LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Nurhayati
Umur
: 48 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: BTN Goaria
Agama
: Islam
No. RM / BPJS
: 0001293113327
Tanggal masuk
: 24/3/2016
ANAMNESIS
Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA

: Nyeri uluh hati

ANAMNESIS TERPIMPIN :
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluh hati yang dirasakan sejak 2
minggu terakhir. Nyeri terasa seperti tertusuk tusuk kadang tembus ke
belakang. Nyeri terutama malam hari dirasakan bertambah hebat jika ingin
makan. Demam (-), Sakit kepala (-), kadang pusing, kadang mual tapi tidak
muntah, nyeri menelan (-), batuk (-), sesak (-), nyeri tekan epigastrium, BAB
biasa, BAK lancar Riwayat pasien menderita hipertensi sejak 2 tahun terakhir
dan berobat teratur di puskesmas dengan Amlodipin. Riwayat pasien juga
mengkonsumsi obat lambung, Riwayat DM tidak ada, riwayat penyakit lain
tidak ada, riwayat ayah menderita hipertensi.
II STATUS PRESENT
Sakit Sedang / Gizi cukup / Composmentis
Tanda vital :
Tekanan Darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 78 x/menit reguler, kuat angkat

Pernapasan

: 24 x/menit,

Suhu

: 37,2oC (axilla)

III PEMERIKSAAN FISIS

Kepala
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus

: Mesocephal
: (-)

Gerakan

: Ke segala arah

Konjungtiva

: Anemis (+)

Sklera

: Ikterus (-)

Kornea

: Jernih

Pupil

: isokor 4mm

Telinga
Pendengaran
: Dalam batas normal
Hidung
Fungsi penciuman dalam batas normal
Mulut
Bibir
: Pucat (-), kering (-)
Lidah
: Kotor (-), tremor (-), hiperemis (-)
Tonsil
: T1 T1, hiperemis (-)
Faring
: Hiperemis (-)
Gigi geligi
: Caries (-)
Gusi
: Perdarahan gusi (-),
hipertrofi ginggiva (-)
Leher
Kelenjar getah bening
Kelenjar gondok
DVS
Pembuluh darah
Thoraks
Inspeksi
:
Bentuk
Buah dada
ginecomasti(-)
Sela iga
Lain lain

: Tidak ada pembesaran

: Tidak ada pembesaran
: R-2 cm H2O
: Tidak ada kelainan

: Normochest, simetris kiri = kanan

:
Simetris
kiri
=
kanan,
: Dalam batas normal
: (-)

Palpasi

:
Fremitus raba
Perkusi
:
Paru kiri
Paru kanan
Batas paru-hepar
Batas paru belakang kanan
Batas paru belakang kiri
Auskultasi
:
Bunyi pernapasan
Bunyi tambahan

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi
Abdomen

: Vocal fremitus kiri = kanan,

: Sonor
: Sonor
: ICS VI dextra anterior,
: CV Th. IX dextra
: CV Th. X sinistra
: Vesikuler
: Rh : -/- Wh : -/-

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis teraba
: Pekak
Batas atas jantung : ICS II sinistra
Batas kanan jantung : ICS III-IV linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra
: Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)

Inspeksi

: Cembung, ikut gerak napas

Auskultasi

: Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi
Hepar
Lien
Ginjal

: NT (-) MT (-)
: Tidak teraba
: Tidak teraba
: Tidak teraba

Perkusi

: Timpani (+)

Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan
Punggung
Palpasi
: NT (-), MT (-)
Nyeri ketok : (-)
Auskultasi
: BP : Vesikuler
Bunyi tambahan : Rh -/- Wh -/Gerakan
: Dalam batas normal
Lain lain
: (-)
Ekstremitas

Edema -/-,
IV LABORATORIUM
Hb : 10 g/dl
V ASSESMENT :
HT grade I
Dyspepsia
Anemia
VI PLANNING
Pengobatan :
Amlodipin 10 mg 0 0 1
Omeprazole
2 x 1 a.c
Vit. B complex
1x1
SF 300 mg
10-0
Rencana pemeriksaan :
o Darah rutin
o ADT
o Urin rutin
o SGOT, SGPT
o Ureum, Kreatinin
VII
PROGNOSIS
Baik

RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluh hati yang dirasakan sejak 2 minggu
terakhir. Nyeri terasa seperti tertusuk tusuk kadang tembus ke belakang. Nyeri
terutama malam hari dirasakan bertambah hebat jika ingin makan. Demam (-),
Sakit kepala (-), kadang pusing, kadang mual tapi tidak muntah, nyeri menelan (-),
batuk (-), sesak (-), nyeri tekan epigastrium, BAB biasa, BAK lancar Riwayat
pasien menderita hipertensi sejak 2 tahun terakhir dan berobat teratur di
puskesmas dengan Amlodipin. Riwayat pasien juga mengkonsumsi obat lambung,
Riwayat DM tidak ada, riwayat penyakit lain tidak ada, riwayat ayah menderita
hipertensi.

Pada pemeriksaan laboratorium diperoleh hasil Hb 10 g/dl. Berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan,
maka pasien didiagnosis HT grade I, Dyspepsia, Anemia.