T4N1M0
T4N3M0
T4NxM0
X

C (%)

Fig. (56)
Lanalyse statistique met en vidence une diffrence significative entre les deux
groupes concernant la rpartition selon la classification TNM avec un P=0.0003.

134

Rsultats
2.11. Rpartition selon le stade UICC :
Groupe C
Tableau 51

Stade UICC

Nombre de malades

Proportion

IA

4%

IB

8%

IIA

10

20%

IIB

12%

IIIA

18%

IIIB

17

34%

IIIC

4%

Rpartition selon le stade UICC dans le groupe C

4%

4%

8%
IA

34%

20%

IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB

12%

IIIC

18%

Fig. (57)

135

Rsultats
Groupe CC
Tableau 52

Stade UICC

Nombre de malades

Proportion

IA

0%

IB

0%

IIA

18%

IIB

10

20%

IIIA

16

32%

IIIB

13

26%

IIIC

4%

Rpartition selon le stade UICC dans le groupe CC

4%

0%

18%
IA 0

26%

IB 0
IIA 9
IIB 10
20%

IIIA 16
IIIB 13
IIIC 2

32%

Fig. (58)

136

Rsultats
Rpartition entre les deux groupes :
Tableau 53

Stade UICC

Effectif du groupe CC

Effectif du groupe C

IA

IB

IIA

10

IIB

10

IIIA

16

IIIB

13

17

IIIC

35%
30%
25%
20%
15%

C
CC

10%
5%
0%
IA

IB

CC
IIA

IIB

IIIA

C
IIIB

IIIC

Fig. (59)
Lanalyse statistique montre une diffrence significative entre les deux groupes
concernant la rpartition selon la classification UICC avec un P=0.0155 .
137

Rsultats
2. Etude Selon le follow up :
3.1. Toxicit du protocole : docetaxel- cisplatin
Groupe CC
Sur les 50 patients qui ont eu un traitement adjuvant (groupe CC) on
relvera que: 78% des patients ont poursuivi leur traitement alors que 22%
lont interrompu. Linterruption du traitement sest faite pour des raisons de
toxicit pour six cas(06), volontairement pour deux cas(02), reprise volutive
de la maladie pour deux cas(02) et un dcs(01) pour complications cardiovasculaire.
Le protocole de chimiothrapie a eu pour consquence des effets secondaires
classs en deux types :

1. Toxicit non hmatologique :


Tableau 54

Effet secondaire

Grade1
(%)

Grade2
(%)

Grade3
(%)

Nauses/vomissements

29

12

Asthnie

40

21

Diarrhes

Neuropathie priphrique

14

0.4

Raction anaphylactique

0.4

Rtention hydrique

Mucite

13

138

Rsultats
2. Toxicit hmatologique :
Tableau 55
Effet
secondaire

Grade 3 4
(%)

Neutropnie

81

Infection

10

Anmie

32

3.2. Rpartition selon le sige de la rcidive :


Les rcidives observes ont pour sige : le foie dans : 27 et 29%des cas, les
ganglions lymphatiques dans : 16 et 17% des cas, le pritoine dans : 25 et31%
des cas (ascite et dissmination) dans les groupes C et CC respectivement. Il
na pas t observ de diffrences significatives entre les deux groupes
concernant le sige des rcidives.
3.3. Rpartition selon la survie:
3.3.1 Rpartition selon la survie sans rcidives :
A trois ans : le taux de survie sans rcidives dans le groupe chirurgie tait de
24% versus 24% dans le groupe chirurgie + chimiothrapie, NS.
A cinq ans : le taux de survie sans rcidives dans le groupe chirurgie tait de
16% versus 12% dans le groupe chirurgie + chimiothrapie, P=0,773
A sept ans : le taux de survie sans rcidives dans le groupe chirurgie seule
tait de 12% versus 0% dans le groupe chirurgie + chimiothrapie P=0.035.

139

Rsultats
Aprs un follow-up mdian de 57mois, la mdiane de survie sans rcidives
tait de :
24 mois dans le groupe chirurgie seule versus 29 mois dans le groupe chirurgie
+chimiothrapie.
Tableau rcapitulatif:

Groupe C

Groupe CC

A 03 ans

24%

24%

NS

A O5 ans

16%

12%

0,773

A 07 ans

12%

0%

0,035

Tableau 56

Risque de
survie sans
rcidives

Groupe C
(%)

Groupe
CC (%)

6 mois

68

84

0.101

12 mois

52

64

0.311

18 mois

52

44

0.548

24 mois

48

40

0.545

30 mois

40

28

0.291

36 mois

24

24

0.999

42 mois

24

24

0.999

48mois

20

24

0.809

140

Rsultats
54 mois

16

16

0.999

60 mois

16

12

0.773

66 mois

16

12

0.773

72 mois

16

0.355

78 mois

16

0.095

84 mois

12

0.035

90 mois

12

0.035

Concernant le risque de survie sans rcidive lanalyse montre quil existe


une diffrence significative entre les deux groupes 84 mois P=0.035
risque de survie sans rcidive
120

100

80
C risqsurvsanre

60

CC risqsurvsanre

40

20

oi
s
m

oi
s
87

oi
s
81

oi
s
75

oi
s
69

oi
s
63

oi
s
57

oi
s
51

oi
s
45

oi
s
39

oi
s
33

oi
s
27

oi
s
21

15

m
oi
s
9

m
oi
s

Fig .60

141

Rsultats
3.3.2 Rpartition selon la survie globale :
A trois ans : le taux de survie globale dans le groupe chirurgie seule tait de
36% versus 24% dans le groupe chirurgie + chimiothrapie, P=0,275.
A cinq ans : le taux de survie globale dans le groupe chirurgie seule tait de
12% versus 12% dans le groupe chirurgie +chimiothrapie, NS..
A sept ans : le taux de survie globale dans le groupe chirurgie seule tait de
08% versus 0% dans le groupe chirurgie+ chimiothrapie, P=0.125.
Aprs un follow-up mdian de 57mois la mdiane de survie globale tait de :
14.5 mois dans le groupe chirurgie seule versus 24 mois pour le groupe
chirurgie+ chimiothrapie.

Tableau rcapitulatif:
Groupe C

Groupe CC

A 03 ans

36%

24%

0,275

A O5 ans

12%

12%

NS

A 07 ans

08%

0%

0,125

142

Rsultats
Tableau 57

Risque de
Groupe C (%)
survie globale

Groupe
CC (%)

6 mois

72

96

0.0027

12 mois

52

76

0.021

18 mois

52

52

0.999

24 mois

44

52

0.548

30 mois

36

32

0.832

36 mois

36

24

0.275

42 mois

20

24

0.809

48mois

16

24

0.453

54 mois

12

16

0.777

60 mois

12

12

0.999

66 mois

12

12

0.999

72 mois

12

0.738

78 mois

12

0.738

84 mois

0.125

90 mois

0.475

Concernant le risque de survie globale, lanalyse statistique montre quil


existe une diffrence significative entre les deux groupes 06 mois P=0.0027

143

87

81

75

69

63

57

51

45

39

33

27

21

15

oi
s

oi
s

oi
s

oi
s

oi
s

oi
s

oi
s

oi
s

oi
s

oi
s

oi
s

oi
s

oi
s

m
oi
s

m
oi
s

Rsultats

risque de survie globale

120

100

80

60
C risqsurv

CC risqsur

40

20

Fig. (61)

144

Rsultats
Une analyse multi varie a permis de prciser les donnes
suivantes:
En fonction de l'ge et de l'amaigrissement:
1. La corrlation entre la survie globale et l'ge en utilisant le systme de
rgression simple a montr qu'il n'existe pas de corrlation entre ces deux
variables dans les deux groupes.
Dans le groupe C : P=0,0879 Dans le groupe CC : P=0,06
2. La correlation entre la survie globale et la notion d'amaigrissement
suprieur 20% en utilisant le systme de regression simple a montr que
l'amaigrissement important tait un facteur indpendant de mauvais
pronostic de survie globale dans les deux groupes P=0,0445 .
En fonction des donnes anatomopathologiques :
1. En fonction du nombre de ganglions prlevs : la correlation entre la
survie globale et le nombre de ganglions prleves en utilisant le systme de
regression simple a montr que le nombre de ganglions prlevs tait un
facteur indpendant de mauvais pronostic de survie globale.
Dans le groupe C: P= 0,0012 dans le groupe CC: P= 9881.
2. En fonction du nombre de ganglions infiltrs: la correlation entre la survie
globale et le nombre de ganglions infiltrs, en utilisant le systme de
rgression simple, a montr que : le nombre de ganglions infiltrs tait un
facteur indpendant de mauvais pronostic de survie globale
Dans le groupe C: P infrieur 0,0001 et dans le groupe CC: P=0,34.
3. En fonction du ratio ganglions infiltrs sur ganglions prlevs: la
corrlation entre la survie globale et le ratio ganglions infiltrs sur ganglions
prlevs en utilisant le systme de rgression simple a montr que ce ratio
tait un facteur indpendant de mauvais pronostic de survie globale.
P infrieur 0,0001 dans les deux groupes.
4. En fonction du stade pTNM: la corrlation entre la survie globale et le
stade TNM en utilisant le systme de rgression simple a montr que le stade
pTNM tait un facteur indpendant de mauvais pronostic de survie globale
avec : P infrieur 0,001.
145

Rsultats
Tableau rcapitulatif :
Caractristiques

Groupe C

Groupe CC

Sexe -M

27

30

0,686

-F

23

20

Age - Mdiane
- extrmes

64 ans
45 73ans

61ans
24 75ans

Dlai diagnostic moyen

9mois +/- 2

7mois+/- 0.8 0.49

Douleurs

38

40

0.80

-ASA I

38

35

0.652

-ASA II

12

15

0.652

-Grande courbure

NS

-Petite courbure

NS

-Fundus

11

0.61

-antre

15

0.15

-Antro-pylorique

13

16

0.65

-Angulus

11

0.17

- G Totale

22

36

0.0084

- G 4/5 ime

28

14

-Amaigrissement sup. 20%

10

18

0.11

-Pas damaigrissement

25

28

0.68

-Infiltrant

0.06

-Ulcreux

11

13

0.81

-Bourgeonnant

30

37

0.2

38

42

0.45

12

0.45

- splno-pancreatectomie caudale 1

NS

-Inf. ou gal 15gg prlevs

14

19

-De 16 25gg prlevs

23

16

-Plus de 25gg prlevs

-X non prciss

11

11

0.247

Symptomatologie rvlatrice

Sige endoscopique de la tumeur

Type de gastrectomie

Aspect macroscopique

Voie dabord :
-

mdiane

sous costale
Geste associ :

colectomie segmentaire

Degrs du curage :
0.27

146

Rsultats
Degrs dinfiltration gg
-pN0 soit 0 gg infiltrs

19

-pN1 soit 1 6 gg infiltrs

24

-pN2 soit 7 15 gg infiltrs

11

12

-pN3 soit plus de 15 gg infiltrs

-X soit non prcis

- 0 soit pN0

19

0.001

- De 1 20%

- De 21 30%

NS0.999
0.036

- Plus de 30%

16

24

0.15

- X indtermin
Classification TNM

11

11

NS0.999

T1N0M0

T2N0M0

T2N1M0

T2N3M0

T2NxM0

T3N0M0

T3N1M0

10

T3N2M0

T3N3M0

14

T3NxM0

15

T4N1M0

T4N3M0

T4NxM0

0.44

Ratio gg infiltres/gg prlevs

0.003

Stade UICC
IA

IB
IIA
IIB

4
10
6

IIIA

16

IIIB

17

13

IIIC

0
0
9
10 0.0155

Lymphadenectomie ou type de
curage
D1

22

16

D2
Radicalit de lexrse :

28

34

0.30

R0

48

45

0.43

R1

147

Discussion

DISCUSSION
Nos rsultats seront abords et comments de la manire suivante :

Evaluation de notre traitement adjuvant dans la survie du cancer


gastrique.
Dterminer partir des donnes dmographiques et cliniques les
facteurs prdictifs damlioration de la survie du cancer gastrique opr.
Dterminer les caractristiques anatomopathologiques susceptibles
dtre de meilleur pronostic.

149

DISCUSSION
Dans le cancer gastrique localis plusieurs stratgies thrapeutiques ont vu
le jour en vue d'amliorer son pronostic.
En occident, la rsection gastrique est soit : suivie
dune radiochimiothrapie adjuvante (Mac Donald et al 2001) (71) soit quune
chimiothrapie pri-opratoire est propose (chimiothrapie pr opratoire
suivie de la rsection chirurgicale puis dune chimiothrapie post opratoire)
(Cunningham et al 2006). (74)
En Asie la rsection gastrique qui comporte une gastrectomie et un curage
D2 est suivie dune chimiothrapie adjuvante type S-1 qui montre une
amlioration de la survie globale par rapport la chirurgie seule (Sakuramoto
et al 2007). (68)
Les essais Japonais, bass sur lutilisation du S-1, pour le cancer gastrique
rsqu refltent la suprmatie de ce protocole aprs chirurgie (gastrectomie
+ curage D2) ; mais hormis ces essais, reproductibles quen Asie (66, 68,69), la
standardisation de la gestion dune chirurgie curative est htrogne travers
le monde.
Aprs que le Docetaxel ait fait ses preuves dans la maladie avance (113) il
tait logique quil soit appliqu dans la maladie localise.
Cest ainsi que le docetaxel en association avec le cisplatine et le 5-FU est
apparue comme la nouvelle option thrapeutique.
Le docetaxel a montr une activit prometteuse lorsquil est administr en
monothrapie avec un taux de rponse globale de 17 24%(Sulkes et al
1994 ; Einzig et al 1996 ; Taguchi et al 1998 ; Graziano et al 2000 ; Mavroudis
et al 2000 ; Bang et al 2002).
Ces premires tudes du docetaxel en monothrapie ont montr que les
taxanes sont bien tolrs, actif dans le cancer gastrique avanc et ont mrit
une recherche plus approfondie par son utilisation en association avec
dautres agents cytotoxiques.
Sur la base de ces tudes, le groupe dtude V-325 a compar les
combinaisons de docetaxel, cisplatine et 5-FU (DCF) dune part et docetaxel
avec cisplatine(DC) dautre part (Ajani et al 2005). Le taux de rponse
globale sest vu amlior dans le bras DCF par rapport au bras DC (43%
150

DISCUSSION
versus 26%). Le temps jusqu progression tait de 5.9mois pour le bras DCF
contre 5.0mois pour le bras DC. Alors que la survie globale tait de 10.5mois
pour le bras DC et 9.6mois pour le bras DCF.
Le protocole DCF a t compar au protocole FC dans un essai de phase III
randomis (Van Cutsem et al 2006). La survie globale tait plus longue dans
le groupe DCF (9.2mois versus 8.6mois) ; le taux global de rponse tait
suprieur dans le groupe DCF (37%) versus 25% pour le groupe CF. Le
pourcentage de patients vivants 01an tait de 40% dans le bras DCF contre
32% dans le bras CF. A 2ans le pourcentage de patients vivants a doubl avec
le rgime DCF par rapport CF (18% versus 9%).
Dans un essai randomis de phase II (Roth et al 2007), les patients sont
randomiss pour recevoir soit MDCF (DCF modifi) soit ECF
(epirubicine+cisplatine+5-FU) soit DC. Cet essai a confirm que le rgime
MDCF est plus prometteur que DC.
Deux autres essais mens par Lorenzen et al (2007), et Park et al (2008) ont
tudi une modification du schma DCF et leurs rsultats confirment
lvolution favorable vers un protocole idal. (91,94)
Dans ltude REAL-2, une approche prometteuse est ne de la substitution
du cisplatine par loxaliplatine dans le protocole DCF (Cunningham et al
2008). En effet loxaliplatine a t associ des taux plus faibles de
neutropnie, dalopcie, de toxicit rnale et de maladie thromboembolique
(Tableaux 61,62,).

151

DISCUSSION
NOTRE ETUDE :
Lobjectif de notre tude tait dvaluer lefficacit de la chimiothrapie
chez des patients oprs dun cancer gastrique avanc.
Suite aux rsultats encourageants obtenus avec le Docetaxel et le
Plaxitaxel dans le traitement du cancer gastrique avanc en premire et en
seconde ligne de traitement et qui ont montr des taux de rponse de lordre
de 11 24% en monothrapie et de lordre de 22 51% en combinaison dans
un protocole avec des mdianes de survie allant de 6 14 mois avec une assez
bonne tolrance, suite ces rsultats il a t dcid de proposer nos patients
une thrapeutique adjuvante base de DC (docetaxel cisplatine)
Notre tude, entame en 2004 avec un suivit sur 5 annes, a consist en
une chimiothrapie adjuvante base de : Docetaxel et Cisplatine administre
des patients ayant eu une chirurgie potentiellement curative pour un
cancer gastrique., le but principal tant dvaluer la survie sans rcidive et la
survie globale pour tous les patients afin den dduire un ventuel effet de la
chimiothrapie.

Commentaires:
Concernant la rpartition selon l'ge:
Dans le groupe C lge des patients se rpartit entre les deux extrmes 45ans
et 7 3 ans avec une moyenne de 62,56,85 ans, une mdiane 64 ans.
On remarque que 55% des patients ont plus de 51ans avec un maximum
dans les tranches dge de (55-64ans) et (65-75ans).
Dans le groupe CC lge des patients est compris entre 24 ans et 75 ans
avec une moyenne de 60,78,96 ans, une mdiane de 61 ans. Par ailleurs on
note que, plus de 80% des patients ont plus de 51ans avec un maximum dans
les tranches dge de (55-64ans) et (65-75ans).
La rpartition des patients selon le sexe entre les deux groupes est
globalement homogne
Dans le groupe C: vingt-sept(27) patients sont de sexe masculin
correspondant 5 4% du total du groupe et 23 patients de sexe fminin
reprsentant 46%.
152

DISCUSSION
Dans le groupe CC on dnombre 30 hommes pour 20 femmes ce qui
correspond respectivement 60% et 40% .
La rpartition des patients selon le groupage entre les deux groupes
est globalement homogne
La rpartition de patients entre les deux groupes selon les antcdents
mdicaux est globalement homogne.
La rpartition des patients selon les antcdents chirurgicaux entre les
deux groupes est homogne

La rpartition des patients dans les deux groupes, selon le dlai diagnostic
est relativement homogne

Ces deux groupes sont cliniquement similaires, quil sagisse de l'ge, du


sexe, de la classification ASA ou mme de la notion damaigrissement.
La symptomatologie rvlatrice prsente une diffrence significative entre
les deux groupes et cela est d au caractre souvent tardif et donc volu de
la maladie quand elle sexprime par des vomissements do le choix de
loption du traitement adjuvant.
Sur le plan traitement, nos deux groupes sont l aussi comparables.
En effet hormis la diffrence portant sur le type de gastrectomie dict par
le sige de la tumeur et ltat nutritionnel du patient, la rpartition dans les
deux groupes, quant au choix de la voie dabord et au degr du curage, ne
retrouve pas de diffrences significatives.
Sur le plan de la radicalit du geste ou du type de curage, les deux groupes
sont similaires avec un P=0.43 et 0.30 respectivement.
La comparaison du ratio du nombre de ganglions infiltrs sur le nombre
de ganglions prlevs, l on note une diffrence significative avec un P de 0

153

DISCUSSION
,001
et qui sexplique par le fait que les pN0 ne bnficient pas de
traitement adjuvant.
Comparant les deux groupes selon le degr de diffrenciation tumorale,
lanalyse statistique ne met en vidence aucune diffrence significative y
compris concernant la prsence de cellules en bague chaton P=0.5.
Comparant le degr dvolutivit de la maladie, comportant
linfiltration tumorale et ganglionnaire et reprsente par la classification
TNM, la diffrence tait trs significative et sexplique par les critres de
jugement pjoratifs que sont : le T lev (infiltration tumorale) et le N lev
(infiltration ganglionnaire) ; lments dterminants dans le choix de la
thrapeutique post opratoire P=0.003.
Concernant la survie globale on ne note pas de diffrences significatives
entre les deux groupe si ce nest 06 mois avec un P=0.0027.
A 03 ans : la survie globale passe de 36% dans le groupe non trait 32%
dans le groupe trait.
A 05 ans : la survie globale est identique dans les deux groupes elle est de
12%.
A 07 ans : la survie globale passe de 8% dans le groupe non trait 0 %
dans le groupe trait.
Aprs un follow up de 57 mois, la mdiane de survie tait de : 14.5 mois
dans le groupe non trait alors quelle passe 24 mois dans le groupe trait.
Concernant la survie sans rcidives on ne note pas de diffrences
significatives entre les deux groupes si ce nest 84 mois ou lon note un
P=0.035.
A 03 ans : la survie sans rcidive est identique dans les deux groupes soit
de 24%
A 05 ans : la survie sans rcidives passe de 16% dans le groupe non trait
12% dans le groupe trait.
A 07 ans : la survie sans rcidives passe de 12% dans le groupe non trait
0% dans le groupe trait.
154

DISCUSSION
Aprs un follow up moyen de 57 mois, la mdiane de survie sans rcidives
tait de 24 mois dans le groupe non trait alors quelle passe 29mois dans le
groupe trait.
Mme si la balance des mdianes de survie (globale et sans
rcidive) penche en faveur de la chimiothrapie, cette dernire na pas
apport de bnfices significatifs sur la survie globale mais une rduction
du risque de rcidive.
Il apparat clairement que notre traitement adjuvant a relativement
ralis les objectifs que lon stait lanc savoir une amlioration de la survie
de 5%.
En effet, la mdiane de survie globale s`est vue amlior de 10 mois et
la mdiane de survie sans rcidive de 5 mois par la chimiothrapie, mais
la faiblesse de notre chantillon ne nous permet pas de la mettre jour avec
des valeurs significatives.

Notre tude a t complt par une analyse multi varie afin didentifier
les facteurs de mauvais pronostic.
En effet il nous ai apparu que:
Sur le plan clinique: contrairement l'age, l'amaigrissement, tait un
facteur indpendant de mauvais pronostic
Sur le plan anatomopathologique: le ratio ganglions infiltrs sur ganglions
prlevs et la classification pTNM sont des facteurs de mauvais pronostic qui
influent sur la survie.

155

DISCUSSION
Lanalyse de la littrature concernant le traitement adjuvant dans le cancer
gastrique montre :

MURAD et al (1993) a compar deux groupes de patients : un bras chirurgie


plus chimiothrapie un bras chirurgie seule, la survie globale tait amliore
avec HR=0.33 ; 95% CI=0.17 0.64.

PYRHONEN et al (1995) a lui aussi compar un bras chimiothrapie un


bras chirurgie seule et a montr que la survie globale tait amliore avec
HR=0.25 ; 95% CI=0.13 0.47.

SCHELTHAUER et al (1996) a galement compar deux bras et a montr une


survie globale amliore avec HR=0.49; 95% CI=0.33 0.74.

GLYMELIUS et al (1997) dans un essai de phase III a compar une


chimiothrapie post-opratoire base de ELF une chirurgie seule. Il obtient
une mdiane de survie de 8 mois (bras chimiothrapie) versus 5 mois (bras
chirurgie seule) avec un P non significatif.

Aux USA,Mac Donald et lUS Intergroup(2001) [71] applique , dans un


essai de phase III, un tout autre protocole un groupe de patients oprs
dun adnocarcinome gastrique en comparaison un groupe de patients qui
ont juste un suivit post opratoire de leur chirurgie. En effet, pour 556
patients oprs dun adnocarcinome gastrique il propose un traitement
adjuvant 281 dentre eux alors que 275 autres auront une surveillance.
Le traitement adjuvant a consist en une chimiothrapie base de
Fluorouracil et Leucovorine suivie dune radiothrapie
Aprs un follow up mdian de 05 annes, la mdiane de survie tait de
36mois dans le groupe trait et de 27 mois dans le groupe chirurgie seule ( non
trait).
156

DISCUSSION
La survie 03ans est de 50% dans le groupe trait et de 41% dans le
groupe non trait
HR de dcs est de 1.37. (95% CI=1.09 1.66 P=0.005)
HR de rcidive est de 1.52. (95%CI= 1.23 1.86 P infrieur 0.001)
La mdiane de rcidive est de 30 mois dans le groupe trait contre 19 mois
dans le groupe non trait.
Le taux de survie sans rcidives est de 48% dans le groupe trait contre 31%
dans le groupe non trait.
Il dmontre ainsi que la chimioradiothrapie aprs rsection dun cancer
gastrique amliore de faon significative la survie globale ainsi que la survie
sans rcidive .
Lavantage observ inhrent au traitement adjuvant est probablement li
aux points faibles de cette tude que sont : le taux lev de toxicit et de
morbidit et le faible taux de curage D2. Une chirurgie inadquate a fait
bascul la balance au profit du traitement adjuvant.
La radio chimiothrapie serait une option raisonnable aux patients ayant
eu une chirurgie inadquate ou insuffisante.
LEE J and al dans lessai ARTIST en 2012 [94], compare une chimiothrapie
post opratoire aprs rsction type D2 une radiochimiothrapie aprs D2.
Il ne retrouve pas de difference significative entre les deux bras.
Dans lanalyse multivarie, il semble y avoir un allongement significatif de
la survie sans rcidive dans le sous groupe : ganglions positifs.
La survie sans rcidive 3 ans, tait de 78.2% versus 74.2% dans le bras
contrle P=0.086.
La radiochimiothrapie semble apporter une rduction du risque de rcidive
loco-rgionale chez les patients N+ ou chez qui la chirurgie na pas t
optimale.

157

DISCUSSION
CUNINGHAM and the United KingdomsMedicalResearch Council Adjuvant
GastricInfusionalChemotherapy dans lessai MAGIC [74] a investigu le rle
de la chimiothrapie pri opratoire base de : Epirubicine + Cisplatine +
Fluorouracil chez des patients prsentant des cancers gastro-oesophagiens
potentiellement oprables.
Apres un follow up de 04ans : 149 patients ayant eu cette chimiothrapie
sont morts et 170 ayant eu une chirurgie seule sont dcds.
Le groupe chimiothrapie pri opratoire a montr une meilleure survie
globale :
HR de dcs= 0.75, 95%CI= 0.60 0.93 P=0.009 avec une survie 05ans de
36% versus 23% ainsi quune meilleur survie sans rcidives :
HR de progression= 0.66. 95%CI= 0.53 0.81 P infrieur 0.001.
Lessai MAGIC a offert la premire lueur convaincante de leffet positif de
la chimiothrapie, dans le cadre dune prise en charge pri opratoire, sur la
survie des patients atteints de cancer gastrique ce protocole est actuellement
le plus suivi en Europe.

V. BOIGE et al (2007) [97] dans un essai randomis portant sur 224 patients
rpartis en deux groupes soumis une chirurgie + chimiothrapie pri
opratoire pour lun et une chirurgie seule pour lautre.
La chimiothrapie pri opratoire a montr :
des taux de rsections R0 de 84% versus 73% P=0.04
une survie sans rcidive 05ans de 34% versus 21%
une survie globale 05ans de 38% versus 24%
HR =0.69 P=0.021
BAJETTA et al. ITMO en 2002 [98] le but de son tude tait de dterminer
lefficacit dune chimiothrapie adjuvante( EAP, 5FU, Acide folique) une
chirurgie curative pour cancer gastrique chez des patients avec facteurs de
mauvais pronostic (N+ et T3ouT4) (N+ ou T3/T4).

158

DISCUSSION
Aprs un follow-up mdian de 66 mois, la survie globale 5 ans tait de :
52% dans le bras trait et 48% dans le bras contrle (P=0.869).
HR survie globale =0.93 ;95%CI= 0.65 -1.34 ; P=0.704.
La survie sans rcidives 5 ans tait de :
49% dans le bras trait et 44% dans le bras contrle ; P= 0.421.
HR de survie sans rcidives =0.83 ; 95% CI=0.59-1.17 ;P=0.286.
Malgr des rsultats non statistiquement significatifs, lauteur note une
rduction relative du risque chez les patients ayant reu une chimiothrapie
adjuvante : 17% sur la survie sans rcidives et 7% sur la survie globale.
Mais lanalyse univarie montre que cette rduction du risque nest pas
statistiquement significative.
Il conclue que son tude montre un bnfice limit de la chimiothrapie
adjuvante dans le cancer gastrique rsqu.

CHIPPONI J .et al [99] (2004) dans un essai de phase III valuant lefficacit
dune chimiothrapie adjuvante sur la survie aprs rsection dun
adnocarcinome gastrique avec un chantillon de 205 patients dont 104 ont
eu une chirurgie seule et 101 une chirurgie avec chimiothrapie :(Acide
folique- 5FU- cisplatine) .
Les rsultats ont t les suivants :
La survie 05ans tait de 39% dans le bras contrle contre 39% dans le bras
trait. HR=39%, 95%CI = 28.4 56% dans le groupe contrle contre
HR = 38.7%, 95%CI =27.2 51.5% dans le groupe trait.
O. BOUCHE et al (2005) dans lessai 8801 [100] : tude de phase III a
compar 260 patients rpartis en deux groupes : lun trait par 5FU
+Cisplatine en post opratoire dune gastrectomie curative un groupe de
patients oprs mais non trait en post opratoire.
Aprs un follow-up mdian de 97.8 mois la survie globale 5 ans tait de :

159

DISCUSSION
41.9% dans le groupe chirurgie seule versus 46.6% dans le groupe trait.
La survie globale 7 ans tait de :
34.9% dans le groupe chirurgie seule
44.6% dans le groupe chimiothrapie P=0.22.
Dans le modele de Cox , le Hazard ratio est de :
HR de dcs =0.74, 95% CI =0.54 1.02P=0.063.
HR de rcidive=0.70, 95% CI=0.51 0.97 P=0.032.
La mdiane de survie globale tait de :
42.1 mois dans le groupe chirurgie seule
44.8 mois dans le groupe chimiothrapie.
La survie sans rcidives tait de :
A 5 ans : 39.8% dans le groupe chirurgie seule versus 47.6% dans le groupe
chimiothrapie
A 7 ans : 37.2% dans le groupe chirurgie seule versus 43.2% dans le groupe
trait par chimiothrapie P =0.19.
La mdiane de survie sans rcidives tait de :
28.5 mois dans le groupe chirurgie seule et
36.4 mois dans le groupe chirurgie plus chimiothrapie.
Dans une tude multivarie, il apparat que : le ratio gg infiltrs/ gg
prlevs suprieur 0.3 tait le principal facteur indpendant de mauvais
pronostic.
Il conclue son tude par ceci : la chimiothrapie adjuvante base de FU
napporte pas de bnfice significatif sur la survie mais une rduction du
risque des rcidives.

160

DISCUSSION
JAFFER AJANI en 2005 puis en 2008 [79-94] passe en revu les diffrents
traitements et tudes ralises dans le cadre de ladjuvant dans le cancer
gastrique rsqu. (Tableaux 63, 64, 65,66)
Il conclue que compar la surveillance seule la poly chimiothrapie
rapporte un avantage significatif alors quaucune monothrapie na prouv sa
supriorit par rapport une autre.
De nombreuses tudes de phase II ont montr des rsultats prometteurs
avec de nouveaux agents antimitotiques tels : lIrinotecan , le Docetaxel , la
Capecitabine , le S-1 et lOxaliplatine ainsi quavec la biothrapie.
E .VAN CUTSEM et al V-325 2006 [101] lobjectif principal de cette tude
de phase III tait lvaluation de la survie sans rcidives dans un essai
comparant ladjonction du Docetaxel au Cisplatine DCF au protocole
classique Cisplatin-5FU chez des patients porteurs de cancers gastriques
avancs.
Les rsultats furent comme suit :
Apres un follow-up mdian de 23.4 mois, la mdiane de survie globale tait
significativement plus longue avec le protocole DCF quavec le protocole
CF : 9.2 mois versus 8.6 mois, P=0.02.
A deux ans (02), la survie tait de 18% dans le groupe DCF versus 9% dans
le groupe CF.
Le protocole DCF est significativement suprieur au protocole CF.
Le risque de progression de la maladie tait de 32.1% plus bas avec ce
protocole (HR=1.473 ; 95%CI=1.189-1.825).
La survie globale tait suprieure avec DCF quavec CF avec un risque de
dcs 22.7% plus bas.(HR=1.293 ;95%CI=1.041-1.606)
Ces rsultats suggrent que le Docetaxel aiderait le CF augmenter les
chances de rponse amliorer la survie sans rcidives et mme la survie
globale. (Tableau 67).

161

DISCUSSION
Anna D. WAGNER et al (2006) [102] dans une mta-analyse portant sur la
chimiothrapie dans le cancer gastrique avanc, a montr que la combinaison
de 03 trois drogues notamment celles comportant de lIrinotecan , apportait
un bnfice sur la survie compar la chirurgie seule. (Tableau 68)
DI BARTOLOMEO et al (2006) dans un essai de phase III, inclut 166 patients
avec un bras comportant 85 patients qui ont reu en post opratoire une
chimiothrapie base de FOLFIRI/ DC et un bras de 81 patients pour
recevoir une chimiothrapie base MMC. Aprs un follow up mdian de 29
mois, lestimation de la survie globale et de la survie sans rcidives, suggrent
un avantage dans le bras FOLFIRI/DC par rapport au bras MMC.
La survie globale passe de 50.2% 67.4% avec P= 0.0449.
La survie sans rcidives passe de 62.4% 73.5% avec P= 0.1634.

LORENZEN et al (2007) traite 60 patients porteurs dun cancer gastrique


localement avanc ( n =24) ou mtastatique ( n=36) avec du Docetaxel +
Cisplatine +5-FU + Leucoverine.
Il note des rsultats trs encourageants avec :
Survie sans rcidive de 9.4 mois
Survie globale de 17.9 mois.
JEUNG et al (2008) [103] a montr lavantage en matire de survie apport
par la chimio-immunothrapie dans ladnocarcinome gastrique rsqu. En
effet la chimio-immunothrapie compare la chimiothrapie seule prolonge
de faon significative :
La survie globale avec P=0.013
Et la survie sans rcidive avec P=0.005.

162

DISCUSSION
CUNINGHAM D .et al (2008) [104] dans lessai REAL2 1002 patients ont t
randomiss en deux groupes pour recevoir soit : epirubicine plus cisplatine
plus fluorouracile(ECF) ou capcitabine (ECX) soit epirubicine plus
oxaliplatine plus fluorouracile (EOF) ou capecitabine (EOX) .
Dans le groupe ECX ou EOX le HR de deces :0.86
Dans le groupe oxaliplatine le HR de deces :0.92
La survie globale tait plus longue avec EOX quavec ECF p=0.02.
Lessai REAL2 a conclue : la capecitabine et loxaliplatine sont aussi
efficace que le fluorouracile et le cisplatine chez des patients non traits
porteurs dun adnocarcinome gastro-sophagien.
F .DI COSTANZO et al GOIRC 2008[64] a men une tude de phase III
portant sur des sujets ayant subit une rsection potentiellement curative dun
adnocarcinome gastrique.
La randomisation sest faite en deux groupes : lun astreint une surveillance
seule (128 patients) et lautre une chimiothrapie adjuvante (PELF) (130
patients).
Les objectifs de ltude taient la survie sans rcidives et la survie globale.
Aprs un follow-up moyen de 73 mois :
139 patients soit 54% sont dcds :
69 soit 53% dans le bras trait
70 soit 55% dans le bras chirurgie seule.
Selon Kaplan-Meier ses rsultats furent comme suit :
47.6% dans le groupe trait contre 48.7% dans le groupe non trait.
La mdiane de survie globale est de 56.7 mois dans le groupe trait contre
57.6 mois dans le groupe non trait.

163

DISCUSSION
La survie sans rcidives 05 ans tait de :
42.3% dans le groupe trait contre 41.6% dans le groupe non trait.
La mdiane de survie sans rcidives est de 41.2mois dans le groupe trait
versus 34.3mois dans le groupe non trait.
Le Hazard ratio de rcidive dans le bras trait versus bras chirurgie seule est
de :
HR= 0.92 , 95% CI =0.64 1.27.
Le Hazard ratio de survie globale dans le bras trait versus bras chirurgie
seule est de :
HR= 0.90, 95% CI=0.64 1.26.
Lauteur conclue : la chimiothrapie namliore ni la survie sans rcidives ni
la survie globale.
En analyse multi varie les rsultats ont t comme suit :
Pour lage : le Hazard ratio de rcidive tait de : 1.32, 95%CI =1.08
1.61P=0.008.
Le Hazard ratio de dcs tait de : 1.38 ,95%CI= 1.12 1.70P= 0.002.
Pour le plus petit nombre de gg examins :
HR de rcidive =0.48, 95%CI =0.34 0.68 P infrieur 0.001.
HR de dcs = 0.47, 95%CI =0.32 0.37P infrieur 0.001.
Pour le stade tumoral :
HR de rcidive =1.88, 95%CI 1.34 2.64 P infrieur 0.001.
HR de dcs = 1.69, 95%CI = 1.19 2.37 P=0.003.
Pour le maximum de gg positif :
HR de rcidive= 2.80, 95%CI= 1.96 3.99 P infrieur 0.001.
HR de dcs = 95%CI =2.05 4.26 P infrieur 0.001.
164

DISCUSSION
Ces critres taient significativement associs une survie globale et une
survie sans rcidives plus faibles.
SAKURAMOTO et al en 2007 puis SASAKO et al en 2011 [68-6[]dans une
tude de phase III comparant des patients oprs dun adnocarcinome
gastrique rpartis en deux groupes : lun a reu une chimiothrapie adjuvante
base de S-1 ( une fluoropyrimidine orale) et lautre qui nen a pas reu.
Leurs rsultats furent comme suit :
La survie 03 ans tait de 80.1% dans le groupe trait contre une survie de
70.1% pour le groupe non trait.
Quand la survie sans rcidives, elle passe de 59.6% pour le groupe non trait
72.2% pour le groupe trait.
HR de dcs = 0.68, 95%CI =0.52 0.87 P=0.003.
A 05ans la survie globale tait de :
71.7% dans le groupe trait et 61.1% dans le groupe chirurgie seule.
HR =0.669,95%CI =0.540 0.828.
A 05 ans la survie sans rcidives tait de : 65.4% dans le groupe trait contre
53.1% dans le groupe chirurgie seule.
HR =0.653 ,95%CI = 0.537 0.793.
Il conclue quaprs un follow- up de 05ans la chimiothrapie adjuvante base
de S-1 amliore la survie globale ainsi que la survie sans rcidives de patients
ayant subit une gastrectomie curative pour un cancer stade II ou III.
AJANI J,A et al (2010) [105] dans lessai FLAGS confirme les rsultats
obtenus, par les quipes asiatiques, par lutilisation du S-1 chez des patients
non asiatiques.

165

DISCUSSION
WAGNER AD et al (2010) [106] dans la meta-analyse de la COCHRANE a
confirm le bnfice de survie dans lutilisation de lassociation cisplatine5FU une anthracycline.
Avec lirinotecan : 639 patients taient randomiss
HR =0.86 ; 95%CI : 0.73 - 1.02.
Avec le docetaxel : 805 patients taient randomiss
HR =0.93 ; 95%CI : 0.75 1.15.
BANG Y J et al (2011) [107] Lavenir va dans le sens de lassociation de la
biothrapie une chimiothrapie classique. Cest le principe de lessai TOGA (
trastuzumab for gastric cancer) premier essai prouver lefficacit de
ladjonction dun agent biologique en loccurrence le trastuzumab une
chimiothrapie sur lallongement de la survie chez des patients porteurs dune
neoplasie gastrique ou de la jonction gastro-oesophagienne qui ont montr
une surexpression de lHER2.
En effet apres un follow up moyen de 19 mois dans le bras trastuzumab
plus chimiothrapie et de 17 mois dans le bras chimiothrapie seule, la
mdiane de survie globale tait de 14 mois versus 11 mois dans le groupe
chimio seule (p=0.0046).
En analyse de sous groupe :
Dans le groupe trastuzumab plus chimio, les patients HER2+ avaient une
survie plus longue : 16 mois versus 12 mois dans les memessous groupes
astreint une chimiothrapie seule.
Ltude TOGA a montr que lanticorps monoclonal trastuzumab majorait
lefficacit de la chimiothrapie chez les patients porteurs de tumeurs
gastriques non rscables sur-exprimant lHER2.

166

DISCUSSION
Zhao & al (2008) [109]. Dans une meta analyse portant sur 15 essais incluant
3212 patients trouve HR de dcs=0.90 (IC95%= 0.84 0.96) P= 0.001
Il conclue que la chimiothrapie adjuvante apporte un leger avantage mais
significatif par rapport la chirurgie seule et que la diffrence de pronostic
enregistre diffrait selon le protocole utilis.
PAOLETTI and GASTRIC GROUP (2010) [108] dans une meta analyse des 17
essais qui a port sur 3838 patients avec un suivit median de plus de 07 ans,
comparant la chimiotherapie post operatoire la chirurgie seule a enregistr
les rsultats suivant :
1000 dcs parmi 1924 patients du groupe chirurgie + chimiothrapie
1067 dces parmi 1857 patients du groupe chirurgie seule.
La chimiothrapie adjuvante a t associ un bnfice statistiquement
significatif en terme de survie globale.
Risque Relatif : 0.82 ; 95%CI : 0.76 - 0.90 , P< 0.001
Ainsi quen terme de survie sans rcidive
Risque Relatif : 0.82 ; 95%CI : 0.75 0.90 . P< 0.001
La survie globale 05 ans passe de 49.6% 55% avec la chimiothrapie
quelque soit le protocole therapeutique de ltude : monothrapie,
polychimiothrapie , combine avec des drivs de Fluorouracile, mitomycine
et anthracyclines ou autre antimitotiques. (Tableau 69)
YJ BANG et al dans lessai CLASSIC (2012) [70] a compar lefficacite dun
traitement adjuvant base de Capcitabine et oxaliplatine (XELOX) aprs
resection type D2 dans les tades II et III dun cancer gastrique une
chirurgie seule.
Aprs un follow up de 34 mois ses rsultats furent comme suit :
Survie sans rcidive 3ans : 74%(chirurgie plus chimiothrapie) versus 59%
pour le groupe chirurgie seule, HR= 0.56 , 95%CI : 0.44-0.72 , P<0.0001

167

DISCUSSION
Survie sans rcidive 5ans confirme les rsultats prcdents avec 68% versus
53%, HR =0.58, 95%CI : 0.47-0.72 , P<0.0001
Survie globale 3ans : 83% versus 78%,
HR de deces :0.72 (0.52-1.00)P<0.0001
Survie globale 5ans : 78% dans le groupe XELOX versus 69% dans le
groupe chirurgie seuleHR de deces :0.66(0.51-0.85)P=0.002
Des lors les auteurs jugent quil serait inappropri de raliser dautres essais
avec bras contrle constitu de chirurgie seule
W. KOIZUMIet al (2014) [110]
Dans un essai de phase III value le bnfice potentiel de ladjonction du
Docetaxel au S-1 chez des patients porteurs de cancer gastrique avanc.
La mdiane de survie globale tait de 12.5 mois dans le groupe S-1 +
Docetaxel et de 10.8 mois dans le groupe S-1 seul P=0.032 .
La mdiane de survie sans rcidive tait de 5.3 mois dans le groupe
Docetaxel +S-1 contre 4.2 mois dans le groupe S-1 seul P=0.001.
Il conclue que pour un cancer gastrique avanc le protocole associant
Docetaxel+ S-1 propos en premire ligne amliorait les mdianes de survie
globale et sans rcidive compar au S-1 seul.
Il est navrant que le S-1 nai toujours pas lAMM en Europe, car il gagnerait
tre utilis dans des schmas thrapeutiques autres tels que le pri
opratoire dont les rsultats semblent trs encourageants.
MICELLI R. et al (2014)[111], dans un essai compare
+chimiothrapie.

le D2 versus D2

Ses rsultats 05ans furent comme suit :


Une rduction de 07% de la mortalit et de 17% dans le taux de rcidive.

168

DISCUSSION
Tableau 70

Ce tableau rapporte les diverses mta-analyses ralises par les auteurs


cits et qui saccordent dmontrer un bnfice significatif de la
chimiothrapie adjuvante sur la survie globale.
Le seul bmol est enregistr par Janunger et al (essais occidentaux) qui
rapporte un HR non significatif
HR : 0.96 (95%CI : 0.82 1.12)
A loppos celle dOba et al qui inclue dans sa mta-analyse des tudes
Japonaises, estime le HR de lordre de 0.73 (bas) et donc significatif.
PETRELLI (2014) [112] conforte la chimiothrapie adjuvante dans le cancer
gastrique avanc, chimiothrapie base sur les nouvelles drogues : irinotecan ,
oxaliplatine, taxanes et fluoropyrimidines orales.
Une surexpression du facteur de croissance pidermique EGFR a t
identifie dans une proportion significative dans le cancer gastrique mais il y
a un manque denthousiasme pour la poursuite de lutilisation des anti EGFR
en situation adjuvante cette thrapie cible nayant pas montr
damlioration du pronostic chez des patients porteurs de cancer gastrique
avancs.

169

DISCUSSION
Lessai EXPAND [116] : ladjonction du cetuximab la chimiothrapie de
1ere ligne dans le cancer gastrique avanc et dans le cancer de la jonction
oesogastrique na pas montr davantages.
Ladjonction du Panitumumab la chimiothrapie dans lessai REAL3 [117]
est plutt associe actuellement de mauvais rsultats de survie.
Dans lessai AVAGAST lanticorps monoclonal Bevacizumab a galement
faillit, associ une chimiothrapie, dans lamlioration de la survie globale.
La grande avance a t dans le traitement mtastatique. En effet la
dcouverte de la surexpression au recepteur de croissance pidermique HER2
(20%) dans le cancer gastrique a permis des essais tel TOGA de tester
lassociation la chimiothrapie danti HER2 tel le Trastuzumab qui a
montr dans le cancer gastrique et le cancer de la jonction oesogastrique, une
amlioration significative de la survie globale des patients HER2 positif.[107]

170

DISCUSSION
Tableau rcapitulatif des tudes portant sur la chimiothrapie
adjuvante dans le cancer gastrique , rsultats 5ans dtudes
randomises
Procs

Protocole

Survie
Globale

HR (IC 95%)

La survie sans
maladie

HR (IC
95%)

Bajetta et al. ( )

274

EAP / FL

52% vs 48%
(5a)

0,93 (0,65
1,34)

49% vs 44% (5a)

0,83 (0,59
1,17)

Nashimoto et al.
41
( )

252

MFC / F

91,2% vs
86,1% (5a)

88,8% vs 83,7%
(5a)

205

LFC

39% vs 39%
(5a)

156

FAM

30% vs
15,2% (10y)

0,82 (0,65 - 1,01)

Bouch et al. ( )

260

CF

46,6% vs
41,9% (5a)

0,74 (0,54
1,02)

47,6% vs 39,8%
(5a)

0,70
(0,510,97)

397

FAMTX ou
FEMTX

43% vs 44%
(5a)

0,98 (0,72
1,24)

41% vs 42% (5a)

0,98 (0,72
1,24)

228

ELFE

48% vs
43,5% (5a)

0,91 (0,69 - 1,21)

44% vs 39% (5a)

0,88
(0,780,91)

40

190

UFT

86% vs 73%
(5a)

0,48 (0,26
0,89)

85% vs 68% (5a)

0,44 (0,25
0,79)

ACTS-GC

1059

S1

71,7% vs
61,1% (5a)

0,66 (0,54
0,82)

65,4% vs 53,1%
(5a)

0,65
(0,530,79)

Di Costanzo et al.
19
( )

258

PELF

47,6% vs
48,7% (5a)

0,90 (0,64
1,26)

42,3% vs 41,6%
(5a)

0,92 (0,65
1,27)

309

PAE

47% vs 40%
(5a)

0,74 (0,54
1,02)

1035

XELOX

83% vs 78%
(3 ans)

0,72 (0,52
1,00)

74% vs 59% (3 ans)

0,56 (0,44
-0,72)

14

Chipponi et al. (

Popiela et al. (

Nitti et al. (

49

42

De Vita et al. (

18

Nakajima et al. (

Kulig et al. (

32

CLASSIC

NOTRE SERIE

100

DC

12% vs
12%(5ans)

16% vs 12%(5ans)

171

Conclusion

CONCLUSION
Le traitement curatif du cancer de lestomac repose sur la rsection
chirurgicale complte de la tumeur primitive et des territoires de drainage
lymphatique emportant au moins le premier relais ganglionnaire (D1).
De nombreuses tudes suggrent limpact du curage ganglionnaire sur la
survie (Bajetta ;Sakuramotto ; FFCD). En effet Le curage D2 permet le retrait
dun nombre plus lev de ganglions que celui de type D1 ; ce qui ne peut
quamliorer la stadification, viter le phnomne de migration de stade et
orienter la pratique de traitements adjuvants dont on peut esprer quils
deviendront plus performants dans lavenir.
Dans le cancer gastrique localis le taux de survie 5ans aprs rsection
chirurgicale vise curative varie de 60 90% pour les patients de stade I, et
de : 10 25 % pour les patients de stade III .
Le risque de rcidive est actuellement de 70 80% et pour descendre sous le
seuil de 50%, il est ncessaire denvisager des traitements adjuvants la
chirurgie.
En cancrologie, les traitements complmentaires la chirurgie sont soit des
traitements action locorgionale (radiothrapie), soit des traitements
action systmique (chimiothrapie).
La frquence des rcidives locorgionales plaide pour lutilisation dun
traitement par radiothrapie associ une chimiothrapie mais le traitement
adjuvant optimal pour le cancer de lestomac reste encore trs controvers
Mais malgr des rsultats trs prometteurs dans la prise en charge du cancer
gastrique avanc, les diffrentes tudes nont pas montr un effet positif clair
sur la survie et la survie sans rcidives; des rsultats globaux ngatifs peuvant
cacher un effet positif dans un sous groupe alors que ngatif dans un autre.
Cest dans ce cadre que sinscrit notre tude avec lutilisation, en adjuvant
la chirurgie, du Docetaxel dans les cas avancs.
Notre protocole de chimiothrapie a amlior la survie sans rcidive de
faon trs significative, il a galement amlior la survie globale des patients
mais l par contre pas de faon significative.
173

CONCLUSION
En analyse multivarie, il a t dmontr quil existait deux facteurs de
risque principaux et qui sont lenvahissement ganglionnaire et latteinte de la
sreuse.
Notre tude a montr que l'adjonction de la chimiothrapie comme dans
les tudes dj cites, a amlior les mdianes de survie sans rcidive de faon
trs significative ainsi que la survie globale des patients mais l par contre
pas de faon significative. Cette amlioration napporte pas de bnfices
significatifs sur la survie globale mais plutt une rduction du risque de
rcidive.
Une analyse multivarie a permis didentifier comme l'ont fait
prcdemment d'autres quipes cites dans notre travail, les groupes de
patients qui ont favorablement bnfici de la chimiothrapie savoir.
Il s'agit notamment des patients pour qui l'tude de la pice
anatomopathologique rvle une infiltration importante de la paroi et dont le
ratio calcul des ganglions infiltrs sur le taux de ganglions prlevs est
suprieur 30%.
Lavenir va vers lidentification, comme pour le sein, de biomarqueurs
capables didentifier les sous groupes rpondeurs la chimiothrapie.
Chimiothrapie qui : base sur l'association des dernires drogues: plus
efficaces et surtout moins nocives, sadressera alors aux patients grand
risque de rcidive et dont la recherche de biomarqueurs se rvlera positive.

174

CONCLUSION
Recommandations :
La gestion du cancer gastrique a volu au cours des dernires annes.
Les donnes cliniques ont montr quune approche multidisciplinaire est
obligatoire pour optimiser les bnfices cliniques.
Cest dans cet objectif que sinscrit ltablissement des runions de
concertation pluridisciplinaires(RCP) qui regroupent des professionnels de
sant de diffrentes disciplines dont les comptences sont indispensables pour
prendre la dcision qui accordera au patient la meilleur prise en charge en
fonction de ltat de la science du moment.
Pour lintrt du malade lon se doit de :
- standardiser le geste chirurgical qui doit rpondre aux rgles de la chirurgie
oncologique,
- standardiser les protocoles de lecture des pices opratoire cela passant par :
la gnralisation de lexamen extemporan qui peut influer sur le pronostic
ultrieur du patient et par la gnralisation de la pratique de
limmunohistochimie la recherche de lHER2.
- amlioration des protocoles de chimiothrapie portant sur le type de
drogues : plus efficaces et moins toxiques, le moment de cette chimiothrapie
tant devenu consensuel : pri opratoire.

Perspectives :
Au vu de lincidence du cancer gastrique, notre tude pourrait correspondre
une premire tape dans lamlioration de la prise en charge de ce cancer.
Cette amlioration passera forcment par une nouvelle stratgie de formation
du chirurgien oncologue, par le dveloppement des recherches notamment
dans le sens du ganglion sentinelle, la multiplication des essais comportant de
la thrapie cible et peut tre par un diagnostic prcoce des lsions
dysplasiques, leur surveillance et par lradication de lHelicobacter Pylori.

175

Bibliographie

1-Fuchs CS, Mayer RJ . Gastric carcinoma. New Engl J Med 1995 ;333 :32-41.
2-CREW KD ,Neugut AI. Epidemiology of upper gastrointestinal
malignancies . Semin Oncol 2004 ;31 :450-464.
3-Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P : les statistiques mondiales sur le
cancer 2002. C A Cancer J Clin 55 :74-108,2005.
4-Registre des cancers dAlger.
5-Siewert JR ,Bottcher K, Stein HJ,et al. Relevant prognostic factors in
gastric cancer : ten year results of the German Gastric Cancer Study. Ann
Surg 1998 ;228 :449-461.
6-Correa P. Diet modification and gastric cancer prevention. J Natl Cancer
Inst Monog .1992 ;75-8.
7-Buiatti E et al. A case-control study of gastric cancer and diet in Italy. Int
J Cancer.Oct 15 1989 ;44(4) :611-6.
8-Steevens J et al. Alcohol consumption, cigarette smoking and risk of
subtypes of oesophageal and gastric cancer : a prospective cohort study. Gut.
Jan 2010 ;59(1) :39-48.
9-World Health Organization. Infection with Helicobacter pylori :
Shistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. In : IARC Monographs on
Evaluation of carcinogenic risks to the humans. 61e vol. Lyon : IARC
scientific publications , 1994, p.177-240.
10-Correa P. Is gastric cancer preventable ? Gut 2004 ;53 :1217-1219.
11-Delchier JC. Les lesions pr-cancereuses gastriques : quelle prvention ?
Gastroenterol Clin Biol 2004 ;28(5 suppl) :D172-177.
12-Wu X et al. Association between polymorphisms in interleukin-17A and
interleukin-17F genes and risks of gastric cancer. Int J Cancer. Nov 10 2009.
13-International Agency for Research on Cancer Working Group . J Clin
Oncol 2004 ;22 :2069.
14-Bretagne JF. Faut-il radiquer Helicobacter pylori pour prvenir le cancer
gastrique ? Gastroenterol Clin Biol 2003 ;27 :440-452.

177

15-Guilford P et al . E-cadherin germline mutations in familial gastric cancer


.Nature. 1998 ;392:402.
16-Figueiredo C et al. Helicobacter pylori and interleukin 1 genotyping : an
opportunity to identify high risk individuals for gastric carcinoma . J Natl
Cancer Inst 2002 ;94 :1680-1687.
17-Bouchet A, Cuilleret J. Anatomie : Topographique, Descriptive et
Fonctionnelle.
18-Netter. Recueil danatomie .
19-Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chniel J, Steele JrG , Winchester D, Osteen R.
Cancer of the stomach. A patient care study by the American College of
Surgeons. Ann Surg 1993 ;218 :583-592.
20-Adenocarcinome gastrique : notions fondamentales, diagnostic
traitement . Encyclopedie medico chirurgicale Chirurgie 1 (2004) 47-66

et

21-Graham DY, Schwartz JT, Cain GD, Gyorkey F, . Prospective evaluation of


biopsy number in the diagnosis of oesophageal and gastric carcinoma.
Gastroenterology 1982 ;82 :228-231.
22-Andriulli A, Recchia S, De Angelis C, Mazzucco D ,Berti E , Arrigoni A et
al. Endoscopic ultrasonographic evaluation of patients with biopsy negative
gastric linitis plastica. Gastrointest Endosc 1990 ;36 :611-615.
23-Posner MR, Mayer RJ. The use of serologic tumor markers in
gastrointestinal malignancies. Hematol Oncol Clin North Am 1994 ;8 :533553.
24-Tunaci M . Carcinoma of stomach and duodenum : radiologic diagnosis
and staging. Eur J Radiol 2002 ;42 :181-192.
25-Chen CH, Yang ML , Yeh YH .Preoperative staging of gastric cancer by
endoscopic ultrasound : the prognostic usefulness of ascites detected by
endoscopic ultrasound. J Clin Gasrtoenterol 2002 ;35 :321-327.
26-Ychou M et al. Recommandations pour la pratique clinique :Standards ,
Options et Recommandations 2003 pour la prise en charge des patients
atteints dadenocarcinomes de lestomac (cancer du cardia , autres types
histologiques exclus). Janvier 2004.
178

27-Fdration Francophone de Cancerologie Digestive. Que faire devant un


cancer digestif en 2003 ? Recommandations de la Fdration francophone de
Cancrologie Digestive (FFCD). 1re partie . Gastroenterol Clin Biol
2002 ;26 :1140-1164.
28-Molloy RM , Sonnenberg A. Relation between gastric cancer and previous
peptic ulcer disease. Gut 1997 ;40 :247-252.
29-Potet F. Histopathologie du tube digestif. Paris : Masson,1974.
30-Lauren PA , Nevalainen TJ. Epidemiology of intestinal and diffuse types
of gastric carcinoma. A time-trend study in Finland with comparaison
between studies from high and low-risk areas. Cancer 1993 ;71 :2926-2933.
31-Munoz N, Connelly R. Time trends of intestinal and diffuse types of gastric
cancer in the United States. Int J Cancer 1971 ;8 :158-164.
32-Fayal J, Bessaguet C, Nousbaum JB , Cauvin JM, Cholet F , Bieleau K et
al . Epidemiology and long term survival of gastric carcinoma in the French
district of Finistre between 1984 and 1995. Gastrenterol Clin Biol
2005 ;29(1) :23-32.
33-Yamazaki H, Oshima A, Murakami R, Endoth S, Ubukata T. A long term
follow up study of patients with gastric cancer detected by mass screening .
Cancer 1989 ;63 :613-617.
34-Hallissey MT, Dunn JA, Ward LC , Allum WH. The second British
Stomach Cancer Group Trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in
resectable gastric cancer : Five-year Follow-up. Lancet 1994 ;343 :1309-1312.
35-Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, Van de Velde CJ (1999) Extended
lymph-node dissection for gastric cancer . A Dutch Gastric Cancer Group
Trial .N Engl J Med 1999 ;340 :908-14.
36-Rougier P, Milan C, Ychou M, Bouche O , Beaulieux J, Bedenne L et al.
Adenocarcinomes gastriques reseques : essai randomise de chimiotherapie
adjuvante par 5FU-Cisplatine . Gastroenterol Clin Biol 2000 ;24 :A128.
37-Abe N, Watanabe T, Toda H, Machida H, Suzuki K, Masaki T et al.
Prognostic significance of carcinoembryonic antigen levels in peritoeal
washes in patients with gastric cancer. Am J Surg 2001 ;181 :356-361.
179

38- Songun I, Putter H, Kranenberg EM, Sasako M, Van de Velde CJ . Surgical


treatment of gastric cancer : 15-year follow-up results of the randomised
natiowide Dutch D1 D2 Trial. The Lancet Oncolology , volume 11, issue 5 ,
pages 439-449 May 2010.
39-Siewert JR, Bittcher K,Stein HJ et al .Relevant prognostic factors in
gastric cancer : ten-year results of the German Gastric cancer Study. Ann
Surg 1998 ;228 :449-61.
40-Dicken BJ, Bigam DL,Cass C et al.Gastric adenocarcinoma : review and
considerations for future directions. Ann Surg 2005 ;241 :27-39.
41-Japanese Research Society for Stomach Cancer. General rules for gastric
cancer study in surgery and pathology. Jpn J Surg 1981 ;16 :127-39.
42-Elias D . Technique chirurgicale des curages ganglionnaires tendus ( de
type R2 et R3) pour les adnocarcinomes gastriques . Ann Chir 1995 ;49 :1323.
43-Ettore Marubini, Federico Bozetti, Rosalba Miceli, Giuliano Bonfanti,
Leandro Gennari, and The Italian Gasrointestinal Tumour Study Group. EJSO
2002.28 :406-412
44-Hartgrink HH, Van De Velde CJH, Putter H, Bonenkamp JJ, Klein
Kranenbarg E, Songun I et al. Extended lymph node dissection for gastric
cancer : who may benefit ? Final results of the randomised Dutch Gastric
Group Trial.J Clin Oncol 2004 ;22(11) :2069-77.
45-Adashi Y ,OshiroT ,Okuyama T. A simple classification of lymph node
level in gastric carcinoma. Am J Surg 1995 ;169 :382-5.
46-Sobin LH, Wittekind CH.International Union Against Cancer (UICC) :
TNM Classification of Malignant Tumors , 5th ed. New York : John Wiley
and sons ;2002.
47-Bouvier AM, Haas O, Piard F et al. How many nodes must be examined to
accurately stage gastric adenocarcinomas ? Results from a population based
study. Cancer 2002 ;94 :2862-6.

180

48-Siewert JR, Bottcher K, Roder JD, Buxch R, Hermanek P, Meyer HJ and


the German Gastric Carcinoma Study Group. Prognostic relevance of systemic
lymph node dissection in gastric carcinoma. Br J Surg 1993 ;80 :1015-8.
49- Noda N, Sasako M, Yamaguchi N, Nakanishi Y. Ignoring small lymph
nodes can be a major cause of staging error in gastric cancer . Br J Surg
1998 ;85 :831-4.
50-Keller E, Stutzer H, Heitmann K et al . Lymph node staging in 872
patients with carcinoma of the stomach and the presumed benefit of
lymphadenectomy. German Stomach Cancer TNM Study Group. J Am Coll
Surg 1994 ;178 :8-46.
51-Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rogers phenomenon. Stages
migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics
for survival in cancer . N Engl J Med 1985 ;312 :1604-8.
52-Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T et al. Surgical treatment for gastric
cancer : the Japanese approach. Semin Oncol 1996 ;23 :360-8.
53-Peeters KC , Hundahl SA , Kranenbarg EK , Hartgrink H, van de Velde CJ ;
Low Maruyama index surgery for gastric cancer : blinded reanalysis of the
Dutch D1-D2 trial. World J Surg 2005 ; 29 :1576-84.
54-Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, Hsieh MC, Chen JH, Li AF, Lui WY, WhangPeng J. Nodal dissection for patients with gastric cancer : a randomised
controlled trial. Lancet Oncol 2006 ;7 :309-15.
55-McCulloch P, Nita ME, Kazi H, Gama-Rodrigues J . Extended versus
limited lymph nodes dissection technique for adenocarcinoma of the stomach
. Cochrane Database of systematic Reviews 2003,Issue 4 : CD001964 .
56-Csendes A , Burdiles P, Rojas J , Braghetto I , Diaz JC, Maluenda F. A
prospective randomised study comparing D2 total gastrectomy versus D2
total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma.
Surgery 2002 ;131 :401-7.
57-Yu W , Choi GS, Chung HY. Randomized clinical trial of splenectomy
versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer . Br J
Surg 2006 ;93 :559-63.

181

58-Thompson GB, van Heerden JA, Sarr MG . Adenocarcinoma of the


stomach : are we making progress ? Surgery 1996 ;342 :713-7.
59-Shigeaki Y , Takahiro K, Takuyi G , Daizo S et al. Detection and treatment
of early cancer in high-risk populations. Best Practice and Research Clin
Gastro.vol20,N4pp745-765, 2006.
60-Roviello F, Rossi S, Marelli D et al. Number of lymph node metastasis and
its prognostic significance in early gastric cancer : A multicenter Italian
Study. J Surg Oncol 2006 ;94 :275.
61-Ishikawa S , Togashi A , Inone M et al . Indications for EMR /ESD in cases
of early gastric cancer : Relationship between histological type, depth of wall
invasion and lymph node mtastasis. Gastric Cancer 2007 ;10 :35.
62-Earle CC, Maroun JA. Adjuvant chemothrapy after curative resection for
gastric cancer in non-asian patients : revisiting a meta-analysis of randomised
trials. Eu J Cancer 1999 ;35 :1059-1064.
63-Panzini I, Gianni L, Fattori PP ,et al. Adjuvant chemotherapy in gastric
cancer : a meta-analysis of randomised trials and a comparison with previous
meta-analysis. Tumori 2002 ;88 :21-27.
64-Di Costanzo et al and Italian Oncology Group For Cancer Research.
Adjuvant chemotherapy in completely resected gastric cancer : meta-analysis
of randomized phase III Trial conducted by GOIRC. J Natl Cancer Inst
2008 ;100 :388-398.
65-Hu ZK, Chen ZX, Zhou ZG et al. Intravenous chemotherapy for resected
gastric cancer : meta-analysis of randomized controlled trials. World J
Gastroenterol 8 :1023-8. 2002
66-Junichi S, Satoshi M, Yasuhiro L, Mahbubur R, Akimasa N . Adjuvant
chemotherapy for gastric cancer in Japan : global and Japanese perspective.
Cancer Chemotherapy and Pharmacology. 2004 ;54(suppl 1) : S256 S31 .
67-The effectiveness of intravenous 5-Fluorouracil-containing chemotherapy
after curative resection for Gastric Carcinoma : A systemic Review of
Published Randomized Controlled Trials. J Chemotherapy 2007 ;4 : 359374.

182

68-Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T et al : Adjuvant chemotherapy for


gastric cancer with S-1, an oral fluoropyrimidine. N Engl J Med : 357 ;18101820,2007.
69-Sasako M, Sakuramoto S, Katai H et al ; Five year outcom of a
randomized phase III trial comparing adjuvant chemotherapy with S-1
versus surgery alone in stage II or III gastric cancer. J Clin Oncol 29 ;43874393,2011.
70-Bang YJ, Kim YW, Yang HK et al : adjuvant capecitabine and oxaliplatin
for gastric cancer after D2 gastrectomy(CLASSIC) : a phase III open- label
randomized controlled trial. Lancet 379 :315-321,2012.
71-Macdonald JS et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with
surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal
junction. N Engl J Med . Sep 2001 ; 345(10) :725-30.
72-Randomized phase III study of chemotherapy platin/docetaxel with or
without radiotherapy. Cancer Chemotherapy and Pharmacology 2010
volume 65, Issue 6, pp 1009-1021.
73-Thsaurus National de cancrologie digestive 2011
74-CunninghamD , Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde CJ ,
Nicolson M, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for
resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. Jul 2006.355(1) :11-20.
75-Yu W, Whang I, Chung HY, Averbach A, Sugarbaker PH. Indications for
early postoperative intraperitoneal chemotherapy of advanced gastric
cancer : results of a prospective randomized trial. World J Surg 2001 ;25 :985990.
76-Hartgrink HH, Jansen EP , van de Velde CJ . Gastric Cancer . Lancet. Aug
8 2009 ;374 (9688) :477-90.
77-Shah MA, Ramanathan RK, Lison D , et al . Final results of a multicenter
phase II study of Irinotecan (CPT), cispatin (CIS), and bevacizumab (BEV)
in patients with metastatic gastric or gastroesophageal (GEJ)
adenocarcinoma. Journal of Clinical Oncology.2006 vol18S :4020.

183

78-Lowy AM, Mansfield PF, Leach SD et al. Response to neoadjuvant


chemotherapy best predicts survival after curative resection of gastric cancer.
Ann Surg 1999 ;229 :303-8.
79-J. A Ajani. Evolving chemotherapy for advanced gastric cancer. The
Oncologist 2005,10 :49-58.
80-The JACCRO and KCSG Study Group . Addition of docetaxel to S-1
without platinum prolongs survival of patients with advanced gastric
cancer : a randomized study (START) . J Cancer Res Clin Oncol (2014)
140 :319-328 .
81-Takiguchi N, Nunomura M , Koda K et al . Neoadjuvant chemotherapy
with CDDP and 5-fluorouracil for gastric cancer with serosal invasion. Oncol
Rep 2003 ;10 :433-8.
82- Eric van Cutsem. The treatment of advanced gastric cancer : New findings
on the activity of the taxanes. The Oncologist 2004 ; 9(suppl2) :9-15.
83-Cauvin JM, Nousbaum JB, Gouerou H. Le cancer superficiel de lestomac
laube du XXIe siecle. Gastoenterol Clin Biol 1998 ;22 :3-5.
84-Everett SM , Axon ATR . Early gastric cancer in Europe. Gut
1997 ;41 :142-50.
85-Ekstrom AM, Signorello LB, Hansson LE et al . Evaluating gastric cancer
misclassification : a potential explanation for the rise in cardia cancer
incidence . J Natl Cancer Inst 1999 ;91 :786-90.
86-Walsh TN, Noonan N, Hollywood D et al. A comparison of multimodal
therapy and surgery for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med
1995 ;335 :462-7.
87-Zhang ZH, Gu XZ , Yin WB et al. Randomized clinical trial on the
combination of preoperative irradiation and surgery in the treatment of
adenocarcinoma of cardia. Report on 370 patients. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1998 ;42 :929-34.
88-Ducreux M, Dominguez S , Chouaki N et al. La linite gastrique atteint des
malades jeunes et rpond peu la chimiothrapie. Gastroentrol Clin Biol
1998 ;22 :A159.
184

89-Yamazaki H, Oshima A , Murakami R et al. A long-term follow-up study


of patients with gastric cancer detected by mass screening. Cancer1989 ;
63 :613-17.
90-Recommandations de la Federation francophone de cancerologie digestive.
Fdration francophone de cancrologie digestive. Que faire devant un cancer
digestif en 2003. Gastroenterol Clin Biol 2003 ;26 :1140-1164.
91-Brooks G. A , Enzinger P.C et al. Adjuvant therapy for gastric cancer.
Revisiting the past to clarify the future. J Clin Oncol.30(19) :2297-2299,2012.
92-Sasako M, Sano T, Yamamoto Y et al. N Engl J Med 359 :453-462,2008.
93-Tetzleff E.D, Cheng JD et Ajani JA . Examen du docetaxel dans le
traitement du cancer gastrique. Ther Clin Risk Manag octobre
2008 ;4(5) :999-1007.
94-Ajani J A : Optimisation de la chimiotherapie par le docetaxel chez les
patients atteints de cancer de la jonction oesogastrique et volution du
protocole docetaxel,cisplatin et 5-FU . Cancer 113(5) : 945-955,2008.
95-Lee J, Limdo H, Kim S et al : Phase III trial comparing capecitabin plus
cisplatin versus capecitabin plus cisplatin with concurrent capecitabin
radiotherapy in completely resected gastric cancer with D2 lymph node
dissection : The ARTIST trial. J Clin Oncol 30 ;268-273, 2012.

96-Fuchs CS, Tepper JE , Niedzwiecki D et al :Post operativ adjuvant


chemoradiation
for
gastric
or
gastroesophageal
junction(GEJ)
adenocarcinoma using epirubicin, cisplatin and infusional (CI) 5FU (ECF)
before and after CI5-FU and radiotherapy(CRT) compared with bolus 5FU/LV before and after CRT : Intergroup trial CALGB80101 . J Clin Oncol
29 : 256s, 2011(suppl ;abst 4003). V. BOige et al. Final results of randomized
trial comparing perioperativ 5-FU-cisplatin to surgery alone in
adenocarcinoma of the stomach and lower oesophagus : FNLCC ACCORD
07-FFCD 9703 trial. JClinOncol 2007.25(suppl) Abstr 4510.
97-V. BOige et al. Final results of randomized trial comparing perioperativ 5FU-cisplatin to surgery alone in adenocarcinoma of the stomach and lower

185

oesophagus : FNLCC ACCORD


2007.25(suppl) Abstr 4510.

07-FFCD

9703

trial.

JClinOncol

98-Bajetta and al (ITMO). Annals of Oncology 13 :299-307,2002.


99-Chipponi et al . American journal of surgery 187 (2004) :440 445
100- Bouche et al .Adjuvant chemotherapy with 5FU and cisplatin compared
with surgery alone for gastric cancer .7 years results of FFCD randomised
phase III trial (8801) .Ann Oncol 2005; 16: 1488-1497.
101-Eric Van Cutsem and al .Phase III of Docetaxel and cisplatin plus
fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first line therapy for
advanced gastric cancer. A repport of V325 study Group . J Clin Oncol 24(31)
novembre 2006 ; 4491 - 4997.
102-Anna D Wagner and al. Chemotherapy in advanced gastric cancer : a
systemic review and meta analysis based on Aggregate Data. J Clin Oncol
24 : 2903 2909 . 2006.
103-Jeung et al. Phase III trial of adjuvant 5 FU and adriamicine versus 5
FU adriamicin and Pplyadenylic Polyuridylic acid ( Poly A :U) for locally
advanced gastric cancer after curativ surgery . Final results of 15 years
follow-up. Annals of Oncology 19 ; 520-526 . 2008.
104- Cuningham D et al : REAL2 Trial . Capecitabine and oxaliplatine for
advanced oesophagogastric cancer . N Engl J Med 2008 : 36 46.
105- Ajani J.A. et al . Etude multicentrique de phase III comparant le
cisplatine/ S-1 au cisplatine/ fluorouracile en perfusion dans le cancer
gastrique avanc ou ladnocarcinome gastro-oesophagien : essai FLAGS . J
Clin Oncol, 2010 ; 28 : 1547 1553.
106-Wagner A D et al. La chimiothrapie pour cancer gastrique avanc.
Cochrane DATABASE syst REV 2010.

186

107-Bang Y J et al . Trastuzumab in combinaison with chemotherapy versus


chemotherapy alone for treatment HER2 positiv advanced gastric or gastro
oesophagus junction cancer :ToGA : a phase III , open label randomized
controlled trial. Lancet 2010 , 376 (9742) : 687 697.
108- GASTRIC GROUP ; Benefit of adjuvant chemotherapy for resectable
gastric cancer : a meta analysis . JAMA 2010 (5 MAY) ;303 (17) : 1729
1737.
109-Zhao et al. Role de la chimiothrapie adjuvante aprs resection.Cancer
Invest,2008;26:317-325
110- Koizumi W et al.Addition of Docetaxel to S-1 without Platinum
prolongs survival of patients with advanced gastric cancer : a randomized
study ( START ). J Cancer Res Clin Oncol (2014) 140 : 319 328
111- R Micelli et al. Adjuvant treatments of gastric cancer : current evidence
and futur challenges. World Journal of Gastroenterology 2014, April 28 ; 20
(16) : 4516 4525.
112-Petrelli et al .Cancer gastrique vers une maladie sans cisplatine ? J Clin
Oncol 2014 ; 5 (4) : 318 322.
113-E Tetzlaff and al .Examen du Docetaxel dans le traitement du cancer
gastrique. Ther Clin Risq Manag octobre 2008 ; 4(5) : 999 1007.
114- A.Noman. Adjuvant treatment for gastric cancer: chemotherapy versus
radiation. The Oncologist 2013; 18: 1013-1021.
115- M. Ychou. Prioprative chemotherapy compared with surgery alone for
resectable gastroesophageal adenocarcinoma: An FNLCC and FFCD
multicenter phase III trial. J.Clin.Oncol 2011; 29: 1715-1721.
116- Lordick F and al. Cetuximab in combination with capecitabine and
cisplatin as first line treatment in advanced gastric cancer: randomized
controlled phase III EXPAND study. Paper presented at ESMO congress,
September 30, 2012; Vienna, Austria.
117- Waddell TS. And al. A randomized multicenter trial of epirubicin,
oxaliplatin and capecitabine(EOC) plus Planitumumab in advanced
oesophagogastric cancer ( REAL3). J.Clin.Oncol 2012; 30( suppl): LBA4000.
187

ANNEXE 1

188

INDEX DES TABLEAUX

189

Tableau 8 :

190

Tableau 61
Summury of selected phase II trials of docetaxel in advanced gastric cancer

Tableau 62

191

Tableau 63

Tableau 64

192

Tableau 65

193

Tableau 66
Summary of selected phase II trials of oxaliplatin in advanced gastric cancer

194

Tableau 67

Tableau 68

195

Tableau 69

196

Tableau 71 : Phase III adjuvant trials in gastric cancer

Abbreviations: 5FU, 5-fluorouracil; cGy, centigray; CI, confidence interval; CIV, continuous infusion; DFS, disease-free survival; HR, hazard
ratio; LV, leucovorin; OS, overall survival; PFS, progression-free survival; RFS, relapse-free survival; XP, capecitabine/cisplatin; XRT, radiation
therapy. a Not reported, extracted from survival curves.

197

Tableau 72 : Ongoing and future trials in resectable gastric cancer

198

GLOSSAIRE DES ABREVIATIONS


BSC: best supportive care
C: groupe chirurgie seule
CC: groupe chirurgie + chimiothrapie
CF: Fluorouracile et du Cisplatine
CI: intervalle de confiance
DDT : date de dbut des troubles
EAP / FL:Etoposide , Adriamycine et le Cisplatine suivie par Fluorouracile et l'Acide folinique
ECF: Epirubicine, Cisplatine, 5FU
ELFE: Epirubicine, Leucovorine, Fluorouracile et de l'Etoposide
EOX: Epirubicine+ oxaliplatine+ capecitabine
FAM: Fluorouracile, l'Adriamycine et la Mitomycine
FAMTX / FEMTX: Fluorouracile, Adriamycine ou Epirubicine et le Mthotrexate
5FU : 5 fluorouracile
FU: follow up
gg : ganglion
HNPCC

: Hereditary Non Poliposic Colon Cancer

H-P : Helicobacter pylori


HR: hazard ratio
MFC / F: Mitomycine,Fluorouracil et la cytarabine suivie par fluorouracile;LFC: l'acide folinique,
Cisplatine et Fluorouracile
NS : non significatif
OMS Organisation Mondiale De La Sante.
PELF : Cisplatin, Epirubicine , Leucoverine, 5Fluorouracile
PTNM: classification post opratoire
S-1 : Fluoropirimidine orale
TNM : Tumor Nodes Metastasis
UICC : Union International Contre Cancer
UFT: Uracile-Tegafur; S-1: Tegafur / Gimeracil / Otracil; PELF: Cisplatine, Epirubicine, EAP:
l'Etoposide, l'Adriamycine et le Cisplatine
XELOX: Capcitabine plus Oxaliplatine

199

ANNEXE 2

HOPITAL CENTRAL DE LARMEE MOHAMED SEGHIR NAKKACHE


Service De Chirurgie Gnrale.
Dr ABDERRAHMANI M.

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
CANCER DE LESTOMAC
Nom : Nom De Jeune Fille :.Prnom :..
Age :sexe :..Adresse :.
Tlphone :.
Mdecins correspondants : Chirurgien : Gastroentrologue :...
Oncologue :. Anatomopathologiste :...
Date dentre : date dintervention :..
Date de sortieNumro de dossier :.. Groupage..
Antcdents
Familiaux : notion de cancer
Personnels : mdicaux : ulcre/gastrite
Alcoolisme / Tabagisme
Chirurgicaux
Diagnostic
Anciennet des troubles au moment du diagnostics.
Circonstances de dcouverte :
Signes
digestifs : syndrome ulcreux, syndrome dyspeptique, anorexie, syndrome
obstructif (dysphagie, vomissements).
Signes extra digestifs : altration de ltat gnrale, amaigrissement, asthnie, pleur.
Complications : hmorragie digestive occulte ou extrioris, pritonite par perforation.

Une mtastase rvlatrice : hpatique, ganglionnaire (troiser), ovarienne (tumeur de


kruckenberg), carcinose pritonale, ascite.
Un syndrome paranoplasique : phlbite, acanthosis nigricans.
Dcouverte fortuite
Examen clinique : pleur, masse palpale, adnopathies, ascite,
Pds :Taille :..BMI :.
Examens para cliniques
Endoscopie
Siege : grande courbure, petite courbure, fundus, antre, total, bifocal, antropylorique,
stnosant. Angulus.
Biopsie :
Macroscopie : ulcration bourgeonnement infiltration (classification de bormann).
Microscopie : adnocarcinome degrs de diffrenciation : bien, moyen, peu, indiffrenci,
composante de cellules en bague chaton, autre type :
TOGD : stnose, linite, lacune,
Bilan dextension :
Telethorax : panchement pleural, mtastases pulmonaire.
Tomodensitomtrie thoraco abdomino pelvienne : abdomino-pelvienne.
Extension locale :
Extension rgionale : foie, pancras, duodnum, sophage, colon, paroi abdominale,
densification de la graisse.
Extension gnrale : ascite, mtas hpatiques, mtas pritonales, ovariennes, pulmonaires,
panchement pleural.
Extension lymphatiques : tronc cliaque, pdicule hpatique, chaine splnique, inter
aortico-cave, latero-aortique, adnopathies rgionales/ priphriques.
Echographie : mtastases hpatiques, ascite adnopathies profondes, lsions associes.
Echoendoscopie : +/- classification Us
Dosage des marqueurs tumoraux : +/Classification TNM pr-thrapeutique.

Bilan doprabilit du patient :


Evaluation de lge physiologique : valuation cardiologique : ECG, echocoeur.
Pulmonaire : EFR et rnale : ure, creatinmie. lonogramme :
Classification : ASA, oms, chelle de Karnowski.
Etat nutritionnel : poids,., d nutrition, amaigrissement :
Taux de protides : .Taux dalbumine :..Hmoglobine :.
Prparation lintervention :
Correction dun e an mie : transfusion.
Correction dune dshydratation
Correction dune dnutrition : perfusion dalbumine, rgime hypercalorique, alimentation
parentrale.
Traitement chirurgical :
Voie dabord : bi-sous costale, mdiane.
Chirurgie dexrse : gastrectomie totale/ gastrectomie des 4/5. Gestes associs :
Type de rsection : R0-R2.
Type de rtablissement : anse en Y, anse omga, Finisterre, manuelle/ mcanique.
Chirurgie sans exrse : laparotomie exploratrice, GEA, jjunostomie dalimentation.
Type de curage : D1, D2, D0.
Suites opratoires :
Simples/ compliques : comlications paritale : hmatome, abcs, viscration.
Complications anastomotiques : fistule (avec ou sa ns reprise), Pritonite (localise ou
gnralise)
Autre complications : pulmonaire, cardiovasculaire, urinaire, phlbite, infection de
cathters, autre.
Rintervention : cause: geste : .. Suites:.
DC : Date : Cause : mdicale, chirurgicale, indtermine.
Dure du sjour hospitalier :
Etude anatomopathologique de la pice :
Sige de la tumeur
Type histologique : ad nocarcinome : bien, moyen, peu diffrencie, indiffrenci,
prsence de cellules en bague chatons. Autre type :

Tranches de section :
Distale, versant pylorique : saine /envahie.
Proximale, versant sophagien ou gastrique : saine / envahie.
Emboles vasculaires, engainement pri nerveux.
Etude des ganglions : nombre de ganglions prlevs : de ganglions envahis : envahis avec
rupture capsulaire :
tude du stroma tumoral : fibreux, lymphode ou inflammatoire polynuclaire.
Classification TNM
Autre classification :
Type de rsection : R0, R1.
Traitement adjuvant (chimiothrapie docetaxel +cysplatine) : oui/non ; tolrance/ arrt.

Folow up
Surveillance par : examen clinique, tlthorex, scanner, +/- endoscopie, marqueurs.
Revu rgulirement : oui/ non.
Date des dernires nouvelles :.nombre de mois ..............................
Date dapparition de : rcidive / mtastases / carcinose :
Etat aux dernires nouvelles : DCD : date :cause :...
Vivant sans rcidive, vivant en rcidive
Attitude envisage ou adopte : intervention, chimiothrapie.

CLASSIFICATION UICC 2009 (7EME EDITION)


Tis : tumeur intra pithliale sa ns invasion de la lamina propria.
T1 : tumeur limite la muqueuse ou la sous muqueuse (cancer superficiel).
T1a : tumeur envahissant la lamina propria ou la musculaire muqueuse.
T1b : tumeur envahissant la sous muqueuse.
T2 : tumeur tendue la musculeuse.
T3 : tumeur envahissant la sous sreuse (y compris le ligament gastro colique ou gastro hpatique
ou le grand piploon).
T4 : tumeur perforant la sreuse ou envahissant les organes de voisinage.
T4a : tumeur perforant la sreuse.
T4b : tumeur envahissant un orange de voisinage (rate, colon transverse, foie, diaphragme,
pancras, paroi abdominale, surrnales, rein, intestin grle, rtropritoine).
N0 : pas denvahissement ganglionnaire (nombre de ganglions examins noter).
Nx : moins de 15 gg examin ou non valus.
N1 : 12 gg rgionaux mtastatiques.
N2 : 36 gg rgionaux mtastatiques.
N3 : plus de 6 gg rgionaux mtastatiques.
N3a : 715 gg mtastatiques.
N3b : plus de 15gg mtastatiques.
M0 : pas de mtastases.
M1 : mtastases distance (dont gg sus claviculaire, gg rtro-pancratiques, msentrique, paraaortique.
STADE 0 : Tis N0M0.
STADE IA: T1N0M0.
STADE IB : T1N1M0, T2N0M0.
STADE IIA : T1N2M0, T2N1M0,T3N0M0.
STADE IIB :T1N3M0, T2N2M0,T3N1M0, T4N0M0.
STADE IIIA : T2N3M0, T3N2M0, T4aN1M0.
STADE IIIB : T3N3M0, T4a N2M0
STADE IIIC: T4aN3M0, T4bN2, N3M0.
STADE IV : TOUS T, TOUS N M1

) : ( Resectable
.
.
,
.
: / 4002/ 4002
T N +M0
000
00 :C " :CC +
adjuvant : 50/ + 4 50
/ , 3 00 . T + N
. adjuvant
: P
= 0.035 00 .
00 04 ( )C vs CC 05 42
" ( "C ) 42 " ( "CC + ) .
. 00
.
0240 " "C 42 .CC
:
adjuvant . . .
00
00 .
: adenocarcinoma adjuvant
Zitouni.m@Hotmail.fr