Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT

Maria Carlina - 406152073

LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. LM

Usia

: 22 tahun

JenisKelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Mahasiswi

Alamat

: Jl. Milaten 01/04 Jawa Tengah

Agama

: Islam

No. RM

: 594xxx

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada hari Kamis, 24 November 2016 pukul 10.30
dipoli THT RSUD Kudus
Keluhan Utama
Nyeri pada pipi
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus dengan nyeri pada wajah
daerah pipi sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditekan dan
terasa lebih berat saat pasien beraktivitas dan lebih ringan saat pasien tiduran. Pasien
juga mengeluhkan rasa adanya lendir yang turun ke tenggorokan terus menerus,
sehingga pasien selalu merasa ingin mengeluarkan dahak. Pasien mengatakan sempat
mengalami demam 3 hari yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan adanya pilek yang hilang timbul sejak 1,5 tahun
yang lalu pada kedua hidung secara bergantian, dengan ingus yang bening-putih dan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 31 Oktober 2016 03 Desember 2016

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT

Maria Carlina - 406152073

tidak berbau yang disertai dengan hidung tersumbat. Riwayat nyeri pipi sebelumnya
pernah dirasakan pasien sekitar 1 tahun yang lalu pada pipi kanan dan hilang timbul.
Tetapi sejak 1 minggu belakangan ini keluhan nyeri pipi justru dirasakan disebelah
kiri, disertai ingus kental putih dan hidung tersumbat. Keluhan pilek yang hilang
timbul juga pernah dialami pasien selama 1 tahun sebelum pasien melakukan operasi
pengambilan konka tahun 2012.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Riwayat ISPA
Riwayat alergi
Riwayat asma
Riwayat sakit gigi
Riwayat hipertensi
Riwayat DM
Riwayat operasi sebelumnya
Riwayat keluhan serupa

: Diakui
: Diakui (debu)
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Diakui
: Diakui

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat ISPA
: Disangkal
- Riwayat alergi
: Disangkal
- Riwayat asma
: Disangkal
- Riwayat hipertensi
: Diakui (ayah)
- Riwayat DM
: Diakui (ayah)
- Tidak ada keluhan serupa pada keluarga
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien merupakan seorang mahasiswi
Biaya pengobatan ditanggung BPJS
Kesan ekonomi: cukup
III.

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Present
Keadaanumum : Baik
Kesadaran

: Compos Mentis

Status gizi

: Normal

Tekanandarah : 110/70mmHg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 31 Oktober 2016 03 Desember 2016

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT

Nadi

: 88 x/menit

Napas

: 20 x/menit

Suhu

: 36,70C

Maria Carlina - 406152073

KepaladanLeher
Kepala

:Mesosefal

Wajah

:Simetris

Leher anterior

:Tidak teraba pembesaran KGB, konsistensi kenyal,

nyeri tekan (-)

Leher posterior

:Tidak teraba pembesaran KGB, konsistensi kenyal,

nyeri tekan (-)

Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Aurikula

Preaurikula
Retroaurikula
CAE

- Perforasi
-Cone of Light
-Warna
-Bentuk

DEKSTRA
Bentuk (N)
Benjolan (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri tarik (-)
Fistula (-)
Abses (-)
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Discharge (-)
Serumen (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Corpus allienum (-)
MEMBRAN TIMPANI
(-), MT intak
(+) cone of light arah
jam 5
Putih seperti mutiara
Cekung

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 31 Oktober 2016 03 Desember 2016

SINISTRA
Bentuk (N)
Benjolan (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri tarik (-)
Fistula (-)
Abses (-)
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Discharge (-)
Serumen (-)
Hiperemis (-)
Edema (-)
Corpus allienum (-)
(-), MT intak
(+) cone of light arah
jam 7
Putih seperti mutiara
Cekung

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT

Maria Carlina - 406152073

2. Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
HIDUNG
Bentuk

Konka Media
Konka Inferior
Meatus Nasi Media
Meatus Nasi Inferior

DEKSTRA
SINISTRA
BAGIAN HIDUNG LUAR
Normal
Normal
Deformitas (-)
Deformitas (-)
RHINOSKOPI ANTERIOR
Hiperemis (-)
Hiperemis (+)
Edema (-)
Edema (+)
Edema (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Sekret (-)
Sekret (+) mukopurulen
Massa AbN (-)
Massa AbN (-)
Sekret (-)
Massa AbN (-)

Sekret (-)
Massa AbN (-)

(-)

(-)

Corpus Alienum
Septum Deviasi

(-)

Pemeriksaan Rutin Sinus Paranasal

LOKASI

DEKSTRA

SINISTRA

Infraorbita

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (+)

Nyeri ketuk (+)

Glabela

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Supraorbita

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)

DEKSTRA

SINISTRA

Sinus Maksilaris

Kesuraman (-)

Kesuraman (+)

Sinus Frontalis

Kesuraman (-)

Kesuraman (-)

Tes Diafanoskopi
SINUS PARANASAL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 31 Oktober 2016 03 Desember 2016

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT

Maria Carlina - 406152073

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: tidak dilakukan.

3. Tenggorok
PemeriksaanRutinUmumTenggorok
Mukosa buccal
:
warna
muda
Ginggiva
Gigi geligi
Palatum durum dan mole
Lidah 2/3 anterior

Warna merah muda

merah
Warna merah muda
Karies (-), gangren (-)
Warna merah muda
Warna merah muda

Tonsil
Tonsil
Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus

Dekstra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)

Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)

Orofaring
Arkus faring
Palatum
Mukosa
Dinding posterior orofaring

Simetris, hiperemis (-)

Merah muda
Merah muda
Hiperemis (-)
Post nasal drip (+)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : tidak dilakukan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 31 Oktober 2016 03 Desember 2016

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT

IV.

Maria Carlina - 406152073

RESUME
PemeriksaanSubyektif

Keluhan utama
Nyeri pada pipi

RPS

o Sejak 1 minggu yang lalu : nyeri pipi sebelah kiri (+) terasa lebih berat saat
pasien beraktivitas dan lebih ringan saat pasien tiduran, lendir turun di
tenggorokan (+), demam (+), ingus (+) putih, hidung tersumbat
o Sejak 1,5 tahun : pilek kedua hidung secara bergantian, ingus bening-putih dan
tidak berbau, hidung tersumbat (+)
o Sejak 1 tahun : nyeri pipi kanan dan hilang timbul
o Keluhan pilek yang hilang timbul juga pernah dialami pasien selama 1 tahun
sebelum pasien melakukan operasi pengambilan konka tahun 2012

RPD

: ISPA (+), Alergi (+), Asma (-), DM (-), HT (-),

RPK

keluhan serupa (+)

: ISPA (-), Alergi (-), Asma (-), DM (+), HT (+),

keluhan serupa (-)

Riwayat social ekonomi : Cukup

Pemeriksaan Objektif
Status present
: Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher
: Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum hidung
:
Bentuk normal, sekret mukopurulen terakumulasi pada meatus nasi media
sinistra, konka media sinistra hiperemis dan edema.
Pemeriksaan rutin sinus paranasal
:
Maxilla: nyeri tekan -/+, nyeri ketuk -/+
Tes Diafonoskopi
Sinus Maxilla :Kesuraman -/+
Pemeriksaan rutin umum telinga
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 31 Oktober 2016 03 Desember 2016

:
:

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT

Maria Carlina - 406152073

Telinga kanan: membran timpani intak, berbentuk cekung warna seperti

putih mutiara, cone of light terlihat.

Telinga kiri : membran timpani intak, berbentuk cekung warna seperti

putih mutiara, cone of light terlihat

Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Normal, hiperemis (-), tanda peradangan (-), tidak ada pembesaran tonsil, Post
Nasal Drip (+)
V.

DIAGNOSIS BANDING
1. Sinusitis Maksilaris Akut
2. Sinusitis Frontalis Akut
3. Sinusitis Etmoidalis Akut

VI.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Sinusitis Maksilaris Akut Sinistra

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Polos Sinus Paranasal (Waters)

2. Pemeriksaan mikrobiologi dan kultur
VIII. DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat ditentukan
IX.

PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
- Antibiotik
- Mukolitik
- Anti inflamasi
- Dekongestan
2. Operatif :
- Pembedahan Caldwell-Luc
- Pembedahan BSEF (Bedah Sinus Endoskopik Fungsional)
3. Menghindari kontak dengan alergen (debu) dengan menjaga lingkungan tempat
tinggal tetap bersih

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 31 Oktober 2016 03 Desember 2016

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit THT

X.

Maria Carlina - 406152073

PROGNOSIS
Advitam

: dubia ad bonam

Adfungsionam

: dubia ad bonam

Adsanationam

: dubia ad bonam

XI. KOMPLIKASI
1.

Orbita

: Edem Palpebra, Abses Subperiosteal, Abses Orbita

2.

Intrakranial

: Meningitis, Abses Subdural atau Ekstradural, Abses Otak

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
Periode 31 Oktober 2016 03 Desember 2016