MANU

AL DE
SEMIO
LOGA

Introduccin a la semiologa
La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades. Por
sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo:
dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de
la enfermedad (ejemplo: observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal,
auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis mitral).
Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas.
Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo.
Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica. En
un comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome sin
poder identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exmenes
o a la evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la enfermedad
propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden
presentarse con un sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia
subaracnodea pueden manifestarse con un sndrome menngeo. Indudablemente es
necesario aprender aspectos especficos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas.
El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y
finalmente llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados de
precisin:
a) Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca
b) Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral).
c) Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).
El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la base
de la forma de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse.
Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o enfermedades
que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al
diagnstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exmenes
complementarios para respaldar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas
planteadas.
Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la base
de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los
diagnsticos que le parecen ms probables.
En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la
informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la
informacin hasta quedar en condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms
probables.

Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga, y
su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y cmo
hacerlo. Es en esta interaccin con el paciente (la entrevista mdica propiamente tal), donde
se obtiene la informacin ms valiosa. Con esta informacin se confecciona la historia
clnica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr que conversar
con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento
que se obtiene mediante la entrevista mdica, se agrega la informacin que aporta el
examen fsico.
Para que no se escape informacin importante, existe una forma para desarrollar la historia
clnica y el examen fsico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuacin, partiendo
con la entrevista mdica.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

El Examen Fsico: tcnicas de exploracin.

Cmo se examina.

Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes

en el organismo.
Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos
lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato.
A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones
como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.
Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de sangre,
endoscopas, radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta un informacin valiosa,
en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.
Inspeccin.

Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por
primera vez. Al principio la atencin se centra en el aspecto general de la persona, su
actitud, cmo se desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el
primer contacto y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se
efecta el examen fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una
gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente ver. Es muy
posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes
aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se
hace solamente un examen fsico orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al
enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de
estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta
informacin, la conversacin la ampla y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo
acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay
sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena
iluminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz
solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se
pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.

Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la

ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que
est ampliamente descubierto para efectuar una buena observacin.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de
efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van
descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se
escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie.
En das helados, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.
Palpacin.

Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la
posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad
y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se
desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede
delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la
vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo
que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectan
frecuentemente en forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se
podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos;
para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc.
La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco
desencadenar dolor en forma innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn
bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce
dolor, si es una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas.
Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est
enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la
vasculatura est aumentada, etc.
El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la
mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin tiene
ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es conveniente
lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.

A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto,
es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo (y por lo
tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen grmenes de alta virulencia
y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las
medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones (lavado de manos, uso
de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante, es el lavado de las
manos.
Percusin.

Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que
son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia
o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms
agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido.
Depende de varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de
resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un
violn.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms
slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms profundas
habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes
ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En
general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad.
Tambin es importante comparar sectores homlogos (por ejemplo, un lado del trax con el
otro) y hacerlo con una tcnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos
distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un
ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y
tabiques. En las vias, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms
arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es opaco)
Tipos de sonidos.

Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de

los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms
opaco, ms mate; en el segundo, el ruido es ms sonoro. La consistencia de los tejidos
en el muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar, se refleja el contenido del
aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se
desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido

sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin, un pulmn de sonoridad

normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir
el trax sobre pulmn normal.
Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono
ms alto. Por ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o
cuando existe un neumotrax.
Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede
escuchar al percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas
despus de tomar una bebida gaseosa.
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por
ejemplo, se escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, o al
percutir sobre el muslo de una pierna. Una variante del ruido mate es la
matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o ms duro, que se escucha sobre
los derrames pleurales extensos.
Formas de percutir

Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta.

Percusin directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se
examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano,
haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar la
sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por
ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efecta una puopercusin sobre las fosas
lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puo).
Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo habitualmente el
dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos
sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presin con el dedo de modo que
quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin interfalngica distal. A este
dedo se le llama el plexmetro. Con la otra mano, y especficamente con la punta del dedo
medio (dedo percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la

articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un adecuado

adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la mueca y los golpes se generen
por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de mueca" es muy
importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en
forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de
90) y con la punta del dedo (conviene tener
la ua corta).
Con el entrenamiento se ir identificando el
tipo de ruido que se genera al percutir sobre
distintas superficies. Poco a poco, se va
adquiriendo una rutina respecto a la fuerza
que conviene aplicar con el dedo plexmetro
al apoyarlo, y con el dedo percutor, al
golpear.
Con ms experiencia es legtimo practicar
algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la
distal, en vez de la articulacin interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo
importante es dominar el mtodo de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusin
es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una
discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexmetro una
sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo. Esta
capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir
suavemente.

Auscultacin.
Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden
ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama
de sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar.
Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
Auscultacin directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del
paciente en la regin que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la
espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas
puede resultar ms complicado).

Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio.

Gracias a este instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y
resulta ms cmodo y eficiente.
Caractersticas del estetoscopio.

Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisin
del sonido y auriculares para escuchar.
La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos
de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto,
una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (por ejemplo, los ruidos que se
generan sobre la arteria braquial al medir la presin arterial). El tamao de la cpsula es
ms grande en los adultos que en los nios.
Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se est
usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los
ruidos del medio ambiente y transmitir slo los del paciente bajo el rea auscultada.
El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser de un grosor
adecuado para aislar los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40
cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces que
generen ruidos externos.
Los auriculares estn formados por un par de olivas y deben
sentirse cmodos una vez aplicados en los odos. Su
orientacin debe ser discretamente hacia delante de modo de
encajar bien siguiendo la direccin de los pabellones
auriculares. Las olivas conviene que sean de un material suave
y que se ajusten bien en los conductos auditivos externos. La
presin que ejercen las olivas sobre los odos debe ser
suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente,
pero no tan fuerte como para que despus de un rato
provoquen dolor.
Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardacos del
feto, que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el odo del
examinador se aplica en el extremo opuesto.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Pero tan importante
como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e interpretar los ruidos
(como se dice..., lo ms importante est entre una oliva y la otra).

Zonas de auscultacin

Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican ruidos

producidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el cierre de las vlvulas
aurculo-ventriculares o las sigmodeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las
vlvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia artica). En los pulmones se
escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la trquea y bronquios durante
la inspiracin (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero tambin es posible auscultar otros
ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.).
En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos
intestinales o ruidos hidro-areos) .
Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden
auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis de una arteria
cartida).
Una fstula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fstulas de
pacientes en hemodilisis).
Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor
le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a paso,
distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente concentrarse
primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y luego los
agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo
cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su
disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un
aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente.
En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos.
Precauciones Universales para prevenir infecciones.

Lavarse bien las manos. Se debe efectuar despus de examinar a

cada enfermo, y por lo tanto, siempre antes de examinar al paciente que
sigue. Se usa agua y jabn o una solucin desinfectante. Tambin puede
ser un gel de alcohol diseado para este fin. Si el examinador no se lava
las manos despus de examinar, puede ocurrir que l mismo se contagie
(por ejemplo, al haber examinado un enfermo con influenza) o que
transmita infecciones a otros enfermos (por ejemplo, traspasando un
estafilococo aureus de un enfermo a otro).

Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o

mascarilla, segn est indicado.

Precaucin para no contaminarse con sangre o secreciones. Es

necesario evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas; no
exponer la piel con heridas a secreciones de los enfermos; evitar
salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.

Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta

incmodo para el paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona
que tiene SIDA se hace en las mismas condiciones que otros pacientes,
sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que no se tenga heridas
en las manos. Al terminar, y como con todas las personas, se deben
lavar las manos

Preguntas y sugerencias:
1. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la
conversacin con el paciente.
2. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la
palpacin en forma integrada.
3. Qu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspeccin?
4. Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se
deben tener al efectuarla?
5. Cmo se efecta una percusin indirecta?
6. Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio?
7. Qu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?
8. Cul es la medida ms importante para prevenir la transmisin de
infecciones de un paciente a otro?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

Del Examen Fsico General

1. Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada.
Decbito dice relacin con la posicin acostada.

Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede
cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener
caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda.

Decbito lateral activo, si est sobre un costado.

Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la

enfermedad:

Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.

Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rgido,

inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades
superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.

Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su

brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en
semiflexin y pronacin (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en
extensin.

Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las
patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que los
pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.

Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos,

de modo que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de
edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.

Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus

piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecolgico.

2. Marcha o deambulacin

Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con
control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La persona se
desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que
presente algn grado de braceo, que no se desve en forma involuntaria del trayecto que
desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de
sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta
forma de deambular se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:

dolor.

problemas articulares.

debilidad muscular.

falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y

eventualmente lo repita si es necesario. Tambin se le puede solicitar que de unos pasos
apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se le pide que
camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los equilibristas sobre
una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los distintos
aspectos que van implcitos en el caminar: coordinacin, soltura o rigidez de los
movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separacin de los pies, equilibrio,
fuerzas, etc.
A continuacin se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas:
Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de efectuar una flexin
dorsal del pie por debilidad de los msculos tibiales anteriores y extensores de los dedos, la
persona debe levantar la pierna ms de lo normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar
la pierna, apoya primero la punta del pi y luego el resto de la planta. Se encuentra en
pacientes con polineuritis o polineuropatas perifricas. Esta forma de caminar tambin se
ha llamado marcha equina o steppage, por remedar el trote elegante de algunos caballos.

Marcha atxica o tabtica: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el

suelo como una forma de compensar. La coordinacin est alterada de modo que en
cada paso la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria y
luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una

manifestacin de una ataxia

sensorial que se da en pacientes con
trastornos propioceptivos
importantes.

Marcha cerebelosa: es otra forma

de ataxia y consiste en un
deambular vacilante, como lo que
se puede apreciar en una persona
ebria. Se encuentra en pacientes
con sndrome cerebeloso.

Marcha espstica: las piernas

permanecen juntas y rgidas debido
a una hipertona de tipo piramidal. Para avanzar, la persona efecta movimientos
alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con
enfermedades de la mdula espinal, asociadas a espasticidad.

Marcha del hemipljico: la extremidad inferior del lado pljico se encuentra

extendida y espstica; el pie est algo cado y desviado hacia medial (deformacin
equino-varo). La pierna comprometida avanza efectuando un semicrculo y en su
recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El brazo pljico permanece en
contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronacin. Cuando la otra
pierna avanza, slo lo hace hasta alcanzar la posicin de la pierna pljica, sin
avanzar ms all.

Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo
flectada hacia delante, movimientos rgidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes
con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede llevar a perder la
estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce como festinacino
marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen
dificultad para iniciar los primeros pasos.

3. Facies y expresin fisonmica.

Se refiere al aspecto o expresin de la cara.

A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente est sereno,
angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de aspectos.
La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una
determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:

Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, protrusin

del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua
grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de
hormona de crecimiento.

Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la piel se

aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y
lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada
por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un
exoftalmo (protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se
asocia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la
mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la
esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este
es el signo de Graefe.

Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro,

asociado a rasgos abotagados (viene de hinchazn), aspecto plido amarillento,
piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna
frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que
existe un dficit de hormona tiroidea.

Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis

aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto
(delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro.

Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin mongoloide

de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno
y carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y
macroglosia.

Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se

caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los
pacientes pestaean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva
por las comisuras labiales.

Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos

brillantes.

Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas
se presentan con una rubicundez ciantica.

4. Conciencia y estado psquico (Examen mental).

En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene
informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de
nimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluacin del estado mental de una
persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan distintos
aspectos: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la
situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite tambin formarse una
idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, su educacin, etc.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es
muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que
requieran conocimientos que nunca adquiri.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan:

1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la
capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en el
tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento de personas).

Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en qu

trabaja? con quin vive?...

Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao?

Qu da de la semana es hoy?...

Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En

su casa? Qu hospital es?...

Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est

presente un familiar: Quin es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se
pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o
desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.

Compromiso cuantitativo de conciencia:

Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en
lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estmulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es
necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde
hablarle a la persona (con voz normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo,
hasta estmulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos
pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el
esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos
mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de
conciencia:

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de

mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le
formulan.

Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o

hablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y
luego nuevamente sigue durmiendo.

Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de

despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente
y est algo desorientado (confuso). No muestra inters en el medio ambiente.

Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para

obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales
son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente.

Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta

etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos.
Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo,
reacciones de descerebracin). Los signos vitales se mantienen.

2) LENGUAJE

Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :

entender preguntas.

responder preguntas en forma atingente.

entender textos escritos

escribir un idea.

nombrar objetos que se le muestran.

Los hallazgos dependern del trastorno que exista.

Evaluacin del lenguaje.

Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra. Si se aprecia
un trastorno, podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con preguntas u rdenes simples,
como: Saque la lengua, Levante las manos, Cierre los ojos, etc. Si el paciente
responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una
respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano.
Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas dependern de la
ubicacin del dao cerebral. Puede ser:

afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del lenguaje

afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra,

pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin est
en la porcin posterior de la tercera circunvolucin frontal izquierda, reas
corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems
una hemipleja derecha.

afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le

dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr
entender ya que intercala parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con
distinto significado, aunque tengan algn parecido en la fontica), y termina siendo
una jerigonza. La lesin puede estar en la regin temporal posterior izquierda. Con
frecuencia, el paciente no presenta hemipleja.

No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las
palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una
incapacidad para escribir.

3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener nueva
informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos,

fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj,
etc. Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la
enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los
recientes.

Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da

(ojal que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera
inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qu hora
tena la entrevista mdica, en qu vehculo fue a la consulta, personas con las que
haya estado ese da.

Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan

al paciente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo
memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que
vuelva a mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la

concentracin estn comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:
- semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una
pera?).
- diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una
laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!).

Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:

- operaciones matemticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 7...).
- inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2 en 2, o desde 100,
saltndose 7 nmeros cada vez,... 100, 93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o, d, n, etc.).

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y

un lpiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o
que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibuj, como dos rombos
o crculos entrecruzados.
La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para seguir la
evolucin de encefalopatas metablicas como ocurre en cirrticos

descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos tambin son de

ms calidad.

5) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.

La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del
pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del
medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia,
como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.

Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su

situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de
reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su
memoria falla.

Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes.

Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su
estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversacin. A esto se
suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn grado de
compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos
externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o
alucinaciones, que sera la percepcin de estmulos externos sensoriales que no
existen (por ejemplo, siente que le estn hablando o ve objetos que en la realidad no
existen).
Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia alcohlica, o una
persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc.
Puede presentar agitacin.

Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de

su relacin con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del
pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo,
sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

6) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se
aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, etc.). Se captan
aspectos de su personalidad, su estado anmico, sus emociones, sentimientos, forma de
reaccionar, etc. A travs de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente est
angustiado o depresivo.

Ejemplos de trastornos del examen mental.

Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando

lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones
intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca
un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener
informacin nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El
comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede
llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo
la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar
en una afasia. El nimo es bastante plano y puede desarrollar una depresin. Los
procesos mentales se van empobreciendo.

Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En las noches

el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueo-vigilia se altera (tendencia a estar
despierto en la noche y dormir en el da). El nivel de atencin y la capacidad de
concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y
puede alternar a lo largo de las horas. El nimo tambin es fluctuante. El
pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente,
pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.

Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le interesaban, no

disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades
sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueo, siente poca energa, le cuesta
levantarse en las maanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta
concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est muy sensible,
pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene poco sentido, est
autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a
estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla ms constipacin.

Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromido cuantitativo de
conciencia, que ya fueron descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las
fobias sociales, los trastornos obsesivos compulsivo, etc.).
-episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que
existe

alternancia entre estados manacos y depresivos).

- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).

EVALUACIN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.

Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status
Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es un test que
se usa para evaluar la funcin cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores.
Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata,
Concentracin y Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de once
pruebas.

Mini Mental Test

A. Orientacin: (puntaje mximo: 10 puntos)

Puntuacin

Orientacin en el tiempo:
Qu fecha es hoy?

En qu mes estamos?

En qu ao estamos?

En qu estacin del ao estamos?

En qu estacin del ao estamos?

En qu pas estamos?

En qu ciudad estamos?

En qu provincia o regin estamos?

En qu lugar estamos? (casa, hospital, etc.)

En qu piso estamos?

Orientacin de lugar:

B. Registro de informacin o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al

paciente y pedirle que los repita:
Lpiz

Auto

Reloj

C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:

100 - 7 = 93

93 -7 = 86

86 - 7 = 79

79 - 7 = 72

72 - 7 = 65

Deletrear la palabra MUNDO al revs:

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuacin:

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre
Fijacin (B):
Lpiz

Auto

Reloj

Comprensin del lenguaje: Puntuacin:

Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)
Lpiz

Reloj

Solicitar al paciente que diga: (1 punto):

Ni s, ni no, ni pero
Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale que lea y
obedezca la instruccin: (1 punto)
El paciente cierra los ojos

Entregue al paciente una hoja de papel y dgale que siga las siguientes instrucciones: (3
puntos)
Tome el papel con la mano derecha

Doble el papel por la mitad

Coloque el papel sobre el escritorio

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y est
bien estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase
0
1
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se
entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable
Puntaje mximo:

Orientacin

10 puntos

Fijacin

Concentracin y clculo

Memoria

Comprensin de lenguaje

Total 30 putos
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre
24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su
puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar
este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel
cultural (en personas con menos educacin se bajan los lmites para considerar demencia).

Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:

Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de
compromiso de conciencia, basado en tres aspectos:
Compromiso motor:

Puntaje

obedece comando verbal

respuesta a dolor y localiza dolor

Flexin-retirada; movimiento sin control

Rigidez de decorticacin

Rigidez de descerebracin

Sin respuesta

Respuesta Verbal:

Orientado y conversa

Desorientado y conversa

Palabras inapropiadas

Sonidos incomprensibles

Sin respuesta

Apertura de ojos:
Apertura espontnea

Al comando verbal

Al dolor

Sin respuesta

1
Puntaje Mximo:

15

Glosario: alucinacin, afasia, coma, confusin, delirio, ilusin, lucidez, obnubilacin,

psicosis, sopor.
Preguntas:
1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental?
2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del
grado de alerta?
3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la
sensorial?
4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan?
5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?
7. Qu aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qu personas
conviene aplicar)
8. Cmo se efecta la prueba de Mini-mental?
9. En qu consiste la escala de Glasgow?
10. Qu caractersticas presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer?
11. Cundo plantea que un paciente est depresivo?

5-. Constitucin y estado nutritivo.

La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones,

pero en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos:

Constitucin mesomorfa o atltica: desarrollo armnico, proporcionado. Es una

persona de estatura media y complexin vigorosa.

Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: predomina un crecimiento en

altura, contextura delgada y extremidades largas.

Constitucin endomorfa o pcnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se evala el

desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la
piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los antebrazos,
etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. De
la relacin entre ambas se puede derivar la siguiente informacin:

Peso ideal para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe
tener una persona respecto a su talla. Esta informacin se deriv de estudios
poblacionales, en gran medida desarrollados por compaas de seguros, que
mostraron cul era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida.
Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y se
compara con su peso real. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona
debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso ideal. Cuando este
valor es superior a 20%, la persona est obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si
es inferior a 90% podra existir una desnutricin proteico-calrica (pero esto no se
aplica necesariamente a personas jvenes que por contextura y hbitos deportivos,
son delgadas). Los obesos mrbidos tienen ms del doble del peso ideal. El peso
debe medirse sin zapatos y con el mnimo de ropa. Un aspecto importante en la
confiabilidad de los datos obtenidos es la calibracin del instrumento usado para
pesar (balanza) y medir (escalmetro).

Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la
talla (en metros) elevada al cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2

Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden
haber pequeas diferencias segn la referencia empleada):

IMC

Estado Nutricional

20 - 25

Normal

25 - 28

Sobrepeso

> 28

Obeso

> 40

Obeso Mrbido

< 20

Delgado

Una aplicacin interesante de la frmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea
aproximada de cunto debera ser el peso mximo normal de una persona. Despejando la
frmula para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es 1,7
metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC mximo de normalidad), se
obtienen 72,2 kilos (peso mximo normal). Ahora si se usa la Tabla Peso Talla se puede
precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura.
Apndice:
Tabla Peso - Talla.
A) En Mujeres (peso en kg):
Talla

Contextura

(cm)

Pequea

Mediana

Grande

148

46,4 - 50,5

49,6 - 55,1

53,7 - 59,8

149

46,6 - 51,0

50,0 - 55,5

54,1 - 60,3

150

46,7 - 51,3

50,3 - 55,9

54,4 - 60,9

151

46,9 - 51,7

50,7 - 56,4

54,6 - 61,4

152

47,1 - 52,1

51,1 - 57,0

55,2 - 61,9

153

47,4 - 52,5

51,5 - 57,5

55,6 - 62,4

154

47,8 - 53,0

51,9 - 58,0

56,2 - 63,0

155

48,1 - 53,6

52,2 - 58,6

56,8 - 63,6

156

48,5 - 54,1

52,7 - 59,1

57,3 - 64,1

157

48,8 - 54,6

53,2 - 59,6

57,8 - 64,6

158

49,3 - 55,2

53,8 - 60,2

58,4 - 65,3

159

49,8 - 55,7

54,3 - 60,7

58,9 - 66,0

160

50,3 - 56,2

54,9 - 61,2

59,4 - 66,7

161

50,8 - 56,7

55,4 - 61,7

59,9 - 67,4

162

51,4 - 57,3

55,9 - 62,3

60,5 - 68,1

163

51,9 - 57,8

56,4 - 62,8

61,0 - 68,8

164

52,5 - 58,4

57,0 - 63,4

61,5 - 69,5

165

53,0 - 58,9

57,5 - 63,9

62,0 - 70,2

166

53,6 - 59,5

58,1 - 64,5

62,6 - 70,9

167

54,1 - 60,0

58,7 - 65,0

63,2 - 71,7

168

54,6 - 60,5

59,2 - 65,5

63,7 - 72,4

169

55,2 - 61,1

59,7 - 66,1

64,3 - 73,1

170

55,7 - 61,6

60,2 - 66,6

64,8 - 73,8

171

56,2 - 62,1

60,7 - 67,1

65,3 - 74,5

172

56,8 - 62,6

61,3 - 67,6

65,8 - 75,2

173

57,3 - 63,2

61,8 - 68,2

66,4 - 75,9

174

57,8 - 63,7

62,3 - 68,7

66,9 - 76,4

175

58,3 - 64,2

62,8 - 69,2

67,4 - 76,9

176

58,9 - 64,8

63,4 - 69,8

68,0 - 77,5

177

59,5 - 65,4

64,0 - 70,4

68,5 - 78,1

178

60,0 - 65,9

64,5 - 70,9

69,0 - 78,6

179

60,5 - 66,4

65,1 - 71,4

69,6 - 79,1

180

61,0 - 66,9

65,6 - 71,9

70,1 - 79,6

181

61,6 - 67,5

66,1 - 72,5

70,7 - 80,2

182

62,1 - 68,0

66,6 - 73,0

71,2 - 80,7

183

62,6 - 68,5

67,1 - 73,5

71,7 - 81,2

B) En Hombres (peso en kg):

Talla
(cm)

Contextura
Pequea

Mediana

Grande

158

58,3 - 61,0

59,6 - 64,2

62,8 - 68,3

159

58,6 - 61,3

59,9 - 64,5

63,1 - 68,8

160

59,0 - 61,7

60,3 - 64,9

63,5 - 69,4

161

59,3 - 62,0

60,6 - 65,2

63,8 - 69,9

162

59,7 - 62,4

61,0 - 65,6

64,2 - 70,5

163

60,0 - 62,7

61,3 - 66,0

64,5 - 71,1

164

60,4 - 63,1

61,7 - 66,5

64,9 - 71,8

165

60,8 - 63,5

62,1 - 67,0

65,3 - 72,5

166

61,1 - 63,8

62,4 - 67,6

65,6 - 73,2

167

61,5 - 64,2

62,8 - 68,2

66,0 - 74,0

168

61,8 - 64,6

63,2 - 68,7

66,4 - 74,7

169

62,2 - 65,2

63,8 - 69,3

67,0 - 75,4

170

62,5 - 65,7

64,3 - 69,8

67,5 - 76,1

171

62,9 - 66,2

64,8 - 70,3

68,0 - 76,8

172

63,2 - 66,7

65,4 - 70,8

68,5 - 77,5

173

63,6 - 67,3

65,9 - 71,4

69,1 - 78,2

174

63,9 - 67,8

66,4 - 71,9

69,6 - 78,9

175

64,3 - 68,3

66,9 - 72,4

70,1 - 79,6

176

64,7 - 68,9

67,5 - 73,0

70,7 - 80,3

177

65,0 - 69,5

68,1 - 73,5

71,3 - 81,0

178

65,4 - 70,0

68,6 - 74,0

71,8 - 81,8

179

65,7 - 70,5

69,2 - 74,6

72,3 - 82,5

180

66,1 - 71,0

69,7 - 75,1

72,8 - 83,3

181

66,6 - 71,6

70,2 - 75,8

73,4 - 84,0

182

67,1 - 72,1

70,7 - 76,5

73,9 - 84,7

183

67,7 - 72,7

71,3 - 77,2

74,5 - 85,4

184

68,2 - 73,4

71,8 - 77,9

75,2 - 86,1

185

68,7 - 74,1

72,4 - 78,6

75,9 - 86,8

186

69,2 - 74,8

73,0 - 79,3

76,6 - 87,6

187

69,8 - 75,5

73,7 - 80,0

77,3 - 88,5

188

70,3 - 76,2

74,4 - 80,7

78,0 - 89,4

189

70,9 - 76,9

74,9 - 81,5

78,7 - 90,3

190

71,4 - 77,6

75,4 - 82,2

79,4 - 91,2

191

72,1 - 78,4

76,1 - 83,0

80,3 - 92,1

192

72,8 - 79,1

76,8 - 83,9

81,2 - 93,0

193

73,5 - 79,8

77,6 - 84,8

82,1 - 93,9

Referencia: Tablas de la Metropolitan Life Insurance 1999, segn contextura y edades

entre 25 y 59 aos. El peso se expresa en kilos (estando las personas con ropa que en
promedio pesaba 2,3 kg en hombres y 1,4 kg en mujeres). La talla se obtuvo estando las
personas con zapatos (lo que contribua en 2,5 cm, a nivel del taln). Build Study, 1979.
Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of America, 1980.
(http://www.bcbst.com/MPManual/HW.htm).
Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso ideal sera
necesario ubicar el punto medio del rango que se expresa en cada categora. Por ejemplo,
en un hombre de contextura mediana, que mide 1,80 m, y pesa 80 kg, segn la tabla el
rango aceptable de peso es entre 69,7 75,1 kg, siendo el punto medio 72,4 kg. Por lo

tanto, tendra 10,5% ms de peso y estara comenzando a tener sobrepeso. Si la contextura

no se precisa, convendra usar como referencia la mediana.
Como se ve, todo esto tiene aproximaciones que conviene tener en cuenta: el rango de
edad de las personas que fueron estudiadas, que se trata de una poblacin norteamericana,
que se midieron con ropa y zapatos, que frecuentemente no se precisa la contextura, etc. En
todo caso es una ayuda, y sirve para ratificar los que uno aprecia con la vista: que los
gordos se ven gordos y los flacos se van flacos. En qu magnitud? Las tablas lo precisan
mejor.
Glosario: constitucin atltica, astnica o pcnica, tabla peso/talla, ndice de masa corporal

Preguntas:
1) Cmo se aplican las tablas de peso/talla en adultos?
2) Cmo se calcula el ndice de masa corporal?
3) Cmo se calcula el peso mximo normal respecto a la altura (talla) de una persona,
basndose en el ndice de masa corporal?
4) Qu caractersticas tiene la constitucin o hbito astnico?

6. Piel y anexos de la piel.

La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar
los siguientes aspectos:

Color.

Humedad y untuosidad.

Turgor y elasticidad.

Temperatura.

Lesiones (primarias y secundarias).

Anexos de la piel: pelos y uas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

Color.

La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.

La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza, la

herencia y la exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del

cuerpo exista una mayor pigmentacin, como en pezones, genitales

externos o alrededor de orificios naturales.

Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno es

generalizado, da lugar al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las
cicatrices tambin pueden presentarse descoloridas.

El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la riqueza

de capilares sanguneos, lo bien o mal perfundida que est la piel, el
nivel de vasoconstriccin o vasodilatacin, si el paciente tiene anemia o
tiene exceso de glbulos rojos (poliglobulia), si la sangre est bien
oxigenada o desaturada.

Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstriccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxgeno),
rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian
mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las
mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de
hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a
hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales,
orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a ambiente
fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las orejas y las
manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis por falta de
perfusin. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstriccin cutnea,
la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.

Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es

posible detectar ictericia. En la esclera es dnde ms fcilmente se
detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces
amarillentas de las lmparas dificultan su apreciacin).

-carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la

piel. Esto se observa en bebs que reciben mucho jugo de zanahoria.

Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:

-hemocromatosis (existen depsitos aumentados de fierro).
-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
-cirrosis heptica.
-insuficiencia renal crnica.

Cambios localizados de pigmentacin:

-hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: por roces (por ejemplo,
en el cuello) o traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a
constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente a
braceros adquieren una pigmentacin reticulada en las piernas (a veces,
denominada en forma popular como cabritillas).

-hipopigmentacin (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de

pigmento melnico).
-cambios de coloracin en las mejillas:
- cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas veces
tambin de la frente o el resto de la cara. Se ve en relacin a embarazos
o la ingesta de estrgenos.
- Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes con
lupus eritematoso sistmico.
- Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en pacientes
con estenosis mitral cerrada.
- Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin
rosada de la nariz y las mejillas.
Humedad y untuosidad.

Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de

las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado
neurovegetativo.

Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto

de las glndulas sebceas.

Turgor y elasticidad.

Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel

(por ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavcula). Se relaciona con la
hidratacin de la persona y por lo tanto disminuye en personas
deshidratadas (pero tambin disminuye con los aos).

Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al

soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elstico. Es mxima en
los bebs y est muy disminuida en los ancianos.

Temperatura.

Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un

sector determinado:
- fiebre: aumento sistmico de la temperatura, sobre 37 C.
- hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de
normalidad (habitualmente bajo 36 C o 35 C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.
- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales
(por ejemplo, mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia
localizada).
Lesiones cutneas.

Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los
siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas,
vesculas, etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
- nicas o mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por
igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas
(que afectan todo el
cuerpo, como la varicela o peste cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen,
como el sarampin) o centrfuga (predominan en las extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el
escote, las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)

1. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un

aspecto cartogrfico, como ocurre en el exantema morbiliforme del
sarampin).
2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de
quemazn, como en el herpes zoster).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad
que aparece mientras se est tomando tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario
precisar las facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: pie
de atleta), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.: infeccin de la
barba por estafilococos), hbitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones
sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutnea migrans),
contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.: contacto con productos
qumicos), etc.

Clasificacin de las lesiones.

Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestacin de la
enfermedad cutnea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en
su aspecto (ej.: mculas, ppulas, vesculas).
Para ver imgenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por
especialistas del Departamento de Dermatologa de la Escuela de Medicina de la
Universidad Catlica de Chile:
http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0.htm
l.
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.: costras,
cicatrices).
Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en forma
difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampin; exantema de la
varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.

Descripcin de las principales lesiones cutneas que es

posible encontrar:
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un aumento
de la perfusin. Al aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a blanquearse al exprimir
los vasos sanguneos y luego, al soltar la presin, el rea se reperfunde.

Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin. El

color depender del mecanismo involucrado: depsito de hemoglobina (caf-amarillento),
depsito de melanina (caf-negruzco, azulado), por vasodilatacin (enrojecido), por dficit
de pigmento melnico (blanquecino).
Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda,
pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).
Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente
a una ppula, pero mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o
maligna.
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm,
con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1
cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico.
Pstula. Es una vescula con material purulento.
Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin
en s misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas
Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al
sanar, no deja cicatriz
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la
dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama fisura. Si
la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.
Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o
serosos).
Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel. Puede
ser atrfica o hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrfica.

Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy

pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es caracterstica de las urticarias.
Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como
consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden
verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas lneas tortuosas,
pero, a veces, adquieren una ordenacin circular como rayos de bicicleta alrededor de un
vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o araas
vasculares. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presin se vuelven a
llenar de sangre desde el centro hacia la periferia.
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por ejemplo,
debido a un golpe lineal).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de pigmento
melnico.

Anexos de la piel: pelos y uas.

Pelos.
La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.
Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan a
continuacin.

Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo,

especialmente en las regiones fronto-parietales.

Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado
de extensin. Puede ser difusa o ms localizada, como ocurre en la
alopeca areata (en la que se encuentran reas redondas en las que se
ha perdido el pelo). Puede deberse a factores psicgenos, quimioterapia,
infecciones (ej: tias), radioterapia, etc.

Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se

nota en la regin del labio superior, barba, pecho y espalda).

Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos
signos son importantes en clnica.

Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange

distal est engrosada y la ua toma la forma de un vidrio de reloj. Puede
ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre as) o ser una
condicin adquirida. En este caso cabe pensar en patologas que se
pueden asociar a dedo hipocrtico:
-

cncer pulmonar.
fibrosis pulmonar.
cardiopatas cianticas.
bronquiectasias.
endocarditis bacterianas.
cirrosis heptica.
enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha

descrito en anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar.
Puede ser tambin una condicin natural.

Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal

pequeas depresiones, como si hubiera sido picoteada.

Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se

adelgaza la ua y posteriormente se ve un surco transversal en ella.

Lechos ungueales plidos. En anemia.

Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala

perfusin.

Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base

de la ua (hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel
alrededor de la ua es hiperpigmentada.

Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el

sentido longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a
traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.

Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.

Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mcula, ppula, ndulo,

vescula, ampolla, bula, pstula, placa, escama, erosin, roncha, liquenificacin,
telangiectasia, araas vasculares, petequias, equmosis, vbice, eflide, alopeca,
hirsutismo, acropaquia, coiloniquia.

Preguntas:
1. Cmo define las lesiones cutneas elementales (o primarias) y las
secundarias?
2. En qu aspectos se fija para caracterizar un exantema?
3. Qu cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen
fsico?
4. Defina lo que es: ppula, vescula, ampolla, pstula, mcula,
telangiectasia aracneiforme.
5. En qu enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo
digital?

7. SISTEMA LINFTICO
Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la
circulacin venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la
linfa es bastante ms lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfticos
que tienen una importante funcin inmunolgica.
Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos
territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales, regiones
inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayora no son palpables. En regiones
inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.:
enfermedad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la
vecindad (ej.: una infeccin en la mano, un melanoma que da metstasis al grupo
ganglionar vecino).
Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:

cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).

cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios

supraclaviculares).

axilas

regiones inguinales

En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.:

epitrocleares en el codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios
anormales (adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una enfermedad sistmica o a
procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).
A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas:

en regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular (ej.: conjuntivitis viral

intensa)

retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros.

occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubola

tiene alguna preferencia por presentar adenopatas cervicales y tambin occipitales.

submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metstasis de

tumores del piso de la boca.

cadenas cervicales: metstasis de tumores farngeos, compromiso de tipo

tuberculoso (escrfula), enfermedad de Hodgkin (linfoma), infecciones virales
(mononucleosis infecciosa, infeccin por VIH, sarampin, etc).

supraclaviculares: metstasis de tumores dentro del trax, linfoma, metstasis de

cncer de mama (que tambin compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A
veces, el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.: adenopata en el
espacio supraclavicular izquierdo que deriva de un cncer gstrico: signo de
Troisier).

axila: metstasis de cncer de mama, metstasis de un melanoma en el brazo,

infecciones locales (ej.: de glndulas sudorparas o sebceas) o de la extremidad
superior.

regiones inguinales: infecciones o metstasis provenientes de lesiones de la

extremidad inferior o genitales externos.

Entre las enfermedades que ms frecuentemente se relacionan con adenopatas, destacan:

infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr,

infeccin por citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan
adenopatas en cadenas cervicales, pero tambin pueden afectar otros territorios
ganglionares.

enfermedad de Hodgkin: tiene especial predileccin por ganglios cervicales y

supraclaviculares.

escrfula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del

cuello.

cncer de mama con metstasis axilares.

melanoma: da metstasis en regin inguinal (si la lesin primaria est en el pie) o

en la axila (si est en el brazo), pero tambin puede darlas a distancia. Adems de
estos ejemplos, se pueden encontrar adenopatas en muchas otras situaciones:
enfermedades inmunolgicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatas:

1. Regiones del cuerpo comprometidas
2. Tamao y nmero
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elstica; los
tumores metastsicos pueden conferir una estructura ms dura; los procesos
infecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia
ms blanda.
4. Sensibilidad a la palpacin
5. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir (ej., en
el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusin de
varios ganglios).

6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a

planos profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un tumor, una
infeccin.
Glosario: adenopata, signo de Troisier, escrfula

Preguntas:
1. Qu aspectos identifica cuando encuentra adenopatas al examen fsico?
2. Qu compromiso ganglionar se encuentra en un cncer de mamas?
3. Qu adenopata se podra encontrar al examen fsico en un cncer gstrico?
4. Que grupos ganglionares se comprometen con ms frecuencia en la rubola?
5. Qu ganglios se comprometen con ms frecuencia en una escrfula?

8. PULSO ARTERIAL.
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso
se ver ms adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de
sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda
de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la
distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar
perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los
siguientes:

pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al borde

anterior del msculo esternocleidomastodeo. En las personas mayores no conviene
presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda
desprenderse una placa de ateroma.

pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior
del msculo pectoral mayor.

pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se
conoce tambin como pulso humeral.

pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn
del msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio.

pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.

pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el

paciente en decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin
bimanual.

pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo
mayor. Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos,
puede facilitar ubicar el pulso

pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.

Pulso Poplteo

Pulso Pedio

Pulso Tibial Posterior

En la prctica clnica, el pulso radial es el que ms se palpa para identificar las

caractersticas del pulso. En algunos casos, especialmente si la presin arterial est baja, se
recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotdeo o el femoral.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:

la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente.

Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej.,
en el pulso dcroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase
descendente).

la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar:
- normal
- aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis artica)

Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:
- rpida (p.ej., en el pulso cler de la insuficiencia artica)
- lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su poca
amplitud, y tardus, por su ascenso lento).

la frecuencia de los latidos. Puede ser:

- normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)

- taquicardia: > 90 lpm

- bradicardia: < 60 lpm

la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es

irregular, constituye una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno
de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas
variaciones que se producen con la respiracin.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:

pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el

primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido
corresponde a un extrasstole).

pulso cler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se encuentra

principalmente en insuficiencias de la vlvula artica, de magnitud importante. Una
maniobra que sirve para reconocer esta condicin es levantar el antebrazo del
paciente sobre el nivel del corazn, palpando el antebrazo, cerca de la mueca, con
todos los dedos de la mano: el pulso se hace an ms notorio (pulso en martillo de
agua; pulso de Corrigan).

pulso dcroto. Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se ha

descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la prctica clnica, es casi imposible
de palpar.

pulso filiforme. Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en

pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia

como en la amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin auricular.

arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca

durante la inspiracin. Es ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se
considera un fenmeno normal. Arritmia Completa

pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial durante la

inspiracin junto con una ingurgitacin de las venas yugulares. Se puede captar
palpando el pulso radial mientras el paciente efecta una inspiracin profunda (el
pulso se palpa en ese momento ms dbil) o usando un esfigmomanmetro (es
significativo si ocurre una disminucin de la presin sistlica sobre 10 mm de Hg o
sobre el 10% del valor habitual). Esta situacin se encuentra en taponamientos
cardacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas

condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazn), un enfisema

importante o embolas pulmonares masivas.

pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca amplitud, y

tardus, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas
(es una condicin bastante difcil de captar)

pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de

amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo
regular. Se ve en insuficiencias cardacas muy avanzadas

Arritmia Completa

Representacin grfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que
se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un
esquema lineal. La escala usada es la siguiente:
No se palpan

(-)

Se palpan disminuidos

(+)

Se palpan normales

(++)

Se palpan aumentados

(+++)

Se palpan muy aumentados

(++++)

Representacin de los pulsos en un paciente que tiene mala circulacin en la

pierna izquierda:
Mediante un esquema:

Pulso
carotdeo

Pulso
Braquial

Pulso
Radial

Pulso
Femoral

Pulso
Poplteo

Pulso Tibial Pulso

Posterior Pedio

Derecha

++

++

++

++

++

++

++

Izquierda

++

++

++

++

(-)

(-)

Con un dibujo:

Auscultacin de los pulsos:

Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a
turbulencias que se generan en relacin a estenosis de la arteria.
En la regin del cuello, sobre el recorrido de las arterias cartidas, se pueden auscultar dos
tipos de soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la
vlvula artica del corazn. Por debajo del ngulo de la mandbula, donde la cartida se
bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las
arterias. Si los soplos son intensos, a veces esta distincin no es tan clara.
Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio,
al lado de la lnea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado
del corazn. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias
femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal.

Preguntas.
1. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?
2. Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
3. Qu caractersticas tiene el pulso cler?
4. A qu se le llama arritmia completa y a qu se debe ms frecuentemente?

Otras imgenes:

Pulso Paradjico

Arritmia Respiratoria

Pulso Bigeminado
9. RESPIRACIN.

En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para
esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin
inspiracin : espiracin = 5 : 6).

Frecuencia respiratoria:

frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones

por minuto. Los recin nacidos y los nios presentan frecuencias
respiratorias ms elevadas.

taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).

bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).

Caractersticas de la respiracin normal. En la inspiracin, entra aire a los pulmones (al

expandirse el trax y bajar el diafragma), y en la espiracin, sale el aire (al volver el trax a
su posicin inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la espiracin,
comprime las vsceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al
mirar cmo una persona respira, se note que su trax se expande y que su abdomen
protruye un poco (respiracin costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en
mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser ms notoria la expansin del trax
(respiracin de predominio costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el trax,
podra presentar una respiracin de predominio abdominal.
Alteraciones de la respiracin:

respiracin paradjica. Es manifestacin de una insuficiencia

respiratoria, con fatiga muscular e incapacidad del diafragma para
contraerse. En estos casos, el paciente respira ayudndose con la
musculatura intercostal y los msculos respiratorios accesorios. El
accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decbito
dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma est
funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se est
contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia
arriba por la presin negativa que se genera en el interior del trax).

obstruccin bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiracin

prolongada debido a una obstruccin difusa de las vas areas
(bronquios pequeos y medianos). Tambin se tiende a atrapar aire en el
trax, el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis asmticas o
limitacin crnica del flujo areo presentan esta condicin.

obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea).

La inspiracin se efecta con dificultad por la resistencia al paso del aire.
Se produce una presin intratorcica negativa aumentada y esto lleva a
una retraccin de los espacios supraclaviculares, intercostales y
subcostales. Este fenmeno se conoce como tiraje. Tambin se produce
un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se
conoce como cornaje o estridor.

Otros aspectos que conviene observar en relacin a la respiracin:

cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia

generalizada)

hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se

present en la seccin de anexos de la piel)

aleteo nasal: es ms notorio en nios con insuficiencia respiratoria

si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin

para aumentar la presin intratorcica y evitar el colapso de la va
respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).

Tipos de respiracin:

hiperpnea o hiperventilacin. Se caracteriza porque la amplitud y la

frecuencia estn aumentadas.

respiracin de Kussmaul. Es una forma de hiperventilacin acentuada

que se da en pacientes con acidosis metablica (ej.: cetoacidosis
diabtica, insuficiencia renal crnica descompensada).

respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque despus de

apneas de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin
va aumentando progresivamente y, despus de llegar a un mximo,
disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Esta secuencia se
repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas
lesiones del sistema nervioso central.

respiracin de Biot. Respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero

interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms
extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama
respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del
sistema nervioso central.

Glosario: taquipnea, bradipnea, respiracin paradjica, tiraje, cornaje o estridor,

acropaquia o hipocratismo digital, hiperpnea, respiracin de Kussmaul, respiracin de
Cheyne-Stokes.
Preguntas:
1. Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos?
2. Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes?
3. Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en
fatiga respiratoria?
4. Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa?
5. A qu se llama cornaje o estridor?
6. En qu casos se observa una espiracin prolongada?

10. TEMPERATURA.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango
estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la
temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la
madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano. La temperatura que se registra en la
axila, oscila en el paciente sano entre 36,2C y 37C.
Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las
axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a
la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden
de 0,3C a 0,5C).
Lugar del registro

Lmite de lo normal

Boca

hasta 37,3 C

Axila

hasta 37,0 C

Ingle

hasta 37 C

Recto

hasta 37,6 C

Cualquier aumento por sobre los lmites normales, se considera fiebre.

Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la
posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).

El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37C. La
respiracin tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se
habla de una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas, como la fiebre
tifoidea).
Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancianos y
los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un
cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termmetros que usan las propiedades expansivas del
mercurio con el calor, o de tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Es
importante que la punta del instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y es
necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura.
Se considera que una persona presenta:

un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 C.

hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0C.

hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41C.

Sndrome febril: es un conjunto de sntomas y signos (a diferencia de tener solamente

tener la temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias),
anorexia y cefalea. Al examen fsico se detecta una temperatura elevada, piel ms caliente,
facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El
paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada.
No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril. Esto hace que algunas
temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relacin con la causa por la
cual la temperatura est elevada.
Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede
ser bastante diferente. En lo fundamental, destacan:

infecciones: son las ms frecuentes y, en general, se presentan con los malestares

propios del sndrome febril.

enfermedades neoplsicas: linfomas, leucemias, carcinoma de clulas renales, etc.

enfermedades inmunolgicas y del colgeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre

por drogas, etc.

Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la
temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estn
interferidas por accin de antipirticos y tratamientos.

Curvas febriles: se refiere a

la evolucin de la
temperatura en el tiempo.
Segn esto, se distingue:

Curva hctica o sptica: se

caracteriza por pick
febriles que pueden sobrepasar los 39C y generalmente, son antecedidos por
calofros. Es frecuente que cuando la temperatura baja se produzca una gran
sudoracin (diaforesis), especialmente si se han usado antipirticos.

Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el da, pero luego desciende a

niveles normales.

Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el da, pero no alcanza

niveles normales. Si las variaciones son menores de 1 C se llamara fiebre
continua.

Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos das y luego la

temperatura se normaliza para volver a elevarse unos das despus.

Fiebre de origen desconocido: se usa este trmino cuando una persona evoluciona
con fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a
pesar de un estudio bastante extenso. Estas situaciones obligan a considerar
diagnsticos que puede evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o
considerar infecciones por grmenes difciles de aislar.

Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al
mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin
secundaria (ej., conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El
mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar l mismo la
temperatura o delegar en personal de confianza.

Glosario: sndrome febril, fiebre hctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia,
hipertermia, hipotermia, evolucin subfebril, diaforesis, bradicardia relativa.

Preguntas.

Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?

Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril?
Qu es una fiebre hctica?
Qu es una fiebre facticia?
Qu se considera una fiebre de origen desconocido?
Cules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas elevadas?
Cules son las principales manifestaciones del sndrome febril?

11. PRESIN ARTERIAL

La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared de las
arterias. Depende de los siguientes factores:
1. Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada
por el sistema nervioso autonmico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
Se distingue una presin sistlica y otra diastlica. La presin sistlica es la presin
mxima que se alcanza en el sstole. Esta depende fundamentalmente del dbito sistlico, la
volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presin diastlica es la
mnima presin de la sangre contra las arterias y ocurre durante el distole. Depende
fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica.
La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica.
La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen
son las emociones, la actividad fsica, la presencia de dolor, estimulantes como el caf,
tabaco, algunas drogas, etc.
Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un esfigmomanmetro. Los
ms usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer
presin alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presin.
Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin. Los aneroides,
que registran la presin mediante un reloj, son ms livianos y fciles de transportar, pero
con el tiempo se pueden descalibrar.
La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado,
cmodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido caf o

haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medicin se efecta al final

del examen fsico, momento en que el paciente debiera estar ms relajado. Si se sospecha
que puede existir una diferencia en la medicin de uno y otro lado, conviene efectuar la
medicin en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la
posibilidad de ortostatismo (cuando la presin baja al ponerse la persona de pie), la
medicin se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o sentado, con los
pies colgando). En algunos casos, es til medir la presin tanto en las extremidades
superiores como en las inferiores. Normalmente la presin en las piernas es un poco mayor
que en los brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis muy
avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo
(el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado
y no suelto (ya que esto ltimo favorecera lecturas falsamente elevadas). El brazo debe
estar desnudo, sin ropas que interfieran la colocacin del manguito. Conviene que el brazo
est apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma
debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella est sobre la arteria braquial.
Adems, el manguito debe quedar a la altura del corazn. Si se ubica ms abajo, se
registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con ms frecuencia cuando
se usan manmetros digitales que comprimen la mueca y no se tiene el cuidado que el
manguito est a la altura del corazn durante la medicin).
Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa
el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms y luego de desinfla el
manguito lentamente. La presin en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso,
corresponde a la presin sistlica (por mtodo palpatorio).
Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin tener que inflar
el manguito ms de los necesario.
Registro de la Presin Arterial:
Colacin del manguito

Esquema: Manometro de Presin

Presin sistlica (mediante el mtodo auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito,

pero en esta ocasin se ubica la cpsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre
el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco ms arriba de
la presin sistlica obtenida por el mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente. La
presin en que se comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazn
corresponde a la presin sistlica obtenida por el mtodo auscultatorio.
Tanto el registro obtenido por el mtodo palpatorio como por el auscultatorio deben ser
parecidos. De no ser as, se registra como presin sistlica, el valor ms elevado.
Presin diastlica: Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se sigue
desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la
presin diastlica. En ocasiones, primero los ruidos se atenan y luego desaparecen. En
general se considera como la presin diastlica el momento en que los ruidos desaparecen.
Si ocurre que los ruidos se atenan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el
manguito desinflado, la presin diastlica corresponde al momento en que los ruidos se
atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenan los
ruidos y cuando desaparecen.
La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por ejemplo, una
presin de 120/80 mm de Hg, significa que la sistlica es de 120 mm Hg y la diastlica de
80 mm Hg. Adems del registro numrico, se debe especificar en qu parte del cuerpo se
tom la presin y en qu posicin estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg
significara que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron
de escuchar, siendo este ltimo valor la presin diastlica.

Agujero auscultatorio de Korotkoff.

Cuando se toma la presin con el mtodo auscultatorio puede ocurrir que despus de haber
escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica), se presenta una fase de silencio y
luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente
(presin diastlica). Ese perodo de silencio se llama el agujero auscultatorio de
Korotkoff. La existencia de este fenmeno hace aconsejable haber determinado primero la
presin sistlica con el mtodo palpatorio, ya que podra ocurrir que si slo se usa el
mtodo auscultatorio y no se sube suficientemente la presin del manguito, se puede tomar
como la presin sistlica el momento que viene a continuacin del agujero auscultatorio de
Korotkoff y haber errado la verdadera presin sistlica.
Si se mide la presin directamente con el mtodo auscultatorio, sin efectuar primero el
procedimiento palpatorio, podra ocurrir:

que el manguito se infle ms que lo necesario con la consecuente molestia para el

paciente

que se registre mal la presin sistlica en el caso que no se hubiera inflado

suficientemente el

manguito y se hubiera cado en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las

consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente tienen la
presin arterial normal, puede bastar efectuar solamente el mtodo auscultatorio y quedarse
tranquilo si la identificacin de los ruidos es clara.
Relacin entre el tamao del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relacin
entre el tamao del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dnde se est
efectuando el registro). Por lo tanto, en las personas obesas se debe usar un manguito de
mayor tamao (de no ser as, se van a registrar presiones falsamente elevadas). Del mismo
modo, en nios se debe disponer de manguitos ms pequeos.

Valores normales de la presin arterial:

Presin sistlica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin sistlica que
no superara los 120 mm Hg, o, a los ms, los 130 mm Hg). Presin diastlica: entre 60 y 90
mm de Hg (lo ideal sera tener una presin diastlica por debajo de los 90 mm Hg).
Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual
o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jvenes, tienen
presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras
situaciones, la presin baja es una manifestacin de shock o colapso circulatorio, pero en
estos casos, se presentan signos de mala perfusin tisular (compromiso de conciencia,
extremidades fras, diuresis escasa).

Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la determinacin de

la presin arterial es un poco ms difcil. En estos casos, conviene desinflar el manguito
lentamente y, si es necesario, repetir la medicin para ver cun consistentes son los valores
obtenidos. En una fibrilacin auricular, los manmetros digitales automticos pueden
registrar valores errados.
Glosario: presin de pulso, presin sistlica palpatoria, presin sistlica auscultatoria,
agujero auscultatorio de Korotkoff.

Preguntas:
1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del
paciente?
2. Cmo se determina la presin sistlica y la diastlica?
3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el
mtodo auscultatorio?
4. Cundo se puede considerar que una persona es hipertensa?

Del Examen Fsico Segmentario: Examen de la Cabeza

OJOS

Aspectos anatmicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la
cantidad de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del
msculo elevador del prpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano)
Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo,
especialmente de la entrada de cuerpos extraos
Conjuntiva:
- bulbar: membrana que cubre la esclera.
- palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado.

Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos
sanguneos.

Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva,

transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V
par craneano). El reflejo corneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va
aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea.
Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la parte
ms alta y hacia lateral).
Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el
ngulo interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y
luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar y
que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata
las pupilas (midriasis) y parasimptica que las achica (miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que variando su dimetro modifica la cantidad de luz que
penetra en el ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y est
anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar.
Tiene una formacin biconvexa, es transparente y
puede modificar su curvatura por accin del
msculo ciliar. Esta funcin es muy importante
para enfocar las imgenes en la retina.
Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y
el iris.
Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el
cristalino.
Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia la
anterior. La presin que ejerce el humor acuoso determina la presin intraocular.
Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que
ocupa la cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina.
Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican clulas
especializadas (conos, bastoncitos) que captan la luz y la transforman en impulsos

elctricos que viajan por el nervio ptico. Lateral a la entrada del nervio ptico, existe un
rea de mxima agudeza visual (fvea) ubicada en
una zona llamada mcula ltea.
Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones pticas
y corteza occipital: los nervios pticos estn
formados por fibras nerviosas que se generan desde
las clulas especializadas de la retina (conos y
bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina
se decusan en el quiasma ptico y los impulsos llegan
a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las
fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan
y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del
mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio, est representada la
mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo
contralateral. Conviene tener esto presente para entender las distintas hemianopsias o
compromisos del campo visual que se vern ms adelante.
Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el
estmulo que se produce a nivel de las retinas y la generacin de impulsos nerviosos que
llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imgenes. Si en alguna etapa de
todo este proceso existe una alteracin, la visin se ve afectada. Por ejemplo, la presencia
de cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un dao neurolgico que bloquee el
impulso nervios a las retinas, un dao de la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen
ntida, es necesario, adems, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante o
detrs de ella (en esto el cristalino es muy importante).
Algunas alteraciones que comprometen estructuras externas y del polo anterior
de los ojos:

En las cejas:

prdida de la cola de las cejas

en algunos pacientes con
hipotiroidismo (es necesario
asegurarse que no sea por
depilacin)

En los prpados:

blefaritis: es una inflamacin

aguda o crnica de los
prpados. Se puede deber a
infecciones, alergias o
enfermedades dermatolgicas.

chalazion: es una inflamacin

crnica de una glndula
meibomiana (glndulas que se ubican en el interior de los prpados y
drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un ndulo en el prpado.

ectropion: eversin del borde del prpado (especialmente el inferior).

En estas circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo

entropion: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el mismo

globo ocular y las pestaas topan e irritan la crnea y la conjuntiva.

edema de prpados (ej.: por una alergia)

lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una

parlisis del nervio facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta situacin
dificulta la lubricacin del ojo por accin de las lgrimas y se puede
producir desde una irritacin hasta una lcera.

orzuelo: se forma por inflamacin del folculo piloso de una pestaa. Se

produce un aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se
deba a una infeccin por un estafilococo.

ptosis palpebral: cuando el prpado superior est ms cado. Puede

deberse al compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una
miastenia gravis.

xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas

en los prpados (se ven en algunas personas con colesterol elevado)

En el polo anterior del ojo:

anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen

de la crnea en algunos pacientes que tienen un trastorno del
metabolismo del cobre.

arco senil: es un arco que se observa en el margen de la crnea en

algunas personas mayores o que tienen un trastorno de los lpidos

cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino.

conjuntivitis: es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. El ojo

se ve irritado, hipermico (con ms vasos sanguneos) y con secreciones
(serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar.

dacrocistitis: es una inflamacin del saco lagrimal. En el paciente se

nota un aumento de volumen en el ngulo interno del ojo junto a un
lagrimeo constante (epfora).

epicanto: es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve en

algunas razas asiticas (ej.: mongoles) y en personas con sndrome de
Down (mongolismo).

epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de

tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente
que se deba a una causa autoinmune.

epfora: es el lagrimeo de los ojos.

hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeo

vaso sanguneo y la sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva.
La zona de la esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Esto
no se extiende a la crnea ya que no est cubierta por conjuntiva.

ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados

de bilirrubina en la sangre (en la prctica se comienza a distinguir con
bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene examinar al paciente con luz
natural, ya que las ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y
el signo puede pasar desapercibido.

pingucula: es una especie de carnosidad amarillenta que aparece en

la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un
pterigion.

pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la

conjuntiva bulbar, desde el ngulo interno del ojo en direccin a la
crnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un factor
predisponente (podra ser ms frecuente en personas que trabajan
expuestas a luz solar).

xeroftalmia: existe menor produccin de lgrimas y los ojos se irritan.

El paciente siente sus ojos ms secos. Es frecuente que esta condicin
se presente en la enfermedad de Sjgren (de naturaleza autoinmune).

Pupilas.

Se debe examinar:

el tamao

la forma

los reflejos (fotomotor y de acomodacin).

Segn el tamao y la forma de las pupilas, se define:

isocoria: pupilas de igual tamao (se acepta una diferencia mxima de

0,5 mm)

anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamao

miosis: cuando las pupilas estn pequeas (contradas)

midriasis: cuando las pupilas estn grandes (dilatadas)

discoria: cuando la forma de la pupila est alterada, irregular (por ej.:

despus de algunas cirugas oculares)

Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas
cuando se iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no
apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente que viaja por
el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y una va eferente, que viaja

por los nervios oculomotores, hasta los msculos constrictores del iris. Se
distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el
estmulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se
produce simultneamente en el otro ojo.
reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre
cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al
paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algn
objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del mdico). Al enfocar, las
pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La
va eferente de este reflejo tambin est mediado por los nervios oculomotores
(III par craneal).
Alteraciones de las pupilas:

pupilas miticas: por exceso

de luz, colirios (ej: pilocarpina),
intoxicaciones (ej.: morfina),
algunos trastornos neurolgicos
(ej.: lesiones neurolgicas
centrales).

pupilas midriticas: luz

escasa, con las emociones
(descarga simptica), colirios
(ej: atropina), medicamentos
con efecto atropnico.

anisocorias: lesiones neurolgicas que comprometen la inervacin

autonmica de la pupila: sndrome de Horner, por compromiso del
sistema simptico cervical (miosis del lado comprometido); lesiones que
comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido).

sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza

porque en el lado de la cara comprometido:
- miosis de la pupila
- ptosis del prpado superior
- enoftalmo (globo ocular ms hundido)
- anhidrosis (falta de sudoracin) de la mitad de la frente Se produce
por una lesin del simptico cervical (ej.: un cncer bronquial que invade
el plexo braquial y la inervacin simptica del cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible
encontrar el reflejo de acomodacin, pero se ha perdido el reflejo a la luz
(ej: en algunas neurosfilis).

Cmara anterior del ojo.

Se de debe examinar:

que los medios (cornea y humor acuoso) estn limpios y transparentes

medir presin intraocular

La tensin ocular depende de la produccin de humor acuoso y de su reabsorcin. Se

puede apreciar la presin intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares, estando
el paciente con los ojos cerrados (se alterna la presin que se ejerce usando los dedos anular
y medio y se compara un ojo con el otro). Este no es un mtodo muy confiable, pero puede
dar una idea si la presin est elevada. Lo ideal es efectuar una medicin con un tonmetro
(lo normal son 12 a 22 mm de Hg).
Algunas alteraciones:

glaucoma: cuando la presin intraocular est aumentada. En el

glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la
persona siente que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma crnico
puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado.

hifema: es cuando existe sangre en la cmara anterior del ojo (ej.: por
un golpe o hemorragia).

hipopion: es cuando existe pus en la cmara anterior del ojo (ej.: por
una infeccin). Tanto en el hifema como en el hipopion las clulas
pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la
sangre o el pus aconchado, segn corresponda.

Cristalino.

Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opacidades
(cataratas). Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar
las imgenes en la retina.

Otros signos oculares:

exoftalmo: es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de

la rbita (ej.: en un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves).

enoftalmo: el globo ocular se aprecia ms hundido en la rbita (ej: en

deshidrataciones intensas; en el lado comprometido del sndrome de
Horner).

signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que

al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que
se desplaza de arriba abajo, el prpado superior se va quedando atrs y
se alcanza a ver la esclera entre el lmite superior del iris y el borde del
prpado. En todo caso, es frecuente que en cuadros de hipertiroidismo
ocurra una mirada ms expresiva, que no es un signo de Graefe
propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una tendencia del
prpado superior a estar discretamente retrado.

Visin y campo visual

Agudeza visual

Se evala:

visin cercana (ej: lectura)

visin lejana (mirar a la distancia).

Evaluacin de la visin de cerca

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una distancia de unos
35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evala cada ojo por separado. Si el paciente usa
lentes pticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de correccin que
se logra.
Evaluacin de la visin de lejos

Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el
paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cules son las
letras ms chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa
lentes pticos, la prueba se efecta con y sin ellos. Los resultados estn estandarizados. Es
frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de
distancia (aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que hara una persona de
visin normal. Si el resultado es 20/40, significa que la visin est disminuida, ya que la
persona sera capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visin normal leera a 40 pies.
Alteraciones de la visin

astigmatismo: es una condicin en la cual la crnea del ojo est

curvada asimtricamente, ocasionando una visin desenfocada. Los ejes
de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen
borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias
de curvatura.

hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por

detrs de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se
compensa con lentes convergentes (positivos).

miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por

delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene
dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes
divergentes (negativos).

presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la

imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a
la hipermetropa en que el paciente tiende a alejar los textos para ver
mejor y se corrige con lentes convergentes.

amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao de

la retina, del nervio ptico o en la corteza visual del cerebro).

Campo visual.

El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la

lnea media de los ojos:

hacia arriba: 50

hacia abajo: 70

en sentido nasal: 60

en sentido temporal: 90

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las
regiones ms laterales, la visin es monocular.
La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco
lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete.
Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos
neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias.
Evaluacin del campo visual por confrontacin

Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este
se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que
lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qu lado lo hace. Si
existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente no va a distinguir
los movimientos en el lado comprometido.

Otra forma ms minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En
este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.:
el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El examen debe recorrer
el campo visual en toda la periferia.
Para mediciones ms finas, se solicita una campimetra.
Alteraciones del campo visual.

Las alteraciones del campo visual se definen segn el lado comprometido (y no por el lado
de la retina comprometida): acordarse que las imgenes se invierten, de modo que si el lado
nasal de la retina de un ojo est comprometido, el dficit de visin es en el hemicampo
lateral.
Entre las alteraciones, destacan:

hemianopsia homnima de un lado: en cada ojo se compromete la

visin del hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homnima
izquierda o derecha). Este hallazgo apunta a una lesin en el hemisferio
opuesto al hemicampo comprometido (ej.: lesin en la radiacin ptica o
en la corteza occipital, contralateral al hemicampo comprometido).

hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos

hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin en la decusacin de
fibras a nivel del quiasma ptico (ej.: un tumor de la hipfisis que ha
crecido hacia arriba).

cuadrantopsia homnima: en cada ojo se compromete la visin en el

mismo lado en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una porcin
del hemicampo o un cuadrante). La explicacin es parecida al caso de
la hemianopsia homnima, pero con una lesin de menor extensin.

si la lesin afecta al nervio ptico, se producir una amaurosis de ese

ojo.

Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.

Movimientos.

Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su
mirada el dedo ndice del examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u
oblicua.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis msculos extraoculares, que
son:

recto interno

recto externo

recto superior

recto inferior

oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de
hace girar el globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este msculo
facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo.

oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de
hace girar el globo ocular hacia arriba en direccin nasal)

Estos msculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

III par (nervio oculomotor o motor ocular comn): inerva los

msculos:
-

recto interno
recto superior
recto inferior
oblicuo inferior

IV par (nervio troclear o pattico): inerva el msculo oblicuo

superior.

VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el

msculo recto externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:

El ojo se desva hacia nasal: msculo recto interno; nervio oculomotor

(3er. par)

El ojo se desva hacia lateral: msculo recto externo; nervio abducente o

motor ocular externo (6 par)

El ojo se desva hacia arriba: msculo recto superior; nervio oculomotor

(3er. par)

El ojo se desva hacia abajo: msculo recto inferior; nervio oculomotor

(3er. par)

El ojo se desva hacia abajo y nasal: msculo oblicuo superior; nervio

troclear (4 par).

El ojo se desva hacia arriba y nasal: msculo oblicuo inferior; nervio

oculomotor (3er. par)

Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero sentado a su

derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el msculo recto inferior y en el ojo
izquierdo, el msculo oblicuo superior.
Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo
izquierdo participa el msculo recto externo y en el ojo derecho, el msculo recto interno.
Estrabismos.

Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la
imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto
puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopia.
Estrabismos paralticos.

Se deben a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. Al examinar al

paciente, se ve que cuando trata de mirar en una determinada direccin, aparece un
estrabismo, debido a que la accin de un msculo no es normal, seguramente por defecto
del nervio que lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el estrabismo.
Ejemplos:

por parlisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado
comprometido no logra incursionar ms all de la lnea media cuando el
paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata slo de una paresia, la
diferencia ser menos acentuada.

por parlisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no

se desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y
medial.

por parlisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado

presenta una ptosis palpebral (debido a que tambin se compromete el
nervio elevador del prpado), algo de midriasis (por el compromiso del
simptico-parasimptico que viaja junto al III par) y el globo ocular
tiende a estar, en condiciones de reposo, desplazado hacia lateral (por el
predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente). Cuando
se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no
logra hacerlo (por la parlisis de III par, propiamente tal).

Estrabismos no paralticos.

Se deben a un desbalance o defecto de insercin de los msculos extraoculares de los ojos.

En condiciones basales los ejes de cada ojo no coinciden: un ojo mira, en mayor o menor
medida, en otra direccin. El paciente puede enfocar indistintamente con uno u otro ojo,

pero no con ambos en forma simultnea. A veces, a lo largo del tiempo ha usado
predominantemente uno de los ojos, y cuando quiere enfocar con el otro, no distingue tan
claramente.
Este estrabismo no paraltico puede ser:
- convergente: cuando el ojo desviado mira
hacia el lado nasal
- divergente: cuando el ojo desviado mira
hacia el lado temporal

Estrabismos leves se descubren iluminando las

pupilas con una linterna desde una cierta distancia y
mirando el punto dnde se refleja la luz (en
condiciones normales deberan ser puntos
equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir
cada ojo en forma alternante, fijndose si en cada movimiento existe un desplazamiento del
ojo que pasa a enfocar.
Nistagmo.

Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la
direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser hacia
los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema
vestibular. Con frecuencia se acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el examen se
tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo
por paresia muscular.
EXAMEN DEL FONDO DEL OJO

Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de
distinguir:

los vasos sanguneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar
entre ellos

la entrada del nervio ptico (que se conoce como papila ptica)

las caractersticas de la retina (color, presencia de exudados o

hemorragias)

la mcula ltea

Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un
juego de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina.

El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con
un colirio midritico.
Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma
altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata
primero ver el rojo del ojo que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios
refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las distintas
estructuras:

disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio

ptico y se ve como una formacin redonda, amarilla o rosado-crema, de
bordes ntidos (especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es
posible encontrar algn grado de pigmentacin en el borde. En cuadros
de hipertensin endocraneana los bordes tienden a perderse (disco de
bordes difuminados).

arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguneos se

dirigen desde la papila ptica, hacia la periferia, en los cuatro
cuadrantes. Las arterias son de un rojo ms intenso y algo ms delgadas
que las venas (que son ms gruesas y ms oscuras por la sangre
desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra distinguir cada vaso
por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de hipertensin arterial
importante las arterias se ven ms delgadas (y cambia la relacin de
grosor entre arterias y venas) y los cruces arterio-venosos se estrechan.

retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni

hemorragias. En enfermedades como la diabetes mellitus, con
frecuencia aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados,
hemorragias, vasos de neoformacin.

mcula ltea: se busca hacia el lado temporal del disco ptico (cuesta
ver ya que el paciente se encandila con la luz).

Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropion, entropion, lagoftalmo, orzuelo,

ptosis palpebral, xantelasmas, arco senil, cataratas, conjuntivitis, dacrocistitis, epicanto,
epiescleritis, epfora, pingucula, pterigion, xeroftalmia, anisocoria, miosis, midrisis,
discoria, enoftalmo, exoftalmo, glaucoma, hifema, hipopion, astigmatismo, hipermetropa,
miopa, presbicia, amaurosis, hemianopsia homnima, hemianopsia bitemporal, estrabismo,
diplopia, nistagmo.
Preguntas:
1. Cmo examina el segmento anterior del ojo?
2. Cmo se examinan las pupilas?
3. Cmo examina el campo visual?
4. Cmo examina la visin de cerca y de lejos?
5. Qu msculos y qu nervios participan en el movimiento de los ojos?
6. Cmo efecta el fondo de ojo?

NARIZ
Conceptos de anatoma y fisiologa:
La nariz cumple varias funciones:

permite el paso del aire al respirar

oler

condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)

como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe

Aspectos anatmicos:
En la parte anterior estn los orificios nasales, luego hacia atrs se encuentran los
vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Detrs de ellas se ubica la
nasofaringe. En el medio de la nariz est el tabique o septo nasal. En el techo, se
encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio
olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones seas que son los
cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su respectivo
meato. En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, desde el saco lagrimal. En el
meato medio drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y anterior del septo existe

una zona rica en vasos sanguneos, conocida como el plexo de Kiesselbach, que puede ser
sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los
meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los
lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz),
los etmoidales y esfenoidales (ms profundos).

Examen de la nariz.
Se debe observar:

si existen deformaciones, zonas con eritema, equmosis, etc.

cmo est la permeabilidad de cada fosa nasal

cmo es el aspecto de la mucosa

si existen secreciones, costras, plipos, cuerpos extraos, etc.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener
una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa,
las caractersticas de las secreciones, si existen plipos, la alineacin del tabique, el aspecto
de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocana pueden
llegar a desarrollar lceras que perforan el tabique.

Examen con linterna Examen con espculo

Algunos cuadros clnicos:

rinitis alrgicas: los pacientes presentan picazn en la nariz y en los ojos,

estornudos, obstruccin de las fosas nasales por congestin y secreciones. En el

examen fsico la mucosa se aprecia plida o enrojecida y puede haber descarga

acuosa (rinorrea).

fractura anterior de la base del crneo: puede comprometer la lmina cribiforme

y dar un signo clnico que consiste en un goteo de lquido claro que corresponde a
lquido cefalorraqudeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equmosis en las
rbitas oculares dando una facie caracterstica (ojos de mapache).

epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.

sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El

paciente refiere muchas veces dolor facial, sensacin de nariz cerrada, presencia de
secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y, tambin, una sensacin de
estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como descarga
posterior).

aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiracin que se
observa con mayor frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria.

Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis.

Preguntas:
1) Qu se debe examinar en la nariz?
2) Qu manifestaciones presentan las rinitis alrgicas?
3) Qu manifestaciones presentan las sinusitis agudas?
BOCA Y FARINGE
Conceptos de anatoma y fisiologa

La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:

la modulacin de las palabras

la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos

deteccin de sabores

a este nivel comienza la digestin de algunos alimentos (mediante

procesos enzimticos mediados por amilasas)

es posible respirar por esta va cuando la nariz no lo permite.

En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la
faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El
techo de la boca est formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. Del borde del
paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa
en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y deteccin de
temperatura).
Las glndulas salivales son:

partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en la

cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2
molar superior.

submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el

conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua.

sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.

La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad

natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro
inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6
molares (incluyendo las muelas del juicio).
La boca est separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre
ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas.

Examen de la boca y la faringe

Labios

Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan:

aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alrgicas)

cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes

fros, por poliglobulia o hipoxemia)

lesiones costrosas (ej.: herpes simple)

si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis)

si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)

fisuras (ej.: labio leporino)

lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a

poliposis intestinal)

Mucosa bucal

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva

candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo

Candidaalbicans(se presentan mltiples lesiones blanquecinas)

aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas,

que estn rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma
recurrente (aftas orales recurrentes)

inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon en

parotiditis infecciosa (paperas). En estos casos, adems, la glndula
duele y est aumentada de tamao

melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se

encuentran en insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)

leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente

elevadas, de aspecto spero, que pueden ser precancerosas.

Dientes

Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la
arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus
dientes.

La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene
directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones
tmporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente
sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El
movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la
mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporomandibulares.
Encas

Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los

dientes. La gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la
fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias
o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse a una
intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas o periodontitis se
encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la raz de los
dientes.
Lengua.

Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye
fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie
(saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:

lengua geogrfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas)

en la superficie, pero en forma irregular, de modo que al mirarla
impresiona como un mapa (alternan zonas lisas con otras papiladas)

lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la

lengua y que no molestan ni duelen.

Otras alteraciones son:

glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada.

Puede deberse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo
B)

en relacin a uso de antibiticos, en forma muy ocasional, se puede

presentar una coloracin negruzca en el dorso de la lengua

se pueden encontrar lceras, aftas, leucoplaquias

como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la

lengua y sus movimientos. En las parlisis del nervio hipogloso (XII
par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto
se debe a la forma como se insertan los msculos de la lengua (al
contraerse el lado sano, se desva la lengua hacia el lado del nervio
comprometido).

En enfermedades asociadas a denervacin (por destruccin de unidades

motoras) se pueden ver contracciones de fibras musculares
(fasciculaciones) que dan un aspecto como una bolsa de gusanos.

Paladar

Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.

torus palatino: es una prominencia sea en la lnea media, que no

tiene mayor significado patolgico.

otras lesiones: petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.:

tumor de Kaposi en pacientes con SIDA).

En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando la
persona emite un sonido (ej.: cuando se le solicita decir AAAHH...). Cuando existe un
compromiso de los nervios glosofarngeo y vago de un lado, slo se eleva la mitad del
paladar que est sana. Al elevarse una mitad y la otra no, se desva la vula hacia el lado
sano.

Faringe

Se le pide al paciente que abra la boca y se

ilumina la cavidad oral con una linterna. Con
frecuencia es necesario usar un bajalenguas
(conviene apoyarlo entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se le pide al paciente
que relaje la lengua y no la saque fuera de la boca). Algunas personas son muy sensibles a
estas maniobras y reaccionan con arcadas.

Al mirar la faringe, se aprovecha de

examinar las amgdalas. Entre las
alteraciones que se encuentran, destacan:

amigdalitis pultcea o
purulenta: se debe a infeccin
y se aprecia aumento de volumen y exudados blanquecinos. El paciente
presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento, adenopatas
submandibulares y cefalea. La causa ms frecuente es una infeccin por
estreptococos, pero otros agentes tambin la pueden producir (ej.:
mononucleosis, difteria).

tonsilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones

calcreas (clculo o concrecin en la amgdala). Se debe a la
acumulacin de desechos celulares y restos de comida en criptas de las
amgdalas. Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan
salida a un material de mal olor.

Glndulas salivales

Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las

alteraciones, destacan:

litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y

submandibulares. Pueden obstruir el conducto principal y generar dolor y
aumento de volumen.

infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se

asocia a dolor. Puede ser parte de una infeccin sistmica (ej.:
parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida paperas), o
infecciones bacterianas por invasin local (ej.: en pacientes
deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente,
inmunodeprimidos).

hipertrofia parotdea: es un aumento de volumen de las glndulas

partidas que se observa en pacientes con cirrosis heptica. Se observa
un abultamiento detrs de las ramas de la mandbula y se puede
levantar un poco el lbulo de las orejas.

Glosario de trminos: queilitis, xerostoma, muguet, aftas, melanoplaquias, leucoplaquias,

gingivitis, periodontitis, lengua geogrfica, lengua saburral, lengua fisurada, glositis, torus

palatino, amigdalitis pultcea, odinofagia, tonsilolito, litiasis salivales, hipertrofia parotdea,

parotiditis.
Preguntas:

1) Qu nombre reciben las boqueras?

2) Qu es la xerostoma?
3) A qu corresponden las aftas orales recurrentes?
4) Qu son las melanoplaquias?
5) Qu es una gingivitis?
6) Qu es una glositis?
7) Qu pasa con la lengua cuando existe una parlisis del XII nervio craneal del lado
derecho?
8) Qu pasa al examinar la faringe cuando existe una parlisis del IX y X nervio craneal
del lado derecho y se le pide al paciente que diga AAAHH...?
9) Qu es un tonsilolito?
10) Cmo reconoce que la mordida del paciente es adecuada?
Odos.
Algunos aspectos de anatoma.

El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno.

Odo externo

Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en
su tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms
interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al
momento de examinar.
Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesecillos:
martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica hasta la
ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la nasofaringe a travs de la
trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se
abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la del ambiente. El tmpano es
una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo cnica por la
traccin que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el tmpano y el
mango del martillo se llama umbo. El odo medio tambin se comunica con celdas llenas
de aire ubicadas en el hueso mastoides.
Odo interno

Est esculpido en el interior del peasco del

hueso temporal. Est formado por:

la cclea, que participa en la

audicin. Contiene el rgano de
Corti que transmite los impulsos
sonoros a travs de la rama
auditiva del VIII par craneal.

el sistema vestibular, que

participa en el equilibrio. Est formado por los canales semicirculares,
el utrculo y el sculo, y est invervado por la rama vestibular el VIII par
craneal.

Audicin.

Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la
cadena de huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti.
En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del
lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por
transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms adelante al examinar
la audicin con un diapasn).
Equilibrio.

El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de la cabeza.

Cuando su funcin se altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas
correspondientes) e inestabilidad.

Examen del odo.

Odo externo

Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica

trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio:
el borde superior del pabelln auricular debe pasar ms arriba de esta lnea (en algunos
trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es ms baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

estn fras y plidas, en ambientes fros

rojas o hipermicas, en caso de existir una inflamacin

cianticas, cuando existe una mala oxigenacin (hipoxemia, mala

perfusin)

Otras alteraciones, son:

presencia de tofos: son unos ndulos en la regin del hlix (borde

externo), formados por cristales de cido rico en pacientes con gota

condritis: es la inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja

se ve roja e inflamada

por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reaccin

inflamatoria en el sitio de la perforacin (posible alergia a metales);
tambin se pueden presentar infecciones.

inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre,

picaduras de insectos, etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si el
dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de una otitis
media.

Otoscopa.
Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el tmpano. De acuerdo al
aspecto que pueda tener la membrana timpnica, se puede obtener informacin respecto al
odo medio (ej.: en una otitis media, el
tmpano se ve eritematoso y abombado).
Para efectuar el examen, se usa un
otoscopio, que es un instrumento con una
fuente de luz y un juego de conos (o
espculos) de distinto dimetro. Antes del
cono, se ubica una lente magnificadora
(lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono
de mayor dimetro que calce bien en el
conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinacin hacia adelante y abajo.
Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se endereza
el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del
paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad
de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin (tapn de cerumen).
La membrana timpnica, en condiciones normales, se ve de color gris perlado, algo
translcida. Con la iluminacin del otoscopio se proyecta sobre el tmpano un reflejo de la
luz, en forma de tringulo, desde el punto medio (donde est el umbo), hacia delante.
Tambin se logra visualizar en forma tenue el mango del martillo (en el dibujo se muestra
la proyeccin del mango del martillo, el umbo y la proyeccin del cono de luz, hacia
delante, tratndose del odo derecho)
Al mirar la membrana timpnica, se puede
encontrar:

el conducto de Eustaquio

un aspecto deslustrado (algo opaco)

o enrojecido del tmpano, por una
inflamacin del odo medio

un abombamiento hacia el canal

externo por acumulacin de lquido
en el odo medio

una succin de la membrana al

colapsar el odo medio si est tapado

perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos

inflamatorios, muchas veces ocurridos en la niez, o como parte de una
otitis aguda del odo medio

cicatrices de antiguos procesos inflamatorios

si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejara de dolor

(otalgia), podra escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el
tmpano, se vera enrojecido, abombado, deslustrado, y no se
distinguiran las referencias anatmicas habituales (el cono de luz, el
mango del martillo)

Evaluacin de la audicin.
Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que pensar
que la audicin est comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le hace
escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una informacin ms
completa, habra que recurrir a una audiometra.
La audicin podra estar afectada por:

compromiso de la transmisin area: trastorno de conduccin, en el

que el problema est en el conducto auditivo externo (ej.: tapn de
cerumen) o en el odo medio (ej.: dao en la cadena de huesecillos).

dao del rgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.

Usando un diapasn se podra tratar de diferenciar si el defecto es de la conduccin o es

sensorial. Se recomiendan usar un diapasn que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo
(Hertz o Hz). El odo normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz.
Test de Weber:

Si se apoya el diapasn vibrando el la mitad de la frente (o en la lnea media del crneo) en

una persona con audicin normal, sta va a sentir la vibracin de igual intensidad en ambos
odos. Si en ese momento, se tapa un odo con un dedo (o sea, altera la transmisin area),
va a notar que la vibracin se hace ms intensa en el odo que se tap. De esto podemos
concluir, que la vibracin se lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno de la
transmisin area (trastorno de conduccin). En personas con compromiso simtrico de la
audicin, debidos a una misma causa, la vibracin no se lateralizar.

Si la persona escucha menos por un odo debido a una

enfermedad del rgano de Corti o del nervio auditivo, al
efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al
odo sano (trastorno sensorial).

Test de Rinne:

Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el diapasn y

se apoya sobre el proceso mastoides del odo que se est
evaluando: el sonido se va a escuchar durante un tiempo
(transmisin sea). A continuacin, mientras el diapasn
todava sigue vibrando (aunque ya vibra ms suave), se evala cunto tiempo la persona es
capaz de seguir escuchando el sonido al poner el diapasn frente al odo. Lo normal es que
por transmisin area se escuche un tiempo adicional, ms all de lo que dur la
transmisin sea.
Si existe un defecto de la
area (conducto auditivo
tapado, dao del odo medio),
adicional se pierde. En
hipoacusia es de tipo sensorial
rgano de Corti o del nervio
relacin se mantiene (aunque
escucha menos y los tiempos
cortos).

transmisin
externo
ese tiempo
cambio, si la
(dao del
auditivo), la
la persona
son ms

Sobre la base de estos dos test, puede

ocurrir:
hipoacusia de un lado que lateraliza
con el test de Weber al mismo lado:
probable defecto de transmisin area
(en el test de Rinne del odo enfermo
no habra el tiempo adicional de
transmisin area).
hipoacusia de un lado que lateraliza
con test de Weber al lado sano:

probable defecto sensorial (en el test de Rinne del odo enfermo, la persona
escuchara menos, pero se mantendra un tiempo adicional de transmisin
area).

Glosario: umbo, cclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media
Preguntas:
1) Cmo es la anatoma del odo?
2) Cmo se efecta una otoscopa?
3) Cmo se evala la audicin?
4) En qu consiste la prueba de Weber y para qu sirve?
Cuello

Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos (ej.:
trapecio, esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cricoides),
trquea, ganglios linfticos, glndula tiroides, arterias (ej.: cartidas), venas (ej.: yugulares).
Examen del cuello.

Se debe examinar:

forma y movimientos.

ganglios linfticos.

glndula tiroides.

pulsos carotdeos.

pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos
cortos y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las
cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotacin. En presencia
de una discopata cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se
limite el rango de movimientos.

Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao, nmero,
consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los
planos profundos, etc. La descripcin misma de ellos puede quedar en la seccin del
examen fsico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello
(si slo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo
mismo en las dos partes.
Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago
cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde arriba hacia
abajo, se palpa primero el cartlago tiroides (donde se ubica la llamada manzana de
Adn), ms abajo se palpa el cartlago cricoides y un poco ms abajo se palpa el istmo de
la glndula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lbulos laterales de la
glndula, que en condiciones normales, pueden ser del tamao de una almendra grande. Si
se le pide al paciente que trague saliva, ambos lbulos laterales ascienden, y esto ayuda
para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia entre
blanda y relativamente firme.
Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterales, su
superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan ndulos. La
presencia de ndulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a
un cncer.
La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre
ellas:

con el paciente en decbito dorsal: se buscan, mediante la inspeccin y

la palpacin, aumentos localizados de volumen en la regin
supraesternal y hacia ambos lados de la trquea.

con el paciente sentado o de pi:

-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la

inspeccin y la palpacin. Con una mano se desplaza ligeramente la
glndula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lbulo del
lado que queda ms prominente.
- el examinados se ubica detrs del paciente y con sus dos manos,
especialmente los dedos ndice y medio, palpa la glndula: desliza sus dedos
sobre la superficie, capta el tamao y la consistencia, busca si existen ndulos,
etc.

Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede
ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un
soplo suave (debido a una mayor vascularizacin y flujo sanguneo).
Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno de
las clavculas (por abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de la
mandbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del
msculo esternocleidomastodeo, a ambos lados.
A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias.
Otra forma de examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se debe efectuar
con ms delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeas embolas de
colesterol y plaquetas. Tambin es conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos se
ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos
irradiados desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en estados hiperdinmicos). Si se
ubican en la parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida comn se bifurca, pueden
deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.

Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el
largo del cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una
persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del
cuello. En la inspiracin, se colapsan (influido por la presin negativa intratorcica que se
genera), y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados estn
colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo derecho, estn
ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven
con ms facilidad; las internas, que se ubican por debajo del msculo
esternocleidomastodeo, en la prctica no se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de
45 respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o
de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas)
relacionadas con el ciclo cardaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor visin
conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz
tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente
que estas ondas sean difciles de notar o sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa
central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve
ms ingurgitada; si existe hipovolemia, est colapsada.

Descripcin pulso venoso yugular

Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre
justo antes del sstole, y se debe a la contraccin de la aurcula derecha (al final del distole,
cuando se termina de vaciar al ventrculo derecho). El colapso de la vena despus de la
onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajacin de la aurcula.
La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurcula derecha debido al retorno venoso
normal, mientras la vlvula tricspide permanece cerrada durante el sstole. Por lo tanto, es
una onda que ocurre al mismo tiempo del sstole y que se vera sobre el vena yugular. El
colapso que se observa despus de la onda "v", se denomina el descenso "y", que
corresponde al paso de la sangre de la aurcula al ventrculo durante el distole, despus que
se abre la vlvula tricspide.
Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la onda
"a", que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la vlvula tricspide, despus que
se ha terminado de contraer la aurcula derecha y est comenzando el sstole, pero no es
posible de ver a simple vista.
En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:

la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico:

contraccin auricular).

y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene

venoso pasivo o contraccin ventricular).

Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante
el sstole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda
"a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso "x" sigue a la onda
"a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".
En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:
onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar,
estenosis de la vlvula tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula derecha
para vaciarse al ventrculo).
onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de sangre durante el
sstole).
ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al unsono).

Glosario: bocio.
Preguntas:
1. Cmo se palpa la glndula tiroides?
2. Cmo deben describirse las adenopatas?
3. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la
bifurcacin de la arteria cartida comn?

4. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?

5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula
tricspide?
Examen del trax y pulmones.
Caja torcica.

Anatoma. La estructura sea de la caja torcica est formada por la columna vertebral, 12
pares de costillas y el esternn, adems de las escpulas. Las costillas se articulan hacia
atrs con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternn y las tres
siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son
flotantes ya que no se unen al esternn. El reborde costal derecho e izquierdo forman un
ngulo llamado ngulo costal. El esternn est formado por el manubrio (parte superior), el
cuerpo y el apndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta).
Entre el manubrio y el cuerpo existe un ngulo llamado ngulo de Louis (o ngulo
esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado, llega
justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica que conviene conocer ya que palpando
el ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde
ah se identifica la tercera costilla hacia abajo y as sucesivamente. Entre cada costilla se
ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba.
Es posible palpar fcilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; ms abajo es
difcil porque las costillas se van juntando por delante.

En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y las estructuras del

mediastino: corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e
inferior.

Referencias anatmicas. Lneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna
vertebral)

por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas
escapulares (derecha e izquierda): pasa por la punta de las escpulas

por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -lnea
axilar media pasa por la mitad de la axila. -lnea axilar posterior:
pasa por detrs de la axila.

por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn.

-lnea medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las
clavculas.

Lnea estemal y medio-claviculares

Lneas Axilares

Lnea vertebral y escapulares

La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms

prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apfisis inmediatamente ms
abajo corresponde a la primera vrtebra dorsal (T1) y as sucesivamente hacia abajo.
Conviene recordar que la punta de las apfisis espinosas se ubica, por su anatoma, un poco
ms abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que est en la espalda
sirve de ayuda contar desde la apfisis espinosa de C7 y hacer la relacin con la lnea que
corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la lnea escapular de un
determinado lado).
La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a ambos lados
del tronco, llega como al sptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que ya se
describi.
Pulmones.

Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmn,
y la parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda
un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido seroso que las
lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. El sitio en el
que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmn se llama carina. Esto
ocurre aproximadamente a la altura del ngulo de Louis, por delante, y de la cuarta vrtebra
dorsal (T4), por atrs.

El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms

expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquios
secundarios y despus de sucesivas diviciones se llega a los bronquolos y los alvolos. Es a
nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxgeno que
viene del aire exterior y se libera el anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en la
sangre venosa).
Proyeccin de lospulmones por
delante

El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo tiene
dos lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los otros.
Adems, en el pulmn derecho, una fisura horizontal separa el lbulo superior del medio.
Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo
superior se proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices pulmonares)
y por delante, por la cara anterior del trax. En el lado derecho, el lbulo medio se proyecta
hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los lbulos
inferiores se proyectan ocupando prcticamente toda la espalda (desde la tercera vrtebra
dorsal, hacia abajo).
Proyeccin Pulmn Derecho - Proyeccin
Pulmn Izquierdo

Proyeccin Pulmnes por Atrs

Respiracin. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

inspiracin: etapa de expancin del trax por accin de los msculos

respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los
pulmones (se crea una presin negativa intratorcica). Los

msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden

participar de los movimientos respiratorios como msculos accesorios
(especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria).
Cuando el diafragma se contrae, empuja las vsceras abdominales y el
abdomen protruye.

espiracin: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma

elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire. Esta
fase tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y
musculatura abdominal).

Examen de trax.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y la
columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas
alteraciones que se pueden encontrar, son:

trax en tonel: se caracteriza porque el dimetro anteroposterior ha

aumentado hacindose prcticamente igual que el transversal. Se
observa en pacientes enfisematosos.

cifosis: corresponde a una acentuacin de la curvatura normal de la

columna, de modo que el paciente queda encorvado.

escoliosis: es la desviacin de la columna vertebral hacia los lados.

cifoscoliosis: es la combinacin de los anteriores.

pectus carinatum: cuando el esternn presenta una prominencia como

quilla de barco

pectus escavatum: cuando el esternn se presenta hundido

Examen de la respiracin y los pulmones.

Inspeccin.

Es importante fijarse en la forma cmo el paciente respira:

si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el

aire (disnea)

la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar

taquipnea)

la expasin torcica (ej.: si es una respiracin de amplitud normal,

aumentada o superficial)

la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que
un paciente presente variaciones con se ve en la respiracin de CheyneStokes)

la relacin entre la inspiracin y la espiracin (ej: pacientes con

obstruccin bronquial presentan una espiracin prolongada)

si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos
ungueales, etc.)

tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area alta

(ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe
para que el aire entre al trax, es necesario hacer ms fuerza con lo que
se genera una presin intratorcica negativa mayor y se observa una
retraccin a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y
regiones subcostales.

aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada
inspiracin; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con
ms frecuencia en nios pequeos.

Percusin.

La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea,

usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra
mano como percutor (para revisar cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de
Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el
trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate.
Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el rea
ventiladas de los pulmones en direccin al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a
mate, se estara pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene.
Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin del hgado).
El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el
paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado que
respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate
en la zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente
sentado o de pi), puede ocurrir:

si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el

costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau.
Adems, muchas veces tiene un carcter ms duro por lo que se ha
llamado matidez hdrica (es una caracterstica difcil de constatar). Una
maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame
pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se
debera desplazar el lquido hacia el mediastino y, debido a esto, reas
que antes se percutan mate, ahora se percuten sonoras (esto es vlido
siempre que el derrame no est tabicado).

si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej.:

neumona o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no
describe la curva de Damoiseau.

si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa

intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque est paralizado):
tambin se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el
desplazamiento del diafragma con la respiracin.

si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso, en la

medida que el aire en el espacio pleural est a tensin, puede
encontrarse hipersonoridad o timpanismo.

"si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en

pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmtica: se encuentra
un ruido sonoro a la percusin. Adems las bases pulmonares tienden a
estar descendidas.

Palpacin.

Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo
en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del trax. Para hacer ms
ntida esta sensacin, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como
treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas ms
cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su
extensin o se ahueca (como formando una concha acstica), apoyando el borde externo
o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el trmino que
habitualmente se usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:

el tono de la voz

la fuerza con que la persona habla

la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms

ntido)

el grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la

grasa subcutnea)

la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el

parnquima pulmonar est diminuido, existe ms aire atrapado, y las
vibraciones se sienten ms dbiles)

elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del

trax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonas,
se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe
lquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone
aire, como ocurre en los pneumotrax, las vibraciones vocales se palpan
menos o simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalacin de un

tubo pleural), filtra aire al tejido subcutneo y al palpar la pared se palpan unas
crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutneo (tenga presente que no tiene relacin con
el llamado enfisema pulmonar, que es un dao de los pulmones; y respeco a las
crepitaciones que se palpan, no tienen relacin con unos ruidos pulmonares que llevan el
mismo nombre y que se describen ms adelante).

Informacin que se obtiene al complementar la informacin obtenida

con la percusin y la palpacin:

en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la

percusin (eventualmente con curva de Damoiseau) con disminucin de
las vibraciones vocales a la palpacin.

en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la

percusin con aumento de la transmisin de las vibraciones vocales en
la palpacin.

en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame

pleural (pero no se da una curva de Damoiseau)

en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de

desplazamiento con la respiracin, ausencia de transmisin de
vibraciones vocales en esa zona.

en el caso de un pulmn enfisematoso, una crisis asmtica, o un pneumotrax: sonoridad o

hipersonoridad a la percusin y disminucin o ausencia de transmisin de vibraciones
vocales.
Fjese que incluso antes de practicar la auscultacin, mediante la percusin y la palpacin
ya se tiene informacin valiosa respecto a lo que est ocurriendo en los pulmones. De toda
formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo,
muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales, y
los hallazgos al examen fsico no son tan ntidos).
Auscultacin.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes
condiciones:

con la respiracin

al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida
que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de
bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin
va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los
alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared
torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los

ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para
los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo
de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la auscultacin
tambin se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que
respire por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms ntida.
En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos
enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso
de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran,
etc.

Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:

ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el

estetoscopio en el cuello, por delante de la trquea. Se ausculta durante
la inspiracin y la espiracin.

ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos

intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y
segundo espacio intercostal, por delante del trax, y en la regin
interescapular, en la espalda.

murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular):

es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a
la pared torcica despus del filtro que ejerce el pulmn. Es suave y se
ausculta durante la inspiracin en el rea que ocupan los pulmones,
tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las
zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms

atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:

por obstruccin de grandes bronquios

por destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)

por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una
neumona)

por aire en el espacio pleural (pneumotrax)

por un extenso derrame pleural

por un panculo adiposo muy grueso

Transmisin de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del
estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que el paciente dice.
Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultacin se efecta ms alejado de la
traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones.
Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra distinguir en
forma ms tnue lo que el paciente pronuncia.
Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco

al sonido que ocurre al frotar un mechn de pelo o despegar un velcro.
Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la
inspiracin. Distintas situaciones patolgicas que afecten el pulmn
pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se
distinguen:
-reas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un
paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la
inspiracin, en el momento que el pulmn se expande al mximo y entra
aire a pequeas vas areas que estaban cerradas. Es como un estallido
de finos ruidos. Estos crpitos muchas veces desaparecen si se le pide a
la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones
(estos crpitos que desaparecen se llaman distelectsicos).

-reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las crepitaciones
tambin ocurren de preferencia durante la inspiracin, y si la neumona est recin
comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiracin.
-pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos las
crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiracin y en la espiracin, y son
de una tonalidad ms gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba crujidos
pulmonares. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones
cada cierto tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y pequeas:
tambin es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en
inspiracin como en espiracin. Es posible en en algunos casos den la impresin de
ser ruidos ms hmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban
estertores de pequea burbuja, pero este trmino ha caido en descrdito.

Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se pueden
escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin sera
fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afeccin y otra, por lo menos basado
en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clnica, es ms factible formarse una mejor
idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:

sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se

producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes
de escuchar en pacientes asmticos descompensados, tanto en la
inspiracin como en la espiracin (son verdadesros pitos). Tambin en
personas con enfermedades bronquiales crnicas de tipo obstructivas,
que presentan una espiracin prolongada y en ese momento se
escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas
veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen
escasas sibilancias, es ms factible escucharlas al acostarlos y auscultar
sobre la pared anterior del trax.

roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se producen en

situaciones parecidas. Suenan como ronquidos. Frecuentemente
reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar
vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos).

En pacientes con neumonas:

respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al

auscultar sobre un foco de neumona extenso. La condensacin sirve
para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torcica. El
murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los
alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultacin va a
destacar la respiracin soplante o soplo tubario.
En estas condiciones tambin se puede llegar a encontrar lo siguiente:
-broncofona o pectoriloquia (pecho que habla): la transmisin de la
voz tambin est facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la
pared torcica se distingue muy ntidamente cada slaba de las palabras
que el paciente emite.
-pectoriloquia fona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la
capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el
enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

En inflamacin de las pleuras:

frotes pleurales: son ruidos discontinuos, speros, que se deben al

roce de la hojas pleurales, cuando estn inflamadas. El sonido sera

parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que

las pleuras estn en contacto ya que al desarrollarse un derrame,
terminan separndose.
En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del
parnquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona ms superior
del derrame, podra ocurrir:

soplo pleurtico: viene a ser como una respiracin soplante,

habitualmente ms suave (seguramente el lquido comprime
parnquima pulmonar y esto facilita la generacin del soplo).

egofona o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la

transmisin de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteracin de
modo que se transmiten slo algunos tonos (de preferencia los ms
altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el
balido de una cabra (en la prctica es poco frecuente de escuchar)

En estrecheces a la va area alta:

cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una

obstruccin a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las
cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la
trquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha
comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:

estertor traqueal: es un ruido hmedo que se escucha a distancia en

pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a
encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son
capaces de toser y despejar esas secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del examen fsico en distintos
cuadros clnicos:

lo normal: respiracin tranquila, con una percusin sonora, vibraciones

vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos
agregados (Nota: como se puede apreciar, implcitamente se describe lo
que se capt mediante la inspeccin, percusin, palpacin y
auscultacin, sin tener que decirlo).

neumona extensa, condensante: podra observarse alguna

alteracin de la respiracin, habr matidez en la zona de la neumona,

aumento de la transmisin de las vibraciones vocales, abolicin del

murmullo pulmonar, auscultacin de crepitaciones (especialmente en la
inspiracin), respiracin soplante o soplo tubario y broncofona.

derrame pleural extenso: la respiracin podra estar bastante normal

o presentar alguna alteracin, habr matidez en la base pulmonar
comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hdrica y un
ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminucin o abolicin
de las vibraciones vocales, disminucin o abolicin del murmullo
pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podra no haberlos, o escuchar
unos pocos crpitos, y en unos pocos pacientes se podra llegar a
escuchar en la parte ms alta del derrame un soplo pleurtico y, quizs,
una egofona. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata
de un derrame sera cambiar al paciente de posicin y ver si la matidez
se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).

crisis asmtica o paciente con obstruccin bronquial por otros

motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede
verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal
y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga
una respiracin ruidosa (trmino que se usa cuando la respiracin se
escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos
crnicos con mucha obstruccin bronquial, la espiracin est muy
prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. El trax se
aprecia hiperinsuflado; la percusin es sonora o hipersonora; la
transmisin de las vibraciones vocales est disminuida; el murmullo
pulmonar tambin se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos
agregados lo que ms destaca son las sibilancias y los roncus, que
pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podran haber algunas
crepitaciones.

pneumotrax extenso de un lado: a la inspeccin podra no notarse

mucho, pero en la percusin podra haber ms sonoridad en el lado
comprometido y lo que ms va a llamar la atencin es que en ese lado
las transmisin de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a
estar muy disminuidos.

enfisema: es un cuadro caracterizado por la destruccin del

parnquima pulmonar y la hiperinsuflacin de los pulmones. Es
frecuente encontrar que el paciente est disneico, respira con dificultad,

podra estar ciantico; tienen un trax hiperinflado (o en tonel), va a

estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi
ausente. La espiracin tiende a estar prolongada. Podran haber algunos
roncus y sibilancias y, quizs, algunas crepitaciones.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: broncofona, cifosis, cornaje,

crepitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofona, frmito,
pectoriloquia, pneumotrax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiracin soplante, tiraje.
Preguntas:
1. Cul es el punto de referencia para comenzar a contar las vrtebras
dorsales?
2. Cules son los ruidos normales del pulmn?
3. Qu son las crepitaciones y en qu casos se auscultan?
4. Qu es la respiracin soplante?
5. Qu son las sibilancias y los roncus?
6. Cmo es el examen pulmonar en una neumona?
7. Cmo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?
8. Cmo es el examen pulmonar en una crisis asmtica?

EXAMEN DEL CORAZN

Conceptos de anatoma y fisiologa.

El corazn, formado por dos aurculas y dos ventrculos, se ubica en la parte central del
trax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda
y de atrs hacia delante) y un poco rotado (el ventrculo derecho queda adelante y la
aurcula izquierda, atrs). Visto as, impresiona como una pirmide invertida, con una
"base" (donde se ubican las vlvulas artica y pulmonar, a nivel del segundo espacio
intercostal), y una punta o "pex" (donde se ubica la punta del ventrculo izquierdo, en el
quinto espacio intercostal, por fuera de la lnea medio clavicular izquierda).
El detalle de la anatoma del corazn se puede encontrar en otros textos. Para esta revisin,
conviene tener presente:

las estructuras que forman las cavidades derechas: aurcula, vlvula

tricspide, ventrculo y vlvula pulmonar.

las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurcula, vlvula

mitral, ventrculo, vlvula artica.

las hojas que cubren el corazn (pericardio)

el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades
derechas, luego al circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas
pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la circulacin sistmica.

En relacin a aspectos fisiopatolgicos, conviene tener presente:

dbito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazn por

minuto; depende de:
- el dbito sistlico: volumen de sangre que eyecta el ventrculo en cada
contraccin
- la frecuencia cardiaca

precarga: presin con la que se llenan los ventrculos (por ejemplo, la

presin venosa central)

poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrculos

(por ejemplo, hipertensin arterial)

conceptos de estimulacin elctrica del corazn: el estmulo

normalmente se genera en el ndulo sinusal (en la parte ms alta de la
aurcula derecha), se propaga por las aurculas y llega al ndulo
aurculo-ventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular),
luego pasa al has de His, ramas derechas e izquierdas, fibras de Purkinje
y finalmente se estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz de
His tiene una divisin anterior y otra posterior. Este sistema de
conduccin (desde el has de His a las fibras de Purkinje), transmite el
impulso elctrico ms rpido que las mismas fibras del miocardio.

conceptos sobre irrigacin del corazn: se efecta a travs de las

arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la
proximidad de la vlvula artica. La arteria coronaria izquierda se divide
en una arteria descendente anterior y en una rama lateral, llamada
circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras divisiones
durante su recorrido.

Ciclo cardaco:

sstole: etapa en la que se contraen los ventrculos y expulsan la sangre

a la arteria correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este proceso en

ms detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrculo y aumenta la presin en su interior
- se cierran las vlvulas aurculo
- ventriculares: mitral y tricspide
- se abren las vlvulas artica y pulmonar cuando la presin dentro del
ventrculo supera la presin de la aorta y la arteria pulmonar,
respectivamente
- sale la sangre (dbito sistlico)
- durante todo el sstole, a nivel de las aurculas ha seguido llegando
sangre gracias al retorno venoso (en preparacin del distole)

el distole: etapa de relajacin de los ventrculos para llenarse

nuevamente de sangre proveniente de las aurculas.
Visto este proceso en ms detalle:
- terminado el sstole, se relajan los ventrculos y cae la presin en su
interior
- se cierran las vlvulas artica y pulmonar (cuando la presin dentro de
los ventrculos cae por debajo de la presin de la aorta y la arteria
pulmonar)
- se abren las vlvulas mitral y tricspide (cuando la presin dentro de
los ventrculos cae por debajo de la presin en las aurculas, que en ese
momento estn llenas de sangre)
- entra sangre a los ventrculos (al principio es slo por el gradiente de
presin, pero al final del distole se contraen las aurculas con lo que se
efecta un "relleno").

Examen cardiaco:

El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que adems de

efectuar el examen del corazn, tambin es importante captar lo que ocurre en los pulsos
arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la funcin principal del
corazn, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusin de los tejidos.
De este examen ser posible sacar conclusiones tales como:

si la funcin del corazn y la perfusin de los tejidos es adecuada

si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca

si existe una arritmia

si se puede postular que el paciente tiene una falla de una vlvula, ya

sea porque est estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran
bien y permiten que la sangre refluya). En ocasiones una vlvula puede
tener una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se
habla de una "enfermedad" de la vlvula; por ejemplo: enfermedad
mitral o enfermedad de la vlvula artica).

Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa forma, no se
escaparn aspectos importantes.
Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente:

observe la forma cmo la persona respira (si es una respiracin tranquila

o la persona est disneica), cmo tiene sus yugulares (ingurgitadas o
planas), el color de la piel y las mucosas (si est rosado, ciantico o
plido), el estado nutritivo (cardiopatas avanzadas pueden
comprometerlo)

mirando el trax, reconozca la presencia de latidos: del ventrculo

derecho y el choque de la punta del corazn (que habitualmente
corresponde al ventrculo izquierdo). No siempre se distinguen estos
latidos, especialmente en personas obesas.

Palpacin:
Mediante la palpacin se trata de identificar:

palpacin del choque de la punta del ventrculo izquierdo. Lo normal es

que se ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la
lnea medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza
hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy
desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia.

palpacin del ventrculo derecho. Normalmente es un latido discreto.

Cuando existe una hipertrofia, el latido es ms prominente. Se pone la
mano sobre el esternn. A veces, este latido se nota mejor en la parte
alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frmitos (es la palpacin
de un soplo intenso).

Percusin:

la percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya

que, en alguna medida, se interpone pulmn.

Auscultacin:

finalmente se efecta la auscultacin, y en esta parte nos detendremos

con ms detalle.

Cmo auscultar:

Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado.
Poner al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrculo
izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica. Otra posicin que puede ayudar
para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es que el paciente se siente y se incline hacia
adelante; mejor an si bota el aire y sostiene la respiracin un rato.
La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la
campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente
debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre
la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene:

tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos

del ciclo cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dnde
se escuchan mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sstole (soplos
eyectivos, soplos de regurgitacin, dnde se escuchan mejor, qu
intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el
distole (soplos, otros ruidos, qu forma tiene el soplo que se ausculta,
de qu intensidad es, etc).

al recorrer el rea precordeal, conviene detenerse especialmente en

algunos focos que se presentan a continuacin.

Focos de auscultacin:

Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes:

foco mitral: en el pex del corazn, en el 5 espacio intercostal

izquierdo, ligeramente por fuera de la lnea medio clavicular. Permite
formarse una idea global del funcionamiento del corazn. Permite
reconocer bien el primer y segundo ruido. Tambin es de eleccin para
reconocer el funcionamiento de la vlvula mitral. Esta auscultacin
puede mejorar si se gira al
paciente a un decbito lateral
izquierdo.

foco tricuspdeo: a la misma

altura del foco mitral, pero ms
en contacto con el esternn, ya
sea por el lado izquierdo o el
derecho. Este foco permite
identificar mejor ruidos que se
generan en relacin a la vlvula
tricspide.

foco artico: en el 2 espacio

intercostal, inmediatamente a la
derecha del esternn. Permite
identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a
la vlvula artica.

foco pulmonar: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la

izquierda del esternn. Permite identificar las caractersticas de los
ruidos que se generan en relacin a la vlvula pulmonar.

Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo
presente, en qu etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qu caractersticas

presentan estos ruidos y en qu foco se escuchan ms ntidamente. En forma

ms detallada, efecte lo siguiente:

parta el foco mitral

identifique el primer y segundo ruido

reconozca y diferencie el sstole del distole (si es necesario, palpe el

pulso de una arteria)

concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir

durante el sstole

concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir

durante el distole

repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultacin, y en general,

cubra toda el rea precordial

integre al informacin (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis

mitral o de una insuficiencia artica)

Ruidos cardiacos.

Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan
especialmente el primer y segundo ruido:

primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse

las vlvulas mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser
al unsono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido
desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El
primer ruido se escucha mejor hacia el pex, aunque, por su intensidad,
normalmente se escucha en toda el rea precordial. Cuando existe
dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una
arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sstole).

segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se

cierran las vlvulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se
desplazan un poco con la respiracin: al final de la espiracin tienden a
escucharse al unsono, pero en una inspiracin profunda, en relacin al
mayor retorno venoso al trax, el cierre de la vlvula pulmonar de
retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El segundo ruido
se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y
artico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensin arterial o
pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las
vlvulas (insuficiencia valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y
en condiciones que no son necesariamente normales, son:

tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo
ruido, en la fase de llenado rpido determinado por el gradiente de
presin. Tendra relacin con vibraciones del msculo ventricular y el
aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque
se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en
adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo..
Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido
producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce
como galope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias
cardiacas.

cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido,

en el momento de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con
vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene
activo del ventrculo debido a la contraccin auricular. Se puede
escuchar en pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca.
Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o
en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber
cuarto ruido. Tambin se puede producir una cadencia de galope entre el
primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

Otros ruidos:

chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis

mitral en el momento que se abre la vlvula al comienzo del distole.
Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre de
las vlvulas artica y pulmonar) y luego vendra el chasquido de
apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral estenosada y
engrosada).

existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por

ejemplo: clic de apertura artico (momento en el cual se abren los velos
de una vlvula artica habitualmente estenosada y con velos gruesos);
clic mesosistlico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en
algn momento del sstole los velos de la vlvula se vuelven
insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de
regurgitacin)

en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio,

es posible escuchar un ruido que se conoce como frote pericrdico.
Puede escucharse en el sstole, o el distole, o en ambas fases. Para
escucharlo podra convenir cambiar al paciente de posicin, o sentarlo
inclinado hacia adelante.

Soplos:

Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente

ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la
sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una
insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sstole o en el distole y la
forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:

soplo mesosistlico o mesodiastlico: si es ms intenso en la mitad del

sstole o la distole

soplo protosistlico o protodiastlico: si es ms intenso al comienzo del

sstole o la distole

soplo telesistlico y telediastlico: si es ms intenso al final del sstole o

la distole

soplos holosistlico o pansistlico: si es parejo durante todo el sstole

soplos en crecendo: si aumentan de cero a mximo

soplos en decrecendo: si disminuyen de mximo a cero

soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un

mximo y luego disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:

grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es

posible que no todos los examinadores lo escuchen).

grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo

auscultan.

grado III: es claramente audible.

grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la
zona donde se ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce como
frmito.

grado V: es muy fuerte y se palpa frmito.

grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar
la membrana del estetoscopio en la superficie del trax; se acompaa de
frmit

Soplos sistlicos:
soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de la vlvula
artica o pulmonar, o una estrechez del tracto de salida, o un flujo aumentado
(como ocurre en estados hiperdinmicos). Estos soplos aumentan y
disminuyen, presentando la mxima intensidad como en la mitad del sstole.
Se habla de soplos "mesosistlicos". No siempre implican un dao valvular y
entonces se habla de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en
nios estn presentes y con los aos desaparecen; lo mismo puede ocurrir en
relacin a una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los
soplos articos se irradian a la base del
cuello.
soplos de regurgitacin (mitral o
tricspide): en estos casos los velos de la
vlvula no cierran bien y permiten que
refluya sangre. Se habla de una
insuficiencia mitral o tricspide. Estos
soplos tienden a mantener su intensidad durante todo el sstole,
extendindose, incluso, hasta el segundo ruido. Se habla de soplos
holosistlicos o pansistlicos.

Soplos diastlicos:

soplos por reflujo debido a una

insuficiencia de la vlvula artica o
pulmonar:
son de baja intensidad y, por lo tanto, es fcil que al examinador se les escapen. Muchas
veces se habla de soplos "aspirativos", ya que en algo se parece al ruido que se produce
cuando uno aspira aire por la boca. Estos soplos comienzan intensos en relacin al mayor
gradiente de presin que existe al comenzar el distole entre al arteria y la cavidad
ventricular y van disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones
se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar ms claramente en la
base del corazn sobre el foco artico o pulmonar, segn corresponda, y se puede seguir su
irradiacin hacia el mesocardio o el borde
izquierdo del esternn.
soplos por estenosis,
especialmente de la mitral: en este
caso el paso de la sangre de la aurcula
al ventrculo est dificultado por la

estrechez valvular. Como ya se mencion, es frecuente que despus del

segundo ruido, al abrirse la vlvula, se escuche un ruido, que se llama
chasquido de apertura. Inmediatamente a continuacin, y debido al gradiente
de presiones entre la aurcula y el ventrculo se escucha un soplo "en
decrescendo". Un poco antes de terminar el distole, en pacientes que estn
en ritmo sinusal, ocurre la contraccin de la aurcula que impulsa una cantidad
adicional del sangre al ventrculo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero
que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con el primer ruido.
Por supuesto, esto no va a ocurrir si la
persona est en fibrilacin auricular.

Otros soplos y anomalas:

Existen otros soplos, pero que puede ser
ms difcil reconocerlos:

ductus arterial persistente: es una comunicacin entre la aorta y la

arteria pulmonar. Se escucha un soplo continuo, que abarca todo el
sstole y gran parte del distole (soplo en maquinaria). Es ms intenso
hacia el segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta en el 2
espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula y puede
acompaarse de frmito.

comunicacin interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un

cortocircuito de izquierda a derecha (salvo en etapas avanzadas que por
desarrollo de hipertensin pulmonar podra revertirse). En el sstole se
puede auscultar un soplo sistlico de eyeccin pulmonar (2 espacio
intercostal izquierdo en el borde esternal) y en el distole, una rodada
por el aumento de flujo a travs de la vlvula tricspide (3 4
espacio intercostal izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se
podra escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que no vara con la
respiracin). El paso de sangre por la comunicacin interauricular en
general no produce ruidos.

comunicacin interventricular (CIV): las manifestaciones dependen

del tamao de la comunicacin. Con un cortocircuito de izquierda a
derecha, se puede auscultar un soplo holosistlico, de alta intensidad,
asociado a frmito. Se ausculta mejor en el 3, 4 y 5 espacio
intercostal en el borde esternal, pero tiene una amplia irradiacin. En el
distole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo.

prolapso de un velo de la vlvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir

en algn momento del sstole y por lo tanto se podra llegar a escuchar:
- un clic mesosistlico (en el momento del prolapso), seguido por,
- un soplo telesistlico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del
sstole). Todo esto es difcil de auscultar.

manifestaciones de una hipertensin pulmonar: una de las cosas

ms caractersticas es la acentuacin del segundo ruido, especialmente
del cierre de la pulmonar (auscultar en el segundo espacio intercostal
izquierdo, en el borde esternal). Tambin podra haber un
desdoblamiento del segundo ruido. Si se escucha un soplo sistlico
originado en la vlvula pulmonar, en general, no se irradia al cuello.
Tambin podra haber un soplo diastlico aspirativo por dilatacin de la
vlvula
pulmonar. El ventrculo derecho con frecuencia es palpable (en la zona
baja del esternn). A nivel de las venas yugulares podra haber una onda
"v" gigante si por dilatacin del ventrculo derecho se ha dilatado la
vlvula tricspide.

Recopilacin de los hallazgos al examen fsico de algunas valvulopatas:

estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el distole:
- despus del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura
(momento en que se abre la vlvula mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a
la fase de llenado rpido
- a continuacin, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un
refuerzo presistlico, que es un soplo en crescendo y que se escucha
inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contraccin de las
aurculas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicacin sera
que cuando se comienzan a contraer los ventrculos al comienzo del
sstole, los velos de la vlvula mitral se encuentran en su mxima
separacin ya que la aurcula estaba recin contrayndose, y esto, unido
a las caractersticas de los velos, hara que el primer ruido sea ms
intenso; sera equivalente a un "portazo").

Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el pex. La auscultacin puede resultar ms

ntida si se pone a la persona en decbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire
y se mantenga un rato sin respirar. Convendra auscultar tanto con la membrana como con
la campana del estetoscopio.
Si la estenosis mitral ha generado hipertensin pulmonar secundaria, el cierre de la vlvula
pulmonar (P2) es ms intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa
el cierre de la vlvula pulmonar. Tambin puede ocurrir que el ventrculo derecho se
hipertrofie y sea palpable.
Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamacin de los velos por una
enfermedad reumtica activa recibe la denominacin de soplo de Carey-Coombs.

insuficiencia artica: Las manifestaciones al examen fsico son en el

corazn, pero tambin a nivel perifrico. En la auscultacin cardiaca,
destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar
bien los velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo.
Muchas veces se habla de un soplos de carcter "aspirativo". Para
escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco artico y luego ir
bajando por el lado izquierdo del esternn.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinmico que se asocia
a esta condicin, se ausculta un soplo mesosistlico de tipo eyectivo.
Otras manifestaciones son:
- el pulso arterial es amplio (pulso cler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido
aumenta de intensidad (pulso en martillo de agua); para notarlo uno
tiene que poner los dedos cruzando la cara anterior del antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presin sobre la ua,
se nota un latido en la base
- en el cuello, el latido de las arterias cartidas es amplio (danza
arterial).
- la cabeza podra presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del
pulso.
- la presin arterial diferencial est aumentada (es la diferencia entre la
presin sistlica y la diastlica): por aumento de la presin sistlica y
disminucin de la diastlica
- en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral
(sistodiastlico)

Si el reflujo de sangre de la insuficiencia artica es masivo, puede producir un ascenso de

uno de los velos de la vlvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional
capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el
pex y hacia la axila, estando la persona en decbito semilateral izquierdo. En estos casos,
no habr chasquido de apertura y el primer ruido podra estar disminuido ya que el reflujo
tiende a mantener los velos ms cerrados.

estenosis artica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo,

de preferencia mesosistlico) en el foco artico y, con frecuencia, se
irradia al cuello. No es tan raro que tambin se ausculte irradiado hacia
la punta del corazn. En algunos casos (audible slo para personas con
odo muy agudo) se puede escuchar la apertura de la vlvula artica
(clic artico).

insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sstole:

-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
- durante todo el sstole se ausculta un soplo de regurgitacin mitral de
tipo holosistlico o pansistlico, que se extiende desde el primer ruido
hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor en el pex y se irradia hacia la
axila. En decbito lateral izquierdo se podra escuchar mejor. No

aumenta con la inspiracin (a diferencia del soplo de insuficiencia

tricspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el distole.

insuficiencia tricspide: Van a haber varias similitudes con la

insuficiencia mitral, pero conviene tener presente aspectos que sirven
para diferenciarlas, especialmente cuando ambas estn presentes. En la
insuficiencia tricspide:
- se ausculta un soplo holosistlico, especialmente en el borde esternal
derecho o izquierdo, que aumenta con la inspiracin profunda (por el
mayor retorno venoso)
- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el
reflujo de sangre desde el ventrculo derecho)

En resumen, en qu fijarse:

el ritmo cardiaco

los tonos cardacos (primer y segundo ruido)

la intensidad de los ruidos cardacos (por ejemplo, en una hipertensin

arterial o pulmonar el cierre del segundo ruido puede estar acentuado)

si existen soplos, fijndose:

- si se auscultan en el sstole o en el distole
- en qu foco son ms claros de escuchar -hacia dnde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistlico,
aspirativo o en decrecendo, etc)
- la ubicacin en el sstole o el distole (proto..., meso..., tele...)
- el carcter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la
insuficiencia artica es suave)
- la relacin con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastlico de la
estenosis mitral comienza inmediatamente despus del chasquido de
apertura)

la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope,

chasquido de apertura mitral, etc.

De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:

el caso de un corazn normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos

timbrados, sin soplos.

en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido

acentuado; en el distole se ausculta un chasquido de apertura seguido
por una rodada mitral, de intensidad III/VI, con un refuerzo presistlico.

en una insuficiencia artica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo

ruido disminuido de intensidad; soplo diastlico en decrecendo, grado
II/VI, que se ausculta en el foco artico y borde paraesternal izquierdo.
Soplo mesosistlico grado II/VI en el foco artico que se irradia a la base
del cuello. (Esto ltimo no siempre est presente. Recuerde tambin de
mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso cler, etc.).

Glosario de trminos: dbito cardaco, dbito sistlico, dextrocardia,

hipertrofia, precarga y poscarga de los ventrculos, presin arterial diferencial,
situs inverso.
Preguntas:
1. Dnde se palpa el choque del pex cardaco?
2. Dnde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral, tricspide,
artica y pulmonar?
3. Cmo se grada la intensidad de los soplos?
4. Qu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la
respiracin?
5. Qu soplos son predominantemente sistlicos?
6. Qu soplos son diastlicos?
7. Qu se encuentra en una estenosis mitral?
8. Qu se encuentra en una insuficiencia mitral?
9. Qu se encuentra en una insuficiencia artica?
10.Que se encuentra en una estenosis artica?
11.Cmo diferencia una insuficiencia tricuspdea de una insuficiencia
mitral?
12.Qu se encuentra en una hipertensin pulmonar?
EXAMEN DE LAS MAMAS

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar
precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. El
examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido
glandular se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos, los

que a su vez desembocan en el pezn. Con la edad el componente glandular se atrofia y es

reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en
cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior
externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linftico se efecta
principalmente hacia la axila, pero tambin a regiones claviculares y estructuras profundas
del trax.
Inspeccin

En la inspeccin se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras, abultamientos,

deformaciones, retracciones, etc. El examen se efecta estando la paciente acostada,
sentada o de pi (hay que recordar que es una parte ms del examen fsico). Para distinguir
asimetras entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y
que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las
caderas. Despus, se examina solicitndole que levante los brazos hacia arriba.
En las arolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeas que
corresponden a glndulas sebceas (tubrculos de
Montgomery) y algunos folculos pilosos.
Algunas mujeres presentan ms debajo de las mamas,
siguiendo la direccin de una supuesta lnea mamaria
embrionaria, unas formaciones solevantadas que
corresponden a pezones, y eventualmente, mamas
supernumerarias (recordar que esta condicin es normal en
animales mamferos).
Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha ocurrido en el
ltimo tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesin cancerosa que haya
retrado el pezn. Si esta condicin es antigua, probablemente no indique una condicin de
cuidado como la anterior.

Palpacin
La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide
que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrs de la cabeza.
Toda la glndula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del
pezn y la cola de las mamas. Adems, se deben examinar las axilas.
El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido
puede ser en forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo) o
por cuadrantes.

Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:

la ubicacin

el tamao

la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)

la consistencia

si es sensible

si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos.

si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de

naranja)

Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con las
dos manos, para precisar mejor las caractersticas de la lesin.
Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible
palpar algunos ndulos.
En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstruacin las
mamas aumenten un poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen numerosos
nodulitos del tamao de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.
Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para precisar mejor
la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.
Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante ellas se va
recogiendo informacin.

Factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:

tener familiares cercanos que hayan tenido cncer de mama

haber tenido cncer de mama

la edad (entre 40 aos y por lo menos hasta los 65 a 70 aos,

dependiendo tambin de los antecedentes familiares)

una menarquia precoz (antes de los 12 aos)

el primer parto despus de los 30 aos

no haber tenido hijos

una menopausia despus de los 55 aos

Es conveniente que las mujeres tengan el hbito de autoexaminarse (ojal una vez al mes).
Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena
oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si estn acostumbradas a examinarse,
notarn precozmente una lesin que est apareciendo.
Algunas alteraciones:

Entre las lesiones palpables destacan:

ndulos que corresponden a una enfermedad fibroqustica de las mamas

lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas (son ms

frecuentes en mujeres jvenes)

lesiones que corresponden a un cncer de mamas.

Si se palpa algo anormal, como un ndulo, va a ser necesario efectuar
un estudio de imgenes (una mamografa, que eventualmente se
complementa con una ecografa para distinguir entre ndulos slidos y
quistes).

Salida de lquido por un pezn:

Puede salir en forma espontnea o al exprimir la glndula o el pezn mismo. Este
lquido puede ser:

galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no

est lactando despus de un embarazo. Entre las principales causas
destacan trastornos endocrinolgicos y ciertos medicamentos.

ser una secrecin serosa, hemtica o serohemtica: en estos casos cabe

plantear la posibilidad de una lesin intraductal (habr que identificar
por cul conducto galactforo sale el lquido).

secrecin purulenta en relacin a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:

La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar

ganglios comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila
presionando contra la pared torcica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con
la mano izquierda, la axila derecha.
Las mamas en el hombre:

ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de

lo normal. Es frecuente de observar en algunos jvenes en la edad de la
pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos
hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en
enfermedades como la cirrosis heptica.

los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, pero es poco

frecuente.

Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroqustica de las mamas,

fibroadenoma, cncer mamario, papiloma intraductal, secrecin serohemtica.

Preguntas:
1. En qu se fija en la inspeccin de las mamas?
2. Cmo se efecta la palpacin de las mamas?
3. Qu mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cncer de las mamas?
4. En qu se fija al palpar un ndulo mamario?
Examen del abdomen

En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y vas biliares,
gran parte del tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga; glndulas suprarrenales;
adems, en la mujer: tero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la prstata. Cada
una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de
alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y
fisiopatologa.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vsceras, propiamente tal

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede

complementar con el examen rectal y el ginecolgico.

Referencias anatmicas:

Algunos puntos de referencia, son:

los rebordes costales

el apndice xifoides

el ombligo

las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado

las regiones inguinales

el borde superior del pubis

Divisin del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma
se delimitan cuatro cuadrantes:

superior derecho

superior izquierdo

inferior derecho

inferior izquierdo

Divisin del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuacin de
las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las
dos lneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10 costilla), y
la otra pasa por las crestas ilacas ntero-superiores. Se constituyen as nueve sectores
(entre parntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos
sectores):
en el tercio ms alto:

- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho,
glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo
superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal)

 en el tercio medio:

- flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente)

- regin umbilical (porcin inferior del duodeno,

intestino delgado, aorta, vena cava inferior

-flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente)

en el tercio inferior:
- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon,
ovario, desembocadura del urter, canal inguinal)

- hipogastrio (tero, vejiga, colon sigmoides)

- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del
urter, canal inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares

(se extienden desde las ltimas costillas hasta las crestas ilacas). El tercio superior de los
riones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).
Irradiacin de los dolores:

Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras.
Algunos ejemplos son los siguientes:

de la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio

del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regin

umbilical. Una lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar
dolor en la regin lumbar.

del bazo: en el hipocondrio izquierdo

del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino

delgado producen dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen

del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en

el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del
colon descendente producen dolor en la fosa ilaca izquierda y el flanco
izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca derecha.

del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero

tambin el dolor puede tener una irradiacin hacia el flanco
correspondiente. Si el dolor se genera del urter (por ejemplo, por una
litiasis), el dolor se irradia hacia la regin inguinal y genitales externos.

vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores

irradiados. Por ejemplo:

una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del

mismo lado

un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el

epigastrio

un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al

abdomen

un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un

hombro.

Examen del abdomen.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

colocar al paciente en decbito dorsal

examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de

examinar por ambos lados)

disponer de una iluminacin adecuada

tratar de no tener las manos ni el instrumental fros

pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en

personas que sufren de cosquillas)

exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena

observacin (desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales).
Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de
examinar en forma adecuada.

no olvidar de examinar las regiones inguinales

las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspeccin.

Conviene fijarse en lo siguiente:

la forma del abdomen

identificar reas ms prominentes o asimtricas

cicatrices

hernias

lesiones de la piel

presencia de circulacin colateral

latidos

los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se

produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En
algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es
arrastrado hacia el trax en la inspiracin, con lo que el abdomen en vez
de abombarse se deprime: esto se conoce como respiracin paradojal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el
peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y
de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el
intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en
decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia
abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el
abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de
pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen
por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el
hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una
gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una
hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la
piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han
tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se
encuentran estras de color prpura las que en el contexto de una obesidad de predominio
central e hipertensin arterial, pueden ser manifestacin de una enfermedad de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave),
pueden aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo
de Turner).
En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los
movimientos peristlticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede
ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se
manifiesta por enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero
tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo
triangular (ginecoide), sin extensin del vello hacia el obligo. Esta distribucin se altera en
algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis heptica tiende a adquirir
una distribucin ginecoide)
Hernias:

La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi.
Las ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la

hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Esto es
diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a
nivel de la lnea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los planos
profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre totalmente y se
logran ver las vsceras.
Cicatrices:

Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la introduccin

de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber
reconocer:

cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el

cuadrante inferior derecho y tiene una orientacin oblcua). A veces,
algunas apendicectomas se efectan a travs de una laparotoma
paramediana derecha infraumbilidal.

cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es

una incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas
operaciones tambin se usa una incisin paramediana derecha
supraumbilical.

incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del estmago y

otras estructuras del hemiabdomen superior.

cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones

ginecolgicas (es una incisin arqueada por encima de la snfisis
pubiana). Aos atrs, era frecuente que estas operaciones se hiciera a
travs de una incisin mediana infraumbulical

cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de

aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos o tres sitios
(frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios ms de la pared
abdominal)

Tipos de circulacin venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente
tipo:

de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo

hacia la periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta,
situacin en la que la sangre busca camino por otros territorios (en este
caso, las venas periumbilicales).

de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal

que siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena
cava inferior.

Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos ndices
de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias
colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo
de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin, se levanta uno de los dedos y
se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la
sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar
seguro de la direccin de la sangre.
Auscultacin.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles
soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden
alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y
cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos
intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos. Por
ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido
de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el

intestino lucha por vencer una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales tienden a
ser ms frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabrselo"
en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn ausentes. En estos
casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se acumula
mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto puede
ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago (sndrome pilrico) o en parlisis u
obstrucciones intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente teniendo la membrana
del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se
producen al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se llama
bazuqueo gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin intestinal, cuando
se relaciona con un leo (pero en la prctica, la mayora de los mdicos generalizan y
hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la
persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. Tambin se podran
escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno pasajero, sin que tenga las
implicancias de una obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las
arterias:

en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se

auscultan en la lnea media del epigastrio

en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un

poco lateral a la lnea media, o en las regiones lumbares (ngulo costolumbar); esta es una maniobra que puede rendir especialmente en
pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).

otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo,
lateral a la lnea media) o de arterias femorales (en las regiones
inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16
a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y
matronas o mediante dispositivos con amplificacin.
Percusin.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido

de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es

por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de
volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha

hipersonoridad o timpanismo

si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se

recurre a las siguiente maniobras: -la que ms rinde es cambiar de
posicin a la persona, de un decbito lateral al opuesto, y

vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde
todava hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se comprender, al estar la
persona hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende a acumular lquido y en el de
arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posicin, se invierte la situacin. Si se
tuvo la precaucin de hacer una pequea marca con un lpiz del lmite sonoro-mate, se ver
un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como matidez desplazable. Si la
diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sera significativo
como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula
lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable. En este
caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer el diagnstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad se

tiende a concentrar en la regin ms central del abdomen y el lquido se
reparte en la periferia.

efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del

lquido y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que
"ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto
de una mano en la lnea media del abdomen. La propagacin de estas
ondas constituyen el signo de la ola. No es un signo confiable.

si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga

distendida (globo vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio
que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la vscera
dilatada

la percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado (se

ver ms adelante).

Palpacin.

Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos

dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin
nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se
recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar
en cada sector de acuerdo a la anatoma normal.
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms
detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una
molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpacin
con ms cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpacin profunda se puede
efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador
se haya ido formando y finalmente lo que a l le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin
necesaria para el diagnstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:

localizacin

tamao

forma

consistencia

si es sensible a la palpacin

si tiene latido

si se desplaza al palparla o con la respiracin

si forma parte de una vscera

Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu corresponde: una

vescula inflamada? un globo vesical? una esplenomegalia? un aneurisma de la aorta?
etc.
Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la
pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciacin
es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno est palpando la masa: si es de la

pared se sigue palpando ms o menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos
o desaparecer.
Puntos dolorosos:

Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:

apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el

ombligo y la espina ilaca ntero-superior

colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde

externo del msculo recto abdominal

diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y el

flanco izquierdo

Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a la
perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una apendicitis o por
perforacin del intestino). Puede ser localizada o difusa, segn el proceso logre ser
contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es capaz de
desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen
desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende a
ser bastante caracterstico que consiste que despus de presionar el abdomen y soltar
bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele
ms al retirar la presin que al ejercerla.

Examen de las vsceras abdominales:

Hgado:

El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su lbulo

izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:

su lmite superior

el borde inferior

la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el

borde inferior, lo que da una idea de su tamao)
Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta
fundamentalmente mediante percusin. Se percute a nivel de la lnea

medio clavicular, desde los pulmones (rea sonora) hacia el hgado. En

el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el lmite
superior del hgado. Esa ubicacin se precisa contando el estacio
intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio
intercostal (que est a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo
normal es que est a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la
lnea medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared

abdominal da una matidez. Este signo podra no encontrarse si se
interpone un asa de colon entre el hgado y la pared. Tambin se pierde
la matidez heptica en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire
a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforacin gstrica o
intestinal).

Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la palpacin.

Estando el paciente en decbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde
inferior al momento que el paciente efecta una inspiracin. Algunas personas
prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en direccin al trax. Otros
lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en direccin al abdomen y los
dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centmetros por abajo del
reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hgado fuera
muy grande y no se palp suficientemente bajo, podra no captarse el borde
inferior).

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras
caractersticas:

cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal

qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico;

los hgados cirrticos son ms duros)

cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico

puede ser ms cortante)

en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el

reborde costal, y en personas delgadas, podra llegara ser posible palpar
la superficie de la vscera (lo normal es que sea liso; hgados cirrticos o
tumorales podra tener una superficie algo irregular o nodular)

crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio

Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar,

especialmente en personas con sobrepeso. Cuando la palpacin es
positiva y el hgado es normal, se palpa de consistencia blanda pero bien
definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas
caractersticas cambian, por ejemplo:

en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms

dura

si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y nodular.

si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a

palpar un borde redondo, blando y podra ser algo sensible a la
palpacin

en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde

inferior blando y doloroso a la palpacin.

una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de Riedel

que consiste en una lengeta del lbulo derecho del hgado que
desciende hasta al cresta ilaca.

Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite
superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin
heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una hepatomegalia. Una
consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el lmite superior se
determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin,
artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.
Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el
signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo). En
estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin local de los tejidos
vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal,
dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia de un tumor
de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico o a
nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una pera (hidrops vesicular). Una
palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a nivel de la ampolla de Vater
por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no duelen y el paciente
est ictrico.
Examen del bazo:

El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra bajo la

parrilla costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar, en una posicin
oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo
inferior con la punta de los dedos (con la inspiracin se contrae el diafragma y el bazo
desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando
es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas
condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensin portal (que determina una
congestin venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crnica), infecciones (ej.:
endocarditis bacteriana, fiebre tifodea), hemlisis crnicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea
esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs, en
la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la lnea
axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el
borde inferior es ms confiable como signo de esplenomegalia que la percusin.
Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en
decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared
abdominal). En esa posicin (conocida como posicin de Shuster), y ubicndose por detrs
del enfermo, se intenta enganchar el polo inferior del bazo durante una inspiracin
profunda.

Examen de los riones.

Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan

mediante la palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El
rin derecho se ubica un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms

posibilidades de palparse (el resto de los riones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda palpar (por
ejemplo, en hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal, etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la regin
lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se trata de sentir si
se interpone una masa compatible con el polo inferior de alguno de los riones. La
posicin de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la
masa tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite
hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riones.

Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con
la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamacin aguda
del uno de los riones se desencadena dolor.
Palpacin de la aorta.

Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que es
ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la aorta
no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa primero la
aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un
borde al otro. Esta pesquisa es ms importante en personas mayores de 50 aos ya que con
los aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de
este tipo, conviene solicitar una ecotomografa para definir mejor las caractersticas de la
aorta.
Examen de las regiones inguinales.

Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones
inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden
escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y adenopatas de esta regin.
Hernias inguinales y crurales.

En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal

interno y bajan por el canal inguinal). Son ms frecuentes en nios y
jvenes de sexo masculino.

hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared

posterior del canal inguinal). Son ms frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una

hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una
hernia pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstruccin
intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es ms frecuente en mujeres de la tercera edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene solicitar al
paciente que puje. Tambin ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y
solicitndole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven ms evidentes.
Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar el
contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaa
con una sensacin palpable de desplazamiento y ocasionalmente, gorgoteo, que ayuda
mucho a convencerse que se trata de una hernia.

Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio
original). Una hernia estrangulada tiene adems la condicin de poder tener compromiso
vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de examinar las
regiones inguinales.
Tacto rectal.

El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede
aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:

_con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba
semiflectada (posicin de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas

estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades

inferiores flectadas y separadas

estando el paciente boca abajo:

_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la
camilla
_en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos)

Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan
existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fstulas perianales, etc. En algunas
ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se
asoman hemorroides internos.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo
ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes de introducir el dedo, conviene
lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no
producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfnter anal (presin que ejerce sobre el
dgito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio,
en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. La presencia
de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible
efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido

de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la prstata, y en las mujeres,
el cuello del tero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento
exoftico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. En las
apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.
La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de unos 3 a 4
cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la
consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la regin ms alta. Es
frecuente que con los aos, especialmente pasados los 50 aos, la prstata crezca llegando
en algunas personas a constituir un adenoma prosttico. Cuando se palpan durezas o
crecimientos como ndulos se debe pensar en la posibilidad de un cncer de la prstata.
El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede
ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente est sangrando:

se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo

la deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva

alta

a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser

aconsejable efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de
Guayaco): en un tarjetn diseado para esa finalidad, se pone un poco
de deposicin sobre la que se agrega un reactivo qumico y si existe
sangre se produce un cambio de color.

Glosario de trminos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, leo, esplenomegalia,

neumoperitoneo, peritonitis, signo de Cullen.
Preguntas:

1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar
sus estructuras?
2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra?
3. Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
4. Cmo se determina la proyeccin heptica?
5. Cmo palpa el bazo?
6. Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis
aguda?
7. Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural
8. Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?
Examen de los genitales masculinos y prstata.
Conceptos de anatoma.

Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escroto, la
prstata y las vesculas seminales.
El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el
cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo
distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio
uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado.
Entre ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado
esmegma.
El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen
los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los testculos se
identifican los cordones espermticos que estn formados por los conductos deferentes,
los vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del msculo
cremasteriano.
Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte
superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo que
cumple una funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de los espermios. El
conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por el cordn espermtico,
atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas seminales para formar el conducto

eyaculador que llega a la uretra a nivel de la prstata. El semen est formado por los
espermios ms las secreciones de los conductos deferentes, las vesculas seminales y la
prstata.
La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y
est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible
palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje linftico del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales, y el de
los testculos, hacia los ganglios intraabdominales.

Examen de los genitales.

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y por lo
mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los hombres
y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben
identificar son:

el vello pubiano

el pene

el glande

el meato uretral

el escroto

los testculos

los epiddimos

los cordones espermticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el

ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en
personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y
el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un

prepucio estrecho.

Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia

adelante despus que se ha descubierto el glande, debido a que es
estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.

Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no

circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a
infecciones bacterianas o por hongos (Candida).

Balanopostitis es una inflamacin del glande y del prepucio.

Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el meato

uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral.

Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que
afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una
lcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos
semanas despus de una exposicin a la enfermedad.

Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo

eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus
herpes simple tipo 2.

Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como

verrugas que se deben a infecciones virales.

Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo

umbilicadas en el centro, son de transmisin sexual y se deben a
infecciones por virus.

Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso,

que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco
preocupados de su higiene.

Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas

en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y
provocar erecciones dolorosas.

Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato

uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y
cultivos de distinto tipo, segn las causas probables (ej.: infeccin por
gonococo)

El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que
corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y

esto se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la

insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el
derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se
toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y
pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar
usando los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los
testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testculo para asirlo en
forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda
indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el
examen con una ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando
buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la ducha,
puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede manifestar desde
lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia.
Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn
espermtico. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral
de los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes,
cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los
cordones espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del
escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que

puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa,
habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos
jvenes, entre los 15 y los 30 aos.

Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una

formacin qustica que se palpa como un ndulo en la cabeza del
epiddimo, fuera de los lmites del testculo. En general, es de evolucin
benigna.

Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de

lquido en la tnica vaginal que es una membrana que rodea al testculo
y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna
sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa

un fenmeno de transiluminacin que consiste en que la luz difunde en

un rea extensa correspondiente al lquido acumulado.

Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede

observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando
se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve
aumentada de volumen y est muy sensible; con el tiempo, una vez que
se resuelve la inflamacin, puede evolucionar hacia la atrofia.

Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se

relaciona con infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis
de evolucin crnica que se relacionan con infecciones como la
tuberculosis.

Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira

sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula.
El testculo se ve retrado y la palpacin es extremadamente dolorosa.

Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa

un pequeo ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de
encontrar en nios en edad puberal.

Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo

pampiniforme del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el
lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una
disminucin de la fertilidad.

Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr

descender a la bolsa escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del
abdomen. Estos testculos se atrofian y con el tiempo tienen mayor
tendencia a desarrollar un cncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de

una orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica o alteraciones cromosmicas
(sndrome de Klinefelter).
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales,
tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre examen
de abdomen).
La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia
elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los

dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en
la parte de ms arriba.
Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del
recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos
duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer.
Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen
anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en
familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y
la determinacin del antgeno prosttico especfico.
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y,
eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos, la
glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis,
balanopostitis, hipospadias, lceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum
contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis,
epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.

Preguntas:
1. Qu lesiones se pueden encontrar en el glande?
2. Qu alteracin permite sospechar en un cncer testicular?
3. Cmo es la palpacin de una prstata normal y de un cncer de
prstata?
4. Qu es una criptorquidia?
5. Qu es un varicocele?
6. Hacia dnde drenan los linfticos del escroto y de los testculos?
7. Qu cuadro testicular se considera una emergencia que se debe
resolver rpido?

Sistema Msculo-Esqueltico: Columna y Articulaciones.

Se agradece la colaboracin de la Dra. Marcela Cisternas en la revisin de este captulo,

al aportar nuevos conocimientos y reestructurar muchas de sus partes, con lo que se logr
un material docente de mejor calidad.
Conceptos de anatoma y fisiologa.

Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y
de eso depende el grado de movimientos que presentan.
Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales puntos de
referencia anatmica y sus movimientos.
Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o articulaciones
sinoviales en general presentan un cartlago que cubre las superficies seas, una
membrana sinovial que nace de los bordes del cartlago y tapiza el interior de la
articulacin, y un lquido lubricante el lquido sinovial que baa la cavidad articular.
Toda esta estructura est contenida en una cpsula articular de tipo fibrosa, reforzada por
ligamentos que se extienden de un hueso a otro.
Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten un
movimiento muy limitado. En este caso los huesos estn separados por un disco
fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un ncleo pulposo que sirve para absorber las
fuerzas entre los cuerpos vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas)
en forma de discos, cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden deslizarse
Examen de Articulaciones perifricas
Consta de tres etapas:
1. Inspeccin: evaluar aumento de volumen, eritema o deformacin de
cada articulacin
2. Palpacin: evala sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y
crpitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y
contra resistencia

Luego de haber evaluado cada articulacin en forma individual, se debe elaborar un patrn
de compromiso basado en los siguientes elementos:
1. Nmero de articulaciones comprometidas

Monoarticular: una articulacin

Oligoarticular: 2-3 articulaciones

Poliarticular: 4 o ms articulaciones comprometidas

2. Tipo de compromiso

Simtrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)

Asimtrico

3. Tipo de articulaciones afectadas

Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muecas)

Pequeas (metacarpofalngicas, interfalngicas, metatarsofalngicas)

4. Distribucin del compromiso

Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)

Perifrico

Extremidades superiores o inferiores

5. Sntomas extraarticulares asociados

Rigidez matinal: a mayor inflamacin articular, mayor duracin rigidez

matinal

Fiebre

Alopeca (prdida de cabello), lceras orales, xerostoma (sequedad

bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)

Algunas enfermedades tienen formas caractersticas de comprometer las articulaciones.

Ejemplos:

Artritis sptica y cristales (urato monosdico y pirofosfato de calcio):

monoartritis asimtrica de grandes articulaciones

Artritis reumatodea: poliartritis simtrica de grandes y pequeas

articulaciones, principalmente de manos asociado a rigidez matinal
que puede durar horas.

Artritis reactivas: inflamacin articular tarda como respuesta a una

infeccin, habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales.
Oligoartritis asimtrica de grandes articulaciones, principalmente de
extremidades inferiores

Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial,

asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades
inferiores

Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeas

articulaciones, sin evidencia de inflamacin (sin calor o eritema). Hay
rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos
engrosamientos seos tpicos llamados ndulos de Heberden, en las
articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard, en las
articulaciones interfalngicas proximales.

Enfermedad reumtica: mono u oligoartritis de grandes articulaciones

migratoria. Se puede asociar a otros hallazgos como corea
(movimientos involuntarios, incoordinados y espsticos que usualmente
comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado.

A continuacin se efecta un anlisis en relacin a las principales articulaciones:

Hombro

Puntos anatmicos de referencia:

Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina sea de

la escpula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del
hombro

Tuberosidad mayor del hmero: se palpa deslizando el dedo hacia

lateral y abajo desde la punta del acromio.

Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del hmero (mayor y

menor) por donde corre el tendn de la cabeza larga del bceps. Para
palparlo se debe efectuar una rotacin externa del brazo
Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las
siguientes estructuras:

Articulacin glenohumeral: articulacin constituida entre la cabeza

del hmero y la cavidad glenodea de la escpula

Articulacin acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la

clavcula

Manguito rotador: formado por los msculos supraespinoso,

infraespinoso, teres menor y subescapular. Envuelven la articulacin
glenohumeral

Cintura escapular (clavcula y escpula) que permite movilidad en

relacin al trax.

Exmen del hombro:

Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.

Inspeccin: simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.
Palpacin de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral
Movimientos

Evaluar rangos de movilidad articular:

Abduccin: Elevacin activa de brazos con rango normal de 180

Aduccin : 50

Flexin: 180

Extensin: 50

Rotacin interna : 90

Rotacin externa: 90

Codo

Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano
hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo
que vara entre 0 y 15.
Puntos anatmicos de referencia:

punta del olcranon, que forma parte del cbito

epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero.

nervio cubital: pasa entre el epicndilo medial y el olcranon.

bursa olecraneana: sobre la punta del olcranon

Examen del codo

Inspeccin: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicndilo lateral. Cuando

hay derrame articular desaparece la concavidad aprecindose un abultamiento, que a la
palpacin es fluctuante y sensible.
Palpacin de puntos dolorosos:

epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpacin del

epicndilo externo y a la extensin de la mueca contra resistencia

epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol:

dolor al palpar ese epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia..

bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del

olcranon

Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los
brazos colgando al lado del cuerpo:

flexin: 145

extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina

hiperextensin

pronacin y supinacin

Mueca

Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo.

Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo
palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del
tnel carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar,
ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente
en la noche.
Examen de la mueca

Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la

cara dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible
Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son:

Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de

corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del nervio
mediano cuando se percute en la superficie palmar de la mueca.

Signo de Phalen: se flecta la mueca por treinta segundos y se

investiga si se desencadenan parestesias.

Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:

Flexin: 60-90

Extensin: 60-90

***Movimientos laterales: 20-30

Manos

En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP),

interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD)
Examen de las manos

Inspeccin: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. Tambin el aspecto

de la musculatura (msculos interseos).
Deformaciones clsicas de Artritis Reumatodea:

Mano en rfaga: desviacin cubital de los dedos al nivel de MCP

Dedos de cuello de cisne: hiperextensin de las articulaciones IFP con

una flexin fija de las IFD.

Dedos en boutonnire: hiperflexin fija de las articulaciones IFP con

una hiperextensin de las IFD

Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa

principalmente en IFP y MCP

Deformaciones clsicas de Artrosis:

Ndulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento

seo) en IFD

Ndulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento

seo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:

Contractura de Dupuytren: retraccin de la fascia palmar que

produce una flexin fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se

observa con alguna frecuencia en personas diabticas, cirrticas o con

antecedente de ingesta elevada de alcohol

Tofos: ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren

dejan salir un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes
con gota (artritis por cristales)

Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una
mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe
derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido
transversal, y viceversa.
Movimientos:

flexin: realizar puo completo

extensin: 0

Cadera

Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis.
Punto anatmico de referencia:
Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas:

Bursa trocantrica: posterolateral a la tuberosidad mayor

Bursa ilaca o iliopectnea: por delante de la articulacin de la cadera,

profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de insercin del
msculo iliopsoas en el trocnter menor

Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial

Examen de cadera

Inspeccin: paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra

Palpacin: especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la
sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:
o

flexin: hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla

flexionada. Rango disminuye con la edad

abduccin: hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis

aduccin: hasta 40

rotacin interna: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota

hasta 30 (pie hacia lateral)

rotacin externa: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota

hasta 60 (pie hacia medial)

Paciente acostado en la camilla, decbito prono:

extensin: 5-20 con la rodilla extendida

Rodilla

Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula.

Puntos anatmicos de referencia:

Tuberosidad tibial: prominencia sea en cara anterior de la tibia en la

que se inserta el tendn rotuliano

Cndilo medial y cndilo lateral: prominencias seas de la tibia, que

se palpan a ambos lados de la rodilla

Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia

Epicndilo medial y lateral: en tercio distal del fmur, a ambos lados

La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro
medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados. Los
meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el
fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa
prerotuliana e infrarotuliana superficial).
Examen de rodilla

Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del
cuadrceps (la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar alineacin
de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como
los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las
rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.
Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)

Signos para sospechar presencia de derrame articular:

Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula hacia
la articulacin femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rtula
estuviera "flotando"

Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco

de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.
Movimientos

Paciente en decbito supino:

1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o

Flexin: 135

Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10

2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden

ser audibles o palparse), y seran manifestacin de una artrosis.
3. Evaluar estabilidad de la rodilla:
o

signo del bostezo: indica dao de alguno de los ligamentos

colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la
rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo
de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se
cambia la posicin de las manos para ejercer las fuerzas en la
direccin opuesta.

signo del cajn: indica ruptura de ligamentos cruzados. La

pierna debe estar angulada en 90 y el pie apoyado sobre la
camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos
y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrs viendo si la rodilla
est estable o se produce un desplazamiento anormal.

Pie y Tobillo

Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso

Examen de pie y tobillo

Inspeccin: evaluar presencia de:

pie plano: arco longitudinal cado Se ve mejor con el paciente de pie.

pie cavo: exageracin del arco longitudinal.

hallux valgus (o juanete): angulacin entre el primer metatarsiano y el

ortejo mayor, el cual se desva en direccin del resto de los dedos y
puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo

dedos en martillo: hiperextensin de la articulacin

metatarsofalngica con una flexin de la interfalngica proximal. Es
frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se
forme una callosidad.

callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en

arco anterior.

Palpacin de puntos dolorosos.

Movimientos: Paciente acostado en decbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:

Flexin: 15

Extensin: 55

Inversin subtalar: 35

Eversin subtalar: 20

Columna Vertebral

La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1

hueso sacro y 1 hueso coxgeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar),
y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrs, se
deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms notorias con la flexin de la
columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas
ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y eventualmente
D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin
ocurre principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre
predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son
dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son
ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que
ms contribuye al movimiento es la flexin de la cadera.

La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier patologa
que la afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa depender del nivel de
la lesin. Por esta razn, al examinar la columna se debe realizar un examen neurolgico
que incluya evaluacin de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid
Examen de Columna

Paciente de pie, con el mnimo de ropa

Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:

Escoliosis: desviacin lateral de la columna. Puede ser:

o

Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej:

cuando una extremidad inferior es ms corta). Se reconoce porque
cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una
asimetra entre ambos hemitrax.

Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin de

las vrtebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los
hemitrax se ve abombado respecto al otro, con deformacin de
la caja torcica.

Hipercifosis: exageracin de cifosis normal dorsal

Hiperlordosis: exageracin de lordosis lumbar normal

Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal

Percusin de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor

Movilidad

Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente

sentado o de pie.

Rotacin: 60-90

Flexin: 60-90

Extensin:60-90

Flexin lateral: 30-60

Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente

sentado en la camilla con los pies colgando para fijar la pelvis

***Rotacin: 45-75

Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con

cifosis

Expansin torcica: se mide con huincha a la altura del apndice

xifoides. Debe ser mayor a 5 cms.

Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie

Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos
debe llegar ms debajo de la lnea de las rodilla

Flexin lateral: 30

Extensin: 30

*** y rotacin?

Examen neurolgico

El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay slo dolor y cervicobraquialgia si hay

compromiso neurolgico. Las races frecuentemente comprometidas y sus repercusiones
son:

C5: motor: abduccin brazo (deltoides) y flexin (bceps)

Sensibilidad en cara lateral del brazo
Reflejo: bicipital

C6: motor: flexin brazo (bceps) y extensin muecas (extensor carpi

radialis)
Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
Reflejo radial***.

C7: Motor: extensin brazo (trceps), flexin mueca (flexores mueca) y

extensin dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio
mano Reflejo tricipital

C8 motor: separacin de dedos (interseos) y flexin (flexores dedos)

Sensibilidad en lado cubital mano

Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el

plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e
irradiacin del dolor.
El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurolgico
asociado.

El lumbago puede ser de dos tipos:

Lumbago mecnico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente

secundario a trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado
por el ejercicio, cede con reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna,
hasta una altura sobre las rodillas

Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente

secundario a enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o
articulaciones sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y
aumenta con reposo. Se asocia a rgidez de columna.

Las races frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son:

L4: motor: inversin del pie (tibial anterior)

Sensibilidad en cara medial del pie
Reflejo rotuliano

L5: motor: extensin primer ortejo (extensor hallucis longus)

***Sensibilidad en cara anterior pie
Reflejos: no

S1: motor: eversin del pie (peroneo largo y brevis)

Sensibilidad en cara lateral del pie
Reflejo aquiliano

Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores
siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La
causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que
comprime la raz.
Signos de lumbocitica:
1. Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la
extremidad comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena
el dolor lumbocitico. Esto contrasta con el hecho que al levantar la
extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona
la raz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se
dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor
lumbocitico
3. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se
flecta la rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay
compresin de L2-L3 o L3-L4

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: abduccin, aduccin, valgo, varo,

bursitis, tendinitis
Preguntas:
1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular?
2. Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el
examen?
3. En qu consiste el "codo del tenista"?
4. Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano?
5. Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de encontrar
en las manos?
6. Qu deformaciones puede haber en las manos en una artritis
Reumatodea?
7. Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la
articulacin de la cadera?
8. Cmo se evala la estabilidad de la rodilla?
9. Qu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior
del pie est cado?
10.Cul es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecnico?
11.Cul es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
12.Cmo se diagnstica una lumbocitica?
13.Cules son las manifestaciones neurolgicas del compromiso de
columna?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Agosto 2004

Examen vascular perifrico

Conceptos de anatoma y fisiologa

En los captulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.

Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las
extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatoma. Se distinguen
las venas profundas y las venas superficiales. El 90% del retorno venoso se efecta por
las venas profundas.
Entre las venas superficiales se distinguen:
Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del malolo medial y
sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a
nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial
del muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de
la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplteo. Entre la safena
mayor y la menor existen anastomosis venosas.
Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a travs de venas
perforantes o comunicantes.
Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior
unas vlvulas unidireccionales que dirigen la sangre:
(1) en el sentido de retorno hacia el corazn
(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.
El retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la contraccin de los msculos, como
ocurre al caminar o correr.
Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su estructura, como
ocurre cuando ha habido flebitis, la presin hidrosttica de la columna de sangre aumenta a
nivel de los tobillos cuando la persona est de pie debido a que la columna ya no es
interrumpida por las vlvulas (que estn incompetentes). Este aumento de la presin
hidrosttica favorece la salida de lquido y la formacin de edema.
La presin hidrosttica se puede transmitir a la red venosa superficial a travs de:
(1) venas comunicantes o perforantes con vlvulas incompetentes
(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el
sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices y con el tiempo se generan
alteraciones trficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentacin, atrofia,
fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formacin de lceras
varicosas de difcil cicatrizacin.

Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red vascular que
contribuye a drenar lquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la
circulacin venosa. Esta red comienza con pequeos capilares linfticos ciegos que se van
anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en
el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los
ganglios linfticos que cumplen una importante funcin inmunolgica. En la seccin del
examen general se vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a
examinarse, aunque existen muchos ms en ubicaciones profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se
intercambian lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene tener presente que:
(1) La presin hidrosttica intravascular tiene una importante participacin en la
salida de agua desde el intravascular al extravascular.
(2) La presin onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de
albmina en la sangre, contribuye a la entrada del lquido.
Tambin puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa
anafilctica). Si la presin hidrosttica est aumentada o la presin onctica est
disminuida, se favorece la formacin de un edema blando. ste se reconoce por el
aumento de volumen que genera y porque al aplicar presin con un dedo se produce una
depresin en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fvea). Si el
problema es un menor drenaje linftico, se forma un edema duro (ej: despus de una
mastectoma radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de
volumen por un infiltrado duro).

Examen Fsico
Sistema arterial

Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares en
donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten dbiles
en los sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente,
que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efecta una
mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores.
Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y
se alivia con el reposo.

En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y
fro, y se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los
movimientos y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad distal
y alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie,
uas gruesas). Puede haber lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse una
gangrena seca de algn ortejo (muerte de tejidos isqumicos que evolucionan a una
momificacin). Tambin se presenta claudicacin intermitente. Cuando el paciente est
acostado y se le levantan las piernas (unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio,
cuando las piernas se bajan (sentndose o ponindose de pie), se observa lentitud en
recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de un rato, puede aparecer un aspecto
eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la
circulacin colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son:
(1) vasculitis: por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado,
esclerodermia, etc.);
(2) fenmenos emblicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas,
trombos auriculares, etc.
(3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.

Sistema Venoso
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente
procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres
son ms proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas
traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el
uso de cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema
en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordn correspondiente a la vena inflamada. En el
interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo de una embola es
bajo, salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej:
cuando est cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una
embola pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clnicos son
evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento
de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el compromiso
trombtico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual adems se

nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de
las masas musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendn
aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la
pierna, se ve aumento de la circulacin colateral, ya que la sangre se desva de las venas
profundas que estn con cogulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se
desarrollan vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin venosa
se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios trficos en la piel,
especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentacin,
la piel se nota frgil y puede aparecer una lcera, especialmente hacia el lado medial. En
esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostsicas. El conjunto de estas
manifestaciones se conoce como sndrome posflebtico.
Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:
(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque
duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara
externa o posterior
(2) En pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor
sensibilidad en los pies. Las lceras son de difcil cicatrizacin y frecuentemente se
infectan.
(3) lceras de decbito en enfermos que no se pueden mover por s solos.
Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el
paciente tenga una neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilitar el
desarrollo de lceras o la complicacin ms temida, la gangrena hmeda (combinacin de
isquemia e infeccin polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar
zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar
bolsas de agua caliente.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: celulitis, edema, flebitis, gangrena,
vrices, vasculitis

Preguntas:
1. Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?
2. Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crnica?
3. Qu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda
(tromboflebitis o flebotrombosis)?

4. Qu manifestaciones son propias del sndrome posflebtico?

5. Qu caractersticas tienen los pies de los diabticos de larga evolucin?
6. Qu tipos de lceras se pueden encontrar en los pies?
7. Qu factores participan en la formacin de edema?
Examen ginecolgico

Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen ginecolgico en

sus aspectos ms esenciales.
Conceptos de anatoma y fisiologa

En el aparato ginecolgico destacan los genitales externos, representados por la vulva, los
labios mayores y menores, el cltoris y la parte externa de la vagina, y los genitales
internos, representados por el resto de la vagina, el tero, las trompas de Falopio y los
ovarios.
Entre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrs del
cltoris, delimitan un espacio llamado vestbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia
arriba y atrs, y en el fondo se une al cuello uterino (crvix); entre ste y la vagina se
forman fondos de saco (frnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es el
introito vaginal. En mujeres vrgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que
ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el extremo posterior de los
labios menores desembocan las glndulas de Bartolino.
El tero normalmente est en una posicin de anteroversin, formando un ngulo recto
con la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el
crvix. En cada lado del cuerpo del tero, en el ngulo superior, se unen las trompas de
Falopio. stas terminan, en el otro extremo, en unas digitaciones (fimbrias) que pueden
tomar contacto con los ovarios para recibir el vulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino
parcialmente en su cara anterior y posterior y, al continuar hacia el recto, deja un bolsillo
recto-uterino o fondo de saco de Douglas.
En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de este orificio
cervical externo est cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello, por un epitelio
escamoso. El os cervical puede tener una forma circular (en nulparas), ovalada, como una
hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multparas).
Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostn con
las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).

Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los
linfticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios plvicos y
abdominales.
Examen Ginecolgico

Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada

paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es primera
vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la
paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta
confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores
hombres conviene que estn acompaados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales
de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas,
implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente
por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden
separar dentro de la vagina para permitir una buena visin y tomar muestras. Antes de
intentar usar un espculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y
cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa
interior. Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma).
Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva
(regin popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin externa. Las nalgas
deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los
muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de
mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena
iluminacin. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas,
especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna
de los muslos para ubicar a la paciente que se est comenzando el examen.
Se debe observar:

caracteres sexuales secundarios

desarrollo del cltoris

desembocadura de la uretra

aspecto de los labios mayores y menores

coloracin de las mucosas

si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal

Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo.
Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se hayan
tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta
maniobra permite conocer la orientacin, largo y ancho de la vagina de modo de poder
elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad
de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia
la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introduccin del espculo y de los dedos
se efecta ejerciendo ms presin sobre la pared posterior de la vagina.
El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del instrumento
se acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo ndice y medio de la
otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presin hacia los lados y hacia
atrs. Se introduce el espculo ejerciendo presin sobre la pared posterior y en el interior de
la vagina se gira de la posicin oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de
no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la
inclinacin hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espculo.
ste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces,
es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinacin. Una vez
que el crvix est a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena
iluminacin, se observan las caractersticas de las estructuras que estn a la vista, se
inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar
en el os externo y escamoso alrededor.
Interesa fijarse en:

Color

Suavidad de las superficies

Si existen lesiones, lceras, proliferaciones anormales

Cambios de coloracin localizados

Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su estudio.

Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae

o Herpes simplex.
Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido
citolgico (tincin de Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la
incidencia de cncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido
relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.
Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un
extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las
caractersticas de las clulas. Este examen se debe efectuar en forma anual.
Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las paredes de
la vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las hojas y retirarlo con
delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las
hojas del instrumento.
Examen bimanual

Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvico. Los
dedos ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el pulgar
abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarn la vagina con un lubricante soluble en
agua que no est contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo,
conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.
Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios
menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior
que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo
rodean.
En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino:

Posicin

Tamao

Consistencia

Movilidad y sensibilidad a los movimientos

(Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor)

Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone
la otra mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis pbica, y se presiona

tratando de enganchar el tero. Se trata de sentirlo entre las dos manos la plvica y la
abdominal y se precisa:

Tamao (El aumento de tamao del tero puede deberse a un embarazo,

un tumor benigno mioma- o un cncer)

Forma

Consistencia

Inclinacin

Movilidad y dolor que se pueda generar

Si el tero est en anteversin (posicin normal), se apoyan los dedos dentro de la vagina
en el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin, conviene que se apoyen en el
frnix posterior.
A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura
abdominal o el tero est en retroversin.
La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados
para repetir la palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos,
especficamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el frnix del lado que se
examina.
Ante una masa palpable se debe precisar:

Tamao

Forma

Consistencia

Movilidad y sensibilidad

Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la menopausia se
van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3 4
aos de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un
tumor.
La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, embarazo
tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del cuello

uterino es dolorosa y se asocia a patologa en un anexo, se plantea una inflamacin pelviana

aguda (ej.: infeccin por gonococo o por Chlamydias).
Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la
mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en ancianas
con una vagina atrofiada).
Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas
al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica y procede a
vestirse.
Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva, introito vaginal,
himen, frnix, crvix, glndulas de Bartolino, posicin de ntero-versin, fondo de saco de
Douglas, os cervical, anexos, espculo, posicin de litotoma, tincin de Papanicolaou,
examen bimanual.
Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de
sostn).
Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.
Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores.
Preguntas:
1. Qu estructuras se observan en los genitales externos?
2. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras se
toman?
3. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Agosto 2004.

Glosario de trminos.
Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo.

 Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del

contenido de pigmento biliar (estercobilingeno).
Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es
percibida solamente por el sujeto.
Adenopata: ganglio linftico alterado.
Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos repetitivos
rpidos (ej.: tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego
con la palma hacia arriba en forma alternada, o mover las manos como
"atornillando" una ampolleta).
Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto
a la abduccin).
Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que
es inhabitual.
Afaquia: ausencia del cristalino.
Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el
paciente puede tener una dificultad para comprender preguntas o texto escrito
(afasia sensorial) o para expresarse en forma verbal o escrita (afasia motora).
Afona: es una prdida o disminucin de la voz.
Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de
forma ovalada y rodeadas por eritema; son muy dolorosas.
Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que
podra ser difcil o muy embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir
ayuda en el caso que se presentaran sntomas sbitos.
Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas.
Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un
objeto o estmulo real.
Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del
ojo, por enfermedad de la retina, nervio ptico, cerebro.
Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo.
Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das.
Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
anodinia.

 Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de

las 3 tnicas.
Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa
el trmino para referirse al dolor torcico de origen coronario).
ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del
trax debida a la articulacin del manubrio con el cuerpo del esternn. Sirve de
punto de referencia para ubicar la segunda costilla.
Anhidrosis: falta de transpiracin.
Anisocoria: pupilas de diferente tamao.
Anorexia: falta de apetito.
Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u
obstruccin de la va area central.
Ascitis: acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal;
puede corresponder a un transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado (si
es inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se acumula sangre; biliperitoneo si
corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa.
Astenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de
fuerzas.
Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener
prolongadamente la mano en extensin forzada y se produce una oscilacin
irregular. Tambin se le conoce como flapping.
Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo
que impide la convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de
diferentes meridianos.
Ataxia: alteracin en la coordinacin de los movimientos.
Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios,
lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de
tipo reptante, que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado.
Balanitis: inflamacin del glande.
Balanopostitis: inflamacin del glande y del prepucio.
Bazuqueo: ruido producido por la agitacin del estmago cuando est lleno
de lquido. Cuando el mismo fenmeno ocurre por acumulacin de lquido en

las asas intestinales se llama sucusin intestinal (muchas personas usan en

forma indistinta el trmino bazuqueo).
Blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede
deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas.
Bocio: aumento de volumen de la glndula tiroides.
Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y lquidos.
Broncofona: auscultacin ntida de la voz en la superficie del trax, como
si se estuviera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se presenta
en condensaciones pulmonares con bronquios grandes permeables.
Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin.
Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios.
Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes.
Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado.
Catarata: opacidad del cristalino.
Cefalea: dolor de cabeza.
Celulitis: inflamacin del tejido celular subcutneo.
Chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana de los
prpados.
Cianosis: coloracin azul-violcea de la piel y mucosas por aumento de la
hemoglobina reducida en la sangre capilar.
Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal;
el paciente se tiende a gibar.
Claudicacin intermitente: es una condicin que se manifiesta con dolor
o pesadez en una extremidad en relacin a un ejercicio y que se alivia con el
reposo. Habitualmente refleja una insuficiencia arterial crnica.
Clonus o clono: son contracciones rtmicas e involuntarias que ocurren en
estados de hiperreflexia por dao de la va piramidal, cuando se mantiene
traccionado el grupo muscular afectado (ej., clonus aquiliano).
Colecistitis: inflamacin de la vescula biliar.
Coluria: orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina conjugada;
cuando la orina se agita, la espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia
de otros tipos de orina cuya espuma es blanca).

 Coma: estado de prdida completa de la conciencia, de la motilidad

voluntaria y de la sensibilidad, conservndose slo las funciones vegetativas
(respiracin y circulacin). El paciente no responde ante estmulos externos,
incluso capaces de producir dolor.
Compulsin: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se
siente impulsada a ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como una
forma de paliar la angustia o de prevenir alguna eventualidad futura.
Condritis: inflamacin del cartlago.
Confabulacin: es una condicin en la que el paciente inventa hechos
para compensar defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni
siquiera se acuerda.
Confusin: corresponde a una alteracin psiquitrica, generalmente de
tipo agudo, asociada a cuadros infecciosos, txicos o metablicos, en el que el
paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta
desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y
objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.
Conjuntivitis: inflamacin de las conjuntivas.
Constipacin (estitiquez, estreimiento): hbito de evacuacin intestinal
que ocurre distanciado (cada 2 o ms das).
Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados,
que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin
determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal
de las extremidades. El corea de Sydenham se acompaa de signos de fiebre
reumtica.
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una
obstruccin de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se
escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro
del cual se sopla.
Costras: lesiones secundarias producto de la desecacin de un exudado o
de sangre en la superficie de la piel.
Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca
intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiracin y que son
similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una
oreja. Tienen relacin con la apertura, durante la inspiracin, de pequeas vas
areas que estaban colapsadas.

 Cuadriparesia o cuadripleja: debilidad o parlisis de las cuadro

extremidades, respectivamente.
Curva de Damoiseau: curva parablica de convexidad superior que forma
el lmite superior de los derrames pleurales.
Dbito cardaco: volumen de sangre impulsada por el corazn (se expresa
en litros/minuto).
Dbito sistlico: volumen de sangre expulsada por los ventrculos en cada
sstole (se expresa en ml).
Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas
incoherentes, ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error.
Dextrocardia: cuando el corazn se ubica en el trax hacia la derecha.
Diaforesis: transpiracin profusa.
Diagnstico: es la identificacin de un cuadro clnico fundndose en los
sntomas, signos o manifestaciones de ste.
Diarrea: evacuacin de deposiciones con contenido lquido aumentado y de
consistencia disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal.
Diplopa: visin doble de los objetos, habitualmente por falta de alineacin
de los ejes de los globos oculares. Generalmente es binocular.
Disartria: es un trastorno de la articulacin del lenguaje.
Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas).
Discromas: alteracin estable del color de la piel en una zona
determinada.
Disentera: es una deposicin diarreica acompaada de mucosidades y
sangre; se asocia a inflamacin importante del colon y el recto.
Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en
ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un
algodn.
Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel
alto, en la orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo
alimenticio.
Disfona: es equivalente a ronquera.
Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.

 Dismetra: alteracin de la coordinacin de los movimientos, que se ve en

lesiones del cerebelo, que se caracteriza por una apreciacin incorrecta de la
distancia en los movimientos (se efectan oscilaciones y ajustes en la
trayectoria pudiendo al final chocar con el objetivo o pasar de largo).
Disnea paroxstica nocturna: disnea que despierta al paciente en la
noche y lo obliga a sentarse o ponerse de pie.
Disnea: sensacin de falta de aire; dificultad en la respiracin.
Dispepsia: se refiere a sntomas digestivos inespecficos que guardan
relacin con la ingesta de alimentos (ej., meteorismo, eructacin, plenitud
epigstrica, etc.).
Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo
rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, mandbula, lengua,
produciendo gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y
cierre de ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las
discinesias oro-faciales que tambin se llaman discinesias tardivas.
Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o
desencadenarse al efectuar determinados movimientos (ej.: tortcolis
espasmdica, calambre del escribiente, distonas de torsin, etc.)
Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria
dolorosa).
Ectropin: eversin del prpado, especialmente el inferior; las lgrimas no
logran drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora).
Edema: acumulacin excesiva de lquido seroalbuminoso en el tejido
celular, debida a diversas causas (ej.: aumento de la presin hidrosttica,
disminucin de la presin onctica o del drenaje linftico, aumento de la
permeabilidad de las paredes de los capilares).
Eflides: corresponde a las pecas.
Egofona: "voz de cabra"; es una variedad de broncofona caracterizada
por su semejanza con el balido de una cabra. Sinnimo: pectoriloquia caprina.
Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural.
Enfermedad: es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o
varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiologa especfica, y
que se manifiesta por sntomas y signos caractersticos, cuya evolucin es ms
o menos previsible (p. ej., enfermedad reumtica).

 Enoftalmos o enoftalma: globo ocular ms hundido en la cavidad de la

rbita.
Entropin: condicin en la que los prpados estn vertidos hacia adentro y
las pestaas irritan la crnea y la conjuntiva.
Enuresis: miccin nocturna, involuntaria, despus de los 3 aos de edad.
Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en
algunas razas asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo).
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo.
Epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido
que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a
una causa autoinmune.
Epfora: lagrimeo constante de un ojo.
Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.
Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma
difusa, que se debe a vasodilatacin de pequeos vasos sanguneos y que
desaparece momentneamente al ejercer presin.
Erupcin o exantema: corresponde a la aparicin relativamente
simultnea de lesiones (ej., mculas, vesculas o ppulas), en la piel o en las
mucosas.
Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden
espontneamente de la piel.
Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o
pardusca y que alcanza hasta planos profundos de la dermis.
Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo
visual.
Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el
surco balanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectan un buen
aseo.
Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira
hacia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante.
Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene
espermatozoides.
Esplenomegalia: bazo de gran tamao.

 Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente

son de aspecto brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa.
Estenosis: estrechez patolgica de un conducto.
Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto,
teniendo los ojos cerrados (ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una
moneda, como "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de
astereognosis (o astereognosia).
Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes
con secreciones en la va respiratoria alta.
Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura
bucal con formacin de grietas, que habitualmente se conoce como "boquera".
Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca.
Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo
que no pueden dirigirse simultneamente a un mismo punto.
Eventracin abdominal: es la protrusin de tejidos u rganos
intraabdominales a travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal de
una cicatriz quirrgica, pero que quedan contenidas por la piel. Dan origen a
hernias incisionales.
Evisceracin abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen
por dehiscencia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida
traumtica.
Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado.
Exoftalmos o exoftalma: protrusin del globo ocular.
Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado
temporal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante.
Expectoracin hemoptoica: esputo sanguinolento.
Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo-bronquial.
Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de
fibras musculares secundarios a fenmenos de denervacin.
Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones);
puede tener un olor especial (ej., ftor urmico, ftor heptico).
Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.

 Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.

Flebitis: inflamacin de una vena.
Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene
en algunas personas. Por ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en
espacios cerrados).
Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz.
Fotosensibilidad: reaccin cutnea anormal que resulta de la exposicin
al sol (ej., eritema persistente, edema, urticaria).
Frmito: vibracin que es perceptible con la palpacin (ej.: por frotes
pericrdicos o pleurales).
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de
las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera
parecido al roce de dos cueros.
Galactorrea: secrecin abundante o excesiva de leche.
Gangrena hmeda: es una combinacin de muerte de tejidos mal
perfundidos e infeccin polimicrobiana, con participacin de grmenes
anaerobios, que lleva a la produccin de un exudado de psimo olor. Es lo que
ocurre en el pie diabtico.
Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y
desecacin de los tejidos, debida a oclusin arterial. Lleva a una momificacin.
Gangrena. Necrosis o muerte de tejido.
Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre.
Gingivitis: una inflamacin de las encas.
Glaucoma: condicin en la que presin del ojo est elevada. Puede llevar a
la atrofia de la papila ptica y la ceguera.
Glositis: inflamacin de la lengua.
Gorgoteo: ruido de un lquido mezclado con gas en el interior de una
cavidad.
Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados,
un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma
de la mano u otra parte del cuerpo.

 Hemartrosis: acumulacin de sangre extravasada en la cavidad de una

articulacin.
Hematemesis: vmito de sangre.
Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminacin de
deposiciones sanguinolentas o de sangre fresca.
Hematuria: orina con sangre.
Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos.
Hemiparesia o hemipleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades
de un lado del cuerpo, respectivamente.
Hemoptisis: expectoracin de sangre roja, exteriorizada por accesos de
tos.
Hidrartrosis: acumulacin de lquido seroso en la cavidad de una
articulacin.
Hidrocele: acumulacin de lquido en la tnica vaginal alrededor del
testculo.
Hidronefrosis: dilatacin de la pelvis y clices renales por obstruccin del
urter.
Hifema: sangre en la cmara anterior.
Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
una hiperestesia dolorosa.
Hipermenorrea: menstruacin abundante en cantidad.
Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca
de los ojos. Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia
forman el foco ms all de la retina.
Hiperpnea: respiracin profunda y rpida.
Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea de la piel.
Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un rgano sin alterar su
estructura (ej.: hipertrofia del ventrculo izquierdo; hipertrofia muscular).
Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente
a una hipoestesia dolorosa.
Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos
o los pies; sinnimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor.

 Hipomenorrea: menstruacin escasa en cantidad, pero que se presenta en

intervalos normales.
Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar
un nivel).
Hipospadias: condicin en la que el meato uretral desemboca ms abajo
de lo normal, en una posicin ventral del pene.
Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en reas
donde normalmente no ocurre.
Ictericia: coloracin amarilla de las escleras, piel y mucosas, por
acumulacin de bilirrubina.
Ileo: obstruccin o parlisis intestinal.
Ilusin: es una interpretacin errnea de un estmulo sensorial (visual,
auditivo, tctil).
Inflamacin: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor
(aumento de volumen), calor (aumento de la temperatura local) y dolor; a
estos signos se puede agregar trastorno funcional.
Isquemia: estado asociado a una circulacin arterial deficiente de un
tejido.
Lagoftalmo o lagoftalma: estado en el cual los prpados no pueden
cerrarse completamente.
Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas,
ligeramente elevadas, de aspecto spero, que aparecen en mucosas (de la
boca, del glande, de la vagina); pueden ser precancerosas.
Leucorrea: descarga vaginal blanquecina.
Lientera: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne,
trozos de tallarines; no implica la presencia de hollejos.
Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la crnea.
Lipotimia: es equivalente al desmayo comn.
Liquenificacin: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a
prurito y rascado, en que se acenta el cuadriculado cutneo normal y hay
cambios de coloracin (hiper o hipocroma).
Lvedo reticularis: aspecto marmreo, violceo y reticulado de la piel
debido a mala irrigacin cutnea.

 Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que

es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las
preguntas simples que se le formulan.
Macrosoma: desarrollo exagerado del cuerpo.
Mcula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana.
Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas.
Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentacin que se
ven en la mucosa bucal en algunas enfermedades endocrinolgicas (ej.:
insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison).
Melena: deposicin negra como el alquitrn, de consistencia pastosa y olor
ms fuerte o penetrante que lo habitual, que refleja una sangramiento
digestivo alto, por encima del ngulo de Treitz.
Menarquia: corresponde a la primera menstruacin espontnea en la vida
de la una mujer.
Menopausia: es la ltima menstruacin espontnea en la vida de una
mujer.
Menorragia: menstruacin muy abundante y duradera.
Meteorismo: distensin del abdomen por gases contenidos en el tubo
digestivo.
Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del
ciclo sexual ovrico.
Midriasis: pupilas dilatadas.
Miopata: enfermedad del msculo esqueltico.
Miopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refraccin
del ojo, en el que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a
distancia forman el foco antes de llegar a la retina.
Miosis: pupilas chicas.
Monoparesia o monopleja: debilidad o parlisis de una extremidad,
respectivamente.
Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas
debido a la infeccin por el hongo Candida albicans.

 Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y

corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los
bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta
durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin.
Nuseas: deseos de vomitar; asco.
Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que
se le da un nuevo significado.
Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal.
Neumotrax: acumulacin de gas o aire en la cavidad pleural.
Nicturia: emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que
durante el da.
Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase
lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta.
Ndulo: lesin solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de
dimetro.
Obnubilacin: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en
el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se
encuentra); est indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente
a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su
enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
Obsesin: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y
persistente y que la persona no puede alejar voluntariamente de su conciencia.
Tiene un carcter compulsivo.
Occipucio: porcin posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital.
Odinofagia: dolor al tragar.
Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 das.
Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de ms de 100 ml de orina en 24
horas.
Onfalitis: es una inflamacin del ombligo.
Orquitis: inflamacin aguda y dolorosa del testculo.
Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la
cabecera baja y le obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado.

 Orzuelo: inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por

infeccin estafiloccica. Se forma un pequeo fornculo en el borde del
prpado.
Otalgia: dolor de odos.
Ppula: lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de dimetro.
Puede deberse a cambios de la epidermis o de la dermis.
Paracentesis: corresponde a una puncin (ej., parecentesis de lquido
asctico).
Parafasia: defecto afsico en el que sustituye una palabra por otra (ej., "Yo
escribo con una puma.").
Parafimosis: condicin en la que el prepucio es estrecho y despus de
deslizarse hacia atrs para dejar el glande descubierto, no puede deslizarse
nuevamente hacia adelante y lo comprime.
Paraparesia o parapleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades
inferiores, respectivamente.
Paresia: disminucin de fuerzas.
Parestesias: sensacin de "hormigueo" o "adormecimiento".
Pectoriloquia fona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax
en que es posible distinguir palabras cuchicheadas o susurradas.
Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax;
"pecho que habla".
Peritonitis: inflamacin del peritoneo.
Petequias: pequeas manchas en la piel formada por la efusin de sangre,
que no desaparece con la presin del dedo.
Pirosis: sensacin de ardor o acidez en el epigastrio o la regin
retroesternal.
Pleja: falta completa de fuerzas; parlisis.
Pleuresa: inflamacin de las pleuras.
Poliaquiuria: micciones repetidas con volmenes urinarios pequeos.
Polidipsia: sed excesiva.
Polifagia: aumento anormal del apetito.

 Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de

21 das.
Polipnea o taquipnea: respiracin rpida, poco profunda.
Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas.
Poscarga de los ventrculos: resistencia que tienen los ventrculos para
vaciarse.
Precarga de los ventrculos: presin con la que se llenan los ventrculos.
Presbiopa o presbicia: hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se
ve mal y de lejos, mejor. Se debe a una disminucin del poder de acomodacin
por debilidad del msculo ciliar y menor elasticidad del cristalino.
Presin arterial diferencial o presin del pulso: diferencia entre la
presin arterial sistlica y la diastlica.
Proteinuria: presencia de protenas en la orina.
Psicosis: es una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin
con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento,
ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona siente voces
que le ordenan efectuar determinadas misiones). Es posible que a partir de una
conducta errtica o inapropiada se pueda detectar una psicosis de base.
Pterigin (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular
con la base dirigida hacia el ngulo interno del ojo y el vrtice hacia la crnea,
a la que puede invadir y dificultar la visin.
Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relacin a un rin
que est en una posicin ms baja).
Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en
relacin a irritacin vesical (pujo vesical en una cistitis), rectal (pujo rectal en
una rectitis) o en el perodo expulsivo del parto.
Pulso paradjico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se
aprecia una mayor ingurgitacin de la vena yugular externa con la inspiracin,
o (2) al pulso arterial, cuando durante la inspiracin, el pulso perifrico se
palpa ms dbil (con el esfigmomanmetro se registra que la presin sistlica
baja ms de 10 mm de Hg durante la inspiracin, o ms de un 10%).
Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que
aumenta con la inspiracin y se acompaa de tos. Se origina de la pleura
inflamada.

 Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el

reflejo fotomotor, pero no el de acomodacin; se encuentra en sfilis del
sistema nervioso central (neurosfilis).
Pstulas: vesculas de contenido purulento.
Queilitis: inflamacin de los labios.
Queloide: tipo de cicatriz hipertrfica.
Quemosis: edema de la conjuntiva ocular.
Queratitis: inflamacin de la crnea.
Queratoconjuntivitis: inflamacin de la crnea y la conjuntiva. En la
queratoconjuntivitis sicca existe falta de lgrimas y el ojo se irrita (se presenta
en la enfermedad de Sjgren).
Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecacin con sangre fresca.
Regurgitacin: retorno espontneo de contenido gstrico hacia la boca o
faringe, no precedido ni acompaado de nuseas.
Respiracin de Cheyne-Stokes: alteracin del ritmo respiratorio en que
se alternan perodos de apnea con perodos en que la ventilacin aumenta
paulatinamente a un mximo para luego decrecer y terminar en una nueva
apnea.
Respiracin paradjica: es un tipo de respiracin que se ve en cuadros de
insuficiencia respiratoria en que el abdomen se deprime en cada inspiracin
debido a que el diafragma no es est contrayendo.
Rinitis: inflamacin de la mucosa de las fosas nasales.
Rinorrea: salida de abundantes mocos o secrecin acuosa por la nariz.
Roncha: zona de edema de la piel, de extensin variable, de bordes netos,
habitualmente muy pruriginosa, tal como se ve en las urticarias.
Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se
producen cuando existe obstruccin de las vas areas.
Sialorrea: salivacin abundante.
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos,
generalmente mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las vas
areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados.

 Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo mayor,

que puede asociarse a una separacin en abanico de los dems dedos del pie,
cuando se estimula el borde externo de la planta desde abajo hacia arriba. Es
caracterstico de lesin de la va piramidal.
Signo de Cullen: coloracin azulada que puede aparecer en la regin
periumbilical en hemorragias peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en
pancreatitis agudas necrohemorrgicas).
Signo de Graefe: condicin que se observa en algunos hipertiroidismos en
los que al mirar el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de
arriba hacia abajo, la esclera del ojo queda al descubierto por sobre el borde
superior del iris.
Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser
constatada en el examen fsico (p. ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia
mitral).
Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis,
anhidrosis y enoftalmo por compromiso de ganglios simpticos cervicales y
torcicos altos (lo que ms frecuentemente se presenta es la ptosis y la
miosis).
Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego
rubicundez, que se presenta en los dedos de la mano, frecuentemente
desencadenado por el fro.
Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en
determinadas enfermedades (p. ej., sndrome ictrico, sndrome anmico).
Singulto: corresponde al hipo.
Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional que slo es
capaz de apreciar el paciente (ej., el dolor).
Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las vsceras
de modo que el corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el
hgado, en el izquierdo.
Soplo tubario o respiracin soplante: auscultacin de los ruidos
traqueobronquiales en la superficie del trax debido a condensacin pulmonar
con bronquios permeables.
Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta,
pero no llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo
escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo
tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos

dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta
de defensa), se trata de un sopor profundo.
Telangiectasia: dilatacin de pequeos vasos sanguneos visibles a ojo
desnudo.
Telarquia: aparicin de los primeros signos de desarrollo mamario.
Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de
tener micciones (tenesmo vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado
todo el contenido.
Tinnitus: zumbido de los odos.
Tiraje: retraccin del hueco supraesternal con cada inspiracin en cuadros
de obstruccin de las vas areas.
Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y tejido
subcutneo que puede ocurrir en pacientes con gota.
Tonsilolito: clculo o concrecin en una amgdala.
Trombosis: formacin de un cogulo en el lumen de un vaso (ej.:
flebotrombosis).
lcera: solucin de continuidad que compromete el dermis y los tejidos
profundos; su reparacin es mediante una cicatriz.
Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la miccin.
Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo).
Vrice: dilatacin permanente de una vena.
Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordn espermtico; es
ms frecuente de encontrar en el lado izquierdo.
Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo).
Vasculitis: inflamacin de vasos sanguneos.
Vesculas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen
lquido. Las ms pequeas son las vesculas ; las ampollas tienen ms de 1 cm
de dimetro ; las bulas alcanzan tamaos mayores.
Vmito: expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el
estmago.

 Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan

en los prpados de algunos pacientes con trastornos del metabolismo del
colesterol.
Xeroftalma: condicin en la que existe falta de lgrimas y el ojo se irrita.
Xerostoma: sequedad de la boca por falta de produccin de saliva.