Lorenzo Gmez T. Av Neurol. 2011; 2:5.

http://hdl.handle.net/10401/4239

Artculo original
Euforia secundaria a pramipexol
Lorenzo Gmez, T.1*, Fernndez Daz, A.M.2, Blanco Sio, S.3, Louzao Martnez, M.J.4
Resumen
Introduccin: El pramipexol eficaz y seguro en el tratamiento sintomtico de la enfermedad de
Parkinson es un agonista dopaminrgico D2/D3 no ergtico, muestra afinidad preferencial por
los receptores D3, presentes en regiones cerebrales que tienen un papel importante en la
etiologa de la depresin.
Metodos: Se realizaron bsquedas en las bases de datos MEDLINE y Cochrane library.
Caso clnico: Presentamos un caso clnico de una mujer de 61 anos, diagnosticada de E. de
Parkinson en fases iniciales, que debuta con cuadro depresivo que se resuelve sin necesidad de
frmacos antidepresivos, solo con la instauracin de frmacos agonistas dopaminergicos
pautado para el tratamiento sintomtico de las alteraciones motoras de la E. de Parkinson.
Discusin: Con este caso ponemos de manifiesto el tratamiento de primera eleccin en E.P. con
clnica afectiva asociada.
Palabras claves: Trastornos afectivos, enfermedad de Parkinson, pramipexol.
Abstract
Introduction: Pramipexole effective and safe in the symptomatic treatment of Parkinson's
disease is a non-ergot D2/D3 dopamine agonist, displays preferential affinity for D3 receptors
present in brain regions that play an important role in the etiology of depression.
Methods: We searched the MEDLINE and Cochrane library.
Case report: We report a case of a woman of 61 years, diagnosed with E. Parkinson's in early
stages, which debuts with depressive symptoms that resolved without antidepressants, only with
the introduction of dopamine agonist drugs scheduled for the symptomatic treatment of motor
disorders of the E. Parkinson's.
Discussion: In this case we show the treatment of first choice in EP associated with affective
clinic.
Keywords: Affective disorders, Parkinson's disease, pramipexole.

Recibido: 02/07/2011 Aceptado: 16/08/2011 Publicado: 18/08/2011

* Correspondencia: tesi_lg@hotmail.com
1 UAD Porrino
2,3y4 Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI)

Avances en Neurologa ISSN: 2172-430X

2011. Lorenzo Gmez T, Fernndez Daz AM, Blanco Sio S, Louzao Martnez MJ.

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Introduccin
La Enfermedad de Parkinson fue descrita por primera vez por James Parkinson en 1817, quien
la describi como una enfermedad caracterizada por movimientos trmulos involuntarios, con
fuerza muscular disminuida, propensin a inclinar el cuerpo hacia delante, y a pasar desde un
ritmo de marcha a uno de carrera, sin que se encuentren daados los sentidos ni el intelecto (1) .
Es una entidad clnica caracterizada adems por rigidez muscular, bradicinesia y alteracin de la
marcha y los reflejos posturales, los sntomas aparecen en forma insidiosa y el curso es
progresivo. En los ganglios basales de pacientes afectos de esta enfermedad se observa una
degeneracin de las vas nigroestriadas y existe un dficit del neurotrasmisor dopamina. Tanto
estas alteraciones neuroqumicas como las manifestaciones clnicas de la enfermedad pueden
aliviarse, a veces de modo espectacular, con la administracin de L-dopa (levodopa), el
aminocido precursor de la dopamina (2).

Fisiopatologa
Se basa en la disfuncin del sistema nigro-estriado: al lesionarse las neuronas dopaminrgicas
de la sustancia negra, disminuye la produccin de dopamina, con el consiguiente predominio de
los sistemas colinrgicos. En las neuronas supervivientes se forman cuerpos de inclusin:
cuerpos de Lewy.

Clasificacin
Al tratarse de una enfermedad crnica y progresiva, es importante conocer en qu fase de la
enfermedad se encuentra el paciente:
- Inicial: signos y sntomas con escaso impacto sobre calidad de vida. Precisan rehabilitacin y
educacin sanitaria.
- Intermedia: el paciente responde a agonistas dopaminrgicos o L-dopa, sin fluctuaciones ni
complicaciones
- Avanzada: mejora sintomtica de las alteraciones del paciente pero sta es insuficiente,
limitada en el tiempo y se asocian movimientos involuntarios, trastornos cognitivos u otros
efectos secundarios como fluctuaciones.
- Final: ausencia de respuesta o toxicidad medicamentosa a dosis subteraputicas.
La progresin se mide en estadios evolutivos con distintas escalas, siendo la de Hoehn y
Yahr la ms utilizada. Para medir la respuesta al tratamiento se utiliza la escala UPDRS (Unified
Parkinson Disease Rating Scale).

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Evaluacin diagnstica

Sntomas y signos
El diagnstico de la EP es clnico. Se caracteriza por bradicinesia y al menos uno de los
siguientes: temblor de reposo, rigidez o inestabilidad postural.
Son criterios que apoyan el diagnstico: comienzo unilateral, curso progresivo, asimetra
persistente, excelente respuesta a levodopa, presencia de corea inducida por levodopa,
respuesta a levodopa durante 5 aos ms y curso clnico de 10 aos ms.
Los sntomas se pueden clasificar en fenmenos "positivos" (temblor y rigidez) y otros
"negativos" (bradicinesia, abolicin de los reflejos posturales y congelacin de la marcha),
siendo estos ltimos los ms invalidantes para el paciente.
Los sntomas iniciales son de instauracin lenta e insidiosa: fatiga, prdida de destreza manual,
temblor, etc. suelen ser inicio unilateral aunque posteriormente se hacen bilaterales y de curso
lentamente progresivo.

Caractersticas de los sntomas y signos

Temblor: de reposo: es la forma de presentacin ms habitual. De predominio distal y en
extremidades superiores inicialmente; afecta posteriormente a labios, mentn, lengua y
extremidades inferiores. Es caracterstico el temblor de "contar monedas" y poco habitual el
temblor ceflico. Puede incrementarse con el nerviosismo y la realizacin de movimientos
repetitivos con el miembro contralateral. El temblor desaparece con el sueo.
Rigidez: aumento del tono durante el movimiento pasivo de una extremidad; puede ser
continua (tubo de plomo), entrecortada (diente de sierra o rueda dentada). Tambin es de
predominio distal. Plantea diagnstico diferencial con contraccin voluntaria u oposicionismo
frontal.
Bradicinesia: lentitud en la ejecucin del movimiento con reduccin progresiva de la
velocidad y amplitud de los movimientos.
Inestabilidad postural: se trata de una afectacin propia de fases tardas, aunque puede
afectarse en fases iniciales de otros sndromes rgido-acinticos (PSP). Se exploran habilidad
para la bipedestacin, reflejos posturales de enderezamiento, reacciones anticipatorias y de
rescate.
Trastornos cognitivos: son frecuentes en estadios iniciales; sin embargo la demencia precoz
orienta el diagnstico hacia parkinsonismo-plus.
Trastornos afectivos: depresin ansiedad.
Otros sntomas: disfona, disfagia en estadios avanzados, sialorrea, alteraciones
autonmicas como estreimiento, impotencia, urgencia miccional, nicturia y polaquiuria o
dermatitis seborreica.

Exploraciones complementarias
Se utilizan principalmente para excluir otras causas de parkinsonismo secundario.

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TAC craneal o RM para descartar lesin tumoral, lesiones vasculares mltiples (estado
lacunar), hidrocefalia normotensiva, depsitos clcicos o atrofia del tronco de encfalo (TE).
Analtica de sangre para valorar hipotiroidismo, alteraciones del metabolismo del cobre,
disfuncin heptica, alteraciones del metabolismo fosfoclcico. Tambin se utilizarn para el
diagnstico de las complicaciones de la EP: infeccin urinaria (analtica de orina con sedimento
y cultivo), hipotensin ortosttica (toma de TA en bipedestacin y decbito) u otras.

Tratamiento
- Levodopa
- Actualmente existe otro grupo de frmacos que han tomado importancia en estos ltimos
aos, los agonistas dopaminergicos (AD), que actuando sobre los receptores de la dopamina han
conseguido cambiar la evolucin de la enfermedad de Parkinson (EP) y adems aplacar los
efectos colaterales secundarios al tratamiento con levodopa (3).
El predominio de los sntomas motores en la enfermedad de Parkinson (EP) hace que se d
menos importancia a otras alteraciones que pueden ser tanto o ms incapacitantes Entre estos
sntomas destacan los psiquitricos. Las complicaciones psiquitricas se pueden deber a la
propia enfermedad o a los tratamientos empleados. A veces anteceden al diagnstico de la
enfermedad; pero, en tal caso, suelen ser poco especficas (trastornos afectivos, ansiedad) y
pueden, incluso, retrasar el diagnstico. Tras unos aos de tratamiento dopaminrgico, las
probabilidades de tener complicaciones psiquitricas aumentan considerablemente, debido a la
accin del tratamiento. La degeneracin del caudado se ha relacionado con estas alteraciones.
Cualquiera de los medicamentos utilizados para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson
puede provocar complicaciones psiquitricas, como ansiedad, trastornos afectivos, alteraciones
sexuales, alteraciones del sueo, delirios o alucinaciones. Algunas de stas son especficas de un
determinado grupo de frmacos (3). La incidencia de estos problemas es de aproximadamente el
20% (10-50% segn diferentes estudios) (4).
La confusin, la agitacin, las ideas delirantes y las alucinaciones son ms frecuentes en
personas mayores de sesenta aos y, generalmente, se relacionan con el tratamiento (3,4).
En general, aparecen tras varios aos de tratamiento, pero pueden ser de inicio agudo o
subagudo, especialmente en pacientes con problemas psiquitricos previos.

Trastornos afectivos
La depresin slo se relaciona excepcionalmente con el tratamiento dopaminrgico, formando
parte de la propia enfermedad (4). La mayora de los pacientes con enfermedad de Parkinson
mejoran su estado de nimo al iniciar la terapia dopaminrgica, por la mejora de los sntomas
motores o, incluso, por los propios frmacos empleados. Se han descrito, no obstante, algunos
casos de agravamiento de la depresin previa, con conductas autolticas.
En relacin con el tratamiento, no es infrecuente que aparezcan alteraciones del
comportamiento, sobre todo euforia, mana e hipomana. En los casos leves, ms frecuentes, tan
slo se observa una sensacin de bienestar injustificada (10%) o cuadros de hipomania (2%);
pero se han descrito casos graves con hiperactividad, inquietud, descenso de la necesidad del

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sueno, ideas de grandeza, fuga de ideas, aumento de la libido y una defectuosa valoracin de las
situaciones normales (3,4). Por ejemplo, Spigset y cols, publicaron el caso de dos pacientes con
enfermedad de Parkinson que aumentaron el consumo de levodopa con el objeto de aumentar
su euforia y Maricle y cols, encontraron un aumento del estado anmico y una reduccin de la
ansiedad en un grupo de pacientes parkinsonianos tratados con levodopa frente a placebo. La
frecuencia de aparicin de estos cuadros es muy variable. Celsia y Barr, observaron sntomas
eufricos en un 10% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con levodopa,
mientras que Goodwin y cols , en una revisin de 908 pacientes parkinsonianos en
levodopaterapia encontraron hipomana en 8 pacientes (1.5%), fundamentalmente en aquellos
con historia previa de mana. Posteriormente, otros autores han descrito una frecuencia similar
de estados hipomanacos en pacientes en tratamiento con agonistas dopaminrgicos.

Trastornos de ansiedad
Los ataques de pnico suelen estar relacionados con tratamientos prolongados con levodopa.

Psicosis
La psicosis constituye el problema psiquitrico ms comnmente relacionado con el tratamiento
dopaminrgico, con una prevalencia aproximada del 18%.
Las alucinaciones visuales son el efecto secundario neuropsiquitrico ms frecuentemente
observado en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (5). Estas pueden ser inducidas por
cualquier tipo de frmaco anti-parkinsoniano incluyendo anticolinrgicos, amantadine,
selegilina, levodopa, agonistas de los receptores dopaminrgicos e incluso los inhibidores de la
COMT (catecol-ortometil-tranferasa).

Trastornos de la conducta sexual

Los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden experimentar un incremento en el inters y
potencia sexual al inicio del tratamiento con agentes dopaminrgicos.

Fisiopatologa de las alteraciones neuropsiquitricas

El hecho de que muchos pacientes tratados con agonistas dopaminrgicos o levodopa, jams
presenten estas complicaciones neuropsiquiatricas unido a que en muchos estudios no existen
diferencias en dosis diarias totales de estos frmacos entre pacientes con y sin estos sntomas,
sugiere que la presencia de cuadros psiquiatricos es el reflejo de una compleja interaccin entre
el frmaco y el paciente (6,7).

Relacin entre la dopamina y la depresin

Los trastornos del estado de nimo son frecuentes en los pacientes con enfermedad de
Parkinson.

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Se postula que la causa de esta asociacin podra ser que los mecanismos de recompensa del
sistema lmbico, mediados por la dopamina y que permiten sentir el placer y la alegra y que
originaran la motivacin y la voluntad, estaran alterados en la enfermedad de Parkinson y
seran la causa de la anhedonia, de la prdida de la motivacin y de la apata (8).

El efecto de los agonistas de la dopamina en la depresin

Los frmacos agonistas de la dopamina actan sobre diferentes receptores de este
neurotransmisor. Los receptores D3 de la dopamina que se encuentran en el sistema lmbico
estaran relacionados con el nimo y la conducta (9,10).
El pramipexol es un agonista dopaminrgico D2/D3 no ergtico, muestra afinidad preferencial
por los receptores D3, presentes en regiones cerebrales que tienen un papel importante en la
etiologa de la depresin si bien prcticamente no interacta con los receptores adrenrgicos o
serotoninrgicos (11). Es eficaz y seguro en el tratamiento sintomtico de la enfermedad de
Parkinson, tanto en fases iniciales en forma de monoterapia como en fases avanzadas asociado a
levodopa, que mejora las fluctuaciones motoras y las discinesias. Adems, en estudios de
laboratorio el pramipexol ha demostrado tener efectos neuroprotectores y su uso en clnica
desde fases tempranas se ha relacionado con un retraso en la aparicin de complicaciones
motoras (fluctuaciones y discinesias). Recientemente se ha demostrado que es especialmente
til en el tratamiento del temblor y que es eficaz para mejorar algunos sntomas no motores
como la depresin.
Se ha observado que posee un potente efecto antidepresivo. En dosis entre 1-5 mg/da tiene un
beneficio comparable a la fluoxetina y, segn los resultados de algunos estudios, sera una
opcin para el tratamiento tanto de la depresin resistente a los antidepresivos como de la
enfermedad bipolar (12). Segn los autores, en dos investigaciones realizadas con pocos pacientes
pero con un buen diseo, en las que se evalu la eficacia del pramipexol para el tratamiento de
la depresin bipolar resistente, se demostr una mejora significativa de la enfermedad en los
individuos que reciban el frmaco, con una baja incidencia de efectos adversos y una tasa baja
de abandono del tratamiento.
Un metanlisis reciente (n = 1 296) tambin concluy que el pramipexol tiene un efecto positivo
sobre el estado de nimo y los sntomas motivacionales en pacientes con enfermedad de
Parkinson que no presentan trastorno depresivo mayor.
Otra investigacin tambin examin el efecto de este agonista dopaminergico sobre la
anhedonia y la depresin en 657 pacientes con enfermedad de Parkinson. Al inicio, el 45.7% del
total de pacientes presentaban anhedonia (este porcentaje fue mayor en los sujetos con
depresin y enfermedad de Parkinson). El 47% de los enfermos presentaban depresin leve y el
22%, depresin moderada o grave. Al finalizar el estudio, luego de 9 meses, el porcentaje de
depresin moderada o grave fue del 6.8% y el de depresin leve del 37.6%, mientras que las
cifras de anhedonia fueron del 25.5%. Tambin se detect una reduccin en la deficiencia
motora con el tratamiento con pramipexol.
Esto hace que en los pacientes con enfermedad de Parkinson que presenten depresin deba
considerarse la administracin de este agonista como primera eleccin (13,14).
Desde su introduccin, se convirti en uno de los frmacos que ms se prescribe en pacientes
con enfermedad de Parkinson (EP), y actualmente se emplea como monoterapia o junto con la
levodopa para tratar los signos y sntomas de la enfermedad de Parkinson idioptica (15,16).

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Tambin se lo utiliza en los casos graves o moderados del sndrome de las piernas inquietas
primario.

Mtodos
Se realizaron bsquedas en las bases de datos MEDLINE y Cochrane library.

Caso clnico
Paciente de 61 aos, casada, madre de dos hijos, actualmente independizados. Trabaja en la
administracin de una empresa familiar.
No presenta antecedentes mdicos familiares relevantes.
Antecedentes personales de episodio depresivo moderado de meses de evolucin que no quiso
tratar con frmacos antidepresivos.
Desde hace unos 7-8 meses refiere temblor de reposo, que afecta la mano derecha. Es continuo.
No aparece con la accin ni con los movimientos finos.
Exploracin: Pares craneales normales. Destaca temblor de reposo en miembro superior
derecho (MSD) intermitente de baja amplitud y frecuencia de caractersticas parkinsonianas.
Marcha normal.
En esta primera consulta se establece el posible diagnostico de enfermedad de Parkinson
Idioptica (EPI).
Se realiza pruebas de imagen para aportar mas datos que nos puedan orientar al diagnostico;
- TAC craneal: estudio dentro de la normalidad
-DatSCAN; Estudio compatible con EPI de predominio estriatal izquierdo con afectacin
posterior asimtrica y, de menor grado, de caudado izquierdo., se establece diagnostico de
Enfermedad de Parkinson de predominio de temblor.
Analtica completa normal con hormonas tiroideas normales.
Se inicia tratamiento con Mirepexin a dosis crecientes, con el que a las 2-3 semanas se objetiva
mejora tanto de la clnica motora como de la clnica afectiva, con sensacin de plenitud y
bienestar, describiendo la paciente una sensacin de discreta euforia objetivable por medico y
familia.

Discusin
En el presente caso, el tratamiento con pramipexol redujo la frecuencia y la gravedad de la
depresin y la anhedonia, as como las dificultades motoras, en una paciente con enfermedad de
Parkinson. Los resultados de trabajos que evaluaron el efecto del pramipexol en personas con
depresin o trastorno bipolar indicaron que el frmaco es eficaz para reducir los sntomas (17,18).

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El agonista D2/D3, pramipexol, muestra preferencia por los receptores D3 en algunas reas
cerebrales relacionadas con la etiologa de la depresin. Adems, esta actividad ejercera efectos
neurotrficos mediados por la regulacin en ms (up-regulation) de la protena antiapopttica
Bcl-2, de particular inters dado que los desrdenes afectivos graves se asocian con deterioro de
la neuroplasticidad.
Hay pruebas que relacionan la presencia de depresin con disfuncin de los circuitos
dopaminrgicos, en especial los que vinculan el tronco enceflico con la corteza frontal u
orbitofrontal. Por un lado, se ha asociado a un defecto en la modulacin dopaminrgica de los
circuitos orbitofrontal-estriatal, mesocortical y mesolmbico, en base a que en pacientes con
enfermedad de Parkinson (EP) y depresin se ha descrito una prdida de terminales
dopaminrgicas en el ATV y una disminucin de dopamina en la corteza lmbica y ncleo
accumbens (19). Otros datos que apoyan esta hiptesis seran, la mejora de los sntomas ansiosodepresivos tras tratamiento dopaminrgico y la disminucin en los niveles plasmticos de cido
homovalnico, metabolito de la dopamina, descrita en estos mismos pacientes (19).
En los pacientes con enfermedad de Parkinson no suele ser necesario el tratamiento urgente de
la depresin, el riesgo autoltico es bajo y, en general, el cuadro depresivo suele ser poco intenso
o moderado. El tratamiento puede basarse en la reposicin suficiente de los niveles de
dopamina para controlar los sntomas motores de manera ptima, siendo el pramipexol una
buena opcin inicial.

Conclusin
El pramipexol es una agonista dopaminrgico que podra ser de gran utilidad en el tratamiento
inicial de la enfermedad de Parkinson, sobre todo en los pacientes en los que la entidad se
acompaa de depresin y anhedonia, permitiendo disminuir los requerimientos y por lo tanto la
toxicidad de otras drogas como la levodopa. El efecto beneficioso del pramipexol sobre la
anhedonia debera evaluarse en futuros ensayos de mayores dimensiones.

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Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):

Lorenzo Gmez T, Fernndez Daz AM, Blanco Sio S, Louzao Martnez MJ. Euforia secundaria a
pramipexol. Av Neurol [Internet]. 2011 [citado 18 Ago 2011];2:5. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/4239

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