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2016;50(1):29---40
www.elsevier.es/rh
REVISIN
PALABRAS CLAVE
Accidente
cerebrovascular;
Funcionalidad;
Ictus;
Imaginera mental;
Prctica mental;
Rehabilitacin
Resumen
Objetivo: Realizar una revisin sistemtica de la literatura para conocer la efectividad de la
imaginera motora o prctica mental como tratamiento de pacientes con ictus en la recuperacin motora del miembro superior e inferior.
Estrategia de bsqueda: Se realiz una bsqueda sistemtica de artculos cientcos publicados, tanto en ingls como en castellano, desde octubre del 2012 hasta diciembre del 2014. Se
evalu la calidad metodolgica mediante la escala de Jadad.
Seleccin de los estudios: Se incluyeron un total de 12 artculos. La calidad metodolgica de
los estudios fue muy pobre en general. Solo cuatro artculos superaron la puntuacin 3/5 en la
escala Jadad.
Sntesis de resultados: Se observ una gran heterogeneidad en la duracin y en el nmero de
participantes. El tiempo de tratamiento oscil entre los 5 y las 54 semanas. El tama
no muestral
de los estudios estuvo comprendido de media entre 9 y 42 individuos. Los individuos incluidos
en los trabajos presentaban hemiparesia, pudiendo afectar esta tanto a miembro superior como
inferior, en una fase subaguda o crnica de la enfermedad.
Conclusiones: La mayora de los trabajos incluidos apenas detallaron los parmetros de las
intervenciones. En aquellas publicaciones en las que se especicaron, el tiempo de duracin
por sesin oscil entre 15-20 minutos; con una frecuencia de tratamiento de tres das a la
semana durante una media de cuatro semanas; en relacin con el tipo de instrucciones, estas
fueron principalmente auditivas y visuales; nalmente, el orden de aplicacin de la terapia
fue variable en relacin con la terapia fsica convencional. Existieron elementos que no se
especicaron como el nmero de ensayos por sesin, el tipo de imaginera empleada, el contexto
o la localizacin de las sesiones.
2015 Elsevier Espaa, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2015.08.001
0048-7120/ 2015 Elsevier Espaa, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
30
KEYWORDS
Cerebrovascular
accident;
Functionality;
Stroke;
Mental practice;
Mental imagery;
Rehabilitation
Introduccin
El ictus o accidente cerebrovascular (ACV) se dene como
un trastorno del ujo sanguneo alterando transitoria o denitivamente el funcionamiento de una o varias partes del
encfalo1,2 . Suelen clasicarse en dos grandes grupos: trastorno isqumico, en el que un ujo sanguneo inadecuado
provoca un rea circunscrita de infarto cerebral, y hemorragia cerebral, donde se produce una entrada masiva de sangre
en el interior del cerebro3 .
Segn las estadsticas sanitarias mundiales realizadas por
no 2012 los ACV
la Organizacin Mundial de la Salud, en el a
fueron la tercera causa de muerte de hombres y mujeres
a nivel mundial4 . La incidencia del ictus a nivel mundial es
de 786,2 casos por cada 100.000 personas por a
no5 , siendo
este la principal causa de ingreso en los Servicios de Neurologa de los hospitales de Madrid. El coste total aproximado
por paciente en el manejo de un episodio agudo de ictus
es de 13.139D segn un estudio realizado para analizar los
recursos de la asistencia mdica y de los costes econmicos,
teniendo en cuenta la estancia en el hospital, la rehabilitacin durante dicha estancia y la posterior al alta, las
complicaciones, intervenciones especcas y los test diagnsticos y de laboratorio entre otros6 . En 2010, un cuarto de
los costes en asistencia mdica en Europa fue empleado en
enfermedades cerebrales7 . El ictus tiene un fuerte impacto
social debido a la incapacidad que genera conduciendo a
la dependencia y a la necesidad de cuidados. El coste de
dichos cuidados oscila entre 6.500 y 31.450D por a
no, con
diferencias signicativas dependiendo del grado de dependencia del paciente8 . Entre el 10-40% de los pacientes sufren
un deterioro neurolgico temprano que en algunos casos
puede inuir en el nivel funcional y afectar de esta manera
31
Tabla 1
Imaginera
motora
Estrategia de bsqueda
La presente revisin sistemtica incluy trabajos publicados
entre el 1 de octubre del 2012 hasta el 31 de diciembre
del 2014. Se utilizaron las siguientes bases de datos: Brain,
Scopus, PubMed y Physiotherapy Evidence Database (PEDro).
En la base de datos Brain se utilizaron las siguientes palabras clave: [mental practice OR motor imagery] AND
stroke, limitando los artculos segn la fecha indicada, la
disponibilidad del texto completo y a artculos de revista.
Se hizo una bsqueda adicional con las palabras clave:
stoke-rehabilitation, brain, motor imagery, mental
practice, Fisioterapia y Randomized controlled-trial
y excluyendo BCI, engineering, biomedical, braincomputer-interface, analysis, computer aplications,
phycology, transcraneal magnetic stimulation, data
processing y neural networks.
Para la base de datos PubMed se introdujeron las siguientes palabras clave: [mental practice OR motor imagery
OR mental imagery] AND stroke. Se limit a las fechas
acordadas para la revisin y a randomized controlled-trial.
En Scopus se realiz la bsqueda, introduciendo las palabras claves en la opcin article title, abstract, keywords:
[mental practice OR motor iamgery] AND stroke. Limitando ms tarde el tipo de documento article, los a
nos
de bsqueda (2014, 2013 y 2012) y las reas temticas:
Medicine y Health Professions.
Finalmente, en la base de datos PEDro se realizaron
cuatro bsquedas simples por separado: mental practice
stroke AND upper limb, motor imagery stroke AND
upper limb, mental practice stroke y motor imagery
stroke.
32
Brain
n = 2665
Scopus
n = 340
PEDro
n = 92
n=6
n=5
n=8
n=6
n = 12
Figura 1
Diagrama de ujo.
Sntesis de resultados
Despus de realizar las diferentes bsquedas en las bases de
datos, y tras aplicar los criterios de inclusin y exclusin y
descartar los artculos coincidentes, se incluyeron un total
de 12 artculos (g. 1)15,21---31 . En la tabla 3 se pueden observar las caractersticas generales de cada uno de los estudios
objeto de esta revisin, tales como participantes, patologa, duracin, variables estudiadas, intervenciones llevadas
a cabo, resultados o su puntuacin del estudio segn la
escala Jadad, entre otros.
Atendiendo a las intervenciones de los estudios, se
observ una gran heterogeneidad en la duracin o en el
nmero de participantes. El tiempo empleado por los estudios vara desde los 5 das hasta las 54 semanas (incluyendo
el seguimiento), siendo la ms frecuente entre las 4 y las
8 semanas. El tama
no muestral de los estudios oscila entre
9 y 42 individuos, predominando los que tienen un nmero
de participantes entre 20- 30. Los individuos presentaban
hemiparesia, pudiendo afectar esta, en mayor o menor
medida, tanto a miembro superior como inferior, en una
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Escala de Jadad
- En la presente revisin tambin se incluyeron artculos cuyo objetivo fue analizar los cambios en la actividad
cerebral de los individuos despus del tratamiento con
imaginera motora o accin de observacin15,31 . Uno de
ellos compar ambos tratamientos en pacientes postictus15 ,
mientras que el segundo los compar en individuos sanos
y en pacientes postictus31 . Los resultados mostraron que
se obtuvieron resultados positivos para la accin de observacin ya que induce mayor actividad cognitiva en el
cerebro en comparacin con la imaginera motora, tanto
en los participantes sanos como en los pacientes postictus. El tiempo de aplicacin de las terapias fue desde tres
minutos en una nica sesin en un estudio31 hasta veinte
minutos en otro15 con cinco sesiones a la semana durante
4 semanas.
Existieron diferentes mtodos de cuanticacin de las
variables, siendo las ms frecuentes escalas como el Functional Reach Test, Time up and Go Test, 10-m walk Test, FuglMeyer Assessment y The Box and Blocks test. Se valor tambin en algunos artculos la capacidad de imaginera motora
(tanto visual, como cinestsica) con las escalas Motor Imagery Questionnaire (MIQ- RS), Kinesthetic and Visual Imagery
Questionnaire (KVIQ) y Visual Motor Imagery Questionnaire
(VMIQ).
El criterio de inclusin ms claro para aplicar imaginera
motora es la obtencin de una puntuacin superior a 24 en el
Mini-Mental Test. En algunos artculos se especica la necesidad de empezar y terminar la imaginera motora con unos
ejercicios de relajacin, la importancia de que el ambiente
sea agradable y tranquilo y la forma de dar las instrucciones
para que el paciente imagine la tarea encomendada puede
ser mediante un terapeuta o mediante cintas de audio o
incluso ordenadores. En el caso de la accin de observacin
la nica diferencia es que las instrucciones se muestran en
una cinta de vdeo que gua al paciente durante todo el proceso. Es muy importante tener en cuenta las caractersticas
de las personas que aparecern en el vdeo, su patologa y
las circunstancias de la escena ya que cuanto ms se parezcan a las del paciente, ms se involucrar este ltimo en el
tratamiento22,25 . Cuando el paciente es capaz de imaginar
las tareas, ya sea mediante instrucciones verbales o visuales, se procede a practicar la misma tarea con estmulos e
instrucciones idnticas que durante el periodo de imaginacin. No parece existir un tiempo establecido, pero en los
S
S
No
No
S
S
S
1
No
No
No
0
Inadecuado
Inadecuado
-1
Discusin
La imaginera mental presenta aplicacin desde hace dcadas para mejorar el desempe
no y aprendizaje motor en
atletas y deportistas en general32---35 . Ha sido empleada
en personas sanas para mejorar su desempe
no motor36 y
actualmente est siendo adoptada por los programas de
rehabilitacin para la recuperacin motora en el ictus ya que
los elementos que afectan al aprendizaje motor en individuos sanos son similares a los que afectan al reaprendizaje
motor en la poblacin neurolgica34 .
La presente revisin sistemtica muestra una moderada
evidencia del benecio de la terapia convencional combinada con imaginera motora o prctica mental, comparado
con la terapia convencional aislada, en la recuperacin
motora de pacientes tras un ictus. Cinco estudios muestran
los efectos positivos de la combinacin de ambas terapias,
tanto en miembro superior como en inferior21,22,26,27,29 y tres
estudios no muestran diferencias signicativas entre dicha
intervencin y el grupo control23,24,28 . La falta de consenso
puede que se deba a la heterogeneidad de sus intervenciones, ya que no existe un protocolo claramente establecido
para la aplicacin de la prctica mental.
Estos resultados son similares a lo concluido en la revisin
realizada por Zimmermann-Schlatter et al.37 . En su trabajo
se arma que la imaginera motora combinada con el entrenamiento fsico tiene un efecto mayor que el entrenamiento
de manera aislada y este ltimo a su vez mayor que la imaginera aplicada como nico tratamiento.
34
Tabla 3
Estudio y caractersticas
Intervencin
Variables analizadas
Resultados obtenidos
Calidad
metodolgica
segn Jadad
GC.: EM 30 min
GE: EM 30 min + IM 15 min
Incremento signicativo en GC
y GE. en Functional Reach Test,
Time up and Go test y 10 m
marcha.
FM mejora solo en GE.
GE es ms efectiva que GC
La velocidad y parmetros de
marcha mejora en G.AO
respecto a GC
Walking Ability Questionnaire y
Functional Ambulation
Category no hay diferencias
5/5
GC: TC
G.AO: AO + TC
G.IM.: IM + TC
-Barthel Index
-Frenchay Activities index
-Funcionalidad MS mediante:
Fugl-Meyer Assessment, Wolf
Motor Function y Frenchay arm
test
G.E1: AO
G.E2: AP
G.E3: AO + AP
GC: ningn TTO
3/5 + Evaluadores
cegados
2/5
3/5 + Evaluador
cegado
3/5
(continuacin)
Estudio y caractersticas
Intervencin
Variables analizadas
Resultados obtenidos
Calidad
metodolgica
segn Jadad
GC: TC (Bobath)
GE: protocolo 1 h (estimulacin
sensorial y actividad
funcional) + tto. Casa (IM,
estimulacin tctil y AVD)
(30 min)
Mejora MAL-HWS
signicativamente en GE.
En Fugl-Meyer Assessment y
MAL-AS no hay diferencias
entre los dos grupos
2/5 + Evaluador
cegado
-EEG
2/5
Grupo nico:
TC (4 sem.)- TC + MP (4
sem.) + TC (4 sem.)
4 sem. Seguimiento
(valoracin: al inicio y al
nalizar cada fase)
- MIQ
-MAL-AS
-MAL-HWS
-Minnesota -Manual Dexterity
(MMDT)
-10 m marcha
1/5
GE: IM de actividades
relacionadas con la marcha.
GC: IM de MMSS
-10 m marcha
-Carga sobre lado afecto
-Tinetti
-Activity Specic-Balance
-Box and Blocks test
-VAS sobre la ejecucin
-Apoyo simtrico en
sedestacin (SD) erguida,
exin de tronco e
inclinaciones laterales
1/5 + Evaluador
cegado
1/5
Tabla 3
35
36
Tabla 3
(continuacin)
Estudio y caractersticas
Intervencin
Variables analizadas
Resultados obtenidos
Calidad
metodolgica
segn Jadad
Valorar capacidad de IM
explcita e implcita en sujetos
sanos y con ictus.
IM explcita: se solicita al
paciente que imagine una
tarea desde dos perspectivas:
en primera persona y las
sensaciones.
IM implcita: se presentan
tareas computerizadas 1.
Tiempo de reaccin
2. The hand laterality judment
task (habilidad IM implcita)
3. imaginera visual
-MIQ
-The hand laterality judment
task
- Brunnstrm Fugl- Meyer scale
y Utrecht Arm/hand test
0/5
GC y G casos, aleatorizados
para recibir AO o IM.
AO: realizan una serie de
tareas indicadas con un vdeo
explicativo.
IM: las mismas tareas son
explicadas oralmente.
Se miden las ondas durante
3 min Antes de la intervencin.
Se realiza AO o IM durante
3 min. Y se miden las ondas de
nuevo
No hay diferencias
signicativas en las variables
de la IM implcita.
37,5% de los pacientes
mostraron deterioro de la
imaginera visual y 50% de la
cinestsica.
No hay correlacin signicativa
entre los resultados en IM
explcita e implcita en ambos
grupos.
En el grupo control se demostr
una correlacin positiva entre
The hand laterality judment
task (valoracin de IM
implcita) y la tarea visual
Tanto en casos como controles
las ondas presentan menos
activacin durante la AO que
en la IM y las ondas se
activan ms durante AO que
durante IM. No hay diferencias
signicativas entre los dos
grupos.
Diferencia signicativa en la
activacin de las ondas en las
zonas Fp1 y Fp2 durante AO
AO induce altos niveles de
actividad cognitiva, ms que IM
Se sugiere que AO es una
intervencin cognitiva efectiva
cuando la representacin
motora es difcil
0/5
AO: accin de observacin; AP: accin prctica; AVD: actividades de la vida diaria; EM: entrenamiento de la marcha; FM: Fugl- Meyer Assessment; FTP: sioterapia;GC: grupo control; GE:
grupo experimental; IM: imaginera motora; MIQ-RS: motor imagery questionnaire; MMSS: miembros superiores; MP: prctica mental; MS: miembro superior; TC: terapia convencional; TN:
terapia de neurodesarrollo; TTO: tratamiento; VAS: escala visual analgica.
37
Elementos clave en las sesiones de entrenamiento con imaginera motora o prctica mental
Categora
Elementos
Descripcin
Posicin fsica
Ambiente
Tarea
Tiempo
Posicin
Localizacin
Enfoque
Orden
Integracin
Medio de instruccin
Modo de instruccin
Direccin
Tipo instruccin
Familiarizacin
Individualizacin de las
instrucciones
Supervisada
Cambio
Sesin
Ojos
Aprendizaje
Emocin
Perspectiva
Perspectiva
Modo
38
erdt et al.
En base a los elementos de la terapia, BovendE
arman que la imaginera motora se puede aplicar en general a cualquier tipo de tarea, pero tiene especial efectividad
en aquellas que requieren inputs cognitivos. Cabe destacar que tambin es muy importante que el paciente reciba
feedback continuamente; tanto intrnseco, la informacin
sensorial que recibe el paciente al realizar la tarea; como
extrnseco, aquel que le proporciona el terapeuta36 . Las instrucciones de la situacin y ambiente ayudan al paciente
cuando este se encuentra en otro contexto, y deben ser una
combinacin de inputs visuales y acsticos ya que, segn su
estudio, ambos activan reas motoras corticales. La perspectiva interna parece ser ms efectiva que la externa y la
prctica debe ser distribuida, es decir, que los tiempos de
descanso no superen los de ensayo, repartida en sesiones
cortas con pocos ensayos en cada una de ellas36 y especca pero a la vez variada, ya que es lo que obtiene mejores
resultados de aprendizaje36 . Se debe tener en cuenta que
la fatiga en individuos sanos aparece dentro de los 20 minutos por lo que en pacientes este tiempo se ver reducido
y aparecer antes. Es importante tener en cuenta que la
intervencin es un proceso cclico en el que la evaluacin
de la imaginacin desempe
na un papel muy importante, ya
que en base a eso la terapia debe ser modicada y adaptada al individuo36 . Segn esta revisin la intervencin debe
constar de tres fases. La fase de orientacin en la que el
paciente es introducido en el ambiente y contexto de la
tarea y de sus propias habilidades, y donde se describe la
tarea que se va a realizar. La fase de ejecucin, donde se
lleva a cabo mentalmente la tarea planicada y por ltimo
la fase de control, que en realidad es la constante comprobacin por parte del paciente de que la accin y la
situacin simulada corresponden al concepto inicial interno,
y la correccin de las mismas. Es de vital importancia que
la tarea est bien explicada ya que de la misma manera
por la que un movimiento fsico incorrecto condiciona un
aprendizaje inexacto, una imagen motora incorrecta puede
activar conexiones neuronales equivocadas. La efectividad
de la intervencin propuesta en dicha revisin todava no ha
sido examinada36 .
En relacin con la calidad metodolgica de los artculos
incluidos en el presente trabajo, aunque los ltimos estudios
publicados parecen aportar protocolos ms claros, son necesarios estudios controlados y aleatorizados con adecuados
tama
nos muestrales que conrmen la ecacia de los mismos,
y se describan de manera explcita, mediante herramientas
objetivas de valoracin.
Entre las ventajas de la imaginera motora se encuentra la posibilidad de que los pacientes puedan entrenar las
partes afectas de su cuerpo aun cuando el movimiento todava no es posible40 . Para ello, debe de tenerse en cuenta la
habilidad o capacidad de imaginera motora que presentan
los pacientes, cuanticada con escalas como VMIQ, KVIQ o
MIQ42---44 , y que tendran en cuenta la viveza de la imaginera (entendiendo viveza como claridad de la imagen), la
imaginera espacial de los movimientos (componente espacial) y la velocidad de los mismos (componente temporal)45 .
Dicha habilidad est modulada por la cantidad de prctica tanto de imaginera como de actividades motoras, ya
que la prctica hace que la tarea resulte ms fcil y se
automatice34 .
39
7.
8.
9.
Conclusiones
Parece existir un benecio clnico mediante la combinacin de la imaginera motora y la terapia convencional en
la rehabilitacin motora del miembro superior e inferior
de pacientes postictus. En relacin con los resultados de
la presente revisin, los artculos en los que se obtuvieron
resultados positivos apenas detallaron los parmetros de las
intervenciones, si bien en aquellas publicaciones en las que
se especic, el tiempo de duracin por sesin oscil entre
15- 20 minutos; con una frecuencia de intervencin de tres
das a la semana durante cuatro semanas; en relacin con
el tipo de instrucciones, estas fueron auditivas o visuales y
nalmente, el orden de aplicacin de la terapia fue variable, antes o despus de la terapia fsica convencional. En
cambio, existi gran variedad de elementos que no se especicaron como el nmero de ensayos por sesin, el tipo de
imaginera o el contexto y situacin de la sesin, entre otros.
Sin embargo, aunque los ltimos trabajos publicados
parecen aportar protocolos ms claros, son necesarios estudios controlados y aleatorizados con adecuados tama
nos
muestrales que conrmen la ecacia de los mismos, y
se describan de manera explcita, mediante herramientas
objetivas de valoracin, fundamentalmente centradas en la
funcionalidad de los sujetos y por ende, en mejoras sobre
la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con
ictus.
10.
11.
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