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Dossier

Rev Neuropsychol
2011 ; 3 (4) : 227-33

Peut-on prdire la neuropathologie


dune aphasie progressive primaire ?
Can we predict the pathology of
primary progressive aphasia?

Olivier Moreaud
CMRR et neuropsychologie, Ple de
psychiatrie et neurologie, CHU, BP 217,
38043 Grenoble Cedex 9 & Laboratoire de
psychologie et neurocognition, Universit
Pierre Mendes France, Grenoble, UMR CNRS
5105
<OMoreaud@chu-grenoble.fr>

Pour citer cet article : Moreaud O. Peuton prdire la neuropathologie dune aphasie
progressive primaire ? Rev Neuropsychol
2011 ; 3 (4) : 227-33
doi:10.1684/nrp.2011.0193

Laphasie progressive primaire (APP) est un syndrome caractris par la survenue progressive et laggravation insidieuse
de troubles du langage, qui restent longtemps isols, secondaires des lsions dgnratives
localises aux rgions prisylviennes gauches. Environ deux tiers des cas sont sous-tendus
par des lsions de dgnrescence lobaire frontotemporale (DLFT) et un tiers par des lsions
de maladie dAlzheimer (MA). Trois grands sous-types cliniques ont t individualiss, pour
lesquels des critres de diagnostic actualiss ont t proposs en 2011 : la forme non uente
agrammatique (APNF), la forme smantique (apparente la dmence smantique, DS) et la
forme logopnique (AL). La distinction de ces syndromes est pertinente, puisque les lsions
qui en sont responsables sont diffrentes : MA pour lAL, pathologie tau pour lAPNF, pathologie TDP43 pour la DS. Cependant, un niveau individuel, ces prdictions peuvent tre prises
en dfaut. De plus, dans les phases de dbut de lAPP, lanomie domine et il nest pas possible dappliquer la classication en sous-types. Dans le cadre dune procdure de recherche,
lutilisation de marqueurs des lsions (protines amylodes et tau dans le LCR, marqueurs des
plaques en TEP) savrera donc ncessaire pour augmenter la valeur prdictive.

Rsum

Mots cls : aphasie progressive Alzheimer dgnrescence frontotemporale aphasie logopnique


dmence smantique

Abstract

doi: 10.1684/nrp.2011.0193

Primary progressive aphasia (PPA) is a progressive and


isolated deterioration of linguistic abilities, resulting from
atrophy of left perisylvian regions. In two-third of cases, frontotemporal lobar degeneration is the underlying cause; in the remaining one-third, Alzheimer type lesions are
found. Three clinical subtypes of PPA have been described: a non uent agrammatic type
(PNFA), a semantic type (assimilated to semantic dementia, SD), and a logopenic type
(LA). Recent criteria have been elaborated for the diagnosis (Gorno-Tempini et al., 2011).
This classication seems useful since each type of PPA results from different lesions: tau
pathology for PNFA, TDP43 pathology for SD, and Alzheimer type lesions for LA. However, the prediction is not optimal at an individual level. Furthermore, it is not applicable
at the initial stage of PPA, where anomia is isolated. For these reasons, research protocols should include biomarkers (tau and amyloid detection in the CSF, PET with amyloid
markers) to improve prediction.
Key words: progressive aphasia Alzheimer frontotemporal degeneration logopenic aphasia
semantic dementia

P
Correspondance :
O. Moreaud

eut-on prdire la neuropathologie dune aphasie progressive primaire (APP) ? Certains


pourront considrer que lintrt pratique de cette question est ce jour limit, en
labsence de traitement modiant la physiopathologie et lvolution des lsions. Ces
traitements sont cependant susceptibles dtre prochainement disponibles, et il faudra donc
bien dterminer qui pourra en bncier. De plus, les patients avec APP sont systmatiquement exclus des tudes valuant de nouvelles molcules, notamment dans le cadre de la
maladie dAlzheimer, ce qui est regrettable.
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La question sous-entend demble que le diagnostic
dAPP est syndromique, et que les lsions crbrales neurodgnratives qui sous-tendent ce syndrome sont diverses.
Cest bien la dnition quen donne Mesulam [1, 2], reprise
dans le tableau 1 : lAPP est une dtrioration insidieuse
et progressive du langage, caractrise par un manque du
mot et/ou un trouble de la comprhension des mots. Elle ne
saccompagne, pendant au moins 2 ans, daucun trouble
signicatif du comportement ou de la mmoire, ni dautres
troubles cognitifs signicatifs mme si on peut accepter
une acalculie ou une apraxie gestuelle. Il ny a pas non plus
de perte dautonomie autre que celle ventuellement gnre par les troubles aphasiques. Une imagerie crbrale
limine une origine vasculaire ou tumorale de laphasie.
En 2011, ces critres de diagnostic, purement cliniques,
sont largement employs, et juste titre, car bien sufsants
pour voquer le diagnostic. Une valuation formelle du langage savre nanmoins indispensable pour le conrmer, et
bien entendu pour proposer une prise en charge [3]. Sous
rserve dune volution compatible (lAPP dbute habituellement trs insidieusement et saggrave pendant plusieurs
annes) et dune bonne imagerie morphologique (au mieux
une IRM), lorigine dgnrative de laphasie peut tre afrme.

Tableau 1. Critres diagnostiques des APP (daprs [1]).


Dbut insidieux et aggravation progressive :
dun manque du mot ou de troubles de
comprhension
dans le discours spontan ou dans lexamen formel
du langage
Toutes les limitations des activits de vie quotidienne
doivent tre expliques par le trouble du langage :
pendant au moins 2 ans
Langage pr morbide normal :
dyslexie dveloppementale possible
Absence (les 2 premires annes) :
dapathie, de dsinhibition
doubli des vnements rcents, de troubles
visuospatiaux, de dcit de reconnaissance visuelle
de troubles sensorimoteurs
Possible :
acalculie
apraxie idomotrice
Aprs 2 ans :
laphasie reste au premier plan mme si dautres
symptmes apparaissent
laphasie volue plus vite que les autres dcits
Limagerie exclut une cause spcique

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Depuis la description du syndrome en 1982 [4], de


nombreuses tudes clinico-pathologiques ont t publies,
beaucoup reposant sur un ou deux cas. Les sries rcentes
que nous dtaillerons ultrieurement, vont toutes dans le
mme sens : la neuropathologie des APP est, dans environ
deux tiers des cas, celle des dgnrescences lobaires frontotemporales (DLFT), avec toute la complexit que recouvre
ce terme gnrique, et dans un tiers des cas celle de la
maladie dAlzheimer (MA). On exclura ici les rapports anecdotiques dAPP secondaires une maladie corps de Lewy
[5]. Certains ont aussi dcrit des cas dAPP secondaires
une maladie de Creutzfeldt-Jakob [6], dont lvolution
est en gnral plus courte (2 4 ans) et comporte des atypies smiologiques, et dont nous ne parlerons pas ici. Quil
sagisse de DLFT ou de MA, les lsions sont retrouves quasi
exclusivement dans la rgion prysylvienne gauche [1].
Si lon revient la question qui nous proccupe,
elle peut donc se rsumer : y a-t-il des particularits
smiologiques cliniques et paracliniques qui permettent de
distinguer une APP secondaire une DLFT (et si oui,
quel type de DLFT) dune APP en rapport avec une MA ?
Pose ainsi, la question est dintrt, dabord parce que
le diagnostic sen trouve facilit, ensuite pour des raisons
thoriques. En effet, si ces arguments existent, cela signie que ces affections (DLFT et MA) peuvent affecter, au
sein dune rgion crbrale nalement limite la rgion
prisylvienne gauche , des rseaux neuraux distincts, qui
pourraient tre prfrentiellement vulnrables certaines
lsions et rsistants dautres. On sait dj que dans la
forme typique de MA, les dgnrescences neurobrillaires
(DNF) se localisent prcocement et prfrentiellement dans
les cortex hippocampiques et sous-hippocampiques, alors
que dans la forme comportementale de dmence frontotemporale (DFT), les lsions touchent initialement les cortex
frontaux mdians. La frquence de ces deux tableaux cliniques et leur prsentation strotype excluent la possibilit que cela soit le seul fait du hasard. Sil en est de mme
pour les APP, des perspectives existent de comprhension
de la physiopathologie de ces affections, et dventuelles
remdiations, mme si ce jour on ne dispose pas de
donnes scientiques ables pour tayer cette hypothse
([7-9] pour une discussion).

LAPP : un syndrome clinique


htrogne
la suite de la description par Mesulam en 1982 [4]
de 6 cas daphasie lentement progressive sans dmence
gnralise , de nombreuses tudes de cas et de groupes
ont t publies. Une majorit sest intresse au statut
nosologique de laphasie progressive par rapport la MA
et la DLFT. Ltude dtaille des troubles du langage nest
pas toujours au premier plan mais lanalyse de ces travaux
met en vidence lexistence dune grande htrognit

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smiologique, et des tableaux cliniques diffrents sont
regroups sous le mme terme daphasie progressive [10].
Des tentatives de classication, partir dtudes longitudinales de groupes de patients, ont t proposes. Une
approche maintenant classique tente une classication des
APP selon laxe de la uence. Snowden et al. [11] ont propos ds 1992 de distinguer trois sous-types dAPP partir
de ltude longitudinale de 16 patients :
le prol A, anomie/non uent (5 patients), caractris
par un manque du mot, un style tlgraphique, une rptition altre, des troubles de la lecture et de lcriture mais
une comprhension relativement bien prserve, voluant
vers un mutisme ;
le prol B, anomie + trouble de la comprhension/
uent (6 patients), caractris par un manque du mot,
de nombreuses paraphasies smantiques, un trouble de la
comprhension des mots, des rgularisations en criture,
dans le contexte dun discours uent avec une articulation,
une syntaxe et une prosodie prserves. Lvolution se fait
vers une rduction du langage, avec une cholalie, des persvrations et des troubles svres de la comprhension,
et, pour 4 de ces patients, une agnosie associative et des
troubles du comportement faisant voquer un tableau de
dmence smantique [12] ;
le prol C (5 patients) regroupe des formes intermdiaires,
difciles classer. Quatre patients prsentent un tableau
mixte, le prol A accompagn dun dcit marqu de la
comprhension, voluant vers un mutisme, avec ou sans
prservation de la capacit sexprimer par crit (mots isols). Le dernier patient prsente un discours uent, voire
logorrhique, de type Wernicke, avec une certaine prservation de la comprhension des mots concrets.
Dans la mme optique, Mesulam dcrit deux grands
tableaux dAPP [1]. Il rapporte dabord une phase de dpart,
le stade anomique, commun toutes les APP, caractris par un discours uent malgr la recherche de mots,
des pauses, lutilisation de mots neutres, et la production de paraphasies smantiques ; un manque du mot lors
dpreuves de dnomination, sans trouble de la comprhension de ces mmes mots (dsignation correcte). ce
stade, la grammaire, la syntaxe et la lecture sont prserves, et la comprhension est parfaite ; on peut observer
des paraphasies phonmiques et des troubles de lcriture.
Ce stade anomique peut voluer en deux types de
tableaux aphasiques diffrents :
lAPP non uente, rapprocher du type A de Snowden, se
diffrenciant en deux sous-types : une forme anomique pure
dans laquelle le manque du mot reste isol, saggrave progressivement et volue vers un mutisme ; et une forme avec
agrammatisme, proche de laphasie de Broca et caractrise par un dbit de parole ralenti, une perte de la prosodie,
un manque du mot, une articulation laborieuse et une trs
bonne comprhension ;
lAPP uente, caractrise par une articulation et un dbit
de parole normaux, un manque du mot, un trouble de la
comprhension du mot isol, en labsence de dcit majeur
de lidentication visuelle des objets et des visages. Cette

forme peut voluer vers un tableau de dmence smantique


[13] et correspond au type B de Snowden.
Quelle que soit la forme initiale, lvolution se fait vers
une aphasie globale avec un quasi-mutisme et des troubles
svres de la comprhension. ce stade, il nest plus possible dvaluer les patients, et des troubles cognitifs plus
globaux et des troubles du comportement peuvent apparatre.
Ces classications, commodes mais rductrices, rendent
assez mal compte de la difcult quil y a classer les
patients. Par exemple, dans ltude de Kertesz et al., en 2003
[10], sur 38 patients, 17 ont une anomie pure ; 7 sont qualis de logopniques, ce terme qualiant un discours plutt
non uent, ralenti, avec un manque du mot au premier plan,
des phrases courtes, nexcdant pas 4 mots, une syntaxe
prserve mais simplie, sans trouble de la phonologie,
de larticulation et de la comprhension ; 4 ont une aphasie non uente, voquant un tableau daphasie de Broca,
caractrise par une anomie, des erreurs articulatoires et
phonologiques, et un agrammatisme ; 2 ont une aphasie smantique ou dmence smantique avec, au premier
plan, un trouble de la comprhension des mots, sans trouble
de la syntaxe ni de la phonologie, dans le contexte dun discours uent ; 2 sont mutiques avec une relative pargne de
la comprhension ; 6 sont classs comme prsentant une
aphmie ou apraxie verbale avec des erreurs articulatoires
et phonologiques , un dbit de parole ralenti, parfois une
tendance au bgaiement et un trouble de la prosodie.
Il peut tre de plus trs difcile de dterminer le caractre uent ou non dune aphasie, car les dnitions varient
[14], ou parce quen dbut dvolution, au stade anomique,
toutes les APP sont uentes. Par ailleurs, des tudes de cas
isols ont aussi dcrit des tableaux de surdit verbale pure
avec un trouble isol de la comprhension du langage oral,
en labsence de trouble de lexpression et de la comprhension du langage crit, avec, limagerie, une atrophie et un
hypomtabolisme temporaux suprieurs gauches [15, 16].
Ces tableaux danarthrie et de surdit verbale progressives sont considrs comme des tableaux frontires et se
dtachent du cadre strict des APP.
Pour compliquer encore les choses, Gorno Tempini et
al. [17] ont propos en 2004 de qualier certaines APP de
logopniques (AL), dans une acception diffrente de celle
propose initialement par Mesulam sous ce terme [1], et
de celle utilise par Kertesz et al. [10], et qui par ailleurs
recoupe en de nombreux points les critres dAPNF proposs par Neary et al. [18]. LAL est ici une aphasie o le
discours est marqu par des pauses et des hsitations, o
les phrases sont courtes, avec un manque du mot important
dans le discours spontan, moindre dans les preuves de
dnomination, et au cours de laquelle on constate de nombreuses paraphasies phonmiques. Ce tableau ressemble
celui de laphasie de conduction mais la comprhension nest en gnral pas totalement prserve. Les auteurs
confortent lintrt de cette distinction par une tude de
latrophie en IRM de 31 patients. Onze patients prsentant une APNF et produisant des erreurs syntaxiques et

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morphologiques, ont une atrophie signicative de laire de
Broca (aires 44 et 45), du gyrus frontal infrieur gauche
(aire 47), de linsula gauche, du putamen gauche et des
noyaux cauds ; 10 patients atteints dAPP uentes et de
DS ont une atrophie bilatrale temporale antrieure (msiale et latrale) ; enn 10 patients atteints dAL prsentent
une atrophie du gyrus angulaire gauche, du tiers postrieur
du gyrus temporal moyen et du sulcus suprieur temporal
gauche.
Pour rsumer sur lhtrognit clinique, il est assez
ais cliniquement de distinguer les APF avec troubles de
comprhension des mots, voluant le plus souvent vers une
DS, des autres tableaux dAPP. Il est moins vident, surtout
au dbut, de distinguer APNF et AL. Les critres proposs
rcemment [19] et dtaills dans les tableaux 2, 3 et 4, ne
sont pas tellement plus explicites sur ce point ; ils postulent
par exemple que lAL se distingue essentiellement par un
trouble de mmoire court terme auditivoverbale et des
troubles de rptition des phrases, mais lon rencontre ce
trouble assez systmatiquement dans lAPNF [3]. Enn, de
nombreux patients se prtent mal ces classications. Il
nest pas rare, par exemple, de rencontrer des patients remplissant les critres dAPP, prsentant une aphasie uente,
avec des paraphasies smantiques et phonmiques, et des
troubles de comprhension syntaxique sans troubles de

Tableau 2. Critres de diagnostic de la forme non


uente/agrammatique dAPP (daprs [19]).

comprhension des mots. Comment les qualier autrement


que par la description prcise des symptmes ?

Lhtrognit clinique est-elle le reet


de lhtrognit neuropathologique ?
Il apparat la lecture des tudes clinicopathologiques
sur lAPP que le syndrome est, dans la majorit des cas, en
rapport avec une affection non Alzheimer, de type DLFT. Le
lien a t considr comme si fort que lAPNF et laphasie
uente asmantique avec trouble de comprhension des
mots sont considres comme deux formes cliniques de
DLFT et dnies comme telles au sein des critres de Neary
et al. [18]. Certaines tudes rcentes conrment la pertinence de ces critres. Par exemple, Snowden et al. [20] ont
pratiqu une autopsie chez 15 patients dcds aprs plusieurs annes dvolution dune APP (6 APNF, 9 DS). Une
pathologie non tau, ubiquitine positive et TDP43 positive est
retrouve chez 14 sujets (100% des DS et 5 des 6 patients
avec APNF). Une pathologie tau nest retrouve que dans
un cas dAPNF (pour un dtail de la neuropathologie des
DLFT, voir tableau 5). Aucun des patients ne prsente de
lsions de type Alzheimer.
Tableau 3. Critres de diagnostic de la forme smantique
dAPP (daprs [19]).
I. Diagnostic clinique

I. Diagnostic clinique

Prsence des deux signes suivants :

Au moins un des deux signes suivants :

manque du mot en dnomination sur confrontation


visuelle

agrammatisme
discours hsitant, demandant un effort, avec des
erreurs phontiques et des dformations ( apraxie de la
parole )
Associ au moins 2 des 3 signes suivants :
troubles de la comprhension des phrases de
complexit syntaxique leve

troubles de la comprhension du mot isol


Associ au moins 3 des 4 signes suivants :
perte des connaissances sur les objets,
particulirement pour les items de basse frquence ou
peu familiers
dyslexie ou dysgraphie de surface

prservation de la comprhension des mots uniques

prservation de la rptition

prservation des connaissances sur les objets

prservation de la grammaire et des aspects moteurs


du langage

II. Diagnostic confort par limagerie

II. Diagnostic confort par limagerie

Les 2 critres suivants doivent tre prsents :


diagnostic clinique positif

Les 2 critres suivants doivent tre prsents :

limagerie doit montrer au moins un des signes


suivants :

diagnostic clinique positif

- atrophie prdominant au niveau fronto-insulaire


postrieur gauche en IRM
- hypoperfusion ou hypomtabolisme en SPECT ou
TEP prdominant au niveau fronto-insulaire postrieur
gauche

230

limagerie doit montrer au moins un des signes


suivants :
- atrophie prdominant au niveau temporal antrieur
en IRM
- hypoperfusion ou hypomtabolisme en SPECT ou
TEP prdominant au niveau temporal antrieur

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Tableau 4. Critres de diagnostic de la forme logopnique
dAPP (daprs [19]).

Tableau 5. Neuropathologie des dgnrescences lobaires


frontotemporales (daprs [31]).

I. Diagnostic clinique

1) DLFT Tau :

Prsence des 2 signes suivants :

maladie de Pick

manque du mot dans le discours spontan et en


dnomination

Dgnrescence corticobasale

trouble de la rptition des phrases

maladie des grains argyrophiles

Associ au moins 3 des 4 signes suivants :

tauopathie multisystme avec dmence

paraphasies phonmiques dans le discours spontan


et en dnomination

dmence avec prdominance des dgnrescences


neurobrillaires

prservation de la comprhension des mots uniques


et des connaissances sur les objets

taupathie de la substance blanche avec inclusions


gliales globulaires

prservation des aspects moteurs du langage

non classiable

absence dagrammatisme franc

2) DLFT TDP :

II. Diagnostic confort par limagerie

type 1-4

Les 2 critres suivants doivent tre prsents :

non classiable

diagnostic clinique positif

3) DLFT UPS (Ubiquitin Proteasome System):

limagerie doit montrer au moins un des signes


suivants :

DFT-3

- atrophie prdominant au niveau prysylvien ou


parital postrieur gauche en IRM

paralysie supranuclaire progressive

4) DLFT FUS (FUsed in Sarcoma):


DLFT atypique avec inclusions ubiquitine positives

- hypoperfusion ou hypomtabolisme en SPECT ou


TEP prdominant au niveau prisylvien ou parital
postrieur gauche en IRM

NIFID (Neuronal Intermediate Filament Disease)

Nanmoins, ces rsultats ne sont pas retrouvs par


tous. Dj, en 1997, Westbury et Bub [21], rapportant
une srie rtrospective de 112 patients atteints dAPNF
et de DS, notaient que sur 15 patients autopsis, 2 (soit
13%) prsentaient des lsions de MA. Une prvalence
encore plus leve de MA a t retrouve par Knibb et
al. en 2006 [22], avec 12 patients sur 38. Dans cette
srie, sur 23 APNF, 43% avaient une pathologie de tau
(Pick, dgnrescence corticobasale ou paralysie supranuclaire progressive), 17% des lsions de type maladie
du motoneurone, et 30 % des lsions de MA. Sur 15
APF, 13 % ont une pathologie de tau (Pick), 53% des
lsions de type maladie du motoneurone, et 33 % des
lsions de MA. Rien dans cette srie ne permet de dire
sil existe des diffrences cliniques entre les patients MA
et les patients non MA. Des chiffres intermdiaires ont
t retrouvs par Deramecourt et al. [23], avec 3 MA
sur 18 patients (17 %), 39 % de pathologie tau (Pick,
dgnrescence corticobasale ou paralysie supranuclaire
progressive, maladie des grains argyrophiles), et 44 % de
pathologie TDP43.
La pathologie de type MA, mme si elle nest pas majoritaire, nest donc pas exceptionnelle chez des patients
cliniquement atteints dAPNF ou de DS selon les critres

de Neary et al. [18], ce qui traduit les limites de spcicit


de ces critres.
Quelques tudes neuropathologiques rcentes font tat
de lAL. Cette forme dAPP, qui touche prfrentiellement
les cortex paritaux, pourrait tre plus souvent en rapport
avec une MA. Il a t montr par exemple que la plupart
de ces patients sont positifs pour les marqueurs des plaques
amylodes comme le PIB, en tomographie par mission de
positons (TEP) [24]. Sur le plan neuropathologique, Rohrer
et al. [25] montrent que sur 14 patients ayant un tableau
clinique dAPP et une neuropathologie de type MA, tous
prsentent les critres de lAL. Cependant, Mesulam et al.
[26] ne retrouvent des lsions de MA que chez 7 AL sur
11, les 3 autres ayant une pathologie non tau, ubiquitine
positive et TDP43 positives. De mme, Hu et al. [27] ne
retrouvent des lsions de MA que dans 50 % des cas. Il est
difcile dexpliquer ces discordances, mais elles rsultent
possiblement dune utilisation plus ou moins large des critres dAL et dAPNF, qui se recoupent sur de nombreux
points. titre dexemple, Greene et al., dans un article de
1996 [28], rapportent un cas dAPNF en rapport avec une
pathologie de type Alzheimer, mais la description clinique
fait clairement voquer un tableau dAL (pour discussion,
voir [29]).

BIBD (Basophilic Inclusion Body Disease)


DLFT sans inclusions

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En dnitive, il existe bien une htrognit pathologique des APP comme il existe une htrognit clinique.
Peut-on, au sein de cette double htrognit, individualiser des tableaux clinicopathologiques cohrents ?
La plupart des tudes clinicopathologiques recherchent
des corrlations entre les donnes neuropathologiques et
un tableau clinique dni de facon syndromique : APNF,
APF/DS ou AL. Il y a nalement peu de travaux essayant
de qualier prcisment les troubles des patients en utilisant la smiologie aphasiologique, et aucun de ces travaux
ne fait rfrence des modles de langage issus de la
neuropsychologie cognitive et de la neuropsycholinguistique. Mesulam et al. [26] tentent une approche de ce
type, en distinguant des formes logopniques, agrammatiques ou mixtes (agrammatisme associ des troubles de
comprhension) dAPP, mais les distinctions sont encore
relativement grossires. Les rsultats montrent dailleurs
quil est difcile de faire des prdictions un niveau individuel, et le seul rsultat reproductible est que la prsence
dun agrammatisme est associ une DLFT avec taupathie
dans la majorit des cas (5/6). Plus intressante est ltude
de Deramecourt et al. [23]. Dans cette tude, les patients
sont certes classs en grands syndromes, mais des critres
prcis sont utiliss pour dnir lanarthrie, lagrammatisme,
les troubles smantiques, etc., et lon dispose dune analyse clinique dtaille des troubles aphasiques pour chaque
patient, notamment du type derreurs commises. Des corrlations pertinentes apparaissent ainsi : tous les patients
ayant au premier plan des troubles arthriques ont une pathologie tau (Pick, DCB ou PSP), ce qui recoupe les rsultats de
Josephs et al. [30]. Les patients prsentant une aphasie non
uente avec agrammatisme, mais sans troubles arthriques,
ont tous une pathologie de type TDP43-pathie. Il en va de
mme pour les patients avec DS. Ces derniers rsultats sont
en tous points similaires ceux de Snowden et al. [20]. Les 3
cas de pathologie de type MA sont, cliniquement : 1 AL et 2
aphasies uentes avec jargon, troubles de comprhension
et anosognosie. Cette tude conforte lide que lanalyse
smiologique prcise permet une bonne prdiction de la
neuropathologie, et quil peut donc tre intressant de faire
voluer les critres cliniques de diagnostic, notamment
ceux de lAPNF, qui ne distinguent pas les formes avec et
sans agrammatisme, et qui acceptent la prsence de paraphasies phonmiques, ce qui est facteur de confusion avec
les critres dAL. Cette volution est prise en compte partiellement par les critres de 2011 [19]. Il se dgage lide
que les patients qualis dAPNF avec une pathologie de
type MA pourraient en fait correspondre bien plutt des
cas dAL. Persiste nanmoins une incertitude concernant les
DS, puisque certains auteurs retrouvent des cas de MA sans
que des diffrences cliniques expliquent ces divergences. L
encore, lutilisation de critres cliniques plus stricts, comme
ceux que nous avons proposs en 2008 [13] permettra
peut-tre des avances. Enn, toutes ces tudes neuropathologiques font rfrence un diagnostic clinique du type
dAPP, tabli souvent aprs plusieurs annes dvolution,
lorsquil est possible de prciser le type de lAPP, mais elles

232

ne nous disent rien sur une ventuelle prdiction au stade


anomique.

Que peut-on attendre des biomarqueurs


du LCR pour laide la prdiction ?
Depuis quelques annes, le dosage des drivs amylodes et tau dans le LCR a pris une grande place dans le
diagnostic des dmences dgnratives [32]. Mme sil persiste des incertitudes sur la sensibilit et la spcicit de
ces dosages (en raison du faible nombre dtudes corrlant les rsultats du LCR avec la neuropathologie), mme
sils napparaissent toujours pas recommands en routine
[33], ils sont devenus, au moins en France, incontournables
dans la procdure de diagnostic des formes atypiques de
dmences. Il ny a pourtant que trs peu de donnes pour
les APP. Rohrer et al. [25] font tat de 5 patients avec tableau
dAL ayant des dosages compatibles avec un diagnostic de
MA (abaissement de lA42 et augmentation des protines
tau totales). Hu et al. [27] retrouvent des biomarqueurs en
faveur dune MA chez 12 patients sur 19 AL (63 %), et chez
6 APNF sur 19 (31,6 %). Nous avons men une exprience
personnelle sur 17 patients avec APP. Chez 7 patients avec
un diagnostic dAL, le LCR est typique de MA ; 1 patient
avec APNF a un LCR normal ; sur 3 DS, 1 a un LCR de MA,
1 a une diminution isole dA42 et 1 a un LCR normal ;
enn chez 6 patients prsentant une forme anomique plutt
uente, 3 ont un LCR de MA, les 3 autres ont une augmentation isole des tau et phospho-tau. Ceci recoupe bien
les donnes neuropathologiques, et montre nalement une
assez bonne valeur prdictive de la clinique, au moins un
stade o lon peut prciser le sous-type clinique dAPP. Ces
rsultats confortent aussi la pertinence de cette distinction
en sous-types.

Conclusion
LAPP est un syndrome clinique htrogne, sous-tendu
par des lsions de natures diverses. Au stade de dbut, purement anomique, la clinique est insufsante pour prdire la
neuropathologie, et il faut saider des biomarqueurs (LCR,
marqueurs des plaques, et un jour, on lespre, marqueurs
des DNF). De notre point de vue, ces marqueurs doivent
tre rservs la recherche, et des cohortes de patients suivis jusquau dcs devront tre constitues pour mieux en
dterminer lintrt. Cest un des objectifs du PHRC national, coordonn par M. Teichmann et B. Dubois qui dbutera
prochainement, et vise inclure et suivre un maximum de
patients atteints dAPP.
Au stade ultrieur, la distinction de lAPP en 3 sous-types
(APNF, AL, APF/DS), permet damliorer la prdiction :
lAPNF est dans la majorit des cas sous-tendue par une
pathologie de type tau, la DS par une pathologie de type
TDP43, et lAL par une MA. Nanmoins, lutilisation des

REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES

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critres nest pas si simple, et la prdiction nest pas parfaite. L encore, les biomarqueurs devraient constituer une
aide substantielle. En routine, une bonne IRM morphologique, permettant de localiser visuellement les zones dans
lesquelles latrophie prdomine, constitue une bonne aide :
les corrlations avec le diagnostic clinique sont bonnes, et
une mauvaise corrlation incite reconsidrer la smiologie
clinique. Les critres de 2011 [19] incluent lIRM comme
une aide au diagnostic des sous-types dAPP (tableaux 2
4). Un autre objectif du PHRC national APP est dessayer
danalyser le plus nement possible la smiologie en termes
linguistiques, car il est trs possible que dexcellentes prdictions puissent tre proposes. Pour terminer sur une
note doptimisme, on peut estimer que lorsque le sous-type

dAPP est dtermin, une bonne prdiction de la neuropathologie est faite dans plus de 80 % des cas, ce qui ne diffre
pas des prdictions faites pour les autres syndromes cliniques en rapport avec des affections neurodgnratives,
y compris la forme typique amnsique de la MA.

Remerciements
Nous remercions le Dr A. Perret-Liaudet (Hpital neurologique, Lyon) pour lanalyse des LCR.
Conits dintrets
Aucun.

Rfrences
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