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(Pago a asegurados)
Nombre y Apellidos
DNI / NIE
Correo electrnico
Telfono
SOLICITO, mediante la firma del presente escrito, que se de curso a mi peticin del reintegro de
gastos relacionados a continuacin, en el siguiente nmero de cuenta bancaria:
Entidad
Sucursal
D.C.
Nmero de cuenta
firma y fecha
Medio transporte
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Avin
Receta:
Tren
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Observaciones
Importe
Just. Autorizado ()
S
NO
S
NO
S
NO
S
NO
S
NO
S
NO
S
NO
Hoja 1 de
Instrucciones
1) Junto a la solicitud se adjuntarn todos los justificantes de gastos disponibles.
2) Cuando no haya justificante del gasto, se detallar el motivo del gasto en las observaciones y no se informar de su importe.
3) Se rellenar una sla lnea por da y motivo del gastos (sumando el importe e informando en las observaciones el detalle de los gastos).
4) Motivo del gasto / Medio de transporte: marcar con una "x" las opciones que correspondan.
5) Los campos sombreados no se rellenarn.
A rellenar por la Mutua
FRATERNIDAD-MUPRESPA, una vez aprobada su solicitud, le enviar una transferencia bancaria al nmero de cuenta facilitado por usted.
Expediente
CONTROL DE AUTORIZACIONES
Importe a transferir
N Empleado
Fecha autorizacin
Observaciones
DNI / NIE
Correo electrnico
Telfono
(Pago a asegurados)
firma y fecha
Medio transporte
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Desplazamiento Dietas
Taxi
Autobs
Receta:
Tren
Avin
Otro:
Otro:
Observaciones
Importe
Just. Autorizado ()
S
NO
S
NO
S
NO
S
NO
S
NO
S
NO
S
NO
S
NO
S
NO
S
NO
S
NO
S
NO
S
NO
de