Case AnalysisTutorial Klinik : Diabetes mellitus dan ulkus pedis

Ardhitiya Garini,S.Ked/ 20090310060

Problem
Riwayat penyakit
sekarang :

Hypotesi
s

Riwayat penyakit
DM (+)

Data
Tambaha
n

DiagnoseD Diabetes mellitus adalah kelainan Hb : 13.3

M tipe 2
Seorang laki-laki
55 tahun, datang ke Ulkus DM
poli dalam
mengeluh terdapat
luka pada kaki
kanan dan luka
tersebut tidak
mengalami
penyembuhan, luka
tersebut sejak 1,5
bulan yang lalu.
Pasien merasa
banyak makan,
banyak minum dan
sering BAK. BAB
normal, mual (-),
muntah (-). Pasien
merupakan
penderita DM sejak
6 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit
dahulu :

Mekanisme

Problem
Definition

Nama:Winny

Learning Issues

Problem solving

1. Apakah yang Ulkus diabetika merupakan Pasien menderita Diabetes mellitus

yang ditandai dengan kadar glukosa AL: 7,6
dimaksud
luka terbuka pada permukaan sudah 6 tahun, kemudaian di
darah
yang
melebihi
normal AE: 4,63
dengan ulkus kulit karena adanya komplikasi temukan luka pada kaki kanan yang
(hiperglikemia)
dan
gangguan AT: 330
diabetik?
makroangiopati
sehingga sulit untuk sembuh sejak 1.5 yang
metabolism karbohidrat, lemak dan Hmt: 39.0
2. Apakah tanda terjadi vaskuler insusifiensi lalu.
protein yang
disebabkan oleh Eo : 6
dan
gejala dan neuropati, yang lebih
kekurangan hormone insulin secara Btng: 1
ulkus diabetik? lanjut terdapat luka pada Dari kriteria diagnosis dabetes
relatif maupun absolut, apabila Seg: 65
penderita yang sering tidak mellitus, pada pasien ini termasuk
3. Bagaimana
dibiarkan tidak terkendali dapat Lim: 23
dirasakan,
dan
dapat kriteria pertama, yaitu adanya gejala
patofisiologi berkembang menjadi infeksi klasik (polyuria, poidipsi dan
terjadinya komplikasi metabolik akut Mon: 5
dari
ulkus disebabkan oleh bakteri
maupun komplikasi vaskuler jangka SGOT: 16
polifagi) dan gula darah sewaktu >
diabetik?
panjang yaitu mikroangiopati dan SGPT: 20
aerob maupun anaerob.
200 mg/dl. Gejala klasik pada
makroangiopati.
Protein
penderita diabetes mellitus dialami
4. Bagaimana
total : 6.75
Klasifikasi Ulkus diabetika pada pasien ini dan GDS awal 666.
penegakan
Diabetes mellitus adalah suatu Albumin :
diagnosis ulkus pada penderita Diabetes
kelompok penyakit metabolik dengan 3.74
mellitus menurut
Pada pasien ini terdapat komplikasi
diabetik?
karakteristik hiperglikemia
yang Globulin :
Wagner terdiri dari 6
yaitu ulkus diabetik (makrovaskular)
5. Bagaimana
terjadi karena kelainan sekresi insulin, 3.01
tingkatan :
dan pada pasien ini klasifikasi ulkus
pencegahan
gangguan kerja insulin atau keduanya, Ureum: 31
0. Tidak ada luka terbuka, kulit diabetika pada tingatan 1 (ulkus
dan
yang
menimbulkan
berbagai Creatinin:
utuh.
superfisialis terbatas pada kulit) dan
komplikasi kronik pada mata, ginjal, 0.81
pengelolaan 1. Ulkus Superfisialis, terbatas penanganan yang dilakukan adalah
saraf dan pembuluh darah.
Asam urat: 3
pada tingkat I yaitu debridemen
ulkus diabetik? pada kulit.
GDS: 666
2. Ulkus lebih dalam sering
jaringan nekrotik atau jaringan yang
Klasifikasi
etiologi
Diabetes
dikaitkan dengan inflamasi
infeksius, perawatan lokal luka dan
mellitus,
menurut
American GDS (3) :
jaringan.
pengurangan beban.
Diabetes Association (ADA) 2007: 501
3.
Ulkus
dalam
yang
a. Diabetes tipe 1. (destruksi sel beta, GDS (4) :
melibatkan tulang, sendi dan
umumnya menjurus ke defisiensi 355
formasi abses.
insulin absolut):
GDS (5):
4. Ulkus dengan kematian
1) Autoimun.
380
jaringan tubuh terlokalisir
2) Idiopatik.
GDS (6):
seperti pada ibu jari
b. Diabetes tipe 2. (bervariasi mulai 239
kaki, bagian depan kaki atau
yang terutama dominan resistensi GDS (7):
tumit.

Case AnalysisTutorial Klinik : Diabetes mellitus dan ulkus pedis

Ardhitiya Garini,S.Ked/ 20090310060
Riwayat penyakit
Hipertensi (-)
Riwayat penyakit
dalam keluarga :
Riwayat penyakit
DM dan Hipertensi
disangal.
Pemeriksaan Fisik
KU : Baik, CM
TD=140/90 mmHg
N= 80x/mnt
RR= 24x/mnt
N: 86x/mnt
T= 36,5oC
Status Generalis
Kepala : Simetris,
mesocephal
Mata : CA-/- SI -/Thorak :
Pulmo :Simetris,
vesikuler +/+
Cor: S1-S2 reguler,
bising (-).
Abdomen : supel,
peristaltic (+).
Ekstremitas : akral
hanta (+) edema
(-).
Penatalaksanana:
T= 36,8C
Infus Nacl 15 tpm

insulin disertai defesiensi insulin 148

relatif sampai yang dominan ganguan
sekresi insulin bersama resistensi
insulin).
c. Diabetes tipe lain.
1) Defek genetik fungsi sel beta: a)
Maturity-Onset Diabetes of the Young
(MODY)
b) DNA mitokondria.
2) Defek genetik kerja insulin.
3) Penyakit eksokrin pankreas.
a) Pankreatitis.
b) Tumor/ pankreatektomi.
c) Pankreatopati fibrokalkulus.
4) Endokrinopati.
a) Akromegali.
b) Sindroma Cushing.
c) Feokromositoma.
d) Hipertiroidisme.
5) Karena obat/ zat kimia.
a) Pentamidin, asam nikotinat.
b) Glukokortikoid, hormon tiroid.
c) Tiazid, dilantin, interferon alfa dan
lain-lain.
6) Infeksi: rubella kongenital,
sitomegalovirus.
7) Sebab imunologi yang jarang:
antibodi insulin.
8) Sindrom genetik lain yang
berkaitan dengan DM: Sindrom
Down, Sindrom Klinefelter, Sindrom
Turner dan lain-lain.
d. Diabetes mellitus Gestasional
(DMG)
Kriteria Diagnosis DM :
1. Gejala Klasik DM

+glukosa

Nama:Winny
5. Ulkus dengan kematian
jaringan tubuh pada seluruh
kaki
Tanda dan gejala ulkus
diabetika yaitu :
a. Sering kesemutan.
b. Nyeri kaki saat istirahat.
c. Sensasi rasa berkurang.
d. Kerusakan Jaringan
(nekrosis).
e. Penurunan denyut nadi arteri
dorsalis pedis, tibialis dan
poplitea.
f. Kaki menjadi atrofi, dingin
dan kuku menebal.
g. Kulit kering
Ulkus diabetika disebabkan
adanya tiga faktor yang sering
disebut Trias yaitu : Iskemik,
Neuropati, dan Infeksi.
Iskemik merupakan suatu
keadaan yang disebabkan oleh
karena kekurangan darah
dalam jaringan, sehingga
jaringan kekurangan oksigen.
Hal
ini disebabkan adanya proses
makroangiopati
pada
pembuluh darah sehingga
sirkulasi jaringan menurun
yang ditandai oleh hilang
atau berkurangnya denyut
nadi pada arteri dorsalis
pedis, tibialis dan poplitea,

Case AnalysisTutorial Klinik : Diabetes mellitus dan ulkus pedis

Ardhitiya Garini,S.Ked/ 20090310060
Inj.ceftriaxson
1gr/12 jam
Novomix 16-0-16
Metformin
3x500mg

plasma sewaktu > 20mg/dl

2. Gejala klasik Dm + glukosa
plasma puasa > 126 mg/dl
3. Glukosa plasma 2 jam pada
TTGO > 200 mg/dl

Nama:Winny
kaki menjadi atrofi, dingin
dan kuku menebal. Kelainan
selanjutnya terjadi nekrosis
jaringan sehingga timbul ulkus
yang biasanya dimulai dari
ujung kaki atau tungkai.

Gejala Diabetes Mellitus:

Planning:
Medikasi luka
GDS pagi

1. Gejala akut penyakit DM.

Pada permulaan gejala meliputi serba
banyak (poli) yaitu banyak makan
(polyphagia),
banyak
minum
(polidipsia),
banyak
kencing
(polyuria).
Bila keaaan tersebut tidak segera
diobati, aka timbul gejala: banyak
minum, banyak kencing, nafsu
makan mulai berkuran/berat badan
turun dengan cepat, mudah lelah.
2.
Gejala
kronik
DM:
kesemutan, kulit terasa panas, rasa
tebal
dikulit,
kram,
mudah
mengantuk, mata kabur, gatal
disekitar kemaluan terutama wanita,
gigi mudah goyah dan mudah lepas,
para ib hamil serin mengalami
keguguran atau kematian janin dalam
kandungan, atau dengan bayi lahir
lebih dari 4 kg.
Patogenesis Diabetes mellitus:
Diabetes mellitus merupakan penyakit
yang
disebabkan oleh adanya
kekurangan insulin secara relatif
maupun absolut. Defisiensi insulin
dapat terjadi melalui 3 jalan, yaitu :

Pada penderita DM apabila

kadar glukosa darah tidak
terkendali
menyebabkan
abnormalitas lekosit sehingga
fungsi khemotoksis di lokasi
radang terganggu, demikian
pula fungsi fagositosis dan
bakterisid menurun sehingga
bila
ada
infeksi
mikroorganisme sukar untuk
dimusnahkan oleh sistem
phlagositosis-bakterisid intra
selluler.
Pada penderita ulkus diabetika,
50 % akan mengalami infeksi
akibat
adanya glukosa darah yang
tinggi, yang merupakan media
pertumbuhan bakteri yang
subur. Bakteri penyebab
infeksi pada ulkus diabetika
yaitu
kuman
aerobik
Staphylokokus
atau
Streptokokus serta kuman
anaerob yaitu Clostridium
perfringens, Clostridium novy,
dan Clostridium septikum.
Diagnosis

ulkus

diabetika

Case AnalysisTutorial Klinik : Diabetes mellitus dan ulkus pedis

Ardhitiya Garini,S.Ked/ 20090310060
a. Rusaknya sel-sel pankreas karena
pengaruh dari luar (virus, zat kimia
tertentu, dll).
b. Desensitasi atau penurunan reseptor
glukosa pada kelenjar pankreas.
c. Desensitas/kerusakan reseptor
insulin (down regulation) di jaringan
perifer.
Apabila didalam tubuh terjadi
kekurangan insulin, maka dapat
mengakibatkan:
a. Menurunnya transport glukosa
melalui membrane sel sel
kekurangan
makanan

meningatkan metabolism lemak

penderita Dm merasa lapar
atau nafsu makan meningkat
polyphagia.
b. Menurunnya
glikogenesis,
dimana pembentukan glikogen
dalam hati dan otot terganggu.
c. Meninkatnya
pembentukan
glikolisis dan gluconeogenesis,
karena proses ini disertai nafsu
makan
meningkat/polyphagia
mengakibatkan
terjadi
hiperglikemia. Kadar gula darah
tinggi ginjal tidak mampu
mengabsorbsi dan glukosa keluar
bersama urin (glukosuria)
penderita
sering
berkemih
(polyuria) dan selal merasa haus
(polydipsia).
Faktor risiko Diabetes mellitus:
Riwayat keluaraga DM, obesitas,

Nama:Winny
meliputi :
a. Pemeriksaan Fisik : inspeksi
kaki untuk mengamati terdapat
luka/ulkus pada kulit atau
jaringan tubuh pada kaki,
pemeriksaan
sensasi
vibrasi/rasa berkurang atau
hilang, palpasi denyut nadi
arteri dorsalis pedis menurun
atau hilang.
b. Pemeriksaan Penunjang : Xray, EMG dan pemeriksaan
laboratorium
untuk mengetahui apakah
ulkus diabetika menjadi infeksi
dan menentukan
kuman penyebabnya.
Kaidah pencegahan kaki
diabetik, yaitu;
1. Setiap infeksi meskipun
kecil merupakan masalah
penting sehingga menuntut
perhatian penuh.
2.Kaki harus dibersihkan
secara teliti dan dikeringkan
dengan handuk kering setiap
kali mandi.
3.Kaki harus dilindungi dari
kepanasan,batu atau pasir
panas dan api.
4.Sepatu harus cukup lebar
dan pas.
Penanganan ulkus diabetik
dapat
dilakukan
dalam
beberapa tingkatan, yaitu :

Case AnalysisTutorial Klinik : Diabetes mellitus dan ulkus pedis

Ardhitiya Garini,S.Ked/ 20090310060
kurang aktivitas fisik, hipertensi, tidak
terkontrol kolesterol dan HDL,
riwayat DM pada kehamilan.
Penatalaksanaan Diabetes mellitus:
Tujuan pengelolaan Diabetes mellitus
adalah :
a. Tujuan jangka pendek yaitu
menghilangkan gejala/keluhan dan
mempertahankan rasa nyaman dan
tercapainya target pengendalian darah.
b. Tujuan jangka panjang yaitu
mencegah komplikasi, mikroangiopati
dan
makroangiopati
dengan
tujuan
menurunkan
mortalitas
dan
morbiditas.
Pilar penatalaksanaan DM dimulai
dengan
pendekatan
non
farmakologi, yaitu berupa pemberian
edukasi,
perencanaan
makan/terapi nutrisi medic, kegiatan
jasmani dan penurunan berat badan
bila terdapat berat badan lebih atau
obesitas.
Macam-macam
obat
antihiperglikemik oral:
a.Golongan insulin sensitizing:
1. Biguanid : bekerja langsung
pada
hepar,
menurunkan
produksi glukosa hati, tidak
merangsang sekresi insulin dan
hamper
tidak
pernah
menyebabkan hipoglikemia.

Nama:Winny
Tingkat 0 : edukasi kepada
pasien tentang alas kaki
khusus dan perlengkap alas
kaki yan dianjurkan. Sepatu
atau sandal yang dibuat secara
khusus dapat mengurangi
tekanan yang terjadi.
Tingkat
I:
memerlukan
debridemen jaringan nekrotik
atau jaringan yang infeksius,
perawatan lokal luka dan
pengurangan beban.
Tingkat
II:
memerlukan
debridemen, antibiotic yang
sesuai dengan hasil kultur,
perawatan lokal luka dan
teknik pengurangan beban
yang lebih berarti.
Tingkat III: memerlukan
debridemen jaringan yang
sudah
menjadi
gangren,
amputasi sebagian, imobilisasi
yang
lebih
ketat,
dan
pemberian antibiotic parenteral
yang sesuai dengan kultur.
Tingkat IV: pada tahap ini
biasanya memerlukan tindakan
amputasi
sebagian
atau
amputasi seluruh kaki.

Case AnalysisTutorial Klinik : Diabetes mellitus dan ulkus pedis

Ardhitiya Garini,S.Ked/ 20090310060
2. Glitazone (thiazolidinedines) :
merupakan agonist peroxisome
proliferator activated reseptor
gama (PPARa) yang sangat
selektif,
reseptor
PPARa
terdapat dijaringan adipose,
otot, skelet dan hati. Glitazone
dapat meningkatkan efisiensi
dan respons sel beta pancreas
dengan
meurunkan
glukotoksisitas
dan
lipotoksisitas.
b. Golongan sekretatorik insulin
1. Sulfonilurea:
merangsang
sekresi insulin di kelenjar
pancreas oleh sebab itu hanya
efektif apabila sel-sel
Langerhans pancreas masih
dapay berproduksi. contoh :
gliburida
(glibenklamida),
glipizida,
glikazida,
glimepiride dan glikuidon.
2. Glinid: mekanisme kerja
melelui reseptor sulfonylurea
(SUR)
dan
mempunyai
struktur yang mirip dengan
sulfonylurea, masa kerjanya
pendek sehingga digunakan
sebagai obat prandial.
c. Penghambat alfa glukosidase :
Acarbose hamper tidak diabsorbsi dan
bekerja
local
pada
saluran
pencernaan.
Obat
ini
secara
kompetitif menghambat enzim alfa
glukosidase di dalam saluran cerna
sehingga
dapat
menurunkan
penyerapan glukosa dan menurunkan

Nama:Winny

Case AnalysisTutorial Klinik : Diabetes mellitus dan ulkus pedis

Ardhitiya Garini,S.Ked/ 20090310060
hiperglikemia postprandial.
d. Golongan incretin: terdapat 2
hormon incretin yang dikeluarkan
oleh saluran cerna yaitu glucose
dependent
insulinotropic
polypeptide (GIP) dan glucagon
like peptide-I (GLP-I) kedua
hormone ini dikeluarkan sebagai
respon terhadap asupan makanan
sehingga meningkatkan sekresi
insulin.
Komplikasi diabetes mellitus:
a. Komplikasi akut : Hipoglikemia
dan hiperglikemia.
b.Komplikasi metabolik kronik :
Mikrovaskuler : ginjal dan mata
Makrovaskuler: penyakit jantung
coroner, pembuluh darah kaki,
pembuluh darah otak, neuropati :
mikro dan makrovaskuler, mudah
timbul ulkus atau infeksi
Prognosis penderita kaki diabetik
sangat tergantung dari usia karena
semakin tua usia penderita diabetes
melitus semakin mudah untuk
mendapatkan masalah yang serius
pada kaki dan tungkainya, lamanya
menderita diabetes melitus, adanya
infeksi yang berat, derajat kualitas
sirkulasi, dan keterampilan dari
tenaga medis atau paramedis.

Nama : Bp.S

Umur: 52 tahun

Alamat : Widoro Giripurwo Gunungkidul

Nama:Winny

Case AnalysisTutorial Klinik : Diabetes mellitus dan ulkus pedis

Ardhitiya Garini,S.Ked/ 20090310060

Nama:Winny

Bantul, 22 januari 2014

Dokter pembimbing

dr. Warih Tjahjono Sp. PD

Case AnalysisTutorial Klinik : Diabetes mellitus dan ulkus pedis

Ardhitiya Garini,S.Ked/ 20090310060

Patogenesis ulkus diabetik

Nama:Winny

Case AnalysisTutorial Klinik : Diabetes mellitus dan ulkus pedis

Ardhitiya Garini,S.Ked/ 20090310060

Nama:Winny