B.

ASUHAN

KEPERAWATAN

TEORITIS

GANGGUAN

PEMENUHAN OKSIGENASI (A.Aziz Alimul H,2009:hal 13)

1. PENGKAJIAN
a. Riwayat keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen
meliputi ada atau tidaknya riwayat pernapasan (gangguan hidung dan
tenggorokan), seperti epistaksis ( kondisi akibat luka atau kecelakaan,
penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem
peredaran darah dan kanker ), obstruksi nasal ( kondisi akibat polip,
hipertropi tulang hidung, tumor dan influenza ), dan keadaan lain yang
menyebabkan gangguan pernafasan. Pada tahap pengkajian keluhan
atau gejala, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi
kronis dari hidung, sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri
pada tenggorokan, kenaikkan suhu tubuh hingga sampai 38,50C, sakit
kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-muntah ( pada anak-anak ),
faring berwarna merah, dan adanya odema (Aziz Alimul Hidayat,
2009).
Pada tahap pengkajian kita harus mengkaji hal-hal seperti (NANDA,
2013):
1) Faktor yang berhubungan: nyeri dada, batuk tidak efektif, mukus
kental, serta kelelahan
2) Frekuensi napas, kedalaman napas, upaya pernapasan, auskultasi
penurunan atau ketiadaan ventilasi dan auskultasi suara napas
3) Nilai gas darah arteri.
b. Pola batuk dan produksi sputum
Tahap pengkajian pada batuk dilakukan dengan cara menilai apakah
batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing,
berat, dan berubah-ubah seperti kondisi klien yang mengalami
penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah klien mengalami
sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta
saat dimana klien sedang makan, merokok, atau saat malam hari.
Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal klien (apakah berdebu,
penuh asap, dan adanya kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu
dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa

warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang

dikeluarkan oleh klien.
c. Sakit dada
Pengkajian pada sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang
sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan
nyeri dada apabila posisi klien berubah, serta ada atau tidaknya
hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit.
d. Pengkajian fisik
Inspeksi : pengkajian ini meliputi : pertama, penentuan tipe jalan
napas, seperti menilai apakah napas spontan melalui hidung, mulut,
oral,

nasal,

atau

menggunakan

selang

tracheostomi, kemudian menentukan status

endotrakeal

atau

kondisi seperti

kebersihan, ada atau tidaknya sekret, perdarahan, bengkak, atau

obstruksi mekanik ; kedua, penghitungan frekuensi pernapasan
dalam waktu 1 menit ( umumnya, wanita bernapas sedikit lebih
cepat. Apabila kurang dari 10x/menit pada orang dewasa, kurang
dari 20x/menit pada anak-anak, atau kurang dari 30x/menit pada
bayi, maka disebut sebagai bradipnea atau pernapasan lambat.
Gejala ini juga dijumpai pada keracunan obat golongan barbiturate,
uremia, diabetes, miksedema dan proses desak ruang intrakranium.
Bila lebih dari 20x/menit pad orang dewasa, kurang dari 30x/menit
pada anak-anak atau kurang dari 50x/menit pada bayi, maka
disebut

sebagai

takipnea

atau

pernapasan

cepat.);

ketiga

pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal, atau

kombinasi keduanya

( pernapasan torakal atau dada adalah

mengembang atau mengempisnya rongga torakal sesuai dengan

irama inspirasi dan ekspirasi. Pernapasan abdominal atau perut
adalah siramanya inspirasi dengan mengambangnya perut dan
ekspirasi dengan mengempisnya perut. Selain itu, mengembang
dan mengempisnya paru-paru juga diatur oleh pergerakan
diafragma. Pernapasan pada laki-laki adalah abdominal, sedangkan
pada anak adalah abdominal atau torakoabdominal, karena otot
interkosta

pada

neonates

masih

lemah,

untuk

kemudian

berkembang. Pada wanita, pernapasan yang umum adalah

pernapasan torakal.); keempat, pengkajian irama pernafasan, yaitu
dengan menelaah masa inspirasi dan ekspirasi ( pada orang dewasa
yang sehat, irama pernafasannya teratur dan menjadi cepat jika
terjadi pengeluaran tenaga dalam keadaan terangsang atau emosi.
Kemudian, yang perlu diperhatikan pada irama pernapasan adalah
perbandingan antara inspirasi dan ekspirasi pada keadaan normal,
ekspirasi lebih lama daripada inspirasi, yaitu 2 : 1. Ekspirasi yang
lebih pendek dari inspirasi terjadi pada orang yang mengalami
sesak napas. Dalam keadaan normal, perbandingan antara frekuensi
pernapasan dengan frekuensi nadi adalah 1:1, sedangkan pada
keracunan obat golongan barbiturate perbandingannya menjadi 1:6.
Penyimpanan irama pernapasan, seperti pernapasan kusmaul
dijumpai pada keracunan alkohol, obat bius, diabetes, uremia, dan
proses desak ruang instrakarnuim. Pernapasan biot ditemukan pada
klien kerusakan otak. Pernapasan cheyne stokes dapat ditemui pada
klien keracunan obat bius, penyakit jantung, penyakit paru,
penyakit ginjal kronis, dan pendarahan pada susunan saraf pusat.);
kelima, pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan (pada
pernapasan yang dangkal, dinding torak tampak hampir tidak
bergerak. Gejala ini timbul jika terdapat empisema/ jika pergerakan
dinding torak menimbulkan rasa sakit dan juga jika pada rongga
toraks terjadi peruses desak ruang, seperti penurunan cairan dalam
rongga pleura dan erikardium serta konsolidasi yang dangkal dan

lambat).
Palpasi : pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan,
seperti nyeri tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan
setempat, metastasis tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan
dan benjolan pada dada. Palpasi dilakukan untuk menentukan
besar, konsistensi, sushu, apakah dapat atau tidak digerakkan dari
dasarnya. Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks pada
saat inspirasi dan ekspirasi terjadi. Cara ini juga dapat dilakukan

dari belakang dengan meletakkan kedua tangan pada kedua sisi

tulang belakang. Jika pada puncak paru terdapat fibrosis, proses
tuberculosis, atau suatu tumor, maka tidak akan ditemukan
pengembangan bagian atas pada toraks. Kelainan pada paru, seperti
getaran suatu atau femritus vocal, dapat dideteksi bila terdapat
getaran sewaktu pemeriksaan meletakkan tangannya pada dada
klien ketika ia berbicara. Fremitus vocal yang jelas mengeras dapat
disebabkan oleh konsolidasi paru seperti dada pneumonia lobaris,
dengan bronkus yang utuh dan tidak tersumbat, kavitasi yang
letaknya dekat permukaan paru. Fremitus vocal menjadi lemah atau
hilang sama sekali jika rongga pleura berisi air, darah, nanah atau
udara, bahkan jaringan pleura menjadi tebal, bronkus tersumbat,
jaringan paru tidak lagi elastic (emfisema)., paru menjadi fibrosis,
dan terdapat kaverna dalam paru yang letaknya jauh dari
permukaan. Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat juga
ditimbulkan oleh dahak dalam bronkus yang bergetar pada waktu
inspirasi dan ekspirasi atau oleh pergeseran antara kedua membran

pleura pada pleuritis.

Perkusi : Pengkajian ini bertujuan untuk menilai normal atau
tidaknya suara perkusi paru-paru. Suara perkusi normal adalah
suara perkusisonor, yang bunyinya seperti kata dug dug. Suara
perkusi lain yang dianggap tidak normal adalah redup, seperti pada
infiltral, konsulidasi dan, efusi pleura. Pekak, seperti bsuara yang
terdengar bila kita memperkusi paha kita, terdapat pada rongga
pleura yang terisi oleh cairan nanah, tumor pada permukaan paru,
atau fibrosis paru dengan penebalan pleura. Hipersonor, bila udara
relative lebih padat, ditemukan pada emfisema, kavitas besar yang
letaknya perifer, dan pneumotoraks. Timpani, bunyinya seperti
ucapan dang-dang-dang. Suara ini menunjukkan bahwa di
bawah tempat yang diperkusi terdapat penimbunan udara, seperti
pada pneumotoraks dan kavitas dekat permukaan paru. Batas atas
paru dapat ditentukan dengan perkusi pada supraklavikularis kedua

sisi. Bila didapatkan suara perkusi yang kurang sonor, maka kita
harus menafsirkan bahwa bagian atas paru tidak berfungsi lagi, dan
berarti batas paru yang sehat terletak lebih bawah dari biasa. Pada
umumnya, hal ini menunjukkan proses tuberkolosis di puncak paru.
Dari belakang, apexs paru dapat diperkusi di daerah otot trapezius
antara

otot

leher

dan

pergelangan

bahu

yang

akan

memperdengarkan seperti sonor. Batas bawah paru dapat

ditentukan dengan perkusi dimana suara sonor pada orang sehat
dapat didengar sampai iga ke 6 garis midaksilaris, iga ke 8 garis
midaksilaris, dan iga ke 10 garis skapularis. Batas bawah paru pada
orang tua agak lebih rendah, sedangkan pada anak anak agak
lebih tinggi. Batas bawah meninggi pada proses fibrosis paru,
kosulidasi, efusi pleura, dan asites tumor intra abdominal.

Turunnya batas paru didapati pada empisema dan pnumothorak.\

Auskultasi. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai adanya suara
napas, diantaranya suara napas dasar dan suara napas tambahan.
Suara napas dasar adalah suara napas pada orang dengan paru yang
sehat, seperti: pertama, suara vesikuler, ketika suara inspirasi lebih
keras dan lebih tinggi nadanya. Bunyi napas vesikuler yang disertai
ekspirasi memnjang terjadi pada empisema. Suara vesikuler dapat
didengar pada sebagian paru; kedua, suara bronchial, yaitu suara
yang bisa kita dengar pada waktu inspirasi dan ekspirasi,
bungyinya bisa sama, atau lebih panjang, antara inspirasi dan
ekspirasi terdengar jarak pause atau jeda yang jelas. Suara
bronchial terdengar di daerah trakea di dekat bronkus, dalam
keadaan tidak normal bisa terdengar seluruh daerah paru; ketiga,
bronkovaskular, yaitu suara yang terdengar antara vesikuler dan
bronchial, ketika ekspirasi menjadi lebih panjang hingga hamper
menyamai inspirasi. Suara ini lebih jelas terdengar pada
manubrium sternum pada keadaan tidak normal juga terdengar
pada daerah lain dari paru.

Suara napas tambahan yaitu suara yang terdengar pada

dinding thorax berasal dari kelainan dalam paru, termasuk bronkus,
alveoli, dan pleura. Suara napas tambahan seperti ronchi yaitu
suara yang terjadi dalam bronki karena penyempitan lumen
bronkus. Suara mengii (wheezing) yaitu suara ronchi kering yang
tingggi, terputus nadanya, dan panjang, terjadi pada asma. Suara
ronchi basah yaitu suara berisik yang terputus akibat aliran udara
yang menlwati cairan (ronchi basah, halus, sedang, atau kasar
tergantung pada besarnya bronkus yang terkena dan umumnya
terdengar pada inspirasi) sedangkan suara krepitasi adlah suara
seperti hujan rintik rintik yang berasal dari bronkus, alveoli, atau
kapitasi yang mengandung cairan. Suara ini dapat kita tiru dengan
jalan menggeser geserkan rambut dengan ibu jari dengan telunjuk
dekat telinga. Krepitasi halus menandakan adanya eksudat dalam
alveoli yang membuat alveoli saling berlekatan, misalnya pada
stadium dini pneumonia. Krepitasi kasar, terdengar seperti suara
yang timbul bila kita meniup dalam air. Suara ini terdengar selama
inspirasi dan ekspirasi. Gejala ini dijumpai pada bronchitis sitik.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA NIC NOC)
Diagnosis
Keperawatan
Ketidakefektifan
bersihan

Ada
Batuk, batuk tidak efektif,

Tidak
Gas darah abnormal

jalan perubahan dalam frekuensi atau

napas.

kedalaman pernapasan, biasanya

disebabkan karena peningkatan
atau membandelnya sekret atau

Ketidakefektifan

obstruksi ( misal: aspirasi).

Penampilan usaha pernapasan

Takikardia, gelisah,

pola napas.

klien: napas cuping hidung,

batuk tidak efektif,

penggunaan otot aksesorius,

obstruksi atau aspirasi.

pernapasan bibir mencucu, gas

darah abnormal.

Gangguan

Gas darah yang tidak normal,

Batuk tidak efektif,

pertukaran gas.

hipoksia, perubahan status

serta batuk.

mental.
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (1980, 1996, 1998)
Definisi: ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi
saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih.
Berhubungan dengan:
Lingkungan: merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif
Obstruksi jalan nafas: spasme jalan nafas, retensi secret, mukus
berlebih, bronki, dan eksudat di alveoli.
Fisiologi: disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial,
PPOK (penyakit paru obstuktif kronis), infeksi, asma, jalan nafas
alergik (trauma).
Ditandai Dengan:
a. Subjektif:
1) Dispnea
b. Objektif:
1) Suara nafas tambahan (misalnya, rale, crackle, ronki, dan
mengi).
2) Perubahan pada irama dan frekuensi pernafasan.
3) Batuk tidak ada atau tidak efektif.
4) Sianosis
5) Kesulitan untuk berbicara
6) Penurunan suara nafas
7) Ortopnea
8) Gelisah
9) Sputum berlebihan
10) Mata terbelalak.
2. Ketidakefektifan pola napas.
Definisi: inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi
adekuat.
Berhubungan Dengan:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.

Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Penurunan energi dan kelelahan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Kerusakan muskuloskeletal
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuskular
Obesitas
Nyeri
Kerusakan persepsi atau kognitif
Kelelahan otot-otot pernapasan
Cedera medula spinalis.

Ditandai Dengan:
Subjektif: Dispnea, napas pendek
Objektif:
a. Perubahan ekskursi dada
b. Mengambil posisi tiga titik tumpu (tripod)
c. Bradipnea
d. Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi
e. Penurunan ventilasi semenit
f. Penurunan kapasitas vital
g. Napas dalam
h. Peningkatan diameter anterior-posterior
i. Napas cuping hidung
j. Ortopnea
k. Fase ekspirasi memanjang
l. Pernapasan bibir mencucu
m. Kecepatan respirasi
Usia dewasa 14 tahun atau lebih: 11 atau >24x/menit
Usia 5-14: <15 atau >25
Usia 1-4 tahun: <20 atau >30
Bayi: <25 atau >60
n. Takipnea
o. Rasio waktu
p. Penggunaan oto bantu aksesoris untk bernapas
3. Gangguan pertukaran gas
Definasi: kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan/atau eliminasi
karbon dioksida pada membran alveolar-kapiler.
Berhubungan Dengan:

a. Perubahan membran alveolar kapiler.

b. Ventilasi-perfusi.
Ditandai Dengan:
Subjektif: Dispnea, sakit kepala saat bangun tidur, dan gangguan
penglihatan.
Objektif:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.

Gas darah arteri yang tidak normal

pH arteri tidak normal
Ketidaknormalan frekuensi, irama, dan kedalaman napas
Warna kulit tidak normal (pucat atau kehitaman)
Konfusi
Sianosis
Karbondioksida menurun
Diaforesis
Hiperkapnea
Hiperkarbia
Hipoksia
Iritabilitas
Hipoksemia
Napas cuping hidung
Gelisah
Samonolen
Takikardia.

4. Perfusi Jaringan (PERIFER), Ketidakefektifan (1980,1998)

Definisi : Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan
pengantaran nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler.
Berhubungan dengan :
a. Perubahan kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen
b. Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
c. Keracunan enzim
d. Masalah pertukaran
e. Hipervolemia
f. Hipoventilasi
g. Hipovolemia
h. Kerusakan transport oksigen melalui membrane alveolar dan/atau
membran kapiler
i. Gangguan aliran arteri
j. Gangguan aliran vena
k. Ketidaksebandingan ventilasi dengan aliran darah

Ditandai dengan :
Subjektif : Perubahan sensasi
Objektif :
a. Perubahan karakteristik kulit (misalnya, rambut, kuku, dan
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

kelembapan)
Bruit
Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
Klaudikasi
Kelambatan penyembuhan
Nadi arteri lemah
Edema
Tanda Hormon positif
Kulit pucat saat elevasi; tidak kembali saat tungkai kembali

diturunkan
j. Diskolorasi
k. Perubahan suhu kulit
l. Nadi lemah atau tidak teraba.
3. INTERVENSI ( NANDA NIC NOC)
DIAGNOSA

NIC
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
1. Manajemen jalan napas:
bersihan jalan napas.

memfasilitasi kepatenan
jalan napas
2. Pengisapan jalan napas:
Mengeluarkan sekret dari
jalan napas dengan

NOC
1. Pencegahan aspirasi:
Tindakan personal untuk
mencegah masukknya
cairan dan partikel padat
ke dalam paru-paru
2. Status pernapasan:

memasukkan sebuah

Kepatenan jalan napas:

kateter ke dalam jalan

Jalan napas

napas oral dan/atau trakea

3. Kewaspadaan aspirasi:
Mencegah atau
meminimalkan resiko pada
klien yang beresiko
mengalami aspirasi
4. Manajemen asma:
Mengidentifikasi,
menangani, dan mencegah

10

trakeobronkial terbuka
dan bersih untuk
pertukaran gas
3. Status pernapasan:
Ventilasi: Pergerakan
udara dan keluar paruparu.

reaksi inflamasi/konstriksi
jalan napas
5. Peningkatan batuk:
Meningkatkan inhalasi
dalam pada klien yang
memiliki riwayat keturunan
mengalami tekanan
intratoraksik dan kompresi
parenkim paru yang
mendasari untuk
mengerahkan tenaga dalam
menghembuskan udara
6. Pengaturan posisi:
Mengubah posisi klien atau
bagian tubuh klien secara
sengaja untuk
memfasilitasi kesejahteraan
fisiologis dan psikologis
7. Pemantauan pernapasan:
Mengumpulkan dan
menganalisis data klien
untuk memastikan
kepatenan jalan napas dan
pertukaran gas adekuat
8. Bantuan ventilasi:
Meningkatkan pola napas
spontan yang optimal, yang
memaksimalkan pertukaran
oksigen dan
karbondioksida dalam
Ketidakefektifan
pola napas.

paru.
1. Manajemen jalan napas:
Memfasilitasi kepatenan

11

1. Respon alergik:
sistematik: tingkat

jalan napas
2. Pengisapan jalan napas:
Mengeluarkan sekret jalan
napas dengan
caramemasukkan kateter
pengisapan ke jalan napas
oral atau trakea klien
3. Manajemen anafilaksis:
Meningkatkan ventilasi dan
perfusi jaringanyang

keparahan respon imun

hipersensitifsistemik
terhadap antigen
lingkungan tertentu
2. Respon ventilasi mekanis:
Orang dewasa: Pertukaran
alveolar dan perfusi
jaringan yang dibantu oleh
ventilasi mekanis
3. Respon penyapihan

adekuat untuk individu

ventilasi mekanis: Orang

yang mengalami reaksi

dewasa: Penyesuaian

alergi berat (antigen-

sistem pernapasan dan

antibodi)
4. Manajemen jalan napas
buatan: Memelihara slang
endiotrakeal dan slang

fisologis terhadap proses

pelepasan dari ventilasi
mekanis secara bertahap
4. Status

trakeostomi serta mencegah

pernapasan:Kepatenan

komplikasi yang

jalan napas: Jalan napas

berhubungan dengan

trakeobronkial bersih dan

penggunaannya
5. Manajemen asma:
Mengidentifikasi,
mengobati dan mencegah
reaksi inflamasi/konstriksi
jalan napas
6. Ventilasi

terbuka untuk pertukaran

gas
5. Status respirasi: Ventilasi:
Pergerakan udara ke
dalam dan keluar paru
6. Status tanda vital: Tingkat
suhu, nadi, pernapasan

mekanis:Menggunakan alat

dan tekanan darah dalam

buaatn untuk membantu

rentang normal.

klien bernapas
7. Penyapihan ventilator
mekanis: Membentu klien
untuk bernapas tanpa
bantuan ventilator mekanis

12

8. Pemantauan pernapasan:
Mengumpulkan dan
menganalisis data klien
untuk memastikan
kepatenan jalan napas dan
pertukaran gas yang
adekuat
9. Bantuan ventilasi:
Meningkatkan pola
pernapasan spontan yang
optimal sehingga
memaksimalkan pertukaran
oksigen dan karbondioksida
di seluruh paru-paru
10. Pemantauan tanda-tanda
vital: Mengumpulkan dan
menganalisis data
kardiovaskular, pernapasan
dan suhu tubuh klien untk
menentukan dan mencegah
Gangguan
pertukaran gas.

komplikasi.
1. Manajemen asam-basa:

1. Respon alergi:sistemik:

Meningkatkan

Keparahan respon

keseimbangan asam-basa

hipersensitivitas imun

dan mencegah komplikasi

sistemik terhadap

akibat ketidakseimbangan

antigen lingkungan

asam-basa
2. Manajemen asam-basa:

tertentu
2. Keseimbangan

Asidosis Respiratori:

elektrolit dan asam-

Meningkatkan

basa: Keseimbangan

keseimbangan asam-basa

elektrolit dan

dan mencegah komplikasi

nonelektrolit dalam

akibat PCO2 serum yang

kompartemen intrasel

13

lebih tinggi dari yang

diharapkan
3. Manajemen asam-basa:

dan ekstrasel tubuh

3. Respon ventilasi
mekanis: prang dewasa:

Alkalosis Respiratori:

Pertukaran alveolar dan

Meningkatkan

perfusi jaringan yang

keseimbangan asam-basa

disokong oleh ventilasi

dan mencegah komplikasi

akibat pCO2 serum yang
lebih rendah dari yang
diharapkan
4. Manajemen jalan napas:
Memfasilitasi kepatenan
jalan napas
5. Manajemen anafilaksis:
Meningkatkan keadekuatan

mekanis
4. Status pernapasan
Pertukaran gas:
Pertukaran oksigen dan
karbondioksida di
alveoli untuk
mempertahankan
konsentrasi gas arteri
5. Status pernapasan:

ventilasi dan perfusi

Ventilasi: Perpindahan

ajringan untuk individu

udara masuk dan keluar

yang mengalami reaksi

alergi berat
6. Manajemen asma:

paru
6. Perfusi jaringan: Paru:
Keadekuatan aliran

Mengidentifikasi,

darah melewati

mengatasi, dan mencegah

vaskular paru yang utuh

reaksi terhadap

untuk perfusi unit

inflamasi/konstriksi jalan
napas
7. Manajemen elektrolit:

alveolar-kapiler
7. Tanda-tanda vital:
kondisi suhu, nadi,

Meningkatkan

pernapasan dan tekanan

keseimbangan elektrolit

darah dalam batas

dan mencegah komplikasi

normal.

akibat kadar elektrolit

serum yang tidak normal
atau diluar harapan
8. Perawatan emboli: Paru:
Membatasi komplikasi

14

pada klien yang mengalami

atau beresiko terhadap
oklusi sirkulasi paru
9. Pengaturan hemodinamik:
Mengoptimalkan frekuensi
jantung, preload, afterload,
dan kontraktilitas jantung
10. Interpretasi data
laboratorium:
Menganalisis secara kritis
data laboratorium klien
untuk membantu
mengambil keputusan
klinis
11. Ventilasi mekanis:
Penggunaan alat buatan
untuk membantu klien
bernapas
12. Terapi oksigen:
Memberikan oksigen dan
memantau efektivitasnya
13. Bantuan ventilasi:
Meningkatkan pola napas
spontan yang optimal
dalam memaksimalkan
pertukaran oksigen dan
kerbondioksida paru-paru
14. Pemantauan tanda vital:
Mengumpulkan dan
menganalisis data
kardiovaskular,
pernapasan, suhu tubuh
untuk mencegah
komplikasi.

15

Perfusi Jaringan

1. Perawatan sirkulasi :

1. Status Sirkulasi:

(Perifer),

Insufisiensi Arteri :

Aliran darah yang

Ketidakefektifan

Meningkatkan sirkulasi

tidak obstruksi dan

arteri.
2. Perawatan Sirkulasi :
Insufisiensi Vena :
Meningkatkan sirkulasi
vena.
3. Perawatan Embolus :
Perifer : Meminimalkan
komplikasi pada pasien
yang mengalami, atau
berisiko mengalami,
oklusi sirkulasi perifer.
4. Manajemen Cairan
/Elektrolit: Mengatur dan
mencegah komplikasi
akibat perubahan kadar
cairan dan elektrolit.
5. Menejemen Cairan:
Meningkatkan
keseimbangan cairan dan
mencegah kolplikasi
akibat kadar cairan
abnormal / tidak
diinginkan.
6. Menejemen
Hipervolemia:
Mengurangi volume
cairan intraseluler

16

satu arah pada

tekanan yang sesuai
melalui pembuluh
darah besar
sirkulasi sistemik
dan pulmonal.
2. Keparahan
Kelebihan Beban
Cairan : Keparahan
cairan berlebihan
pada kompartemen
intrasel dan
ekstrasel tubuh.
3. Fungsi Sensoris :
Kutanius : Tingkat
stimulasi kulit
dirasakan dengan
tepat.
4. Integritas Jaringan :
Kulit dan Membran
Mukosa : Keutuhan
structural dan fungsi
fisiologis normal
kulit dan membrane
mukosa.
5. Perfusi Jaringan :
Perifer :

dan/atau ektraseluler dan

keadekuatan aliran

mencegah komplikasi

darah melalui

pada pasien yang

pembuluh darah

mengalami kelebihan

kecil ektrimatas

cairan.
7. Pemantauwan Neurologis:
Mengumpulkan dan

untuk
mempertahankan
fungsi jaringan.

menganalisis data pasien

untuk mencegah atau
meminimalkan
komplikasi neurologis.
8. Menejemen Sensasi
Perifer: Mencegah atau
meminimalkan cedera
atau ketidak nyamanan
pada pasien yang
mengalami perubahan
sensasi.
Surveilans Kulit:
Mengumpulkan dan
menganalisis pasien untuk
mempertahankan integritas
kulit dan membrane
mukosa.

4. IMPLEMENTASI ( NANDA NIC NOC)

a. Diagnosa 1: Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Aktivitas Keperawatan
1) Pengkajian :
a) Mengkaji dan mendokumentasikan hal-hal

berikut

ini:

keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain, keefektifan obat

resep, kecenderungan pada gas darah arteri (jika tersedia),
frekuensi kedalaman pernapasan, kedalaman pernapasan, upaya

17

pernapasan, faktor yang berhubungan (seperti nyeri, batuk tidak

efektif, mukus kental dan keletihan)
b) Auskultasi bagian dada anterior

dan

posterior

untuk

mengetahui penarunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya

suara napas tambahan
c) Pengisapan jalan napas

(NIC):

menentukan

kebutuhan

pengisapan oral, atau trakea, memantau status oksigen klien,

mencatat jenis dan jumlah sekret yang dikumpulkan.
2) Penyuluhan untuk klien dan keluarga:
a) Menjelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung
(misal: oksigen, mesin pengisapan, spirometer, inhaler, dan
intermittent positive pressure breathing (IPPB))
b) Menginformasikan kepada klien dan keluarga tentang larangan
merokok di ruangan perawatan; beri penyuluha tentang
pentingnya berhenti merokok
c) Menginstruksikan kepada klien tentang batuk efektif dan teknik
napas dalam untuk memudahkan mengeluarkan sekret
d) Mengajarkan klien untuk membebat atau mengganjal luka
insisi pada saat batuk
e) Mengajarkan klien dan keluarga tentang makna perubahan
sputum, seperti warna, karakter, jumlah dan bau
f) Menginstruksikan kepada klien dan keluarga tentang cara
pengisapan jalan napas, jika perlu.
3) Aktivitas kolaboratif:
a) Merundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
b) Mengkonsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk
perkusi atau peralatan pendukung
c) Memberikan
udara
atau

oksigen

yang

telah

dihumidifikasi(dilembapkan) sesuai dengan kebijakan institusi

d) Melakukan atau membantu dalam terapi aerosol, nebulizer
ultrasonik dan perawatan paru-paru lainnya sesuai dengan
kebijakan dan protokol institusi
e) Memberitahu dokter tentang hasil nilai gas darah yang
abnormal.
4) Aktivitas lain:
a) Menganjurkan aktivitas fisik untuk pengeluaran sekret

18

b) Menganjurkan penggunaan spirometer insentif

c) Jika klien tidak mampu ambulasi, perawat harus memindahkan
klien dari satu sisi tempat tidur ke sisi tempat tidur yang lain
setiap 2 jam sekali
d) Menginformasikan kepada klien sebelum memulai prosedur,
untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kontrol diri
e) Memberikan klien dukungan emosi
f) Mengatur posisi klien yang memungkinkan untuk
pengembangan maksimal rongga dada
g) Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk megencerkan sekret
h) Menyingkirkan atau menangani faktor penyebab: nyeri,
keletihan dan sekret yang kental.
b. Diagnosa 2: Ketidakefektifan pola napas
Tindakan Keperawatan:
1) Pengkajian:
a) Memantau adanya pucat dan sianosis
b) Memantau efek obat pada status pernapasan
c) Menentukan lokasi dan luasnya krepitasi di sangkar iga
d) Mengkaji kebutuhan insersi jalan napas
e) Mengobservasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral
pada klien yang terpasang ventilator
2) Memantau pernapasan:
a) Memantau irama, kedalaman, kecepatan dan upaya pernapasan
b) Memperhatikan gerakan dada, mengamati kesimetrisan,
penggunaan otot bantu, serta retrasi otot supraklavikular dan
c)
d)
e)
f)

interkosta
Memantau pernapasan yang berbunyi seperti mendengkur
Memantau pola pernapasan
Auskultasi suara napas
Memantau kegelisahan ansietas dan lapar udara.

3) Penyuluhan untuk klien/keluarga:

a) Menginformasikan kepada klien dan keluarga tentang teknik
relaksasi untuk memperbaiki pernapasan
b) Mendiskusikan perencanaan untuk perawatan di rumah,
meliputi pengobatan, peralatan pendukung, tanda dan gejala
komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-sumber komunitas
c) Mendiskusikan cara menghindari alergen
d) Mengajarkan teknik batuk efektif

19

e) Menginformasikan kepada klien dan keluarga bahwa tidak

boleh meroko di dalam ruangan
f) Mengistruksikan kepada klien dan keluarga bahwa mereka
harus memberitahu perawat saat terjadi kertidakefektifan pola
napas.
4) Tindakan kolaborasi:
Mengkonsultasikan dengan ahli pernapasan untuk memastikan
keadekuatan fungsi ventilator mekanis
a) Melaporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan,
nilai GDA, sputum, dan sebagainya sesuai dengan protokol
b) Memberikan obat sesuai dengan program
c) Memberikan terapi nebulizer ultrasonik dan udara atau oksigen
yang lembap sesuai program
d) Memberikan obat nyeri

untuk

mengoptimalkan

pola

pernapasan.
5) Tindakan lain:
a) Menghubungkan

dan

mendokumentasikan

semua

data

pengkajian
b) Membantu klien untuk menggunakan spirometer insentif jika
c)
d)
e)
f)
g)
h)

perlu
Menenangkan klien selama periode gawat napas
Menganjurkan napas dalam
Melakukan pengisapan sekret
Menginformasikan kepada klien sebelum memulai tindakan
Mengatur posisi klien
Mempertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal,

masker atau sungkup

i) Menginkronisasikan antara pola pernapasan dan kecepetan
napas.
c. Diagnosa 3: Gangguan pertukaran gas
Tindakan keperawatan:
1) Pengkajian:
a) Mengkaji suara paru-paru, iarama, kedalaman, usaha napas,
serta produksi sputum
b) Memnatau saturasi oksigen dengan oksimeter nadi
c) Memantau hasil gas darah
d) Memantau kadar elektrolit

20

e) Meningkatkan frekuensi pemantauan pada saat klien samnolen

f) Mengobservasi sianosis
2) Manajemen jalan napas
a) Mengidentifikasi kebutuhan klien terhadap pemasangan jalan
naaps aktual dan potensial
b) Mengauskultasi suara napas dan bunyi napas tambahan
c) Memantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai dengan
kebutuhan
3) Mengatur hemodinamik
a) Mengauskultasi bunyi jantung
b) Memantau dan mendokumentasikan frekuensi, irama, dan
denyut jantung
c) Memantau adanya odema perifer
d) Memantau fungsi alat pacu jantung, jika sesuai.
4) Penyuluhan untuk klien/keluarga
a) Menjelaskan penggunaan alat bantu napas yang diperlukan
(Oksigen, penghisap dll)
b) Mengajarkan klien teknik bernapas dan relaksasi
c) Menjelaskan kepada klien dan keluarga alasan pemberian
oksigen
d) Menginformasikan bahwa dilarang merokok di ruangan
5) Manajemen jalan napas:
a) Mengajarkan batuk efektif
b) Mengajarkan pada klien penggunaan inhaler.
6) Aktivitas kolaboratif
a) Mengkonsultasikan
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

kepada

dokter

tentang

pentingnya

pemeriksaan gas darah arteri

Melaporkan perubuahan pola data pengkajian terkait
Memberikan obat yang diresepkan oleh dokter
Mempersiapkan klien untuk ventilasi mekanis, jika perlu
Manajemen jalan napas
Memberikan udara yang dilembapkan atau oksigen, jika perlu
Memberikan bronkodilator, jika perlu
Memberikan terapi aerosol, jika perlu
Memberikan terapi nebulasi ultrasonik, jika perlu
Mengatur hemodinamik: memberikan obat antiaritmia.

7) Aktivitas lain
a) Menjelaskan kepada klien sebelum melakukan tindakan
prosedur

21

b)
c)
d)
e)
f)

Memberikan penanganan pada saat periode atau kecemasan

Melakukan hygiene oral secara teratur
Mengatur posisi klien untuk memaksimalkan potensial ventilasi
Memantau komplikasi
Memastikan ketepatan slang ET.

d. Diagnosa 4 : Perfusi Jaringan (Perifer)

Tindakan Keperawatan :
1) Pengkajian :
a) Kaji ulkus statis dan gejala selulitis ( yaitu, nyeri, kemerahan,
dan pembengkakan pada ekstremitas)
b) Perawatan sirkulasi ( Insufisiensi Arteri dan Vena) (NIC) :
- Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi
perifer (misalnya, kaji, nadi perifer, edema, pengisian ulang
-

kapiler, warna, dan suhu[ ekstremitas])

Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan

latihan fisik, pada malam hari, atau saat istirahat([arterial])

- Pantau status cairan, termasuk asupan dan haluaran
c) Manajemen Sensasi Perifer (NIC)
- Pantau pembedaan ketajaman atau ketumpulan atau panas
-

atau dingin [ pada perifer ]

Pantau parestesia : kebas, kesemutan, hiperesteria dan

hipoesteria
Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda
Pantau kesesuaian alat penyangga ( rungkup ), prosthesis
sepatu dan pakaian

2) Penyuluhan untuk Pasien/Keluarga

Ajarkan pasien/keluarga tentang
a) Menghindari suhu yang ekstrem pada ekstrimitas.
b) Pentingnya mematuhi program diet dan program pengobatan
c) Tanda dan gejala yang dapat dilaporkan kepada dokter
d) Perawatan Sirkulasi ( Insufisiensi Arteri dan Vena) (NIC) :
ajarkan pasien untuk melakukan perawatan kaki yang tepat
e) Pentingnya pencegahan statis vena ( mis, tidak menyilangkan
kaki atau mengangkat kaki tanpa menekuk lutut, dan latihan
fisik)
f) Manajemen Sensasi Perifer (NIC):
- Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau bagian
tubuh saat pasien mandi, duduk, berbaring, atau mengubah
posisi

22

Anjurkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap

hari untuk mengetahui perubahan intergritas kulit

3) Aktifitas Kolaborasi
a) Beri obat nyeri, beri tahu dokter jika nyeri tidak kunjung reda.
b) Perawatan Sirkulasi (Insufisiensi Arteri dan Vena) (NIC) :
- Berikan obat antitrombosit atau antiguagulan, jika
diperlukan.
4) Aktifitas Lain
a) Hindari trauma kimia, mekanis, atau panas yang melibatkan
ekstremitas
b) Kurangi rokok dan penggunaan stimulant
c) Perawatan Sirkulasi : Insufisiensi Arteri (NIC)
- Tetapkan ekstremitas pada posisi menggantung, jika
diperlukan.
d) Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Vena (NIC)
- Melakukan modalitas terapi kompresi (short-stretch atau
-

long-stretch bandage), jika perlu.

Elevasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau lebih diatas

jantung, jika perlu.

Dorong latihan rentan pergerakkan sendi pasif dan sktif,

terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah baring

e) Penatalaksanakan Sensasi Perifer (NIC) :
- Hindari atau dengan seksama pantau menggunakan alat
yang panas atau dingin seperti bantal panas, botol berisi air
-

panas, dan kantong es

Letakkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena agar

tidak menyentuh linen tempat tidur.

Diskusikan dan identifikasi penyebab sensasi tidak normal
atau perubahan sensasi.

5. EVALUASI ( NANDA NIC NOC )

Evaluasi terhadap masalah tersebut dinilai dengan adanya kemampuan
dalam :
1. Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan oleh:
pencegahan aspirasi, status pernapasan, kepatenan jalan napas dan
ventilasi tidak terganggu.

23

2. Menunjukkan pola pernapasan yang efektif, yang dibuktikan oleh:

staus pernapasan, status ventilasi yang tidak terganggu, kepatenan jalan
napas, dan tidak ada penyimpangan tanda vital dari nilai normal.
3. Gangguan pertukaran gas akan berkurang yang dibuktikan oleh: tidak
terganggunya respon alergi: sistemik, keseimbangan elektrolit dan
asam-basa, respon ventilasi mekanis: orang dewasa, status pernapasan:
pertukaran gas, ventilasi, perfusi jaringan dan tanda vital dalam nilai
normal.

24