MS ALL DE LA CANTIDAD Y DEL OBJETIVO: LA EVALUACIN COMO

PARTE DE LAS MICROPRCTICAS DE TRABAJO

1, 2

Introduccin
En trminos discursivos, la necesidad de articular evaluacin y polticas o programas
resulta, a esta altura del conocimiento socio-sanitario, una norma consensuada. Sin embargo,
son escasas las evidencias empricas al respecto. La evaluacin, al igual que la planificacin,
recibe crticas por sus pocos resultados (Cohen & Franco 1997).
La falta de evaluacin aparece como declamacin al inicio de un programa, nacional o
internacional, o como denuncia de la nueva gestin que reclama por la pesada herencia. Pero
pronto, todo se olvida. El trajinar del da a da, la ignorancia sobre cmo hacer aquello que se
denunci que no se haca, llevan a la misma situacin que se haba criticado en el corto plazo, y
el balance final de la gestin es igual o casi igual al que se haba denunciado. El carrousell sigue
girando hasta que se detiene y cambian los personajes, se vuelven a repetir las declaraciones y
nuevamente a andar. El show debe continuar! Triste, pero real. Estos problemas no se deben
solo a la falta de evaluacin, sino que la mayora de las veces son problemas por la falta de
tcnicas y mtodos de gobierno. Nos debatimos entre el barbarismo tcnico y el barbarismo
poltico (Matus 2007, 2007a).
Las polticas se disean sin tener en cuenta las experiencias, ni las evaluaciones. Su
formulacin por los tcnicos, con o sin investigacin/evaluacin previa, son muchas veces
desconocidas por quienes gobiernan, que a su vez disean sus propias polticas. Es frecuente la
queja de los tcnicos sobre los polticos, en tanto estos ltimos no escuchan o no tienen en
cuenta sus recomendaciones y/o estudios. Ello expresa la dificultad de articular investigacin y
polticas (Bronfman et al. 2000). Aunque es cierto que no siempre existe un reconocimiento de
lo cientfico desde lo poltico, esto no necesariamente representa un problema, dado que asumir
lo cientfico como nico productor de verdad, constituira un problema ms grave. El desafo
reside en enfrentar los problemas, en trminos tecno-polticos (Matus 2007). Esta no es una
cuestin solamente metodolgica, sino conceptual y poltica.
Los actores hegemnicos del campo socio-sanitario se han dedicado, sistemticamente, a la
bsqueda de herramientas o a la extrapolacin -de manera acrtica- de experiencias y/o
conceptos de pases centrales, sin interrogarse sobre los supuestos tericos-empricos que los
1
Dr. Hugo Spinelli - Director de la Maestra en Epidemiologa, Gestin y Polticas de Salud, Departamento de
Salud Comunitaria. Universidad Nacional de Lans. Argentina. hugospinelli@ciudad.com.ar
2 Este texto es un captulo del libro compilado por Rosana Onocko, Avaliao em sade Mental: participao,
interveno e produo de narratividade. San Pablo, Editora Hucitec 2008.

sustentan.

Como si se tratara de problemas tcnicos reducibles a ciencia aplicada. Los

resultados en general han sido pobres y ante ello, la reflexin de los trabajadores es adjudicar tal
situacin a las singularidades de su propio espacio de trabajo, y muy pocas veces a la lgica que
subyace en la bsqueda de la herramienta o del modelo. Los fracasos anteriores demuestran
no solo la complejidad del espacio de trabajo, sino las limitaciones que expresan las tcnicas, los
mtodos y las medidas de sntesis, inscriptas en una concepcin esquemtica de la relacin entre
sistemas, polticas y trabajadores de la salud (Arajo Hartz & Viera da Silva 2008).
La evaluacin se incorpor al campo sanitario en Amrica Latina como parte de la
planificacin normativa Mtodo CENDES-OPS (OPS 1965), donde era uno de los pasos del
plan. Gran parte de lo expuesto en este texto puede ser asimilado a lo acontecido con la
planificacin, donde el adjetivarla como estratgica, no solo no resolvi los problemas que
fueran detectados, sino que enmascar una lgica muy difcil de cambiar en las prcticas
profesionales, donde el saber tcnico descontextualizado constituye, en general, una cultura de
cmo abordar problemas (Chorny 1998; Onocko 2000, 2007). Esa afirmacin se puede extender
tanto a la epidemiologa, como a la gestin u otras disciplinas del campo socio-sanitario donde el
saber establecido no solo no se cuestiona, sino que se potencia a travs de nuevas tcnicas que
aparecen como panaceas de todos los males. Y donde no se cuestiona al sujeto objetivante ya
que su concepcin no est en discusin. Los resultados son claros, se adoptan modelos de
pensamiento, sin ningn espritu crtico. As, las tcnicas se imponen y definen los que haceres
que devienen significacin, mientras los trabajadores quedan reducidos a meros significados
(Sartre 1963).
Los prrafos anteriores demuestran que la discusin de ciencia o cientificismo sigue
teniendo vigencia (Varsavsky 1974). Tampoco esa situacin es casual. La concepcin escolstica
fundante de la universidad, plante partir de los textos para problematizarlos. El texto era el
inicio de todo, all estaban las verdades. Platn haba sealado salir de la caverna. El catolicismo
haba puesto en Dios la fuente de todo conocimiento. Hubo que refugiarse en los monasterios
para estudiar, de manera que el vulgo no contaminara u opacara la luz. Esa dinmica precisa
ser revertida. Es necesario invertir la escolstica que an persiste en las universidades, para
partir de los problemas y textualizarlos (Jaramillo 2003). Esta es una forma de romper con el
colonialismo cientfico, aggiornado en el sector salud con las propuestas de la Medicina Basada
en la Evidencia. De esa manera lograremos construir ciencia contextualizada y escapar de esa
caracterizacin que realiz Ortega y Gasset por los aos 30, los brbaros modernos, para
caracterizar el conocimiento superespecializado de los egresados universitarios (Matus 2007a).
Ya no solo debemos reclamar que los hospitales derriben sus paredes; las universidades parecen
tener, a veces, paredes ms altas que la protegen del contexto. Las universidades, en general,
viven de espaldas a los problemas de la sociedad, sobre todo de los ms necesitados.

Evaluacin como lgica tecnoburocrtica

Los conceptos centrales constitutivos de lo razn moderna sustentan a la evaluacin en
salud. De all que la misma sea formulada desde sus inicios con un claro carcter explicativo en
tanto mirada externa y totalizante. As fue enseada y concebida, generando no pocas
resistencias en los servicios y programas de salud que la vean como un acto inquisidor. En los
ltimos aos hay una insistencia en el tema de la evaluacin. Consideramos que est bien que
se insista, pero nos preguntamos: de qu se est hablando?; cul es el problema que se
enfrenta?; esos problemas estn dados por la falta de evaluacin?; si hubiera ms evaluacin,
se solucionaran?; cunto de lo sealado como problema se relaciona a la razn instrumental?
Las preguntas anteriores en general no son tema de debate. Esta posicin resulta
cmoda, ya que no exige pensar. Es solo razn instrumental y as se asume sin explicitarlo. La
preocupacin est en el saber cmo; no en el saber el por qu y el para qu, y luego el cmo Se
entiende que para enfrentar los problemas solo se necesitan herramientas. Este razonamiento
domina en los egresados universitarios, que creen as satisfacer sus necesidades. Esas
herramientas devenidas en fetiches los reproducen, y as la sensacin de mucha capacitacin y
pocos cambios es percibida cada da como ms real por el conjunto de los trabajadores de salud.
La evaluacin fue definida clsicamente como un proceso que consiste en determinar y
aplicar criterios y normas con el fin de realizar un juicio sobre diferentes componentes del
programa, tanto en el estadio de su concepcin, como de su ejecucin, as como sobre las
etapas del proceso de planificacin que son previas a la programacin (Pineault & Daveluy
1992:331). Su desarrollo histrico logr que el concepto alcance una verdadera polisemia,
producto de la ausencia de debates sobre el marco terico que sustenta su operacionalizacin.
Desde hace muchos aos, diferentes modas tratan de aggiornarla con adjetivos que en
general responden ms al sentido comn que a definiciones cientficas, tales como: calidad,
satisfaccin, responsabilidad (Arajo Hartz & Vieyra da Silva 2008).

Los adjetivos se

sustantivan.
Estos desarrollos, en general, tienden a simplificar la complejidad del Proceso SaludEnfermedad-Atencin-Cuidado (PSEAC) apoyndose en las limitaciones de los indicadores
utilizados, que en la mayora de los casos remiten a los viejos problemas de los sistemas de
informacin y de la planificacin en salud (Alazraqui et al. 2006; Matus 2007b; Testa 1993).
La figura de Avedis Donabedian, es una referencia central en el tema de la evaluacin en
salud. Su propuesta basada en la lgica de estructuras, procesos y resultados contina an
vigente. De ellas son herederas las preguntas clsicas de un proceso de evaluacin: hay una
correspondencia entre el programa, tal y como fue concebido y realizado, y las prioridades?;

responde a problemas importantes desde el punto de vista de la sociedad y est encaminado

en la direccin esperada?; han sido alcanzados los objetivos especficos del programa?; las
actividades desarrolladas eran las apropiadas?; los recursos movilizados eran adecuados en
cantidad y calidad?; han sido alcanzados los objetivos operativos?; la ejecucin del programa
se ha efectuado como estaba prevista? (Pineault & Daveluy 1992). Preguntas similares
encontramos en la propuesta del mtodo CENDES: estn bien distribuidos los recursos entre los
distintos daos reducibles?; se estn empleando las mejores tcnicas en el ataque a cada
dao?; se estn usando los instrumentos debidamente normalizados en cuanto a su
composicin, su rendimiento, y su concentracin y cobertura?; en qu medida y en qu plazo
es posible corregir los defectos sealados en los tres puntos anteriores? (OPS 1965). Todas
estas preguntas llevan implcitas la idea del plan perfecto, la idea del control total de la razn
sobre los hechos, del triunfo de lo normativo, de una tarea realizada por sujetos cartesianos
puros (cuasi robots). Tarea que se piensa expresada en nmeros, en funcin del cumplimiento
de objetivos. Eso si, nada de personas que ran, lloren, se enojen o canten. La persistencia de
esa concepcin de la evaluacin desconoce las fallas comunes de la misma, descriptas desde
hace dcadas y profundamente documentada en la bibliografa.
La evaluacin no puede ser un fin, debe ser un medio; de qu?, para qu? Son las
preguntas en general ausentes en dicho proceso. La evaluacin genera resistencias y sus
productos muy pocas veces son aplicados. Un error frecuente est en extrapolar la simplicidad
de la evaluacin en el campo economtrico, para el campo social. En general, la evaluacin se
ha dirigido a programas o servicios, pero rara vez a la gestin o a las organizaciones. Su
ausencia en esos niveles, creemos, se relaciona con el hecho de que son sistemas de baja
responsabilidad, donde nadie pide cuentas, ni nadie rinde cuentas (Matus 2007a) y esa situacin
ampliamente conocida por quienes forman parte de esos espacios institucionales determina
obstculos sistemticos a cualquier propuesta de evaluacin, que por lo tanto rpidamente
pierde viabilidad.
La evaluacin es presentada, generalmente, como algo externo. Sostener lo anterior
como carcter predominante de la evaluacin lleva a las siguientes preguntas: cmo se
financiara ese tipo de evaluacin al generalizarse?, cules seran los lmites de lo que se evala
o no? Temas que nos interrogan acerca de cunto hay de moda en la puesta en agenda de la
evaluacin, ms all de su indiscutida necesidad.
Vamos a sostener la idea de la evaluacin como actividad constante ligada al propio
proceso de trabajo y contextualizada. Es decir, como proceso y no como mirada externa
circunscripta a la verificacin del cumplimiento o no de los resultados. De no ser as, se
desconoce la historicidad del proceso de trabajo y se impide que la evaluacin funcione como
parte sustancial del mismo. Esa concepcin de la evaluacin se relaciona por la tanto de manera

ntima con el diseo organizacional, es decir el modelo de gestin, los sistemas de informacin y
la red de conversaciones. Todo esto no niega la necesidad en determinadas circunstancias de
evaluaciones externas. Tampoco se debe confundir evaluacin con investigacin, situacin
recurrente en la historia de la planificacin.
Son los anteriores problemas por falta de herramientas o problemas conceptuales?
Parece que hubiramos pasado del panptico a la ceguera y en ella, al igual que un personaje
borgiano, nos perdimos entre espejos y laberintos perseguidos por la tecnoburocracia (forma
moderna del Minotauro).
Tres falsos supuestos.
En nuestra propuesta, es central la importancia de las microprcticas de trabajo, en
tanto espacio situacional donde el trabajador de la salud desarrolla su proceso de trabajo (Matus
2007a; Campos 2002, 2006; Merhy 2006). El centrarnos en esta dimensin operativa la de las
microprcticas expresa la idea de problematizar ese nivel organizacional, lo cual parte de la
firme conviccin de que la nica, posible y muy necesaria Reforma del Estado, es la que se haga
de manera vertical, al interior de cada organizacin, sumando masa crtica de trabajadores
capaces de modificar las culturas que dominan esas instituciones. Las reformas horizontales, a
travs de leyes o decretos para el conjunto de las organizaciones del Estado como si fueran un
conjunto uniforme, han fracasado sistemticamente en Amrica Latina, incluidas las impulsadas
por la ola neoliberal. Lo cual no debe significar que debamos abandonar el planteo de la
necesidad de una profunda Reforma del Estado para ponerla al servicio de las mayoras, con el
objeto de incluir y de construir ciudadana. El proceso de reforma vertical centrado en las
microprcticas y en las conversaciones pondr en discusin el propio proceso de trabajo,
propsito con el que se persigue recuperar para el trabajador el significado y el sentido del
mismo (Testa 1993; Matus 2007b).
Las formulaciones anteriores suelen ser vistas como imposibles, y creemos que ello se
debe a que operan al interior de las organizaciones y de los trabajadores tres supuestos falsos,
que son algunas de las formas que alcanza la razn instrumental para operacionalizarse. Estos
supuestos son: una falsa concepcin del sujeto (se lo concibe como sujeto cartesiano); una falsa
concepcin del trabajador (se lo concibe como trabajador manual) y una falsa concepcin de las
caractersticas de la organizacin (se la concibe como una estructura piramidal).
El sujeto cartesiano es la concepcin de sujeto dominante en la modernidad y se
estructura en tres premisas: el sujeto autoconsciente que sostiene la nocin de progreso en el
conocimiento; la posibilidad de conocer el objeto exterior al sujeto; y la concepcin de que se
puede dar cuenta de las leyes de funcionamiento del objeto, apropiarse de la realidad y controlar

la naturaleza. Al unir estas premisas se podr controlar y planificar el mundo en funcin de los
propios ideales (Cerdeiras 1994).
Es sobre esas caractersticas de la razn moderna que descansan las ideas y formas de
entender el mundo que aparecen como hegemnicas en el marco de la razn instrumental. Esta
situacin, construida durante siglos, y que presenta a la ciencia centrada en las ideas de
progreso y de unidad, constituy una compleja red de prcticas, discursos y representaciones
que se colocan desde hace dcadas como respuestas tcnicas frente a los problemas sociosanitarios.
En la Modernidad, el hombre busca desprenderse de dioses y vencer a la magia. Para
ello se coloca a s mismo como referente, como sujeto de la razn! Descartes define que
quedan fuera del campo de la razn cientfica los sentimientos, los hbitos, las pasiones y las
sensaciones, por ser objetos imperfectos para el conocimiento, ya que escapan de la
matematizacin y la geometrizacin (Luz 1997). Ese es el momento en que verdad y pasin;
razn y emocin; sentimientos y voluntad; y belleza y sentidos se dieron el adis (Luz 1997).
Se produce la fragmentacin del sujeto del conocimiento, quedando compartimentalizados y
jerarquizados de manera asimtrica razn, pasin, sentidos y voluntad. Esto sirvi para negar el
carcter social del hombre y, al cosificarlo, tratar de transformarlo en un elemento dcil a la
ciencia (Luz 1997). La matematizacin del pensamiento parte de principios de la fsica que
rompen con las concepciones aristotlicas que resultaron dominantes por ms de dieciocho
siglos. Esta ruptura se produce porque ms all de los aciertos y de la vasta influencia de la
cosmovisin aristotlica sobre el mundo Antiguo y de la Edad Media, esos conceptos se
convierten en un obstculo para el progreso de las matemticas y otras disciplinas cientficas,
dando pie a las rupturas que ocurren con la Modernidad y donde las obras de Galileo y Newton
se presentan como hitos.
El sujeto de la conciencia, al reemplazar la figura divina a travs de la matematizacin
del conocimiento, ocupa el lugar del saber medieval. Esto lleva a un duro enfrentamiento entre
razn y fe que da comienzo al inexorable paso del Estado teolgico al Estado tecnocrtico y del
nico sujeto del medioevo (Dios), al sujeto de la modernidad (el sujeto de la razn). Para
Friedrich Nietzche, la ciencia pasa a ocupar el lugar de la religin, se vuelve el nuevo dolo,
donde la sociedad cientfica reemplaza a la iglesia. Dios ha muerto! exclamar, nosotros lo
matamos! Se pasa de la ciencia medieval, abstracta y especulativa, a la ciencia moderna, la
Galileana, que es objetiva y experimental (Cerdeiras 1992). En la modernidad, la ciencia pasa a
adjetivarse como ciencia particular o ciencia positiva en un proceso paulatino de abandono
de la filosofa. Esa bsqueda de autonoma encuentra su mayor respaldo en el Positivismo, que
llega a plantear la muerte de la propia filosofa, ya que al no tener ninguna posibilidad de
comprobacin es entendida como mera especulacin (Samaja 1993).

En resumen, se puede afirmar que Descartes propone y construye una totalidad y para
ello se basa en la razn, la que encuentra en las matemticas su principal soporte (Cerdeiras
1992). El sujeto, al autoproclamarse consciente se libera del objeto. En este proceso, nace el
concepto de hombre (se diferencia del conjunto al que perteneca). Entonces para recuperar el
objeto, el mismo hombre, establece, a manera de puente, el saber cientfico que constituir la
ciencia. En consecuencia, la razn es entendida como una, universal y necesaria, donde la
coherencia interna es su carcter dominante (Cerdeiras 1994) y en la que cualquier dualidad
ser visualizada como error (Bachelard 1991). Es esa historia de la razn como verdad y no
como conocimiento la que atraviesa el desarrollo del pensamiento humano de estos ltimos
cinco siglos. Esa historia de la razn fue til, en cuanto desarrollo tcnico-cientfico, ya que
permiti que ciencia y tcnica fueran cada vez ms integradas como fuerzas productivas. til a
la clase dominante, en cuanto concepcin del mundo que descalifica toda verdad que pretenda
ser producida por fuera del campo de la ciencia.
Los filsofos y cientficos de la Modernidad estaban seguros de estar construyendo un
saber libre de errores, sobre todo de aquellos producto de la subjetividad, ya que la ciencia era
entendida como neutra e inexpugnable a las subjetividades, y los conocimientos cientficos como
carentes de orgenes. Las consecuencias de esto son textos cientficos impersonales. No
escribe el hombre, sino el cientfico protegido por su propia comunidad, la cientfica. Deben
pasar 300 aos para que Freud, al plantear el tema del inconsciente, coloque la verdadera
dimensin del sujeto y haga trastabillar los argumentos de la ausencia del sujeto en el
conocimiento (Cerdeiras 1992; Luz 1997).
Los desarrollos realizados por Sigmund Freud ponen en crisis la concepcin del sujeto
cartesiano, al romper con la clsica concepcin de un uno racional y as desarrollar los planteos
del sujeto como un ente escindido (consciente-inconsciente) y por lo tanto soporte de la
estructura simblica, reconociendo que el bien no constituye necesariamente su leiv motiv
sino que la pulsin de muerte compite por la centralidad de las prcticas y discursos que lo
constituyen. Se plantea as que la cultura se desenvuelve sobre una falla estructural, lo que
evidencia la necesidad de otra teora del sujeto (Freud 1988).
Treinta aos despus de que Sigmund Freud desarrollara su teora del inconsciente,
Werner Heisenberg, clebre fsico alemn, demostr que en el mundo material, en el mbito
subatmico, el mero hecho de observar afectaba inevitablemente a lo observado. El sujeto deja
huellas en el objeto, se derrumba as la aparente objetividad y neutralidad del conocimiento.
En tanto, Edgar Morin sostendr una figura integradora, con distintas dimensiones del
sujeto, en la configuracin terica del Sujeto Complejo:

y cuando en la ruptura de los controles racionales, culturales, materiales hay

confusin entre lo objetivo y lo subjetivo, entre lo real y lo imaginario, cuando hay
hegemona de ilusiones, desmesura desencadenada, entonces el homo demens somete
al homo sapiens y subordina la inteligencia racional a servicio de sus monstruos [...]
pero quines somos nosotros, homines sapientes-dementes? Somos la extremidad de
un ala csmica impulsados en y por una aventura que nos supera. Estamos posedos por
los mitos, los dioses, las ideas, somos sonmbulos casi totales. Nuestro pensamiento
solo adquiere vida a la temperatura de su propia destruccin En nosotros est todo el
secreto del mundo pero lo ignoramos y nos es incomprensible tal vez sea el misterio del
misterio (citado en Grinberg 2002).
La cita anterior se ubica en las antpodas del sujeto cartesiano, y se ajusta a aquella
afirmacin de Nietzche de Humano, demasiado Humano, que lo lleva a denunciar y a romper
con el romanticismo de Wagner. Creo que pocas dudas quedan de cul concepcin del sujeto se
nos ayuda ms a poder entender, tanto a aquellos con quienes compartimos nuestros espacios
laborales, como a aquellos que son el destino de nuestras prcticas, como a nosotros mismos.
Sin embargo, puestos a pensar a los sujetos, los pensamos racionales y funcionales, cuando no
los cosificamos bajo la condicin de objetos. Por qu?
Al sujeto de la razn pura se lo concibe como abordando problemas en funcin de una
lgica lineal, donde el efecto reconoce una causa que erradicada, se supone, elimina el
problema. Ese sujeto piensa en trminos de causalidad. Es ello incorrecto? No, simplemente es
insuficiente para describir y entender, por ejemplo, la relacin del sujeto y las organizaciones.
Maturana y Varela (1984) proponen los sistemas autopoiticos como sistemas circulares,
recursivos, autoreferentes y paradjicos, en donde no se distingue el proceso de produccin del
producto y donde se realizan jugadas mediante las reglas del juego que cambian las propias
reglas del juego, es decir, hay circularidad. Siguiendo a Ibez, quien toma el concepto de
autopoiesis desarrollado por Maturana y Varela, entendemos tambin a los seres vivos y los
seres hablantes como paradjicos, porque se producen a s mismos, y porque resulta imposible
pensar sin pensar nuestro propio pensamiento. De ello resulta que solo el pensamiento
paradjico es verdadero pensamiento, donde todo lo dicho es dicho por alguien. As, el mundo
que yo construyo depende de mi capacidad de percepcin y de mi capacidad lingstica.
Entonces los seres vivientes construyen un mundo real, mientras los seres hablantes
construimos adems mundos imaginarios y simblicos, el mundo de los tres registros de Lacan
(Ibaez 1994; Spinelli & Testa 2005). Estas ideas lejos estn de ser dominantes en la
concepcin del sujeto y de las organizaciones de, al menos, el campo socio-sanitario. Veamos,
ahora otro falso supuesto, el de las organizaciones como una estructura piramidal.

La concepcin acerca de las organizaciones contina ligada a la ciberntica de primer

orden, donde un sujeto observa al objeto bajo una lgica de causa-efecto y donde la superacin
aparece en relacin exclusiva a la incorporacin de nuevos y ms conocimientos. Entendemos
que es necesario abordar las organizaciones desde el pensamiento de segundo orden, donde el
sujeto es parte del objeto y donde lo reflexivo, lo circular, lo autopoitico y la paradoja se
presentan como la nica posibilidad de superacin de la situacin. En esta lgica, ya no se trata
de ms y nuevos conocimientos sino de pensar las organizaciones de una manera diferente,
tratando de superar diseos que estructurados en funcin de una lgica lineal, buscan y
encuentran falsamente en la relacin causa-efecto explicaciones para procesos complejos.
Las organizaciones siguen atadas a sus viejos modelos organizativos que constituyen
parte del proceso de alienacin de los trabajadores y que supusieron como nica verdad de la
lgica organizacional, la estructura piramidal; la divisin del trabajo (algunos piensan mientras
otros trabajan); la comunicacin institucional como un hecho unidireccional (descendente); la
palabra solo aceptada en tanto palabra escrita; la apologa de las estructuras u organigramas
como solucin a los problemas; y as una cadena de ideas y normas propias de una lgica que
pretende un orden que aliena, no solo la vida de sus trabajadores, sino la misma institucin.
Pero qu alternativa queda? Dejar de entender las organizaciones como un producto
necesariamente racional, para pasar a entenderlas como un producto humano, y por lo tanto
hecho por humanos, que hacen del lenguaje una caracterstica central de su existencia. Ello no
significa mayor estabilidad ni una transicin tranquila y/o asegurada a mejores organizaciones.
Esta concepcin rompe con la idea racionalista y nos permite entenderlas como procesos de
construccin humana, donde el lenguaje, en su amplio sentido, y las conversaciones, son
constitutivas de las mismas, dado que son trabajadores que hacen cosas con palabras. De all la
propuesta de que una nueva institucionalidad debe incorporar necesariamente la necesidad de
liberar la palabra al interior de la organizacin de manera de re-construir conversaciones que
vayan armando esa red de compromisos y de libertades propias de sujetos no alienados que
encuentran en el trabajo, ya no su opresin, sino su liberacin. De esta manera podramos
responder el interrogante de Rozitchner (2003): de qu manera volver a recuperar ese poder
real que las instituciones al mismo tiempo que producen, expropian?
En la primera tesis sobre Feuerbach, escrita por Karl Marx en la primavera de 1845,
encontramos una clara reflexin sobre la cuestin de cmo se concibe la realidad y cmo l
entiende concebirla, y sobre la cual estamos sustentando la idea de la capacidad transformadora
del trabajo:
El defecto fundamental de todo el materialismo anterior incluido el de Feuerbach es
que slo concibe las cosas, la realidad, la sensoriedad, bajo la forma de objeto o de

contemplacin, pero no como actividad sensorial humana, no como prctica, no de un

modo subjetivo. De aqu que el lado activo fuese desarrollado por el idealismo, por
oposicin al materialismo, pero slo de un modo abstracto, ya que el idealismo,
naturalmente, no conoce la actividad real, sensorial, como tal. Feuerbach quiere objetos
sensoriales, realmente distintos de los objetos conceptuales; pero tampoco l concibe la
propia actividad humana como una actividad objetiva. Por eso, en la esencia del
cristianismo slo considera la actitud terica como la autnticamente humana, mientras
que concibe y fija la prctica slo en su forma suciamente judaica de manifestarse. Por
tanto, no comprende la importancia de la actuacin "revolucionaria", "prctico-crtica".
El concepto de Burocracia Profesional desarrollado por Henry Mintzberg (1991) resulta
muy adecuado para entender el funcionamiento de hospitales y universidades. Pero a su vez
resulta llamativo el desconocimiento sobre el mismo, existente en no pocos directivos e
integrantes de esas organizaciones, y que por el contrario, sostienen concepciones ligadas a
ideas tayloristas como si esas organizaciones fueran pudieran- ser dirigidas por un faran
desde una pirmide. Nada tan lejos de lo descripto por Mintzberg, quien se asombra por los
grados de autonoma de esos trabajadores que constituyen los ncleos operativos, al punto de
afirmar que hospitales y universidades son las organizaciones ms democrticas de la sociedad.
Dicha afirmacin la realiza en base a los altos niveles de autonoma que tienen esos trabajadores
en tanto trabajadores del conocimiento. O acaso un profesional en un consultorio, o un profesor
en un aula, no tienen grados de libertad impensados, comparados por ejemplo con un obrero
que est en un puesto de trabajo en una lnea de produccin?
Las falsas concepciones de la organizacin y del sujeto ya relatadas, se complementan
con la concepcin del trabajador como un trabajador manual, constituyendo as el tercer falso
supuesto. El pensar al trabajador de la salud como trabajador manual es una lgica heredada de
los principios tayloristas que lo supone como un objeto, en tanto ser, y como una pieza dentro
de la mquina organizacional, en tanto funcin. As para optimizar su trabajo se formula la idea
de un capataz que con un perfil bien definido tiene como objetivo asegurar patrones de
productividad. En esa lgica, el proceso de trabajo pasa a ser entendido como reducible a
normas, y por lo tanto no contempla la posibilidad del error, que es expulsado conceptualmente
y castigado operacionalmente. Esta concepcin del trabajador manual requiere de un alto valor
de la autoridad formal, es decir la idea de un faran, o su capataz. Pero el trabajador de las
organizaciones socio-sanitarias no es un trabajador manual sino un trabajador del conocimiento.
Por lo tanto, requiere otra lgica de su proceso de trabajo, ya que sus insumos, en general, no
se configuran como problemas simples, ni son repetitivos, sino que se presentan como
problemas complejos, y por lo tanto se requiere de un grado importante de autonoma
responsable, es decir una lgica de gestin basada en el vnculo y orientada a procesos y
resultados. Pero para ello es necesario buscar la innovacin y la creatividad en el trabajo,

10

aceptando al error como parte del aprendizaje y forma de expresin de lo nuevo. Todo ello lleva
a la necesidad de expandir los conocimientos en un proceso de aprender a aprender. Por lo tanto
el valor de la autoridad formal debiera ser casi inexistente y debiera tomar relevancia el poder
persuasivo de las conversaciones, en tanto ellas, a travs de los actos de habla, permiten hacer
cosas con palabras (Austin 2006; Searle 1990).
Los tres falsos supuestos desarrollados no estn en discusin y en general el conjunto de
trabajadores los da como verdaderos. Por qu el sujeto del desconocimiento acepta
desconocerlos? Porque tal como lo afirmaran Horkheimer y Adorno (1987), toda reificacin es
un olvido! Se ha cosificado el conocimiento. La razn instrumental sostiene la ilusin, desde
planteos tecnoburocrticos. El supuesto de objetividad opera desde lo acadmico, corporaciones
y/o organismos internacionales que se presentan como agentes neutros. Esos supuestos de
objetividad desplazan la reflexividad. En psicoanlisis se describe dicho mecanismo como negar
y negar que se niega. Carlos Matus dir no saben que no saben, y por lo tanto solo hacen lo
que saben (Matus 2007). Estas son circularidades viciosas.
Morin afirma que concebir la circularidad ya no como vicio sino como virtud, es abrir la
posibilidad de un mtodo que, al hacer interactuar los trminos que se remiten unos a otros, se
vuelve productivo. Y se pueden generar otras circularidades y en ese sentido, fecundar nuevas
interrelaciones (1994). Entrevemos la posibilidad de transformar los crculos viciosos en ciclos
virtuosos. La elucidacin (Castoriadis 2001) saber lo que se piensa y pensar lo que se hace
de cada trabajador sobre su proceso de trabajo, y del conjunto de los trabajadores y poblacin
sobre el sentido y significado de esas organizaciones pblicas, es parte esencial de esa
reflexividad que implica la posibilidad de recuperar el sentido del trabajo y de las organizaciones
a partir de las microprcticas.
Explicacin e interpretacin en la evaluacin
La evaluacin en salud, desde sus orgenes, est ligada a modelos explicativos, que
expresan la lgica desarrollada por el positivismo, que trat de extrapolar el mundo de las
ciencias naturales para el mundo de las ciencias sociales. Lo anterior es una clara expresin de
la Modernidad, donde como ya sealamos la ciencia deja de ser descriptiva para ser
explicativa, y en eso juega un rol central la matemtica, porque permite comenzar a explicar lo
que no se ve, lo que est ms all. La matemtica se reduce as a una expresin de la
aritmtica, y a veces de la geometra, perdiendo en ello la dimensin filosfica que aport su
propio desarrollo en tanto ciencia. Esto da lugar a una concepcin central hasta nuestros das
que parte de entender que la naturaleza tiene frmulas que la explican y donde los nmeros
aparecen como objetivos y por ende convencen y persuaden. Las consecuencias histricas de
estas concepciones, llevan a Max Horkheimer y Theodor Adorno a afirmar: todo lo que no se

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resuelve en nmeros, y en definitiva en lo uno, se convierte para el Iluminismo en apariencia; y

el positivismo moderno confina esto a la literatura (1987:20).
En ese contexto, la bsqueda de patrones de medicin dentro de lo socio-sanitario hace
de la cuantificacin un sinnimo de cientificidad, en tanto la clasificacin como la cuantificacin
confluyen en la construccin de un concepto de alto impacto en el imaginario social, lo normal. A
partir del siglo XVIII y principalmente en el XIX se instala de manera definitiva la idea de que los
procesos patolgicos solo difieren de los normales por aspectos cuantitativos (Canguilhem
1986). Esa negacin de lo cualitativo lleva a Canguilhem a sealar que la cantidad es la
cualidad negada, pero no la cualidad suprimida, negndose a aceptar que detrs de las
expresiones cuantitativas no exista lo cualitativo (1986). Esos procesos de cuantificacin y
clasificacin perdieron de vista lo que Gadamer recupera de un dilogo de Platn, El poltico,
donde se evidencia la diferencia entre lo medido (por un instrumento) y lo medido en el sentido
de lo mensurado, de lo apropiado. Tampoco hay reflexin acerca de cmo la medida (en cuanto
mtodo) termina por construir el objeto a travs de lo medido (Gadamer 1996). Lo anterior
puede observarse de manera clara en ciertos procesos de evaluacin donde los indicadores son
tomados como objetivos, olvidando que son variables seleccionadas por alguien.
Los modelos explicativos fueron entrando en crisis en diferentes campos de las ciencias y
por ende en lo socio-sanitario; as se logr que tomara relevancia una vieja discusin que tena
ya siglos y era la que traa la idea de la interpretacin frente a la explicacin. Esa crisis comienza
a ser evidente en distintos campos durante el siglo XX, pero se demora para ingresar a las
disciplinas del campo socio-sanitario, que an hoy suelen desconocer o descalificar los procesos
hermenuticos. El desarrollo de la evaluacin sustentado en procesos hermenuticos trata de
superar las limitaciones anteriores, o al menos eso pretende desde lo discursivo.
Para comprender lo hermenutico, debemos remontarnos al siglo XIX donde diversos
cientistas como Dilthey, Weber, Croce, Droysen, desarrollan estudios humansticos y sociales
que confrontan con el positivismo. Esa reaccin pas a denominarse hermenutica y a sostener
que explicar es objetivo de las ciencias naturales y que el propsito de la historia es comprender.
Si bien en sus orgenes se la vincul a lo psicolgico, en la actualidad, la hermenutica es
vinculada con la intencionalidad, que es de naturaleza ms semntica que psicolgica (se
comprenden los propsitos de un agente, el significado de un signo, el sentido de una
institucin). En ese desarrollo se debe reconocer la influencia de un discpulo de Heidegger:
Gadamer, quien coloca una nueva dimensin de la hermenutica que comienza a ser discutida
en la mitad del siglo XX, centrando la discusin en la ontologa y relegando los problemas
epistemolgicos que haban dominado, hasta entonces, las discusiones sobre la misma. En ello,
Gadamer desestima la importancia del mtodo y la posibilidad de hallar un concepto de
objetividad propio de las ciencias humanas. As, plantea que comprender no es un modo de

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conocer sino un modo de ser. Es decir que siempre hay una precomprensin en todo
conocimiento, de manera que todo lo que se presenta a la conciencia est de cierta manera
preconfigurado por las experiencias pasadas y las expectativas futuras, es decir que el proceso
est marcado por un nexo de sentidos. De all que Gadamer sostenga que toda experiencia
humana se caracteriza por su linguisticidad (nfasis en la herencia histrica y en las tradiciones
culturales). En ese sentido Heidegger desarrolla que el Dassein est situado en un mundo
interpretado, que precede a la interpretacin. Con ello desestima la idea de un sujeto separado
de un mundo objetivo y diferencia la idea de presencia con incomunicacin propia del objeto, de
los estados interpretativos que revelan el comprender como algo articulado al lenguaje. En
Gadamer hay una aproximacin a la tensin de la verdad en tanto producto del develamiento
(obras de arte) o del mtodo (ciencias naturales), y en ello Gadamer termina por valorizar el
encuentro abierto con el otro que tiene la potencialidad de transformar al sujeto (Minayo 1997;
Minayo & Deslandes 2002; Di Tella et al. 2001; Payne 2002).
Los desarrollos de la filosofa del lenguaje aplicados a las organizaciones, llevan a
Fernando Flores a afirmar que toda organizacin es una red de conversaciones (1989),
concepcin que no debiera ser novedad ya que se encuentra plasmada en la Biblia en la idea de
la Torre de Babel, pero s aparece como novedad en el mundo de las organizaciones. Flores,
compaero de Carlos Matus en el gabinete del presidente Salvador Allende, desarrolla en su idea
el poder transformador de los actos de habla tomando los desarrollos de Austin (2006) y Searle
(1990). Matus (1992) al conocer estos desarrollos reflexiona sobre lo ingenuo que eran al
evaluar el cumplimiento de los objetivos de un programa y desconocer las conversaciones de los
trabajadores y gestores que lo ejecutaban, ya que evaluar esas conversaciones permitira tener
informacin anticipada sobre la viabilidad del programa. Con el nfasis puesto en el desarrollo
del lenguaje nos alejamos de las lecturas formalistas que lo reducen a pura lgica, despojndolo
de las dimensiones sociolgicas que se encuentran en Austin (Bourdieu 1987), para compartir
tambin la idea de Ludwig Wittgenstein, quien lo postula como una red inagotable de juegos
(2006).
La hermenutica en el campo de la evaluacin pone en crisis los principios metodolgicos
fundantes de la evaluacin. As la lgica de indicadores vinculados a objetivos pierde centralidad
y resigna espacio para las dimensiones simblicas. Con relacin a esta cuestin, consideramos
til recuperar una discusin dada en el campo de la planificacin. All, Mario Testa reconoce sus
diferencias con la idea de Imagen Objetivo planteada por Carlos Matus en su desarrollo de la
Planificacin Estratgica Situacional (PES), y en contraposicin afirmar; no se trata de fijar
normas sino de desencadenar procesos (Testa 1993). Es posible pensar nuestras acciones sin
fijar objetivos?; cuando definimos objetivos, los cumplimos?; por qu entonces los fijamos?
Qu concepcin del sujeto y del trabajo opera en dicha lgica? Es indudable que la idea de
objetivos se liga a la idea de futuro, concepto central para la Modernidad, donde se lo presenta

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como punto de llegada y de concrecin de la totalidad. En todo ello debemos reconocer los
obstculos que operan en el sujeto epistemolgico de todo trabajador socio-sanitario, que
encuentra a estas propuestas como fciles de entender, pero difciles de implementar
(confundiendo tiempos tcnicos con tiempos culturales).
La complejidad del objeto salud incluyendo las organizaciones y los procesos de
trabajo exige reconocer y jerarquizar la hermenutica en todo proceso de evaluacin que
aborde bsicamente problemas complejos, sin que ello signifique negar los modelos explicativos
o la cuantificacin. O mejor an, la integracin de ambos en triangulaciones metodolgicas
(Samaja 1992; Minayo & Cruz Neto 1999; Minayo et al. 2005) que puedan superar el falso
dilema entre lo cuantitativo y lo cualitativo (Minayo & Snchez. 1993; Minayo & Deslandes 2002;
Minayo 2008); entre el explicar y el comprender (Ricur 2001). O el desarrollo de la
hermenutica dialctica propuesto por Cecilia Minayo et al. (2002) en tanto abordaje que
presupone subjetivar el objeto y objetivar el sujeto. No se trata de cambiar lo explicativo por
lo hermenutico, sino reconocerlo como parte central del proceso relacional de los trabajadores
en situacin, donde sus microprcticas tienen fuertes contenidos relacionados al lenguaje. El
desafo est en discutir e incluir la evaluacin en intensa relacin con los procesos de trabajo y
no como mero saber tcnico especializado. El dilema que se enfrenta es: o pensar al trabajador
de la salud en tanto funcin o en tanto poiesis. Si se evala para conocer, reconozcamos pues,
que conocer no es clasificar, es trabajar, dialogar, discutir, negociar, preguntar y preguntarse.
As, la evaluacin en salud, entendida como tcnica social pertenece a un marco referencial que
expresa una doble hermenutica, donde la captura de los significados son parte de la produccin
de la vida social de los actores y a su vez, ellos se reconstruyen en los esquemas tcnicosconceptuales (Giddens 1987). Aproximarnos a estas formas de comprensin de nuestros
procesos de trabajo y nuestras organizaciones sera un aporte muy significativo a un campo
Salud Pblica que ha discutido desde hace dcadas los lmites del modelo positivista, pero que
no siempre pudo, o supo, estar a la altura de las crticas con acciones de base emprica y donde
no pocas veces lo ideolgico avanz sobre lo metodolgico para sustentar opiniones que se
pretendan cientficas.
A manera de reflexin final
Hasta ahora, quizs hayamos construido en el lector la idea de que la resolucin del
planteo resulta necesaria pero tambin imposible. Y all, volvemos a Jess Ibez, quien seala,
que si algo resulta necesario pero a la vez imposible, hay que cambiar las reglas del juego
(1994), o si queremos ir ms atrs en el tiempo, podemos quedarnos en aquella frase del
maestro de Simn Bolivar, Simn Rodrguez: o inventamos o erramos (2004). La prdida de
certeza y la emergencia de la contradiccin, no son insumos que den sustento al sujeto
cartesiano. Pero si tratamos de inscribirlas en el marco de las propuestas del pensamiento

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complejo aparece un modo de pensarlas, ya que ste intenta asumir el desafo que le proponen
la incertidumbre y la contradiccin. Pero para ello, es menester cuestionar los principios del
conocimiento en que se funda el pensamiento, y por lo tanto el sujeto epistmico que opera en
cada trabajador de la salud y en el conjunto de los mismos. A diferencia del pensamiento
cartesiano, en donde la crisis asume una connotacin negativa y resulta necesaria su
superacin, el pensamiento complejo no exige pensar en trminos de superacin de la crisis,
propone convivir con la crisis y construir desde la crisis.
Esta construccin no la pensamos en trminos abstractos, sino ligada a la accin que se
expresa en el cotidiano de cada trabajador a travs de sus microprcticas y donde la evaluacin
debe ocupar un lugar relevante, a travs de Sistemas de Peticin y Rendicin de Cuentas
(Matus 2007a), relacionados con Procesos de Trabajo (Matus 2007a; Brisson & Spinelli 2005)
formulados a nivel individual y puestos en discusin a nivel grupal en asamblea en tanto
concepto pichoniano, en un proceso ascendente al interior de la organizacin que defina el
sentido y significado de la misma como un todo, en sus diferentes niveles organizativos, incluido
el individual (Campos 2002; Pichon-Rivire 1997). Esta dinmica la entendemos como central en
el proceso de reflexin acerca del significado y el sentido del proceso de trabajo en tanto
evaluacin de las microprcticas de trabajo y de la funcin social de esas organizaciones. En ello
volvemos al concepto de elucidacin que no es nada ms ni nada menos que un proceso
continuo y permanente de autoevaluacin, distinto a lo que generalmente conocemos, y de eso
se trata, de cambiar las prcticas para buscar otros impactos, en vez de andar buscando
adjetivos para sostener viejas o nuevas tcnicas.
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