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BRONCHIOLITE

AIGUE DU
NOURRISSON en
2016:
mode demploi pour
lurgentiste!
Pr C GRAS-LE GUEN , Dr M VERSTRAETE
et les pdiatres des HUGO
24 eme CAMU Fev 2016

La bronchiolite: un phnomne
rcurrent

24 eme CAMU Fev 2016

De nombreux enfants
concerns
1/3 de la classe d'ge (~270 000/an)
2-3 % dhospitalisations

24 eme CAMU Fev 2016

Week End aux Urgences


Pdiatriques
Samedi: 128 passages
25% < 1 an
Dure moyenne de passage: 4.76 h
Certains patients ont attendu 6 heures avant dtre
installs

12% dhospitalisations

Dimanche 135 passages


15% < 1 an
15% dhospitalisations
24 eme CAMU Fev 2016

Messages
Lpidmie hivernale de bronchiolite commence
Laffluence aux urgences pdiatriques augmente
Afin de limiter les dlais dattente des familles:
il existe des alternatives avant de consulter aux
urgences pdiatriques

AVANT DE VOUS DEPLACER:


Contacter en premier lieu votre mdecin traitant
Appel au centre 15 :
Evaluer la gravit de la situation
SOS mdecin en ville
Rgulation vers les maisons mdicales (CAPS)
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Diagnostic :
Bronchiolite aigue ou asthme
du nourrisson dbutant
Tout premier pisode de dyspne sifflante avant 1 an
est considr comme une bronchiolite.
En cas de deuxime pisode de dyspne sifflante :
Encas d antcdents personnels ou familiaux datopie, ou si
pisode survenant en dehors de la priode pidmique, avis
snior pour dbuter un ventuel traitement par bta 2 mimtique
(valuer rponse +++).

En cas de troisime pisode de dyspne sifflante,


considrer quil sagit dun asthme du nourrisson.
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(Reco locale)

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Bronche
normale

Crises
frquentes

Crise
DASTHME
Bronchospasme

Bronchodilatateur
+/- Cortisone orale
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Bronche
normale

Premier pisode
sifflant

Bronchiolite = VIRUS

Pas de bronchospasme
+ Oedeme muqueux

Pas deffet des bronchodilatateur


Ni de la cortisone orale
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Un diagnostic clinique +++

Polypne:
avant 1 an: >60/min
aprs 1 an: > 40/min
Tachy/bradycardie :
avant 1 an: >180/<80,
aprs 1 an: > 160/< 60

Polypne: FR = ??
APNEES
Tachycardie:
Signes de lutte
Signes dhypoxie ( CYANOSE)
Fivre
Sibilants, crpitants, auscultation
asymtrique
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Triade

Polypne
Tachycardie
Hepatomgalie

Pige
diagnostique !

INSUFFISANCE CARDIAQUE
DU NOURRISSON

24 eme CAMU Fev 2016

Bronchiolite :

De nouvelles recommandations
QUEBEC
La bronchiolite: recommandations pour le
diagnostic, la surveillance et la prise en
chargebdesenfants de 1 24 mois. Friedman
et al, Paediatr Child Health 2014

USA:
Clinical Practice guidelines, Ralston et al,
Pediatrics 2014

24 eme CAMU Fev 2016

24 eme CAMU Fev 2016

24 eme CAMU Fev 2016

Recherche de VRS
Diagnostic de bronchiolite aigu =
lanamnse et examen clinique.
Pas de tests virologiques didentification
du VRS de routine ; a rserver aux
situations particulires :
En dbut dpidmie, vise pidmiologique
En cas de doute diagnostic :
Bilan de malaise ou apne chez un nourrisson
Bilan de fivre avec rhinite chez le < 1 mois
Signes dinsuffisance cardiaque (hpatomgalie,
tachycardie)
Episode hors priode pidmique

(Niveau dvidence : B)

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Radiographie pulmonaire initiale?


En cas de bronchiolite typique: pas de
radiographie pulmonaire,
mme pour les enfants hospitaliss.

Rserver cet examen aux situations suivantes :


Bronchiolite svre (hospitalisation en REA ou USC)
Symptmes inhabituels
Pathologie sous jacente : cardiopathie,
immunodpression, insuffisance respiratoire
chronique
Doute diagnostic (insuffisance cardiaque)

A discuter en cas fivre suprieure 39


pendant plus de 24 heures
(Niveau dvidence : C)
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Critres dhospitalisation
Aspect toxique , altration de ltat gnral
Tachypne soutenue

FR > 80 chez le < 6 mois


FR > 60 chez le 6-12 mois
FR > 60 et/ou signes de lutte quelque soit lge

SpO2 < 92% malgr une dsobstruction nasopharynge


Cyanose ou survenue dapnes
Age < 6 semaines ou grande prmaturit (<32SA) avec
ge corrig < 3 mois
Pathologie sous-jacente risque de dcompensation
(cardiopathie, neuro-musculaire, pathologie respiratoire
chronique)
Troubles digestifs avec risque de dshydratation (repas
< 50% rations habituelles, vomissements itratifs)
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Difficults psycho-sociales

Dsinfection rhinopharynge
En cas dobstruction des voies ariennes
suprieures, procder des dsinfections
rhinopharynges douces.
(Recommandation locale)

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Kinsithrapie respiratoire en
hospitalisation
Ne pas prescrire de kinsithrapie
respiratoire systmatique dans la
bronchiolite.
Navoir recours la kinsithrapie que
dans des circonstances spcifiques :
pathologie sous-jacente : pathologie
neuromusculaire, pathologie respiratoire
chronique
trouble mcanique majeur secondaire la
ventilation assiste

(Niveau dvidence : A)

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Median time to recovery was 2.31 days, (95%


confidence interval [CI] 1.972.73) for the
control group and 2.02 days (95% CI 1.962.34)
for the intervention group:
no significant effect of physiotherapy (hazard
ratio = 1.09, 95% CI 0.911.31, p=0.33
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Kinsithrapie respiratoire en
ambulatoire
Ne pas prescrire de kinsithrapie respiratoire
systmatique en ambulatoire dans la
bronchiolite.
Recours la kinsithrapie = situations
particulires(surveillance de lenfant en
ambulatoire )
Milieu socioconomique prcaire,
Difficults dvaluation de la part des parents
Pathologie sous-jacente : pathologie
neuromusculaire, mucoviscidose, dficit
immunitaire

(Recommandation
locale)
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Prise en charge des atlectasies


ou troubles de ventilation
Ne pas prescrire de kinsithrapie de manire
systmatique (niveau dvidence A).
Ne pas prescrire un traitement associant
corticothrapie (niveau dvidence A) et
antibiotiques devant un trouble ventilatoire sans
retentissement clinique significatif (niveau
dvidence B).
Traitements rservs aux situations suivantes et
discuts au cas par cas :
mucoviscidose, pathologie neuro-musculaire, dficit
immunitaire
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Antibiothrapie
Ne pas prescrire dantibiothrapie chez lenfant prsentant
une bronchiolite de manire systmatique.(Niveau dvidence
A)
Les seules indications une antibiothrapie sont : (Niveau
dvidence B).
pathologie sous-jacente : cardiopathie, maladie respiratoire chronique
(mucoviscidose), dficit immunitaire.
signes de gravit demble (respiratoire, hmodynamique,
neurologique, aspect septique )

Antibiothrapie discuter en cas dopacit systmatise la


radiographie thoracique ou de symptomatologie persistante.
Si une antibiothrapie est justifie, on recommande
lAmoxicilline 80 mg/kg/jour en 3 prises
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Corticothrapie
Ne pas prescrire de corticothrapie
systmique mme en prsence de signe
de gravit ncessitant une hospitalisation
ou une aide ventilatoire.
(Niveau dvidence A)

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les traitements nbuliss


Ne pas prescrire de nbulisations de bta-2-mimtiques
lors dun premier pisode de bronchiolite ; au 2me
pisode :selon antcdents atopiques, anamnse et
clinique.(Niveau dvidence B)
Les nbulisations de srum sal hypertonique doivent
tre envisages dans le traitement des bronchiolites
aigues modres svres en hospitalisation.
diminution significative de la dure dhospitalisation et des
scores cliniques de gravit H48.

Il ny a pas encore de consensus sur leur utilisation :


la nbulisation de 4 ml de SSH3% toutes les 8h semble
la pratique la plus value et efficace. Lindication et
lvaluation de son efficacit reposent sur un score
clinique de gravit
(Niveau dvidence A)
24 eme CAMU Fev 2016

Hydratation et nutrition
support nutritionnel par sonde nasogastrique ou
hydratation par perfusion : selon ltat clinique
de lenfant.
Ce choix guid par lutilisation dun score de
gravit ainsi que volution du poids de lenfant.
Score < : Poursuite de lalimentation par voie orale,
fractionnement
Score
: Alimentation entrale par SNG, en continu
ou discontinu, avec du lait ou du SRO (si poids > 2kg)
Score > : Hydratation par voie veineuse

(Recommandation locale)

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Traitement : Oxygnothrapie
Aubertina G, Marguet C, Delacourt C, et al (GRAPP). Recommandations pour loxygnothrapie chez
lenfant en situations aigus et chroniques : valuation du besoin, critres de mise en route, modalits
de prescription et de surveillances. Arch Ped 2012;19:528-36.

Valeur normale SpO2 durant le sommeil > 92%.


Hors priode nonatale SpO2 rveil > 95%

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GFRUP 14 sept 2012, Necker

Oxygnothrapie

Indications de loxygnothrapie :

SpO2 < 92%


Ou SpO2 < 95% avec signes de gravit : cyanose, polypne, geignement,
signes de lutte respiratoire, troubles de la conscience, difficults alimentaires

Une fois lenfant stabilis : Viser le dbit minimal dO2 pour SaO2 cible :

SpO2 > 94% lveil, 91% dans le sommeil

(recommandations de lhpital Sainte Justine:Valeurs cibles pour lenfant


stabilis SpO2 > 92% lveil, 90% au sommeil)

Lunettes nasales adaptes lge de lenfant

Lunettes nonatales, dbit max 1.5 2L/min


Lunettes nourrissons, dbit max 2 3L/min
Si dbit maximal atteint : avis mdecin snior

Evaluer FIO2 +++

Sevrage de loxygnothrapie :

quand SpO2 > aux valeurs cibles sous oxygne faible dbit chez un enfant
stable sur le plan clinique.

Retour domicile :

quand SpO2 AA > aux valeurs cibles aprs plusieurs heures (incluant une
priode de sommeil chez un enfant cliniquement stable sans signes de
gravit.)

Une place pour lO2 haut dbit +++

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Surveillance

Surveillance clinique :

frquence respiratoire et cardiaque, signes de lutte respiratoire,


cyanose, geignement, prises alimentaires, sueurs, troubles de la
conscience.

Le monitorage de la SpO2 doit tre pluriquotidien si


age > 2 mois dAC (et non continu), la frquence de la
surveillance tant adapte la svrit.

Valeur retenue = valeur stable obtenue sur une priode dau


moins 5 min.
Capteur usage unique plutt souple enroulement au doigt ou
lorteil.
Aprs toute modification du dbit doxygne, contrle de la SpO2
dans les 30mn.
Mesure continue de la SpO2 uniquement dans certaines
circonstances (bronchiolite grave, besoins en O2 >1.5 L/min).
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Surveillance

Indications du monitorage
cardiorespiratoire :

au cours des premires 48 heures dhospitalisation,


chez lenfant de moins de 2 mois dge corrig ;
apnes documentes par les parents ou les
soignants (documentation clinique) ;
bronchiolite svre ;
antcdents dapnes du prmatur chez lenfant
de moins de 3 mois dge corrig
(Niveau dvidence C)

Arrt du monitorage en labsence


dvnement clinique document par lquipe
soignante depuis 48 heures chez un enfant
qui ne prsente pas de bronchiolite grave.
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Appel aux SI/USC ?

Trs jeunes enfants, terrain fragile


Trs forte polypne/apne
Signes de lutte trs intenses
FIO2 > 40%
Quels traitements ?
O2 haut dbit
VNI
Ventilation assiste
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Mon enfant a une bronchiolite. Comment va-t-il tre soign ?

AAPed 2014

Il n'existe pas de traitement spcifique pour la bronchiolite. Les antibiotiques ne sont pas utiles parce
qu'ils traitent les maladies provoques par des bactries, pas par les virus qui sont lorigine de la
bronchiolite.
Vous pouvez essayer de soulager les symptmes de votre enfant.
Pour soulager le nez bouch : diluer la glaire nasale l'aide gouttes nasales en solution saline dite
Srum physiologique recommandes par le mdecin de votre enfant. Ne jamais utiliser de gouttes
pour le nez en vente libre ou contenant dautre mdicament.
Vous pouvez dsencombrer le nez de votre bb avec une poire aspirante Cette aspiration retirera
le mucus obstru par le nez. Cela est possible surtout pour les bbs de moins de 6 mois.
Pour soulager la fivre : donnez votre bb du Paractamol . (Suivre la posologie recommande
pour l'ge de votre enfant.)
Pour prvenir la dshydratation
Assurez-vous que votre bb boit suffisamment de liquide . . Il peut se nourrir plus lentement parce
qu'il a de la difficult respirer. Pensez fractionner ses repas
Comment votre mdecin /pdiatre va traiter la bronchiolite?
Dans la plupart des cas votre mdecin vous donnera des conseils sur la dsobstruction nasale et sur
la fivre. Il surveillera votre enfant domicile et vous aidera reconnatre les signes qui pourraient
faire penser une aggravation.
Pour certains enfants atteints de bronchiolite une hospitalisation sera ncessaire pour
laggravation des problmes respiratoires ou une impossibilit dhydratation. Les problmes
respiratoires peuvent ncessiter une supplmentation en oxygne. Limpossibilit dhydratation peut
amener lutilisation dune alimentation par sonde gastrique ou par perfusion.
On peut tre amen aussi utiliser des mdicaments qui dilatent les bronches par arosols. Leur
efficacit est trs limite dans les bronchiolites virales.
Dans de trs rares cas, ltat de lenfant peut ncessiter une ventilation artificielle.
Comment viter la transmission du virus de la bronchiolite?
Assurez-vous que tout le monde se lave les mains avant de toucher votre bb.
Gardez votre bb loin de toute personne qui a un rhume, la fivre, un coulement nasal.
vitez de partager des ustensiles de cuisine et des gobelets avec quelqu'un qui a un rhume, la fivre,
un coulement nasal.
Si vous avez des questions sur le traitement de la bronchiolite, appeler le mdecin de votre enfant.

Pour mmo: primum non nocere

Pas ou quasi pas dexamen complmentaire


Pas de kinsithrapie
Pas de corticode
Pas de bronchodilatateur
Pas dantibiotique
De loxygne, une alimentation par sonde
selon les cas
De la patience, de la pdagogie
De la surveillance adapte au contexte
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