CTEDRA DE UROLOGA

SEGUNDO EXAMEN
TBC GENITOURINARIA
Es una enfermedad infecto contagiosa que se da
con mucha frecuencia en zonas de pobreza en
zonas de vas de desarrolla,
Germen: Bacilo de koch vacilo mycobacterium
tuberculoso
Epidemiologia:
- Gente joven 60% pacientes entre 20 a 40
aos V:M 2-1 , 3:1 (Hoy la mujer en
edades tempranas trabaja ms est
aumentando 1:1)
Enfermedad de Gente joven.
- No solo las Condiciones socioeconmico
bajas;
ejemplo
Puno
si
no
que
ltimamente las incidencias del SIDA esta
relacionado
a
tbc
se
vio
una
reagudizando la enfermedad
Ojo una genitourinaria, es secundaria aun foco
pulmonar no existe TBC primario
Primeramente afecta al pulmn, 15 a 20 aos
rin o va urinaria
Tenemos 2 vias
Inicialmente
DESCENDENTE. Hematgena 2ria aun foco
pulmonar afecta al rin, a partir descender
urter vejiga, a la prstata epiddimo testculo,
etc
ASCEDENTE. A partir del epiddimo zona muy
frecuente, puede agarrar testculo, prstata,
vejiga, urter rion
Ojo las 2 secundarios a un foco pulmonar ( por
eso no vi una TBC urogenital en un nio)
Las lesiones que se producen van hacer en el
rin, URETER, vejiga prstata, etc
Llega al rin cual es la zona mas irrigada es la
corteza, inicialmente va a ella , luego medula,
donde estn los clices mayores menores hay
donde clnicamente se van a expresar
Corteza, todas las lesiones que les han
enseada, en tuberculosis pulmonar; momento
en que viene el mycobacterium acumulo de
leucocitos aparece los macrfagos las clulas de
langhans se forma la caverna tuberculosa, el
tejido funcional cada vez el organismo responde
para defender contra el bacilo, el rgano
produce bastante tejido fibrocito, por que el
tejido funcionan te esta remplazada por tej.
fibrotico, toda esa casca en pulmn ocurre igual
aqu, han visto que se deposita calcio (casium),
eso es igualito, se forma cavernas tuberculosas,
cada vez mas va haber menos parnquima
funcional mas prximo a la insuficiencia renal y
todo eso se produce y dependencia de 3 factores
Virulencia del germen
Cuanta de la infeccin

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Estado inmunolgico (en el momento donde

recibe la infeccin, no es igual una enfermedad
inmunitaria, a alguien de buen estado)
Cuando afecta al rin:
Inicialmente la corteza, formando las cavernas
tuberculosas y finalmente agarra la parte de la
medula comprime los clices mayores y menores
es aqu donde se hace clnico manifiesto, aqu en
orina aparece el bacilo y lo podemos reportar
aparece la hematuria casi el 50 a 60% debutan
con hematuria sobre todo microscpica a veces
puede ser el nico sntoma.
En recin nacido es diferente, glomerunefritis
En joven tbc hasta no se demuestre lo contrario
En edades extremas CA
Que lesiones puede producir
Cavernas tuberculosos cada vez menor tejido
funcional
Abscesos peri nefrticos tuberculosis
Depsito de calcio visto en placa Rx
el rin se retrae se vuelve un tejido sin funcin,
se autonefrectomiza y forma una masa
pequeota y forma el famosos rin : MASTIC
estado final, en la medida que va avanzando va
afectando clices mayores y menores y esto es
importante por que se hace clnicamente
evidenciable con hematuria etc
y
produce
lesione en clices que son tpicas, normalmente
los clices tienen esa forma en COPA DE
CHAMPAM se llama as y eso se ve en la
urografa pero la tbc al ir avanzando produce
alteraciones a nivel de clices tpicas se llaman
EN MORDEDURA DE RATON cuando hacemos
urografa aparecen la lesin patognomnica en
los clices que se llama en mordedura de ratn
lo comienza a desgastar comienzan ac a
aparecer las ulceras tuberculosas el casium y el
bacilo entra a la va excretoria y ya lo podemos
evidenciar en un examen microscpico. Aqu a
partir de eso se hace evidenciable
No solamente queda en la lesin el otro rgano q
va afectando es el URETER como tiene tejido
muscular cada vez mas es remplazado por tejido
fibroso, cada ves pierde es peristaltismo normal
que tiene y finalmente hay, 2 lesiones tpicas: en
el
tercio
distal
el
famoso
:
URETER
ARROSARIADOpor que zonas de fibrosis se
intercalan con zonas de dilatacin del urter y
por eso en la parte distal aparece el famoso
urter arrosariado, pero como este urter tiene
tejido muscular puede comprometerse en raras
ocasiones todo el musculo y aparece una rigidez
del urter, el urter puede producir estenosis y
a partir de eso urterhidronefrosis repercute
sobre la funcin renal y puede terminar en
insuficiencia renal si el problema es bilateral, a

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nivel de la VEGIGA la tuberculosis llora por la
vejiga. Por que el rgano mas importante que es
afectado y que clnicamente nos va a dar ciertos
sntomas es la VEGIGA ustedes saben que la
vejiga casi el 70% del a pared vesical es
musculo, es el detrusor, ese detrusor ese
musculo con la enfermedad cada vez es
reemplazado por tejido fibrotico, la vejiga es un
rganos que se distiende, se colapsa de acuerdo
a la cantidad de liquido pero gracias a que el
musculo esta sano, pero si este musculo es
reemplazado pro tejido fibrotico no se va a
distender
cada vez esa vejiga va a ser mas
pequea
la
famosa
MICROVEGIGA
TUBERCULOSA , hasta clnicamente se puede
evidenciar si uno maneja su semiologa , el
paciente joven20 a 30 aos dice que orina cada
10 a 15 minutos, se hace intolerable para su
convivencia del paciente, pero no solamente la
vejiga esta formada por musculo tambin esta
formado por mucosa a nivel de la mucosa cerca
aparece las lesiones tpicas LAS ULCERAS
TUBERCULOSAS
que
se
pueden
ver
perfectamente en una cistoscopia, entonces
estos sntomas de que se disminuye la
capacidad vesical progresivamente, que nivel
de la mucosa aparece mltiples lesiones
tuberculosa esto nos va a dar la expresin de la
tuberculosis, las famosas cistitis sntomas d e
irritacin vesical y ac es cuestin de relacionar
infeccin del tracto urinario en varn jams
cualquiera fuera la edad , pero si aparece
sntomas de irritacin vesical, infecciones
urinarias reiteradas que les parecera en un
varn? , en un joven entre 20 y 40 aos, no les
llamara la atencin?, el paciente varn con
infeccin urinaria debe hacerse chequeo
urolgico completo,
examen completo:
cistoscopia, endoscopia, ecografa, urografa.
Varn no puede tener infeccin urinaria ese tiene
que ir a un chequeo urolgico completo,
infeccin del tracto urinario en la mujer es lo
mas comn, no va a ir a chequeo urolgico por
que por cuestiones anatmicas ustedes ya saben
que la mujer es mas susceptible e infeccin del
tracto urinario. Muy bien entonces se forma la
vejiga cada vez mas chiquita la famoso micro
vejiga tuberculosa los franceses le decan la
PETIT VECIE vejiga de piedra, duro, chiquito.
Para hacer el diagnostico de tuberculosis
siempre empezamos con la clnica, que
sntomas que antecedentes, dentro de esto los
sntomas pueden ser: generales y urolgicos los
sntomas generales son los que les han
enseado en tuberculosis pulmonar

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HEMATURIA es le sntoma signo mas

importante es generalmente microscoppica es
un hallazgo esta acompaado de sntomas de
irritacin vesical es un factor importante,el
DOLOR RENAL puede haber , pero sin lugar a
dudas debemos tener presente ES EL LA VEGIGA
LOS SINTOMAS DE IRRITACION VESICAL,
polaquiuria, hematuria, como no me va llamar la
atencin en un joven de 30 aos
CRITERIOS PARA SOSPECHAR TBC
GENITOURINARIA
1. Antecedente de problema especifico de tbc
pulmonar, dice q hace 6 aos como no va
desarrollar,
2..-HEMATURIA macro o microscopio,
las famosas cistitis , cede vuelve , rebeldes al
tratamiento punto cardinal ,
3.- PIURA ESTERIL si sospecho infeccin pido un
antibiograma , cultivo en el laboratorio me
responde negativo ,en el examene de orina hay
leucocitos abundantes por campo,
piocitosabundn, es patogmnomico en tbc
pulmonar
4.-toda fistula excrotal mientras no muestre lo
contrario tbc , el cncer jamas compromete el
escroto encambio la tuberculosis si
5.- epiddimo debe estar aumentado de tamao
6.-cordon espermtico arrozariado. Esta
engrosado
7.-aumento de consistencia en gente joven 3035 aos de la prstata
El antecedente de la hematuria, de la fistula y
los ya mencionados son criterios para sospechar
de una tuberculosis genitourinaria
Luego pedimos de lo MINIMO a lo mximo;
DE LO MINIMO un examen completo de orina
puede aparecer la triada de COLOMBINO:
ORINA ACIDA, HEMATURIA MICROSCOPICA, Y
PIURIA ESTERIL es casi patognomico de una
tuberculosis, pero para mala suerte elel 20% de
estos pacientes pueden ir acompaados por
grmenes comunes EJM E. COLI damos un tto y
cede y esto enmascara
1.-EXAMEN DIRECTO DEL BK:
2.-ORINA DE 24H O 12H es suceptible de la
habildad del laboratorista ,el BK tiene que ser
siempre seriado , no siempre es posibilidad para
hacer diagnostico sino condicin para que reciba
tto gratuito
3.- CULTIVO: desventaja es que es a largo
plazo un mes o 45 dias, esgratuito y una
condicin para iniciar el tto, INOCULACION AL
COBAYO se hacia antiguamente
Hoy en dia en forma practica es el examen
directo y el cultivo

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antes se hacia el PPD, INTRODERMO REACCION 5
A 7 normal .mas de mas de 10 20 dias indica
no siempre la presencia del bacilo sino que en
algn momento a tenido contanctocon el bacilo
HEMOGRAMA , TBC BILATERAL puede haber
alteracin por eso pedrtbm urea creat , veloc de
sedimentacin ,pero lo que va dar el
diagnostico son los :EXAMEN RADIOLOGICOS ES
DIAGNOSTICO TE CONFIRMA EL LABORATORIO Y
TTO
RADIOGRAFIA hace dx y colabora con tto
TBC ES SEC A PULMOMAR entonces pedir placa
d torax , la magnitug de la tbc pulmonar de la
tbc renal no siempre va en relacin directo
Aveces puede desencadenar hay lesin pequea
del pulmn qpuede desencadenar una gran
lesin renal
El 90% tiene primoinfeccion
UROGRAFIA EXCRETORIA por que nos va decir
como estra funcionando el rion nos informa la
uni o
Bilateralidad , consta de una placa simple, se le
pone una sust contraste yodada a los 5 15 30
min se le tomaa una placa es una UROGRAFIA
consta de 4 placas una simple sin contraste y , 3
placas alos 5 15 30 o 45min nos va dibujar el
rion el urter, vegiga
PLACA SIMPLE: sin sust de contraste puede
haber alteracin de la silueta renal ,puede estar
agrandada abcesosperinefriticos puede haber
calcificaciones,
Puede haber borrammiento del psoas por
abcesoperinefritico tuberculoso una vez q le
ponemos la sustancia de contraste aqu se
visualiza el rion va dibujando los calices
menores , mayores, pelvis el urter etc a NIVEL
DE LOS CALICES MENORES PUEDE HABER LA
FAMOSA mordedura de raton, puede estar
amputado los calices menores puede estar
elongado, deformado, puede haber una
estenosis de la ..unturaureteripielia nos va
producir una gran hidronefrosis ,
ureterarosariadoo puede aparecer dibujao todo
el URETER ORQUILLA DE PIPA , la vejiga
disminuido su capacidad microvegiga
tuberculosa ,entonces uno de los exaaemnes
importantes examen importante es urografa
excretoria , esta sobre la ecografa por su punto
de vista funcional, cistoscopia se visualiza
directamentela vejiga
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: HEMATURIA,
CISTITIS INTERSTICIAL HAY FIBROSIS DE VEGIGA
TRATAMIENTO 80 % es tto medico antes era 2
aos actualmente 6 meses minimamente el tto
es 1 ao ,la mayora es ttomedico , TTO
QUIRURGICO si complicaciones secuelas ,

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nefrectoma estenosis ureteropielica hacer una

plastia ,si la vejiga esta pequea se hace un
agrandamiento de vejiga que es la
ILEOSCITOSPLASTIA nueva vejiga ,
TUBERCULOSIS GENITAL
Nos vamos a referir a afectacin de los genitales.
El rgano ms afectado es el EPIDIDIMO, a partir
de este se puede afectar el testculo, la misma
prstata, el cordn espermtico.
Hay 2 o 3 cosas de TBC Genitales que hay que
ubicarlas:
La TBC Genital puede preceder o
aparecer al mismo tiempo de una TBC
URINARIA, o puede ser posterior.
A veces a partir del diagnstico de una
TBC Genital, podemos descubrir una TBC
URINARIA cuando pedimos los anlisis
complementarios, que pueden ser BK en
orina, Urografa, etc. Podemos descubrir
esta TBC URINARIA. Cuando a un paciente
le hacemos el examen fsico podemos
encontrar ciertos hallazgos P/E Un
EPIDIDIMO
AUMENTADO
DE
CONSISTENCIA, PRESENCIA DE UNA
FISTULA O UNA CICATRIZ, ya les he dicho:
Toda fistula escrotal mientras no se
demuestre lo contrario es TBC Genital
El EPIDIDIMO es uno de los rganos que se
afecta con mayor frecuencia, debido a su gran
IRRIGACION.
Algunas estadsticas dicen que el EPIDIDIMO
IZQUIERDO es ms alto que el DERECHO, pero
no es absoluto.
EPIDIDIMO
Cmo se presenta en el EPIDIDIMO?
Forma MONOPOLAR CAUDAL, que
quiere decir a la raz de la cola del
epiddimo se vuelve como un absceso o
como una tumoracin.

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Forma BIPOLAR, no solo en la cola, sino

tambin en la cabeza.

Hay otros que pueden cabalgar todo el

epiddimo, para este se halla en CIMERA
DE CASCO.

Y la forma ms importante FISTULOSA.

Estas son las formas de presentacin en el

epiddimo, no solo el epiddimo puede estar
afectado sino tambin secundariamente el
TESTICULO.
TESTICULO
Se presenta bajo 3 formas:
Forma INFLAMATORIA CRONICA, o sea
con una orquitis rebelde al tratamiento.
Forma
ABSCESO,
es
el
gran
TESTICULO
TUBERCULOSO,
que
puede fistularse y formas una fistula.
Forma de un HIDROCELE. Hemos dicho
que el hidrocele no es ms que
acumulacin de lquido a nivel de la
tnica vaginal, puede ser CONGNITO;
cuando nace el nio con hidrocele es por
persistencia
del
conducto
peritoneovaginal, este al nacer a los
pocos meses debe cerrarse, pero en estos
nios permanece abierto, poder ser se
secundario a un TRAUMATISMO, a un
PROCESO INFLAMATORIO, o puede ser
como en el caso de CNCER DE
TESTCULO, se puede presentar como una
ms slida indolora, con pesadez, y una
de las formas de presentacin era como
un hidrocele.
PRSTATA
Tambin puede estar afectado, pero no va a dar
mayor sntoma,
Pero una tercera muy habitual y que esta
accesible al examen fsico, es el CORDON
ESPERMATICO.
Ya habamos hablado que la mayora de la TBC
es en gente joven, el 60%, era entre 20 y 40
aos, entonces siempre es importante examinar
el cordn.
El
cordn
tiene
ciertas
caractersticas
patognomnicas:
Es un cordon indoloro
Arosariado
Aumentado de tamao
Y engrosado
TRATAMIENTO
Por en el TBC Urinaria, el 80% el Tratamiento es
exclusivamente
MEDICO.
Se
realiza
generalmente un ao y el QUIRURGICO en casos
excepcionales, que puede ser una orquiectomia
porque el testculo puede estar completamente
destruido, o una EPIDIDIMECTOMIA, pero lo
esencial es mdico.
LITIASIS URINARIA

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Es nada ms que la formacin de clculos, de
piedras, y que pueden instaurarse a lo largo de
la va urinaria, desde el MEATO, URETRA,
PROSTAT, VEJIGA, URETER, o sea toda la va
urinaria, eso significa un cuadro de litiasis
urinaria.
La litiasis es una enfermedad de mltiples
factores, vamos a ver la herencia, tipo de
alimentacin, etc.; que finalmente van a concluir
la formacin de un clculo, que puede estar a
cualquier nivel de la va urinaria. Que puede ser
hereditaria, si toma lquidos o no, la ocupacin
como el los sedentarios.
Una de la cosas ms importantes el litiasis y que
Uds. Van a ver en algn momento, siempre van a
estar ante un paciente con CLICO RENAL,
CLICO NEFRTICO, y cuando vienen a
emergencia se les diagnostica a esto pacientes y
se les trata.
Cuando
diagnosticamos
y
tratamos
en
emergencia,
estamos
tratando
la
COMPLICACION, no la enfermedad litiasica. O sea
que si hago el diagnostico de un clculo, estoy
haciendo el diagnostico de LA COMPLICACION, el
diagnostico verdadero de la litiasis urinaria seria
saber PORQUE LO HACE, aqu se ve factores. Y si
trato el dolor, no trato la litiasis, tratar la litiasis
seria EVITAR QUE EL PACIENTE FORME NUEVOS
CALCULOS.
Quizs seas la enfermedad ms antigua del
hombre, ya en momias egipcias ya se ha
descubierto paciente pacientes con litiasis
vesical, la litiasis vesical hace la litiasis urinaria,
sobre todo la vesical.
Para hablar de litiasis urinaria se habla de:
FACTORES INTRINSECOS
HERENCIA.
En el transcurso de la litiasis en ciertas
enfermedades que se van adquirir por
una influencia de herencia, hay una
enfermedad que se llama ACIDOSIS
TUBULAR RENAL, donde el paciente no
bota los hidrogeniones a la va urinaria,
por lo tanto se forma una orina alcalina;
LA CISTINURIA, la cistina es un
aminocidos, pero este no es
hidrosoluble, por lo tanto tiene tendencia
a precipitarse y formar clculos, y en
estos 2 tipos la herencia juega un papel
importante.

EDAD.
La litiasis es una enfermedad de la gente
joven, estamos hablando de gente de 20,

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30 a 35 aos, pero eso no significa que

no hay en edades extremas, nosotros
hemos operado LITIASIS EN NIOS por
herencia, y tambin al otro extremo de la
vida, LA PROSTATA.

SEXO
Hay estadsticas donde es mayor en
varn 3:1 frente a la mujer.

FACTORES EXTRINSECOS
FACTORES GEOGRAFICOS. Se vio en el
norte, la parte oriental de Europa, de
EEUU por algn motivo, donde seguro
entra a tallar la alimentacin, herencia,
son ms frecuentes.
FACTORES CLIMATICOS Y ESTACIONALES.
En climas clidos el paciente suda
mucho, no toma lquido, entonces la orina
es ms concentrada, esto ayuda a que se
precipite los cristales y se forme el
clculo. ESTACIONALES, la mayora en
periodos de verano.
En PUNO no tendra que haber, pero si
hay, habra que estudiar, lo probable es la
calidad del agua.
RELACION DIRECTA ENTRE LQUIDO Y
LITIASIS. Es importante, en pacientes que
no toman mucho lquido, tiene orinas ms
concentradas, se precipita los cristales y
se forma los clculos. Hay enfermedades
donde se pierde mucho liquido: LAS
COLEITIS,
LAS
ILEITIS.
DESHIDRATACIONES, etc. Por eso uno de
los tratamientos es que el paciente sea
una bebedor de liquido de por vida.
DIETA. Hay zonas donde la ingesta de
protenas es alta, donde se ha visto que
el
acidourico,
producto
final
del
metabolismo de la protenas, purinas; hay
zonas ganaderas donde hay mayor
litiasis, en zonas lecheras, donde el
consumo de leche es alto: LITIASIS POR
CALCIO.
SEDENTARISMO OCUPACION, a Uds., les
da eso jejeje
TEORIA DE LA FORMACION DE CLCULO
TEORIAS
DE
LA
FORMACION
DE
CALCULOS:
1.- CRISTALIZACION: ciertas sustancias por
algunas
circunstancias
se
encuentran
aumentados en el torrente sanguneo, y al
ser eliminados, su concentracin en la va

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urinaria, aumenta, y al aumentar su
concentracin en la va urinaria, baja su
solubilidad.
Su
capacidad
de
solubilizacin. Por lo tanto se forma
cristales y a partir de eso se forma los
clculos.
p/e paciente con Artritis gotosa: Con ac.
Urico elevadsimo, el cual es ofertado al rin
entonces en el rin hay mucho Ac rico,
pierde su solubilidad, precipita y se forma un
calculo.
2.- TEORIA DE LA MATRIZ: por efecto de
una noxa, como una infeccin se elimina
por la orina ciertas sustancias que pueden
ser las mucoproteinas. Estas van a
constituir la matriz del ncleo, alrededor del
cual se van a cristalizar donde las sustancias
se van a adherir, y van a ayudar a la
formacin del clculo.
Incluso hay una teora que dice que en cierto
tipo de personas en el rion se formara
unas plcas: placas de Randall. Y sobre
estas placas de Randall se adhieren los
cristales que finalmente van a ir a la
formacin de un clculo determinado.
3.- TEORIA DE LA AUSENCIA DE LOS
INHIBIDORES: naturalmente tenemos ciertos
inhibidores para que no se forma clculos,
pero si hay ausencia de estos inhibidores,
aparecen los clculos.
p/e: inhibidores orgnicos: citrato, ciertos
aminocidos.
-Inhibidores inorgnicos : +
importantes : fosfatos:
COMPOSICION D ELOS CALCULOS:
La mayora de los clculos casi el 70% es de
oxalato y fosfato de calcio, esto es la
mayora en un porcentaje alto. Le sigue en
frecuencia los uratos o de cido rico: 2030%. Le sigue con baja incidencia casi 15%
los de fosfato amnico magnsico. Y
finalmente
los orgnicos de
cistina,
xantina: 1%.
RESUMEN: los clculos mas prevalentes son
los de calcio y acidourico, y vemos que
por lo que se puede
tratar , se puede
prevenir con un rgimen de dieta de por
vida.
Clculos de Calcio:
Tiene varias formas.
1.-Hay una forma que se parece en formas
idiopticas: HIPERCALCIURIA ABSORTIVA:
que a nivel instestinal se absorbe con mucha
facilidad el ca+ , por lo que en sangre el Ca+
esta muy aumentado. Por lo que en el

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rionesta muy concentrado (p/e en el

hiperparatiroidismo).
2.-HIPERCALCIURIA RENAL: el problema
esta en el rin
el paciente absorbe
normal en el intestino, en la sangre el Ca+
esta normal. Pero el problema esta en el
rin p/e acidosis tubular renal.
3.-FORMA REABSORTIVA: se absorbe
normal. Pero donde se produce la alteracin:
en el torrente circulatorio: se reabsorbe
mucho
el
calcio.
p/epacientes
traumatolgicos que estn inmovilizados
meses,
entonces comienza a movilizar
mucho calcio. Ciertos canceres de hueso,
movilizan mucho calcio. Por lo tanto van a
ofertar mucho calcio al rin.
Hay una serie de condiciones donde puede
estar aumentado el calcio:
El
HIPERPARATIROIDISMO: aveces este
cuadro que debe ser tratado por el
endocrinlogo, aveces es manejado por el
urlogo, porque son pacientes que forman
clculos seguidos durante el ao. Se
produce mucho la hormona paratiroidea ya
que en el hiperparatiroidismo se produce un
adenoma, hiperplasia, o un cncer de la
glndula o un carcinoma funcional, etc
de hormonas paratiroideas. Estas gereneran
cualquier cantidad de calcio, y cuando este
sube , el fosforo disminuye. Por lo tanto
tendrn:
HIPERCALCEMIA,
HIPERCALCIURIA,
HIPOFOSFATEMIA,
HIPERFOSFATURIA.
En ell hiperparatiroidismo el 85%, casi todos
debutan con cuadros de litiasis urinaria.
En estas circunstancias se puede elevar el
calcio:
- Intoxicacin por vitamina D: cuando se
administra gran cantidad de vitamina D
se absorbe gran cantidad de Ca+. p/e
mas de 100 mil UI por da de vitamina D.
- Inmovilizaciones prolongadas. Es el caso
de la hipercalciuriareabsortiva, pacientes
operados
de
traumatismos,
traumatolgicos , meses en cama , que
no toman lquidos, que tiene todas las
condiciones para hacer clculos.
- Acidosis tubular renal: enfermedad de
carcter hereditario, que se caracteriza
por la IMPOSIBILIDAD DE BOTAR LOS
HIDROGENIONES, a los tbulos, por lo
tanto la orina ser alcalina y tendr una
acidosis metablica. La orina ser
alcalina porque no tiene hidrogeniones,
y en esa orina, se precipita los cristales. Y
como
no
boto
el
hidrogenin,

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internamente
tendr
una
acidosis
metablica.
Generalmente mas que
clculos,
estos
hacen
una:
nefrocalcinosis, estos pacientes llegan
a la IRC , no solamente PORQUE forman
clculos sino que su rin puede estar
INVADIDO de clculos.
- UROLITIASIS CALCICA
asociado a la
hiperoxaluria: el oxalato b es un sustancia
que nosotros podemos producir pero que
tambin puede venir del exterior atraves
dela dieta, como el chocolate el
cacao(que tiene gran cantidad de
oxalato),
espinaca,
verdura,
uvas.
Entonces, al haber bastante oxalato, el
clculo se asocia al oxalato y forma
clculos de oxalato de calcio, y en
trminos generales dentro
de las
mltiples formas de formar el clculo de
calcio, el clculo es radioopacosimilar al
hueso, blanco, bordes regulares.
- Los de acidourico: radiotransparentes.
Litiasis por acidourico:
Dice
que el hombre en su evolucin a
diferencia de los animales tambin a perdido
ciertas enzimas como la uricasa, esta
enzima tiene una gran
propiedad de
convertir el acido rico en halantoina, una
sustancia hidrosoluble, que no forma
clculos. Por lo que se forma clculos de ac.
rico en el rin de humanos. Existe una
raza de perros: dlmatas, hacen clculos de
ac. rico porque tambin perdieron esta
enzima.
Por qu se produce?
El factor importante a parte de la dieta, es la
calidad de la orina. De acuerdo a la comida el
pH de la orina es ondulante, pero en estos
pacientes tienen la famosa rigidez acida.
Siempre su orina es acida, y como en orinas
acidas se precipita el ac. rico, se forman
clculos. Por lo que su tratamiento es:
alcalinizar la orina con bicarbonato. Por lo
que uno de los tratamientos de clculos de
acu rico tiene que ser orina acida.
Litiasis rica idioptica: al examen del
paciente , el cido rico esta normal, (VN:
hasta 6.5), en esos pacientes lo nico se
encuentra es la rigidez acida. Por lo que se
presume que el causante es la rigidez acida.
Tenemos otra litiasis por hiperuricemia, y
enfermedades donde el cido rico esta
elevado, como la artritis gotosa, donde
algunos
reumatlogos
suelen
dar
colchicinafavorece a eliminar el cido rico
alto en sangre pero le oferta cualquier

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cantidad de cido rico al rin, por lo que

igual formar clculos. Por eso tener cuidado
con
la
colchicina.
Sera
ideal
un
medicamento que ayude a no formar cido
rico: Quin si lo consigue? DIETA Y EL
ALOPURINOL (es efectivo porque acta a
nivel de la produccin del cido rico, no
permite que se forme, por lo que es el
tratamiento para estas patologas.
Hay ciertas enfermedades, como ileitis,
colitis que producen cualquier cantidad de
perdida de agua, por lo tanto la orina sale
mas concentrada.
Litiasis por excesivo consumo de
protenas: por la cantidad de alimentos
carnes que se consumen.
Clculos infecciosos o estruvita:
Hay
clculos
infecciosos,
estos
clculos
infecciosos o de estruvita, son clculos de
fosfato amonio y magnesio, se presenta por una
infeccin urinaria sostenida, reiterada,
va a
producir el calculo.
Al no salir fluidamente la orina, al estancarse,
por ejemplo en hiperplasia benigna de prstata
se produce un estancamiento de la orina, en
estreches de uretra tambin se comportara asi.
Entonces el estancamiento de orina es un factor
importante, sobre eso aparece infeccin urinaria.
La mayora de las infecciones urinarias son
producidas por la E. coli, pero los que se
relacionan con litiasis son otros germenes como
germenesureasa positivo (significa que estos
germenes son capaces de producir una orina
alcalina al desdoblar la urea en amoniaco),
quienes son los germenes ureasa positivos:
Proteus
Klebsiella
Enterobacter
La E. coli no es ureasa positivo por lo tanto no
forma una orina alcalina.
El que mas se relaciona con litiasis es el proteus.
Estos clculos infecciosos contienen dentro de su
estructura
bacterias,
germenes(
proteus,
enterobacter, klebsiella)
Estos clculos infecciosos tienden a formar
clculos muy grandes los famosos clculos
coraliformes
Clculos de cistina:
No son muy frecuentes, 1-2%
Se produce por un bloqueo de la reabsorcin de
la cistina, se oferta mucha cistina y la cistina no
es hidrosoluble y por lo tanto se forma cristales y
finalmente clculos de cistina. En realidad son
como 4 aminoacidos que no se reabsorben: la

Ciruga II -

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orinitna,
lisina
,
y
arginina pero
son
hidrosolubles, la cistina no es hidrosoluble por lo
tanto es el nico aminocido que forma litiasis.
Repercusiones de la litiasis de la via urinaria:
En la via urinaria se puede formar a cualquier
nivel el calculo, probablemente si el calculo es
una microlitiasis no va a tener significancia
clnica ni patolgica , puede ser un hallazgo en el
momento en que se hace una radiografia .
Puede
haber
clculos
pequeos
en
el
calizsuperior , medio, calices mayores o menores
estos si se desplazan y obstruyen la via urinaria
van a ser sintomticos , van a desarrollar el
famoso colico nefrtico .
La presencia de una calculo siempre es
condicin para que estos pacientes tengan
infeccin urinaria a repeticin.
Calculo coraliforme ; imita exactamente toda
la forma de los calices mayores, menores. Es
grande la mayora de ellos pero no produce
clicos pero si infeccines del tracto urinario a
repeticin, que daos puede producir en el rion:
las infecciones urinarias, las pielonefritis ,
perdida de la funcin renal, a medida que el
calculo se puede enclavar. Uds saben que el
urter por anatoma tiene tres estrecheces
fisiologicas : uno es la juntura ureteropielica, en
el entrecruzamiento por los vasos iliacos, urter
intramural. Son los tres sitios donde se enclava
el calculo y produce una clnica diferente en
cada uno d ellos.
Si se enclava en la juntura ureteropielica con el
tiempo producir una ureterohidronefrosis por lo
tanto inclusive puede llegar a la perdida de la
funcin renal, autonefrectomia .por lo tanto en el
rion pueden ser asintomticos, sintomticos,
pueden pasar desapercibidos o pueden llegar a
la autonefrectomia y la perdida de la funcin
renal .
Calculos en el urter:
Pueden ser por que ha cado el calculo o lo
menos probable de que se forma en el mismo
urter, estos clculos ureterales generalmente
se quedan enclavados en los tres sitios
mencionados.
Clculos vesicales:
Pueden ser clculos renales que cayeron a la
vejiga, por una obstruccin en la salida normal
de la orina. Una vez el clculo instalado en la
vejiga puede producir infecciones urinarias
reiteradas, alteraciones en el chorro (signo
patognomnico) alteracin por interrupcin por
que el clculo se enclava, el chorro se
interrumpe bruscamente.

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Clculos en la uretra:
En la uretra peneana, prosttica , estos clculos
cuando se enclavan producen retencin de orina
Clnica: (pregunta de examen)
Coliconefrtico : por q es una entidad nosolgica
que se ve, es una cuadro que se debe tipificar
bien para el tto correspondiente.
En la
instalacin
del
colico
nefrtico
Hay
un
antecedente de esfuerzo o ejercicio posterior a
un viaje.
Caracteristicas
patognomnicas del colico
nefrtico:
1. El colico nefrtico es de instalacin aguda,
brusca violenta
2. Dolor increcendo
3. Dolor hiperkinetico, no calma con la
posicin, paciente intranquilo
La pancreatitis, el colico renal, el infarto agudo
de miocardio son los dolores mas fuertes
DOLOR: Instalacin brusca aumenta cada vez
mas increscendo es un dolor que nosotros le
pusimos el nombre de hiperquinetico (el
paciente esta intranquilo, el dolor no disminuye
a pesar de las distintas posiciones antalgicas
que el paciente adopte por eso se dice que es
hiperquinetico; a diferencia por ejemplo de la
apendicitis donde el dolor calma al estar en
posicin
antalgica).
Entonces
tres
caraceteristicas:
DE
INSTALACIN
AGUDA
INCRESCENDO
HIPERQUINETICO
Se dice que el dolor de la pancreatitis, IAM y el
clico renal son los dolores mas fuertes que
sufre el hombre..
TAMBIN
PUEDE
EXISTIR
SNTOMAS
DIGESTIVOS: nauseas, vmitos, tambin puede
haber resistencia abdominal y si el clico
nefrtico es en el lado derecho puede
confundirse con una apendicitis entonces
tendremos que hacer un diagnostico diferencial.
ESTE COLICO NEFRITICO o renal tiene ciertas
caractersticas:
1. CUANDO EL CALCULO ESTA EN la PARTE
ALTA: el dolor tan intenso que empieza
en la fosa lumbar y se irradia hacia la
parte baja
hacia los testculos en el
varon y hacia los labios mayores en la
mujer. Es un dolor que se focaliza por que
empieza en la zona lumbar y termina
abajo.

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2. CUANDO EL CALCULO ESTA MAS BAJO los
sntomas de irritacin vesical (disuria,
polaquiuria, tenesmo) se hacen mas
acentuados, por lo tanto si se le
preguntase al paciente si es que tiene
molestias urinarias? Y el respondo que no
es mucho pero si tengo un dolor intenso
eso nos hace pensar que el calculoesta
arriba pero si el paciente nos dice que
adems del dolor intenso tambin
presenta sntomas de irritacin vesical
eso nos har pensar que la localizacin es
baja.
HEMATURIA: como signo si puede estar presente.
Tanto macroscpica omicroscpica (esta es la
mas frecuente por eso siempre tenemos que
pedir un examen completo de orina).
Cuando aparece dentro de estos sntomas
FIEBRE, ESCALOFRIOS nos indica la severidad del
cuadro es decir seria una infeccin urinaria +
litiasis. Por lo tanto usaremos con antibiticos de
amplio espectro para evitar por ejemplo una
bacteriemia gramnegativa.
DIAGNOSTO:
Para hacer el diagnostico nos valemos de la
clnica, el antecedente y todos los sntomas que
podramos encontrar y luego llegamos a los
exmenes auxiliares:
EXAMEN COMPLETO DE ORINA: para ver
si tiene hematuria microscpica o no,
tambin podemos ver si es que hay
infeccin urinaria( leucocitosis, piocitos,
nitritos), el ph de orina tambin nos
sirve(hay clculos que se forman en
orinas acidas y otras en orina alcalina), la
presencia de cristales tambin nos
orienta por ejemplo cristales de urato,
cristales de calcio.
PRUEBAS DE FUNCIN RENAL: por que las
litiasis pueden ocasionar INSUFICIENCIA
RENAL

EL EXAMEN MAS IMPORTAN ES EL

EXAMEN RADIOLOGICO con tan solo
pedirle por ejemplo en emergencia UN RX
DE ABDOMEN SIMPLE ah nos pueden
aparecer las litiasis, con mayor frecuencia
y facilidad las de calcio (es radioopaca)
hay dificultad en los clculos de
acidourico(estos
son
radiotransparentes),tambin
la
radiografia nos puede indicar si es que la
litisasis
es
nica,
multiple,
coraliforme.etc.

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Seguidamente si es que el paciente pasa

a un estudio se le pedir una UROGRAFA
ESCRETORIA esta tiene ventaja sobre la
ecografa por que es funcional. La
urografa excretoria nos puede dar el
diagnostico, la localizacion y nos puede
indicar la uni o bilateralidad. La urografa
excretoria nos indica funcin renal, el
estado como se encuentra la va urinaria
a pesar de los clculos.

Entonces la clave para el diagnosticoseria

una buena anamnesis, un buen examen
simple y la radiografia.
En los ltimos diez aos la ecografa ha jugado
un papel importante, nos puede dar con cierta
aproximacin (con mayor aproximacin seria la
TAC pero eso no es usual) cuando el paciente ha
salido de su crisis y pase a un estudio urolgico
pediremos ecografa, TAC , pero no es un
examen de primeras intenciones.
TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO DEL COLICO NEFRITICO (ES
DECIR DE LA COMPLICACION NO ES DE LA
ENFERMEDAD)
1. Cuando tenemos diagnosticado a un
paciente con clico nefrtico tenemos que
hacer un tratamiento: generalmente les
dan analgsicos,
antiespasmdicos o
juntos. Antiguamente se daba el demerol
por el dolor intenso que el paciente
presentaba.
Hoy en da el TRATAMIENTO MAS EFICAZ
son
los
ANTIINFLAMATORIOS
ANTIPROSTAGLANDINICOS por ejemplo
KETOPROFENO
nombre
comercial
profenil, dolofas, etc. se puede dar por
va IV O IM.
2. La segunda parte es no dar lquidos. No
puedo darlo mientras
yo no sepa el
tamao del calculo si ese calculo es
grande y le doy liquido este puede
enclavarse aunmas, hasta que yo no sepa
el tamao del calculo solamente dar
analgsicos,
analgsicos
antiprostaglandinicos, calor local.
3. Regularizar la evacuacin intestinal a
travs del tronco celiaco se tiene mucha
relacin entre la va urinaria y la va
digestiva generalmente son pacientes
estreidos y a veces con ponerle un
laxante o enema puede disminuir el dolor
Si es que el paciente presenta escalofros, fiebre
estaremos pensando en una sobre infeccin
agregada ah tendremos que dar antibiticos de

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amplio
espectro
aminoglucosidos,
cefalosporinas. Etc.
HAY
UN
TRATAMIENTO
MEDICO
DE
LA
ELIMINACIN DEL CALCULO ESTO TIENE QUE
HACERSE BAJO SUPERVISIN ESTO SE PUEDE
HACER EN :
Pacientes eliminadores crnicos: los que
dicen que elimina 5 o 6 veces que
eliminan espontneamente el calculo que
se puede ayudar a eliminarlo si, pero yo
tengo que tener la seguridad de que ese
calculo va salir, yo voy a estar seguro de
esto cuando el calculo este en el urter
distal , que sea menos de 5 mm, este
tratamiento consiste en(Se hace en 24 o
48 horas bajo observacin) :
1. Dar bastante liquido: por q yo
presumo que va eliminar el
calculo, por yo se la posicin
donde esta ,por que yo se el
tamao del clculo es decir la
condicin es q este en el tercio
distal y que sea menos de 5
mm.
2. Haciedole
hacer
esfuerzos
fsicos: subir gradas, bajar
gradas.
Si es que a las 48 horas no da resultado
,entonces, ya no insistiremos : por lo tanto
vamos hacer otro tratamiento por ejemplo
ciruga.
TRATAMIENTOS QUIRURGICOS:
LITOTOMIAS:
Pertenece a la endourologia, antes de la
litotripsia haba la litotoma es sacar a travs de
una incisin. En el rion en el rion se llama
nefrolitotomia, en urter: ureterolitotomia, en
vejiga: cistolitotomia, en uretra: uretrolitotomia.
Antes todo era litotoma
EXTRACCION INSTRUMENTAL
Habia 2 pinzitas: unos eran las pinzas de
dorman, y la pinza de Zein
Se haca cuando el clculo estaba en el tercio
distal. La pinza ingresaba por la uretra , pasaba
la vejiga lo atrapaba al clculo y lo extraa.
ENDOUROLOGIA; Es la revolucin
Se poda sacar los clculos renales o se poda
destruirlos (litotripsia), se le dispara una onda de
choque, se pulveriza y el paciente lo elimina.
Por lo tanto se poda hacer la nefrolitotripsia
percutnea con una incisin muy pequea en
la zona lumbar, en algunos casos con anestesia
local, pero generalmente con anestesia regional.
Se mete un trocar se dilata y entra el

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instrumental el instrumental puede llegar hasta

el clculo, lo destruye y lo pulveriza.
Tambin
podramos
sacarlo
se
llama
nefrolitotomia percutnea
Los 2 son por via percutnea, Tiempo de
hospitalizacin 1 dia en algunos lugares es
ambulatoriamente.
Cuando est en el urter, ya no sera por una
incisin lumbar, ingreso a travs de la uretra,
llego al urter y lo puedo sacar ureterolitotomia
endoscpica, y tambin lo podemos destruir
ureterolitotripsia endoscpica.
Estos tratamientos han ahorrado mucha
cantidad en tiempo de hospitalizacin.
En la vejiga, est en el juramento hipocrtico, la
cistolitotomia
En la uretra tambin se puede aplicar.
Sin lugar a dudas una revolucin importante
desde le punto de la litiasis ha sido la
LITOTRIPSIA PERCUTANEA, donde el paciente
esta echado entra un aparatito, el especialista lo
dirije exactamente del sitio donde va estar, no
necesita anestesia, se le dispara ondas de chque
al paciente. Termina la cesion y el pate se va
caminando. Esto tiene sus indicaciones (clculos
grandes, colariformes de 4 -6 cm)
Hoy en da la litotripsia extracorprea, en
Arequipa se encontraba el ms antiguo. Ventaja
no
necesita
anestesia,
no
necesita
hospitalizacin, es ambulatorio, Puede ser en 2,
3 cesiones y el paciente no est hospitalizado. Es
un poco limitado para algunos pacientes.
TRATAMIENTO: de lititasis en general
Hay medidas generales:
- Primera medida general, liquidos
abundantes,
tiene
que
tomar
bastaneteliquido. Ya se vio pte que
ingiere
menos
liquido
tiene
mas
posibilidad de tener clculos. 1.5 a 2L.
- Dieta balanceado, no todos los das
carne.
- La
relacin
que
existe
entre
el
sedentarismo y la lititasis.
- Regularizacin de la motilidad intestinal y
de la via digestiva, relacin etre la via
urinaria y la viadigfestiva.
Casos especificos
- Paciente formadores por causa del calcio:
- restringir leche y derivados
- Se ve que ciertos diurticos (las tiacidas),
toman un papel importante para la
reabsorcin del calcio
- Hay factores que inhiben la formacon del
calculo: los fosfatos.
- Litiasis de acidourico

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-

Etos pacientes tiene rigidez acida, orina

acida, por lo tanto tenemos que
alcalinizar la orina; bicarbonato de sodio
- No quisiramos que se forma acurico, no
queremos que se elimine tanto como se
hace con la colchicina. Lo ideal es que no
se forme el acurico y para eso hay
HALOPURINOL, acta sobre la xantina
oxidasa y evita que se forme el acurico.
Tiene
nombres
comerciales,
generalmente viene de 100 y 300 mg,
para eso hay que monitorizar el nivel de
acido arico, cuando ya sean valores
normales se suspende.
TRAUMATISMOS UROGENITALES
TRAUMATISMOS RENALES
Son frecuentes los traumatismos de vejiga y de
uretra por el alto ndice de accidentes de transito
Los traumatismos renales no son muy frecuentes
por su proteccin pero si se presentan pueden
ser potencialmente graves y su tto es
expectantes 2-4 % son de necesidad quirrgica
urgente entonces la mayora se va resolver sola
y la observacin y la conducta no quirrgica, la
causa pueden ser
Accidente de trnsito +frecuente
Golpe directo(actividad deportiva) en la
zona lumbar o costal baja
Cadas accidentales
Agresiones con arma blanca y arma de
fuego donde hay lesiones asociadas al
intestino, hgado y pulmn
Las causas de mayor exposicin son la:
Hidronefrosis, tumor de wilms en el nio est
ms expuesto a sufrir un tx. En la historia de los
traumatismo renales tiene un rol importante en
el diagnostico precoz en la conducta y el
pronstico la urografa excretora, pero hoy en
da tiene ms valor la TC porque muestra las
lesiones de rgano vecino y la urografa est
localizado al va excretora.
MECANISMOS:
1. PENETRANTES: hay solucin de
continuidad en la piel y esto condiciona
un factor negativo la infeccin aparte
del traumatismo propio, las heridas de
bala son + frecuentes y como hace su
recorrido caprichoso lesiona el hgado
(mayor compromiso), pulmones, intestino
y bazo y la gravedad es cuando daa
vasos grandes (art. renales); el arma
blanca punzo penetrante que lesiona
rganos vecinos entonces la norma es
que se haga una exploracin quirrgica
retro peritoneal y tiene que entrar a sala
de operaciones talves no por herida en si

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no por el compromiso de rganos

vecinos.
2. NO PENETRANTES O CONTUSIONES: es la
ms frecuentes o se recibe ms en
emergencia hay dos mecanismos:
a) DIRECTO: en accidentes de
trnsito, actividad deportiva, golpe
directo en zona lumbar o lateral o
en la zona baja de los arcos
costales y va depender de la
intensidad del golpe directo.
b) INDIRECTO: cada de nalgas, de
pies de un 2-3 piso por lo que se
produce hay un desequilibrio de
fuerzas y se acompaa de
compromiso vascular, o del
sistema excretor, otro caso de
mecanismo indirecto es cuando el
paciente en un accidente de
trnsito sale proyectado, y otra es
aplastamiento lumbar.
CLASIFICACION: EN TRAUMATISMOS MAYORES
Y TRAUMATISMOS MENORES;
TRAUMATISMOS MENORES: Es la mayora que
vamos ha recibir y se puede hacer su manejo en
las primeras 72 horas, su manejo hemodinmica
y los traumatismos < pueden ser:
pequea contusin renal, hematoma
subcapsular, fisura del parnquima renal,
laceracin renal la caracterstica es que la
capsula esta conservada son los que reciben
mayor cantidad en emergencia y el paciente
esta hemodinmicamente estable, el 80% son Tx
renales menores y como se controla con la PA,
pulso , hay hematuria, pero esto no es signo de
gravedad y hay un 15% sin hematuria puede
suceder que un pequeo Tx renal curse con
gran hematuria y lo contrario que un gran Tx
renal curse con poca hematuria.
TRAUMATISMOS MAYORES: generalmente la
capsula perirrenal est comprometida hay gran
laceracin del rin la sangre sale de la zona
capsula y causa hematoma perirrenal a veces
es un gran hematoma hasta a veces es pulstil
se produce un estalla miento renal en la zona
lumbar cuando hay compromiso de la va
excretora y finalmente compromiso de los de los
vasos(art y vena renal ) y probablemente
estemos hablado de la posibilidad quirrgica a
veces no da tiempo ni para entrar a sala porque
se pierde +/- 1200cc /min pero no es frecuente
entrar a sal porque el rin esta muy escondido
cubierto por una gran masa muscular.
CLASIFICACION AMERICANA:

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GRADO I: se caracteriza porque no hay

compromiso de la capsula hay una
contusion, es el +F 80%.
GRADO II: pequeo compromiso de la
capsula , ruptura capsular < 1cm hay
hematoma perirenal, se presenta en 15 %
GRADO III : la laceracin es > 1 cm
GRADO IV: hay una grave laceracin,
lesin de vas urinarias o lesin vascular
GRADO V: hay estalla miento de todo el
rin, compromiso severo del sistema
excretor y vasos.
Grado I, II: son grados leves o menores
Grado III: moderado
Grado IV, V: es grave
DIAGNOSTICO:
INTERROGATORIO: es importante reconocer
el mecanismo el +F es el indirecto contuso,
por herida de bala entonces la conducta es
diferente entonces el antecedente es
importante.
Hematuria: en el 10-15% de traumatismos
mayores se desgarra la capsula y cursa sin
hematuria pero en el 80 % si hay hematuria.
Examen fsico: Examinar el rea renal, el
paciente puede estar inconsciente con
hematuria a la inspeccin excoriaciones a
nivel lumbar nos orienta a un Tx renal,
puede estar hemodinmicamente estable
esto en caso leve pero si es moderado a
grave puede estar hemodinmicamente
inestable entonces se debe controlar los
signos vitales cada 2 hrs. (presin, pulso),
monitorizacin de Hb y Hto / 2 h su
disminucin son signos de alarma y too si
baja el PA o el pulso se ver la posibilidad
de entrar a sala de operaciones . Si el
paciente esta hemodinmicamente estable
con hematuria importante ms dao se le ha
ce al intentar transferir.
EXMENES AUXILIARES:
1. Examen completo de orina: objetivizar la
hematuria que puede ser por causa de
los medicamento o alimentos pueden
simular una hematuria
2. Monitoreo de Hb y Hto/2h . Paciente
estable hemodinmicamente y adicionar
siempre grupo sanguneo Rh para
realizar transfusiones
3. Exmenes radiolgicos: uno de los
exmenes ms importantes son:
a) La urografa convencional: se pone
40 cc de sustancia yodada y se
dispara alos 5-15-30 min. Es uno

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prueba funcional porq entra al

sistema excretor
b) Urografa ascendente; se observa
los esfnteres de la uretra atreves
de una cistoscopia y se cateteriza
y se coloca la sustancia de
contraste atraves del catter. No
es funcional este va directo al
rin
c) Urografa de emergencia o
potenciada: no se prepara al
paciente y se coloca > cantidad
de sustancia yodada 500 cc y se
pasa con una dextrosa.
4. TC: tiene > repercusin, mayor fidedigno,
nos da lesiones vecinas
Se puede pedir: 1 una placa de trax
porq son politraumatizados, lesiones de
arcos costales con hematuria, en la palca
simple de abdomen compromiso de las
apfisis transversas, too Fx de pelvis
arcos costales ruptura de vscera hueca.
La urografa y la tomografa nos sirven
para ver la funcin renal contralateral en
caso de monorrenos porque se le hace
nefrectoma y los pactes mueren por
anuria , hay signos urogrficos que nos
hace pensar la presencia de lesin renal:
Retardo en la aparicin de
sustancias de contraste en uno y
otr aparece al mismo tiempo
Alteracin del borde renal, el
psoas puede estar alterado
Hay escoliosis de la columna
Extravasacin de la sustancia de
contraste
Silencio renal porque la sustancia
de contraste no llega al rion
por lesin vascular en la TC y
urografa puede ser por un
espasmo momentneo.
5. Ecografa: es de ayuda nos descubre el
hematoma perirrenal e intrarrenal y noo
es tan agresivo
6. Arteriografa selectiva: nos muestra
compromiso de rganos vecinos es muy
traumtico se haca antes.
TRATAMIENTO:
1. EN EMERGENCIA: primero; el estado
hemodinmico y si es estable entonces
quitar el dolor 80% son de grado I y su
reposo absoluto no movilizarse ni para
hacer sus necesidades. Segundo; si
estamos en presencia de pre shock
shock: via de administracin de fluidos

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sangre o plasma monitorizacin de Hb,
Hto control de signos vitales; canalizar al
paciente, si en ese paciente no vara la
Hb ni el Hto pero persiste la hematuria
pasa a hospitalizacin y en esta se ha
una ecografa con calma porq esta
hemodinmicamente estable
2. HOSPITALIZACIN: reposo, analgesia y
ATB algunos recomiendan algunos no.
3. Alta: si en 3 exmenes continuos no hay
hematuria entonces se puede dar de
alta.
4. Van a sal de operaciones: primero;
paciente de traumatismos mayores.
Segundo; todo aquellos traumatismos
penetrantes, pero en la mayora se Tto
conservados como reposo analgesia y
ATB
COMPLICACIONES:
1. Hidronefrosis postraumtica por
contusin del urter
2. Urinomas: coleccin de orina en la regin
lumbar
3. Abcesos
4. HTA por trombosis de la arteria renal
5. Fistulas arteriovenosas
6. Atrofia renal
TRAUMATISMOS URETERALES
No son frecuentes, se producen por herida de
arma blanca o herida de bala pero es ms
frecuente los iatrognicos los gineclogos al
hacer una histerectoma se llevan el urter,
ciruga de colon, procedimientos ureterales
endoscpicos.
CLINICA: en la mayora de histerectomas puede
haber anuria si se liga ambos pero si es solo
uno no se produce anuria
Tto Qx: recanalizar el urter o desligar.
TRAUMATISMOS DE VEJIGA
Los traumatismos de vejiga son frecuentes en la
practica tanto en los medios hospitalarios como
fuera de ellos. Son frecuentemente relacionados
a accidentes de trnsito, en el Per hay alta
incidencia de accidentes de transito por eso es
comn ver este tipo de traumatismos
Los traumatismos de vejiga son de diferentes
formas:
- Penetrantes o abiertas
- Cerradas
PENETRANTES:
La vejiga no esta libre de estar expuesta a arma
de fuego tb los rganos vecinos q la bala agarra
en su trayecto, herida punzo penetrante.
Heridas cortantes de membrana Tb puede
afectarse en un acto quirrgico, es comn en la
cesrea, tb por reseccin transuretral de vejiga ,

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al operar CA de vejiga porque se puede perforar

la vejiga.
CERRADAS: es lo que mas nos interesa
Tenemos:
a) Contusiones:
son heridas de vejiga no
penetrantes por golpe directo en regin
hipogstrica, la mayora son contusiones no
hay apertura de la vejiga , a veces se resume
solo a contusin de la mucosa del pericardio,
partes del detrusor, la vejiga esta integra no
hay salida de orina.
La conducta es observacin y poner solo un
catter grueso de 18,20 o 32; a hematuria
cede con el reposo y se resuelve.
Aqu hay algo que si nos va interesar UD
saben que anatmicamente la vejiga tiene
una parte que es intraperitoneal es decir hay
partes de relacin del peritoneo por ejemplo
la cpula en la parte posterior que lo reviste
y hay una parte que es extraperitoneal que
esta en relacin directa con el resius ; de ello
dependen
los
mecanismos
intra
y
estraperitoneales

El pubis muy relacionado con la vegiga una

gran parte retropubiana en relacion con el
resius y la otra parte que esta en relacion con
el peritoneo.
Cuando hablemos del mecanismo intra y
extraperitoneal va depender mucho durante
el trauma cual es la condicion de la vejiga?
Si esta vacia o esta llena eso va tener una
conducta diferente.
Cundo uno de los mecanismos son ms
comunes? El mecanismo ms comn es el
extraperitoneal, una de las condiciones es que
la vejiga tiene q estar vaca.
Mecanismo extraperotoneal:
60% son por rupturas extraperitoneales y
90% se acompaa de compromiso seo, el
ejemplo ms tpico es el de accidentes de
trnsito (el paciente con vejiga vaca sufre un
accidente, la pelvis sea se fractura y los
fragmentos seos son los que van a producir
la ruptura de vejiga, esta ruptura de la vejiga
extraperitoneal va determinar la salida de

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orina al espacio retropubico o de resius, por lo
tanto la orina q est saliendo si no hacemos
un diagnostico oportuno se puede acumular la
orina extravasada como hematoma en el
espacio retropubiano q se podra infectar y
producir una celulitis, un hematoma o se
agrega un procedimiento infeccioso. Este es el
mecanismo ms comn que vern es decir el
extraperitoneal que esta relacionado a:
- Accidente de transito
- Cada
- Aplastamiento de vejiga vacia
- Elementos oseos que perforan o rasgan la
vejiga.
Mecanismo Intraperitoneal: la condicin es
que la vejiga este llena, al estar llena recibe
un impacto en la zona del hipogastrio y el
impacto determina q aumente la presin en la
vejiga, y esto hace que la vejiga se rompa por
la zona ms dbil que es la cpula; la orina
pasa de la vejiga a la cavidad peritoneal y
produce la peritonitis qumica que es un
elemento de mortalidad, porque si la orina
pasa a la cavidad peritoneal y no hacemos un
diagnostico oportuno el paciente termina con
peritonitis qumica .
Entonces en el primero la vejiga
esta vaca y esta relacionada a
accidentes de trnsito 90% fractura
de pelvis.
En el otro la vejiga distendida por
golpe directo porque beben licor y
hay cada accidental o golpe, y la
vejiga se rompe por la parte ms
dbil.
Clnica es diferente en ambos casos. Puede
haber formas combinadas, mixtas, que tv
pueden ser intra y extraperitoneales. La
estadstica indica que del 8 al 10% pueden
producirse.
Diagnostico:
Se hace en base a las anamnesis donde es
importante preguntar el tipo de lesin que se
hace, si hay accidente de transito (mec
extraperitoneal) pero si hay antecedente de
vejiga llena y el pacte recibi golpe directo y tb
si viene caminado con su vejiga llena y se cae
(mec intraperitoneal)
Clnica:
Mecanismo
extraperitoneal,
aparte
del
antecedente coma la orina se acumula en resius
hay un empastamiento de zona hipogstrica,
pero lo ms importante de su relacin con el
accidente de transito por
traumatologa se

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destaca la fractura del anillo plvico, hay

compresin de crestas y aparece dolor o crujido.
Si vine de un accidente y en la Rx se evidencia
paciente con fractura de pelvis y se ve que el
paciente tiene hematuria entonces se piensa en
una posible ruptura de vejiga extraperitoneal .
Otra clnica es que tiene retencin de orina en
globo vesical o sea que no va a tener, puede
tener hematuria las veces que el paciente orina
va tener hematuria, pero no va tener tanta orina
porque si la vejiga esta rota orina entonces la
orina se va ir para el resius, por ello no tiene la
urgencia para orinar, pero lo poco q orina es
francamente hematrica; entonces para hacer el
diagnostico es importante el antecedente (por
accidente, por cada, por aplastamiento, etc.)
Situacin que mas nos orienta es la fractura del
anillo plvico, la retencin de orina sin globo
vesical no hay globo vesical porque la vejiga no
esta integra esta rota.
Mecanismo intraperitoneal: la orina pasa a la
cavidad peritoneal, hay signos de peritonismo,
resistencia abdominal; si el paciente logra orinar
la orina ser francamente hematrica, habr
retencin de orina sin globo vesical, el paciente
toma bastante liquido y no micciona porque la
orina esta fugando a otro sitio se va a la cavidad
peritoneal.
Examenes:
Examenes de laboratorio: Hb, Hto son sobre
todo 60% extraperitoneal y 30% intraperitoneal.
Nos interesa el extraperitoneal
porque son
accidentes de trnsito, son poli traumatizados
se pide desde el examen completo de orina, por
la hematuria HB,Hto, la hematuria q se puede
acompaar de compromiso de rganos vecinos.
Esto se hace en forma seriada hay que
monitorizar HB, Hto la presin va a bajar
Examen simple, rx simple de abdomen y
del anillo pelvico
Abdomen simple hay aire pensamos que es por
ruptura de vscera hueca que se perforo
Urografa excretoria, en extraperitoneal son
politraumatizados derrepente con compromiso
de rin, y es para conocer como est el rbol
urinario superior.
TAC
que
esta remplazando a la urografa
excretoria
Cistografa retrograda es el examen de
importancia para realizar el diagnostico, se lleva
a emergencia con las condiciones de asepsia se
pone la sondita pero con cuidado porque la
ruptura de vejiga se acompaa de ruptura de
uretra posterior, pero dicen que ante la dificultad
de pasar la sonda no esta indicado, pero si es
ruptura exclusiva de vejiga y no de uretra la

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sonda va progresar y se le pone la sustancia de
contraste y parecen la imgenes radiolgicas,
en el caso de ruptura intraperitoneal hay liquido
de contraste en asas intestinales porque se fuga,
en caso de que sea en el resius hay deformacin
de la silueta vesical se va intravasar la sustancia
de contraste en el resius.
Si estuviramos en un centro de salud sin rayos
x, nosotros con condiciones de asepsia podemos
diagnosticar una ruptura de vejiga, se pasa
sonda sin dificultad, con condiciones de asepsia
se pasa y se agarra cloruro, guantes estriles se
inyecta cloruro 100cc, 120cc se debe recuperar
en igual cantidad si la vejiga esta integra pero si
no se recupera por deduccin el cloruro se va a
otro sitio y ah se hace el dx. Si se puede hacer
el diagnostico en centros lejanos solo tener
cuidado con las condiciones de asepsia.
Ecografa: nos sirve porque no es muy
traumtico, se pone sonda y se ve la cavidad
peritoneal empastando en la zona retropbica.
Lo ms certero es la urografa retrograda.
Tratamiento:
Emergencia:
paciente
generalmente
politraumatizado
sobre
todo
en
la
extraperitoneal hay q monitorizado , ver sus
signos vitales cada 4/5 horas su HB, Hto, su
grupo Rh.
Garantizar una buena via permeable porque no
saben si necesitan sangre, plasma, etc
Hospitalizacin: se pide el acto quirrgico
porque todas estas rupturas tanto intra como
extraperitoneales tenemos que entrar a reparar
la vejiga. En la bibliografa rupturas pequeas
con sonda gruesa a veces se cierran
espontneamente, por ejm el gineclogo rasgo
1cm y con la sonda 20-22, se pone y se ve q se
cierra espontneamente, el comn denominador
de todo esto es en sala de operaciones para
repararlo, hacer lavado seccionar rganos
vecinos hacer una buena sutura y dejar la sonda
10-12 dias. La vejiga se sutura en 2 planos, no
usar material no reabsorbible todo desde la
paila hasta el nervio debe ser material
reabsorbible, porque si se usa no absorbible el
hilo, la seda, etc sobre ello se forma calculo a
veces porte de la vejiga. Prohibido usar material
no reabsorbible.
TRAUMATISMOS DE URETRA
Es importante recordar anatmicamente que la
vejiga es intra y extra peritoneal tb es
importante recordar que la uretra tiene dos
porciones:
- Anterior, uretra membranosa, uretra
vulgar, peneana

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Posterior,
uretra
prosttica,
uretra
meatral
Etiologa:
Ruptura de uretra posterior:
Es lo ms comn asi como en la ruptura
extraperitoneal lo + F es por accidentes de
transito, ruptura del anillo pelviano seo es el
que va romper la uretra ya sea en forma parcial
o completa.
Se relaciona a los accidentes de trnsito
dependiendo de la calidad del traumatismo la
uretra prosttica puede ser agredida por una
iatrogenia por falta de atencin, la herida
penetrante es producida iatrognicamente.
Entonces es generalmente traumtica por
accidentes de transito
Son traumatismos por accidente de trnsito por
fragmentos seos, Una vez rota la uretra en
forma total
se produce un hematuria un
acumulo de orina en espacio perivesical
y
retropubico y a veces la seccin de uretra es
tan importante que
se rompen elementos
fijadores de la prstata, la prstata asciende y
al hacer el tacto rectal no encontramos la
prstata porque se ha desprendido se ha subido
para arriba.
DX DE URETRE POSTERIOR:
Es importante el antecedente de accidente de
transito el elemento cardinal en ruptura es q la
orina no va salir entonces hay retencin de
orina hay globo vesical, pacte que ha sufrido un
accidente hace 5 6 horas
Ruptura de pelvis sea hay ruptura total de
uretra porqye hay globo vesical en el otro hay
retencin de orina con globo, con globo vesical,
con placa que certifica fractura de pelvis
entonces ir pensando en ruptura de uretra.
En aqu hay globo vesical y en el otro hay
retencin de vejiga sin globo vesical y aca hay
retencin de orina con globo vesical no hay
hematuria franca porque no hay comunicacin
en la ruptura a lo mucho unas gotitas por el
meato son el signo patognomnico.
En este caso cuando hay globo vesical hay
antecedente de accidente de trnsito y fractura
sea habr ruptura total de uretra posterior
Tratamiento Especifico:
Aparte de q es poli traumatizado y hay que
vigilar sus signos vitales, monitorizarlos y todo
ello. El tto especifico es: en un centro de salud
Jams intenten cateterizar porque hay ruptura
parcial que se puede convertir en total y por
otro lado si pone la sonda sin condiciones de
asepsia
es otra causa de morbimortalidad,
entonces se hace puncin vesical.

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Pubis 2 traveses de dedo en la lnea media
comocuando se pone un intramuscular y asi se
alivia al paciente y al entrar a sala sele hace la
cistostomia de anillo y se pone una sondita y
generalmente el alineamiento termino terminal
se hace a los 2-3-4 meses porque cuando se
hace ciruga inmediata hay mayor indicador de
estrechez. A
los 2-3-4 meses el ndice de
estreches es menor.
Complicaciones:
Estreches aun si es parcial
Incontinencia urinaria porque se puede
afectar la uretra membranosa donde
esta el esfnter urinario.
Disfuncin erctil o impotencia.
Ruptura de uretra anterior:
Mecanismo ms frecuente es golpe directo en
zona perineal, en nios, la famosa cada en
orcajada cae con las piernas abiertas y la uretra
queda atrapada.
El traumatismo puede ser parcial o total, cuando
es total va aparecer el globo vesical se agrega
q va aparece una gran
hematoma por
acumulacin de sangre y orina en la zona
perineal, en la zona escrotal, ah se ve la
diferencia,
inclusive
parece
un
famoso
hematoma en la zona perineal a ambos costados
del recto hay hematomas en alas de mariposa.
Clinica:
Uretroragia, la hematuria casi no es permanente,
unas gotitas todo se resume a una uretroragia,
hay globo vesical.

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Conducta:
Igual que el anterior primero est proscrito el
intento de cateterismo por riesgo de infeccin y
tantas otras cosas, si puncin vesical o lo mas
definitivo cistostomia vesical.
LESIONES A NIVEL DE RGANOS GENITALES
Lesin a nivel del escroto, el traumatismo de
escroto puede ser primero y luego pueden ser
los testculos. A veces por un golpe directo
puede haber una gran infiltracin hematica en el
escroto que llega a formar un color rojo vinoso ,
se desaparecen las arrugas que normalmente
hay en el escroto y muchas veces es necesario
un tto con ATB , antiinflamatorios pero si el golpe
fue mas intenso puede acumularse sangre en las
tnicas de la vaginal y formar el famoso
hematocele y el tto es quirrgico de evacuacin.
Puede haber heridas cortantes a nivel escrotal
esos son hematomas contusos y mortales
Tb puede estar invadido el testculo q esta
comprometido de alguna donde tb se puede
tener heridas contusas, contusines testiculares
que pueden ser hasta la gran fragmentacin
testicular que se ve muchas veces y hay q
tratar de solucionar aca viene una situacin que
nos hace recordar al cncer de testculo porque
un gran porcentaje es por
estallamiento
importante del testculo no se hace reparacin
pero si orquiectomia, esto se ve en la mayora de
personas en actividad deportiva.

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